PEDOMAN INSTALASI FARMASI
DISUSUN OLEH TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT KELOMPOK MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
RUMAH SAKIT DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN 2014
KATA PENGANTAR
Pedoman Pelayanan Farmasi di Instalasi Farmasi RS dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin disusun mengacu kepada Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit yang disusun oleh Tim Penyusun Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit dan diberlakukan dengan adanya Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197/Menkes/SK/2004. Pedoman Pelayanan Farmasi di Instalasi Farmasi RS dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin sebagai acuan instalasi farmasi dalam menerapkan paradigma baru pelayanan kefarmasian yang mengharuskan adanya perubahan pelayanan dari drug oriented ke patient oriented. Pedoman Pelayanan Farmasi di Instalasi Farmasi RS dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin ini disusun dengan memperhatikan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang terkini dan akan terus diperbaiki seiring dengan peningkatan pelayanan farmasi di RS dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin. Demikian segala saran dan masukan yang bersifat membangun dalam meningkatkan pelayanan farmasi di Instalasi Farmasi RS dr.H.Moch. Ansari Saleh sangat berarti bagi kami.
Banjarmasin, Mei 2014 Direktur RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin
DR.dr.Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp.OT NIP 19630504 198911 1 001
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................... i DAFTAR ISI............................................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 1 A.
LATAR BELAKANG........................................................................................................................ 1
B.
Ruang Lingkup ............................................................................................................................. 2
C.
Landasan Hukum......................................................................................................................... 3
BAB II PENGGORGANISASIAN INSTALASI FARMASI ................................................................................ 4 A.
Struktur Organisasi...................................................................................................................... 4
B.
Uraian Tugas ............................................................................................................................... 4
C.
Standar Ketenagaan .................................................................................................................... 6
BAB III STANDAR FASILITAS ..................................................................................................................... 1 A.
Bangunan dan Perlengkapan ...................................................................................................... 1
B.
Gudang Perbekalan Farmasi ....................................................................................................... 1
C.
Pelayanan Farmasi Klinis ............................................................................................................. 2
D.
Ruang konsultasi ......................................................................................................................... 2
E.
Ruang penyimpanan obat radioaktif/sitotoksik ......................................................................... 2
F.
Ruang Arsip ................................................................................................................................. 3
G.
Kelengkapan Bangunan............................................................................................................... 3
H.
Perlengkapan Administrasi ......................................................................................................... 3
I.
Sarana Informasi ......................................................................................................................... 3
BAB IV PELAYANAN INSTALASI FARMASI ................................................................................................ 1 A.
TUJUAN ....................................................................................................................................... 1
B.
VISI DAN MISI INSTALASI FARMASI ............................................................................................. 1
C.
TUGAS POKOK DAN FUNGSI........................................................................................................ 1
D.
SISTEM PELAYANAN FARMASI .................................................................................................... 3
E.
CAKUPAN PELAYANAN ................................................................................................................ 3
BAB V PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI........................................................................................ 1 BAB VI PANDUAN PENULISAN RESEP...................................................................................................... 1 A.
PANDUAN PENULISAN RESEP ..................................................................................................... 1
B.
PELAYANAN RESEP ...................................................................................................................... 1
a.
Teknik/Kaidah Penulisan Resep .............................................................................................. 1 ii
Unsur-unsur resep: ........................................................................................................................... 2 C.
PEDOMAN CARA PENULISAN RESEP DOKTER ........................................................................... 10
D.
PENGKAJIAN RESEP ................................................................................................................... 12
E.
ALUR PELAYANAN RESEP .......................................................................................................... 14
F.
DISPENSING ............................................................................................................................... 15
G.
EVALUASI STOK OBAT DAN BAKHP (STOCK OFF NAME) ........................................................... 17
H.
PELAYANAN PERESEPAN NARKOTIK ......................................................................................... 17
I.
PELAYANAN VERIFIKASI OBAT .................................................................................................. 18
J.
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT .......................................................... 19
K.
PELAYANAN INFORMASI OBAT ................................................................................................. 20
L.
KONSELING................................................................................................................................ 22
M.
PEMANTAUAN KADAR OBAT DALAM DARAH ....................................................................... 23
N.
RONDE/VISITE ........................................................................................................................... 23
O.
PENGKAJIAN PENGGUNAAN OBAT ........................................................................................... 24
P.
INTERAKSI OBAT ........................................................................................................................ 24
Q.
FAKTOR-FAKTOR PENUNJANG INTERAKSI OBAT ..................................................................... 26
R.
MEKANISME DASAR INTERAKSI OBAT ...................................................................................... 27
S.
INTERAKSI OBAT BERMAKNA KLINIS ......................................................................................... 29
T.
HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN INTERAKSI OBAT.................................................................. 30
U.
GUNA INTERAKSI OBAT ............................................................................................................. 30
V.
PASIEN YANG RENTAN TERHADAP INTERAKSI OBAT ................................................................ 30
W.
PERAN APOTEKER DAN ASISTEN APOTEKER DALAM MENCEGAH INTERAKSI OBAT ............ 31
X.
PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI ............................................................................................. 31
Y.
PENYIMPANAN BAHAN RADIOAKTIF ........................................................................................ 32
Z.
PENANGANAN OBAT EMERGENSI............................................................................................. 34
AA.
PENANGANAN OBAT SITOSTATIKA ....................................................................................... 40
Teknik khusus pada Safe Handling Cytotoxic .................................................................................... 44 Prosedur pembersihan tumpahan obat................................................................................................ 45 BB.
PENANGANAN OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH KERUMAH SAKIT ..................... 46
BAB VII KESELAMATAN PASIEN ............................................................................................................... 1 A.
KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN ..................................................... 3
B.
PERAN APOTEKER DALAM MEWUJUDKAN KESELAMATAN PASIEN ......................................... 12
C.
PENCATATAN DAN PELAPORAN................................................................................................ 18
D.
MONITORING DAN EVALUASI ................................................................................................... 21 iii
BAB VIII KERJASAMA DOKTER DAN APOTEKER DALAM PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT ............ 1 BAB IX HIGH ALERT MEDICATIONS ......................................................................................................... 1 A.
PROSEDUR................................................................................................................................... 3
B.
OBAT-OBAT DENGAN PENGAWASAN (HIGH ALERT MEDICATIONS) .......................................... 9
C.
PEMBERIAN HIGH ALERT MEDICATIONS PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS ........................... 17
BAB X PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN ................................................................ 1 I.
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU ...................................................................................... 2
BAB XI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR ........................................................................................................ 1 A.
KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI .................................................................... 1
B.
ISI DARI KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI ...................................................... 2
C.
KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN ................................................................... 10
D.
PROSEDUR TETAP PELAYANAN INSTALASI FARMASI ................................................................ 16
BAB XII PENUTUP .................................................................................................................................... 1
iv
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara danmeningkatkan kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajatkesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatankesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhanpenyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif),
yang
dilaksanakan
secara
menyeluruh,
terpadu,
dan
berkesinambungan.Konsep kesatuan upaya kesehatan ini menjadi pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk rumah sakit.Rumah sakit yang merupakan salah satu dari sarana kesehatan,merupakan rujukan pelayanan kesehatan dengan fungsi utamamenyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi pasien. Pelayanan farmasi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumahsakit yang menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal tersebutdiperjelas dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang
Standar
Pelayanan
Rumah
Sakit,yang
menyebutkan bahwa pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagianyang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan rumah sakityang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yangbermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik, yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Instalasi farmasi rumah sakit (IFRS) merupakan suatu unit di rumah sakit dengan fasilitas penyelenggaraan kefarmasian di bawah pimpinan seorang farmasis dan memenuhi persyaratan secara hukum untuk mengadakan, menyediakan, dan mengelola seluruh aspek penyediaan perbekalan kesehatan di rumah sakit yang berintikan pelayanan produk yang lengkap dan pelayanan farmasi klinik yang sifat pelayanannya berorientasi kepada kepentingan penderita. Kegiatan pada instalasi ini terdiri dari pelayanan farmasi minimal yang meliputi perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispensing obat berdasarkan resep bagi penderita rawat inap dan rawat jalan, pengendalian mutu, pengendalian distribusi pelayanan umum dan spesialis, pelayanan langsung pada pasien serta pelayanan klinis yang merupakan program rumah sakit secara keseluruhan. 1
Tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan farmasi,mengharuskan adanya perubahan pelayanan dari paradigma lama(drug oriented) ke paradigma baru (patient oriented) dengan filosofiPharmaceutical Care (pelayanan kefarmasian). Praktek pelayanankefarmasian merupakan kegiatan yang terpadu dengan tujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan.
B. Ruang Lingkup Ruang lingkup farmasi terbagi menjadi dua, yaitu : 1) Farmasi klinik yaitu ruang lingkup farmasi yang dilakukan dalam kegiatan Pelayanan Kefarmasian dalam Penggunaan Obat dan Alat Kesehatan, meliputi: a. Mengkaji instruksi pengobatan/resep pasien yang meliputi kajian persyaratan administrasi, persyaratan farmasi, dan persyaratan klinis. b. Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat dan alat kesehatan. c. Mencegah dan mengatasi masalah yang berkaitan dengan obat dan alat kesehatan. d. Memantau efektifitas dan keamanan penggunaan obat dan alat kesehatan. e. Memberikan informasi kepada petugas kesehatan, pasien atau keluarga pasien. f. Memberi konseling kepada pasien atau keluarga pasien. g. Melakukan pencampuran obat suntik h. Melakukan penyiapan nutrisi parenteral i. Melakukan penentuan kadar obat dalam darah pemantaian terapi obat (PTO), j. Melakukan evaluasi penggunaan obat(EPO) k. Melakukan pencatatan setiap kegiatan l. Melaporkan setiap kegiatan
2) Farmasi non-klinik mencakup kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi, meliputi: a. Memilih perbekalan farmasi sesuai kebutuhan pelayanan rumah sakit yang merupakan proses kegiatan sejak meninjau masalah kesehatan yang terjadi di rumah sakit, identifikasi pemilihan terapi, bentuk dan dosis, menentukan kriteria pemilihan dengan memprioritaskan obat esensial, standarisasi sampai menjaga dan memparbaharui standar obat. b. Merencanakan kebutuhan perbekalan farmasi secara optimal yang merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah, dan harga perbekalan farmasi yang 2
sesuai dengan kebutuhan dan anggaran, untuk menghindari kekosongan obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggungjawabkan dan dasar-dasar perencanaan yang telah ditentukan antara lain konsumsi, epidemiologi, kombinasi metode konsumsi dan epidemiologi disesuaikan dengan anggaran yang tersedia. c. Mengadakan perbekalan farmasi berpedoman pada perencanaan yang telah dibuat sesuai ketentuan yang berlaku d. Memproduksi perbekalan farmasi untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang merupakan kegiatan membuat, mengubah bentuk, dan pengemasan kembali sediaan farmasi steril dan nonsteril untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit. e. Menerima perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan ketentuan yang berlaku f. Menyimpan perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan kefarmasian g. Mendistribusikan perbekalan farmasi ke unit-unit pelayanan di rumah sakit
C. Landasan Hukum Pelayanan farmasi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumahsakit yang menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Peraturan perundangan mengenai bahan pelayanan farmasi diantaranya :
UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
UU No 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
UU No 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
PP no 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasiaan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
Pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan rumah sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik, yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
3
BAB II PENGGORGANISASIAN INSTALASI FARMASI
A. Struktur Organisasi Pelayanan diselenggarakan dan diatur demi berlangsungnya pelayanan farmasi yang efisien dan bermutu, berdasarkan fasilitas yang tersedia dan standar pelayanan keprofesian universal. Untuk menggambarkan garis tanggung jawab struktural maupun fungsional dan koordinasi didalam dan diluar pelayanan farmasi tercermin dalam bagan organisasi Rumah Sakit dan bagan organisasi Instalasi farmasi.
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN Kepala Instalasi Farmasi Administrasi
Pengelolaan Perbekalan
Farmasi Klinis
Pelayanan Kefarmasian
Manajemen Mutu
Apoteker/D3Farmasi/Asisten Apoteker
B. Uraian Tugas Farmasi Rumah Sakit dr. H. Moch. Ansari Saleh di dalam melaksanakan pelayanan farmasi dipimpin oleh Kepala Instalasi dibantu oleh tenaga Apoteker, Ahli Madya Farmasi dan Tenaga Menengah Farmasi (Asisten Apoteker). Uraian tugas job description bagi personalia instalasi farmasi: 1. Kepala Instalasi Farmasi a. Bertanggung jawab atas hasil kerja satu orang atau lebih dari suatu organisasi b. Penentu kebijakan c. Motivator farmasis guna mendapatkan hasil kinerja yang baik d. Memonitor perkembangan farmasis
4
e. Membuat plan kerja untuk mengembangkan farmasi di Rumah Sakit untuk menjamin kualitas pelayanan yang baik
2. Bagian gudang farmasi
Perencanaan dan Pengadaan a. Merencanakan kebutuhan perbekalan farmasi secara optimal b. Menyiapkan perencanaan kebutuhan rutin perbekalan untuk triwulan c. Mengadakan perbekalan farmasi d. Menerima perbekalam farmasi sesuai spesifikasi yang berlaku e. Menyimpan perbekalan farmasi f. Mendistribusikan perbekalan farmasi ke unit-unit pelayanan
Penerimaan dan Penyimpanan a. Melaksanakan penerimaan perbekalan farmasi yang diadakan di RS b. Melaksanakan penyimpanan perbekalan farmasi yang dimiliki RS c. Melaksanakan pengiriman perbekalan farmasi dari gudang ke unit-unit distribusi d. Penerimaan pengeluaran dari persediaan perbekalan farmasi yang ada di gudang perbekalan
3. Bagian farmasi klinis a. Melaksanakan pelayanan farmasi klinik b. Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan obat dan alat kesehatan c. Mencegah dan mengatasi masalah yang berkaitan dengan obat dan alat kesehatan d. Memantau efektifitas dan keamanan penggunaan obat dan alat kesehatan e. Memberikan informasi obat kepada dokter, perawat, apoteker, maupun pasien/keluarga. 4. Bagian depo Rawat jalan a. Melakukan Receiving, Skrining, Labeling, Dispensi, dan Konseling kepada pasien b. Melakukan konseling dan informasi obat ke pasien rawat jalan c. Melakukan indent (pemesanan ke gudang farmasi ) untuk stock di depo rawat jalan d. Melakukan pemantauan karyawan di IFRS rawat jalan dan delegasi tugas e. Menerima arahan dan melaporkan kepada kepala IFRS segala pelaksanaan tugas f. Melakukan stok opname didepo rawat jalan
5
5. Bagian Rawat Inap Melakukan Receiving, Skrining, Labeling, Dispensi, dan Konseling kepada pasien Melakukan konseling dan informasi obat ke pasien rawat inap b. Melakukan dan memonitor ward stock c. Melakukan indent ( pemesanan ke gudang farmasi) untuk stock obat di IFRS rawat inap dan delegasi tugas d. Melakukan pemantauan karyawan di IFRS rawati inap dan delegasi tugas e. Melaporkan kepaa IFRS segala pelaksanaan tugasan f. Melakukan rekam meik di IFRS rawat inap 6. Bidang Manajemen Mutu Farmasi a. Memberikan pendidikan / pengetahuan kepada tenaga kefarmasian b. Mengawasi / membimbing tenaga kerja baru c. Mengawasi / membimbing pelajar/mahasiswa yang melakukan PKL/magang diinstalasi farmasi d. Melakukan penelitian yang berkaitan dengan kefarmasian e. Melakukan pemantauan, penilaian, tindakan, evaluasi dan umpan balik dalam pengendalian mutu f. Mengkoordinir program pendidikan dan pelatihan. g. Mengembangkan dan memperbaiki sistem/ metode pelayanan instalasi farmasi.
C. Standar Ketenagaan
Peranan Apoteker di Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi mempunyai fungsi utama dalam pelayanan/jasa obat atas dasar resep dan pelayanan obat tanpa resep, beroreantasi pada pelanggan/pasien apakah obat yang di beirkan dapat menyembuhkan penyakit serta nefek samping. Tanggung jawab dan tugas apoteker di Instalasi Farmasi ialah bertanggung jawab atas obat resep, dan mamapu menjelaskan tetang obat pada pelanggan/pasien. Dengan demikian bisa di ambil kesimpulan bahwa peranan penting dalam Instalasi Farmasi adalah seorang Apoteker. Farmasi rumah sakit merupakan departemen atau servis di dalam Rumah sakit yang di pimpin oleh Apoteker. Apoteker adalah administrator rumah sakit di segala persoalan tetang penggunaan obat. Kriteria Pelayanan farmasi antara lain:
6
a. Instalasi farmasi rumah sakit dipimpin oleh seorang apoteker. b. Pelayanan kefarmasian diselenggarakan dan dikelola oleh apoteker yang mempunyai pengalaman minimal 2 tahun di bagian rumah sakit. c. Apoteker telah terdaftar di Depkes dan mempunyai surat ijin kerja. d. Pada pelaksanaannya, apoteker dibantu oleh tenaga ahli madya farmasi dan tenaga menengah farmasi. e. Kepala instalasi farmasi rumah sakit bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan-peraturan baik terhadap pengawasan distribusi maupun administrasi barang. f. Setipa saat harus ada apoteker di tempat pelayanan untuk melangsungkan dan mengawasi pelayanan kefarmasian dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung-jawab jika kepala farmasi berhalangan hadir. g. Adanya staf farmasi yang jumlah dan kualifikasinya disesuaikan dengan kebutuhan. h. Apabila ada pelatihan kefarmasian bagi mahasiswa fakultas farmasi atau tenaga farmasi
lainnya,
harus
ditunjuk
apoteker
yang
memiliki
kualifikasi
pendidik/pengajar untuk mengawasi jalannya pelatihan tersebut. i. Penilaian terhadap staf harus dilakukan berdasarkan tugas yang terkait dengan pekerjaan fungsional yang diberikan dan juga pada penampilan kerja yang dihasilkan dalam meningkatkan mutu pelayanan.
Sumber Daya Manusia Farmasi Rumah Sakit Personalia Pelayanan Farmasi Rumah Sakit adalah sumber daya manusia yang melakukan pekerjaan kefarmasian di rumah sakit yang termasuk dalam bagan organisasi rumah sakit dengan persyaratan : • Terdaftar di Departeman Kesehatan • Terdaftar di Asosiasi Profesi • Mempunyai izin kerja • Mempunyai SK penempatan Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 1332/Menkes/SK/X/2002 yang dimaksud dengan : 1. Apoteker adalah mereka yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berhak melakukan pekerjaan kefarmasian di Indonesia sebagai Apoteker.
7
Persyaratan Apoteker di rumah sakit adalah ·
Ijazahnya telah terdaftar pada Departemen Kesehatan (DepKes).
·
Telah mengucapkan Sumpah / Janji sebagai Apoteker.
·
Memiliki Surat Izin Kerja dari Menteri Kesehatan (MenKes)
·
Memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai Apoteker.
· Tidak bekerja disuatu Perusahaan Farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek lain. Dalam melakukan pekerjaan kefarmasian di rumah sakit, Apoteker dibantu oleh Asisten Apoteker
yang telah memiliki Surat Izin Kerja (SIK). Keputusan
Menteri Kesehatan No. 679/MENKES/SK/V/2003, tentang Peraturan Registrasi dan Izin Kerja Asisten Apoteker, yaitu : a.
Surat Izin Asisten Apoteker adalah bukti tertulis atas kewenangan yang diberikan kepada pemegang Ijazah Sekolah Asisten Apoteker atau Sekolah Menengah Farmasi, Akademi Farmasi dan Jurusan Farmasi, Politeknik Kesehatan, Akademi Analis Farmasi dan Makanan, Jurusan Analis Farmasi serta Makanan Politeknik Kesehatan untuk menjalankan Pekerjaan Kefarmasian sebagai Asisten Apoteker.
b.
Surat Izin Kerja Asisten Apoteker adalah bukti tertulis yang diberikan kepada pemegang Surat Izin Asisten Apoteker untuk melakukan pekerjaan Kefarmasian disarana kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan oleh tenaga farmasi profesional yang berwewenang berdasarkan undang-undang, memenuhi persyaratan baik dari segi aspek hukum, strata pendidikan, kualitas maupun kuantitas dengan jaminan kepastian adanya peningkatan pengetahuan, keterampilan dan sikap keprofesian terus menerus dalam rangka menjaga mutu profesi dan kepuasan pelanggan. Kualitas dan rasio kuantitas harus disesuaikan dengan beban kerja dan keluasan cakupan pelayanan serta perkembangan dan visi rumah sakit.
Distribusi Ketenagaan Instalasi Farmasi Rumah Sakit dr. H. Moch. Ansari Saleh di dalam melaksanakan pelayanan farmasi dibagi menjadi 3 (tiga) shift pelayanan dalam waktu 24 jam. Distribusi tenaga farmasi ditempatkan pada 2 ( dua ) depo pelayanan yaitu 8
depo farmasi IGD dan rawat jalan dan depo farmasi rawat inap serta pelayanan gudang farmasi. Masing-masing depo pelayanan dan gudang farmasi di pimpin oleh apoteker.
Jenis Pelayanan Pelayanan IGD (Instalasi Gawat Darurat) Pelayanan rawat inap Pelayanan rawat jalan pelayanan gudang farmasi Produksi obat (pengenceran alcohol)
Analisa Kebutuhan Tenaga di IFRS Analisa kebutuhan tenaga disusun bersama-sama oleh panitia penyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja RS. Jumlah tenaga yang dibutuhkan tergantung pada jenis pelayanan, komposisi shift jaga dan jumlah pasien yang dilayani. Jumlah ketenagaan Instalasi Farmasi disusun setahun sekali berdasarkan data tahun berjalan dan perkiraan perkembangan tahun yang dianggarkan.
Evaluasi Kinerja Tenaga IFRS Evaluasi kinerja tenaga IFRS dr. H. Moch. Ansari Saleh mengacu pada evaluasi kinerja karyawan RS sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya yang meliputi penilaian terhadap : Kualitas Kerja Kuantitas Kerja Disiplin Kerja Kecakapan Tanggung Jawab Loyalitas Inisiatif Kejujuran Motivasi Kerjasama Komunikasi Absensi Evaluasi kinerja tersebut dilakukan setiap akhir tahun dan bersifat terbuka dan diharapkan dapat memberikan umpan balik terhadap kinerja yang bersangkutan. 9
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Bangunan dan Perlengkapan Bangunan Instalasi Farmasi RS dr. H. Moch. Ansari Saleh seluruhnya memiliki luas 197 m2. Bangunan terdiri dari : 1. Ruang Pelayanan dan Peracikan Berlantai keramik kedap air, dinding tembok, plafon triplek. Perlengkapan dalam ruang pelayanan dan peracikan : Rak Obat Lemari Pendingin Lemari Penyimpanan Obat Lemari penyimpanan khusus untuk narkotika dan psikotropik Lemari Administrasi dan Buku Informasi Meja Kerja Mortir dan Stamper Berbagai Ukuran Bak Cuci Alat Tulis Kantor Komputer yang terhubung internet
Telpon
Lantai dilengkapi dengan palet
B. Gudang Perbekalan Farmasi Berlantai keramik kedap air, dinding tembok, plafon triplek. Perlengkapan dalam gudang perbekalan farmasi : Rak obat Lemari pendingin Lemari Penyimpanan Obat Lemari penyimpanan khusus untuk narkotika dan psikotropik Meja kerja Komputer yang terhubung internet
1
Telpon
Alat tulis kantor Lantai dilengkapi dengan palet C. Pelayanan Farmasi Klinis Berlantai keramik kedap air, dinding tembok, plafon triplek. Perlengkapan dalam Pelayanan Farmasi Klinis: Meja kerja Alat tulis kantor Komputer yang terhubung internet Buku-buku terkait kefarmasian yang terbaru D. Ruang konsultasi Sebaiknya ada ruang khusus untuk apoteker memberikan konsultasi pada pasien dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan kepatuhan pasien Ruang konsultasi untuk pelayanan rawat jalan Ruang konsultasi untuk pelayanan rawat inap Peralatan Konsultasi Buku kepustakaan, bahan-bahan leaflet, dan brosur dan lain-lain Meja, kursi untuk apoteker lemari untuk menyimpan medical record Komputer Telpon Lemari arsip Kartu arsip E. Ruang penyimpanan obat radioaktif/sitotoksik Peralatan untuk penyimpanan obat penanganan dan pembuangan limbah sitotoksik dan obat berbahaya harus dibuat secara khusus untuk menjamin keamanan petugas, pasien dan pengunjung
2
F. Ruang Arsip Harus ada ruangan khusus yang memadai dan aman untuk memelihara dan menyimpan dokumen dalam rangka menjamin agar penyimpanan sesuai hukum, aturan, persyaratan, dan tehnik manajemen yang baik. Ruangan ini digunakan untuk menyimpan resep dengan masa penyimpanan minimum 3 tahun. Peralatan Ruang Arsip
Kartu Arsip
Lemari Arsip
G. Kelengkapan Bangunan
Sumber Air Bersih PDAM
Penerangan dari PLN
Pendingin Ruangan
ventilasi
Alarm
Lantai dilengkapi dengan palet
H. Perlengkapan Administrasi
Blangko Copy Resep
Blangko Kartu Stok
Blangko Surat Pesanan Narkotika dan Psikotropik
Blangko Surat Pesanan Narkotika dan Psikotropik
Kemasan obat berupa plastik, pot obat, botol, kertas perkamen, kapsul kosong berbagai ukuran
Etiket obat putih dan biru berbagai ukuran
I. Sarana Informasi
Buku Farmakope Indonesia Edisi Terbaru
IIMS dan ISO edisi terbaru
Formularium RS edisi terbaru
AHFS Drug Informastion edisi terbaru
Buku-buku terbaru
3
BAB IV PELAYANAN INSTALASI FARMASI
A. TUJUAN Tujuan Pelayanan Farmasi : 1. Melangsungkan pelayanan farmasi yang optimal baik dalam keadaan biasa maupun dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia. 2. Menyelenggarakan
kegiatan
pelayanan
profesional
berdasarkan
prosedur
kefarmasian dan etika profesi 3. Melaksanakan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) mengenai obat 4. Melakukan dan memberi pelayanan bermutu melalui analisa, telaah dan evaluasi pelayanan 5. Mengadakan penelitian di bidang farmasi dan peningkatan metoda.
B. VISI DAN MISI INSTALASI FARMASI VISI : “Pelayanan Farmasi Prima” MISI : 1. Mengelola perbekalan farmasi yang bermutu, tepat guna sesuai Formularium Rumah Sakit dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat 2. Memberikan pelayanan farmasi profesional kepada masyarakat 3. Memberikan informasi dan edukasi guna tercapainya penggunaan obat yang rasional 4. Meningkatkan dan mengembangkan sumber daya manusia farmasi yang berkualitas MOTTO : “Pelayanan Cepat, Tepat dan Akurat”
C. TUGAS POKOK DAN FUNGSI 1. TUGAS POKOK Melangsungkan pelayanan farmasi yang optimal Menyelenggarakan kegiatan pelayanan farmasi profesional berdasarkan prosedur kefarmasian dan etika profesi
1
Melaksanakan komunikasi, informasi dan edukasi Memberikan pelayanan bermutu melalui analisa dan evaluasi untuk meningkatkan mutu pelayanan farmasi Melakukan pengawasan berdasarkan aturan-aturan yang berlaku Memfasilitasi dan mendorong tersusunnya standar pengobatan dan formularium Rumah Sakit
2. FUNGSI
Pengelolaan Perbekalan Farmasi 1. Memilih perbekalan farmasi sesuai kebutuhan pelayanan rumah sakit yang merupakan proses kegiatan sejak meninjau masalah kesehatan yang terjadi di rumah sakit, identifikasi pemilihan terapi, bentuk dan dosis, menentukan kriteria pemilihan dengan memprioritaskan obat esensial, standarisasi sampai menjaga dan memparbaharui standar obat. Penentuan seleksi obat merupakan peran aktif apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi untuk menetapkan kualitas danefektifitas, serta jaminan purna transaksi pembelian. 2. Merencanakan kebutuhan perbekalan farmasi secara optimal yang merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah, dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran, untuk menghindari kekosongan obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggungjawabkan dan dasar-dasar perencanaan yang telah ditentukan antara lain konsumsi, epidemiologi, kombinasi metode konsumsi dan epidemiologi disesuaikan dengan anggaran yang tersedia. 3. Mengadakan perbekalan farmasi berpedoman pada perencanaan yang telah dibuat sesuai ketentuan yang berlaku 4. Memproduksi perbekalan farmasi untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang merupakan kegiatan membuat, mengubah bentuk untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit. 5. Menerima perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan ketentuan yang berlaku 6. Menyimpan perbekalan farmasi sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan kefarmasian. 7. Mendistribusikan perbekalan farmasi ke unit-unit pelayanan di rumah sakit. 2
Pelayanan Kefarmasian Dalam Penggunaan Obat dan Alat Kesehatan 1. Mengkaji instruksi pengobatan/resep pasien yang meliputi kajian persyaratan administrasi, persyaratan farmasi, dan persyaratan klinis. 2. Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat dan alat kesehatan. 3. Mencegah dan mengatasi masalah yang berkaitan dengan obat dan alat kesehatan. 4. Memantau efektifitas dan keamanan penggunaan obat dan alat kesehatan. 5. Memberikan informasi kepada petugas kesehatan, pasien atau keluarga pasien. 6. Memberi konseling kepada pasien atau keluarga pasien. 7. Melakukan penyiapan nutrisi parenteral 8. Melakukan evaluasi penggunaan obat (EPO) 9. Melakukan pencatatan setiap kegiatan 10. Melaporkan setiap kegiatan
D. SISTEM PELAYANAN FARMASI Sistem Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit dr. H. Moch Ansari Saleh adalah sistem, pelayanan satu pintu artinya seluruh perbekalan farmasi yang digunakan di seluruh bagian Rumah Sakit (Poli, Instalasi dan Ruangan) berasal dari Instalasi farmasi Rumah Sakit. Waktu Pelayanan 3 (tiga) shift dalam waktu 24 jam.
E. CAKUPAN PELAYANAN Instalasi Farmasi Rumah Sakit dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin memberikan pelayanan kepada : 1.
Pasien Rawat Jalan Umum, ASKES INHEALT dan BPJS ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial )
2.
Pasien Gawat Darurat Umum dan pasien Rawat Inap Umum
3.
Pasien Rawat Inap ASKES INHEALT dan BPJS ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial )
3
BAB V PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI Pengelolaan Perbekalan Farmasi merupakan suatu siklus kegiatan, dimulai dari pemilihan,
perencanaan,
pengadaan,
penerimaan,
penyimpanan,
pendistribusian,
pengendalian, penghapusan, administrasi dan pelaporan serta evaluasi yang diperlukan bagi kegiatan pelayanan. Tujuan Mengelola perbekalan farmasi yang efektif dan efesien Menerapkan farmako ekonomi dalam pelayanan Meningkatkan kompetensi/kemampuan tenaga farmasi Mewujudkan Sistem Informasi Manajemen berdaya guna dan tepat guna Melaksanakan pengendalian mutu pelayanan
1. Pemilihan dan pengadaan obat-obatan Merupakan proses kegiatan sejak dari meninjau masalah kesehatan yang terjadi di rumah sakit, identifikasi pemilihan terapi, bentuk dan dosis, menentukan kriteria pemilihan dengan memprioritaskan obat esensial, standarisasi sampai menjaga dan memperbaharui standar obat. Penentuan seleksi obat merupakan peran aktif apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi untuk menetapkan kualitas dan efektifitas, serta jaminan purna transaksi Pembelian. Evaluasi yang dilakukan pada tahap ini dengan menggunakan Indikator seleksi obat yaitu kesesuaian item obat yang tersedia di rumah sakit dengan DOEN.
2. Perencanaan Merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah, dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengankebutuhan dan anggaran, untuk menghindari kekosongan obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggung jawabkan dan dasar-dasar perencanaan yang telah ditentukan antara lain Konsumsi, Epidemiologi, Kombinasi metode konsumsi dan epidemiologi disesuaikan dengan anggaran yang tersedia.
1
Pedoman Perencanaan • DOEN, Formularium Rumah Sakit, Standar Terapi Rumah Sakit, Ketentuan setempat yang berlaku. • Data catatan medik • Anggaran yang tersedia • Penetapan prioritas • Siklus penyakit • Sisa persediaan • Data pemakaian periode yang lalu • Rencana pengembangan Cara menentukan kriteria obat yang dapat dimasukkan dalam formularium ( tahap awal yaitu dengan seleksi obat, hasil seleksi dibuat formularium) : Kriteria WHO untuk seleksi obat essensial 1. Relevansinya pada pengobatan penyakit 2. Keamanan dan efikasi yang telah terbukti 3. Bukti dari performance dari berbagai setting 4. Kualitas yang mencukupi termasuk biovaibilitas dan stabilita 5. Cost benefit ratio yang dapat diterima untuk total biaya pengobatan 6. Pemilihan obat yang sudah dikenal termasuk properti farmakoterapi yang baik dan kemungkinan produksi lokal 7. Terdiri dari 1 komponen Kriteria seleksi berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional 2002: 1. Memiliki rasio manfaat-resiko (benefit-risk-ratio) yang paling menguntungkan 2. Mutu terjamin termasuk stabilita dan bioavaibilitas 3. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan 4. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita 5. Memiliki rasio manfaar dan biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya lansung dan tidak langsung 6. Bila terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi yang serupa, pilihan dijatuhkan pada: Obat sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data ilmiah Obat dengan sifat farmakokenetik yang diketahu paling menguntungakan 2
Obat yang stabilitasnya lebih baik Mudah diperoleh Obat yang telah dikenal 7. Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria berikut: Obat hanya bermanfaat bagi penderita dalam bentuk kombinasi tetap Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan ynag lebih tinggi daripada masing-masing komponen Perbandingan dosis komponen kombinasi tetapmerupakan perbandingan yang tepat untuk sebagian besar penderita yang memerlukan kombinasi tersebut Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) Beberapa evaluasi yang digunakan dalam perencanaan obat adalah (Pudjaningsih, 1996): 1. Persentase Dana → persentase dana yang tersedia pada IFRS dibanding kebutuhan dana yang sesungguhnya. Nilai standar persentase dana yang tersedia adalah 100%. 2. Penyimpangan perencanaan → jumlah item obat dalam perencanaan dan jumlah item obat dalam kenyataan pakai. Nilai standar batas penyimpangan perencanaan adalah 20-30%
3. Pengadaan Merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetujui, melalui : a.Pembelian :
Secara tender (oleh Panitia Pembelian Barang Farmasi)
Secara langsung dari pabrik/distributor/pedagang besar farmasi/rekanan)
Sumbangan/droping/hibah
Beberapa evaluasi yang digunakan dalam pengadaan obat adalah (Pudjaningsih, 1996): 1. Frekuensi pengadaan tiap item obat setiap tahunnya digolongkan menjadi 3 kategori: rendah (<12), sedang (12-24), tinggi (>24)
3
Banyaknya obat dengan frekuensi sedang dan tinggi → kemampuan IFRS dalam merespon perubahan kebutuhan obat dan melakukan pembelian obat dalam jumlah sesuai dengan kebutuhan saat itu. Pengadaan obat yang berulang menunjukkan bahwa yang tersedia di IFRS merupakan obat dengan perputaran cepat (fast moving). Banyaknya obat yang masuk kedalam jenis slow moving → kerugian bagi rumah sakit. 2. Frekuensi kesalahan faktur Kriteria kesalahan faktur: adanya ketidakcocokan jenis obat, jumlah obat dalam suatu item, atau jenis obat dalam faktur terhadap surat pesanan yang bersesuaian Penyebab: a. Tidak ada stok, atau barang habis di PBF b. Stok barang yang tidak sesuai c. Reorder atau frekuensi pemesanan terlalu banyak 3. Frekuensi tertundanya pembayaran oleh rumah sakit terhadap waktu yang disepakati Tingginya frekuensi tertundanya pembayaran menunjukkan kurang baiknya manajemen keuangan pihak rumah sakit. Hal ini dapat mempengaruhi kepercayaan pihak pemasok kepada rumah sakit sehingga potensial menyebabkan ketidaklancaran suplai obat di kemudian hari. Pemasok Obat Untuk Instalasi Farmasi Pemasok adalah suatu organisasi/ lembaga yang menyediakan atau memasok produk atau pelayanan kepada konsumen. Pemasok obat untuk rumah sakit pada umumnya adalah Industri Farmasi atau Pedagang Besar Farmasi. Untuk memperoleh obat atau sediaan obat yang bermutu baik, perlu dilakukan pemilihan pemasok obat yang baik dan produk obat yang memenuhi semua persyaratan dan spesifikasi mutu. Jadi, salah satu komponen dari Praktek Pengadaaan Obat Yang Baik (PPOB) ialah pemilihan pemasok yang memenuhi persyaratan (Siregar, 2004:289).
4
Kriteria Umum Pemilihan Pemasok IFRS harus menetapkan kriteria pemilihan pemasok sediaan farmasi untuk rumah sakit. Kriteria pemilihan pemasok sediaan farmasi untuk rumah sakit adalah, tetapi tidak terbatas pada hal berikut: 1. Telah memenuhi persyaratan hukum yang berlaku untuk melakukan produksi dan penjualan (telah terdaftar). 2. Telah terakreditasi sesuai dengan persyaratan CPOB dan ISO 9000. 3. Mempunyai reputasi yang baik, artinya tidak pernah: a. Melakukan hal-hal yang melanggar hukum yang berlaku b. Menghasilkan/menjual produk obat yang tidak memenuhi syarat c. Mempunyai sediaan obat yang ditarik dari peredaran karena mutu yang buruk 4. Selalu mampu dan dapat memenuhi kewajiban sebagi pemasok produk obat yang selalu tersedia dan dengan mutu yang tertinggi, dengan harga yang terendah
Identifikasi Pemasok Sediaan Farmasi Yang Mungkin Untuk Rumah Sakit IFRS harus melakukan proses untuk mengidentifikasi pemasok sediaan farmasi yang mungkin. Proses itu mencakup, tetapi tidak terbatas hanya pada kombinasi dari berbagai komponen berikut: 1. Mengevaluasi sistem mutu yang diterapkan pemasok, berdasarkan evaluasi dokumen dan evaluasi di lapangan. Pemasok harus mengizinkan apoteker rumah sakit untuk menginspeksi sistem mutu manufaktur dan pengendalian mutu 2. Menganalisis informasi tentang unjuk kerja pemasok, dan harus dikembangkan ketetapan serta kriteria operasional dan ditetapkan untuk mengases kehandalan pemasok dan menghindari subjektivitas. Kurangnya ketetapan serta kriteria untuk menetapkan pemasok yang ditolak menimbulakan keraguan pada kejujuran proses pengadaan. 3. Untuk pemasok yang baru, adalah penting menginspeksi secara visual sampel sediaan obat, kemasan dan penandaan. 4. Menguji mutu sediaan obat di laboratorium IFRS (jika ada), mengkaji hasil uji laboratorium pihak ketiga yang telah diakreditasi, atau hasil uji laboratorium pemasok yang telah diakreditasi 5. Mengkaji pengalaman terhadap sediaan pemasok yang dipublikasikan oleh pengguna lain atau informasi dari berbagai rumah sakit lain.
5
6. Mengevaluasi riwayat mutu, sediaan farmasi yang lampau yang disuplai oleh pemasok 7. Mengkaji mutu produk, harga, unjuk kerja penghataran, dan tanggapan pemasok jika ada masalah 8. Mengaudit sistem manajemen mutu pemasok dan mengevaluasi kemampuan yang mungkin untuk mengadakan sediaan obat yang diperlukan secara efisien dan dalam jadwal 9. Mengkaji acuan tentang kepuasan konsumen (dokter dan penderita) 10. Mengevaluasi pengalaman yang relevan dengan pemasok 11. Mengases finansial guna memastikan kelangsungan hidup pemasok dalam seluruh periode suplai yang diharapkan 12. Kemampuan layanan dan dukungan 13. Kemampuan logistik termasuk lokasi dan sumber (Siregar, 2004:289).
Hal Yang Perlu Disepakati Antara IFRS dan Pemasok
Kesepakatan Tentang Jaminan Mutu Pasokan IFRS harus mengadakan suatu kesepakatan yang jelas dengan pemasok
mengenai jaminan mutu terhadap produk yang dipasok. Satu atau lebih dari metode di bawah ini dapat digunakan dalam kesepakatan jaminan mutu terhadap produk yang dipasok: 1. Mengandalkan sistem mutu pemasok dengan mengadakan audit dokumen mutu dan di lapangan 2. Penyertaan data inspeksi/pengujian yang ditetapkan dan rekaman pengendalian proses dari pemasok 3. Penerapan standar sistem mutu formal sesuai kontrak yang disetujui IFRS dan pemasok (standar formal dapat ditetapkan oleh IFRS, yaitu SNI 19-9004-2001 dan SNI 19-9004-2002) 4. Evaluasi secara berkala terhadap praktek pengendalian mutu pemasok oleh IFRS atau oleh pihak ketiga 5. Inspeksi/pengujian penerimaan lot dengan pengambilan contoh oleh pemasok 6. Inspeksi penerimaan dan penyortiran oleh IFRS
6
Kesepakatan Mengenai Metode Verifikasi Kesepakatan yang jelas harus diadakan oleh IFRS bersama pemasok mengenai metode yang digunakan untuk memverifikasi kesesuaian terhadap persyaratan yang ditetapkan. Kesepakatan tersebut, dapat mencakup pertukaran data inspeksi dan/atau pengujian, dengan tujuan peningkatan mutu selanjutnya. Adanya kesepakatan tersebut dapat memperkecil kesulitan dalam penafsirkan persyaratan, metode inspeksi, pengujian, atau pengambilan contoh
Kesepakatan Untuk Penyelesaian Perselisihan Sistem dan prosedur harus ditetapkan IFRS bersama pemasok untuk penyelesaian perselisihan yang berkaitan dengan mutu yang terjadi dikemudian hari
Kewajiban Pemasok Pemasok harus dapat memenuhi persyaratan dan/atau ketentuan tersebut di bawah ini: Ketentuan Teknis Ketentuan teknis mencakup: 1. Atas permintaan apoteker, pemasok harus memberikan: a. Data pengendalian analitik b. Data pengujian sterilitas c. Data kesetaraan hayati d. Uraian prosedur pengujian bahan mentah da sediaan jadi e. Informasi lain yang dapat menunjukkan mutu sediaan obat jadi tertentu. Data pengujian dari laboratorium independen yang telah diakreditasi harus diberikan tanpa dibayar 2. Semua obat dan/atau sediaannya harus memenuhi persyaratan Farmakope Indonesia Edisi IV atau persyaratan lain yang ditetapkan oleh PFT dan IFRS. 3. Sedapat mungkin, semua sediaan obat tersedia dalam kemasan unit tunggal atau dosis unit atau kemasan selama terapi. 4. Nama dan alamat manufaktur dari bentuk sediaan akhir dan pengemas atau distributor harus tertera pada etiket sediaan. 5. Tanggal kedaluwarsa harus secara jelas tertera pada etiket kemasan. 6. Informasi terapi, biofarmasi, dan toksikologi harus tersedia untuk apoteker atas permintaan.
7
7. Materi edukasi untuk penderita dan staf, yang penting untuk penggunaan yang tepat dari sediaan obat harus tersedia secara rutin. 8. Atas permintaan, pemasok harus memberikan bukti dari setiap pernyataan berkaitan dengan kemanjuran, keamanan dan keunggulan produknya. 9. Atas permintaan, pemasok harus memberikan tanpa biaya, suatu kuantitas yang wajar dari produknya yang memungkinkan apoteker untuk mengevaluasi sifat fisik, termasuk keelokan farmasetik (penampilan dan ketidakadaan kerusakan atau cacat fisik) kemasan dan penandaan. Kebijakan Distribusi 1. Apabila memungkinkan, penghantaran tiap jenis sediaan obat harus berasal dari suatu nomor lot/bets tunggal. 2. Kecuali ditetapkan atau dipersyaratkan lain oleh pertimbangan stabilitas, tidak kurang dari suatu jarak waktu 12 bulan harus tersedia, antara waktu penghantaran sediaan dan tanggal kadaluwarsanya. 3. Pemasok harus menerima, tanpa pengesahan sebelumnya, kemasan sediaan obat yang belum dibuka yang dikembalikan yang belum lewat tanggal kedaluwarsa. Pengembalian uang penuh seharga pembelian harus kontan atau dimasukkan ke dalam rekening rumah sakit. 4. Pemasok harus mengirimkan semua pesanan sediaan obat tepat waktu, ongkos kirim prabayar oleh pemasok, dan menyertakan daftar kemasan pada setiap pengiriman. Semua sediaan obat “yang habis persediaan” harus dicatat, dan ketersediaan yang diantisipasi dari sediaan itu harus secara jelas dinyatakan
Kebijakan Pemasaran dan Penjualan 1. Pemasok, tidak diperkenankan menggunakan nama apoteker atau nama IFRS dalam iklan atau materi promosi. 2. Pemasok harus menghormati keputusan sistem formularium yang dibuat oleh PFT, dan PPF (Perwakilan Perusahaan Farmasi) harus memenuhi peraturan rumah sakit yang menguasai kegiatan PPF. 3. Pemasok tidak diperkenankan memberikan uang, alat atau barang kepada IFRS atau stafnya sebagai bujukan untuk membeli produk pemasok. 4. Dalam mengambil bagian dalam suatu kontrak untuk memasok sediaan obat, pemasok harus menjamin menyediakan pada harga yang ditetapkan setiap sejumlah minimum sediaan obat yang ditetapkan. Jika pemasok tidak mampu 8
memenuhi janji pasokan itu, pemasok harus mengganti pengeluaran rumah sakit untuk pembayaran biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh sediaan obat itu dari sumber lain. Jika selama kontrak berlaku, terjadi pengurangan harga maka berlaku harga yang lebih rendah
Hubungan IFRS Dengan Pemasok IFRS dan pemasok industri farmasi harus saling bekerja sama dalam peningkatan mutu produksi industri farmasi dan mutu pelayanan IFRS. Untuk meningkatkan hubungan kerja sama antara IFRS dan industri farmasi, komunikasi harus pula ditingkatkan di antara keduanya “IFRS dan industri farmasi harus menetapkan sistem manajemen mutu menyeluruh (S3M) agar kedua lembaga ini selalu dapat memuaskan konsumen . Dalam pengadaan sediaan obat untuk rumah sakit, IFRS harus menerapkan manajemen proses mutu metode modern menggantikan manajemen produk metode tradisional. Migrasi peningkatan mutu dari manajemen produk ke manajemen proses mutu meratakan jalan untuk memeperluas teknik peningkatan mutu di luar manufaktur. Metode tradisional difokuskan produk atau keluaran yang memerlukan inspeksi/pengujian bahan baku maupun sediaan akhir yang lebih ketat untuk peningkatan mutu. Dengan pendekatan ini, mutu yang lebih baik dapat dicapai dengan pengeluaran dan pemborosan yang meningkat dan harga yang lebih tinggi. Hal ini berlawanan dengan metode modern, yang peningkatan mutu terpusat pada proses, dengan pendekatan demikian, mutu yang lebih baik dapat dicapai tanpa memerlukan peningkatan biaya.
Salah satu strategi untuk meningkatkan komunikasi antara IFRS dan industri farmasi ialah mengadakan program orientasi formal untuk Perwakilan Perusahaan Farmasi (PPF). Program orientasi dapat digunakan untuk mendiskusikan standar di rumah sakit bagi PPF, selain itu dapat digunakan untuk memberikan informasi yang lebih luas kepada PPF sehinggga ia memahami berbagai sistem rumah sakit. Suatu pengertian yang akurat tentang sistem pembelian, sistem penghantaran obat, dan sistem formularium akan membantu PPF dalam melaksanakan pelayanan yang perlu untuk rumah sakit Komunikasi antara industri farmasi dengan apoteker rumah sakit harus terbuka dan berkelanjutan. Apoteker rumah sakit harus mengkomunikasikan kebutuhan rumah 9
sakit kepada industri, dan industri harus berusaha memenuhi kebutuhan itu. Informasi ilmiah berkaitan dengan sifat fisik (stabilitas, kompatibilitas, pH) dan sifat klinik (farmakokinetik) harus dikomunikasikan kepada apoteker rumah sakit. Hal sama, industri farmasi harus secara efisien mengkomunikasikan kebutuhannya kepada apoteker rumah sakit Pemasok Sebagai Mitra IFRS IFRS dapat memperoleh manfaat dari pengadaan hubungan dengan pemasok (industri farmasi dan PPF) untuk meningkatkan serta memberi kemudahan komunikasi yang jernih dan terbuka, dan untuk meningkatkan proses yang menciptakan nilai. Ada berbagai peluang bagi IFRS untuk meningkatkan nilai melali kerja sama denagn pemasok dalam berbagai kegiatan berikut: 1. Mengoptimasikan jumlah pemasok dan mitra. 2. Mengadakan komunikasi dua arah pada tingkat yang paling sesuai dalam kedua lembaga (IFRS dan pemasok) guna memudahkan solusi masalah yang cepat dan untuk menghindari keterlambatan atau perselisihan yang mahal. 3. Bekerja sama dengan pemasok dalam memvalidasi kemampuan proses mereka. 4. Memantau kemampuan pemasok menghantarkan sediaan obat yang bermutu. 5. Mendorong pemasok untuk menerapkan program peningkat-an/perbaikan terusmenerus dan untuk berpartisipasi dalam perkara peningkatan bersama. 6. Melibatkan pemasok dalam kegiatan pengembangan dan/atau desain IFRS untuk berbagi pengetahuan dan memperbaiki/meningkatkan realisasi dan penghantaran obat yang sesuai.
4. Produksi Merupakan kegiatan membuat, merubah bentuk, dan pengemasan kembali sediaan farmasi steril atau nonsteril untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Produksi/pembuatan sediaan farmasi: • Produksi Steril • Produksi Non Steril • Sediaan farmasi dengan kemasan yang lebih kecil • Rekonstruksi sediaan obat kanker
10
5. Penerimaan Merupakan kegiatan untuk menerima perbekalan farmasi yang telah diadakan sesuai dengan aturan kefarmasian, melalui pembelian langsung, tender, konsinyasi atau sumbangan. Pedoman dalam penerimaan perbekalan farmasi: • Pabrik harus mempunyai Sertifikat Analisa • Barang harus bersumber dari distributor utama • Harus mempunyai Material Safety Data Sheet (MSDS) • Khusus untuk alat kesehatan/kedokteran harus mempunyai certificate of origin • Expire date minimal 2 tahun Setelah barang yang diorder tersebut datang, barang tersebut diterima bersama dengan faktur dan di periksa oleh petugas gudang farmasi. Petugas gudang memeriksa tanggal kadaluarsa dari obat tersebut dan nomor faktur. Bila barang yang diperiksa telah sesuai dengan faktur, kemudian faktur tersebut ditanda tangani oleh petugas yang menerima di bagian gudang. Setelah itu, barang dimasukkan ke dalam gudang dan dicatat pada kartu stok.
6. Penyimpanan Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara menempatkan obat-obat yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan baik yang dapat merusak mutu obat. Tujuan penyimpanan obat adalah sebagai berikut: Memelihara mutu obat. Menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab. Menjaga kelangsungan persediaan. Memudahkan pencarian dan pengawasan. Merupakan kegiatan pengaturan perbekalan farmasi menurut persyaratan yang ditetapkan: • Dibedakan menurut bentuk sediaan dan jenisnya • Dibedakan menurut suhunya, kestabilannya • Mudah tidaknya meledak/terbakar 11
• Tahan/tidaknya terhadap cahaya disertai dengan sistem informasi yang selalu menjamin ketersediaan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan.
Cara Penyimpanan Obat Secara Umum Cara penyimpanan obat yang secara umum perlu diketahui oleh masyarakat adalah sebagai berikut : a.
Ikuti petunjuk penyimpanan pada label/ kemasan
b.
Simpan obat dalam kemasan asli dan dalam wadah tertutup rapat.
c.
Simpan obat pada suhu kamar dan hindari sinar matahari langsung.
d.
Jangan menyimpan obat di tempat panas atau lembab.
e.
Jangan menyimpan obat bentuk cair dalam lemari pendingin agar tidak beku, kecuali jika tertulis pada etiket obat.
f.
Jangan menyimpan obat yang telah kadaluarsa atau rusak.
g.
Jangan meninggalkan obat di dalam mobil untuk jangka waktu lama.
h.
Jauhkan obat dari jangkauan anak-anak.
Peralatan penyimpanan obat secara umum memerlukan : 1.
Lemari/rak yang rapi dan terlindung dari debu, kelembaban dan cahaya yang berlebihan
2.
Lantai dilengkapi dengan palet
Cara Penyimpanan Obat Secara Khusus Penyimpanan obat yang secara khusus juga perlu diketahui oleh masyarakat adalah sebagai berikut : 1. Sediaan obat vagina dan ovula Sediaan obat untuk vagina dan anus (ovula dan suppositoria) disimpan di lemari es karena dalam suhu kamar akan mencair. 2. Sediaan Aerosol / Spray Sediaan obat jangan disimpan di tempat yang mempunyai suhu tinggi karena dapat menyebabkan ledakan. Peralatan yang digunakan untuk penyimpanan obat dengan kondisi khusus diantaranya : 1. Lemari pendingin dan AC untuk obat yang termolabil 2. Fasilitas peralatan penyimpanan dingin harus divalidasi secara berkala 3. Lemari penyimpanan khusus untuk narkotika dan obat psikotropika
12
4. Peralatan untuk penyimpanan obat, penanganan dan pembuangan limbah sitotoksik dan obat berbahaya harus dibuat secara khusus untuk menjamin keamanan petugas, pasien dan pengunjung Beberapa obat perlu disimpan pada kondisi dan tempat yang khusus untuk memudahkan pengawasan, yaitu : 1. Obat golongan narkotika dan psikotropika masing-masing disimpan dalam lemari khusus dan terkunci. 2. Obat-obat seperti vaksin dan supositoria harus disimpan dalam lemari pendingin untuk menjamin stabilitas sediaan. 3. Beberapa cairan mudah terbakar seperti aseton, eter dan alkohol disimpan dalam lemari yang berventilasi baik, jauh dari bahan yang mudah terbakar dan peralatan elektronik. Cairan ini disimpan terpisah dari obat-obatan. Standar penyimpanan obat yang sering di gunakan adalah sebagai berikut: 1) Persyaratan gudang a)
Luas minimal 3 x 4 m2
b) Ruang kering tidak lembab c) Ada ventilasi agar ada aliran udara dan tidak lembab d) Cahaya cukup e)
Lantai dari tegel atau semen
f) Dinding dibuat licin g) Hindari pembuatan sudut lantai dan dinding yang tajam h) Ada gudang penyimpanan obat i) Ada pintu dilengkapi kunci ganda j) Ada lemari khusus untuk narkotika 2) Pengaturan penyimpanan obat a) Menurut bentuk sediaan dan Alfabetis b) Menerapkan sistem FIFO dan FEFO c) Menggunakan almari, rak dan pallet d) Menggunakan almari khusus untuk menyimpan narkotika dan psikotropika e) Menggunakan almari khusus untuk perbekalan farmasi yang memerlukan penyimpanan pada suhu tertentu f) Dilengkapi kartu stock obat
13
Kegiatan penyimpanan obat meliputi: 1.
Pengaturan Gudang Obat Dalam pengaturan gudang yang akan dipakai untuk penyimpanan haruslah dapat menjaga agar obat: a. Tidak rusak secara fisik dan kimia. oleh karena itu, harus diperhatikan ruangnya tetap kering, adanya ventilasi untuk aliran udara agar tidak panas, cahaya yang cukup, gudang harus ditata berdasarkan sistem arus lurus, arus U, agar memudahkan dalam bergerak, dan penempatan rak yang tepat serta penggunaan Pallet akan dapat meningkatkan sirkukasi uara dan gerakan stok obat. b. Aman. Agar obat tidak hilang maka perlu adanya ruangan khusus untuk gudang dan pelayanan, dan sebaiknya ada lemari/rak yang terkunci, serta ada lamari laci khusus untuk narkotika yang selalu terkunci. Untuk mendapatkan kemudahan dalam penyimpanan, penyusunan, pencarian dan pengawasan obat-obat, maka diperlukan pengaturan tata ruang gudang dengan baik.
Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam merancang gudang adalah sebagai berikut: 1) Kemudahan bergerak Untuk kemudahan bergerak, maka gudang perlu ditata sebagai berikut : a. Gudang menggunakan sistem satu lantai jangan menggunakan sekatsekat karena akan membatasi pengaturan ruangan. Jika digunakan sekat, perhatikan posisi dinding dan pintu untuk mempermudah gerakan. b. Berdasarkan arah arus penerimaan dan pengeluaran obat, ruang gudang dapat ditata berdasarkan sistem, arus garis lurus, arus U dan arus L 2) Sirkulasi udara yang baik Salah satu faktor penting dalam merancang gudang adalah adanya sirkulasi udara yang cukup didalam ruangan gudang. Sirkulasi yang baik akan memaksimalkan umur hidup dari obat sekaligus bermanfaat dalam memperpanjang dan memperbaiki kondisi kerja. Idealnya dalam gudang terdapat AC, namun biayanya akan menjadi mahal untuk ruang gudang
14
yang luas. Alternatif lain adalah menggunakan kipas angin. Apabila kipas angin belum cukup maka perlu ventilasi melalui atap. 3) Kondisi penyimpanan khusus. Vaksin memerlukan “Cold Chain” khusus dan harus dilindungi dari kemungkinan putusnya aliran listrik. a. Narkotika dan bahan berbahaya harus disimpan dalam lemari khusus dan selalu terkunci, b. Bahan-bahan mudah terbakar seperti alkohol dan eter harus disimpan dalam ruangan khusus, sebaiknya disimpan di bangunan khusus terpisah dari gudang induk. 4) Pencegahan kebakaran Perlu dihindari adanya penumpukan bahan-bahan yang mudah terbakar seperti dus, kartun dan lain-lain. Alat pemadam kebakaran harus dipasang pada tempat yang mudah dijangkau.
2. Penyusunan Stok Obat. Obat disusun menurut bentuk sediaan dan alfabetis, apabila tidak memungkinkan obat yang sejenis dapat dikelompokkan menjadi satu. Untuk memudahkan pengendalian stok maka dilakukan langkah-langkah sebagai berikut : a) Gunakan prinsip FIFO dalam penyusunan obat yaitu obat yang pertama diterima harus pertama juga digunakan sebab umumnya obat yang datang pertama biasanya juga diproduksi lebih awal dan akan kadaluwarsa lebih awal pula. b) Susun obat yang berjumlah besar di atas pallet atau diganjal dengan kayu secara rapi dan teratur. c) Gunakan lemari khusus untuk menyimpan narkotika dan obat-obatan yang berjumlah sedikit tetapi mahal harganya. d) Susun obat yang dapat dipengaruhi oleh temperatur, udara, cahaya dan kontaminasi bakteri pada tempat yang sesuai. e) Susun obat dalam rak dan berikan nomor kode, pisahkan obat dalam dengan obat-obatan untuk pemakaian luar. f) Cantumkan nama masing-masing obat pada rak dengan rapi
15
g) Apabila gudang tidak mempunyai rak maka dus-dus bekas dapat dimanfaatkan sebagai tempat penyimpanan. h) Barang-barang yang memakan tempat seperti kapas dapat disimpan dalam dus besar, sedangkan dus kecil dapat digunakan untuk menyimpan obat-obatan dalam kaleng atau botol. i) Apabila persediaan obat cukup banyak, maka biarkan obat tetap dalam box masing-masing, ambil seperlunya dan susun dalam satu dus bersama obatobatan lainnya. Pada bagian luar dus dapat dibuat daftar obat yang disimpan dalam dus tersebut. j) Obat-obatan yang mempunyai batas waktu pemakaian maka perlu dilakukan rotasi stok agar obat tersebut tidak selalu berada dibelakang yang dapat menyebabkan kadaluarsa obat.
3. Pencatatan Stok Obat Kartu stok berfungsi: a) Kartu stok digunakan untuk mencatat mutasi obat (penerimaan, pengeluaran, hilang, rusak atau kadaluwarsa) b) Tiap lembar kartu stok hanya diperuntukkan mencatat data mutasi 1 (satu) jenis obat yang berasal dari 1 (satu) sumber dana c) Tiap baris data hanya diperuntukkan mencatat 1 (satu) kejadian mutasi obat d) Data pada kartu stok digunakan untuk menyusun laporan, perencanaan pengadaan-distribusi dan sebagai pembanding terhadap keadaan fisik obat dalam tempat penyimpanannya. Adapun Kegiatan yang harus dilakukan : a) Kartu stok diletakkan bersamaan/berdekatan dengan obat bersangkutan b) Pencatatan dilakukan secara rutin dari hari ke hari c) Setiap terjadi mutasi obat ( penerimaan, pengeluaran, hilang, rusak/ daluwarsa ) langsung dicatat di dalam kartu stok d) Penerimaan dan pengeluaran dijumlahkan pada setiap akhir bulan Adapun Informasi yang didapat yaitu: a) Jumlah obat yang tersedia (sisa stok) b) Jumlah obat yang diterima c) Jumlah obat yang keluar d) Jumlah obat yang hilang/rusak/daluwarsa 16
e) Jangka waktu kekosongan obat Adapun manfaat informasi yang didapat : a) Untuk mengetahui dengan cepat jumlah persediaan obat. b) Perencanaan pengadaan dan penggunaan pengendalian persediaan. Obat disusun menurut ketentuan-ketentuan berikut : a) Obat dalam jumlah besar ( bulk ) disimpan diatas pallet atau ganjal kayu secara rapi, teratur dengan memperhatikan tanda-tanda khusus (tidak boleh terbalik, berat, bulat, segi empat dan lain-lain). b) Penyimpanan antara kelompok/jenis satu dengan yang lain harus jelas sehingga memudahkan pengeluaran dan perhitungan. c)
Penyimpanan bersusun dapat dilaksanakan dengan adanya forklift untuk
obat-obat berat. d) Obat-obat dalam jumlah kecil dan mahal harganya disimpan dalam lemari terkunci dipegang oleh petugas Penyimpanan. e) Satu jenis obat disimpan dalam satu lokasi ( rak, lemari dan lain-lain ). f) Obat dan alat kesehatan yang mempunyai sifat khusus disimpan dalam tempat khusus. Contoh : Eter, Film dan lain-lain. Kartu stok memuat nama obat, satuan, asal (sumber) dan diletakkan bersama obat pada lokasi penyimpanan. Bagian judul pada kartu Stok diisi dengan dengan nama obat, kemasan, isi kemasan Kolom-kolom pada Kartu Stok diisi sebagai berikut: 1. Tanggal penerimaan atau pengeluaran. 2. Nomor dokumen penerimaan atau pengeluaran. 3. Sumber asal obat atau kepada siapa obat dikirim. 4. No. Batch/No. Lot. 5. Tanggal kadaluwarsa 6. Jumlah penerimaan 7. Jumlah pengeluaran 8. Sisa stok 9. Paraf petugas yang mengerjakan Catatan : Pada akhir bulan sedapat mungkin kartu stok ditutup, sekaligus untuk memeriksa kesesuaian antara catatan dengan keadaan fisik. Untuk
17
melakukan hal ini maka pada setiap akhir bulan beri tanda atau garis dengan warna yang berbeda dengan yang biasa digunakan, misalnya warna merah.
4. Pengamatan mutu obat. Istilah mutu obat dalam pelayanan farmasi berbeda dengan istilah mutu obat secara ilmiah, yang umumnya dicantumkan dalam buku-buku standard seperti farmakope. Secara teknis, kriteria mutu obat mencakup identitas, kemurnian, potensi, keseragaman, dan ketersediaan hayatinya. Beberapa hal berikut perlu mendapat perhatian sehubungan dengan mutu obat, oleh karena di samping berkaitan dengan efek samping, potensi obat, juga dapat mempengaruhi efek obat aktif, yaitu: a) Kontaminasi. Beberapa jenis sediaan obat harus selalu berada dalam kondisi steril, bebas pirogen dan kontaminan, misalnya obat injeksi. Oleh sebab itu proses manufaktur, pengepakan, dan distribusi hingga penyimpanannya harus memenuhi syarat-syarat tertentu. Dalam prakteknya kerusakan obat jenis ini umumnya berkaitan dengan kesalahan dalam penyimpanan dan penyediaannya. Sebagai contoh, di kamar suntik pusat pelayanan kesehatan acap kali ditemukan obat injeksi yang diatasnya diletakkan jarum dalam posisi terbuka. Dengan alasan apapun (misalnya segi kepraktisan saat pemindahan obat ke dalam spuit), cara ini jelas keliru dan harus dihindari, oleh karena memungkinkan terjadinya kontaminasi dengan udara luar dan berbagai bakteri, sehingga prinsip obat dalam kondisi steril sudah tidak tercapai lagi. Untuk sediaan lain seperti cream, salep atau sirup, meskipun risikonya lebih kecil, tetapi sering juga terjadi kontaminasi, misalnya karena udara yang terlalu panas, kerusakan pada pengepakannya, dsb, yang tentu saja mempengaruhi mutu obatnya. b) Medication error. Keadaan ini tidak saja dapat terjadi pada saat manufaktur (misalnya kesalahan dalam mencampur 2 atau lebih obat sehingga dosisnya menjadi terlalu besar atau terlalu kecil), tetapi dapat juga terjadi saat praktisi medik ingin mencampur beberapa jenis obat dalam satu sediaan sehingga menimbulkan risiko terjadinya interaksi obat-obat. Akibatnya efek obat tidak seperti yang diharapkan bahkan dapat membahayakan pasien. 18
c) Berubah menjadi toksik (toxic degradation). Beberapa obat, karena proses penyimpanannya dapat berubah menjadi toksik (misalnya karena terlalu panas atau lembab), misalnya tetrasiklin. Beberapa obat yang lain dapat berubah menjadi toksik karena telah kadaluwarsa. Oleh sebab itu obat yang telah expired (kadaluwarsa) atau berubah warna, bentuk dan wujudnya, tidak boleh lagi dipergunakan. d) Kehilangan potensi (loss of potency). Obat dapat kehilangan potensinya sebagai obat aktif antara lain apabila ketersediaan hayatinya buruk, telah melewati masa kadaluwarsa, proses pencampuran yang tidak sempurna saat digunakan, atau proses penyimpanan yang keliru (misalnya terkena sinar matahari secara langsung). Setiap obat sebenarnya telah memiliki batas keamanan (margin of safety) yang dapat dipertanggung jawabkan Adapun Tanda-tanda perubahan mutu obat sesuai standar yang di tetapkan yaitu : 1) Tablet. a) Terjadinya perubahan warna, bau atau rasa b) Kerusakan berupa noda, berbintik-bintik, lubang, sumbing, pecah, retak dan atau terdapat benda asing, jadi bubuk dan lembab c) Kaleng atau botol rusak, sehingga dapat mempengaruhi mutu obat 2) Kapsul. a) Perubahan warna isi kapsul b) Kapsul terbuka, kosong, rusak atau melekat satu dengan lainnya 3) Tablet salut. a) Pecah-pecah, terjadi perubahan warna dan lengket satu dengan yang lainnya b) Kaleng atau botol rusak sehingga menimbulkan kelainan fisik 4) Cairan. a) Menjadi keruh atau timbul endapan. b) Konsistensi berubah c) Warna atau rasa berubah d) Botol-botol plastik rusak atau bocor
19
5) Salep. a) Warna berubah b) Konsistensi berubah c) Pot atau tube rusak atau bocor d) Bau berubah
6)
Injeksi.
a) Kebocoran wadah (vial, ampul) b) Terdapat partikel asing pada serbuk injeksi c)
Larutan yang seharusnya jernih tampak keruh atau ada endapan
d) Warna larutan berubah
Persyaratan Penyimpanan Narkotika
Harus terbuat dari kayu atau bahan lain yang kuat (tidak boleh terbuat darikaca).
Harus mempunyai kunci yang kuat, kunci lemari harus dikuasai oleh penanggung jawab atau pegawai yang dikuasakan.
Dibagi menjadi dua bagian dengan masing-masing kunci yang berlainan.
Apabila lemari memiliki ukuran kurang dari 40 cm x 80 cm x 100 cm, maka dibuat pada tembok / lantai / lemari khusus.
Tidak boleh menyimpan atau meletakkan barang-barang selain narkotika, kecuali ditentukan lain oleh Menteri Kesehatan (Menkes).
Beberapa evaluasi yang digunakan dalam penyimpanan obat adalah (Pudjaningsih, 1996): 1. Persentase kecocokan antara barang dan stok komputer atau kartu stok Proses pencocokan harus dilakukan pada waktu yang sama untuk menghindari kekeliruan karena adanya barang yang keluar atau masuk (adanya transaksi). Apabila tidak dilakukan bersamaan maka kemungkinan ketidakcocokan akan meningkat. Ketidakcocokan akan menyebabkan terganggunya perencanaan pembelian barang dan pelayanan terhadap pasien.
20
2. Turn Over Ratio (TOR) TOR = perbandingan Harga Pokok Penjualan (HPP) dalam 1 tahun dengan nilai rata – rata persediaan pada akhir tahun. TOR digunakan untuk mengetahui berapa kali perputaran modal dalam 1 tahun, menghitung efisiensi dalam pengelolaan obat. Apabila TOR rendah, berarti
masih
banyak
stok
obat
yang
belum
terjual
sehingga
mengakibatkan obat menumpuk dan berpengaruh terhadap keuntungan (Jati, 2010). 5. Persentase nilai obat yang kadaluarsa dan atau rusak Mencerminkan ketidaktepatan perencanaan dan atau kurang baiknya sistem distribusi dan atau kurangnya pengamatan mutu dalam penyimpanan obat dan atau terjadinya perubahan pola penyakit atau pola peresepan oleh dokter. Persentase nilai obat yang kadaluarsa dan atau rusak masih dapat diterima jika nilainya dibawah 1%. 6. Persentase stok mati Stok mati = stok obat yang tidak digunakan selama 3 bulan atau selama 3 bulan tidak terdapat transaksi. Penyebabnya : Tidak diresepkannya obat oleh dokter karena dokter memilih obat lain. Perubahan pola penyakit. Dokter tidak taat terhadap formularium. Kurang tepatnya perencanaan pengadaan obat. Kerugian yang ditimbulkan akibat stok mati: perputaran uang yang tidak lancar, kerusakan obat akibat terlalu lama disimpan sehingga menyebabkan obat kadaluarsa. Pengatasan yang dapat dilakukan untuk mengurangi kerugian: mengembalikan beberapa item obat kepada PBF.
21
7. Persentase nilai stok akhir obat: Untuk menilai stok akhir obat, yaitu sebagai berikut : Stok berlebih Stok berlebih → meningkatkan pemborosan & kemungkinan obat ED atau rusak dalam penyimpanan. Untuk mengantisipasi adanya obat yang melampaui batas ED: a. Memberlakukan sistem First in First Out (FIFO) dan atau First Expired First Out (FEFO) b. Mengembalikan obat kepada PBF atau menukar obat yang hampir tiba waktu kadaluarsanya dengan obat baru Stok kosong Stok kosong adalah jumlah stok akhir obat sama dengan nol; stok obat di gudang mengalami kekosongan dalam persediaannya sehingga bila ada permintaan tidak bisa terpenuhi. Faktor-faktor penyebab terjadinya stok kosong: a. Tidak terdeteksinya obat yang hampir habis. b. Hanya ada persediaan yang kecil untuk obat – obat tertentu (slow moving). c. Barang yang dipesan belum datang. d. PBF mengalami kekosongan e. Pemesanannya ditunda oleh PBF 7. Pendistribusian Merupakan kegiatan mendistribusikan perbekalan farmasi di rumah sakit untuk pelayanan individu dalam proses terapi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta untuk menunjang pelayanan medis. Sistem distribusi dirancang atas dasar kemudahan untuk dijangkau oleh pasien dengan mempertimbangkan : • Efisiensi dan efektifitas sumber daya yang ada • Metode sentralisasi atau desentralisasi 22
• Sistem floor stock, resep individu, dispensing dosis unit atau kombinasi a. Pendistribusian Perbekalan Farmasi untuk Pasien Rawat Inap Merupakan kegiatan pendistribusian perbekalan farmasi untuk memenuhi kebutuhan pasien rawat inap di rumah sakit, yang diselenggarakan secara sentralisasi dan atau desentralisasi dengan system persediaan lengkap di ruangan, sistem resep perorangan, sistem unit dosis. b. Pendistribusian Perbekalan Farmasi untuk Pasien Rawat Jalan Merupakan kegiatan pendistribusian perbekalan farmasi untuk memenuhi kebutuhan pasien rawat jalan di rumah sakit, yang diselenggarakan secara sentralisasi dan atau desentralisasi dengan system resep perorangan oleh Apotik Rumah Sakit. c. Sistem pelayanan distribusi : 1. Sistem persediaan lengkap di ruangan Pendistribusian perbekalan farmasi untuk persediaan di ruang rawat merupakan tanggung jawab perawat ruangan. Setiap ruang rawat harus mempunyai penanggung jawab obat. Perbekalan yang disimpan tidak dalam jumlah besar dan dapat dikontrol secara berkala oleh petugas farmasi. 2. Sistem resep perorangan Pendistribusian perbekalan farmasi resep perorangan/pasien rawat jalan dan rawat inap melalui Instalasi Farmasi. 3. Sistem unit dosis Pendistribusian obat-obatan melalui resep perorangan yang disiapkan, diberikan/ digunakan dan dibayar dalam unit dosis tunggal atau ganda, yang berisi obat dalam jumlah yang telah ditetapkan atau jumlah yang cukup untuk penggunaan satu kali dosis biasa. Kegiatan pelayanan distribusi diselenggarakan pada: a. Apotik rumah sakit dengan sistem resep perorangan b. Satelit farmasi dengan sistem dosis unit c. Ruang perawat dengan sistem persediaan di ruangan
23
Beberapa evaluasi yang digunakan dalam penyimpanan obat adalah (Pudjaningsih, 1996): 1. Rata-rata waktu yang digunakan untuk melayani resep sampai ke tangan pasien Bertujuan untuk mengetahui tingkat kecepatan pelayanan apotek rumah sakit. 2. Persentase obat yang diserahkan Bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan IFRS menyediakan obat yang diresepkan. 3. Persentase obat yang diberi label dengan benar Bertujuan untuk mengetahui penguasaan peracik (dispenser) tentang informasi pokok yang harus ditulis dalam etiket.
8. Formularium Rumah Sakit Seleksi obat merupakan salah satu cara yang dapat ditempuh untuk mengendalikan pembiayaan obat terhadap pengadaan dan stok obat7. Tujuan seleksi obat bertujuan agar dapat menerapkan secara tepat asas substitusi generik dan asas pertukaran terapi untuk menjamin terapi obat bermutu tinggi, untuk pemilihan dan aplikasi terapi yang tepat, memastikan kualitas obat, mengendalikan pembiayaan obat, bersaing baik dari segi kualitas, penyimpanan, distribusi, dan prosedur pembuatan dengan harga yang rendah untuk meningkatkan keuntungan, meningkatkan kualitas hidup pasien dengan obat yang cost effective dan berdasarkan EBM. Seleksi obat meliputi evaluasi dan asesmen data bioekivalen, karakteristik penyimpanan, dispensing dan konsumsi (pemberian), harga dan informasi produk yang relevan. Seleksi obat dalam formularium meliputi pemilihan distributor, penyeleksian distributor, penambahan atau penghapusan obat baru setelah disetujui oleh PFT. Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik dari suatu rumah sakit yang bekerja melalui PFT, mengevaluasi, menilai, dan memilih dari berbagai zat aktif obat dan produk obat yang tersedia, yang dianggap paling berguna dalam perawatan penderita. Sistem formularium menetapkan pengadaan, penilisan, dispensing, dan pemberian suatu obat dengan nama dagang atau obat dengan nama generik apabila obat itu tersedia dalam dua nama tersebut. Hasil utama dari pelaksanaan sistem formularium adalah formularium rumah sakit. Formularium
24
adalah himpunan obat yang diterima/disetujui oleh Panitia Farmasi dan Terapi untuk digunakan di rumah sakit dan dapat direvisi pada setiap batas waktu yang ditentukan. Tujuan utama dari formularium adalah menyediakan bagi staf rumah sakit, yaitu : 1) informasi tentang produk obat yang telah disetujui oleh PFT digunakan di rumah sakit; 2) informasi terapi dasar tiap produk yang disetujui; 3) informasi tentang kebijakan dan prosedur rumah sakit yang menguasai penggunaan obat, dan 4) informasi khusus tentang obat seperti pedoman menetapkan dosis dan nomogram, singkatan yang disetujui untuk penulisan resep/order dan kandungan natrium dari berbagai obat formularium. Sistem pembuatan formularium adalah suatu sistem dimana prosesnya tetap berjalan terus, dalam arti kata bahwa sementara Formularium itu digunakan oleh staf medis, di lain pihak Panitia Farmasi dan Terapi mengadakan evaluasi dan menentukan pilihan terhadap produk obat yang ada di pasaran, dengan lebih mempertimbangkan kesejahteraan pasien. Proses penyusunan formularium ada beberapa tahap, yaitu: (1) mendata semua obat yang ada dalam stok rumah sakit, (2) mengedarkan daftar stok obat yang tersedia dan formulir pengajuan obat untuk masuk dalam formularium, (3) rapat anggota PFT untuk mendiskusikan pembuatan formularium, (4) mengundang dokter SMF untuk membahas kriteria seleksi obat dan usulan obat yang akan dimasukkan ke dalam formularium RS, (5) menyusun formularium rumah sakit berdasarkan hasil-hasil rapat dengan dokter spesialis. Susunan Formularium harus terdiri atas 3 bagian pokok: a. Bagian pertama: informasi tentang kebijakan dan prosedur Rumah Sakit tentang obat b. Bagian kedua: monografi obat yang diterima masuk formularium c. Bagian ketiga: informasi khusus Komposisi Formularium : Halaman judul, Daftar nama anggota Panitia Farmasi dan Terapi, Daftar Isi, Informasi mengenai kebijakan dan prosedur di bidang obat, Produk obat yang diterima untuk digunakan, dan Lampiran. Formularium terdiri atas : a. Daftar Formularium (Formulary list) : suatu daftar produk obat yang disetujui digunakan dalam suatu rumah sakit tertentu, terdiri atas nama generik, kekuatan dan bentuk;
25
b. Panduan Formularium (Formulary manual) : mengandung ringkasan informasi obat, pada umumnya termasuk nama generik, indikasi penggunaan, kekuatan, bentuk sediaan, posologi, toksikologi, jadwal pemberian, kontraindikasi, efek samping, kualitas yang direkomendasikan di-dispensing, dan informasi penting yang harus diberikan kepada penderita. Kriteria pemilihan obat essensial berdasarkan DOEN : 1. Memiliki ratio manfaat – resiko (benefit-risk-ratio) yang paling menuntungkan penderita; 2. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas; 3. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan; 4. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesuaikan dengan tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan; 5. Menuntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderita; 6. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit cost-ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung; 7. Bila terdapat lebih dari 1 pilihan yang memiliki efek terapi yang serupa, pilihan dijatuhkan pada : obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data ilmiah, sifat farmakokinetik yang diketahui paling menguntungkan, stabilitasnya lebih baik, mudah diperoleh dan telah dikenal; 8. Obat jadi kombinasi tetap : hanya bermanfaat bagi penderita dalam bentuk kombinasi tetap, harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang lebih tinggi daripada masing-masing komponen, perbandingan dosis komponen kombinasi tetap merupakan perbandingan yang tepat untuk sebagian besar panderita yang memerluakan kombinasi tersebut, kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-biaya (benefitcost-ratio), antibiotik kombinasi tetap harus dapat mencegah atau mengurangi terjadinya resistensi dan efek merugikan lainnya. Kriteria berikut digunakan oleh Komite Ahli WHO pada Pemilihan dan Penggunaan Obat Esensial: obat yang dipilih berdasarkan data kemanjuran dan keamanan yang tersedia dari studi klinis, dan penggunaan umum dalam berbagai pengaturan medis; Setiap obat yang dipilih harus tersedia dalam bentuk di mana kualitas yang memadai, termasuk bioavailabilitas, dapat dipastikan, stabilitas di bawah kondisi penyimpanan; Bila dua atau lebih obat-obatan tampak serupa dalam hal di atas, pilihan dibuat atas dasar evaluasi yang cermat yaitu dilihat dari khasiat, keamanan, kualitas, harga dan ketersediaan; Sebagai perbandingan biaya antara obatobatan, biaya pengobatan total, dan tidak hanya biaya satuan obat, harus dipertimbangkan. Apabila obat tidak sepenuhnya mirip, pemilihan harus dilakukan atas dasar analisis biaya-efektivitas; Dalam beberapa kasus, pilihan juga dapat dipengaruhi oleh faktor lain, seperti farmakokinetik, atau dengan pertimbangan seperti 26
ketersediaan fasilitas untuk penyimpanan atau produsen; Sebagian besar obat-obatan esensial harus dirumuskan sebagai senyawa tunggal. Fixed-ratio produk kombinasi yang dapat diterima hanya bila dosis masing-masing bahan memenuhi persyaratan populasi tertentu; Obat ditentukan oleh nama Nonproprietary internasional (INN) atau nama generik tanpa mengacu pada nama merek atau produsen tertentu. Panitia Farmasi dan Terapi adalah organisasi yang mewakili hubungan komunikasi antara para staf medis dengan staf farmasi, sehingga anggotanya terdiri dari dokter yang mewakili spesialisasi-spesialisasi yang ada di rumah sakit dan apoteker wakil dari Farmasi Rumah Sakit, serta tenaga kesehatan lainnya. Tujuan PFT adalah a. Menerbitkan kebijakan-kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan obat serta evaluasinya; b. Melengkapi staf profesional di bidang kesehatan dengan pengetahuan terbaru yang berhubungan dengan obat dan penggunaan obat sesuai dengan kebutuhan1. Panitia Farmasi dan Terapi harus mengadakan rapat secara teratur, sedikitnya 2 (dua) bulan sekali dan untuk rumah sakit besar rapatnya diadakan sebulan sekali untuk melakukan evaluasi terhadap formularium. Susunan kepanitiaan Panitia Farmasi dan Terapi : a. Terdiri dari 3 (tiga) Dokter, Apoteker dan Perawat; b. Ketua dipilih dari dokter yang ada di dalam kepanitiaan dan jika mempunyai ahli farmakologi klinik, maka sebagai ketua adalah Farmakologi. Sekretarisnya adalah Apoteker dari instalasi farmasi atau apoteker yang ditunjuk. Peran atau tugas apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi adalah : Menjadi salah seorang anggota panitia (Wakil Ketua/Sekretaris), Menetapkan jadwal pertemuan, Mengajukan acara yang akan dibahas dalam pertemuan, Menyiapkan dan memberikan semua informasi yang dibutuhkan untuk pembahasan dalam pertemuan, Mencatat semua hasil keputusan dalam pertemuan dan melaporkan pada pimpinan rumah sakit, Menyebarluaskan keputusan yang sudah disetujui oleh pimpinan kepada seluruh pihak yang terkait, Melaksanakan keputusan-keputusan yang sudah disepakati dalam pertemuan, Menunjang pembuatan pedoman diagnosis dan terapi, pedoman penggunaan antibiotika dan pedoman penggunaan obat dalam kelas terapi lain, Membuat formularium rumah sakit berdasarkan hasil kesepakatan Panitia Farmasi dan Terapi, Melaksanakan pendidikan dan pelatihan, Melaksanakan pengkajian dan penggunaan obat, Melaksanakan umpan balik hasil pengkajian pengelolaan dan penggunaan obat pada pihak terkait. 27
Tahapan pembuatan Sistem Formularium 1. Tahap Pertama Pengkajian Populasi penederita dalam empat tahun terakhir berturut-turut dari rekaman morbiditas RS TSb, lalu dibuat tabel berisi kelompok penyakit, sub kelompk penyakit, jumlah dan persentase penderita tiap tahun. Pengelompokan penyakit berdasarkan ICD-10 ( International Classification of Disease and related Health Problems) 2. Tahap Kedua Penetapan peringkat penderita terbanyak pada tiap sub kelompok. Dibuat suatu tabel berisi kelompok penyakit, subkelompok penyakit, jumlah dan persentasenya. 3. Tahap Ketiga Penetapan peringkat penderita terbanyak tiap sub kelompok 4. Tahap Keempat penetapan penyakit, gejala, penyebab, dan gol farmakologi obat . Dibuat tabel berisi sub kelompok penyakit dan gol farmakologi obat dan bahan pendukung yang diperlukan untuk tiap golongn farmakologi 5. Tahap Kelima Penetapan nama obat yang diperlukan dalam tiap golongn farmakologi berdasarkan AHFS.Dibuat tabel mengandung gol farmakologi, sub golongan farmakologi, nama obat dan bahan pendukungnya.
Standar Pelayanan Medik adalah acuan/dasar yang dapat membantu dan membimbing dalam diagnosis, pengobatan, tujuan pengobatan, dan pilihan pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan oleh dokter, perawat, apoteker, dan staf kesehatan lainnya dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada pasien. Standar pelayanan medis antara lain dapat berupa guidelines (pedoman-pedoman), skema-skema pengambilan keputusan, termasuk prosedur kerja, maupun buku-buku. Standar pelayanan medis disusun oleh Komite Medik. Upaya peningkatan mutu sangat terkait dengan standar baik input, proses maupun outcome maka penyusunan indikator mutu klinis yang merupakan standar outcome sangatlah penting. Dalam organisasi rumah sakit sesuai dengan Pedoman Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis, masing-masing kelompok staf medis wajib menyusun indikator mutu pelayanan medis. Dengan adanya penetapan jenis 28
indikator mutu pelayanan medis diharapkan masing-masing kelompok staf medis melakukan monitoring melalui pengumpulan data, pengolahan data dan melakukan analisa pencapaiannya dan kemudian melakukan tindakan koreksi. Tujuan pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan, menjaga mutu dan menghasilkan pelayanan yang efektif dan efisien, melindungi masyarakat dari praktek-praktek yang tidak sesuai dengan standar professional, melindungi professi dari tuntutan masyarakat yang tidak wajar, sebagai pedoman dalam pengawasan praktek dokter dan pembinaan serta peningkatan mutu pelayanan kedokteran, memberikan panduan kepada tenaga kesehatan dalam hal diagnosis dan pengobatan spesifik, membantu efisiensi dalam pemenuhan kebutuhan obat dan menetapkan prioritas dalam pengadaannya. Di Indonesia standar pelayanan medik yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan telah disusun pada bulan April tahun 1992, berdasarkan Kepmenkes No.436/MENKES/SK/VI/1993. Standar pelayanan medik ini disusun oleh Ikatan Dokter Indonesia, sebagai salah satu upaya penertiban dan peningkatan manajemen rumah sakit dengan memanfaatkan pendayagunaan segala sumber daya yang ada di rumah sakit. Standar pelayanan harus ditetapkan untuk memelihara mutu pelayanan dan salah satunya adalah dengan melakukan pemeliharaan formularium. Penggunaan Formularium telah terbukti menjadi aset berharga untuk memberikan informasi obat kepada tenaga kesehatan. SPM dapat memberikan informasi tentang diagnosis dan pengobatan sehingga sangat efektif untuk di satukan. Jadi hubungan Formularium dan SPM saling berhubungan erat sebab dalam formularium terdapat SPM.
9. Penarikan dan Penanganan Obat Kadaluarsa Obat kadaluarsa adalah obat jadi yang berasal dari produksi pabrik obat yang telah habis masa berlaku (batas waktu pemakaiannya) atau dikenal dengan sudah ED (expiration date). Pencantuman tanda kadaluarsa bisa dicetak dengan tulisan susah untuk dihapus. Obat kadaluarsa kadang-kadang kalau dilihat dari luar secara organoleptik tampak masih kondisi baik kemasannya maupun obatnya sendiri. Namun bila diperiksa secara laboratoris kemungkinan besar sudah di bawah persyaratan kadar Farmakope, dan hasil peruraian obat (degradan) akan bertambah. Karena kadar zat
29
aktif sangat menurun maka kemungkinan untuk sembuhnya penyakit menjadi lebih lama lagi. Prosedur tentang Penanganan Obat Rusak atau Kadaluarsa
Mengidentifikasikan obat yang sudah rusak atau kadaluarsa.
Memisahkan obat rusak atau kadaluarsa dan di simpan pada terpisah dari penyimpanan obat lainnya.
Membuat catatan nama, no. batch, jumlah dan tanggal kadaluarsa.
Melaporkan dan mengirim obat tersebut ke Instalasi Farmasi Kebupaten / Kota.
Mendokumentasikan pencatatan tersebut.
Cara pembuangan obat kadaluarsa Obat kadaluarsa bisa dibuang dengan cara dihancurkan dulu (dipalu tabletkapsulnya, dikeluarkan isinya, direndam isinya dalam air), terutama kalau jumlah obat kadaluarsa jumlahnya sedikit, atau isinya yang sudah hancur dikeluarkan dan dibuang ke WC atau ditanam atau di buang ke tempat sampah. Sehingga tidak diambil pemulung. Jangan lupa dose wadah obat jangan dibuang dalam keadaan masih utuh, karena bisa digunakan untuk menyimpan obat di PKL (Pedagang kaki Lima). Bahan obat tersebut akan mengalami degradasi bila sudah tercampur dengan tanah. Namun bila jumlah obat yang kadaluarsa jumlahnya besar misalnya dari donasi negara lain tentunya bisa menggunakan insenerator atau pembakaran bertahap yang jauh dari lingkungan penduduk dan ada pengawasan dan pengamanan. Untuk alat kesehatan yang berbahaya dan tajam seperti jarum, wadah ampul, botol dan obat kanker sebaiknya pakai incinerator. 10. Pemusnahan Resep
Dilakukan selama 4 tahun sekali, setelah dimusnahkan dibuat berita acara pemusnahan. Dilaporkan ke kantor dinas kesehatan, dan ke kepala balai besar pemeriksaan obat dan makanan serta kepada kepala dinas kesehatan provinsi. Berdasarkan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
280/MenKes/V/1981 tentang Tata Cara Pemusnahan :
Resep Narkotika dihitung lembaranya
Resep lainya ditimbang
Resep dihancurkan dengan mesin penghancur, dikubur, atau dibakar. 30
No.
11. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan pelaporan merupakan serangkaian kegiatan dalam rangka penata usahaan obat-obatan secara tertib, baik obat-obatan yang diterima, disimpan, didistribusikan maupun yang digunakan di unit-unit pelayanan di Rumah Sakit.
12. Stelling stelling adalah kegiatan mencatat dan menyesuaikan data di kartu stock dengan keadan sebenarnya . ini berfungsi untuk mengetahui persediaan obat agar tidak terjadi kekosongan . kegiatan ini harus kita lakukan setiap mengambil obat atau pun memasukan obat ke dalam tempatnya . dengan kegiatan ini pula apoteker dapat mengevaluasi tingkat perputaran obat tersebut.
31
BAB VI PANDUAN PENULISAN RESEP A.
PANDUAN PENULISAN RESEP Penulisan resep yang lengkap adalah pendekatan profesional yang bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, keahlian, ketrampilan dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya. Tujuan : 1. Meningkatkan mutu dan memperluas cakupan pelayanan farmasi di rumah sakit 2. Memberikan pelayanan farmasi yang dapat menjamin efektifitas, keamanan dan efisiensi penggunaan obat 3. Meningkatkan kerjasama dengan pasien dan profesi kesehatan lain yang terkait dalam pelayanan farmasi 4. Melaksanakan kebijakan obat di rumah sakit dalam rangka meningkatkan penggunaan obat secara rasional
B.
PELAYANAN RESEP Pelayanan resep merupakan proses dari bagian kegiatan yang harus dikerjakan dimulai dari menerima resep dari dokter hingga penyerahan obat kepada pasien. Tujuan dari pelayanan resep adalah agar pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan resep dokter serta bagaimana cara memakainya. Semua resep yang telah dilayani oleh rumah sakit harus diarsipkan dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun. a. Teknik/Kaidah Penulisan Resep Preskripsi dokter sangat penting bagi seorang dokter dalam proses peresepan obat bagi pasiennya. Dokter dalam mewujudkan terapi yang rasional, memerlukan langkah yang sistematis dengan moto 5T (Tepat obat, Tepat dosis, Tepat cara, dan jadwal pemberian serta tepat BSO dan untuk penderita yang tepat). Preskripsi yang baik haruslah ditulis dalam blanko resep secara lege artis. Resep didefinisikan sebagai permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi atau dokter hewan kepada apoteker pengelola apotek (APA) untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita sesuai dengan peratuan 1
perundangan yang berlaku. Resep yang benar adalah ditulis secara jelas, dapat dibaca, lengkap dan memenuhi peraturan perundangan serta kaidah yang berlaku.
Contoh resep yang benar: Unsur-unsur resep: 1. Identitas Dokter Nama,
nomor
surat
ijin
praktek,
alamat
praktek dan
rumah
dokter
penulis resep serta dapat dilengkapi dengan nomor telepon dan hari serta jam praktek. Biasanya sudah tercetak dalam blanko resep. 2. Nama kota (sudah dicetak dalam blanko resep) dan tanggal ditulis resep 3. Superscriptio Ditulis dengan symbol R/ (recipe=harap diambil). Biasanya sudah
dicetak dalam blanko.
Bila diperlukan lebih dari satu bentuk sediaan
obat/formula resep, diperlukan penulisan R/ lagi.
2
4. Inscriptio Ini merupakan bagian inti resep, berisi nama obat, kekuatan dan jumlah obat yang diperlukan dan ditulis dengan jelas 5. Subscriptio Bagian ini mencantumkan bentuk sediaan obat (BSO) dan jumlahnya. Cara penulisan (dengan singkatan bahasa latin) tergantung dari macam formula resep yang digunakan. Contoh: -
m.f.l.a. pulv. d.t.d.no. X
-
m.f.l.a. sol
-
m.f.l.a. pulv. No XX da in caps
6. Signatura Berisi informasi tentang aturan penggunaan obat bagi pasien yaitu meliputi frekuensi, jumlah obat dan saat diminum obat, dl . Contoh: s.t.d.d.tab.I.u.h.p.c ( tandailah tiga kali sehari satu tablet satu jam setelah makan) 7. Identitas pasien Umumnya sudah tercantum dalam blanko resep (tulisan pro dan umur). Nama pasien dicantumkan dalan pro. Sebaiknya juga mencantumkan berat badan pasien supaya kontrol dosis oleh apotek dapat akurat. TATA CARA PENULISAN RESEP Tidak ada standar baku di dunia tentang penulisan resep. Untuk Indonesia, resep yang lengkap menurut SK Menkes RI No. 26/2981 (BAB III, pasal 10) memuat: 3
1. Nama, alamat, Nomor Surat Ijin Praktek Dokter (NSIP) 2. Tanggal penulisan resep 3. Nama setiap obat/komponen obat 4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan resep 5. Tanda tangan/paraf dokter penulis resep 6. Tanda seru dan paraf dokter untuk resep yang mengandung obat dengan jumlah melebihi dosis maksimum LANGKAH PRESKRIPSI 1. Pemilihan obat yang tepat Dalam melakukan prakteknya, dokter pertama kali harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang
baik
pada
pasiennya
untuk
menegakkan diagnosis. Setelah itu, dengan mempertimbangkan keadaan (patologi penyakit , perjalanan penyakit dan manifestasinya), maka tujuan terapi dengan obat
akan
ditentukan.
Kemudian
akan
dilakukan
pemilihan
obat
secara
tepat, agar menghasilkan terapi yang rasional. Hal yang sangat penting untuk menjadi pertimbangan dalam memilih obat: a. Bagaimana rasio manfaat dengan risiko obat yang dipilih b. Bagaimana keamanan (efek samping, kontra indikasi) obat yang dipilih c. Jenis bahan obat apa (bahan baku, formula standar, bahan generik, atau bahan paten) yang dipilih d. Pertimbangan biaya/harga obat
4
Dengan mempertimbangkan hal di atas, diharapkan preskripsi obat dokter akan tepat berdasar manfaat, keamanan, ekonomi, serta cocok bagi penderita Untuk mewujudkan terapi obat yang rasional dan untuk meningkatkan daya guna dan hasil gunaserta biaya, maka seorang dokter perlu memahami kriteria bahan obat dalam preskripsi. Bahan obat di dalam resep termasuk bagian dari unsur inscriptio dan merupakan bahan
baku, obat standar (obat dalam formula baku/resmi, sediaan
generik) atau bahan jadi/paten Nama obat dapat dipilih dengan nama generik (nama resmi dalam buku Farmakope Indonesia) atau nama paten (nama yang diberikan pabrik). Pengguna jenis obat paten perlu memperhatikan kekuatan bahan aktif dan atau komposisi obat yang dikandung di dalamnya agar pemilihan obat yang rasional dapat tercapai dan pelayanan obat di apotek tidak menjumpai adanya masalah. Contoh: Apabila dalam terapi perlu diberikan bahan obat Paracetamol, maka dapat dipilih bahan baku (ada di apotik), sediaan generik berlogo (bentuk tablet atau sirup paracetamol atau sediaan paten) Jumlah obat yang ditulis di dalam resep tergatung dari lama pemberian dan frekuensi pemberian. Parameter yang diperlukan untuk menentukannya adalah lama perjalanan penyakit, tujuan terapi, dan penderita. Jumlah
obat
dituliskan
dengan
angka
Romawi
kondisi
untuk
jenis
sediaan jadi/paten Contoh: Tab. Sanmol 500 mg no. X atau Tab. Sanmol 500 mg da X Bahan/sediaan obat dalam preskripsi berdasarkan peraturan perundangan dapat dikategorikan: a. Golongan obat narkotika atau O (ct: codein, morphin, pethidin) b. Golongan obat Keras atau G atau K Dibedakan menajadi 3: -
Golongan obat Keras tertentu atau Psikotropika (diazepam dan derivatnya)
-
Golongan obat Keras atau K (ct: amoxicil in, ibuprofen)
5
-
Golongan obat wajib apotek atau OWA (ct: famotidin, al opurinol, gentamycin
topical) c. Golongan obat bebas terbatas atau W (ct: paracetamol, pirantel palmoat) d. Golongan obat bebas (ct: Vitamin B1, Vitamin C) Pada penulisan obat narkotika dan psikotropika/khusus) jumlah obat tidak cukup hanya dengan angka saja, namun disertai dengan huruf angka tersebut, misal X (decem) dan agar sah harus dibubuhi tanda tangan dokter (bukan paraf). Hal ini dilakukan untuk menghindari penyalahgunaan obat di masyarakat. 2. Penetapan cara pemberian dan aturan dosis yang tepat a. Cara pemberian obat Obat diberikan dengan berbagai macam cara (per oral, per rectal, parenteral, topical, dl ). Hal yang diperlukan dalam menentukan cara pemberian obat: -
Tujuan terapi
-
Kondisi pasien
-
Sifat fisika-kimia obat
-
Bioaviabilitas obat
-
Manfaat (untung-rugi pemberian obat)
Cara pemberian yang dipilih adalah yang memberikan manfaat klinik yang optimal dan memberikan keamanan bagi pasien. Misalkan pemberian obat Gentamicyn yang diperlukan untuk tujuan sistemik, maka sebaiknya dipilih lewat parenteral. NSAIDs yang diberikan pada penderita gastritis sebaiknya dilakukan pemberian per rectal.
6
b. Aturan dosis (dosis dan jadwal pemberian) obat Dosis yang ideal adalah dosis yang diberikan per individual. Hal ini mengingat bahwa respon penderita terhadap obat sangat individualistis. Penentuan dosis perlu mempertimbangkan: 1) kondisi
pasien
(seperti:
umur,
berat
badan,
fisiologi
dan
fungsi
organ tubuh) 2) kondisi penyakit ( akut, kronis, berat/ringan) 3) Indeks terapi obat (lebar/sempit) 4) variasi kinetik obat 5) cara/rumus perhitungan dosis anak ( pilih yang paling teliti) Perhitungan dosis pada anak secara ideal menggunakan dasar ukuran fisik (berat badan atau luas permukaan tubuh). Apabila
dosis anak dihitung
dengan
perbandingan dengan dosis dewasa, yaitu dengan memakai rumus perhitungan dosis anak (antara lain Young, Clark), maka perlu diperhatikan tentang ketelitian dari rumus yang dipakai. JADWAL PEMBERIAN Jadwal
pemberian
ini
meliputi frekuensi,
satuan
dosis per kali dan
saat/waktu pemberian obat. Dalam resep tertuang dalam unsur signatura. FREKUENSI Frekuansi artinya berapa kali obat
yang dimaksud diberikan
kepada
pasien. Jumlah pemberian tergantung dari waktu paruh obat, BSO, dan tujuan terapi. Obat anti asma diberikan kalau sesak (p.r.n) namum bila untuk menjaga agar tidak terjadi serangan asma dapat diberikan secara teratur misal 3 x sehari (t.d.d).
7
SAAT/WAKTU PEMBERIAN Hal ini dibutuhkan bagi obat tertentu supaya dalam pemberiannya memiliki efek optimal, aman dan mudah di kuti pasien. Misal: Obat yang absorbsinya terganggu oleh makanan sebaiknya diberikan saat perut kosong 1/2 – 1 jam sebelum makan (1/2 – 1 h. a.c), obat yang mengiritasi lambung diberikan sesudah makan (p.c) dan obat untuk memepermudah tidur diberikan sebelum tidur (h.s), dl . LAMA PEMBERIAN Lama pemberian obat didasarkan perjalanan penyakit atau menggunakan pedoman pengobatan yang sudah ditentukan dalam pustaka/RS. Misalkan pemberian antibiotika dalam waktu tertentu (2 hari setelah gejala hilang untuk menghindari resistensi kuman, obat simtomatis hanya perlu diberikan saat simtom muncul (p.r.n), dan pada penyaklit kronis (misalasma, hipertensi, DM) diperlukan pemberian obat yang terus menerus atau sepanjang hidup (ITER!) 3. Pemilihan BSO yang tepat Pemilihan BSO dalam preskripsi perlu dipertimbangkan agar pemberian obat optimal dan hargaterjangkau. Faktor ketaatan penderita, factor sifat obat, bioaviabilitas dan factor sosial ekonomi dapat digunakan sebagai pertimbangan pemilihan BSO 4. Pemilihan formula resep yang tepat Ada 3 formula resep yang dapat digunakan untuk menyusunan preskripsi
dokter (Formula marginalis, officialis aau spesialistis). Pemilihan
formula tersebut perlu mempertimbangkan: -
Yang dapat menjamin ketepatan dosis (dosis individual)
-
Yang dapat menajaga stabilitas obat
-
Agar dapat menjaga kepatuhan pasien dalam meminum obat
8
-
Biaya/harga terjangkau
5. Penulisan preskripsi dalam blanko resep yang benar (lege artis) Preskripsi lege artis maksudnya adalah ditulis secara jelas, lengkap (memuat 6 unsur yang harus ada di dalam resep) dan sesuai dengan aturan/pedoman baku serta menggunakan singkatan bahasa latin baku, pada blanko standar (ukuran lebar 10-12 cm, panjang 15-18 cm) 6. Pemberian informasi bagi penderita yang tepat Cara
atau
aturan
harus
tertulis
lengkap
dalam
resep,
namun
dokter juga masih harus menjelaskan kepada pasien. Demikian pula halhal
atau
peringatan
yang
perlu
disampaikan tentang
obat
dan
pengobatan, misal apakah obat harus diminum sampai habis/tidak, efek samping, dl . Hal ini dilakukan untuk ketaatan pasien dan mencapai rasionalitas peresepan Evaluasi dalam penggunaan obat antara lain sebagai berikut (WHO, 2003) : 1. Jumlah rata – rata obat tiap resep Tujuannya untuk mengukur derajat polifarmasi. Biasanya kombinasi obat dihitung sebagai 1 obat. Perhitungan dilakukan dengan membagi jumlah total produk obat yang diresepkan dengan jumlah resep yang disurvei. 2. Persentase obat generik yang diresepkan Tujuannya untuk mengukur kecenderungan peresepan obat generik 3. Persentase antibiotik yang diresepkan Digunakan untuk mengukur penggunaan antibiotik secara berlebihan karena penggunaan antibiotik secara berlebihan merupakan salah satu bentuk ketidakrasionalan peresepan. 4. Persentase injeksi yang diresepkan Tujuannya untuk mengukur penggunaan injeksi yang berlebihan. 5. Persentase obat yang diresepkan dari formularium Tujuannya untuk mengukur derajat kesesuaian praktek dengan kebijakan
obat
nasional
yang
diindikasikan
dengan
peresepan
dari
formularium. Tiap rumah sakit harus mempunyai formularium sehingga dapat 9
dijadikan acuan dalam penulisan resep serta dibutuhkan suatu prosedur untuk menentukan apakah suatu merk produk tertentu ekuivalen dengan bentuk generik yang ada pada daftar obat atau formularium. C.
PEDOMAN CARA PENULISAN RESEP DOKTER 1. Ukuran blanko resep (ukuran lebar 10-12 cm, panjang 15-18 cm) 2. 1 (satu ) lembar resep maksimal 6 item obat 3. Penulisan nama obat (Bagian Inscriptio): a. Dimulai dengan huruf besar b. Ditulis secara lengkap atau dengan singkatan resmi (dalam farmakope Indonesia atau nomenklatur internasional) misal: ac. Salic; acetosal c. Tidak ditulis dengan nama kimia (missal: kali chloride dengan KCl) atau singkatan lain dengan huruf Kapital (missal clorpromazin dengan CPZ) 4. Penulisan jumlah obat Satuan berat: mg (miligram), g, G (gram) Sataun volume: ml (mililiter), l (liter) Satuan unit: IU/IU (Internasional Unit) 5. Penulisan jumlah obat dengan satuan biji menggunakan angka Romawi. Misal: - Tab Novalgin no. XII - Tab Stesolid 5 mg no. X (decem) - m.fl.a.pulv. dt.d.no. X d. Penulisan alat penakar: Dalam singkatan bahasa latin dikenal: C.
= sendok makan (volume 15 ml)
Cth. = sendok teh (volume 5 ml) Gtt. = guttae (1 tetes = 0,05 ml)
10
Catatan: Hindari penggunaan sendok teh dan senok makan rumah tangga karena volumenya tidak selalu 15 ml untuk sendok makan dan 5 ml untuk sendok teh. Gunakan sendok plastik (5 ml) atau alat lain ( volume 5, 10, 15 ml) yang disertakan dalam sediaaan cair paten. e. Arti prosentase (%) 0,5% (b/b) → 0,5 gram dalam 100 gram sediaan 0,5% (b/v) → 0,5 gram dalam 100 ml sediaan 0,5% (v/v) → 0,5 ml dalam 100 ml sediaan f. Hindari penulisan dengan angka desimal (misal: 0,…; 0,0….; 0,00…) 6. Penulisan kekuatan obat a. Penulisan kekuatan obat dalam sediaan obat jadi (generik/paten) yang beredar di pasaran dengan beberapa kekuatan, maka kekuatan yang diminta harus ditulis, misalkan Tab. Primperan 5 mg atau Tab. Primperan 10 mg b. Penulisan volume obat minum dan berat sediaan topikal dalam tube dari sediaan jadi/paten yang tersedia beberapa kemasan, maka harus ditulis, misal: - Al erin exp. Yang volume 60 ml atau 120 ml - Garamycin cream yang 5 mg/tube atau 15mg/tube 7. Penulisan
bentuk
sediaan
obat
(merupakan
bagian
subscriptio)
dituliskan tidak hanya untuk formula magistralis, tetapi juga untuk formula officialis dan spesialistis Misal: m.f.l.a.pulv. No. X Tab Antangin mg 250 X Tab Novalgin mg 250 X 8. Penulisan jadwal dosis/aturan pemakaian (bagian signatura) a. Harus ditulis dengan benar 11
Misal: S.t.d.d. pulv. I.p.c atau s.p.r.n.t.d.d.tab.I b.
Untuk pemakaian yang rumit seperti pemakaian ”tapering up/down” gunakan
tanda s.u.c (usus cognitus = pemakaian sudah tahu). Penjelasan kepada pasien ditulis pada kertas dengan bahasa yang dipahami. 9. Setiap selesai menuliskan resep diberi tanda penutup berupa garis penutup (untuk 1 R/) atau tanda pemisah di antara R/ (untuk > 2R/) dan paraf/tanda tangan pada setiap R/. 10. Resep ditulis sekali jadi, tidak boleh ragu-ragu, hindari coretan, hapusan dan tindasan. 11. Penulisan tanda Iter (Itteretur/ harap diulang) dan N.I. (Ne Iterretur/tidak boleh diulang) Resep yang memerlukan pengulanagan dapat diberi tanda: Iter n X di sebelah kiri atas dari resep untuk seluruh resep yang diulang. Bila tidak semua resep, maka ditulis di bawah setiap resep yang diulang. Resep yang tidak boleh diulang, dapat diberi tanda: NI di sebelah kiri atas dari resep untuk seluruh resep yang tidak boleh diulang. Bila tidak semua resep, maka ditulis di bawah setiap resep yang diulang. 12. Penulisan tanda Cito atau PIM Apabila
diperlukan
agar resep
segera
dilayani karena
obat
sangat
diperlukan bagi penderita, maka resep dapat diberi tanda Cito atau PIM dan harus ditulis di sebelah kanan atas resep. D.
PENGKAJIAN RESEP Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan administarasi, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Persyaratan administrasi meliputi : • Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien • Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter • Tanggal resep • Ruangan/unit asal resep Persyaratan farmasi meliputi : • Bentuk dan kekuatan sediaan 12
• Dosis dan Jumlah obat • Stabilitas dan ketersediaan • Aturan, cara dan tehnik penggunaan Persyaratan klinis meliputi : • Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat • Duplikasi pengobatan • Alergi, interaksi dan efek samping obat • Kontra indikasi • Efek aditif Jika Ada Keraguan terhadap Resep hendaknya di Konsultasikan kepada Dokter
penulis resep dengan memberikan pertimbangan dan alternatif seperlunya, bila perlu meminta persetujuan setelah pemberitahuan.
Prosedur tentang Peracikan 1. Memberikan tempat dan peralatan kerja. 2. Mengambil obat atau bahan dari wadahnya menggunakan alat yang sesuai misalnya sendok / spatula, nama dan jumlah obat sesuai yang di minta, memeriksa mutu secara organoleptis dan tanggal kadaluarsa obat. 3. Untuk sediaan: -
Sirup kering : Membersihkan sediaan sirup kering harus dalam keadaan sudah
dicampur air matang sesuai dengan takarannya (tanda batas) pada saat akan di serahkan kepada pasien. -
Sediaan Obat Racikan, langkah-langkah sebagai berikut: Menghitung kesesuaian dosis. Menyiapkan pembungkus dan wadah obat racikan sesuai dengan kebutuhan. Menyiapkan dan mengambil obat sesuai kebutuhan. Tidak mencampur antibiotika dengan obat lain dalam satu sediaan. Menghindari penggunaan alat yang sama untuk mengerjakan sediaan yang
mengandung beta laktam dan nonbeta laktam. Menggerus obat yang jumlahnya sedikit terlebih dahulu, lalu digabungkan dengan obat yang jumlahnya lebih besar, digerus sampai homogen. Membagi obat dengan rata. Mengemas racikan obat sesuai dengan permintaan dokter. Puyer tidak di sediakan dalam jumlah besar sekaligus.
13
4. Menuliskan nama pasien, Tanggal, Nomor dan Aturan pakai pada etiket yang sesuai dengan permintaan dalam Resep dengan jelas dan dapat di baca. Etiket putih untuk obat dalam, Etiket biru untuk oabt luar dan label kocok dahulu untuk sediaan emulsi dan susupensi. 5. Memeriksa kembali jenis dan jumlah obat sesuai permintaan pada resep, lalu memasukkan obat kedalam wadah yang sesuai agar terjaga mutunya. E.
ALUR PELAYANAN RESEP
14
F.
DISPENSING Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi, menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan pemberian informasi obat yang memadai disertai system dokumentasi. Tujuan
Mendapatkan dosis yang tepat dan aman
Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan secara oral atau emperal
Menyediakan obat kanker secara efektif, efisien dan bermutu.
Menurunkan total biaya obat
Dispensing dibedakan berdasarkan atas sifat sediaannya :
Dispensing sediaan farmasi khusus
1. Dispensing sediaan farmasi parenteral nutrisi Merupakan kegiatan pencampuran nutrisi parenteral yang dilakukan oleh tenaga yang terlatih secara aseptis sesuai kebutuhan pasien dengan menjaga stabilitas sediaan, formula standar dan kepatuhan terhadap prosedur yang menyertai. Kegiatan :
Mencampur sediaan karbohidrat, protein, lipid, vitamin, mineral untuk kebutuhan perorangan.
Mengemas ke dalam kantong khusus untuk nutrisi Faktor yang perlu diperhatikan :
Tim yang terdiri dari dokter, apoteker, perawat, ahli gizi.
Sarana dan prasarana
Ruangan khusus
Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet
Kantong khusus untuk nutrisi parenteral
2. Dispensing sediaan farmasi pencampuran obat steril Melakukan pencampuran obat steril sesuai kebutuhan pasien yang menjamin kompatibilitas, dan stabilitas obat maupun wadah sesuai dengan dosis yang ditetapkan. Kegiatan : 15
Mencampur sediaan intravena kedalam cairan infuse
Melarutkan sediaan intravena dalam bentuk serbuk dengan pelarut yang sesuai
Mengemas menjadi sediaan siap pakai
Faktor yang perlu diperhatikan : • Ruangan khusus • Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet • HEPA Filter 3.
Dispensing Sediaan Farmasi Berbahaya Merupakan penanganan obat kanker secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga farmasi yang terlatih dengan pengendalian pada keamanan terhadap lingkungan, petugas maupun sediaan obatnya dari efek toksik dan kontaminasi, dengan menggunakan alat pelindung diri, mengamankan pada saat pencampuran, distribusi, maupun proses pemberian kepada pasien sampai pembuangan limbahnya. Secara operasional dalam mempersiapkan dan melakukan harus sesuai prosedur yang ditetapkan dengan alat pelindung diri yang memadai, sehingga kecelakaan terkendali. Kegiatan : � Melakukan perhitungan dosis secara akurat � Melarutkan sediaan obat kanker dengan pelarut yang sesuai � Mencampur sediaan obat kanker sesuai dengan protokol pengobatan � Mengemas dalam kemasan tertentu � Membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku Faktor yang perlu diperhatikan : • Cara pemberian obat kanker • Ruangan khusus yang dirancang dengan kondisi yang sesuai • Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet • Hepa Filter • Pakaian khusus • Sumber Daya Manusia yang terlatih
16
G.
EVALUASI STOK OBAT DAN BAKHP (STOCK OFF NAME) Kegiatan ini adalah perhitungan perbekalan kesehatan yang dilakukan secara periodik. Kegiatan ini bertujuan untuk mengecek kesesuaian jumlah obat dengan data yang ada pada kartu stock juga untuk pengawasan perputaran obat.
H.
PELAYANAN PERESEPAN NARKOTIK Berdasarkan Dirjen POM Depkes RI No.011/EE/SE/X/1998 tentang pelayanan Salinan Resep Narkotika yang dimaksud dengan : 1. Pelayanan Salinan Resep Dokter yang mengandung Narkotika adalah menyerahkan Narkotika atas dasar salinan resep dari suatu Apotek yang menyimpan resep asli baik sebagian maupun seluruhnya. 2. Larangan tentang Penyerahan Narkotika menurut UU No.99 Tahun 1976 tentang Narkotika 3. Depo farmasi dilarang mengulangi penyerahan Narkotika atas dasar resep yang sama dari seorang Dokter. 4. Depo farmasi dilarang menyerahkan Narkotika atas dasar Salinan Resep yang sama dari seorang Dokter. 5. Salinan Resep Dokter yang mengandung Narkotika yang belum diserahkan hanya boleh dilayani oleh Apoteker yang menyimpan Resep Asli. 6. Larangan tentang Penyerahan Narkotika menurut
Surat Edaran Dirjen POM
Depkes RI No.336/E/SE/77 tanggal 4 Mei 1977. -
Apotek dilarang melayani copy resep yang mengandung Narkotika.
-
Resep Narkotika yg baru dilayani sebagian atau belum dilayani semuanya,
apotek boleh membuat copy resep, tetapi yang boleh melayani copy resep tersebut hanya apotek yg menyimpan resep aslinya. -
Copy resep narkotika ITER tidak boleh dilayani sama sekali.
7. Depo farmasi yang tidak memenuhi ketentuan-ketentuan diatas dapat diberikan peringatan keras dengan ancaman akan dikenakan sanksi penghentian kegiatan sementara apabila masih melakukan pelanggaran.
17
I.
PELAYANAN VERIFIKASI OBAT Standar akreditasi 2012 bab MPO / JCI chapter MMU memberi perhatian khusus pada proses penggunaan obat. Perhatian khusus itu berupa: 1) Review / tinjauan sebelum penyiapan obat (MMU.5.1). 2) Verifikasi sebelum pemberian obat (MMU.6.1). Untuk lebih jelasnya lihat gambar di bawah ini:
Kedua hal itu sangat penting untuk menjamin obat sampai ke pasien dengan benar. Untuk mempermudah penerapannya, sebaiknya kita menggunakan alat bantu berupa check list pada proses review dan verifikasi. Check list itu harus selalu digunakan setiap melakukan penyiapan atau pemberian obat. Sebagai catatan, prosedur ini tidak berlaku pada: 1) Kondisi darurat, 2) Dokter pemesan hadir pada saat pemesanan, pemberian, dan pemantauan pasien; atau 3) Jika obat merupakan bagian dari prosedur (misal untuk radiologi diagnostik dan intervensi). 18
Contoh check list dapat dilihat di bawah ini:
J.
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi. Tujuan :
Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang.
Menentukan frekuensi dan insidensi Efek Samping Obat yang sudah dikenal sekali, yang baru saja ditemukan.
19
Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya Efek Samping Obat.
Kegiatan :
Menganalisa laporan Efek Samping Obat
Mengidentifikasi obat-obatan dan pasien yang mempunyai resiko tinggi mengalami Efek Samping Obat
Mengisi formulir Efek Samping Obat
Melaporkan ke Panitia Efek Samping Obat Nasional
Faktor yang perlu diperhatikan : • Kerjasama dengan Panitia Farmasi dan Terapi dan ruang rawat • Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat
K.
PELAYANAN INFORMASI OBAT Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter, apoteker, perawat, profesi kesehatan lainnya dan pasien. Tujuan
Menyediakan informasi mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan dilingkungan rumah sakit.
Menyediakan informasi untuk membuat kebijakan-kebijakan yang berhubungan dengan obat, terutama bagi Panitia/Komite Farmasi dan Terapi.
Meningkatkan profesionalisme apoteker.
Menunjang terapi obat yang rasional. Kegiatan :
Memberikan dan menyebarkan informasi kepada konsumen secara aktif dan pasif.
Menjawab pertanyaan dari pasien maupun tenaga kesehatan melalui telepon, surat atau tatap muka.
Membuat buletin, leaflet, label obat.
Menyediakan informasi bagi Komite/Panitia Farmasi dan Terapi sehubungan dengan penyusunan Formularium Rumah Sakit.
20
Bersama dengan PKMRS melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan rawat inap.
Melakukan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya.
Mengkoordinasi penelitian tentang obat dan kegiatan pelayanan kefarmasian. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan : � Sumber informasi obat � Tempat � Tenaga � Perlengkapan
Prosedur tetap Pelayanan informasi obat a. Dalam pelayanan resep Memberi informasi kepada pasien saat menyerahkan obat, terdiri dari : Waktu penggunaan obat, misalnya beberapa kali obat digunakan dalam sehari, apakah di waktu pagi, siang, sore atau malam. Dalam hal ini termasuk apakah obat diminum sebelum atau sesudah makan. Tetes Lama penggunaan obat, apakah selama keluhan masih ada atau harus di habiskan untuk mencegah timbulnya resistensi. Cara penggunaan obat yang benar akan menentukan keberhasilan pengobatan. Oleh karena itu, pasien harus mendapat penjelasan mengenai cara penggunaan obat yang benar terutama untuk sediaan farmasi tertentu seperti obat oral, obat mata, salep mata, obat tetes hidung, obat semprot hidung, tetes telinga, suppositoria dan krim atau salep serta rektal atau vagina. Efek yang akan timbul dari penggunaan obat, misalnya berkeringat, mengantuk, kurang waspada, tinja berupa warna, air kencing berubah warna dan sebagainya. Hal-hal yang mungkin timbul, misalnya interaksi obat dengan obat lain atau makan tertentu dengan diet rendah kalori, kehamilan dan menyusui. b. Menerima dan menjawab pertanyaan Menjawab pertanyaan baik lisan maupun tertulis, langsung atau tidak langsung dengan jelas dan mudah di mengerti, tidak bias, etis dan bijaksana melalui penelusuran literatur secara sistematis untuk memberi informasi yang dibutuhkan. Mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan informasi obat secara sistematis. 21
L.
KONSELING Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Tujuan : Memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain. Kegiatan :
Membuka komunikasi antara apoteker dengan pasien.
Menanyakan hal-hal yang menyangkut obat yang dikatakan oleh dokter kepada pasien dengan metode open-ended question
Apa yang dikatakan dokter mengenai obat
Bagaimana cara pemakaian
Efek yang diharapkan dari obat tersebut.
Memperagakan dan menjelaskan mengenai cara penggunaan obat
Verifikasi
akhir
:
mengecek
pemahaman
pasien,
mengidentifikasi
dan
menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan cara penggunaan obat, untuk mengoptimalkan tujuan terapi. Faktor yang perlu diperhatikan : � Kriteria pasien : • Pasien rujukan dokter • Pasien dengan penyakit kronis • Pasien dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi • Pasien geriatric dan Pasien pediatrik. • Pasien pulang sesuai dengan kriteria diatas � Sarana dan Prasarana : • Ruangan khusus • Kartu pasien/catatan konseling
22
M.
PEMANTAUAN KADAR OBAT DALAM DARAH Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari dokter yang merawat karena indeks terapi yang sempit. Tujuan : � Mengetahui kadar obat dalam darah � Memberikan rekomendasi kepada dokter yang merawat Kegiatan : � Memisahkan serum dan plasma darah � Memeriksa kadar obat yang terdapat dalam plasma dengan menggunakan alat TDM � Membuat rekomendasi kepada dokter berdasarkan hasil pemeriksaan Faktor-faktor yang perlu diperhatikan : � Alat Therapeutic Drug Monitoring � Reagen sesuai obat yang diperiksa
N.
RONDE/VISITE Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya Tujuan :
Pemilihan obat
Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik
Menilai kemajuan pasien
Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain.
Kegiatan :
Apoteker harus memperkenalkan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan tersebut kepada pasien.
Untuk pasien baru dirawat, Apoteker harus menanyakan terapi obat terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi.
Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin penggunaan obat yang benar.
Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk pemberian obat.
23
Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap Apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan kunjungan.
Faktor-faktor yang perlu diperhatikan : � Pengetahuan cara berkomunikasi � Memahami teknik edukasi � Mencatat perkembangan pasien
O.
PENGKAJIAN PENGGUNAAN OBAT Merupakan program
evaluasi penggunaan obat
yang terstruktur dan
berkesinambungan untuk menjamin obatobat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien. Tujuan :
Mendapatkan gambaran keadaan saat ini atas pola penggunaan obat pada pelayanan kesehatan/dokter tertentu.
Membandingkan pola penggunaan obat pada pelayanan kesehatan/dokter satu dengan yang lain.
Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik
Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan :
o Indikator peresepan o Indikator pelayanan o Indikator fasilitas
P.
INTERAKSI OBAT Interaksi obat adalah perubahan efek suatu obat akibat pemakaian obat lain (interaksi obat-obat) atau oleh makanan, obat tradisional dan senyawa kimia lain. Interaksi obat yang signifikan dapat terjadi jika dua atau lebih obat digunakan bersamasama. Pada prinsipnya interaksi obat dapat menyebabkan dua hal penting. Yang pertama, interaksi obat dapat mengurangi atau bahkan menghilangkan khasiat obat. 24
Yang kedua, interaksi obat dapat menyebabkan gangguan atau masalah kesehatan yang serius, karena meningkatnya efek samping dari obat- obat tertentu. Resiko kesehatan dari interaksi obat ini sangat bervariasi, bisa hanya sedikit menurunkan khasiat obat namun bisa pula fatal. Obat merupakan bahan kimia yang memungkinkan terjadinya interaksi bila tercampur dengan bahan kimia lain baik yang berupa makanan, minuman ataupun obatobatan. Interaksi juga terjadi pada berbagai kondisi kesehatan seperti diabetes, penyakit ginjal atau tekanan darah tinggi. Dalam hal ini terminologi interaksi obat dikhususkan pada interaksi obat dengan obat. Dalam interaksi obat-obat, obat yang mempengaruhi disebut presipitan, sedangkan obat yang dipengaruhi disebut objek. Contoh presipitan adalah aspirin, fenilbutazon dan sulfa. Object drug biasanya bersifat mempunyai kurva dose-response yang curam (narrow therapeutic margin), dosis toksik letaknya dekat dosis terapi (indeks terapi sempit). Contoh : digoksin, gentamisin, warfarin, dilantin, obat sitotoksik, kontraseptif oral, dan obat-obat sistem saraf pusat. Berdasarkan jenis atau bentuknya interaksi obat diklasifikasikan atas: 1.
Interaksi secara kimia atau farmasetis
2.
Interaksi secara farmakokinetik
3.
Interaksi secara fisiologi
4.
Interaksi secara farmakodinamik
Interaksi secara kimia / farmasetis terjadi apabila secara fisik atau kimia suatu obat inkompatibel dengan obat lainnya. Pencampuran obat yang inkompatibel akan mengakibatkan inaktivasi obat. Interaksi ini sering terjadi pada cairan infus yang mencampurkan berbagai macam obat .
Interaksi secara farmakokinetik terjadi apabila suatu obat mempengaruhi absorpsi, distribusi, biotransformasi / metabolisme, atau ekskresi obat lain.
Secara fisiologi interaksi terjadi apabila suatu obat merubah aktivitas obat lain pada lokasi yang terpisah dari tempat aksinya.
Sedangkan interaksi secara farmakodinamik terjadi apabila suatu obat mempengaruhi aktivitas obat lain pada atau dekat sisi reseptornya. Interaksi antar obat dapat berakibat menguntungkan atau merugikan. Interaksi
yang menguntungkan, misalnya (1) Penicillin dengan probenesit: probenesit 25
menghambat sekresi penicillin di tubuli ginjal sehingga meningkatkan kadar penicillin dalam plasma dan dengan demikian meningkatkan efektifitas dalam terapi gonore; (2) Kombinasi obat anti hipertensi: meningkatkan efektifitas dan mengurangi efek samping: (3) Kombinasi obat anti kanker: juga meningkatkan efektifitas dan mengurangi efek samping (4) kombinasi obat anti tuberculosis: memperlambat timbulnya resistansi kuman terhadap obat; (5) antagonisme efek toksik obat oleh antidotnya masing-masing. Interaksi obat dianggap penting secara klinik bila berakibat meningkatkan toksisitas dan atau mengurangi efektifitas obat yang berinteraksi, jadi terutama bila menyangkut obat dengan batas keamanan yang sempit, misalnya glikosida jantung, antikoagulan, dan obat-obat sitotastik. Demikian juga interaksi yang menyangkut obat-obat yang biasa digunakan atau yang sering diberikan bersama tentu lebih penting daripada obat yang dipakai sekali-kali. Q.
FAKTOR-FAKTOR PENUNJANG INTERAKSI OBAT Insidens interaksi obat yang penting dalam klinik sukar diperkirakan karena : 1. Dokumentasinya masih sangat kurang 2. Seringkali lolos dari pengamatan karena kurangnya pengetahuan para dokter akan mekanisme dan kemungkinan terjadinya interaksi obat sehingga interaksi obat berupa peningkatan toksisitas seringkali dianggap sebagai reaksi idiosinkrasi terhadap salah satu obat sedangkan interaksi berupa penurunan efektifitas seringkali diduga akibat bertambahnya keparahan penyakit; selain itu, terlalu banyak obat yang saling berinteraksi sehingga sulit untuk diingat 3. Kejadian atau keparahan interaksi dipengaruhi oleh variasi individual (populasi tertentu lebih peka misalnya penderita lanjut usia atau yang berpenyakit parah, adanya perbedaan kapasitas metabolisme antar individu ), penyakit tertentu ( terutama gagal ginjal atau penyakit hati yang parah), dan faktor- faktor lain ( dosis besar, obat ditelan bersama-sama, pemberian kronik). 4. Usia Fisiologi tubuh, metabolisme dan eliminasi pada bayi, anak dan orang dewasa berbeda.
26
5. Bobot Badan Perbandingan dosis obat – bobot badan menentukan konsentrasi obat yang mencapai sasaran. 6. Kehamilan Pengosongan lambung↑, metabolisme ↑, ekskresi/filtrasi glomerolus ↑. 7. Obat Dalam Asi Ampisilin,
eritromisin,
kanamisin,
linkomisin,
kloramfenikol,
rifampisin,
streptomisin sulfat, tetrasiklin, dll. 8. Variasi Diurenal Hormon kortikosteroid dari korteks adrenal pada pagi hari ↑, mlm hari ↓ 9. Toleransi MK : Induksi enzim 10. Suhu Tubuh Distribusi ekskresi, ikatan, aktivitas enzim 11. Kondisi Patologik Gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal. 12. Genetik Defisiensi enzim 13. Waktu Pemberian Sesudah makan/ sebelum makan
R.
MEKANISME DASAR INTERAKSI OBAT Pada kenyataanya banyak obat yang berinteraksi obat terjadi tidak hanya dengan satu mekanisme tetapi melibatkan dua atau lebih mekanisme. Akan tetapi secara umum mekanisme interaksi obat dalam tubuh dapat dijelaskan atas dua mekanisme utama, yaitu interaksi farmakokinetik dan interaksi farmakodinamik. Pemberian suatu obat (A) dapat mempengaruhi aksi obat lainnya (B) dengan mekanisme berikut: 1. Modifikasi efek farmakologi obat B tanpa mempengaruhi konsentrasinya di cairan jaringan (interaksi farmakodinamik). Interaksi farmakodinamik adalah interaksi yang terjadi antara obat yang memiliki efek farmakologis, antagonis atau efek samping yang hampir sama. Interaksi ini 27
dapat terjadi karena kompetisi pada reseptor atau terjadi antara obat-obat yang bekerja pada sistem fisiologis yang sama. Interaksi ini biasanya dapat diprediksi dari pengetahuan tentang farmakologi obat-obat yang berinteraksi Interaksi farmakodinamik meliputi aditif , potensiasi, sinergisme dan antagonisme. Mekanisme yang terlibat dalam interaksi farmakodinamik adalah perubahan efek pada jaringan atau reseptor. 2. Mempengaruhi konsentrasi obat B yang mencapai situs aksinya (interaksi farmakokinetik). a. Interaksi ini penting secara klinis mungkin karena indeks terapi obat B sempit (misalnya, pengurangan sedikit saja efek akan menyebabkan kehilangan efikasi dan atau peningkatan sedikit saja efek akan menyebabkan toksisitas). b. Interaksi ini penting secara klinis mungkin karena kurva dosis-respon curam (sehingga perubahan sedikit saja konsentrasi plasma akan menyebabkan perubahan efek secara substansial). c. Untuk kebanyakan obat, kondisi ini tidak ditemui, peningkatan yang sedikit besar konsentrasi plasma obat-obat yang relatif tidak toksik seperti penisilin hampir tidak menyebabkan peningkatan masalah klinis karena batas keamanannya lebar. d. Sejumlah obat memiliki hubungan dosis-respon yang curam dan batas terapi yang sempit, interaksi obat dapat menyebabkan masalah utama, sebagai contohnya obat antitrombotik, antidisritmik, antiepilepsi, litium, sejumlah antineoplastik dan obat-obat imunosupresan
Interaksi farmakokinetik terjadi ketika suatu obat mempengaruhi absorbsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi obat lainnya sehingga meningkatkan atau mengurangi jumlah obat yang tersedia untuk menghasilkan efek farmakologisnya Interaksi farmakokinetik ditandai dengan perubahan kadar plasma obat, area di bawah kurva (AUC), onset aksi, waktu paruh dsb Salah satu faktor yang dapat mengubah respon terhadap obat adalah pemberian bersamaan dengan obat-obat lain. Ada beberapa mekanisme dimana obat dapat berinteraksi, tetapi kebanyakan dapat dikategorikan secara farmakokinetik
28
(absorpsi, distribusi, metabolisme, eksresi), farmakodinamik, atau toksisitas kombinasi. Pengetahuan tentang mekanisme dimana timbulnya interaksi obat yang diberikan sering bermanfaat secara klinik, karena mekanisme dapat mempengaruhi baik waktu pemberian obat maupun metode interaksi. Beberapa interaksi obat yang penting timbul akibat dua mekanisme atau lebih. Akibat interaksi obat dapat terjadi keadaan : a) Sumasi (adiktif). b) Sinergisme, contoh : Sulfonamid mencegah bakteri untuk mensintesa dihidrofolat, sedangkan trimetoprim menghambat reduksi dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Kedua obat ini bila diberikan bersama-sama akan memiliki efek sinergistik yang kuat sebagai obat anti bakteri. c) Antagonisme, contoh : Antagonis reseptor beta (beta bloker) mengurangi efektifitas obat-obat bronkhodilator seperti salbutamol yang merupakan agonis beta reseptor.
d) Potensiasi, contoh : 1)
Banyak diuretika yang menurunkan kadar kalium plasma, dan yang akan memperkuat efek glikosid jantung yang mempermudah timbulnya toksisitas glikosid.
2)
Penghambat monoamin oksidase meningkatkan jumlah noradrenalin di ujung syaraf adrenergik dan karena itu memperkuat efek obat-obat seperti efedrin dan tiramin yang bekerja dengan cara melepaskan noradrenalin.
S.
INTERAKSI OBAT BERMAKNA KLINIS 1. OBAT YANG RENTANG TERAPINYA SEMPIT Contoh: antiepilepsi, digoksin, lithium, siklosporin, warfarin 2.
OBAT YANG MEMERLUKAN PENGATURAN DOSIS TELITI Contoh: antihipertensi
3. PENGINDUKSI ENZIM Contoh: asap rokok, barbiturat, fenitoin, griseofulvin, karbamzepin, rifampisin.
29
4. PENGHAMBAT ENZIM Contoh: amiodaron, diltiazem, eritromisin, ketokonazol, metronidazol, simetidin, siprofloksasin, T.
verapamil
HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN INTERAKSI OBAT 1. Tidak semua obat yang berinteraksi signifikan scr klinik 2. Interaksi tidak selamanya merugikan. 3. Jika dua obat berinteraksi tidak berarti tidak boleh diberikan 4. Interaksi tidak hanya untuk terapi yang berbeda tetapi kadang untuk mengobati penyakit yang sama. 5. Interaksi dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan pengobatan.
U.
GUNA INTERAKSI OBAT 1. MENINGKATKAN KERJA OBAT Contoh : sulfametoksasol, analgetik dan kafein 2. MENGURANGI EFEK SAMPING Contoh : anestetika dan adrenalin 3. MEMPERLUAS SPEKTRUM Contoh : kombinasi antiinfeksi 4. MEMPERPANJANG KERJA OBAT Probenesid dan penisilin.
V.
PASIEN YANG RENTAN TERHADAP INTERAKSI OBAT Pasien lanjut usia Pasien yang mengkonsumsi lebih dari satu macam obat Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati Pasien dengan penyakit akut Pasien dengan penyakit yang tidak tidak stabil (kadang kambuh) Pasien dengan karakteristik genetik tertentu Pasien yang dirawat oleh lebih dari satu dokter.
30
W.
PERAN APOTEKER DAN ASISTEN APOTEKER DALAM MENCEGAH INTERAKSI OBAT Satu prinsip yang harus menjadi perhatian utama saat memberikan informasi kepada pasien mengenai penggunaan obat adalah pastikan pasien untuk mengikuti petunjuk yang diberikan agar dapat memperoleh manfaat yang maksimum dengan resiko minimum dari obat yang diminum. Adapun informasi yang perlu disampaikan kepada pasien mengenai hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum mengkonsumsi obat, terkait dengan kemungkinan adanya interaksi dengan makanan atau minuman adalah :
Pasien harus mentaati petunjuk yang terdapat pada label atau etiket yang melengkapi.
Kapan obat seharusnya dikonsumsi, apakah sebelum atau sesudah makan, atau bersamaan dengan makanan. Atau pada saat perut kosong.
Boleh tidaknya obat dikonsumsi bersamaan dengan susu, kopi, teh, atau minuman lain seperti minuman ringan atau alcohol
Efek yang mungkin terjadi jika suatu obat dikonsumsi dengan makanan, misalnya bisa menurunkan atau meningkatkan absorbsi obat, atau bisa mengiritasi lambung jika diberikan sebelum makan.
X.
PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI a. Faktor Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan menggunakan gabungan antara metode FIFO dan metode FEFO. Metode FIFO (First in First Out), yaitu produk yang baru masuk diletakkan di belakang obat yang terdahulu, sedangkan metode FEFO (first expired first out) dengan cara menempatkan produk yang mempunyai ED (expired date) lebih lama diletakkan di belakang produk yang mempunyai ED lebih pendek. Proses penyimpanannya memprioritaskan metode FEFO, baru kemudian dilakukan metode FIFO. Barang yang ED-nya paling dekat diletakkan di depan walaupun barang tersebut datangnya belakangan. Ruang penyimpanan terdapat pengaturan suhu dan kelembaban yang dilakukan secara berkala. Standar di Rumah Sakit
Lokasi menyatu dengan sistem pelayanan rumah sakit.
Luas yang cukup 31
Dipisahkan antara fasilitas penyelenggaraan manajemen, pelayanan langsung pada pasien, dispensing, serta pembuangan limbah.
Dipisahkan antara jalur steril, bersih, daerah abu-abu, serta daerah bebas kontaminasi.
Adanya pengaturan suhu.
Adanya pengaturan sinar.
Adanya pengaturan kelembaban.
Hambatan dari aspek gedung dan ruangan dapat diatasi dengan cara: 1) Membuat satelit gudang farmasi yang ditempatkan di setiap bangsal perawatan. Gudang utama berfungsi sebagai Safety Stock, sedangkan satelit digunakan untuk mempermudah permintaan dan pengiriman obat antara gudang utama dan bangsal perawatan. 2) Menerapkan model Computerize Inventory, yaitu lemari inventory/logistik yang dilengkapi dengan sistem komputerisasi, menggunakan password yang dapat diakses tiap satelit di bangsal untuk mempermudah permintaan obat ke gudang utama. Persyaratan ruang penyimpanan : 1) Accesibility, adalah ruang penyimpanan harus mudah dan cepat diakses. 2) Size, ruang penyimpanan harus cukup untuk menampung barang yang ada. 3) Utilities, ruang penyimpanan memiliki sumber listrik, air, AC, dan sebagainya. 4) Communication, ruang penyimpanan harus memiliki alat komunikasi misalnya telepon. 5) Drainage, ruang penyimpanan harus berada di lingkungan yang baik dengan sistem pengairan yang baik pula. 6) Security,
ruang
penyimpanan
harus
aman
dari
resiko
pencurian
dan
penyalahgunaan serta hewan pengganggu.
Y.
PENYIMPANAN BAHAN RADIOAKTIF Radiasi dari bahan radioaktif dapat menimbulkan efek somatik dan efek genetik, efek somatik dapat akut atau kronis. Efek somatik akut bila terkena radiasi 200[Rad] sampai 5000[Rad] yang dapat menyebabkan sindroma system saraf sentral, sindroma gas trointestinal dan sindroma kelainan darah, sedangkan efek somatik kronis terjadi 32
pada dosis yang rendah. Efek genetik mempengaruhi alat reproduksi yang akibatnya diturunkan pada keturunan.
Bahan ini meliputi isotop radioaktif dan semua
persenyawaan yang mengandung radioaktif. Pemakai zat radioaktif dan sumber radiasi harus memiliki instalasi fasilitas atom, tenaga yang terlatih untuk bekerja dengan zat radioaktif, peralatan teknis yang diperlukan dan mendapat izin dari BATAN. Penyimpanannya harus ditempat yang memiliki peralatan cukup untuk memproteksi radiasi,
tidak
dicampur
dengan
bahan
lain
yang
dapat
membahayakan,
packing/kemasan dari bahan radioaktif harus mengikuti ketentuan khusus yang telah ditetapkan dan keutuhan kemasan harus dipelihara. Peraturan perundangan mengenai bahan radioaktif diantaranya :
Undang-Undang Nomor 31/64 Tentang Ketentuan Pokok Tenaga Atom
Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 1975 Tentang Keselamatan Kerja terhadap radiasi
Peraturan pemerintah No. 12 Tahun 1975 Tentang izin Pemakaian Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi lainnya
Peraturan Pemerintah No. 13 Tahun 1975 Tentang Pengangkutan Zat Radioaktif Pemasangan Label dan Tanda Pada Bahan Berbahaya Pemasangan label dan tanda dengan memakai lambang atau tulisan peringatan pada wadah atau tempat penyimpanan untuk bahan berbahaya adalah tindakan pencegahan yang esensial. Tenaga kerja yang bekerja pada proses produksi atau pengangkutan biasanya belum mengetahui sifat bahaya dari bahan kimia dalam wadah/packingnya, demikian pula para konsumen dari barang tersebut, dalam hal inilah pemberian label dan tanda menjadi sangat penting. Peringatan tentang bahaya dengan label dan tanda merupakan syarat penting dalam perlindungan keselamatan kerja, namun hal tersebut tidak dapat dianggap sebagai perlindungan yang sudah lengkap, usaha perlindungan keselamatan lainnya masih tetap diperlukan. Lambang yang umum dipakai untuk bahan kimia yang memiliki sifat berbahaya adalah sebagai berikut:
33
.Gambar 2 Tanda bahaya dari bahan kimia Keterangan : E
= Dapat Meledak
T = Beracun
F+ = Sangat Mudah Terbakar
C = Korosif
F
Xi = Iritasi
= Mudah Terbakar
O = Pengoksidasi
Xn = Berbahaya Jika Tertelan
T+ = Sangat Beracun
N = Berbahaya Untuk Lingkungan
Z.
PENANGANAN OBAT EMERGENSI Emergensi adalah serangkaian usaha-usaha pertama yang dapat dilakukan pada kondisi gawat darurat dalam rangka menyelamatkan pasien dari kematian. Pengelolaan pasien yang terluka parah memerlukaan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat untuk menghindari kematian. Obat-obatan emergency atau gawat darurat adalah obat-obat yang digunakan untuk mengatasi situasi gawat darurat atau untuk resusitasi/life support. Pengetahuan mengenai obat-obatan ini penting sekali untuk mengatasi situasi gawat darurat yang mengancam nyawa dengan cepat dan tepat. Di rumah sakit DR.Ansari Saleh obat-obat emergensi di simpan terutama di ruangan khusus seperti UGD, OK dan ICU, seringkali perawat memberikan injeksi obat-obatan emergency kepada pasien dengan keadaan tertentu atas perintah dokter. 34
Tujuan : Untuk mengembalikan fungsi sirkulasi dan mengatasi keadaan gawat darurat lainnya dengan menggunakan obat-obatan Perhatian !
Pemberian obat-obatan adalah orang yang kompeten di bidangnya (dokter atau tenaga terlatih di bidang gawat darurat)
Mengingat banyaknya jenis-jenis kegawatdaruratan, maka pemberian obat yang disebutkan di bawah ini untuk mengatasi kegawatdaruratan secara umum sedangkan dalam menghadapi pasien, harus melihat kasus per kasus.
Jenis-jenis obat : Epinephrin
Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok anfilaktik, hipotensi.
Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg = 1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 210 μg/mnt
Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung
Lidokain (lignocaine, xylocaine)
Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena 35
Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler
Sulfas Atropin
Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler
Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.
Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.
dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc
Dopamin
Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat
Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa
Magnesium Sulfat
Direkomendasikan untuk pengobatan Torsades de pointes pada ventrikel takikardi, keracunan digitalis.Bisa juga untuk mengatasi preeklamsia
Dosis untuk Torsades de pointes 1-2 gr dilarutkan dengan dektrose 5% diberikan selama 5-60 menit. Drip 0,5-1 gr/jam iv selama 24 jam
Morfin
Sebagai analgetik kuat, dapat digunakan untuk edema paru setelah cardiac arrest.
Dosis 2-5 mg dapat diulang 5 – 30 menit
36
Kortikosteroid
Digunakan untuk perbaikan paru yang disebabkan gangguan inhalasi dan untuk mengurangi edema cerebri
Natrium bikarbonat
Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan overdosis antidepresi trisiklik.
Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.
Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.
Kalsium gluconat/Kalsium klorida
Digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi. Juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama
Diberikan secara pelahan-lahan IV selama 10-20 menit atau dengan menggunakan drip
Dosis 4-8 mg/Kg BB untuk kalsium glukonat dan 2-4 mg/Kg BB untuk Kalsium klorida. Dalam tranfusi, setiap 4 kantong darah yang masuk diberikan 1 ampul Kalsium gluconat
Furosemide
Digunakan untuk mengurangi edema paru dan edema otak
Efek samping yang dapat terjadi karena diuresis yang berlebih adalah hipotensi, dehidrasi dan hipokalemia
Dosis 20 – 40 mg intra vena
Diazepam
Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah dan tetanus
Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan
Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit. 37
DIGOXIN
Efek:
menurunkan
kecepatan
konduksi
impuls
yang
melalui
nodus
arttrioventrikularis. Meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropic positif)
Sediaan: Injeksi: 250 mg/ml dalam ampul. Tablet: 62,5 mg, 125 mg
Indikasi: aritmia supraventrikuler, atrial fibrilasi, gagal jantung
Dosis: IV: 0,5 mg dalam 15 menit dan diulang setelah 6 jam kemudian dilanjutkan pemberian peroral. Oral: Untuk digitalis cepat mulai dengan 0,75-1,5 mg diikuti dengan 0,25 mgsetiap 6 jam sampai fibrilasi terkontrol. Dosis pemeliharaan: 0,25-0,5 mg/hari. Untuk digitalisasi lambat mulai dengan 0,25-0,75 mg/hari sampai terjadi perbaikan kemudiandosis dituunkan. Level digoxin dalam darah 1-2 mg/liter(therapeutik)
Lama kerja: Half life: 34-51 jam dan lebih lama pada gagal ginjal
Efek samping: Pada pasien dengan insufisiensi renal atau hipokalemia biasanya lebih mudah
terjadi
keracunan
digoxin
dengan
gejala:
mual,
muntah,
aritmia
(supraventikuler, bradikardia, dan block) Ginecomastia (sangat jarang)
Perhatian: pemberian digoxin intravena harus pelan atau perinfus dan hanya pada situasi darurat. Dosis harus diturunkan bila pasien telah mendapat obat glikoside jantung yang lain dalam waktu 72 jam sebelumnya
NALOXONE
Efek: menetralisir efek obat opiat
Sediaan: 400mg/ml dan 20 mg/ml dalam ampul 1 ml
Indikasi: overdosis opiat, depresi karena opiat
Dosis dewasa: 100-400 mg/kgBB, titrasi
Pediatrik: 10 mg/kgBB, iv atau im
Lama kerja: 30-60 menit
Efek samping: bila naloxone digunakan untuk mereverse suatu over dosis opiat maka efek analgesiknya akan ikut hilang sehingga problem nyeri akan timbul kembali terutama pada pemberian naloxone dosis tinggi 38
NIFEDIPINE
Efek: vasodilatasi perifer coroner
Sediaan: tablet 5 mg, 10 mg. Tablet sustaind release: 20 mg
Indikasi: hipertensi, angina
Dosis: 20-40 mg tablet SR 2xsehari
10-20 mg 3x sehari, 10 mg sublingual untuk hipertensi emergency
Efek samping: sakit kepala, flusing, edema sendi ankle
Dosis pada anak-anak Epinephrin
Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit dengan dosis 0,01 mg/KgBB iv (1:1000)
Atropin
Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat diulangi dengan dosis 2 kali maksimal 1mg
Lidokain
Dosis 1 mg/KgBB iv
Natrium
Dosis 1 meq/KgBB iv
Bikarbonat Kalsium Klorida Dosis 20-25 mg/KgBB iv pelan-pelan Kalsium
Dosis 60–100 mg/KgBB iv pelan-pelan
Glukonat Diazepam
Dosis 0,3-0,5 mg/Kg BB iv bolus
Furosemide
Dosis 0,5-1 mg/KgBB iv bolus
Kriteria Penyimpanan Obat Emergensi
Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK OBAT EMERGENSI
Akses terdekat dan selalu siap pakai
Terjaga isinya/aman àkunci plastik dg no register dan Isi sesuai standar di masingmasing unit dan tidak boleh dicampur obat lain
Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah dipakai harus melaporkan untuk segera diganti dan di cek secara berkala apakah ada yg rusak/kadaluwarsa
39
AA.
PENANGANAN OBAT SITOSTATIKA Prosedur penanganan obat sitostatika yang aman perlu dilaksanakan untuk mencegah risiko kontaminasi pada personel yang terlibat dalam preparasi, transportasi, penyimpanan dan pemberian obat sitostatika. Potensial paparan pada petugas pemberian sitostatika telah banyak diteliti. Falck dkk, th.1979 melaporkan bahwa perawat yang bekerja pada ward kemoterapi tanpa perlindungan yang memadai menunjukkan aktivitas mutagenik yang signifikan lebih besar dari pada control subject. Toksisitas yang sering dilaporkan berkenaan dengan preparasi dan handling sitostatika berupa toksisitas pada liver, neutropenia ringan, fetal malformation, fetal loss, atau kasus timbulnya kanker. Tahun 1983 Sotaniemi, dkk. Melaporkan adanya kerusakan liver pada 3 orang perawat yang bekerja pada ward oncology. Di dua
40
rumah sakit di Italy telah dilakukan penelitian ditemukan cyclophosphamide dan ifosfamide dalam urine perawat dan staf farmasi yang tidak mengikuti peraturan khusus dalam menangani obat-obat kanker. Selain untuk melindungi petugas dan lingkungan dari keterpaparan obat kanker, preparasi obat sitostatika secara aseptis diperlukan untuk 3 tujuan :
Produk harus terlindung dari kontaminasi microba dengan teknik aseptis
Personal yang terlibat harus terlindung dari exposure bahan berbahaya
Lingkungan harus terhindar dari paparan bahan berbahaya
Terpaparnya obat sitostatika kedalam tubuh dapat melalui inhalasi, absorpsi, atau ingestion. Prosedur Kerja Penanganan Obat sitostatika Sebelum kita memulai melaksanakan kegiatan preparasi obat sitostatika yang aman dan menghasilkan produk yang bermutu, harus disusun dahulu standar prosedur kerja sebagai pedoman petugas dalam melaksanakan kegiatan. Standar Prosedur Kerja meliputi :
Fasilitas fisik yang dibutuhkan untuk melindungi operator dan produk
Pakaian pelindung yang melindungi operator dan produk
Prosedur pelatihan untuk personal
Teknik khusus yang diperlukan untuk safe handling cytotoxic
Prosedur pembersihan tumpahan obat
Prosedur pemberian label, pengemasan, transportasi dan pembuangan limbah cytotoxic
1. Fasilitas Fisik Australian standard 2639 mensyaratkan menggunakan Cytotoxic Drugs Safety Cabinet (CDSC) yang diletakkan dalam Clean Room. CDSC dan Clean Room dilengkapi dengan HEPA Filter. Cytotoxic Drugs Safety Cabinet yang digunakan bisa Type ISOLATOR atau Biological Safety Cabinet dengan aliran Vertikal.
41
Tekanan Udara di dalam CDSC lebih negatif dibanding didalam Clean Room dan tekanan udara didalam Clean lebih positif dibandingkan diluar. Transportasi keluar masuknya obat-obatan dan alat-alat pendukung preparasi obat dilakukan melalui Pass Box, untuk meminimalkan kontaminasi udara kedalam clean room. Komunikasi petugas didalam clean room dengan petugas diluar dilakukan dengan intercom. Perawatan Cytotoxic Drugs Safety Cabinet & Clean Room :
Cytogard dibersihkan setiap hari dengan desinfectant atau detergent .
Desinfeksi clean room dilakukan 1 kali seminggu.
Uji mikrobiologi dilakukan secara periodik untuk memeriksa apakah HEPA Filter bekerja dengan baik sehingga dapat menjaga sterilitas sediaan
Pengukuran jumlah partikel didalam Cytogard maupun dalam clean room dilakukan secara periodic.
2. Pakaian Pelindung Pakaian ( Gown )
Pakaian terdiri dari pakaian dalam dan pakaian luar
Pakaian Pelindung (pakaian luar) harus terbuat dari material yang tidak melepaskan debu dan serat.
Bahan yang digunakan tidak tembus oleh cairan
Pakaian pelindung dibuat lengan panjang dengan manset elastik pada tangan dan kaki
Sarung tangan
Sarung tangan yang digunakan double untuk melindungi jika terjadi tusukan dan harus menutupi manset baju.
Sarung tangan yang dipakai harus bebas dari bedak, untuk menghindari partikel tersebut masuk kedalam vial.
Sarung tangan yang robek harus segera diganti
42
Tutup Kepala Tutup kepala harus dapat menutupi rambut sekeliling agar tidak ada partikel kotoran yang dapat mengkontaminasi sediaan. Tutup Kaki Tutup kaki digunakan sampai menutup manset baju dalam Masker & Kaca mata
Untuk melindungi mata dan mengurangi inhalasi digunakan kaca mata dan masker.
Disamping untuk melindungi petugas penggunaan masker juga untuk mengurangi kontaminan.
Kaca mata yang digunakan harus dapat melindungi mata dari kemungkinan adanya percikan obat kanker.
3. Personal
Personal yang akan terlibat dalam preparasi obat sitostatika harus mendapatkan pelatihan yang memadai tentang teknik aseptic dan penanganan obat sitostatika.
Petugas wanita yang sedang hamil atau merencanakan untuk hamil tidak dianjurkan untuk terlibat dalam rekonstitusi obat sitistatika
Petugas wanita yang sedang menyusui tidak dianjurkan terlibat dalam rekonstitusi obat sitostatika
Petugas yang sedang sakit atau mengalami infeksi pada kulit harus diistirahatkan dari tugas ini.
Setiap petugas yang akan terlibat dalam rekonstitusi obat sitostatika seminggu sebelumnya harus mendapat pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari :
1. Complete blood count 2. Liver Function Test 3. Renal Function Test
43
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara periodic setiap 6 bulan, jika terdapat kelainan hasil pemeriksaan harus diteliti lebih dalam
Semua hasil harus didokumentasikan
Teknik khusus pada Safe Handling Cytotoxic Sediaan Cytotoxic Steril Standar prosedur dan teknik untuk preparasi sediaan cytotoxic steril harus diikuti untuk menghindari petugas dan lingkungan terpapar baik secara inhalasi maupun terkena tumpahan. Teknik aseptic juga harus dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi mikroba pada sediaan. Preparasi sediaan steril
Syringe dan infus set harus menggunakan jenis luer lock, untuk menghindari terjadinya tumpahan jika terbuka. Penutup jarum harus selalu tertutup untuk menghindari tumpahan dan menjaga sterilitas.
Jarum yng digunakan untuk menghisap larutan dari vial melalui tutup karet dipilih yang mempunyai lubang besar untuk menghindari adanya tekanan yang terlalu tinggi. Biasanya dipilih needle 18.
Tutup karet vial harus diseka alcohol sebelum ditusuk jarum untuk menghindari adanya kontaminan masuk kedalam vial
Dibuat tekanan negatif dalam vial untuk menghindari terjadinya percikan dari lobang pada karet penutup.
Pada saat membuka ampul operator harus memastikan bahwa tidak ada serbuk atau cairan yang menempel di leher ampul, dengan cara mengetuk dinding ampul sampai semua materi dalam ampul ada dibagian bawah leher ampul
Pada saat mematahkan ampul gunakan kasa atau kain pelindung dan arahkan menjauhi operator.
Preparasi sediaan non steril
Sediaan steril melliputi capsul, puyer, atau krim yang tidak tersedia di pasaran. Preparasi harus dilaksanakan didalam Cytotoxic Drug Safety Cabinet. Operator harus menggunakan pakaian pelindung lengkap. 44
Untuk sediaan serbuk gunakan mortir dalam kantong plastik untuk menghindari serbuk berterbangan.Laminair Air Flow dalam kondisi off.
Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya agar tidak memegang sediaan dengan tangan langsung, gunakan sendok atau sarung tangan untuk menghindari kontaminasi.
Semua alat yang digunakan (mortir,stampler, alat penghitung tablet ) harus segera dicuci dan dikeringkan dengan kasa disposible.
Prosedur pembersihan tumpahan obat 1. Jika tumpahan terjadi didalam Cytogard
Pastikan bahwa cytogard berjalan dengan baik pada saat kejadian
Nyalakan exhaust fan
Gantilah sarung tangan dan baju yang terkena tumpahan dan letakkan dalam kantong khusus.
Gunakan pakaian pelindung lengkap.
Angkat pecahan benda tajam dengan pinset dan masukkan dalam wadah buangan khusus
Jika tumpahan berupa liquid, hisap dengan flannel kering
Jika tumpahan berupa serbuk, hisap dengan flannel basah
Cuci dasar Cytogard dengan detergent dan bilas dengan aquadest
Buang semua sarung tangan dan lap yang terkena kontaminasi obat cytostatic
2. Jika tumpahan terjadi diluar cytogard · Isolasi daerah yang terkontaminasi agar jangan dilewati orang
Gantilah sarung tangan dan baju yang terkena tumpahan dan letakkan dalam kantong khusus.
Gunakan pakaian pelindung lengkap.
Angkat pecahan benda tajam dengan pinset dan masukkan dalam wadah buangan khusus
Jika tumpahan berupa liquid, hisap dengan flannel kering
Jika tumpahan berupa serbuk, hisap dengan flannel basah
Pel lantai dengan detergent dan bilas dengan aquadest 45
Buang semua sarung tangan dan lap yang terkena kontaminasi obat cytostatic.
Semua kejadian kecelakaan harus didokumentasikan Prosedur pemberian label, pengemasan, transportasi dan pembuangan limbah cytotoxic 1. Pemberian label pada cytostatic yang telah di rekonstitusi terdiri dari :
Nama,
No. MR,
Jenis obat dan dosis
Jenis dan jumlah pelarut yang digunakan
Tgl. Persiapan
Tgl. Kadaluarsa.
2. Obat cytostatic yang telah direkonstitusi harus dikemas yang aman untuk dibawa keruang perawatan, dan diberi label peringatan obat berbahaya. 3. Petugas yang bawa dengan trolley khusus untuk obat cytostatic. 4. Pembuangan limbah cytostatic harus dalam wadah terpisah, untuk limbah tajam masukkan dalam container khusus yang tidak tembus benda tajam. 5. Semua limbah kemoterapi harus dibakar dalam incenerator BB. PENANGANAN OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH KERUMAH SAKIT Obat-obat yang bisa dibawa di rumah kerumah sakit adalah obat-obatan yang bisa didapat dari pemeriksaan pada praktek dokter ataupun Puskesmas. Obat-obat biasa dibawa pasien pada saat berobat jalan atau dirawat dirumah sakit. Petugas melakukan wawancara kepada pasien/keluarga pasien tentang riwayat pengobatan sebelum masuk rumah sakit dan meminta sampel obat yang dibawa pasien. Petugas mengkonsultasikan dengan dokter tentang pertimbangan penggunaan obat yang dibawa tersebut. Apakah obat tetap dipakai atau obat dihentikan.
46
BAB VII KESELAMATAN PASIEN Manajemen risiko adalah suatu metode yang sistematis untuk mengidentifikasi, menganalisis, mengendalikan, memantau, mengevaluasi dan mengkomunikasikan risiko yang ada pada suatu kegiatan.Untuk mengetahui gambaran kegiatan pada suatu unit kerja (misalnya pada pelayanan kefarmasian), terlebih dahulu dilakukan inventarisasi kegiatan di unit kerja tersebut. Inventarisasi dapat dilakukan dengan cara : - mempelajari diagram kegiatan yang ada - melakukan inspeksi dengan menggunakan daftar tilik (checklist) - melakukan konsultasi dengan petugas Inventarisasi kegiatan diarahkan kepada perolehan informasi untuk menentukan potensi bahaya (hazard) yang ada. Bahaya (hazard) adalah sesuatu atau kondisi pada suatu tempat kerja yang dapat berpotensi menyebabkan kematian, cedera atau kerugian lain. Pengendalian risiko melalui sistem manajemen dapat dilakukan oleh pihak manajemen pembuat komitmen dan kebijakan, organisasi, program pengendalian, prosedur pengendalian, tanggung jawab, pelaksanaan dan evaluasi. Kegiatan-kegiatan tersebut secara terpadu dapat mendukung terlaksananya pengendalian secara teknis. Manajemen risiko dalam pelayanan kefarmasian terutama medication error meliputi kegiatan : - koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin - pelaporan medication error - dokumentasi medication error - pelaporan medication error yang berdampak cedera - supervisi setelah terjadinya laporan medication error - sistem pencegahan - pemantauan kesalahan secara periodik - tindakan preventif - pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat nasional Keselamatan pasien (Patient safety) secara sederhana di definisikan sebagai suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Walaupun mempunyai definisi yang sangat sederhana, tetapi upaya untuk menjamin keselamatan pasien di fasilitas kesehatan sangatlah kompleks dan banyak hambatan. Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara menyeluruh dan terpadu. 1
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien : a. Menggunakan obat dan peralatan yang aman b. Melakukan praktek klinik yang aman dan dalam lingkungan yang aman c. Melaksanakan manajemen risiko, contoh : pengendalian infeksi d. Membuat dan meningkatkan sistem yang dapat menurunkan risiko yang berorientasi kepada pasien. e. Meningkatkan keselamatan pasien dengan : - mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan (adverse event) - membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse event - mengurangi efek akibat adverse event Pada tanggal 18 Januari 2002, WHO telah mengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program manajemen risiko untuk keselamatan pasien yang terdiri dari 4 aspek utama: a. Penentuan tentang norma-norma global, standar dan pedoman untuk definisi, pengukuran dan pelaporan dalam mengambil tindakan pencegahan, dan menerapkan ukuran untuk mengurangi resiko b. Penyusunan kebijakan berdasarkan bukti (evidence-based) dalam standar global yang akan meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan penekanan tertentu pada beberapa aspek seperti keamanan produk, praktek klinik yang aman sesuai dengan pedoman, penggunaan produk obat dan alat kesehatan yang aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan pada petugas kesehatan dan institusi pendidikan. c. Pengembangan mekanisme melalui akreditasi dan instrumen lain, untuk mengenali karakteristik penyedia pelayanan kesehatan yang unggul dalam keselamatan pasien secara internasional d. Mendorong penelitian tentang keselamatan pasien
Faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan penerapan Keselamatan Pasien Dalam penerapannya, keselamatan pasien harus dikelola dengan pendekatan sistemik. Sistem ini dapat dilihat sebagai suatu sistem terbuka, dimana sistem terkecil akan dipengaruhi, bahkan tergantung pada sistem yang lebih besar. Sistem terkecil disebut Mikrosistem, terdiri dari petugas kesehatan dan pasien itu sendiri, serta proses-proses pemberian pelayanan di ujung tombak, termasuk elemen-elemen pelayanan di dalamnya. Mikrosistem dipengaruhi oleh Makrosistem, yang merupakan unit yang lebih besar, misalnya rumah sakit dan apotek. Mikrosistem dan Makrosistem dipengaruhi oleh sistem
2
yang lebih besar lagi yang disebut Megasistem. Seorang Apoteker yang berperan di dalam mikrosistem (apotek, puskesmas, instalasi farmasi rumah sakit, dan sarana pelayanan farmasi lain) dalam membangun keselamatan pasien harus mampu mengelola dengan baik elemenelemen dalam mikrosistem tersebut, yaitu sistem pelayanan, sumber daya, sistem inventori, keuangan dan teknologi informasi.
A. KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KEFARMASIAN Dalam membangun keselamatan pasien banyak istilah-istilah yang perlu difahami dan disepakati bersama. Istilah-istilah tersebut diantaranya adalah: - Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event) - Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss) - Kejadan Sentinel - Adverse Drug Event - Adverse Drug Reaction - Medication Error - Efek samping obat Menurut Nebeker JR dkk. dalam tulisannya Clarifying Adverse Drug Events: A Clinician’s Guide to terminology, Documentation, and Reporting, serta dari Glossary AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) dapat disimpulkan definisi beberapa istilah yang berhubungan dengan cedera akibat obat sebagaimana yang disajikan dalam Tabel 1.
TABEL 1 RINGKASAN DEFINISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA AKIBAT OBAT Istilah
Definisi
Contoh
Terjadi cedera
Kejadian cedera pada pasien Iritasi pada kulit karena
• Kejadian yang
selama
tidak diharapkan
terapi/penatalaksanaan
(Adverse Event)
medis.
proses penggunaan perban.
Penatalaksanaan medis mencakup seluruh aspek pelayanan,
termasuk
3
Jatuh dari tempat tidur.
diagnosa, terapi, kegagalan diagnosa/terapi, sistem, peralatan untuk pelayanan. Adverse event dapat dicegah atau tidak dapat dicegah. Istilah
Definisi
Contoh
• Reaksi obat yang
Kejadian cedera pada pasien
Steven-Johnson Syndrom
tidak diharapkan
selama proses terapi akibat
: Sulfa, Obat epilepsi dll
(Adverse Drug
penggunaan obat.
Reaction) • Kejadian tentang
Respons
tidak • Shok anafilaksis
obat yang tidak
diharapkan
diharapkan
terhadap
(Adverse Drug
mengganggu
Event)
menimbulkan cedera pada • Mengantuk pada
yang
pada penggunaan terapi
obat
dan antbiotik golongan atau penisilin
penggunaan obat
penggunaan CTM
dosis normal. Reaksi Obat Yang Tidak Diharapkan
(ROTD)
ada
yang berkaitan dengan efek farmakologi/mekanisme kerja (efek samping) ada yang tidak berkaitan dengan efek
farmakologi
(reaksi
hipersensitivitas). • Efek obat yang
Respons
yang
tidak Shok anafilaksis pada
tidak diharapkan (Adverse diharapkan terhadap terapi penggunaan
antbiotik
drug
obat dan mengganggu atau golongan penisilin.
effect)
menimbulkan cedera pada Mengantuk pada penggunaan penggunaan obat dosis lazim Sama dengan ROTD tapi dilihat dari sudut pandang
4
CTM
obat.
ROTD
dilihat
dari
sudut pandang pasien. Cedera dapat terjadi atau tidak terjadi • Medication Error
Kejadian yang dapat dicegah akibat
penggunaan
Peresepan obat yang
obat, tidak rasional.
yang menyebabkan cedera.
Kesalahan perhitungan dosis pada peracikan. Ketidakpatuhan pasien sehingga terjadi dosis berlebih.
Istilah
Definisi
Contoh
• Efek Samping
Efek yang dapat diprediksi,
(sebaiknya istilah ini
tergantung pada dosis, yang
dihindarkan)
bukan efek tujuan obat. Efek samping dapat dikehendaki, tidak dikehendaki, atau tidak ada kaitannya. Apoteker harus mampu mengenali istilah-istilah di atas beserta contohnya sehingga dapat membedakan dan mengidentifikasi kejadian-kejadian yang berkaitan dengan cedera akibat penggunaan obat dalam melaksanakan program Keselamatan pasien. Berdasarkan laporan IOM (Institute of Medicine) tentang adverse event yang dialami pasien, disebutkan bahwa insiden berhubungan dengan pengobatan menempati urutan utama. Disimak dari aspek biaya, kejadian 459 adverse drug event dari 14732 bernilai sebesar $348 juta, senilai $159 juta yang dapat dicegah (265 dari 459 kejadian). Sebagian besar tidak menimbulkan cedera namun tetap menimbulkan konsekuensi biaya. Atas kejadian tersebut, IOM merekomendasikan untuk : 1. Menetapkan suatu fokus nasional terhadap isu tersebut 2. Mengembangkan suatu sistem pelaporan kesalahan secara nasional 3. Meningkatkan standar organisasi 4. Menciptakan sistem keselamatan dalam organisasi kesehatan. Penelitian terbaru (Allin Hospital) menunjukkan 2% dari pasien masuk rumah sakit mengalami adverse drug event yang berdampak meningkatnya Length Of Stay (LOS) 4.6 hari
5
dan meningkatkan biaya kesehatan $ 4.7000 dari setiap pasien yang masuk rumah sakit. Temuan ini merubah tujuan pelayanan farmasi rumah sakit tersebut : a fail-safe system that is free of errors. Studi yang dilakukan Bagian Farmakologi Universitas Gajah Mada (UGM) antara 2001-2003 menunjukkan bahwa medication error terjadi pada 97% pasien Intensive Care Unit (ICU) antara lain dalam bentuk dosis berlebihan atau kurang, frekuensi pemberian keliru dan cara pemberian yang tidak tepat. Lingkup perpindahan/perjalanan obat (meliputi obat, alat kesehatan, obat untuk diagnostik, gas medis, anastesi) : obat dibawa pasien di komunitas, di rumah sakit, pindah antar ruang, antar rumah sakit, rujukan, pulang, apotek, praktek dokter. Multidisiplin problem : dipetakan dalam proses penggunaan obat : pasien/care giver, dokter, apoteker, perawat, tenaga asisten apoteker, mahasiswa, teknik, administrasi, pabrik obat. Kejadian medication error dimungkinkan tidak mudah untuk dikenali, diperlukan kompetensi dan pengalaman, kerjasama-tahap proses. Tujuan utama farmakoterapi adalah mencapai kepastian keluaran klinik sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan meminimalkan risiko baik yang tampak maupun yang potensial meliputi obat (bebas maupun dengan resep), alat kesehatan pendukung proses pengobatan (drug administration devices). Timbulnya kejadian yang tidak sesuai dengan tujuan (incidence/hazard) dikatakan sebagai drug misadventuring, terdiri dari medication errors dan adverse drug reaction. Ada beberapa pengelompokan medication error sesuai dengan dampak dan proses (tabel 2 dan 3). Konsistensi pengelompokan ini penting sebagai dasar analisa dan intervensi yang tepat. Tabel 2 . Indeks medication errors untuk kategorisasi errors (berdasarkan dampak) Errors No error
Kategori A
Hasil Kejadian
atau
yang
berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error, no
B
Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
harm
C
Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
6
tetapi
tidak
membahayakan pasien
D
dilakukan
tetapi
membahayakan pasien
tidak Terjadinya
kesalahan,
sehingga monitoring ketat harus
Error,
E
Terjadi
harm
kesalahan,
hingga
terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara
F
Terjadi
kesalahan
dan
mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk
yang
sifatnya
sementara
G
Terjadi
kesalahan
yang
mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen
H
Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik
Error,
I
Terjadi kesalahan dan pasien
death
meninggal dunia
7
Tabel 3 . Jenis-jenis medication errors (berdasarkan alur proses pengobatan) Tipe Medication Errors
Keterangan
Unauthorized drug
Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan
oleh
bukan
dokter
yang
berwenang
Improper dose/quantity
Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaskud dalam resep
Wrong dose preparation
Penyiapan/ formulasi atau pencampuran obat
method
yang tidak sesuai
Wrong dose form
Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep
Wrong patient
Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error
Gagal
dalam
memberikan
dosis
sesuai
penolakan
pasien
atau
permintaan, mengabaikan
keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang
8
bersangkutan
Extra dose
Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing error
Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten
Wrong administration
Menggunakan cara pemberian yang keliru
technique
termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Wrong time
Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan
JCAHO (2007) menetapkan tentang keamanan terhadap titik kritis dalam proses manajemen obat : sistem seleksi (selection), sistem penyimpanan sampai distribusi (storage, distribution), sistem permintaan obat, interpretasi dan verifikasi (ordering and transcribing), sistem penyiapan, labelisasi/etiket, peracikan, dokumentasi, penyerahan ke pasien disertai kecukupan informasi (preparing dan dispensing), teknik penggunaan obat pasien (administration), pemantauan efektifitas penggunaan (monitoring). Didalamnya termasuk system kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait baik kompetensi maupun kewenangannya, sistem pelaporan masalah obat dengan upaya perbaikan, informasi obat yang selalu tersedia, keberadaan apoteker dalam pelayanan, adanya prosedur khusus obat dan alat yang memerlukan perhatian khusus karena dampak yang membahayakan.
9
WHO dalam developing pharmacy practice-a focus on patient care membedakan tentang praktek farmasi (berhubungan dengan pasien langsung) dan pelayanan farmasi (berhubungan dengan kualitas obat dan sistem proses pelayanan farmasi) - Praktek pekerjaan kefarmasian meliputi obat-obatan, pengadaan produk farmasi dan pelayanan kefarmasian yang diberikan oleh apoteker dalam sistem pelayanan kesehatan. - Pelayanan kefarmasian meliputi semua pelayanan yang diberikan oleh tenaga farmasi dalam mendukung pelayanan kefarmasian. Di luar suplai obat-obatan, jasa kefarmasian meliputi informasi, pendidikan dan komunikasi untuk mempromosikan kesehatan masyarakat, pemberian informasi obat dan konseling, pendidikan dan pelatihan staf. - Pekerjaan kefarmasian meliputi penyediaan obat dan pelayanan lain untuk membantu masyarakat dalam mendapatkan manfaat yang terbaik. Klasifikasi aktivitas apoteker (American Pharmacists Association/APha) A. Memastikan terapi dan hasil yang sesuai a. Memastikan farmakoterapi yang sesuai b. Memastikan kepahaman/kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatannya c. Monitoring dan pelaporan hasil B. Dispensing obat dan alat kesehatan a. Memproses resep atau pesanan obat b. Menyiapkan produk farmasi c. Mengantarkan obat atau alat kesehatan C. Promosi kesehatan dan penanggulangan penyakit a. Pengantaran jasa penanggulangan klinis b. Pengawasan dan pelaporan issue kesehatan masyarakat c. Promosi penggunaan obat yang aman dalam masyarakat D. Manajemen sistem kesehatan a. Pengelolaan praktek b. Pengelolaan pengobatan dalam sistem kesehatan c. Pengelolaan penggunaan obat dalam sistem kesehatan d. Partisipasi dalam aktivitas penelitian e. Kerjasama antardisiplin Pada tahun 1998, FIP menerbitkan suatu statemen tentang Standard profesional mengenai kesalahan pengobatan
yang berhubungan dengan
peresepan obat dengan tujuan
mendefinisikan istilah "kesalahan pengobatan" dan untuk menyarankan suatu tatanama standard untuk mengkategorikan hal-hal seperti kesalahan dan disain sistemnya untuk 10
meningkatkan keselamatan dalam pabrikasi, pemesanan, pelabelan, penyiapan, administrasi dan penggunaan obat. Dalam, relasi antara dokter sebagai penulis resep dan apoteker sebagi penyedia obat (pelayanan tradisional farmasi), dokter dipercaya terhadap hasil dari farmakoterapi. Dengan berubahnya situasi secara cepat di system kesehatan, praktek asuhan kefarmasian diasumsikan apoteker bertanggung jawab terhadap pasien dan masyarakat tidak hanya menerima asumsi tersebut. Dengan demikian apoteker bertanggung jawab langsung pada pasien tentang biaya, kualitas, hasil pelayanan kefarmasian. Dalam aplikasi praktek pelayanan kefarmasian untuk keselamatan pasien terutama medication error adalah : menurunkan risiko dan promosi penggunaan obat yang aman. Berbagai metode pendekatan organisasi sebagai upaya menurunkan medication error yang jika dipaparkan menurut urutan dampak efektifitas terbesar adalah : 1. Mendorong fungsi dan pembatasan (forcing function& constraints) : suatu upaya mendesain sistem yang mendorong seseorang melakukan hal yang baik, contoh : sediaan potasium klorida siap pakai dalam konsentrasi 10% Nacl 0.9%, karena sediaan di pasar dalam konsentrasi 20% (>10%) yang mengakibatkan fatal (henti jantung dan nekrosis pada tempat injeksi) 2. Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry) : membuat statis /robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan teknologi, contoh : komputerisasi proses penulisan resep oleh dokter diikuti dengan ”/tanda peringatan” jika di luar standar (ada penanda otomatis ketika digoxin ditulis 0.5g) 3. Standard dan protokol, standarisasi prosedur : menetapkan standar berdasarkan bukti ilmiah dan standarisasi prosedur (menetapkan standar pelaporan insiden dengan prosedur baku). Kontribusi apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi serta pemenuhan sertifikasi/akreditasi pelayanan memegang peranan penting. 4. Sistem daftar tilik dan cek ulang : alat kontrol berupa daftar tilik dan penetapan cek ulang setiap langkah kritis dalam pelayanan. Untuk mendukung efektifitas sistem ini diperlukan pemetaan analisis titik kritis dalam sistem. 5. Peraturan dan Kebijakan : untuk mendukung keamanan proses manajemen obat pasien. contoh : semua resep rawat inap harus melalui supervisi apoteker 6. Pendidikan dan Informasi : penyediaan informasi setiap saat tentang obat, pengobatan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan tentang prosedur untuk meningkatkan kompetensi dan mendukung kesulitan pengambilan keputusan saat memerlukan informasi 11
7. Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif untuk mencegah kesalahan, contoh : baca sekali lagi nama pasien sebelum menyerahkan. B. PERAN APOTEKER DALAM MEWUJUDKAN KESELAMATAN PASIEN Penggunaan obat rasional merupakan hal utama dari pelayanan kefarmasian. Dalam mewujudkan pengobatan rasional, keselamatan pasien menjadi masalah yang perlu di perhatikan. Dari data-data yang termuat dalam bab terdahulu disebutkan sejumlah pasien mengalami cedera atau mengalami insiden pada saat memperoleh layanan kesehatan, khususnya terkait penggunaan obat yang dikenal dengan medication error. Di rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya, kejadian medication error dapat dicegah jika melibatkan pelayanan farmasi klinik dari apoteker yang sudah terlatih. Saat ini di negaranegara maju sudah ada apoteker dengan spesialisasi khusus menangani medication safety. Peran Apoteker Keselamatan Pengobatan (Medication Safety Pharmacist) meliputi : 1. Mengelola laporan medication error • Membuat kajian terhadap laporan insiden yang masuk • Mencari akar permasalahan dari error yang terjadi 2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication safety • Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan medication error • Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan • Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan insiden yang sering terjadi atau berulangnya insiden sejenis 3. Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk menggalakkan praktek pengobatan yang aman • Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan medication safety dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada 4. Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan medication safety • Komite Keselamatan Pasien RS • Dan komite terkait lainnya 5. Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat 6. Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan Keselamatan Pasien yang ada Peran apoteker dalam mewujudkan keselamatan pasien meliputi dua aspek yaitu aspek manajemen dan aspek klinik. Aspek manajemen meliputi pemilihan perbekalan farmasi, pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan distribusi, alur pelayanan, sistem pengendalian (misalnya memanfaatkan IT). Sedangkan aspek klinik meliputi skrining 12
permintaan obat (resep atau bebas), penyiapan obat dan obat khusus, penyerahan dan pemberian informasi obat, konseling, monitoring dan evaluasi. Kegiatan farmasi klinik sangat diperlukan terutama pada pasien yang menerima pengobatan dengan risiko tinggi. Keterlibatan apoteker dalam tim pelayanan kesehatan perlu didukung mengingat keberadaannya melalui kegiatan farmasi klinik terbukti memiliki konstribusi besar dalam menurunkan insiden/kesalahan. Apoteker harus berperan di semua tahapan proses yang meliputi : 1. Pemilihan Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi, risiko insiden/error dapat diturunkan dengan pengendalian jumlah item obat dan penggunaan obat-obat sesuai formularium. 2. Pengadaan Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang aman efektif dan sesuai peraturan yang berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi. 3. Penyimpanan Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk menurunkan kesalahan pengambilan obat dan menjamin mutu obat: • Simpan obat dengan nama, tampilan dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication names) secara terpisah. • Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang dapat menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan, simpan di tempat khusus. Misalnya : o menyimpan cairan elektrolit pekat seperti KCl inj, heparin, warfarin, insulin, kemoterapi, narkotik opiat, neuromuscular blocking agents, thrombolitik, dan agonis adrenergik. o kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur dengan obat lain secara alfabetis, tetapi tempatkan secara terpisah • Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan. 4. Skrining Resep Apoteker dapat berperan nyata dalam pencegahan terjadinya medication error melalui kolaborasi dengan dokter dan pasien. • Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas, misalnya nama dan nomor rekam medik/ nomor resep, • Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep dokter. Untuk mengklarifikasi ketidaktepatan atau ketidakjelasan resep, singkatan, hubungi dokter penulis resep.
13
• Dapatkan informasi mengenai pasien sebagai petunjuk penting dalam pengambilan keputusan pemberian obat, seperti : o Data demografi (umur, berat badan, jenis kelamin) dan data klinis (alergi, diagnosis dan hamil/menyusui). Contohnya, Apoteker perlu mengetahui tinggi dan berat badan pasien yang menerima obat-obat dengan indeks terapi sempit untuk keperluan perhitungan dosis. o Hasil pemeriksaan pasien (fungsi organ, hasil laboratorium, tanda-tanda vital dan parameter lainnya). Contohnya, Apoteker harus mengetahui data laboratorium yang penting, terutama untuk obat-obat yang memerlukan penyesuaian dosis dosis (seperti pada penurunan fungsi ginjal). • Apoteker harus membuat riwayat/catatan pengobatan pasien. • Strategi lain untuk mencegah kesalahan obat dapat dilakukan dengan penggunaan otomatisasi (automatic stop order), sistem komputerisasi (e-prescribing) dan pencatatan pengobatan pasien seperti sudah disebutkan diatas. • Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam keadaan emergensi dan itupun harus dilakukan konfirmasi ulang untuk memastikan obat yang diminta benar, dengan mengeja nama obat serta memastikan dosisnya. Informasi obat yang penting harus diberikan kepada petugas yang meminta/menerima obat tersebut. Petugas yang menerima permintaan harus menulis dengan jelas instruksi lisan setelah mendapat konfirmasi. 5. Dispensing • Peracikan obat dilakukan dengan tepat sesuai dengan SOP. • Pemberian etiket yang tepat. Etiket harus dibaca minimum tiga kali : pada saat pengambilan obat dari rak, pada saat mengambil obat dari wadah, pada saat mengembalikan obat ke rak. • Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang berbeda. • Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan, ketepatan etiket, aturan pakai, pemeriksaan kesesuaian resep terhadap obat, kesesuaian resep terhadap isi etiket. 6. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Edukasi dan konseling kepada pasien harus diberikan mengenai hal-hal yang penting tentang obat dan pengobatannya. Hal-hal yang harus diinformasikan dan didiskusikan pada pasien adalah : • Pemahaman yang jelas mengenai indikasi penggunaan dan bagaimana menggunakan obat dengan benar, harapan setelah menggunakan obat, lama pengobatan, kapan harus kembali ke dokter • Peringatan yang berkaitan dengan proses pengobatan 14
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang potensial, interaksi obat dengan obat lain dan makanan harus dijelaskan kepada pasien • Reaksi obat yang tidak diinginkan (Adverse Drug Reaction – ADR) yang mengakibatkan cedera pasien, pasien harus mendapat edukasi mengenai bagaimana cara mengatasi kemungkinan terjadinya ADR tersebut • Penyimpanan dan penanganan obat di rumah termasuk mengenali obat yang sudah rusak atau kadaluarsa. Ketika melakukan konseling kepada pasien, apoteker mempunyai kesempatan untuk menemukan potensi kesalahan yang mungkin terlewatkan pada proses sebelumnya. 7. Penggunaan Obat Apoteker harus berperan dalam proses penggunaan obat oleh pasien rawat inap di rumah sakit dan sarana pelayanaan kesehatan lainnya, bekerja sama dengan petugas kesehatan lain. Hal yang perlu diperhatikan adalah : • Tepat pasien • Tepat indikasi • Tepat waktu pemberian • Tepat obat • Tepat dosis • Tepat label obat (aturan pakai) • Tepat rute pemberian 8. Monitoring dan Evaluasi Apoteker harus melakukan monitoring dan evaluasi untuk mengetahui efek terapi, mewaspadai efek samping obat, memastikan kepatuhan pasien. Hasil monitoring dan evaluasi didokumentasikan dan ditindaklanjuti dengan melakukan perbaikan dan mencegah pengulangan kesalahan. Seluruh personal yang ada di tempat pelayanan kefarmasian harus terlibat didalam program keselamatan pasien khususnya medication safety dan harus secara terus menerus mengidentifikasi masalah dan mengimplementasikan strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien. Faktor-faktor lain yang berkonstribusi pada medication error antara lain : • Komunikasi (mis-komunikasi, kegagalan dalam berkomunikasi ) Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan sumber utama terjadinya kesalahan. Institusi pelayanan kesehatan harus menghilangkan hambatan komunikasi antar petugas kesehatan dan membuat SOP bagaimana resep/permintaan obat dan informasi obat lainnya dikomunikasikan. Komunikasi baik antar apoteker maupun dengan petugas kesehatan lainnya 15
perlu dilakukan dengan jelas untuk menghindari penafsiran ganda atau ketidak lengkapan informasi dengan berbicara perlahan dan jelas. Perlu dibuat daftar singkatan dan penulisan dosis yang berisiko menimbulkan kesalahan untuk diwaspadai. • Kondisi lingkungan Untuk menghindari kesalahan yang berkaitan dengan kondisi lingkungan, area dispensing harus didesain dengan tepat dan sesuai dengan alur kerja, untuk menurunkan kelelahan dengan pencahayaan yang cukup dan temperatur yang nyaman. Selain itu area kerja harus bersih dan teratur untuk mencegah terjadinya kesalahan. Obat untuk setiap pasien perlu disiapkan dalam nampan terpisah. • Gangguan/interupsi pada saat bekerja Gangguan/interupsi harus seminimum mungkin dengan mengurangi interupsi baik langsung maupun melalui telepon. • Beban kerja Rasio antara beban kerja dan SDM yang cukup penting untuk mengurangi stres dan beban kerja berlebihan sehingga dapat menurunkan kesalahan. • Meskipun edukasi staf merupakan cara yang tidak cukup kuat dalam menurunkan insiden/kesalahan, tetapi mereka dapat memainkan peran penting ketika dilibatkan dalam sistem menurunkan insiden/kesalahan. Apoteker di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat menerapkan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Pada Pelayanan Kefarmasian yang mengacu pada buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) (diterbitkan oleh Depkes tahun 2006) : 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil • Adanya kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden. • Buat, sosialisasikan dan penerapan SOP sebagai tindak lanjut setiap kebijakan • Buat buku catatan tentang KTD, KNC dan Kejadian Sentinel kemudian laporkan ke atasan langsung 2. Pimpin dan Dukung Staf Anda Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di tempat pelayanan (instalasi farmasi/apotek) 16
• Adanya suatu tim di Instalasi Farmasi/Apotek yang bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien (sesuai dengan kondisi) • Tunjuk staf Instalasi Farmasi/Apotek yang bisa menjadi penggerak dan mampu mensosialisasikan program (leader) • Adakan pelatihan untuk staf dan pastikan pelatihan ini diikuti oleh seluruh staf dan tempatkan staf sesuai kompetensi Staf farmasi harus mendapat edukasi tentang kebijakan dan SOP yang berkaitan dengan proses dispensing yang akurat, mengenai nama dan bentuk obat-obat yang membingungkan, obat-obat formularium/non formularium, obat-obat yang ditanggung asuransi/non-asuransi, obat-obat baru dan obat-obat yang memerlukan perhatian khusus. Disamping itu petugas farmasi harus mewaspadai dan mencegah medication error yang dapat terjadi. • Tumbuhkan budaya tidak menyalahkan (no blaming culture) agar staf berani melaporkan setiap insiden yang terjadi 3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah • Buat kajian setiap adanya laporan KTD, KNC dan Kejadian Sentinel • Buat solusi dari insiden tersebut supaya tidak berulang dengan mengevaluasi SOP yang sudah ada atau mengembangkan SOP bila diperlukan 4. Kembangkan Sistem Pelaporan • Pastikan semua staf Instalasi Farmasi/Apotek dengan mudah dapat melaporkan insiden kepada atasan langsung tanpa rasa takut • Beri penghargaan pada staf yang melaporkan 5. Libatkan dan Komunikasi Dengan Pasien Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien • Pastikan setiap penyerahan obat diikuti dengan pemberian Informasi yang jelas dan tepat • Dorong pasien untuk berani bertanya dan mendiskusikan dengan apoteker tentang obat yang diterima • Lakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga bila ada insiden serta berikan solusi tentang insiden yang dilaporkan 6. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien Dorong staf untuk melakukan analisis penyebab masalah
17
• Lakukan kajian insiden dan sampaikan kepada staf lainnya untuk menghindari berulangnya insiden 7. Cegah KTD, KNC dan Kejadian Sentinel dengan cara : • Gunakan informasi dengan benar dan jelas yang diperoleh dari system pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan solusi • Buat solusi yang mencakup penjabaran ulang sistem (re-design system), penyesuaian SOP yang menjamin keselamatan pasien • Sosialisasikan solusi kepada seluruh staf Instalasi Farmasi/Apotek C. PENCATATAN DAN PELAPORAN Di Indonesia data tentang Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel masih sangat langka. Setiap kegiatan pelayanan kefarmasian baik di rumah sakit maupun di komunitas diharapkan melakukan pencatatan dan pelaporan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien meliputi KTD, KNC, dan Kejadian Sentinel. Pelaporan di rumah sakit dilakukan sesuai dengan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) dan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI). Kejadian terkait dengan keselamatan pasien dalam pelayanan farmasi komunitas di Indonesia belum mempunyai panduan pelaporan, sehingga kegiatan yang dilakukan adalah pencatatan untuk monitoring dan evaluasi. Tujuan dilakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien adalah untuk menurunkan Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan KTD, KNC dan Kejadian Sentinel serta meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Sistem pelaporan mengharuskan semua orang dalam organisasi untuk peduli terhadap bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut. Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Setiap kejadian dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menggunakan formulir yang sudah disediakan di rumah sakit untuk diinvestigasi. 1 Prosedur Pelaporan Insiden 1. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
18
2. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian. 3. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia 2 Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien (KP) Di Rumah Sakit (Internal) 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel) terkait dengan pelayanan kefarmasian, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan. 2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Apoteker penanggung jawab dan jangan menunda laporan (paling lambat 2 x 24 jam). 3. Laporan segera diserahkan kepada Apoteker penanggung jawab 4. Apoteker penanggung jawab memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan : • Grade biru : Investigasi sederhana oleh Apoteker penanggung jawab, waktu maksimal 1 minggu • Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Apoteker penanggung jawab, waktu maksimal 2 minggu • Grade kuning : Investigasi komprehensif/Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari • Grade merah : Investigasi komprehensif/Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS. 7. Tim KP di RS akan menganalis kembali hasil investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan Regrading 8. Untuk Grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) 9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa : Petunjuk / Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 10. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi 19
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi. 12. Apoteker penanggung jawab akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya 13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
Peran Apoteker Dalam Penyusunan Laporan Idealnya setiap KTD/KNC/Kejadian Sentinel yang terkait dengan penggunaan obat harus dikaji terlebih dahulu oleh apoteker yang berpengalaman sebelum diserahkan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tujuan pengkajian untuk memastikan bahwa laporan tersebut sudah sesuai, nama obat yang dilaporkan benar, dan memasukkan dalam kategori insiden yang benar. Kategori kesalahan dalam pemberian obat adalah : • Pasien mengalami reaksi alergi • Kontraindikasi • Obat kadaluwarsa • Bentuk sediaan yang salah • Frekuensi pemberian yang salah • Label obat salah / tidak ada / tidak jelas • Informasi obat kepada pasien yang salah / tidak jelas • Obat diberikan pada pasien yang salah • Cara menyiapkan (meracik) obat yang salah • Jumlah obat yang tidak sesuai • ADR ( jika digunakan berulang ) • Rute pemberian yang salah • Cara penyimpanan yang salah • Penjelasan petunjuk penggunaan kepada pasien yang salah
Permasalahan Dalam Pencatatan Dan Pelaporan Yang bertangggungjawab dalam pencatatan laporan adalah : • Staf IFRS/Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya • Staf IFRS/ Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya • Staf IFRS/ Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya yang perlu melaporkan kejadian Masalah yang dihadapi dalam pencatatan dan pelaporan kejadian 20
• Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat” • Laporan sering tidak diuraikan secara rinci karena takut disalahkan • Laporan terlambat • Laporan kurang lengkap ( cara mengisi formulir salah, data kurang lengkap ) Hal-hal yang perlu dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan 1. JANGAN melaporkan insiden lebih dari 24 jam 2. JANGAN menunda laporan insiden dengan alasan belum ditindaklanjuti atau ditandatangani 3. JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam laporan insiden 4. JANGAN meletakan laporan insiden sebagai bagian dari rekam medic pasien 5. JANGAN membuat salinan laporan insiden untuk alasan apapun 6. CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi Hambatan dalam pencatatan dan pelaporan - Pandangan bahwa kesalahan adalah suatu kegagalan dan kesalahan dibebankan pada satu orang saja. - Takut disalahkan karena dengan melaporkan KTD, KNC, dan Kejadian sentinel akan membeberkan keburukan dari personal atau tim yang ada dalam rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan lain. - Terkena risiko tuntutan hukum terhadap kesalahan yang dibuat. - Laporan disebarluaskan untuk tujuan yang merugikan - Pelaporan tidak memberi manfaat langsung kepada pelapor - Kurangnya sumber daya - Kurang jelas batasan apa dan kapan pelaporan harus dibuat - Sulitnya membuat laporan dan menghabiskan waktu
Dokumentasi Semua laporan yang telah dibuat harus didokumentasikan di Instalasi Farmasi/ sarana pelayanan kesehatan lain untuk bahan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut. D. MONITORING DAN EVALUASI Sebagai tindak lanjut terhadap Program Keselamatan Pasien, Apoteker perlu melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi di unit kerjanya secara berkala. Monitoring merupakan kegiatan pemantauan terhadap pelaksanaan pelayanan kefarmasian terkait Program Keselamatan Pasien. Evaluasi merupakan proses penilaian kinerja pelayanan 21
kefarmasian terkait Program Keselamatan Pasien. Tujuan dilakukan monitoring dan evaluasi agar pelayanan kefarmasian yang dilakukan sesuai dengan kaidah keselamatan pasien dan mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan dan berulang dimasa yang akan datang. Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap : - Sumber daya manusia (SDM) - Pengelolaan perbekalan farmasi
(seleksi,
perencanaan, pengadaan,
penerimaan,
penyimpanan dan distribusi/penggunaan) - Pelayanan farmasi klinik (pengkajian resep, penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling obat, rekonstitusi obat kanker, iv.admixture, total parenteral nutrition, therapeutic drug monitoring) - Laporan yang didokumentasikan. Dari hasil monitoring dan evaluasi dilakukan intervensi berupa rekomendasi dan tindak lanjut terhadap hal-hal yang perlu diperbaiki seperti perbaikan kebijakan, prosedur, peningkatan kinerja SDM, sarana dan prasarana ataupun organisasi. Hasil dari rekomendasi dan tindak lanjut ini harus diumpan balikkan ke semua pihak yang terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit. Untuk mengukur keberhasilan program kegiatan yang telah ditetapkan diperlukan indikator, suatu alat/tolok ukur yang menunjuk pada ukuran kepatuhan terhadap prosedur yang telah ditetapkan.
Indikator keberhasilan program dapat dilihat dari : 1. Menurunnya angka kejadian tidak diinginkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel. 2. Menurunnya KTD, KNC dan Kejadian Sentinel yang berulang.
22
BAB VIII KERJASAMA DOKTER DAN APOTEKER DALAM PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
Komunikasi adalah tulang punggung dalam pelaksanaan sebuah program di institusi mana
pun. Dalam pelayanan kesehatan, komunikasi menjadi lebih penting karena
menyangkut kelangsungan hidup serta hak sehat manusia. Komunikasi antara dokter dengan ahli farmasi menjadi semakin penting mengingat aktivitas pemberian obat kepada pasien ternyata bukan sekedar penyerahan obat dari penyedia obat kepada pasien. Berbagai aspek layak disimak mengenai komunikasi (dapat juga disebut kerja sama atau kolaborasi) antara dokter dengan ahli farmasi. Pekerjaan yang dilakukan dokter dan ahli farmasi sebenarnya bersifat saling melengkapi ( komplementer ), secara hipotetikal dapat dikatakan bahwa kerja sama tersebut dapat memberikan pengaruh positif terhadap keluaran pasien (patient outcome). Wujud kolaborasi antara dokter dan ahli farmasi antara lainmisalnya: penelusuranan informasi riwayat obat yang lengkap dan akurat; penyediaan informasi obat yang lege artis; pemanfaatan evidencebased prescribing; deteksi dini kesalahan peresepan obat; pemantauan obat (meningkatkan keamanan obat); meningkatkan cost-effectiveness dalam peresepan obat; meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan masing-masing pihak demi kepuasan pasien. Kolaborasi yang tidak optimal dapat merugikan pasien. Pemberian obat oral yang tidak disesuaikan dengan sifat farmakok inet i k obat yang bersangkutan potensial menurunkan efektivitas obat dan bahkan dapat meningkatkan risiko interaksi obat. Agar komunikasi terjalin dengan efisien, interaksi/ komunikasi harus masuk dalam sebuah system (tim terpadu misalnya); akan ada kesempatan untuk memperkenalkan diri dan menjelaskan peran ahli farmasi pada pengelolaan pasien terutama masalah yang terkait peresepan. Selanjutnya, baik dokter mau pun ahli farmasi dapat saling berbagi (dari sudut pandang masing-masing) dan berdiskusi tentang pengelolaan peresepanan pasien tersebut. Dengan sistem yang dibangun seperti di atas maka kesalahan akibat miss communication dapat dihindari. Hubungan Kerja Kolaboratif antara Dokter dan Apoteker (Pharmacist-Phycisian Collaborative Working Relationship. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hubungan ini antara lain disebutkan:
1
a.
Karakteristik partisipan. Yang termasuk karakteristik partisipan adalah faktor demografi seperti pendidikan dan usia. Contohnya, dokter muda yang sejak awal dididik untuk dapat bekerja sama dalam tim interdisipliner mungkin akan lebih mudah menerima konsep hubungan dokter-Apoteker.
b.
Karakteristik konteks. Yang dimaksud adalah kondisi pasien, tipe praktek (apakah tunggal atau bersama), kedekatan jarak praktek, banyaknya interaksi, akan menentukan seberapa intensif hubungan yang akan terjalin.
c.
Karakteristik pertukaran. Yang termasuk di sini antara lain adalah: ketertarikan secara profesional, komunikasi yang terbuka dan dua arah, kerjasama yang seimbang, penilaian terhadap performance, konflik dan resolusinya. Semakin seimbang pertukaran antara kedua belah pihak, akan memungkinkan hubungan kolaboratif yang lebih baik.
Menurut McDonough dan Doucette (2001) ada 4 tahap stage hubungan untuk memulai kerjasama kolaboratif antara dokter dan Apoteker adalah sebagai berikut: Stage 0: Professional awareness Ini adalah stage awal, di mana masing-masing profesi saling mengenal dan mengetahui. Hubungannya masih “alamiah”, hanya sebatas Apoteker menerima resep dari dokter, kemudian dispensing. Apoteker mengontak dokter jika terjadi hal-hal tidak jelas yang terkait dengan resep (dosis, nama obat, dsb), dan menjawab pertanyaan tentang infomasi obat. Tidak ada diskusi lebih lanjut apakah obat telah memberikan hasil optimal kepada pasien. Mestinya Apoteker tidak boleh puas hanya dengan stage tersebut, walau dianggap lebih aman secara profesional. Apoteker perlu meningkatkan peranannya untuk mencapai pada stage 1. Stage1: Professional recognition. Pada awalnya, usaha untuk meningkatkan frekuensi dan kualitas hubungan dokter-Apoteker cenderung unilateral, dengan Apoteker yang harus memulai. Apoteker perlu berusaha untuk membuat dokter menjadi paham tentang apa-apa yang bisa “disumbangkan” Apoteker terhadap pelayanan pasien, misalnya menunjukkan keahliannya dalam memberikan informasi obat yang up to date, memberikan alternatif obat untuk kondisi-kondisi khusus pasien, dsb. Dari situ dokter akan dapat membangun dasar kepercayaan dan menumbuhkan komitmen terhadap hubungan kerjasama dengan Apoteker.Pada stage ini, komunikasi sering merupakan 2
tantangan tersendiri. Jangan sampai terjadi miskomunikasi bahwa seolah-olah Apoteker akan “mengintervensi” wewenang dokter dalam memilih obat atau akan menjadi “polisi” yang akan mengawasi pengobatan oleh dokter. Justru perlu ditekankan bahwa Apoteker adalah mitra yang akan membantu dokter sesuai dengan kewenangannya, demi tercapainya pengobatan pasien yang optimal. Pada stage ini dapat dirumuskan mengenai bentuk kerjasama, bagaimana cara komunikasinya, bagaimana protokolnya, dan dibuat suatu kesepakatan. Stage 2: exploration and trial. Setelah hubungan kerjasama disepakati untuk berlanjut, masuklah pada stage ke 2. Pada stage ini partisipan (dokter dan Apoteker) akan menguji kekompakan, harapan, kepercayaan dan komitmen mereka terhadap hubungan kerjasama. Dokter mungkin akan memutuskan untuk merujuk pasien ke Apoteker untuk hal-hal yang terkait dengan obat, misalnya penyesuaian dosis dan konseling obat, dan mengevaluasi kompetensi Apoteker untuk memutuskan apakah kerjasama ini cukup bermanfaat dan dapat dilanjutkan. Sebaliknya Apoteker juga dapat menilai apakah dokter tersebut dapat diajak bekerja sama yang positif. Pada fase ini, jika harapan dokter terhadap Apoteker terpenuhi, dokter akan memberikan kepercayaan kepada Apoteker untuk meneruskan kerjasama untuk bersama-sama memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien. Sebaliknya jika ternyata harapan masing-masing tidak terpenuhi dari adanya
hubungan
ini,
maka
hubungan
kerjasama
mungkin
akan
berakhir.
Jika dokter dan Apoteker telah melihat dan mendapatkan manfaat kerjasama mereka dari stage exploration and trial, maka mereka dapat meningkatkan dan memperluas kerjasama profesional tersebut dan sampai ke stage 3. Stage 3: professional relationship expansion. Pada stage ini kuncinya adalah komunikasi, pengembangan norma/aturan yang disepakati, penilaian performance, dan resolusi konflik. Pada fase ini the exchange efforts masih belum seimbang, dengan Apoteker perlu secara kontinyu mengkomunikasikan mengenai manfaat bagi pasien yang mendapat pelayanan farmasi yang tepat. Jika performance Apoteker sesuai dengan ekspektasi dokter, dokter dan Apoteker secara pelan-pelan akan memantapkan lingkup dan kedalaman saling ketergantungan (interdependence) mereka. Tujuannya adalah memelihara atau meningkatkan kualitas pertukaran sehingga hubungan profesional dapat terus dikembangkan 3
Stage 4: commitment to the collaborative working relationship. Kolaborasi akan semakin mungkin terwujud jika dokter telah melihat bahwa dengan adanya kerjasama dengan Apoteker resiko praktek pelayanannya menjadi lebih kecil, dan banyak nilai tambah yang diperoleh dari kepuasan pasien. Komitmen akan lebih mungkin tercapai jika usaha dan keinginan bekerjasama dari masing-masing pihak relatif sama. Dokter akan mengandalkan pengetahuan dan keahlian Apoteker mengenai obat-obatan, sementara Apoteker akan bersandar pada informasi klinis yang diberikan oleh dokter ketika akan membantu memanage terapi pasien. Pada stage ini pertemuan tatap muka untuk mendiskusikan masalah pasien, masalah-masalah pelayanan, dan hal-hal lain harus dijadwalkan, dan bisa dikembangkan bersama tenaga kesehatan yang lain. Selain itu adanya komitmen kerjasama ini perlu diinformasikan kepada tenaga kesehatan yang lain sehingga mereka dapat turut terlibat di dalamnya. Kerja sama tim multidisiplin secara interdisiplin Dalam hubungan kerja sama antara dokter dengan ahli farmasi setidaknya terdapat dua disiplin ilmu dan dua profesi yang berhubungan. Hubungan kerja sama tersebut tentu merupakan hubungan multidisiplin yang pendekatannya seharusnya bersifat interdisiplin dan bukan bersifat multidisiplin. Pendekatan yang bersifat multidisiplin paling sering keliru diinterpretasikan sebagai model interdisiplin. Pada pendekatan yang bersifat multidisiplin ini disiplin atau bidang ilmu terkait berupaya untuk mengintegrasikan pelayanan demi kepentingan pasien. Mereka bertemu, saling berbagi informasi, merencanakan dan menetapkan siapa yang akan ikut berperan/ berkontribusi dan jenis keahlian apa yang dapat diperankan. Namun demikian, setiap bidang ilmu mengembangkan pengalaman di bidang masingmasing kecuali untuk keahlian yang memang berada pada area 'abu-abu' pada saat mereka melakukan koordinasi. Tugas dan tanggung jawab diterapkan pada setiap bidang ilmu dengan batasan yang tegas sesuai disiplin masing-masing. Setiap bidang melaksanakan (mempraktekkan) peker jaan mereka secara independen, sangat berhati-hati untuk tidak 'memasuki wilayah' bidang lain. Pengembangan profesionalisme terjadi di dalam bidang masing-masing (Satin, 1996). Pada pendekatan yang bersifat interdisiplin, semua perencanaan, pengembangan pengalaman, dan pelaksanaan pelayanan dikerjakan dengan penuh pemahaman bahwa terdapat tumpang tindih dalam hal kompetensi; dipahami pula bahwa masalah-masalah pasien 4
dapat saling terkait. Setiap bidang mampu mengembangkan diri bersama. Mereka bertemu untuk mengevaluasi masalah yang sedang dihadapi, membicarakan tujuan spesifik yang harus dicapai serta mendiskusikan berbagai intervensi yang harus diambil untuk mencapai tujuan tadi. Pekerjaan, tugas dan tanggung jawab diterapkan tidak sematamata berdasarkan disiplin atau bidang terkait namun juga berdasarkan kompetensi atau kemampuan individu, mau pun atas dasar kebutuhan dan situasi masalah yang sedang dihadapi. Peran dan tanggung jawab setiap disiplin tidaklah kaku namun dapat beralih sesuai perkembangan masalah yang ada saat itu. Pada model ini, identitas dan praktik setiapbbidang tidak pada disiplin terkait, melainkan dapat tumbuh dan berkembang sesuai dengan paparan dengan disiplin lain saat bekerja, juga dengan pengalaman yang didapat serta sejalan dengan perkembangan kebutuhan profesional yang semakin mendalam; yang lebih penting adalah sesuai pula dengan kemampuandan ketertarikan untuk mengembangkan profesinya masingmasing (Satin, 1996; Siegler, 2006).
Komunikasi (mis-komunikasi, kegagalan dalam berkomunikasi ) Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan sumber utama terjadinya kesalahan. Institusi pelayanan kesehatan harus menghilangkan hambatan komunikasi antar petugas kesehatan dan membuat SOP bagaimana resep/permintaan obat dan informasi obat lainnya dikomunikasikan. Apoteker tidak boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep dokter. Untuk mengklarifikasi ketidaktepatan atau ketidakjelasan resep, singkatan, hubungi dokter penulis resep.Komunikasi baik antar apoteker maupun dengan petugas kesehatan lainnya perlu dilakukan dengan jelas untuk menghindari penafsiran ganda atau ketidak lengkapan informasi dengan berbicara perlahan dan jelas. Perlu dibuat daftar singkatan dan penulisan dosis yang berisiko menimbulkan kesalahan untuk diwaspadai.
5
BAB IX HIGH ALERT MEDICATIONS
Pengertian obat High alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan/menimbulkan
adanya
komplikasi/membahayakan
pasien
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya). Obat-obatan yang termasuk dalam kategori high alert medications: Tabel Obat-obatan Kategori HIGH ALERT K Katagori/Kelas Obat
Jenis Obat
Agonis adnergik IV
Epinefrin,
fenilefrin,
norepinefrin,
isoproterenol Antagonis adrenergic IV
Agen
anestesi
Propanolol, metoprolol, labetalol
(umum, Propofol, ketamin
inhalasi, dan IV) Lidokain, amiodaron
Anti-aritmia IV
Anti-trombotik, termasuk: a. Warfarin, LMWH (low-molecular-
a. Antikoagulan
weight
heparin),
unfractionated
heparin IV
b. Inhibitor faktor Xa c. Direct thrombin inhibitors
b. Fondaparinux c. Argatroban, bivalrudin, dabigatran texilate,lepirudin
d. Trombolitik e.
Inhibitor
glikoprotein
e. Eptifibatide , abciximab, tirofiban
IIb/IIIa Larutan
d. Alteplase, reteplase, tenecteplase
/
solusio
kardioplegik Agen kemoterapi (parenteral dan oral) Dekstrosa hipertonik ( ≥ 20%) 1
secara
Larutan dialysis (peritoneal dan hemodialisis) Obat-obatan epidural atau intratekal
Obat-obatan
epidural atau intratekal Obat hipoglikemik (oral) Obat inotropik IV
Digoksin, milrinone
Insulin (SC dan IV)
Insulin regular, aspart, NPH, glargin
Obat-obatan dengan bentuk amfoterisin B liposomal liposomal Agen
sedasi
moderat
/ Dexamedetomidine, midazolam
moderat
/ Chloral hydrate, ketamin, midazolam
sedang IV Agen
sedasi
sedang oral, untuk anak Opioid / narkose: a. IV b. Transdermal c. Oral (termasuk konsentrat air, formula rapid dan lepas lambat) Agen blok neuromuscular
Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium, atrakurium, pankuronium
Preparat nutrisi parenteral Agen radiokontras IV Akua bi destilata, inhalasi, dan irigasi (dalam kemasan ≥ 100ml) NaCl
untuk
hipertonik,
injeksi, dengan
konsentrasi > 0,9% Konsentrat
KCl
untuk
injeksi Epoprostenol IV 2
Injeksi
Magnesium
Sulfat
(MgSO4) Digoksin IV Metotreksat
oral
(penggunaan non-onkologi) Opium tincture Oksitosin IV Injeksi natrium nitropruside Injeksi kalium fosfat Prometazin IV Kalsium intravena Vasopressin
(IV
atau
intraoseus) Antikonvulsan
Benzodiazepin
-obatan Jenis obat
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadi kesalahan pada obat high alert : 1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan a. Mengurangi jumlah high alert medications yang disimpan di suatu unit b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia c. Hindarkan penggunaan high alert medications sebisa mungkin 2. Lakukan pengecekan ganda 3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan a. Pisahkan obat-obat dengan nama atau label yang mirip b. Minimalisasi instruksi verbal dan hindarkan penggunaan singkatan c. Batasi akses terhadap high alert medications A. PROSEDUR Lakukan prosedur dengan aman dan hati-hati selama memberikan instruksi, mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan high alert medications 1. Peresepan a. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert medications1 b. Instruksi ini harus mencakup minimal: 3
1) Nama pasien dan nomor rekam medis 2) Tanggal dan waktu instruksi dibuat 3) Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian, dan tanggal pemberian setiap obat 4) Kecepatan dan atau durasi pemberian obat. c. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi penggunaan setiap high
alert medications secara tertulis. d. Sistem instruksi elektronik akan memberikan informasi terbaru secara periodik
mengenai standar pelayanan, dosis, dan konsentrasi obat (yang telah disetujui oleh Komite Farmasi dan Terapeutik ah terstandarisasi dengan menggunakan instruksi tercetak. e. Instruksi kemoterapi harus ditulis pada „Formulir Instruksi Kemoterapi‟ dan
ditandatangani oleh spesialis onkologi, informasi ini termasuk riwayat alergi pasien, tinggi badan, berat badan, dan luas permukaan tubuh pasien. Hal ini memungkinkan ahli farmasi dan perawat untuk melakukan pengecekan ganda terhadap penghitungan dosis berdasarkan berat badan dan luas permukaan tubuh.
2. Persiapan dan Penyimpanan a. High alert medications disimpan di pos perawat di dalam troli atau cabinet yang memiliki kunci. b. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di area perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label „Peringatan: high alert medications‟ pada tutup luar tempat penyimpanan. c. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan high alert medications, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar pengasuh/perawat pasien menjadi waspada dan berhati-hati dengan high alert
medications. Setiap
kotak/tempat yang berisi high alert medications harus diberi label. d. Infus intravena high alert medications harus diberikan label yang jelas dengan menggunakan huruf/tulisan yang berbeda dengan sekitarnya.
3. Pemberian obat a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien. b. Pengecekan Ganda Terhadap High Alert Medications 4
1) Tujuan: Identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi. 2) Kebijakan: a) pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications tertentu / spesifik dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien. b) Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan pemberian medikasi pasien. c) Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk menginstruksikan, meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara lain: perawat, ahli farmasi, dan dokter. d) Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi, atau perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama dengan pengecek pertama) e) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut: Setiap akan memberikan injeksi obat Untuk infuse: -
Saat terapi inisial
-
Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
-
Saat pemberian bolus
-
Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien
-
Setiap terjadi perubahan dosis obat
f) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari dokter. 3) Berikut adalah high alert medications yang memerlukan pengecekan ganda:
5
Tabel High alert medications Perlu Pengecekan Ganda untuk Semua Dosis Termasuk Bolus Obat-
obat Obat-Obatan Kemoterapi Heparin Insulin Infuse Magnesium sulfat pada pasien obstetric Infuse kateter saraf epidural dan perifer *abciximab argatroban Bivalirudin *eptifibatide Lepirudan Citrate ACD-A Kalsium klorida 8 gm/1000ml infuse (untuk CRRT) * obat-obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari kantong infuse / vial Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan Kantong Infus Obat-obatan Obat-Obatan Infuse benzodiazepine Kemoterapi Infuse opioid Infuse epidural Infuse kateter saraf perifer
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan Dosis /Kecepatan Pemberian ObObat-Obatan Epoprostenol Kemoterapi Treprostinil 6
Infuse bensodiazepin Infuse opioid, epidural Heparin
4) Prosedur: a) Untuk dosis inisial atau inisiasi infuse baru (1) Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua: (a) Obat-obatan pasien dengan label yang masih intak (b) Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi pasien, atau resep / instruksi tertulis dokter (c) Obat yang hendak diberikan lengkap dengan labelnya (2) Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: (a) Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi (b) Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang hendak diberikan telah sesuai dengan instruksi dokter. (c) Obat memenuhi 5 persyaratan. (d) Membaca label dengan suara lantang kepada perawat untuk memverifikasi kelima persyaratan ini:
Obat tepat.
Dosis atau kecepatannya tepat, termasuk pengecekan ganda mengenai penghitungan dan verifikasi pompa infuse.
Rute pemberian tepat.
Frekuensi interval tepat.
Diberikan kepada pasien yang tepat.
(e) Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan/ vial obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat yang benar, misalnya: dosis insulin (f) Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas puas bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada rekam medis/catatan pemberian medikasi pasien. (g) Petugas kedua harus menulis „dicek oleh:‟ dan diisi dengan nama pengecek. 7
(h) Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien (i) Pastikan infuse obat berada pada jalur/selang yang benar dan lakukan pengecekan selang infuse mulai dari larutan/cairan infuse, pompa, hingga tempat insersi selang. (j) Pastikan pompa infuse terprogram dengan kecepatan pemberian yang tepat, termasuk ketepatan data berat badan pasien. b) Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien: (1)
Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: (a) Obat yang diberikan harus memenuhi kelima persyaratan. (b) Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat sebelumnya untuk memverifikasi kelima persyaratan (seperti yang telah disebutkan di atas).
(2)
Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada bagian „pengecekan oleh perawat‟ di rekam medis pasien3.
Sesaat
sebelum
memberikan
obat,
perawat
mengecek
nama
pasien,
memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika memungkinkan). c. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat kontinue harus diberikan melalui pompa infus IV. Pengecualian dapat diberikan pada pasien di Ruang Rawat Intensif Neonatus (Neonates Intensive Care Unit – NICU), atau pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-load) .Setiap selang infuse harus diberi label dengan nama obat yang diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa (untuk mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan). d. Pada situasi emergensi, di mana pelabelan dan prosedur pengecekan ganda dapat menghambat / menunda penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bahwa kondisi klinis pasien benar-benar bersifat emergensi dan perlu ditatalaksanakan segera sedemikian rupa sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat harus menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien.
8
e. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada farmasi/apotek, dan dilakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi atau apoteker apakah terjadi kesalahan obat yang belum diberikan. f. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk mengetahui indikasi penggunaan dosis ekstra.
B. OBAT-OBAT DENGAN PENGAWASAN (HIGH ALERT MEDICATIONS) 1. Alkaloid Vinca (Vincristine, vinblastine, vinorelbine)
a. Semua dosis vinkristin dan vinblastin disiapkan dan disimpan dalam larutan 10ml NaCl 0,9% (injeksi) b. Vinorelbine disiapkan dan disimpan dalam larutan 20ml NaCl 0,9% (injeksi) c. Spuit harus diberi label dengan peringatan: 1) „Fatal jika diberikan intratekal‟ 2) „Hanya untuk penggunaan IV‟ 3) „Perlu pengecekan ganda‟ d. Setiap spuit harus disertai tutup dan harus tetap intak hingga waktu pemberian obat tiba. 2. Pemberian obat melalui intratekal
a. Lakukan pengecekan ganda setelah persiapan dosis obat intratekal untuk memastikan obat dan pelabelan benar. b.
Pelabelan meliputi peringatan: 1) „Perhatian: hanya untuk penggunaan intratekal‟ 2) „Perlu pengecekan ganda‟
c. Obat-obatan kemoterapi intratekal akan disimpan dan disiapkan dalam sediaan spuit 10 ml atau lebih kecil. d. Tidak boleh ada obat-obatan sitotoksik lainnya di sebelah tempat tidur pasien selama proses pemberian obat kemoterapi intratekal. e. Lakukan pengecekan ganda 3. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin, isoproterenol)
a. Instruksi medikasi harus meliputi „kecepatan awal‟. b. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya c. Konsentrasi standar untuk infuse kontinu: 1) Epinefrin: 4 mg/250ml 9
2) Norepinefrin: 8 mg/250ml 3) Fenilefrin: 50 mg/250ml d. Pada kondisi klinis di mana diperlukan konsentrasi infuse yang tidak sesuai standar, spuit atau botol infuse harus diberi label „konsentrasi yang digunakan adalah ….‟ e. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan pemasangan vena sentral 4. Antagonis adrenergic (propanolol, esmolol, metoprolol, labetalol)
Konsentrasi standar esmolol: a. Vial 100 mg/10ml b. Ampul 2,5 g/10ml 5. Dopamine dan dobutamin
a. Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya yang mirip, konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan label yang dapat membedakan nama obat (misalnya: DOBUTamin, DOPamin) b. Gunakan konsentrasi standar c. Beri label pada pompa dan botol infuse berupa „nama obat dan dosisnya‟ 6. Kalsium Intravena (sebagai gluceptate, gluconate, atau chloride)
a. CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat sangat iritatif terhadap jaringan. b. Faktor yang dapat mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam darah adalah kadar fosfor serum dan albumin serum. c. Efek samping yang dapat terjadi: 1) Interaksi obat dengan digoksin (injeksi cepat kalsium dapat menyebabkan bradiaritmia, terutama pada pasien yang mengkonsumsi digoksin). 2) Antagonis terhadap CCB (calcium-channel blocker) dan peningkatan tekanan darah. 3) Hipokalsemia atau hiperkalsemia akibat pemantauan kadar kalsium yang tidak efisien. 4) Rasio kalsium-fosfor yang tidak tepat dalam larutan IV dan menyebabkan presipitasi dan kerusakan organ. 5) Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi kalsium Klorida. d. Instruksikan pemberian kalsium dalam satuan milligram. e. Lakukan pengecekan ganda
10
7. Agen Kemoterapi (intravena, intraperitoneal, intraarterial, intrahepatik, dan intrapleural)
a. Dalam meresepkan obat kemoterapi, perlu dilakukan sertifikasi dan verifikasi secara tepat sebelum meresepkan dan memberikan obat. b. Instruksi kemoterapi harus ditulis di „formulir instruksi kemoterapi‟ dan ditandatangani oleh spesialis onkologi. c. Tidak diperbolehkan memberikan instruksi obat kemoterapi hanya dalam bentuk verbal (harus tertulis) d. Singkatan „u‟ untuk „unit‟ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan. e. Jangan menggunakan pompa IV jika hanya perlu dosis bolus. f. Kapanpun memungkinkan, gunakan instruksi yang dicetak (print) dalam meresepkan obat. g. Saat meresepkan obat kemoterapi IV, instruksi harus tertulis dengan dosis individual, bukan jumlah total obat yang diberikan sepanjang program terapi ini. h. Instruksi lengkap mengenai pemberian obat ini harus mencakup: 1) Nama pasien dan nomor rekam medis 2) Tanggal dan waktu penulisan instruksi 3) Semua elemen yang digunakan untuk menghitung dosis inisial atau perubahan tatalaksana kemoterapi harus dicantumkan dalam resep (tinggi badan, berat badan, dan atau luas permukaan tubuh) 4) Indikasi dan inform consent 5) Alergi 6) Nama obat kemoterapi, dosis, rute pemberian, dan tanggal pemberian setiap obat 7) Jumlah siklus dan atau jumlah minggu pemberian regimen pengobatan, jika memungkinkan i. Berikan label yang jelas dan kemasan berbeda-beda untuk membedakan dengan obat lainnya. j. Semua dosis obat harus disertai dengan tulisan: „Perhatian: agen kemoterapi‟ k. Adanya dosis obat yang hilang harus diselidiki segera oleh ahli farmasi dan dosis pengganti sebaiknya tidak diberikan sebelum disposisi dosis pertama diverifikasi. l. Obat kemoterapi akan diberikan berdasarkan pada instruksi dokter dan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku. m. Berikan label pada setiap alat/benda spesifik milik pasien yang berhubungan dengan kemoterapi, misalnya: „Peringatan: materi/bahan anti-neoplastik. Perlakukan dengan baik dan hati-hati.‟ 11
n. Obat kemoterapi akan dikemas dengan 2 lapisan untuk meminimalisasi kemungkinan tercecer atau tersebar. o. Semua obat kemoterapi yang telah dipersiapkan akan menjalani pengecekan ganda p. Lakukan pengecekan dalam perhitungan dosis sebanyak 2 kali oleh 2 orang yang berbeda q. Lakukan pengecekan pengaturan pompa kemoterapi sebelum memberikan obat. r. Hanya perawat yang memiliki kompetensi dalam pemberian kemoterapi yang boleh memberikan obat.
8. Infuse kontinu Heparin, Lepirudin, Argatroban, Warfarin IV
a. Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (Deep Vein Thrombosis – DVT), sakit jantung, stroke, dan ultra-filtrasi. b. Singkatan „u‟ untuk „unit‟ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan. c. Standar konsentrasi obat untuk infuse kontinu: 1) Heparin: 25.000 unit/500ml dekstrosa 5% (setara dengan 50 unit/ml) 2) Lepirudin: 50 mg/250ml dan 100 mg/250ml 3) Argatroban: 250 mg/250ml d. Gunakan pompa infuse e. Lakukan pengecekan ganda f. Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan ganda terhadap adanya perubahan kecepatan pemberian. g. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi kecepatan infus) h. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau i. Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai INR / PT harian.
9. Insulin IV
a.
Singkatan „u‟ untuk „unit‟ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan.
b.
Infuse insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label „high alert’ , ikuti protokol standar ICU
c.
Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam 30 hari setelah dibuka.
d.
Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi label.
e.
Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering tertukar) 12
f.
Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U100di dalam spuit 1 cc, selalu gunakan spuit insulin (khusus).
g.
Lakukan pengecekan ganda
h.
Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka akan diberikan suntikan insulin/
i.
Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam dosis: 1) Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label yang tepat 2) Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari setelah dibuka (injeksi jarum suntik). Tanggal dibuka / digunakannya insulin untuk pertama kali harus dicatat pada vial.
10. Konsentrat elektrolit: injeksi NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium (klorida, asetat, dan
fosfat) ≥ 0,4 Eq/ml a. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat (misalnya pada kecepatan melebihi 10 mEq/jam) atau dengan dosis yang terlalu tinggi, dapat menyebabkan henti jantung. b. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV push/bolus. c. Hanya disimpan di apotek, ICU, ICCU, dan kamar operasi d. Standar konsentrasi pemberian infuse NaCl: maksimal 3% dalam 500ml. e. Berikan label pada botol infuse: „larutan natrium hipertonik 3%‟ (Tulisan berwarna merah) f. Protokol untuk KCl: 1) Indikasi infuse KCl 2) Kecepatan maksimal infuse 3) Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan 4) Panduan mengenai kapan diperlukannya monitor kardiovaskular 5) Penentuan bahwa semua infuse KCl harus diberikan via pompa 6) Larangan untuk memberikan larutan KCl multipel secara berbarengan (misalnya: tidak boleh memberikan KCl IV sementara pasien sedang mendapat infuse KCl di jalur IV lainnya) 7) Diperbolehkan untuk melakukan substitusi dari KCl oral menjadi KCl IV, jika diperlukan g. Lakukan pengecekan ganda. 11. Infuse narkose/opiat, termasuk infuse narkose epidural11
a. Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari penyimpanan yangterkunci di apotik / unit farmasi dan di ruang perawatan pasien. 13
b. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia dalam meresepkan obat. c. Berikan label „high alert’: untuk infuse kontinu dengan konsentrasi non-standar yang diberikan /diantarkan ke unit rawat, jika dperlukan sewaktu-waktu. d. Konsentrasi standar: 1) Morfin: 1 mg/ml 2) Meperidin: 10 mg/ml 3) Hidromorfin: 0,2 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin) 4) Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml e. Konsentrasi tinggi: (berikan label „konsentrasi tinggi‟) 1) Morfin: 5 mg/ml 2) Hidromorfin: 1 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin) 3) Fentanil (penggunaan ICU): 50 mcg/ml f. Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti Kebijakan Titrasi. g. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area yang terdapat kemungkinan menggunakan morfin h. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate mengenai riwayat alergi i. Hanya gunakan nama generik j. Jalur pemberian epidural: 1) semua pemberian infuse narkose/opiate harus diberikan dengan pompa infuse yang terprogram dan diberikan label pada alat pompa 2) Gunakan tabung infuse yang spesifik (misalnya: warna: kuning bergaris) tanpa portal injeksi. 3) Berikan label pada ujung distal selang infuse epidural dan selang infus IV untuk membedakan. k. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggungjawab l. Lakukan pengecekan ganda. 12. Agen sedasi IV (lorazepam, midazolam, propofol)
a. Setiap infuse obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu: 1)
Lorazepam: 1 mg/ml
2)
Midazolam: 1 mg/ml, efek puncak: 5-10 menit
3)
Propofol: 10 mg/ml
b. Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital, tersedia peralatan resusitasi) 14
13. Infus Magnesium Sulfat
a. Tergolong sebagai high alert medications pada pemberian konsentrasi melebihi standar, yaitu > 40 mg/ml dalam larutan 100 ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonic / normal saline). b. Perlu pengecekan ganda (perhitungan dosis, persiapan dosis, pengaturan pompa infuse). 14. Infuse Alteplase (t-PA, activase) IV
a. Semua infuse Alteplase yang digunakan di rumah sakit harus disiapkan oleh ahli farmasi. b. Untuk penggunaan dalam kondisi emergensi, saat ahli farmasi tidak ada di tempat untuk mempersiapkan obat, 1 sediaan Alteplase akan disimpan di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Saat obat ini hendak digunakan, lakukanlah pencatatan yang sesuai dan lengkap berisi identifikasi pasien dan alasan/indikasi pemberian obat. Pencatatan ini harus ditransmisikan ke farmasi/apotek sebelum dosis obat berikutnya diberikan. c. Siapkan Alteplase dengan dosis spesifik untuk setiap pasien. d. Tidak diperbolehkan adanya obat ekstra / berlebih di container obat final yang akan diberikan kepada pasien (contohnya: hanua obat dengan dosis spesifik dan tepat yang diletakkan di container obat final). e. Beri label pada setiap dosis obat yang digunakan (di spuit dan container infuse), dan harus meliputi minimal: 1) Nama pasien 2) Nomor rekam medis pasien 3) Lokasi pasien 4) Nama generic dan paten obat yang digunakan 5) Konsentrasi obat yang dinyatakan dalam mg/ml 6) Kuantitas total obat/volume total larutan yang terkandung di dalam sediaan 7) Tanggal kadaluarsa obat 8) Kecepatan pemberian infuse f. Pemberian obat tidak boleh diinterupsi dan dilakukan di area/tempat yang bebas gangguan/distraksi. g. Perlu pengecekan ganda.
15
15. Injeksi Tenecteplase IV
a. Pada tempat penyimpanan obat, berikan label yang jelas, untuk dapat membedakan dengan alteplase dan meminimalisasi kemungkinan obat tertukar b. Lakukan pengecekan ganda. 16. Agen blok neuromuscular (Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium, atrakurium, pankuronium) a.
Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti: kamar operasi, Ruang Rawat Intensif (Pediatric Intensive Care Unit / Neonates Intensive Care Unit / Intensive Care Unit), IGD, Cath Lab.
b.
Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan lainnya. Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk penyimpanan obat di luar kamar operasi.
c.
Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya dengan kotak berwarna, penyekatan, dan sebagainya.
d.
Semua infuse agen blok neuromuscular harus memiliki label yang bertuliskan: 1) „Peringatan: Agen Paralisis‟ 2) „Dapat menyebabkan henti napas‟
e.
Lakukan pengecekan ganda
f.
Untuk setiap container obat baru yang disediakan oleh farmasi (misalnya: vial, spuit, dan sebagainya), pengecekan ganda harus dicatat oleh kedua petugas di rekam medis pasien.
g.
Catatlah jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan infuse dan pengaturan pompa infuse
h.
Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia. Instruksi juga harus menyatakan „Pasien harus terpasang ventilator‟.
i.
Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai „relaksan‟
j.
Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan tidak menggunakan ventilator lagi.
17. Obat-obatan inotropik IV (Digoksin, Milrinone) a.
Obat-obatan ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki sejumlahinteraksi obat.
b.
Pasien-pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra adalah: lansia (geriatric) yang mendapat dosis tinggi obat inotropik dan juga mengkonsumsi quinidine.
16
c.
Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan darah perifer secara rutin, dan tanda-tanda peringatan akan terjadinya potensi over dosis.
d.
Tingkatkan pemantauan pasien dengan memperbanyak kunjungan dokter dan pemeriksaan laboratorium
e.
Lakukan pemeriksaan digoksin darah secara rutin.
f.
Monitor penggunaan Digibind dan kembangkan suatu protokol mengenai indikasi penggunaan Digibind.
18. Garam fosfat (Natrium dan Kalium) a.
Sebisa mungkin, berikan terapi pengganti fosfat melalui jalur oral
b.
Berikan dalam bentuk natrium fostat, kapanpun memungkinkan
b.
Pemberian Kalium Fosfat berdasarkan pada level/kadar fosfat inorganik pasien dan faktor klinis lainnya.
c.
Dosis normal kalium fosfat: tidak melebihi 0,32 mmol/kgBB dalam 12 jam. Dosis dapat diulang hingga serum fosfat > 2 mg/dl.
d.
Selalu berikan via pompa infuse.
C. PEMBERIAN NEONATUS
HIGH
ALERT
MEDICATIONS
PADA
PEDIATRIK
DAN
1. High alert medications pada neonatus dan pediatric serupa dengan obat-obatan pada dewasa, dan obat-obatan di bawah ini: a. Regicide (semua jalur pemberian) b. Chloral hydrate (semua jalur pemberian) c. Insulin (semua jalur pemberian) d. Digoksin (oral dan IV) e. Infuse dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin
2. Pemberian chloral hydrate untuk sedasi: a. Kesalahan yang sering terjadi: 1) Dosis tertukar karena terdapat 2 sediaan: 250 mg/5ml dan 500 mg/5ml. 2) Instruksi sering dalam bentuk satuan volume (ml), dan bukan dalam dosis mg. 3) Pasien agitasi sering mendapat dosis multipel sebelum dosis yang pertama mencapai efek puncaknya sehingga mengakibatkan terjadinya over dosis. 17
b. Tidak boleh untuk penggunaan di rumah c. Monitor semua anak yang diberikan chloral hydrate untuk sedasi pre-operatif sebelum dan setelah prosedur dilakukan. buatlah rencana resusitasi dan pastikan tersedianya peralatan resusitasi.
3. Prosedur pemberian obat: a. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi) b. Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan secara kontinyu infuse intravena untuk semua pasien pediatric yang dirawat, PICU, dan NICU. Berikan label „konsentrasi …….‟ untuk spuit atau botol infuse dengan konsentrasi modifikasi.
Tabel Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatric, PICU, dan NICU Obat
Konsentrasi 1
Konsentrasi 2
KCl
0,1 mEq/ml
0,2 mEq/ml
(10 mEq/100ml)
(20 mEq/100ml), hanya
untuk
infus
vena
Konsentrasi 3
sentral
Spesifik untuk pediatric / PICU Dopamin
Dobutamin
Epinefrin
Norepinefrin
Insulin, regular
1600 mcg/ml
3200 mcg/ml
(400 mcg/250ml)
(800 mcg/250ml)
200 mcg/ml
4000 mcg/ml
(500 mcg/250ml)
(1 mg g/250ml)
16 mcg/ml
64 mcg/ml
(4 mg/250ml)
(16 mg/250ml)
16 mcg/ml
32 mcg/ml
64 mcg/ml
(4 mg/250ml)
(8 mg/250ml)
(16 mg/250ml)
0,5 unit/ml
1 unit/ml
Spesifik untuk NICU 18
Dopamine
400 mcg/ml
800 mcg/ml
1600 mcg/ml
Dobutamin
500 mcg/ml
500 mcg/ml
2000 mcg/ml
Epinefrin
20 mcg/ml
40 mcg/ml
Insulin, regular
0,1 unit/ml
0,5 unit/ml
Fentanil
4 mcg/ml
12,5 mcg/ml
c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan memberikan obat. d. Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi. e. Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram, tidak boleh menggunakan satuan milliliter f. Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai rutinitas /jika perlu. Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata (jika perlu), tentukan dosis maksimal yang masih diperbolehkan (misalnya: dosis maksimal 500 mg per hari).
19
BAB X PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Dalam upaya meningkatkan pengetahuan staf instalasi farmasi disusun setiap tahun program pengembangan staf instalasi farmasi, diusulkan ke Direktu RS melalui bidang diklat, apabila disetujui dilaksanakan pada tahun yang akan datang. Program pengembangan staf dapat berupa program pendidikan berkelanjuatan, pelatihan atau pertemuan ilmiah. Instalasi Farmasi RS Ansari Saleh juga menjadi tempat praktek kerja siswa SMF dan D3 Farmasi. a. Program orientasi bagi tenaga baru instalasi farmasi Tenaga Instalasi farmasi yang baru ditetapkan di IFRS Ansari Saleh menjalani program orientasi selama 1 bulan. Tenaga yang bersangkutan ditugaskan pada shift pagi sampai masa orientasi berakhir. Setelah 1 bulan, baru ditugaskan seperti tenaga yang lain, yaitu dinas 3 shift untuk Apoteker/Ahli Madya Farmasi, dan untuk Apoteker tetap shift pagi. b. Program Diseminasi Merupakan program pendidikan intern dimana karyawan yang telah mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan, pelatihan dan kursus wajib membagikan pengetahuan kepada karyawan lain. c. Program Jangka Pendek Tujuan program pendidkan, pelatihan dan pertemuan ilmiah adalah untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia, antara lain :
Mengikutsertakan karyawan instalasi farmasi secara bergiliran dalam seminar, simposium, lokakarya, pelatihan yang diadakan didalam atau luar RS.
Mengikutsertakan karyawa instalasi
farmasi dalam training/kursus serta
kunjungan RS lain. d. Program Monitoring
Memonitor program orientasi tenaga baru : -
Disiplin kerja dan kerapian dalam berpakaian
-
Kecepatan dan ketepatan dalam menjalankan tugas yang telah ditentukan
Memonitor program disseminasi -
Memonitor pelaksanaan program disseminasi sesuai jadwal pelaksanaan
-
Memonitor keberhasilan program disseminasi dengan memberikan umpan balik kepada seluruh karyawan farmasi
1
Memonitor program jangka pendek -
Mengikuti perkembangan dan informasi pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan oleh Kemenkes RI, Lembaga Pendidikan Kefarmasian, IAI atau HISFARSI.
-
Memonitor apakah ilmu keterampilan dan pengalaman mengenai pekerjaan kefarmasian yang telah diperoleh dan dapat diterapkan di RS Ansari Saleh telah dibuatkan perencanaan untuk dilaksanakan.
e. Evaluasi Program 1. Evaluasi program orientasi tenaga baru Berdasarkan monitoring dapat dilakukan evaluasi hasil program : -
Penilaian kemampuan dalam menjalankan tugas pokok dan tanggung jawab
-
Penilaian kemampuan dalam bekerjasama dengan tenaga lain
-
Penilaian kedisiplinan menjalankan peraturan dan prosedur tetap
2. Evaluasi program disseminasi Dengan memberikan umpan balik pengetahuan dan peraturan baru yang telah dipresentasikan 3. Evaluasi program jangka pendek Menilai berapa banyak piagam/sertifikat yang dimiliki karyawan berkaitan dengan pekerjaan kefarmasian 4. Menilai
kreatifitas
karyawan
yang
bersangkutan
dalam
menerapkan
ilmu
keterampilan di RS Ansari Saleh f. Program pendidikan bagi calon asisten Apoteker dan Ahli Madya Farmasi Instalasi Farmasi bekerjasama menyelenggarakan program pendidikan bagi calon Asisten Apoteker dan Ahli Madya Farmasi dengan pelaksanaan praktek kerja lapangan.
I. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU 1) Peningkatan kualitas dan kuantitas SDM 2) Peningkatan operasional kegiatan pelayanan instalasi farmasi 3) Peningkatan pelayanan farmasi dan pelayanan farmasi klinik sesuai dengan prosedur tetap
2
4) Melakukan pembaharuan prosedur tetap sesuai dengan keadaan dan perkembangan instalasi farmasi 5) Peningkatan mutu terpadu pelayanan rumah sakit a) Jangka Pendek - Meneliti dan mengevaluasi kepuasan/keinginan pasien melalui kuestioner dan gugus kendali mutu - Pembinaan personil dan motivasi secara berkala - Mengikuti pelatihan/pendidikan bagi tenaga farmasi secara bergantian - Penambahan sumber daya manusia sesuai keadaan dan perkembangan instalasi farmasi 7) Program pengendalian mutu Kegiatan pengendalian mutu meliputi : -
Pemantauan : Mengumpulkan informasi/data yang berhubungan dengan pelayanan farmasi
-
Penilaian : Menilai secara berkala masalah atau yang timbul dalam pelayanan dan berupaya untuk memperbaikinya.
-
Tindakan : Bila masalah sudah ditemukan, dilakukan tindakan untuk memperbaiki dan mendokumentasikan.
-
Evaluasi : mengevaluasi efektifitas tindakan agar dapat diterpakan dalam program jangka panjang.
-
Umpan balik : Menginformasikan hasil tindakan secara teratur kepada staf
8) Evaluasi mutu pelayanan kefarmasian Indikator inti, antara lain : - Indikator penulisan resep oleh dokter - Jumlah rata-rata obat setiap kali kunjungan - Persentase penulisan resep antibiotik - Persentase penulisan resep injeksi - Persentase penulisan resep sesuai formularium - Persentase penulisan resep generik Indikator pelayanan pasien - Rata-rata waktu pelayanan per resep - Persentase obat yang dibeli pasien
3
Indikator pelengkap, antara lain : - Rata-rata biaya obat per lembar resep rawat jalan - Rata-rata biaya antibiotik - Rata-rata biaya obat injeksi - Persentase obat yang diresepkan yang masuk dalam formularium - Persentase pasien yang puas terhadap pelayanan yang diterimanya.
4
BAB XI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Kegiatan pelayanan instalasi farmasi dijalankan sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan dan sesuai dengan kesepakatan bersama yang diterapkan di SK Direktur. Apabila dipandang perlu, kebijakan tersebut dapat diubah sesuai dengan perkembangan RS dan IPTEK. A. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI I.
PEMILIHAN PERBEKALAN FARMASI
II.
PERENCANAAN PERBEKALAN FARMASI
III.
PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI
IV.
PENGADAAN DAN PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA
V.
PENANGGULANGAN
BILA
TERJADI
KONTAMINASI
BAHAN
BERBAHAYA VI.
PENERIMAAN PERBEKALAN FARMASI
VII.
PENERIMAAN DONASI OBAT
VIII.
PENERIMAAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
IX.
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
X.
PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
XI.
PENGEMASAN ULANG PERBEKALAN FARMASI
XII.
PENDISTRIBUSIAN PERBEKALAN FARMASI DARI GUDANG INSTALASI FARMASI
XIII.
PERMINTAAN OKSIGEN KE INSTALASI FARMASI
XIV. PELAYANAN PERBEKALAN FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP, ASKES SOSIAL(PNS), KARYAWAN PNS/NON PNS, ASKES KOMERSIAL,
JAMINAN
PERUSAHAAN
DAN
PASIEN
JAMKESMAS/DA/PROV SERTA JAMPERSAL XV.
PELAYANAN FARMASI MELALUI SATU PINTU
XVI. PENGGUNAAN OBAT/PERBEKALAN FARMASI DI RUMAH SAKIT XVII. PENGEMBALIAN PERBEKALAN FARMASI KE DISTRIBUTOR XVIII. PENGEMBALIAN PERBEKALAN FARMASI PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP XIX. PENCATATAN/PELAPORAN PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI 1
XX.
PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
XXI. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN MORFIN, PETHIDIN, FENTANYL INJ EKSI PER PASIEN XXII. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK XXIII. PENGAWASAN
MUTU
PERBEKALAN
FARMASI
DAN
MUTU
PELAYANAN FARMASI XXIV. PENGARSIPAN DOKUMEN XXV. PENGARSIPAN RESEP XXVI. PEMUSNAHAN RESEP XXVII.
PENARIKAN OBAT KADALUARSA
XXVIII.
PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI RUSAK/KADALUARSA
XXIX. KEBIJAKAN PENANGANAN BILA PERBEKALAN FARMASI TIDAK TERSEDIA DI RUMAH SAKIT
B. ISI DARI KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI I.
PEMILIHAN PERBEKALAN FARMASI 1. Rumah sakit melalui Komite Medik membentuk Panitia Farmasi dan terapi 2. Panitia Farmasi dan terapi memwakili hubungan komunikasi anatara staf medis dan staf farmasi, terdiri dari dokter yang mewakili spesialisasi yang ada di rumah sakit dan apoteker wakil dari intalasi famasi. 3. Panitia farmasi dan terapi mengkaji penggunaan obat, menetapkan kebijakan penggunaan obat, mengelola Sistem Formulasi dan Standar Terapi. 4. Formularium Rumah Sakit adalah himpunan obat yang diterima/disetujui oleh Panitia Farmasi dan terapi untuk digunakan di Rumah Sakit, merupakan acuan dalam perencanaan pengadaan obat di Rumah Sakit.
II.
PERENCANAAN PERBEKALAN FARMASI 1. Perencanaan perbekalan farmasi dibuat oleh Instalasi Farmasi berdasarkan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN), Formularium Rumah Sakit, pola penyakit, sisa stok dan data pemakaian periode yang lalu serta usulan dari poli/ruangan/instalasi 2. Perencanaan dibuta untuk keperluan 1 tahun 2
III. PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI 1. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan melalui pembelian langsung ke distributor resmi. 2. Surat pesanan ditandatangani oleh apoteker, diketahui oleh Panitia Pengadaan dan Direktu Rumah Sakit. 3. Panitia Pengadaan dan Penerimaan ditetapkan dengan SK Direktur.
IV. PENGADAAN DAN PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA 1. Pengadaan bahan berbahaya di Rumah Sakit dilakukan oleh Panitia Pengadaan dan dilakukan sesuai prosedur pengadaan perbekalan farmasi. 2. Bahan berbahaya yang dikirim berdasarkan pesanan harus diperiksa oleh panitia penerimaan sesuai dengan spesifikasi, kondisi, kualitas, tanda-tanda maupun tata cara penyimpanan. 3. Bahan berbahaya dengan ketentuan khusus seperti mudah terbakar dan menguap disimpan di ruang khusus. 4. Ruangan penyumpanan bahan berbahaya harus memiliki sirkulasi udara yang baik.
V.
PENANGGULANGAN
BILA
TERJADI
KONTAMINASI
BAHAN
BERBAHAYA 1. Direktur Rumah Sakit menetapkan adanya Pedoman Penyimpanan dan Upaya Perlindungan serta Penanggulangan Kontaminasi terhadap bahan berbahaya di Rumah Sakit 2. Adanya ketetapan baru mengenai bahan berbahaya harus segera disosialisakan ke semua unti terkait 3. Adanya kasus-kasus yang terjadi sehubungan dengan penggunaan bahan berbahaya di rumah sakit haru segera dilaporkan dan didata sebagai masukan dalam membuat protap di lapangan.
VI. PENERIMAAN PERBEKALAN FARMASI 1. Seluruh perbekalan farmasi yang dibeli oleh Panitia Pengadaan Rumah Sakit harus diperiksa oleh Panitia Penerimaan dengan bukti paraf pada setiap faktur pembelian.
3
2. Pemeriksaan perbekalan farmasi dilakukan dengan menyesuaikan antara Surat Pesanan, faktur pembelian dan barang yang diterima. 3. Setiap perbekalan farmasi yang diterima oleh panitia penerimaan dibuatkan berita acara yang ditandatangani panitia penerimaan. 4. Perbekalan farmasi yang diterima dan diperiksa kebenarannya oleh panitia penerimaan disimpan digudang instalasi farmasi.
VII. PENERIMAAN DONASI OBAT 1. Panitia farmasi dan terapi bekerjasama dengan Instalasi Farmasi untuk iji caba obat baru. 2. Hasil evaluasi uji cobat baru dapat dijadikan dasar pengadaan obat tersebut di Instalasi Farmasi
VIII. PENERIMAAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI 1. Panitia Farmasi dan terapi bekerjasama dengan Instalai Farmasi mengelola uji coba alat kesehatan habis pakai merk baru.
IX. PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI 1. Perbekalan farmasi yang diterima oleh petugas Instalasi Farmasi disimpan dengan mengelompokkan sesuai dengan bentuk sediaan pada rak yang tersedia. 2. Perbekalan farmasi yang mudah terbakar dan menguap harus disimpan pada ruang khusus. 3. Perbekalan farmasi berupa narkotika dan psikotropika disimpan pada lemari tersendiri. 4. Perbekalan farmasi yang harus disimpan pada suhu tertentu (2 – 8 derajat Celcius) disimpan dalam lemari pendingin. 5. Perbekalan farmasi disimpan secara alfabetis dan mengikuti kaidah FIFO. 6. Ruang penyimpanan perbekalan farmasi harus memiliki ventilasi baik.
X.
PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA 1. Lemari penyimpanan dibuat sesuai dengan peraturan pemerintah. 2. Narkotika dan psikotropika yang diterima langsung disimpan dalam lemari khusu narkotika dan psikotropika. 3. Penyimpanan mengikuti kaidah penyimpanan yang berlaku. 4
4. Kunci lemari narkotika dan psikotropika disimpan oleh Apoteker dan Asisten Apoteker senior bertugas.
XI. PENGEMASAN ULANG PERBEKALAN FARMASI 1. Instalasi farmasi melayani produk kemasan ulang tanpa melakukan perubahan komposisi sediaan. 2. Produk kemasan ulang tersebut antara lain larutan H2O2, Kapas dan Alkohol
XII. PENDISTRIBUSIAN PERBEKALAN FARMASI DARI GUDANG INSTALASI FARMASI 1. Semua perbekalan farmasi milik RS harus disimpan digudang Instalasi Farmasi 2. Gudang Instalasi Farmasi adalah pusat penyimpanan dan pendistribusian perbekalan farmasi (obat. BAKHP dan gas medis) ke poli/ruangan/instalasi di lingkungan RS dr. H. Moch. Ansari Saleh
XIII. PERMINTAAN OKSIGEN KE INSTALASI FARMASI 1. Tersedianya formulir permintaan oksigen rangkap dua yang ditandatangani oleh kepala ruangan dan petugas Instalasi Farmasi. 2. Tersedianya buku permintaan dan pemakaian oksigen yang berisi jumlah permintaan, jumlah yang diterima dan pemakaian oksigen yang ditandatangani oleh kepala ruangan dan kepala Instalasi Farmasi. 3. Tersedianya bon sementara untuk permintaan sore, malam dan hari libur (rangkap dua) 4. Ada petugas yang mengantarkan oksigen ke ruangan perawatan yang memerlukan.
XIV.PELAYANAN PERBEKALAN FARMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP, ASKES SOSIAL(PNS), KARYAWAN PNS/NON PNS, ASKES KOMERSIAL,
JAMINAN
PERUSAHAAN
DAN
PASIEN
JAMKESMAS/DA/PROV SERTA JAMPERSAL 1. Pelayanan perbekalan farmasi di instalasi farmasi berupa obat dan BAKHP dibuka 24 jam, mencakup pelayanan pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat darurat.
5
2. Instalasi farmasi juga melayani amprahan BAKHP bagi poli/instalasi dan ruangan yang memerlukan. 3. Pelayanan instalasi farmasi mencakup pasien umum, Askes PNS, Jamsostek, pasien perusahaan yang menjalin kerjasama, Jamkesmas/Da/Prov/jampersal dan karyawan rumah sakit non PNS. 4. Kriteria dan tata cara pelayanan masing-masing pasien mengikuti prosedur yang berlaku di Rumah Sakit
XV. PELAYANAN FARMASI MELALUI SATU PINTU 1. Instalasi farmasi adalah satu-satunya instalasi dalam bagan organisasi Rumah Sakit yang bertugas untuk menyalurkan seluruh perbekalan farmasi bagi semua pasien yang ada di Rumah Sakit 2. Seluruh
pengadaan
perbekalan
farmasi
untuk
memenuhi
keperluan
ruangan/instalasi dan pasien harus melalui instalasi farmasi. 3. Adanya distribusi barang selain dari Instalasi Farmasi diluar tanggung jawab Rumah Sakit baik dari segi medis maupun hukum. 4. Instalasi Farmasi wajib menyediakan obat generik untuk pasien dan dokter diwajibkan menuliskan obat generik. 5. Instalasi Farmasi berhak mengganti obat paten yang diresepkan dokter dengan obat generik untuk pasien yang kurang mampu. 6. Waktu pelayanan 24 jam (3 shift) 7. Jenis pelayanan yaitu pelayananIGD, ICU, Rawat Inap, Rawat jalan dan pelayanan kebutuhan ruangan perawatan/unit lain. 8. Sistem distribusi perbekalan farmasi diselenggarakan secara sentralisasi dengan sistem peresepan individual untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pasien rawat jalan resep ditulis dikertas resep dan bagi pasien rawat inap resep ditulis di kartu pengambilan obat/BAKHP. 9. Di ruangan IGD dan ICU diberlakukan persediaan perbekalan farmasi emergensi dalam jumlah terbatas.
XVI. PENGGUNAAN OBAT/PERBEKALAN FARMASI DI RUMAH SAKIT 1. Tersedianya kartu permintaan obat dan BAKHP pasien yang warnanya disesuaikan dengan status pasien.
6
2. Penulisan resep harus mengacu pada formularium RS yang ditetapkan Direktur melalui Panitia farmas dan Terapi
XVII.
PENGEMBALIAN PERBEKALAN FARMASI KE DISTRIBUTOR 1. Perbekalan farmasi yang 3 bulan lagi kadaluarsa dikonfirmasi ke distributor untuk mendapat penggantian barang yang sama dengan masa kadaluarsa lebih panjang.
XVIII.
PENGEMBALIAN PERBEKALAN FARMASI PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 1. Pengembalian perbekalan farmasi yang dibeli oleh pasien rawat inap dapat diterima karena alasan ganti terapi, pulang, pulang paksa atau meninggal dengan membawa kartu pengambilan obat/BAKHP atau bakti pembayaran asli. 2. Pengembalian perbekalan farmasi yang dibeli oleh pasien rawat jalan dapat diterima karena alasan alergi dengan surat pengantar pengambilan dari dokter penulis resep dan bukti pembayaran asli. 3. Pengembalian perbekalan farmasi tidak dikenai potongan harga. 4. Pengembalian perbekalan farmasi dilakukan sebelum pasien dan menyelesaikan administrasi pembayaran.
XIX.PENCATATAN/PELAPORAN PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI 1. Instalasi farmasi wajib membuat catatan pengeluaran perbekalan farmasi harian dan membuat laporan bulanan penerimaan dan pengeluaran semua perbekalan farmasi termasuk obat narkotika dan psikotropika. 2. Setiap akhir tahun anggaran Instalasi Farmasi wajib membuat laporan rekapitulasi penerimaan dan pengeluaran serta sisa stok perbekalan farmasi dalam bentuk uang. 3. Setiap 3 bulan instalasi wajib melaporkan kegiatan instalasi farmasi berupa berapa jumlah resep generik dan non generik yang ditulis dan berapa persen yang dapat dilayani ke bagian PPL Rumah Sakit.
7
XX. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA 1. RSUD Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin khususnya Instalasi Farmasi secara rutin mengirimkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika secara rutin sesuai dengan peraturan yang berlaku.
XXI. PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN MORFIN, PETHIDIN, FENTANYL INJ EKSI PER PASIEN 1. RS dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin khususnya Instalasi Farmasi secara rutin mengirimkan laporan penggunaan morfin, pethidin injeksi, fentanyl injeksi per pelayanan pasien secara rutin sesuai dengan peraturan yang berlaku.
XXII.
PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK 1. RS Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasi khusunya Instalasi Farmasi secara rutin mengirimkan laporan penggunaan obat generik secara rutin sesuai dengan peraturan yang berlaku melalui rekam medik.
XXIII.
PENGAWASAN
MUTU
PERBEKALAN
FARMASI
DAN
MUTU
PELAYANAN FARMASI 1. Instalasi Farmasi harus melakukan pengwasan mutu perbekalan farmasi dengan memonitor tanggal kadaluarsa perbekalan farmasi, melihat kondisi fisik barang apakah terjadi perubahan warna dan lain-lain 2. Instalasi Farmasi harus memonitor stok barang yang menumpuk di gudang dan memberi tahun UPF pemakai agar meresepkan obat tersebut 3. Mutu pelayanan farmasi harus dijaga dengan parameter waktu tunggu pasien, keramahan dalam pelayanan, ketepatan jumlah dan jenis obat sesuai resep dan pemberian informasi yang jelas kepada pasien.
XXIV.
PENGARSIPAN DOKUMEN 1. Dokumen Instalasi farmasi berupa resep bersifat rahasia dan wajib disimpan selama 3 tahun 2. Resep yang telah disimpan lebih dari 3 tahun dapat dimusnahkan dengan membuat berita acara pemusnahan resep sesuai aturan yang berlaku.
8
3. Berkas berupa kartu stok, buku catatan, laporan disimpan selama 5 tahun dan setelah 5 tahun dapat dimusnahkan.
XXV.
PENGARSIPAN RESEP 1. Instalasi Farmasi menyimpan semua resep dan transaksi yang berkaitan langsung dengan pelayanan resep tersebut minimum 3 tahun
XXVI.
PEMUSNAHAN RESEP 1. Instalasi Farmasi bersama tim IPSRS dan tim audit melakukan proses pemusnahan resep yang telah disimpan lebih dari 3 tahun minimum setahun sekali
XXVII.
KEBIJAKAN PENARIKAN OBAT KADALUARSA 1. Perbekalan farmasi yang 3 bulan lagi kadaluarsa dicatat nama, kadar dan jumlahnya di buku khusus dan ditarik dari tempat penyimpanan
XXVIII.
PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI RUSAK/KADALUARSA 1. Perbekalan farmasi yang 3 bulan lagi kadaluarsa dikonfirmsi ke distributor untuk mendapat penggantian barang yang sama dengan masa kadaluarsa lebih panjang. 2. Perbekalan farmasi yang kadaluarsa dicata nama, kadar dan jumlahnya dibuku khusus dan dimusnahkan apabila jumlah barang telah menumpuk. 3. Pemusnahan obat keras dan narkotika/psikotropika mengikuti prosedur yang berlaku dan dibuat berita acara pemusnahan. 4. Pemusnahan perbekalan farmasi dilakukan setalah mendapat persetujuan dari pihak terkait dalam hal ini Pemerintah Provinsi selaku pemilik Rumah Sakit.
XXIX.
KEBIJAKAN PENANGANAN BILA PERBEKALAN FARMASI TIDAK TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 1. Instalasi
farmasi
dapat
mengadakan
perbekalan
farmasi
diluar
perencanaan yang telah dibuat pada bulan berjalan karena perbekalan
9
farmasi tersebut habis sebelum waktu nya dan sangat diperlukan untuk pelayanan . 2. Pengadaan dapat dilakukan cito ke distributor farmasi
atau
melalui
instalasi farmasi RS lain apabila di distributor stok perbekalan farmasi yang diperlukan kosong.
C. KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN I.
PENGKAJIAN RESEP
II.
PENULIS RESEP
III.
FARMASI TENTANG BATASAN PEMBERIAN OBAT OLEH PETUGAS
IV.
BATASAN PENULISAN RESEP
V.
PENULISAN RESEP
VI.
PELAYANAN PETUGAS
FARMASI
PENULIS
MENETAPKAN
RESEP/PESANAN
UNTUK
MENGHUBUNGI
OBAT
BILA
TIMBUL
PERTANYAAN VII.
DISPENSING
VIII.
SISTEM DISTRIBUSI KEPADA PASIEN
IX.
FARMASI YANG MENELAAH RESEP
X.
FARMASI YANG BERWENANG PENYERAHAN OBAT
XI.
PELAYANAN INFORMASI OBAT
XII.
KONSELING
XIII.
VISITE PASIEN
XIV. PENGKAJIAN PENGGUNAAN OBAT XV.
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
XVI. MEDICATION ERROR DAN KESELAMATAN PASIEN XVII. TENTANG PENDOKUMENTASIAN DAN PENGELOLAAN OBAT YANG DIBAWA KE DALAM RUMAH SAKIT OLEH PASIEN XVIII. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT XIX. TENTANG PENGOBATAN SENDIRI / SWAMEDIKASI XX.
PEMBENTUKAN PFT
XXI. PENGAWASAN OBAT
10
I.
PENGKAJIAN RESEP 1. Pengkajian resep dilaksanakan oleh Apoteker 2. Tiap resep yang masuk diperiksa persyaratan administrasi meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, berat badan pasien, nama dokter, nomor ijin, alamat dan paraf dokter, tanggal resep dan ruangan asal resep. Diperiksa juga persyaratan farmasi meliputi bentuk dan kekuatan sediaan, dosis dan jumlah obat, aturan, cara dan teknik penggunaan. 3. Apabila resep yang diperksa ada yang tidak sesuai dengan poin nomor 2, apoteker berhak menanyakan ke dokter penulis resep
II.
KEBIJAKAN PENULIS RESEP 1. Dokter, dokter gigi bertanggung jawab menulis resep sesuia dengan peraturan berlaku.
III.
KEBIJAKAN FARMASI TENTANG BATASAN PEMBERIAN OBAT OLEH PETUGAS 1. Resep pasien rawat inap dilayani dengan sistem ODD (ones Daily Dose)/ untuk pemakaian sehari.
IV.
KEBIJAKAN TENTANG BATASAN PENULISAN RESEP 1. Resep yang ditulis oleh petugas yang berwenang dalam hal penulisan item obat dalam satu lembar resep di batasi maksimal 5 item.
V.
KEBIJAKAN TENTANG PENULISAN RESEP 1. Petugas yang berwenang dalam menulis resep harus mencantumkan kelengkapan adminstrasi, kesesuaian farmasetis dan pertimbangan klinis. 2. Penulisan resep dengan tulisan yang Jelas dan mudah dibaca serta tidak boleh menggunakan singkatan-singkatan yang tidak umum.
11
VI.
KEBIJAKAN
PELAYANAN
MENGHUBUNGI
PETUGAS
FARMASI PENULIS
MENETAPKAN
RESEP/PESANAN
UNTUK
OBAT
BILA
TIMBUL PERTANYAAN 1. Apoteker bertanggung jawab melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan
peraturan yang berlaku dalam hal menghubungi petugas yang menulis resep / pesanan obat bila timbul pertanyaan
VII.
DISPENSING 1. Resep-resep yang memenuhi persyaratan adminstrasi dan persyaratan farmasi di interpretasikan. 2. Resep dihargai kemudian disiapkan obat-obatan yang diperlukan, diberikan etikan, diserahkan disertai dengan pemberian informasi obat yang memadai. 3. Resep yang telah dilayani didokumentasikan sesuai ketentuan yang berlaku.
VIII.
KEBIJAKAN SISTEM DISTRIBUSI KEPADA PASIEN 1.
Sistem distribusi obat di RS. Dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin Sistem Individual Prescribtion/Resep Perorangan untuk pasien rawat jalan dan Sistem Distribusi Dosis Per hari untuk pasien rawat inap.
IX.
KEBIJAKAN FARMASI YANG MENELAAH RESEP 1. Apoteker bertanggung jawab melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan
peraturan yang berlaku dalam hal penelaahan resep
X.
KEBIJAKAN FARMASI YANG BERWENANG PENYERAHAN OBAT 1. Apoteker bertanggung jawab melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan
peraturan yang berlaku dalam hal penyerahan obat
XI.
PELAYANAN INFORMASI OBAT 1. Pelayanan Informasi Obat adalah kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter, Apoteker, Perawat, Profesi kesehatan lainnya dan pasien. 2. Instalasi Farmasi dalam memberikan pelayanan informasi obat dapat secara aktif dan pasif melalui tatap muka, telepon dan surat maupun dengan cara membuat buletin dan leaflet. 12
3. Instalasi Farmasi bersama dengan PKMRS melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan, rawat inap. 4. Instalasi farmasi melakukan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga Farmasi dan tenaga kesehatan lain.
XII.
KONSELING 1. Konseling merupakan proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. 2. Konseling dimaksudkan untuk memberi permasalahan yang benar mengenai obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, dan cara penyimpanan obat.
XIII. VISITE PASIEN 1. Visite merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 2. Apoteker yang melakukan visite bersama tim memberikan saran dalam pemilihan obat dan menilai kunjungan pasien. 3. Setelah kunjungan Apoteker harus membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam satu buku untuk digunakan lagi setiap berkunjung ke ruang pasien.
XIV. PENGKAJIAN PENGGUNAAN OBAT 1. Pengkajian penggunaan obat merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien. 2. Instalasi farmasi membandingkan pola penyusunan obat pada pelayanan kesehatan/dokter satu dengan yang lain. 3. Instalasi menilai secara berkala penyusunan obat spesifik. 4. Instalasi Farmasi menilai intervensi atas pola penggunaan obat.
XV.
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT 1. Pemantauan efek samping obat merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis 13
normal yang digunakan pada manusai untuk tujuan profilaksis, diagnosis, dan terapi. 2. Pemantauan efek samping obat adalah kegiatan bersama antara instalasi farmasi, panitia Farmasi dan terapi serta ruang rawat inap. 3. Instalasi farmasi harus selalu memperhatikan ketersediaan Formulir MESO di ruangan.
XI.
KEBIJAKAN MEDICATION ERROR DAN KESELAMATAN PASIEN 1. Pemantauan medication errors merupakan kegiatan pemantauan terhadap proses pengobatan pasien terkait dengan praktek profesional, prosedur dan sistem peresepan; komunikasi, administrasi, edukasi, monitoring dan penggunaan obat. 2. Pemantauan medication errors adalah kegiatan bersama yang dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan tenaga kesehatan lain. 3. Instalasi Farmasi memiliki Formulir Laporan Medication Errors 4. Evaluasi terhadap laporan medication errors dilakukan oleh Instalasi Farmasi bersama tenaga kesehatan yang terkait
XVI.
KEBIJAKAN TENTANG PENDOKUMENTASIAN DAN PENGELOLAAN OBAT YANG DIBAWA KE DALAM RUMAH SAKIT OLEH PASIEN 1. Penanganan obat yang dibawa sendiri oleh pasien dilakukan oleh Instalasi Farmasi
XVII. KEBIJAKAN WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT 1. Waktu tunggu untuk resep non racikan adalah maksimal 15 menit 2. Waktu tunggu untuk resep racikan adalah maksimal 30 menit
XVIII. KEBIJAKAN TENTANG PENGOBATAN SENDIRI ATAU SWAMEDIKASI 1. Apoteker hanya melayani penjualan obat untuk swamedikasi yag tergolong dalam obat bebas an bebas terbatas 2. Pertimbangan pemberian obat dilihat dari keamanan dan kemanfatannya lebih tinggi dari faktor resiko 3. Untuk pengobatan symtomatik (penyakit yang bisa diobati secara mandiri)
14
XVIII.
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN PFT 1. Panitia Farmasi dan Terapi adalah organisasi yang mewakili hubungan komunikasi antara para staf medis dengan staf farmasi, sehingga anggotanya terdiri dari dokter yang mewakili spesialisasi-spesialisasi yang ada di rumah sakit dan apoteker wakil dari Farmasi Rumah Sakit, serta tenaga kesehatan lainnya 2. Tujuan PFT adalah a. Menerbitkan kebijakan-kebijakan mengenai pemilihan obat, penggunaan obat serta evaluasinya; b. Melengkapi staf profesional di bidang kesehatan dengan pengetahuan terbaru yang berhubungan dengan obat dan penggunaan obat sesuai dengan kebutuhan1. Panitia Farmasi dan Terapi harus mengadakan rapat secara teratur, sedikitnya 2 (dua) bulan sekali dan untuk rumah sakit besar rapatnya diadakan sebulan sekali untuk melakukan evaluasi terhadap formularium. 3. Susunan kepanitiaan Panitia Farmasi dan Terapi : a. Terdiri dari 3 (tiga) Dokter, Apoteker dan Perawat; b. Ketua dipilih dari dokter yang ada di dalam kepanitiaan dan jika mempunyai ahli farmakologi klinik, maka sebagai ketua adalah Farmakologi. Sekretarisnya adalah Apoteker dari instalasi farmasi atau apoteker yang ditunjuk
XIX.
KEBIJAKAN PENGAWASAN OBAT 1.
Apoteker bertanggung jawab atas pengawasan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
15
D. PROSEDUR TETAP PELAYANAN INSTALASI FARMASI Prosedur tetap instalasi farmasi digunakan sebagai pedoman dalam menjamin tercapainya mutu pelayanan instalasi farmasi yang berorientasi kepada pasien. Prosedur tetap instalasi farmasi disesuaikan dengan kebijakan Rumah Sakit. Prosedur tetap secara berkala ditinjau kembali disesuaikan dengan perkembangan pelayanan farmasi di Rumah Sakit ansari Saleh. Prosedur tetap Instalasi Farmasi meliputi : I.
Prosedur pemilihan perbekalan farmasi
II.
Prosedur perencanaan perbekalan farmasi
III.
Prosedur pengadaan perbekalan farmasi
IV.
Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan berbahaya
V.
Prosedur penerimaan perbekalan farmasi
VI.
Prosedur penerimaan donasi obat
VII.
Prosedur penerimaan donasi alat kesehatan habis pakai
VIII.
Prosedur penyimpanan perbekalan farmasi di ruang penyimpanan (gudang)
IX.
Prosedur penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
X.
Prosedur penanggulangan bila terjadi kontaminasi bahan berbahaya
XI.
Prosedur pengemasan ulang perbekalan farmasi
XII.
Prosedur produksi skala kecil (pengenceran alkohol)
XIII.
Prosedur pendistribusian perbekalan farmasi dari gudang instalasi farmasi
XIV.
Prosedur pendistribusian oksigen ke ruang perawatan
XV.
Prosedur permintaan obat dan bahan alat kesehatan habis pakai (BAKHP) persediaan ruangan ke instalasi farmasi
XVI.
Prosedur pelayanan farmasi dengan melalui satu pintu
XVII.
Prosedur Pelayanan resep
XVIII. Prosedur pelayanan resep narkotik XIX.
Prosedur pelayanan perbekalan farmasi untuk Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, Askes Sosial (PNS), Karyawan PNS/Non PNS, Askes Komersial, jamsostek, Jaminan Perusahaan dan Pasien jamkesmas/Da/Prov serta Jampersal
XX.
Prosedur pengembalian perbekalan farmasi ke distributor
XXI.
Prosedur pengembalian perbekalan farmasi pasien rawat jalan dan rawat inap
XXII.
Prosedur pencatatan/pelaporan penggunaan perbekalan farmasi
XXIII.
Prosedur pencatatan/pelaporan penggunaan narkotika dan psikotropika 16
XXIV.
Prosedur pencatatan dan pelaoran penggunaan morfin, pethidin dan fentanyl injeksi ke pasien
XXV.
Prosedur pencatatan dan pelaporan obat generik
XXVI.
Prosedur pengarsipan dokumen
XXVII.
Prosedur pengarsipan resep
XXVIII.
Prosedur pemusnahan resep
XXIX.
Prosedur pemusnahan perbekalan farmasi yang rusak/kadaluarsa
XXX.
Prosedur pengkajian resep
XXXI.
Prosedur dispensing
XXXII.
Prosedur pemantauan dan pelaporan efek samping obat
XXXIII.
Prosedur pelayanan informasi obat
XXXIV.
Prosedur konseling
XXXV.
Prosedur visite
XXXVI.
Prosedur pengkajian penggunaan obat
XXXVII.
Prosedur evaluasi kinerja tenaga instalasi farmasi
XXXVIII. Prosedur orientasi pegawai baru XXXIX.
Prosedur penyusunan jadwal dinas
XL.
Prosedur Evaluasi dan Pengendalian Mutu
XLI.
Prosedur peningkatan mutu sumber daya manusia instalasi farmasi
XLII.
Prosedur pertemua berkala
XLIII.
Prosedur perjanjian kerjasama pendidikan dan pelatihan dengan institusi pendidikan kefarmasian
XLIV.
Prosedur bimbingan siswa/mahasiswa kefarmasian
XLV.
Prosedur penjenjangan karier
XLVI.
Prosedur Apabila penulisan resep tidak jelas dan tidak terbaca
XLVII.
Penanganan iv mixture
XLVIII.
Prosedur Penarikan obat kembali
XLIX.
Prosedur Pengadaan pihak ke 3
L.
Prosedur pengelolaan obat rusak atau kadaluarsa
LI.
Prosedur penanganan radioaktif / Sitostatika
LII.
Prosedur Penambahan obat Formularium
LIII.
Prosedur Penyerahan Obat
LIV.
Prosedur Penarikan Obat Rusak atau Kadaluarsa 17
LV.
Prosedur Penyimpanan Obat Nutrisi
LVI.
Prosedur Penyimpanan Obat Emergensi
18
BAB XII PENUTUP Dengan ditetapkannya pedoman Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit, tidaklah berarti semua permasalahan tentang pelayanan kefarmasian di rumah sakit menjadi mudah dan selesai. Dalam pelaksanaannya di lapangan, pedoman Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit ini sudah barang tentu akan menghadapi bebagai kendala, antara lain sumber daya manusia/tenaga farmasi di rumah sakit, kebijakan manajeman rumah sakit serta pihak-pihak terkait yang umumnya masih dengan paradigma lama yang “melihat” pelayanan farmasi di rumah sakit “hanya” mengurusi masalah pengadaan dan distribusi obat saja. Untuk keberhasilan pelaksanaan pedoman Pelayanan Farmasi di rumah sakit perlu komitmen dan kerjasama yang lebih baik antara instalasi farmasi dengan semua unit yang terkait dengan pelayanan pasien sehingga pelayanan rumah sakit pada umumnya akan semakin optimal, dan khususnya pelayanan farmasi di rumah sakit akan dirasakan oleh pasien/masyarakat.
1
