Uptd Puskesmas Dompu Kota: Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA  J ln. Sono Sonokling No. 1 K ota B aru, Telp Telp.. / F ax : (0373) (0373) 272 27232 3242 42 Domp Dompu –  NTB  NTB

SURAT KETERANGAN KEDOKTERAN TENTANG SEBAB KEMATIAN Tanggal kematian

: ........................... ....................

Bulan

: ............................... ........ 20...

Tempat kematian

: ........................... ....................

Tempat tinggal si mati

: ............................... ...............

 No. RM

: ........................... ....................

Jenis kelamin

: L / P *)

 Nama

: ........................... ....................

Bangsa/ Suku

: ............................... ...............

Umur

: ........... Jam/Hari/Bln/Tahun*

Pekerjaan

: ............................... ...............

SEBAB KEMATIAN

a.

Penyakit atau keadaan yang langsung Mengakibatkan kematian

 b.c. Penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian tersebut pada a dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok  pangkal terakhir

a.

____________________ ______________ ______ Penyakit tersebut dalam ruang a disebabkan oleh (atau akibat dari) b. ____________________ ______________ ______ Penyakit tersebut dalam ruang b disebabkan oleh (atau akibat dari)

Lamanya (kira-kira) mulai sakit hingga meninggal dunia ________________________ ________________________ ______________ __________ ________________________ ______________ __________

c.

________________________

___________________

Penyakit-penyakit lain yang berarti dan

disamping penyakit-penyakit

mempengaruhi pula kematian itu, tetapi

tersebut di atas terdapat pula

tidak ada hubungannya dengan penyakit-

penyakit: _______________ ______________ _

________________________ ______________ __________

 penyakit tersebut a.b.c.

 _______________________  _______________ ________

________________________ ______________ __________

Keterangan-keterangan khusus untuk:

MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)

a.  b. c.

a. Bunuh diri –  Pembunuhan   Pembunuhan –  Kecelakaan  Kecelakaan *) b. _______________________________ _______________ __________________________ __________ c. _______________________________ _______________ __________________________ __________

Macam-macam rudapaksa Cara kejadian rudapaksa Sifat jejas (kerusakan tubuh)

KELAHIRAN MATI (Stillbirth)

Apakah ini janin lahir-mati? lahir-mati? __________________________________ ___________________________ _______ ya / tidak *) Sebab kelahiran mati: __________________________________________________

 _____________________________  _____________ _____________________ _____ 20__ Yang memberi keterangan sebab kematian Tanda tangan:

 Nama : _____________________________ ________________ _____________ Fungsi : Dokter / Perawat / Bidan *)