PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPA K ABUPATEN TEN SRAGEN SRA GEN UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG I Alamat : Kp. Baru, Ds. Bendungan, Bendungan, Kec. Kedawung, Sragen Sragen 57292 Telp. (0271 !!255!" !!255!" #ma$l:%edawungsatu1&gm #ma$l:%edawungsatu1&gma$l.c'm a$l.c'm
A. DATA DATA MASYARAKAT MASYARAKAT ( RESPONDEN ) ama )esp'nden
:
*mur
:
Alamat
:
+en$s Kelam$n
: 1. a%$-la%$
2. erempuan
end$d$%an Tera%/$r era%/$ r : 1. SD
e%eraan
5. D
2. ST ST
". S1
. STA STA
7. S2
: 1. S T3 'lr$
4. elaar
2. egawa$ Swasta
5. Buru/ etan$
. $raswasta
". a$nn6a
Bapa% 3u sdr 6ang ter/'rmat, %am$ enanggung awa *pa6a erawatan Kese/atan 8as6ara%at $ng$n mengeta/u$ pema/aman anda tentang Keg$atan *pa6a erawatan Kese/atan 8as6ara%at. *pa6a erawatan Kese/atan 8as6ara%at melalu$ us%e us%esma smas s ertu ertuuan uan untu% untu% menang menanggul gulang ang$$ masala masala/ / %ese/a %ese/atan tan a$% a$% $nd$$ $nd$$du, du, %elu %eluar arga ga,, maup maupun un %el' %el'mp mp'% '% . D$ us% us%es esma mas s Keda Kedawu wung ng 3 *pa6 *pa6a a era erawa wata tan n Kese/atan 8as6ara%at d$la%sana%an 'le/ A/l$ 8ad6a Keperawatan ( A8K . 8'/'n datar pertan6aan 6ang ada d$ awa/n6a d$$s$ sesua$ pengeta/uan Bapa% 3u Sdr. Atas per/at$an dan %esed$aan Bapa% 3u Sdr %am$ sampa$%an an6a% ter$ma %as$/. B. DATA DATA #;A;A< #=*8* DATA DATA ama
:
3 Data a$n : ;. K#B*T*
D# Dar$ *ra$an s$ng%at s$ng%at *pa6a perawatan perawatan Kese/atan Kese/atan 8as6ara% 8as6ara%at at terseut terseut d$atas, d$atas, m'/'n d$awa eerapa pertan6aan d$awa/ $n$. Informasi Tenan! Ke"##$an %an Hara&an Pe'aanan Kese$aan 1. Apa% Apa%a/ a/ warga arga perlu erlu mela melap' p'r% r%a an %epa epada petu etugas gas us% us%esma esmas s apa$ pa$la la menemu%an %asus (%ecacatan, pen6a%$t menular, pen6a%$t t$da% menular 6ang d$de d$der$ r$ta ta 'le/ 'le/ %elua %eluarg rga a m$s% m$s%$n $n,, namu namun n elu elum m mend mendap apat at%a %an n pena penang ngan anan an %ese/atan? a. erlu . T$da% $da% perlu erlu
2. Apa%a/ d$perlu%an %unungan ruma/ ter/adap warga m$s%$n 6ang mender$ta %asus (%ecacatan, pen6a%$t menular, pen6a%$t t$da% menular 'le/ petugas %ese/atan ? a. erlu . T$da% perlu . Apa%a/ d$perlu%an pen6ulu/an langsung ter/adap %ese/atan %eluarga %urang mampu 6ang mender$ta pen6a%$t %r'n$s (D8 Kr'n$s, <3@, Kecacatan ? a. erlu . T$da% perlu 4. Apa%a/ d$perlu%an %unungan ruma/ ter/adap $u /am$l r$s$%' t$ngg$ (dara/ t$ngg$, pendara/an 'le/ petugas %ese/atan? a. erlu . T$da% perlu 5. Apa%a/ d$perlu%an pemantauan pada a6$ dan al$ta dengan %ela$nanr$s$%' t$ngg$ dar$ %eluarga m$s%$n? a. erlu . T$da% perlu ". Apa%a/ mas6ara%at dan pemer$nta/ perlu terl$at dalam penanganan %asus r$s$%' t$ngg$ pada %eluarga m$s%$n 6ang t$da% mempun6a$ asurans$ %ese/atan? a. erlu . T$da% perlu
Ter$ma%as$/ atas part$s$pas$ anda dalam usa/a pen$ng%atan %$nera pr'gram %am$, semua %r$t$% dan saran a%an %am$ usa/a%an untu% d$t$nda%lanut$. Kedawung , ...............20... ama )esp'nden
(
