PENATALAKSANAAN FRAKTUR FEMUR Introduksi Fraktur yang terjadi pada tulang femur termasuk fraktur yang sering ditemui pada praktik orthopaedi. Mengingat femur adalah tulang terbesar dan salah satu dari tulang penahan beban utama di ekstremitas bawah, fraktur pada tulang femur dapat mengakibatkan morbiditas yang panjang dan kecacatan ekstensif bila tata laksana tidak adekuat. Mekanisme trauma yang berkaitan dengan terjadinya fraktur pada femur antara lain : (I) pada jenis Femoral Neck fraktur karena kecelakaan lalu lintas, jatuh pada tempat yang tidak tinggi, terpeleset di kamar mandi dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi, sering terjadi pada usia 60 tahun ke atas, biasanya tulang bersifat osteoporotik, pada pasien awal menopause, alkoholism, merokok, berat badan rendah, penatalaksanaan steroid, phenytoin, dan jarang berolahraga, merupakan trauma high energy; (2) Femoral Trochanteric fraktur karena trauma langsung atau trauma yang bersifat memuntir; (3) Femoral Shaft fraktur terjadi apabila pasien jatuh dalam posisi kaki melekat pada dasar disertai putaran yang diteruskan ke femur. Fraktur bisa bersifat transversal atan oblik karena trauma langsung atau angulasi. Fraktur patologis biasanya terjadi akibat metastase tumor ganas. Bisa disertai perdarahan masif sehingga berakibat syok. Anatomi Femur adalah salah satu dari tulang terbesar dan terkuat dalam tubuh manusia. Femur dapat dibagi menjadi regio head, neck, intertrochanter, subtrochanter (5 cm distal trochanter minor), shaft, supracondylar, and condylar. Struktur paha juga dapat dibagi menjadi beberapa kompartemen. Dalam kompartemen anterior terdpat otot-otot quadriceps femoris, sartorius, psoas, iliacus, pectineus, dan arteri, vena, dan nervus femoralis sepanjang nervus kutaneus femoralis lateralis. Kompartemen medial meliputi otot-otot gracilis, adductor brevis and longus, adductor magnus, obturator externus, arteri dan vena femoris profunda, dan arteri, vena, dan nervus obturator. Kompartemen posterior meliputi otot-otot semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris, beberapa bagian adductor magnus, cabang perforantes arteri femoralis profunda, nervus sciatikus, and nervus kutaneus femoralis posterior. Area metafiseal dimulai dari proksimal dengan regio subtrochanter dan berakhir di distal dengan regio supracondylar dengan diafisis di antara keduanya. Pada posterior femur terdapat linea aspera yang merupakan tempat perlekatan utama fascia. Femur tidak lurus sempurna, femur memiliki lengkungan anterior. Tingkat lengkungan bergam per orang, hal ini menjelaskan perlunya nail yang melengkung untuk menahan reduksi. Femur memiliki suplai vasular yang banyak, terutama dari arteri femoralis profunda. Sebuah arteri nutrisi biasanya masuk sepanjang linea aspera di posterior dan proksimal femur dan menyuplai sirkulasi endosteal. Sirkulasi endosteal mensuplai 2/3 sampai 3/4 korteks, membuat darah mengalir secara sentrifugal. Sirkulasi periosteal masuk sebagian besar posterior sepanjang linea aspera. Sirkulasi periosteal hampir seluruhnya diarahkan sirkumferensial, dengan sedikit atau tanpa penyebaran longitudinal. Sehingga wire kecil dapat dipasang sekitar femur tanpa bahaya devaskularisasi sebuah area, namun pita besar sebaiknya dihindari. Sirkulasi periosteal diperkirakan hanya melayani seperemat luar korteks. Naun demikian, sirkulasi periosteal penting untuk penyembuahn fraktur di diafisis. Bila terjadi sebuah displaced fracture pembuluh medular terganggu dan pembuluh periosteal mendominasi sebagai suplai vaskular ke tempat fraktur selama penyembuhan awal. Sebagai respon terhadap fraktur, pembuluh periosteal berproliferasi, sementara sirkulasi endosteal pulih lebih lambat. Dengan demikian penggunaan nail yang berslot memungkinkan percepatan neovaskularisasi endosteal dan pola aliran darah yang lebih normal. Pentingnya aliran darah periosteal dalam penyembuhan juga menekankan pentingnya menghindari periosteal stripping terutama sepanjang linea aspera. Deformitas yang terjadi tergantung pada lokasi fraktur dan insersio dari otot paha yang berbeda. Segmen proksimal femur berada pada gaya abduksi valgus oleh gluteus minimus, medius, and maximus. Rotator eksternal pendek juga memberikan gaya pada segmen proksimal fraktur. Komponen fleksi dan rotasi eksternal juga ada karena perlekatan iliopsoas pada trochanter minor. Adduktor meliputi medial femur dan memberikan gaya aksial dan varus pada femur. Beberapa dari gaya medial ini dilawan oleh tension band effect dari fascia lata. Femur distal berada di bawah pengaruh fleksi gastroknemius.
Klasifikasi Fraktur tulang femur terdiri atas : Femoral Head fraktur, Femoral Neck fraktur, Intertrochanteric frakiur, Subtrochanteric fraktur, Femoral Shaft fraktur, Supracondylar/Intercondylar Femoral fraktur (Distal Femoral fraktur) Masing-masing dari fraktur tersebut di atas memiliki klasifikasi sendiri. Untuk fraktur shaft femur terdapat klasifikasi sebagai berikut:
1
Klasifikasi OTA (1) Tipe A : Simple fraktur, antara lain fraktur spiral, oblik, transversal; (2) Tipe B : wedge/butterfly comminution fraktur; (3) Tipe C : Segmental communition
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Klasifikasi Winquist-Hansen (1) Type 0 : no communition; A1 simple fracture, spiral Subtrochanteric zone Middle zone Distal zone A2 simple fracture, oblique (30° or more) Subtrochanteric zone Middle zone Distal zone A3 simple fracture, transverse (<30 °) Subtrochanteric zone Middle zone Distal zone
(2) Tipe 1: 25% butterfly; (3) Tipe 2 : 25-50% butterfly; (4) Tipe 3 : >50% communition; (5) tipe segmental ; (6) Tipe 5 : segmental dengan bone loss Klasifikasi AO
B1 wedge fracture, spiral wedge 1. Subtrochanteric zone 2. Middle zone 3. Distal zone B2 wedge fracture, bending wedge 1. Subtrochanteric zone 2. Middle zone 3. Distal zone B3 wedge fracture, fragmented wedge 1. Subtrochanteric zone 2. Middle zone 3. Marked displacement
C1 complex fracture, spiral 1. With 2 intermediate fragments 2. With 3 intermediate fragments 3. With more than 3 intermediate fragments C2 complex fracture, segmental 1. With 1 intermediate segmental fragment 2. With 1 intermediate segmental and additional wedge fragment(s) 3. With 2 intermediate segmental fragments C3 complex fracture, irregular 1. With 2 or 3 intermediate fragments 2. With limited shattering (<5 cm) 3. With extensive shattering (5 cm or more)
2
Untuk penegakkan diagnosis diperlukan diperlukan pemeriksaan fisik. Pada fraktur tipe femoral neck dan trochanteric, ditemukan pemendekan dan rotasi eksternal. Selain itu ditemukan nyeri dan bengkak. Juga dinilai gangguan sensoris daerah jam I dan II, juga pulsasi arteri distal. Pada fraktur shaft femur, paha pasien akan membengkak karena perdarahan internal, ditandai dengan deformitas dan instabilitas. Diagnosisnya terlihat jelas secara klinis sehingga pemeriksaan radiografis sebaiknya ditunda sampai pembidaian faktur dan usaha resusitasi telah dilakukan. Penatalaksanaan/Indikasi Operasi Pada fraktur femur anak, dilakukan penatalaksanaan berdasarkan tingkatan usia. Pada anak usia baru lahir hingga 2 tahun dilakukan pemasangan bryant traksi. Sedangkan usia 2 sampal 5 tahun dilakukan pemasangan hamilton-russel traction. Anak diperbolehkan pulang dengan hemispica. Pada anak usia 5 sampai 10 tahun ditata laksana dengan traksi kulit dan pulang dengan hemispica gips. Sedangkan usia 10 tahun ke atas ditatalaksana dengan pemasangan intamedullary nails atau plate dan screw. Untuk fraktur femur dewasa, tipe Femoral Head, prinsipnya adalah reduksi dulu dislokasi panggul. Pipkin 1, II post reduksi dipenatalaksanaan dengan touch down weight-bearing 4-6 minggu. Pipkin I, 11 dengan peranjakan >1mm dipenatalaksanaan dengan ORIF. Pipkin 111 pada dewasa muda dengan ORIF, sedangkan pada dewasa tua dengan endoprothesis. Pipkin IV dipenatalaksanaan dengan cara yang sama pada fraktur acetabulum. Tipe Femoral Neck, indikasi konservatif sangat terbatas. Konservatif berupa pemasangan skin traksi selama 12-16 minggu. Sedangkan operatif dilakukan pemasangan pin, plate dan screw atau arthroplasti (pada pasien usia >55 tahun), berupa eksisi arthroplasti, hemiarthroplasti dan arthtroplasti total. Fraktur Trochanteric yang tidak bergeser dilakukan penatalaksanaan konservatif dan yang bergeser dilakukan ORIF. Penanganan konservatif dapat dilakukan pada supracondylar dan intercondylar, femur atau proksimal tibia. Beban traksi disesuaikan sampai terjadi re-alignment dan posisi lutut turns selama 12 minggu. Sedangkan untuk intercondylar, untuk penatalaksanaan konservatif, beban traksi 6 kg, selama 12-14 minggu. Fraktur shaft femur bisa dilakukan ORIF dan penatalaksanaan konservatif. Penatalaksanaan konsevatif hanya bersifat untuk mengurangi spasme, reposisi dan immobilisasi. Indikasi pada anak dan remaja, level fraktur terlalu distal atau proksimal dan fraktur sangat kominutif. Pada anak, cast bracing dilakukan bila terjadi clinical union. Penalatalaksanaan operatif fraktur shaft femur termasuk fiksasi interna dengan Kuntscher-Nail. Meskipun union tidak dipercepat namun farktur dicegah dari angulasi atau pemendekan selama belum terjadi konsolidasi. Mengingat beberapa risiko yang harus dipertimbangkan, terutama infeksi, pemasangan ail intramedular tidak boleh dianggap “enteng” atau hanya untuk kenyamanan pasien atau ahli bedah. Indikasi tegas untuk operasi prosedur tersebut adalah: 1. Gagal mencapai reduksi yang acceptable dengan cara tertutup 2. Kaitan dengan cedera multipel (termasuk cedera kepala) 3. Adanya cedera areti femoral yang memerlukan repair 4. Pasien lanjut usia di mana tirah baring lama dapat meperburuk kondisi 5. Fraktur Patologis Kontraindikasi Operasi Pada pasien dengan fraktur terbuka, diperlukan debridement hingga cukup bersih untuk dilakukan pemasangan ORIF. Kontraindikasi untuk traksi, adanya thrombophlebitis dan pneumonia. Atau pada pasien yang kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk operasi Pemeriksaan Penunjang Untuk pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen posisi anteroposterior dan lateral. Sedangkan pemeriksaan laboratorium antara lain hemoglobin, leukosit, trombosit, CT, BT. Teknik Operasi Pemasangan skeletal traksi 1. Pasien berbaring posisi supine, Mikulicz line, dengan fleksi pada art genu. 2. Prosedur aseptik/antiseptik 3. Approach, pada distal femur linchi inferiot tubercie abduktor. Pada proximal tibia 1 inchi inferior dan V inchi inferior tubercle tibia Anestesi lokal dengan lidokain 1 % . Anestesi disuntikkan hingga ke periosteum. 4. Incisi dengan pisau no.11. Approach dan bagian medial untuk distal femur dan lateral untuk proksimal tibia 5. Wire diinsersikan dengan menggunakan hand drill, untuk menghindari nekrosis tulang sekitar insersi pm (bila menggunakan alat otomatis). Jenis wire yang bisa digunakan disini adalah Kirschner wire No.5
Pemasangan K-Nail (Ktintscher-Nail ) secara terbuka. 1. Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi panggul dan lutut 2. Aprroach posterolateral dan trochanter mayor ke condylus lateral
37
3. 4.
sepanjang 15 cm di atas daerah fraktur Fascia lata dibelah dan m.vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum intermuskularis dan disisihkan ke anterior 5. Ligasi a/v perforantes 6. Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur. 7. Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot 8. Ukur panjang K-nail. Pasang guide ke arab fragmen proksimal dan Ietakkan di tengah, dengan posisi fleksi dan adduksi sendi panggul. Bagian kulit yang tertembus dibuat sayatan. 9. K-nail dipasang dengan guide menghadap posteromedial 10. Ujung proksimal K-nail dibenamkan 1-2 cm di atas tulang, jika terdapat rotational instability, ben anti rotation bar, atau pakai cerelage wiring atau atau ganti K-nail Pemasangan K-nail sebaiknya setelah 7-14 hari pasca trauma. Cara lain pemasangan K- nail dengan bantuan fluoroscopy.
Komplikasi Komplikasi pada fraktur femur, termasuk yang dipenatalaksanaan secara konservatif antara lain, bersifat segera: syok, fat embolism, neurovascular injury seperti injury nervus pudendus, nervus peroneus, thromboembolism, volkmann ischemia dan infeksi. Komplikasi lambat: delayed union, non union, decubitus ulcer, ISK dan joint stiffhess. Pada pemasangan K- nail adventitious bursa, jika fiksasi terlalu panjang dan fiksasi tidak rigid jika terlalu pendek. Mortalitas Mortalitas berkaitan dengan adanya syok dan embolisme. Perawatan Pasca Bedah Pasien dengan pemasangan traksi, rawat di ruangan dengan fasilitas ortopedi. Sedangkan pada pasien dengan pemasangan ORIF, rawat di ruangan pemulihan, cek hemoglobin pasca operasi. Follow Up Untuk Follow up pasien dengan skeletal traksi, lakukan isometric exercise sesegera mungkin dan jika udem hilang, lakukan latihan isotonik. Pada fraktur femur 1/3 proksimal traksi abduksi >30˚ dan eksorotasi. Pada 1/3 tengah posisi abduksi 30˚ dan tungkai mid posisi, sedangkan pada 1/3 distal, tungkai adduksi < 30˚ dan kaki mid posisi. Pada fraktur distal perhatikan ganjal lutut, berikan fleksi ringan, 15°. Setiap harinya, perhatikan arah, kedudukan traksi, posterior dan anterior bowing. Periksa denan roentgen tiap 2 hari sampai accepted, kemudian tiap 2 minggu. Jika tercapai clinical union, maka dilakukan weight bearing, half weight bearing dan non weight bearing dengan jarak tiap 4 minggu. Sedangkan untuk follow up pasca operatif, minggu pertama kaki fleksi dan ektensi, kemudian minggu selanjutnya miring-miring. Minggu ke-2 jalan dengan tongkat dan isotonik quadricep. Fungsi lutut harus pulih dalam 6 minggu. Pada pasien anak, follow up dengan roentgen, jika sudah terjadi clinical union, pasang hemispica dan pasien boleh kontrol poliklinik. 1.
ALGORITMA DIAGNOSA DAN LANGKAH PENGOBATAN
Tanpa penyulit
Penanganan konservatif atau operatif menggunakan
Dengan penyulit
Rujuk spesialis Orthopaedi dan Traumatologi
Fraktur diafisis shaft femur daerah isthmus
Fraktur femur selain yang terjadi pada isthmus diafisis shaft humerus
Rujuk spesialis Orthopaedi dan Traumatologi
38
