PATRONES FUNCIONALES DE MARGORIE GORDON los patrones funcionales de Marjorie Gordon constituyen una herramienta esencial, para la valoracion de enfermeria,primera etapa del proceso de atencion de enfermeria (PAE). ya que la valoracion permite al personal de enfermeria, comenzar a programar en gran parte los cuidados que luego dispensara a los pacientes y/o usuarios del servicio de salud. no es que solo de los patrones funcionales de Gordon se puede valer el enfermero para realizar su valoracion , existen otras herramientas tales como los 14 principios de henderson la escala de Maslow, y nosostros aquie los veremos a todos. pero cuando de gusto y conveniencia se trata, a mi megusta trabajar con los patrones fuencionales de salud y por ellos enpezaremos , nada mas por la utilidad que me han prestado y porque porque no decirlo , les tengo un poco de cariño.
11- patrones funcionales de Marjorie Gordon : Patrón 1: Percepción - manejo de la salud Patrón 2: Nutricional - Metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 4: Actividad - Ejercicio Patrón 5: sueño - Descanso Patrón 6: Cognitivo - Perceptual Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto Patrón 8: Rol - Relaciones Patrón 9: Sexualidad - Reproducción Patrón 10: Adaptación - Tolerancia Patrón 11: Valores- Creencias. por supuesto un dispensador de cuidados no puede ni debe quedarse solo con los enunciados , sino que debe entender todos y cada uno de los patrones funcionales. patrón 1 Correspondiente a la percepción y manejo de salud hace referencia ha como percibe el individuo su salud y bienestar, además evalúa las practicas preventivas que realiza el paciente, es decir este patrón analiza básicamente la percepción de salud del paciente y las practicas que pueden prevenir
enfermedades (como aseo personal, evitación de tabaquismo, alcoholismo drogadicción etc.). Patrón 2 Este evalúa la parte nutricional y metabólica del paciente es decir que evalúa las costumbres del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos y líquidos en relación con las necesidades necesidades metabólicas de este (el paciente) este patrón explora a través tr avés de preguntas y la observación las posibles dificultades que se puedan presentar en la ingesta de alimentos del paciente. Patrón 3 Eliminación: Este patrón describe la función excretora intestinal, urinaria y de la piel, al igual que todos los aspectos que tienen que ver con ella; es decir que también describe rutinas personales y características de las excreciones Patrón 4 Actividad - Ejercicio: Este patrón se refiere a las habilidades y capacidades de movilidad autónoma y actividad para la realización de ejercicios del individuo, este ítem también estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente. Patrón 5 Sueño - Descanso: Este describe los patrones de sueño, descanso y relajación a lo largo del día que tiene un individuo; al igual que evalúa las formas y costumbres que tienen el paciente para conciliar el sueño. Patrón 6 Cognitivo - Perceptual: Este patrón se refiere a las capacidades sensorio perceptuales perceptuales y cognitivas del paciente es decir que se refiere a que las funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas sean adecuadas comprobando si existe alguna prótesis aditiva o si el paciente requiere lentes de algún tipo en el caso de los demás sentidos se evalúa la sensibilidad a el frío, el calor y a los olores. Este ítem estudia determina si existe dolor al igual que comprueba las capacidades cognitivas relativas a la memoria y el lenguaje. Patrón 7 Auto percepción - Auto concepto: Este patrón se refiere a como se ve a si mismo el paciente, es decir que piensa de su imagen corporal, como percibe que lo ven los demás; evalúa la identidad del paciente al igual que las manifestaciones m anifestaciones de lenguaje ya sea verbal o no verbal. Patrón 8
Rol - Relaciones: En este patrón se valoran las relaciones de la persona a cuidar con el resto de personas que le rodean, también se valora el papel que ocupan en la sociedad y las actividades que realizan; además evalúa el rol que desempeña el paciente dentro de su núcleo familiar buscando analizar las obligaciones que este debe asumir dentro de su familia. Patrón 9 Sexualidad - Reproducción: Se valora en las mujeres la edad de inicio de la menstruación, períodos regulares, dolores, métodos anticonceptivos, embarazos, gestaciones, abortos, pérdidas de la libido, menopausia, antecedentes de cánceres de mama. En los hombres se valoran los métodos anticonceptivos, antecedentes de torsión testicular, problemas prostáticos, de impotencia, además este ítem busca valorar los patrones de satisfacción con la sexualidad y lo relacionado a esto. Patrón 10 Adaptación - Tolerancia: Este patrón evalúa los niveles de adaptación y tolerancia de la persona a cuidar al estrés, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrés, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente para manejar ciertas situaciones. Patrón 11 Valores- Creencias: En este patrón se incluyen los valores más importantes que rigen la vida de la persona, como sentido de responsabilidad, el respeto, el compañerismo, la familia; a aparte evalúa las creencias espirituales como las creencias de cada individuo y las expectativas que estas generan con respecto a a la salud individual.
pae basado en patrones funcionales de Margory Gordon
INTRODUCCION Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud para ello, se basa en un amplio marco teórico. El proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este marco a la práctica de enfermería El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería. El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su potencial máximo de salud. El siguiente trabajo académico contiene la valoración de un usuario por Patrones Funcionales de salud, con diagnostico de Tuberculosis y VIH Positivo, identificando problemas de salud y factores de riesgo incluyendo los diagnósticos de enfermería encontrados así como sus respectivos planes de cuidados: esto es importante por que en la practica diaria de la estudiante de enfermería debemos de desarrollar nuestras habilidades para la valoración y para facilitar el elaborar diagnósticos de Enfermería así como sus intervenciones y aplicar los conocimientos teóricos a los prácticos. Este trabajo se elaboro en 5 capítulos; en el primero se describe la metodología empleada para la elaboración del trabajo, en el segundo se incluye todo lo necesario para la valoración de Enfermería, en el tercero los Diagnósticos de enfermería encontrados, en el cuarto las debilidades y fortalezas y en el quinto el plan de Atención de Enfermería. Incluyendo también conclusiones, bibliografía y anexos como la guía de valoración, historia Natural de la Enfermedad
OBJETIVOS:
participar acertadamente en la recuperación de la salud del paciente, fomentando buen cuidado. Utilizar el proceso de enfermería como instrumento valioso para b rindar atención integral del paciente.
enfermería de acuerdo a la patología presente.
atención del paciente.
I.- M e t o d o l o g í a : 1.1.- Limite de Tiempo: 22 de Enero al 01 de febrero del 2007 1.2.- Lugar: Servicio de Infectología del Hospital General del Estado 1.3.- Universo de Trabajo: Usuario J.B.O 1.4.- Recursos 1.4.1.- Humanos: Usuaria : J.B.O. Enfermeras del servicio de urgencias Maestras de la Practica: M.C Blanca Escobar Castellanos M.C. Marcela Padilla Languré
Alumna Estudiante de 6° Semestre: Yadira Ozuna Quijada
1.4.2.- Materiales:
1.4.3.- Financieros: Cubiertos por la alumna de la Licenciatura en Enfermería de 6° semestre
II VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
2.1 Datos Básicos de Ingreso Usuario de sexo masculino de 34 años con iniciales J.B.O. con domicilio en calle San Salvador No. 713, Col. Centro en Nogales, Sonora. Tel. 631 31 20 613, con persona para contactar G.B.O., fecha de ingreso 18 de enero del 2007 al area de urgencias con Dx. Médico de Neumonía, probable Encefalopatía y Candidiasis oral.
Motivo de Hospitalización Canalizado por médico psiquiatra por presentar alucinaciones, hipertermia de 38.5C, disnea al esfuerzo, sudoración nocturna y tos productiva..
2.2 Antecedentes Personales J.B.O. comenta haber padecido durante su infancia gripa y “paperas”, niega cirugías previas, refiere no acudir al médico con regularidad, “sólo cuando ya no aguanta el dolor “como fue en noviembre pasado cuando presentó un brote de Herpes Zoster y “dolor de vesícula”
2.3. Antecedentes Personales No Patológicos Refiere J.B.O. haber nacido por parto vaginal, ocupando el último lugar de 8 hermanos, no recuerda bien si tiene el esquema de vacunación completo, ni algún otro evento importante.
2.4. Antecedentes Heredo- Familiares
Comenta que desconoce el paradero de su padre desde hace 25 años, su madre padece de artritis, por lo cual desde hace 5 años se encuentra imposibilitada para valerse por si misma( silla de ruedas), además de hipertensión, arritmia cardiaca y problemas circulatorios. En cuanto a los hermanos y abuelos no recuerda que tengan algún problema de salud.
1.- Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud
Menciona que en el pasado su salud ha sido regular y que en estos momentos la percibe como “mala”, además dice “desconocer a ciencia cier ta cual es su enfermedad” ya que los mé dicos no le
han informado nada aún, según comenta el usuario. Refiere lavarse los dientes 2 veces al día (o menos, al levantarse y antes de acostarse), se baña diariamente y realiza cambio de ropa, el aseo de sus manos lo realiza antes de preparar/comer los alimentos y después de ir al baño. No verbaliza alergia alguna, consume tabaco desde los 17 años a razón de 1 cajetilla diaria e ingerir alrededor de 15 cervezas los fines de semana desde hace 16 años, además de inhalar cocaína ocasionalmente. J.B.O. Comenta no asistir a revisión dental periódicamente, solamente acude”cuando tiene dolor de muela” y toma medicamentos “hasta que se le quita el dolor”, Menciona también utilizar
remedios caseros como Té de Manzanilla, de Albahaca, vitacilina, y recurrir a la automedicación (Bedoyecta). No realiza ningún tipo de ejercicio. El usuario manifiesta que la casa en que habita es rentada construida de Block, cuenta con 4 habitaciones: 2 recamaras, 1 cocina, 1 baño (dentro de la vivienda, aunque no siembre funciona), menciona tener ventilación artificial por medio de un abanico y cuenta con iluminación natural y artificial (foco). Señala contar con los muebles indispensables: estufas, camas, comedor, t.v., radio, frigobar, etc; Dentro de la vivienda hay vectores como cucarachas, afuera: perros callejeros, basura acumulada, entre otros, no acostumbran fumigar la casa, no refiere convivir con animales domésticos
2.- Patrón Nutricional Metabólico El usuario refiere realizar alrededor de 3 comidas al día y un ejemplo de un menú típico acostumbrado es:
DESAYUNO: Licuado de melón y papaya COMIDA: Sopa, Manzana y gelatina
CENA: Fruta picada
Menciona que el alimento que le desagrada es el menudo, J.B.O. comenta que consume alrededor de 1.5 lts. De líquidos al día (entre agua y jugos), su apetito lo considera “malo desde que se enfermó de la vesícula y el herpes” ya que ha disminuido la ingesta de alimentos “por miedo al dolor de la vesícula, las nauseas y los vómitos”
Verbaliza J.B.O. haber “bajado de peso, unos 20 kg., según sus cálculos, ya que como no va regularmente al médico, no sabe cuanto pesaba antes de enfermarse”. No refiere dificultad para
deglutir.
En lo que respecta al abdomen este lo refiere J.B.O. con presencia de dolor y dice sentirse “un
poco inflamado”.
3.- Patrón de Eliminación
El hábito de evacuación de J.B.O. es de 1 vez al día, no toma laxantes ni algún otro estimulante, no refiere problemas con sus hábitos de evacuación urinaria ya que estos son de 5 a 6 veces durante el día, en su casa no usa pañal “pero ahora que esta internado ha notado que orina más seguido” y en “ocasiones la necesidad de orinar de inmediato le g ana y ha tenido que hacerlo en el pañal”.
También menciona que ha aumentado considerablemente la transpiración, principalmente por la noche, y “hasta calor siente”.
4.- Patrón Actividad-Ejercicio
El usuario (J.B.O.) comenta notar cambios significativos en su función cardiaca ya que “respira muy rápido” cuando hace cualquier esfuerzo y “siente que el corazón se le va a salir” y en las últimas semanas “se sentía muy cansado” ya que para llegar a su casa tiene que subir un cerro.
“Ahora que se enfermó” requiere de ayuda casi para todo” ya que continuamente se siente “cansado, con calambres en las piernas y a vec es no las puede mover bien”. Refiere que en su
tiempo libre le gusta ver televisión y realizar actividades domesticas así como convivir con sus amigas.
5.- Patrón de sueño-descanso Platica J.B.O. que el horario habitual de sueño para el es de las 22:00 hrs. hasta las 7:00 a.m., las cuales para el son satisfactorias, no despierta cansado ni con sueño, pero desde que enfermo no ha podido dormir bien ya que durante su estancia en el hospital “solamente puede dormir 3 ó 4
horas diarias. El usuario recalca que “se siente muy c ansado, porque casi no puede dormir” ya que en el hospital
se siente incomodo constantemente bosteza y se nota ojeroso y en ocasiones hasta irritable.
6.- Patrón Cognitivo –Perceptivo
El usuario comenta que su visión y olfato no han presentado variación alguna según su percepción, pero su audición “la siente rara, ya que continuamente siente zumbidos en ambos oídos”. A decir
del usuario su memoria esta intacta y se encuentra bien orientado y sin dificultad para tomar decisiones. La manera en que aprende algo es “leyendo un libro y viendo”
7.- Patrón de Autopercepción y Concepto de sí mismo
J.B.O. refiere que su preocupación actual es su salud ya que “oficialmente nadie le ha informado que tiene”, se considera una persona muy aleg re y optimista, “aunque ahorita siente miedo de estar solo y que le pase algo”, también menciona que le preocupa su apariencia física ya que “ahora sus piernas están muy delgadas”.
Esta conforme con lo que es, no siente haber perdido interés por la vida, no refiere tener o haber tenido idea de acabar con su vida.
Durante el último año perdió a su pareja sentimental “y esto en un principio le afectó mucho pero ya se siente mejor” y lo que en este momento le ayudaría a sentirse mejor sería “tener compañía de su familia o de una amiga, saber de que esta enfermo y sí se va a curar pronto”.
8.- Patrón Rol – Relaciones
El usuario (J.B.O.) refiere ser cocinero y trabajar ocasionalmente en ferias y exposiciones pero esto lo hacer solo en temporadas ya que e s el encargado de cuidar de su madre “ya que desde hace
tiempo esta en silla de ruedas y viven ellos dos solos, a veces siente que necesita ayuda ya que esta situación no le ha permitido hacer su vida aparte”.
No tiene problemas para comunicarse, ni expresarse, según refiere J.B.O. no pertenece a ningún club ni asociación.
9.- Patrón Sexualidad Reproducción
J.B.O. no manifiesta cambios en su respuesta sexual y menciona vida sexual activa desde los 14 años con al menos 6 parejas, no acostumbra realizarse el examen testicular y “usa condón sólo al principio de la relación, después cuando toma confianza con su pareja y establece una relación permanente ya no”
10.- Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés
Comenta J.B.O. que su expresión a la preocupación es el llanto y tristeza y lo que hace para controlarse es reunirse con amistades y beber cerveza/ fumar. Y esto es regularmente 1 vez a la semana cuando el estado de salud de su madre se lo permite.
11.- PATRON DE VALORES Y CREENCIAS Según J.B.O. su familia y el profesan la religión católica pero no la practican y al hacerle mención de esto al usuario este comenta “que antes el era un ángel blanco y cuando quiso hablar con dios
se volvió un ángel neg ro”.
2.2. EXAMEN FÍSICO
1.- ASPECTOS GENERALES
Usuario de 34 años de edad, edad aparente mayor a la cronológica, de aspecto desaliñado, con facies de angustia, en ocasiones se muestra irritable, esta conciente, alerta, colaborador, se encuentra en posición semi fowler. En cuanto a su memoria y orientación ambas se encuentran alteradas ya que tiene problemas para recordar hechos pasados y no se ubica en tiempo y espacio, además de presentar episodios de alucinaciones.
2.- RESPIRATORIO CIRCULATORIO Su expansión torácica dentro de los límites normales, con presencia de tiros intercostales, al auscultarse los campos pulmonares se advierte la presencia de abundantes estertores con marcado aumento en el lado derecho en la zona apical. También hay presencia de tos la cual es productiva con esputo de color amarillo claro.
La red venosa no es visible, tampoco hay presencia de varicosidades, su llenado capilar es de 2 a 3 segundos, con presencia de pulsos perifericos, radial, pedio, tibial, popitleo y femoral. En la extremidad superior derecha, en la arteria radial se encuentra instalado catéter vascular periférico, sin mostrar datos de infección en el sitio de instalación.
3.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO Su peso corporal es de 54 kg., estatura de 1.70 mts., su piel es de color morena obscura, seca, deshidratada, con presencia de abundantes cicatrices de heridas abrasivas y punzocortantes, las uñas débiles y quebradizas color amarillo y con presencia de micosis ungueal en las extremidades inferiores.
Cabeza: Se observa proporcional al resto del cuerpo su cuero cabelludo visiblemente deshidratado, cabello reseco aumentado en la zona frontal con pérdida de cabello abundante, cabello: largo y su textura es reseca, no hay presencia de pediculosis ni seborrea, se observan 2 cicatrices por lesiones anteriores sin especificar causa.
Mucosa oral con abundantes lesiones blanquecinas (también en garganta) con lesiones en ambos carrillos y estomatitis, seca y de color rosa pálido, la úvula se encuentra integra aunque seca, de color blanco, reflejos nauseosos presentes, en la cavidad oral la higiene no es la adecuada: ya que hay presencia de caries en los premolares 1 y 2 del lado inferior derecho, así como la presencia de halitosis. En cuanto a las amígdalas se encuentran del tamaño normal de color rosa pálido y con lesiones por la presencia de candidiasis.
Abdomen: Plano, con ligera distensión, con cicatriz umbilical invertida, a la palpación se encuentra blando, depresible, con ruidos peristálticos presentes, piel seca, no hay viceromegalias, en el hipocondrio derecho y hasta la parte dorsal presenta cicatriz reciente en banda de aprox. 10 cms de ancho lugar donde el usuario refiere dolor y sensibilidad aumentada ya que no tolera el roce de la sabana.
5.- PATRON DE ELIMINACION Acostumbra una evacuación intestinal diaria, siendo estas pastosas, color marrón en cantidad normal, de olor característico, sin dolor y no requiere del uso de laxantes no hay parásitos ni sangrado. Con respecto a la evacuación urinaria la frecuencia es de 4-5 veces durante el día con características normales sin dolor, ni ardor. Durante su hospitalización ha presentado evacuaciones diarreicas (hasta 4 durante el día) de color amarillo, semilíquidas, sin dolor y de olor característico, en cantidad moderada (llena el pañal) y con respecto a su evacuación urinaria ha presentado poliuria y urgencia urinaria ya que en un lapso de 24 horas realiza de 8 a 9 micciones las cuales se han cuantificado hasta de 250ml., la región anal y perineal se encuentra integra, sin lesiones, no hay presencia de sondas u otros dispositivos.
6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO Ojos con presencia de secreciones blanquecinas, con conductos lagrimales permeables, sin lesiones en región esclerótica, sensibilidad presente, iris de color café, el cristalino es transparente, pupilas isocoricas y normoreflecticas, se observa también conjuntiva de color blanco, región palpebral de color rosa pálido, los parpados con buena rima palpebral, íntegros, pestañas escasas (se caen fácilmente). Con respecto a la agudeza visual esta se valoro de forma subjetiva comprobándose que estaba intacta.
El oído externo se observa pabellón localizado en la región temporal, integro del tamaño proporcional a la cara, blando a la palpación sin dolor. El oído interno con presencia de cerumen , de piel lisa, con vellosidades color aperlado, sin lesiones aparentes, disminución de la agudeza
auditiva en el odio derecho valorada con la prueba del susurro a una distancia de entre 30 y 50 centímetros. El oído izquierdo no presento alteración.
La nariz es de forma alargada y de tamaño proporcional a la cara, el t abique es recto y simétrico, las fosas nasales simétricas, permeables, limpias con presencia de vibrisas, no presenta dolor a la palpación, el olfato responde al estimulo de los olores, identificando con los ojos cerrados el aroma del alcohol que se le acerco, no identificando el aroma a fresa.
El tacto sin alteraciones a la sensibilidad, distingue claramente el calor, el frió y las asperezas, responde a la prueba de tolerancia al dolor en un nivel de 3 en escala del 0 al 5, según se confirmó mediante pinchazo del dedo medio, tiene un porcentaje de 1 en su memoria con respecto a la repetición de palabras (mesa=0, león=1, guantes=3), se encuentra desorientado en tiempo y espacio ya que no logra acertar a la fecha ni el día en el que nos encontramos ni ubica el lugar (norte, sur), durante el interrogatorio hubo lapsos en el cual se interrumpía la conversación, se mostraba pensativo/distraído y/o cambiaba el tema súbitamente, comentaba alguna alucinación .el modo de aprender del usuario es leyendo y observando; En lo que respecta al gusto este también se encuentra alterado ya que al degustar una paleta de fresa no logra identificar el sabor además de tener problemas por las lesiones en la mucosa que el usuario presenta. 7.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO Usuario tranquilo, febril, bien hidratado, presenta temperatura axilar de 38C., pulso radial de 97 X ritmo regular de percepción fuerte con buen llenado, respiración torácica con frecuencia de 28X¨ rítmicas y superficiales, T/A 100/60 mmHg, ambas fueron m edidas en posición sedente en arteria braqueal del brazo izquierdo.
Mantiene incompleta su capacidad para la movilización, su marcha es inestable y vacilante, los reflejos osteotendinosos se encuentran presentes, su fuerza en las 4 extremidades esta disminuida la cual se valoro con la prueba de la contra resistencia y presión, se palpa su pulso popitleo y pedio en ambos miembros, con buena intensidad, frecuencia y amplitud, con buen llenado capilar de 2 a 3 por segundo, se aprecia una hidratación deficiente en los miembros pélvicos y torácicos , además se encontró también en los espacios interdigitales micosis ungueal con residuos de tejido esfacelado, no hay ausencia de miembros, parálisis ni lesión en los sitios de presión.
8.- PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION A la exploración se encuentran genitales de hombre adulto con características masculinas, pene circuncidado, no hay criptoquidea, flujo ni sangrado, la región perineal y anal se observa integra.
2.3 EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría Hemàtica Normal Hemoglobina 11.06 12 – 18 gr/dl Hematocrito 35.9 42 – 52 % Leucocitos 15.2 4.6 – 10.2 mm3 Eritrocitos 4.05 4.7 – 6.10 x 10 mm3 Volumen Corpuscular Medio 88.6 80 – 94 Concentración Media de Hemoglobina 28.6 26 – 31.1 Plaquetas 190 140 - 451 Volumen Plaquetario Medio 10.7 9 – 13 Segmentados 86 Bandas 4 Linfocitos 6 Monolitos 4 % Eosinofilos 0
Química Sanguínea Normal Glucosa 66 75 – 115 Urea 27 10 – 50 mg/dl Nitrógeno Ureico 13 5.0 – 20.0 Creatinina 0.96 0.7 – 1.4 mg/dl
Electrolitos Normal Sodio (Na) 134 135 – 148 meq/l
Potasio (K) 3.7 3.5 – 5.1 meq/l Cloro (Cl) 98 95 – 106 meq/l
Examen general de orina Peso 1.010 PH7 Leucocitos Neg. Nitritos Neg. Proteínas de orina 25 Sangre en orina Neg. Sedimento 10 Color amarillo claro Leucocitos Bacterias escasas Hematíes 0 – 1
Gasometría Normal Presión parcial de oxigeno 64 83 – 108 mm/hg
Citoquímica L.C.R. Normal Glucosa en L.C.R. 30 40 – 70 mg/dl Proteínas en L.C.R. 39 150 – 450 mg/dl Células en L.C.R. 9 0 – 10 cel/mm
Cloruros en L.C.R. 123 118 – 132 meq/l Crenocitos Neg.
Pandi Neg. Tinta china L.C.R. Neg.
Perfil Hepático Bilirrubinas 1.49 0 – 1.10 Bilirrubinas Directa 0.87 0 – 0.3 Bilirrubinas Indirecta 0.62 0 – 0.9 T.G.O. 71 0 – 38 T.G.P. 73 7 – 41 Gamaglutamil Transferasas 149 8 – 61 Fosfata Alcalina 142 40 – 29 Deshidrogenada Láctica 514 240 – 480 Proteínas totales 5.3 6.6 – 8.7 Albúmina 2.2 3.4 – 4.8 Globulina 3.1 2.0 – 3.5 Relación A/G 0.7 1.0 – 2.0
TB BARR, GRAM y búsqueda de: Esputo Hongos: Se observa Gram: Se observan abundantes bacilos Gram negativos, abundantes Gram positivos aislados en cadenas cortas y en racimos abundantes diplococos, Gram negativos. Positivo a Barr (1+) Esputo Se aísla Staphilococcus, Epidermis, Streptococcus
Impresión diagnostica
TAC de Cráneo
Se realizaron múltiples corte tomografitos de cráneo, desde la base hasta la convexidad, axiales simples y contrastado, identificándose los siguientes hallazgos.
Las estructuras óseas de características normales, a nivel de la base del cráneo, el cerebelo de morfología, contorno y densidad normal.
El Cuarto Ventrículo de localización central sin alteraciones, en Región Supratentorial se observan ventrículos laterales simétricos, de morfología y tamaño natural.
Tercer Ventrículo sin alteración.
El Parénquima Cerebral muestra densidad homogénea, sin evidencia de imagen que sugiera presencia de áreas de contusión, Isquemia, Hematoma o lesión tumoral.
La línea media se encuentra conservada. No existe en el estudio actual la presencia de desplazamientos anormales. Posteriores a la administración de contraste endovenosos, no se observa la presencia de áreas de captación anormal.
Las estructuras arteriales y venosas del polígono de Willis de morfología normal.
Las cisternas de la base, región de los Valles Silvianos y Surcos Corticales, hacia la convexidad sin alteraciones. TAC de cráneo y contraste sin alteraciones
2.4.- DOCUMENTACIÓN
Usuario J.B.O. de 34 años masculino, soltero con prácticas de conductas sexuales de riesgo, persona para contactar G.B.O. con domicilio en la calle San Salvador No.713 de la Ciudad de Nogales, Son., inicia su padecimiento el 12 de Enero con fiebre no cuantificada, sudoración nocturna, tos productiva y episodios de alucinaciones, ingresa a esta Institución el 18 de Enero al servicio de Infectología , cama No. 6 con Dx. Medico de Neumonía, probable encefalopatía y candidiasis oral INICIO DEL PADECIMIENTO, EVOLUCION Y TRATAMIENTO ACTUAL A su llegada recibe tratamiento para la neumonía el cual consiste en administración intravenosa de Ceftriaxona 1 gr. c/12 hrs. Trimetropina con Sulfametoxasol 2 amp. c/12 hrs., Nebulizaciónes con combivent 1c/4hr. Y Metamizol Sodico P.R.N.
Se le realizan Examenes de Laboratorio y gabinete; BH, QS, EGO, prueba de Elisa, Western Blot, CLCR, BAAR Seriado y RX de tórax.
Resultados de VIH + , BAAR Seriado + Por lo anterior se inicia tratamiento antifimico a base de Dotbol Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. Egresa con DX. De Tuberculosis tratado con Dotbal con referencia a su centro de salud para su continuidad y vigilancia.
PATRONES DE SALUD 1.- PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA SALUD Historia de salud regular y en la actualidad la percibe como mala, no acude regularmente a consulta médica ni revisión dental , aseo bucal 1 o 2 veces al día. Actualmente 3 veces al día después de cada comida, baño diario con cambio de ropa, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, consumía tabaco a diario y alcohol cada semana, uso ocasional de cocaina, niega realizar ejercicio, no realiza examen testicular. Utiliza remedios caseros y recurre a la automedicación, no acostumbra a fumigar la vivienda y tampoco tiene control de vectores..
Por lo tanto este patrón es DISFUNCIONAL
2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO J.B.O. de aspecto desnutrido, caquexico, con bajo peso, su IMC es de 18.64, realiza 3 comidas diarias las cuales sólo incluye el grupo de las frutas y las verduras con bajo contenido de proteinas, piel y mucosas pálidas y deshidratadas con abundantes cicatrices, cabello reseco, con alopecia de predominio frontal. Hipertermia de 38.5C.
Los resultados de laboratorio reportan hemoglobina de 8 gr/dl, el LCR con glucosa de 30 mg/dl, y proteinas de 39 mg/dl, TAC de cráneo sin lesiones aparentes. .
Por lo anteriormente expuesto este patrón se considera DISFUNCIONAL.
3.- PATRON DE ELIMINACION Habitualmente el usuario defecaba una vez al día y su frecuencia de evacuación urinaria era de 4/5 veces al día . Actualmente con una frecuencia de evacuación intestinal de 4 veces diarias, de consistencia liquida, amarillo, sin dolor, ni sangrado al evacuar y en lo que concierne a su evacuación urinaria actual, es de 8/9 veces al día, presentando urgencia urinaria, llegando a la incontinencia, el resultado del examen general de orina, con densidad de 1.010 y un PH de 7 , sin datos de infección, presenta además diaforesis nocturna.
Por lo tanto este patrón se considera DISFUNCIONAL
4.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO J.B.O. tiene dificultad a la movilización de cuello, con dolor en ganglios linfáticos de región cervical, disnea de mínimo esfuerzo, taquipnea con frecuencia respiratoria de 28 por minuto, registrando frecuencia cardiaca de 97 por minuto y tensión arterial de 100/60 mm/hg. La fuerza muscular de miembros toráxicos y pélvicos se encuentra disminuida, su nivel de autocuidado se ubica en 4, tiene un llenado capilar de 3 segundos . Por lo tanto este patrón es DISFUNCIONAL
2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO J.B.O. de aspecto desnutrido, caquexico, con bajo peso, su IMC es de 18.64, realiza 3 comidas diarias las cuales sólo incluye el grupo de las frutas y las verduras con bajo contenido de proteinas, piel y mucosas pálidas y deshidratadas con abundantes cicatrices, cabello reseco, con alopecia de predominio frontal. Hipertermia de 38.5C.
Los resultados de laboratorio reportan hemoglobina de 8 gr/dl, el LCR con glucosa de 30 mg/dl, y proteinas de 39 mg/dl, TAC de cráneo sin lesiones aparentes. .
Por lo anteriormente expuesto este patrón se considera DISFUNCIONAL.
3.- PATRON DE ELIMINACION Habitualmente el usuario defecaba una vez al día y su frecuencia de evacuación urinaria era de 4/5 veces al día . Actualmente con una frecuencia de evacuación intestinal de 4 veces diarias, de consistencia liquida, amarillo, sin dolor, ni sangrado al evacuar y en lo que concierne a su evacuación urinaria actual, es de 8/9 veces al día, presentando urgencia urinaria, llegando a la incontinencia, el resultado del examen general de orina, con densidad de 1.010 y un PH de 7 , sin datos de infección, presenta además diaforesis nocturna.
Por lo tanto este patrón se considera DISFUNCIONAL
4.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO J.B.O. tiene dificultad a la movilización de cuello, con dolor en ganglios linfáticos de región cervical, disnea de mínimo esfuerzo, taquipnea con frecuencia respiratoria de 28 por minuto, registrando frecuencia cardiaca de 97 por minuto y tensión arterial de 100/60 mm/hg. La fuerza muscular de miembros toráxicos y pélvicos se encuentra disminuida, su nivel de autocuidado se ubica en 4, tiene un llenado capilar de 3 segundos .
8.- PATRON ROL RELACIONES
El usuario es proveedor ocasional y desempeña el rol de cuidador, lo cual lo hace sentir frustrado, ya que no puede tener una pareja estable, cuenta con 7 hermanas, con las cuales la relación es ocasional, durante su hospitalización no recibió ninguna visita.
Por lo anterior este patrón se considera DISFUNCIONAL
9.- PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION No suele practicarse el examen testicular, el inicio de su vida sexual activa fue a los 14 años con personas de su mismo sexo, ha tenido múltiples parejas sexuales sin práctica de sexo seguro, los genitales sin alteraciones dermicas ni morfológicas, no sangrados ni secreciones anormales.
Por lo tanto este patrón es claramente DISFUNCIONAL
10.- PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRESS Su expresión habitual de preocupación es la tristeza, llanto y frustración por su situación familiar, su manera de expresar su estrés es fumando , bebiendo alcohol y consumir drogas . Actualmente durante su estancia hospitalaria se muestra tranquilo, alternando con periodos de llanto por su estado de salud actual.
Por lo anterior este patrón es DISFUNCIONAL.
11.- PATRON DE VALORES Y CREENCIAS No practica religión alguna pero su familia es católica. No es un tema que le gusta tratar, el valor más importante para el es el amor. Por lo tanto este patrón esta en riesgo de DISFUNCION III FORTALEZAS Y DEBILIDADES IDENTIFICADAS FORTALEZAS 1. Optimismo, alegría manifiesta de vivir 2. Edad
DEBILIDADES 1. Falta de seguridad social. 2. Recursos económicos limitados. 3. Deficiencia de apoyo familiar. 4. Conducta deficiente de salud.
IV.-DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 1.- Limpieza ineficaz de las vías aéreas. r/c Inspección secreciones bronquiales m/p Sonidos respiratorios adventicios (estertores), producción de esputo, aumento de la FR. 2.- Desequilibrio nutricional por defecto. r/c Incapacidad para absorber los nutrientes debido a factores biológicos. m/p Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, Palidez de las mucosas, caída excesiva del cabello. 3.- Diarrea .r/c Infecciones. m/p Aumento en el número de deposiciones (4 o más durante el día) 4.- Deterioro de la mucosa oral. r/c Compromiso inmunitario / Candidiasis m/p Lesiones orales, estomatitis. 5.- Temor. r/c Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante m/p Aumento del estado de alerta, verbalizaciòn por parte del usuario: miedo estar solo, fatiga. 6.- Trastorno de la percepción sensorial r/c Desequilíbrio bioquímico por distorsión sensorial m/p Alucinaciones, desorientación en el tiempo y espacio. Agitación.
CONCLUSIONES Durante el desarrollo del presente Proceso de Atención de Enfermería, bajo el método de valoración de Margorie Gordón, se recopilaron datos de acuerdo a 11 patrones funcionales de salud, esto nos dio un buen resultado porque nos permite dar una atención integral de calidad y calidez al usuario . De ahí se concluye que este método de valoración permite demostrar la teoría holistica desde la interacción de los factores de riesgo que influyen para que se de esta patología (Tuberculosis y V.I.H.), hasta las condiciones sociales, culturales y económicas en las que se desenvuelve el usuario.
Se resalta claramente también la importancia del uso constante de la relación enfermera-usuario, ya que en todo momento fue primordial para la valorización y diagnósticos de enfermería, así como para la planeación y ejecución de las intervenciones.
Una vez concluido el P.A.E., cabe mencionar que este debe continuar vigente en todas las instituciones de salud como una herramienta indispensable para mejorar la atención al usuario intra y extra hospitalaria. Elevando así la calidad de vida y marcando la pauta para la PROFESIONALIZACION DE LA ENFERMERIA.
BIBLIOGRAFIA
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Gonzalez Saldaña Napoleón, Torrales Andrade, et.Al. Infecotlogía Clínica 3 edición, México, Ed. Trillas 1986
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