BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang
Penyakit infeksi masih menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia, terma termasu suk k infe infeksi ksi jamur jamur atau atau miko mikosis sis.. Miko Mikosi siss paru paru adala adalah h gang ganggu guan an paru paru (term (termasu asuk k salur saluran an napa napas) s) yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh infek infeksi si jamur jamur atau atau reak reaksi si hiperse hipersensit nsitifit ifitas as terhadap terhadap jamur jamur.. Frekue Frekuensi nsi mikosi mikosiss paru paru semakin semakin mening meningkat kat dalam beberapa tahun terakhir seiring dengan meningkatnya jumlah pasien yang mengal mengalami ami ganggu gangguan an sistem sistem imun imun misalny misalnyaa pasien pasien kegana keganasan san,, transpl transplant antasi asi organ, organ, infeksi infeksi HIV !I"#, penyakit kronik sistemik, sistemik, maupun maupun terdapatny terdapatnyaa faktor resiko misalnya penggunaan jangka panjang antibiotik dan kortikosteroid. ($) Miko Mikosi siss paru paru yang yang pali paling ng serin sering g dila dilapo pork rkan an adala adalah h Pneum Pneumo%y o%ysti stiss Pneumonia (P&P). Perlu diketahui juga infeksi jamur yang ditemukan pada daerah atau kondis kondisii geogra geografis fis tertent tertentu u (mikos (mikosis is endemi endemik), k), melipu meliputi ti histop histoplasm lasmosi osis, s, blastomikosis, koksidioidomikosis, parakoksidioidomikosis parakoksidioidomikosis serta pinisiliosis.
($)
"iagnosis mikosis paru masih dianggap sulit sehingga penatalaksanaan sering terlambat. Perkembang Perkembangan an pengetahua pengetahuan n tentang tentang mikosis mikosis memang memang belum sepesat penyakit yang ditimbulkan bakteri atau 'irus. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya gejala klinis dan hasil pemeriksaan tidak khas serta fakt faktor or resik resiko o yang yang lupu luputt dari dari perh perhat atian ian.. Pema Pemaham haman an lebih lebih baik baik meng mengen enai ai epidem epidemiol iologi ogi,, patoge patogenesi nesiss termasu termasuk k faktor faktor resiko resiko mikosi mikosiss paru paru dihara diharapka pkan n membantu klinisi menegakan diagnosa serta menentukan strategi penatalaksaan yang lebih baik.
($)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi dan etiologi Pneumo%ystis %arinii pneumonia (selanjutnya disebut P&P) merupakan
infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis carinii sekarang dikenal dengan nama Pneumocitis jiroveci
sebagai tanda penghormatan
kepada ahli parasitologi kebangsaan &e%hnya ( tto ero'e%). rganisme ini pertama kali ditemukan oleh &hagas ($*+*). Pada tahun $*$ &arinii dan Ma%iel menemukan organisme ini pada paru Guinea pig , a-alnya diduga sebagai salah satu tahap dalam siklus hidup Tripanosoma cruzi . Pada tahun $*/, Meer dan 0rug pertama kali menyatakan bah-a organisme ini merupakan salah satu jenis parasit yang patogen pada manusia. 0aru pada tahun $*/, Vanek bekerja sama dengan tto iro'e% menggambarkan siklus paru dan patologi dari penyakit yang dikenal sebagai parasitic pneumonia . #ekarang penyakit ini merupakan infeksi oportunis berbahaya yang banyak terjadi pada pasien !I"# atau pasien dengan penurunan kekebalan tubuh kronik. (/1) B. Patogenesis dan Patologi 2ranmisi Pneumocystis jiroveci dari orang ke orang diduga terjadi melalui respiratory droplet infection (0ro-n ,
$*3). 4ebanyakan peneliti
menganggap transmisi terjadi dari orang ke orang melalui inhalasi, dan juga dilaporkan bah-a transmisi dapat terjadi se%ara in utero dari ibu kepada bayi yang dikandungnya melalui transplasenta (#inger et al, $*3). rganisme ini merupakan patogen ekstraseluler. Paru merupakan tempat primer infeksi, biasanya melibatkan kedua paru kiri dan kanan, tetapi dilaporkan bah-a infeksi Pneumocystis jiroveci bisa juga menginfeksi ekstrapulmonal yaitu di hati, limpa, kelenjar getah bening dan sumsum tulang (arnum et all, $*567 0arnet all, $*6*7 !rean, $*3$). rganisme umumnya masuk melalui inhalasi dan melekat pada sel al'eolar. "i paru, pertumbuhannya terbatas pada permukaan surfaktan yang ada di permukaan al'eolar. P. jiroveci berkembang biak di paru dan merangsang pembentukkan eksudat yang eosinofilik dan berbuih yang mengisi ruangan al'eolar, mengandung histiosit, limfosit dan sel plasma yang
menyebabkan kerusakan 'entilasi dalam
paru sehingga
menurunkan
oksigenasi dan fibrosis. Pada akhirnya hal ini mengakibatkan kematian karena kegagalan pernafasan akibat asfiksia yang terjadi karena blo%kade al'eoli dan bronkial oleh masa jamur yang berproliferasi. ($6) C. Geala Klinis
Pada pemeriksaan fisik diagnostik tidak dijumpai tanda yang spesifik tergantung pada kelaianan anatomi yang terjadi pada paru. Pada auskultasi dapat terdengar ronkhi kering. ($+) 8esi ekstra pulmonal jarang terjadi, hanya kurang dari 9:, namun dapat melibatkan limpa, hati, kelenjar getah bening dan sumsum tulang. Pada penderita anak1anak sehubungan dengan malnutrisi, onset penyakit berjalan perlahan, dijumpai kegagalan tumbuh kembang (failure t-o thri'e), yang akhirnya diikuti takipneu dan sianosis, sedangkan pada penderita imunosupresif baik anak maupun de-asa, onset perjalanan penyakit berjalan %epat ($1/,15,$+,$$,$9) . P&P meliputi trias gejala antara lain demam yang tidak terlalu tinggi, dispneu terutama saat beraktifitas dan batuk non produktif. Progresifitas gejala berjalan berlahan, dapat berminggu sampai berbulan1bulan. #emakin lama dispneu akan bertambah hebat, disertai dengan takipneu, sianosis dan gagal nafas.($3) D. Diagnosa
Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis mikosis paru antara lain pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium klinik tertentu, serta pemeriksaan mikologi.($). Pada pemeriksaan radiologi paru terlihat gambaran yang khas berupa infiltrat bilateral simetris, mulai dari hilus hingga perifer, bisa meliputi seluruh lapangan paru. "aerah yang kolaps, diselingi dengan daerah yang emfisematosa menimbulkan gambaran seperti sarang ta-on (honey %omb apperean%e) pada rontgen. Hal tersebut juga disebabkan oleh dinding al'eolus yang menebal dan eosinofilik sendiri.(6,$/,$)
al'eolus berisi eksudat amorf serta
mengandung histiosit, limfosit, sel plasma dan organisme itu
&ontoh ;ambaran
jumlah
sel
eosinofil.
"iagnosa
pasti
dilakukan
dengan
menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, antara lain pada sediaan yang diperoleh dari Induksi sputum, biopsi paru, 0!8 (0ron%ho !l'eolar 8a'age) yang dilakukan bila hasil sputum negatif dan sediaan biopsi paru.($,$91$) Pengiriman spe%imen harus disertai keterangan klinis yang %ukup dan permintaan yang jelas. Hal itu akan mempermudah staf laboratorium mengarahkan pemeriksaan yang diperlukan dan menghindari kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan. #pesimen harus diletakan dalam -adah steril yang tertutup, rapat, tanpa bahan penga-et dan di lebel dengan baik. #elanjutnya spe%imen dikirim ke laboratorium dalam -aktu paling lama dua jam setelah prosedur pengambilan. 0ila tidak memungkinkan segera diproses dalam dua jam, spe%imen dapat disimpan dalam suhu empat derajat %el%ius. 0ila spe%imen disimpan terlalu lama, keberhasilan pemeriksaan dapat menurun. #putum sebaiknya diambil pagi hari sebelum makan, dilakukan tiga hari berturut1turut. #putum dikeluarkan dengan %ara dibatukkan. Induksi sputum lebih dianjurkan karena mempresentasikan spe%imen saluran napas ba-ah atau paru. umlah sputum yang diperlukan sekitar $+ sampai $ ml. #ebagai pemeriksaan laboratorium tambahan dapat dilakukan pemeriksaan gas darah yang akan menghasilkan penurunan le'el /. Pa / ( tekanan oksigen partial arteri) bisa > 3 mmHg.($,/,,$6)
E. Pengo!atan
bat pilihan utama adalah kombinasi trimetoprim /+ mgkg00hari ? sulfametoksa@ol $++mgkg00hari per oral, dibagi dalam dosis dengan inter'al 6 jam selama $/1$ hari. bat alternati'e lain adalah pentamidin isethionat dengan dosis mgkg00hari diberikan $= hari se%ara IM atau IV selama $/1$ hari. Pentamidin isethionat biasanya diberikan pada pasien yang tidak respon ataupun tidak dapat bertoleransi terhadap pemberian trimetoprim dan sulfametoksa@ol. Pengobatan P&P (6)
At"ran #engo!atan 2rimetoprim1
Dosis mg per kg komponen
sulfametoksa@ol trimetoprim setiap 5 jam, IV
U$"$ efek sa$#ing Makulopapular ruam, demam,
penekanan sumsum tulang,
(0a%trim, #eptra) atau oral (untuk sebagian besar hepatitis, mual, muntah, pasien, dosis oral / ganda Pentamidin
hiperkalemia
kekuatan tablet tiga kali sehari) mg per kg IV sekali sehari, Hipo1atau hiperglikemia dan diinfuskan selama 6+ menit
selanjutnya diabetes melitus, aritmia, perpanjangan inter'al A2, leukopenia, pankreatitis, penekanan sumsum tulang,
2rimetreksat
2rimetreksat CD untuk pasien
(Beutre=in) dan
>+ kg1$, mg per kg per hari
leu%o'orin
IV7 untuk pasien + sampai 5+ kg1$./ mg per kg per hari IV7 untuk pasienE 5+ kg1$.+ mg per kg per hari IV 8eu%o'orin CD untuk pasien >+ kg1+,5 mg per kg IV atau oral setiap 6 jam7 untuk pasien + kg1+, mg per kg IV atau oral
hepatitis, demam Beutropenia, trombositopenia
At"ran #engo!atan
Dosis setiap 6 jam (putaran ke dosis
U$"$ efek sa$#ing
tertinggi berikutnya saat menggunakan leu%o'orin oral)7 terus leu%o'orin selama 3/ jam setelah dosis trimetreksat lalu. "apat menambahkan dapson, 2rimetoprim
$++ mg per hari se%ara oral. 2rimetoprim, mg per kg se%ara Mual, muntah, demam, ruam,
(Proloprim) dan
oral setiap 5 jam dan dapson,
penekanan sumsum tulang,
dapson
$++ mg oral sekali sehari
hepatitis, hemolisis,
4lindamisin
4lindamisin, 6++ hingga *++
methemoglobinemia
(&leo%in) dan
mg IV atau 9++ sampai ++ mg methemoglobinemia,
primakuin
oral setiap 6 sampai 5 jam
hemolisis
Primakuin dasar, $ sampai 9+ !to'akuon
mg oral sekali sehari ∥ 3+ mg se%ara oral suspensi tiga Mual, muntah, ruam
(Mepron)
kali sehari dengan makanan berlemak (jangan gunakan pada pasien dengan diare atau malabsorpsi)
%. Prognosis
Prognosis kurang baik karena onset penyakit berjalan %epat pada penderita dengan immunodefisiensi immuno%ompromi@ed. 0ila P&P ditemukan pada penderita dengan immunodefisiensi, presentase kematian dapat men%apai $++:. Bamun bila infeksi dapat didiagnosa sejak dini dan diberikan terapi yang adekuat, persentasi kematian akan turun hingga $+:.
(9)
BAB III KESI&PULAN
P&P merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis jiroveci. Infeksi ini sering terjadi pada penderita dengan immunodefisiensi, misalnyaD pada penderita HIV!I"#, !88 (a%ute limfositik
leukemia), maupun pada pasien yang mendapat terapi kortikosteroid. 2ransmisi orang ke orang melalui Respirasi Droplet Infeksion. P&P meliputi trias gejala demam yang tidak terlalu tinggi, dispneu terutama saat beraktifitas, dan batuk non produktif. #emakin lama dispneu akan bertambah hebat, disertai takipneu, sampai sianosis dan gagal nafas. "iagnosis pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, yang diperoleh melalui induksi sputum, 0!8 (0ron%ho !l'eolar 8a'age) maupun biopsy paru. Pada pemeriksaan radiologi paru dapat terlihat gambaran infiltrate bilateral simetris dan honey%omb appearan%e. 4arena
onset
penyakit
berjalan
%epat
pada
penderita
dengan
immunodefisiensi, maka prognosis P&P kurang baik dan infeksinya dapat fatal dengan terjadinya gagal nafas. Gntuk itu diperlukan diagnosa dini dan terapi yang adekuat untuk mengurangi persentasi mortalitas penyakit ini. Pada pasien dengan immunodefisiensi
misalnyaD
penderita
HIV!I"#
dianjurkan
untuk
mengkonsumsi regimen kemoprofilaksis kombinasi regimen trimetoprim ? sulfametoksa@ol (atau pentamidin inhaler sebagai alternati'e lain) untuk men%egah infeksi P&P.
DA%TA' PUSTAKA
1. !nna
). #hulman #2, et all. Indonesian editionD "asar 0iologi dan 4linis
penyakit Infeksi. Fourth edition. ogyakarta. ;ajah mada uni'ersity press. $**D 916. *. 0rooks ;F, 0utel #, rnston 8B. Indonesian editionD a-et@, Melni%k dan !delberg. Mikrobiologi kedokteran edisi . J;&. $**6D 69/19 +. Heelan #, Ingersol FK. Jssential of Human Parasitology. Gnited #tates. "elmar./++/D$9+1$. 6. Pneumocysti infe%tion ( Pneumocystis jiroveci). !'ailable atD H22PD---.dpd.%d%.go'dpd=html pneumo%ystis htm. 3. Hunter ;K, Frye KK, #-art@-elder . ! Manual of 2ropi%al Medi%ine. 9rd ed. 8ondon. K0saunders %ompany. $*69D 9*1+ 5. 0ro-n HK, Be'a F!. 0asi% %lini%al Parasitology. Gnited #tate of !meri%a. !ppleton %entury &rofts. $*59D 3613 *. Faust J&,
