PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM AL - ROHMAH BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BE BELAKANG
Meni Mening ngkat katka kan n mutu mutu dan dan memp memper erta taha hanka nkan n stan standa darr pelay pelayana anan n Ruma Rumah h Sakit Sakit merupakan salah satu tujuan pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit. Hal ini tertuang dalam undang undang – undang Republik Republik Indonesia Indonesia Nomor 44 tahun 200 tentang tentang Rumah Sakit. Setiap Setiap Rumah Rumah Sakit Sakit diharu diharuska skan n melakuk melakukan an upaya upaya peningka peningkatan tan mutu mutu pelaya pelayanan nan dan memp memper erta taha hank nkan an pela pelayan yanan an untuk untuk kese kesela lama mata tan n pasie pasien. n.!a !are rena na kese kesela lama mata tan n
pasie pasien n
merupakan hal penting yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit. "paya peningkatan peningkatan mutu se#ara menyeluruh adalah memperke#il memperke#il resiko pada pasien dan sta$ se#ara berkesinambungan. "paya – upaya tersebut dilakukan melalui proses peren#anaan% peran#angan% monitor% analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen yang yang harus harus dikelo dikelola la dengan dengan baik. baik. Hal ini menunj menunjukka ukkan n bah&a bah&a sebagi sebagian an besar besar proses proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari indi'idual lainnya. Selain itu menunjukkan adanya keterikatan antara mutu klinik klinik dan manajemen. manajemen. Sehingga pengelolaan pengelolaan manajemen mutu dari organisasi organisasi dengan kendal kendalii dari dari komite komite perbai perbaikan kan mutu mutu dan kesela keselamat matan an pasien pasien menjad menjadii rujukan rujukan dalam dalam perbaikan proses tersebut. (alam (alam upaya upaya peningka peningkatan tan mutu mutu perlu perlu dilaku dilakukan kan pemant pemantauan auan se#ara se#ara berkal berkalaa terhadap aspek – aspek yang mempengaruhi kinerja unit pelayanan dalam memberikan pelayanan kesehatan.)emantauan ini dilakukan oleh pihak external dalam hal ini adalah *adan )enga&as Rumah Sakit dan (inas !esehatan% serta oleh pihak internal yaitu yaitu Satuan )emeriksa Internal Rumah Sakit +S)I,. Saat ini upaya upaya pening peningkat katan an mutu mutu Rumah Rumah Sakit Sakit yang yang sudah sudah dilakuk dilakukan an yaitu yaitu melalui penilaian kinerja karya&an Rumah Sakit% pemantauan kejadian tidak diharapkan dan insiden keselamatan pasien% pengendalian in$eksi% serta pemantauan kepuasan pasien. -leh karena itu perlu disusun suatu suatu pedoman yang diharapkan menjadi a#uan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit "mum l / Rohmah.
B.
TUJUAN 1. Tuju ujuan an Umu Umum m:
Sebagai a#uan dan sumber in$ormasi bagi semua unit di RS" l / Rohmah dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2.
Tujua ujuan n Khu Khusu suss : 1
a. er#a er#apa pain inya ya suat suatu u peng penger erti tian an yang yang sera seraga gam m tent tentan ang g peni pening ngka kata tan n mutu mutu dan dan keselamatan pasien RS" l / Rohmah. b. er#apainya pemahaman yang seragam tentang #ara melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS" l / Rohmah.. #. danya danya a#uan dalam melakukan melakukan monitori monitoring ng dan e'aluasi e'aluasi peningkat peningkatan an mutu mutu dan keselamatan pasien RS" l / Rohmah. d. er#ap er#apai ainy nyaa pema pemaham haman an yang yang sera seraga gam m tent tentang ang #ara #ara anal analis isaa dan dan 'ali 'alida dasi si data data peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS" l / Rohmah. e. er#ap er#apai ainy nyaa pema pemaha hama man n tent tentan ang g #ara #ara menyu menyusu sun n ran# ran#an angan gan pros proses es baru baru atau atau modi$ modi$ika ikasi si proses proses lama lama dalam dalam pengemb pengembang angan an progra program m pening peningkat katan an mutu mutu dan keselamatan pasien RS" l / Rohmah.
.
PENGERTIAN 1. MUTU a! a!a"ah:
!emampuan !emampuan untuk memenuhi memenuhi persyarata persyaratan n – persyaratan persyaratan berdasarkan berdasarkan karakterist karakteristik ik yang dimiliki oleh suatu produk. 2.
MUTU MUTU PELA PELA# #ANAN ANAN KESE KESEHA HAT TAN a!a"ah a!a"ah::
(erajat (erajat kesempurnaan kesempurnaan yang memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat yang dilaksanaka dilaksanakan n sesuai dengan standar pro$esi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia% &ajar% &a jar% e$isien dan e$ekti$ serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma% etika% hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat. $.
MUTU MUTU PEL PELA A#ANAN ANAN RUM RUMAH AH SAK SAKIT IT a!a a!a"ah "ah::
(erajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standart pro$esi dan standart pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit se#ara se#ara &ajar% &ajar% e$isien e$isien dan e$ekti$ e$ekti$ serta serta diberikan diberikan se#ara se#ara aman dan memuaskan memuaskan sesuai dengan norma% etika% hokum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen. %.
UPA UPA#A PENINGKA PENINGKAT TAN MUTU PELA PELA#ANAN RUMAH SAKIT SAKIT a!a"ah: a!a"ah:
!eseluruhan !eseluruhan upaya dan kegiatan kegiatan yang komprehensi$ komprehensi$ dan integrati integrati'e 'e menyangkut menyangkut struktur% proses dan hasil se#ara objekti$% sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan ke&ajaran pelayanan terhadap pasien% menggunakan peluang untuk meni mening ngkat katkan kan pela pelaya yana nan n pasie pasien% n% dan dan meme meme#a #ahka hkan n masa masala lah h – masa masala lah h yang yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
2
&.
KESELA KESE LAMA MAT TAN PAS PASIEN IEN RUMAH RUMAH SAKIT SAKIT a!a"ah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko% identi$ikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien% pelaporan dan analisis insiden% kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut lanjutnya nya serta serta implem implement entasi asi solusi solusi untuk untuk memini meminimal malkan kan timbu timbulny lnyaa risiko risiko dan men#egah terjadinya #edera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan '.
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. INDI INDIKA KAT TOR a!a" a!a"ah ah:: Suatu Suatu #ara #ara untuk untuk menila menilaii penamp penampila ilan n dari dari suatu suatu kegiat kegiatan an dengan dengan menggu menggunaka nakan n instrumen.
(. ).
KRITE ITERIA a!a"ah "ah: Spesi$ikasi dari indikator. indikator. STANDAR a!a a!a"ah: ah:
ingka ingkatt per$ per$or orma man# n#ee atau atau keada keadaan an yang yang dapat dapat dite diteri rima ma oleh oleh sese seseor oran ang g yang yang ber&enang dalam situasi tersebut% atau oleh mereka yang bertanggung ja&ab untuk mempertahankan tingkat per$orman#e atau kondisi tersebut.
*.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas% berat% nilai atau mutu. ANAL ANALIS ISIS IS RIS RISIK IKO O a!a a!a"a "ah: h: )roses untuk mengenali bahaya +ha1ard, yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi
kega&atan dari bahaya tersebut. 1+. 1+. PEMBI PEMBINA NAAN AN a!a"a a!a"ah: h: Suatu proses pemantauan dan atau penilaian penampilan kerja suatu $asilitas terhadap program yang dilaksanakan oleh S(M serta memberikan bantuan berupa pengarahan dan dan bimb bimbin inga gan n untu untuk k menuj menuju u perb perbai aika kan n guna guna pen# pen#ap apai aian an tuju tujuan an sepe sepert rtii yang yang diharapkan. D.
LANDASAN HU HUKUM "ndang "ndang – "ndang "ndang Republ Republik ik Indone Indonesia sia Nomor Nomor ahun 3 entang entang )erli )erlindun ndungan gan
!onsumen. "ndang – "ndang Republik Indonesia Nomor 5 ahun 200 entang entang !esehatan. "ndang – "ndang Republik Indonesia Nomor 44 ahun 200 entang entang Rumah Sakit. )6RM6N!6S RI N-M-R 30478M6N!6S8)6R89I82005 entang )edoman -rganisasi Rumah Sakit di :ingkungan (epartemen !esehatan. )6RM6N!6S )6RM6N!6S RI N-M-R 348M6N!6S8 348M6N!6S8)6R8I )6R8I982030 982030 entang entang Standar Standar )elayanan )elayanan !edokteran. )6RM6N!6S RI N-M-R 3538M6N!6S8)6R8;III82033 entang !eselamatan )asien Rumah Sakit.
3
BAB II TATA KELOLA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A.
MUTU PELA#ANAN RUMAH SAKIT
Mutu pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu system. spek – aspek tersebut terdiri dari struktur% proses dan hasil +outcome,. 1. S,u,u /input 0 dalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan%
seperti tenaga% dana% obat% $asilitas% peralatan% bahan% teknologi% organisasi% in$ormasi% dan lain – lain. )elayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam peren#anaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan. *aik tidaknya
struktur dapat diukur dari ke&ajaran% kuantitas% biaya dan mutu komponen – komponen struktur itu. 2. Pss dalah interaksi
pro$esional
antara
pemberi
pelayanan
dengan
konsumen
+psien8masyarakat,. )roses ini merupakan 'ariable penilaian mutu yang penting. *aik tidaknya proses dapat diukur dari rele'ansinya bagi pasien% e$ekti$itasnya dan mutu prosesitu sendiri. $. Has3" dalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro$esi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan pro'ider. Hasil yang baik sebagian besar tergantung pada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. inggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh< a. Sumber daya rumah sakit% termasuk antara lain tenaga% pembiayaan% sarana dan teknologi yang digunakan. b. Interaksi peman$aatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan. *erhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring $aktor – $aktor diatas dan juga umpan balik dari hasil – hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap $aktor – $aktor dalam butir a dan b. (engan demikian Nampak bah&a peningkatan mutu merupakan proses yang #omple= yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit se#ara keseluruhan. B.
UPA#A PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT "paya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan se#ara komprehensi$ dan integrati'e memantau dan menilai mutu pelayanan
4
kesehatan% meme#ahkan masalah – masalah yang ada dan men#ari jalan keluarnya% sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik. (i rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien. ujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di rumah sakit ataupun di unit pelayanan kesehatan lainnya. "paya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan e$ekti$ bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari – hari dari setiap organisasi termasuk pimpinan% pelaksana pelayanan langsung dan sta$ penunjang. Strategi yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit antara lain< 3. Memberi prioritas kepada peningkaan sumber daya manusia di rumah sakit termasuk didalamnya meningkatkan kesejahteraan karya&an% memberikan imbalan jasa yang layak% program keselamatan dan kesehatan kerja% program diklat% dsb. 2. Men#iptakan budaya mutu di rumah sakit. ermasuk didalamnya menyusun program mutu rumah sakit% menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman% memilih pendekatan yang dipakai dalam S-)% menetapkan mekanisme monitoring dan e'aluasi. )endekatan yang komprehensi$ dilakukan untuk memperke#il resiko pada pasien dan sta$ se#ara berkesinambungan% kegiatan ini meliputi< 3. 2. . 4. 7.
Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Meran#ang proses klinik baru dan manajemen dengan benar. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data. nalisis data. Melakukan dan memastikan +sustaining, adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.
. PENGORGANISASIAN "ntuk menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
perlu dibentuk suatu organisasi kepengurusan rumah sakit yang e$ekti$% e$isien dan akuntabel. -rganisasi kepengurusan di Rumah Sakit l / Rohmah ini minimal terdiri dari )impinan rumah sakit atau direktur% unsure pelayanan medis% unsure kepera&atan% unsure penunjang medis% komite medis% satuan pemeriksaan internal% serta administrasi umum dan keuangan.
1. P3m43nan !an Pn5anaan
)impinan rumah sakit l / Rohmah atau (irektur adalah tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang perumahsakitan dan merupakan &arga negara Indonesia. )emilik rumah sakit l / Rohmah tidak boleh merangkap menjadi kepala rumah sakit atau (irektur. )impinan Rumah Sakit l / Rohmah bertanggung ja&ab menjamin komitmen% )endekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien% program manajemen serta adanya kealphaan. )impinan menghadirkan ren#ana peningkatan mutu dan keselamatan
5
pasien melalui 'isi dan dukungannya yang akan ber&ujud menjadi budaya organisasi rumah sakit l / Rohmah. )artisipasi )impinan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit l / Rohmah antara lain< a. Menyusun ren#ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. #. Melaporkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
rumah sakit. d. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pengelola RS. e. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. !egiatan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit meliputi beberapa hal% antara lain< a. )eran sistem ran#ang dan ran#ang ulang dalam proses peningkatan. b. )endekatan multidisiplin dengan semua bagian8departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program. #. !oordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan% seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis% program manajemen risiko% program manajemen risiko $asilitas% kantor keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. )rogram inklusi$ tentang perbaikan hasil dari pasien% dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian8departemen% dan pelayanan dan 8 atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori sta$ klinis. d. )endekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien. 2. Pan3,3a Pn3n6a,an Mu,u !an Ks"ama,an Pas3n RSU A" - Rhmah Setiap sta$ rumah sakit berperan akti$ terhadap penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien% dimana hal ini meliputi seluruh organisasi yang ada di RS. (alam pelaksanaannya diperlukan sebuah satuan organisasi yang bertanggung ja&ab sebagai pengelola program dan mem$asilitasi untuk melaksanakan 'isi dan melaksanakan misi ter#apainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. -leh karena itu dibentuklah )anitia )eningkatan Mutu dan !eselamatan )asien RS" l / Rohmah yang kemudian disebut )anitia )M!). )anitia )eningkatan Mutu dan !eselamatan )asien RS" l / Rohmah adalah sebuah organisasi $ungsional di dalam RS" l / Rohmah yang ber$ungsi sebagai pengendali pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit atau bagian di RS" l / Rohmah. )anitia )M!) RS" l / Rohmah dibentuk oleh (irektur sebagai kepanitiaan $ungsional bukan stru#tural yang diberi tugas untuk mengkoordinir semua kegiatan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS" l / Rohmah. a. )eran dan tanggung ja&ab )anitia )M!) RS" l / Rohmah% antara lain sebagai<
6
3, Mengusulkan ren#ana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS kepada (irektur. 2, *ersama dengan (irektur menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. , Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan sta$ dalam penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 4, Menyusun dan mere'isi )edoman% )anduan% S)-% terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 7, Membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi sistem pengorganisasian panitia mutu% peranan ran#angan sistem% ran#ang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 5, Menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen% data% in$ormasi% dan surat berharga RS. >, Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada (irektur. , Mengusulkan ren#ana perbaikan kepada (irektur terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. , Mempertahankan #apaian mutu dan membuat ran#angan proses baru atau memodi$ikasi proses lama terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. "raian ugas )anitia )M!)% antara lain< 3, Membuat ran#angan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 2, Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan. , Melakukan monitoring dan e'aluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4, Mengembangkan program )eningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit l / Rohmah. 7, Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit kepada (irektur. 5, Menjalankan pemantauan
peran
untuk
+monitoring,
melakukan dan
moti'asi%
penilaian
edukasi%
+e'aluasi,
konsultasi%
tentang
terapan
+implementasi, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. >, *ekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit l – Rohmah untuk melakukan pelatihan internal tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. , Melakukan pen#atatan% pelaporan% analisa data insiden keselamatan pasien serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran. , Melakukan analisis dan 'alidasi data tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
7
30, Memberikan masukan dan pertimbangan kepada (irektur rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit. 33, Membuat laporan kegiatan kepada (irektur rumah sakit. #. Susunan -rganisasi )anitia )M!) RS" l / Rohmah !omponen dalam struktur organisasi )anitia Mutu dan !eselamatan )asien RS" l / Rohmah meliputi unsur (irektur% (ireksi RS% Satuan )emeriksa Internal% !omite Medis% !omite 6tik dan Hukum% !elompok Sta$ Medis% !omite !epera&atan% !epala Sub *agian dan !oordinator im !erja. Susunan pejabat dalam keanggotaan )anitia )eningkatan Mutu dan !eselamatan )asien RS" l / Rohmah% antara lain meliputi< !etua < (okter +!etua Satuan )emeriksa Internal, Sekretaris < )ejabat !esekretariatan *endahara < ?akil (irektur "mum dan !euangan RS nggota < 3, ?akil (irektur )elayanan 2, !omite Medis , !omite 6tik dan Hukum 4, !omite !epera&atan 7, Satuan )emeriksa Interal 5, !elompok Sta$ Medis >, !epala !epera&atan , !a. Sie "@( , !a. Sie *agian Ra&at Aalan 30, !a. "nit *agian !amar -perasi 33, !a. "nit ;! 32, !a. Sie Ra&at Inap 3, !a. "nit *agian Barmasi 34, !a. "nit @i1i 37, !a. Sie RM dan )enda$taran 35, !a. Sie :aboratorium 3>, !a. Sie Radiologi $. Ran5an6an Pss K"3n3 !an Manajmn Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk meran#ang proses
baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada. )roses baru atau modi$ikasinya menggunakan unsur berasal dari sumber pihak ber&enang% termasuk undang/undang dan peraturan. ermasuk dalam sumber yang berasal dari pihak ber&enang ini adalah pedoman pelayanan klinik% standar nasional% norma dan in$ormasi lain yang tersedia. Ran#angan proses baru atau modi$ikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik8lebih baik8sangat baik. Rumah sakit mengadakan e'aluasi dari praktek
ini dan
kemudian mengkajinya
dan
menggunakannya. !etentuan dalam membuat ran#angan proses klinik adalah sebagai berikut< a. !onsisten dengan misi dan ren#ana organisasi. b. Memenuhi kebutuhan pasien% masyarakat% sta$ dan lainnya #. Menggunakan pedoman praktek terkini% standar pelayanan medik% kepustakaan ilmiah dan lain in$ormasi berdasarkan ran#angan praktek klinik. d. Sesuai dengan praktek business yang sehat. e. Rele'an dengan in$ormasi dari manajemen risiko. 8
$. g. h. i.
*erdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit. *erdasarkan praktek klinik yang baik8lebih baik8sangat baik dari rumah sakit lain. Menggunakan in$ormasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.
Setiap tahun pimpinan rumah sakit melaksanakan proses memilih paling sedikit 7 area prioritas dengan $okus seperti diagnosis pasien% prosedur% populasi atau penyakit% dimana panduan +guidelines,% #lini#al path&ays dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperke#il 'ariasi dari hasil yang tidak diharapkan. Rumah sakit harus memenuhi identi$ikasi prioritas di area yang telah dijadikan $okus dalam ran#angan proses klinik. Rumah sakit menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. suhan klinik adalah alat berman$aat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber daya se#ara e$isien.Standarisasi proses pelayanan dapat dilakukan dengan membuat pedoman praktik klinik% clinical care pathway atau protokol klinik. (alam pelaksanaan pedoman praktik klinik% clinical care pathway atau protokol klinik% rumah sakit melaksanakan proses antara lain< a. (ipilih dari yang dianggap #o#ok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien +termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang &ajib,. b. (ipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya. #. (isesuaikan jika perlu dengan teknologi% obat% sumber daya lain di organisasi atau d. e. $. g.
dari norma pro$esional se#ara nasional. (isetujui se#ara $ormal dan resmi. (iterapkan dan di monitor agar digunakan se#ara konsisten dan e$ekti$. (idukung oleh sta$ terlatih melaksanakan pedoman atau path&ays. (iperbaharui se#ara berkala berdasarkan bukti dan hasil e'aluasi dari proses dan hasil +out#omes,. (i setiap area prioritas yang ditetapkan harus dilaksanakan sesuai dengan
pedoman klinis% #lini#al path&ays atau proto#ol klinis yang sesuai. )edoman klinis% #lini#al path&ays atau proto#ol klinis dibuat sebagai a#uan sta$ rumah sakit dalam melakukan asuhan kepada pasien. Setiap pedoman klinis% #lini#al path&ays atau proto#ol klinis yang telah dibuat harus disosialisakan kepada sta$ dan dilakukan pelatihan penggunaan agar tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan.
9
BAB III INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A.
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
)eningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. )enggunaan data se#ara e$ekti$ dapat dilakukan berdasarkan evidence based praktek klinik dan evidence based praktek manajemen. (ata tersebut dapat berupa data hasil penilaian mutu rumah sakit sebelumnya% atau data yang didapat dari pembandingan dengan hasil penilaian mutu rumah sakit lainnya yang rele'an untuk digunakan sebagai a#uan pemilihan indikator. Cang menjadi hambatan dalam pengumpulan data adalah keterbatasan sumber daya% sehingga rumah sakit tidak dapat menilai semua hal yang diinginkan. Aadi rumah sakit harus memilih proses dan hasil +outcome, praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai +diukur, dengan menga#u pada misi rumah sakit% kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. )enilaian sering ber$okus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi% diberikan dalam 'olume besar atau #enderung menimbulkan masalah. )impinan klinis menentukan indikator kun#i terkait area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. )emilihan indikator tersebut meliputi indikator terkait area klinis dan manajerial. )emilihan indikator terkait area manajerial dilakukan oleh pimpinan manajemen. dapun beberapa indikator yang digunakan dalam penilaian mutu dan keselamatan pasien rumah sakit antara lain<
1. In!3a, ,a3, aa "3n3s an,aa "a3n:
a. b. #. d. e. $. g. h. i. j. k.
sesmen pasien )elayanan laboratorium )elayanan radiologi dan diagnosti# imaging )rosedur bedah )enggunaan antibiotika dan obat lainnya !esalahan medis +medication error , dan !ejadian Nyaris Dedera +!ND, nestesi dan penggunaan sedasi )enggunaan darah dan produk darah !etersediaan% isi dan penggunaan #atatan medi# )en#egahan dan kontrol in$eksi% sur'eilans dan pelaporan Riset klinik
2. In!3a, ,a3, manaj3a" an,aa "a3n:
a.
)engadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b.
)elaporan yang di&ajibkan oleh peraturan perundang/undangan.
#.
Manajemen resiko.
d.
Manajemen penggunaan sumber daya.
e.
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
$.
Harapan dan kepuasan sta$. 10
g.
(emogra$i pasien dan diagnosti# klinik.
h.
Manajemen keuangan.
i.
)en#egahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien% keluarga pasien dan sta$.
$. In!3a, sasaan s"ama,an 4as3n umah sa3,7 an,aa "a3n:
a. !etepatan identi$ikasi pasien b. )eningkatan komunikasi yang e$ekti$ #. )eningkatan keamanan obat yang perlu di&aspadai d. !epastian tepat lokasi% tepat prosedur% tepat pasien operasi e. )engurangan risiko in$eksi terkait pelayanan kesehatan $. )engurangan risiko jatuh )enetapan indikator kun#i untuk masing – masing indikator sasaran keselamatan pasien dilakukan oleh pimpinan manajerial dan pimpinan klinis. Indikator kun#i tersebut kemudian dilakukan penilaian untuk melihat #apaian standar keselamatan pasien di RS. (ata hasil penilaian dikumpulkan dan digunakan untuk menilai e$ekti$itas dari peningkatan keselamatan pasien rumah sakit.
%. Indikator international library
a. Acute Myocardial Infarction +MI, b. Heart Failure +HB, #. Stroke +S!, d. Childern’s Asthma Care +DD, e. Hospital!ased Inpatient "sychiatric Service +H*I)S, $. #ursin$Sensitive Care +NSD, g. "erinatal Care +)N, h. Sur$ical Care Improvement "ro%ect +SDI), i.
&enous 'hromboembolism +;6,
&. S,an!a P"a8anan M3n3ma" Rumah Sa3, /SPM0
Standar pelayanan minimal yang digunakan adalah yang ditetapkan oleh direktur sebagai indikator penilaian mutu rumah sakit. Aenis dan metode penghitungan Standar )elayanan Minimal RS" l / Rohmah terlampir dalam :ampiran pedoman ini. Setiap tahun (irektur rumah sakit l / Rohmah menentukan minimal lima indikator terkait area klinis yang men#akup struktur% proses dan hasil. Selain itu 11
indikator yang dipilih juga harus bersi$at umum untuk kelompok daripada peroranganE dapat digunakan untuk membandingkan dengan rumah sakit lainE dapat mendorong inter'ensi sejak tahap a&al pada aspek yang dipilih untuk dilakukan monitoring% dan dipilih berdasarkan data yang ada. )impinan manajerial harus memilih minimal tiga indikator terkait upaya manajerial untuk dilakukan monitoring dan e'aluasi. )enentuan indikator tersebut harus memperhatikan muatan FilmuG +Science, dan FbuktiG + (vidence, untuk mendukung setiap indikator. Setiap indikator yang dipilih harus ditentukan juga metode untuk menilai indikator tersebut% #akupan indikator dan $rekuensi penilaian yang dilakukan rutin dalam periode tertentu. )enentuan metode dan $rekuensi untuk tiap – tiap indikator harus mempertimbangkan re$erensi atau ilmu dan bukti dari sumber yang dapat diper#aya dan rele'an. (ata hasil penilaian indikator terkait area klinis dan manajerial yang didapat% digunakan untuk menge'aluasi e$ekti$itas dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 3. Indikator untuk menilai input< a. enaga pro$essional +dokter% pera&at% administrasi% dan sebagainya, b. nggaran biaya yang tersedia untuk operasinal dan lain/lain #. )erlengkapan dan peralatan kerja% termasuk obat/obatan. d. Metode < adanya standar prosedur masing/masing unit dan kegiatan. e. (an sebagainya 2. Indikator untuk menilai )roses< a. Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan pelayanan% prosedur asuhan yang telah ditempuh dalam menjalankan tugasnya. pakah telah sebagaimanaa mestinya sesuai dengan prosedur% diagnosa% pengobatan% dan penanganan seperti yang seharusnya b. !esesuaian dengan prosedur. . Indikator Hasil +-ut#ome,< Merupakan indi#ator hasil daripada keadaan sebelumnya +masukan dan proses,% seperti< *-R% :-S% -I% dan indi#ator klinis lain seperti < ngka kesembuhan penyakit% ngka kematian 4 jam% angka in$eksi nosokomial% komplikasi pera&atan dan sebagainya.
B.
9ALIDASI DAN ANALISIS DATA
"ntuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan% data harus dikumpulkan% dianalisis dan diubah menjadi in$ormasi yang berguna. Melakukan analisisi data melibatkan orang yang paham tentang
manajemen in$ormasi% terampil dalam
mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik. nalisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungja&ab terhadap proses atau hasil dari yang diukur. Mereka 12
adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya.Aadi% analisis data memberikan umpan balik dari manajemen in$ormasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan 'alidasi data. )rogram peningkatan mutu dianggap 'alid jika sesuai data yang dikumpulkan.6'aluasi terper#aya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu."ntuk memastikan bah&a data yang benar% berman$aat telah dikumpulkan% 'alidasi data se#ara internal harus ada. ;alidasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat keper#ayaan +#on$iden#e le'el, dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. ;alidasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas e'aluasi% memilih apa yang harus di e'aluasi% memilih dan mengkaji indikator% mengumpulkan data% 'alidasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu. 6lemen penting dari 'alidasi data yang terper#aya men#akup sebagai berikut < 3. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya. 2. Menggunakan sample statistik sahih dari #atatan% kasus dan data lain. Sample 300 hanya dibutuhkan jika jumlah pen#atatan% kasus atau data lainnya sangat ke#il jumlahnya. . Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali. 4. !alkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 300. "ntuk ben#hmark yang baik
akurasi
le'elnya 0 . 7. Aika data yang diketemukan ternyata tidak sama% tidak diketahui sebabnya +seperti data tidak jelas de$inisinya, dan tidak dilakukan koreksi. 5. !oleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan. nalisis intensi$ dilakukan jika rumah sakit menemukan atau men#urigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan% untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan. Se#ara khusus% analisis se#ara intensi$ dilakukan jika tingkat% pola atau ke#enderungan menyimpang signi$ikan dari apa yang menjadi harapan% -rganisasi lain% atau Standar yang diakui. Rumah sakit melakukan analisis terhadap beberapa hal yang terjadi% antara lain meliputi< 3. Semua reaksi trans$usi yang terjadi di rumah sakit. 2. Semua kejadian kesalahan obat% jika terjadi sesuai de$inisi yang ditetapkan rumah sakit. . Semua kesalahan medis +medi#al error, yang signi$ikan jika terjadi sesuai dengan de$inisi rumah sakit. 4. !ejadian tidak diharapkan +!(, atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi. 7. !ejadian lain% seperti ledakan in$eksi mendadak +in$e#tion outbreak,. Rumah sakit menentukan metode untuk melakukan analisis setiap kejadian yang dilaporkan. da dua jenis metode yang dapat digunakan% yaitu metode nalisis kar Masalah +biasa disebut RD8root cause analysis, dan metode BM6 + failure mode and 13
affect analysis, dan jika diperlukan dapat menggunakan metode yang lebih e$ekti$ dan e$isien. Rumah sakit l / Rohmah menetapkan menggunakan metode analisis akar masalah +RD, sebagai metode analisis masalah terkait insiden keselamatan pasien yang terjadi di rumah sakit l / Rohmah. RD harus dilakukan pada semua kejadian sentinel yang terjadi di rumah sakit. )enentuan batas &aktu pelaksanaan RD untuk setiap kejadian sentinel ditentukan oleh (irektur rumah sakit. *entuk kejadian sentinel yang harus dilakukan RD tersebut meliputi kejadian< !ematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya +#ontoh% bunuh diri,% !ehilangan $ungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya% Salah tempat% salah prosedur% salah pasien bedah dan *ayi yang di#ulik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya. !ejadian nyaris #idera +!ND, dan kejadian lainnya yang terjadi di rumah sakit dilakukan analisis menggunakan metode lain yang ditetapkan rumah sakit. !ejadian nyaris #idera +!ND, ter sebut meliputi< Semua insiden yang tidak menyebabkan #edera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil% dapat terjadi karena FkeberuntunganG +misalnya< pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat,% karena Fpen#egahanG +suatu obat dengan o'erdosis lethal akan diberikan% tetapi sta$ lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan,% atau FperingatanG +suatu obat dengan o'erdosis lethal diberikan% diketahui se#ara dini lalu diberikan antidotumnya,.
Lan6ah "an6ah !a"am m,! ana"3s3s aa masa"ah /RA0 an,aa "a3n:
3. )embentukan tim 2. Menentukan permasalahan . Mengidenti$ikasi system yang mempunyai ke#enderungan beresiko 4. Mempertajam tujuan 7. )eren#anaan pendahuluan 5. Mengumpulkan in$ormasi >. Merin#i peristi&a yang terjadi . Mengidenti$ikasi penyebab yang paling mungkin . Mengidenti$ikasi $a#tor – $a#tor yang berkaitan erat dengan kejadian 30. Menyelidiki penyebab yang mendasar 33. Membuat da$tar prioritas tindakan perbaikan 32. Membuat ringkasan tindakan perbaikan yang potensial 3. Menetapkan tujuan tindakan perbaikan% #akupan dan aksi kerja 34. Menetapkan perbaikan% rangkaian% sumber daya dan pengukuran yang di harapkan 37. Menetapkan batas &aktu dan kegiatan penting yang akan dilakukan 35. Melibatkan orang – orang yang tepat 3>. Menetapkan lokasi kegiatan perbaikan 3. Mengintegrasikan ren#ana perubahan 3. Mengidenti$ikasi penghalang perubahan dan solusinya. 20. Meran#ang ren#ana penilaian 23. Menge'aluasi sasaran dan tujuan 14
Sebuah metode perbaikan kinerja dengan mengidenti$ikasi dan men#egah potensi kegagalan sebelum terjadi atau yang biasa disebut dengan istilah BM6 + failure mode and affect analysis, digunakan RS" l / Rohmah untuk menganalisis dalam manajemen risiko. (e$inisi lain dari BM6 adalah proses proakti$% dimana kesalahan dapat di#egah dan diprediksi. Metode ini dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan dan untuk meminimalkan dampak buruk yang dapat terjadi yang dapat merugikan pasien maupun rumah sakit.
Lan6ah "an6ah !a"am m"asanaan ;MEA an,aa "a3n:
3. Memilih proses yang berisiko tinggi 2. Membentuk tim analisis .
@ambarkan alur proses
4. (iskusikan dan prioritaskan modus kegagalan 7. *rainstorming dampak modus kegagalan 5. Identi$ikasi penyebab modus kegagalan >. Hitung total nilai prioritas risiko +N)R, 8 R)N . (esain ulang proses 8 re/disain proses . nalisis dan uji proses baru 30. Implementasi dan monitor proses baru.
Hasil dari analisis masalah digunakan dalam proses perbaikan mutu pelayanan rumah sakit. Hasil analisis dapat berupa data in$ormasi yang dapat di publikasikan kepada sta$ rumah sakit dan atau masyarakat pada umumnya. (ata yang akan di publikasikan harus dijamin kebenarannya oleh pimpinan rumah sakit. (ata yang di publikasikan kepada publi# harus melalui e'aluasi dari segi 'aliditas dan reliabilitasnya.
15
BAB I9 RENANA PERBAIKAN MUTU
Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identi$ikasi perbaikan atau mengurangi +atau men#egah !(,. )elaporan data se#ara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen se#ara intensi$ akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu diren#anakan termasuk prioritasnya. )roses dalam mengidenti$ikasi area prioritas untuk perbaikan harus dilaksanakan se#ara konsisten. Se#ara khusus perbaikan diren#anakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Ren#ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan dilaksanakan oleh rumah sakit. Rumah sakit l / Rohmah mendokumentasikan pen#apaian atau hasil dari pelaksanaan program peningkatan mutu rumah sakit. (okumentasi dilakukan dalam bentuk laporan program kerja rutin yang dibuat oleh masing – masing kepala sub bagian setiap bulan.(okumentasi tersebut men#akup upaya perbaikan yang telah dilaksanakan. Rumah sakit l / Rohmah menggunakan sumber daya dan indi'idu% kelompok disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. anggung ja&ab peren#anaan dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada indi'idu atau tim% pelatihan diberikan jika dibutuhkan% manajemen in$ormasi dan sumber daya lain juga disediakan. *egitu ren#ana ditetapkan% data dikumpulkan dalam masa per#obaan untuk mengetahui apakah perubahan yang diren#anakan betul terjadi. "ntuk memastikan bah&a perbaikan dapat dipertahankan% data dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat ukur.Se#ara e$ekti$% perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan sta$ diadakan jika dibutuhkan.Rumah sakit membuat dokumen tentang hal/hal yang diperbaiki berikut pen#apaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan. Rumah sakit l / Rohmah melaksanakan manajemen resiko untuk untuk melakukan identi$ikasi dan mengurangi !( yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan sta$. Rumah sakit l / Rohmah menggunakan pendekatan proakti$ melaksanakan manajemen risiko. Satu #ara melakukannya se#ara $ormal yang meliputi komponen < a. b. #. d. e. $.
Identi$ikasi dari risiko Menetapkan prioritas risiko )elaporan tentang risiko Manajemen risiko )enyelidikan !(% dan Manajemen dari hal lain yang terkait Ren#ana perbaikan dibuat sebagai tindak lanjut dari hasil penilaian indikator mutu
dan keselamatan pasien yang telah dianalisis. Ren#ana perbaikan harus dilakukan untuk memperbaiki atau memodi$ikasi proses lama agar diperoleh hasil yang lebih baik. Hal ini dapat dilakukan apabila proses yang sebelumnya dinilai kurang e$ekti$ atau menunjukkan 16
hasil yang kurang baik% sehingga apabila diteruskan dapat mempersulit ter#apainya tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
17
BAB 9 MONITORING DAN E9ALUASI
6'aluasi adalah suatu #ara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan pengalaman dan mempergunakan pelajaran yang dipelajari untuk memperbaiki kegiatan/kegiatan yang sedang berjalan serta meningkatkan peren#anaan yang lebih baik untuk kegiatan masa datang. 6'aluasi merupakan alat penting untuk membantu pengambilan keputusan sejak tingkat perumusan kebijakan maupun pada tingkat pelaksanaan program
peningkatan mutu RS .
6'aluasi yang dilakukan adalah dengan membandingkan hasil kegiatan dengan standar yang ada atau tolok ukur lain yang rele'an. 6'aluasi meliputi< 3.
)anitia )M!) rumah sakit harus men#erminkan kualitas kerja yang bermutu tinggi melalui #ara kerja% prosedur dan hasil kerja yang baik dan bermutu.
2.
)anitia Mutu dan k eselamatan pasien r umah sakit h arus memiliki p rogram e'aluasi dan upaya peningkatan mutu RS" l / Rohmah. .
.
!egiatan e'aluasi peningkatan mutu harus terdokumentasi dengan baik% berupa jad&al% notulen% da$tar hadir% rekomendai dan tindak lanjut% dan diadakan e'aluasi se#ara berkala.
4.
6'aluasi "paya )eningkatan Mutu dan keselamatan pasien sedikitnya dilakukan sekali dalam satu tahun.
7.
6'aluasi perkembangan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien diketahui setelah dilakukan e'aluasi perkembangan upaya peningkatan mutu% dengan mengukur adanya < a.
)erbaikan mutu pelayanan
b.
peningkatan peran serta dan kerja sama petunjuk dan komunikasi.
#.
)enurunan biaya
d.
*erkurangnya pemborosan sumber daya
e.
6$isiensi pemakaian bahan dan peralatan se#ara pera&atan e$isien
$.
)eningkatan produkti'itas
g.
!epuasan pelanggan
h.
*erkurangnya absenteisme
i.
*erkurangnya keluhan
j.
Meningkatnya kepuasan kerja
k.
:angkah/langkah e'aluasi dilaksanakan sesuai dengan prosedur e'aluasi upaya peningkatan mutu yang telah ditetapkan.
18
BAB 9I PENUTUP
*uku )edoman )eningkatan Mutu dan !eselamatan )asien Rumah Sakit menjadi a#uan bagi Rumah Sakit l / Rohmah dalam malaksanakan upaya peningkatan mutu layanan di Rumah sakit l / Rohmah. "paya tersebut meliputi pembuatan program upaya peningkatan mutu Rumah Sakit% )enentuan indikator mutu Rumah Sakit% monitoring e'aluasi pelaksanaan program dan ren#ana perbaikan program. )roses tersebut dilaksanakan se#ara berkesinambungan dan didokumentasikan. (ari *uku pedoman ini masih dapat dikembangkan dengan membuat panduan dan standar prosedur operasional yang berkaitan dengan pelaksanaan program "paya )eningkatan Mutu )elayanan Rumah Sakit.
19
DA;TAR PUSTAKA
*uku )edoman "paya )eningkatan Mutu )elayanan Rumah Sakit +!onsep (asar dan )rinsip, (epkes 34 *uku )edoman )eningkatan Mutu )elayanan Medis (asar (epkes 200 *uku Standar kreditasi Rumah Sakit 6disi 3 !emenkes RI 2033
20
LAMPIRAN
:ampiran. 3 Standar )elayanan Minimal RS" l / Rohmah ahun 2037
STANDAR PELA#ANAN MINIMAL NO
K63a,an
P3! Tahun 2+1& Rumus Ph3,un6an
S,an!a SPM 2++)
A. Ga
3
!emampuan menangani li$e sa'ing anak dan de&asa
2
Aam buka pelayanan ga&at darurat
4
7
5
>
)emberi pelayanan kega&at/daruratan yang berserti$ikat yang masih berlaku :S8 *:S8 D:S8 @6:S8 ))@( !etersediaan tim penanggulangan ben#ana
?aktu tanggap pelayanan dokter di ga&at darurat
!epuasan pelanggan ugd
kematian pasien K 24 jam
jumlah pasien yang mendapatkan pertolongan li$e sa'ing8 jumlah total pasien yang membutuhkan pertolongan li$e sa'ing 300 jml kumulati$ jam buka "@( 8 jml hari dlm 3 bln
jml tenaga yang berserti$ikat 8 jml tenaga pelayanan 300
kualitati$
jml kumuati$ &aktu 8 jumlah sampel
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
jml pasien meninggal K 24 jam 8 jml pasien "@( 300
Ta6, ,h 2+1'
Pnan6 6un6ja Pn6um 4u" !a,a
300
!aSub* ag "@( J Rajal
24 jam
!aSub* ag "@( J Rajal
300
!oord. !" NSI J S(M
3 tim
!aSub* ag "@( J Rajal
K,
300
24 jam
300
3 tim
K7 K7 menit menit terlayani terlayani setelah setelah pasien pasien datang datang
L >0
K 283000 +pindah ke ra&at inap setelah jam,
!aSub* ag "@( J Rajal8 im Mutu8 )anitia mutu
L 7
!omite Mutu J 6tik8 !a Sub *ag "@( J Rajal
K 283000 +pindah ke ra&at inap setelah jam,
!aSub* ag "@( J Rajal
21
Aam buka pelayanan
3
(okter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
2
!etersediaan pelayanan klinik anak
!etersediaan pelayanan klinik penyakit dalam
4
!etersediaan pelayanan klinik kebidanan
7
!etersediaan pelayanan klinik bedah
5
jml kumulati$ jam buka "@( 8 jml hari dlm 3 bln
B. Ra
kualitati$
kualitati$
0.00 s.d. 3.00 setiap hari kerja ke#uali Aumat 0.00 s.d. 33.00
05.00 s.d. 23.00 setiap hari kerja
300 dokter spesialis
300 dokter spesialis
!linik anak
!linik anak
!linik !linik penyakit penyakit dalam dalam
!aSub* ag "@( J Rajal
!aSub* ag "@( J Rajal !aSub* ag "@( J Rajal !aSub* ag "@( J Rajal
klinik kebidan an
klinik kebidan an
kualitati$
klinik bedah
klinik bedah
!etersediaan pelayanan klinik Syara$
kualitati$
!linik Syara$
>
!etersediaan pelayanan klinik H
kualitati$
!linik H
!etersediaan pelayanan klinik )enyakit !ulit J !elamin
!linik !ulit J !elamin
!aSub* ag "@( J Rajal
05.00 s.d. 23.00 setiap hari kerja
!aSub* ag "@( J Rajal
Aam buka pelayanan
30
&aktu tunggu di ra&at jalan
33
32
kualitati$
kualitati$
jml hari buka pelayanan sesuai jad&al8 jml hari pelayanan total 300
Aml kumulati$ &aktu tunggu 8 jumlas sampel
kepuasan pelanggan rajal
penegakan diagnosis * melalui pemeriksaan mikroskopis *
0>.00 s.d. 23.00 setiap hari kerja
K 50 menit
K 50 menit
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
L 0
L 0
jumlah pemeriksaan * dengan pemeriksaan mikroskopis8 jumlah diagnosa * 300
L 50
L 300
!aSub* ag "@( J Rajal !aSub* ag "@( J Rajal !aSub* ag "@( J Rajal !aSub* ag "@( J Rajal
!aSub* ag "@( J Rajal !aSub* ag "@( J Rajal8 Satuan )emerik sa Internal !aSub* ag "@( J Rajal dan )A */ (-s 22
3
NO
terlaksanannya kegiatan pen#atatan dan pelaporan * di rumah sakit
jumlah penderita * yang di#atat J dilaporkan8 jumlah penderita *300
L 50
K,
S,an!a SPM 2++)
jumlah tenaga yang berserti$ikat8jumlah seluruh tenaga pelayanan300
5
(okter spesialis dan )era&at minimal pendidik an (
K63a,an
L 300
!aSub* ag "@( J Rajal dan )A */ (-s
Ta6, ,h 2+1'
Pnan6 6un6ja Pn6um 4u" !a,a
. Ra
(okter spesialis dan !a Sub )era&at *ag minimal Ranap pendidik an ( !aSub* 300 300 ag Ranap !aSub* 3. nak ag nak Ranap
3
Memberi pelayanan di ra&at inap dokter spesialis dan pera&at minimal (
2
(okter penanggung ja&ab pasien ra&at inap
jml pasien yang memiliki dokter penanggungja&ab 8 jml total pasien 300
ketersediaan pelayanan ra&at inap anak
kualitati$
4
ketersediaan pelayanan ra&at inap penyakit dalam
7
ketersediaan pelayanan ra&at inap kebidanan
5
ketersediaan pelayanan ra&at inap bedah
kualitati$
>
ketersediaan pelayanan ra&at inap syara$
kualitati$
7. Syara$
ketersediaan pelayanan ra&at inap H
kualitati$
5. H
>. )enyakit !ulit J !elamin
!etersediaan pelayanan Ra&at Inap )enyakit !ulit J !elamin
30
Aam 'isit dokter spesialis
33
!ejadian in$eksi pas#a operasi
kualitati$
kualitati$
kualitati$
)enyakit dalam
2. )enyakit dalam
!aSub* ag Ranap
!ebidan an
. !ebidan an
!aSub* ag Ranap
bedah
jumlah 'isite sesuai jad&al8jumlah 'isite total300
0.00 s.d. 34.00 setiap hari kerja
jumlah pasien dengan in$eksi pas#a operasi8 jumlah seluruh operasi300
3
K 3.7
4. bedah
0>.00 s.d. 23.00 setiap hari kerja
K 3.7
!aSub* ag Ranap !aSub* ag Ranap !aSub* ag Ranap !aSub* ag Ranap !aSub* ag Ranap8 !omite Medik8 )anitia Mutu !asub *ag -! dan tim ))I
23
!aSub* ag Ranap dan tim ))I8 !omite mutu J etik !aSub* ag Ranap !aSub* ag Ranap !aSub* ag Ranap dan !omite mutu J etik Satuan )emerik sa Internal !a*ag Ranap dan )A */ (-s !a*ag Ranap dan )A */ (-s
32
!ejadian in$eksi nosokomial
jml pasien dg in$eksi nosokomial 8 jml seluruh pasien 300
K 3.7
3
idak adanya pasien jatuh yang berakibat ke#a#atan8 kematian
jml pasien total / pasien jatuh dg ke#a#atan atau kematian 8 jml pasien total 300
300
34
kematian pasie L 4 jam
jml pasien meninggal L 4 jam 8 jml pasien ranap 3000
3
K 0%24
K 0%24
37
kejadian pulang paksa
jumlah pasien pulang paksa8 jumlah pasien ra&at inap300
K 7
K 7
35
!epuasan pelanggan ranap
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
L 0
L 0
3>
a.)enegakan diagnosa * melalui pemeriksaan mikroskopis
jumlah pemeriksaan b dengan pemeriksaan mikroskopis8 jumlah diagnosa * 300
300
300
3
b. erlaksananya kegiatan pen#ataan dan pelaporan * di rumah sakit
jumlah penderita * yang di#atat J dilaporkan8 jumlah penderita *300
300
300
K2 hari
K 30 jam
!asub *ag -!
K 3
K 3
!asub *ag -!
3
&aktu tunggu operasi e$ekti$
2
!ejadian kematian dimeja operasi
4
7
D. B!ah Sn,a" jml kumulati$ &aktu tunggu pasien operasi e$ekti$ 8 jml pasien operasi elekti$ 300 jml pasien meninggal di meja operasi 8 jml total pasien operasi 300
3s enti nel e'er
K 3.7
300
idak adanya kejadian operasi salah sisi
total pasien dioperasi / jml total operasi salah sisi 8 jml total pasien operasi 300
300
300
idak adanya kejadian operasi salah orang
total pasien dioperasi / jml pasien operasi salah orang 8 jml total pasien operasi 300
300
300
300
300
idak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
total pasien dioperasi / jml pasien salah tindakan operasi 8 jml total pasien operasi 300
!asub *ag -!8 komite medis !asub *ag -!8 komite medis !asub *ag -!8 komite medis
24
5
>
NO
idak adanya kejadian tertinggalnya benda asing8 benda lain pada tubuh pasien setelah operasi !omplikasi anestesi karena o'erdosis% reaksi anestesi dan salah penempatan endotrakheal tube
total pasien dioperasi / jml pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing di tubuh post operasi 8 jml total pasien operasi 300
300
300
jml total pasien dengan komplikasi anastesi 8 jml total pasien operasi 300
K 5
K 5
K63a,an
K,
S,an!a SPM 2++)
perdarah an K 3% preekla msia K 0% sepsis K 0%2
Ta6, ,h 2+1'
!asub *ag -!8 komite medis !asub *ag -!8 komite medis Pnan6 6un6ja Pn6um 4u" !a,a
E. Psa"3nan !an P3na,"63
3
!ejadian kematian ibu karena persalinan perdarahan K 3 % preeklamsia K 0 % dan sepsis K 0%2
jml kematian pasien persalinan 8 jml total pasien dg pendarahan% preeklamsia% eklamsia dan sepsis 300
2
)emberi pelayanan persalinan normal dokter Sp. -@% dokter umum terlatih )N% dan *idan
jml tenaga dokter Sp.-@% (okter &anita% *idan 8 jml seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan 300
jml tenaga dokter Sp.-@% dokter &anita% *idan 8 jml seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan dengan penyulit 300
perdarah an K 3% preekla msia K 0% sepsis K 0%2 (okter (okter Sp. -@% Sp. -@% (okter (okter umum umum terlatih terlatih )N% )N% *idan *idan
im !a Sub )-N6! *ag ;! yang J !I terlatih
(okter Sp. -@% (okter Sp. % (okter Sp.
(okter Sp. -@% (okter Sp. % (okter Sp.
4
pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.-@% persalinan dengan Sp.% Sp.n 8 jml seluruh tindakan operasi dokter tenaga yang memberikan Sp. -@% dokter Sp. % pertolongan persalinan dengan dan dokter Sp. n operasi 300
7
!emampuan menangani **:R 3700/2700 gram
jml **:R 3700 / 2700 gram yang berhasil ditangani 8 jml **:R 3700 / 2700 yang ditangani 300
300
300
5
)ertolongan persalinan melalui seksio #esaria
jml persalinan dg seksio #esarea 8 jml seluruh persalinan 300
K 20
K 0
300
300
a. )ersentase !* +;asektomi dan ubektomi, yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr. Sp. -@% dr. Sp. *% dr. Sp. "% dr.
jenis pelayanan !* mantap 8 jml peserta 300
!omite mutu
im )-N6! yang terlatih
pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
>
!a Sub *ag ;! J !I
!a Sub *ag ;! J !I8 !omite mutu !a Sub *ag ;! J !I8 !omite mutu !a Sub *ag ;! J !I8 !omite mutu !a *ag )elayan an medis
25
umum terlatih
)ersentasi peserta !* mantap yang mendapat konseling !* Mantap oleh bidan terlatih
jml konseling layanan !* mantap 8 jml peserta !* mantap 300
300
300
!epuasan pelanggan ranap 'k
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
L 0
L 0
!a *ag )elayan an medis Satuan )emerik sa Internal
;. Ra!3"63
3
?aktu tunggu hasil pelayanan thora= $oto
jml komulati$ &aktu tunggu 8 jml pasien yang di$oto
)elaksana e=pertisi
jumlah $oto rontgen yang diba#a oleh Sp.Rad8 jumlah seluruh pemeriksaan rontgen300
!ejadian kegagalan pelayanan Rontgen
jumlah $oto rontgen yang tidak dapat diba#a 8 jumlah seluruh pemeriksaan $oto300
4
!epuasan pelanggan ro
2
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
O 3 jam +non K jam e=pertis +e=pertis ed,% K ed, 32 jam +e=pertis ed,
!a Sub *ag Radiolo gi
(okter spesialis radiolog i
!a Sub *ag Radiolo gi
!erusak an $oto K 2
L 0
K340 menit +kimia darah dan darah rutin,
(okter spesialis radiolog i
!a Sub !erusak *ag an $oto Radiolo K 2 gi Satuan )emerik L 0 sa Internal
G. LABORATORIUM
3
?aktu unggu )elayanan :aboratorium
2
)elaksana e=pertisi
idak adanya kesalahn pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
4
!epuasan pelanggan lab
jumlah kumulati$ &aktu tunggu8 jumlah pasien
jumlah $oto rontgen yang diba#a oleh Sp.Rad8 jumlah seluruh pemeriksaan rontgen300 jumlah seluruh pasien / jumlah kesalahan penyerahan8jumlah seluruh pasien300 jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
(okter sp. )!
300
L 0
K50 menit +kimia darah dan darah rutin, (okter sp. )!
300
L 0
!a Sub *ag :aborat orium !a Sub *ag :aborat orium !a Sub *ag :aborat orium Satuan )emerik sa Internal
26
NO
3
2
K63a,an
K,
H. Rha= M!3> ;3s3,a43s !ejadian (rop -ut pasien terhadap jml pasien yg drop out 8 jml pelayanan rehabilitasi pasien yang deprogram untuk medik yang rehabilitasi 300 diren#anakan idak adanya kejadian jml pasien / pasien salah kesalahan tindakan tindakan 8 jml pasien 300 rehabilitasi medik
!epuasan pelanggan $isio
3
?aktu tunggu pelayanan obat jadi
2
?aktu tunggu pelayanan obat ra#ikan
idak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
I. ;amas3 jml kumulati$ &aktu tunggu8 jml pasien yang disur'ey300 jml kumulati$ &aktu tunggu8 jml pasien yang disur'ey300 jml seluruh pasien yang disur'ey / jml kesalahan penyerahan obat 8 jml seluruh pasien yang disur'ey 30
5
S,an!a SPM 2++)
K 70
Ta6, ,h 2+1'
Pnan6 6un6ja Pn6um 4u" !a,a
O >7
!a *ag Aang Med
300
300
L 0
L 0
K 0 menit
K 37 menit
K 50 menit
K 0 menit
300
4
!epuasan pelanggan $armasi
jml pasien yang puas 8 jml sampel 300
L 0
7
)enulisan resep sesuai Bormularium
jml sampel resep sesuai $ormularium 8 jml sampel 300
300
300
L 0
300
!a *ag Aang Med Satuan )emerik sa Internal
!a Sub *ag Barmasi !a Sub *ag Barmasi !a Sub *ag Barmasi Satuan )emerik sa Internal !a Sub *ag Barmasi
J. G3?3
3
!etepatan &aktu pemberian makanan kepada pasien
jml pasien ranap yang disur'ey yang mendapatkan makanan tepat &aktu 8 jml seluruh pasien ranap yang disur'ey 300
2
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
jml kumulati$ porsi sisa makanan dari pasien yang disur'ei 8 jml pasien yang disur'ei 300
K 20
K 20
idak adanya kesalahan dalam pemberian diet
jml pemberian makanan yang disur'ei / jml pemberi makanan yang salah diet 8 jml pasien yang disur'ei 300
300
300
L 0
L 0
!a Sug *ag @i1i8 !asub bag Ranap !a Sug *ag @i1i8 !asub bag Ranap !a Sug *ag @i1i8 !asub bag Ranap
27
K. Tans@us3 Daah
3
!ebutuhan darah bagi setiap pelayanan trans$usi
2
!ejadian reaksi trans$usi
3
2
4
3
2
jml permintaan darah yang terpenuhi8 jml permintaan darah 300
300 terpenuh i
jml reaksi trans$usi 8 jml trans$usi darah 300
K 0%03
L. Ram M!3 +jml rekam medis yang !elengkapan pengisian disur'ei dalam 3 bln yang rekam medik 24 jam diisi lengkap 8 jml rekam setelah pelayanan medis yang disur'ei dalam 3 bln, 300 jml pasien yang mendapatkan tondakan medi# yang disur'ey yang mendapatkan in$ormasi !elengkapan in$ormed lengkap sebelum memberikan #on#ent setelah persetujuan tindakan medi# mendapatkan in$ormasi dalam 3 bln 8 jml pasien yang yang jelas mendapatkan tindakan medi# yang disur'ei dalam 3 bln 300 jml kumulati$ &aktu penyediaan rekam medi# ?aktu penyediaan sampel ra&at jalan yang dokumen rekam medik diamati 8 total sampel pelayanan ra&at jalan penyedia rekam medi# yang diamati jml kumulati$ &aktu penyediaan rekam medi# ?aktu penyediaan sampel ra&at inap yang dokumen rekam medik diamati 8 total sampel pelayanan ra&at inap penyedia rekam medi# yang diamati M. Pn6"ahan L3m=ah jml limbah padat yang diolah )engolahan limbah sesuai S-) yang diamati 8 jml padat berbahaya sesuai total proses pengolahan dengan aturan limbah padat, 300 +Hasil :ab. )emeriksaan limbah #air RS yang sesuai *aku mutu limbah #air dengan baku mutu 8 jml seluruh pemeriksaan limbah #air, 300
300
300
Rerata 30 menit
Rerata 37 menit
300
300
yang bertanggu ngja&ab 300 terhadap terpenuh pengelolaa i n bank darah8 !aSub*ag Ranap !aSub*ag Ranap8 K 0%03 !epala "(
300
!a Sub *ag RM J )enda$tara n
300
!a Sub *ag RM J )enda$tara n
Rerata K > menit
!a Sub *ag RM J )enda$tara n
Rerata K30 menit
!a Sub *ag RM J )enda$tara n
300
!oord. :IN6N% SNIS I J !
300
!oord. :IN6N% SNIS I J !
28
NO
K63a,an
K,
S,an!a SPM 2++)
Ta6, ,h 2+1'
Pnan66u n6ja Pn6um4 u" !a,a
N. A!m3n3s,as3 !an Manajmn
3
2
Aumlah pasien ga&at darurat yang tidak membayar uang muka8 jumlah seluruh pasien yang datang di ga&at darurat 300 indak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
!elengkapan laporan akuntabilitas kinerja
4
!etepatan &aktu pengusulan kenaikan pangkat
7
!etepatan &aktu pengurusan kenaikan gaji berkala
5
!arya&an yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
>
Dost Re#o'ery
!etepatan &aktu penyusunan laporan keuangan
!e#epatan &aktu pemberian in$ormasi tentang tagihan pasien ra&at inap
30
!etepatan pemberian imbalan +insenti$, sesuai kesepakatan &aktu
3
?aktu pelayanan ambulan#e
Aumlah pasien ga&at darurat yang tidak membayar uang muka8 jumlah seluruh pasien yang datang di ga&at darurat 300
300
300
!asubag "@(J Rajal
indak lanjut 2 = 24 jam
32
300
300
(irektur RS
300
300
(irektur RS
300
!oord. !"N SI J S(M
300
!a *ag "mum J !euangan
L 300
!oord. !"N SI J S(M
L 40
!a *ag "mum J !euangan
300
!a *ag "mum J !euangan
K 2 jam
!a *ag "mum J !euangan
300
!a *ag "mum J !euangan
24 jam
!oord I)SRS8 )A mbulan# e
)rogram kerja yang sudah terlaksana 8 jumlah program kerja yang seharusnya dilaksanakan300 jml pega&ai yang diusulkan tepat &aktu sesuai periodik kenaikan pangkat 8 jml seluruh pega&ai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat 300 jumlah pega&ai yang mendapatkan S! kenaikan gaji berkala tepat &aktu8jumlah seluruh pega&ai yang seharusnya mendapatkan kenaikan gaji berkala300 jumlah pega&ai yang mendapatkan pelatihan jml pendapatan $ungsional 8 jml pembelanjaan operasional 300 jml laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tgl 30 setiap bulan berikutnya 8 jml laporan keuangan yang harus diselesaikan 300 jml kumulati$ &aktu pemberian in$ormasi tagihan pasien ranap yang diamati 8 jml total pasien ranap yang diamati 300 jml bulan dengan kelambatan pemberian insenti$ 8 5 300 O. Am=u"an5 total &aktu buka +dalam jam, pelayanan ambulan#e dalam 3 bln 8 jml hari dalam bln tsb 300
32
32
32
5
300
300
L 50
L 40
300
K 2 jam
300
24 jam
29
