PDF OBSERVASI FEBRIS DAN VOMITING.pdf

LAPORAN STUDI KASUS STASE ANAK RUMAH SAKIT ISLAM MALANG UPAYA PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA TERHADAP An.R DALAM MENANGANI KELUHAN PADA SALURAN PENCERNAAN Disusun untuk Memenuhi Tugas Clerkship

Oleh: Mytta Putri Utami

(209.121.0043)

Pembimbing: dr. H. Faisol Taufiqi

KEPANITERAAN KLINIK MADYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah, serta inayah-Nya kepada penyusun sehingga Laporan Studi Kasus Stase Anak ini dapat diselesaikan sesuai dengan rencana yang diharapkan. Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai ujian kasus guna memenuhi tugas Clerkship serta melatih keterampilan klinis dan komunikasi dalam menangani kasus kedokteran keluarga secara holistik dan komprehensif. Penyusun menyadari bahwa laporan makalah ini belum sempurna. Untuk itu, saran dan kritik dari para dosen dan pembaca sangat diharapkan demi perbaikan laporan ini. Atas saran dan kritik dosen dan pembaca, penyusun ucapkan terima kasih. Semoga Laporan Studi Kasus ini bermanfaat bagi dosen, penyusun, pembaca serta rekan-rekan lain yang membutuhkan demi kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran. Penyusun Mytta Putri Utami

2

DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR ................................................................................... 2 DAFTAR ISI.................................................................................................. 3 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .............................................................................. 4 1.2 Tujuan ........................................................................................... 5 1.3 Manfaat ......................................................................................... 5 BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Anamnesa .................................................................................... 6 2.2 Pemeriksaan fisik ........................................................................... 9 2.3 Pemeriksaan penunjang.................................................................. 11 2.4 Flow sheet ...................................................................................... 14 2.5 Diagnosa Holistik ........................................................................... 15 BAB III IDENTIKASI FUNGSI KELUARGA BAB IV TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi dan Fisiologi ................................................................... 28 3.2 Patofisiologi .................................................................................. 39 BAB V PEMBAHASAN 4.1 Dasar Penegakan Diagnosa ............................................................ 45 4.3 Dasar Rencana Penatalaksanaan .................................................... 48 BAB VI PENUTUP 6.1 Kesimpulan holistik ...................................................................... 51 6.2 Saran komprehensif ........................................................................ 51 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 53

3

LAPORAN STUDI KASUS STASE ANAK

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya faringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejala panas badan. Muntah dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macam kelainan seperti peningkatan tekanan intrakranial. Muntah secara klinis merupakan hal penting sebab muntah yang berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan metabolisme.1 Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orang tua dan mendorong mereka sesegera mungkin mencari pertolongan untuk mengatasinya. Secara medis muntah dapat merupakan manifestasi berbagai penyakit yang berbahaya, baik gastrointestinal maupun di luar gastrointestinal, juga dapat menimbulkan berbagai akibat yang serius seperti perdarahan lambung, dehidrasi, gangguan

ingesti

makanan,

gangguan

keseimbangan

elektrolit

seperti

hipokalemia, hiponatremia, alkalosis dan hipokloremia, gagal tumbuh kembang dan bila muntah terus berulang dapat menimbulkan komplikasi Mallory-Weiss tear of the gastro-esophageal epithelial junction dan robekan esophagus (sindroma Boerhave).2 Pada

bayi

kecil

dan

sangat

muda

atau mengalami keterlambatan

mental, muntah dapat membahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasi neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur merupakan hal penting yang berkaitan dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atauregurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan merupakan keadaan yang patologis di mana masih terjadi kenaikan berat yang normal.1

4

Dapat ditarik kesimpulan bahwa muntah bukan merupakan penyakit, namun sebuh gejala dari penyakit yang harus dicari. Muntah dapat mengancam nyawa penderita jika tidak mendapatkan pertolongan yang tepat. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis mengangkat kasus ini sebagai pembelajaran dalam upaya pendekatan kedokteran keluarga terhadap penanganan permasalahan muntah pada An.R.

1.2 TUJUAN Tujuan penyusunan laporan ini adalah untuk melatih keterampilan berkomunikasi mahasiswa dalam berhadapan langsung dengan pasien, guna mencari informasi sebanyak-banyaknya yang berhubungan dengan penyakit pasien untuk menunjang diagnosis kasus penyakit dalam, khususnya gangguan saluran pencernaan (muntah) yang terjadi pada An.R, dengan upaya pendekatan kedokteran keluarga yang bersifat holistik dan komprehensif.

1.3 MANFAAT 1.

Manfaat Keilmuan -

Diharapkan

makalah

ini

dapat

memberikan

tambahan

ilmu

pengetahuan tentang gangguan saluran pencernaan (muntah) antara lain penyebab, patofisiologi, gejala dan tanda, bahaya dan komplikasi, serta penanganannya. 2. Manfaat Praktis -

Diharapkan dapat memberikan tambahan literatur dalam menghadapi kasus gangguan saluran pencernaan (muntah).

-

Sebagai media pembelajaran dan evaluasi terhadap aspek kedokteran keluarga dalam penanganan serta pencegahan kasus gangguan saluran pencernaan (muntah)

5


BAB II LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS 2.1.1 Identitas Pasien Nama

: An.R

Umur

: 8 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Tegal Waru kecamatan Dau, Malang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal MRS

: 13-16 Oktober 2013

No. RM

: 15-82-61

2.1.1 Identitas orangtua Identitas ayah Nama ayah

: Tn.G

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Alamat


Status Pernikahan

: menikah

Suku

: Jawa

Identitas ibu Nama ibu

: Ny.S

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SD 6

Agama

: Islam

Alamat


Status Pernikahan

: menikah

Suku

: Jawa

1. Keluhan Utama Harapan

: Muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu sebanyak 14 kali : Muntahnya berhenti dan panasnya turun, sehingga bisa kembali sehat

Kekhawatiran

: Sakitnya bertambah parah

2. Riwayat Penyakit Sekarang An.R, 8 bulan datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu (Kamis, 10 Oktober 2013) dan tercatat 14 kali muntah pada tanggal 10 Oktober 2013. Muntah yang dialami pasien terjadi ketika pasien diberikan susu tambahan (bukan ASI) dan obat-obatan namun tidak muntah ketika diberikan makanan tambahan (bubur). Muntah menyembur, dengan muntahan berbentuk susu dan sebelum dimuntahkan susu sempat tertelan (tidak langsung dimuntahkan). Selama dirawat pasien tidak selalu menangis, menangis sangat keras saat datang ke RSI minggu (13 Oktober 2013). Pasien lebih mudah muntah ketika sedang menangis dan keluhan muntah berkurang ketika pasien tertidur. Keluhan lain adalah muntahnya pasien diikuti dengan panas yang tinggi sejak 3 hari yang lalu. Keluhan batuk, pilek, dan diare disangkal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat alergi obat

: (-)

 Riwayat demam kejang

: (-)



Riwayat dengue fever

: (-)

 Riwayat muntah

: (-)



Riwayat dengue hemorragic : (-)

 Riwayat malaria

: (-)



Riwayat radang tenggorokan : (-)

 Riwayat trauma

: (-)



Riwayat demam tifoid

: (-)

 Riwayat alergi makanan

: (-)



Riwayat magh

: (-)

 Riwayat diare

: (-)

7

4. Riwayat Pengobatan  Riwayat MRS Pasien sudah MRS di RSSA pada hari Sabtu (12 Oktober 2013), namun karena keadaan pasien tidak berubah, pada hari Minggu (13 Oktober 2013) pasien alih rawat ke RSI Unisma. 

Riwayat operasi

: (-)



Riwayat konsumsi obat

: Ketika rawat inap di RSSA diberikan obat

namun ibu pasien tidak tahu obat apa. Hanya berbentuk puyer dan syrup. 5. Riwayat Penyakit Keluarga

6.



Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

: (-)



Riwayat gangguan saluran pencernaan pada keluarga

: (-)



Riwayat Alergi

: (-)



Riwayat DM

: (-)



Riwayat hipertensi

: kakek (+)

Riwayat Gizi Sehari-hari pasien hanya minum susu kaleng dan makan bubur kemasan. Makan bubur sejak usia 4 bulan dengan alasan anak mudah lapar.

7. Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga  Riwayat merokok

: (-)

 Riwayat bepergian jauh

: (-)

 Riwayat pengisisan waktu luang : waktu

senggang

digunakan

untuk

berkumpul dengan keluarga. 8. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien dan ibu pasien bekerja sebagai petani dan orang tua pasien hanya sebagai anggota masyarakat biasa, tidak memiliki jabatan khusus di masyarakat. Review of Sistem 1.

Kulit

: kulit gatal (-), bintik merah di kulit (-)

2.

Kepala

: pusing (-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan (-)

3.

Mata

: merah (-/-), katarak (-/-)

4.

Hidung

: tersumbat (-/-), mimisan (-/-), sekret/rhinorrea (-/-)

8

5.

Telinga

: Cairan (-/-), nyeri (-/-)

6.

Mulut

: Sariawan (-), mulut hiperemis (-)

7.

Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-), ada rasa tersendat (-)

8.

Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk (+), mengi (-)

9.

Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),

10. Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), diare (-),nyeri perut atas (-), kembung (+) 11. Genitourinaria

: BAK dan BAB normal, BU (+)

12. Neurologic

: Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)

13. Muskuluskeletal : Kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-) 14. Ekstremitas : a. Atas kanan : bengkak (-), hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-) b. Atas kiri

: bengkak (-), hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-)

c. Bawah kanan : bengkak (-),hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-) d. Bawah kiri : bengkak (-),hangat (-), pucat (-), luka (-), dingin (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan cukup. 2. Tanda Vital dan Status Gizi  Tanda Vital Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 120 x/menit, reguler, isi cukup, simetris

Pernafasan

: 30 x/menit

Suhu

: 39.9o C

 Status gizi Berat badan

: 8,5 kg

Panjang badan

: 167 cm

3. Kulit

: Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

4. Kepala

: DBN

9

5. Mata

: Conjunctiva hiperemi (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+). Mata cowong (-/-)

6. Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis(-), deformitas hidung (-)

7. Mulut

: Bibir pucat (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-)

8. Telinga

: DBN

9. Tenggorokan

: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

10. Leher

: trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

11. Thoraks Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-) - Cor : I : Ictus cordis tak tampak P : Tidak dilakukan P : Tidak dilakukan A : BJ I–II intensitas normal, regular, bising (-) - Pulmo: I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Tidak dilakukan P : Sonor / sonor A : Suara dasar vesikuler

(+ /+ )

suara tambahan RBK (-/-), wheezing (-/-) Abdomen I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada A :Bising usus (+) Pal :nyeri tekan (-) Per:Meteorismus (+) 12. Sistem Collumna Vertebralis I : Deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) P : Tidak dilakukan P : Tidak dilakukan 13. Ektremitas: Tidak dilakukan 14. Pemeriksaan Neurologik

10

Fungsi Luhur

: Tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif : Tidak dilakukan Fungsi Sensorik : Tidak dilakukan Fungsi motorik : Tidak dilakukan

Berdasarkan anamnesis dan data pemeriksaan fisik didapatkan: Differential diagnosis/Diagnosis banding pada An.A adalah: 1. Stenosis esofagus 2. GERD (Gastroesofageal reflux desease) 3. Stenosis pilorus 4. Invaginasi 5. Overfeeding 6. Gastroenteritis

2.4 Pemeriksaan Penunjang Hematologi Pemeriksaan

13 Oktober 2013

Jumlah sel darah - Hemoglobin (g/dl)

11.2

-hematokrit (%)

33.7

-leukosit (ribu/uL)

+11.6

-trombosit (ribu/uL)

284

-eritrosit (juta/uL)

4.75

-PDW (fL)

10.5

-MPV (fL)

7.3

-PCT (%)

0.2

Index -MCV (%)

-71.0

-MCH (pg)

-23.6

-MCHC (%)

33.2

Differential

11

-Basofil (%)

0.1

-Eosinofil (%)

-0.4

-Limfosit (%)

- 28.3

-Monosit (%)

7.8

-Netrofil (%)

68.5

-Large imm cell (%)

2.0

-Atyp.Limfosit (%)

0.1

Jumlah total sel -Lymp (ribu/L)

3.26

-Total basofil (ribu/L)

0.01

-Total Monosit (ribu/L)

0.91

-Total Eosinofil (ribu/L)

0.05

-Total Neutrofil (ribu/L)

7.42

-Total large imm cell (ribu/L) -Total Atyp Limfosit (ribu/L)

Serologi Hasil pemeriksaan tanggal 13 Oktober 2013 CRP Negatif (negatif < 6 mg) Elektrolit Natrium 139 mmol/l Kalium 4.0 mmol/l Clorida 108 mmol/l Calsium – Phospor -

12

0.23

1.30

RESUME 

An.R, 8 bulan datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu (Kamis, 10 Oktober 2013) dan tercatat 14 kali muntah



Pasien sudah MRS di RSSA pada hari Sabtu (12 Oktober 2013), tapi pasien masih panas, dan hari minggu (13 Oktober 2013) pasien alih rawat ke RSI Unisma.



Riwayat pemberian makanan tambahan sejak usia 4 bulan dengan alasan an.R mudah lapar dan sulit kenyang

 Pemeriksaan fisik an.R didapatkan muntah proyektil (+), demam 39,9 C (+) meteorismus (+), Bising usus (+)  Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosistosis, MCV dan MCH menurun, dan sift to the left pada pemeriksaan diff count. (*data rekam medik 13 Oktober 2013 RSI UNISMA)

Follow up Tanggal 13 oktober 2013 S

: Muntah dan panas yang tinggi

O

: KU tampak sakit sedang, compos mentis GCS`456, gizi kesan cukup Tanda vital:

TD: 120/70 mmHg

N: 120 x/menit

S: 39,9oC

RR: 30 x/menit

A

: Observasi febris dan vomiting

P

: IVFD Kaen 3B 800 cc / 8jam, inj ondansetron 2x 0.5 mg (KP), terfacef

2x125mg, Cefotaxime 2x200mg, dumin suppositoria 125gram (KP)

Tanggal 14 Oktober 2013 S

: muntah dan panas berkurang

O

: KU baik, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital:

T: 120/80 mmHg

N: 100 x/menit

S: 37,5oC

RR: 30 x/menit

A


P



13

Tanggal 15 Oktober 2013 S

: muntah dan panas berkurang

O

: KU baik, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital:

T: 120/80 mmHg

N: 100 x/menit

S: 36,5oC

RR: 30 x/menit

A


P



2.4 FLOW SHEET Nama

: An.R

Diagnosis : Observasi Febris dan vomiting

NO 1

Tanggal 13/10/2013

Vital Sign 18.00

BB/PB

TD:110/70 N:120 S: 39,9oC Rr:30x permenit 8.5/88cm

06.00

12.00 2

14/11/2013 18.00

06.00

3

15/11/2013

12.00

TD: 120/80 N:102 S: 36,6 Rr:30 TD: 100/60 N: 102 S: 36 Rr: 32 TD:100/60 N: 102 S: 36,4 Rr:32 TD: 100/60 N: 100 S: 37,5 Rr:32 TD: 90/80 N: 94 S: 37,5 Rr:18

8.5/88cm

8.5/88cm

14

Keluhan

Rencana

Muntah dan panas

IVFD Kaen 3B 800 cc / 8jam, inj ondansetron 2x 0.5 mg (KP), terfacef 2x125mg, Cefotaxime 2x200mg, dumin suppositoria 125gram (KP)

Muntah dan panas berkurang

Panas dan muntah berkurang

Cefotaxime, ondansetron 2x1 mg, Dumin sup.125mg (KP) PO: sanmol, terfacef


18.00

06.00

4

TD: 100/70 N: 102 S: 36.8 Rr:32 TD: 100/70 N: 100 S: 37,3 Rr:30 TD: 110/80

16/09/2013 12.00

8.5/88cm

N:100

Panas dan muntah berkurang

S: 37,5 Rr:30


2.6 DIAGNOSIS HOLISTIK Diagnosis Holistik UI 1. Diagnosis dari segi biologis Working diagnosis: Observasi febris dan vomiting Differential diagnosis: 1. Stenosis esofagus 2. GERD (Gastroesofageal reflux desease) 3. Stenosis pilorus 4. Invaginasi 5. Overfeeding 6. Gastroenteritis 2. Diagnosis dari segi psikososial Hubungan An.R dengan keluarganya cukup harmonis, saling mendukung dan perhatian. 3. Diagnosa dari segi sosial Penderita hanya sebagai anggota masyarakat biasa

15

Diagnosis Holistik UNS 1. Aspek Personal Keluhan Utama : Muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu sebanyak 14 kali Harapan

: Muntahnya berhenti dan panasnya turun, sehingga bisa kembali sehat

Kekhawatiran : Sakitnya bertambah parah 2. Aspek Klinis : Observasi febris dan vomiting 3. Aspek Resiko Internal  Pasien mudah lapar, dan tidak kenyang hanya dengan ASI  Pasien selalu muntah setelah diberikan susu tambahan (umur 8 bulan)  Panas tinggi 4. Aspek Resiko Eksternal 

Pengetahuan dari orangtua yang kurang mengenai makanan apa saja yang boleh diberikan sesuai dengan umur anak



Kurangnya waktu bersama, karena orangtua bekerja di sawah dari pagi sampai siang sehingga asupan ASI dalam waktu ini kurang maksimal

5. Aspek Fungsional Derajat 3 Pasien kurang mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit.

2.7 PENATALAKSANAAN HOLISTIK 1. Farmakoterapi R/ injeksi 

IVFD Kaen 3B 800 cc / 8jam 20 tpm Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq, Laktat 20 mEq, glucose 27 gr tiap liter. Indikasi: Sebagai cairan dasar maintenance untuk pasien usia ≥3 tahun atau ≥15 kgBB. Dosis: dewasa dan anak ≥3 tahun atau ≥15 kgBB 50-100 mL pada 1x pemberian secara IV drip. Sediaan: Larutan infus 500 mL.

16



Inj ondansetron 2x 0.5 mg (KP: kalau perlu / p.r.n.: pro re nata) Indikasi: mual dan muntah akibat radioterapi dan sitostatika. Pencegahan dan pengobatan mual dan muntah paska operasi. Perhatian: Hamil dan laktasi. Kontraindikasi: Hipersensitifitas Efek samping: sakit kepala, rasa panas dan hangat pada kepala dan epigastrium,

peningkatan

aminotransferase,

konstipasi,

reaksi

hipersensitifitas, penglihatan kabur, dan pusing. Sediaan: tablet, ampul 4 mg/2 ml dan 8 mg/4 ml. 

Terfacef 2x125mg Natrium seftroakson anhidrat setara seftriakson 1 g/vial Indikasi: sepsis, meningitis, infeksi abdomen, infeksi tulang, persendian dan jaringan lunak, prabedah, ginjal dan saluran kemih, saluran pernafasan khususnya pneumonia, telinga, hidung, tenggorokan, kelamin termasuk gonore. Kontraindikasi: hipersensitifitas Dosis: Dewasa dan anak > 12 tahun: dosis lazim 1-2 g diberikan sekali sehari, kasus berat dapat ditingkatkan sampai 4 g diberikan sekali sehari. Neonatus: sekali sehari 20-50 mg/kgBB, harus dipertimbangkan kematangan sistem enzim bayi. Bayi dan anak < 12 tahun: sekali sehari 20-80 mg/kgBB/hari. Anak BB > 50 kg diberikan sebagai dosis dewasa, dosis IV 50 mg/kgBB atau lebih, diberikan secara infus paling sedikit selama 30 menit. Sediaan: Dosis 1 vial serbuk + 1 ampul aqua pro injeksi 10 mL



Cefotaxime 2x200mg Indikasi: infeksi saluran pernafasan bawah, saluran kemih, ginekologi, kulit, tulang dan rawan sendi, saluran pencernaan, dan susunan saraf pusat, bakteremia, septikemia Dosis: dewasa dan anak > 12 tahun: 1-2 g/hr maksimal 12 g/hr. Anak 1 bulan-12 bulan (1 tahun): 50-100 mg/kgBB/hr dalam 4-6 dosis terbagi. Bayi dan bayi prematur 1-4 minggu: 50mg/kg/BB/hr IV tiap 12 jam. Sediaan: vial 500 mg, 2x10 mL; vial 1 gr, 2x10 mL

17



Dumin suppositoria 125gram (KP: kalau perlu / p.r.n.: pro re nata) Parasetamol 120 mg/5 ml sirup: 500 mg/tablet Indikasi: Menurunkan demam dan meredakan rasa nyeri pada otot, kepala, dan gigi Kontrainsikasi: Hipersensitifitas Dosis: Sirup 3-4x sehari, anak <1 tahun 2,5 ml; 2-6 tahun 5 ml; 7-12 tahun 10 ml; dewasa 3-4x sehari 1-2 tablet maksimal 8 tablet sehari. Sediaan: Botol 60 ml sirup, 100 tablet, 1000 tablet

2. Non farmakologi (Komunikasi, Informasi, dan edukasi)  Memberikan pengertian dan pemahaman kepada keluarga pasien mengenai keluhan (muntah dan panas) yang diderita an.R merupakan gejala dari sebuah penyakit. Dukungan dan peran aktif dari keluarga sangat diperlukan untuk membantu pemulihan keadaan an.R dan tumbuh kembangnya.  Untuk pernyataan bahwa an.R mudah lapar dan tidak kenyang hanya dengan ASI, bisa diberikan pengertian bahwa makanan tambahan selain ASI seharusnya diberikan setelah anak berumur 6 tahun. Sebelum itu, hanya diperbolehkan memberikan ASI, jika anak tetap rewel kemungkinan frekwensi pemberian ASI kurang (3-4 jam sekali) atau mungkin durasinya kurang lama.  Diberikan pengertian kepada pihak keluarga jika kebersihan peralatan bayi (botol susu) juga sangat berpengaruh untuk sistem pencernaan bayi. Setelah digunakan, diharap peralatan bayi bisa dicuci dengan air hangat dan menggunakan sabun cuci yang dapat membunuh kuman namun tetap aman bayi bayi.  Untuk pernyataan bahwa an.R selalu muntah setelah diberikan susu tambahan (umur 8 bulan), bisa dipikirkan untuk mengganti susu dan berpikir kemungkinan ke arah alergi dari kandungan di dalam susu yang diberikan (karbohidrat, lemah, dan protein)  Makanan tambahan yang diberikan (bubur) dapat diberikan dengan volume

kecil

dengan

frekwensi

18

yang sering,

diharapkan

dapat

menyingkirkan

kemungkinan

muntahnya

an.R

disebabkan

karena

overfeeding. 

Analisa dan Pola Pengaturan Gizi : Perhitungan AMB (Angka Metabolisme Basal) menurut rumus FAO/WHO/UNU. Umur 0-3 tahun 60,9 x BB – 54 = (60,9 x 8.5 kg) - 54 = 517,65 – 54 = 463,65 kkal Kebutuhan kalori terkait aktivitas dan stress: -

Aktifitas istirahat di tempat tidur (faktor: 1,3) Kalori = AMB x faktor aktifitas = 463,65 x 1,3 = 602,75 kkal

Kalori ini dibagi dalam 3 porsi besar dan 2 porsi tambahan, yakni: 1. Makan pagi 20% = 120,55 kalori 2. Makan siang 30% = 180,83 kalori 3. Makan malam 25% = 150,69 kalori 4. Asupan di sela makan pagi dan siang 10% = 60,275 kalori 5. Asupan di sela makan siang dan malam 15% = 90,41 kalori Panduan diet gangguan saluran cerna: Mudah dicerna, dengan porsi makanan yang kecil dan sering Tabel 4. Distribusi makanan setiap waktu makan: Waktu makan

Karbohidrat 65%

Protein 25%

Lemak 10%

Pagi

73,36 kalori

30,14 kalori

12,05 kalori

Siang

117,54 kalori

45,21 kalori

18,08 kalori

Malam

97,95 kalori

37,65 kalori

15,07 kalori

19


BAB III PEMBAHASAN ASPEK KEDOKTERAN KELUARGA IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA 5.1 Identifikasi fungsi keluarga Pasien

No

Nama

Kedudukan

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

1

Tn.G

Ayah

L

32 th

SMP

petani

tidak

-

2

Ny.S

Ibu

P

30 th

SD

petani

Tidak

-

Nn.A

Anak

P

16th

SMP

Tidak

-

L

8 bulan

-

Ya

-

3 4

pertama An.R

Anak kedua

Pelajar SMA -

klinik

Sumber: data primer, 13 Oktober 2013 Kesimpulan: An.R tinggal bersama orangtuanya, terdapat satu orang sakit yaitu An.R umur 8 bulan, beralamat Jl. Tegal Waru kecamatan Dau

5.2 Fungsi Holistik 1.Fungsi Biologis An.R adalah pasien dengan observasi febris dan vomiting. Dalam struktur keluarga , kepala keluarga adalah ayah pasien yang berusia 32 tahun dan ibu pasien berumur 30 tahun. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara 2. Fungsi Psikologis Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga 3. Fungsi Sosial Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa.

20

Ket.

Fungsi Fisiologis dengan Alat APGAR Score Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score. APGAR score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga yang lain. APGAR score meliputi : 

Adaptation : kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan, dan saran dari anggota keluarga yang lain.



Partnership : menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut



Growth : menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut



Affection : menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota keluarga



Resolve : menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.



Penilaian :



o Hampir selalu

: 2 poin

o Kadang – kadang

: 1 poin

o Hampir tak pernah

: 0 poin

Penyimpulan : o Nilai rata-rata < 5

: kurang

o Nilai rata-rata 6-7

: cukup/sedang

o Nilai rata-rata 8-10

: baik

21

Tabel 5.2 APGAR score Tn.D=10 APGAR A

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

P

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G

Sering/

Kadang-

Jarang/

selalu

kadang

Tidak

Sering/s

Kadang-

Jarang/

elalu

kadang

Tidak

 

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan



baru atau arah hidup yang baru A

Saya

puas

dengan

cara

keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon



emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama



Tabel 5.3 APGAR score Ny.S =8 APGAR A

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya



bila saya menghadapi masalah P

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G







Saya

puas

dengan

cara

keluarga

saya 

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R




Tabel 5.5 APGAR score Nn. A =9 APGAR A

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

22

Sering/

Kadang-

Jarang/

selalu

kadang

Tidak



P

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan



membagi masalah dengan saya G





Saya

puas

dengan

cara

keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon



emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R




Kesimpulan: total APGAR (10+8+9) : 3 = 9 (APGAR baik)

Fungsi Patologis Fungsi patologis dari keluarga An.R dinilai dengan menggunakan alat S.C.R.E.E.M sebagai berikut. Tabel 5.7 SCREEM keluarga penderita SUMBER

PATOLOGIS

Social

Hubungan dengan teman-teman Nn.JN kurang berjalan lancar karena padatnya kegiatan kampus dan pondok.

-

Culture

Menggunakan adat-istiadat Jawa, bahasa Jawa, serta bahasa Indonesia secara sopan dengan sesama anggota keluarga dan orang lain dikehidupan sehari-hari. Anggota keluarga juga telah mengikuti perubahan zaman dan tergolong modern.

-

Religious

Keluarga Tn.W memiliki agama yang kuat diperlihatkan dengan pendidikan anak-anaknya yang dilandasi kehidupan pesantren.

-

Economic

Penghasilan keluarga yang relatif cukup dan tergolong cukup.

-

Educational Tingkat pendidikan keluarga kurang, pendidikan terakhir orang tua Nn.JN adalah SD. Oleh karena itu keluarga terkesan menganggap remeh penyakit yang dialami anaknya.

-

Medical

-

Dalam mencari pelayanan kesehatan, keluarga Nn.JN pergi ke RSI hanya pada saat tidak bisa menangani permasalahan kesehatan sendiri. Orang tua berkemampuan cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan sehingga proses pembayaran secara mandiri.

Kesimpulan: Keluarga An.R tidak memiliki fungsi patologis

23

1.4 Pola interaksi keluarga Diagram 1. Pola interaksi keluarga An. Z Tn.D

Ny.S

Nn.A

An. R

Keterangan: : hubungan baik

: laki-laki

: hubungan kurang baik

: perempuan : pasien

Kesimpulan

: Hubungan An. R dengan semua anggota keluarga baik

Kesimpulan Hubungan antara An.R dengan semua anggota keluarga baik. 1.5

Genogram Alamat lengkap : : Jl. Tegal Waru kecamatan Dau, Malang Bentuk keluarga : Nuclear Family

Keterangan: : meninggal dunia

: tinggal dalam satu rumah

: laki-laki

: pasien an.R

: perempuan

24

5.6. Identifikasi Faktor-faktor yang Mempengaruhi kesehatan Prilaku

Nonprilaku

Pengetahuan

Lingkungan

Keluarga ini cukup mengerti masalah kesehatan

Bersih dan padat. Pencahayaan dan sirkulasi udara dirumah An.R baik

Sikap Keluarga ini sangat peduli dengan kesehatan anggota keluarga satu sama lain

Pelayanan kesehatan

An.R

Cukup dekat dengan tempat tinggal An.R

Tindakan

Keturunan

Keluarga An.R segera membawanya ke klinik atau bidan

Keluarga pasien tidak pernah menderita sakit serupa.

Kesimpulan: Identifikasi faktor perilaku dan non perilaku keluarga An.R cukup mendukung kesehatan karena cukup memahami tentang masalah kesehatan, kepedulian keluarga terhadap penyakit yang diderita An.R baik serta tempat pelayanan kesehatan yang cukup dekat dengan tempat tinggal An.R

5.7 Identifikasi lingkungan rumah 1. Lingkungan Luar Rumah Keluarga An.R

tinggal di rumah berukuran 5x20 m2 yang saling

berdekatan dengan rumah 1 dan rumah lainnya. Diluar rumah memiliki pekarangan rumah dan pagar pembatas.

25

2. Lingkungan Dalam Rumah Status kepemilikan hunian : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah Karakteristik Rumah

Kesimpulan 2

Luas tanah (luas kamar) : 5 x 20 m Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang Jarak antar rumah: 0 meter Tidak bertingkat

Pasien tinggal di rumah dengan kondisi yang baik

Lantai rumah: berubin Dinding rumah: tembok Jamban : ada (WC) Kamar mandi : ada, sebanyak 2 untuk 60 siswi Dapur : Tempat bermain : Penerangan listrik : cukup memadai Ketersediaan air bersih : PDAM Kondisi umum rumah (kamar): Memiliki halaman dengan rumah yang tertata bersih dan rapi Tempat pembuangan sampah : Pembuangan sampah di rumah di buang di

belakang rumah.

20 m Pekarangan rumah

Kamar 1 Ruang tamu

5m

dan ruang keluarga

Kamar 2

Kamar 3 Dapur Kamar mandi

Kamar 4

26

Denah Rumah Keterangan: Indoor

: - Luas rumah : 5x20 m 2 - Lantai : Keramik - Pencahayaan dan ventilasi: Cukup

Outdoor : - Halaman rumah : memiliki halaman rumah - Sumber air bersih : PDAM - Saluran pembuangan air : Langsung menuju selokan - Saluraan jamban : menuju septic tank

27


BAB IV TINJAUAN PUSTAKA 4.1 Anatomi dan Fisiologi Saluran Pencernaan Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran

pencernaan

terdiri

dari mulut,

tenggorokan

(faring),

kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan

juga

meliputi

organ-organ

yang

terletak

diluar

saluran

pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. A. Mulut Merupakan

suatu

rongga

terbuka

tempat

masuknya makanan dan air pada hewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaanlengkap yang berakhir di anus. Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Saliva (air liur), sekresi yang berkaitan dengan mulut yang diproduksi oleh tiga kelenjar saliva utama yaitu parotis, submandibula, sublingual yang terletak di rongga mulut yang dikeluarkan melalui duktus didalam mulut. Saliva terdiri atas 99,5% air serta 0,5% protein dan elektrolit. Protein saliva yang terpenting adalah amilase, mukus, dan lisozim. B. Tenggorokan ( Faring) Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Berasal dari bahasa yunani yaitu Pharynk. Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan

28

nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang C. Kerongkongan (Esofagus) Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Di sebelah depan kerongkongan terdapat saluran pernapasan yang disebut trakea. Trakea menghubungkan rongga hidung dengan paru-paru. Pada saat kita menelan makanan, ada tulang rawan yang menutup lubang ke tenggorokan. Bagian tersebut dinamakan epiglotis. Epiglotis mencegah makanan masuk ke paru-paru. D. Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai. Terdiri beberapa bagian yaitu: Kardia, Fundus, Antrum, Pylorus. Lambung adalah ruang berbentuk kantung yang berbentuk huruf j yang terletak antara esofagus dan korpus (badan). Motilitas lambung bersifat kompleks dan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu: Pengisian lambung jika kosong lambung memiliki volume 50 ml tetapi organ ini dapat mengembang sampai dengan 1000 ml ketika makan. Ada dua faktor yang menjaga motilitas lambung yaitu plastisitas yang mengacu pada kemampuan otot polos dalam mempertahankan ketegangannya yang konstan dalam rentang waktu yang lebar. Selanjutnya adalah relaksasi reseptif yakni proses relaksasi otot polos untuk meningkatkan kemampuan lambung dalam mengakomodasi volume makanan. Lambung mempunyai dua otot lingkar, yaitu otot lingkar pardia dan otot lingkar pilorus. Otot lingkar kardia terletak di bagian atas dan berbatasan dengan bagian bawah kerongkongan. Fungsinya adalah untuk mencegah makanan dari lambung agar tidak kembali ke kerongkongan dan mulut. Otot lingkar pilorus hanya terbuka apabila makanan telah tercerna di lambung. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.

29

E. Usus halus (usus kecil) Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antaralambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Di usus halus terdapat susunan yang sangat rapat dari kelenjar mucus campuran, yang disebit kelenjar brunner.Kelenjar ini menyekresi mucus yang alkalis dalam jumlah besar.Fungsi dari mucus yang disekresikan oleh kelenjar brunner adalah untuk melindungi dinding duodenum dari pencernaan oleh getah lambung yang sangat asam, yang keluar dari lambung. Enzim-Enzim Pencernaan Pada Sekresi Usus Halus Bila sekresi usus halus dikumpulkan tanpa serpihan sel, sekresi ini hampir tidak mengandung enzim.Enterosit mukosa, terutama yang menutupi vili, mengandung enzim pencernaan yang mencerna zat-zat makanan khusus ketika makanan diabsorbsi melalui epitel.Enzim-enzim ini adalah sebagai berikut: - Beberapa peptidase untuk memecah peptide kecil menjadi asam amino - Empat enzim sukrase, maltase, isomaltase, dam lactase untuk memecah disakarida menjadi monosakarida. - Sejumlah kecil lipase intestinum untuk memecah lemak netral menjadi gliserol dan asam lemak. Usus

halus

terdiri

dari

tiga

bagian

yaitu usus

dua

belas

jari (duodenum), usus kosong(jejunum), dan usus penyerapan (ileum). 1. Usus dua belas jari (Duodenum) Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua

30

muara saluran yaitu dari pankreasdan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari. 2. Usus Kosong (jejenum) Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 28 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh denganmesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. Secara histologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari, yakni berkurangnya kelenjar Brunner. Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong dan usus penyerapan secara makroskopis. Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti "lapar" dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti "kosong. 3. Usus Penyerapan (illeum) Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenumdan jejunum, memiliki pH antara

7

dan

dan

dilanjutkan 8

oleh usus

(netral

atau

buntu. sedikit

Ileum basa)

dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu. F. Usus Besar (Kolon) Usus

besar atau kolon dalam anatomi adalah

bagian usus antara usus

buntu danrektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : 

Kolon asendens (kanan)



Kolon transversum



Kolon desendens (kiri)



Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

31

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. G. Usus Buntu (sekum) Usus

buntu atau sekum (Bahasa

Latin: caecus,

"buta")

dalam

istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian

kolon

menanjak

pada mamalia, burung, besarherbivora memiliki

dari usus

dan sekum

besar. Organ ini

ditemukan

jenis reptil.

Sebagian

beberapa yang

besar,

sedangkan karnivora eksklusif

memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing. H. Umbai Cacing (Appendix) Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen). Dalam anatomi

manusia,

umbai

cacing

atau

dalam bahasa

Inggris, vermiform appendix(atau hanya appendix) adalah hujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum. Umbai cacing terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, Umbai cacing berukuran sekitar 10 cm tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda - bisa di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum. Banyak orang percaya umbai cacing tidak berguna dan organ vestigial (sisihan), sebagian yang lain percaya bahwa apendiks mempunyai fungsi dalam sistem

limfatik.

Operasi

membuang

sebagai appendektomi.

32

umbai

cacing

dikenal

I. Rektum dan anus Rektum (Bahasa Latin: regere, "meluruskan, mengatur") adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan

memicusistem

saraf yang

menimbulkan

keinginan

untuk

melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus. J. Pankreas Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama

yaitu

menghasilkan enzim pencernaan serta

beberapa hormon penting

seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari). Pankraes terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu : 

Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan



Pulau pankreas, menghasilkan hormon

Pankreas melepaskan enzim pencernaan ke dalam duodenum dan melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan.

33

Pankreas juga melepaskan sejumlah besar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara menetralkan asam lambung. Enzim – Enzim Pencernaan Pankreas Sekresi pankreas mengandung banyak enzim untuk mencerna tiga jenis makanan utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Enzim-enzim pancreas yang paling penting untuk mencerna protein adalah tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase. Tripsin dan kimotripsin memisahkan seluruh dan sebagian protein yang dicerna menjadi peptide berbagai ukuran tetapi tidak menyebabkan pelepasan asam-asam amino bentuk tunggal. Namun

karboksipolipeptidase ternyata

memecah beberapa peptide menjadi asam-asam amino bentuk tunggal, sehingga menyelesaikan pencernaan beberapa protein menjadi bentuk asam amino. Enzim pancreas untuk mencerna karbohidrat adalah amilase pankreas, yang akan menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain (kecuali selulosa) untuk membentuk sebagian besar disakarida dan beberapa trisakarida. K. Hati Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia dan memiliki

berbagai

fungsi,

beberapa

diantaranya

berhubungan

dengan

pencernaan. Organ ini memainkan peran penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein plasma, dan penetralan obat. Dia juga memproduksi bile, yang penting dalam pencernaan. Istilah medis yang bersangkutan dengan hati biasanya dimulai dalam hepat- atau hepatik dari kata Yunani untuk hati, hepar. Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah yang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluhpembuluh kecil di dalam hati, dimana darah yang masuk diolah. Hati melakukan proses tersebut dengan kecepatan tinggi, setelah darah diperkaya dengan zat-zat gizi, darah dialirkan ke dalam sirkulasi umum.

34

L. Kandung empedu Kandung empedu (Bahasa Inggris: gallbladder) adalah organ berbentuk buah pir yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang dibutuhkan tubuh untuk proses pencernaan. Padamanusia, panjang kandung empedu adalah sekitar 7-10 cm dan berwarna hijau gelap - bukan karena warna jaringannya, melainkan karena warna cairan empedu yang dikandungnya. Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua belas 91\jari melalui saluran empedu. Empedu memiliki fungsi penting yaitu: Membantu pencernaan dan penyerapan lemak , bukan karena enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak.

1.2 VOMITING (MUNTAH) 1.2.1 Definisi muntah Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara di mana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum ke arah antrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan. Mual biasanya dapat timbul sebelum muntah. 3,4

1.2.2 Etiologi Muntah Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut :5

35

Usia 0 – 2 Bulan : 1.

Kolitis Alergika Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.

2.

Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.

3.

Refluks Esofageal Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme.

4.

Peningkatan tekanan intrakranial Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby syndrome.

5.

Malrotasi dengan volvulus 80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis biliaris.

6.

Ileus mekonium Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.

7.

Necrotizing Enterocolitis Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.

8.

Overfeeding Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.

9.

Stenosis pylorus Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.

36

Usia 2 bulan-5 tahun 1.

Tumor otak Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntahmuntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut.

2. Ketoasidosis diabetikum Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi. 3. Korpus alienum Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang menetes. 4. Gastroenteritis Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam. 5. Trauma kepala Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial. 6. Hernia inkarserasi Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba. 7. Intussusepsi Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare

atau

demam

dibandingkan

dengan

anak

yang

mengidap

gastroenteritis. 8. Posttusive Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan. 9. Pielonefritis Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya Usia 6 tahun ke atas 1. Adhesi Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis. 37

2. Appendisitis Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi. 3. Kolesistitis Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah makan. 4. Hepatitis Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat. 5. Inflammatory bowel disease Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya obstruksi. 6. Intoksikasi Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental. 7. Migrain Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan migrain. 8. Pankreatitis Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis. 9. Ulkus peptikum Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk pada waktu malam.

38

1.2.3

Patofisiologi Muntah Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena

memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. 1,3 Ada 2

regio

anatomi

di

medulla

yang

mengontrol

muntah,

1)chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. 1,3 Stimulasi terhadap pusat muntah : 7 1. Stimulasi pada reseptor suprameduler 

Muntah psikogenik



Peningkatan tekanan intrakranial (efusi subdural atau hematoma, edema otak, atau tumor, hidrosefalus, meningoensefalitis, sindroma Reye)



Valvulus (migrain, hipertensi)



Kejang



Penyakit vestibuler, ‘motion sickness’

2. Stimulasi pada ‘Chemoreceptor Trigger Zone’ 

Obat-obatan : opiat, ipecac, digoksin, antikonvulsan



Toksin

39



Produk metabolisme : -

Asidemia, ketonemia, (diabetik ketoasidosis, lactic asidosis, fenilketonuria, renal tubular asidosis)

-

Aminoasidemia (tirosinemia, hipervalinemia, lisinuria, ‘maple syrup urine’)

-

Asidemia organis (asidemia metilmalonik, asidemia propionik, asidemia isovalerik)

-

Hiperamonemia (sindroma Reye, defek siklus urea)

-

Lain-lain (intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia, kelainan oksidasi asam lemak, diabetes insipidus, insufisiensi adrenal, hiperkalsemia, hipervitaminosis A)

3. Stimulasi pada reseptor perifer gastrointestinalis atau obstruksi traktus gastrointestinalis atau keduanya 

Faringeal : refleks menelan (sekret sinusitis, ‘self induced rumination’)



Esofageal



-

Fungsional : refluks, akhalasia, lain-lain, dismotilitas esofageal

-

Struktural : striktura, cincin, atresia dll.

Gastrik -

Ulkus peptikum, infeksi, dismotolitas/gastroparesis

-

Obstruksi (benzoar, stenosis piloris, penyakit granulomatosus kronik)

Pada

manusia

muntah

terdiri

dari

3

aktivitas

yang

terkait, nausea(mual), retching dan pengeluaran isi lambung. CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang menyebabkan muntah. Reseptor di CTZ diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan serebrospinal (CSF). Reseptor untuk dopamin titik tangkap kerja dari apomorfin, asetilkolin, vasopresin, enkefalin, angiotensin, insulin, endorfin, substansi P, dan mediator-mediator lain Stimulator oleh teofilin dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptik tersebut.

40

Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui spangnik vagus eferen. CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di sekitar formasio retikularis medula tepat di bawah CTZ..1,3 Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah kerja dari signal aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmiter. Eksitasi paling penting adalah serotonin dari sel enterokromafin mukosa. Pada motion sickness diketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan orang tertentu muntah, signal aferen ke pusat muntah berasal dari reseptor di labirin dan impuls ditransmisikan terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum,kemudian ke zona pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah.3 Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang memuakkan, dan faktor psikologi lain dapat menyebabkan muntahmelalui jaras kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah.Selain itu, gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takipnea, takikardi.1,4 Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-ejeksi), fase ejeksi dengan retching dan muntah dan fase post ejeksi.4,8 1. Fase pre-ejeksi Fase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai dengan mual dan dihubungkan dengan peningkatan kadar vasopressin plasma (ADH), kadangkadang kenaikan ini melebihi tingkat vasopressin yang dibutuhkan dalam kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu aktifitas mioelektrisitas di antrum gaster

sehingga

terjadi

takigastria. Awal

dariretching menyebabkan

kontraksi retrograde yang kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari usus halus kembali ke lambung. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur, naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum, menjadi sangat meregang. Peregangan ini menjadi

faktor

pencetus

yang

menimbulkan

41

tindakan

muntah

yang

sebenarnya. Sistem

saraf

otonom

teraktivasi

sehingga

terjadi

takikardi,

vasokonstriksi dan berkeringat dingin. Sistem saraf vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi relaksasi dan memicu salivasi. 2. Fase ejeksi Retching biasanya mendahului muntah. Fungsi dari retching masih belum diketahui. Muntah merupakan gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari diafragma, otot-otot interkostalis eksterna dan otot abdomen memeras lambung dan mengeluarkan isi lambung. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Setelah itu terjadi kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar. Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang pertama adalah (1) bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka, (3) penutupan glotis, dan (4) pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut di antara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus. Jadi kerja muntah berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan. 3. Fase Post-ejeksi Fase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti, bagaimana fungsi normal tubuh kembali lagi sepenuhnya setelah mengalami muntah dan kapan muntah pertama akan diikuti muntah lainnya lagi.

42

1.2.4 Komplikasi 1,4 a. Komplikasi metabolik : Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen

ke dalam

sel

karena

defisiensi

kalium

dan

berkurangnya

natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium b. Gagal Tumbuh Kembang Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang. c. Aspirasi Isi Lambung Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD. d. Mallory Weiss syndrome Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya

terjadi pada muntah

hebat

berlangsung

lama.

Pada

pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah e. Peptik esofagitis Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa esophagus oleh asam lambung.

43

1.2.5 Prognosis Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi yang terjadi dari muntah itu sendiri.

44


BAB V PEMBAHASAN

5.1 Dasar Penegakan Diagnosis 5.1.1 Anamnesis Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial yang meningkat. Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan multipel abortus spontan pada ibunya. 1,9 Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum di mana terjadi obstruksi di bawah ampula vateri. Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman (coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi di mukosa lambung. Muntah yang terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome). Adanya erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau obstruksi intestinal. 1,3 Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula, makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir

45

dan perubahan perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar. 1,3 Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.1,3 5.1.2 Pemeriksaan fisik 9 

Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali lambat/sangat lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantung cepat (bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk penatalaksanaan selanjutnya.



Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan serta bising usus.



Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran kanan atas perut.



Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance sign)



Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease.

46

5.1.3 Diagnosis Banding Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini 1,3 Tabel. 1 Diagnosis Banding muntah pada bayi Sering

Jarang

Obstruksi

Adrenogenital syndrome Tumor Otak

Gastroenteritis

(Peningkatan Tekanan Intra Kranial)

Refluks Gastroesofageal

Keracunan Makanan

Overfeeding

Inborn error of metabolism

Infeksi Sistemik

Asidosis Tubular Ginjal Ruminasi Perdarahan Subdural

Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini 1,3 Tabel. 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja Sering

Jarang

Gastroenteritis

Sindrom Reye

Infeksi Sistemik

Hepatitis

Keracunan

Ulkus Peptikum

Sindrom Pertusis

Pankreatitis

Obat-obatan

Peningkatan Tekanan Intra Kranial Penyakit Telinga Tengah Kemoterapi Akalasia Muntah Siklik Striktur Esofagus Kelainan metabolisme bawaan

47

Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai berikut:2 1. Posseting Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya. 2. Ruminasi (Rumination, merycism) Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan kemudian menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring dengan jari, tidak berbahaya. Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif. 3. Regurgitasi Disebabkan memanjangnya

oleh

waktu

inkompetens pengosongan

sfingter isi

kardioesofageal

lambung.

Dapat

dan/atau

mengganggu

pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi. 4. Refluks gastroesofageal (RGE) RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus. Keadaan ini mungkin normal atau dapat pula abnormal. Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks.

5.2 Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.9 Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.9

48

Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.1,3 Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut: 1,3,9 a. Antagonis dopamin Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik. Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karena

dapat

dikatakan

lebih

aman.

Domperidon

merupakan

derivat

benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. b. Antagonisme terhadap histamine (AH1) Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-

49

1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis. c. Prokloperazin dan Klorpromerazin Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20> d. Antikolinergik Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis. e. 5-HT3 antagonis serotonin Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatanmotion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.

50


BAB VI PENUTUP 6.1 KESIMPULAN HOLISTIK  Diagnosis dari segi biologis Working diagnosis: Observasi febris dan vomiting Differential diagnosis: 1. Stenosis esofagus 2. GERD (Gastroesofageal reflux desease) 3. Stenosis pilorus 4. Invaginasi 5. Overfeeding 6. Gastroenteritis  Diagnosis dari segi psikososial Hubungan An.R dengan keluarganya cukup harmonis, saling mendukung dan perhatian.  Diagnosa dari segi sosial Penderita hanya sebagai anggota masyarakat biasa

6.2 SARAN KOMPREHENSIF  Memberikan pengertian dan pemahaman kepada keluarga pasien mengenai keluhan (muntah dan panas) yang diderita an.R merupakan gejala dari sebuah penyakit. Dukungan dan peran aktif dari keluarga sangat diperlukan untuk membantu pemulihan keadaan an.R dan tumbuh kembangnya.  Untuk pernyataan bahwa an.R mudah lapar dan tidak kenyang hanya dengan ASI, bisa diberikan pengertian bahwa makanan tambahan selain ASI seharusnya diberikan setelah anak berumur 6 tahun. Sebelum itu, hanya diperbolehkan memberikan ASI, jika anak tetap rewel kemungkinan

51

frekwensi pemberian ASI kurang (3-4 jam sekali) atau mungkin durasinya kurang lama.  Diberikan pengertian kepada pihak keluarga jika kebersihan peralatan bayi (botol susu) juga sangat berpengaruh untuk sistem pencernaan bayi. Setelah digunakan, diharap peralatan bayi bisa dicuci dengan air hangat dan menggunakan sabun cuci yang dapat membunuh kuman namun tetap aman bayi bayi.  Untuk pernyataan bahwa an.R selalu muntah setelah diberikan susu tambahan (umur 8 bulan), bisa dipikirkan untuk mengganti susu dan berpikir kemungkinan ke arah alergi dari kandungan di dalam susu yang diberikan (karbohidrat, lemah, dan protein)  Makanan tambahan yang diberikan (bubur) dapat diberikan dengan volume

kecil

menyingkirkan

dengan

frekwensi

kemungkinan

yang sering,

muntahnya

overfeeding.

52

an.R

diharapkan disebabkan

dapat karena

DAFTAR PUSTAKA

1. Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkanKlinik Dr. Rocky™. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru. Diakses dari http://www.dr-rocky.com. Last update Saturday, 28 March 2009 19:14 2. Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta. 3. Sudarmo, Subijanto Marto. 2009. Penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak. Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo/FKUnair. Diakses darihttp://www.pediatrik.com/buletin/20060220hw0gpy-buletin.pdf 4. Guyton and Hall, 1996. Textbook of medical physiology. 9th Ed. W. B Saunders Company. Philadelphia. 5. Firmansyah, Agus. 1991. Gejala gangguan saluran cerna dalam buku ajar ilmu kesehatan anak A. H Markum.Jilid I. Gaya Baru. Jakarta; hal: 408-409. 6. Charles A. Pohl, Leonard G.Gomella, series editor. Pediatrics on call. Lange medical book/McGraw-Hill. 2006:435 7. Lindley, Keith J, Andrews, Paul L. Pathogenesis and treatment of cyclical vomiting. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [serial online] 2005 September. Philadelphia.. Available from URL : www.jpgn.org 8. Scruggs, Karen and Johnson, Michael. 2004. Persistent vomiting in pediatric treatment guidelines. Current Clinical Strategies. USA; p : 129-133 9. Keshav, Satish. 2004. Nausea and vomiting in the gastrointestinal system at a glance. Blackwell Science Ltd. Australia; p: 62-63 10. Behrman RE, 1998. Major symptoms and signs of digestive tract disorders in nelson essentials of pediatrics, 3rd ed. WB Saunders. Philadelphia; 11. Schwarz, Steven M. Gastroesophageal refluks. [serial online] 2008, January 18th. Philadelphia. Available from URL:http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview

53

PDF OBSERVASI FEBRIS DAN VOMITING.pdf

Recommend Documents