Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal masuk

: 19-11-2017 Tgl pengkajian

: 19-11-207

Jam masuk

: 09.10WIB

: 09.10 WIB

Tempat

: RSE Batam Pengkaji

No. Register

Jam pengkajian

: Angelina

:

I. PENGUMPULAN DATA A. BIOADATA 1. Identitas pasien Nama : By.Ny. Feni Umur : 1 jam Tgl/jam lahir : 19-11-2017/08.43 19-11-2017/08.43 WIB Jenis kelamin : Perempuan BB lahir : 2660 gr Panjang badan : 47 cm 2. Ientitas ibu Nama ibu Umur Agama Suku/bangsa Indonesia Pendidikan Pekerjaan Alamat blok F No.25

: Ny. Feni : 28Tahun : Kristen Protestan : Batak/Indonesia

identitas ayah nama suami umur agama suku/bangsa

: SMA : IRT : Delta villa blok F No.25

B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF ) 1. Riwayat kesehatan ibu Jantung : Tidak ada Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada Malaria : Tidak ada Ginjal : Tidak ada Asma : Tidak ada

pendidikan pekerjaan alamat

: Tn. M : 32 tahun : Islam :Batak/ : SMA : Wiraswasta : Delta villa

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





Hepatitis : Tidak ada Riwayat operasi abdomen/SC : Ada 2. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada Asma : Tidak ada Lain-lain : ada/ tidak riwayat kembar

3. Riwayat persalinan sekarang GII PI A0 UK: 38 minggu Tanggal/ jam persalinan : 19-11-2017/08.00 19-11-2017/08.00 WIB Tempat persalinan : RSE Batak Penolong persalinan : Dokter Jenis persalinan : SC Komplikasi persalinan : Ibu : KPD ( Ketuban Pecah Dini) Bayi : Tidak ada Ketuban pecah :08.10 WIB Keadaan plasenta : Normal, lengkap Tali pusat : Normal Lama persalinan : kala I: kala II: kala III: kalaIV: Jumlah perdarahan : kala I: kala II: III: kala IV: Selama operasi : 4. Riwayat kehamilan a. Riwayat komplikasi kehamilan : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada Preeklamsia/eklamsia : Tidak ada Penyakit kelamin : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada b. Kebiasaan ibu waktu hamil Makanan : Nasi+ Ikan+ Sayur Obat-obatan : Tidak ada Jamu : Tidak ada Merokok : Tidak ada

Kebutuhan bayi

kala





Intake

:

Eliminasi

:

Miksi

: Tidak ada

Mekonium

: Tidak ada

Warna

:

tanggal:

tanggal:

C. DATA OBJEKTIF Antropometri 1. Berat badan : 2660 gr 2. Panjang badan : 47 cm 3. Lingkar kepala : 31 cm 4. Lingkar dada : 30 cm 5. Lingkar perut(jika ada komplikasi): Pemeriksaan umum

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Jenis kelamin APGAR score KU bayi Suhu Bunyi jantung Frekuensi Respirasi

: Perempuan : 8/9 : Baik : 36,8 : Normal : 150 x/i : 40x/i

Pemeriksaan fisik

1. Kepala Fontanel anterior : Datar Sutura sagitalis : Datar Caput succedabneum: Tidak ada Cepal hematoma : Tidak ada 2. Mata : Simetris Letak : Sejajar dengan mata Bentuk : Simetris Sekret : Tidak ada Conjungtiva : Tidak anemia Sclera :Tidak kuning





Bentuk ; Simetris Sekret : Tidak ada 4. Mulut Bibir : Simetris, tidak ada labioskisis Palatum : utuh 5. Telinga Bentuk : simetris Semetris : ya Sekret : tidak ada 6. Leher Pergerakan : aktif Pembengkakan : tidak ada Kekakuan : tidak ada 7. Dada Bentuk : ya Retraksi dinding dada: tidak ada 8. Paru-paru Suara nafas kanan dan kiri : sama Suara nafas : normal Respirasi : 40 x/i 9. Abdomen Kembung : Tidak ada Tali pusat : Normal 10. Punggung Ada/ tidak tulang belakang 11. Tangan dan kaki Gerakan : Aktif Bentuk : Simetris Jumlah : Lengkap Warna : Kemerahan Reflek Refleks morro : Ada Reflek rooting : Ada Reflek walking : Ada Reflek babinski: Ada





Reflek sucking : Ada Reflek tonic neck: Ada D. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. IDENTIKFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN Diagnosa : By. Ny. Feni usia 1 jam dengan neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan DS : - Ibu mengatakan ini anak yang kedua - Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 19-11-2017 pukul 08.10WIB DO :- Keadaan umum : lemah - Kesadaran : CM - Observasi vital sign : T/P : 36,7 / 150x/i - Antropometri : BB: 2660 gr TB : 47 Cm LK/LD : 31 Cm/30 CM A/S :8/9 Masalah : DS : Tidak ada

Kebutuhan : III.

jaga kehangatan kehangatan bayi Cukupi nutrisi Lakukan perawatan tali pusat Personal higiene

ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL Hipotermi

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada





V.

No.

INTERVENSI

Intervensi

Rasional

1.

Pantau KU dan TTV

Agar perkembangan bayi dan keadaannya diketahui

2.

Beritahu ibu da keluarga keadaan bayi saat ini.

Agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan bayinya.

3.

Jaga kehangatan bayi.

Agar tidak trejadi hipotermi.

4.

Cukupi kebutuhan nutrisi pasien.

Agartubuh bayi terpenuhi gizinya dan tidak dehidrasi.

5.

Ganti popok bayi setiap kali basah karena BAB/BAK.

Agar bayi tetap dalam keadaan nyaman.

6.

Berikan teraphy sesuai anjuran dokter.

Agar bayi tetap dalam kondisi yang nyaman.

7.

Lakukan perawatan tali pusat.

Agar terhindar dari resiko terjadinya infeksi.

No.

VI. Jam

1.

09.10 Wib

2.

09.15 Wib

3.

09.20 Wib

IMPLEMENTASI

Implementasi Memantau keadaan bayi dan memberitahukan kepada ibu dankeluargakeadaan bayi saat ini. Keadaan umum : Lemah Kesadaran : CM Observasi vital sign : T/P : 36,6 C/138 x/i RR : 40x/i Antropometri : BB: 2660 gr TB : 47 cm LK/LK : 31 cm/30 cm APGAR SCORE : 8/9 EV : Ibu dan keluargasudah mengetahui keadaan bayi saat ini, bayi tampak lemah. Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju bayi, membedong dan memasukkan bayi kedalam inkubator agar tidak terjadi hipotermi. Ev : Bayi sudah berada dalam inkubator. Mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh bayi dengan cara memberikan ASI sebanyak 30 cc/2 jamagar bayi tidak dehidrasi.

Paraf







4.

09.25 Wib

5.

09.30 Wib

6.

09.35 Wib

Mengganti popok bayi setiap kali basah karena BAB/BAK agar bayi tetap nyaman. Ev : Popok bayi sudah diganti setiap kali basah karena BAB/BAK. Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik steril, yaitu dengan membersihkan tali pusat menggunakan kassa steril dan menutupnya kembali dengan kassa steril tanpa membubuhkan apapun agar terhindar dari resiko terjadinya infeksi. Ev : Bayi sudah dilakukan perawatan tali pusat. Memberikan teraphy sesuai anjuran dokter yaitu injeksi VIT K 0,5 cc IM untuk mencegah perdarahan dan Teramicin untuk salep mata agar tidak terjadi infeksi pada mata. Ev : Bayi sudah diberikan mendapatkan teraphy.

VII.

EVALUASI

S

: - Ibu mengatakan ini anak yang kedua.

- Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 19-11-2017 pukul 08.10 Wib

O

:- Keadaan umum : Lemah

- Kesadaran : CM - Observasi TTV : T/P :36,7 C/148 x/i RR : 40x/i LK/LD : 31 cm/30 cm - APGAR Score : 8/9

A

: Dx : By.Ny. Feni usia 1 jam dengan neonatus cukup bulan bulan dan sesuai

masa kehamilan, keadaan umum bayi baik. Masalah sebagian teratasi





Hari ke- II Tanggal : 20-11-2017

S

: - Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menghisap dengan baik.

- Ibu mengatakan bayinya sudah mulai aktif dan menangis kuat.

O:

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : CM - Observasi TTV : T/P :36,8 C/140 x/i RR : 46x/i LK/LD : 33 cm/32 cm - APGAR Score : 8/9

A

: Dx : By.Ny. Feni usia 1 hari dengan neonatus cukup bulan dan dengan

fetal distress, keadaan umum bayi sehat. Masalah sebagian teratasi

P

: - Pantau KU dan TTV

- Jaga kehangatan - Berikan ASI ekslusif - Lanjutkan intervensi

Format Pengkajian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Recommend Documents