BAB 1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Edema merupakan manifestasi umum kelebihan volume cairan yang membutuhkan perhatian khusus. Pembentukan edema sebagi akibat dari perluasan cairan dalam kompartemen cairan interstisiel, dapat terlokalisir, contohnya pada pergelangan kaki dapat berhubungan dengan rematoid arthritis atau dapat menyeluruh, seperti pada gagal jantung atau ginjal. Edema menyeluruh yang berat disebut anasarka.
Edema akan terjadi jika ada perubahan dalam membrane kapiler, meningkatkan pembentukan cairan interstisiel atau menurunkan perpindahan cairan interstisiel. Luka bakar dan ineksi merupakan contoh-contoh keadaan yang dihubungkan dengan peningkatan volume cairan interstisiel. Obstruksi aliran limfatik atau penurunan tekanan onkotik plasma menyebabkan peningkatan volume cairan intertisiel. Ginjal menahan natrium dan air jika ada penurunan volume ekstraseluler sebagai akibat dari npenurunan curah jantung dari gagal jantung.
Asites merupakan bentuk edema yang terlihat pada kavitas peritoneal akibat dari sindroma nefrotik atau sirosis. Pasien umumnya mengeluhkan napas pendek dan perasaan tertekan karena adanya tekanan diafragma.
Edema biasanya terlihat pada area yang tergantung. Edema dapat ditemukan pada pergelangan kaki, sacrum, skrotum, atau daerah periorbital di wajah. Edema pitting disebut demikian karena sebuah lubang terbentuk jika seseorang menekan sebuah jari ke jaringan yang edema. Edema pulmonal merupakan bentuk lain dari edema dimana terjadi peningkatan cairan dalam intertisium paru dan alveoli. Maniestasi termasuk napas pendek, peningkatan frekuensi penapasan, diaphoresis, krekels, dan mengi pada auskultasi paru.
Penurunan hematokrin akibat hemodilusi, hasil gas darah arteri menunjukkan alkalosis respiratori dan hipoksemia, dan penurunan osmolalitas dan natrium serum karena retensi cairan mungkin terjadi dengan edema. BUN dan kreatinin akan meningkat, berat jenis urin akan menurun karena ginjal mencoba untuk mengekskresikan air yang berlebihan, dan natrium urin akan menurun karena peningkatan produksi aldosteron.
Rumusan masalah
Apa definisi Oedema?
Apa etiologi oedema?
Apa klasifikasi oedema?
Sebutkan tanda dan gejala dari oedema?
Apa patofisiologi oedema ?
Jelasakan penatalaksanaannya !
Tujuan
Mahasiswa mampu menjelaskan tentan definisi oedema
Mahasiswa mampu menjelaskan etiologi oedema
Mahasiswa mampu menyebutkan tanda dan gejala oedema
Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi oedema
Mahasiswa mampu menjelaksan penatalaksanaannya
BAB 2
PEMBAHASAN
Definisi
Dalam bahasa Inggris pembengkakan adalah Edema yang berasal dari bahasa yunani yaitu dropsyatau semacam penyakit yang merupakan akumulasi abnormal cairan di bawah kulit atau dalam satu atau lebih rongga tubuh. Oedema (bengkak) adalah pembengkakan karena penumpukan cairan pada exstremitas maupun pada organ dalam tubuh.
Edema adalah gelembung cairan dari beberapa organ atau jaringan yang merupakan terkumpulnya kelebihan cairan limfe, tanpa peningkatan umlah sel dalam mempengaruhi jaringan. Edema bisa terkumpul pada beberapa lokasi pada tubuh, tetapi biasanya terdapat pada kaki dan pergelangan kaki (Aethur C. Guyton)
Edema adalah peningkatan cairan intertisil dalam beberapa organ. Umumnya jumlah cairan interstisil, yaitu keseimb angan homeostatis. Peningkatan sekresi cairan ke dalam interstisium atau kerusakan pemebersihan cairan ini juga dapat menyebabkan edema (Ida Bagus Gede Manuaba).
Edema (oedema) atau sembab adalah meningkatnya volume cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan rongga serosa (jaringan ikat longgar dan rongga-rongga badan). Oedema dapat bersifat setempat (lokal) dan umum (general). Oedema yang bersifat lokal seperti terjadi hanya di dalam rongga perut (ascites), rongga dada (hydrothorax) (Wheda, 2010).
Cairan edema diberi istilah transudat, memiliki berat jenis dan kadar protein rendah, jernih tidak berwarna atau jernih kekuningan dan merupakan cairan yang encer atau mirip gelatin bila mengandung di dalamnya sejumlah fibrinogen plasma.
Oedema bisa bersifat lokal dan bisa menyebar. Oedema lokal bisa terjadi pada kebanyakan organ dan jaringan-jaringan, bergantung pada penyebab lokalnya edema yang menyebar mempengaruhi seluruh bagian tubuh tapi yang paling parah mungkin tubuh bagian bawah karena adanya gravitasi yang menarik air ke bawah sehingga terakumulasi di bagian bawah tubuh misalnya oedema pada exstremitas bawah, terjadi hanya di dalam rongga perut (hydroperitoneum atau ascites), rongga dada (hydrothorax), di bawah kulit (edema subkutis atau hidops anasarca), pericardium jantung (hydropericardium) atau di dalam paru-paru (edema pulmonum).
Sedangkan edema yang ditandai dengan terjadinya pengumpulan cairan edema di banyak tempat dinamakan edema umum (general edema). Kenaikan tekanan hidrostatik terjadi pada gagal jantung, penurunan tekanan osmotic terjadi sindrom nefrotik dan gagal hati. Hal ini biasanya mengajarkan bahwa fakta-fakta ini menjelaskan terjadinya oedema dalam kondisi ini. Penyebab oedema yang umum seluruh tubuh dapat menyebabkan oedema dalam berbagai organ dan peripherally. Sebagai contoh, gagal jantung yang parah dapat menyebabkan oedema paru, efusi pleura, asites dan oedema perifer, yang terakhir dari efek yang dapat juga berasal dari penyebab kurang serius.
Organ Spesifik oedema
Oedema akan terjadi pada organ tertentu sebagai bagian dari peradangan seperti pada faringitis, tendonitis atau pankreatitis, misalnya organ-organ tertentu mengembangakan jaringan oedema melalui mekanisme khusus.
Contoh oedema pada organ tertentu yaitu :
Cerebal oedema adalah akumulasi cairan ekstraseluler dalam otak. Ini dapat terjadi pada metabolik beracun atau tidak normal dan kondisi negara seperti lupus sistemik. Ini yang menyebabkan mengantuk atau pulmonary oedema terjadi ketika tekanan di pembuluh darah di paru-paru dinaikkan karena obstruksi untuk penghapusan darah melalui vena paru-paru. Hal ini biasanya disebabkan oleh kegagalan ventrikel kiri jantung dapat juga terjadi pada penyakit ketinggian atau menghirup bahan kimia beracun, menghasilkan oedema paru dan sesak nafas. Efusi pleura dapat terjadi ketika cairan juga mneumpuk di rongga pleura.
Oedema juga dapat ditemukan dalam kornea mata dengan glukoma, konjungtivitis berat atau keratitis atau setelah operasi. Itu mungkin menghasilkan warna lingkaran cahaya disekitar lampu-lampu terang.
Oedema di sekitar mata disebut priorbital oedema atau kantung mata. Periorbital jaringan yang paling trasa bengkak segera setelah bangun, mungkin karena redistribusi gravitasi cairan dalam posisi horizontal.
Oedema pada exstremitas bawah sering terjadi pada pasien dengan gagal jantung, hal ini ada tiga faktor penyebab yaitu sebagai berikut: jika terjadi tekanan vena sentral naik ke saluran kelenjar toraks kemudian perintah untuk mengalirkan cairan ke jaringan akan terhambat, adanya gagal jantung berat yang merupakan salah satu kondisi yang paling melelahkan bagi penderita sehingga cenderung menghabiskan waktu untuk duduk untuk membuat bernafas lebih mudah dan menggantungkan kaki mereka bergerak di lantai. Immobilitas yang paling umum menjadi faktor penyebab oedema pada exstremitas bawah.
Etiologi
Adanya kongesti
Pada kondisi vena yang terbendung (kongesti), terjadi peningkatan tekanan hidrostatik intra vaskula (tekanan yang mendorong darah mengalir di dalam vaskula oleh kerja pompa jantung) menimbulkan perembesan cairan plasma ke dalam ruang interstitium. Cairan plasma ini akan mengisi pada sela-sela jaringan ikat longgar dan rongga badan (terjadi edema).
Obstruksi limfatik
Apabila terjadi gangguan aliran limfe pada suatu daerah (obstruksi/penyumbatan), maka cairan tubuh yang berasal dari plasma darah dan hasil metabolisme yang masuk ke dalam saluran limfe akan tertimbun (limfedema). Limfedema ini sering terjadi akibat mastek-tomi radikal untuk mengeluarkan tumor ganas pada payudara atau akibat tumor ganas menginfiltrasi kelenjar dan saluran limfe. Selain itu, saluran dan kelenjar inguinal yang meradang akibat infestasi filaria dapat juga menyebabkan edema pada scrotum dan tungkai (penyakit filariasis atau kaki gajah/elephantiasis).
Permeabilitas kapiler yang bertambah
Endotel kapiler merupakan suatu membran semi permeabel yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit secara bebas, sedangkan protein plasma hanya dapat melaluinya sedikit atau terbatas. Tekanan osmotic darah lebih besar dari pada limfe. Daya permeabilitas ini bergantung kepada substansi yang mengikat sel-sel endotel tersebut. Pada keadaan tertentu, misalnya akibat pengaruh toksin yang bekerja terhadap endotel, permeabilitas kapiler dapat bertambah. Akibatnya ialah protein plasma keluar kapiler, sehingga tekanan osmotic koloid darah menurun dan sebaliknya tekanan osmotic cairan interstitium bertambah. Hal ini mengakibatkan makin banyak cairan yang meninggalkan kapiler dan menimbulkan edema. Bertambahnya permeabilitas kapiler dapat terjadi pada kondisi infeksi berat dan reaksi anafilaktik.
Hipoproteinemia
Menurunnya jumlah protein darah (hipoproteinemia) menimbulkan rendahnya daya ikat air protein plasma yang tersisa, sehingga cairan plasma merembes keluar vaskula sebagai cairan edema. Kondisi hipoproteinemia dapat diakibatkan kehilangan darah secara kronis oleh cacing Haemonchus contortus yang menghisap darah di dalam mukosa lambung kelenjar (abomasum) dan akibat kerusakan pada ginjal yang menimbulkan gejala albuminuria (proteinuria, protein darah albumin keluar bersama urin) berkepanjangan. Hipoproteinemia ini biasanya mengakibatkan edema umum
Tekanan osmotic koloid
Tekanan osmotic koloid dalam jaringan biasanya hanya kecil sekali, sehingga tidak dapat melawan tekanan osmotic yang terdapat dalam darah. Tetapi pada keadaan tertentu jumlah protein dalam jaringan dapat meninggi, misalnya jika permeabilitas kapiler bertambah. Dalam hal ini maka tekanan osmotic jaringan dapat menyebabkan edema. Filtrasi cairan plasma juga mendapat perlawanan dari tekanan jaringan (tissue tension). Tekanan ini berbeda-beda pada berbagai jaringan. Pada jaringan subcutis yang renggang seperti kelopak mata, tekanan sangat rendah, oleh karena itu pada tempat tersebut mudah timbul edema.
Retensi natrium dan air
Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil dari pada yang masuk (intake). Karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni menyebabkan air ditahan, sehingga jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema. Retensi natrium dan air dapat diakibatkan oleh factor hormonal (penigkatan aldosteron pada cirrhosis hepatis dan sindrom nefrotik dan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan ACTH, testosteron, progesteron atau estrogen).
Derajat terjadinya oedema:
1+ : menekan sedalam 2mm akan kembali dengan cepat
2+ : menekan lebih dalam (4mm) dan akan kembali dalam waktu 10-15 detik
3+ : menekan lebih dalam (6mm) akan kemabli dalam waktu >1 menit, tampak bengkak
4+ : menekan lebih dalam lagi (8mm) akan kembali dalam waktu 2-5 menit, tampak sangat bengkak yang nyata.
(Radiologi.rsnajls.org)
Klasifikasi
1. Edema Lokalista (Edema local)
terbatas pada organ atau pembuluh darah tertentu.
pada 1 ekstremitas (unilateral) : disebabkan oleh obstruksi pada vena atau pembuluh limfe,misalnya : trombosis vena dalam, obstruksi oleh tumor, limfedema primer, edema stasis pada ekstremitas yang mengalami kelumpuhan.
pada 2 ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas bawah : disebabkan oleh obstruksi vena cafa inferior, tekanan akibat asites masif atau massa intra abdomen
pada muka (facial edema) : disebabkan oleh obstruksi pada vena cafa superior dan reaksi alergi (angioedema) asites (cairan di rongga peritoneal) hidrotoraks (cairan di rongga pleura) = efusi pleura.
2. Edema Generalista (Edema Umum)
pembengkakan terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh penderita.
pada ekstremitas bawah, terutama setelah berdiri lama dan disertai dengan edema pada paru : disebabkan oleh kelainan jantung
pada mata, terutama setelah bangun tidur : disebabkan oleh kelainan ginjal dan gangguan ekskresi natrium
asites, edema pada ekstremitas dan skrotum : sering disebabkan oleh sirosis atau gagal jantung
3. Penyebab lain (tapi kasusnya relatif jarang) :
Edema idiopatik : edema yang disertai dengan peningkatan berat badan secara cepat dan berulang, biasanya terjadi pada wanita usia reproduktif
Hipotiroid : merupakan mix-edema, biasanya terdapat di pre-tibial
Obat-obatan : steroid, estrogen, vasodilator
Kehamilan
Makan kembali setelah puasa
Edema
1. Berkurangnya protein dari plasma
gangguan hati, gangguan ginjal, malnutrisi protein
tekanan onkotik (OPc) menurun
2. Meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler
gagal jantung, kegagalan pompa vena : paralisis otot, latihan, peningkatan curah jantung
tekanan hidrostatik (HPc) meningkat
3. Meningkatnya permeabilitas kapiler
respon inflamasi, trauma
peningkatan OPi dan penurunan OPc
4. Hambatan pembuluh limfatik
Filariasis limfatik, adalah sumbatan kelenjar getah bening peningkatan Opi
5.Pengurangan tekanan osmotik
Hal ini diakibatkan oleh kehilangan albumin serum yang berlebihan atau pengurangan sintesis albumin serum. Penyebab terpenting peningkatan kehilangan albumin adalah suatu penyakit ginjal tertentu yang disertai permeabilitas tidak normal pada albumin. Karena keseimbangan cairan tergantung pada sifat osmotik protein serum maka keadaan yang disertai oleh penurunan konsentrasi protein ini dapat mengakibatkan edema. Pada sindrom nefrotik sejumlah besar protein hilang dalam urin dan penderita menjadi hipoproteinemia. Hipoproteinemia pada hepar dapat berupa sirosis hati.
6. Retensi natrium dan air
Retensi natrium terjadi jika ekskresi natrium dalam urine lebih kecil daripada yang masuk. Karena konsentrasi natrium yang tingi akan terjadi hipertonik. Hipertonik akan menyebabkan air ditahan sehingga jumlah CES bertambah dan terjadilah edema.
Cairan edema dapat dibedakan menjadi dua yaitu :
Transudat
Transudat adalah cairan yang tertimbun di dalam jaringan atau ruangan karena alasan-alasan lain dan bukan akibat dari perubahan permeabilitas pembuluh. Gagal jantung merupakan penyebab utama pembentukan transudat. Selain itu pada edema akibat turunnya tekanan koloid osmotik plasma, cairan edema akan terisi sedikit protein maka cairannya termasuk transudat.
Eksudat
Eksudat adalh cairan yang tertimbun di dalam jaringan atau ruangan karena bertambahnya permeabilitas pembuluh terhadap protein. Edema peradangan merupakan salah satu jenis eksudat. Eksudat dengan sifatnya yang alami cenderung mengandung lebih banyak protein daripada transudat oleh karena itu eksudat cenderung memiliki berat jenis yang lebih besar. Selain itu protein eksudat sering mengandung fibrinogen yang akan mengendap sebagai fibrin sehingga dapat menyebabkan terjadinya pembekuan eksudat dan akhirnya eksudat mengandung leukosit sebagai bagian dari proses peradangan.
Tanda Gejala (maniestasi klinis)
Distensi vena jugularis, peningkatan tekanan vena sentral.
Peningkatan tekanan darah, denyut nadi penuh, kuat.
Melambatnya waktu pengosongan vena-vena tangan.
Edema perifer dan periorbita
Asites, efusi pleura, edma paru akut, (dispnea, takipnea, ronki basah di seluruh lapangan paru).
Penambahan berat badan secara cepat: penambahan 2 % = kelebihan ringan, penambahan 5 % = kelebihan sedang, penambahan 8 % = penambahan kelebihan berat.
Hasil laboratorium ; penurunan hematokrit, protein serum rendah, natrium serum normal, natrium urine rendah ( <10 mEq/24 jam).
Patofisiologi
Pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium dikenal sebagai edema. Penyebab edema dapat dikelompokan menjadi empat kategori umum:
Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi, sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal ; dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang –ruang interstisium. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ); makanan yang kurang mengandung protein ; atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas .
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. Sebagai contoh, melalui pelebaran pori –pori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisium yang disebabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium meningkatkan tekanan kearah luar. ketidakseimbangan ini ikut berperan menimbulkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera ( misalnya , lepuh ) dan respon alergi (misalnya , biduran)
Peningkatan tekanan vena , misalnya darah terbendung di vena , akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler, kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. peningkatan tekanan kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung kongestif. Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. Salah satu contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena –vena besar yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah.
Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema,karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperberat masalah melalui efek osmotiknya. Penyumbatan limfe lokal dapat terjadi, misalnya di lengan wanita yang saluran-saluran drainase limfenya dari lengan yang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker payudara. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasitic yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama dijumpai di daerah-daerah tropis. Pada penyakit ini, cacing-cacing filaria kecil mirip benang menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edema hebat.Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis,karena ekstremitas yang membengkak seperti kaki gajah.
Apapun penyebab edema, konsenkuensi pentingnya adalah penurunan pertukaran bahan-bahan antara darah dan sel. Sering dengan akumulasi cairan interstisium, jarak antara sel dan darah yang harus ditempuh oleh nutrient, O2, dan zat-zat sisa melebar sehingga kecepatan difusi berkurang. Dengan demikian, sel-sel di dalam jaringan yang edematosa mungkin kurang mendapat pasokan darah.
Penatalaksanaan
Terapi edema harus mencakup terapi penyebab yang mendasarinya yang reversibel (jika memungkinkan). Pengurangan asupan sodium harus dilakukan untuk meminimalisasi retensi air. tidak semua pasien edema memerlukan terapi farmakologis, pada beberapa pasien terapi non farmakologis sangat efektif seperti pengurangan asupan natrium (yakni kurang dari jumlah yang diekskresikan oleh ginjal) dan menaikkan kaki diatas level dari atrium kiri. Tetapi pada kondisi tertentu diuretic harus diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis. Pemilihan obat dan dosis akan sangat tergantung pada penyakit yang mendasari, berat-ringannya penyakit dan urgensi dari penyakitnya. Efek diuretik berbeda berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal. Pemeriksaan yang dilakukan sangat mudah yakni dengan menekan pada daerah mata kaki akan timbul cekungan yang cukup lama untuk kembali pada keadaan normal. Pemeriksaan lanjutan untuk menentukan penyebab dari ankle edema adalah menentukan kadar protein darah dan di air seni (urin), pemeriksaan jantung (Rontgen dada, EKG), fungsi liver dan ginjal. Pengobatan awal yang dapat dilakukan dengan mengganjal kaki agar tidak tergantung dan meninggikan kaki pada saat berbaring. Pengobatan lanjutan disesuaikan dengan penyebab yang mendasarinya. Pergelangan kaki bengkak bisa akibat cedera atau penyakit tulang, otot dan sendi. Penyebabnya secara umum akibat reaksi inflamasi/peradangan di daerah tersebut, antara lain asam urat, rheumatoid arthritis dll (Irham, 2009).
BAB 3
PENUTUP
Kesimpulan
Edema adalah akumulasi abnormal cairan di dalam ruang interstitial (celah di antara sel) atau jaringan tubuh yang menimbulkan pembengkakan. Pada kondisi yang normal secara umum cairan tubuh yang terdapat diluar sel akan disimpan di dalam dua ruangan yaitu pembuluh darah dan ruang – ruang interstitial. Apabila terdapat gangguan pada keseimbangan pengaturan cairan tubuh, maka cairan dapat berakumulasi berlebihan di dalam ruang interstitial sehingga menimbulkan edema. Namun apabila cairan sangat berlebih maka kelebihan cairan adakalanya dapat berkumpul di ruang ketiga yaitu rongga – rongga tubuh seperti perut dada dan rongga perut.
Saran
Sebaiknya melakukan pencegahan lebih dahulu agar tidak terjadinya oedema lebih baik, seperti pencegahan yang disarankan oleh Arthur C Guyton yaitu:
Factor yang dihasilkan oleh compliance jaringan yang rendah pada tekanan negative besarnya sekitar 3 mmHg.
Factor yang dihasilkan oleh peningkatan aliran limfe ialah sekitar 7 mm Hg.
Faktor yang disebabkan oleh bersihan protein dari uang interstisial adlah 7 mmHg.
DAFTAR PUSTAKA
http://volimrini.blogspot.co.id/2012/09/oedema.html
Edema patofisiologi & penanganan. Ian effendi, Restu pasaribu (ed). BAIPD. Jilid I. Edisi IV. Jakarta : FKUI.
Nelson, W. E., Ilmu Kesehatan Anak, Nelson Textbook of Peditrics, EGC, Jakarta; 2000.
