Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Yogyakarta
Disusun Oleh :
Tegar Tegar ati Kusuma !"#""$#"!!" Diajukan Kepada :
dr% &% Suprapto' Sp%PD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUD KRT ET!ONEGORO "ONOOBO FAKULT FAKULTA KEDOKTERAN KED OKTERAN DAN ILMU KEE#ATAN KEE#ATAN UNI$ERITA MU#AMMADIYA# YOGYAKARTA YOGYAKARTA %&'(
LEMBAR PENGEA#AN
()F)(*T PNEUMO)YTI )ARINII PNEUMONIA
Telah dip*esen+asikan pada +an,,al : %- Ok+./e* %&'(
+leh ,
Tegar ati Kusuma !"#""$#"!!"
Disetu-ui oleh' Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam (SUD K(T Set-onegoro .onosobo
dr% &% Suprapto' Sp%PD
2
DAFTAR PUTAKA ()F)(*T
1
/)MB*( P)01)S*&*0
ii
D*FT*( T*B)/
iv
D*FT*( 1*MB*(
v
B*B I P)0D*&U/U*0
1
B*B II TI0*U*0 PUST*K*
2
I%
D)FI0ISI
2
II%
)PID)M+/+1I
2
III%
P*T+FISI+/+1I
3
I2%
F*KT+( ()SIK+
3
2%
M*0IF)ST*SI K/I0IS
4
2I%
DI*10+SIS
5
2II% T*T*/*KS*0*
7
2III% P(+10+SIS
10
D*FT*( PUST*K*
11
3
DAFTAR TABEL
Tabel #% Dera-at Penyakit P3P
4
Tabel !% Pengobatan P5P
6
Tabel $% Pro7ilaksis P3P
8
4
DAFTAR GAMBAR
1ambar #% Pemeriksaan B*/
9
1ambar !% Pe:arnaan dengan 1omori methenamin silver
9
5
BAB I PENDA#ULUAN
Saat ini lebih dari #4" negara dilaporkan telah ter-adi in7eksi &I2;*IDS dari berbagai pen-uru dunia% Data tahun !""" dilaporkan 48 -uta penduduk dunia terin7eksi &I2' !! -uta diantaranya meninggal akibat *IDS% Transmisi masih terus berlangsung dengan #9 ribu -i:a terin7eksi baru setiap harinya% Didapatkan sedikitnya <" -uta manusia hidup dengan *IDS di akhir tahun !""4% Diperkirakan <'= -uta manusia terdiagnosis in7eksi &I2 di tahun !""4 dengan =4> ter-adi di *7rika' )ropa Timur dan *sia #% Pneumocystis pneumonia ?P5P@ disebabkan oleh organisme yang disebut Pneumocystis jiroveci' sebelumnya dikenal dengan nama Pneumocystis carinii% Penyakit
ini
merupakan
salah
satu
penyebab
kematian
penderita
immunocompromised, antara lain pada Acquired Immunodeficiency Syndrome ?*IDS@% Pneumocystis pertama kali dikemukakan oleh 5hagas pada tahun #="= dan digolongkan sebagai protoAoa% *nalisis D0* tahun #=88 men-elaskan bah:a Pneumocystis adalah -amur% Terdapat perbedaan D0* antara P. jiroveci ?derivat manusia@ dan P. carinii ?derivat tikus per3obaan@ sehingga untuk manusia dinamakan men-adi P. jirovecii pada tahun !""!#;
%$1
BAB II TIN!AUAN PUTAKA PNEUMO)YTI PNEUMONIA 0P)P1 I2
DEFINII
Pneumo3ystis adalah -amur patogen oportunistik pada paru;paru yang menyebabkan pneumonia pada host dengan immunocompromise% Meskipun organiseme dalam genus Pneumocystis se3ara mor7ologi sangat mirip' mereka se3ara genetik berma3am;ma3am dan spesi7ik% P. jirovecii mengin7eksi manusia' sedangkan P. carinii mengin7eksi tikus$% Pneumocystis pneumonia merupakan koin7eksi yang sering ditemukan pada penderita &I2 dan -arang ter-adi pada penderita &I2 dengan 5D< lebih dari !"" selmm$ atau #<> dari hitung lim7osit total% Pnemocystis dapat menyebabkan pneumonia yang berat pada individu dengan sistem imun yang buruk karena &I2' transplantasi' keganasan' penyakit -aringan $% II2
EPIDEMOLOGI
Sebelum penggunaan pro7ilaksis untuk pneumonia P. jiroveci ?PP@' 7rekuensi in7eksi pneumo3ystis pada pasien dengan transplantasi paru sebesar 88>% Sekarang' dengan penggunaan pro7ilaksis rutin' PP men-adi -arang pada pasien dengan transplantasi organ padat dan se3ara signi7ikan berkurang pada pasien yang terin7eksi dengan &I2<% Sebelum penggunaan C&ighly *3tive *ntiretroviral Therapy ?&**(T@' PP terdapat pada 6";8"> pasien dengan in7eksi &I2% Frekuensi PP menurun dengan penggunaan pro7ilaksis dan &**(T% PP merupakan in7eksi oportunistik yang paling sering pada pasien dengan in7eksi &I2% Pasien dengan &I2 3enderung lebih mudah mengalami rekurensi PP daripada pasien tanpa &I2 <% Sekarang ini' 7rekuensi in7eksi Pneumocystis meningkat di *7rika' dengan ditemukannya organisme Pneumocystis men3apai 8"> pada bayi dengan
2
pneumonia yang terin7eksi &I2% Di sub;Sahara *7rika' tuber3ulosis merupakan koin7eksi yang sering ter-adi pada orang dengan PP 4% III2
PATOFIIOLOGI
Faktor pada host mempengaruhi perkembangan dari PP termasuk kerusakan pada imunitas seluler dan imunitas humoral% (esiko pada pasien dengan in7eksi &I2 meningkat se3ara bermakna ketika sel T 5D
3
I$2
FAKTOR REIKO PP disebabkan oleh in7eksi P. jiroveci% Berikut ini merupakan 7aktor
resiko ter-adinya PP6,
Seseorang dengan in7eksi &I2 di mana sel 5D< E turun hingga di ba:ah !""/ dan yang tidak mendapatkan pro7ilaksis PP ?pada pasien dengan in7eksi &I2' ditemukan in7eksi oportunistik lain H3ontoh, saria:an mulut
meningkatkan resiko dari PP' tanpa memperhatikan angka 5D
J;link
hyper;IgM
syndrome@
dan
severe
3ombined
immunode7i3ien3y ?S5ID@% Seseorang yang mendapatkan regimen immunosupresive -angka pan-ang untuk kelainan -aringan ikat' vaskulitides' transplantasi organ padat
$2
?3ontoh, -antung' paru' hepar' gin-al@ Seseorang dengan keganasan hematologi dan non;hematologi' meliputi
tumor padat dan lim7oma% Seseorang dengan malnutrisi berat% MANIFETAI KLINI
Pneumocystis menyebabkan pneumonia pada penderita &I2 dengan karakteristik sesak napas' demam dan batuk yang tidak produkti7% Pneumocystis pneumonia biasanya ter-adi pada 5D< kurang !"" selmm$ pada pasien &I2% Pemeriksaan 7isik biasanya hanya didapatkan takipnea dan takikardia namun tidak didapatkan ronkhi pada auskultasi% Takipnea biasanya berat sehingga penderita mengalami kesulitan berbi3ara% Sianosis akral' sentral dan membran mukosa -uga dapat ditemukan% Foto toraks memperlihatkan in7iltrat bilateral yang dapat meningkat men-adi homogen% Tanda yang -arang antara lain terdapat nodul soliter atau multipel' in7iltrat pada lobus atas pada pasien dengan pengobatan pentamidin' pneumatokel dan pneumotoraks% )7usi pleura
dan lim7adenopati
-arang
ditemukan% ika pada 7oto toraks tidak didapatkan kelainan maka dian-urkan pemeriksaan high resolution computed tomography ?&(5T@8%
4
Ta/el '2 De*aja+ Pen3aki+ P!P '' Dera-at Berat
Kriteria Sesak napas pada :aktu istirahat atau Pa+! kurang dari 4" mm&g dalam suhu ruangan Sesak napas pada latihan ringan' Pa+! antara 4";6" mm&g pada suhu
Sedang
(ingan
ruangan saat istirahat' *aD+! lebih dari $" mm&g atau saturasi oksigen kurang =<> Sesak napas pada latihan sedang' Pa+! lebih 6" mm&g dalam suhu kamar saat istirahat
Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan gambaran eksudat eosino7il aseluler yang mengisi alveoli% Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan immuno7loresen menggunakan antibodi monoklonal% Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas =4> dan spesi7isitas #"">% Pemeriksaan lain menggunakan sputum dan B*/ dengan hasil didapatkan =6> positi7 pada #"" pasien &I2% Pemeriksaan laboratorium darah tidak khas' ke3uali peningkatan laktat dehidogenase ?/D&@ dan gradien oksigen alveolar;arterial ?*aD+!@ dikaitkan dengan prognosis lebih buruk !% $I2
DIAGNOI
Pneumocystis sulit didiagnosis karena ge-ala dan tanda yang tidak spesi7ik% Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis% Bahan pemeriksaan antara lain berasal dari sputum' bronchoalveolar lavage ?B*/@' -aringan paru% Pneumocystis tidak dapat dikultur% Induksi sputum menggunakan larutan hypertonicsaline menghasilkan diagnosis 4" sampai ="> dan merupakan prosedur diagnosis utama% ika pemeriksaan tersebut negati7' pemeriksaan dengan B*/ dapat dilakukan !%
5
Ga4/a* '2 Pe4e*iksaan BAL5
Pemeriksaan B*/ memiliki sensitivitas lebih dari =">% Terdapat dua bentuk PP' yaitu tropik dan kistik% Bentuk tropik dapat dilihat dengan pe:arnaan modi7i kasi Papani3ulaou' .right;1iemsa' atau 1ram;.eigert% Bentuk kista dilihat dengan pe:arnaan Gomori methenamin silver ' cresyl each violet ' toluidin blue ' atau calcofluor white8%
Dera-at penyakit di-elaskan pada tabel ?#@% Sedangkan diagnosis presumti7 P5P menurut 5D5 -ika ditemukan sebagai berikut ,PDF #% Keluhan sesak napas saat akti7 atau batuk non produkti7 dalam tiga bulan terakhir !% 1ambaran 7oto toraks berupa in7iltrat interstitial di7us bilateral atau gambaran penyakit paru di7us bilateral $% Tekanan oksigen ?+!@ kurang dari 6" mm&g pada pemeriksaan analisis gas darah atau kapasitas di7usi rendah ?kurang 8"> prediksi@ atau peningkatan *aD+! <% Tidak terbukti pneumonia bakterialis% $II2
TATALAKANA
*ntibiotik utamanya direkomendasikan untuk terapi P. jiroveci ringan' sedang' atau berat% TMP;SMJ telah terbukti sama e7ekti7nya seperti pentamidine intravena dan lebih e7ekti7 daripada terapi alternative regimen lain% Parenteral dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit yang serius atau dengan e7ek samping gastrointestinal6% Direkomendasikan durasi terapi pada PP adalah !# hari pada pasien dengan in7eksi &I2 dan #< hari pada pasien lain% Pasien yang terin7eksi &I2 3enderung memiliki beban yang lebih tinggi dan respon yang rendah daripada pasien tanpa in7eksi &I2 dan oleh karena itu membutuhkan terapi yang lebih lama6% Ta/el %2 Pen,./a+an P!P % enis +bat Trimetroprim; Sul7ametokasaAol Primakuin Plus Klindamisin *tovakuon Pentamidin
Dosis #4;!" mgkg 64;#"" mgkg Setiap hari dalam $ dosis $" mg setiap hari 9"" mg tiga kali sehari 64" mg dua kali sehari < mgkg setiap hari 9"" mg setiap hari
5ara peroral
Peroral Peroral Intravena *erosol
Ta/el -2 P*.8ilaksis P!P % enis +bat
Dosis
5ara
7
Trimetroprim; Sul7ametokasaAol
#G! tablet setiap hari atau #G# tablet setiap hari #G! tablet $ kali seminggu 4" mg sekali hari atau #"" mg setiap hari 4" mg setiap hari 4" mg setiap minggu !4 mg setiap minggu $"" mg setiap bulan #4"" mg setiap hari
Dapson Dapson plus Pirimetamin plus /eukovorin Pentamidin *tovakuon
Peroral ?alternati7@ Peroral Peroral
*erosol Peroral
Pen,./a+an /e*dasa*kan de*aja+ pen3aki+ P)P Be*a+
Penderita perlu dira:at dirumah sakit dengan bantuan ventilator% +bat lini pertama yang diberikan adalah kotrimoksaAol dosis tinggi intravena ?trimetoprim #4 mgkgBBhari dan sul7ametoksasol 64 mgkgBBhari selama !# hari@% Bila tidak ada respons dapat diberi lini kedua yaitu pentamidin intravena ?$; < mgkgBB selama !# hari@% /ini ke tiga adalah klindamisin ?9"" mg I2 tiap 8 -am@
dengan
primakuin
?#4
mgoralhari@%
Pemberian
kortikosteroid
direkomendasikan <" mg se3ara peroral dua kali sehari pada hari pertama sampai kelima' <" mg satu kali per hari selama 9;#" hari' !" mg setiap hari sampai lengkap !# hari #"% P)P edan,
Penderita dian-urkan untuk dira:at di rumah sakit% Pengobatan yang dapat diberikan adalah Trimetoprim;sul7ametoksaAol <8" mg dua tablet tiga kali sehari selama !# hari#"% P)P Rin,an
Penderita dapat diberi kotrimoksaAol peroral <8" mg dua tablet sehari selama !# hari atau 3ukup #< hari -ika respons membaik #"% P*.8i laksis P)P
Sebelum dikenal pengobatan &**(T #"> P5P sering ter-adi pada 5D< lebih dari !"" selmm$% Pemberian highly active antiretroviral therapy ?&**(T@ pada penderita &I2 dapat menurunkan ke-adian in7eksi oportunistik% Pro7ilaksis
8
dapat diberikan -ika 5D< kurang dari !"" selmm$ atau lim7osit total kurang dari #<> dengan kandidiasis oral atau demam yang tidak -elas penyebabnya dan berlangsung
lebih
dari
dua
minggu%
(egimen
yang
diberikan
adalah
kotrimoksaAol dua kali sehari' seminggu dua kali atau dapsone #"" mg peroral per hari atau atavauone 64" mg peroral dua kali per hari% Pro7ilaksis dihentikan bila 5D< lebih dari !"" selmm$ atau lim7osit total lebih dari #<> yang telah berlangsung lebih dari tiga bulan#"% Trimetoprim;Sul7ametoksaAol Merupakan obat pilihan terapi PP% Penetrasinya baik di -aringan% Studi prospekti7 membandingkan pemberian trimetoprim sul7ametoksasol dengan pentamidin menun-ukkan bah:a obat tersebut memperbaiki oksigenasi serta daya tahan hidup lebih baik% Pemberian oral pada PP dera-at ringan sampai sedang% )7ek samping yang dapat ter-adi adalah s!in rash dan gangguan 7ungsi hati pada !"> penderita% Tidak dilaporkan e7ek samping yang dapat menyebabkan penderita sampai dira:at di rumah sakit8% Pentamidin Pentamidin digunakan sebagai terapi lini keduaL merupakan antiprotoAoa yang mekanismenya dalam mela:an Pneumocystis belum -elas diketahui. Pentamidin merupakan obat toksik dengan e7ek samping antara lain hipotensi' aritmia' hipoglikemia' gangguan 7ungsi gin-al' peningkatan kadar kreatinin dan trombositopenia% pd7 Klindamisin dan Primakuin Terapi kombinasi dua obat ini e7ekti7 mengobati P5P dera-at ringan sampai sedang% Kombinasi ini digunakan pada pasien yang tidak toleran atau gagal pada pengobatan trimetoprim sul7ametoksasol atau pentamidin% )7ek samping yang dapat ter-adi antara lain rash, demam' neutropenia, gangguan gastrointestinal dan methemoglobinemia8% Dapson
9
Kombinasi dapson dengan trimetoprim e7ekti7 digunakan untuk PP dera-at ringan sampai sedang% )7ek samping yang dapat ter-adi berupa methemoglobinemia' hiperkalemia ringan' anemia 8% *tovakuon Merupakan antimalaria yang merupakan terapi lini kedua pengobatan P5P% .alaupun ditoleransi lebih baik dibanding trimetoprim sul7ametoksaAol' obat ini kurang e7ekti7% )7ek samping yang ter-adi yaitu rash' demam' gangguan gastrointestinal dan gangguan 7ungsi hati 8% Kortikosteroid Kortikosteroid diberikan pada penderita P5P berat% Kortikosteroid -uga dapat menurunkan e7ek samping Trimetoprim;sul7ametoksasol% BeAAote dkk% men-elaskan e7ek kortikosteroid akan baik bila diberikan pada penderita dera-at sedang atau berat% Pemberian kortikosteroid dapat meningkatkan insidens herpes virus serta oral trush8% $III2 PROGNOI
Pada kasus PP yang tidak ditangani' gangguan pernapasan yang progresi7 menyebabkan kematian% Terapi sangat e7ekti7 bila dimulai se-ak dini' sebelum terdapat kerusakan alveolar yang luas% Dengan peningkatan mana-emen &I2 dan komplikasinya' mortality dari PP adalah #4;!"> pada # bulan dan 4"; 44> pada # tahun% Tingkat kematian a:al yang tinggi ter-adi pada pasien yang membutuhkan bantuan ventilator sebesar 9"> dan pada pasien yang tidak terin7eksi &I2 sebesar <">9%