GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL RECIÉN NACIDO Datos biográficos e institucionales:
Fecha: ______________________ Fecha de ingreso: _____________
Nombre: __________________________________ Género: ______________ Fecha de Nacimiento: ______________ Hora de Nacimiento: _____________ Número de Afiliación: ______________ Servicio: _________ Cama: ________ Nombre del Padre/Tutor: ________________________________ Edad: ____ Escolaridad: ________________________ Ocupación: __________________ Religión: _______________________ Domicilio: _______________________ Teléfono: __________________________
Nombre del Padre/Tutor: ________________________________ Edad: ____ Escolaridad: ________________________ Ocupación: __________________ Religión: _______________________ Domicilio: _______________________ Teléfono: __________________________ Ingreso económico familiar mensual: ________________________________ Motivo de la visita o principal problema: ______________________________ Diagnostico Médico: ______________________________________________ Tratamiento Médico Actual: ________________________________________
Antecedentes: Historia familiar de Enfermedad: ____________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Historia prenatal: ________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Historia del trabajo del parto y parto: ________________________________ _______________________________________________________________
Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apga Silverman, presencia de malformaciones y de patología neonatal)__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
I Patrón percepción/ mantenimiento de la salud: Servicios con los que cuenta la casa/habitación (especificar): ________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Características higiénicas de la vivienda (especificar): ______________________________ _________________________________________________________________________ Cuidados higiénicos que se realizan al recién nacido (especificar): ____________________ _________________________________________________________________________ Contacto con enfermeros infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Contacto con animales contagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________________________________________________________________ Existencia de hacinamiento en el hogar ( ) Existencia de alteraciones físicas o mentales en los padres/tutores que pueden desencadenar un accidente en el recién nacido ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Exposición a factores de riesgo en el hogar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Interes de los padres/tutores por el cuidado de la salud del recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?________________________________________________ _________________________________________________________________________ Asistencia periódica para control médico del neonato ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Asistencia a control por la enfermera(o) materno-infantil ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cual? _____________________ __________ _________________________________________________________________________ Seguimiento del tratamiento médico por parte de padres/tutores ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ________________________________________________ _________________________________________________________________________
II Patrón Nutricional/Metabólico Estado Físico Actual Peso ________________ Talla ________________ Perímetro Cefálico ________________ Perímetro Torácico _____________________ Perimetro Abdominal _________________ Segmento Superior _____________________ Segmento Inferior _____________________ Leucemia __________________________ Temperatura Corporal ____________________ Características de: Piel ______________________________________________________________________ Cabello ___________________________________________________________________ Uñas _____________________________________________________________________ Mucosa oral _______________________________________________________________ Encías ____________________________________________________________________ Lengua ___________________________________________________________________ Labios ____________________________________________________________________ Faringe ___________________________________________________________________ Muñón Umbilical ___________________________________________________________ Presencia de: Anorexia Vómitos Incapacidad para la succión Incapacidad para la deglución Intolerancia a la leche materna o fórmula láctea Dificultades con la regulación de la temperatura corporal Edemas Heridas Infusiones Drenajes Otros
____ ____ ____ ____
Especificar _____________________________ Especificar _____________________________ Especificar _____________________________ Especificar _____________________________
____
Especificar _____________________________
____ ____ ____ ____ ____
Especificar _____________________________ Especificar _____________________________ Especificar _____________________________ Especificar _____________________________ Especificar _____________________________
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Alimentación al seno materno ( ) en caso negativo, especificar ¿razones? _________________________________________________________________________
Alimentación láctea artificial ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo? _________ _________________________________________________________________________ Horario de las tetadas, especificar: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ Características de las tetadas, especificar: _______________________________________ _________________________________________________________________________ Cantidad de líquidos ingeridos en 24 horas, especificar: ____________________________ _________________________________________________________________________ Inicio de ablactación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿tipos de alimentos? __________ _________________________________________________________________________ Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
III Patrón de eliminación Estado físico actual Características de:
Orina _________________________________________________________ Heces _________________________________________________________ Sudor _________________________________________________________ Peristaltismo Intestinal ___________________________________________ Presencia de
Flatulencia Masa rectal palpable Constipación Distención Abdominal
_____ _____ _____ _____
Oliguria Poliuria Hematuria Glucosaria Coluria Sonda de drenaje urinario
_____ _____ _____ _____ _____ _____
Otros ______ Especificar ___________________________________________________ _________________________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Evacuación en 24 horas, especificar ____________________________________________ _________________________________________________________________________
Micciones en 24 horas, especificar: _____________________________________________ _______________________________________________________________________
IV Patrón Actividad/Ejercicio Estado físico actual Frecuencia cardiaca ____________________ condición durante su registro (dormido, llanto, inquieto) ____________________________________________________________ Frecuencia respirratoria _________________ condición durante su registro (dormido, llanto, inquieto) ___________________________________________________________ Características de: Frecuencia cardiaca _____________________________________________________ Ritmo cardiaco _________________________________________________________ Llenado capilar _________________________________________________________ Respiración ____________________________________________________________ Secreciones broncopulmonares ____________________________________________ Fuerza muscular ________________________________________________________ Presencia de Soplos _____ Distención venosa yugular _____ Piel marmórea _____ Sudoración fría _____ Falta de energía _____ Limitaciones para el movimiento _____ Especificar __________________________ _____________________________________
Disnea _____ Aleteo Nasal _____ Cianosis _____ Estertores _____ Tos _____ Quejido _____ Disociación toracoabdominal _____ Tiros intercostales _____ Periodos de Apnea _____ Retracción xifoidea _____ Tubos respiratorios _____ Especificar________________ FiO2 ___________________ Apoyo ventilatorio _____ Especificar _________________ FiO2 ___________________
-------------- Especificar: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Capacidad de padres/tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del recién nacido ( )en caso negativo, especificar ¿razones? _______________ _________________________________________________________________________
V Patrón reposo/sueño Ciclo de sueño del recién nacido, especificar _____________________ ________________ _________________________________________________________________________
VI Patrón cognitivo/perceptual. Estado físico actual Nivel de conciencia _________________________________________________________ Presencia de: Crisis convulsivas _____ Nistagmus ______ Midriasis _____ Irritabilidad ______ Miosis _____ Llanto Constante ______ Anisocoria _____ Reflejo de succión Mirada fija y deglución débil ______ Signos meningeos _____ Especificar ____________________________________________ Paralisis _____ Especificar __________________________________________________ Otros ______ Especificar ___________________________________________________ Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles? _______________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Características de Fontanela anterior y posterior, especificar _______________________________________ _________________________________________________________________________ Tono muscular, especificar __________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ____________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Características de la información que tienen los padres/tutores sobre los cuidados del recién nacido en el hogar, especificar ___________________________________________ ________________________________________________________________________
Existencia de capacidad de los padres/tutores para la toma de decisiones ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? ________________________________________________ _________________________________________________________________________
VII Patrón de autoimagen/autoconcepto. Existencia de preocupaciones en los padres/tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de algún temor en los padres/tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿A qué? _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Satisfacción en los padres/tutores en el cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Cooperación de los padres/tutores en los cuidados( ) en caso negativo,especificar ¿por qué? _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Estado de ánimo de los padres/tutores, especificar ________________________________ Ayuda que la enfermera(o) puedan brindarles,especificar ________________________ ________________________________________________________________________
VIII Patrón rol/relaciones Lugar que ocupa el recién nacido en la familia ____________________________________ Numero de hermanos ______________________________________________________ Estado civil de los padres, especificar: _________________________________________ Existencia de sentimientos de pérdida en los padres/tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Por qué? _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ____ _________________________________________________________________________ Dificultades en los padres/tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar ____________________________ ________________________________________________________________________
IX Patrón sexualidad/reproducción. Estado físico actual Presencia de: Mujer Clitoris agrandado Labios fusionados Sangrado Transvaginal
_____ _____ _____
Hombre Hipospadías _____ Epispadias _____ Fimosis _____ Hidrocele _____ Hernias _____
Indiferenciación sexual
______
Otros _______ Especificar _______________________________________________ ______________________________________________________________________
X Patrón Afrontamiento/Estrés Existencia de estrés en padres/tutores relacionado con el cuidado del recién nacido ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Causas? ________________________________________ _______________________________________________________________________ Adaptacion de la familia al recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ____ ______________________________________________________________________ Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a los padres/tutores, especificar ________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XI Patrón valores/creencias Actitud religiosa de los padres/tutores, especificar ________________________________ _________________________________________________________________________ Demanda de servicios religiosos para el recién nacido ( )en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Mitos y creencias de los padres/tutores relacionados con el cuidado del recién nacido, especificar ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar ____________________________ _________________________________________________________________________
HOSPITAL GENERAL, COMALCALCO, TABASCO DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA SERVICIO TOCO CIRUGÍA IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE __________________________________________ NUMERO DE EXPEDIENTE DE LA MADRE ________________________________________ DOMICILIO ________________________________________________________________
IDENTIFICACION DEL RECIÉN NACIDO: APELLIDOS DEL RECIÉN NACIDO: _______________________________ SEXO: _________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ HORA DE NACIMIENTO: _____
HUELLA PLANTAR DEL RECIÉN NACIDO (PIE DERECHO)-
HUELLA PULGAR DE LA MADRE
_________________________________________ NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE RECIBE AL RECIÉN NACIDO
