PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAHEI I Jl. Singa Sakan No. 27 RT. 01, Kel.Lahei I, Muara Lahei, Kec. Lahei, Kab. Barito Utara Kode Pos 73852 | e-mail :
[email protected]
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEI I NOMOR: 440/8.4.3.2-R0/SK/L1/2018 TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEI I, Menimbang
: a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam medis pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada paien, maka perlu adanya sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lahei I tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan; 4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
MEMUTUSKAN Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEI I TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS.
Kesatu
:
Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis di UPT Puskesmas Lahei I sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Muara Lahei Pada tanggal :
Januarai 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEI I,
Charles B.A.D. Butarbutar
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR 440/8.4.3.2-R0/SK/L1/2018 TENTANG : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1.
SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode
dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pembe rian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 – CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan. Prosedur Coding
1.
Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10
2.
Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
3.
Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4.
Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien
5.
Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision ). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM ( Internasional Classification of Procedure in Medicine ).
6.
Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision ).
7.
Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
2.
PENYIMPANAN ?????????????????????????????????????
3.
DOKUMENTASI PELAYANAN a.
Pasien rawat jalan ada 3 kelomok, yaitu : 1.
Pasien baru
2.
Setiap pasien baru diterima ditempat penerima pasien dan akan diwawancaraia oleh petugas unutuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan,diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data harus diisi selambat-lambatnya1x24 jam setelah pasien diperiksa.
3.
Pasien lama
4.
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang.
5.
Pasien gawat darurat
6.
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
b.
Tujuan Pencatatan 1.
Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2.
Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalampelayanan.
3.
Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung jawab dan tanggung gugat.
KEPALA UPT PUSKESMAS LAHEI I,
Charles B.A.D. Butarbutar
