PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN DI LAHAN PRAKTIK disampaikan dalam seminar pencegahan infeksi nosokomial di Poltekkes Kemenkes RI Padang Minggu, 14 April 2013 A.
Pendahuluan
” Health-care Associated Infections (HAIs)” (HAIs)” merupakan komplikasi yang paling sering terjadi di pelayanan kesehatan. HAIs selama ini dikenal sebagai Infeksi Nosokomial atau disebut juga sebagai Infeksi di rumah sakit ” Hospital-Acquired Infections” Infections” merupakan persoalan serius karena dapat menjadi penyebab langsung maupun tidak langsung kematian pasien. Kalaupun tak berakibat kematian, pasien dirawat lebih lama sehingga pasien harus membayar biaya rumah sakit yang lebih banyak. HAIs adalah penyakit infeksi yang pertama munc ul (penyakit infeksi yang tidak berasal dari pasien itu sendiri) dalam waktu antara 48 jam dan empat hari setelah pasien masuk rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lainnya, atau dalam waktu 30 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit. Dalam hal ini termasuk infeksi yang didapat dari rumah sakit tetapi muncul setelah pulang dan infeksi akibat kerja terhadap pekerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Angka kejadian terus meningkat mencapai sekitar 9% (variasi3-21%) atau lebih dari 1,4 juta pasien rawat inap di rumah sakit seluruh dunia.Kondisi ini menunjukkan penurunan mutu pelayanan kesehatan. Tak dipungkiri lagi untuk masa yang akan datang dapat timbul tuntutan hukum bagi sarana pelayanan kesehatan, sehingga kejadian infeksi di pelayanan kesehatan harus menjadi perhatian bagi Rumah Sakit. Pasien, petugas kesehatan, pengunjung dan penunggu pasien merupakan kelompok yang berisiko mendapat HAIs. Infeksi ini dapat terjadi melalui penularan d ari pasien kepada petugas, dari pasien ke pasien lain, dari pasien kepada pengunjung atau keluarga maupun dari petugas kepada pasien. Dengan demikian akan menyebabkan peningkatan an gka morbiditas, mortalitas, peningkatan lama hari rawat dan peningkatan biaya rumah sakit. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) sangat Penting untuk melindungi pasien, petugas juga pengunjung dan keluarga dari resiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas juga berkunjung ke suatu rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Keberhasilan program PPI perlu keterlibatan lintas profesional: Klinisi, Perawat, Perawat, Laboratorium, Kesehatan Lingkungan, Farmasi, Gizi, IPSRS, Sanitasi & Housekeeping, & Housekeeping, dan lain-lain sehingga perlu wadah berupa Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Beberapa rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan merupakan lahan praktik bagi mahasiswa/siswa serta peserta magang dan pelatihan yang berasal dari berbagai jenjang pendidikan dan institusi yang berbeda-beda. Tak diragukan lagi bahwa semua mahasiswa/siswa dan peserta magang/pelatihan mempunyai kontribusi yang cukup besar dalam penularan infeksi dan akan beresiko mendapatkan menda patkan HAIs. Oleh karena itu penting bagi ba gi mahasiswa/siswa, peserta magang/pelatihan, termasuk juga karyawan baru ba ru memahami proses terjadinya infeksi,
mikroorganisme yang sering menimbulkan infeksi, serta bagaimana pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Sebab bila sampai terjadi infeksi nosokomial akan cukup sulit mengatasinya, pada umumnya kuman sudah resisten terhadap banyak antibiotika. Sehingga semua mahasiswa/siswa, peserta magang/pelatihan yang akan mengadakan praktik di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, termasuk juga karyawan baru yang akan bertugas harus diberikan Layanan Orientasi dan Informasi (LOI) tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. B.
Rantai Penularan Infeksi
Pengetahuan tentang rantai penularan infeksi sangat penting karena apabila satu mata rantai dihilangkan atau dirusak, maka infeksi dapat dicegah atau dihentikan. Komponen yang diperlukan sehingga terjadi penularan adalah: 1. Agen infeksi (infectious agent) adalah Mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi. Pada manusia dapat berupa bakteri , virus, ricketsia, jamur dan parasit. Dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu: patogenitas, virulensi, dan jumlah (dosis, atau load ) 2. Reservoir atau tempat dimana agen infeksi dapat hidup, tumbuh, berkembang biak dan siap ditularkan kepada orang. Reservoir yang paling umumadalah manusia, binatang, tumbuh-tumbuhan, tanah, air dan bahan-bahan organik lainnya. Pada manusia: permukaan kulit, selaput lendir saluran nafas atas, usus dan vagina 3. Port of exit ( Pintu keluar) adalah jalan darimana agen infeksi meninggalkan reservoir. Pintu keluar meliputi : saluran pernafasan, saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin, kulit dan membrana mukosa, transplasenta dan darah serta cairan tubuh lain. 4. Transmisi (cara penularan) adalah mekanisme bagaimana transport agen infeksi dari reservoir ke penderita (yang suseptibel). Ada beberapa cara penularan yaitu : a. Kontak (contact transmission): 1) Direct/Langsung: kontak badan ke badan transfer kuman penyebab secara fisik pada saat pemeriksaan fisik, memandikan pasen 2) Indirect/Tidak langsung (paling sering !!!): kontak melalui objek (benda/alat) perantara: melalui instrumen, jarum, kasa, tangan yang tidak dicuci b. Droplet : partikel droplet > 5 μm melalui batuk, bersin, bicara, jarak sebar pendek, tdk bertahan lama di udara, “deposit” pada mukosa konjungtiva, hidung, mulut contoh : Difteria, Pertussis, Mycoplasma, Haemophillus influenza type b (Hib), Virus Influenza, mumps, rubella c. Airborne : partikel kecil ukuran < 5 μm, bertahan lama di udara, jarak penyebaran jauh, dapat terinhalasi, contoh: Mycobacterium tuberculosis, virus campak, Varisela (cacar air), spora jamur d. Melalui Vehikulum : Bahan yang dapat berperan dalam mempertahankan kehidupan kuman penyebab sampai masuk (tertelan atau terokulasi) pada pejamu yang rentan. Contoh: air, darah, serum, plasma, tinja, makanan
e. Melalui Vektor : Artropoda (umumnya serangga) atau binatang lain yang dapat menularkan kuman penyebab cara menggigit pejamu yang rentan atau menimbun kuman penyebab pada kulit pejamu atau makanan. Contoh: nyamuk, lalat, pinjal/kutu, binatang pengerat 5. Port of entry (Pintu masuk) adalah Tempat dimana agen infeksi memasuki pejamu (yang suseptibel). Pintu masuk bisa melalui: saluran pernafasan, saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin, selaput lendir, serta ku lit yang tidak utuh (luka). 6. Pejamu rentan (suseptibel) adalah orang yang tidak memiliki daya tahan tubuh yang cukup untuk melawan agen infeksi serta mencegah infeksi atau penyakit. Faktor yang mempengaruhi: umur, status gizi, status imunisasi, penyakit kronis, luka bakar yang luas, trauma atau pembedahan, pengobatan imunosupresan. Sedangkan faktor lain yang mungkin berpengaruh adalah jenis kelamin, ras atau etnis tertentu, status ekonomi, gaya hidup, pekerjaan dan herediter. C.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Proses terjadinya infeksi bergantung kepada interaksi antara suseptibilitas penjamu, agen infeksi (pathogenesis, virulensi dan dosis) serta cara penularan. Identifikasi factor resiko pada p enjamu dan pengendalian terhadap infeksi tertentu dapat mengurangi insiden terjadinya infeksi (HAIs), baik pada pasien ataupun pada petugas kesehatan. Strategi pencegahan dan pengendalian infeksi terdiri dari: 1. Peningkatan daya tahan penjamu, dapat pemberian imunisasi aktif (contoh vaksinasi hepatitis B), atau pemberian imunisasi pasif (imunoglobulin). Promosi kesehatan secara umum termasuk nutrisi yang adekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh. 2. Inaktivasi agen penyebab infeksi, dapat dilakukan metode fisik maupun kimiawi. Contoh metode fisik adalah pemanasan (pasteurisasi atau sterilisasi) dan memasak makanan seperlunya. Metode kimiawi termasuk klorinasi air, disinfeksi. 3. Memutus mata rantai penularan. Merupakan hal yang paling mudah untuk mencegah penularan penyakit infeksi, tetapi hasilnya bergantung kepeda ketaatan petugas dalam melaksanakan prosedur yang telah ditetapkan. Tindakan pencegahan ini telah disusun dalam suatu “ Isolation Precautions” (Kewaspadaan Isolasi) yang terdiri dari 2 pilar/tingkatan, yaitu “Standard Precautions” (Kewaspadaan Standar) dan “Transmission based Precautions” (Kewaspadaan berdasarkan cara penularan) 4. Tindakan pencegahan paska pajanan (“Post Exposure Prophylaxis”/PEP ) terhadap petugas kesehatan. Berkaitan pencegahan agen infeksi yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh lainnya, yang sering terjadi karena luka tusuk jarum bekas pakai atau pajanan lainnya. Penyakit yang perlu mendapatkan perhatian adalah hepatitis B, Hepatitis C, dan HIV. D.
Kewaspadaan Isolasi
Mikroba penyebab HAIs dapat ditransmisikan oleh pasien terinfeksi/kolonisasi kepada pasien lain dan petugas. Bila kewaspadaan isolasi diterapkan benar dapat menurunkan risiko transmisi dari pasien infeksi/kolonisasi. Tujuan kewaspadaan isolasi adalah menurunkan transmisi mikroba infeksius diantara petugas dan pasien. Kewaspadaan Isolasi harus diterapkan kewaspadaan isolasi sesuai gejala klinis,sementara menunggu hasil laboratorium keluar. Kewaspadaan Isolasi merupakan kombinasi dari :
Standard Precautions /Kewaspadaan Standar
gabungan dari:
Universal Precautions/Kewaspadaan Universal Body Substance Isolation/ Isolasi substansi/cairan tubuh
berlaku untuk semua pasien, kemungkinan atau terbukti infeksi, setiap waktu di semua unit pelayanan kesehatan
Transmission-based precautions/ Kewaspadaan berbasis transmisi
dipakai bila rute transmisi tidak dapat diputus sempurna han ya Standard precautions. 1970
1983 1985
Tehnik isolasi untuk penggunaan di RS, edisi 1. CDC Pedoman Kewaspadaan Isolasi RS Universal Precautions (UP)
Memperkenalkan 7 katagori kewaspadaan isolasi kartu berwarna: Strict, Respir atory, Protective,
E nteric, Wound and Skin,Discharge, and Blood Membagi menjadi 2 golongan sistim Isolasi; katagori spesifik dan penyakit spesifik Berkembang dari epidemi HIV/AIDS Ditujukan aplikasi kewaspadaan terhadap Darah dan Cairan Tubuh pada pasien pengidap infeksi
1987 1996
Tidak diterapkan terhadap feses,ingus,sputum,keringat,air mata,urin,muntahan Body Substance Isolation Menghindari kontak terhadap semua cairan tubuh (BSI) dan yang potensial infeksius kecuali keringat Pedoman Kewaspadaan Dibuat oleh The Healthcare Infection Control Practices Isolasi dalam Rumah Sakit dvisory Committee (HICPAC), CDC
2007
Pedoman Kewaspadaan Isolasi; Pencegahan
Menggabungkan materi inti dari UP and BSI dalam Kewaspadaan Standard untuk diterapkan terhadap semua pasien pada setiap waktu Dibuat oleh HICPAC, CDC.
Transmisi penyebab infeksi pada Sarana Kesehatan. tambahan :
H AI s Hyangiene respirasi/Etika batuk, Praktek menyuntik yang aman Pencegahan infeksi unt prosedur Lumbal pungsi
Sejarah Kewaspadaan Isolasi
Kewaspadaan Standar
Kewaspadaan standar diberlakukan terhadap semua pasien, tidak tergantung terinfeksi/kolonisasi. Kewaspadaan standar disusun untuk mencegah kontaminasi silang sebelum diagnosis diketahui dan beberapa merupakan praktek rutin, meliputi: 1. Kebersihan tangan/ Handhygiene 2. Alat Pelindung Diri (APD) : sarung tangan, masker, goggle (kaca mata pelindung), face shield (pelindungwajah), gaun 3. Peralatan perawatan pasien 4. Pengendalian lingkungan 5. Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen 6. Kesehatan karyawan / Perlindungan petugas kesehatan 7. Penempatan pasien 8. Hyangiene respirasi/Etika batuk 9. Praktek menyuntik yang aman 10. Praktek pencegahan infeksi untuk prosedur lumbal pungsi
Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi
Tujuan untuk memutus rantai penularan mikroba penyebab infeksi. Diterapkan pada pasien gejala/dicurigai terinfeksi atau kolonisasi kuman penyebab infeksi menular yang dapat ditransmisikan lewat udatra, droplet, kontak kulit atau permukaan terkontaminasi. 3 Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi: – kewaspadaan transmisi kontak – kewaspadaan transmisi droplet – kewaspadaan transmisi airborne Kewaspadaan berdasarkan transmisi dapat dilaksanakan secara terpisah ataupun kombinasi karena suatu infeksi dapat ditransmisikan lebih dari satu cara.
1. Kewaspadaan transmisi Kontak
a)
Penempatan pasien :
b)
Kamar tersendiri atau kohorting (Penelitian tidak terbukti kamar tersendiri mencegah HAIs) Kohorting (management MDRo ) APD petugas:
c)
Sarung tangan bersih non steril, ganti setelah kontak bahan infeksius, lepaskan sarung tangan sebelum keluar dari kamar pasien dan cuci tangan menggunakan antiseptik Gaun, lepaskan gaun sebelum meninggalkan ruangan Transport pasien
Batasi kontak saat transportasi pasien
2. Kewaspadaan transmisi droplet
a)
Penempatan pasien :
b)
Kamar tersendiri atau kohorting, beri jarak antar pasien >1m Pengelolaan udara khusus tidak diperlukan, pintu boleh terbuka APD petugas:
c)
Masker Bedah/Prosedur, dipakai saat memasuki ruang rawat pasien Transport pasien
Batasi transportasi pasien, pasangkan masker pada pasien saat transportasi Terapkan hyangiene respirasi dan etika batuk
3. Kewaspadaan transmisi udara/ airborne
a)
Penempatan pasien :
Di ruangan tekanan negatif Pertukaran udara > 6-12 x/jam,aliran udara yang terkontrol Jangan gunakan AC sentral, bila mungkin AC + filter HEPA Pintu harus selalu tertutup rapat. kohorting Seharusnya kamar terpisah, terbukti mencegah transmisi, atau kohorting jarak >1 m Perawatan tekanan negatif sulit, tidak membuktikan lebih efektif mencegah penyebaran Ventilasi airlock à ventilated anteroom terutama pada varicella (lebih mahal)
b)
Terpisah jendela terbuka (TBC ), tak ada orang yang lalu lalang APD petugas:
Minimal gunakan Masker Bedah/Prosedur Masker respirator (N95) saat petugas bekerja pada radius <1m dari pasien, Gaun Goggle Sarung tangan
(bila melakukan tindakan yang mungkin menimbulkan aerosol) c)
Transport pasien
Batasi transportasi pasien, Pasien harus pakai masker saat keluar ruangan Terapkan hyangiene respirasi dan etika batuk
Catatan : Kohorting adalah menempatkan pasien terinfeksi atau kolonisasi patogen yang sama di ruang yang sama, pasien lain tanpa patogen yang sama dilarang masuk. Peraturan Untuk Kewaspadaan Isolasi
Harus dihindarkan transfer mikroba pathogen antar pasien dan petugas saat perawatan pasien rawat inap, perlu diterapkan hal-hal berikut : 1. Kewaspadaan terhadap semua darah dan cairan tubuh ekskresi dan sekresi dari seluruh pasien 2. Dekontaminasi tangan sebelum dan sesudah kontak diantara pasien satu lainnya 3. Cuci tangan setelah menyentuh bahan infeksius (darah dan cairan tubuh) 4. Gunakan teknik tanpa menyentuh bila memungkinkan terhadap bahan infeksius 5. Pakai sarung tangan saat atau kemungkinan kontak darah dan cairan tubuh serta barang yang terkontaminasi, disinfeksi tangan segera setelah melepas sarung tangan. Ganti sarung tangan antara pasien. 6. Penanganan limbah feses, urine, dan sekresi pasien lain di buang ke lubang pembuangan yang telah disediakan, bersihkan dan disinfeksi bedpan, urinal dan obtainer/container pasien lainnya. 7. Tangani bahan infeksius sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) 8. Pastikan peralatan, barang fasilitas dan linen pasien yang in feksius telah dibersihkan dan didisinfeksi benar. E.
Kebersihan Tangan
Tangan merupakan media transmisi patogen tersering di RS. Menjaga kebersihan tangan dengan baik dan benar dapat mencegah penularan mikroorganisme dan menurunkan frekuensi infeksi nosokomial. Kepatuhan terhadap kebersihan tangan merupakan pilar pengendalian infeksi. Teknik yang digunakan adalah teknik cuci tangan 6 langkah. Dapat memakai antiseptik, dan air mengalir atau handrub berbasis alkohol. Kebersihan tangan merupakan prosedur terpenting untuk mencegah transmisi penyebab infeksi (orang ke orang;objek ke orang). Banyak penelitian menunjukkan bahwa cuci tangan menunjang penurunan insiden MRSA, VRE di ICU.
Kapan Mencuci Tangan?
Segera setelah tiba di rumah sakit Sebelum masuk dan meninggalkan ruangan pasien Sebelum dan sesudah kontak pasien atau benda yang terkontaminasi cairan tubuh pasien Diantara kontak pasien satu dengan yang lain Sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien Sesudah ke kamar kecil Sesudah kontak darah atau cairan tubuh lainnya Bila tangan kotor Sebelum meninggalkan rumah sakit Segera setelah melepaskan sarung tangan Segera setelah membersihkan sekresi hidung Sebelum dan setelah menyiapkan dan mengkonsumsi makanan
Alternatif Kebersihan Tangan
Handrub berbasis alkohol 70%:
–
Pada tempat dimana akses wastafel dan air bersih terbatas
–
Tidak mahal, mudah didapat dan mudah dijangkau
–
Dapat dibuat sendiri (gliserin 2 ml 100 ml alkohol 70 %)
Jika tangan terlihat kotor, mencuci tangan air bersih mengalir dan sabun harus dilakukan Handrub antiseptik tidak menghilangkan kotoran atau zat organik, sehingga jika tangan kotor harus mencuci tangan sabun dan air mengalir Setiap 5 kali aplikasi Handrub harus mencuci tangan sabun dan air mengalir Mencuci tangan sabun biasa dan air bersih mengalir sama efektifnya mencuci tangan sabun antimikroba (Pereira, Lee dan Wade 1997. Sabun biasa mengurangi terjadinya iritasi kulit
Cara cucui tangan menurut WHO
Cuci tangan 7 langkah merupakan cara membersihkan tangan sesuai prosedur yang benar untuk membunuh kuman penyebab penyakit. Dengan mencuci tangan anda pakai sabun baik sebelum makan atau pun sebelum memulai pekerjaan, akan menjaga kesehatan tubuh anda dan mencegah penyebaran penyakit melalui kuman yang menempel di tangan. Bagaimana langkah cuci tangan yang benar? Pengertian cuci tangan 7 langkah adalah tata cara mencuci tangan menggunakan sabun untuk membersihkan jari – jari, telapak dan punggung tangan dari semua kotoran, kuman serta bakteri jahat penyebab penyakit.
Cara Cuci Tangan 7 Langkah Pakai Sabun Yang Baik dan Benar 1. Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan memakai air yang mengalir, ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara lembut Cuci tangan 7 langkah merupakan cara membersihkan tangan sesuai prosedur yang benar untuk membunuh kuman penyebab penyakit. Dengan mencuci tangan anda pakai sabun baik sebelum makan atau pun sebelum memulai pekerjaan, akan menjaga kesehatan tubuh anda dan mencegah penyebaran penyakit melalui kuman yang menempel di tangan. Bagaimana langkah cuci tan gan yang benar? Pengertian cuci tangan 7 langkah adalah tata cara mencuci tangan menggunakan sabun untuk membersihkan jari – jari, telapak dan punggung tangan dari semua kotoran, kuman serta bakteri jahat penyebab penyakit.
Cara Cuci Tangan 7 Langkah Pakai Sabun Yang Baik dan Benar 1. Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan memakai air yang mengalir, ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara lembut
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3. Jangan lupa jari-jari tangan, gosok sela-sela jari hingga bersih
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan mengatupkan
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan
7. Bersihkan kedua pergelangan tangan secara bergantian dengan cara memutar, kemudian diakhiri dengan membilas seluruh bagian tangan dengan air bersih yang mengalir lalu keringkan memakai handuk atau tisu.
Penggunaan sabun khusus cuci tangan baik berbentuk batang maupun cair sangat disarankan untuk kebersihan tangan yang maksimal. Pentingnya mencuci tangan secara baik dan benar memakai sabun adalah agar kebersihan terjaga secara keseluruhan serta mencegah kuman dan bakteri berpindah dari tangan ke tubuh anda.
F.
Penutup
Memutus mata rantai penularan merupakan hal yang paling mudah untuk mencegah penularan penyakit infeksi, tetapi harus didukung dengan kepatuhan dan ketaatan dalam m elaksanakan prosedur yang telah ditetapkan dalam Standar Prosedur Operasional. Adapun cara memutus mata rantai penularan infeksi tersebut adalah dengan penerapan “ Isolation Precautions” (Kewaspadaan Isolasi) yang terdiri dari 2 pilar/tingkatan, yaitu “Standard Precautions” (Kewaspadaan Standar) dan “Transmission based Precautions” (Kewaspadaan berdasarkan cara penularan). Promosi secara umum termasuk nutrisi yang adekuat akan dapat meningkatkan daya tahan tubuh. Selanjutnya perlu perlindungan bagi petugas minimal dengan imunisasi Hepatitis B, dan diulang tiap 5 tahun paska imunisasi. Kewaspadaan yang konstan dalam penanganan benda tajam harus dilaksanakan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO). Luka tertusuk Jarum merupakan b ahaya yang sangat nyata dan membutuhkan program manajemen paska pajanan (“Post Exposure Prophylaxis”/P EP ) terhadap petugas kesehatan berkaitan pencegahan agen infeksi yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh lainnya, yang sering terjadi karena luka tusuk jarum bekas pakai atau pajanan lainnya.
Daftar Bacaan: Depkes RI bekerjasama dengan Perdalin. 2009. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasiltas Pelayanan Kesehatan Lainnya. SK Menkes No 382/Menkes/2007. Jakarta: Kemenkes RI
Depkes RI. 2006. Pedoman Penatalaksanaan Flu Burung di Pelayanan Kesehatan. Depkes RI: Ditjen Bina Yan Med
_____. 2007. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasiltas Pelayanan Kesehatan Lainnya. SK Menkes No 270/MENKES/2007. Jakarta: Depkes RI
Notoatmodjo S. 2007. Ilmu Kesehatan Masyarakat . Jakarta : Rhineka Cipta Siegel JD et al. and HICPAC CDC. 2007. Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agent in Healthcare Setting . CDC hal 1-92 Sumber: http://aciilsem.blogspot.com/2013/06/7-langkah-cara-mencuci-tangan-yang.html
