PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Dr. Luwiharsih,MSc

APA ITU MUTU ? 

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.



Penilaian indikator da at di unakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.

PENILAIAN MUTU INDIKATOR MUTU indikator-luwi

2

Kerangka kerja peningkatan mutu yang baik akan menghasilkan : , diukur. 

Menjamin keputusan berdasarkan pada data yang diukur



Membuat peningkatan berdasarkan pada perbandingan nasional dan internasional.

Indikator adalah suatu cara utk menilai penampilan dari suatu kegiatan merupakan variabel yg digunakan utk menilai perubahan

•

Ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yg digambarkan dari data yang dikumpulkan

•

Indikator kualitas yg telah disepakati proses atau

menentukan tingkat mutu (level of quality) yg telah dicapai •

Sebuah variabel terukur yang dapat digunakan utk menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar atau pencapaian tujuan mutu Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KRITERIA INDIKATOR : 1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg akan dinilai 2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg sama pada saat

berulang kali, utk waktu sekarang

maupun yg akan datang 3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya tidak perlu banyak 4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih

•

Indikator mutu

•

Indikator kinerja

•

Standar Pelayanan Minimum

•

Quality Obyective

•

Sasaran Mutu

•

dll Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

emen e n a an

...

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

dalam

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas - Penetapan prioritas dokumennya ada di program PMKP dr Luwi - PMKP 10 des 2013

8

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng international library) 3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan dr Luwi - PMKP 10 des 2013

9

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yg penting meliputi :

1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; .

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; 6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;  11. riset klinis; dr Luwi - PMKP 10 des 2013

10

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2. 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence ) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih 3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 5. Data penilaian manajerial dikumpulkan mengevaluasi efektivitas dari peningkatan dr Luwi - PMKP 10 des 2013

dan

digunakan

untuk

11

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi: a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; c. manajemen risiko; .

;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf; g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

dr Luwi - PMKP 10 des 2013

12

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)

. . . 1.

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3.

Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan dr Luwi - PMKP 10 des 2013

13

1.

Ketetapan identifikasi pasien

2.

Peningkatan Komunikasi yang efektif

3.

Penin katan Keamanan Obat an

4.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

erlu diwas adai

operasi 5.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6.

Pengurangan risiko jatuh dr Luwi - PMKP 10 des 2013

14

Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien(lihat Kelompok III) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Indikator kunci area klinis

Prioritas kegiatan evaluasi di PMKP

Indikator kunci Area manajerial Indikator kunci Sasaran Keselamatan Pasien Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU KUNCI 1 1 A R E A K L I N IS

9 A RE A MANAJEMEN

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA lihat buku standar pelayanan minimal KEMKES 2012 Indikator Mutu Unit Kerja Pelayanan

Indikator Mutu Unit Kerja Manajemen KARS-lw 4 feb 2014

Indikator Mutu Unit Kerja yg di kontrak kan/outsourcing

IAK

Indikator area klinis

11 area klinis

IAM

Indikator area manajemen  9 area manajemen

ISKP

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

IIL

Indikator international library  35 indikator

IUK

Indikator Unit Kerja  Di SPM RS ada 22 jenis yan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


1. 2. 3. 4. 5.

Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Rawat Ina p Pelayanan bedah Pelayanan Persalinan &

perinatologi 6. Pelayanan intensif 7. Pelayanan Rad iologi 8. Pelayanan Laboratorium dan Patologi Klinik 9. Pelayanan Rehabilitasi Medik 10.Pelayanan Farmasi 11.Pelayanan Gizi

12. Pelayanan tranfusi darah 13. Pelayanan pasien dr kel. miskin 14. Pelayanan Rekam Medis 15. Pengelolaan Limbah 16. Pelayanan Adm. ana emen 17. Pelayanan Ambulan 18. Pelayanan Pemulas. Jenazah 19. Pelayanan laundry 20. Pelayanan pem. sarana 21. Pencegahan & pengen. infeksi 22. Pelayanan Keamanan


No 1

JENIS PELAYANAN Gawat Darurat

INDIKATOR Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa Jamb ukap elayanang awatd arurat Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Kesediaan bencana Waktu tantim a penanggulangan ela anan dokter di awat darurat

STANDAR 100% 24jam 100 %

tim terla ani ≤Satu 5 menit setelah pasien datang Kepuasanpelanggan ≥ 70% Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar 100 % uang muka ≤ dua per seribu Kematian pasien ≤ 24 jam (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No 2

JENIS PELAYANAN Rawat Jalan

INDIKATOR

STANDAR

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

100% Dokter Spesialis

Ketersediaan pelayanan

a. Klinik Anak b. Klinik Penyakit Dalam c. Klinik Kebidanan d. Klinik Bedah

Jam buka pelayanan

08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali Jum’at : 08.00 - 11.00 Waktutunggudirawatjalan ≤60menit Kepuasan pelanggan ≥90% a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan a. ≥ 60% mikroskopis TB b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan b. ≥ 60 % pelaporan TB di Rumah Sakit


No 3

JENIS INDIKATOR PELAYANAN Rawat Inap Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

STANDAR a. b.

Dokter spesialis Perawat minimal pendidikan D3 100 % a. Anak b. Penyakit Dalam c. Kebidanan d. Bedah

Jam Visite Dokter Spesialis

08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja

Kejadian infeksi pasca operasi Ke adian infeksi nosokomial Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakhir kecacatan / kematian Kematian pasien 48 >jam 0,24 ≤ % Kejadian pulang Paksa %5≤ Kepuasan pelanggan Rawat inap TB : a. Penegakan Dianogsis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB. b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa

≤1,5% 1 ≤% 5 100 %

Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Komisi Akreditasi Rumah Sakit

90 %≥ a.100% b.100% NAPZA,Gangguan psikotik, Gangguan Nerotik, dan Gangguan Mental Organik 100% 100% ≤ 6 minggu

No 4

JENIS PELAYANAN Bedah Sentral (Bedah saja )

INDIKATOR Waktut ungguo perasie lektif Kejadian Kematian di meja operasi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah orang a a anya ea ansaa tn a anpa a operasi

STANDAR ≤2 hari ≤ 1% 100 % 100 %

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100 % asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi ≤ 6 % anastesi, dan salah penempatan endotracheal tube.


No 5

JENIS INDIKATOR STANDAR PELAYANAN Persalinan Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 % dan b. Pre –Eklamsia ≤ 30% Perinatalogi c. Sepsis ≤ 0,2 % (kecuali a. Dokter Sp.OG Pemberi pelayanan persalinan normal rumah sakit b. Dokter Umum khusus diluar terlatih (A.P.N) rumah sakit c. Bidan ibu dan Pemberi pelayanan dengan persalinan penyulit Tim PONEK yang Anak) terlatih. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan a. Dokter Sp.OG operasi b. Dokter Sp.A c. Dokter Sp.An Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 100% Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 % Keluarga Berencana : Persentase KB (Vasektomi & tubektomi) a.100% • yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr. Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr umum terlatih. Persentase peserta KB mantap yg mendapat b.100% • kan konseling KB mantap o/ bidan terlatih. KepuasanPelanggan ≥80% Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No 6

JENIS PELAYANAN Intensif

INDIKATOR Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Pemberi pelayanan Unit intensif


STANDAR ≤ 3% a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang di tangani b. 100 % perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU/setara (D4)

No 7

JENIS INDIKATOR PELAYANAN Waktu tunggu hasil pelayanan thorax Radiologi foto.

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kepuasan pelanggan.


STANDAR ≤ 3 jam

Radiologi Kerusakan foto ≤ 2% ≥ 80 %

No 8

JENIS PELAYANAN Laboratorium Patologi Klinik

INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

STANDAR ≤ 140 menit Kimia darah & darah rutin.

Spesialis Patologi Klinik Tidak adanya kesalahan pemberian 100 % hasil pemeriksaan laboratorium. Kepuasan pelanggan.


≥ 80 %

No 9

JENIS PELAYANAN

INDIKATOR

Rehabilitasi Medik Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

STANDAR ≤ 50 %

rehabilitasi medik yang rencana an Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

100 %

Kepuasan pelanggan.

≥ 80 %


No 10

JENISPELAYANAN Farmasi

INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan a. Obat jadi b. Obat Racikan

STANDAR

a. ≤ 30 menit b. ≤ 60 menit

Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat.

100%

Kepuasanp elanggan. Penulisan resep sesuai formularium

≥80% 100 %


No 11

JENISPELAYANAN Gizi

INDIKATOR STANDAR Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 % kepada pasien Sisa makanan yang tidak termakan o e pasien. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet


≤ 20% 100 %

No 12

JENISPELAYANAN Tranfusi Darah

INDIKATOR Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Kejadian reaksi tranfusi


STANDAR 100 % terpenuhi

≤ 0,01%

No JENIS PELAYANAN

INDIKATOR

13 Pelayanan GAKIN

Pelayanan terhadap pasien pada setiap unit pelayanan


STANDAR 100 % terpenuhi

No JENIS PELAYANAN 14 Rekam Medik

INDIKATOR Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi

STANDAR 100%

100%

yang jelas. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap


≤ 10 menit

≤ 15 menit

No 15

JENIS PELAYANAN Pengelolaan Limbah

INDIKATOR Buku mutu limbah cair

STANDAR a. BOD < 30 mg/1 b. COD < 80 mg/1 c. TSS < mg 1 d. PH 6-9

Pengelolaan limbah padat 100 % infeksius sesuai dengan aturan.


No 16

JENIS INDIKATOR STANDAR PELAYANAN Administrasi Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 % dan pertemuan direksi manajemen Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100 % Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 % pangkat Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 % Karyawan yang mendapat pelatihan ≥ 60 % minimal 20 jam setahun. Cost recovery ≥ 40 % Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 % keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam tentang tagihan pasien rawat inap

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif ) sesuai kesepakatan waktu Komisi Akreditasi Rumah Sakit

100 %

No JENISPELAYANAN 17 Ambulance/ Kereta Jenazah

INDIKATOR Waktu pelayanan ambulance / kereta jenazah

STANDAR 24 jam

Kecepatan memberikan ≤ 30 menit ambulance/kereta jenazah di rumah sakit Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan


Sesuai ketentuan daerah

No

JENIS PELAYANAN

INDIKATOR

STANDAR

emu asaraan a tu tanggap response time) pelayanan pemulasaraan Jenazah jenazah


am

JENIS INDIKATOR PELAYANAN Kecepatan waktu menanggapi 19 Pelayanan pemeliharaan kerusakan alat sarana rumah Ketepatan waktu pemeliharaan alat sakit No

STANDAR ≤ 80 % 100 %

Peralatan laboratorium dan alat ukur 100 % yang di gunakan yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi


No 20

JENIS PELAYANAN Pelayanan

NDIKATO I R

STANDAR

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

100 %

Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


100 %

No 21

JENIS PELAYANAN Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )

INDIKATOR

STANDAR

Adanya anggota tim PPI yang terlatih Tersedia APD disetiap instalasi / departement

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit (minimum 1 parameter)


≥ 75 % ≥ 60 % ≥ 75 %

PELAYANAN RAWAT INAP INDIKATOR JENIS INPUT

PROSES

STD

URAIAN Ketersedian yan

Sesuai jenis & kelas RS

Pemberi yan RI

Sesuai pola ten jenis & kelas RS

TT dng pengaman

100 %

Km mandi dng pengaman pegangan tangan

100 %

DPJPpasienR I

100%

Jam visite dr Spes

8 – 14

Kejadian inf paska operasi

CAPAIAN AWAL I

≤ 1,5 % Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RENC CAPAIAN TAHUN : II

III

IV

V

PJ

INDIKATOR JENIS PROSES

OUTPUT

OUTCOME

STD

URAIAN Kejadian infeksi RS

≤9%

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg berakibat cacat atau kematian

100 %

Pasien RI Tb yg ditangani dng strategi DOT

100 %

Pencatatan & pelaporan TB di RS

≥ 60 %

Kejadian pulang sbl dinyatakan sembuh

≤5%

Kematian pasien

≤ 0,24 %

Kepuasan pasien

≥ 90 %

CAPAI AN I AWAL

RENC CAPAIAN TAHUN :


II

III IV

V

PJ


JUDUL

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH

Dimensi mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat, baik akibat jatuh dari TT, di kamar mandi, dll

Frek pengum lan data

Tiap bulan

Periode

Tiapb ulan

Numerator

Jml pasien dirawat dlm bln tsb dikurangi jml pasien yg jatuh

Denominator

Jml pasien dirawat bln tsb

Sumber data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100%

PJ

KepalaI nstalasiRawatInap


1.

Dimensi mutu

Adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis & mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO

2.

Kinerja

Adalah proses yg dilakukan dan hasil yg dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang ke pelanggan

3.

Indikator kinerja

Adalah variabel yg dpt digunakan utk mengeva luasi keadaan atau status & memungkinkan dila kukan pengukuran thd perubahan yg terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantita tif/kualitatif yg digunakan utk mengukur terjadi nya perub. thd besaran target atau std yg telah ditetapkan sebelumnya. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4.

Standar

Adalah nilai tertentu yg telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yg harus dicapai

5.

Definisi operasional

Adalah dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator

6.

Frekuensi pengumpulan data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator

7.

Periode analisis

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja/indikator mutu yg dikumpulkan

8.

Numerator

Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja/indikator mutu

9.

Denominator

Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja/indikator mutu

10. Target

Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yg telah ditetapkan & wajib dicapai langsung atau bertahap sesuai kemampuan RS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

11. Sumber data

Adalah sumber bahan nyata/keterangan yg dapat dijadikan dasar kajian yg berhubungan langsung engan persoa an

12. Batas waktu penyampaian

Adalah waktu yang ditetapkan Direktur RS untuk mencapai target indikator mutu/indikator kinerja/standar minimum rumah sakit



IIL

11

IAK

5 9 INDIKAT R KUNCI

IAM

6

ISKP



1.

asesmen pasien; (IAK 1)

2.

pelayanan laboratorium (IAK 2)

3.

pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; (IAK3)

4.

prosedur bedah; (IAK 4)

5.

penggunaan antibiotika dan obat lainnya; (IAK 5)

6.

kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); (IAK 6)

7.

penggunaan anestesi dan sedasi; (IAK 7)

8.

penggunaan darah dan produk darah; (IAK 8)

9.

ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; (IAK 9)

10. pencegahan

dan

pengendalian

pelaporan; (IAK 10) 11. riset klinis; (IAK 11)


infeksi,

surveilans

dan

INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK 1) No

INDIKATOR

STANDAR

1.

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien RI

100 %

2.

Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien RI

100 %

3.

Asesmen operasi

100 %

4.

Asesmenm edisa nestesis ebelumo perasi

100%

5.

Pelaksanaan skrining nutrisional

100%

6.

Asesmen nyeri pada pasien rawati nap

100%

7.

Asesmenr isiko jatuhp adap asienr awati nap

100 %

medis

pasien

bedah

sebelum


INDIKATOR ASESMEN PASIEN (IAK 1) No 8.

INDIKATOR Pre visit anestesi

9. Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medis 10.

Asesmen awal pasien emergency


STANDAR

PELAYANAN LABORATORIUM (IAK 2) No

INDIKATOR

1.

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

2.

Pelaksana ekspertisi

3.

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil . Waktu tunggu pemeriksaan lab cito

4.

6.

Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan Angka kerusakan sampel darah

7.

Angka kesalahan pengambilan sampel

8.

Angka kesalahan pasien

9.

Pelaporan nilai kritis laboratorium

5.


STANDAR ≤ 140 menit Kimia darah & darah rutin. Dokter Spesialis Patologi Klinik 100 %

PELAYANAN RADIOLOGI (IAK 3) No.

INDIKATOR

STANDAR

1.

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.

2.

Pelaksanaekspertisi

DrSpesRo

3.

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

Kerusakan foto ≤ 2%

4.

WaktutunggupemeriksaanRadiologic ito

5.

Angka pemeriksaan ulang

.

An ka enolakan ex ertise

7.

Angka keterlambatan penyerahan hasil

8.

Angka kesalahan posisi pemeriksaan

9.

Angka reaksi obat kontras

10. 11.

Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter pengirim respon time pem cito dari IGD

12.

respon time USG cito dari IGD non obsgyn

13.

respon time thorax konvensional

≤ 3 jam

-

PROSEDUR BEDAH (IAK 4) No

INDIKATOR

STANDAE

1.

Waktu tunggu operasie lektif

≤ 2 hari

2.

Kejadian Kematian di meja operasi

≤ 1%

3.

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

100 %

4.

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

100 %

5.

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

100 %

operasi 6.

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh pasien setelah operasi. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

100 %

PROSEDUR BEDAH (IAK 4) No

INDIKATOR

7.

Angka penundaan operasi

8.

Angka keterlambatan dimulainya operasi

9..

Angka infeksi luka operasi Angka ketidak lengkapan informed concent

10. 11

Angka ketidak lengkapan laporan operasi

12

Angka ketidak lengkapan laporan anestesi

13

Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi

14

Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah

15

Marking


STANDAE

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & OBAT LAINNYA (IAK 5) No

INDIKATOR

STANDAR

1.

Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik

2.

Penulisan resep sesuai formularium

.

enggunaan an o hasil resistensi test

a

sesua ng


KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC); (IAK 6)

1. Ketepatan waktu pemberian antibiotika 2. Ketetapkan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap. 3. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat 4. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI; (IAK 7) 1. Kelengkapan asesmen pre anestesia 2. Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 3. efek samping anestesi pada pasien SC 4. efek samping sedasi pada pasien endoscopy 5. Komplikasi anastesi karena overdosis, 6. reaksi anastesi, 7. salah penempatan endotracheal tube. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH; (IAK 8) 1.

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif

2.

Angka kesalahan golongan darah

3.

Angka kesalahan jenis darah

4.

Angka reaksi transfusi darah

5.

Angka perbedaan hasil skrining

6.

efektifitas penggunaan darah  cros macth dan yang dipakai. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH; (IAK 8) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

100 % terpenuhi

,


KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9)

•

Kelengkapan catatan laporan operasi

•

dilakukan evaluasi  lihat form telaah RM tertutup


KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN; (IAK 9) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

100%

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas.

100%

Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat ≤ 10 menit ja an Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap


≤ 15 menit

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; (IAK 10) •

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

•

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

•

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

•

Angka Phlebitis

•

HAP/ Hospital Acquired Pneumonia

•

IDO/ Infeksi DaerahKomisi Oper asi Bersih Akreditasi Rumah Sakit

No 21

JENIS PELAYANAN Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )

INDIKATOR

STANDAR

Adanya anggota tim PPI yang terlatih Tersedia APD disetiap instalasi / departement

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit (minimum 1 parameter)


≥ 75 % ≥ 60 % ≥ 75 %

. Riset Klinis •

Penelitian dengan ethical clearance



Apakah International Library of Measures?



International Library of Measures terdiri dari 10 grup populasi penyakit spesifik yang diidentifikasi sebagai kumpulan indikator.



Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai 8 indikator proses dan outcome.

70

International Library of MeasuresMeasure Sets 1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 2) Heart Failure (HF) 3) Stroke (STK) 4) Children’s Asthma Care (CAC) 5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 7) Perinatal Care (PC) 8) Pneumonia (PN) 9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 10)Venous Thromboembolism (VTE) 71

I. Acute Myocardial Infarction (AMI) 1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial infarction (AMI). 2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial infarction. 3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute myocardial infarction. 4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who had an acute myo cardial infarction. 5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial Infarction 6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who e xpire during the hospital stay

indikator-luwi

72

II. Heart Failure (HF) 1. Heart failure patients with documentation in the hospital record that left ventricular systolic (LVS) function was evaluated before arrival, during hospitalization, or is planned for after discharge

2. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) 3. Adult smoking cessation advice/counseling given to heart failure patients

indikator-luwi

73

III. Stroke (STK) 1. Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge 2. Patients with atrial fibrillation/flutter receiving anticoagulation therapy 3. Stroke patients who were given stroke education during their hospital stay 4. Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services

indikator-luwi

74

IV. Children’s Asthma Care (CAC) 1.Pediatric asthma patients who received relievers during this hospitalization 2.Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalization

indikator-luwi

75

V. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 1. Psychiatric patients who were placed in physical restraints during their inpatient hospitalization. This measure will determine the total number of hours that patients were maintained in physical restraints for those admitted to a hospital-based inpatient psychiatric setting 2. Psychiatric patients who were placed in seclusion during their inpatient hospitalization. This measure will determine the total number of hours that all patients were maintained in seclusion for those admitted to a hospital-based inpatient psychiatric setting.

indikator-luwi

76

VI. Nursing-Sensitive Care (NSC) 1. Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study 2. All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month. All documented falls by a patient with an injury level of minor (2) or greater.

indikator-luwi

77

VII. Perinatal Care (PC) 1. Patients with elective vaginal deliveries or elective cesarean sections at >= 37 and < 39 weeks of gestation completed

2. Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex pos on e vere y cesarean sec on 3. Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire hospitalization

indikator-luwi

78

VIII. Pneumonia (PN) 1. Pneumonia patients, aged 65 and older, who were screened for pneumococcal vaccine status and were administered the vaccine prior to discharge, if indicated 2. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients pneumonia 3. Pneumonia patients, aged 50 and older, who during the flu season, were screened for influenza vaccine status and were vaccinated prior to discharge, if indicated

indikator-luwi

79

IX. Surgical Care Improvement Project (SCIP) 1. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for hip arthroplasty patients 2. Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for knee arthroplasty patients 3.

Surgical patients (hip arthroplasty) who received prophylactic antibiotics consistent with current guidelines

4. Surgical patients (knee arthoplasty) who received prophylactic antibiotics consistent with current guidelines 5. Surgical patients (hip arthroplasty) whose prophylactic antibiotics were discontinued within 24 hours after anesthesia end time 6. Surgical patients (knee arthroplasty) whose prophylactic antibiotics were discontinued within 24 hours after anesthesia end time 7. Surgical patients (hip/knee arthroplasty) with recommended venous thromboembolism (VTE) prophylaxis ordered anytime from hospital arrival to 24 hours after Anesthesia End Time 8.

Surgical patients who received appropriate venous thromboembolism (VTE) prophylaxis within 24 hours prior to anesthesia start time to 24 hours after anesthesia end time indikator-luwi

80

X. Venous Thromboembolism (VTE) 1. Patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this was not done) on the day of or day after hospital admission or surgery.
Note: This measure applies to medical and surgical cases that are not included in the SCIP measure population 2. ICU patients who received VTE prophylaxis (or reasons of why this was not done) on the day of or day after hospital admission or surgery.
Note: This measure applies to all ICU cases except those included in the SCIP measure population (knee/hip arthroplasty) who had surgery on the day of or the day after ICU admission or transfer indikator-luwi

81


a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)

•

Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD

•

Ketersediaan obat di RS

•

Ketersediaan obat kemoterapi di RS

b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; (IAM 2)

•

Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS) pasien

•

Ketepatan waktu laporan dari unit kerja

•

Ketepatan waktu laporan RS (RL)

•

Kelengkapan laporan HIV

c. Manajemen risiko; (IAM 3) •

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius

•

Kejadian tertusuk jarum suntik

•

Kejadian pasien pulang APS

•

Dilakukan FMEA setahun sekali

•

Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet)

d. Manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4) •

Utilisasi MRI

•

Utilisasi spine endoskopi

• •

Utilitasi ruang VVIP Utilisasi peralatan kedokteran canggih Pilih alat yang bermasalah : over atau under utilisasi. Formula: angka penggunaan sebenarnya/ angka penggunaan seharusnya.

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5) •

Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI

•

Survei kepuasan pasien menggunakan

•

Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien

•

Survei kepuasan pasien satu bulan sekali

f. Harapan dan kepuasan staf; (IAM 6) •

Tingkat kepuasan karyawan

•

Tingkat kepuasan dokter

•

Tingkat kepuasan perawat

g. Demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)

•

Laporan 10 besar penyakit (demografi

•

Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

h. Ma najemen keuangan; (IAM 8) •

Cost recovery rate

•

Current Ratio

•

Return of Invesment (ROI)

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. (IAM 9)

•

Edukasi hand hygiene

•

Ketaatan cuci tangan pengunjung

•

Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri

SKP 1

Ketepatan memasang gelang identitas pasien

SKP 2

Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telpun

SKP 4

Marking, surgical check list

SK P 5

Kepatuhan cuci tangan

SKP 6

Angka pasien jatuh di IGD/ruang perawataan


EP 2 . Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library)

1. 2. 3. 4. 5. 6. . 8.

asesmen pasien; pelayanan laboratorium pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antib & obat lain kesalahan medikasi (medication error) & KNC;

penggunaan darah & produk darah; 9. ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien; 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll 11. riset klinis; dr Luwi - PMKP 14 Jan

1.

2.

.

Masing-2 area klinis minimal ada 1 indikator minimal ada 11 indikator klinis Dari 11 in dikator kl inis 5 indikator menggunakan indikator klinis dari International Library klinis tsb tdk ada yg menggunakan indikator klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 1 1 indikator klinis + 5 indikator international library 94

1. Asesmen Pasien

Aspirin on arrival Aspirin at discharge ACEI or ARB for LVSD  ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute myocardial infarction. Adult smoking cessation advice/counseling Beta-blocker prescribed at discharge Evaluation of LVS function

Relievers for Children’s Inpatient Asthma All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Pelayanan Radiologi dan diagnosis imaging

ACEI or ARB for LVSD  ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute myocardial infarction. Evaluation of LVS function

Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge


4. Prosedur bedah

Prophylactic antibiotics received within one hour prior to surgical incision for hip arthroplasty patients.

rop ya c can o cs recev e within one hour prior to surgical incision for knee arthroplasty patients.


5. Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

Aspirin on Arial (IIL 1) Aspirin at discharge (IIL 1) ACEI or ARB for LVSD  ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute myocardial infarction. Beta-blocker prescribed at discharge Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge Relievers for Children’s Inpatient Asthma


10. P P I

Prophylactic antibiotics received within one hour prior to surgical incision for hip arthroplasty patients. Prophylactic antibiotics received within one hour prior to surgical incision for knee arthroplasty patients.




SASARAN KESELAMATAN PASIEN

CONTOH-2 INDIKATOR •

Ketepatan Identifikasi pasien

•

Peningkatan Komunikasi yg efektif

Jumlah pasien tanpa gelang identitas Specimen tidak diberi label dng 2 tanda pengenal

•

Verbal order di tandatangani dokter dalam 24 jam • Hasil lab per telp di read back •

Peningkatan keamanan obat yg perlu

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.

% high alert medication yg masih •

% high alert medication yg ditemukan tanpa label high alert

•

Time dilaksanakan dng lengkap sebelum operasi

Pengurangan infeksi terkait pelayanan • Angka kepatuhan hand hygiene kesehatan Pengurangan risiko jatuh

•

Jml pasien jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di Komisi Akreditasi Rumah Sakit IRI •

Sumber daya di RS terbatas RS tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yg diinginkan

yg paling penting dinilai dng mengacu : - misi R S - kebutuhan pas ien & pel ayanan

Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Sahih (valid) 2 . D apat PEMILIHAN INDIKATOR

(reliable), 3. Sensitif 4. Spesifik,


Fokus pd : • proses berisiko • •

Volume besar Cenderung menimbul kan masalah

•

Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

•

Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

•

Ketersediaan data

•

High risk, high cost, high volume, problem prone

•

Konsensus

•

Dipersyaratkan oleh customer

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE HIGH RISK •

Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil

•

Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu, potensial dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah

•

Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yg er s o

HIGH VOLUME •

Yaitu pelayanan yg frekuensinya besar

•

Demografis pasien berperan dalam hal ini

•

Pasien apa yg paling sering dilayani di RS?

•

Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu ? Apakah RS memberikan spesialiasi dalam jenis pelayanan (pediatri, bedah, obsgyn) ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE PROBLEM PRONE •

Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tidak diharapkan Misalnya : pasien jatuh dua kali di unit Alzheimer.

•

atau outcome tidak konsisten


HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE POPULATIONS AND PROCESSES HIGHRISK Pasien Acut Myocard Infarct

Pasien Geriatri (risiko jatuh, khususnya pasien dementia)

HIGHVOLUME Dementia Pasien

Emergency triage services

PROBLEM-PRONE Continuum of care planning betwwen settings or organization Delays in physical therapy

Pasieno bstetri risiko tinggi

Endoscopy

Penggunaanoxygend i rumah

Pasien HIV/AIDS

Heart failure patients

Peresepan obat utk pasien pediatrik

Neonatal, khususnya BBLR

Obstetrical patients and newborns

Posttransplant care

Pasien onkologi

Pasieny g menerima nutrisi parenteral

Infeksi daerah operasi dan perawatan luka

Donasi organ & transplantasi

Pasien dng kondisi kronik (diabetes, asthma, hypertension)

Timeliness if diagnostic testing result


HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE POPULATIONS AND PROCESSES HIGHRISK

HIGHVOLUME

PROBLEM-PRONE

Substance abuse patients

Patient with flu or pnemonia

Treatment of bipolar or attention –deficit disorder

Suicidal Patients

Postsurgical rehabilitation services

Use of high alert medications

Sur er and other invasive procedure

Substance abuse treatment

Verbal and thele hone disorder

Traumacare

Wound care

Waittimesforhomevisit, ambulatory carea, or ED treatment.

Use of anti psychotic medications

X-rays

Use of restrain on violent individuals


1.

Dampak pasien

2.

Area yg memerlukan perbaikan performa

3.

Level diperlukan perbaikan

4.

Hubungan dng strategi plan RS

5.

Frekunsi kejadian/isu

6.

Peluang keberhasilan

7.

Dampak keuangan

8.

Fokus pimpinan

9.

Dampak outcome pasien

10. Kepuasan karyawan/dokter 11. Statutory requirement


Tools/Alat utk menentukan prioritas perbaikan mutu/kinerja

•

Brainstorming

•

Pareto Chart

•

Prioritazion Matrixes

• •

Cause and Effect Diagram Concept Mapping

•

Causal Loop Diagram

•

Affinity Diagram

•

Mock Tracer

•

Multi Voting


Cek lis proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau perbaikan No

PERTANYAAN

1.

Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi

2.

Apakah area risiko tinggi ?

3. 4.

Apakah area volume tinggi ? Apakah area rawan masalah ?

5.

Apa dimensi performance yg dituju ?

6.

Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?

7.

Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?

8.

Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?

9.

Pernahkah menerima kompalain pasien atau staf dalam/di area ini ?


Y/T

Cek lis proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau perbaikan No

PERTANYAAN

10.

Sudahkah ajtifitas ukuran menunjukan penurunan performa ?

11.

Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah dalam literatur atau asosiasi profesi atau sumber lain ?

12. 13.

Apakah perlu kejadian khusus ? Apa sumber daya yg diperlukan ?

14.

Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?


Y/T

•

Bila di unit kerja sudah ada indikator mutunya  lanjutkan saja. Tetapi bila sudah tercapai semua, maka agar ditambah dengan indikator

•

Indikator unit kerja bisa merujuk/mengambil indikator-2 yang ada di Standar Pelayanan Minimum RS


PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK • Prioritas tinggi • Sederhana • Mulai dengan sedikit indikator • Data tersedia • Ditingkatkan secara bertahap • Dampak terhadap pengguna dan pelayanan • Mengukur berbagai dimensi mutu

ALTERNATIF I PEMILIHAN INDIKATOR KUNCI 1.

Dapat merujuk/mengambil indikator yang ada di Standar Pelayanan Minimal RS  pilih mana yang belum tercapai, angkat menjadi indikator kunci . Karena indikator kunci adalah indikator yang harus dipantau langsung oleh Direktur RS, jadi pilih yang masih menjadi masalah sehingga Direktur dapat mengetahui adanya permasalahan tsb & mengupayakan langkah-langkah perbaikannya.

2.

Indikator yg sudah dipilih, agar ditetapkan oleh Direktur dan dilengkapi dengan profil/kamus indikator, form-2 pencatatan harian, form utk rekapitulasi data


ALTERNATIF I : PEMILIHAN INDIKATOR KUNCI 3. Buat SPO untuk pencatatan, pengumpulan, validasi, analisa, pelaporan dan feedback data 4. Tetapkan PJ untuk pengumpul data dan lakukan edukasi untuk pengumpul data


ALTERNATIF II : PEMILIHAN INDIKATOR KUNCI Lakukan identifikasi dari prosedur, proses dan hasil yang ingin diukur • •

Proses yg berisiko Prosedur yg sering menimbulkan masalah

• •

Prosedur yg sering dilakukan (Volume tinggi) Has yg apat eta u mas a am en a R

•

Prosedur bedah tertentu (misalnya : bibir sumbing) Prosedur tindakan kelompok bedah tertentu (misal : bedah orthopedi)

•

• •

Proses dalam memilih prosedur operasi bibir sumbing Proses pemasangan protesis pada bedah pinggul

JOINT REPLACEMENT Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1.

Asesmen pasien

Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi

2.

Pelayanan Laboratorium

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.

3.

Pelayanan Radiologi

Tidak terjadi kesalahan pemberian label

4.

Prosedurbedah

Marking,surgicalceklist

5.

Penggunaan obat & obat lainnya

Pemberian antibiotika 1 jam sbl operasi

6.

Kesalahan medikasi & KNC

Tidak terjadi kesalahan pemberian obat


7.

Penggunaan anestesi & bedah

Pre visit anestesi

8.

Penggunaan darah & produk darah

Reaksi transfusi darah

.

, RM pasien

10

PPI, surveilans & pelaporan

Infeksi daerah operasi

11

Risetklinis

Ethicalclearence


DIMENSI MUTU •Appropriateness •Availability •Continuity •Effectiveness •Prevention/

Early Detection

P MK P

INDIKATOR KLINIS

PMKP .3.1 – Joint Prosedur op Replacement PMKP 3.1 – antibiotik & penggunaan obat

SKP



SKP 1 SKP 4  SKP 5 

lain PMKP 3.1 – infection, prevention and control, surveillance and reporting

dr Luwi - PMKP juni 2 2013

121

•

Diwajibkan/dipersyaratkan oleh peraturan perundangan

•

Diwajibkan/dipersyaratkan oleh standar akreditasi

• •

Ketersediaan data

•

High risk, high cost, high volume, problem prone

•

Konsensus

•

Dipersyaratkan oleh customer

•

Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator, mengapa indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja

•

Kejelasan terminologi yang digunakan

•

Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di upda te), kapan harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya

•

Numerator dan denominator

•

Threshold (target)

•

Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung perolehan data)

•

Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya mengukur kinerja (klinis): –

Memahami konteks/latar belakang penyusunan indikator (apa yang ingin dikerjakan, mengapa, bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang mungkin dijumpai)

–

Kejelasan tujuan penyusunan indikator

–

Identifikasi pendukung dan penghambat dan bagaimana mengatasinya

–

Membentuk tim penyusun

–

Pelajari sistem mutu yang ada

–

Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan untuk menyusun indikator

–

Workshop untuk mendapat dukungan dari pihak terkait

•

Penyusunan indikator: – – – – – – – – –

Review indikator-indikator yang ada dari literatur maupun dari DepKes Review indikator-indikator yang selama ini digunakan Identifikasi unit-unit terkait Susun indikator dan buat kamus indikator nya Tetapkan metoda pengumpulan data dan sumber informasi Tentukan metoda analisis Sosialisasi Tetapkan cara pelaporan indikator

•

Penerapan indikator: Monitor proses pengumpulan data – Monitor analisis terhadap indikator dan pelaporannya –

– –

•

Monitor penggunaan hasil analisis indikator

Review: Kaji ulang terhadap indikator, cara pengumpulan data, analisis dan hasil analisis, pemanfaatan indikator untuk perbaikan, tindak lanjut perbaikan – Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator –

•

Evaluasi dan ongoing monitoring

•

Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable, and often avoidable process or outcome) indicator: target = 0,

misalnya pembedahan pada sisi yang salah • Rate based indicator: –

Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu

–

Hitung mean dan standard deviasi

–

Tetapkan simpangan yang bisa diterima

–

Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

•

Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau konsensus profesi

•

, dapat ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun pertama.

•

Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.


1.

Nama indikator

Marking sebelum dilakukan tindakan operasi

2.

Program

KeselamatanPasien

3.

Dimensimutu

4.

Tujuan

Mencegahterjadinyakesalahanpasien, prosedur dan sisi operasi

5.

Dasar pemikiran/literatur

Standar Akreditasi RS versi 2012

6.

Definisi

Markingadalah:p enandaanlokasidansisi operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh operator yg akan melakukan tindakan

7.

Kriteria

Keselamatan

a. Inklusi

Semua pasien yg akan dilakukan tindakan operasi dan hrs ditandai sesuai SPO

b. Eksklusi

Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi operasi, misal : organ tunggal


8.

Typeindikator

Struktur Proses V Proses dan outcome

9.

Jenisindikator

Ratebased Sentinelevent Persentase V Lainnya

10.

Numerator

Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in

11.

Denumerator

Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus ditandai sesuai SPO

12.

Cara en ukuran formula

Jumlah asien sudah ada “tanda lokasi sisi operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X 100

13.

Nilai ambang/standar

100 %

14.

Sumber data

Medical record (surgicalc heck list)

15.

Wilayah pengamatan

Kamar operasi

16.

Metode pengumpulan data

concurrent


Outcome

17

Pengumpuldata

PerawatOK

18.

Frekuensi pengumpul data

bulanan

19.

Periode waktu laporan

Triwulan

20

Mohon dijelaskan rencana analisis

21.

Mohon dijelaskan bagimana hasil data akan

Rapat koordinasi

disebarluaskan pada staf PMKP 1.4 22.

Nama alat atau sistem audit

Surgical check list


•

Indikator RS terdiri dari 2 kelompok besar yaitu : indikator unit kerja dan indikator kunci

•

Indikator kunci dapat diambil dari indikator unit kerja

•

Indikator kunci juga dapat dng cara memilih topik yg ingin ditingkatkan dng mengacu visi & misi RS tsb semua IAK,

IAM & ISKP merujuk topik yg ingin ditingkatkan tsb • Indikator bukanlah hal yg statis, tetapi dinamis, dapat berubah sesuai kebutuhan penilaian yg ingin dikembangkan oleh RS •

Karena itu jangan takut memilih indikator Profil/kamus indikator sangat membantu dalam menetapkan sumber data, fkekuensi pengumpulan dan analisa data.



PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Recommend Documents