PENDAHULUAN
Manajeme Mana jemenn kebi kebidanan danan meru merupaka pakann meto metode de atau bent bentuk uk pende pendekata katann yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkahlang la ngka kah h da dala lam m me mene neje jeme menn ke kebi bida dana nann me meru rupa paka kann al alur ur pi pike kerr bi bida dann dl dlam am pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang yang dil dilaku akukan kan har harus us dic dicata atatt sec secara ara ben benar, ar, sed sederh erhana ana,, jel jelas, as, dan log logis is sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung mempertangg ung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan,
maka
dokumentasi
kebidanan
dapat
membantu.
Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandir man dirii yan yangg dib diberi erikan kan ole oleh h bid bidan, an, pel pelaya ayanan nan kon konsul sultas tasii dan pel pelay ayana anann kolaborasi. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa bidanan bidanan pasien. pasien. Dengan Dengan demikian, demikian, pelayana pelayanann kebidanan kebidanan memegang memegang peranan peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Doku Dokume ment ntas asii kebi kebida dana nann dan dan kebi kebida dana nann tida tidakk hany hanyaa meru merupa paka kann dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
KONSEP DOKUMENTASI
A.
DEFINISI DOK DOKUMENTASI
Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang berarti bahan pustaka, baik baik berbe berbentu ntukk tulis tulisan an maupun maupun berben berbentu tukk rekama rekamann lainny lainnya, a, sepert sepertii pita pita suara/ suara/cas casset sette, te, video, video, film, film, gamba gambarr dan foto. foto. Penge Pengerti rtian an dokum dokumen en yang yang terc tercan antu tum m dala dalam m Kamu Kamuss Be Besa sarr Baha Bahasa sa Indo Indone nesi siaa adal adalah ah sura suratt yang yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran kelahiran,, surat nikah, surat perjanjian, perjanjian, dan sebagain sebagainya). ya). Dokumen Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum Dokum Dokument entasi asi dalam dalam kebida kebidanan nan adalah adalah suatu suatu bukti bukti pencat pencatata atann dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan d an lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dala m asuhan kebidanan meru erupaka pakann
sua suatu
penc pencaatata tatann
yang
leng lengkkap
dan dan
akura kuratt
terh erhadap adap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan). Penyampa Penyampaian ian atau laporan perkemban perkembangan gan pasien pasien dilakuka dilakukann dengan dengan 2 cara yaitu : 1. Pencatatan (Record) Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi perkembangannya perkembangannya
2. Pelaporan (Report) Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan bidan lain, dokter atau tim tim kesehatan lainnya lainnya
B.
TUJ TUJUAN UAN PE PEN NDOKU DOKUME MEN NTASI TASIAN AN
Sela Selain in seba sebaga gaii suat suatuu doku dokume menn raha rahasi sia, a, cata catata tann tent tentan angg pasi pasien en juga juga meng mengid iden enti tifi fika kasi si
pasi pasien en
dan dan
asu asuhan han
yang yang
tela telah h
dibe diberi rika kan. n.
Tuju Tujuan an
pendokumentasian pendokumentasian di kebidanan menurut Fischbah adalah sebagai berikut: 1. Tujuan Tujuan utama utama untuk untuk mengiden mengidentif tifika ikasi si status status kes keseha ehatan tan pasien pasien dalam rangka rangka mendokume mendokumentasi ntasikan kan kebutuha kebutuhann akan asuhan asuhan dan merencanak merencanakan, an, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan. 2. Tujuan Tujuan sekunder sekunder untuk untuk peneliti penelitian, an, finan finansia sial, l, leg legal/ al/huk hukum, um, etika etika dan jaminan mutu. Dokumentasi sekunder memberikan: a. Bukti Bukti dari dari pember pemberian ian asuhan asuhan yang yang bermutu bermutu b. Bukti Bukti dari pendokumen pendokumentasi tasian an tanggung tanggung jawab jawab legal terhadap terhadap pasien pasien c. Inform Informasi asi untu untukk perlin perlindun dunga gann diri diri d. Bukti Bukti dari dari penerapa penerapann asuhan asuhan menuru menurutt standar standar e. Sumb Sumber er info inform rmas asii stat statis isti tikk untu untukk stan standa dari risa sasi si dan dan pene peneli liti tian an kesehatan f. Inform Informasi asi pengh penghema ematan tan biaya biaya g. Sumber Sumber inform informasi asi untuk untuk berkas berkas data wajib wajib h. Komunikas Komunikasii dari dari konse konsepp manaje manajemen men risiko risiko i. Inform Informasi asi untuk untuk pendi pendidik dikan/ an/pen penga galam laman an belajar belajar j. j. Perl Perlin indu dung ngan an hak hak pas pasie ienn k. Dokum Dokument entasi asi dari tanggu tanggung ng jawab jawab profesio profesional nal dan etika etika begitu begitu juga menjaga kerahasiaan l. Data untuk untuk menjam menjamin in penggant penggantian ian (biaya) (biaya) yang wajar wajar m. Data perencanaan perencanaan pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan di masa yang akan datang
C.
PRIN PRINSI SIPP-PR PRIN INSI SIPP PE PEND NDOK OKUM UMEN ENTA TASI SIAN AN
Membua Membuatt suatu suatu dokum dokument entasi asi harusl haruslah ah mempe memperha rhatik tikan an beber beberapa apa prinsi prinsipp sebagai berikut: 1.
Simplicity (kesederhanaan)
Pendokume Pendokumentasi ntasian an mengguna menggunakan kan kata-kata kata-kata yang sederhana sederhana,, mudah mudah dibaca dibaca,, dimeng dimengert erti, i, dan perlu perlu dihind dihindari ari istila istilah h yang yang dibuat dibuat-bu -buat at sehingga mudah dibaca 2.
Conservatism (akurat)
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari dari data data yang yang dikump dikumpulk ulkan. an. De Denga ngann demiki demikian an jel jelas as bahwa bahwa data data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. 3.
Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa. 4.
Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunak mengunakan an teknologi teknologi yang lebih lebih tinggi tinggi seperti seperti menilai menilai gambaran gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan. 5.
Irrefutability (jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan. 6.
Confidentiality (rahasia)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
D.
MANFAAT DOKUMENTA ENTAS SI
Aspek Administrasi : •
Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
•
Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain
•
Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)
•
Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
•
Untuk memberikan justifikasi justifikasi
•
Untuk memberikan data guna tinjauan administrative administrative dan legal
•
Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
•
Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
Aspek Hukum:
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai peng penggu guna na
jasa jasa,,
maka maka
doku dokume ment ntas asii
dipe diperl rluk ukan an
sewa sewakt ktuu-wa wakt ktu. u.
Dokume Dokumenta ntasi si terseb tersebut ut dapat dapat diperg diperguna unakan kan sebaga sebagaii barang barang bukti bukti di penga pengadil dilan. an. Ole Oleh h karena karena itu data-d data-data ata harus harus diiden diidentif tifika ikasi si secara secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan dan perl perlun unya ya dihi dihinda ndari ri adan adanya ya penu penuli lisa sann yang yang dapa dapatt meni menimb mbul ulka kann interpretasi yang salah.
Aspek Pendidikan:
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.
Erro Error: r: Re Refer feren ence ce sour source ce not not
found Aspek Penelitian:
Dokume Dokumenta ntasi si mempun mempunya yaii manfaa manfaatt peneli penelitia tian. n. Data Data yang yang terdap terdapat at di dalamnya dalamnya mengandu mengandung ng informasi informasi yang dapat dapat dijadikan dijadikan sebagai sebagai bahan bahan atau objek riset dan pengembangan pengembangan profesi.
Aspek Ekonomi:
Dokume Dokumenta ntasi si mempu mempunya nyaii efek efek secara secara ekonom ekonomi, i, semua semua tinda tindakan kan atau atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
Aspek Manajemen:
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan memberikan asuhan asuhan kepada kepada klien. klien. Dengan Dengan demikian demikian akan dapat dapat diam diambi bill kesi kesimp mpul ulan an ting tingka katt kebe keberh rhas asil ilan an pemb pember eria iann asuh asuhan an guna guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
METODE PENDOKUMENTASIAN PENDOKUMENTASIAN
A. PENGERTIAN METODE PENDOKUEMTANSIAN
Metode adalah cara dalam menyajikan , menguraikan, memberi contoh, memberi latihan, untuk mencapai tujuan. Dalam keperawatan/ kebidanan dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan melakukan catatan yang berguna untuk kepe kepentin ntingan gan klien, klien, bida bidann dan dan tim tim kese keseha hata tan. n. Pend Pendok okum umen enta tasi sian an
meru merupa paka kann tind tindak akan an
membuat pencatatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam dalam persoa persoalan lan hukum hukum.. Metode Metode pendok pendokume umenta ntasia siann adalah adalah cara cara dalam dalam menyajikan catatan atau laporan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan sebagai bukti otentik yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
B. MACAM-MACAM METODE PENDOKUMENTASIAN
Ada bebera beberapa pa metode metode pendok pendokum ument entasi asian an yang yang diperg diperguna unakan kan ole oleh h fasilitas-fasilitas kesehatan dalam mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan. Sebagai dokumen yang mencatat semua pelayanan klien, catatan tersebut dapat dibuat dengan metode : 1. SOAPIER (Subjekti (Subjektif, f, Objektif Objektif,, Assesment Assesment,, Planning Planning,, Implementa Implementasi, si, Evaluasi, Evaluasi, Reassesment) S: Data Subjektif Perkembangan keadaan didasarkan dari sudut pandang klien tentang ekspresi klien klien mengenai kekhawatiran yang dirasakan, dirasakan, dikeluhkan, dikeluhkan,
dan diungk diungkapk apkan an klien klien maupun maupun kel keluar uarga ga klien. klien. Dicat Dicatat at sebag sebagai ai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnose. Pada klien yang bisu, di bagian data belakang diberi tanda “X” atau “0”. “0”. Ini Ini mena menand ndak akan an kala kalauu oran orangg itu itu bisu bisu.. Data Data S meru merupa paka kann pendukung dalam penegakan diagnosa keperawatan/ kebidanan O:Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan, perawat atau tim kesehatan lain. Data ini member I bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data hasil observasi yang sebenarny sebenarnya, a, informasi informasi kajian kajian yang sebenarny sebenarnya, a, informasi informasi kajian kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG dan lainlain) dapat digolongkan kategori ini A: Analisa (analysis/ (analysis/ asessment) asessment) Kedu Keduaa jeni jeniss data data ters terseb ebut ut,, baik baik subj subjek ekti tiff maup maupun un obje objekt ktif if dianalisis
untuk
menegakkan
berkes berkesina inambu mbunga ngann dan asessme asessment nt
diagnose.
Analisis
yang
ulang ulang merupaka merupakann kompon komponen en
penting dalam proses keperawatan / kebidanan yang efektif. Karena keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru, baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisahpisa pisah, h, maka maka peng pengka kaji jian an adal adalah ah pros proses es yang yang dina dinami mis. s. Seri Sering ng meng mengan anal alis isis is adal adalah ah sesu sesuat atuu
yang yang pent pentin ingg dala dalam m
meng mengik ikut utii
perkembangan klien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Hasil analisis dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru yang menimbulkan diagnosa baru. P : Perenc Perencana anaan an (Plan ) Membuat rencana tindakan/ rencana penanganan klien dalam hal ini didasa didasarka rkann pada pada hasil hasil analis analisis is di atas atas yang yang berisi berisi melanj melanjutk utkan an
rencana sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum teratasi dan dan memb membua uatt renc rencan anaa baru baru bila bila renc rencan anaa awal awal tida tidakk efek efekti tif. f. Perencanaan mencakup perkembangan dari tindakan langsung atau tind tindak akan an beri beriku kutn tnya ya.. Pros Proses es ini ini tida tidakk haru haruss memi memili liki ki krit kriter eria ia tert terten entu tu dan dan haru haruss dica dicapa paii dala dalam m wakt waktuu tert terten entu tu.. Tind Tindak akan an keperawatan yang dipilih harus mendukung kea rah kesehatan klien dan sesuai dengan harapan tenaga medis I : Intervensi/ Intervensi/ pelaksan pelaksanaan aan (intervention ) Melakukan tindakan berdasarkan rencana yang sudah dibuat untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien. Intervensi harus harus menjad menjadii tinda tindakan kan yang yang disetu disetujui jui dan disahk disahkan an ole oleh h klien klien kecuali kecuali bila tidak tidak dilaksanak dilaksanakan an akan membahay membahayakan akan kese keselama lamatan tan klien. Selain itu, pilihan klien harus diupayakan menjadi bagian dalam proses ini seiring dengan perubahan kesehatan yang diungkapkan klien, maka intervensi harus disesuaikan dengan kebutuhan, kondisi klien E : Evaluas Evaluasii (Evaluation ) Meng Mengin inte terp rpre reta tasi sika kann
efek efek-e -efe fekk
dari dari
inte interv rven ensi si
yang yang
suda sudah h
dilakukan. Taksiran dari efek tindakan yang telah dilakukan adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis respon klien terhadap intervensi adalah fokus untuk memutuskan keef keefek ekti tifa fann inte interv rven ensi si ters terseb ebut ut.. Jika Jika krit kriter eria ia tuju tujuan an tida tidakk tercapai,
proses
evaluasi
dapat
menjadi
dasar
untuk
menge mengemba mbangk ngkan an interv interven ensi si altern alternati ative ve sehing sehingga ga tujuan tujuan dapat dapat tercapai. R : Reasessment/ Reasessment/ Revisi Revisi (Revision ) Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan
intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Pengkajian ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif dan prose analisisnya. Intervensi harus diubah secara berkala untuk mencapai hasil yang diinginkan atau diharapkan.
2. SOAPIE Bagian-bagian SOAPIE S : Subj Subjek ekti tif, f, yait yaituu data data yang yang dipe dipero role leh h dari dari wawa wawanc ncar araa allo allo dan dan autoanamnesa. O:Objektif, yaitu data yang diperoleh dari pemeriksaan umum dan khusus klien (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) dan pemeriksaan penunjang lainnya A:Analisa, yaitu kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif P : Pere Perenc ncan anaa aan, n, yait yaituu pere perenc ncan anaa aann selu seluru ruh h tind tindak akan an yang yang dibu dibuat at berdasarkan urutan prioritas masalah yang telah dibuat I: Impl Implem emen enta tasi si// Inte Interv rven ensi si yait yaituu tind tindak akan an// pera perawa wata tann seca secara ra menyeluru menyeluruh h yang dilakukan dilakukan bedasarkan bedasarkan perencana perencanaan an yang dibuat dibuat sebelumnya E : Eval Evalua uasi si,, yait yaituu meni menila laii keef keefek ekti tifa fann dari dari seti setiap ap asuh asuhan an yang yang diberi diberikan kan dan asuhan asuhan bisa bisa kemba kembali li ke langka langkah h sebelu sebelumny mnyaa jika jika tindakan yang telah dilakukan dirasakan belum berhasil atau gagal
3. SOAPIED S: Data subjektif (anamnesa langsung dengan pasien/ keluarga pasien),
O: Objektif (observasi langsung, pemeriksaan) pemeriksaan) A: Membuat analisis analisis dari data S dan O yang yang didapat P : Membuat perencanaan yang sesuai dengan masalah yang ada I: Melaksanakan rencana tindakan E: Melakukan evaluasi D:Melakukan dokumentasi secara tersendiri dari semua asuhan yang dilakukan.
4. SOAP S : Subjektif Subjektif (apa (apa yang dikataka dikatakann klien atau kelua keluarga) rga) Menggambarkan pendokumentasian hasil pemngumpulan data klien melalui anamnesa seperti : Biodata Riwayat menstruasi Riwayat kesehatan Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dll O : Objektif (data yang yang diperoleh bidan bidan / tenaga kesehatan) kesehatan) Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui melalui pemeriksa pemeriksaan an yang dirumuskan dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asessment seperti : Pemeriksaan tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik klien Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang A: Ases Asessm smen entt (kes (kesim impu pula lann yang yang dibu dibuat at dari data subje subjekt ktif if dan o objektif)
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi P : Plan Plan (yan (yangg dila dilaku kuka kann berda berdasa sark rkan an hasi hasill data data S dan dan O sert sertaa assessment dan melakukan tindakan atau asuhan yang dilakukan)
Berikut contoh catatan SOAP intra partum. S
(Subjectif ): dariMule Muless dari dari mala malam, m, kelu keluar ar dara darah h lend lendir ir , Pers Perspe pect ctiv ive e pasi pasien en,, dari daribelum keluar air, gerak anak ada gesit. anamnese OT/ pengasuh
O
(Objektif) :(HasilFU 3 j bpx, Let Kep, puki, V/ 3/5, kontraksi Pemer emeriiksa ksaan, an, Obse Observ rvas asiikuat 40” tiap 5 menit, ada darah lendir, perkembangan, Datatida tidakk tamp tampak ak air air ketu ketuba ban. n. dd ddjj + 144/ 144/m, m, pendukung : Lab, Ro, USG) terl terlih ihat at gera gerakk anak anak +. PD: PD: Port Portio io data datarr lembek pemb : 3 cm, ket +, Kep H 2+, Uuk ?
A
(Hasil kajian/ analisa drG2 P1 A0 , hamil 39 mgg, partu kala I awal, data data yg ada) ada) = Diag Diagno nosa sa,,pres kep, anak hidup. kebutuhan, masalah
P
Perencanaan : perawatanBuat Buat parto parto graft, graft, observ observasi asi sesua sesuaii SOP rutin sesuai SOP,kecuali ada keistimewaan, ibu masih boleh peme pemeri riks ksaa aann kala kalauu perl perlu, u, jalan, beri minum dan dan makan sesuai Penyuluhan, rencana rujukanpermintaan ibu, suami menunggu di dalam, bila ada/ kunjungan ulang. kala kalauu ketu ketuba bann peca pecah h PD kemb kembal alii ( bila bila belu belum m 4 jam) jam),, renc rencan anaa part partus us spon sponta tann pervaginam
Empat Prinsip Etik yg terkait dokumentasi medis 1. Otonom Otonomi: i: hak pasien pasien hrs hrs di harga hargaii dlm membua membuatt pilih pilihan an & keputusa keputusan, n, mendapatkan petunjuk, informed consent, penolakan tindakan, privasi & kerahasiaan u/ akses terhadap rekam medis. 2. Kemura Kemurahan han// kebaik kebaikan an hati: hati: tidak tidak merugi merugikan kan dan membu membuat at kebaikan kebaikan / yg menguntungkan 3. Keadilan: Keadilan: dlm pembag pembagian ian benefit benefit & beban, beban, akses, akses, distribusi distribusi pelaya pelayanan nan kesehatan yg sesuai. 4. Kesetiaa Kesetiaan: n: Keben Kebenaran, aran, kejujura kejujuran, n, keperc kepercayaa ayaann dalam dalam menepat menepatii janji janji,, prinsip saling menghargai Bidan dalam melindungi hak pasien, harus bertanggung jawab untuk hal-2:
Informed consent
Arahan lanjut :
o
Wali dalam mengambil keputusan
o
Wasiat
Menolak pengobatan
Privasi, akses u/ rekam medik
Menghentikan/ Menghentikan/ tidak melanjutkan pengobatan (abondonment)
Masalah kritis dalam dokumentasi:
Isu Isu doku dokume ment ntas asii dan dan pros prosed edur ur yg mung mungki kinn memb membut utuh uhka kann pert pertan angg ggun ungg jawaban. Panduan dokumentasi di buat u/memberi informasi pendukung dalam menghadapi keluhan dan membantu melindungi Perawat, bidan & institusi:
Pesanan lisan
Tidak malakukan resusitasi
Pernyataan meninggal/ surat kematian
Jatuh dan pembatasan / restraints
Laporan kejadian
Laporan kejadian: Dokumen ttg hal-hal luar biasa Tujuan:
mengidentifikasi mengidentifikasi masalah / resiko,
Me mutu pelayanan, mengatasi masalah
Dulu : pandangan -, kinerja, bonus, promosi. Yg benar: laporan kejadian kejadian yg tepat tepat wkt,
◊
tindakan yg berguna, antisipasi
masalah potensial, mengatasi masalah, menghindari resiko, spy hal yg sama tdk terjadi lagi. Melindungi pelaku spy tdk di panggil u/ rekonstruksi.
Apa saja yg perlu di laporkan ???
Jatuh (® 70-80%, 10 % mungkin terulang)
Kesalahan obat (5 benar).
Salah tindakan/ prosedur (< teliti baca pesanan, Std dll)
Kehilanan: uang, perhiasan, gigi palsu, kaca mata, dll.
Lingkungan yg tdk aman: basah, tdk rata, >> barang, barang berbahaya, kereta dorong. Std infus dll.
Alat rusak: terlalu panas/ dingin, kencang, onderdil <<.
Kejadian k/ prilaku ps sendiri: tersiram air panas, luka.
Keluhan pas/ kel/ pengunjung: lingkgn/ hubinterpersonal.
Hasil reaksi tdk terduga: obat, transfusi, alergi, shock.
Kebidanan : salah identifikasi bayi, dll.
Siapa yg buat laporan? ◊
yg pertama menemukan (nakes).
Komponen laporan : 3 kategori I.
Data dasar:
1. Nama Nama yg yg terl terliba ibat: t: nakes, nakes, ps, kel kel.. 2. Kama Kamar, r, nom nomor or msk msk ps/ ps/ reg reg.. 3. Tgl, jam kejadian, kejadian, tempat tempat persis persis kejadi kejadian an 4. Lingk: Lingk: terang terang// glp, glp, posisi posisi tt, tt, hek hek terpasa terpasang ng dll dll 5. Kondisi Kondisi ps: ps: sadar, sadar, bangu bangun,bi n,bingun ngung, g, pengar pengarug ug oba oba 6. Jenis Jenis kejadian kejadian:: jatuh, jatuh, salah salah obat, obat, salah salah tinda tindakan. kan. 7. ID ps: umur, umur, stats stats perkawin perkawinan, an, D/, cacad, cacad, status status emosi emosi /mental/ /mental/ kes kes . 8. Orang Orang yg yg menem menemuk ukan an keja kejadia diann itu. itu. 9. Nama, Nama, alama alamat, t, no telp telp dari dari para para saks saksii
II Penjelasan ttg kejadian/ tindakan yg telah di lakukan 1. Sing ingkat, at, jel elas as,, obj objekti ktif fakta kta yg di nara narasi si seca secara ra rin rinci, ci, tanp tanpaa menyalahkan/ merasa bersalah. 2. Penyebab Penyebab utama utama (bila diketa diketahui, hui, termasu termasukk kutipan kutipan dr pasien, keluarg keluarga, a, pengunjung/ pengunjung/ saksi “…….”. 3. Prilaku/ Prilaku/ penolak penolakan an ps, mis tdk tdk mau pakai pakai pengaman pengaman,, mobilisasi mobilisasi w/ w/ sdh di jelas/ ingat kan.
III Pernyataan dokter/ bidan:
Waktu : tgl, jam pemeriksaan, kondisi pasien
Follow up yg sesuai setelah kejadian.
Tanda tangan dokter/ bidan yg memeriksa/ menangani.
Penting u/ serahkan pd yg berwenang tepat wkt, segra, koreksi salah tulis penting. Tidak di simpan bersama file pasien. Tetapi terpisah dan rahasia di unit/ RS.
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada 2 ( Dua ) macam tehnik pendokumentasian, pendokumentasian, yaitu : 1.
Narative Tehn Te hnik ik nara narati tive ve meru merupa paka kann tehn tehnik ik yang yang dipa dipaka kaii untu untukk menca mencata tatt perkem perkemban bangan gan pasie pasienn dari dari hari hari ke hari hari dalam dalam bentuk bentuk naras narasi, i, yang yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Keuntungan : Memb Membua uatt
doku dokume ment ntas asii
yang yang
kron kronol olog ogis is
sehi sehing ngga ga
memb memban antu tu
mengintepretasikan mengintepretasikan kejadian pada pasien secara berurutan. Member Memberii kebeb kebebasa asann kep kepada ada petug petugas as untuk untuk memili memilih h bagai bagaiman manaa informasi yang akan dicatat. Kerugian : Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata –kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, kadang – ladang sulit mencari informasi
kembal kembali, i, pesan pesan mudah mudah terlup terlupaka akan, n, pengu pengulan langa gann dibutu dibutuhka hkann dari dari setiap sumber. Membutuhkan Membutuhkan waktu yang panjang, urutan kronologis akan lebih sulit sebab hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama. Pedoman dalam tehnik narative : Gunakan batasan – batasan standar Ikuti langkah – langkah proses asuhan Buat Buat suat suatuu peri period ode e wakt waktuu tent tentan angg kapa kapann petu petuga gass mela melaku kuka kann tindakan •
2.
Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus
Flow Sheet
Flow Flow shee sheett memu memung ngki kink nkan an petu petuga gass untuk ntuk menc mencat atat at hasi hasill
observ observas asii atau atau pengu pengukur kuran an yang yang dilaku dilakukan kan secara secara berula berulang ng yang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah meng menget etah ahui ui kead keadaa aann klie klienn hany hanyaa de deng ngan an meli meliha hatt grav gravik ik yang yang terdapat pada flow sheet
Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit
gawat darurat. Keuntungan : Meningkatkan kualitas pencatatan observasi Memperkuat aspek legal Memperkuat atau menghargai standar asuhan Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
Membatasi narasi yang terlalu luas Kerugian : Mempe emperl rlua uass
cat catatan atan
medi medikk
dan dan
menc mencip ipttakan kan
peng pengggunaan naan
penyimpanan Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur Agar lembar alur / flow sheet / checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus Lengkapi format dengan kata kunci Gunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi / diintervensi Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia ( Rekam medis ) Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan Dokumentasikan Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS
A. REKAM MEDIS RUMAH SAKIT Rekam Rek am medis medis disini disini diarti diartikan kan sebag sebagai ai ketera keteranga ngann baik baik yang yang tertu tertulis lis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelay pel ayana anann darura darurat, t, kalau kalau diarti diartikan kan seara seara sed sederh erhana ana rekam rekam medis medis seakan seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji dikaji lebih lebih luas luas tidak tidak hanya hanya sebag sebagai ai catata catatann biasa biasa,, akan akan tetapi tetapi sudah sudah merupaka merupakann segala segala informasi informasi yang menyangk menyangkut ut seseorang seseorang pasien pasien yang akan dijadikan dijadikan dalam menentuka menentukann tindakan tindakan lebih lebih lanjut lanjut dalam dalam upaya upaya pelayanan pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit. 1. Tuju Tujuan an reka rekam m medi mediss Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan peningkatan pelayanan pelayanan kesehatan dirumah sakit. sakit. tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.
2. Kegu Keguna naan an reka rekam m med medis is Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain : a. Aspe Aspekk Admi Admini nist stra rasi si b. Aspek spek Hukum kum c. Aspek spek Keua Keuang ngaan d. Aspe Aspekk Pene Peneli liti tian an e. Aspe Aspekk Pen Pendi didi dika kann Pada pelaksanaan sistem rekam medis data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat: 1.
Penerimaan pasien
a.
Rawat jalan
-
Pasien baru
-
Pasien lama
-
Pasien gawat darurat b.
Rawat inap Pasien yang memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok : Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien
-
tidak akan menambah gawat penyakitnya. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat dapat
-
dimasukkan ke dalam daftar tunggu. -
c.
Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
Gawat darurat Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan.
Sistem penyelengaraan penyelengaraan rekam medis medis dimulai dari pengumpulan pengumpulan data yang dilakukan
pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan
menuru menurutt jenis jenis pel pelaya ayanan nan yang yang pelayanan
),
kemudian
dibut dibutuhk uhkan an
setiap
unit
pasie pasienn ( unit unit pel pelaks aksana ana
pelaksana
pelayanan
akan
mendok mendokume umenta ntasik sikan an semua semua hasil hasil pemeri pemeriksa ksaan an dan pengob pengobata atann pasie pasienn dengan dengan mengg mengguna unakan kan alat alat pereka perekam m terte tertentu ntu baik baik secar secaraa manua manuall atau atau komputer.
2. Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumentasian pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medis. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat: : a.
Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unir pelayanan, yang disebut buku register, meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium. b. Catatan Catatan
Individual pendokume pendokumentasi ntasian an segala tindaka tindakann medis yang diberika diberikann
kepada kep ada seoran seorangg pasien pasien yang yang berben berbentuk tuk formu formulir lir pel pelaya ayanan nan medis medis kepada pasien secara tersendiri. 3.Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi peny penyak akit it yang yang ada, ada, berda berdasa sark rkan an peng pengel elom ompo poka kann peny penyak akit it yang yang dituangkan dalam bentuk kode.
b. Indexing Pemb Pembua uata tann inde indeks ks,, dian dianta tara rany nyaa inde indeks ks rawa rawatt jala jalan, n, inap inap,, beda bedah, h, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit 4. Penyimpanan Rekam Medis
Terdapat 2 cara penyimpanan :
a. Sent entrali ralisa sasi si Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medis b.
Desentralisasi Penyimpan Penyimpanan an dengan cara cara pemisahan pemisahan antara antara rekam medis medis poliklinik poliklinik dengan pasien dirawat. Biasa Biasanya nya dokume dokumenn medis medis disimp disimpan an dibagi dibagian an tersen tersendir dirii dari dari bagian bagian
madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan. Di Indonesia seperti Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medis apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
B.
•
RM
1, Ring Ringka kasa sann mas masuk uk dan dan kelu keluar ar
•
RM
2, Masu asuk daru darura ratt
•
RM
3, Anamnesa
•
RM
4, Grafik
•
RM
5, Perja Perjalan lanan an perkem perkemba banga ngann penyak penyakit it
•
RM
6, Cata Catata tann pera perawa wata tann / bida bidann
•
RM
7, Hasi Hasill pemer pemeriks iksaan aan labora laborator toriu ium m / radiol radiologi ogi
•
RM
8, Ring Ringka kasa sann kelu keluar ar
•
RM
9, Daft Daftar ar kont kontro roll isti istime mewa wa
•
RM 10, 10, Lap Lapor oran an oper operas asii
•
RM 11, 11, Lap Lapor oran an anes aneste tesi si
•
RM 12, 12, Riwa Riwaya yatt keha kehami mila lann
•
RM 13, 13, Cata Catata tann pers persal alin inan an
•
RM 14, 14, Lapo Lapora rann pers persal alin inan an
•
RM 15, 15, Iden Identtifik ifikas asii bayi bayi
•
RM 15a, 15a, Lem Lemar ar kon konsu sult ltas asii
•
RM 16, 16, Inek Inek rin ringk gkas asan an dia diagn gnos osaa
•
RM 17, 17, Cata Catata tann pili pilikl klin inik ik
•
RM 18, 18, Hasi Hasill labo labora rato tori rium um
•
RM 19, 19, Pene Penemp mpel elan an sal salin inan an res resep ep
•
RM 20, 20, Lemb Lembar aran an Obst Obstet etri rikk
PUSKESMAS Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya sama dengan rekam medis Rumah Sakit dengan tahapan sebagai berikut :
1.
Penerimaan pasien Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas.
2.
Pencatatan Setiap
unit
Puske Puskesma smass (
pelaksana Polikl Poliklin inik ik
pelayanan
kesehatan
yang ada
di
) akan akan mend mendoku okume menta ntasik sikan an semu semuaa hasil hasil
anamnesis anamnesis,, pemeriksaan pemeriksaan dan pengobata pengobatann yang telah dilakukan dilakukan pada semua pasien. 3.
Pengolahan Data yang telah didokumentasikan akan : a. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakti yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode. b. Indexing Pembuatan indeks, indeks, diantaranya indeks indeks rawat jalan, inap, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit
4. Penyim nyimpa pannan Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untu untukk diki dikiri rimk mkan an ke ting tingka katt yang yang lebi lebih h ting tinggi gi Dina Dinass Kese Keseha hata tann Kabupaten. Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
F 1, Laporan KIA
F 1, Laporan KB
K IV, pencatatan akseptor baru
Laporan jumlah kunjungan.
Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah
kunjungan
C.
Laporan PWS KIA
Laporan pemberian Vit. A
Laporan kegiatan posyandu
Laporan kelahiran dan kematian
BIDAN PRAKTIK SWASTA Pela Pelaya yana nann asuh asuhan an kebi kebida dana nann yang yang dila dilaku kuka kann oleh oleh seor seoran angg bida bidann di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bent bentuk uk pela pelaya yana nann yang yang beri berika kann pada pada pasi pasien en,, jadi jadi penc pencat atat atan an atau atau pend pendok okum umen enta tasi sian an
haru haruss
menj menjad adii
perh perhat atia iann
yang yang
khus kh usuus
untu untukk
menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum. Biasanya seorang Bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari – harinya secara berkala ( bulanan ). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas, Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
F 1, KIA
R 1, laporan KB
K IV, akseptor akseptor baru ( CU )
Laporan pemberian imunisasi
Laporan jumlah kunjungan
Laporan persalinan
DAFTAR PUSTAKA
1.
Hiday dayat
AA,
Peng engantar ntar
Doku okument mentaasi
Prose rosess
Kepe eperawa rawattan ,
Jakarta:EGC,2001:Hal Jakarta:EGC,2001:Hal 1-7 2.
Sofyan Mustika dkk,. 50 tahun IBI Menyongsong Hari Depan , Jakarta: PPIBI, 2004: Bab IV. Hal 99-100
3.
Laurensia L, MSc. 2000. Modul Dokumentasi Kebidanan . RS Santo Carolus. Jakarta. Hal 1,2,5,6.
4.
Fiscbah Frances. 1991. Documenting Care Communication, the Nursing Process and Documentation Standard. FA. Davis the Company Philadelphia
5.
Varney H. 1997. Varney’s Midwifery, Third Edition . UK : Jones & Barlett Publisher International
6.
Pusdiknake Pusdiknakes. s. 2003. Konsep Konsep Asuhan Asuhan Kebidanan Kebidanan . Jakart Jakartaa : Pusdik Pusdiknak nakesesWHO-JHPIEGO
