PEDOMAN PELAPORAN INSIDE INS IDEN N KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN (IK (IKP) P) (PAT ATII E N T SAF SAF E T Y I NC NCII DE NT RE PO PORT) RT)
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Jakarta 2015
KATA PENGANTAR P i syukur kita panjatkan kepada Tuhan yang Maha K u sa yang telah mem ber ik an bim bingan dan petun juk Nya k e pada k ita semua sehingga Buk u Pedoman Pelaporan Insiden K selamatan Pasien di Rumah Sakit
selesai disusun. Pedoman ini ber isi Alur Pela por an Insiden inter nal dan ek ster nal, Analisis Matr ik s Gr ading R esik o dan Petun juk Pengisian Pela por an Insiden K ese eselamatan Pasien yang harus diter a pk an oleh selur uh R umah Sak it di Indonesia.
Dihar ap apk an an pedoman ini dap t me jadi acu bagi r umah s it untuk mel sanak an sistem pela or an dan analisis di r umah sak it sehi ga ke sinam bungan da pat meningk atk an mutu pelayanan k esehatan yang ber k dan pr ose pem bela jar an bagi per baik an pelay nan yang be ori rie entasi k e pada pasien.. Hasil analisis insiden ak an men jadi pem bela jar an untuk mencegah k e jadian yang sama di k emudian har i. Di sadar i bahwa pedoman pel por an ini masih t r us mengalami ye m p u r n a a n ya n g d i s es u a i k a n d en g a n pe r k k e m b a n g a n i l m u pengetahuan dan tek nologi di bidang k esehatan. Oleh k ar ena itu k omentar dan sar an yang ber sif at mem b ngun ngat k ami har a pk a Tidak lu pa pula k ami menguca pk an ter ima k asih dan penghar gaan setinggi – omite K ese tingginya k epada epada K om eselamatan Pasien R umah Sak it (KK PR S) dan o kontribusi, ntribusi, sehingga tersusunnya pedoma seluruh pihak yang telah ber k pedoman n ini.
Ak hir nya, mudah-mudahan pedoman ini da pat mem berik an manf aat yang o pt al, k hususnya bagi mana jemen r umah sak it dan tim k eselamatan pasien di r umah sak it . Jakarta, Juli 2015
Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan
Dr. Tri Hesty Widyaastoeti, Sp.M, MPH
iii
Sambutan DIRJEN BUK S ya meny m but gem bir a dengan diter b t k annya Pedoman Pela por an Insiden K eselamatan Pasien (IK P) yang ak an sangat ber manf aat bagi semua r umah sak it
k esehat an yang dalam m ningk at an pelayan ber mutu secar a ber k esinam bungan. Saya menyam but gem bir a dengan diter bitkannya Pedoman Pela por an Insiden K eselamatan Pasien (IK P) yang ak an sangat b r manf aat b gi semua r umah sak it
da l am men ingk at k an p elayanan k esehat an yang ber mut u secar a ber k esinam bungan. Dengan adanya Ped oman Pel ap ora n Ins i den Ke se lamat an Pas ien dihar a pk an budaya saling menyalahk an bisa dihilangk an dan d pat mem bantu mengk or ek si sistem dalam r angk a meningk atk an k eselamatan pasien. Saya mengucapk an ter i a k asih d P
apr esiasi k epada Tim Penyusun
oman Pelapor an Insiden K eselamatan Pasien yang telah bek er j
dengan mak simal dalam menyusun buk u yang sangat ber har ga ini. K e pada p r a dir ek tur r umah sak t, tim k eselamat pasien r umah sak it dan semua i at dal yang te l b k egiatan ini saya ucapk an selamat mem pela jar i dan melapor k an sesuai pedoman.
Ter im k asih Jakarta, Juli 2015
Direktur Jenderal
Prof. Dr. dr Akmal Taher, SP./U (K)
iv
Sambutan Ketua KKPRS bitnya Pedoman Pela por an Insiden K es lamatan Pasien ini mer u pak a Ter langk ah ma ju signif ik a dalam u paya melindungi k eselamatan pasien di Indonesia. Data dan inf or masi yang d p i er oleh dar i pela por an Insiden K e elamatan Pasien ak an men j dik an u paya p lindungan k es lamatan pas en di Indonesia men jadi le bih ber sis buk ti (evidence based)
sehingga hasilnyapun diharapkan akan lebih berdaya guna dan berhasil
guna. Pedoman ini ber guna bagi pr aktisi maupun akademisi dibidang k esehatan.
ngat m ghar gai segala jer ih payah tim yang telah me u payak ter susunnya pedoman ini, ter m uk sistem pela por an elek tr onik . Namun i asi semua pihak demik ian u paya ter se but tidak ada ar tinya tan pa par tis p Saya
ter li bat dalam pelayanan k e pa pasien untuk menindaklanjutinya dengan melak uk an pela por an sesuai dengan pedoman ini. ya
D ngan mela uk an pela por an insid k eselamatan pasien mak a pem ber i p e l ay n a n k e s e ha t an t e l h m e n u n j u k k n p r o f e s i o n a l i s m e d
ak unt a bili tasnya, dan se bagai im balannya masyar ak at yang ak an mem ber ik an penghar gaan dan r espek yang tinggi ter hadap pemberi pelayanan k esehatan. Ter imak asih.
Jak ar ta,
Juli 2015
K etua K omite K eselamatan Pasien R umah Sakit
Prof. dr. Herkutanto, SpF (K), SH, LL.M
v
D A FT A R I S I
Halaman
Pengantar..………………... DIR JE N BUK .. K ata Sam butan K etua KK PR S ................................................................................. Daftar Isi ...............................................
ii i i v v
BAB I Pendahuluan …………….......................................................................... 1 Tu juan.............................................................................................................
1
2. Def inisi...........................................................................................................
3
BAB II Pelaporan Insiden ………………………………………… Pela or an Insiden K e Tim K P di R S (Inter nal)....................... 1 2. Alur Pelapor an Insiden K eselamatan Pasien k e K K PR S
9
(Eksternal)...................................................
BAB III A nalisis Matrik s Grading R isik o .................................................
1
BAB I V Petunjuk Pengisian Laporan Insiden K eselamatan Pasien 1 Data Pasien............
15
R incian K e jadian....................................................................................... i e Insiden.............................. ..................................... ............. T p Analisa Penye ba b Masalah....................................................... i utor , k om ponen dan su b k om ponen...................... Fak tor contr b
6 0 26
B A B V Penut up..........................................................................................
31
Lam pir an : 1 Ti m Penyu sun. ....... .. ............... . ... . ... . .. .. .. . . .. . . .. . . .. .. .. .. .. La por an Insiden Inter nal............................................. 2 3. For mulir La por an Insiden K eselamatan Pasien (Ek ster nal).... 4 Tahap an La p or an Insiden Ek st er nal... .... ... ...... ...... 5 Alur Pelapor an I iden K eselamatan Pasien 6. Contoh permintaan password..............................................................
2 3 36 5 6 47
2. 3 4 5.
7 P e n g u r u s K K PR S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. usunan anggota K om ite Nasi onal K eselamatan R umah Sa k it .. ......... .. ..... .. ....... . ... .. . . ...... .. .... . . ..... . . . .. ...... .... . . .. ... .. .. ....... . . .. ... .. ...
vi
49
BAB I PENDAHULUAN Tidak per lu dir aguk an l gi per nyataan Sir Liam D naldson, Chair man WHO Wor ld Allia ce f or Patie Saf ety pada tanggal 2 Mei 2007 k etik a mer es mik an " Nine Lif e-Saving Pat ient Saf et y Solutions" di WHO
Colla bor ting Centr e f or Pa ent S f ety : "Patient saf ety is now r ecogniz d as a pr ior ity by health systems ar ound the wor ld." K eselamatan Pasien sudah diak ui se bagai suatu pr ior itas dalam pelayanan k esehatan. Di Indonesia, setelah pada bulan Juni sa
ai dengan Agustus 2006 P r h i m p u n a n R u mah Sak i t Sel u r uh In d on es i a ( PER S I ), K o mi t e K eselamatan Pasien R umah Sak it (K K PR S), K omisi Ak r editasi R umah Sak it (K AR S) dan Depar te n K esehatan (Depk es), bek er j sama dengan B c t on Di c k i n on, mel a k u k a n " R oa d Sh ow" sosiali sas i p r og r am Keselamatan Pasien di 12 kota dihadapan total 461 rumah sakit, terlihat bagai rumah bahwa K eselamatan Pasien mulai menjadi prioritas di ber sak it. K e elamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang R umah Sakit Pasal 43 :
1
RS wajib menerapk
2.
Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
Standar Keselamatan Pasien
ganalisa dan meneta pk an pemecahan m asalah dalam r angk a menur unk an angk a K e jadian Tidak Dihar apk an (K TD) 3.
RS melaporkan kegi an ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4.
Pelaporan I
i en Keselamat n Pasien (IKP) pada ayat 2 dibuat secar
anonim dan dit u juk an untuk mengk or ek si sistem dalam r angk a meningk atk an k eselamatan pasien. 5.
Ketentua lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan ayat 2 diatur dengan Peraturan Menteri
er uran Menteri Kesehatan Republik Indo sia Nomor 1691/ Per /V Menk es/ III/ 2011 Tentang K eselamatan Pasien R umah Sak it, Pasal 6;
1
1.
ia p r umah s k it wa j ib mem bentuk Tim K eselamatan P ien R umah Sak it (TK PR S) yang diteta pk an oleh k e pala r umah sak it se bagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
2.
TKPRS seb gaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit. 3.
K eanggotaan TK PR S se bag mana dimak sud pada ayat (1) ter dir i dar i mana jemen r umah sak it dan unsur dar i pr of esi k esehatan di r umah sakit 4.
TKPRS melaks a tugas: a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
sesuai de b. c.
an kekhususan rumah sakit tersebut;
menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit; menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, k onsultasi, pemantauan (monitor ing) dan p ni ian (evaluasi) tent g ter a pan (im plementasi) pr ogr am k eselamatan pasien
r umah sak it; d. bek er ja sama dengan bagian pe
r umah sak it untuk melak uk an pelatihan inter nal k eselamatan pasien idik an dan pelatih
rumah sakit; e. f.
lakukan pelaporan analisa insiden serta mengembangkan pembelajaran; mem masusolusi tim binsiden, k an duntuk ber ik anpencatatan, an per angan k e p ada k e p ala r um ah
sak it dal m r angk a pengam bilan k e bi jak an K eselamatan Pasien R umah Sak it; dan g.
membuat laporan kegiatan kepala rumahrumah sakit. sakit dalam Buku Pedoman Pelaporan IKPkepada ini akan menuntun
u paya menyusun Sistem Pela po an IK P, de ngan elemen-elemen Alur ela por an (Ba b II), Analisis Matr ix Gr ad ing R isik o (Ba b III) Petun ju IV), so r Lae p Pengisian La P baik pengisisan f p or an IK P (Ba belektr or meaporting). or an IK insiden t For muliE-R ormulir secara er ntik a f (e-r porting Internal maupun Eksternal ke KKPRS.
2
Pelaporan insiden Eksternal ke KKPRS dapat dilakukan melalui
pengisisan f ormulir secara elektr onik (e-r eporting). E-R eporting insiden
2
Eksternal diharapkan apat meningkatkan budaya pelaporan insiden RS ke KKPRS untuk dapat dianalisis dan ditindak lanjuti. Deng pener a pan sistem pela por an IK P m a r umah sak it da pat men jawa b sec r a manta p per tany an se bagai ber ik ut : A pak ah r umah sak it anda da pat mendemonstr asik an bahwa pelayanan r umah sak it anda lebih "safe" / aman dibandingkan tahun yang lalu ?
1.
TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN a.
Tujuan Um
:
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan K PC)
b.
2) Meningk atnya mutu pelayanan dan k eselamatan pasien. a T r lak sananya sistem pela por an dan pencatata insiden Tujuan K husus : k es l atan pasien di r umah sak it . Seatk 1) b R )umD ahik i penye ba b insiden k eselamatan pasien sam pai ait hu(Internal) pa c)
ak ar mas lah
Did p k nnya pem bel jar an untuk per b k an asuhan k e pada pasien agar da pat mencegah k e jadian yang sama
dikemudian hari. 2) KKPRS (Eksternal)
2.
a
lehnya dat a / peta nasional angk a insiden D p k es amatan pasien (K TD, K NC, K TC)
b)
Di per olehnya pem bela jar an untuk meningk atk an mutu pelayanan dan k eselama n pasien bagi r umah sak it lain.
c)
Diteta pk annya langk ah-langk ah pr ak tis K eselamatan Pasien untuk r umah sak it di Indonesia.
DEFINISI 1.
Keselamatan / Safety
Beb s dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahay Adalah suatu "K eadaan, Per u bahan atau Tindak an" yang dapat meningk atk an r isik o pada pasien.
3
a.
K e
aan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
b.
suatu "Per istiwa K eselamatan Pasien/ Patient Saf ety Event , ntt at au Per sonal" en A ge Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabk an
perub
3.
an
Keselamatan Pasien / Patient Safety
ceder a yang tidak sehar usnya Pasien be bas dar i har m /
jadi atau be bas dar i h m yang potensial ak an ter jadi ( penyak it, ceder a f isik / sosial / psik ologis, cacat, k ematian dll), ter k ait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman . Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43) 4.
Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
dimana r umah sak it me uat asuhan pas en le bih i uti assessmen r isik o, identif ik asi dan aman. Sistem ter se but mel p pengelolaan hal yang ber hu bungan dengan r isik o pasien, Suatu siste
lisis insiden, k e m pua bela jar dar inside pelapor an dan d a n t i n d a l an j u t nya s e r t a i m p l e m e n t a s i s o l u s i u n t u k meminimalk an tim bulnya r isik o. Sistem ter sebut dihar apk an
j diny ceder a yang dise ba bk an oleh da p t men ceg h ter i t melak an k an suatu tindak an atau tidak k esalahan ak ba melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. 5.
H rm/ cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat beru pa fisik, sosial dan psik ologis. Yang
4
adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat,
ter masuk har m dan K ematian".
a.
Dise Penyak it/
e
Disf ungsi f isik atau psikis b.
c.
er In jur y der ita uf f er ing K er usak an jar ingan yang diakibatk an agent / k eadaan Pengalaman/ ge jala yang tidak menyenangk an termasuk
C
nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan d.
Cacat/ Disabilit S gala bentuk k er usak an str uk tur at au f ungsi tu buh,
k eter batasan ak tif itas dan atau r estrik si dalam per gaulan s osi al yang b er hu bu nga n d engan h ar m yan g t er j adi
s belumnya atau s at i i. 6.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adal h setiap kejadia atau situasi yang dapat i atk an atau ber i atk an har m ( penyak it, meng b potensi mengak b ceder a, cacat, k ematian dan lainlain) yang tidak sehar usnya
ter jadi. 7.
K e jadian Tidak Dihar apk an (KTD) / Adverse Event
e j ad i a n ya n g men g k i b at k a c e d e r a yan g t i d ak dihar a pk an pada pasien k ar ena suatu tindak an (“commission”) at au k ar en a t i da k ber t i ndak (“ omi ss ion”), bu k an k ar ena Su a t u
“under lying disease” atau k ondisi pasien.
8.
K e jadian Nyar is Ceder a (K NC) / Near Miss Suatu Insiden yang belum sam pai t r papar k e pasien sehingga tidak menye babk an ceder a pada pasien.
9.
K e jadian Tidak Ceder a (K TC) adalah insiden yang sudah ter pa par
k e pasie , teta pi tidak menim bulk an ceder a, da pat ter jadi k ar ena
"k e ber untungan" (misal; pasien ter ima suatu o bat k ontr a indik asi
teta pi tidak im b l r eak s o bat), atau " per inganan" (suatu o bat engan r eak si aler gi d iber ik an, dik etahui secar a dini lalu diberikan antidotumnya).
5
Kondisi Poten i l Cedera (KPC) / “reportable circumstance” k ond i yang sangat ber potensi untuk menim bulk an ceder a, 10. teta pi belum ter jadi insiden. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu K TD yang meng k ibatk an k ematian au ceder a yang 11. ser ius; biasanya di pak ai untuk k e jadian yang sangat tidak diha a pk an at u tidak da pat diter ima se per ti : o per si pada bagian tu buh yang salah. P milihan k ata “sentinel” ter k ait dengan jadi (misalnya Am putasi pada k ak i k eser iusan ceder a yang ter yang salah, dan se bagainya) sehingga pencar ian f ak ta ter hada p jadian ini mengungk a pk an adanya masalah yang ser ius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. La por an ins en k eselamatan pasien R S (Inter nal) Pela por i n nkejadian yar is cedtidak ter tulis seti(KTD) k e jadiatau stidak ecar adiharapkan a p k e jadatau er (K N C) atau cedera (KTC) 12.
kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasie 13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : P l por an sec a onim secar a elek tr onik k e K K PR S setia p k e jadian tidak har a pk an (K TD) atau k e jadian nyar is ceder a (K NC) atau k e jadian tidak ceder a (K TC) atau Sentinel Event yang t r jad i pada pasien, s etel ah dil ak uk an ana li sa pe nye bab , r e omendasi dan solusinya. 14. Fak tor K ontr ibutor
Adalah k eadaan, tindak an, atau f k tor yang mem peng uhi dan ber per an dal m mengem bangk an d atau meningk atk an r i ik o suatu k e jadian (misalnya pem bagian tugas yang tidak sesuai k e butuhan). Contoh : a.
kontributo di luar organisasi(eksternal)
b.
i utor dalam or ganisasi (inter nal) misalnya Fak tor k ontr b tidak ada pr osedur
c.
Fak tor k ontr ibutor y ng ber hu bungan dengan petugas (k ognitif atau per ilak u petugas yang k ur g, lemahnya su per visi, k ur angnya team wor k atau k omunik asi)
d.
F tor k ontributor yang berhubungan dengan k eadaan pasien.
6
n isis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor15. faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
d ng an mer ek onstr uk si k r onologis k e jadian mengguna k an per tanyaan menga pa' yang diulang hingga menemuk an ak ar penye ba b ya dan penjelasannya. Per tany an menga pa' har us ditanyak an hingga tim investigator mendapatk an f ak ta, buk an hasil s pek ulasi. ‘
‘
7
BAB II PELAPORAN INSIDEN B nyak metode yang digun k an untuk mengidentif ik asi r isik o, salah satu car anya dalah dengan mengem bangk an sistem pela por an dan sistem i astik an bahwa sistem pela por an ak an menga jak semua analisis. Da pat d p or ang dalam or ganisasi untuk peduli ak an bahaya atau potensi bahay yang da pat ter jadi k e pada p sien. Pela por an juga penti g digunak an untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga
dihar k an da pat mendor ong dilak uk annya investigasi selanjutnya. Mengapa pela por an insiden penting? K ar ena pela por an ak an men jadi wal pr oses pembelajaran untuk mencegah k e jadian yang sama ter u lang k em bali. Bagaimana mem ainya ?
Di uat suatu sistem ela por an insiden di r umah s kit meli puti k e b i jak an, al ur p el ap or an, f or mulir pe l ap or an dan pr os edur
pela por an yang har us disosialisasik an pada seluruh k aryawan. Apa yang har us dila por k an ? Insiden y ng dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Re o
?
S i a p a s a j a a t a u se m ua s t a f R S yan g pe r t a ma mene mu k a n insiden k e jadian/
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden Bagaimana cara membuat Laporan Insiden? i er ik an pelatihan mengenai sistem pela por an insiden K r yawan d b mulai dar i mak sud, tu juan dan manf aat la por an, alur pela por an, bagaimana car a mengisi f or mulir la por an insiden, k a pan har us mela por k an, penger tian- penger tian yang digunak an dalam sistem pela por an dan car a menganalisa la por an. Masalah yang sering menghambat dalam L
oran Insiden
Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat La por an ser i n g d i se m bun yi k an / unde rr ep or t , k ar ena t a k u t disalahk an.
8
La por an ser ing ter lam bat
Bentuk la por an misk in data k ar ena adanya budaya menyalahk an (blame culture) I.
ALUR PELAPORAN A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal) 1.
Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah
2.
i seger a ditindak lan juti (dicegah / ditangani) sak it, wa j b S el diti ak lan juti, seger a mem buat la por an insidennya i t yang tidak dihar a pk an. untuk mengur angi dam pak / ak ba d ngan mengisi For mulir La por an Insiden pada ak hir jam k er shif t k e pada Atasan langsung. (Paling lam bat 2 x 24 jam ); ja/
diharapkan jangan menunda laporan. 3.
4. 5.
Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada
Atasan langsung pela por . (A asan lang ng dise pak ati sesuai k e pu t u s a n Ma n a j e me n : Su pe r vi s or / K e p a l a Ba g i a n / anDge p suanr gtea em m IAntstsa it)e. r ik sa la por an dan mk Un aln asil/ eann/ gr ading r isik o ter hada p insiden yang dila por kan . melakukan Hasil gr ading k an mene tuk an bentuk invest igasi d analis yang ak an dilak uk an se bagai ber ik ut : ( pem bahasan le bih lan jut lihat BAB III) Grade biru
: Investigasi ederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau
: Investigasi ederhana oleh Atasan langsung,
Grade kuning : Invest igasi k om pr ehens i f / Anali s is ar waktu salamaksimal h/ R CA ole2hmingg Tim K P di R S, wak tu ma simal 45 har i Grade merah
ar : Invest igasi k om pr eh ensif / An alisis salah / R CA oleh Tim K P di R S, wak tu ma simal 45 har i.
9
6.
Sete ah selesai melak uk an
vestigasi seder hana, lapor an
n k e Tim K P di hasil investigasi dan la por an insiden dilapor ka R S . 7.
Tim K P di R S ak an menganalisa k e b i h il Investigasi d La por an insiden u tuk menentuk an a pak ah per lu dilak uk an investigasi lan jutan (R CA) dengan melak uk an R egr ading.
8.
U tuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9.
S elah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat
por
dan R ek omendasi untuk per baik a ser ta "Pem bela j r an" ber upa : Petun juk / "Saf ety aler t" untuk mencegah k e jadian yang sama t r ulang k em b i. Dir ek si 10. Hasil R CA, r ek omendasi dan r encana k erja dilapor ka n k epada 11. R e k o m endas i un t u k " Pe r ba i k a n da n Pe m be l a j a r a n"
d iber ik um pan balik k e pada unit k er ja sosialisasi k e pada selur uh unit di R umah Sak it
terkait serta
12. Unit K er ja membuat analisa k ejadian di satuan k erjanya masing - masing
baik an oleh Tim KP di R S. 13. Monitor ing dan Evaluasi Per (Alur : Lihat Lam pir an 5)
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS - KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal) Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA ya ter jadi pada pasien dan telah menda patk an r ek omendas
dan solusi ol h Tim K P di R S (inter nal) / Pim pinan R S dik ir imk an k e K K PR S dengan melak uk an entr y data (e-r e por ting) melalui website resmi KKPRS : www.buk.depkes.go.id
10
BAB III NALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Penilaia matr ik s r isi
lis k ualitatif untuk adalah suatu metode menentuk n der a jat r isik o suatu insiden ber dasar k an Dam pak dan Pr o ba bilitasnya. a.
Dam pak (C onsequences) Penilaian dam pak / ak ibat suatu insiden adalah seber apa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
( ta bel 1).
r o ba bilitas / Fr ek uensi / / Li kel iho od
b.
Penilaian tingk at pr o ba bilitas / f r ek uensi risiko adalah seber apa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Ta bel 1. Severit y Penilaian Dampak Klinis / K onsekuensi / Tingkat Deskripsi Ris iko 1 Tidak signifikan 2
Minor
Dampak Tidak da cedera - Cedera ringan mis. Luka lecet
- Da pat diatasi dengan per tolongan pertama,
3
Moderat
Ceder a sedang mis. L uk a r o bek - B r k ur ang ya f ungsi motor ik / sensor ik / psik ologis atau intelek tual ( reversi bel ), tidak ber hu bungan dengan penyak it.
S ia p k asus yang mem per pan jang
r awatan
- Ceder a luas / ber at misal cacat, lum puh 4
Mayor
5
Katastropik
- K hil ngan f ungsi motor ik / sensor ik / psik ologis atau intelek tual ( i rreversi bel ), tidak ber hu bungan dengan penyak it . K matian yang tidak ber hubungan dengan jalanan penyak it per
11
T el 2 Penilaian Pr o babilitas / Fr ek uensi TINGKAT RISIK O Sangat jarang / (>5 thn/kali) 1 Rare 2 Jar ang / U nlikely (>2-5 thn/k ali) 3
Mungk in / Possible (1-2 thn/kali)
4
Sering /
Li kely (Bebrp kali /thn)
5
Sangat ser ing / lmost certain (Tiap minggu /bulan)
Setelah nilai Dam pak dan Pr o ba bilitas dik etahui, dimasuk k an dalam
Tabel Matr ik s Gr ading R isik o untuk menghitung sk or r isik o dan mencari warna band s risiko.
a.
SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Car a menghitung sk or r isik o : Untuk menentuk an sk or r isik o digunak an matriks gr ading risiko (tabel 3) : 1.
Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2 3.
m p k da bar is k e ar a h k anan, Teta pk an war na band snya, be r dasar k an per temuan ant ar a f r ek uensi dan dam pak .
b. SKOR RISIKO and s r is o adalah der a jat r isik o y g digam bar k an dalam empat war na yaitu : Bir u, Hi jau, K uning dan Mer ah. War na " bands" akan menentukan Investigasi yang ak an dilak uk an : (tabel 3) 12
: Investigasi sederhana ands BIRU dan HIJAU Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
l l
l lalu Sk or ing
risik o : 5 x 3 = 15 War na Band s : Mer ah (ek str im)
Ta bel 3 Matrik s Gr ading Risik o
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor 1 2
Moderat 3
Mayor Katastropik 4 5
Sangat sering terjadi (Tiap minggu /bulan)
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
5 Ser ing ter jad ( be ber a pa k ali/ th n)
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah Moderat
Tinggi
Ekstrim
4 Mungk in ter jadi (1-<2 thn/ k ali) 3 Jar ang ter jadi (>2-<5 thn/kali) 2
Sangat jar ang terjadi (>5 thn/ k ali) 1
13
a b e l 4 Tindakan sesuai Ti n g k a t dan bands risiko Level / Bands
Tindak an
Extreme (sangat tinggi)
Risik o ekstrim, dilak uk an R CA paling lama 45 hari membutuhk an tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High (tinggi)
R isik o tinggi, dilak uk an R CA paling lama 45 har i K a ji dengan detil & per lu tindak an seger a ser t a mem butuhk an per hatian to p mana jemen,
Moderate (sedang)
2 R isik o sedang, dilak uk an investig asi seder hana paling la minggu. Mana jer / Pim pinan K l nis se baik nya menilai dam pak ter hada p biaya dan k elola r isik o
Low (rendah)
R isik o r endah, d lak uk a investigasi seder hana paling lama 1 minggu diselesaik an dengan pr osedur r utin
14
BAB IV PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) (Internal dan Eksternal) Formulir Lap an Insiden terdiri dari u mac m :
a.
For mulir La por an Inter nal Insiden K eselamatan pasien Adalah For mulir La por an yang dila por k an k e Tim KP di R S dalam ja / shif t. La por an b r isi wak tu m simal 2 x 24 jam / ak hir jam k er ta p pir d am aasnie2n), r incian k e jadian, tindak an yang dilak uk an saat ter jadi La insiden, ak ibat insiden, pela por dan penilaian gr ading. (For mulir : For mulir La por an Ek ster nal insiden K eselamatan Pasi n
b.
Adalah For mulir La por an yang dila por k an k e K K PR S setelah dilak uk an
analisis dan investigasi. (For mulir : Lam pir an 3).
A. PETUNJUK PENGISI A N FOR MULIR L A POR A N IKP INTERNAL dan EKSTERNAL I.
D A T A P A SIEN Data Pasien :
Nam No Medical R ecord dan No R uangan, hanya diisi di For mulir
La por an Internal
Nama Pasien
:
Ruang n
( bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR : ( jelas) diisi nama ru ngan dan omor kamar misal: R uangan Melati k amar 301
Umur , Jenis K elamin, Penanggung biaya, Tgl masuk R S dan jam id d Uii msu r i For mulir La por an Inter nal dan Ek sternal (lihat = Lampir an bulan dan tah ( jelas) l i I o m o r r r u ap a n ) F P L K K elom pok Umur Data Pasien
:
Jenis K elamin
Pe anggung biaya pasien
: Pilih salah satu ( jelas)
Pilih salah satu ( jelas)
( jelas) Tanggal masuk R S dan jam : 15
II.
R INCI A N K EJ A DI A N 1.
Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi.
Bu pr osedur pela por an agar tanggal dan wak tu insiden tidak lu pa : insiden har us dila por k an paling lam bat 2 x 24 jam atau p a da akhir jam kerja/ shift. 2.
Insid e n Diisi i siden misal : Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian
obat, salah dosis obat, s lah bagian ya
dioperasi, dll.
1.
Grading Risiko : hij u /biru/kuni /merah
2.
Kr onologis siden k jadi n sam pai ter jadinya insiden. io D sebelum sin or iln ia ya n g K ir oggk s san h a r insiden u s s e s umulai a i k e jsaat ad ia n se benar nya, buk an penda pat / asumsi pela por .
3.
Jenis i iden. Pilih salah satu Insiden K eselamat Pa i (IK P) : K TD / K NC / K TC / K PC. Untuk la por
ek t r n l, K PC tidak per lu dila por k an Or ang per t m yang mela por k an I iden Pilih salah satu pela por yang paling per tama 4.
jadinya insiden Misal : petugas / mela por k an ter k eluar ga pasien dll
5.
Insiden menyangk ut pasien :
Pilih s
satu : Pasien rawat inap
/
Pasien
r awat jalan / Pasien UG 6.
Tem pat / Lok asi Tem pat pasien ber ada, misal ruang r awat inap, r uang r awat jalan, UGD
7.
Insiden sesuai k asus penyakit / spesialisasi Pasien dir awat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah
satu)
16
B la k asus p yak it / s pesialisa i le bih ar i satu, pilih salah satu yang menye ba bk an insiden. Misal : Pasien dengan gastr itis k r onis dir awat o l e h D o k t e r S p e s a l i s P e n ya k i t D a l a m , dik onsulk an k Dok ter S pesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat appendectomy t e r j a d i i s i d e n , t e r t i n g g a l k a ssa , m a k a penangg ung j awab k asus adalah : Dok ter Spesialis Bedah. Bila dir awat oleh dok ter umum : si Lai -lain : umum 8.
Unit / De par temen yang menye ba bk an insiden
Ad al ah uni t / De par t emen yang me n j ad i penye ba b ter jadinya insiden Misalnya : a.
i er ik sa la bor ator ium, Pasien DHF k e UGD, d p
ter nyata hasilnya salah inter pr etasi. Insiden : salah hasil la b. pada pasien DHF Jenis Insiden
K N C ( t i da k t e r j ad i ceder a)
Tem pat / Lok asi :
UGD
S pesialisasi
K sus Penyak it Dalam
Unit penye ba b b.
:
La bor ator ium
Pasien anak ber o bat k e polik linik , d iber ik an r s p, ter nyata ter j di k esalahan pem ber ian o bat oleh petugas f ar masi. Hal ini di k et ahu setelah pasien pulang. I bu pasien datang
k em bali k e Far masi untuk m anyak a o bat ter se but. untuk pasien anak
Insiden Jenis Insiden
:
Tem pat / Lok asi S pesialisasi Unit penye bab
17
Salah K N C pemberian ( t i d a k t e r jobat ad i ceder a)
F K asus Anak
:
Far masi
Pasien THT ak an dio per i telinga k ir i ta pi c.
ter nyata yang dio per asi telinga k anan. Hal ini ter jadi k ar ena tidak dilak uk an pengecek an ulan bagian yang ak an dioper asi oleh petugas k amar o per asi yan g S a l h b a g i Insiden : dio per asi : telinga k ir i, sehar usnya k anan
Jenis Insiden
K TD (ter jadi cedera)
Tem pat / Lok asi :
k amar o per asi
Spesialisasi
Kasus THT
Unit penyebab 9.
:
Instalasi Bedah
Akibat nside Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risik o) K ematian : jelas
i le / ceder a ber at : C der a ir r ever s b k ehilan an f ungsi motor ik , sensor ik atau psik ologis secar a per manen misal lum puh, cacat.
Ceder a r eversible / cedera sedang : n sor ik atau psik ologis tidak per manen misal luk a r o bek k ehilan an f ungsi
otor ik ,
Ceder a r ingan : ceder a / luk a yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet.
Tidak ada ceder a, tidak ada luk a. 10. Tindak an yang dilak uk an seger a setelah insiden Cer itak an penanganan / tindak an yang saat itu
dilak uk an agar insiden yang sama tidak terulang lagi. 11. Tindak an dilak uk an oleh Pilihlah salah satu :
18
Bila dilakukan Tim : sebu an timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter, perawat. Bil dil k uk a petugas lain : se butk an misal ;
analis, asisten a potek er , r adiogr af er , bidan.
A pak ah Insiden yang sama pernah terjadi di unit k er ja lain? 12.
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu : Waktu kejadian : isi dalam b an / tahun. Tindakan yang telah dilakukan pada unit rja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
Untuk laporan ek sternal dilanjutk an sampai bab V dan VI
19
I.
TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi i e insiden dan subtipe insiden ter le bih dahulu. Insiden ter dir i dar i : t p i awah ini : (Ta bel 5) yang da pat dilihat pada ta bel d b No.
TIPE INSIDEN
a. a. Proses
1.
Administr asi K linik
. a i. S ah ter ima ii. Daf tar tunggu / Antr ian v i. . Per j n ji iv. R u juk an / K onsultasi viii. . Admisi ix. K elu / ul ng dar i R ana p/ R S Pindah Per awata (T rans f er o f care) Identif ik asi Pasien C en ons t x. Pem bagian tugas xi. R es pons ter hada p k eg watdar ur atan
Tidak per f ormed k etik a di butuhk an/ ndik asi l gk a p / Inadek uat . T b. b. Masalah ii. Tidak ter sedia iv. sien v. Salah pr oses / pelayanan i.
a. Proses
2.
Pr oses / Pr osedur K linis
b. Masalah
Sk r ining / Pencegahan / Medical check up ii. Diagnosis / Assessment i. Pr osedur / Pengo batan / Intervensi iv. Gener al c ar e / M anagement . Test / Investigasi vi. S pesimen / Hasil i ulangk an (Detention/ vii. B lum d p R estr aint) k per f ormance k etik d utuhk an/ indik i ii. Tidak lengk a p / Inadek uat i. Tidak ter s dia asi n iv. v. Salah pr oses / pengo batan / pr osedur vi. Salah bagian tubuh / sisi/
20
a. Dok umen yang Ter k ait 3.
Dokumentasi
ii.
Or der / Per mintaan C hart / R ek am medik / Assessment / K onsultasi
iv. v.
For m / ser tif ik at Instr uk si / Inf or masi / K ebijak an /
Glist PO / ui d el ine iii. SCheck vi. L el / Stik er / Identifik asi Bands / r atu . K t / E-mail / R ek aman K omunik asi Suar viii. La por an / Hasil / Images
b. Masalah
. ii. iv.
Dok u en hil a / tidak ter sedia Ter lam bat gak ses d k umen Salah dok umen / Salah or ang I ll e i bl e Tidak j elas / Mem bi n un k an /
i
Ba kt eri . Vir us ii. Jamur ar asi iv. a. Ti pe or ganisme . Pr otozoa .
4.
v
R ick ettsia . Pr ion (Par tik el pr otein yang nf ek sius) viii. Or ganisme tidak ter identif ik asi
Inf ek si Nosok om ial ( H os pi t al
oo st ream . Bagian yang dioper asi ii. A bses iv. Pne onia v. K anul IV Pr otesis inf ek s i. Dr ain/ tu be ur in viii. Jar ingan lunak
Assosiated Infection)
.
b. T p i e / Bagian inf ek si
a. Medik as / Cair an inf us ii. yang ter k ait
5.
Medik asi/ air an Inf us
.
b. Pr oses enggunaan medik asi / Ciaran infus
Medik asi Daf tar Cair an infus
ese pan r sia pan / Dispensing . ii. Pemak etan g t an iv. n an ar . Pem ber ian vi. S u p pl y / pesan Pe y p nan im a viii. Monitor ing
21
pasien Salah o bat
ii.
c. Masalah
. ii. iv. . v. vii.
vi i i .
ix. x. 6.
T ansf usi dar ah / Pr oduk d
a. Tr ansf usi dar ah terkait / darah Pr oduk
.
ii. ii. iv.
dosis / k ek uatan / f r ek uensi f or mulasi / pr esentasi Salah r ute pem ber ian k as jumlah / uantit S a Di s pensing La bel / Instruk si K ontr aindik asi Sal h en i ana p y m p n Ommi t ed med i cine or d ose O bat k adaluar sa Adver e d g r (r eak si ef ek s r u eaction sampi ng o b at) Pr oduk selular Fak tor pem bek uan (clot hing ) Al bumin / P sma pr otein Imunoglo bulin
T pr e tr ansf usi b. Pr oses . ese p n ansf usi ii. Per sia pan / Di s p ensing dar ah / iv. ta n Pr oduk . m gan r an dar ah terkait ber ian v . Penyim panan r ing Mo viii. Pr esnito entasi / Pemak etan ix. Suply / Pesan ii. S d sis / Fr ek uensi iv. jumlah c. Masalah . Salah la bel d i s pensin g / Instruk si
7.
Nutrisi
.
vi. K ontr aindik asi enyim panan S p viii. O bat atau Dosis yang diabaik an k m eff ect) xix. . E sak r sa Df aer ah a pi danluga(Adverse ii. Nutrisi khusus i. Nutr isi umum
22
b. Pr oses nutr isi
r ese pan / Per min aan . Pesia pan / Manuf ak tur / memasak ii. S u p pl y / or der iv. P y ia .
j n
Di s pensi ng / Alok asi vi. ngantar an Pem b r i e viii. Penyim panan
c. Masalah
a. Oksigen / Gas t kait b. Proses
. ii. p sien iv. di t v. jumlah Daftar ok sigen / gas ter k ait r e ensi tensi Salah k o La bel silinder / war na kode / I nd e x pin i.
F k u nsis
v. u ply / or der r es . n penggunaan i. a b aisainen h p er ii. Salm ok sigen iv. Pengantar an / Gas 8.
Oksigen / Gas
c. Masalah
medis /
9.
Alat k esehatan /
gas . rat e / f lo w / k onsentr asi ii. iv. Salah mode pengantar an . K ontr a ik asi ind . Salah enyim pa an . Gagal pem ber ian viii. K ontaminasi
a. T p i e Alat medis / Daf tar Alat medis / Alat k esehatan / k Aelsaetha n / E qui p ment pro pert y E quipment Pr o per ty
Equipment property
i. i. b. Masalah
Pr esentasi / Pemak etan tidak baik K etidak ter sediaan i i I na pro pi at e f or t ask iv. T k si id ida ber h / T ak steril v. K egagalan / Malf u gsi .
23
koo per atif i ii. Tidak pantas / Sik a p ber musuhan/ K asar b ono / Ber bahaya i. B r isi Me ala p u a k o/ Sem r
a. Per ilak u pasien 10.
as h dengan engg n an su bstansi / Abuse . M ng gu (Har r assment) e gan gr viii. diri, a jim a im r asaBunuh . SDein sk naesnicteder if / Baeir p ngk a diri. vii. B na, M l elar ik an dir i. r k esilivaer ar Aegr b
iv.
Pasien
b. Agr esi / Assaul t ii a. Tipe Jatuh
K ek erasa n f i si k Ancaman nyawa
l p ir sa i. S K ola ps ilang iiv. .
H
11.
Jatuh
Tem pat tidur K ur si Str echer l t Toi ae P er latan ter api . vvii iii.. DT b ianagwgaa/ di bantu oleh or a
b. Ser angan jam/ tusuk an Kecelakaan
k eseimbang
. ii. i atan b. K eter l b iv. saat jatuh .
a.Bentur an tum pul
12.
an
c. K e jadian mek anik lain
lain
binatang K ontak dengan benda/ . K o ak d gan or ang i i i. Hancur , r emuk i.
x. i. x . ii. iii. i.v i. Cak ar an, sayatan, tusuk an, gigitan, sengatan
ii.
i at l ak an bom Be ur an ak b K ontak dengan mesin
d. Per istiwa mek anik lain
e. Mek anisme i. Panas
24
Panas yang berlebihan, dingin yang ber le bihan
i.
f. Anc man pada per naf asan
Ancaman mek anik per naf asan, tenggelam atau ham pir tenggelam, pem batasan ok sigen - k ek ur angan tempat (Confinement to Oxygen-
Deficient Place) g. Pa par an bah n k imia atau su bstansi
.
ii.
K er acunan bahan k imia atau su bstansi lain Bahan k imia k or osif
lainnya
r adi si listr ik / suar a/ getar an h. Mek anisme i. i. tek a n udar s pesif ik ng iv. Pa par an k arena gravitasi rendah lai n menyebabk an ceder a i. P par n k u en, de m p k an caana c laam ca a
13.
Da tar str u tur . Inf r astr uk tur/ aen . nngiu f tar Bur t nr yaanggun n/ j. K eter l ibatan ii. lain n aa S tr uk tur / iv. Inadek uat sang p ter Masalah bangunan v. Damaged/ Faulty/Worn Teta p
Resource / 14.
Mana jemen or ganisasi
a. Be ban k er ja mana jemen yang b r l e bihan K ter sedi an k adek uatan tem r / pe pat tidu layanan Sum ber Daya Manusi a / K ter sedi an k eadek uatan staf Or ganisasi/ Tim b. Pr otocols/
25
e b j i ak a / SOP Guideline c. K et r sediaan / Adequacy
26
15.
Pengambil an/ P i ck u p Tr ans po La bor ator ium S ort i ng Data entr y / Patologi g P s r o esin er if ik asi / Validasi Hasil
Contoh : Insiden
: Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Ins en
oilet tJatuh :: Tipe Te r tjatuh u k a r : slip has/ilterpeleset, pe m e r i k s aan la bor ator ium
Subtipe insiden K e te r li batansaat jatuh I n si de n Tipe Ins en Subtipe insiden
Laboratorium : Hasil
II. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi seder hana (simple investigation) maupun investigasi k om pr ehensif (root cause analyisis).
bagi dua yaitu : Penye ba b inside ter 1.
Penye ba b langsung (immedi at e / d i rect cause) Penye ba b yang langsung ber hu bungan dengan insiden / dam pak ter hadap pasien
Ak ar masalah (root cause). 1.
Pe nyeb a b yang mel at ar be la k an gi penyebab l an g sun g
(underlying cause)
F A K TOR K ONTR IBUTOR , K OMPONEN & SUBK OMPONEN III. Fak tor k ontr ibutor adalah f ak tor yang melatar belak angi ter jadinya i nesnigdgeonl . nP t r tdi itgeo k a n b br K ionnstir d b ntodr ase p p ae er d adibaw s a r k aah n ge i eu k tao r lil ohn p anyf ae b atg pada tabel
ini. Fak tor k ontr ibutor da pat d p i ilih le bih dar i satu.
27
1.
FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS
i i i i
2.
i
FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
K omponen Or ganisasi & Mana jemen ,
Su bK omponen
a. Struktur Or ganisasi b. Pengawasan c. Jen jang Pengambilan K eputusan a. Tu juan & Misi b Pe yusunan Fungsi Manajemen c. K ontr ak Ser vice d. S r u gan e um be K e anr
Administr asi Budaya K eselamatan
. Pelayanan Inf o masi f. K e bi jak an dik lat g. P os u & K e bi jak an r ed r h. Fasilitas & Per lengk a pan i a a e e R isik o Sistim Administrasi j. M na j m n K 3 a e e a. Attitude kerja k . Quality I m pr ovement b. Duk ungan manajemen oleh selur uh staf a. K eter sediaan
SDM b. Tingk Pendidik an & beda K eter am pilan Staf yang ber ja yang o ptimal c. Be ban K er Diklat
Mana jemen Tr aining Pelatihan / Re f reshi ng
28
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
K omponen Desain dan Bangunan
Lingkungan
S u bK omponen a. Mana jemen Pemelihar aan b. Pe ilaia Er g onomik n c. Fungsionalitas . Pengaw s L ng ungan F s c Per pindahan Pasien antar R uangan .
era a an
sarana
prasarana
lf ungsi Alat a. b K etidak ter sediaan c. Mana jemen Pemelihar aan d. Fun o i gs nal tas e n& . Desain, Pengguna Pemelihar aan per alatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
K omponen Supervisi & K onsultasi
ons s ens
Su bK omponen
a. Adanya k emauan staf junior ber k om ik un i . a pr of esi b. Ce pat Tangga p b. K samaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden
Dukungan peers setelah insiden
5.
FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
29
Komponen Kompetensi
Su bK omponen a. i i K ualif ik asi b. Ver if ik asi Pengetahuan & K eter am pilan
30
Stressor Fisik dan Mental
a. Motivasi . Str esor Mental: ef ek beban k erja be ban mental
c. Str esor Fisik : Ef ek beban k erja =
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
K omponen
Su bK omponen
K etersediaan SOP
e erse aan
a uras
as
es
Fak tor Penun jang dalam validasi alat medis Desain Tugas
a. Pr osedur Penin jauan & R evisi SPO S b eter se diaan PO c. K ualitas Inf or masi k ID ad.. T an ileask eidduar nv tuigk asi Per sotsT b. K etidak sesuai n antar a pr etasi hasil test inter a. eter sediaan, penggunaan, r eliabilitas b. K al ibr as
Penyelesaian tugas te pat wak tu dan sesuai SPO
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Su bK omponen
Komponen Kondisi
Personal
Pengobatan Riwayat
Penyakit yang k om plek s, berat, mu
om p as nd isad Sosial a. K o e p ian r i b K eluar ga b Bahasa M c.engetahiui r is o yang ber hu bungan dengan pengobatan
a. R iwayat Medis b. i ayat K e pr i badian c. R iwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
29
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal
Komunikasi Tertulis
a.
staf junior
dan senior b. K omunik asi antar Pr of esi c o nik asi antar sien . Staf dan Pa d. K omunik asi antar Unit De par temen Ketidaklengkapan Informasi
Contoh : Pasien mengalami luk a bak ar saat dilak uk an fisioter api. Petugas fisioter api
adalah petugas yang baru bek erja tiga bulan di R S X. Hasil investigasi ditemuk an : 1.
Penye ba b langsung ( Di rect / P ro x imat e / I mmed i at e C ause) Per alatan / sar ana / pr asar ana : intensitas ber le bihan pada alat
tr anducer
2.
Petugas : fisioter apis k ur ang memahami pr osedur penggunaan alat Ak ar penye ba b masalah (und erl ying root cause)
sa r ana/ pr asa r ana : Mana jemen pe meli ha ra an / Per alat an/
maintenance alat tidak ad Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orient i 3.
Rekomendasi Solusi Bisa dibagi atas : /e k pend Jangk a menengah Jangka panjang
30
BAB V
PENUTUP Sistem pel or an insiden di r umah sak it mer u pak an awal pr oses analisis dan investigasi insiden. Diha a pk an Pedoman Pel por n Insiden K eselamatan Pasien ini da pat men jadi acuan bagi r umah sak it untuk melak sanak a sistem pelapor an dan analisis di r umah sak itnya.
Dengan meningk atnya jumlah lapor an insiden ak an ter gam bar k an budaya dan motiv si untuk mening atk an k eselamat an pasien dan mutu me n j ad i el ayan an k e p ad a p a si en . H as i l an li s i s i n si d en ak pem bela jar an untuk mencegah k e jadian yang sama di k emudian har i.
31
Lampiran 1
TIM PENYUSUN
PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SURAT KEPUTUSAN NOMOR : HK.02.04/III.4/0613/2014 Penanggung Jawab : Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF(K), SH, LL.M
Ketua
: dr. Adib A. Yahya, MARS
Anggota
: 1. dr. Arjaty W Daud, MARS
2. dr. Hilda Hamdi 3. dr. Herta Puspitasari
32
Lam pir an 2
Formulir Laporan Insiden Internal k e Tim K P di R S Rumah Sakit ...........
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
.................................................R uangan :..................
No MR Umur
…. Bulan …. Tahun
:
Kelompok Umur*
:
0-1 bulan 1 tahun - 5- 30 tahun >1 tahun
1 bula - tahun > 30 - 65 tatahun tatahun >5 hun - 15 hun
> 65 tahun Jenis k elamin
:
Laki-laki
Per empuan
Penanggung biaya pasien :
i adi Pr b
Asur ansi Swasta
BPJS
lainnya (se butk an)
Tanggal Masuk R S : .........................................................Jam ..............................................
II. 1.
R INCI A N K EJ A DI A N dan Wak tu Insiden Tanggal : .............................................................Jam .....................................................
2
Insiden : ...........................................................................................................................
3.
Kronologis Insiden
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. 4.
Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss)
33
K e jadian Tidak dihar apk an / KTD ( Adverse Event ) / K ejadian Sentinel ( S ent inel E vent )
e jadian Tidak Ceder a / KTC K PC 5.
Or ang Per tama Yang Mela por k an Insiden*
K ar yawan : Dok ter / Per awat / Petugas lainnya Pasien
K eluar ga / Pendamping pasien Pengun jung Lain-lain............................................................................................(sebutk an)
6.
Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan P sien UG
7.
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan) Tem pat Inside Lok asi k e jadian ......................................................................................(sebutk an)
(Tem pa pasien ber ad ) 8.
Insiden ter jadi pada pasien : (sesuai k asus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspes lisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Su bs pesialisasinya Mata dan Su bs pesialisasinya Saraf dan Subspe ialis sinya Anastesi dan Subspesialisasinya K ulit & K elamin dan Su b esialisasinya Jantung dan Su bspesialisasinya Par u dan Su bs pesialisasinya
Jiwa dan Su bs pesialisasinya Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan) 9.
Unit / Depar temen ter ka it yang menyebabk an inside Unit k erja penyebab ....................................................................(sebutk an)
34
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian Ir r ever s ibel / Ceder a Ber at
i el / Ceder a Sedang Ceder a R ever s b Ceder Ringan Tidak ada cedera 11. Tindak an yang dilak uk an seger a setelah k e jadian, dan hasilnya :
.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 12.
ndakan d lakukan oleh* :
Tim : ter di i dar i : .......................................................................................................... Dok ter
Perawat Petugas lainnya.....................................................................................................
g k Yah k e jadian yTain da sama per nah ter jadi di Unit K er ja lain?* 13. Apak Apa bila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
em b uat Lapor an
ener ima Lapor an
Par af Tgl Terima
Par af :................................... Tgl Lapor
:...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIR U
HIJ A U
KUNING
NB. * = pilih satu jawa ban.
35
MERAH
Lampiran 3
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS
(Patient SafetyI ncident R eport) i u t jik a tim bul k e jadi La por an ini hanya d b
yang
menyangk ut
pasien. La por an ber sif at anonim, tidak mencantum an nama, hanya di per luk an r incian k e jadian, analisa penye ba b dan r ek om endasi. Untuk m ngisi laporan ini sebaiknya ibaca Pedoman Pelapor In den Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Kesel atan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS). : ................................. (lewat : http://www.buk.depkes.go.id) KODE RS I. D A T A P A SIEN Umur : …. Bulan …. Tahun
0-1 bulan 1 tahun - 5 tahun >15 tahun - 30 tahun
Kelompok umur :
1 bulan - 1 tahun - 15 tahun 5 t > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun Jenis k elamin
:
Lak i-lak i
Per empuan
JKN
Lainny (sebutkan)
Penanggung biaya pasien : Pr ibadi 3.
Asur ansi Swasta
Grading Risiko
36
Tanggal Masuk R S : ........................................................Jam ..............................................
II. R INCI A N K EJ A DI A N 1
gga dan Wak tu Insiden Tanggal : ................................................................... Jam ...............................................
2.
Insiden : ............................................................................................................................
3.
Grading Risiko
36
4.
K r ro nologis Insiden
.............................................................................................................................................. ............................................. .............................. .............................. ................................ ................................ ............................... ............................... .................... .... 5.
Jenis Insiden* : Nyaris Cede / KNC ( Near Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (
E vent ) Sentinel ( S ent inel E K e jadi Tidak Ceder a / K TC 6.
Adverse Event ) / Kejadian
Or an ang Per tama Yang Mela por k an Insiden*
K ryawan : Dokter / Perawat / Petugaslainnya Pasien
K luarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ......................... . ...................................................... ........................................................ .................................... .......... (sebutkan)
7.
Insiden terjadi pada* : P sien
............................ .............................. ................................ ................................ ............................... ...............(sebutk Lain-lain .............. (sebutk an) an) Mis : ar yawan lapor k e K 3 R S. 8.
/ Pengunjung / Pendamping / K eluar eluar ga pasien,
Insiden menyangkut asien : Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD
L n-lain ................. ......................................... .................................................. .................................................. ........................ (sebutkan) 9.
Tem pat Inside Lokasikejada ................ ................................ ............................... .............................. ................................ ........................ ....... (sebutka (sebutkan) n) (Tempat pasi pa sien en berada berada))
10. Insiden ter jadi pada p
ien : (sesu i k us penyakit / spesialisasi)
Penyak it Dalam dan Su bs pesialisasinya
Anak dan Su bspesialisasinya y Mata ya Bedahdan Su bspesialisasina danSubspesialisasin
37
O bstetr i Gynek ologi d n Su bspesialisasinya
THT dan Su bs pesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
37
Saraf dan Subspe ialis sinya Anastesi dan Subspesialisas Subspesialisasinya inya K ulit & K elamin dan Su b esialisasinya Jantung dan Su bspesialisasinya Par u dan Su bs pesialisasinya
Jiwa dan Su bs pesialisasinya Lain-l n ................. ......................................... .................................................. .................................................. ........................ (sebutkan)
11. Unit / Depar temen ter k ka it yang menyebabk an an inside
................................ ............................... ................... ....(sebutk an) Unit k er an) ja penye ba b .......................................... i at Insiden Ter hada p Pasien* : 12. Ak b K matian
at Ceder a Ir r eversibel / Ceder a Ber at ever sibel / Ceder a Sedang gd r aadR an Ciede ce dak ain er a T 13. Tindak an yang dilak uk an seger a setelah k e jadian, dan hasilnya : ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. 14. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ................................................................. ......................................... .................................................... ................................ ....
Dokter r awat
.............................. .............................. .............................. .............................. ................................. .......................... ....... Petugas lainnya .............. 15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi terjadi di Unit Kerja Kerja lain?* Tidak Ya Apabila ya, isi bagian bagi an dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
38
III. TIPE INSIDEN
Insiden : ..............................................................................................................
Ti pe Insiden : .............................................................................................................. i e Insiden : ........................................................................................................ Su bt p
N A LIS A PEN Y EBAB INSIDE
IV.
Fak tor k langsung ontributor (bisa lebih darimasalah pilih d apat mpengisian enggunak an 1) Dalam penyebab atau akar penyebab a. Fak tor Ek ster nal / di luar R S b.
c. d.
V.
Or ganisasi dan Manajemen
Fak tor Lingk ungan k er ja Ti
e.
Faktor Petugas / Staf
g. f.
Faktor Tugas Pasien
h.
Fak tor K omunik asi
F A K TOR K ONTR IBUTOR, K OMPONEN & SUBK OMPONEN belak angi ter Fak tor k ontr ibutor adalah f ak tor yang melatar jadinya i ns i d e n . Pen ye b a b i n s i d e n d a p a t d i g ol on g k a n b er d a s ar k n i awah penggolongan f ak tor K ontr ibutor se per ti ter lihat pada ta bel d b ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1.
FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi i i i
i
39
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
K omponen
Su bK omponen
a. Struktur Or ganisasi b. Pengawasan c. Jen jang Pengambilan K eputusan
Or ganisasi & Mana jemen ,
a. Tu juan & Misi b Pe yusunan Fungsi Manajemen c. K ontr ak Ser vice .S r u gan e d um be K e anr
. Pelayanan Inf o masi f . K e bi jak an dik lat g. P os u & K e bi jak an r ed r h. Fasilitas & Per lengk a pan saisk io tir Si istiamaAe meinisR j. M na j m n K 3 eer ja a. Atatitue e k k . Quality I m pr ovement
Administr asi Budaya K eselamatan
. a. K eter sediaan b. Tingk t Pendidik an & beda K eter am pilan Staf yang ber c. Be ban K rja ya o ptimal
SDM
Mana jemen Tr aining Pelatihan
Diklat
/ Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
K omponen
Su bK omponen
Desain dan Bangunan
a. Mana jemen Pemelihar aan E g b. Pe ila ian r onomik c. Fungsionalitas
40
. engaw s ng ungan s c Per pindahan Pasien antar R uangan
Lingkungan
.
41
Peralatan
/
sarana / prasarana
lf ungsi Alat a. b K etidak ter sediaan c. Mana jemen Pemelihar aan d. Fun io gs n litas e n& . Desain, Pe gunaa Pemelihar aan per alatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
K omponen
Su bK omponen r k oym k asuian staf junior a. bAedan auk eim b. C pat Ta ga p
Supervisi & K onsultasi Konsistensi
a. K esamaan tugas antar pr of esi b. sa antugas antar staf yang s t i ngka t
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
a. Kepemimpinan Efektif b. J ob Desc Jelas Duk ungan peers setelah insiden
Respon terhadap Insiden
5.
FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
Komponen
Su bK omponen b r if ik aassii PK eualief itahuan Ve a.. V erifik k asi & K e er m pilan
Kompetensi
a. Motivasi b. Str esor Mental: ef ek ban k er ja be ban mental ja = c. Str esor Fisik : Ef ek beban k er Gangguan Fisik
Stressor Fisik dan Mental
42
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
K omponen
Su bK omponen
K etersediaan SOP
e erse aan
a uras
a. Pr osedur Penin jauan & R evisi SPO b eter sediaan SP O as
es
Fak tor Penunjang dalam validasi alat medis
c. K ualitas Inf or masi a. Test Tidak Dilak uk an d. Pr osedur Investigasi b. K etidak sesuai n antar a pr etasi hasil test inter a. eter sediaan, penggunaan, r elia bilitas b sasian tugas tepat waktu P.eK a ylei lber
Desain Tugas
dan sesuai SP
7.
FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Su bK omponen
Komponen
Penyakit yang kom plek s,
Kondisi
er a , mu omp nr di bsai dSosial a.. K o e p ian K eluar ga b Bahasa c i
Personal
as
Mengetahui r isik o yang be aned diesngan pengobatan a. r hu bungM
Pengo batan R iwayat
mosi c. R iiwaayat yat EKepribadian b. Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
43
8.
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal
a.
staf junior
dan senior Pr of esi b K o nik a c ik asi antar . K omun Staf dan Pasien d. K omunik asi antar Unit Ketidaklengkapan Informasi
Komunikasi Tertulis
Contoh : Pasien m galami luk a bak ar saat dilak uk an f isioter a pi. Petugas f isioter a p adalah petugas yang bar u bek er ja tiga bulan di R S X. Hasil investigasi ditemuk an : 1.
Penye bab langsung ( Direct / Pro ximat e/ Immediat e C ause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tr anducer Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2.
Akar penye ba b m s lah ( underlying root caus ) Pe r al a t an / sa r an a/ p r asar ana : M ana j emen pe me li ha r aan/
maintenance alat tidak ad ana jemen (Dik lat) : tidak pernah diberik an tr aining dan ori 3.
tasi
R ekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas : pendek Jangk a menengah Jangk a pan ja
1.
Penye ba b langsung (Dir ect / Pr oximate/ Immediate Cause)
.............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................
44
2.
Ak ar penye ba b masalah (under lying - r oot cause) ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. 3.
No
R ek omendasi / Solusi Akar Masalah
Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
45
Lampiran 4
Tahapan Laporan Insiden Eksternal
(Panduan e- report bagi RS) Ak ses Website KK PR S yaitu : htt p:// www .buk .depk es.go.id K lik B nner K eselamatan Pasien di R S Setelah tam pil ter da pat 2 isian yang per lu diperhatikan yaitu user name dan passwor d ser name mer upak an k ode R Untuk mendapatkan password, RS mengajukan terlebih dahulu ke
enter ia Kesehatan dengan surat permintaan resmi (form terlampir) Lakukan entry dat
A pabila m sih kurang jelas silahkan hubungi :
SEK R ET A R I A T K K PR S DIR EK TOR AT JE NDER AL BI NA UPAYA K ESEHATA N d/a Jl. H.R . R asuna Said Blok X5 K avling 4-9 K otak Pos 3097, 1196 Jak r 1 50 Telepon / f ax : (021) 5274915 Surat elektronik :
[email protected]
46
Lampiran 5 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
UNIT/ DEPT INST
TIM KP-RS
DIREKTUR
KPPRS
Atasan Langsung Unit Laporan Kejadian (2x24 jam)
Insiden (KTD/KNC)
Atasan Langsung
Grading
Tangani Segera Biru/ Hijau
Merah/ Kuning
Investigasi Sederhana
Laporan Kejadian Hasil Investigasi
Rekomondasi
Analisa/ Regrading
RCA
Feed Back ke Unit
Pembelajaran/ Rekomondasi
47
Laporan
Laporan
Lampiran 6 . Contoh surat permintaan password pelaporan IKPRS
K e pada Sek r etar iat K omit K eselamatan Pasien R S Su bdit Bina Yank es di R S Pendidik an
R uang 507 lantai 5 alamat K ementerian K esehatan RI Di Jak ar ta Sesuai dengan Pedoman Penyele ggar aan K elamatan Pasien di R S tahun
2011, R S har us mela por k an insiden K TD secar a ter tulis k e K omite K eselamatan Pasien R S (K K PR S), oleh k ar ena sudah dik em bangk annya pengelolaan sistem pela por an inside secar a el k tr onik (e-r e por ting) ber sama ini k ami sam paik an per mohonan untuk menda patk an passwor d untuk melak uk an entr ian insiden k eselamatan pasien di R S. Nama R umah Sakit
Alamat
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi :
Contact Person : Tele pon : HP : E-Mail R umah Sakit :
Mengetahui t
da tangan ketua Tim KPRS
Direktur RS nama jelas
Note ; surat bisa discan dan diemailkan kepada sekretariat KPPRS dengan alamat
su bdit.r s pe idik
[email protected] . Passwor d dik ir im le t email r esmi R S da har us seger a diganti ( en jadi t anggung jawab R S bil a ada penyalahgun an).
2016 diganti : y a
[email protected]
4 7
Lampiran 7
PENGURUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) KEPUTUSA MENTERI KESEH TAN REPUBLIK INDONESIA II/ NOMOR 251/ ME NK ES/ SK /V 2012 TE NTA NG OMITE K ESELAMATA N PASIE N R UMAH SAK IT Mengangk at K omite K eselamatan Pasien R umah Sak it untuk masa bakti
tahun 2012-2015. K omite K eselamatan Pasien R umah Sakit sebagaimana dimak sud dalam
Dik tum K esatu ber tugas mem ber ik an masuk an dan per tim b gan k e pada Menteri d lam r angk a penyusunan k e bi jak an nasional dan per atur an keselamatan pasien rumah sakit. Dalam melak sanak an tugas se bagaimana dimak sud dalam Dik tum K etiga, K omite K eselamatan Pasien R umah Sak it menyelenggar ak an f ungsi:
1 p nyusunan standar dan pedoman kesela atan p ien rumah sakit; k ajian pr ogr am k eselamatan pasien rumah sak it; 3 2. kerja sama dengan berbagai institusi dalam dan luar negeri; 4. pengem bangan dan pengelolaan sistem pelapor an insiden untuk
pem bela jar an di r umah sak it; dan 5.
monitor ing dan evaluasi pelak sanaan pr ogar am k eselamatan pasien rumah sakit.
48
Lampiran 8
SUSUNAN ANGGOTA KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Pengarah
: 1. Sekretaris Jenderal 2 Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. Staf Ahli Menteri Bidang Mediko Legal
K etua
Pr of . Dr . Her k utanto, S pF (K ), SH, LL.M
Wak il K etua : Dr . Nico A. Lumenta.K . Nef ro ,MM Sek r etaris
Anggota
Dir ek tu Bina U paya K esehatan R u juk an
: 1. Dr . dr . Sutoto, M.K es. (Asosiasi Per umahsakitan) 2
Gmar Wahid, S p.P ( a ar er
a
a ta
Pr .oAf .d PP ok mahsak itan) k so r oa,r d b nSa(nPta he.Dr u (Pm ak a P Tr tan) ir . LYaah iu yn AisR 3. d a,oM ahs aek r
4.5
Sekr etariat :
Elis Pu ji Utami, Ns, Sk e p, M. K es (Unsur K e per awatan)
6 . r . Zaenal A bidln, MH K es, (P ar K esehat ) 8 . DR . dr g. Nur santy Andi Sa pada (K ementer ian K esehatan) 7. 1. Dr. Hem Ariyadi, MPH (Asosiasi Perumahsakitan) Kasubdit Bina Pelayanan Kesehatan Rujukan di
R umah Sak it Pend idi k an, Dir ek tor at Bi na U paya esehatan R u juk an 2. K as i e St a nd ar i s as i, Su b d i t Pe l aya n a n K ese h a t a n
Rujukan di Rumah Sakit Pendidikan, Direktorat
ie gan tan a bK 3. BianaieU pa Biym nseha danR u jEuvk aalua si, Su bd it Pelayanan K e s eha t an R u j uk a n d i R u ma h Sak it Pen di d i k an, 4. Dir ek tor a Bina U paya K esehatan R ujuk an
judani, M.K es dr g. Chr istiana Hendar 5
Wita Nurshanti Nasution
6. dr . Ida Bagus Ano 7. dr. Supinah
49
