Penanganan Gizi Darurat

613.2 Ind p KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDINESIA

PEDOMAN PELAKSANAAN

PENANGANAN GIZI DALAM SITUASI DARURAT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT DIREKT ORAT JENDERAL BINA KESEHAT K ESEHATAN AN MASY M ASYARAKAT ARAKAT DIREKTORAT BINA GIZI GI ZI MASY MAS YARAKAT 2010

KATA PENGANTAR Secara geografis Indonesia berada pada daerah yang rawan bencana alam, seperti gempa bumi, tsunami, banjir, angin topan, dan badai, serta bencana akibat gunung meletus, karena memiliki banyak sekali gunung berapi. Dampak bencana menyebabkan penduduk harus mengungsi, meninggalkan tempat tinggalnya dan hidup di pengungsian dengan segala keterbatasan. Keterbatasan karena tidak memadainya ketersediaan tempat tinggal sementara, makanan, sarana air bersih, dan obat-obatan, sehingga mengakibatkan kedaruratan dalam masalah kesehatan dan gizi. Direktorat Bina Gizi Masyarakat telah menerbitkan buku Pedoman Penanganan Gizi Dalam Situasi Darurat sejak tahun 2002. Sejalan dengan perkembangan situasi dan kejadian bencana beberapa tahun terakhir, dipandang perlu untuk dilakukan perubahan. Berdasarkan kesepakatan perwakilan lintas program, lintas sektor, dan organisasi pemberi bantuan, perubahan isi buku meliputi lamanya fase penyelamatan, serta bab tentang penyelenggaraan makanan untuk anak usia 0 - 24 bulan secara terpisah. Selain itu, pada buku pedoman ini juga ditambahkan contoh menu menurut golongan umur yang disesuaikan dengan bahan yang lazim tersedia pada saat bencana. Perubahan lain adalah dalam hal pengorganisasian pengorganisasian,, telah diuraikan peran masingmasing sektor dan instansi terkait terkai t dalam penanganan bencana. Buku pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pengelola program gizi dan petugas terkait lainnya, untuk melaksanakan secara terintegrasi penanganan gizi dalam situasi darurat. Kritik dan saran untuk perbaikan buku ini sangat kami hargai. Jakarta, November 2010 Direktur Bina Gizi Masyarakat

DR. Minarto, MPS i

D A F TA R I S I KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN

BAB I

BAB II

BAB III

i iii v vii

PENDAHULUAN  A. Latar Belakang ................................................

1

B. Tujuan .............................................................

3

C. Ruang Lingkup ................................................

3

D. Dasar Hukum ..................................................

3

E. Definisi Operasional ........................................

5

PENANGANAN GIZI  A. Tahap Penyelamatan ......................................

7

B. Tahap Tanggap Darurat ..................................

12

PENANGANAN GIZI ANAK USIA 0-24 BULAN  A. Prinsip PMBA Pada Situasi Darurat ..............

17

B. Pelaksanaan PMBA Pada Situasi Darurat ....

18

C. Penanganan Bantuan dan Persediaan Susu Formula/PASI .........................................

21

D. Kriteria Bayi dan Baduta Yang Mendapat Susu Formula/PASI .........................................

22

E. Cara Penyiapan dan Pemberian Susu Formula ...........................................................

22

BAB IV

PEMANTAUAN STATUS GIZI

25

BAB V

PENGORGANISASIAN

27

BAB VI

PENUTUP

31

Lampiran

iii

D A F T A R TA B E L

Tabel 1 : Fungsi dan Peran Lintas Sektor Dalam Penanganan Gizi ....... 28 Pada Situasi Darurat Di Dapur Um um Tabel 2 : Fungsi dan Peran Lintas Sektor Dalam Penanga nan Gizi ....... 29 Pada S ituasi Darurat Di Pengu ngsian Tabe l 3 : Fungsi dan Peran Lintas Program Dalam Penan ganan Gizi Pada S ituasi Darurat ........ 30

v

DAFTAR LAM PIRAN

Lampiran 1 : Proses Penanganan Gizi dalam Situasi Darurat

............ 33

Lampiran 2 : Contoh R ansum Tahap Penyelamatan Dan Cara Perhitungan Kebutuhan B ahan M akan Untuk Pengungsi

............ 34

Lampiran 3 : M enu 10 Hari Pemb erian M akanan Tambah an (PM T) Darurat Untuk Bayi dan Anak U sia 6 bulan - 5 tahun

............ 39

Lampiran 4 : Menu 10 H ari Pemberian M akanan Tambahan (PM T) Darurat Untuk Ibu Ham il dan Ibu Meny usui

............ 53

Lampiran 5 : Rekomendasi tentang Pemberian M akanan Bayi Pada Situasi Darurat. Pernyataan Bersama UN ICE F W HO IDAI. Jakarta - Indonesia & Januari 2005

............ 56

Lampiran 6 : Angka Kecukupan Gizi Tahun 2005

............ 60

Lam piran 7 : Form ulir Klarifikasi Inform asi Gizi Darurat

............ 61

Lampiran 8 : Formulir Registrasi Keluarga dan Ibu Hamil

............ 67

v ii

BAB I. PENDAHULUAN

 A. Latar Belakang Posisi secara geografis wilayah Indonesia memang rawan terjadinya bencana alam seperti gempa tektonik, tsunami, banjir, dan angin puting beliung serta badai laut. Akibat ulah manusia yang tidak mengelola alam dengan baik juga dapat mengakibatkan timbulnya bencana alam, seperti tanah longsor, banjir bandang, kebakaran hutan, kekeringan. Selain itu, keberagaman sosio-kultur masyarakat Indonesia juga berpotensi menimbulkan gesekan sosial yang dapat berakibat terjadi konflik antar kelompok tertentu. Dampak bencana tersebut, baik akibat bencana alam maupun konflik sosial, mengakibatkan terjadinya kedaruratan di segala bidang termasuk kedaruratan situasi masalah kesehatan dan gizi. Berdasarkan hasil pemantauan Pusat Penanggulangan Krisis, Kementerian Kesehatan, selama tahun 2006 sampai 2009 telah terjadi eskalasi kejadian maupun jumlah korban akibat bencana. Kejadian bencana tercatat meningkat dari 162 kali (2006), 205 kali (2007), dan 271 kali (2009). Jumlah korban yang meninggal, hilang, luka berat dan ringan tercatat 298.550 orang (2006), 353.885 orang (2007), dan 57.753 orang (2009). Dampak kerugian akibat bencana secara fisik umumnya adalah rusaknya berbagai sarana dan prasarana fisik seperti permukiman, bangunan fasilitas pelayanan umum, dan sarana transportasi. Namum demikian, dampak yang lebih mendasar adalah timbulnya permasalahan kesehatan dan gizi pada kelompok masyarakat korban bencana akibat rusaknya sarana pelayanan kesehatan, terputusnya jalur distribusi pangan, rusaknya sarana air bersih, dan sanitasi lingkungan yang buruk. 1

Masalah gizi yang biasa timbul adalah kurang gizi pada bayi dan anak berumur di bawah dua tahun (baduta), bayi tidak mendapatkan air susu ibu karena terpisah dari ibunya, dan semakin memburuknya status gizi kelompok masyarakat yang sebelum bencana memang dalam kondisi bermasalah. Kondisi ini diperburuk dengan bantuan makanan yang sering terlambat, tidak berkesinambungan, serta terbatasnya ketersediaan pangan lokal. Masalah lain yang seringkali muncul adalah bantuan pangan dari dalam dan luar negeri yang mendekati atau melewati masa kadaluarsa, tidak disertai label yang jelas, tidak ada keterangan halal dan melimpahnya bantuan susu formula dan botol susu. Masalah tersebut diperburuk lagi dengan kurangnya pengetahuan dalam penyiapan makanan buatan lokal khususnya untuk bayi dan baduta. Dalam pelaksanaannya, upaya penanganan gizi dalam situasi darurat merupakan rangkaian kegiatan, dimulai sejak sebelum terjadinya bencana yang dilakukan melalui pembekalan tentang penanganan gizi dalam situasi darurat kepada tenaga gizi yang terlibat dalam penanganan bencana. Setelah terjadi bencana penanganan gizi dilakukan melalui 2 (dua) tahap yaitu tahap penyelamatan dan tahap tanggap darurat. Pada tahap penyelamatan dilakukan upaya agar pengungsi tidak lapar  dan dapat mempertahankan status gizinya. Pada tahap tanggap darurat dilakukan intervensi gizi sesuai masalah gizinya.

2

B. Tujuan Umum : Meningkatkan kemampuan petugas dalam penanganan gizi pada situasi darurat secara cepat dan tepat sehingga dapat mencegah terjadinya penurunan status gizi pengungsi. Khusus : 1. Meningkatkan kemampuan petugas di lapangan dalam mengenali dan memecahkan masalah gizi terutama pada bayi,baduta,ibu hamil, dan ibu menyusui pada situasi darurat. 2. Meningkatkan kemampuan petugas di lapangan dalam penyelenggaraan makanan kepada pengungsi pada situasi daruratkhususnya kelompok rawan gizi. 3. Meningkatkan kemampuan petugas di lapangan dalam mengelola bantuan makanan termasuk susu formula. C. Ruang Lingkup Penanganan gizi darurat dalam buku pedoman ini meliputi langkahlangkah sejak terjadinya bencana sampai dikeluarkannya pernyataan selesainya situasi darurat oleh Kepala Daerah. D. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak

3

3. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana 7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 tahun 2008 tentang Pendanaan dan Pengelolaan Bantuan Bencana 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2008 tentang Peran Serta Lembaga Internasional dan Lembaga  Asing nonPemerintah Da lam Penanggulangan Bencana 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan RI 10. Kepmenkes Nomor 237/MENKES/SK/IV/1997 tentang Pemasaran Pengganti Air Susu Ibu 11. Kepmenkes Nomor 450/MENKES/SK/IV/2004 tentang Pemberian ASI secara eksklusif pada bayi di Indonesia 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1479/Menkes/SK/X/2004 tentang Surveilans Gizi Merupakan Salah Satu Komponen Dari Surveilans Epidemiologi Kesehatan 13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 145/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan

4

E. Definisi Operasional 1. Pengungsi (Internal Displaced People) adalah sekelompok orang yang karena terpaksa harus meninggalkan tempat tinggalnya (akibat bencana, kerusuhan, perang, dll). 2. Masalah gizi darurat adalah keadaan gizi dimana jumlah kurang gizi pada sekelompok masyarakat pengungsi meningkat dan mengancam memburuknya kehidupan. 3. Surveilans Gizi Pengungsi adalah proses pengamatan keadaan gizi pengungsi secara terus menerus untuk pengambilan keputusan dalam menentukan tindakan intervensi. 4. PMT darurat (blanket supplementary feeding program) adalah pemberian makanan tambahan kepada seluruh kelompok  rentan : anak balita, wanita hamil, dan ibu meneteki (khususnya sampai 6 bulan setelah melahirkan) yang bertujuan mencegah memburuknya keadaan gizi pengungsi. 5. PMT darurat terbatas (targetted supplementary feeding program) adalah pemberian makanan tambahan kepada kelompok rentan yang menderita kekurangan gizi. 6. Keadaan gawat (serious situation) adalah keadaan yang ditandai dengan prevalensi balita kurus dan sangat kurus lebih besar  atau sama dengan 15% atau 10-14,9% dan disertai faktor  pemburuk. 7. Keadaan kritis (risky situation) adalah keadaan yang ditandai dengan prevalensi balita kurus dan sangat kurus lebih besar  atau sama dengan 10-14,9%, atau 5-9,9% dan disertai faktor  pemburuk.

5

8. Keadaan normal adalah keadaan yang ditandai dengan prevalensi balita kurus dan sangat kurus (<-2 SD BB/TB) 5-9,9% atau <5% diserta faktor pemburuk

9. Faktor pemburuk (aggravating factors) adalah terdapatnya satu atau lebih dari tanda berikut ini : Rata-rata asupan makanan pengungsi kurang dari 2100 Kkal/hari.  Angka kematian kasar > 1 per 10.000/hari.  Angka kematian balita > 2 per 10.000/hari. Terdapat KLB campak atau pertusis. Peningkatan kasus ISPA dan diare. 10. Ketahanan pangan keluarga (household food security) adalah situasi yang menggambarkan jumlah pangan yang tersedia dibandingkan dengan kebutuhan keluarga. 11. Prevalensi balita kurus (termasuk sangat kurus) adalah persentase anak berusia 0-59 bulan yang berdasarkan BB/PB atau BB/TB < -2 SD menurut Standar WHO. 12. Prevalensi balita sangat kurus adalah persentase anak berusia 0-59 bulan yang BB/PB atau BB/TB < -3 SD menurut Standar WHO. 13. Bumil risiko KEK (Kurang Energi Kronis) adalah ibu dengan hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm.

6

BAB II. PENANGANAN GIZI

Penanganan gizi dalam situasi darurat terdiri dari 2 tahap yaitu tahap penyelamatan dan tahap tanggap darurat, sebagai mana digambarkan pada Lampiran 1.  A. Tahap Penyelamatan Tahap penyelamatan terdiri dari 2 fase yaitu : 1. Fase pertama a. Ditandai dengan kondisi sebagai berikut : Korban bencana bisa dalam pengungsian atau belum dalam pengungsian. Petugas belum sempat mengidentifikasi korban secara lengkap. Bantuan pangan sudah mulai berdatangan. Adanya penyelenggaraan dapur umum. Tenaga gizi mulai terlibat sebagai penyusun menu dan mengawasi penyelenggaraan dapur umum. Pemberian makanan pada fase ini bertujuan agar pengungsi tidak lapar dan dapat mempertahankan status gizinya. b. Merencanakan kebutuhan makanan: Melakukan pemeriksaan cepat sebagai bagian dari kegiatan Rapid Health Assessment (RHA), yang meliputi: Jumlah jiwa dan Kepala Keluarga pengungsi, bayi 0-5 bulan, 6-11 bulan, anak 12-24 bulan, anak 25-59 bulan, bayi piatu, bumil, busui, lansia, dll. 7

Menghitung dan menentukan kebutuhan bahan makanan pengungsi. Setiap orang diperhitungkan menerima porsi makanan senilai 2.100 Kkal, dan 50 gram protein per  hari. Jenis bahan makanan dan ukurannya dapat dilihat pada lampiran 2 . Menyusun menu menurut kelompok sasaran dengan mempertimbangkan jenis bahan makanan yang tersedia. Menentukan pengelolaan makanan yang meliputi: Tempat pengolahan, Sumber bahan makanan, Petugas pelaksana, Cara mengolah, Cara distribusi, Peralatan makan dan pengolahan, Pengawasan penyelenggaraan makanan. Pengawasan bantuan bahan makanan untuk melindungi korban bencana dari dampak buruk akibat bantuan tersebut seperti diare, infeksi, keracunan, dan lain-lain, yang meliputi : Tempat penyimpanan bantuan bahan makanan harus dipisah antara bahan makanan umum dan bahan makanan khusus untuk bayi dan anak. Jenis-jenis bahan makanan yang diwaspadai termasuk makanan dalam kemasan, susu formula dan makanan suplemen. Untuk bantuan bahan makanan produk dalam negeri harus diteliti nomor registrasi (MD), tanggal kadaluarsa, sertifikasi halal, aturan cara penyiapan dan target konsumen.

8

Untuk bantuan bahan makanan produk luar negeri harus diteliti nomor registrasi (ML), bahasa, tanggal kadaluarsa, aturan cara penyiapan dan target konsumen. Untuk bantuan bahan makanan yang langsung berasal dari luar negeri harus diteliti bahasa, tanggal kadaluarsa, aturan cara penyiapan dan target konsumen. Jika tidak memenuhi syarat-syarat tersebut, petugas harus mengeluarkan bahan makanan tersebut dari daftar logistik, dan segera melaporkan kepada Koordinator Pelaksana. Bayi dan anak usia di bawah dua tahun (baduta) merupakan kelompok yang paling rawan sehingga memerlukan penanganan gizi secara khusus. Pemberian makanan yang tidak tepat serta kekurangan gizi pada kelompok tersebut dapat meningkatkan risiko kesakitan dan kematian yang lebih tinggi pada situasi darurat. Penelitian di pengungsian menunjukkan bahwa kematian anak balita 2-3 kali lebih besar dibandingkan kematian pada semua kelompok umur. Kematian terbesar terjadi pada kelompok umur 0-6 bulan (WHO-UNICEF, 2001). Oleh karena itu dalam situasi darurat penanganan gizi bagi kelompok ini dalam situasi darurat menjadi bagian penting untuk menangani pengungsi secara cepat dan tepat. Bagi anak usia 2-5 tahun, Ibu hamil, Ibu menyusui, dan Usia lanjut, ditentukan: Jenis makanan : Petugas gizi melakukan identifikasi ketersediaan bahan makanan yang diperlukan. 9

Petugas gizi menyusun menu dan porsi untuk setiap kelompok sasaran. Hindari penggunaan susu dan makanan lain yang dalam penyiapannya menggunakan air, penyimpanan yang tidak higienis, karena berisiko terjadinya diare, infeksi dan keracunan. Pola pemberian makan : Keragaman menu makanan dan jadwal pemberian disesuaikan dengan kemampuan tenaga pelaksana, di bawah Koordinator dapur umum. Daftar Menu Harian ditempel di tempat yang mudah dilihat oleh pelaksana pengolahan makanan. Pemberian kapsul Vitamin A untuk balita tetap dilaksanakan sesuai siklus distribusi Bulan Februari dan  Agustus. Ibu hamil tetap mendapatkan tablet Fe sesuai aturan. Bagi kelompok Dewasa ditentukan : Pola Pemberian makan : Pemilihan bahan makanan disesuaikan dengan ketersediaan yang ada. Pemilihan bahan makanan disesuaikan dengan ketersediaan bahan makanan di gudang. Keragaman menu makanan dan jadwal pemberian disesuaikan dengan kemampuan tenaga pelaksana, di bawah Koordinator dapur umum. Daftar Menu Harian ditempel di tempat yang mudah dilihat oleh pelaksana pengolahan makanan.

10

Pemberian makanan/minuman/suplemen harus didasarkan kepada arahan Tim Dokter dan Ahli Gizi yang menangani agar terhindar dari dampak negatif yang ditimbulkan. Lamanya fase pertama tergantung dari situasi dan kondisi setempat di daerah bencana. 2. Fase kedua Kegiatan yang dilakukan meliputi : Melakukan pengukuran berat badan dan tinggi atau panjang badan balita serta informasi faktor pemburuk (diare, ISPA, campak, malaria) untuk mengetahui besar  dan luasnya masalah gizi dan kesehatan yang ada Besar sampel yang diperlukan ditentukan sebagai berikut:

POPULASI KURANG DARI 10.000 RUMAH TANGGA, gunakan SYSTEMATIC RANDOM SAMPLING dengan  jumlah SAMPEL minimal 450 balita POPULASI sampai 3.000 jiwa, SELURUH (TOTAL) balita diukur  POPULASI LEBIH DARI 10.000 RUMAH TANGGA, gunakan CLUSTER SAMPLING, yaitu minimum 30 cluster  dan tiap cluster minimum 30 balita (Sumber : The management of Nutrition In Major Emergencies, Geneva, WHO, 2000  p. 45)

Catatan : Penentuan Cluster ditentukan dengan Probability Proportion to Size (PPS)

11

Menentukan klasifikasi kedaruratan sebagai berikut :  jika tin gkat kedarurata n adala h gawat ata u krit is , dila kukan skrining pada semua balita dan bumil dengan melakukan pengukuran LiLA. S krining dimaksud kan untuk mengetahui balita gizi kurang dan gizi buruk serta bumil risiko kek. merencanakan kebutuhan suplementasi gizi, khususnya bagi kelompok sasaran yang membutuhkan. menyediakan paket bantuan pangan (ransum) yang cukup dan mudah di konsumsi oleh semua golongan umur dengan standar minimal sebagai berikut : Untuk mencapai standar ransum senilai 2.100 Kkal, dan 50 gram protein per hari, terlampir contoh-contoh bahan makanan ransum Perhitungan kebutuhan gizi berdasarkan data pengungsi menurut kelompok sasaran. Diusahakan menu makanan dapat sesuai dengan kebiasaan makan setempat, mudah diangkut, disimpan dan didistribusikan serta memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral. B. Tahap Tanggap Darurat Tahap ini dimulai setelah selesai tahap penyelamatan. Tujuan Menanggulangi masalah gizi melalui intervensi sesuai tingkat kedaruratan.

12

Kegiatan dalam tahap tanggap darurat meliputi : 1. Menghitung prevalensi status gizi balita berdasarkan indeks BB/TB-PB dan menganalisis adanya faktor pemburuk seperti kejadian diare, campak, demam berdarah, dan lain-lain. Cara menghitung prevalensi status gizi balita : Data berat badan dan panjang/tinggi badan yang telah dikumpulkan diolah untuk mendapatkan nilai Z-score dari indeks BB/TB dan BB/PB. Perhitungan nilai Z-score dapat dilakukan secara cepat dengan menggunakan komputer. Bila tidak tersedia fasilitas komputer, dapat dilakukan secara manual dengan menggunakan ìTabel Baku Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) dan Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) usia 0-60 bulanî. Dalam penilaian status gizi ini masing-masing anak dikategorikan ke dalam status gizi sebagai berikut : a. Sangat kurus (< -3 SD) b. Kurus (-3 SD s/d > -2 SD) c. Normal (-2 SD s/d 2 SD) d. Gemuk (> 2 SD)

Setelah m asing-m asing anak dikategorikan m enurut status gizi tersebut di atas, kemudian d ihitung persen tase dari jum lah balita kurus dan sangat kurus terhadap jumlah anak yan g diukur dan ditim bang. Untuk selanjutnya persentase ini disebut sebaga i Prevalensi < -2,0 SD BB/PB-TB. Setelah diperoleh an gka prevalensi, dibuat pem bagian kelom pok berikut : a. b. c. d.

Prevalensi > 15,0%, Prevalen si 10,0% - 14,9% Prevalen si 5,0% - 9,9% Prevalensi < 5,0%

13

Informasi tentang prevalensi dari hasil surveilans gizi ini selanjutnya digunakan untuk penentuan jenis intervensi yang sesuai dengan mempertimbangkan pula hasil dari surveilans penyakit. 2. Melakukan modifikasi/perbaikan intervensi sesuai dengan perubahan tingkat kedaruratan : a. Jika prevalensi Balita Kurus > 15% atau 10-14,9% dengan faktor pemburuk, maka tindakan yang diperlukan adalah pemberian Ransum ditambah PMT darurat kepada semua kelompok rawan khususnya balita, ibu hamil, dan ibu menyusui (blanket supplementary feeding program ) dengan ketentuan kecukupan gizi pada lampiran 2 . Untuk balita gizi buruk tingkat berat ditangani sesuai dengan tatalaksana gizi buruk. b. Jika prevalensi Balita Kurus 10-14,9% atau 5-9,9% dengan faktor pemburuk maka tindakan yang diperlukan adalah PMT darurat terbatas (targetted supplementary feeding program ) hanya kepada balita kurus dan sagat kurus. Untuk balita gizi buruk tingkat berat ditangani sesuai dengan tatalaksana gizi buruk. c. Jika prevalensi Balita Kurus 5-9,9% atau < 5% dengan faktor  pemburuk maka tindakan yang dilakukan melalui pelayanan kesehatan rutin. 3. Melaksanakan pemberian makanan sesuai dengan perkembangan kondisi kedaruratan : a. Usia 0-24 bulan (Baduta) dilakukan pemberian makanan sesuai prinsip Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA) pada situasi darurat, seperti kebutuhan zat gizi balita.

14

b. Usia 2-5 tahun, makanan utama yang diberikan sebaiknya berasal dari makanan keluarga, yang tinggi energi, vitamin dan mineral. Makanan pokok yang dapat diberikan seperti nasi, ubi, singkong, jagung, lauk pauk, sayur dan buah. Bantuan pangan yang dapat diberikan berupa makanan pokok, kacang-kacangan dan minyak sayur, seperti kebutuhan zat gizi balita. Pembagian porsi dan menu 10 hari untuk bayi dan anak usia 6 bulan - 5 tahun dapat dilihat pada lampiran 3. c. Ibu Hamil, perlu penambahan energi sebanyak 300 Kkal dan protein 17 gram, sedangkan ibu menyusui perlu penambahan energi 500 Kkal dan protein 17 gram, seperti pada lampiran 4 . d. Usia Lanjut, perlu makanan dalam porsi kecil tetapi padat gizi dan mudah dicerna. Dalam pemberian makanan pada usia lanjut harus memperhatikan faktor psikologis dan fisiologis agar makanan yang disajikan dapat dihabiskan. Dalam situasi tertentu, kelompok usia lanjut dapat diberikan bubur atau biskuit. Perhitungan kebutuhan zat gizi pengungsi disusun dengan mengacu pada Angka Kecukupan Gizi Rata-rata yang dianjurkan seperti pada lampiran 6  4. Melaksanakan pemberian makanan tambahan dan suplementasi gizi. a. Khusus anak yang menderita kekurangan gizi perlu diberikan makanan tambahan disamping makanan keluarga, seperti kudapan/jajanan, dengan nilai energi 350 Kkal dan protein 15 g per hari.

15

b. Ibu hamil perlu diberikan 1 tablet Fe setiap hari, selama 90 hari. c. Ibu nifas (0-42 hari) diberikan 2 kapsul vitamin A dosis 200.000 IU (1 kapsul pada hari pertama dan 1 kapsul lagi hari berikutnya, selang waktu minimal 24 jam). 5. Melakukan penyuluhan kelompok dan konseling perorangan dengan materi sesuai dengan kondisi saat itu. 6. Memantau perkembangan status gizi balita melalui surveilans.

16

BAB III. PENANGANAN GIZI ANAK USIA 0-24 BULAN  Anak usia 0-24 bulan merupakan kelompok yang rawan ketika harus mengalami situasi darurat, mengingat kelompok anak ini sangat rentan dengan perubahan konsumsi makanan dan kondisi lingkungan yang terjadi tiba-tiba. Oleh karena itu, dari aspek penanganan gizi perlu perhatian khusus dan mengikuti Prinsip Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA).  A. Prinsip PMBA Pada Situasi Darurat Prinsip penyelenggaraan PMBA dalam situasi darurat sebagai berikut : 1. Pemberian ASI pada bayi dan baduta sangat penting tetap diberikan pada situasi darurat 2. PMBA merupakan bagian dari penanganan gizi dalam situasi darurat 3. PMBA dalam situasi darurat harus dilakukan dengan benar dan tepat waktu 4. Institusi penyelenggara PMBA adalah Kepala Wilayah yang dibantu oleh Dinas Kesehatan setempat yang mempunyai tenaga terlatih penyelenggara PMBA dalam situasi darurat 5. Bagi Dinas Kesehatan setempat, yang belum memiliki atau keterbatasan tenaga pelaksana PMBA dalam situasi darurat, dapat meminta bantuan tenaga dari Dinas Kesehatan lainnya 6. PMBA harus di integrasikan dengan pelayanan kesehatan ibu, bayi dan anak

17

7. Penyelenggaraan PMBA diawali dengan penilaian cepat untuk mengidentifikasi keadaan ibu, bayi dan anak termasuk bayi dan anak piatu 8. Ransum darurat harus memenuhi kebutuhan makanan yang tepat dan aman dalam memenuhi kecukupan gizi bayi dan anak 9. Susu formula, produk susu lainnya, botol dan dot tidak termasuk dalam pengadaan ransum darurat. B. Pelaksanaan PMBA Pada Situasi Darurat 1. Penilaian cepat a. Penilaian cepat dilakukan untuk mendapatkan data tentang  jumlah dan keadaan ibu menyusui, bayi dan anak termasuk bayi dan anak piatu. b. Penilaian cepat dilakukan pada tahap penyelamatan fase sebagai bagian dari menghitung kebutuhan gizi. c. Penilaian cepat dilakukan oleh tenaga gizi atau Nutrisionis yang terlibat dalam penanganan bencana. d. Penilaian cepat dilakukan dengan mencatat, mengolah dan melaporkan data tentang jumlah dan keadaan ibu menyusui, bayi dan anak termasuk bayi dan anak piatu. e. Instrumen Penilaian cepat meliputi : Profil penduduk terutama kelompok rawan (ibu hamil, ibu menyusui, bayi, anak, termasuk bayi dan anak piatu) Kebiasaan penduduk dalam PMBA, termasuk pemberian  ASI eksklusif dan bayi piatu Keberadaan susu formula, botol dan dot Data ASI eksklusif dan MP-ASI sebelum bencana 18

Risiko keamanan pada ibu dan anak Jika hasil penilaian cepat memerlukan tambahan informasi, lakukan pengumpulan data kualitatif dan kuantitatif sebagai bagian dari analisis faktor risiko penyebab masalah gizi dalam situasi darurat. a. Data kualitatif meliputi : Akses ketersediaan pangan terutama bagi bayi dan anak Kondisi lingkungan misalnya sumber dan kualitas air bersih, bahan bakar, sanitasi, MCK, perumahan, fasilitas penyelenggaraan makanan Dukungan pertolongan persalinan, pelayanan postnatal (ibu nifas dan bayi neonatus) serta perawatan bayi dan anak Faktor-faktor penghambat menyusui bayi dan PMBA Kapasitas dukungan potensial pemberian ASI eksklusif (kelompok Busui, Nakes terlatih, konselor menyusui, LSM perempuan yang berpengalaman) Kebiasaan PMBA termasuk cara pemberiannya (cangkir atau botol), kebiasaan PMBA sebelum situasi darurat dan perubahannya. b. Data kuantitatif meliputi : Jumlah bayi dan anak baduta dengan atau tanpa keluarga menurut kelompok umur, 0-<6 bulan, 6-11 bulan, 12-23 bulan 19

Jumlah ibu menyusui yang sudah tidak menyusui lagi Angka kesakitan, kematian bayi dan anak di pengungsian. 2. Intervensi Gizi a. Bayi Bayi tetap diberi ASI. Bila bayi piatu, bayi terpisah dari ibunya atau ibu tidak dapat memberikan ASI, upayakan bayi mendapat bantuan ibu susu/donor. Bila tidak memungkinkan bayi mendapat ibu susu/donor, bayi diberikan susu formula dengan pengawasan atau didampingi oleh petugas kesehatan. b. Baduta Baduta tetap diberi ASI. Pemberian MP-ASI yang difortifikasi dengan zat gizi mikro, pabrikan atau makanan lokal pada anak usia 6-23 bulan. Pemberian makanan olahan yang berasal dari bantuan ransum umum yang mempunyai nilai gizi tinggi. Pemberian kapsul vitamin A warna biru pada bayi usia 6-11 bulan dan kapsul vitamin A warna merah pada anak usia 12-59 bulan, bila kejadian bencana terjadi pada bulan Februari dan Agustus.

20

Dapur umum wajib menyediakan makanan untuk anak usia 6-24 bulan (dapat dilihat pada Lampiran 3 Pemberian Porsi Makanan dan menu). Air minum dalam kemasan di upayakan selalu tersedia di tempat pengungsian. 3. Dukungan Untuk Keberhasilan PMBA a. Penyediaan tenaga konselor menyusui di pengungsian. b. Tenaga kesehatan, relawan kesehatan dan LSM, NGO kesehatan memberikan perlindungan, promosi dan dukungan kepada ibu-ibu untuk keberhasilan menyusui termasuk relaktasi. c. Memberikan konseling menyusui dan pemberian makanan bayi dan anak (PMBA) di pengungsian, Rumah Sakit lapangan dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang ada dilokasi bencana. d. Pembentukan pos pemeliharaan dan pemulihan gizi bayi dan baduta. e. Melakukan pendampingan kepada keluarga yang memiliki bayi atau anak yang menderita masalah gizi. C. Penanganan Bantuan dan Persediaan Susu Formula Pengganti Air Susu Ibu (PASI) 1. Memberikan informasi kepada donor dan media massa bahwa bantuan berupa susu formula (PASI), botol dan dot pada bayi 0-6 bulan tidak diperlukan. 2. Bantuan berupa susu formula (PASI) harus mendapat izin dari Kepala Dinas Kesehatan setempat.

21

3. Pendistribusian dan pemanfaatan susu formula (PASI) diawasi secara ketat oleh petugas kesehatan, Puskesmas maupun Dinas Kesehatan setempat. D. Kriteria Bayi Dan Baduta Yang Mendapat Susu Formula/PASI 1. Bayi dan baduta yang benar-benar membutuhkan sesuai pertimbangan profesional tenaga kesehatan yang berkompeten (indikasi medis). 2. Bayi dan baduta yang sudah menggunakan susu formula sebelum situasi darurat. 3. Bayi dan baduta yang terpisah dari ibunya (tidak ada donor ASI). 4. Bayi dan baduta yang ibunya meninggal, ibu sakit keras, ibu sedang menjalani relaktasi, ibu menderita HIV+ dan memilih tidak menyusui bayinya serta ibu korban perkosaan yang tidak mau menyusui bayinya. E. Cara Penyiapan dan Pemberian Susu Formula 1. Gunakan cangkir atau gelas yang mudah dibersihkan, diberikan sabun untuk mencuci alat yang digunakan. 2. Gunakan selalu alat yang bersih untuk membuat susu dan menyimpannya dengan benar. 3. Sediakan alat untuk menakar air dan susu bubuk (jangan menakar menggunakan botol susu). 4. Sediakan bahan bakar untuk memasak air dan gunakan air bersih, jika memungkinkan gunakan air minum dalam kemasan. 22

5. Lakukan pendampingan untuk memberikan konseling menyusui. Rekomendasi tentang Pemberian Makan Bayi Pada Situasi Darurat yang merupakan Pernyataan bersama UNICEF, WHO, IDAI dapat dilihat pada lampiran 5.

23

BAB IV. PEMANTAUAN STATUS GIZI Pemantauan status gizi diperlukan untuk mengetahui perkembangan status gizi korban bencana. Pemantauan kejadian kasus gizi buruk terhadap korban bencana dilakukan setiap saat, sedangkan pemantauan status gizi dilanjutkan secara berkala satu bulan sekali sampai keadaan darurat dinyatakan berakhir oleh Pemerintah Daerah setempat. Pemantauan status gizi dilakukan oleh tenaga gizi atau nutrisionis yang terlibat dalam penanganan bencana. Untuk penggalian informasi yang berkaitan dengan kasus gizi buruk di lokasi bencana, dilakukan dengan menggunakan formulir lampiran 7 . Indikator yang digunakan dalam pemantauan status gizi pengungsi adalah BB/TB-PB untuk bayi dan balita serta LiLA untuk ibu hamil.

25

BAB V. PENGORGANISASIAN Pengorganisasian penanganan gizi dalam situasi darurat merupakan bagian dari sistem penanggulangan bencana secara keseluruhan. Pengorganisasian penting dilakukan agar penanganan gizi berjalan efektif dan efisien serta terkoordinasi dengan baik. Masing-masing instansi termasuk LSM mempunyai peranan yang jelas dalam penanganan gizi sehingga tidak terjadi tumpang tindih kegiatan, dan tidak ada kegiatan yang tidak ditangani. Koordinasi dalam penyelenggaraan penanganan gizi dimulai sejak tahap penyelamatan fase pertama sampai keadaan darurat dinyatakan berakhir oleh Pemerintah Daerah setempat. Koordinator dalam penyelenggaraan penanganan gizi ini adalah kepala wilayah administratif mulai dari kepala desa/lurah, camat, bupati, walikota dan gubernur. Instansi lain, baik pemerintah maupun non-pemerintah bekerja dibawah koordinasi sesuai dengan bidang tugas, kewenangan dan kompetensi masing-masing. Uraian tentang fungsi dan peran lintas sektor dalam penanganan gizi pada situasi darurat dapat dilihat pada tabel berikut :

27

Ta be l 1 F u n g s i Da n P e ra n L in t a s S e k to r Da la m P e n a n g a n a n G iz i P a d a S it u a s i Da ru ra t d i Da p u r Um u m Koo rdinator Umu m : Kepa la Wilaya h Koordinator Pelaksa na Dapur Umu m : Aparat Dinas Sos ial s etem pat INSTITUSI

TUGAS DAN FUNGSI

Se ktor Kes eha tan

1. 2. 3. 4.

S e kto r P U/Kim pra s wil

Me nye dia ka n a ir b ers ih da n a ir m inu m

S e kto r S o s ia l

Me nye dia ka n ra ns um , fa s ilita s m a s a k, te nda

TNI/P O LR I

Me nye d ia ka n fa s ilita s te n da , p e n ga m a na n

P KK

Me nye dia ka n te n a g a pe m a s a k da n m e m b a n tu d is trib us i

G e ra ka n P ra muka

Me nye dia ka n te na ga pe ma s a k d a n m e mba ntu d is trib us i, s e rta m e m b a n tu p e n g u m pu la n d a ta s a s a ra n

P MI

P e nye dia a n fa s ilita s da pur umum da n pe rle ngka pa n ma ka n, se rta pe layana n pengoba tan da rurat

Donor Age ncie s (WHO, Unice f, WFP )

M e m b a n t u p e l a k s a n a a n rapid nutritional assessment, me ngkoordina sika n NGO as ing

NG O

P e nye dia a n fa s ilita s da pur umum da n pe rle ngka pa n ma ka n

28

Men yediaka n te na ga gizi Men yusun me nu 2100 Kkal da n 50 g protein Men yusun menu untuk kelompok rawan Me n g a w a s i p e n y e le n g g a ra a n m a ka n a n s e ja k d a r i pe rs ia pa n s a mpa i dis tribus i 5. Mendistribusikan dan mengawasi bantuan bahan makanan

Ta be l 2 F u n g s i Da n P e ra n L in t a s S e k to r Da la m P e n a n g a n a n G iz i P a d a S it u a s i Da ru ra t d i P e n g u n g s ia n Ko o r d in a t o r P e la k s a n a P e n g u n g s ia n : D in a s S o s ia l s e t e m p a t INSTITUSI

TUGAS DAN FUNGSI

Se ktor Kes eha tan

1. 2. 3. 4.

Men yediaka n te na ga gizi Men yusun me nu 2100 Kkal da n 50 g protein Men yusun menu untuk kelompok rawan Me n g a w a s i p e n y e le n g g a ra a n m a k a n a n d im u la i d a r i pe rs ia pa n s a mpa i dis tribus i 5. Mendistribusikan dan mengawasi bantuan bahan makanan 6. Melaksa na kan kons e ling gizi da n menyusu i

BP O M/BBP O M

Me n g a wa s i la b e l m a ka n a n ya n g a ka n did is trib u s ika n kepada korban benca na

P U/Kim p ra s wil

Me n ye dia ka n a ir be rs ih

Kemensos

Men yediaka n rans um, fa silita s ma sa k, tenda

TNI/P O LR I

Me n ye dia ka n fa s ilita s te nd a , pe ng a m a n a n

P KK

Me n ye dia ka n te na ga p e m a s a k da n d is trib u s i

P MI

P e nye dia a n fa s ilita s da pur umum da n pe rle ngka pa n ma ka n, se rta tenda

G e ra ka n P ra muka

Me nye dia ka n te na ga p e ma s a k d a n m e mba ntu dis tribu s i, s e rta m e m b a n tu p e n g u m p u la n d a t a s a s a r a n

Donor Age ncie s (WHO, Unice f, WFP )

Memba ntu pelaksa naa n surveilans gizi, pe la tiha n tena ga konselor laktasi, dan bantuan  fo o d a id 

NG O

Me n ye d ia ka n fa s ilita s d a p u r u m u m d a n p e rle n g ka p a n makan

29

Ta be l 3 F u n g s i Da n P e r a n Lin t a s P r o g r a m Da la m P e n a n g a n a n G iz i P a d a S it u a s i Da ru ra t P e n g o r g a n is a s ia n L in t a s P r o g r a m INSTITUSI

TUGAS DAN FUNGSI

P u s a t P e n a n g g u la n g a n Krisis

Koordinator Sektor Kesehatan

Dit. Bin a Ke s e h a ta n Ib u

Me n du ku ng pe la ks a n a a n da n e va lu a s i p e na n ga n a n giz i untuk kelomp ok Bumil da n Bus ui

Dit. Bin a Ke s e h a ta n An a k

Me n d uku ng p e la ks a n a a n d a n e va lu a s i p e n a n ga n a n g iz i untuk kelompok ba yi da n a na k

D it. P e la y a n a n Me d ik D a s a r

Me n d u ku n g p e la k s a n a a n d a n e va lu a s i p e r a w a ta n b a lita gizi bu ruk

Dit. Ke s e h a ta n Ko m un ita s

Me n d u ku n g pe la k s a n a a n d a n e va lu a s i P o s P e m u lih a n Gizi da n P e nda mping Kad er

S ub dit S urve ila ns

Me nd u ku n g p e la ks a na a n d a n e va lu a s i s urve ila ns giz i darurat

Dit. P e n ye h a ta n Lin gku ng a n

Me n d u k u n g d a la m m e n in g k a t k a n h y g ie n e s a n it a s i perorangan

Subdit Penanggulangan Diare

Mendukung dalam penurunan angka faktor-faktor pemburuk

S u b dit Im un is a s i

Me n d u k u n g d a la m p e n u ru n a n a n g k a fa kto r-fa kto r pemburuk

Subdit Pemberantasan Vektor

Mendukung dalam penurunan angka faktor-faktor pemburuk

Ba da n Litba ngke s

Me nd u ku n g p e la ks a na a n d a n e va lu a s i s urve ila ns giz i darurat serta dampak bencana terhadap status gizi masyarakat

30

BAB VI. PENUTUP Dampak bencana berupa kerugian material maupun kehilangan anggota keluarga dirasakan oleh semua pihak. Disamping itu risiko kesakitan dan kematian bayi dan baduta akibat pemberian makanan yang tidak tepat dapat memperburuk situasi yang sudah dalam keadaan darurat. Oleh karena itu Pedoman Penanganan Gizi dalam mempertahankan status gizi pengungsi khususnya bayi dan ibu. Pedoman ini ditujukan kepada para pengelola gizi dalam situasi darurat, agar dapat merencanakan dan melaksanakan penanganan gizi secara efektif dan efisien. Untuk mewujudkan hal tersebut di atas perlu dukungan semua pihak terkait, masyarakat, pemerintah dan swasta. Diharapkan pedoman ini merupakan acuan yang akan diaplikasikan di lapangan oleh semua pihak terkait dalam penanganan gizi dalam situasi darurat.

31

Lampiran 1 PROSES PENANGANAN GIZI DALAM SITUASI DARURAT

FASE I TAHAP PENYELAMATAN: PENGUNGSI TIBA DILOKASI REGISTRASI PENGUNGSI DAN RAPID HEALTH ASSESSMENT DAPUR UMUM DIDIRIKAN BILA PERLU

FASE I TAHAP PENYELAMATAN

.............................................................................................................................................. FASE II TAHAP PENYELAMATAN: PENGUMPULAN DATA DASAR GIZI (BB DAN PB/TB Balita, LILA Bumil) DAPUR UMUM DIGANTI RANSUM

FASE I TAHAP PENYELAMATAN

.............................................................................................................................................. TAHAP TANGGAP DARURAT: ANALISIS HASIL PENGUKURAN ANTROPOMETRI DAN FAKTOR PEMBURUK

TAHAP TANGGAP DARURAT

Situasi Gawat (Serious Situation):

Situasi Kritis (Risky Situation):

Situasi Normal:

Persentase balita kurus (<-2 SD BB/TB) >= 15% atau 10-14,9% disertai Faktor Pemburuk

Persentase balita kurus (<-2 SD BB/TB) 10-14,9% atau 5-9,9% disertai Faktor Pemburuk

Persentase balita kurus (<-2 SD BB/TB) 5-9,9% atau <5% disertai Faktor Pemburuk

Penapisan (Screening) Balita Kurang Gizi (LiLA <12,5 cm)

Penanganan: - Ransum - PMT Darurat - PMT Terapi

Penapisan (Screening) Balita Kurang Gizi (LiLA <12,5 cm)

Penanganan:

Penanganan:

- PMT Darurat Terbatas - PMT Terapi

Tidak Perlu Intervansi Khusus (Pelayanan Rutin)

SURVEILANS: PEMANTAUAN DAN EVALUASI ..............................................................................................................................................

33

Lampiran 2 CONTOH RANSUM TAHAP PENYELAMATAN DAN CARA PERHITUNGAN KEBUTUHAN BAHAN MAKAN UNTUK P ENGUNGS I

C o n t o h S t a n d a r R a n s u m Ta h a p P e n y e la m a t a n F a s e I

BAHAN MAKANAN

Bis ku it Mie Ins ta n S e re a l (in s ta n ) Blen ded Food S us u untuk an a k Ba lita En e rgi (Kka l) P rotein ( g ) Lem ak ( g )

Kebutuhan per org pe r hari (gr) 1 00 3 20 50 50 40 2.138 53 40

Ukuran Ruma h Tan gg a (URT) 1 0 - 12 bh 3 gls (4 bks) 5 sdm (2 sa chet) 10 sdm 8 sdm

C a t a t an : 1 . Contoh standa r rans um diatas ha nya me rupakan perencanaa n se cara kes eluruhan, se da ngkan pe mba gia n anggo ta kelua rga tergantung dari kebutuhan. 2. P erkira an ba lita d i pe ngungs ia n se be sa r 10%, se hingga pe rlu a da ble nde d food d a n s u s u u n tu k a n a k u m u r 1 -5 t a h u n d i d a la m s t a n d ar p e r en c a n a a n ra n s u m . 3 . P e ndistribus ia n ha rus te rpus a tkan me la lui da pur umum. 4 . S e tiap pe rhitunga n baha n maka na n henda knya ditam ba hkan 10% untuk ha l ta k te rduga a ta u kehila nga n.

34

C o n t o h p e r h it u n g a n b a h a n m a k a n a n m e n t a h

J i k a j u m l ah pe n g u n g s i s e b e s a r 1. 5 0 0 o r a n g , m a k a p e r hi t u n g a n k e bu t u h a n b a h a n ma kana n pad a fa se 1 (se la ma 5 hari) ad a la h se ba ga i be rikut :

BAHAN MAKANAN

Biskuit Mie Ins tan S ere al (ins tan) Blend ed Food S us u un tuk Ba lita

Kebutuhan per org/hari (gr)

Kebutuhan b hn makana n 1500 pengungsi/hari (kg)

Kebutuha n bhn makana n 1500 pengungsi (5 h ari) dlm kg

Penambahan k e b u tu h a n b a h a n makanan 10% (Kg)

10 0 32 0 50 50 40

150 48 7.5 7.5 6 .0

75 0 24 0 37.5 37.5 30

8 25 264 41,25 41,25 33

Cara perhitungan : Kebu tuhan p er orang /hari X jumlah pe ngungs i X jang ka waktu pe nyelamatan + 10% (faktor tidak terduga )

C o n t o h S t a n d a r R a n s u m Ta h a p P e n y e la m a t a n F a s e II Bahan makanan

Jumlah per orang per hari (gram) Tip e .1

Tipe.2

Tip e .3

Tip e .4

Tip e .5

Sereal (beras, terigu,  jagung, bulgu r)

400

420

350

420

450

Kacang-kacangan

60

50

100

60

50

Minyak goreng

25

25

25

30

25

Ikan/Daging kaleng

-

20

30

Gula Garam beryodium

15 5

5

20 5

20

20

5

5

Buah2an dan S ayuran

-

-

-

100

Blen de d F ood (MP -AS I)

50

40

50

-

-

Bumbu

-

-

-

-

5

2113

2106

2087

2092

2116

P rotein (g ; % Kkal)

58 g ; 11%

60 g ; 11%

72 g; 14%

45 g; 9%

51 g; 10%

Le ma k (g ; % Kka l)

43 g; 18%

47 g; 20%

43 g; 18%

38 g; 16%

41 g; 17%

Energi (Kkal)

Su mbe r : UNHCR, Han dbook for Emerge ncies

35

Catatan : Contoh ra ns um type 1, 2, 3, 4, da n 5 me rupa kan a lte rnatif a pa bila a da fa ktor-fa ktor kebias aa n se rta keterse diaa n panga n se tem pat. C o n t o h S t a n d a r R a n s u m T ip e 1 BAHAN MAKANAN

S ere al (beras , terigu,  ja g u ng , bu lgur) Kacang-kacangan Minya k goren g Ikan/Daging kaleng Gula Ga ram be ryodium B ua h 2 a n d a n S a y u ra n Blen de d Food (MP -AS I) En e rgi (Kka l) P rotein (g ; % Kka l) Le ma k (g ; % Kkal)

36

Kebutuhan per org pe r hari (gr)

Ukuran Ruma h Tan gg a (URT)

4 00

2 g ls

60 25

6-9 sdm 2-3 sdm

15 5

1-2 sdm 1 sdm

50 2113 58 g ; 11% 43 g ; 18%

10 sdm

Jika jumla h pe ngungs i se be sa r 1.500 oran g; se lam a 10 ha ri, maka pe rhitunga n ba ha n ma kana n se ba ga i be rikut :

BAHAN MAKANAN

Kebutuhan per org/hari (gr)

Kebutuhan b hn makana n 1500 pengungsi/hari (kg)

Kebutuha n bhn makana n 1500 pengungsi (10 h ari) dlm kg

Penambahan k e b u tu h a n b a h a n makanan 10% (Kg)

S e rea l (beras , terigu,  ja gu n g, b ulgu r)

4 00

60

600

6 60

Kacang-kacangan Minyak goreng Ikan/Daging kaleng Gula Ga ram beryodium Buah dan sayur

60 25 15 5 -

90 37.5

900 375

9 90 412.5

22.5 7 .5

225 75

247.5 82.5

Blen ded Food (MP-ASI)

50

75

750

825

En e rgi (Kka l) P rote in (g ; % Kkal) Le ma k (g ; % Kka l)

2113 58 g ; 11% 43 g ; 18%

C o n t o h s t a n d a r b a n t u a n p a n g a n t e r b a t a s u n t u k d ib a w a p u la n g (d r y ra t io n ) Ba h a n m a ka n a n

Ra n s u m 1

Ra n s u m 2

250

200

25

20

20

15

1250

1000

Protein

45

36

Lema k % (Kkal)

30

30

Ble nde d Fo od F ortifie d Sereal Biskuit tinggi energi Minya k yg s dh difortifika s i dng vit A Biji-bijian Gula Garam, beryodium Energi (Kkal)

37

Contoh s tandar ban tuan pa nga n terbatas untuk dimakan ditempat (wet ration)/ dapu r umum Bahan makanan Ble nde d Fo od F ortifie d

R1

R2

R3

100

Sereal

R4

R5

125

100

10

10

10

10 510 18 29

125

Biskuit tinggi energi

125

Minya k yg s dh difortifika s i dng vit A

15

20

Biji-bijian

30

30

Gula Garam, beryodium

5

Energi (Kkal)

620

560

700

Protein

25

15

20

605 23

Lema k % (Kkal)

30

30

28

26

38

Lampiran 3

MENU 10 HARI PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) DARURAT UNTUK BAYI DAN ANAK USIA 6 BULAN - 5 TAHUN

- Kebutuhan Gizi : Bayi 6-12 bulan, 100-120 Kal/kg BB, makanan terdiri dari ASI + MPASI Anak > 12-24 bulan, 80-90 Kal/kg BB, makanan terdiri dari ASI + MPASI/ Makanan Keluarga Anak 2-5 tahun, 80-100 Kal/kg BB, makanan terdiri dari Makanan Keluarga - Menu MPASI & Makanan Keluarga dibawah ini terdiri dari 2 bagian. Bagian satu adalah menu 5 hari pertama setelah keadaan darurat terjadi dimana bantuan bahan makanan masih terbatas dan 5 hari berikutnya diharapkan keadaan sudah mulai teratasi dan bantuan bahan makanan segar sudah ada, sehingga menu dapat ditambah bahan makanan segar berupa lauk, sayur dan buah sesuai kebutuhannya. - Bila dari awal keadaan darurat sudah tersedia bahan makanan segar seperti daging/ikan/telur, sayur dan buah, maka harus diutamakan untuk diberikan pada bayi dan balita. - Perlu diperhatikan jenis bantuan yang diberikan hendaknya juga meliputi bumbu dapur, baik yang segar maupun yang sudah diproses atau siap pakai (dalam kemasan).

39

Tab el Lam piran 1 PEMBAGIAN PORSI (p) MAKANAN SEHARI UNTUK MENU B AYI 6-8 BULAN (65 0 Ka l)

BAHAN MAKANAN

J UMLAH PORSI

SELINGAN PAGI

PAGI

AS I

SIANG

SELINGAN SORE

SORE

Sekehendak 3

Nasi/penukar Lauk/penukar

º

4

1

1

Buah

º 1

3

º 1

3

3

1

(bila tersedia)

Susu

2

Minyak

-

1

5

-

-

MP-ASI

1

5

-

-

5

-

1 -2 s a c h e t

siap pakai

1 sachet

Taburia

Tab el Lam piran 2 MENU HARI KE 1 S AMPAI HARI KE 5 UNTUK BAYI 6-8 BULAN (650 Kal)

WAKTU MAKAN

1

MENU 3

2 AS I

AS I

4 AS I

5 AS I

S etiap Waktu

AS I

P a gi

Bubur s ia p Bubur siap sa ji rasa pisa ng sa ji ras a ape l

Bubur sia p Bubur siap Bubur siap s aji ras a jeruk sa ji rasa pisa ng s aji ras a je ruk

S ia ng

Bis kuit ba yi

Bis kuit ba yi

Bis kuit ba yi

S ore

Bubur s ia p s aji ras a ikan

Bubur siap Bubur sia p sa ji rasa ayam s aji ras a kaca ng hija u

Catatan : -

40

Bis kuit ba yi

Bis kuit ba yi

Bubur siap s a ji ras a daging s api

Bubur siap s aji ras a kacang merah

AS I diteruskan se kehenda k bayi Me n u in i d ib e rika n s e la m a 5 h a ri p e rta m a d im a n a u m u m n ya b a h a n m a k a n a n s e g a r se perti lauk pa uk, sayuran da n bua h be lum da pat diperoleh

Tab el Lam piran 3 MENU HARI KE 6 SD HARI KE 10 UNTUK BAYI 6-8 BULAN (650 Kal)

WAKTU MAKAN

6

MENU 8

7 AS I

AS I

9 AS I

10 AS I

Se tiap Waktu

AS I

P a gi

Bubur s ia p Bubur siap sa ji rasa pisa ng s aji ras a kaca ng hijau

Bubur siap Bubur sia p Bubur siap s aji ras a je ruk s aji ras a pisa ng sa ji ras a ape l

S ia ng

Bua h pis a ng da n biskuit

Buah pisa ng dan biskuit

buah pisa ng dan biskuit

Buah pisa ng da n bis kuit

Buah pisa ng dan biskuit

S ore

Bubur tim s a ring is i ikan dan bayam

Bub ur tim s aring isi kaca ng hijau dan wortel

Bub ur tim s aring isi daging dan la bu s iam

Bub ur tim saring isi ikan dan tomat

Bub ur tim s aring is i ayam dan wortel

Catatan : -

ASI diteruska n se kehenda k bayi

-

Se telah ha ri ke 5 diharapkan s udah tersedia baha n ma kanan s ega r, se hingga me nu le bih be rvarias i de nga n dibe rikan m aka na n s elinga n be rupa bu ah + bis kuit, dan m akan s ore dilengkapi denga n lauk pauk dan s ayuran s ega r

-

Bu a h da p a t b e rva ria s i s e s u a i d e n ga n b u a h ya n g a d a

-

La u k h e wa n i d a p a t d ib e rika n b e r va r ia s i s e s u a i de n g a n b a h a n m a ka n a n s e g a r ya n g tersed ia, se pe rti aya m, ikan, daging, ataupun tem pe, tahu, kaca ng-kaca nga n

-

S a y ura n d a p a t d ip ilih d a r i s a yu ra n y a n g t e rs e d ia , a p a p u n je n is s a yu ra n n y a

-

Tam bah kan taburia 1 sa chet se tiap dua hari se kali dalam sa lah sa tu ma kana n pagi

41

Tab el Lam Lam piran 4 PEMBAGIAN PORSI (p) MAKANAN SEHARI UNTUK MENU MENU B AYI 9-11 BULAN (90 0 Ka l)

BAHAN MAKANAN

J UM UMLAH LAH PORSI

SELINGAN PAGI

PAGI

AS I

SIANG

SELINGAN SORE

SORE

Sekehendak

Nasi Lauk

2

Buah

1

Susu

1

º 1

1

1

1

3

º

1

3

1

3

1

3

º

Minyak

3

3

º

1 sachet

Taburia

Tab el Lam Lam piran 5 MENU HARI KE 1 SD HARI KE 5 UNTUK BAYI 9-11 BULAN (900 Kal)

WAKTU MAKAN

1

MENU 3

2 AS I

AS I

4 AS I

5 AS I

Se ti tiap ap Wakt Waktuu

AS I

P a gi

B u b u r s ia p Bubur siap sa ji rasa pi pisa sa ng sa ji r as a ape l

Bubur siap Bubur sia sia p Bubur siap s aji ras a je ruk s aji ras a pisa pisa ng sa ji ras a jeruk

S e lin g a n

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

S ia n g

Bu b u r sumsum

Bubur sumsum

Bubur sumsum

Bubur sumsum

Bubur sumsum

S e lin g a n

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

B is k u it b a y i

S o re

B u b u r s ia p sa ji ras a ikan

Bubur sia sia p Bubur siap sa ji rasa ayam s aji ras a kaca ng hijau hijau

Bubur siap sa ji ras a daging sapi

Bubur sia sia p s aji ras a kacang merah

Catatan Catat an : -

42

ASI di diter teruskan uskan se kehenda k bayi Menu ini ini di diberi berikan kan se lam a 5 hari pertama dima dima na umumnya bahan makana n se gar se perti lau k pauk, sayuran da n bua h be lum da pat dipe dipe rol roleh eh Bubur su ms um dapa t di dibua bua t bi billa ters ters edia tepung be ras , sa ntan/ s us u dan gula gula me rah/ putih putih

Tab el Lam Lam piran 6 MENU HARI HARI KE KE 6 S D HARI KE 10 UNTUK BAYI 9-11 BULAN (900 Kal)

WAKTU MAKAN

6

MENU 8

7 AS I

AS I

9 AS I

10 AS I

Se ti tiap ap Wakt Waktuu

AS I

P a gi

B u b u r s ia p Bubur siap sa ji rasa pi pisa sa ng s aji ras a kaca ng hijau hijau

Bubur siap Bubur sia sia p Bubur siap s aji ras a je ruk s aji ras a pisa pisa ng sa ji r as a ape l

S e lin g a n

B u a h p e p a ya da n biskuit biskuit

Buah pisa pisa ng da n biskuit biskuit

Buah jeruk da n biskuit biskuit

Buah pepaya da n biskuit biskuit

Buah pisa pisa ng da n biskuit biskuit

S ia n g

Bu b u r sumsum

Bubur sumsum

Bubur sumsum

Bubur sumsum

Bubur sumsum

S e lin g a n

B u a h p is a n g da n biskuit biskuit

Buah jeruk da n biskuit biskuit

Buah pepaya da n biskuit biskuit

Buah pisa pisa ng da n biskuit biskuit

Buah jeruk da n biskuit biskuit

S o re

B u b u r t im is i ikan da n bayam

Bubu r tim tim isi kaca ng hi hijjau da n wortel wortel

Bubu r tim tim isi daging dagi ng da n lab u s iam

Bubur tim is i ikan da n tomat

Bub ur tim tim isi ayam dan wortel

Catatan : -

AS I di diteruskan teruskan se kehenda k bayi

-

Se t el elah ah hari hari ke 5 di diharapkan harapkan suda h t erse di diaa bahan makana n se gar

-

Me n u d a p a t le le b ih ih b e r va va r ia ia s i d e n g a n d ib ib e r ik ik a n m a k a n a n s e lilin g a n b e r u pa pa b u a h + biskuit, dan makan siang/ sore dilengkapi dengan lauk dan sayuran segar

-

Buah dapa t berv bervari arias as i se sua i denga n buah yang ada

-

Lau k he wani untuk ti tim m sa ri ring ng dapa t di dibe be ri rikan kan bervarias bervarias i s es ua i de nga n ba ha n ma kana n se gar yang tersedia, sepe rti rti ayam , ikan, ikan, daging, daging, ataupun tempe , tahu tahu , kacang-kacangan

-

S a y u ra ra n u n t u k t im s a r in in g d a p a t d ip ip ililih d a r i s a y u ra ra n y a n g t e r s e d ia i a , a p a p u n je je n is is sayurannya

-

Tam bah kan taburi taburiaa 1 sa chet se ti tiap ap dua hari se kal kalii pa da sa lah sa tu ma kanan pag i

43

Tab el Lam Lam piran 7 PEMBAGIAN PORSI (p) MAKANAN SEHARI UNTUK UNTU K ANAK ANAK 12-24 BULAN (125 (125 0 Ka l)

BAHAN MAKANAN

J UM UMLAH LAH PORSI

PAGI

SELINGAN PAGI

AS I 2

Buah

2 1

Minyak Gula Taburia

44

SELINGAN SORE

SORE

Sekehendak

Nasi Lauk Susu

SIANG

3

3

4

º

º

1

1 1

1 3

1 1 sachet

4

3

4

1 1

Tab el Lam Lam piran 8 MENU HARI KE 1 SD HARI KE 5 UNTUK UNTU K ANAK ANAK 12-24 BULAN (12 (12 50 Kal)

WAKTU MAKAN

1

MENU 3

2

4

5

Se ti tiap ap Wakt Waktuu

AS I

AS I

AS I

AS I

AS I

Pagi

- B u bu bu r b e r a s - Ab on on

- Na s i - Ikan kaleng kaleng saus tomat

Mie goreng Mie cam pur daging daging kaleng

- Nasi gor goreng eng - Abon

- N a s i u du du k - Pergedel da gi ging ng kaleng

Selingan

B is k u it

B u a h k a le n g

B is k u it

B u a h k a le n g

B is k u it

Siang

- Na s i - Ikan tuna tuna kaleng tumis bawang

- Na s i - D a g in in g kaleng bumbu santan

- N a s i ud u d uk uk - Abon ikan ikan

- Na s i - S u p ja ja m u r kaleng kal eng da n teri

- Na s i - Tumis dendeng manis

Selingan

B u a h k a le n g

B is k u it

B u a h k a le n g

B is k u it

B u a h k a le n g

Sore

- Na s i - S u p ja ja m u r kaleng kal eng da n teri

- Na s i - Tumis dendeng manis

- Na s i - S u p d a g in in g kaleng

- Na s i - Ik an sarden sambal goreng

- Na s i - Tim teri bumbu tomat

Catatan Catat an : -

ASI di diter teruskan uskan se kehenda k bayi

-

Menu ini ini di diberi berikan kan se lam a 5 hari pertama dima dima na umumnya bahan makana n se gar se perti lau k pauk, sayuran da n bua h be lum da pat dipe dipe rol roleh eh

-

Ta m b a h ka k a n Ta Ta b u ri ria d a la la m m a k a n a n a n a k 1 s a c h e t p e r h a ri ri

45

Tab el Lam piran 9 MENU HARI KE 6 S D HARI KE 10 UNTUK ANAK 12-24 BULAN (12 50 Kal)

WAKTU MAKAN

6

MENU 8

7

10

9

Se tiap Waktu

AS I

AS I

AS I

Pagi

Mie rebus ikan teri

- Nas i gurih - Ab on

Bihun g oreng Nas i goreng cam pur daging ca mpu r ikan kaleng kaleng

- Nasi uduk - S e mur daging kaleng

Selingan

- Biskuit - Pisa ng

- Biskuit - Jeruk

- Biskuit - Pepa ya

- Biskuit - Pisa ng

- Biskuit - Jeruk

Siang

- Na s i - P e rke d e l kukus daging - S a yu r santan lab u siem

- Na s i - Ikan tuna tumis bawang - C a h wo rte l

- Na s i - Abon ikan - C a h s a wi putih d an wortel

- Na s i - Teri goreng - Tumis labu siem

- Na s i - De n de n g goreng - C a h ka c a ng panjang

Selingan

- Biskuit - Jeruk

- Biskuit - Pe paya

- Biskuit - Pisa ng

- Biskuit - Jeruk

- Biskuit - Pe paya

Sore

- Na s i - Teri goreng - S u p s a yu ra n

- Na s i - Na s i - De n de n g - S u p d a g in g manis kaleng da n - Tumis jagung sayuran muda dan s a wi hija u

- Na s i - ika n s a r d e n goreng tepung - S a y u r lo d e h kacang panjang

- Na s i - Tim teri bumbu toma t - Tu m is s a y u r campur

Catatan : -

-

46

AS I

AS I

AS I diteruskan se kehenda k bayi S e t e la h h a ri ke 5 d ih a ra p ka n s u d a h te rs e d ia b a h a n m a ka n a n s e g a r Me n u d a p a t le b ih b e rv a ria s i d e n g a n d ib e r ik a n m a ka n a n s e lin g a n b e r u pa b u a h + biskuit, dan makan siang/sore dilengkapi dengan lau k pauk dan sayuran segar Bu a h da p a t b e rva ria s i s e s u a i d e n ga n b ua h ya n g a d a B ila m a ka n a n s e g a r s u d a h d a p a t d ip e r o le h , m a k a n a n ka le n g s e p e r i ik a n ka le n g , daging kaleng s upaya s ege ra diganti denga n baha n makana n se gar ataupun tempe , tahu, kacang-kacangan Sa yuran dapa t dipilih dari sa yuran yang tersedia, apapun jenis s ayurannya Ta m b a h k a n ta b u ria 1 s a c h e t/h a ri d a la m s a la h s a t u ma k a n a n a n a k

Tab el Lam piran 10 PEMBAGIAN PORSI (p) MAKANAN SEHARI UNTUK ANAK 2-3 TAHUN (1300 Kal)

J UMLAH BAHAN PAGI MAKANAN P O R S I Nasi Tempe Buah Susu Minyak Gula Taburia

3º

3

3 2

1

2 1

1

SELINGAN SELINGAN SIANG PAGI SORE

SORE

3

3

4

4

1 1

MALAM

4

1 1 1

2 1 sachet

47

Tab el Lam piran 11 MENU HARI KE 1 S AMPAI HARI KE 5 UNTUK ANAK 2-3 TAHUN (1250 Kal)

WAKTU MAKAN

MENU 3

2

Pagi

- Bubur beras - Ab on - S us u

- Na s i - Ikan kaleng saus tomat - S us u

Selingan

- Biskuit - Minuman ma nis (teh, s irup, jus dll)

- Buah kaleng - Biskuit - Buah kaleng - Minuman - Minuman - Minuman ma nis (teh, manis (teh, ma nis (teh, s irup, jus dll) s irup, jus dll) s irup, jus dll)

- Biskuit - Minuman manis (teh, s irup, jus dll)

Siang

- Na s i - Ikan tuna kaleng tumis bawang

- Na s i - Da g in g kaleng bumbu santan

- Na s i - Tumis dendeng manis

Selingan

- Buah kaleng - Minuman ma nis (teh, s irup, jus dll)

- Biskuit - Buah kaleng - Biskuit - Minuman - Minuman - Minuman ma nis (teh, manis (teh, ma nis (teh, s irup, jus dll) s irup, jus dll) s irup, jus dll)

Sore

- Na s i - Na s i - S u p ja m u r - Tumis kalen g dan teri dendeng - S us u manis - S us u

Catatan : -

48

- Mie goreng campur daging kaleng - S us u

- Na s i ud uk - Abon ikan

- Na s i - S u p d a g in g kaleng - S us u

4

5

1

- Nasi goreng - Ab on - S us u

- Na s i - S u p ja m u r kaleng da n teri

- Na s i - Ikan sarden bumbu sambal goreng - S us u

- Na s i u du k - P e rke d e l daging kaleng - S us u

- Buah kaleng - Minuman manis (teh, s irup, jus dll) - Na s i - Tim teri bumbu tomat - S us u

Menu ini diberikan se lam a 5 hari pertama dimana umum nya baha n makanan se gar se perti lauk pa uk, sayuran da n bua h be lum da pat diperoleh

-

Susu diberikan 2 kali sehari karena anak sudah disapih

-

Menu sama dengan makanan usia 12-24 bulan, hanya porsi lebih besar

Tab el Lam piran 12 MENU HARI KE 6 S AMPAI HARI KE 10 UNTUK ANAK 2-3 TAHUN (1250 Kal)

WAKTU MAKAN

6

7

MENU 8

9

10

Pagi

- Mie rebus ikan teri - S us u

- Nasi gurih - Ab on - S us u

- Bihun goreng - Nasi goreng campur ca mpu r ikan daging kaleng kaleng - S us u - S us u

- Na s i u du k - Semur daging kaleng - S us u

Selingan

- Biskuit - P is a ng

- Biskuit - J e ru k

- Biskuit - P e pa ya

- Biskuit - P is a ng

- Biskuit - J e ru k

Siang

- Na s i - Ikan tuna tumis bawang - Cah wortel

- Na s i - Na s i - P e rke d e l - Abon ikan kukus da ging - C a h s a wi - Sayur santan putih da n lab u s iem wortel

- Na s i - Teri goreng - Tumis labu siem

- Na s i - De n de n g goreng - S a mba l goreng b uncis

Selingan

- Biskuit - J e ru k

- Biskuit - P e pa ya

- Biskuit - J e ru k

- Biskuit - P e pa ya

Sore

-

- Na s i - Na s i - De n de n g - S u p d a g in g manis kaleng dan - Tumis sayuran  jagung muda - S us u dan sawi hijau - S us u

- Na s i - Ikan sarden goreng tepung - Sa yur lodeh kacang panjang - S us u

- Na s i - Tim teri bumbu tomat - Tumis s ayur campur - S us u

Catatan : -

-

Na s i Teri goreng S u p s a y ura n S us u

- Biskuit - P is a n g

Se telah hari ke 5 diharapkan s udah tersedia bahan makanan se gar Menu dapa t lebih bervarias i dengan diberikan makanan s elingan be rupa buah + biskuit, dan ma kan siang /sore dilengkap i deng an lauk dan s ayuran se gar Bu a h da p a t b e rva ria s i s e s u a i d e n ga n b ua h ya n g a d a Bila ma kana n se gar sudah dapa t diperoleh, makanan kaleng se perti ikan kaleng, daging kaleng s upaya s egera diganti dengan bahan makanan se gar ataupun tempe , tahu, kacang-kacangan Sa yuran dapat dipilih dari sa yuran yang tersedia, apapun jenis s ayurannya Tambahkan taburia 1 sachet/ hari dalam sa lah satu makanan anak

49

Tab el Lam piran 13 PEMBAGIAN PORSI (p) MAKANAN SEHARI UNTUK ANAK 4-5 TAHUN (1750 Kal)

J UMLAH BAHAN PAGI MAKANAN P O R S I

SELINGAN SELINGAN SIANG PAGI SORE

SORE

Nasi

4

1

1

1

Lauk

4 3

1

1º

1º

1

1

3 1

1

Buah Susu Minyak Gula Taburia

50

1

2 1 sachet

MALAM

1

Tab el Lam piran 14 MENU HARI KE 1 S AMPAI HARI KE 5 UNTUK ANAK 4-5 TAHUN (1750 Kal)

WAKTU MAKAN

MENU 3

2

Pagi

- Bubur beras - Ab on - S us u

- Na s i - Ikan kaleng saus tomat - S us u

Selingan

- Biskuit - Minuman ma nis (teh, s irup, jus dll)

- Buah kaleng - Biskuit - Buah kaleng - Minuman - Minuman - Minuman ma nis (teh, manis (teh, ma nis (teh, s irup, jus dll) s irup, jus dll) s irup, jus dll)

- Biskuit - Minuman manis (teh, s irup, jus dll)

Siang

- Na s i - Ikan tuna kaleng tumis bawang

- Na s i - Da g in g kaleng bumbu santan

- Na s i - Tumis dendeng manis

Selingan

- Buah kaleng - Minuman ma nis (teh, s irup, jus dll)

- Biskuit - Buah kaleng - Biskuit - Minuman - Minuman - Minuman ma nis (teh, manis (teh, ma nis (teh, s irup, jus dll) s irup, jus dll) s irup, jus dll)

- Buah kaleng - Minuman manis (teh, s irup, jus dll)

Sore

- Na s i - S u p ja m u r kaleng da n teri - S us u

- Na s i - Tumis dendeng manis - S us u

- Na s i - Tim teri bumbu tomat - S us u

Catatan : -

- Mie goreng campur daging kaleng - S us u

- Na s i ud uk - Abon ikan

- Na s i - S u p d a g in g kaleng - S us u

4

5

1

- Nasi goreng - Ab on - S us u

- Na s i - S u p ja m u r kaleng da n teri

- Na s i - S a mba l goreng ikan sarden - S us u

- Na s i u du k - P e rke d e l daging kaleng - S us u

Menu ini diberikan se lam a 5 hari pertama dimana umum nya baha n makanan se gar se perti lauk pa uk, sayuran da n bua h be lum da pat diperoleh

-

Susu diberikan 2 kali sehari karena anak sudah disapih

-

Menu sama dengan makanan usia 12-24 bulan, hanya porsi lebih besar

51

Tab el Lam piran 15 MENU HARI KE 6 S AMPAI HARI KE 10 UNTUK ANAK 4-5 TAHUN (1750 Kal)

WAKTU MAKAN

6

7

MENU 8

9

10

Pagi

- Mie rebus ikan teri - S us u

- Nasi gurih - Ab on - S us u

- Bihun goreng - Nasi goreng campur ca mpu r ikan daging kaleng kaleng - S us u - S us u

- Na s i u du k - Semur daging kaleng - S us u

Selingan

- Biskuit - P is a ng

- Biskuit - J e ru k

- Biskuit - P e pa ya

- Biskuit - P is a ng

- Biskuit - J e ru k

Siang

- Na s i - Ikan tuna tumis bawang - Cah wortel

- Na s i - Na s i - P e rke d e l - Abon ikan kukus da ging - C a h s a wi - Sayur santan putih da n lab u s iem wortel

- Na s i - Teri goreng - Tumis labu siem

- Na s i - De n de n g goreng - S a mba l goreng b uncis

Selingan

- Biskuit - J e ru k

- Biskuit - P e pa ya

- Biskuit - J e ru k

- Biskuit - P e pa ya

Sore

-

- Na s i - Na s i - De n de n g - S u p d a g in g manis kaleng dan - Tumis sayuran  jagung muda - S us u dan sawi hijau - S us u

- Na s i - Ikan sarden goreng tepung - Sa yur lodeh kacang panjang - S us u

- Na s i - Tim teri bumbu tomat - Tumis s ayur campur - S us u

Catatan : -

-

52

Na s i Teri goreng S u p s a y ura n S us u

- Biskuit - P is a n g

Se telah hari ke 5 diharapkan s udah tersedia bahan makanan se gar Menu dapa t lebih bervarias i dengan diberikan makanan s elingan be rupa buah + biskuit, dan ma kan siang /sore dilengkap i deng an lauk dan s ayuran se gar Bu a h da p a t b e rva ria s i s e s u a i d e n ga n b ua h ya n g a d a Bila ma kana n se gar sudah dapa t diperoleh, makanan kaleng se perti ikan kaleng, daging kaleng s upaya s egera diganti dengan bahan makanan se gar ataupun tempe , tahu, kacang-kacangan Sa yuran dapat dipilih dari sa yuran yang tersedia, apapun jenis s ayurannya Tambahkan taburia 1 sachet/ hari dalam sa lah satu makanan anak P e r be d a a n d e n g a n a n a k u s ia 2 -3 ta h u n te r da p a t pa d a ju m la h b a h a n m a ka n a n ya n g diberikan

Lampiran 4

MENU 10 HARI PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) DARURAT UNTUK IBU HAMIL dan IBU MENYUSUI

Tab el Lam piran 1 P EMBAGIAN PO RS I (p) MAKANAN SE HARI MENU UNTUK IBU HAMIL dan MENYUSUI

JUMLAH BAHAN MAKANAN/PENUKAR P O R S I Nasi/penukar

6 + 1*

MAKAN PAGI 1+

Lau k Hewa ni/penukar

3

Lauk Nabati/penukar

3

1 1

Sayur/penukar

3

1

Buah/penukar

4

Gula

2

Minyak

5

Susu

1

*

SNACK PAGI

MAKAN SIANG

1

2

1Ω +

1

1

1 1

1

1

1

1 1

SNACK SORE

MAKAN MALAM *

1 1

1

1 1

1

1 1

Keterangan : 1* po rs i nas i/pe nu kar d ita m b a h k a n p a d a m a k a n a n ib u m e n y u s u i d e n g a n rin c ia n ta m b a h a n Ω p p a d a m a k a n p a g i d a n Ω p p a d a m a k a n m a la m

53

Tab el Lam piran 2 CONTOH MENU HARI KE 1 SAMPAI HARI KE 5 UNTUK IBU HAMIL (220 0 Ka l)

WAKTU MAKAN

1

2

MENU 3

4

5

Pagi

- Nasi kuning - Ab on

- Na s i - Mie kuah - Nasi goreng - Ikan kaleng - Tumis da ging - P e rke d e l bumbu tomat kaleng kornet

- Na s i u du k - bakwan ikan kaleng

Selingan

- Bola-bola mie d ag ing - Teh ma nis

Bua h ka le ng

- Bis kuit - Teh ma nis

Bua h ka le ng

- Bis kuit - Teh manis

Siang

- Na s i - Ikan a sin pedas (cabe kering)

- Na s i - Mie goreng - Opor daging kaleng

- Na s i - Ikan bumbu kari

- Na s i - S u p b ola daging kaleng

- Na s i - Tumis dendeng manis

Selingan

Bua h ka le ng

- Bis kuit - Teh manis

Bu a h ka le n g

- Ma rta ba k mie Buah kalen g - Te h m a nis

Sore

- Na s i - Tim ikan kaleng

- Nasi gurih - De n de n g balado

- Na s i - Na s i - Mie kuah - S a mba l siram da ging goren g ikan kaleng teri

Catatan : -

54

- Na s i - F u yu ng h a i mie ika n sarden saos tomat

Me n u in i d ib e rika n s e la m a 5 h a ri p e rta m a d im a n a u m u m n ya b a h a n m a ka n a n s e g a r se perti lauk pa uk, sayuran da n bua h be lum d apa t diperoleh

Tab el Lam piran 3 CONTOH MENU HARI KE 6 SAMPAI HARI KE 10 UNTUK IBU HAMIL (220 0 Ka l)

WAKTU MAKAN

6

7

MENU 8

9

10

Pagi

- Na s i - Ikan asin gr - S g te m p e dan kacang tanah

- Na s i - P e rke d e l daging kaleng

- Mie goreng campur daging kaleng

- Nasi goreng - Dadar telur

- Na s i u du k - Ab on - Kerupuk

Selingan

- P is a ng goreng - Teh ma nis

- Krakers isi sarden - J e ru k

- Wa fe r - P is a n g

- P is a ng panggang - Teh ma nis

- Biskuit - J e ru k

Siang

- Na s i - G ado n daging kaleng - Sa yur lodeh kacang panjang

- Na s i - S a mba l goreng ikan tuna - Tumis labu siam

- Na s i - S e mur daging kaleng - C a h s a wi putih

- Na s i - Terik teri kacang tana h - Cah wortel

- Na s i - Gule ikan kaleng - C a h ka c a ng panjang

S e linga n

- Wa fe r - P is a n g

- Bis kuit - P e pa ya

- Krakers isi goreng - P is a n g

- B u bu r k c hjau - J e ru k

- Bis kuit - P e pa ya

S ore

- Na s i - P e rke d e l ikan sa rden - Ca h kangkung

- Na si - De n de n g suir asa m manis - C a p ca y  jag ung muda dan sawi hijau

- Na s i - Ikan a sin pedas - S u p b ola 2 daging kaleng dan wortel

- Na s i - R o la d e daging dan wortel - Sa yur lodeh la bu s iam

- Na s i - Abon ikan pedas - Tumis tempe dan buncis

Catatan : -

Te blet Fe terus diberikan da n dikonsu ms i S e t e la h h a ri ke 5 d ih a ra p ka n s u d a h te rs e d ia b a h a n m a ka n a n s e g a r

-

Me n u d a p a t le b ih b e rv a ria s i d e n g a n d ib e r ika n m a k a n a n s e lin g a n b e r u p a b u a h + biskuit, dan makan siang/sore dilengkapi dengan lauk dan sayuran segar

-

Bu a h da p a t b e rva ria s i s e s u a i d e n ga n b ua h ya n g a da

-

B ila m a ka n a n s e g a r s u d a h d a p a t d ip e r o le h , m a k a n a n ka le n g s e p e r ti ika n k a le n g , daging kaleng s upaya s ege ra diganti denga n baha n makana n se gar ataupun tempe , tahu, kacang-kacangan

-

S a y ura n d a p a t d ip ilih d a r i s a y ura n y a n g te r s e d ia , a p a p u n je n is s a y u ra n n y a

55

Lampiran 5

Rekomendasi tentang PEMBERIAN MAKANAN BAYI PADA SITUASI DARURAT PERNYATAAN BERSAMA UNICEF WHO IDAI JAKARTA - INDONESIA 7 JANUARI 2005 I. KEBIJAKAN TENTANG PEMBERIAN MAKANAN BAYI Memberikan Air Susu Ibu (ASI) segera setelah lahir - dalam waktu 1 jam pertama. Memberikan hanya ASI saja atau ASI eksklusif sejak bayi lahir sampai umur 6 bulan. Memberikan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) pada bayi mulai umur 6 bulan. Tetap memberikan ASI sampai anak umur 2 tahun atau lebih. II. PEMBERIAN ASI (MENYUSUI) Pemberian ASI merupakan metode pemberian makan bayi yang terbaik, terutama pada bayi umur kurang dari 6 bulan, selain juga bermanfaat bagi ibu. ASI mengandung semua zat gizi dan cairan yang dibutuhkan untuk memenuhi seluruh gizi bayi pada 6 bulan pertama kehidupannya. Pada umur 6 sampai 12 bulan, ASI masih merupakan makanan utama bayi, karena mengandung lebih dari 60% kebutuhan bayi. Guna memenuhi semua kebutuhan bayi, perlu ditambah dengan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)

56

Setelah umur 1 tahun, meskipun ASI hanya bisa memenuhi 30% dari kebutuhan bayi, akan tetapi pemberian ASI tetap dianjurkan karena masih memberikan manfaat. Dalam situasi darurat - Menyusui menjadi lebih penting karena sangat terbatasnya sarana untuk penyiapan susu formula, seperti air bersih bahan bakar dan kesinambungan ketersediaan susu formula dalam jumlah yang memadai. - Pemberian susu formula akan meningkatkan risiko terkadinya diare, kekurangan gizi dan kematian bayi. - Sumbangan susu formula dari donor, maka distribusi maupun penggunaannya harus dimonitor oleh tenaga yang terlatih, sesuai dengan beberapa prinsip dibawah ini : - Susu formula hanya boleh diberikan pada keadaan sangat terbatas, yaitu : Telah dilakukan penilaian terhadap status menyusui dari ibu, dan relaktasi tidak memungkinkan. Diberikan hanya kepada anak yang tidak dapat menyusu, misalnya : anak piatu dll. Bagi bayi piatu dan bayi yang ibunya tidak lagi bisa menyusui, persediaan susu formula haris dijamin selama bayi membutuhkannya. Diusahakan agar pemberian susu formula dibawah supervisi dan monitoring yang ketat oleh tenaga kesehatan terlatih. Ibu atau pengasuh bayi perlu diberi informasi yang memadai dan konseling tentang cara penyajian susu formula yang aman dan praktek pemberian makan bayi yang tepat. Hanya susu formula yang memenuhi standar Codex Alimentarius yang bisa diterima. Sedapat mungki susu formula yang di produksi oleh pabrik yang melanggar Kode Internasional Pemasaran Susu Formula jangan/tidak diterima. Jika ada pengecualian untuk butir diatas, pabrik tersebut sama sekali tidak diperbolehkan mempromosikan susu formulanya. Susu Kental Manis dan Susu cair tidak boleh diberikan kepada bayi berumur kurang dari 12 bulan. Susu formula diberi label dengan petunjuk yang jelas tentang cara penyajian, masa kadaluwarsa minimal 1 tahun, dalam bahasa yang dimengerti oleh ibu, pengasuh atau keluarga. 57

Botol dan dot tidak boleh di distribusikan dan tidak dianjurkan untuk digunakan. Pemberian susu formula hendaknya menggunakan cangkir atau gelas. Untuk mengurangi bahaya pemberian susu formula, beberapa hal dibawah ini sebisa mungkin dipenuhi : Gunakan cangkir atau gelas yang mudah dibersihkan, diberikan sabun untuk mencuci. Alat yang bersih untuk membuat susu dan menyimpannya. Sediakan alat untuk menakar air dan susu bubuk (jangan gunakan botol susu). Bahan bakar dan air bersih yang cukup (bila memungkinkan gunakan air dalam kemasan). Kunjungan ulang untuk perawatan tambahan dan konseling. Lanjutkan promosi menyusui untuk menghindari penggunaan susu formula bagi bayi yang ibunya masih bisa menyusui. - Susu bubuk skim tidak boleh diberikan sebagai komoditas tunggal atau sebagai bagian dari distribusi makanan secara umum, karena dikhawatirkan akan digunakan sebagai pengganti ASI. Rekomendasi tersebut diatas didasarkan pada Kode Internasional Pemasaran Susu Formula, World Health Assembly (WHA) tahun 1994 dan 1996, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Pemasaran Pengganti ASI, dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tahun 2004 tentang Pemberian ASI Eksklusif pada bayi di Indonesia. WHA ke 47 menyatakan ìPada operasi penanggulangan bencana, pemberian ASI pada bayi harus dilindungi, dipromosikan dan didukung. Semua sumbangan susu formula atau produk lain dalam lingkup Kode, hanya boleh diberikan dalam keadaan terbatasî. III. MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) MP-ASI hanya boleh diberikan setelah bayi berumur 6 bulan. MP-ASI sebaiknya disediakan berdasarkan bahan lokal (bila memungkinkan). MP-ASI harus yang mudah dicerna. Pemberian MP-ASI disesuaikan dengan umur dan kebutuhan gizi bayi. MP-ASI harus mengandung kalori dan mikronutrien yang cukup.

58

IV. PERAWATAN DAN DUKUNGAN BAGI IBU MENYUSUI Ibu menyusui membutuhkan perhatian dan perawatan ekstra. Kondisi yang mendukung pemberian ASI eksklusif mencakup : i. Perawatan ibu nifas. ii. Rangsum makanan tambahan. iii. Air minum untuk ibu menyusui. iv. Tenaga yang terampil dalam konseling menyusui. V. MENEPIS MITOS Mitos tentang menyusui dapat mengurangi rasa percaya diri ibu maupun dukungan yang diterimanya. Empat mitos yang paling sering adalah : A. Stres menyebabkan ASI kering Walaupun stres berat atau rasa takut dapat menyebabkan terhentinya aliran ASI, akan tetapi keadaan ini biasanya hanya sementara, sebagaimana reaksi fisiologis lainnya. Bukti menunjukkan bahwa menyusui dapat menghasilkan hormon yang dapat meredakan ketegangan kepada ibu dan bayi dan menimbulkan ikatan yang erat antara ibu dan anak. B. Ibu dengan gizi kurang tidak mampu menyusui Ibu menyusui harus mendapat makanan tambahan agar dapat menyusui dengan baik dan mempunyai kekuatan untuk juga merawat anaknya yang lebih besar. Jika kondisi gizi ibu sangat buruk, pemberian susu formula disertai alat bantu menyusui diharapkan dapat meningkatkan produksi ASI. C. Bayi dengan diare membutuhkan air atau teh Berhubung ASI mengandung 90% air, maka pemberian ASI eksklusif pada bayi dengan diare biasanya tidak membutuhkan cairan tambahan seperti air gula atau teh. Apalagi, dalam situasi bencana seringkali air telah terkontaminasi. Pada kasus diare berat, cairan oralit (yang diberikan dengan cangkir) mungkin dibutuhkan disamping ASI. D. Sekali menghentikan menyusui, tidak dapat menyusui Jika bayi mendapat susu formula, ibu dapat menyusui kembali setelah terhenti sementara, dengan memberikan teknik relaktasi dan dukungan yang tepat. Keadaan ini kadang-kadang sangat vital dalam kondisi ini.

59

Lampiran 7 FO RMULIR KLARIFIKAS I INFO RMAS I GIZI DARUR AT

KLARIFIKASI AWAL (dari Pusat ke Propinsi, Kab/Kota) selambat-lambatnya 1 X 24 jam

1.

Ringkasan informasi

2.

Sumber informasi

a. b. c. d. e.

3.

Topik

a. Gizi buruk b. Bencana alam c. KLB

4.

Apakah berita/informasi tersebut benar ?

a. Benar b. Tidak benar

5.

Lokasi kejadian a. Provinsi b. Kab/Kota c. Kecamatan d. Desa/Kelurahan

................ ................ ................ ................

6.

Jumlahnya

................ orang

7.

Apakah sudah ditangani ?

a. Sudah, bentuknya ............ b. Belum

8. 9.

Nama balita gizi buruk Jenis Kelamin

................. a. Laki-laki b. Perempuan

10. 11. 12. 13.

Umur Berat badan lahir Berat badan saat ditemukan Berat badan saat diklarifikasi

14. BB/TB-PB saat diklarifikasi

................ Surat Kabar Stasiun Televisi Internet Dinas Kesehatan Lain-lain

................. ................. ................. .................

bulan kg kg kg

a. Kurus b. Sangat kurus

61

KLARIFIKASI LANJUTAN (dari Puskesmas ke Kab/Kota ke Propinsi) selambat-lambatnya 2 X 24 jam

1.

Penyakit penyerta

a. Ada, sebutkan ............... b. Tidak ada

2.

Kepemilikan KMS/Buku KIA

a. Punya b. Tidak punya

3.

Status penimbangan setahun terakhir

a. > 6 kali berturut-turut b. < 6 kali berturut-turut c. Belum pernah

4.

Kapsul vitamin A setahun terakhir

a. 2 kali b. 1 kali c. Belum pernah

5.

Diberi makanan selain ASI pada usia

a. < 6 bulan b. > 6 bulan

6.

Status Imunisasi a. BCG b. Polio c. DPT d. Campak e. Hepatitis B

a. b. a. b. a. b. a. b. a. b.

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

7.

Status perawatan

a. Rawat inap b. Rawat jalan c. Tidak dirawat

8.

Status saat ini

a. Meninggal b. Membaik c. Masih gizi buruk

9.

Upaya penanganan oleh Puskesmas

a. Rawat inap b. Rawat jalan

10. Jika rawat inap, makanan atau formula yang diberikan

62

....................

Data Keluarga 11. Nama ayah 12. Nama ibu

..................... .....................

13. Pekerjaan ayah

a. b. c. d. e.

PNS Wiraswasta/pedagang Petani Kuli/buruh/pemulung ....................

14. Pekerjaan ibu

a. b. c. d. e.

PNS Wiraswasta/pedagang Petani Buruh ...................

15. Jumlah anak 16. Jumlah anak balita

................... orang ................... orang

17. Urutan kelahiran, anak ke

...................

18. Kondisi kesehatan ibu selama kehamilan

a. Normal b. Anemia c. KEK

19. Status keluarga

a. Gakin b. Non-Gakin

20. Kartu Jamkesmas

a. Ada b. Tidak ada

Data Penunjang 21. Perlakuan KLB Gizi Buruk

a. Ada b. Tidak ada

22. Cakupan penimbangan 3 (tiga) bulan terakhir a. D/S b. N/D c. 2 T/D d. BGM/D e. Imunisasi Lengkap

................... ................... ................... ................... ...................

23. Jumlah balita BGM Laki-laki Perempuan

...... orang ...... orang ...... orang

24. Jumlah balita gizi buruk Laki-laki Perempuan

...... orang ...... orang ...... orang

% % % % %

63

25. Jumlah balita gizi buruk yang : a. Dirawat di Puskesmas/RS Laki-laki Perempuan b. Dirawat di pengungsian Laki-laki Perempuan c. Dirawat di rumah Laki-laki Perempuan d. Meninggal Laki-laki Perempuan

...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang

26. Balita yang mendapat MP-ASI/PMT Pemulihan Laki-laki Perempuan

...... orang ...... orang ...... orang

1.

64

Jumlah korban yang dirawat di Puskesmas/RS a. Balita Laki-laki Perempuan 0 - 5 Bulan Laki-laki Perempuan 6 - 8 Bulan Laki-laki Perempuan 9 - 11 Bulan Laki-laki Perempuan 12 - 23 Bulan Laki-laki Perempuan 2 - 3 Tahun Laki-laki Perempuan 4 - 5 Tahun Laki-laki Perempuan b. Dewasa Laki-laki Perempuan c. Ibu hamil d. Ibu menyusui

...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang

2.

Jumlah korban di pengungsian a. Bayi Laki-laki Perempuan 0 - 5 Bulan Laki-laki Perempuan 6 - 8 Bulan Laki-laki Perempuan 9 - 11 Bulan Laki-laki Perempuan 12 - 23 Bulan Laki-laki Perempuan 2 - 3 tahun Laki-laki Perempuan 4 - 5 tahun Laki-laki Perempuan b. Dewasa Laki-laki Perempuan c. Ibu hamil d. Ibu menyusui

...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang

3.

Dapur umum

a. Ada b. Tidak ada

4.

Makanan balita

a. Ada b. Tidak ada

5.

Jika ada, berupa

a. Makanan lokal b. MP-ASI

6.

Pemberian MP-ASI pada bayi 0-6 bulan

a. Ada b. Tidak ada

7.

Makanan ibu hamil dan menyusui

a. Ada b. Tidak ada

8.

Jenis bantuan makanan yang diberikan kepada para korban bencana

a. b. c. d. e.

Mie instan Biskuit Bubur susu Susu ...................

65

9.

Upaya penanganan gizi pada fase penyelamatan berupa :

10. Hasil Skrining LILA a. Bayi 0 - 11 Bulan < 11,5 cm Laki-laki Perempuan b. Balita 1 - 5 tahun < 11,5 cm Laki-laki Perempuan c. Ibu Hamil < 23,5 cm 11. Upaya penanganan gizi pada fase tanggap darurat berupa :

a. Pengukuran LILA/SKRINING b. Menyusun menu dan menghitung kebutuhan gizi c. Menentukan jenis intervensi gizi d. Penanganan gizi dan penyelenggaraan dapur umum e. ................... ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang a. Menghitung prevalensi status gizi dengan BB/TB b. Penyuluhan kelompok c. Memantau perkembangan status gizi balita melalui kegiatan surveilans d. ...................

12. Jumlah balita BGM Laki-laki Perempuan

...... orang ...... orang ...... orang

13. Jumlah balita gizi buruk Laki-laki Perempuan 14. Jumlah balita gizi buruk yang : a. Dirawat di Puskesmas/RS , Laki-laki Perempuan b. Dirawat di pengungsian Laki-laki Perempuan c. Dirawat di rumah Laki-laki Perempuan d. Meninggal Laki-laki Perempuan

...... orang ...... orang ...... orang

Pejabat yang dihubungi Saran untuk pejabat yang dihubungi

66

...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ...... orang ................... ...................

   a    w     i     J     l    a     t    o     T

    l     i    m    a     H    u     b     I    n    a     d    a    g    r    a    u     l    e     K     i    s    a    r    t    s     i    g    e     R  .     I    r     i     l    u    m    r    o     F

   8   n   a   r    i   p   m   a    L

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

   n    a    a     t     i    a    t    o    s    n    m     /     i    a    K    c    b    v    e    a    o    r     K    K    P

   n     h     t     5    >    a    w     i     J     h    a     l    m    u     J

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

   n    a    o    h     k    a    r    s    l    u    o    e     l     P    a     K    g    a    /    g    m   a    n    a    s    e    a     T    N    D

   r     P

   +    )     4    6    =    1    +     9    5     1     (    1

    i     k    a     L

   =    )     4     8    1     1    +     (    3    +    )     4    6     1    1    =   +     7    5     1     (    1

    l     i    n     k    a    m    a     d    a     i    u    p     T    H    m     l     i    e    r    m    e    a     P     H     i     k    a     L

   n     l     b     4     2       2     1

   n     l     b     1     1       6

   n     l     b     5       0

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

    )    =    9     0    1    +     2     (    8     1

    l    m     J

   n     l     b     9     5       5     2    a     i    s     U     k    o    p    n     i    m    o    m     l    a    e    l     K   e     t     K    u    s    r    i    u    n    n    e    e    J     M   n    a    a    d     t     i     l    a     B     l    m     J

    l    m     J

   a     t     i     l    n    a    l     B    B     h    9    a    5     l       0    m    u     J

    K     K    a    m    a     N

 .    o     N

    )     6     1     (

   s    a    g    u     t    e     P

    )     5     1     (

    )     4     1     (

   r     P

    )     3     1     (

    i     k    a     L

    )     2     1     (

   r     P

    )     1     1     (

    i     k    a     L

    )     0     1     (

   r     P

    )     9     (

    i     k    a     L

    )     8     (

   r     P

    )     7     (

    i     k    a     L

    )     6     (

    l    m     J

   =    )     4     5    +     (     3

   r     P

    )     4     (

    i     k    a     L

    )     3     (

    b    a    w    a     J    g    n    u    g    g    n    a    n    e     P     H     A     L     M     U     J

    )     2     (

    )     1     (

    1     2

3     4

5     6     7     8

9     0     1

   )  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    (

   )  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    (

    1     2     3     4     5     1     1     1     1     1

67

   a    t     i     l    a     B     B     T       B     P     /     B     B    n    a     d     )     A     L     i     L     (     i    r    t    e    m    o    p    o    r    t    n     A    n    a    r    u     k    u    g    n    e     P     l     i    s    a     H  .     I     I    r     i     l    u    m    r    o     F

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

   n    a    a     t     i    a    t    o    s    n    m     /     i    a    K    c    b    v    e    a    o    r     K    K    P

   n     i    m    a     l    e     K

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

   n    a    o    h     k    a    r    s    l    u    o    e     l     P    a     K    g    a    /    g    m   a    n    a    s    e    a     T    N    D

68

   a     i    r    a     l    a     k     M    u    r     k    u    a     b    p    m    m    e    a     P     C    r    o     A     t     P     k    a     S     I     F    e    r    a     i     D     *     *     i    r    B    o    T    g      e    B     t     P    a    /     K    B     B     B    )     i    r     T     t   -    m    e     B    c    m     P    (    o    p     )    o    g    r     B    k     t     B    (    n     A     i    r    o    *    g    A    e    L     i     t    a    L     K     A    )     L     i    m    c     L    (    r    )    u    l    n    m     B     U    (    r    )     i    n     h    h    a     L    T       l    n    a    l    g    B      g    l    n    g    a    T     T    (

    )     6     1     (

    )     5     1     (

    )     4     1     (     )     3     1     (

    )     2     1     (

    D    D     D    S    S     S    2   -    2    +     3   -    <    d     /    <    d     /    s    D     S    e    r    s    D    2    o    D    S   +    c    S    2    s   -    3   -    >    e    e     Z   -    r    r    =   e    r    o    o    c    o    s    c    s    c   -    s      u    r    s   -    Z    Z    u    Z    =   =     K     l     t    =   a    k    a    s    u    g    u    m   m    n    r    r    e    a    u    o     S    K    N    G  .  .  .  .     1    2    3    4     *     *

    )     1     1     (     )     0     1     (

    )     9     (

    )     8     (

    )     7     (

   s    a    g    u     t    e     P

   )  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    (

    )     6     (

   r     P

    )     5     (

    i     k    a     L

    )     4     (

   a     t     i     l    a     B    a    m    a     N

    )     3     (

    K     K    a    m    a     N

    )     2     (

 .    o     N

    )     1     (

    H     A     L     M     U     J

    1     2

3     4

5     6     7     8

9     0     1

    1     2     3     4     5     1     1     1     1     1

   n    o     i     t     i    r     t    u    n     l    a     M    e    n    t    o    u    c     i     t     A     i    r     t    e    u    t    n    a     l    r    a    e     d     M    o    e    M     t    u    c    =     A   m     l    y    c    a     l    r    5    m    e  ,    r    v    2    o    e    1    N     S   <   =    =    d     /    m    m   s    c    c    5    5  ,  ,     5  ,     1    2     1    1    n    1    a    1    =   =    g   <   >   >    n    A    A    A    a     L    L    r    I     I    L     I    e    L    L    L     t  .  .  .     2    e    1     3     K    *

    b    a    w    a     J    g    n    u    g    g    n    a    n    e     P

   )  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    (

    *     i    r    o    g    e     t    a     K

    )     9     (

    A     L     i     L

    l     i    m    a     H    u     b     I     )     A     L     i     L     (     i    r    t    e    m    o    p    o    r    t    n     A    n    a    r    u     k    u    g    n    e     P     l     i    s    a     H  .     I     I     I    r     i     l    u    m    r    o     F

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

   n    a    a     t     i    a    t    o    s    n    m     /     i    a    K    c    b    v    e    a    o    r     K    K    P

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

 .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    :

   n    a    o    h     k    a    r    s    l    u    o    e     l     P    a     K    g    a    /    g    m   a    n    a    s    e    a     T    N    D

    )    r    e     t    s    e    m     i    r     T     (    n    a     l     i    m    a     h    e     K    r    u    m     U

    )    m    c     (     A     L     i     L

    )     8     (

    I     I     I

    )     7     (

    I     I

    )     6     (

    I

    )     5     (

    l     i     )    m    u    n     B   u    r    h    a    u    T     (    m     U

    )     4     (

    l     i    m    u     B    a    m    a     N

    )     3     (

    K     K    a    m    a     N

    )     2     (

 .    o     N

    )     1     (

   s    a    g    u     t    e     P

    H     A     L     M     U     J

    1     2

3     4

5     6     7     8

9     0     1

    K    l     E   a     K   m    o    r    o     k     i     N    s    l     i    r    i     l    m     i    m   u    u    B     B   =    =   m    m   c    c    5  ,     5  ,     3    n    3    2    a    2    =    g   <   >    n     A     A    L    a    r    L     I    I    e     L     t    L  .  .     2    e    1     K    *

    b    a    w    a     J    g    n    u    g    g    n    a    n    e     P

   )  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    (

   )  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .    (

    1     2     3     4     5     1     1     1     1     1

69