BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah
Di Indonesia angka kematian ibu (AKI) melahirkan masih terbilang tinggi. Menurut laporan laporan terakhir Survei Survei Demografi Kesehatan Kesehatan Indonesia Indonesia (SDKI) pada tahun 2007 tercatat sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup. Terjadi penurunan dari tahun 2003 yang mencatat 307 per 100.000. Meskipun demikian angka terebut masih tertinggi di Asia. Sementara target Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) ada sebesar 226 per 100.000 dan menurut target Millenium Development Goals (MDGs) di tahun 2015 sebesar 102 per 100.000
angka kelahiran. Dari data tersebut telah diketahui tiga urutan teratas penyebab kematian ibu di Indonesia yaitu perdarahan 28%, preeklampsia 24 % dan infeksi 1
11% . Berbagai faktor penyebab seringkali dijumpai secara bersamaan dan tumpang
tindih
turut
menyebabkan
angka
kematian
ibu
yang
terjadi,
2
diantaranya : 1. Status gizi, higiene, sanitasi, kesadarana hidup sehat, dan jangkauan serta mutu pelayanan kesehatan. 2. Status ekonomi, pendidikan, ketidaktahuan, tradisi sosial budaya, dan geografis. 3. Status reproduksi seperti kehamilan resiko tinggi yang tidak disadari masalahnya oleh ibu hamil.
1
Di samping itu, pada penanganan kasus sering ditemukan Trias Tiga 2
Terlambat yang akan memperbesar angka kematian ibu, diantaranya : 1. Terlambat memutuskan
untuk mencari pertolongan bagi kasus
kegawatdaruratan kegawatdaruratan obstetri. 2. Terlambat mencari tempat rujukan yang disebabkan oleh keadaan geografis dan masalah transportasi. 3. Terlambat memperoleh penanganan yang adekuat di tempat rujukan karena kurangnya sumber daya dan fasilitas kesehatan pada pusat rujukan. Kasus perdarahan dan infeksi di Indonesia telah banyak mengalami penurunan di banding berapa tahun tahun sebelumnya sebagai tindak lanjut dari kemajuan bidang kedokteran dan meningkatnya tenaga medis obstetri. Berbeda hal dengan preeklampsia yang meningkat presentasenya di Indonesia. Etiologi dan patogenesis preeklampsia yang belum juga diketahui secara pasti. Namun telah banyak penelitian yang mengungkapkan berbagai faktor resiko yang memungkinkan terjadinya sehingga berdampak pada peningkatan kualitas dalam penanganan dan pencegahan pada preeklampsia. Pada beberapa teori dan faktor resiko preeklampsia salah satunya berhubungan erat dengan gizi. Penanganan terapi gizi pada preeklampsia digunakan untuk membantu terapi medis, juga serta sebagai pencegahan, menurunkan resiko preeklampsia, dan mengatasi bertambah beratnya penyakit. Sudah banyak hasil penelitian yang menerangkan tentang berbagai manfaat zat gizi tertentu terhadap pencegahan maupun terapi pada preeklampsia namun masih 2
belum terampung dalam bentuk jenis diet yang tepat dan sesuai dengan hasil penelitian yang terkini. Khusus penatalaksanaan terapi diet pada preeklampsia sudah diterapkan di berbagai pedoman rumah sakit. Hanya saja belum ada yang mendetail dan menyesuaikan penanganan diet sesuai penelitan yang ada. Atas dasar itulah, dengan izin Allah SWT penulis menyajikan karya tulis ilmiah dengan judul ―Pengaturan Diet Pada Preeklampsia‖ Preeklampsia ‖. 1.2. Rumusan Masalah
Adapun masalah yang akan dibahas dalam karya tulis ilmiah ini adalah: Bagaimana pengaturan diet pada Preeklampsia?
1.3. Tujuan Penulisan
Tujuan disusunnya karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengetahui pengaturan diet serta penyusunan menu untuk kasus preeklampsia. 1.4. Manfaat Penulisan
Penulisan karya ilmiah ini diharapkan mampu memberikan manfaat sebagai berikut: 1. Memahami kebutuhan gizi ibu hamil terutama pada preeklampsia. 2. Sebagai salah satu contoh pengaturan diet yang dapat dilakukan dalam menangani menangani pasien preeklampsia 3. Menambah kepustakaan kepustakaan mengenai penatalaksanaan penatalaksanaan gizi pada preeklampsia.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2..1. Preeklampsia
Preeklampsia ialah timbulnya hipertensi hipertensi disertai proteinuria dan dan atau edema akibat dari kehamilan setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah 3
persalinan, bahkan setelah 24 jam post partum . Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk menegakkan diagnosis preeklampsia dengan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih, maka diagnosis hipertensi dapat 4
dibuat. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan selang 4 jam . Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis preeklampsia kecuali edema anasarka. Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih dapat dianggap normal, tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan 4
terhadap timbulnya preeklampsia . Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter dalam urin 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+ atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Biasanya 4
proteinuria timbul lebih lambat dari pada hipertensi dan kenaikan berat badan 4
karena itu harus dianggap sebagian tanda yang cukup serius . 2.1.1.
Etiologi
Sampai sekarang belum diketahui etiologi yang pasti mengenai preeklampsia dan eklampsia. Telah terdapat banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut akan tetapi tidak ada satupun yang memberikan teori yang mutlak benar. Teori yang dapat diterima harus 3
menerangkan menerangkan hal-hal berikut . 1) sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa 2) sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan 3) sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus 4) sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya, dan 5) sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang d an koma. Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai sebab preeklampsia adalah iskemi plasenta. Akan tetapi teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang menyangkut dengan penyakit itu. Ternyata tidak hanya satu faktor, melainkan banyak faktor yang menyebabkan preeklampsia dan eklampsia. Diantara faktor-faktor yang ditemukan sering kali sukar ditentukan mana yang sebab dan mana yang akibat.
5
2.1.2.
Faktor Resiko
Insidens preeklampsia tercatat antara 2% dan 7%, pada setiap populasi. Preeklampsia sering terjadi pada primigravida. Tercatat dari 6% sampai 7% pada 4
primigravida dan 3% sampai 4% pada pasien yang multipara . Beberapa faktor resiko telah diteliti dan dimuat pada Tabel 2.1. Umumnya preeklampsia disebut juga penyakit pada kehamilan pertama. Umur ibu hamil (>35 tahun) merupakan faktor resiko juga, khususnya jika konsepsi selanjut dibantu melalui teknologi kedokteran. Obesitas juga merupakan faktor yang penting. Serta adanya 5
peningkatan thrombofilia pada kasus preeklampsia . 5
Tabel 2.1 Faktor Resiko Preeklampsia Nulipara
d iabetes, penyakit ginjal, Penyakit vaskular kronik ( pregestational diabetes
hipertensi kronik, penyakit reumatik, connective tissue disease) Kehamilan mola Fetal hydrops
Gemeli Obesitas dan resistensi insulin Kehamilan sebelumnya dengan preeklampsia Antiphospholipid Antiphospholipi d antibody syndrome dan thrombofilia
Riwayat keluarga dengan preeklampsia atau eklampsia Fetal aneuploidy
Infeksti Maternal Maternal susceptibility susceptibil ity genes
6
Umur maternal yang tua fakor yang berhubungan dengan pasangan ( limited sperm exposure, donor insemination [oocyte and embryo donation])
2.1.3.
Patofisiologi
Pada saat saat ini ada 6 teori yang mendasari mendasari patogenesis patogenesis dari preeklampsia preeklampsia 4
sebagai berikut : 1.
Teori Kelainan Vaskularisasi Trofoblas Adanya kegagalan invasi trofoblas pada arteri spiralis dan jaringan matriks
ang beradadi sekitarya sehingga terjadi pula kegagalan ―remodeling arteri spiralis‖. Keadaan ini membuat aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadi hipoksia dan iskemia plasenta. 2.
Teori Intoleransi Imunologik Terjadinya Immune-Maladaptation dapat menyebabkan terhalangnya invasi
sel trofoblast pada arteri spiralis dan terjadinya disfungsi endotel dipicu oleh pembentukan sitokin, enzim proteolitik, dan radikal bebas. 3.
Teori Iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel Iskemia yang terjadi pada plasenta menghasilkan oksidan atau radikal
bebas. Radikal bebas ini merusak lapisan membran sel endotel dan akan membuat disfungsi endotel terjadi berupa gangguan metabolisme prostaglandin, agregasi sel trombosit, perubahan khas pada sel endotel glomelurus, peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan bahan – bahan bahan vasopresor, dan peningkatan koagulasi. 4.
Teori Genetik 7
Menurut Chesley dan Cooper (1986) bahwa Preeklampsia / eklampsia bersifat
diturunkan
melalui
gen
resesif
tunggal.
Beberapa
bukti
yang
menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian Preeklampsia-Eklampsia antara lain: a)
Preeklampsia hanya terjadi pada manusia.
b)
Terdapatnya
kecendrungan
meningkatnya
frekwensi
Preeklampsia-
Eklampsia pada anak-anak dari ibu yang menderita PreeklampsiaEklampsia. c)
Kecendrungan meningkatnya frekwensi Preeklampsia-Eklampsia pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat Preeklampsia-Eklampsia dan bukan pada ipar mereka.
5.
Teori Diet
Beberapa hasil penelitian mengungkapkan defisiensi gizi berperan dalam hipertensi kehamilan. Zhan, 2002 mengungkapkan adanya kenaikan insiden preeklampsia terhadap konsumsi vitamin C di bawah 85 mg per hari. Penelitian yang lain menunjukan konsumsi minyak ikan dapat juga menurunkan resiko preeklampsia. 6.
Teori Inflamasi
Adanya fakta yang menerangkan lepasnya debris trofoblast yang merupakan sisa-sisa apoptosis dan nekrotik trofoblast akibat stres oksidatif. Produksi debris yang berlebihan akan menimbulkan reaksi inflamasi yang berlebihan sehingga mengativasi sel-sel endotel dan sel-sel makrofag dalam jumlah yang besar pula.
8
Dalam perjalannya perjalannya teori diatas tidak berdiri sendiri, tetapi tetapi kadang saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi trofoblas dan terjadinya iskemi plasenta. Pada dasarnya beberapa teori mendukung mendukung terjadi kegagalan invasi sel sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal kehamilan dan awal trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan sempurna 5
dengan akibat penurunan aliran darah sehingga terjadilah ter jadilah hipoksia plasenta . Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oksidatif stress yaitu suatu keadaan dimana radikal bebas atau proksidan jumlahnya berlebih dominan dibandingkan 4
antioksidan . Stress oksidatif pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang beredar dapat merangsang merangsang terjadinya kerusakan kerusakan pada sel endotel pembuluh darah yang disebut disfungsi endotel yang dapat terjadi pada seluruh permukaan endotel 4
pembuluh darah pada organ-organ penderita preeklampsia . Pada disfungsi endotel terjadi ketidakseimbangan produksi zat-zat yang bertindak sebagai vasodilator seperti prostasiklin dan nitrat oksida, dibandingkan dengan vasokonstriktor seperti endotelium I, tromboksan, dan angiotensin II 2
sehingga akan terjadi vasokonstriksi yang luas dan terjadilah hipertensi . Peningkatan kadar lipid peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi, sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan thrombus. Secara keseluruhan setelah terjadinya disfungsi endotel di dalam tubuh penderita
9
preeklampsia jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan kegagalan organ, 4
seperti : - Pada ginjal : hiperurisemia, proteinuria, dan gagal ginjal - Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan hipertensi - Perubahan permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan edema paru dan edema menyeluruh - Pada darah dapat terjadi trombositopenia dan koagulopati - Pada hepar dapat terjadi pendarahan dan gangguan fungsi hati - Pada susunan saraf pusat dan mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan, pelepasan retina, dan perdarahan p erdarahan - Pada plasenta dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, hipoksia janin, dan solusio solusio plasenta.
2.1.4.
Gambaran Klinik
Tanda-tanda preeklampsia timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada preeklampsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif. Pada preeklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual, atau muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampisa akan timbul. Tekanan darah pun meningkat lebih tinggi, edema 4
menjadi lebih umum, dan proteinuria bertambah banyak . 4
Preeklampsia ringan dapat terdiagnosis dengan : 10
-
Hipertensi sistolik/diastolik > 140/90 mmHg
-
Proteinuria: > 300 mg /24 jam atau > 1+ dipstik
-
Edema lengan, muka, dan perut, edema generalisata 4
Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut :
2.1.5.
-
tekanan diastolik >110 mmHg
-
proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif
-
oligouria < 500 cc per 24 jam
-
edema paru: nafas pendek, sianosis, ronkhi +
-
nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan
-
gangguan penglihatan penglihatan : skotoma atau penglihatan kabur
-
nyeri kepala hebat, tidak berkurang dengan analgesik biasa
-
hiperrefleksia
-
mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina
-
koagulasi: koagulasi intravaskular diseminata, sindrom HELLP
-
pertumbuhan janin terhambat
-
otak: edema serebri Diagnosis
Tanda-tanda yang seperti gejala sakit kepala, penglihatan kabur, nyeri epigastrium, mual, muntah, dispneu, kencing berkurang, dan berkurangnya gerakan bayi memang merupakan gejala dan tanda penyakit lain tetapi perlu 6
diwaspadai sebagai tanda preeklampsia .
11
Penegakan diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan hasil lab. Kenaikan tekanan darah merupakan indikator diagnosis dilengkapi dengan adanya proteinuria. Pengukuran tekanan darah dilakukan ketika pasien dalam keadaan duduk atau semierect dengan tangan kanan setinggi jantung. Pengukuran tekanan darah awal sangat penting karena akan terjadi penurunan tekanan darah 6
pada semester kedua . Preeklampsia ringan masih harus diperhatikan gejala-gejala preeklampsia berat bahkan dapat jatuh langsung ke eklampsia. Jika lebih dari dua gejala preeklampsia berat maka harus dapat mendapatkan perawatan yang 4
khusus . 2.1.6. Pencegahan
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini preeklampsia dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. A.F Satlas, 2004 menyarankan agar tetap melakukan aktifitas fisik selama kehamilan agar 7
menurunkan resiko preeklampsia . Diet tinggi protein, dan rendah lemak, diet 3
tinggi serat dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan . Pemenuhan zat gizi diperlukan juga dengan mengkonsumsi makanan yang beragam, sehat dan seimbang dan apabila perlu diberikan suplemen multivitamin 8
sebelum terjadi konsepsi atau periconception untuk mencegah preeklampsia .
12
2.1.7. Penanganan
Pengobatan hanya dapat dilakukan secara simptomatis karena etiologi preeklampsia dan faktor-faktor apa dalam kehamilan yang menyebabkannya 4
belum diketahui. Tujuan utama penanganan penanganan ialah : -
mencegah terjadinya preeklampsia berat dan eklampsia
-
mencegah gangguan fungsi organ vital
-
melahirkan janin hidup
-
melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya. sekecil-kecilnya.
Penanganan untuk preeklampsia itu sendiri secara garis besar ada dua yaitu aktif dan konservatif. Aktif maksudnya segera mengakhiri masa kehamilan atau terminasi. Hal ini lakukan jika ada tanda-tanda gawat janin, eklampssia, sindroma HELLP, dan yang paling penting umur kehamilan yang aterm. Adapun penanganan penanganan konservatif konservatif dimaksudkan dimaksudkan untuk
menunda kelahiran sampai umur
janin aterm. Namun penanganan konservatif dapat dilanjutkan ke penangan aktif 4
bila tidak teratasi.
2..2. Nutrisi Ibu Hamil dengan Preeklampsia
Selama kehamilan terjadi perubahan yang signifikan terhadap tubuh ibu hamil. Terutama kebutuhan nutrisi untuk memenuhi kesehatan ibu dan pertumbuhan janin. Penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan janin, kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraselular. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Volume cairan pun bertambah sekitar 6,5 liter sehingga ambang rasa haus menjadi rendah. Pada trimester ke-2 dan ke-3 perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah 13
berat badannya sebesar 0,4 kg perminggu dan untuk gizi yang kurang sebesar 0,5 kg permingu serta berat badan yang berlebih sekitar 0,3 kg per minggu.
4
Kebutuhan kalori pun meningkat dan dianjurkan sekitar 300 kcal, sedangkan protein WHO menganjurkan asupan protein 51 g per hari. Zat gizi lain yang sangat menunjang antara lain asam folat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel dalam sintesis DNA/RNA, zinc untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan janin, serta zat besi sebagai zat pembangun sel darah merah.
4
Berbeda pula keadaan tubuh ibu hamil yang mengalami preeklampsia. Adanya
hipertensi,
edema,
proteinuria,
dan
gejala
lainnya
membuat
penatalaksanaan gizi berbeda juga. Bukan hanya penyesuaian diet sesuai gejala namun yang terlebih diperhatikan lagi adalah penyesuian diet terhadap patomekanisme menurut teori yang ada agar pemberian asupan nutrisi dapat membantu pemulihan ibu preeklampsia secara maksimal dan adekuat. Menurut hasil penelitian RS. Cipto Mangung Kusumo kebutuhan kalori untuk diet preeklampsia yang di sarankan berturut-turut adalah 1700, 1900, dan 2100 kkal. Pada hasil penelitian tersebut juga menggunakan diet protein yang tinggi yaitu 61,5 g perhari dan hasilnya tidak ada hubungan yang signifikan dalam 9
mempengaruhi mempengaruhi kadar albumin dalam darah . Proteinuria yang terjadi pada preeklampsia sebenarnya tidak terlalu berpengaruh terhadap penurunan kadar albumin dalam darah. Kontrol yang ketat serta tes kadar protein dalam darah tetap dilakukan agar pemberian protein dalam intervensi diet maupun pemberian infus albumin dapat ditingkatkan jika terjadi penurunan protein darah terutama albumin. Pada preeklampsia terjadinya edema 14
yang juga dipengaruhi oleh penurunan fungsi ginjal sehingga terjadi penumpukan carian tubuh. Hal ini membatasi pemberian carian pada ibu yang menderita 10
preeklampsia terutama pemberian cairan parenteral . Pengelolahan
hipertensi
dalam
intervensi
diet
preeklampsia
perlu
diperhatikan dalam pembatasan jumlah garam yang diberikan. Air yang berlebihan dan retensi garam adalah ciri sekunder preeklampsia disebabkan — natriuresis pergeseran kurva tekanan renal renal — natriuresis akibat kerusakan sel endotelial dengan diikuti vasokonstriksi dan peningkatan permeabilitas mikrovaskuler. Pembatasan natrium yang ketat menurunkan tekanan darah kemungkinan dengan penurunan kalsium bebas intraseluler dalam sel-sel otot polos vaskuler, tetapi juga menghasilkan penurunan sirkulasi volume plasma. Secara aktual, tidak ada usaha oleh profesi kedokteran untuk melakukan pembatasan diet terhadap peningkatan berat badan (seperti dengan diet rendah kalori, rendah karbohidrat, dan rendah garam) pernah didemonstrasikan memiliki efek menguntungkan dengan harapan mencegah preeklampsia. Namun perlu diingat bahwa kehamilan sendiri lebih banyak membuang garam melalui ginjal dan juga janin sangat membutuhkan asupan garam yang cukup. Pada preeklampsia ringan, diet yang mengandung 2 g natrium atau setara dengan 4-6 g garam dapur sudah mencukupi. Namun jika konsumsi garam harus dikurangi maka konsumsi cairan yang banyak berupa susu dan air buah.
4
Adapun teori yang menerangkan tentang stres oksidatif pada preeklampsia dimana terjadi ketidakseimbangan anatara prooksidan dengan antioksidan akibat kerusakan endotel oleh radikal bebas. Beberapa penelitian mengungkapkan kadar vitamin seperti asam retinoat atau vitamin A, vitamin B, asam askorbat atau 15
vitamin C, dan tochopherol atau vitamin E dalam serum darah rendah 11. Namun pemberian suplementasi vitamin sebagai antidoksidan tidak terlalu berpengaruh terhadap prevensi preeklampsia dan pemberian diet dalam jumlah yang tinggi. Namun pemberian pemberian vitamin dalam jumlah cukup cukup akan mengurangi mengurangi akan kejadian berat bayi lahir rendah
12,13
.
Vitamin yang lain seperti B 9 yaitu asam folat yang suplemen yang sangat penting bagi ibu hamil dalam pertumbuhan janin. Asam folat merupakan ikatanikatan yang berperan dalam transportasi pecahan karbon tunggal dalam metabolisme asam amino dan sintesis asam nukleat. Pada preeklampsia kadar homosistein naik akibat efek dari lipid peroksidase, trigliserida yang tinggi, peningkatan asam urat dan perubahan endotel yang peka terhadap vasopressor. Kadar homosistein yang tinggi dikaitkan dengan resiko stroke, penyakit jantung koroner, dan abrusio plasenta. Asam folat dan vitamin B 12 mengubah mengubah homosistein 14
menjadi metionin bentuk yang aman . Pemberian suplementasi asam folat pada 15
trimester kedua menurut Won W, dapat menurunkan menurunkan resiko resiko preeklampsia . Selain vitamin sebagai zat pembangun, mineral juga memegang peranan penting dalam metabolisme sel. Kadar mineral dalam tubuh penderita preeklampisa seperti zinc, magnesium, besi, kalsium, dan selenium dinilai rendah dalam beberapa penelitian
16,17,18
. Namun dalam beberapa hasil penelitian hanya
kalsium mineral yang sudah diyakini bahkan dipakai dalam terapi diet preeklampsia. Penelitian yang diadakan WHO menunjukan bahwa pemberian suplemen kalsium >1g/hari kepada ibu hamil menunjukan adanya penurunan resiko terjadinya hipertensi pada kehamilan serta menurunkan angka keparahan 19
preeklampsia . Barclay, dkk mengungkapkan konsumsi suplementasi kalsium 16
1,5 g/ hari tidak mencegah preeklampsia, namun menurunkan angka keparahan, 20
morbiditas maternal, dan mortalitas neonatal . Penelitian Hofmeyr dkk. Mengungkapkan sekurang-kurangnya pemberian 1 g kalsium perhari sudah dapat mencegah 50 % resiko preeklampsia dan mencegah bayi lahir prematur serta 21
kematian dan morbiditas yang serius outcome . Penggunaan magnesium sulfat dalam pencegahan atau pengobatan kejang pada preeklampsia berat-eklampsia menghasilkan hipotesis bahwa suplementasi magnesium antepartum dapat memiliki efek yang menguntungkan dalam insiden preeklampsia.
Walaupun
demikian,
masukkan
magnesium
tidak
tampak
mempengaruhi insiden preeklampsia atau retardasi pertumbuhan janin, dan randomisasi penelitian terkontrol dengan plasebo tidak menunjukkan adanya 21
penurunan insiden preeklampsia . Zinc adalah elemen esensial dalam metabolisme oksidatif, sintesis deoxyribonucleic acid (DNA) dan ribonucleic acid (RNA), imunokompeten, dan
stabilisasi membran. Kadar zinc plasenta dan plasma telah dilaporkan menurun pada preeklampsia (tapi tidak pada wanita hamil dengan hipertensi kronik), dan kadar zinc plasma maternal telah dilaporkan berhubungan dengan berat badan lahir. Peneliti-peneliti lain menemukan tidak ada perubahan yang bermakna dalam serum dan konsentrasi zinc eritrosit pada wanita dengan kelainan hipertensi yang 22
diinduksi kehamilan . Hasil dari dua percobaan suplementasi zinc untuk mencegah kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan belum terbukti. Hunt dkk, melaporkan bahwa suplementasi zinc mengurangi terjadinya ―hipertensi yang diinduksi kehamilan‖ (2.3% berbanding 15.5%) pada wanita Meksiko-Amerika. Hasil-hasil ini harus 17
dipertimbangkan dengan hati-hati sejauh mana preeklampsia itu terlibat; wanita dengan ―hipertensi yang diinduksi kehamilan‖ tidak seluruhnya memiliki preeklampsia
yang
sebenarnya.
Lebih
lagi,
terjadinya
hipertensi
tidak
berhubungan dengan konsentrasi zinc serum. Mahomed dkk, menemukan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam insiden kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan antara ibu yang diberikan suplementasi zinc dan yang diberikan plasebo. Meski studi-studi berikutnya memberikan bukti yang jelas bahwa preeklampsia berat berhubungan dengan kadar zinc plasma yang lebih rendah, penurunan ini mungkin hanya akibat adanya hipoalbuminemia. Suplementasi zinc tampaknya tidak digunakan dalam pencegahan kelainan hipertensi yang diinduksi kehamilan, dan karena defisiensi zinc sangat jarang sekali dalam diet wanita di negara-negara maju, suplementasi rutin sebanyak 15 mg/hari ( the recommended daily allowance) tidak dianjurkan untuk saat ini
22
.
Secara rasional peran selenium pada patofisiologi preeklampsia didasari pada peran selenium dependen glutation peroksida dalam melawan lipid peroksida yang berakibat rusaknya epitel vaskular. Pada percobaan yang dilakukan oleh Vanderlelie J. dengan model eksperimental terhadap tikus bahwa rendahnya kadar
selenium di dalam darah menunjukan gejala yang sama pada peeklampsia 23
manusia . Penelitian di Inggris juga mengungkapkan rendahnya selenium dapat meningkatkan resiko preeklampsia dan kadar selenium yang rendah pada 24
preeklampsia berat yang menjelang umur 32 minggu masa gestasi . Hanya satu laporan studi yang yang menerangkan menerangkan efek suplementasi selenium terhadap hipertensi dalam kehamilan. kehamilan. Secara Secara signifikan signifikan terjadi
penurunan tekanan darah. Namun
18
belum ada penelitian secara random, umur gestasi, dan penelitian lebih lanjut 25 sampai sejauh mana outcome .
Sampai sekarang hanya kalsium yang terbukti keuntungannya dalam intervensi nutrisi pada preeklampsia. Magnesium, asam folat, zat besi, zinc, minyak ikan, diet rendah garam, dan restrikti energi atau protein belum tebukti manfaatnya dalam intervensi nutrisi. Pemberian antioksidan dan selenium masih 20
membutuhkan penelitian yang lebih lanjut . Berbagai pola makan dan bahan makanan telah diteliti guna pencegahan pencegahan dan diet pada preeklampsia. Menurut penelitian yang dilakukan Bransaeter, dkk mengungkapkan tingkat resiko preeklampsia pada ibu yang mengkomsumsi sayuran, buah, dan minyak sayur lebih rendah daripada ibu yang mengkonsumsi 26
makanan daging olahan, minuman ringan, dan snack bergaram . Bahan makanan lainnya dapat digunakan sebagai pencegahan dan diet pada preeklampsia antara lain bawang putih, minyak ikan, dan cokelat. Bawang putih berkhasiat sebagai penurun tekanan darah dan anti agregasi platelet. Penelitian yang dilakukan Johanes, FKUP, mengungkapkan adanya penurunan tekanan 27
darah dan mencegah kasus preeklampsia sebanyak 73,8% . Penelitian lain oleh Meher
merekomendasikan
pengunaan
bawang
putih
untuk
pencegahan
28
preeklampsia dan komplikasinya . Namun belum ada dosis optimal penggunaan bawang putih serta mekanismenya. Pengunaan asam lemak esensial untuk menurunkan kadar fraksi lipid dalam darah yang meningkat akibat dari keadaan patologik preeklampsia berupa omega 3 yang berasal dari minyak ikan telah dipercobakan untuk mencegah dan mengobati preeklampsia. Namun di beberapa penelitian tidak menunjukan adanya penurunan resiko serta komplikasi 19
29
preeklampsia . Namun menurut Anwarusysyamsi, 2008 menyakinkan bahwa suplementasi minyak ikan dibarengi dengan vitamin C dan E akan menurunkan 30
resiko preeklampsia sebanyak 93% . Menurut penelitian Saftlas, konsumsi coklat 31
dapat digunakan untuk mencegah hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia . Namun cokelat yang baik adalah cokelat hitam dan bukan cokelat yang mengandung susu. susu. Sebaiknya cokelat hitam tidak dikonsumsi lebih dari 50 mg per 32
hari .
20
BAB III METODE PENULISAN
Metode yang digunakan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah metode kepustakaan atau referat yang mengutip teori mengenai pengaturan diet pada preeklamspia preeklamspia yang diambil dari berbagai berbagai referensi referensi
relevan dengan dengan tema
yang ditulis. Adapun referensi tersebut didapatkan dari berbagai buku, jurnal ilmiah, hasil penelitian, dan juga sumber dari internet.
21
BAB IV PEMBAHASAN 4.1. Pengaturan diet preeklampsia
Ciri khas diet preeklamsi adalah memperhatikan m emperhatikan kecukupan kecukupan energi, terutama energi protein, dan lemak dibatasi, namun untuk lemak baik digunakan adalah lemak yang yang berasal berasal dari
ikan jumlahnya jumlahnya diberikan lebih dari dari total lemak
diberikan. Sementara untuk vitamin sebagai antioksidan dan zat pembangun jumlah pemberiannya dalam batas cukup dijaga sesuai kebutuhan normal ibu hamil.
Tujuan dari pengaturan diet pada preeklampsia adalah :
1.
Mencapai dan mempertahankan status gizi normal.
2.
Mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal.
3.
Mencegah dan mengurangi retensi garam dan air.
4.
Menjaga keseimbangan nitrogen
5.
Menjaga agar pertambahan berat badan tidak melebihi normal.
6.
Mengurangi atau mencegah timbulnya resiko lain atau penyulit baru pada saat kehamilan atau persalinan.
Syarat dari pemberian diet preeklamsi adalah :
1.
Energi dan semua zat gizi cukup, dalam keadaan berat makanan diberikan secara berangsur sesuai dengan kemampuan pasien
22
menerima makanan. Penambahan energi tidak melebihi 300 kkal dari makanan atau diet sebelum hamil. 2.
Garam diberikan rendah sesuai dengan berat/ringannya retensi garam atau air.
3.
Protein 51 gram anjuran WHO atau 1,5-2g/kg
4.
Lemak diberikan berupa berupa lemak tidak jenuh tunggal dan lemak tidak jenuh ganda.
5.
Vitamin cukup, Vit A, B, C, dan E
6.
Mineral terutama kalsium minimal 1 gram dan maksimal 2 gram bagi ibu dengan intake kalsium yang rendah, mineral lain seperti selenium, magnesium, dan zinc diberikan cukup melalui makanan dan suplementasi dari susu khusus ibu hamil.
7.
Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan makan pasien.
8.
Cairan diberikan 2500 ml sehari pada saat ologuria, cairan dibatasi dan disesuaikan dengan cairan yang dibutuhkan tubuh.
Makanan yang dianjurkan:
-
Rendah kandungan kandungan lemak, dan lemak tak t ak jenuh lebih diutamakan
-
Mengandung tinggi kasium
-
Susu khusus Ibu Hamil untuk pemenuhan zat gizi menyeluruh
-
Bumbu bawang putih
-
Cokelat sebagai selingan
-
Sari buah untuk pemenuhan vitamin dan cairan
-
Makanan segar lebih diutamakan 23
Makanan yang tidak dianjurkan:
-
Mengandung lemak jenuh
-
Makanan atau bumbu yang merangsang saluran cerna
-
Tinggi kadar sodium, natrium, atau garam
-
Makanan olahan atau di awetkan
Maka pembagian diet preeklampsia dibagi menjadi tiga dan kebutuhan intake mikro nutiriet tetap dijaga sesuai kebutuhan normalnya. Pembagian kebutuhan energi makro yaitu karbohidrat 60-75% kalori total, lemak 10-25% kalori total, dan protein 10-15% kalori total. Mikronutrien yang lain seperti zinc, magnesium, selenium, dan vitamin E hanya terhitung dari pemberian susu karena kurangnya literatur yang menerangkan jumlahnya pada bahan makanan. Berikut pembagian diet dan kebutuhan mikronutrien disajikan dalam bentuk tabel.
Tabel 4.1 Pembagian Diet Preeklampsia
DP I
DP II
DP III
Energi (kkal)
1700
1900
2100
Protein (g)
63,75
71,25
78,75
Lemak (g)
47,2
52,7
58,3
Karbohidrat (g)
255
285
315
24
Tabel 4.2 Pemenuhan Mikronutrien
Mikronutrien
Kadar
Kalsium (mg)
1000
Natrium (mg)
600
Besi (mg)
27
Selenium (mg)
40
Magnesium (mg)
330
Zinc (mg)
17,2
Vitamin A (IU)
900
Vitamin B1 (mg)
1,5
Vitamin C (mg)
100
Vitamin E (mg)
15
Asam Folat (mg)
600
Sumber:Prinsip Dasar Ilmu Gizi
4.2.
Diet Preeklampsia I
Diet preeklampsia diberikan kepada pasien dengan preeklamsi berat. Makanan ini diberikan dalam bentuk cair yang terdiri dari susu dan sari buah dan juga di tambahkan putih telur sebagai sumber energi protein. Jumlah cairan diberikan paling sedikit 1500 ml sehari peroral dan kekurangannya diberikan 33
parenteral . Makanan ini kurang energi dan zat gizi karenanya hanya diberikan selama 1-2 hari. Jumlah Kalori yang disarankan ±1700 kkal. Adapun pemenuhan asupan energi terutama proteinnya ditambahkan 100 g putih telur per harinya. Berikut ini adalah contoh contoh menu dan kandungan gizinya. gizinya.
25
Tabel 4.3 Contoh Menu Diet Preeklampsia I Waktu
Menu
Ukuran Rumah Tangga
Pukul 06.00
teh manis
1 gls
Pukul 08.00
Sari Tomat
1 gls
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Minyak ikan
½ sdm
Pukul 10.00
Sari Jeruk
1 gls
Pukul 13.00
Sari Alpukat
1 gls
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Minyak zaitun
1 sdm
Sari Pepaya
1 gls
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Minyak zaitun
1 gls
Sari Jambu biji
1 gls
Teh manis
1 gls
Sari Jeruk
1 gls
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Pukul 16.00
Pukul 18.00
Pukul 20.00
26
Tabel 4.4 Nilai Gizi Contoh Menu Diet Preeklampsia I Zat Gizi
4.3.
Jumlah
Energi (kkal)
1527,23
Protein (g)
58,708
Lemak (g)
49,5
Karbohidrat (g)
200,2
Kalsium (mg)
1406,6
Natrium (mg)
414
Besi (mg)
27
Selenium (mg)
25,2
Magnesium (mg)
152
Zinc (mg)
14
Vitamin A (IU)
6422,5
Vitamin B1 (mg)
1,214
Vitamin C (mg)
291
Vitamin E (mg)
16,4
Asam Folat (mg)
1200
Diet Preeklampsia II
Diet preeklamsi II diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet preeklamsi I dimana pasien membaik dari penanganan preeklampsia berat atau preeklampsia ringan yang di rawat inap. Makanan ini diberikan dalam bentuk 33
lunak, cukup energi, dan zat gizi lain . Jumlah Kalori yang disarankan ±1900
27
kkal, dan diet rendah garam I (400-600 mg Na). Berikut ini adalah contoh menu dan kandungan gizinya. Tabel 4.5 Contoh Menu Diet Preeklampsia II Waktu
Menu
Ukuran Rumah Tangga
Pukul 06.00
Nasi Tim
1 prg nasi tim
Telur rebus
1 btr
Tumis tauge
50 gr
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Salad dan buah
1 gls
Minyak ikan
½ sdm
Nasi tim
1 prg nasi tim
Ikan masak
1 ptg sdg
Semur tahu
1 ptg
Minyak goreng
1 sdm
Sup Sayur
1 mangkuk
Pisang
1 bh
Jus Jeruk
1 gls
Bubur kacang hijau
1 prg
Pukul 18..00
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Pukul 20.00
Nasi tim
1 prg
Daging cincang
1 ptg
Tempe tumis
1 ptg
Ikan masak
1 ptg sdg
Pepaya
1 ptg
Pukul 10.00
Pukul 12.00
Pukul 16.00
28
Tabel 4.6 Nilai Gizi Contoh Menu Diet Preeklampsia II Zat Gizi Energi (kkal)
Jumlah 1923
Protein (g)
88,126
Lemak (g)
57,6
Karbohidrat (g)
276
Kalsium (mg)
1002,3
Natrium (mg)
434
Besi (mg)
25
Selenium (mg)
12,6
Magnesium (mg)
76
Zinc (mg)
7
Vitamin A (IU)
10239
Vitamin B1 (mg)
2,449
Vitamin C (mg)
164,2
Vitamin E (mg)
8,2
Asam Folat (mg)
615,318
4.4. Diet Preeklampsia III
Diet preeklampsia III diberikan sebagai perpindahan dari diet preeklampsia II dan I kepada pasien dengan preeklampsia ringan. Makanan ini mengandung protein tinggi dan diberikan dalam bentuk lunak atau biasa. Makanan ini cukup semua zat gizi, jumlah energi harus disesuaikan dengan kenaikan BB yang boleh
29
33
lebih dari 1 Kg tiap bulan . Jumlah kalori yang disarankan ±2100 kkal dengan pemberian garam garam 2 g natrium atau 4-6 g garam dapur. Tabel 4.7 Contoh Menu Diet Preeklampsia III Waktu
Menu
Ukuran Rumah Tangga
Pukul 06.00
Nasi
1 prg nasi tim
Daging masak
1 btr
Sup sayur
50 gr
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Minyak Ikan
Pukul 10.00
Pukul 12.00
Pukul 16.00
Pisang
1 gls
Apel
½ sdm
Nasi
1 prg nasi tim
Ikan bakar
1 ptg sdg
Semur tahu
1 ptg
Minyak zaitun
1 sdm
Sup
1 mangkuk
Bubur
kacang
merah
1 gls
Coklat
1 prg
Pukul 18..00
Susu ―Nutrima‖
1 gls
Pukul 20.00
Nasi
1 prg
Ikan masak
1 ptg
Oseng tahu tempe
1 porsi
jeruk
1 ptg sdg
Susu ―Nutrima‖
1 gls
30
Tabel 4.8 Nilai Gizi Contoh Menu Diet Preeklampsia III Zat Gizi
Jumlah
Energi (kkal)
2272
Protein (g)
93,7
Lemak (g)
68,349
Karbohidrat (g)
342
Kalsium (mg)
1028,5
Natrium (mg)
397
Besi (mg)
24,9
Selenium (mg)
12,6
Magnesium (mg)
76
Zinc (mg)
7
Vitamin A (IU)
9328
Vitamin B1 (mg)
3
Vitamin C (mg)
181
Vitamin E (mg)
8,2
Asam Folat (mg)
640,2
31
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan
Pengaturan diet pada preeklampsia dapat mengacu kepada hasil penelitian yang ada dan menjaga agar intake zat gizi sesuai kebutuhan pasien agar asupan nutrisi dalam menjaga dan membantu pemulihan pasien lebih optimal. Diet Preeklampsia I dan II yang diberikan menggunakan menggunakan diet rendah garam, rendah lemak dan energi dari protein ditinggikan. Diet Preeklampsia III merupakan diet makanan biasa dengan pemenuhan segala jenis zat gizi agar mencegah komplikasi berkelanjutan. Pemenuhan mikronutrient dapat diperoleh dari susu khusus ibu hamil. 5.2. Saran
Adapun saran penulis dalam karya tulis ilmiah ini, antara lain sebagai berikut: 1. Karya tulis ini sebaiknya dilanjutkan sampai tingkat penelitian. 2. Agar salah satu contoh pengaturan diet preeklampsia ini sebagai pilihan diet yang dapat diterapkan dalam penanganan pasien preeklampsia. 3. Diharapkan adanya penelitian yang dapat menjelaskan secara lebih tepat patomekanisme dan etiologi preeklampsia.
32
4. Diharapkan adanya penelitian lebih lanjut tentang pelbagai kegunaan zat gizi terutama efeknya pada preeklampsia baik sebagai pencegahan maupun asupan pendukung dalam terapi preeklampsia.
33
DAFTAR PUSTAKA 1.
SKDI. Angka Kematian Ibu. . Available at : http://www.scribd.com diakses 11 Desember 2010
2.
Roeshadi R. H.,. Upaya Menurunkan Angka Kesakitan Dan Angka Kematian Ibu Pada Penderita Preeklampsia Pree klampsia Dan Eklampsia. USU Repository. Medan.
2006 Available at : http://www.scribd.com diakses 9 Desember 2010 3.
Cunningham FG. William Manual of Obstetrics, 21
st
Edition Boston,
McGraw Hill, 2003 4.
Wiknjosastro, H.. Ilmu Kandungan, Edisi 4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirorahardjo. Jakarta. 2008
5.
10 th Edition, Lippincott Ronald S. G., Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th
Williams & Wilkins. 2008. 6.
Fortner KB. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007
7.
Saftlas F., Work, Leisure-Time Physical Activity, and Risk of Preeclampsia and Gestational Hypertension.Diakses American Journal of Epidemiology.
PubMed. 2004. 8.
Catov. JM., Nohr EA, Association of Periconceptional Multivitamin Use With Reduced Risk of Preeclampsia Among Normal-Weight Women in the Danish
National
Birth
Cohort.
PubMed
2009.
Available
at
www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 12 Desember 2010 9.
Budi Hartati Siti A. Asupan energi-protein, albumin darah dan edema pada pasienpreeklamsia di RSUPN Dr CiptoMangunkusumoJakarta CiptoMangun kusumoJakarta.. Available at :
34
http://www.lontar.ui.ac.id//opac/themes/libri2/detail.jsp http://www.lontar.ui.ac.id//op ac/themes/libri2/detail.jsp?id=76968&lokas ?id=76968&lokasi=lo i=lo kal diakses tanggal 9 Desember 2010. 10. Lintang LS. Gambaran Fraksi Protein Darah Pada Preeklampsia Danhamil Normotensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Diakses dari
http://www.scribd.com.. http://www.scribd.com 11. Mohindra A. Vitamin E and carotene status in pre-eclamptic pregnant women from India. PubMed. 2002. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov
diakses 7 Desember 2010. 12. Rumbold A. Antioxidants for preventing pre-eclampsia, PubMed 2008. Available at Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 7 Desember 2010. 13. Poston L. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for preeclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. PubMed.2006.
Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 12 desember 2010. 2010 . 14. Almatsier S.. Prinsip Ilmu Dsar Gizi, PT.Gramedia Pustaka. Jakarta. 2009 15. Wen SW. Folic acid supplementation in early second trimester and the risk of preeclampsia. PubMed. 2008 Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 10 Desember 2010. 2010. 16. Jain S, Sharma P, Kulshreshtha S. The role of calcium, magnesium, and zinc in pre-eclampsia. PubMed. 2010 Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses
10 Desember 2010. 2010 . E., Alvur M. Magnesium, zinc and iron levels in pre17. Adam B. B., Malatyalioğlu E. eclampsia. PubMed. 2001 Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 10
Desember 2010. 2010.
35
18. Rayman MP. MP., Bode P. P., Redman CW. Low selenium status is associated with the occurrence of the pregnancy disease preeclampsia in women from the United Kingdom. Pubmed. 2004. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses
10 Desember 2010. 19. Palacios C., Pena-Rosas JP. JP . Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. RHL. 2010.
Available athttp://apps.who.int/rhl/pregn http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/ante ancy_childbirth/antenatal_care/nutrition/cd001 natal_care/nutrition/cd001 059_penasrosaspj_com/en/ diakses 10 Desember 2010. 2010 . 20. Barclay
L.
Calsium
Supplementation
May
Reduce
the
Severity
of
Preeclampsia. Pubmed. 2006. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 15
Desember 2010. 2010. 21. Hofmeyr GJ. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Pubmed. 2010. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 15 Desember 2010. 2010 . 22. Pangemanan WT, Pencegahan Preeklampsia, FK Universitas Sriwijaya. Diakses Available at http://www.scribd.com http://www.scribd.com.. diakses 9 Desember 2010. 23. Vanderlelie J.,Venardos J.,Venardos K,Perkins K,Perkins AV. Selenium deficiency as a model of experimental
pre-eclampsia
in
rats.
Pubmed.
2004.
Available
at
www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 10 Desember 2010. 2010 . 24. Rayman MP, Bode P, Redman CW. CW. Low selenium status is associated with the occurrence of the pregnancy disease preeclampsia in women from the United Kingdom. Pubmed. 2003. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov diakses 10 Desember 2010. 2010 . 36
25. Philip N.B. Pre-Eclampsia Current Perspectives On Management. The Parthenon Publishing Group. 2004 26. Brantsaeter AL, Haugen M, Samuelsen SO et al.
A dietary pattern
characterized by high intake of vegetables, fruits, and vegetable oils is associated with reduced risk of preeclampsia in nulliparous pregnant Norwegian women. PubMed. 1996. Available at http://www.ncbi.com http://www.ncbi.com..
diakses 10 Desember 2010. 2010 . 27. Mose. JC.. Pemberian Ekstrak Bawang Putih (Garlic, Allium sativum)untuk Mencegah
Pre
Eklampsia,
2001.
http://www.scribd.com.. http://www.scribd.com
diakses 10
Desember 2010. 2010. 28. Meher, S., Duley, l.. Garlic for preventing pre-eclampsia and its complication, Cochrane Database of Systematic Reviews. http://www.health-
eveidence.ca diakses 11 Desember 2010. 2010 . 29. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, Weber T, et al. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy (FOTIP) Team, PubMed.2006. http://www.ncbi.com http://www.ncbi.com.. diakses
Desember 2010. 2010. 30. Al-Farozy
A..
Preeklampsia,
Peran
Fk
Minyak
Universitas
Ikan
Dalam
Mencegah
Muhammadiyah
Terjadinya
Yogyakarta.2008.
http://www.scribd.com.. http://www.scribd.com 31. Saftlas AF, Triche EW, Beydoun H, et al. Does chocolate intake during pregnancy reduce the risks of preeclampsia and gestational hypertension?,
Pubmed. http://www.ncbi.com http://www.ncbi.com.. diakses Desember 2010. 2010 .
37
32. Luciana
B, B,
Khasiat
Cokelat
Hitam
Tak
Sekelam
Sosoknya,.
http://ochit.wordpress.com/khasiat-choco http://ochit.wordpress.c om/khasiat-chocolates/khasiat-coke lates/khasiat-cokelat-hitam-taklat-hitam-taksekelam-sosoknya/ diakses Desember 2010. 2010 . 33. Almatsier S.. Penuntun Diet Edisi Baru, PT.Gramedia Pustaka. Jakarta. 2008
38
