Pedoman Pencatatan Kb

PEDOMAN Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga Berencana Upaya menuju Pelayanan KB Berkualitas

Jakarta, 2009

Tim Penyusun

"im Penyusun Konsultan #

DR. Tris Eryando Anggota #

1. 2. 3. $. &.

Besr Besral al,, SKM, SKM, M.Sc M.Sc Mill Milla a Her Herda daya yati ti,, SKM, SKM, MSi MSi o!y o!y "#n #nia iar, r, SKM, SKM, MM DR. DR. De%i De%i S# S#sa sann nna a Dian Dian rat rati% i%i, i, Sd Sd, MKM MKM

Nara Sum!er #

a n a c n e r e B a g r a u

1. 2. 3. $. &. . .

dr. dr. Sri Sri Her' Her'iya iyant nti, i, M.Sc M.Sc Drs. Drs. Ba(r Ba(ron on )ri* )ri*n, n, )!t )!t dr. )ra+ )ra+ar ar #t #tri ri,, RMDM RMDM dr. H. H... #k #k'a 'an, n, MB) MB) dr. dr. Tri Trisna sna%a %ati ti - o(o o(o,, MH MH /erin erina% a%at ati, i, SKM, SKM, MHM MHM dr. dr. J. ras rasto to%o %o #+r #+ro(o o(o,, MH) MH)

Kontri!utor #

1. ayan ayan )rya% )rya%ati ati,, SKM SKM,, M.K M.Kes es

Da$tar Isi

K)T) S)MB8T).......................................................................................i K)T) E-)T)R...................................................................................iii D)/T)R ST)H E)")) KB .............................................................. : D)/T)R S-K)T).............................................................................. :iii D)/T)R S..............................................................................................i; D)/T)R T)BE D) B)-).....................................................................; D)/T)R )MR).................................................................................. ;i B)B . ED)H88)...........................................................................1& atar Belakan+............................................................................................. 1& T#5#an 1 Sit#asi ro+ra' Kel#ar+a Berencana di ndonesia ....................................... 1 B)B 2.

K)T6

......1

a n a c n e r e B a g r a

Kata Pengantar

#5i sy#k#r kita !an5atkan ke (adirat T#(an "an+ Ma(a K#asa (anya den+an Ra('at dan i>inya la( !en+e'4an+an Sistern n?or'asi Mana5e'en elayanan Kel#ar+a Berencana, ak(irnya da!at diselesaikan den+an ters#s#nnya 4#k# @edo'an Sistern encatatan dan ela!oran elayanan KBA. edo'an ini dis#s#n 'elal#i !roses yan+ c#k#! !an5an+ yan+ di'#lai dari !en+ka5ian siste' !encacatan dan !ela!oran yan+ s#da( ada saat ini, 'en+#'!#lkan 'as#kan 'as#kan dari !en+elola !ro+ra' KB di la!an+an, kern#dian di!erkaya ses#ai den+an ke4#t#(an !ro+ra', dike'4an+kanla( siste' !encatatan dan !ela!oran !elayanan KB, yan+ diik#ti den+an #5i co4a scla'a 3 4#lan di $ ro!insi
Kata

Dr) Sri *ermiyanti

iii iii

Kata

Sam!utan Direktur enderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI Tersedianya data dan in?or'asi yan+ ak#rat, adala( 'er#!akan (al yan+ san+at !entin+ dala' !roses !erencanaan s#at# !ro+ra'. Dala' 4idan+ kese(atan, !ro+ra' KB 'er#!akan sala( sat# !ro+ra' !okok #skes'as yan+ %a5i4 dilaksanakan. Den+an siste' desentralisasi saat ini, 'aka !eran Dinas Kese(atan Ka4#!atenCKota 4ertan++#n+ 5a%a4 dala' !enyelen++araan !ro+ra' !elayanan KB di%ilaya( ker5anya.

Men+in+at !elaksanaan siste' otono'i daera( saat ini, !ro+ra' KB yan+ 'er#!akan sala( sat# ke+iatan !okok #skes'as, tela( diteta!kan indikator cak#!an eserta KB )kti? <7ontrace!ti:e re:alence RateC7R= se4a+ai indikator SM
akarta% Desem!er &''( Direktur enderal Bina Kesehatan Masyarakat

Dr) Budihard+a% D"M,*% MP* NIP) -.' -'. '(/ 0

Daftar Istilah

Da$tar Istilah Pelayanan KB

*asil Pelayanan KB Mer#!akan (asil ke+iatan !elayanan KB yan+ dilaksanakan ole( ?asilitas !elayanan KB, 4aik !ada #nit !elayanan kese(atan !e'erinta( yan+ 'eli!#ti !osyand#, !olindes, !#skes'asC !#st#, dan RS !e'erinta(, #nit !elayanan 'ilik TColri, 'a#!#n !ada ?asilitas !elayanan kese(atan s%asta yan+ 'eli!#ti BS
asan+an yan+ istrinya 4er#'#r antara 1&$9

a n a c n e r

Daftar Istilah

: 0ii

Drop Out (DO) )kse!tor KB yan+ tidak 'en++#nakan alat kontrase!si la+i den+an alasan a!a!#n, setela( s#at# !eriode !e'akaian tertent# Kegagalan KB Kas#s ter5adinya ke(a'ilan !ada akse!tor KB akti?, yan+ !ada saat terse4#t 'en++#nakan 'etode kontrase!si E$ek Samping E?ek yan+ tidak diin+inkan yan+ da!at ter5adi aki4at !en++#naan alat kontrase!si, teta!i tidak 'eni'4#lkan aki4at seri#s

ko'!likasi rin+an dan #!aya r#5#kan. /asilitas ini 4erlokasi dan 'er#!akan 4a+ian dari #st#, Balai !en+o4atan s%asta, BK) S%asta, os :i 0iii

Kese(atan TC6R, /asilitas KB k(#s#s
/asilitas yan+ 'a'!# dan 4er%enan+ 'e'4erikan !elayanan kontrase!si 'etode seder(ana

Daftar Tabel dan

Da$tar Singkatan

a n a c n e r e B a g r

AKDR Alokon B*P Bides BKIA BKKBN BPS 51 DPS Depkes Dinkes DO

)lat Kontrase!si Dala' Ra(i' )lat 64at Kontrase!si Ba(an Ha4is akai Bidan Desa Balai Kese(atan 4# dan )nak Badan Kel#ar+a Berencana asional Badan #sat Statistik Current User Dokter raktek S%asta De!arte'en Kese(atan Dinas Kese(atan Drp!ut

Da$tar "a!el dan Bagan

Ta4el Ta4el Ta4el Ta4el Ta4el Ta4el Ba+a

1 2 3 $ &  1

ndikator elayanan KB Tk #sat ndikator elayanan KB Tk ro!insiC Ka4C Kota Jenis /or'#lir encatatan dan /rek#ensi encatatan Jenis /or'#lir ela!oran KB tk. #skes'as Jenis /or'#lir ela!oran KB tk. Ka4CKota Jenis /or'#lir ela!oran KB tk. ro!insi )l#r ela!oran Siste' n?or'asi KB

1 1 2 2 29 29 33 a n a c n e r e B a g r a

Daftar

Da$tar 4ampiran

 2ORM14IR "IN6KA" P1SKESMAS 2ormulir P7S KB dan pedoman Pengisian))))))))))))))))))))))))))).8 2ormulir Pencatatan dan Pedoman Pengisian))))))))))))))))))))))9: a'!iran 1a. endataan 8S
a'!iran 14. Re+ister Ko(ort KB
a'!iran 1c. Kart# !eserta KB dan Kart# Stat#s eserta KB ))))))))))98 a'!iran 1d. Re+ister )lokon dan BH )))))))))))))))))))))))))))))))))))));& a'!iran 1e. /or' endataan Tena+a dan Sarana /asilitas elayanan KB)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))));9

 2ORM14IR "IN6KA" PROPINSI a'!iran 2c. a!oran Tin+kat ro!insi  Reka! endataan 8S Tk. Ka4CKota

Bab I

BAB I

PENDA*141AN

atar Belakang



ndonesia 'er#!akan sala( sat# ne+ara yan+ ik#t 'enye!akati (asil Kon?erensi nternational 'en+enai Ke!end#d#kan dan e'4an+#nan <7D= !ada ta(#n 199$ di Kairo. ada Kon?erensi terse4#t tela( ter5adi !er#4a(an !aradi+'a dala' !en+elolaan ke!end#d#kan, di'ana tidak la+i se'ata'ata !en#r#nan ?ertilitas, teta!i !en+elolaan 'asala( ke!end#d#kan dan !en#r#nan ?ertilitas 'en5adi 4a+ian tak ter!isa(kan dari #!aya kese(atan re!rod#ksi yan+ 4erorientasi ke!ada !e'en#(an (ak re!rod#ksi !eroran+an. Den+an kese!akatan ini 'aka !e'4erian !elayanan KB yan+ 4erk#alitas den+an 'en+(or'ati (ak indi:id# dan 'e'!er(atikan ke!#asan klien

a n a c

Bab I

Se5ak ta(#n 2000, tela( dilak#kan secara 4erta(a! !enin+katan ketra'!ilan !ara !en+elola !ro+ra' KB dan !ara !e'4eri !elayanan KB 4aik dari as!ek 'ana5e'en, klinis 'a#!#n ketra'!ilan konselin+ den+an 'en++#nakan )lat Bant# en+a'4il Ke!#t#san <)BK=. 8nt#k le4i( 'e'anta!kan !en+elola !ro+ra' dan !e'4eri !elayanan KB dala' 'en5alankan -9

t#+asnya, 'aka tela( !#la di4ekali den+an 4#k#4#k# edo'an 4aik !edo'an dala' #!aya 'e'!erk#at 'ana5e'en !en+elola !ro+ra' 'a#!#n dala' 'enin+katkan k#alitas !elayanan KB. Terak(ir !ada ta(#n 200, tela( ter4ent#k sat# #nit ker5a yan+ 4ertan++#n+ 5a%a4 ter(ada! !en+elolaan !ro+ra' !elayanan KB dala' ran+ka 'enin+katkan dan 'e'anta!kan k#alitas !elayanan KB kede!an. Den+an se'#a #!aya yan+ dilak#kan terse4#t diatas, 'en5adi tidak 4erarti karena ketiadaan data dan in?or'asi tentan+ (asil !elayanan yan+ dilaksanakan. Sela'a ini siste' !encacatan dan !ela!oran dilaksanakan ole( BKKB. Se'#a (asil !elayanan di la!orkan ke BKKB tan!a ada te'4#san ke Dinas Kese(atan. Hal inila( yan+ ke'#dian 'e'4#at De!kes 'erasa 4erke!entin+an 'eny#s#n siste' !encatatan dan !ela!oran !elayanan KB den+an 'en++#nakan konse! %ilaya( sete'!at, a+ar da!at 'e'anta# dan 'en+e:al#asi (asil !elaksanaan !ro+ra' KB secara ko'!re(ensi? den+an 'en+ac# ke!ada ke!entin+an sektor kese(atan ter#ta'a dala' !enca!aian indikator SM yan+ tela( diteta!kan 4a+i daera( serta indikatorindikator yan+ 4erkontri4#si dala' !en#r#nan )n+ka Ke'atian 4#. Berdasarkan ke4#t#(an terse4#t diatas, 'aka De!arte'en

Dili(at dari 5enis 'etode kontrase!si yan+ 4anyak di!ili(C!alin+ !o!#ler adala( s#ntik 2,F dis#s#l !il 13,2F dan alat kontrase!si dala' ra(i' <)KDR= sekitar ,2. 7ara lain yan+ 'enin+kat !e'inatnya adala( s#s#k KB <$,31= dan !en++#na 'etode o!erasi %anita
tin+kat !en++#naan kontrase!si !ria 'asi( san+at renda(
n a l a e y P a l e n P a d u j u n n a e t a m t a a c y a n p e U P m e -/ t s i S

n a m o d e P

Bab II Indikatr

BAB II

INDIKA"OR PE4AyANAN KB

*+ Indikator Pelayanan KB -#na 'e'en#(i ketersediaan data yan+ len+ka! dan ak#rat dala' !elay anan !ro+ra' kel#ar+a 4erencana 'aka di!erl#kan siste' !encatatan dan !el a!oran dari (asil !elayanan KB '#lai dari #nit !elayanan ter4a%a( !olindesC!o skesdes, !#skes'as !e'4ant#, !#skes'as, klinik s%asta, Bidan raktek S%asta, Dokter raktek S%asta, R#'a( Sakit !e'erinta( (in++a tin+kat 'ana5e'en Dinas Kese(atan ka4#!atenCkota, Dinas Kese(atan !ro!insi, serta De!kes !#sat.

a n a c n e r e

Berik#t ini 4e4era!a indikator !elayanan yan+ diteta!kan de!kes #nt#k di+#nakan dala' 'en++a'4arkan kiner5a dan k#alitas !elayanan KB. )kan teta!i !e'erinta( daera( da!at 'elak#kan !ena'4a(an indikator ses#ai ke4#t#(annya

en5elasan 'asin+'asin+ indikator 4erik#t !er(it#n+an da!at dili(at 4erik#t ini

Indikator "enaga a. umlah dokter SpO6 yang terlatih KB di RS# 5#'la( sel#r#( dokter s!esialis o4stetri dan +ynekolo+i yan+ 'e'4erikan !elayanan KB di RS. 4. umlah dokter umum yang terlatih KB di $asilitas pelayanan KB# 5#'la( dokter #'#' yan+ 4ert#+as di RS, #skes'as, dan Dokter raktek S%asta yan+ tela( 'enda!atkan !elati(an standarisasi !elayanan KB. c. umlah Bidan yang terlatih KB di $asilitas pelayanan KB# 5#'la( 4idan yan+ 4ert#+as di RS, #skes'as, dan Bidan raktek S%asta yan+ tela( 'enda!atkan !elati(an standarisasi KB. d. umlah Bidan di desa yang terlatih KB# 5#'la( 4idan desa yan+ 4ert#+as di olindesCoskesdes yan+ tela(

a n a c n e r e

c. Ketersediaan Peralatan pelayanan KB# 5#'la( ketersediaan !eralatan #nt#k !elayanan KB 'en#r#t ?asilitas !elayanan KB. d. Ketersediaan B*P >Bahan *a!is Pakai?# 5#'la( ketersediaan 4a(an (a4is !akai di ?asilitas !elayanan KB. -8

Indikator 5akupan Pelayanan a. 5akupan Peserta KB Baru# De$nsi Operasional%

eserta KB Bar# adala( 8S yan+ 4ar# !erta'a kali 'en++#nakan 'etode kontrase!si ter'as#k 'ereka yan+ !asca ke+#+#ran, ses#da( 'ela(irkan, ata# !asca istira(at 'ini'al 3 4#lan. Per&itun'an%

ersentase !eserta KB 4ar# yan+ dilayani ter(ada! sel#r#( 8S di s#at# %ilaya( ker5a tertent#. umlah Peserta KB Baru umlah a n a c n e r e

P1S

3 -''=

#nt#k 'en5aran+kan ke(a'ilan ata# yan+ 'en+ak(iri kes#4#ran.

&'

Perlu dipahami bah,a dalam knsep khrt P- bukanlah akseptr kunjungan ulang* Sehingga perhitungan serang akseptr sebagai P- hanya dilakukan satu kali dalam satu tahun kalender*

Per&itun'an%

ersentase !eserta KB akti? ter(ada! total 8S, di s#at# %ilaya( ker5a tertent#. umlah Peserta KB

3 -''=

Akti$ umlah P1S

Interpretasi%

ndikator ini 'en#n5#kkan 4era!a 4esar !asan+an #sia s#4#r yan+ 4er!otensi (a'il yan+ terlind#n+i dari ke5adian ke(a'ilan. ndikator ini di+#nakan #nt#k 'enilai kiner5a !ro+ra' KB den+an 'eli(at !enca!aian !er 4#lanC !er ta(#n dan 'e'4andin+kannya den+an tar+et 'asin+'asin+ %ilaya(. Bila an+ka ini renda( ata# di 4a%a( tar+et nasional 0, ini 'en#n5#kkan 4anyaknya 8S yan+ tidak 'en++#nakan

a n a

3 -''= &-

Interpretasi%

Tar+et dari indikator ini di+#nakan adala( a+ar se'#a kas#s ko'!likasi da!at diidenti*kasi dan da!at tertan+ani. ndikator ini di+#nakan #nt#k 'enilai k#alitas !elayanan KB den+an 'eli(at kas#s !er 4#lan ata# !er ta(#n dan 'e'4andin+kannya den+an an+ka toleransi yan+ tela( diteta!kan ole( !ara a(li di 'asin+'asin+ %ilaya(. 1

Bila an+ka ini tin++i ata# diatas an+ka toleransi <3,& =, ini 'en#n5#kkan 4a(%a k#alitas !elayanan KB !erl# ditin+katkan ter#ta'a terkait den+an ketra'!ilan !et#+as. 8nt#k !er4aikan k#alitas !elayanan 'aka !erl# dianalisis kontrase!si a!a sa5a yan+ !alin+ 4anyak ter5adi. Ke'#dian di!ikirkan rencana tindak lan5#t #nt#k 'en+eli'inir 'asala( terse4#t. Misalnya '#n+kin di!erl#kan !elati(an 7T8 se4a+ai re?res(in+ 4a+i 4idan4idan dan dokter !e'4eri !elayanan KB. a n a c n e r e

d. Persentase Kegagalan Kontrasepsi De$nisi Operasional%

&&

1

De!kes R dan 8/). -nalisa Situasi dan Bimbingan Teknis Pengellaan Pelayanan KB* Jakarta Dir5en Binkes'as, 200&.

2

Idem*

dise4a4kan ole( ketidakta(#an !ada at#ran !akai ata# cara !akai yan+ kelir# se(in++a 'enye4a4kan e?ekti*tas 'ence+a( ke(a'ilannya renda(. Dala' ke5adian ini !et#+as di(ara!kan 'enin+katkan k#alitas konselin+nya dan 'e'4erikan !elayanan dala' 'en+atasi ke+a+alan terse4#t. )+ar !er4aikan k#alitas da!at dilaksanakan 'aka setia! ke+a+alan !erl# dianalisis 'en#r#t 5enis kontrase!si se(in++a da!at diketa(#i 5enis kontrase!si yan+ !alin+ 4anyak 'en+ala'i ke+a+alan. Ke'#dian rencanakan tindak lan5#t #nt#k 'en+eli'inir 'asala( terse4#t. Se4a+ai conto( k#ran+nya ke'a'!#an konselin+ !ara 4idan !e'4eri !elayanan, 'aka direncanakan !elati(an )BK. e. 5akupan P1S Miskin Ber@KB# De$nisi Operasional%

8S Miskin adala( 8S yan+ 'e'en#(i kriteria se4a+ai kel#ar+a 'iskin <+akin= 'en#r#t BS. Per&itun'an%

a n a c n e r

&:

Per&itun'an%

ersentase 8S den+an @$TA yan+ 'en5adi !eserta KB ter(ada! sel#r#( 8S den+an @$TA di %ilaya( ker5a tertent#. umlah P1S ."

3 -''=

!er@KB umlah P1S dengan ."

Interpretasi%

Ke(a'ilan ata# Kela(iran !ada kondisi @$TA 'e'iliki resiko ter5adinya kesakitan 4a(kan ke'atian i4#. 6le( karena it#, (a'ilC4ersalin !ada 8S yan+ 'e'iliki !otensi #nt#k (a'ilC'ela(irkan !ada kondisi @$TA (ar#s dice+a( den+an 'en++#nakan kontrase!si.

a n a c

ndikator ini dianalisis dan disa5ikan !er4#lanC!erta(#n dan 'e'4andin+kanya den+an tar+et 'asin+'asin+ %ilaya(. Bila an+ka ini renda( ata# 'en#r#n 'aka !ro+ra' !e'4erian konselin+ !erl# ditin+katkan ter#ta'a !ada kelo'!ok 8S 'e'iliki !otensi @$TA

kontrase!si !asti ada e?ek sa'!in+ yan+ tidak 'e'4a(ayakan kese(atan klien. ndikator ini dianalisis dan disa5ikan !er4#lanC!erta(#n dan 'e'4andin+kanya den+an tar+et 'asin+'asin+ %ilaya(. Bila an+ka &.

ini 'enin+kat, 'aka (al ini 'en#n5#kkan 4a(%a '#t# !elayanan KB !erl# ditin+katkan, se!erti !e'4erian konselin+ yan+ 4erk#alitas. (. 5akupan P1S dengan penyakit kronis !er@KB De$nisi Operasional%

8S den+an !enyakit kronis adala( 8S yan+ istrinya 'enderita sala( sat# !enyakit kronis 4erik#t kencin+ 'anis, 5ant#n+, as'a 4erat, 'alaria, TB7, )ne'ia, KEK
ersentase 8S den+an !enyakit kronis yan+ 'en5adi !eserta KB ter(ada! sel#r#( 8S den+an !enyakit kronis di %ilaya( ker5a tertent#. a

umlah i!u paska persalinan

3 -''=

!er KB umlah sasaran i!u !ersalin &9

J#'la( sasaran i4# i4# 4ersalin di!erkirakan di!erkirakan den+an 3 'en++#nakan cara !er(it#n+an 4erik#t umlah sasaran i!u !ersalin C 5BR 3 -%'9 3 +umlah penduduk di ilayah ilayah terse!ut

CB& (Crude Birth &ate)  an+ka kela(iran kasar, an+ka ini 4isa dida!atkan dari kantor BS sete'!at <ro!insi ata# Ka4#!atenCKota=. Interpretasi%

a n a c

Ke'4alinya kes#4#ran ses#da( ses#da( 4ersalin s#lit di!erkirakan. Se(in++a ke(a'ilan da!at ter5adi tan!a disadari yan+ 'enye4a4kan 'enye4a4kan ter5adinya ke(a'ilan yan+ tidak din+inkanCdirencanakan. Maka !en++#naan kontrase!si ses#da( 4ersalin (ar#s sese+era '#n+kin. 6le( karena karena it# indikator ini 'en5adi sala( sat# indikator yan+ 'enilai kiner5a !elayanan KB. ndikator ini dianalisis dan disa5ikan disa5i kan !er4#lanC !erta(#n dan 'e'4andin+kannya den+an tar+et 'asin+ 'asin+ %ilaya(. %ilaya( . Bila an+ka ini renda( renda(
&;

Bab III Pen#atatan 1

BAB III

PEN5A"A"AN , PE4APORAN KB

ormulir Pencatatan )da!#n ?or'#lir !encatatan (asil !elayanan KB di #nit !elayanan KB 4aik !e'erinta( 'a#!#n s%asta terdiri dari

"a!el :) enis 2ormulir Pencatatan dan 2rekuensi Pencatatan 2ormulir

Kode 2ormulir

2rekuensi

endataan 8S

/.8SC0

Re+ister Ko(ort KB

KCKBC0

Ta(#na n Harian


Bab III Pen#atatan 1 &/

4. Register Kohort KB >K
a n a c n e r e B a g

Perlu Diketahui# 8nt#k data lain se!erti ketersediaan alokon, tena+a dan sarana, !et#+as da!at 'en++#nakan ?or'#lir yan+ sela'a ini tela( 4er5alan. a'#n 5ika ?or'#lir terse4#t tidak tersedia 'aka !et#+as da!at 'en++#nakan ?or'#lir 4erik#t ini

1. Kart# !eserta KB dan kart# stat#s !eserta KB ('ampiran +b)* 2. Re+ister alokon ('ampiran +d)* 3. Kart# !endataan tena+a dan sarana ('ampiran +e).

&(

ela!oran (asil ke+iatan !elayanan KB dari 'asin+'asin+ #skes'as direka! ole( Ka4CKota. Di Ka4CKota, data ini da!at di'an?aatkan #nt#k !erencanaan, 'onitorin+, dan e:al#asi !ro+ra' KB di %ilaya(nya. Selan5#tnya, tin+kat Ka4CKota 'ela!orkannya ke Dinkes ro!insi den+an 'en++#nakan ?or'#lir !ela!oran 4erik#t "a!el 9) enis 2ormulir Pelaporan KB "ingkat Ka!
2rekuensi

Sum!er Data

REK .8S K)BC0

Ta(#nan

REK .8SC0

a!oran elayanan KB TK. Ka4C Kota

REK K6H6RT. KB K)BC0

B#lanan

REK K6H6RT.KBC0

Reka!it#lasi !endataan tena+a dan sarana ?asilitas !elayanan KB Ka4CKota

REK.TS K)BC0

Ta(#nan

Rek. TSC0

Reka!it#lasi endataan 8S TK. Ka4

Kode

a n a c n e r e B a

en5elasan #nt#k 'asin+'asin+ ?or'#lir !ela!oran da!at dili(at 4erik#t ini a. Rekapitulasi Pendataan P1S Reka!it#lasi !endataan 8S dilak#kan setia! ta(#n. Reka!it#lasi !endataan 8S 4erisi in?or'asi 'en+enai 5#'la( 8S, 5#'la( 8S 'iskin, 5#'la( 8S den+an $T, 5#'la( 8S den+an ane'ia, 5#'la( 8S den+an !enyakit kronis, dan 'etode KB yan+ sedan+ di+#nakan. Men#r#t tin+kat !elayanan, Reka!it#lasi !endataan 8S terdiri dari 3 5enis yait# 1= Reka!it#lasi !endataan 8S tin+kat !#skes'as yan+ 'ela!orkan data !er desa ke Ka4CKotaF 2= Reka!it#lasi !endataan 8S tin+kat Ka4CKota yan+ 'ela!orkan data !er !#skes'as ke ro!insiF dan 3= Reka!it#lasi !endataan 8S tin+kat !ro!insi yan+ 'ela!orkan data !er Ka4CKota ke !#sat.

ole( !ro!insi ke !#sat, in?or'asi ini le4i( 4er'an?aat 4a+i !ro!insi #nt#k 'e'4#at !erencanaan tena+a dan sarana !elayanan KB. :'

d. 4aporan Bulanan Alokon , B*P /or'#lir ini dila!orkan den+an ?rek#ensi 4#lanan. a!oran ini 4erisi in?or'asi 'en+enai stok a%al, !eneri'aan, !en++#naan, dan sisa 'en#r#t 'asin+'asin+ 'etode kontrase!si serta 4a(an (a4is !akai. a!oran ini terdiri dari 3 5enis #nt#k 'asin+'asin+ tin+kat !elayanan, yait# 1= la!oran 4#lanan alokon I BH tin+kat !#skes'as, yan+ 'ela!orkan data ke Ka4CKotaF 2= Reka!it#lasi la!oran 4#lanan alokon I BH tin+kat Ka4CKota yan+ 'ela!orkan data !er !#skes'as ke ro!insiF dan 3= Reka!it#lasi la!oran 4#lanan alokon tin+kat ro!insi yan+ 'ela!orkan data !er ka4Ckota ke !#sat. a!oran BH di4#at dan dila!orkan dan dises#aikan kondisi daera(

a n a c n e r

Bab I4 .ekanisme Pen#atatan 1

MEKANISME PEN5A"A"AN , PE4APORAN KB BAB I

5*+

a

Mekanisme Pelaporan Siste' encatatan dan ela!oran !elayanan KB ini dike'4an+kan 4erdasarkan knsep ,ilayah. ni 4erarti la!oran yan+ di(asilkan 'encer'inkan +a'4aran !roses dan !enca!aian (asil ke+iatan dala' s#at# %ilaya( !#skes'as, se(in++a akan tercak#! (asil !elayanan yan+ di4erikan ole( 4idan di desa, 4idanCdokter !raktek s%asta, klinik s%asta, dan r#'a( sakit. 6le( karena it# se'#a /K
Bab I4 .ekanisme Pen#atatan 1

:&

Bagan -) Alur Pelaporan Sistem In$ormasi KB

DEPKES P1SA"

61BERN1 R

DINKE S PROPIN SI

BKKBN PROPIN SI

B1PA"I< 7A4IKO" A

U

k Penjemputan

m

lapran

pa n B ali ::

asan Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan

a

a. Setiap tahun , #skes'as 'elak#kan endataan 8S den+an 'en++#nakan /or'#lir endataan 8S. endataan da!at dilak#kan den+an ker5asa'a antara Dinas Kese(atan den+an Dinas KB ata# Dinas Kese(atan 'elak#kan !endataan secara inde!endenC 'andiri. Data (asil endataan 'er#!akan data dasar #nt#k !er(it#n+an 5#'la( 8S, 8S Miskin, 8S $T, dan 8S den+an !enyakit kronis
len+ka!, s#!aya (asil !elayanan di s#at# %ilaya( 4enar 4enar ter+a'4arkan den+an ak#rat. )+ar catatan (asil !elayanan KB !ada DokterCBidan S%asta dan R#'a( Sakit 4isa dida!atkan, 'aka !i(ak #skes'as ata# Dinas Kese(atan !erl# 'e'4#at 5arin+an ker5asa'a. :.

i(ak DokterCBidan S%asta dan R#'a( Sakit tidak di%a5i4kan 'e'4#at Ko(ort KB, 'ereka c#k#! 'e'4#at la!oran (asil !elayanan KB yan+ direka! !er Desa %ilaya( asalCte'!at tin++al !eserta KB. Ke'#dian, sta? !#skes'as da!at 'en+a'4il data terse4#t setia! 4#lannya, ke'#dian di 4a(as dala' !erte'#an :eri*kasi data. S#!aya ke+iatan ini da!at 4er5alan den+an 4aik, !erl# di4ent#k siste' in?or'asi kese(atan daera( 'elal#i SK 4#!atiC%alikota, len+ka! den+an #s#lan !endanaan 4a+i !et#+as !en+#'!#l data. ?. Pertemuan Bulanan untuk eriFkasi Data . )+ar dida!atkan data Ko(ort KB yan+ 4enar, 'isalnya a!aka( s#da( 'encak#! se'#a sasaran yan+ ada di %ilaya( !#skes'as dan a!aka( ada !eserta KB yan+ ter(it#n+ le4i( dari sat# kali di %ilaya( ker5a !#skes'as yan+ sa'a <'#n+kin !eserta KB datan+ ke te'!at elayanan KB yan+ lain, ata# !inda( ke DokterCBidan S%asta ata# R#'a( Sakit=, 'aka setia! 4#lan !erl# diadakan !erte'#an di !#skes'as yan+ dikoordinir ole( Bidan koordinator #nt#k

a

:9

Bab 4 Pengellaan Prgram

PEN6E4O4AAN PRO6RAM PE4AyANAN KB BAB 



ro+ra' elayanan KB adala( 'er#!akan sala( sat# ke+iatan !okok #skes'as, ses#ai den+an SK Menkes o.12CMenkesCSKCC200$ tentan+ Ke4i5akan Dasar #skes'as. Den+an de'ikian se4a+ai !et#+as kese(atan yan+ 4ertan++#n+ 5a%a4 ter(ada! !ro+ra' !elayanan KB, 'aka (ar#s 'e'!erlak#kan !ro+ra' KB sa'a se!erti !ro+ra' kese(atan !okok lainnya yan+ ada di #skes'as. Di'ana dala' !en+elolaa !ro+ra' kese(atan 'aka kita !erl# 'elak#kan !roses 'ana5e'en yan+ di'#lai den+an !roses !erencanaan sa'!ai den+an 'onitorin+ dan e:al#asi.

Bab 4 Pengellaan Prgram

9. Mod#l !elati(an )BK dan le'4ar 4alik )BK <)lat Bant# en+a'4il Ke!#t#san 4er KB= 10. Mod#l !elati(an 7T8 <7ontrace!ti:e Tec(nical 8!date  Kontrase!si terkini= 11. and#an e'ata#an ilaya( Sete'!at KB <SKB= ter'as#k siste' !encatatan dan !ela!oran !elayanan KB
Berdasarkan ketersediaan alat dan !edo'an!edo'an terse4#t diatas, 'aka !en+elola !ro+ra' !elayanan KB di(ara!kan 'en+i'!le'entasikannya dala' ke+iatan  1. enin+katan '#t# !elayanan KB den+an 'e'4erikan !elayanan KB ses#ai standar 2. enin+katan ko'!etensi !en+elola !ro+ra' KB dan !e'4eri !elayanan KB 4aik 4ersi?at te(nis 'edis 'a#!#n 'ana5e'en. 3. Melak#kan ka5ian 'andiri 4a+i setia! ?asilitas !elayanan KB #nt#k 'enilai kiner5a !elayanan KB yan+ ada. $. Melak#kan s#!er:isi ?asilitati? !elayanan KB ter(ada! ?asilitas !elayanan yan+ 'en5adi tan++#n+ 5a%a4nya. &. Melak#kan !encatatan dan !ela!oran !elayanan KB 4erdasarkan konse! %ilaya( . Melak#kan e'anta#an ter(ada! cak#!an !elayanan KB sete'!at <SKB= Melak#kan analisis sit#asi dan 4i'4in+an teknis

a n a c n e r

:/

Bab 4I Pemantauan 0ilayah Setempat

PEMAN"A1AN 7I4AyA* SE"EMPA" P7S KB BAB I

Belakang P7S KB Den+an 4erlak#nya siste' desentralisasi dan otono'i daera(, 'aka tela( 'e'4erikan da'!ak 4aik !ositi! 'a#!#n ne+ati! ter(ada! !elaksanaan !ro+ra' !elayanan KB secara kesel#r#(an. Banyak instit#si BKKB di Ka4#!atenCKota tela( 4er#4a( secara 4era+a', ada yan+ teta! 4erdiri sendiri dan ada yan+ 4er+a4#n+ den+an instansi lainnya. Kita keta(#i 4a(%a sela'a ini yan+ 4ertan++#n+ 5a%a4 ter(ada! siste' !ela!oran !elayanan KB adala( BKKB. Se(in++a !er#4a(an terse4#t san+at 'e'!en+ar#(i ter(ada! siste' !ela!oran yan+ 4er5alan sela'a ini. Se4a+ian 4esar daera( 'en+atakan !ela!oran tidak la+i 4er5alan lancar dikarenakan ketiadaan !et#+as

Bab 4I Pemantauan 0ilayah Setempat

Hal lain yan+ !erl# dicer'ati, #nt#k 'en+antisi!asi ke4#t#(an alokon 4a+i kel#ar+a non 'iskin, De!arte'en Kese(atan tela( 'en+at#r 'elal#i SK Menkes o.302CMenkesCSKCC200 tentan+ Har+a 64at -enerik ter'as#k o4at kontrase!si dan SK Menkes o.20CMenkesCSKCC200 tentan+ edo'an en+adaan alat kontrase!si. :(

Berdasarkan kondisi yan+ ada saat ini se!erti yan+ tela( di#raikan diatas, 'aka De!kes 'erasa san+at 4erke!entin+an #nt#k 'en+e'4an+kan siste' !encatatan dan !ela!oran !elayanan KB yan+ ses#ai den+an ke4#t#(an indikator kese(atan, a+ar da!at 'en+#k#r !enca!aian indikator Standar elayanan Mini'al
a n a

Ter!anta#nya cak#!an dan k#alitas !elayanan KB !ada setia! ?asilitas !elayanan di %ilaya( ker5a, secara ter#s 'ener#s. :8

"u+uan Khusus#

1. Me'anta# cak#!an !elayanan KB secara terat#r <4#lanan= dan ter#s 'ener#s. 2. Menilai kesen5an+an antara tar+et yan+ diteta!kan den+an (asil !enca!aian 3. Menent#kan #r#tan %ilaya( !rioritas yan+ akan ditan+ani secara intensi? 4erdasarkan 4esarnya kesen5an+an antara tar+et den+an (asil !enca!aian $. Merencanakan tindak lan5#t den+an 'en++#nakan s#'4er daya yan+ tersedia &. Menin+katkan !eran serta a!arat sete'!at dala' !en++erakan sasaran dan 'o4ilisasi s#'4er daya. a n Mem!uat 6raFk P7S KB # a c n e r e B a g r a u

Berik#t ini akan di5elaskan cara 'e'4#at +ra*k SKB #nt#k tin+kat !#skes'as, yan+ dilak#kan tia! 4#lan !er desa. an+ka( lan+ka( !okok dala' !e'4#atan +ra*k SKB adala(

e. J#'la( kas#s #t#s e'akaian C D6 ?. J#'la( 8S @$TA 4er KB +. J#'la( 8S 'iskin 4er KB (. J#'la( 8S den+an !enyakit K(ronis, ane'ia, KEKClilaG23,&, ata# MSCSRCHL)DSCHe!atitis B 4er KB i. J#'la( i4# !aska !ersalinan 4er KB

: Perlu dipahami dalam knsep khrt bah,a Pbukanlah akseptr kunjungan ulang*

2. Perhitungan Indikator Data yan+ di!erl#kan #nt#k 'en+(it#n+ tia! indikator di!erole( dari a!oran endataan 8S KB
a n a c

dan 'e'4erikan 4ant#an ses#ai ke4#t#(an, ter#ta'a dala' (al !enin+katan !en++erakkan 'asyarakat serta !en++alian s#'4er daya sete'!at yan+ di!erl#kan.

.-

3. Pengolahan data) Se4a+ai conto(, #nt#k 'e'4#at +ra*k S 7ak#!an KB )kti? 4#lan J#li 200, 'aka data yang diperlukan adalah  

7ak#!an KB akti? k#'#lati? sa'!ai 4#lan lal# <eriode Jan#ari sa'!ai J#ni 200=



7ak#!an KB akti? 4#lan ini <)4sol#t J#li 200=



Sasaran 8S !er desa !er ta(#n 200 <royeksi ata# !endataan ta(#nan= Pencapaian cakupan kumulati$ KB akti$ per desa >anuari s
3 -''=

.&

5ontoh "a!el P7S KB >P7S
#

P7S KB B14AN# 14I &''/

)))))))))))))))))))))))))))

))))))))))))

KAB1PA"EN
#

)))))))))))))))))))))))

))))))))))))))))

B)R8 o.

a' a

Desa

J#'la(

end#d#k

)KT/

Sasaran 8S K#' sd Bln lal#

Bl n ini

K#'#lat i? )BS



K#' sd Bln lal#

Bln ini

K#'#lati? )BS



1

Desa )

20

&1

200

23

223

$3,2

2

Desa B

20&1

39

1&0

13

13

$$,2

3

Desa 7

1&10

22

100

13

113

$1,

$

Desa D

233$

$20

120

33

1&3

3,$

&

Desa E

221

399

133

9

1$1

3&,3



Desa /

221

399

131

&

13

3$,1

Tar+et 4#lan Total

$0, 13199

23

3$

9

929

39,1


Desa A

Desa B

Desa 5

Desa D

Desa E

Desa 2

Tar+et

Total

.:

sis dan "indak 4an+ut P7S KB# -ra*k SKB !erl# dianalisis dan diinter!retasikan a+ar da!at diketa(#i desa 'ana yan+ !alin+ 'e'erl#kan !er(atian dan tindak lan5#t yan+ !erl# se+era dilak#kan. 1. Analisis graFk P7S@KB nter!retasi dari +ra*k SKB didasarkan atas d#a (al yait# 1. 7ak#!an k#'#lati? ter(ada! tar+et, 2. 7ak#!an 4#lan ini ter(ada! cak#!an 4#lan lal#, 7onto( nter!retasi -ra*k 7ak#!an KB )kti? B#lan J#li 200 5ontoh Interpretasi 6raFk 5akupan KB Akti$ Bulan uli &''/ a n a c n e r e B a g r a

5ontoh Desa

Desa ) D B

5akupan kumulati$ terhadap Di atas Di !aah

"a "

5akupan !ulan ini terhadap !ulan lalu Naik "etap "urun

"a "

Statut Desa

Bai B i

di4andin+k an 4#lan

lal#. 7onto( desa dala' kate+ori ini adala( desa 7 dan desa D.

2. Rencana tindak lan+ut P7S@KB Sala( sat# t#5#an SKB adala( 'erencanakan tindak lan5#t den+an 'en++#nakan s#'4er daya yan+ tersedia dan yan+ da!at di+ali. Rencana terse4#t (ar#s di5a4arkan dala' 4ent#k rencana o!erasional 5an+ka !endek #nt#k da!at 'enyelesaikan 'asala( yan+ di(ada!i ses#ai den+an s!esi*kasi 'asala( di desa terse4#t, 'isalnya k#ran+nya ketra'!ilan !et#+as, ter4atasnya ketersediaan alokon, k#ran+nya sarana dan !rasarana !elayanan KB, k#ran+nya ketersediaan 4idan di desa, renda(nya !artisi!asi 'asyarakat dan lainlain se4a+ainya. "an+ !erl# dilak#kan dala' 'enindaklan5#ti (asil dari S KB adala( 1. Sarana dan SDM 4idan+ KB 2. o+istik <)lokon dn BH serta /or'#lir= 3. Ko'!etensi !et#+as KB $. Standar 6!erasional rosed#r elayanan KB
identi*kasi 'asala(, 'erencanakan !er4aikan, serta 'eny#s#n rencana o!erasional !eriode 4erik#tnya. ada !erte'#an terse4#t, %ilaya( yan+ 4er(asil di'inta #nt#k 'e'!resentasikan #!ayanya. .9

3. Pemantauan P7S@KB untuk meyakinkan lintas sektoral S disa5ikan serta didisk#sikan !ada !erte'#an lintas sektor di tin+kat keca'atan dan ka4#!atenCkota, #nt#k 'enda!atkan d#k#n+an dala' !e'eca(an 'asala( dan a+ar 'asala( o!erasional yan+ di(ada!i da!at diselesaikan 4ersa'a, ter#ta'a yan+ 4erkaitan den+an 'oti:asi dan !en++erakan 'asyarakat sasaran. 2. Pem!inaan P7S@KB #

a n a c n e r e

e'4inaan yan+ e?ekti? 4a+i !ele'4a+aan SKB adala( 'elal#i s#!er:isi ?asilitati? !elayanan KB secara terara( dan 4erkelan5#tan. Karena di dala' !elaksanaan s#!er:isi ?asilitati? di!er+#nakan c(eck list #nt#k 'eli(at siste' !elayanan KB. Di dala' siste' !elayanan KB kita ada ti+a ko'!onen yan+ 'enyan+k#t siste' !elayanan KB yait# yan+ 'enyan+k#t ko'!onen in!#t, !roses, dan o#t!#t !elayanan KB. Dala' (al ini cak#!an (asil !elayanan adala( ter'as#k dala' ko'!onen o#t!#t. S#!er:isi /asilitati? le4i( ditekankan ke!ada !en+elola

.;

Da$tar Pustaka

BKKB. Pedman Tata Cara Pen#atatan dan Pelapran Pelayanan Kntrasepsi Prgram KB ;asinal* BKKB Direktorat ela!oran dan Statistik, /e4r#ari 200&. 7BS, /7B, M6H, and Macro nc. Demgraphi# and "ealth Sur$ey <<!<<=. Jakarta 7BS, /7B, M6H, and Macro nc., 2003. De!Kes dan 8/). -nalisis Situasi dan Bimbingan Teknis Pengellaan Pelayanan KB. Jakarta Dir5en Binkes'as De!kes R dan 8/), 200&. De!kes R dan H6. Pedman -udit .edik Pelayanan Keluarga Beren#ana* Jakarta De!kes R, 200$. De!kes R, Standar elayanan Mini'al Bidan+ Kese(atan Di

a n a c n e r e B

Daftar

./

4 a m i 2 ORM 14IR P7S KB DAN PEDO MAN PEN6 ISIAN "I N6 K A "

' a m i

Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga Berencana

9

' a m i P7S KB<'(

P7S KB "K)P1SKESMAS

Propinsi #

Propinsi # Ka!
Bulan<"ahun#

<

Ka!
PESER"A BAR1 No)

-

DESA

&

umla h P1S

Bln 4al

Bl n

ml

3

$

&



PESER"A KB AK"I2

Kumulati$ =

Bln 4al

Bl n





9

Kumulati$

KE6A6A4AN

ml

=

Bln 4alu

10

11

12

Bl n 13

KOMP4IKASI

Kumulati$ ml

=

Bln 4alu

1$

1&

1

DROP O1"

Kumulati$

Bl n

ml

1

1

PESER"A KB PAS5A

Kumulati$

=

Bln 4al

Bl n

ml

19

20

21

22

=

Bl n

ml

=

23

2$

2&

2

2

"O"A4 2ormula Indikator #  eserta KB 4ar# 
 Ke+a+alan 
Kumulati$

Bln 4al

 D6 
'embar ke!

No)

DES A

1

2

P1S 6AKI N

2

PESER"A KB AK"I2 6AKIN

PESER"A KB AK"I2 ."

P1S ."

P1S A4KI >Anemia< 4I4AG&:%9sm< Penyakit

Bulan 4alu

Ini

umlah

=

4alu

Ini

umlah

29

30

31

32

33

3$

3&

3

3

Bulan

Kumulati$

Bulan

Bulan

PESER"A KB AK"I2 PENy) KRONIS

Kumulati$

Bulan

Bulan

Kumulati$

=

4alu

Ini

umlah

=

3

39

$0

$1

$2

"O"A4 2ormula Indikator #  8S Miskin 4erKB 

' a m i


9

PEDOMAN PEN6ISIAN P7S KB "K)P1SKESMAS AK"I2

PE"1N1K PEN6ISIAN

Propinsi

Dit#lis na'a !ro!insi te'!at !e'4#atan reka!it#lasi !elayanan KB

Ka!< Kota

Dit#lis na'a ka4C kota te'!at !e'4#atan reka!it#lasi !elayanan KB

Kecamatan

Dit#lis na'a keca'atan te'!at !e'4#atan reka!it#lasi !elayanan KB

Puskesmas

Dit#lis na'a !#skes'as te'!at !e'4#atan reka!it#lasi !elayanan KB

Bulan< "ahun

Dit#lis 4#lan dan ta(#n !eriode !e'4#atan reka!it#lasi !elayanan KB

Kolom No

Diisi den+an no'or #r#t

Kolom Desa

Diisi a'a desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent#

Kolom umlah P1S

Diisi 5#'la( !asan+an #sia s#4#r s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent#
Kolom Pese rta !aru

Diisi den+an 5#'la( !eserta 4ar# yan+ 'en+ik#ti KB !ada 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya < ter(ada! 8S=

Kolom Peserta KB akti$

Diisi den+an 5#'la( !eserta KB 4ar# dan la'a yan+ 'en+ik#ti KB !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya

Kolom Kegagalan

Diisi 5#'la( !eserta KB la'a den+an ke+a+alan alkon sela'a 4#lan la!oran !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya< ter(a da! KB akti?=

Kolom Komplikasi

Diisi 5#'la( !eserta KB la'a den+an ko'!likasi !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya < ter(ada! KB

Kolom Drop Out

Diisi 5#'la( !eserta KB !ada 4#lanlal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati? yan+ dro! o#t !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent# !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya< ter(ada! KB akti?=

Kolom Peserta KB Pasca salin

Diisi den+an 5#'la(!eserta KB !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati? yan+ !aska 4ersalin !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent# !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya < ter(ada! i4# 4ersalin, esti'asi 1,0& ; 5#'la( !end#d#k= Diisi 5#'la( !asan+an #sia s#4#r yan+ ter'as#k kel#ar+a 'iskin !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent#
Kolom P1 S 6akin Kolom umlah P1S dengan ."

Diisi den+an 5#'la( asan+an 8sia S#4#r yan+ 'e'!#nyai 1 ata# le4i( kriteria $ T !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent#
Kolom P1S anemia< 4ila G &: cm< Penyakit Kronis

Diisi den+an 5#'la( asan+an 8sia S#4#r yan+ 'enderita ane'iaC ila G 23 c'C !enyakit kronis !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent#
Kolom peserta KB akti$ gakin

Diisi den+an 5#'la( !eserta KB 4ar# dan la'a yan+ ter'as#k kel#ar+a 'iskin yan+ 'en+ik#ti KB !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya < ter(ada! 8S -akin=

Kolom peserta KB akti$ ."

Diisi den+an 5#'la( !eserta KB 4ar# dan la'a yan+ 'en+ik#ti KB dan 'e'!#nyai 1 ata# le4i( kriteria $ T !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent# !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya < ter(ada! 8S $T=

Kolom peserta KB akti$ penyakit kronis

Diisi den+an 5#'la( !eserta KB 4ar# dan la'a yan+ 'en+ik#ti KB dan 'enderita !enyakit kronis !ada s#at# desa dala' %ilaya( ker5a !#skes'as tertent# !ada 4#lan lal#, 4#lan ini, 5#'la( k#'#lati? dan !resentase k#'#lati?nya < ter(ada! 8S Sakit kronis=

"otal

Diisi total 5#'la( 8S, !eserta 4ar#, !eserta KB akti?, ke+a+alan, ko'!likasi, D6, !aska !ersalinan, 8S +akin, 8S $T, 8S ane'iaC ilaG23,& c'C !enyakit kronis,KB akti? +akin, KB akti? $T, KB akti? !enyakit kronis di sel#r#( desa.

' a m i

'ampiran

4ampiran

2ORM14IR PEN5A"A"AN DAN PEDOMAN PEN6ISIAN DI "IN6KA" P1SKESMAS 2ormulir Pencatatan dan Pedoman Pengisian

/6RM ")- B)R8 DKEMB)-K) T)H8 200 a'!iran 1a. /or'#lir endataan 8S
9:

9

' a m i

"ahun

2ORM14IR PENDA"AAN P1S

# Propinsi #

Kecamatan # Ka!
#

Desa

Nama P1S

P1S 6akin

No) Suami

#

Istri

Total Metode KB # 7ara Modern  Kondo',il, S#ntik, 8D, M6, M6 7ara Tradisional  7oit#s nter#!t#s, Siste' Kalender, )S eksl#si?
1mu r Istri

ya

"dk

Anak

ml

1sia anak >thn% !ln?

P1S dengan arak Kelahiran

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN 2ORM14IR PENDA"AAN P1S AK"I2


"ahun

Diisi ta(#n !endataan

Propinsi

Diisi den+an na'a ro!insi te'!at !endataan

Ka!< Kota

Diisi den+an na'a Ka4C Kota te'!at !endataan

Kecamatan

Diisi den+an na'a keca'atan te'!at !endataan

Desa

Diisi den+an na'a desa te'!at !endataan

No

Diisi den+an no'or #r#t !endataan

' a m i r

Kolom Nama HSuami

Diisi n a'a s#a'i

HIstri

Diisi n a'a istri

Kolom 1mur

Diisi #'#r istri
Kolom 6akin

Diisi den+an tanda P
Kolom Anak Humlah

Diisi 5#'la( anak (id#!

H1sia Anak

Diisi #sia anak
Harak kelahiran

Kolom P1S dengan ."

Diisi den+an 5#'la( asan+an 8sia S#4#r yan+ 'e'!#nyai 1 ata# le4i( kriteria $ T<#'#r G 20, ata# Q 3& ata# 5#'la( anak Q $, ata# 5arak kela(iran G 2 ta(#n=, Jika tidak ada diisi stri! <=

P1S dengan anemia< 4ila G&:%9 cm< penyakit kronis

Diisi den+an kode A)A, 5ika 8S 'enderita ane'ia,A A 5ika 8S 'enderita ilaG23 ,& 7' dan dan AKA 5ika 8S 'enderita !enyakit kronis

Kolom Metode KB

Diisi den+an 'etode kontrase!si yan+ di+#nakan 4aik it# 'odern
"empat pelayanan KB

Diisi den+an na'a te'!at !elayanan KB

"otal

Diisi den+an (asil !en5#'la(an di setia! kolo' tertent#, se!erti 5#'la( 8S, 5#'la( i4# (a'il, 5#'la( +akin, 5#'la( 8S den+an $T, 5#'la( 8S den+an )ne'ia, ila G23,&c' dan !enyakit kronis, 8S den+an sala( sat #
' a m i

9

' a m i K
RE6IS"ER KO*OR" KB

#

Propinsi # Ka!
Kecamatan

#

Puskesmas

#

Nama 2silitas Pelayanan KB # 'embar ke!+

No) -

No) Register &

Nama Akseptor

Alama t

1mur

ml Anak

6akin

."

A4KI >Anemia< 4ila G&:%9 cm< Sakit Kronis
Pasca Persalin an

3

$

&







9

10

2ormula Indikator #  eserta KB 4ar# 
 Ke+a+alan 
 D6 
' a m i r

' a m i r

Keterangan pengisian kolom A% B dan 5 Kolo' )  diisi den+an t+l k#n5#n+an Kolo' B  diisi den+an kode B  !eserta 4ar#
'embar ke!

No)

Nama Akseptor A

B

5

A

& B

5

A

: B

5

A

. B

"ahun# ))))))))))))))))))))))))))))) Bulan ke# ))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 9 ; / ( 5 A B 5 A B 5 A B 5 A B 5 A

8 B

5

A

-' B

5

A

-B

5

A

-& B

5

' a m i

'ampira

9 'ampiran +

' a m i

PEDOMAN PEN6ISIAN KO*OR" KB ARIABE

DE2INISI

ARIABE4

DEINISI

"ahun

Dit#lis ta(#n !encatatan. 7onto( 200

."

Propinsi

Dit#lis na'a !ro!insi te'!at !encatatan Ko(ort KB

Anemia< 4ilaG&:%9 cm
Diisi den+an (#r#? @)A 5ika akse!tor 'enderita )ne'ia
Ka!< Kota

Dit#lis na'a ka4C kota te'!at !encatatan Ko(ort KB

Pasca Persalinan

Diisi den+an tan++al !ersalinan terak(ir 5ika akse!tor !asca !er salinan. Jika tidak diisi stri! <=

Kecamatan

Dit#lis na'a keca'atan te'!at !encatatan Ko(ort KB

Puskesmas

Dit#lis na'a !#skes'as %ilaya( !encatatan Ko(ort KB

"ahun dan Bulan

Nama $asilitas yan KB

Diisi na'a /asilitas elayanan KB te'!at !en catatan Ko(ort KB

Pada Kolom@kolom Bulan ke@- sampai -&% terdapat : kolom Kolom A

Diisi den+an an+ka yan+ 'en#n5#kkan tan++al k#n5#n+an

No

Diisi no'or #r#t ses#ai kedatan+an klien

Kolom B

No Reg

Diisi den+an no re+isterC !enda?taran ses#ai K

Nama

Diisi den+an na'a !eserta KB

Alamat

Diisi ala'at len+ka! !eserta KB ter'as#k RT dan R

1mur

Diisi #'#r klien, 5ika akse!tor s#a'i 'aka !ada na'a s#a'i dita'4a( den+an #'#r s#a'i < issal akse!tor KB #'#r 30 ta(#n=

Diisi den+an kodekode B  !eserta 4ar#
KO4OM

umlah Anak

6akin

4EMBARAN KE D1A

Diisi ta(#n dan 4#lan !encatatan

8nt#k ke5adian D6, -, ES, K, (anya di(it#n+ 1; dala' sat# ta(#n kalender

Diisi den+an 5#'la( anak saat ini den+an an+ka Diisi den+an tanda P
Kolom 5

Diisi 5enis 'etode KB yan+ di+#nakan

' a m i r

Conto& "orm%

KI
KAR"1 PEESER"A KB Segera hu!ungi petugas +ika ada keluhan a'a eserta  .................................................... 8'#r

 .

Metode Kontrase!si .................................................... T+l.CBlnCT(n. M#lai Di!akai T+l.CBlnCT(n. M#lai Di!akai (Khusus Implant 9 IUD) T+l. Tindakan

T+l. Ke'4ali

Keteran+an


'ampira

'ampiran + KM KB<'( ;* Urut

. Te'!at elayanan KB  1. a'a  .................................................... 2. o. Kode  ....................................................

.

Tahun

o'er Seri Kart#

KAR"1 S"A"1S PESER"A KB . a'a eserta KB

 ....................................................

L. 1. a'a S#a'iCstri

L. )la'at

.

8'#r

 .................................................... 1. B#ta H#r#? $. Ta'at SM 2. Baca atin &. Ta'at SM) 3. Ta'at SD . Ta'at T

 ..................................................... L. eker5aan S#a'i ..................................................... 1. e+a%ai e+eri $. 2. TColri &. elayan . 3. e+a%ai S%asta . Tidak

Suami

Istri

ker5a e!as inlain.......... ....................... Suami

'aki!laki

Perempuan

N. J#'la( anak (id#!

Istri

Bulan

N. 8'#r anak terkecil

N. Stat#s !eserta KB 1. Bar# !erta'a kali 2. Ses#da( 4ersalinCke+#+#ran se4el#'nya . il !erna( !akai alat KB 3. inda( te'!at !elayanan, +anti cara $. inda( te'!at !elayanan, cara sa'a &. Te'!at !elayanan teta!, +anti cara a n a c n e r e B a g r

Tahun

N. 7ara KB terak(ir 1. 8D 2. M6 3. M6 &. '!lant . S#ntikan

$. Kondo'

N. Sekaran+ #nt#k 'enent#kan alat kontrase!si yan+ da!at di+#nakan calon !eserta KB et#n5#k eriksala( keadaan 4erik#t ini dan '(asilnya dit#lis den+an an+ka ata# tanda centan+
2= Sedan+ 3= K#ran+ 2. Tekanan Dara( ........................... ''H+ Tanggal

Bula n

Tahun

K1N1N6AN 14AN6 "AN66A 4 DA"AN6

*AID "ERAK*I R "AN66A 4

BERA" BADAN

"EKANA N DARA*

1

2

3

$

AKIBA" PEN661NAAN E2EK SAMPIN

&

PEMERIKSA AN KOMP4IKAS "INDAKAN





"64 DIPESAN KEMBA4I




;-

'ampira

'ampiran +

Conto& "orm%

RE6IS"ER A4A" DAN OBA" KON"RASEPSI

6AKIN Propinsi #

Puskesmas #

Ka!
Kecamatan #

<

No)

"AN66A4

M1"ASI A4OKON

I1D

KONDOM

IMP4AN"

S1N"IKAN

PI4

KE"ERAN6AN

-

&

:

.

9

;

/

(

8

SS) )KHR B8,) ,),8 DTERM) B8,) 

a n a c n e r e B a

Bulan<"ahun#

RE6IS"ER A4A" DAN OBA" KON"RASEPSI

NON 6AKIN Propinsi #

Puskesmas #

Ka!
Kecamatan #

Bulan<"ahun#

<

o.

T)--),

M8T)S ),6K6

8D

K6D6M

M,)T

S8TK)

,

KETER)-)

1

2

3

$

&







9

SS) )KHR B8,) ,),8 DTERM) B8,) 

a n a c n e r

;:

'ampira

;

' a m i

RE6IS"ER BA*AN *ABIS PAKAI >B*P? Propins Prop insii #

Puskesmas #

Bulan<"ahun#

<

Ka!
No)

"64

1

2

1.

M1"ASI B*P 3

Sar#n+ tan+an steril

3

Ka!as )lko(ol

& 

DIRERIMA B14AN INI &

"O"A4 PERSEDIAAN B14AN INI 

DIKE41ARKAN B14AN INI 

"O"A4 PEN6E41ARAN 

SISA SIS A B14AN B14AN INI KE") 9

10

lesterC +a#>e C Bandaid

2

$

SISA B14AN 4A41 $

ar# ar#ta tan n anti antise se!t !tik ik <'is <'is.. "odi#' "odi#',, !o:idone iodine, ar# ar#ta tan n k(lor k(lorin in <'is <'is.. Ka!orit, Bayclin, S#nclin= )lat s#ntik sekali !akai .



idocaineCNylocaineC idocaineCNylocaineC i+nocaine



Benan+ 5a(it

9

Te'!at Te'!at kasa dan dan ka!as steril den+an ka!as dan kasa steril di

10

Te'!at Te'!at !e'4#an+an sa'!a( ter konta'inasi
11

Te'!at Te'!at !e'4#an+an sa'!a( tidak terkonta'inasi
...................., .......C....................C200 i'!inan <............................=

' a m i r

'ampiran + e

2ORM PENDA"AA PENDA"AAN N "ENA6A DAN SARANA 2ASI4I"AS PE4AyANAN KB I

IDEN IDEN"I "I" "AS 2ASI 2ASI4I 4I" "AS

KB

1 2 3 $.

)M)  ................................................ )M) )M ) KE KE7) 7)T)M T)M) )  ................................ ................................................ ................  ................ ))M)T ................................. ............................... ................  1=e'erinta( 2=S%asta ST)T8S

II

"ENA6A

ENIS "ENA6A 1. S6-

2. Dokter

3. Bidan

$. ara'edis i

<=

1M4A* ORAN6

PE4A"I*AN "EKNIS PE4AyANAN DAN MANAEMEN I1D MO7 MOP IMP4AN" KIP


4ampiran

2ORM14IR PE4APORAN KB DAN PEDOMAN PEN6ISIAN DI "K) P1SKESMAS 2ormulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian#

a'!iran 2a. a!oran Tin+kat #skes'as 1. Reka!it#lasi endataan 8S

;

' a m i REK)P P1S<'(

REKAPI"14ASI PENDA"AAN P1S "K)P1SKESMAS

Propinsi #

Puskesmas #

Bulan<"ahun#

<

Ka!
No)

NAMA DESA

P1S "O"A4

P1S

6AKIN

P1 S

."

P1S A4KI >Anemia< 4I4AG&:%9 cM< penyakit

Akseptor KB "O"A4

Akseptor KB 6AKIN

Akseptor KB ."

Akseptor KB A4KI >Anemia<4I4AG&:%9 5m< penyakit kronis
"O"A4

$T  $ Terlal#
...................., .......C........... .........C200 Men+eta(#i Ka.

' a m i r

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI PENDA"AAN P1S "K P1SKESMAS ARIABE


Propinsi

Dit#lis na'a !ro!insi te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

Ka!< Kota

Dit#lis na'a ka4C kota te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

Kecamatan

Dit#lis na'a keca'atan te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

Puskesmas

Dit#lis na'a !#skes'as te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

"ahun

Dit#lis ta(#n !e'4#atan la!oran !endataan 8S

No


Nama Desa


P1S "O"A4

Diisi 5#'la( total %anita 8S di s#at# Desa

P1S 6AKIN

Diisi 5#'la( 8S yan+ 4erasal dari kel#ar+a 'iskin di s#at# Desa

P1S ."

Diisi 5#'la( 8S yan+ %anitanya 'en+ala'i sala( sat# dari $T

P1S A4KI

Diisi 5#'la( 8S yan+ %anitanya 'en+ala'i sala( sat# dari +e5ala 4erik#t ane'ia, ila G 23,&, !enyakit kronis, ata# MS

AKSEP"OR KB "O"A4

Diisi 5#'la( total )kse!tor KB di s#at# Desa

AKSEP"OR KB 6AKIN

Diisi 5#'la( )kse!tor KB yan+ 4erasal dari kel#ar+a 'iskin di s#at# Desa

AKSEP"OR KB ."

Diisi 5#'la( )kse!tor KB yan+ %anitanya 'en+ala'i sala( sat# dari $T

AKSEP"OR KB A4KI

Diisi 5#'la( )kse!tor KB yan+ %anitanya 'en+ala'i sala( sat# dari +e5ala 4erik#t ane'ia, ila G 23,&, !enyakit kronis, ata#

"O"A4

Diisi total !en5#'la(an dari se'#a desa di %ilaya( !#skes'as

' a m i

/

' a m i REK)KO*OR")KB<'(

REKAPI"14ASI KO*OR" KB

"otal P1S

Bulan<"ahun # Propinsi #

Ka!
No)

Desa

-

&

Puskesmas

#

Kecamatan

#

"otal P1S ." #

"otal P1S A4KI # (-ngka perkiraan setahun)

Nama 2asilitas Pelayanan KB #

#

4ama
#

"otal P1S 6akin #

Pil

Suntik

I1D

Implant

MO7

MOP

Kondom

"O"A4

.

9

;

/

(

8

-'

--

E$ek Sampin g -&

Komplikasi

Kegagalan

DO

AK"I2

AK"I2 6akin

AK"I2 

-:

-.

-9

-;

-/

-(

Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# T6T),

,a'a

)KT/O
' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI KO*OR" KB ARIABE

' a m i r

DE2INISI

Bulan< "ahun

Dit#lis 4#lan dan ta(#n !eriode reka!it#lasi Ko(ort KB

"otal P1S

Diisi 5#'la(
Propinsi

Dit#lis na'a !ro!insi te'!at reka!it#lasi Ko(ort KB

"otal P1S

Diisi 5#'la(
Ka!< Kota

Dit#lis na'a ka4C kota te'!at reka!it#lasi Ko(ort KB

"otal P1S ."

Diisi 5#'la(
Kecamatan

Dit#lis na'a keca'atan te'!at reka!i t#lasi Ko(ort KB

Puskesmas

Dit#lis na'a !#skes'as te'!at reka!it#l asi Ko(o rt KB

"otal P1S A4KI Diisi 5#'la(

Diisi na'a /asilitas elayanan KB te'!at reka!it#lasi Ko(ort KB

No , Nama Desa

Diisi den+an no'or #r#t dan a'a Desa di %ilaya( !#skes'as

Kolom aria!el

Diisi 5#'la( !eserta KB 4ar# 'a#!#n la'a 4aik +akin, 'e'!#nyai 1 ata# le4i( criteria $T, 'enderita !enyakit kronis dan !aska 4ersalin, 'en+ala'i ko'!likasi, ke+a+alan, D6 serta +anti cara !er 'etode KB

4ama dan Baru

Diisi den+an 5#'la( akse!tor ses#ai den+an 'etode kontrase!sinya <il, S#ntik, 8D, '!lat, M6, M6, ata# kondo'=, ke'#dian di5#'la(kan !ad a kolo' "O"A4 Baru dan "O"A4 4ama

E$ek Samping

Diisi 5#'la( !eserta yan+ 'en+ala'i e?ek sa'!in+

Komplikasi

Diisi 5#'la( !eserta yan+ 'en+ala'i ko'!likasi <4aik 4erat 'a#!#n rin+an=

Kegagalan

Diisi 5#'la( !eserta yan+ 'en+ala'i ke+a+alan

DO

Diisi 5#'la( !eserta yan+ 'en+ala'i !#t#s KB

AK"I2

Diisi 5#'la( total !eserta 4ar# dan !eserta la'a
AK"I2 6akin

Diisi den+an 5#'la( !eserta KB akti?
AK"I2 ."

' a m i

/

' a m i 4B A4OKON<'( Propinsi

4APORAN B14ANAN 4O6IS"IK A4OKON , B*P P1SKESMAS

#

Puskesmas #

Bulan<"ahun #

Ka!
#

A)Alokon No)

6AKIN

M1"ASI A4OKON6 S"OK A7A4

1 2 3 $ &

PENERIMAAN

NON 6AKIN PEN661NAAN

SISA

S"OK A7A4

PENERIMAAN

PEN661NAAN

SISA

, S8TK 8D M,)T K6D6M

B)B*P No) 1 2 3 $ &    9 10 11 (Sumber6 >I>)

M1"ASI BA*AN BEKAS PAKAI >!hp?

S"OK A7A4

PENERIMAAN

PEN661NAAN

SISA

lesterC +a#>eC Bandaid Sar#n+ tan+an steril Ka!as alko(ol ar#tan antise!tik <'is. yodi#', !o:idone iodine, Betadin, ar#tan k(lorin <'is. ka!orit, Bayclin, S#nclin= )lat s#ntik sekali !akai . idocaineCNylocaineC i+nocaine Benan+ 5a(it Te'!at kasa dan ka!as steril den+an ka!as dan kasa steril di Te'!at !e'4#an+an sa'!a( terkonta'inasi
' a m i r

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN 4APORAN B14ANAN 4O6IS"IK A4OKON , B*P P1SKESMAS ARIABE4

PE"1N1K PEN6ISSIAN

A4OKON >6akin dan Non 6akin? Propinsi

Diisi na'a !ro!insi 4ersan+k#tan

Ka!< Kota

Diisi na'aKa4C Kota yan+ 4ersan+k#tan

Puskesmas

Diisi na'a !#skes'as yan+ 'e'4#at la!oran

Kecamatan

Diisi na'a keca'atan te'!at !e'4#atan la!oran

Bulan< "ahun Kolom No

Diisi 4#lan dan ta(#n !eriode !e'4#atan la!oran Diisi den+an no'or #r#t

Kolom Mutasi Alokon >gakin dan non gakin? Kolom Stok Aal

Diisi J#'la( stok a%al alokon tersedia !er 'etode KB

Kolom Penerimaan

Diisi J#'la( !eneri'aan alokon !er 'etode KB

Kolom Penggunaan

Diisi J#'la( alokon !er 'etode KB yan+ tela( di+#nakan

Kolom Sisa

Diisi J#'la( alokon !er 'etode KB yan+ tersisa

B*P Kolom stok aal

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( sat#an 5enis BH #nt#k sisa ak(ir 4#lan lal#

Kolom Penerimaan

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( sat#an 5enis BH yan+ diteri'a 4#lan ini

Kolom Penggunaan

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( sat#an 5enis yan+ dikel#arkan 4#lan ini

Kolom Sisa

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( sat#an 5enis BH sisa ak(ir 4#lan ini.

' a m i

/

' a m i REK)"S< '(

REKAPI"14ASI PENDA"AAN "ENA6A DAN SARANA KESE*A"AN DI 2ASI4I"AS PE4AyANAN KB "IN6KA" P1SKESMAS

Nama Puskesma # umlah 2asilitas Pelayanan KB # umlah 2asilitas Pelayanan KB Melapor #

Ka!
ST)T8S ") KB  o.

Propinsi

E,)TH) TEKS E,)")) D) M))JEME

J8M,)H TE)-)

S6-

J eni s /as il it as "an K B

1

e'erinta(

S%asta

S6-

Dokter

Bidan

era%at

8D

M6

M6

M,)T

KCk )BCK

6MKB

3

$

&







9

10

11

12

13

1$

2

E,)TH) TEKS E,)")) D) M))JEME Bidan

Dokter 8D

M6

M6

M,)T

KCk )BCK

1&

1

1

1

19

6MK

20

B

8D

M6

M6

M,)T

KCk )BC

21

22

23

2$

2&

era%at

6KB

RCR

8D

M6

M6

2

2

2

29

30

M,)T 31

KCk )BC 32

6MKB 33

RR 3$

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI PENDA"AAN "ENA6A DAN SARANA 2ASI4I"AS PE4AyANAN KB "IN6KA" P1SKESMAS ARIABE


Nama Puskesmas

Di isi na'a !#skes'as 4ersan+k#tan

Ka!< Kota

Di isi na'a ka4C kota 4ersan+k#tan

Propinsi

Di isi na'a !ro!insi 4ersan+k#tan

ARIABE4


Kolom 9 s)d kolom >ml

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( dokter, 4idan, dan !era%at !ada setia! #skes'as

Kolom -' s)d kolom -. >SPO6?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan !elati(an yan+ !erna( diik#ti dokter SES)S 64s. +yn yan+ 'enyan+k#t !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant ,KCK )BK dan orientasi 'ana5e'en KB <6MKB= ses#ai den+an kate+ori !elati(an

umlah 2asilitas pelayanan KB

Kotakkotak yan+ tersedia diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( ?asilitas !elayanan KB yan+ ada di %ilaya( #skes'as 4ersan+k#tan

Kolom -9 s)d kolom &' >Dokter?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan !elati(an yan+ !erna( diik#ti dokter yan+ 'enyan+k#t !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant KCK )BK dan orientasi 'ana5e'en KB <6MKB= ses#ai den+an kate+ori !elati(an

umlah 2asilitas pelayanan KB Melapor

Kotak yan+ tersedia diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( ?asilitas !elayanan KB di %ilaya( ker5a #skes'as yan+ 4ersan+k#tan.

Kolom &s)d kolom &/ >Bidan?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( 4idan yan+ !erna( 'en+ik#ti !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant, KCK )BK, 6MKB dan RCR, ses#ai den+an kate+ori !elati(an

Kolom &( s)d :. >peraat?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( !era%at yan+ !erna( 'en+ik#ti !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant, KC konselin+ dan RCR, ses#ai den+an kate+ori !elati(an

"ahun

Diisi den+an an+ka yan+ 'en#n5#kkan ta(#n an++aran

Pen+elasan Pengisian Kolom@kolom Kolom - >Nomor 1rut? Kolom & enis 2asilitas yan KB Kolom : dan kolom . >Sta@ tus $asilitas yan KB?

' a m i r

Diisi an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan no'or secara #r#t, dari an+ka 1,2,3..dan seter#snya Diisi den+an na'aC 5enis /asilitas yan KB

Diisi den+an an+ka 1 !ada kolo' yan+ ses#ai den+an stat#s ke!e'ilikan ?asiltas !elayanan KB !ada ?or' !endataan

Baris +umlah di !agian !aah diisi dengan angka

an+ka yan+ 'en#n5#kkan !en5#'la(an dari 'asin+

' a m i

'ampiran

4ampiran

2ORM14IR PE4APORAN DAN PEDOMAN PEN6ISIAN "K) KAB
a'!iran 2 4. a!oran Tin+kat Ka4C Kota 1. Reka!it#lasi endataan 8S Tk. Ka4C

a n a c

//


/

' a m i REK)P P1SKAB<'( "ahun

REKAPI"14ASI PENDA"AAN P1S "K)KAB1PA"EN

#

Ka!
No)

NAMA P1SKESMAS

P1S "O"A4

P1S

6AKIN

P1 S

."


Akseptor KB "O"A4

Akseptor KB 6AKIN

Akseptor KB ."

"O"A4

$T  $ Terlal#
...................., .......C........... .........C200 Men+eta(#i Ka. #skes'as

' a m i r

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI PENDA"AAN P1S "K KAB

Propinsi

Dit#lis na'a !ro!insi te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

Ka!< Kota

Dit#lis na'a ka4C kota te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

Kecamatan

Dit#lis na'a keca'atan te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

Puskesmas

Dit#lis na'a !#skes'as te'!at !e'4#atan la!oran !endataan 8S

"ahun

Dit#lis ta(#n !e'4#atan la!oran !endataan 8S

No


Nama Desa


P1S "O"A4


P1S 6AKIN


P1S ."


P1S A4KI


AKSEP"OR KB "O"A4


AKSEP"OR KB 6AKIN


AKSEP"OR KB ."


AKSEP"OR KB A4KI


"O"A4


' a m i


(

' a m i REK)KO*ORKB< '(

REKAPI"14ASI KO*OR" KB "K)KAB1PA"EN
Bulan<"ahun # Propinsi

# "otal P1S # setahun)

#

Desa

1

2

6akin P1S

."

#

Ka!
o.

# P1S "otal

,a'aCBar # 3

A4KI (-ngka perkiraan

il

S#ntik

8D

'!lant

M6

M6

Kondo'

T6T),

E?ek Sa'!in+

Ko'!likasi

Ke+a+alan

D6

)KT/O

)KT/O -akin

)KT/O $t

$

&







9

10

11

12

13

1$

1&

1

1

1

Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# T6T),

,a'a

)KT/O
' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI KO*OR" KB "K)KAB1PA"EN
' a m i r

DE2INISI

Bulan< "ahun


"otal P1S

Diisi 5#'la(
Propinsi


"otal P1S 6akin Diisi 5#'la(
Ka!< Kota


"otal P1S ."

Diisi 5#'la(
Kecamatan

Dit#lis na'a keca'atan te'!at reka!i t#lasi Ko(ort KB

"otal P1S A4KI

Puskesmas

Dit#lis na'a !#skes'as te'!at reka!i t#lasi Ko(ort KB

Diisi 5#'la(

Diisi na'a /asilitas elayanan KB te'!at reka!it#lasi Ko(ort KB

No , Nama Desa

Diisi den+an no'or #r#t dan a'a Desa di %ilaya( !#skes'as

Kolom aria!el


4ama dan Baru

Diisi den+an 5#'la( akse!tor ses#ai den+an 'etode kontrase!sinya <il, S#ntik, 8D, '!lat, M6, M6, ata# kondo'=, ke'#dian di5#'la(kan !ada kolo' "O"A4 Baru dan "O"A4 4ama

E$ek Samping


Komplikasi


Kegagalan


DO


AK"I2

AK"I2 6akin

AK"I2 ."

' a m i


(

' a m i REK 4BA4OKONKAB<'(

REKAPI"14ASI 4APORAN B14ANAN 4O6IS"IK A4OKON , B*P KAB
# Ka!
# #

A-) Alokon 6AKIN No) -

NAM A P1SKE SMAS &

PI4 :

S"K .

S"OK I1D IMP 9 ;

KDM /

SP" (

PI4 8

S"K -'

PENERIMAA I1D IMP KDM --& -:

S"K -'


M1"ASI SP" -.

PI4 -9

S"K -;

PEN661NAA I1D IMP KDM -/ -( -8

SP" &'

PI4 &-

S"K &&

I1D &:

SISA IMP &.

KDM &9

SP" &;

S"K -;


SP" &'

PI4 &-

S"K &&

I1D &:

SISA IMP &.

KDM &9

SP" &;

1M4A*

A&) Alokon NON 6AKIN No) -

M1"ASI

NAM A P1SKE SMAS &

PI4 :

S"K .

S"OK I1D IMP 9 ;

KDM /

SP" (

PI4 8

SP" -.

PI4 -9

1M4A*

' a m i r

' a m i r

B)B*P )M)

o.

1

)M) 8SKESM)S

2

M8T)S BH

3

,ESTER -)8ECB) D )D $

S)R8 T)-)   &

K))S ),K6H6,

,)R8T) )TSET K

,)R8T)  K,6R







S),)T S8T K SEK), )K) 9

,D6K)C N",67)C ,-67)  10

BE)-) J)HT

11

TEM)T K)S) D) K)S) STER, BESERT) S") 12

TEM)T EMB8)-) S)M)H TERK6T)M)S
TEM)T EMB8)-) S)M)H TD)K TERK6T)M)S
ST6K )), EERM)) E--8)) SS) ST6K )), EERM)) E--8)) SS) ST6K )), EERM)) E--8)) SS)

' a m i


(

' a m i

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI 4APORAN B14ANAN 4O6IS"IK A4OKON A4OKON KAB
L)R)BE

ET8J8K E-S)

A4OKON >6akin dan Non 6akin? Bulan< "ahun

Diisi 4#lan dan ta(#n !eriode !e'4#atan la!oran

Ka!< Kota

Diisi Ka4C Kota te'!at !e'4#atan la!oran

Propinsi

Diisi na'a ro!insi te'!at !e'4#atan la!oran

Kolom No


Kolom Nama Puskesmas Kolom Mutasi Alokon

Diisi a'a #skes'as dala' %ilaya( ker5a ka4Ckota

Kolom Stok Aal

Diisi J#'la( stok a%al alokon alokon tersedia !er 'etode KB

Kolom Penerimaan


Kolom Penggunaan

Diisi J#'la( alokon !er 'etode KB yan+ tela( di+#nakan di+#nakan

Kolom Sisa

Diisi J#'la( alokon alokon !er 'etode KB yan+ tersisa

B*P Puskesmas Kolom . a)d kolong -. >enis
Diisi na'a !#skes'as yan+ 'e'4#at la!oran Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kk 'en#n5#kkan an 5#'la( sat#an 5enis BH 4aik #nt#k sisa ak(ir 4#lan lal#, diteri'a 4#lan ini, total !en+el#aran 4#lan ini dan sisa ak(ir 4#lan ini.

' a m i r

REK)"S
REKAPI"14ASI PENDA"AAN "ENA6A DAN SARANA 2ASI4I"AS PE4AyANAN KB "IN6KA" KAB
Nama Ka!upaten
Propinsii # Propins No) Kode Ka!
S"A"1S yAN KB No)) No

' a m i r

PE4A"I*AN "EKNIS PE4AyANAN DAN MANAEMEN

1M4A* "ENA6A

SPO6

en e nis 2as asil ilit itas as yan KB Pemerintah

1

2

Sast a $

3

SPO 6 &

Dokter

Bida n 



Peraat

I1D

MO7

MOP

IMP4AN"



9

10 10

11

12

PE4A"I*AN "EKNIS PE4AyANAN DAN MANAEMEN Bida

Dokte I1D

MO7

MOP

IMP4AN"

1&

1

1

1

KIP
OMK B 20

I1D

MO7

MOP

IMP4AN"

21

22

23

2$

KIP
KIP
OMKB 1$ 1$

Peraat

ONKB

R
I1D

MO7

MOP

2

2

2

29

30

IMP4AN" 31

KIP
OMKB 33

RR 3$

' a m i


(

' a m i

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI PENDA"AAN "ENA6A DAN SARANA 2ASI4I"AS PE4AyANAN KB "IN6KA" KAB

Nama Ka!
Di isi na'a ka4Ckota 4ersan+k#tan

Kode Ka!< Kota

Kotakkotak yan+ disediakan diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan kode Ka4CKota yan+ 4ersan+k#tan

Propinsi

Di isi na'a !ro!insi 4ersan+k#tan

ARIABE4 Kolom 9 s)d kolom ( >ml tenaga?

PE"1N1K PEN6ISIAN Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 'en#n5#kkan 5#'la( dokter, 4idan, dan !era%at !ada setia! #skes'as #skes'as

Kolom 8 s)d kolom -. >SPO6?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 'en#n5#kkan !elati(an yan+ !er na( diik#ti dokter SES)S 64s. +yn yan+ 'enyan+k#t !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant ,KCK )BK dan orientasi 'ana5e'en KB <6MKB= ses#ai den+an kate+ori !elati(an

Diisi den+an an+ka yan+ 'en#n5#kkan ta(#n an++aran

Kolom -9 s)d kolom &' >Dokter?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 'en#n5#kkan !elati(an yan+ !er na( diik#ti dokter yan+ 'enyan+k#t !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant KCK )BK dan orientasi 'ana5e'en KB <6MKB= ses#ai den+an kate+ori !elati(an

umlah 2asilita 2asilitas s pelayanan KB

Kotakkotak yan+ tersedia diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 'en#n5#kkan 5#'la( ?asilitas !elayanan KB yan+ ada di %ilaya( #skes'as 4ersan+k#tan

Kolom &s)d kolom &/ >Bidan?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 'en#n5#kkan 5#'la( 4idan yan+ !erna( 'en+ik#ti !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant, KCK)BK, 6MKB dan RCR, ses#ai den+an kate+ori !elati(an

umlah 2asilita 2asilitas s pelayanan KB Melapor

Kotak yan+ tersedia diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#k kan 5#'la( ?asilitas !elayanan KB di %ilaya( ker5a #skes'as #skes'as y an+ 4ersan+k#tan.

Kolom &( s)d :. >peraat?

Diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 5#'la( !era%at yan+ !erna( 'en+ik#ti !elati(an 8D, M6, M6 i'!lant, KCkonselin+ KCkonselin+ dan RCR, ses#ai den+an kate+ori !elati(an

"ahun

Pen+elasan Pengisian Kolom@kolom Kolom - >Nomor 1rut? Kolom & enis 2asilitas 2asilitas yan yan KB Kolom : dan kolom . >Status $asilitas yan KB?

Diisi an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan no'or secara #r#t, dari an+ka 1,2,3..dan seter#snya Diisi den+an na'aC 5enis /asilitas /asilitas yan KB

Diisi den+an an+ka 1 !ada kolo' yan+ ses#ai den+an stat#s ke!e'ilikan ke!e'ilikan ?asiltas !elayanan KB !ada ?or' !endataan

Baris +umlah di !agian !aah diisi dengan angka

diisi den+an an+kaan+ka yan+ 'en#n5#kkan 'en#n5#kkan !en5#'la(an dari 'asin+ kolo'

' a m i r

'ampiran

4ampiran

2ORM14IR PE4APORAN DAN PEDOMAN PEN6ISIAN "IN6KA" PROPINSI 2ormulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian

a'!iran 2 c. a!oran Tin+kat ro!insi 1. Reka!it#lasi endataan 8S tk. ro!insi
a n a c n e r


(

' a m i REK)P P1S PROP<'(

"ahun

REKAPI"14ASI PENDA"AAN P1S "K)PROPINSI

#

Propinsi #

No)

NAMA P1SKESMAS

P1S "O"A4

P1S

6AKIN

P1 S

."


Akseptor KB "O"A4

Akseptor KB 6AKIN

Akseptor KB ."

"O"A4

$T  $ Terlal#
...................., .......C........... .........C200 Men+eta(#i

' a m i r

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI PENDA"AAN P1S "K PROPINSI ARIABE


"ahun

Diisi ta(#n !e'4#atan reka!it#lasi !endataan 8S

Propinsi

Diisi den+an na'a ro!insi te'!at !e'4#atan reka!it#lasi !endataan 8S

Kolom No


Kolom Nama Ka!upaten
Diisi a'a Ka4C Kota di !ro!insi terse4#t

P1S "O"A4


P1S 6AKIN


P1S ."


P1S A4KI


AKSEP"OR KB "O"A4


AKSEP"OR KB 6AKIN


AKSEP"OR KB ."


AKSEP"OR KB A4KI


"otal


' a m i


8

' a m i REK)KO*OR KB)PROP<'(

REKAPI"14ASI KO*OR" KB "K)PROPINSI

"otal P1S "otal P1S

Bulan<"ahun #

1

2

,a'aCBar # 3

"otal

P1S

."

#

#

Desa

6akin

#

Propinsi

o.

#

"otal P1S # setahun)

A4KI (-ngka perkiraan

il

S#ntik

8D

'!lant

M6

M6

Kondo'

T6T),

E?ek Sa'!in+

Ko'!likasi

Ke+a+alan

D6

)KT/O

)KT/O -akin

)KT/O $t

$

&







9

10

11

12

13

1$

1&

1

1

1

Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a Bar# ,a'a T6T),

Bar# ,a'a

)KT/O
' a m i r

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI KO*OR" KB ARIABE

DE2INISI

Bulan< "ahun


"otal P1S

Diisi 5#'la(
Propinsi


"otal P1S 6akin

Diisi 5#'la(
Ka!< Kota


"otal P1S ."

Diisi 5#'la(
Diisi na'a ka4#!atenCkota

"otal P1S A4KI

Nsms Ka!upaten
Diisi 5#'la(
No


Kolom aria!el


4ama dan Baru

Diisi den+an 5#'la( akse!tor ses#ai den+an 'etode kontrase!sinya <il, S#ntik, 8D, '!lat, M6, M6, ata# kondo'=, ke'#dian di5#'la(kan !ada kolo' "O"A4 Baru dan "O"A4 4ama

E$ek Samping


Komplikasi


Kegagalan


DO


AK"I2

AK"I2 6akin

AK"I2 ."

' a m i


8

' a m i REK 4BA4OKON PROP<'(

REKAPI"14ASI 4APORAN B14ANAN 4O6IS"IK A4OKON PROPINSI Bulan<"ahun # Propinsi #

A-) Alokon 6AKIN No) -

NAM A KAB1PA"E N &

PI4 :

S"K .

S"OK I1D IMP 9 ;

KDM /

SP" (

PI4 8

S"K -'


S"K -'


M1"ASI SP" -.

PI4 -9

S"K -;


SP" &'

PI4 &-

S"K &&

I1D &:

SISA IMP &.

KDM &9

SP" &;

S"K -;


SP" &'

PI4 &-

S"K &&

I1D &:

SISA IMP &.

KDM &9

SP" &;

1M4A*

A&) Alokon NON 6AKIN No) -

M1"ASI

NAM A KAB1PA"E N &

PI4 :

S"K .

S"OK I1D IMP 9 ;

KDM /

SP" (

PI4 8

SP" -.

PI4 -9

1M4A*

' a m i r

' a m i r

PEDOMAN PEN6ISIAN REKAPI"14ASI 4APORAN B14ANAN 4O6IS"IK A4OKON PROPINSI ARIABE4


A4OKON >6akin dan Non 6akin? Bulan< "ahun

Diisi 4#lan dan ta(#n !eriode !e'4#atan la!oran

Propinsi

Diisi na'a ro!insi te'!at !e'4#atan la!oran

Kolom No


Kolom Nama Ka!
Diisi a'a #skes'as dala' %ilaya( ker5a ka4Ckota

Kolom Stok Aal

Diisi J#'la( stok a%al alokon tersedia !er 'etode KB

Kolom Penerimaan


Kolom Penggunaan

Diisi J#'la( alokon !er 'etode KB yan+ tela( di+#nakan

Kolom Sisa

Diisi J#'la( alokon !er 'etode KB yan+ tersisa

' a m i

Pedoman Pencatatan Kb

Recommend Documents