Guía de valoración de enfermería adaptada de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon Datos de identificación
Nombre_______________________________________________Fech Nombre____________________ ___________________________Fecha__________________ a__________________ Edad ________Estado civil ____________Genero ____________Ocupación_____________ Domicilio_____________________________________________________________________ Teléfono________________ Ingreso familiar____________________________________ Motivo de la visita o principal problema___________________________________________ Diagnóstico médico_____________________________________________________________ ________________________ ______________________________ __ Tratamiento médico actual ____________________________________________________ Antecedentes
Heredo familiares______________________________________________________________ _____________________________________________________ _________________________ ____________________________________________________ ________________________ Personales no patológicos________________________________________________________ _____________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________ Personales patológicos__________________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _________________________ Gineco-Obstetricos_____________________________________________________________ _____________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________
I. Patrón percepción / manejo de la salud
Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la información referida por la persona. 1. Servicio con los que cuenta la casa.
Drenaje
Luz eléctrica
Servicio recolector de basura. Si Otro
No
Agua potable
Teléfono
Especificar ______________________ ________________________________ __________
Especificar ______________________ _________________________________________________ ______________________________________ ___________
2. Características de la vivienda.
Piso Tierra
Madera
Cemento
Otros. Especificar_________________ Especificar___________________
Lamina
Adobe
Cemento
Madera
Otros. Especificar__________
Lamina
Adobe
Cemento
Madera
Otros. Especificar__________
Paredes
Techo
Número de cuartos
Especificar ____________________________________________ _________________ _____________________________ __
Existencia de hacinamiento en el hogar. Si
No
Cada cuanto asea su casa _________________________________________________________ 3. Hábitos higiénicos que práctica el usuario en el hogar.
Aseo personal
Cambio de ropa
Aseo bucal
Lavado de mano
Otros. Especificar ____________________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos en caso afirmativo, especificar. _____________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________ Contacto con animales domésticos. Perro
Gato
Cerdo
Chivo
Aves de coral
Otros. Especificar____________________________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral
en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles? _____________________________________________________________ Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente ( en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________________ __________________________________________ _________________ Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar ________________________________ Interés por el cuidado de su salud
en caso negativo, especificar ¿Por qué?
_____________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________ Asistencia periódica al médico
en caso negativo, especificar ¿Por qué?
_____________________________________________________ _________________________ _____________________________________________________ _________________________
Tratamiento médico en el hogar
en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?
______________________________________________________________________________ Seguimiento del tratamiento médico
en caso negativo, especificar ¿Por qué?
______________________________________________________________________________ Existencia de automedicación
en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?
______________________________________________________________________________ Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud
en caso negativo, especificar
¿Por qué? _____________________________________________________________________ Existencia de algún tipo de alergia
en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles y a qué?
______________________________________________________________________________ Existencia de toxicomanías
Drogadicción
Frecuencia
Cantidad
Tabaquismo
Frecuencia
Cantidad
Alcoholismo
Frecuencia
Cantidad
Otros
especificar ____________________________________________________________
II. Patrón nutricional / metabólico
Estado físico actual Peso
Talla
IMC
Temperatura
Glucemia capilar
ICC
Piel
Color Cianosis
Ictericia
Palidez
Grasosa
Normal
Humedad Reseca Temperatura Caliente
Frío
Rosado
Turgencia/ elasticidad Flexible
Firme
Frágil
Uniformidad Si
No
Lesiones cutáneas Máculas
Pápulas
Tumores
Otro. Especificar________________
Edema Si
No
Vesículas nódulos
Fístula
Úlcera
Especificar región__________________
Cabello
Textura Sedoso
Grasoso
Seco
Quebradizo
Grueso
Delgado
Distribución Uniforme
Alopecia
Infección Tiña capitis
Pediculosis. Especificar____________________________
Uñas
Color Cianótico
Rosado
Ictericia
Pálido
Textura Lisas
Gruesas
Llenado capilar - 4 segundos
Quebradizas
Delgadas
+ 4 segundos
Mucosa oral
Color Rosado
Cianótico
Palidez
Humedad Hidratada
Seca
Textura Lisa
Suave
Brillante
Ictérico
Estriadas
Integridad intacta Si
No
Lesiones especificar: ____________________________ Labios
Color Rosáceo
Cianóticos
Palidez
Rosáceo
Flexibles
Blandos
Textura
Humedad Húmedos
Lisos
Brillantes
Contorno Simétrico
Asimétrico
Lesiones Fisuras
Vesículas
Pústula
Lengua
Color Rosácea capa blanquecina
Parda
Rojo brillante
Humedad Hidratada
Reseca
Desviada
Centrada
Posición
Base Lisa con venas
Prominente
Movimiento Libre
limitado
Especificar____________________________
Con varices
Encías
Color Rosa
Parches azules
Humedad Hidratada
Seca
Brillante
Gingivitis
Sarro
Integridad intacta Si
No
Presencia de Piorrea Dentadura
Completa Color
Incompleta Blanco
Amarillo
Esmalte
Liso
Opaco
Caries
Si
No
Bucofaringe
Color Rosado
Pálido
Cianótico
Presencia de Enrojecimiento Edema Lesiones Exudado Presencia de: Anorexia Náuseas Vómitos
Especificar____________________
Pirosis Polifagia Polidipsia Regurgitaciones Disfagia Edema
Especificar____________________
Dolor gastrointestinal
Especificar____________________
Crecimiento ganglionar
Especificar____________________
Heridas
Especificar____________________
Infecciones
Especificar____________________
Drenajes
Especificar____________________
Otros. Especificar____________________________ Resultados de estudio de laboratorio y gabinete Fecha
Existencia de cambios recientes en el peso (
Estudio
Resultado
) en caso afirmativo, especificar: _____________
______________________________________________________________________________ Alimentación acostumbrada en el hogar______________________________________________ Frutas y verduras (si) (no) cantidad_________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Cereales (si) (no) cantidad ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Leguminosas (si) (no) cantidad____________________________________________________ Alimentos de origen animal (si) (no) cantidad ________________________________________ ______________________________________________________________________________
Restricciones dietéticas (
) en casos afirmativo especificar ¿cuáles?______________________
______________________________________________________________________________ Ingesta habitual de líquidos especificar un vaso por lo general contiene 250 mililitro, número de vasos o aproximación: ___________________________________________________________ Aceptación he ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo especificar ¿por que?_____________________________________________________________ Ingesta de líquidos en 24 horas durante las hospitalización, especificar ¿cantidad?______________ Existencia de problemas con las defensas del organismo (
) en caso afirmativo especificar
¿Cuáles?______________________________________________________________________ Existencias de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo especificar: ________ ______________________________________________________________________________
III.Patrón de eliminación
Estado físico actual Características de la Orina:
Color Ámbar
Transparente
Ámbar oscuro
Olor Aromática
Bastante aromática
Maloliente
Cantidad__________________ Ph 4.5 a 8
mayor a 8
menor de 4.5
Características de las heces
Color Marrón
Arcilla
Verde
Rojo
Pajizo
Consistencia Formadas
Blandas
Semi sólidas
Húmedas
Duras
Secas
Forma Cilíndricas
Afiladas
Como cuerda
Cantidad: __________________ Olor Aromática
Acres
Componentes Objetos extraños
Pus
Parásitos
Moco
Proteínas
Grasa
Sudor: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Peristaltismo intestinal: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Presencia de: Halitosis
Goteo y salida de orina
Flatulencia
Disuria
Masa rectal palpable
Oliguria
Esfuerzo al defecar
Poliuria
Constipación
Hematuria
Hemorroides
Coluria
Dolor al evacuar
Proteinuria
Urgencia para defecar
Glucosuria
Distención abdominal
Polaquiuria
Fisuras
Nicturia
Incontinencia fecal
Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria
Retención urinaria Urgencia para orinar
Sonda de drenaje urinario Diálisis peritoneal Ostomías: Otros
Especificar____________________________ Especificar____________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete: Fecha
Estudio
Resultado
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia: ____________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: _________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: _____________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: ____________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (
) en caso afirmativo especificar
¿cuáles? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción (
) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ IV.Patrón de actividad/ejercicio
Estado físico actual Frecuencia cardiaca____________
Presión venosa central_______________
Frecuencia del pulso____________
Presión arterial media_______________
Tensión arterial________________
Presión de arteria pulmonar___________
Frecuencia respiratoria____________ Características de: Pulso
Normal
Taquicardia
Bradicardia
Regular
Irregular
Ritmo cardiaco
Regular
Irregular
Respiración
Profundas
Superficiales
Regular
Irregular
Secreciones broncopulmonares:
Si
No
Características _____________________________________________________________ Tórax
De paloma
De embudo
Tonel
Postura
Escalosis
Cifosis
Erecta
Presencia de: Soplos
Disnea
Distensión venosa yugular
Aleteo nasal
Piel marmórea
Cianosis
Normal
Sudoración fría
Estertores
Palpitaciones
Sibilancias
Lipotimias
Estridor
Vértigos
Gorgoteo
Acufenos
Tos
Fosfenos
Disfonía
Falta de energía
Tiraje Epistaxis Ortopnea
Malestar y debilidad con el ejercicio.
Tubos respiratorios
Especificar __________ FiO2____________________ Apoyo ventilatorio Especificar__________________ FiO2____________________ Otros Especificar_____________________________
Inflamación de articulaciones
especificar____________________________________________________
Contracturas musculares
especificar____________________________________________________
Limitaciones para el movimiento
especificar____________________________________________________
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete Fecha Estudio
Resultado
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido / acicalamiento), especificar _____________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?_______________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuáles?________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿cuáles?___________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable en caso
negativo, especificar
¿de quien recibe ayuda?__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
V. Patrón de reposo/sueño
Cansancio
Debilidad física
Postura de cansancio
Irritabilidad física
Temblor de manos
Indiferencia
Ojeras
Confusión
Parpados inflamados
Falta de concentración
Enrojecimiento de conjuntivas
Habla pausada
Bostezos
Habla dificultosa
Otros. Especificar: ____________________________ ¿Cuántas veces come al día? 6 Horas 8 Horas Especificar____________
10Horas
Otros.
Periodos habituales de descanso al día 1 Períodos Especificar____________
2 Períodos
3 Períodos
Otros.
¿Qué prácticas habitualmente utiliza para conciliar el sueño? Uso de medicamentos Remedios caseros Leer Ver televisión Escuchar música Otros. Especificar____________________________ ¿Durante su instancia hospitalaria cantas horas duerme al día? Especificar__________________ Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria. Si
No
Ruido Malestar general Estrés Ansiedad Preocupación Otros. Especificar________________________ Calidad de sueño Bueno
Regular
Malo
VI.Patrón cognitivo/perceptual
Estado físico y mental actual Nivel de conciencia:
Consciente Inconsciente Alerta Letárgico Confuso
Orientación Nombre: __________________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________________________________ Lugar donde se encuentra: ___________________________________________________ Escala de Glasgow: _________________ Presencia de: -Crisis convulsivas
-Dolor
Especificar: __________________
-Midriasis
-Afasia
Especificar: __________________
-Anisocorias
-Hiperestesia
Especificar: __________________
-Irritabilidad
-Hipoestesia
Especificar: _________________
-Ataxia
-Parestesia
Especificar: __________________
-Signos -Meníngeos
Especificar: __________________
-Otros:
Especificar: __________________
Problemas con: La memoria
Especificar: _____________________________________
La concentración
Especificar: _____________________________________
El razonamiento
Especificar: _____________________________________
Alteraciones: Vista
Especificar: ______________________________________
Olfato
Especificar: ______________________________________
Audición
Especificar: ______________________________________
Gusto Equilibrio
Especificar: ______________________________________ Especificar: ______________________________________
Presencia de reflejos: Reflejo
Puntuación
Características del reflejo
Reflejo bicipital Reflejo tricipital Reflejo supinador largo Reflejo rotuliano Reflejo Aquileo Reflejo plantar (Babinski) Nota: la puntuación va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala: Escala de graduación de las respuestas reflejas Ausencia de respuesta refleja
0
Actividad mínima (hipoactivo)
+1
Respuesta normal
+2
Más activo de lo normal
+3
Actividad máxima (hiperactivo)
+4
Características del tono muscular, especificar: ____________________________________ _________________________________________________________________________ Resultados de laboratorio y gabinete Fecha
Estudio
Resultado
Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y cuidados, especificar: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones ( ), en caso negativo especificar ¿Por qué? ________________________________________________________
Patrón de autopercepción/autoconcepto
Presencia de: Nerviosismo
Estrés
Suspiros
Preocupaciones
Temblores
Inquietud
Sentimientos de culpa
Autoestima: Alta
Mal contacto ocular
Normal
Apatía
Baja
Conducta violenta
Otros:______________________________
Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: _________________________ _________________________________________________________________________ La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto consigo mismo? ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar: ________________________________________________________ Preocupación por su aspecto físico. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: ______ _________________________________________________________________________ Satisfacción en el cumplimiento de sus actividades diarias. ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar: ________________________________________________________ Existencia de preocupaciones. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: __________ _________________________________________________________________________ Existencia de algún temor. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: _____________ _________________________________________________________________________ Estado de ánimo del usuario, especificar_________________________________________ Cooperación en sus cuidados. ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar, ¿por qué?.____
_________________________________________________________________________ Ayuda que la enfermera puede brindarle, especificar: ______________________________ _________________________________________________________________________
VII.
Patrón de rol/relaciones
Presencia actual de: Dificultad para concentrarse Cambios en el estado de ánimo Tristeza Llanto Incapacidad para llorar Cólera Dificultades en la participación
Aislamiento Rememoraciones Introversión Extroversión Dificultades para la comunicación Especificar _______________ Otros: Especificar______________
Personas con las que convive diariamente: Familia
Amigos
Pareja
Compañeros de trabajo
Hijos
Otros:
Personas significativa para usted: Familia
Amigos
Pareja
Compañeros de trabajo
Hijos
Otros:
Rol que desempeña: Padre y/o madre Hijo (a) Esposo (a) Otro:
Dificultades para el cumplimiento del rol que desempeña: Si
No
¿Cuáles?______________________________________________________________________ Existencia de sentimientos de pérdida: Si
No
¿Por qué?______________________________________________________________________ Presencia de dificultades en la familia: Si
No
¿Cuáles?______________________________________________________________________ Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del paciente: Si
No
Razones: Económicas Participación de la familia Servicios de salud Otro: Existencia de abandono en el paciente: Si
No
Tipo de abandono: Familiar
Amistades
Pareja
Social
Hijo(s)
Otros:
Personas que dependen del paciente: Familia
Amigos
Pareja
Otros
Hijos Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: ________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
VIII. Patrón sexualidad/reproducción
Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: Secreciones
Infestaciones
Tumefacción
Inflamación
Otros: ____________________________. Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: Simetría en las mamas.
Presencia de secreción.
Dolor en la mama. Tipo de pezón. Plano.
Invertido.
Presencia de pólipos:
Si.
Normal
No. Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete: Fecha
Estudio
Resultado
Mujer
Menarquía
Días por ciclo
- m
Fecha última de menstruación Gestaciones
Partos
Abortos
Cesáreas
Métodos anticonceptivos
,
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8) Otros: ____________________________________.
Práctica de citología vaginal. Si No ¿Por qué? ____________________________ _____________________________________________________________________________. Cirugías genitourinarias o mamarias previas. Si No ¿Por qué? __________________ _____________________________________________________________________________. Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: __________________________ _____________________________________________________________________________. Hombre
Número de hijos Práctica de autoexamen testicular Si No ¿Por qué? __________________________ _____________________________________________________________________________. Practica de autoexamen de próstata. Si No ¿Por qué? __________________________ _____________________________________________________________________________. Enfermedad des de transmisión sexual que ha padecido: ________________________________ _____________________________________________________________________________. Limitaciones y cambios en la actividad sexual. Si No ¿Cuáles? __________________ _____________________________________________________________________________. Inquietudes relacionadas con el sexo. Si No ¿Cuáles? _________________________ _____________________________________________________________________________. Cirugías genitourinarias previas. Si No ¿Cuáles? ______________________________ _____________________________________________________________________________. IX.Patrón afrontamiento / tolerancia al estrés
Presencia actual de: Inquietud Tensión muscular
conducta autodestructiva.
Postura rígida
especificar_____________________
Manos húmedas.
Cambios en el estilo de vida
Boca seca. Negación del Problema
especificar______________________ Otros especificar____________________
Hipersensibilidad a la crítica. Conducta manipuladora Autocompasión Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar: _____________________ ______________________________________________________________________________ Opción elegida por el adulto para afrontar el estrés, especificar: __________________________ ______________________________________________________________________________ Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud en caso negativo especificar: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar: _____________________________ ______________________________________________________________________________ Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud del usuario en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?________________________________________________ Existencia de dificultades en la comunidad para afrontar el problema de salud ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud ( ) en caso negativo especificar ¿porque? ______________________________________ ______________________________________________________________________________ Ayuda que la enfermera (O) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés, especificar: ____________________________________________________________________
X. Patrón valores / creencias
Religión que profesa el usuario Católica Evangélica Pentecostés Testigo de Jehová Mormones Otros
especificar: ___________________________
Actitud religiosa del usuario Bueno
Regular
Mala
Existencia de conflictos familiares a causa de su religión
en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles? ______________________________________________________________________ Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales
en caso afirmativo,
especificar ¿Por qué? ____________________________________________________________ Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud, especificar: ____________________________________________________________________ Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: ________________________________
Referencias bibliográficas
Berman A., Synder, S., Kozier, B., Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería conceptos, proceso y práctica. España: Pgearson
Rodríguez, S. BA. (2001). Proceso enfermero aplicación actual. México; Cuellar.
Gordon, M. (2003). Manual de diagnósticos enfermeros. España: Elsevier.
