PNEUMOCYSTIS CARINII CARINII PNEUMONIA
DISUSUN OLEH: MEILKI NANDA P (08700076) YESSICA ELSIYANA (08700207)
SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD dr. R SOSODORO DJATIKOESOMO OJONE!ORO FAKULTAS KEDOKTERAN UNI"ERSITAS #UJAYA KUSUMA SURAAYA 20
%$ A&'r* :
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), as the condition is commonly termed (although the causative organism has been renamed Pneumocystis jiroveci [pronounced “yee-row-vet-zee!), is the most common opportunistic in"ection in persons with #$% in"ection& 'n organism with characteristic structures resembles to protozoa and also sensitive to anti parasite drugs& ut later on, based on the reseach "or the molecular biology o" the *', Pneumocystis jiroveci then categorized as a "ungi with close-relation to 's+omi+otina& ransmission is assumed by respiratory droplet in"ection, with the cyst "orm as the in"ective stage to h uman& he disease has become increasingly recognized worldwide with the epidemic o" '$.& .ince the onset o" the disease is "ast and sometimes overloo+ed in immunocompromized patients, the prognosis is poor due to the respiratory "ailure which leads to mortality&
D+,--'- / E-1-
Pneumocystis carinii pneumonia (selanjutnya disebut PCP) merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis carinii, sekarang dikenal dengan nama Pneumocystis jiroveci, sebagai tanda penghormatan kepada ahli parasitologi berkebangsaan Cechnya; Otto Jirovec Organisme ini pertama kali ditemukan oleh Chagas (!"#") Pada tahun !"!$ Carini dan %aciel menemukan organisme ini pada paru guinea pig, a&alnya diduga sebagai salah satu tahap dalam siklus hidup rypanosoma cruzi Pada tahun !"', %eer dan rug pertama kali menyatakan bah&a organisme ini merupakan salah satu jenis parasit yang patogen pada manusia aru pada tahun !"$ *anek bekerjasama dengan Otto Jirovec menggambarkan siklus paru dan patologi dari penyakit yang kemudian dikenal sebagai +parasitic pneumonia atau +pneumonia sel plasma interstisial (interstitial plasma cell pneumonia) ini - ekarang penyakit ini merupakan infeksi oportunis berbahaya yang paling sering terjadi pada pasien ./0- (!,,1,',$)
T3'4-
%asih ada perbedaan pendapat mengenai taksonomi Pneumocystis jiroveci Pada a&alnya sebagian besar peneliti memasukkan Pneumocystis jiroveci dalam golongan proto2oa, apalagi sejak 3enyon mengklasifikasikannya ke dalam sub klas Coccidiomorpha , klas .porozoa dari proto2oa Penggolongan ke dalam proto2oa ini dikarenakan karakteristik strukturnya yang menyerupai o+soplasma gondii dan sensitive terhadap preparat obat anti parasit, antara lain pentamidin isethionat, pirimetamin, sulfadia2ine, trimetoprim 4 sulfametoksa2ol (5ajdusek, !"$6; 7renkel et al, !"88; 9am et al, !"6!) 9al ini diperkuat oleh :oneda et al (!") yang berdasarkan pemeriksaannya dengan mikroskop elektron dan +free2e fracture microscopy memastikan bah&a Pneumocystis jiroveci adalah suatu proto2oa
jamur) yang berhubungan erat dengan 's+omi+otina (/,0,1,2,3,4) ?bl !
E-d+4-1-
0istribusinya luas di seluruh dunia, dapat menginfeksi manusia dan he&an Pada manusia, PCP lebih sering terjadi secara sporadik, jarang menimbulkan epidemic (Johnson et al, !"6#; Peneral et al, !"6#) dan terjadi pada semua golongan umur (-inger et al, !"6$) PCP biasanya terjadi pada penderita dengan daya tahan tubuh yang menurun, seperti pada penderita ./0-, serta bayi dan balita yang premature dan mengalami malnutrisi (kurang gi2i) -ebelum adanya epidemik ./0- pada a&al !"#Dan, PCP jarang terjadi dan biasanya diderita oleh pasien dengan malnutrisi protein atau penderita .EE (.cute Eymphocytic Eeukemia), atau pada pasien F pasien yang
mendapat terapi kortikosteroid -ekarang infeksi oportunistik ini umumnya sering dihubungkan dengan dengan infeksi 9/* lanjut (1,8,6,",!#)
Mr,1- d '-315' -d5
*avra dan @ucera (!"6#) membagi Pneumocystis jiroveci menjadi 1 stadium, yaitu A
. -tadium trofo2oit entuk pleomorfik dan uniseluler, berukuran ! F $ G dan memperbanyak diri secara mitosis 0engan mikroskop elektron dapat dilihat ultrastrukturnya sebagai berikut A berdinding tipis (# F '# G) dengan beberapa ekspansi tubular yang disebut sebagai filopodium; umumnya mempunyai ! inti tetapi kadang dapat lebih dari inti; mitokondria, retikulum endoplasmik yang kasar; benda F benda bulat (round bodies dan vakuol F vakuol) Pada p e&arnaan 5iemsa, inti ber&arna ungu gelap dan sitoplasma biru terang tetapi tidak ada ciri lain yang khas Juga dapat dilihat dengan pe&arnaan +acridine orange ?rofo2oit yang kecil (! F !,$ G) ditemukan di dekat kista yang berdinding tebal, berbentuk bulan sabit menyerupai +intracystic bodies (beberapa sumber menyatakan +intracystic bodies sebagai trofo2oit yang sedang berkembang) ?rofo2oit yang besar menempel pada dinding alveolus dan mempunyai dinding tipis yang sama dengan trofo2oit yang kecil tetapi mempunyai filopodium dan pseudopodium sehingga berbentuk ameboid
-tadium prakista %erupakan bentuk intermediate antara trofo2oit dan kista entuk oval, ukuran 1 F $ G dan dindingnya lebih tebal (berkisar antara '# F !# G) dengan jumlah inti ! F 0engan mikroskop, bentuk ini sukar dibedakan dari stadium lainnya tetapi dinding yang lebih tebal dari stadium prakista dapat di&arnai dengan +methenamine silver (%atsumoto dan :oshida, !"8)
C -tadium kista -tadium ini merupakan bentuk diagnostik untuk pneumosistosis (%atsumoto dan :oshida, !"8), juga diduga sebagai bentuk infektif pada manusia 0engan mikroskop fase kontras, kista mudah dilihat, bentuknya bulat dengan diameter 1,$ D ! G (kurang lebih 8 G), mengandung sporo2oit atau trofo2oit yang sedang berkembang (+intracystic bodies)yang berdiameter ! F
!,$G -poro2oit tersebut dapat berbentuk seperti buah peer, bulan sabit atau kadang F kadang terlihat kista berdinding tipis dengan suatu massa di tengah yang homogen atau bervakuol @ista dan trofo2oit mudah di&arnai dengan 5iemsa atau dengan cara 5ram F 3eiger Pe&arnaan dengan 5iemsa baik untuk melihat bagian F bagian dari parasit @apsul ber&arna ungu merah, sitoplasma ungu dan inti ungu biru @ista yang tidak mengambil &arna dianggap sebagai kista yang berdegenerasi Hntuk menemukan kista, pe&arnaan yang paling cocok adalah 5omori F -ilver ?api dengan &arna ini tidak mungkin diperiksa susunan dalam kista secara detail @ista dapat juga dilihat dengan teknik fluoresen dilabel dengan antibody (.rean, !"6!)
-iklus hidup yang komplit dari Pneumocystis jiroveci belum sepenuhnya dimengerti, karena organisme ini belum berhasil diisolasi secara inDvitro dan sangatlah sulit mengobservasi siklus hidupnya hanya dari klinis -ecara umum siklus hidup dari berbagai variasi spesies Pneumocystis digambarkan oleh John J =uffolo , Ph 0 (Cushion, %?, !") seperti pada gambar berikut Jamur ini ditemukan pada paru F paru mamalia tempat jamur ini tinggal tanpa menyebabkan infeksi yang nyata sampai sistem imun hospes melemah 9al inilah yang kemudian menimbulkan pneumonia yang sering fatal (!,,1,',$,8,6,,")
Pneumocystis stages were reproduced from a drawing by Dr. John J. Ruffolo, South Dakota State University, USA published in ushion !. Pneumocystis carinii . "n# ollier $, %alows A, Sussman !, editors. &opley and 'ilson(s !icrobiology and !icrobial "nfections# )olume * !edical !ycology, +th ed. ew -ork# Arnold ublishing/ 0++1. p.23*.
Keterangan gambar : 4ase aseksual # bentuk trofo5oit 607 bereplikasi secara mitosis 687 ke 697.
4ase seksual
# bentuk trofo5oit yang haploid berkon:ugasi 607 dan menghasilkan 5igot 6early cyst, kista muda7
yang diploid 687. ;igot membelah diri secara meiosis dan dilan:utkan dengan membelah diri secara mitosis untuk menghasilkan 1 nukleus yang haploid6late phase cyst, kista stadium lan:ut7 697.
P++'-' d 1-
Pneumocystis jiroveci berada tersebar dimana Fmana sehingga hampir semua orang telah pernah terpapar dengan organisme ini bahkan sejak kanak F kanak sebelum berusia ' tahun ?ransmisi Pneumocystis jiroveci dari orang ke orang diduga terjadi melalui +respiratory droplet infection (tertelan ludah) dan kontak langsung (ro&n, !"6$), dengan kista sebagai bentuk infektif pada manusia @ebanyakan peneliti menganggap transmisi terjadi dari orang ke orang melalui inhalasi Juga dilaporkan bah&a transmisi dapat terjadi secara +in utero dari ibu kepada bayi yang dikandungnya (-inger et al, !"6$), namun dengan trofo2oit sebagai bentuk infektifnya %asa inkubasi ekstrinsik ( > prepaten period) diperkirakan # D1# hari dengan durasi serangan selama ! F ' minggu %asih ada kontroversi apakah PCP muncul akibat reaktivasi infeksi laten yang telah pernah didapat penderita sebelumnya atau karena paparan berulang dan reinfeksi terhadap jamur ini
?etapi pneumonia pneumosistis pada penderita agammaglobulinemia atau dengan imunosupresi, eksudat yang khas mungkin tidak ditemukan karena tidak ada limfosit (eaver et al, !"') /nfeksi Pneumocystis jiroveci ditemukan dalam paru hospes dan biasanya terbatas di lumen alveolus .da beberapa laporan yang menyatakan bah&a Pneumocystis jiroveci terdapat di dalam kapiler alveolus, septum interalveolus interstisial dan sel epitel (%atsumoto dan :oshida, !"8) (!,,$,8,6,)
!+91 31--'
5ejala klinis PCP meliputi triad klasik demam F yang tidak terlalu tinggiD, dispnoe F terutama saat beraktivitasD, dan batuk non produktif Progresivitas gejala biasanya perlahan, dapat berminggu F minggu bahkan sampai berbulan F bulan -emakin lama dispnoe akan bertambah hebat, disertai takipnoe F frek&ensi pernafasan meningkat sampai "# F !# I menit D, sampai terjadi sianosis Pada pemeriksaan fisik diagnostik tidak dijumpai tanda yang spesifik -aat auskultasi dapat dijumpai ronki kering atau bahkan tidak dijumpai kelainan apapun Pada F 8 K kasus, PCP dapat muncul dengan pneumothoraI spontan Pada pemeriksaan radiologi paru terlihat gambaran yang khas berupa infiltrat bilateral simetris, mulai dari hilus ke perifer, bisa meliputi seluruh lapangan paru 0aerah dengan kolaps, diselingi dengan daerah yang emfisematosa menimbulkan gambaran seperti sarang ta&on (+honey comb appearance), kadang F kadang terjadi emfisema mediastinal di pneumothoraI (Ju&ono, !"6; eaver et al, !"') Pada darah dijumpai kadar E09 (Eactate 0ehidrogenase) yang tinggi D L '8# H E F atau Pa O (tekanan oksigen parsial arteri) M 6$ mm9g Eesi ekstra pulmoner jarang terjadi D M 1 K D, namun dapat melibatkan limpa, hati, kelenjar getah bening dan sum F sum tulang Pada penderita anak F anak sehubungan dengan malnutrisi, onset penyakit berjalan perlahan, dijumpai kegagalan tumbuh kembang (failure to thrive), yang akhirnya diikuti takipnoe dan sianosis -edang pada penderita yang imunosupresif F anak mau pun de&asaD, onset penyakit berjalan cepat (!,,$,8,6,,!#,!!)
D-'
0iagnosa laboratorium sukar ditegakkan 0iagnosa pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, diantaranya A ! -ediaan yang diperoleh dari induksi sputum -ediaan yang diperoleh dari .E (roncho .lveolar Eavage) N dilakukan bila hasil induksi sputum (D) 1 -ediaan dari biopsi paru
Pemeriksaan serologis PC= dari sediaan darah, serum dan aspirasi nasofaring N masih diteliti lebih lanjut untuk dapat membedakan antara infeksi yang sedang berlangsung atau infeksi yang sudah lalu
7oto roentgen dada dapat menunjukkan gambaran abnormal seperti adanya gambaran infiltrate interstisial bilateral difus pada daerah hilus(gbr ) 0apat juga terlihat gambaran yang berbeda seperti nodul, kavitas, konsolidasi, pneumatocele dan pneumothoraI
-ebagai pemeriksaan laboratorium tambahan, analisa gas darah dapat menunjukkan gambaran penurunan level O darah (!,1,',$,8,!#,!!)
Chest radiograph demonstrating diffuse bilateral infiltrates in a patient &ith Pneumocystis carinii pneumonia
M9+4+ PCP
. Pengobatan Obat pilihan utama adalah kombinasi trimetoprim # mgkg hari 4 sulfametoksa2ol !## mg kg hari per oral, dibagi dalam ' dosis dengan interval pemberian tiap 8 jam selama ! F !' hari Obat alternatif lain (namun lebih toksik) adalah pentamidin isethionat, dosis ' mg kg hari diberikan ! I hari secara /% atau /* selama ! F !' hari Pentamidin isethionat biasanya diberikan pada pasien yang tidak respon ataupun tidak dapat bertoleransi terhadap pemberian kombinasi trimetoprim 4 sulfametoksa2ol Pemberian kemoterapi alternatif lain seperti trimetreIate 4 dapsone, trimetoprim 4 dapsone, leucovorin 4 dapsone,clindamycin 4 primauine dan atovauone dapat dipertimbangkan, namun saat ini masih digunakan sebatas untuk tujuan penelitian
Profilaksis Profilaksis umumnya diberikan pada pasien dengan immunodefisiensi immunocompromi2ed Pada penderita 9/* ./0- dengan C0' count menurun hingga M 1##, dianjurkan untuk mengkonsumsi kemoprofilaksis PCP @emoprofilaksis biasanya berupa pemberian kombinasi trimetoprim 4 sulfametoksa2ol, !$# dan 6$# mg m hari, dibagi dalam dosis dengan interval pemberian tiap ! jam Pentamidin inhaler dalam bentuk aerosol dapat juga digunakan sebagai alternatif lain kemoprofilaksis (!,8,6,,")
Pr'-'
Prognosis kurang baik karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan immunodefisiensi immunocompromi2ed ila PCP ditemukan pada penderita dengan immunodefisiensi, persentase kematian dapat mencapai !## K
K+'-451
PCP merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis jiroveci /nfeksi ini sering terjadi pada penderita dengan immunodefisiensi, misalnyaA pada penderita 9/* ./0-, .EE (.cute Eymphocytic Eeucemia), maupun pada pasien yang mendapat terapi kortikosteroid ?ransmisi orang ke orang diduga terjadi melalui +respiratory droplet infection dan kontak langsung @ebanyakan peneliti menganggap transmisi terjadi melalui inhalasi 0iduga mekanisme infeksinya karena menjadi aktifnya infeksi laten 5ejala klinis PCP meliputi triad klasik demam F yang tidak terlalu tinggiD, dispnoe F terutama saat beraktivitasD, dan batuk non produktif -emakin lama dispnoe akan bertambah hebat, disertai takipnoe, sampai terjadi sianosis dan gagal nafas 0iagnosa pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, yang diperoleh melalui induksi sputum, .E (roncho .lveolar Eavage) maupun biopsi paru Pada pemeriksaan radiologi paru dapat terlihat gambaran infiltrate bilateral simetris dan + honeycomb appearance Pada darah dijumpai kadar E09 yang meninggi, L '8# H E atau Pa O M 6$ mm9g Oleh karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan immunodefisiensi, maka prognosis PCP kurang baik dan infeksinya dapat fatal dengan terjadinya gagal nafas Hntuk itu diperlukan diagnosa dini dan terapi yang adekuat untuk mengurangi persentase mortalitas penyakit ini Pada pasien dengan immunodefisiensi, misalnyaA penderita 9/* ./0dengan C0' count menurun hingga M 1##, dianjurkan untuk mengkonsumsi regimen kemoprofilaksis kombinasi trimetoprim 4 sulfametoksa2ol (atau pentamidin inhaler sebagai alternatif lain) untuk mencegah infeksi PCP
K+5'3 :
! -isira&aty, et al eberapa .spek Pneumocystis Carinii -eminar Parasitologi $!$ne&Eang>en Eung Parasites /ncertae -edis A Pneumocystis jiroveci (P& carinii) .vailable at A httpA&&&cdfoundtoit9?%Elunghtm " %olecular pidemiology of Pneumocystis carinii Pneumonia merging /nfectious 0iseases vol number .vailable at A httpA&&&cdcgovincidodeidvolnobeardhtm !# Pneumocystis carinii Pneumonia A /nfectious 0iseases .vailable at A httpA&&&pennhealthcomarticle###86!htm !!. Pneumocystis jirovecii Pneumonia Overvie& of PCP .vailable at A :+4+d-*-+.4+d'*+.*4r-*1+22;<76=>+r>-+?
