PEDELEGSIAN WEWENANG

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PUSKESMAS TELUK TIRAM JL. Teluk Tiram Darat Rt.5 No.208 Banjarmasin 70113 Telp (0511) 3363260.

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG Berdasarkan UNDANG - UNDANG RI Nomor 26 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan PERMENKES RI Nomor 2052/menkes/PER/X/2011 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran . Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :  Nama

:

Alamat

:

Tempat , tanggal lahir

:

Pangkat / Jabatan

:

Tempat tugas

:

Mendelegasikan wewenang untuk melaksanakan tindakan medik terbatas berupa Sesuai peraturan perundang – undangan undangan yang berlaku dalam melayani kepentingan pengobatan di Puskesmas Teluk Tiram kepada :  Nama

:

Alamat

:

Tempat , tanggal lahir

:

Pangkat / Jabatan

:

Tempat tugas

:

-Dimulai sejak tanggal.............................sampai dengan tanggal......................................... - Setiap hari dari jam................................sampai dengan jam.............................................. - Selagi saya ( dr...................................................) tidak di tempak karena berhalangan. Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Banjarmasin,.............................. Yang mendelegasikan

(

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

)

PUSKESMAS TELUK TIRAM JL. Teluk Tiram Darat Rt.5 No.208 Banjarmasin 70113 Telp (0511) 3363260.

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS  No......./............../PKM-TT/....../20 Saya yang bertandatangan di bawah ini :  Nama

:

Umur

:

Alamat

:

TH

Laki-laki / Perempuan

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan medis ............................... .................................................terhadap diri saya / anak / orang tua / suami / istri / pasien dibawah ini :  Nama

:

Umur

:

Alamat

:

 No. RM

:

TH

Laki-laki / Perempuan

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh serta tidak melakukan tuntutan terhadap petugas  puskesmas atas segala akibat yang mungkin timbul akibat tidak dilakukannya tindakan medis tersebut . Banjarmasin,........................................... Yang membuat pernyataan

.............................................. Saksi : 1. 2.

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN PUSKESMAS TELUK TIRAM

JL. Teluk Tiram Darat Rt.5 No.208 Banjarmasin 70113 Telp (0511) 3363260.

SURAT PERSETUJUAN  No........./................./PKM-TT/......./20 Saya yang bertandatangan di bawah ini :  Nama

:

Umur

:

Alamat

:

TH

Laki-laki / Perempuan

Dengan ini menyatakan bersedia untuk dilakukannya tindakan medis ............................... .................................................terhadap diri saya / anak / orang tua / suami / istri / pasien dibawah ini :  Nama

:

Umur

:

Alamat

:

 No. RM

:

TH

Laki-laki / Perempuan

Dan bersedia menerima resiko dari tindakan medis tersebut setelah diberikan penjelasan oleh  pihak petugas medis serta tidak melakukan tuntutan terhadap petugas atau puskesmas akibat resiko yang mungkin terjadi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun . Banjarmasin,........................................... Yang membuat pernyataan

.............................................. Saksi : 1. 2.