PENERAPAN CASE MIX DI INDONESIA SUSILAWATI AGUSTIN 18 OKTOBER 2012
SYSTEM PEMBIAYAAN BPJS KESEHATAN
Agenda 1. Sejarah INA CBGS 2. Proses Bisnis INA CBGS • • • •
Alur Pelayanan Alur Klaim Administrasi Klaim Koding
3. Fraud & Abuse
I. SEJARAH INA CBGS
PENDAHULUAN Apa itu INA-DRG ? • Termasuk dalam sistem Case-mix • Casemix merupakan suatu pengelompokkan penyakit berdasarkan :
sistem
Ciri Klinis yang sama Biaya Perawatan yang sama
• Dikaitan dengan Pembiayaan • Dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) • ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) • Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang namanya “ Grouper “
• Grouper ini menggabungkan sekitar 23.000 kode ke dalam group -group • Terdiri dari 23 MDC (Major Diagnostic Chategory) • Terdiri dari 1077 kode INA-DRG yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan • Implementasi dimulai pada Tahun 2006 • Dijalankan dengan menggunakan Grouper (IRDRG) dari PT. 3M INDONESIA
Peralihan INA DRG ke INA CBGS INA DRG : Menggunakan Grouper (International Refined-DRG, dari USA) Komersial (Mahal) Hanya Mencakup kasus-kasus Penyakit Akut saja Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus:
Sub acut and chronic Special Prosedure Special investigation MRI Special drugs Kemoterapi
Sulit merubah logic grouper bila terjadi perub.sistem coding Sulit dimodifikasi
Peralihan INA DRG ke INA CBG’s Lisensi INA DGR berakhir pada 1 Okt 2010
Software tdk dapat digunakan
Kemenkes melakukan PKS dg UNU terkait INA CBGS
INA-CBGs YANG DIGUNAKAN SAAT INI • Dalam masa transisi (2011) sistem INA-CBGs masih menggunakan sistem costing yang sama dengan INA-DRG Terdiri dari 1077 kode INA-CBGs dan 31 Case Main Groups (CMGs) yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan Tarif terdiri dari tarif rawat inap dan rawat jalan Tarif INA-CBGs ini masih dibagi menjadi Tarif Rumah sakit Umum dan Khusus Kelas A , Kelas B dan Kelas C & D, Tarif RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Tarif RSAB Harapan Kita, Tarif RSJP Harapan Kita dan Tarif RS Kanker Dharmais.
II. PROSES BISNIS INA CBG’s
DASAR HUKUM IMPLEMENTASI INA-CBGs UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) UU nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.03.05/I/589/2011 Tentang Kelompok Kerja Centre for Casemix tahun 2011
Apa itu INA-CBGs ? • Termasuk juga dalam sistem Case-mix • Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University (UNU Casemix Grouper) • Dasar Pengelompokan Masih menggunakan : ICD – 10 Untuk Diagnosa ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan
SIFAT UNU-CASEMIX GROUPER • Universal Grouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien • Dynamic artinya total jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah Negara • Advance Grouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI (International Clasification of Health Intervention).
8 Komponen UNU-Casemix Grouper ACUTE SUB ACUTE CHRONIC SPECIAL PROSEDURES
SPESIAL PHROTHESIS SPECIAL DRUGS
SPESIAL INVESTIGATION AMBULATORY PACKAGE
CASE-MIX MAIN GROUPS (CMGs) CMGs adalah klasifikasi tahap pertama Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10 Berhubungan dengan system organ tubuh Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper o 22 Acute Care CMGs o 2 Ambulatory CMGs o 1 Subacute CMGs o 1 Chronic CMGs o 4 Special CMGs o 1 Error CMGs o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)
NO.
Case-Mix Main Groups (CMG)
CMG Codes
1 2 3 4 5 6 7
Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups
G H U J I K B
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups
M L E N V W O P D
NO. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Case-Mix Main Groups (CMG) Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs
CMG Codes C A F T S Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X
Softwate INA-DRG
MDC
Softwate INA-CBGs
Keterangan MDC
01
Diseases & Disorders of the Nervous System
02
Diseases & Disorders of the Eye
03
Diseases & Disorders of the Ear, Nose, Mouth & Throat
04
Diseases & Disorders of the Respiratory System
05
Diseases & Disorders of the Circulatory System
06
Diseases & Disorders of the Digestive System
07
Diseases & Disorders of the Hepatobiliary System & Pancreas
08
Diseases & Disorders of the Musculoskeletal System & Conn Tissue
09
Diseases & Disorders of the Skin, Subcutaneous Tissue & Breast
10
Diseases & Disorders of the Endocrine, Nutritional & Metabolic System
11
Diseases & Disorders of the Urinary Tract
12
Diseases & Disorders of the Male Reproductive System
Case-Based Groups (CBGs) Klasifikasi tahap kedua
Dibagi kedalam 4 sub-groups Sub-group ke-1 menunjukkan CMGs
Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )
1. Prosedure Rawat Inap 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error
Group-1 Group-2 Group-3 Group-4 Group-5 Group-6 Group-7 Group-8 Group-9 Group-10
• Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode CBGs)
• Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)
Group Error INA-CBGs
GROUP
DESKRIPSI
X-0-01-X
ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA
UTAMA X-0-02-X
ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA
X-0-03-X
ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA
X-0-04-X
ERROR: UMUR TIDAK BETUL
X-0-05-X
ERROR: JENIS KELAMIN SALAH
X-0-06-X
ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL
X-0-07-X
ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL
X-0-08-X
ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL
X-0-09-X
ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP
X-0-10-X
ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH
X-0-13-X
ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)
X-0-15-X
ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL
X-0-17-X
ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK
X-0-18-X
ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL
X-0-19-X
ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR
X-0-20-X
ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR
X-0-21-X
ERROR: PASIEN SUB-AKUT
X-0-22-X
ERROR: PASIEN KRONIS
PERBEDAAN SOFTWARE INA-DRG DAN INA-CBGs
CONTOH KODE INA-CBGs
PROSES KLAIM
1. Besar pembayaran ditentukan : a. Diagnosa Primer b. Diagnosa Sekunder c. Komplikasi d. Prosedur
2. Proses Klaim a. Harus koding oleh ruangan & RM b. Diproses dalam grouping INACBG’S oleh KODER Koding salah Grouping salah Klaim salah
grouping salah klaim salah RS rugi / mark up
c. Tanda tangan dokter & nama terang harus lengkap d. Diproses dalam software INA-CBG’S.
PENGISIAN HARUS LENGKAP
3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan : Severity level I(Tarif <) Severity Level II (Tarif Sedang) Severity Level III (Tarif paling besar → disahkan dokter supervisor/Komite Medik/Wadir Pelayanan Medik 4. ODC diklaim Rawat Jalan. 5. Persalinan normal → ibu dan bayi ditagihkan menjadi satu paket, kecuali ibu atau bayinya sakit dapat ditagihkan sendiri-sendiri.
ALUR KLAIM ASKES
INA CBGS
Penderita
Penderita
Eligibilitas Peserta : SJP
Eligibilitas Peserta : SKP
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Entri data klaim RS/Apotik
Koder
Pengajuan klaim ke Askes
Entri data INA CBGs
Verifikasi Klaim oleh Askes
Verifikasi klaim oleh VI
FPK
Verifikasi P2JK
Pelayanan KC
Approval P2JK
Bayar
Pencairan
TEKNIK VERIFIKASI ADMINISTRASI KLAIM Verifikasi klaim dari PPK dilakukan dgn 2 langkah: 1. Langkah Deteksi Dini thd berkas klaim yg diajukan. a. Deteksi Dini Kepesertaan. b. Deteksi Dini Pelayanan. c. Deteksi Dini Pendanaan. 2. Langkah Verifikasi.
A. Deteksi Dini 1. Deteksi Dini Administrasi Kepesertaan. 2. Deteksi Dini Administrasi Pelayanan.
3. Deteksi Dini Administrasi Pendanaan.
1. Deteksi Dini Administrasi Kepesertaan. a. Kesesuaian Nama Pasien dg identitas lainnya. b. Ada tidaknya SKP bagi: Peserta yg Punya Kartu Jamkesmas, Gepeng, Penghuni Lapas & Rutan, Penghuni Panti Sosial, Panti Jompo, PKH, Korban Bencana.
Lanjutan……
c. Ada tidaknya Surat Rujukan & SJP bagi: * Bulin Risti ( code P…) yang tdk punya Jaminan, hrs ada Srt Rujukan Puskesmas dan berlaku 42 hr Bufas, dan 28 hr Neonatus ( code P...) * Penderita Thalasemia Mayor : Hrs Ada Kartu/.Surat Ket. Yayasan Thalasemia dan atau Surat Ketr Dokter yang merawat. * Pasien KIPI (Kasus Ikutan Paskah Imunisasi).
2. Deteksi Dini Administrasi Pelayanan. a. Tanggal Pelayanan : kesesuaian dengan catatan pelayanan dan bulan klaim.
b. Nama Dokter : kesesuaian dg nama Dokter yang menandatangani Resume Medik.
c. AMHP,dasar pemberian (ada tdknya resep dokter), & bukti pemberiannya ( ada tanda tangan Pasien) d. Kode Diagnosa Primer, Diagnose Sekunder dg tarif yg mahal: kesesuaian dengan kemampuan pelayanan di RS e. Ada tidaknya tandatangan Komite Medik khususnya utk kode Diagnosa dg SL3.
3. Deteksi Dini Administrasi Pendanaan a. Klaim dengan tarif yg tinggi: dicermati lbh lanjut dg melakukan crosscheck dg bukti pendukungnya (Resume Medik, Keterangan Komite Medik, ada salah koding / tidak, dll)
b. Klaim dengan kode Diagnosa dg SL-3
Bila melihat klaim dengan Kode SL-3, perlu dicermati lebih lanjut dg melakukan crosscheck dg bukti pendukungnya (Diagnosa Utama & Kodenya, Diagnosa Sekunder & kodenya,Kesesuaian Diagnosa dg Tindakan dlm Keterangan Komite Medik, ada salah koding / tidak, Dll) c. Klaim dengan AMHP : bila melihat ada klaim AMHP, lakukan crosscheck harganya dengan harga pada PKS antara PPK & pihak ke-3, / harga di RS lain setempat. d. Klaim Obat –obat: Klaim obat Thalasemia harus dg softwarenya, Klaim Obat Hemophyli & Obat Kanker / Onkologi, sebelum ada ketentuan tentang nama obat & tarifnya, masih mengacu pada tarif obat amkesmas sebelumnya.
Lanjutan….
e. Dobel Klaim : Dobel klaim RJTL-RJTL berdasar pengalaman klaim dari RS dgn ribuan pasien, 1 pasien RJTL dlm tanggal yg sama bisa muncul beberapa kali. Dobel klaim RJTL-RITL. Tarif INA CBG’s adalah tarif paket pelayanan, sehingga bila ada klaim RJTL dlm periode RITL maka klaim RJTL tidak berlaku. Dobel klaim RITL- RITL. Bila ada 2 klaim RITL a.n orang yg sama dlm periode bersamaan dan dg diagn beda, yg diterima hanya 1 klaim yg nilainya lbh bsar.
Pelayanan Pasien Dengan Tarif INA-CBG’s UNIT REKAM MEDIK
UGD/IRJ
CODE EXPERT (GROUPER)
RUANG RAWAT
Unit Klaim
Rekam medis
Resume medis
Kode: LABORATORIUM
Dx/Prosedur: Utama Sekunder
Clinical Costing Modelling (CCM)
RADIOLOGI
Tarif BEDAH 39
ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT
KODING DALAM INA-CBG
National Casemix Center (NCC)
KLASIFIKASI
PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR
Standar Coding ICD10 Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder
Entry data atau import data dari data warehouse
Patient demographics
Konfirmasi Identifikasi pasien untuk memastikan data demografi, ID Pasien, episode perawatan sesuai dengan rekam medis yang akan dikode
PDX & Additional Dx
Pilihan proses coding 1.Review seluruh record, membuat daftar kode, lalu masuk ke software koding 2. Mengkode semua diagnosis selanjutnya Mengkode semua Prosedur secara berurutan 3. Mengkode baik diagnosis maupun prosedur saat membaca rekam medis. Proses editing harus mencerminkan aturan untuk pengkodean diagnosis utama dan prosedur utama
ICD9CM
V01-Y98
Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya.
PPx & other Px
Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya.
Injury & external cause
Prosedur Utama secara khusus berhubungan dengan Diagnosis Utama. Pada episode ini proses editing coding harus meggunakan peraturan utk coding CBG. Ini termasuk jenis kelamin dan usia.
Kode External Cause ada 3 komponen: 1. Bagaimana terjadinya – How 2. Dimana kejadiannya - Place 3. Apa yang dilakukan oleh pasien - Activity
M8000/0-M9989/1
Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah Neoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya
Morphology & Histology
Review hasil pengkodean dan Grouping INA CBG
Check & group
Pada proses ini “summary editor” digunakan untuk memeriksa aturan coding dan kesiapan untuk grouping. Setelah grouping, dihasilkan pengesahan summary Neoplasma dapat benign yang berisi semua data casemix yang relevan (jinak) atau malignant untuk pencetakan dan (ganas) penyimpanan
Aturan WHO untuk menentukan kode morfologi dan kode histologi diterapkan dalam proses ini.
Aturan Umum Pengkodean Diagnosis dan Prosedur Tindakan Diagnosa Utama (Principal Diagnosis) Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS). Penegakan diagnosis berdasarkan aturan “WHO Morbidity Reference Group”
Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit) Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit. Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan diagnosa penyulit (complication) Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, Asthma Bronchial dll Diagnosa Penyulit adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh; Sepsis, Pneumothorak dll.
Prosedur Utama (Principal Procedure) Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.
Prosedur Sekunder Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman .
GOLDEN CODING RULES 1. Volume 1 dan 3 harus digunakan bersamasama untuk menemukan kode yang benar dari setiap kasus.
2. Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di atas kategori sistem tubuh. Contoh: Neoplasma Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem pernafasan 3. Prinsip dasar ICD , kode dagger adalah kode diagnosis utama . Kode asterisk tidak boleh digunakan sendiri. 4. Tabular List (volume 1) menggunakan ejaan Inggris namun dalam Index (volume 3) menggunakan ejaan Amerika, tetapi dalam Index, konvensi ejaan Amerika digunakan.
Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain Kondisi utama & Kondisi lain yg relevan harus
dicatat oleh dokter, dan koder memberi kode pd kondisi tsb. Bila kondisi pencatatan utama sudah tidak konsisten atau salah dicatat, harus dikembalikan utk penjelasan. Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1 s/d MB5 akan menolong koder.
Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (2) • Sistem dual-klasifikasi Dagger (†) & Asterisk (*) Contoh : Measles pneumonia = B05.2† J17.1* Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0* NIDDM karatak = E10.3† H28.0*
Cataract. Insulin-dependent diabetes (E10.3†) and (H28.0*)
Kode salah untuk Cataract. Insulin-dependent diabetes (E10.3†) and (H28.0*)
Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (3) • Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal dan situasi yg bukan penyakit : Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode “R”) & XXI (kode “Z”) utk KASUS RAWAT INAP. Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode “R” atau kode “Z”.
Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions) diterapkan pada “Suspected” yg dapat dikesampingkan seudah pemeriksaan.
Epitaxis :
Fever/Febris :
Fever dng Typhoid Fever
Typhoid Fever sekundernya Fever:
Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain (4) contoh : Pasien masuk dengan FEBRIS (demam) , pulang dng diag : Typhoid Fever Diberi Kode Typhoid Fever (A01.0) sebagai Diagnosa Utama
Kondisi utama : masuk RS utk pemeriksaan neoplasma ganas cervix Diberi kode observation for suspected malignant neoplasm (Z03.1) sbg diagnosa utama. Kondisi utama : Suspected myocardial infarction Kondisi lain :Diberi kode observation for suspected myocardial infarction (Z03.4) sbg diagnosa utama. Kondisi utama : Epitaxis berat Kondisi lain :Pasien di RS satu hari, tidak ada prosedur atau pemeriksaan yg dilaporkan. Diberi kode Epitaxis (R04.0), ini dpt diterima krn pasien dng jelas berurusan dng gawat darurat.
Coding of suspected conditions, symptoms and abnormal findings and nonillness situations Suspek Ca.Cervix :
Suspek MCI : hasilnya beda??
Fracture of neck of f emur caused by fall due to tripping on uneven pavement S72.0 dan W01.4
Kondisi Multipel Kalau kodenya dibalik ungroupe • Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? – Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak, diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru menggunakan kode multipel .7 • Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia, Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis mulut. Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan
Kondisi Multipel • Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? – Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak, diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru menggunakan kode multipel .7 • Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia, Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis mulut. Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan
Code to HIV disease resulting in multiple diseases (B22.7). Additional codes B20.6 (HIV disease resulting in Pneumocystis carinii pneumonia), B21.1 (HIV disease resulting in Burkitt's lymphoma) and B20.4 (HIV disease resulting in candidiasis) may be used, if desired.
Kesalahan Pengkodean • Dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan yang seharusnya dengan satu kode dibuat menjadi dua kode • Kondisi utama : Renal failure N19 • Kondisi lain : Hypertensive I11.9 • Seharuisnya diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)
Kesalahan Pengkodean • Tiga kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan yang seharusnya dengan satu kode dibuat menjadi tiga kode • • • •
Kondisi utama : Renal failure N19 Kondisi lain : Hypertensive I11.9 Kondisi lain : Congestive Heart Failure I50.0 Seharuisnya diberi kode hypertensive heart and renal disease with (congestive) heart failure (I13.0)
Kode hypertensi salah
Koding Persalinan • Partus, minimum kode yang diperlukan: Status ibu saat melahirkan, penyakit-2 kondisi yang mungkin mempengaruhi atau sebagai penyulit persalinan. Metode persalinan tunggal/multipel Partus spontan atau dengan pertolongan: vakum, forcep, seksio, induksi dsb. Outcome of delivery (tunggal/multipel) •
contoh : Kondisi utama : Lahir kembar Kondisi lain :Prosedur : Persalinan spontan Diberi kode O30.0 (twin pregnancy) sbg kode utama dan O84.0 (Multiple delevery, all spontaneous) sebagai kode sekunder
Aturan Umum Lain-Lain dalam Logic Grouper UNU 1 Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0-28 hari) data berat badan lahir dalam gram harus dimasukkan. 2 Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa utama jika umur pasien kurang dari 28 hari. 3 Gunakan kode O820, O821, O828 dan O829 sebagai diagnosa utama jika terdapat prosedur tindakan bedah Caesar (caesarian section)
MASALAH DALAM PENGKODEAN DIAGNOSIS DAN PROSEDUR
PENGGUNAAN KODE Z • Kontrol ulang ke Poliklinik menggunakan Kode Z – Z08 kontrol untuk Ca – Z09 kontrol selain Ca – Z76 pengambilan resep ulang (iter) – Z54 Convalescence (Masa Penyembuhan) – Apabila pasien sudah diradioterapi 30x kemudian 6 bulan setelah itu pasien kontrol kembali maka digunakan kode Consvalescence radiotherapy (Z54.1)
– Pasien dengan Ca datang ke RS untuk chemoterapy Z51.1 dan untuk radioterapy Z51.0
• Kode Z untuk rawat inap Jika diagnosa yang lebih spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode “R” atau kode “Z”.
KODE P Bayi lahir yang dapat di klaim ? • Bayi dengan semua kode P dapat diklaimkan termasuk bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh kondisi kehamilan dan komplikasi kehamilan dan persalinan (P00-P04) • Bayi sebelum lahir sudah meninggal dapat diklaim (P95) Bayi lahir normal Z38.0 tidak dapat diklaimkan.
KODE O • Penyulit/komplikasi (O60-O75) pada saat partus maka penyulit (komplikasi) menjadi diagnosis utama dan kode O80,O81, 084 sebagai kode sekunder. • Untuk persalinan dengan SC, O82 selalu menjadi diagnosis PRIMER
Verifikasi : Verifikasi Klaim adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan / klaim yang dilaksanakan oleh PPK, antara yang tertera dalam data dan pada berkas pelayanannya.
Verifikasi Administrasi, meliputi: 1. Verifikasi Adm Kepesertaan
2. Verifikasi Adm Pelayanan 3. Verifikasi Adm Pendanaan
1. Verifikasi Adm Kepesertaan : Verifikasi terhadap: • Nama Pasien • Kartu Peserta • SKP / SJP • Surat Rujukan • dll
2. Verifikasi Adm Pelayanan : Verifikasi terhadap: Tanggal Pelayanan; Nama Dokter; Resume Medik yang ditandatangani oleh Dokter yg melayani; AMHP, dasar & bukti pemberiannya, Code Diagn Primer, Dx. Sekunder,Tandatangan Komite Medik khususnya utk kode Dx dg SL3.)
3. Verifikasi Administrasi Pendanaan : Verifikasi terhadap: - Klaim dengan tarif yg tinggi, - Klaim dengan kode Dx SL-3, - Klaim dengan AMHP, - Dobel klaim:RJTL-RJTL, RJTL-RITL, RITL-RITL, - Klaim Obat –obat: Thalasemia (telah ada softwarenya), Obat Hemophyli, Obat Onkologi/Kanker.)
Alur Data/Dokumen
PPK • Text file INA-CBG’s (digital) • Form pengajuan klaim (hardcopy) • Berkas pendukung
VIJ
P2JK • Text file INA-CBG’s (digital)
• Text file Adm Klaim (digital) • Form pengajuan klaim (hardcopy) • Berkas pendukung
• Lembar
• Text file Adm Klaim (digital)
Kerja
• Form Pertanggungjawaban Klaim (hardcopy) • Raw data dari lembar kerja • Pelaporan Ke Dinas
• Form Laporan Pertanggungjawaban Klaim (hardcopy) • Raw data dari lembar kerja VI
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
• DOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.
• KODER melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
1. Untuk dapat mengoperasikan software Ina-CBG’S → Faskes lanjutan harus mempunyai no registrasi. Bila tidak mempunyai no registrasi harus membuat permintaan no registrasi ke Depkes. 2. Kasus-kasus dengan diagnosis kompleks (Severity Level 3) harus mendapat pengesahan dari Komite Medik / Wadir Pelayanan Medik/Supervisor.
3.
4.
5.
Pasien yang masuk Rawat Inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di IRJ atau IGD → diklaim dengan 1 kode Ina– CBG’S jenis pelayanan Rawat Inap. Pasien yang datang dari Intalasi Rawat Jalan Ke 2 beberapa poli dengan 2 atau lebih diagnose, namun diagnose tersebut merupakan diagnose sekunder dari diagnose utamanya maka diklaim menggunakan satu kode Ina-CBG’S. Faskes harus melakukan pelayanan yang efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan Ina-CBG’S.
FRAUD DAN ABUSE (CRITICAL POINT DALAM INA CBG’S)
Healthcare Fraud & Abuse ......merupakan kecurangan dalam pelayanan kesehatan, yang mengakibatkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan
Definisi Healthcare Fraud *) Setiap jenis kegiatan yang secara ”sengaja” (intentional) atau setiap jenis pemberian keterangan yang “tidak benar” (misrepresentation) yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang, yang dengan jelas mengetahui bahwa perbuatan tersebut akan mendatangkan keuntungan yang tidak seharusnya bagi perorangan atau kelompok ataupun pihak lain *)National Haelth Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA)
Definisi Healthcare Abuse *) Setiap jenis kegiatan yang tidak konsisten (inconsistent) dalam praktek bisnis maupun praktek medis. Abuse secara langsung maupun tidak langsung menyebabkan biaya yang tidak perlu (unnecessary costs) untuk pertanggungan atas pembayaran yang tidak seharusnya (improper payments) *)National Haelth Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA)
ABUSE juga diartikan: Setiap praktek provider yang tidak konsisten dengan praktek bisnis atau praktek kedokteran yang mengakibatkan Penjamin: 1. Membiayai hal-hal yang tidak perlu 2. Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis 3. Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidk sesuai dengan standar profesional dalam kontrak 4. Praktek Peserta yang mengakibatkan Penjamin mengeluarkan biaya yang seharusnya tidak perlu
90
CONTOH ABUSE : 1. Pemeriksaan penunjang yang berlebihan 2. Pengobatan yang tidak terbukti manfaatnya
91
Perbedaan Fraud & Abuse • Perbedaan yang nyata antara Fraud & Abuse adalah adanya “kesengajaan” (person's intent). • Keduanya mempunyai dampak/akibat yang sama yaitu menyebabkan pelayanan kesehatan
peningkatan
biaya
POTENSI TIMBULNYA FRAUD & ABUSE
ELIGIBILITAS PENDERITA DOUBLE KLAIM UP CODING READMISSION TRANSFER
TERIMA KASIH
