BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Infeksi Virus Dengue II.1.1 Definisi
Demam Dengue merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, Flavivirus, famili Flaviviridae, Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN3,DEN-4, dan ditularkan melalui perantara nyamuk Aedes nyamuk Aedes aegypti atau Aedes atau Aedes albopictus.1 Dari 4 serotipe dengue yang terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe yangdominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti dengan serotipe DEN-2.1
Spektrum klinis infeksi dengue
Gambar 1. Spektrum klinis infeksi virus dengue1 Sumber: World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.India: WHO; 2011 dengan modifikasi.
II.1.2 Epidemiologi
Dalam 50 tahun terakhir, kasus DBD meningkat 30 kali lipat dengan peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara baru dan, dalam dekade ini, dari kota ke lokasi pedesaan. Penderitanya banyak ditemukan di sebagian besar wilayah tropis dan subtropis, terutama Asia Tenggara, Amerika Tengah, Amerika dan Karibia.1 Indonesia adalah wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah dengan insidensi 615 per 100.000 penduduk.Peningkatan kasus tiap tahun berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi ba gi nyamuk betina, yaitu bejana berisi b erisi air jernih.1
II.1.3 Etiologi
Host alami demam dengue dan DBD adalah manusia, agentnya adalah virus dengue yang termasuk ke dalam famili Flaviridae dan genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3 dan Den -41, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi, khususnya nyamuk Aedes aegypti dan Ae. albopictus 2 yang terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia.3 Masa inkubasi virus dengue dalam manusia (inkubasi intrinsik) berkisar antara 3 sampai 14 hari sebelum gejala muncul, gejala klinis rata-rata muncul pada hari keempat sampai hari ketujuh, sedangkan masa inkubasi ekstrinsik (di dalam tubuh nyamuk) berlangsung sekitar 8-10 hari.1
Gambar 2. Siklus hidup Aedes hidup Aedes aegypti Sumber : CDC Mosquito Life cycle, Penyakit Infeksi Tropis, Erlangga
II.1.4Patogenesis
Nyamuk Aedes spp yang sudah terinfesi virus dengue, akan tetap infektif sepanjang hidupnya dan terus menularkan kepada individu yang rentan pada saat menggigit dan menghisap darah. Setelah masuk ke dalam tubuh manusia, virus dengue akan menuju organ sasaran yaitu sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limpaticus, sumsum tulang serta paru-paru, utamanya yaitu monosit, limfosit, sel makrofag mononuclear dan trombosit.Infeksi virus dimulai dengan menempel dan masuknya genom virus ke dalam sel dengan bantuan organel sel dan membentuk komponen perantara dan komponen struktur virus. Setelah komponen struktur dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Infeksi ini menimbulkan reaksi immunitas protektif terhadap serotipe virus tersebut tetapi tidak ada cross protective terhadap serotipe virus lainnya, dengan kata lain jika terkena infeksi oleh serotipe virus yang berbeda maka akan terjadi infeksi yang berat.Hal ini terjadi karena antibody heterologus yang terbentuk pada infeksi primer, akan membentuk kompleks dengan infeksi virus dengue serotipe baru yang berbeda yang tidak dapat dinetralisasi bahkan cenderung membentuk kompleks yang infeksius dan bersifat oponisasi internalisasi, selanjutnya akan teraktifasi dan memproduksi IL-1, IL6, tumor necrosis factoralpha (TNF-A) dan platelet activating factor (PAF); akibatnya akan terjadi peningkatan (enhancement) infeksi virus dengue. TNF alpha akan menyebabkan kebocoran dinding pembuluh darah, merembesnya cairan plasma ke jaringan tubuh yang disebabkan kerusakan endothel pembuluh darah yang mekanismenya sampai saat ini belum diketahui dengan jelas.8
Gambar 3. Patogenesis infeksi primer virus dengue. Sumber : google.com
II.1.5Gambaran klinis
Spektrum klinis atau gejala yang dapat timbul pada infeksi dengue yang dapat ditemukan pada pasien, terbagi menjadi 4, yaitu sindrom infeksi virus akut (undifferentiated (undifferentiated fever ), ), demam dengue, demam berdarah dengue dan Expanded dan Expanded dengue syndrome. syndrome.1
a. Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) Pada
undifferentiated
fever ,
demam
sederhana
yang
tidak
dapat
dibedakan
denganpenyebab virus lain. Demam disertai kemerahan berupa makulopapular, timbul saatdemam reda. Gejala dari saluran pernapasan d an saluran cerna sering dijumpai.1
b. Demam dengue (DD)
Anamnesis:
demam
mendadak
tinggi,
disertai
nyeri
kepala,
nyeri
otot
&
sendi/tulang,nnyeri retro-orbital, photophobia, nyeri pada punggung, facial punggung, facial flushed, lesu, tidak maumakan, konstipasi, nyeri perut, nyeri tenggorok, dan depresi umum. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan : -
Demam: 39-40°C, berakhir 5-7 hari
-
Pada hari sakit ke 1-3 tampak flushing tampak flushing pada pada muka (muka kemerahan), leher, dan dada.
-
Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform makulopapular/rubeolliformMendekati Mendekati akhir dari fase demam dijumpai petekie pada kaki bagian dorsal,lengan atas, dan tangan.
-
Convalescent rash, berupa rash, berupa petekie mengelilingi daerah yang pucat pada kulit yang normal, dapat disertai rasa gatal (dikenal dengan white island in the sea of red ). ).
-
Manifestasi perdarahan o Uji bendung positif dan/atau petekie o Mimisan hebat, menstruasi yang lebih banyak (anak anak yang telah mengalami menstruasi), perdarahan saluran cerna (pada umumnyaterjadi akibat prolonged akibat prolonged shock , syok teratasi dalam waktu lebih dari d ari 60menit).1
c. Demam berdarah dengue
Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan masapenyembuhan (convalescence/ (convalescence/ recovery). recovery).
Fase demam
Anamnesis Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40°C, serta terjadi kejang demam. Dijumpai facial facial flush, flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok denganfaring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.
Pemeriksaan fisik o Manifestasi perdarahan -
Uji bendung positif (≥10 petekie/inch2) merupakan manifestasi perdarahan perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal.
-
Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.
-
Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
-
Epistaksis, perdarahan gusi
-
Perdarahan saluran cerna
-
Hematuria (jarang)
- Menorrhagia o Hepatomegali teraba 2-4 cm di bawah arcus costae kanan dan kelainan fungsi hati(transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD.2
Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal, perembesanplasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal), hipovolemia, dan syok,karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yangmengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritonealterjadi selama 24-48 jam.2
Fase kritis
Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi darisaat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence) defervescence) ditandai dengan, -
Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai he matokrit pada fase convalescence.
-
Tanda
perembesan
plasma
seperti
efusi
pleura
dan
asites,
edema
pada
dindingkandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus=RLD) danultrasonografi dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.
-
Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar/<3.5 g% yangmerupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma
-
Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis,nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi, tekanan nadi ≤20mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral dingin, capillary refill timememanjang timememanjang (>2 detik). Diuresis menurun (<1ml/kg berat badan/jam), sampaianuria.
-
Komplikasi
berupa
asidosis
metabolik,
hipoksia,
ketidakseimbangan
elektrolit,kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat segeradiatasi.2
Fase penyembuhan ( convalesce convalescence, nce, r ecover cover y )
Fase
penyembuhan
ditandai
dengan
diuresis
membaik
dan
nafsu
makan
kembalimerupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapatditemukan sinus bradikardia/aritmia dan karakteristik confluent petechial rash sepertipada DD.2
Gambar 2. Perjalanan penyakit infeksi dengue Sumber: Center for Disease Control and Prevention. Clinician‘s casemanagement.Dengue Clinical Guidance. Updated 2010.
panded d deng dengue ue syndrom syndr ome e d. E xpande Manifestasi berat yang tidak umum terjadi meliputi organ seperti hati, ginjal, otak, danjantung. Kelainan organ tersebut berkaitan dengan infeksi penyerta, komorbiditas, ataukomplikasi dari syok yang berkepanjangan.2
II.1.6Diagnosis
Diagnosis
DBD/DSS
ditegakkan
berdasarkan
kriteria
klinis
dan
laboratorium
(WHO,2011) Kriteria klinis: -
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
-
selama 2-7 hari.
-
Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura,ek imosis,
-
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.
-
Pembesaran hati
-
Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan penurunan tekanan nadi (≤20mmHg), (≤20mmHg),
-
hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.
-
Kriteria laboratorium :
-
Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)
-
Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit ≥20% dari nilai hematokrit pada fase convalescence.
Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan deteksi antigen dengue dan atau uji serologi IgM/IgG anti dengue.1
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan ,
-
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/peningkatan hematokrit ≥20%.
-
Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
-
Dijumpai tanda perembesan plasma o Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi) o Hipoalbuminemia
- Perhatian
o Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas, mendukung diagnosis DSS. o Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok sepsis.2
Tabel 1. Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011
Tanda kegawatan/ Warni Warning ng Signs Sig ns
Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit infeksidengue, seperti berikut:
Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa transisi kefase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit
Muntah yg menetap, tidak mau minum
Nyeri perut hebat
Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak
Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang hebat,warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria
Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)
Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab
Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam.5
II.1.7Komplikasi Demam Dengue
Perdarahan dapat terjadi pada pasien dengan ulkus peptik, trombositopenia hebat, dantrauma. Demam Berdarah Dengue
-
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
-
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjalakut.
-
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading pemberian cairan pada masa perembesan plasma.
-
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahanhebat (DIC, kegagalan organ multipel).
-
Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syokberkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai.6
II.1.8Diagnosis banding
Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam denguedan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka untukmembedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis,malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sesuai indikasi.
Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia, atauanemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah tepilengkap disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan.
Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan apabila anakmengalami demam disertai syok.6
II.1.6Pemeriksaan penunjang Laboratorium
1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hematokrit, dantrombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan akanmenurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus inidapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan adanya infeksi dengue, namuntidak dapat membedakan penyakit DD/DBD. 2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue
Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5, mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/ menghilang pada akhirminggu keempat sakit.
Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi mulai minggu ke-2 sakit dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada infeksisekunder IgG anti dengue akan terdeteksi sejak awal sakit.
Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksisekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi primer namunapabila IgM:IgG rasio <1,2 menunjukkan infeksi sekunder.
Tabel 2. Interpretasi uji serologi IgM dan IgG pada infeksi dengue
3. Pemeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok saat tidakada perbaikan klinis walaupun penggantian volume sudah cukup, makaperhatikan ABCS yang terdiri dari, A – Acidosis – Acidosis:: gas darah, B – Bleeding – Bleeding :hematokrit, :hematokrit, C – Calsium: Calsium: elektrolit, Ca++ dan S – S – Sugar Sugar : gula darah (dekstrostik).6
Tabel 3. Jenis pemeriksaan laboratorium A-B-C-S
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi,
Distres pernafasan/ sesak
Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainanradiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah mencapai 20%-40%
Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilaiedema paru karena overload pemberian overload pemberian cairan.
Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru terutamadaerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri,kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura.
Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan dinding vesikafelea, dan dinding buli-buli.6
II.1.7Tata laksana
Gambar 3. Alur diagnosis dan rawat inap tersangka infeksi dengue
Monitor perjalanan penyakit DD/DBD
Parameter yang harus dimonitor mencakup,
Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, dan tanda dan gejala lain.
Perfusi perifer sesering mungkin karena sebagai indikator awal tanda syok, sertamudah dan cepat untuk dilakukan.
Tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, diperiksa minimal setiap 2-4jam pada pasien non-syok dan 1-2 jam pada pasien syok.
Pemeriksaan hematokrit serial setiap 4-6 jam pada kasus stabil dan lebih sering padapasien tidak stabil/ tersangka perdarahan.
Diuresis setiap 8-12 jam pada kasus tidak berat dan setiap jam pada pasien dengansyok berkepanjangan / cairan yg berlebihan.
Jumlah urin harus 1 ml/kg berat badan/jam (berdasarkan berat badan ideal).6
Indikasi pemberian cairan intravena
Pasien tidak dapat asupan yang adekuat untuk cairan per oral ataumuntah
Hematokrit meningkat 10%-20% meskipun dengan rehidrasi oral
Ancaman syok atau dalam keadaan syok.6
Prinsip umum terapi cairan pada DBD
Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis.
Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat, dan tidakada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang diberikan.
Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga volume dancairan intravaskular yang adekuat.
Pada
pasien
dengan
obesitas,
digunakan
berat
badan
ideal
sebagai
acuan
untukmenghitung volume cairan.6
Tabel 4. Cairan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan
Sumber: Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy.Pediatrics 1957;19: 823.
Tabel 5. Kecepatan cairan intravena
Sumber:World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelinesfor Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011denganmodifikasi.
Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit Fase Demam
Pada fase demam, dapat diberikan antipiretik+cairan rumatan/atau cairan oral apabilaanak masih mau minum, pemantauan dilakukan setiap 12-24 jam.
Medikamentosa o Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin. o Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti emetik) untuk mengurangi beban d etoksifikasi obat dalam hati. o Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati apabila terdapat perdarahansaluran cerna kortikosteroid tidak diberikan.
Supportif
o Cairan: cairan peroral + cairan intravena rumatan per hari + 5% defisit o Diberikan untuk 48 jam atau lebih o Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan kehilangan plasma, sesuaikeadaan klinis, tanda vital, diuresis, dan hematokrit.6 Fase Kritis
Pada
fase
kritis
pemberian
cairan
sangat
diperlukan
yaitu
kebutuhan
rumatan+deficit,disertai monitor keadaan klinis dan laboratorium setiap 4-6 jam. Kecepatan cairan
intravena
harus
disesuaikan
dengan
keadaan
klinis.
Gambar
di
bawah
ini
menunjukkantahapan pemberian cairan pada pasien DBDB non syok di fase leakage (Gambar 5). 5).
Gambar 4. Kecepatan cairan intravena pada pasien DBD non-syok
DBD dengan syok terkompensasi (DBD derajat III) o
Berikan oksigen 2-4 l/menit
o
Berikan cairan resusitasi kristaloid 10-20 mL/kgBB dalam waktu 10-20 menit, cekhematokrit
o
Bila syok teratasi berikan cairan 10 mL/kgBB selama 1-2 jam, lalu jika sirkulasi stabilcairan
dapat
diturunkan
bertahap
menjadi
7,
5,
3,
1,5
mL/KgBB/jam.
Umumnyacairan diberikan 24-48 jam pasca resusitasi. Jika cairan per oral sudah adekuat,pemberian cairan intravena dikurangi dengan asupan oral. o
Bila syok tidak teratasi cek A-B-C-S6
Catatan:
Apabila jalur intravena tidak didapatkan segera, coba cairan elektrolit per oral bilapasien sadar atau jalur intraoseus. Jalur intraoseus dilakukan dalam keadaan daruratatau setelah dua kali kegagalan mendapatkan jalur vena perifer atau setelah gagalpemberian cairan melalui oral. Cairan intraosesus harus dikerjakan secara cepatdalam 2-5 menit.6
Gambar 5. Alur tata laksana sindrom syok dengue terkompensasi
Gambar 6. Kecepatan pemberian cairan intravena pada DSS
DBD dengan syok berkepanjangan/dekompensasi (DBD derajat IV)
Berikan oksigen 2-4 l/menit
Cairan: 20 ml/kg cairan bolus dalam 10-20 menit, bila tekanan darah sudah didapatcairan selanjutnya sesuai algoritma pada derajat III
Bila syok belum teratasi, cek A-B-C-S, koreksi bila ada kelainan, cek hematokrit. Jikahematokrit masih meningkat berikan cairan resusitasi kedua kristaloid atau koloid1020 mL/kgBB dalam waktu 10-20 menit, bila tetap tidak teratasi dapat diberikanresusitasi cairan koloid kembali 10-20 mL/kgBB dalam 10-20 menit.
Jika hematokrit menurun namun anak tetap tidak stabil, kemungkinan besar terdapat perdarahan dan pertimbangkan untuk melakukan tranfusi darah.6
Gambar 7. Alur tata laksana sindrom syok dengue dekompenasasi
Perdarahan hebat
Apabila sumber perdarahan dapat diidentifikasi, segera hentikan. Transfusi darah segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai hematokrit turunterlalu rendah. Bila darah yang hilang dapat dihitung, harus diganti. Apabila
tidak dapat diukur, 10 ml/kg darah segar atau 5 ml/kg PRC harus diberikan dandievaluasi.
Pada perdarahan saluran cerna, H2 antagonis dan penghambat pompa protondapat digunakan.
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah sepertisuspense trombosit, plasma darah segar/cryoprecipitate segar/cryoprecipitate untuk profilaksis.Penggunaan larutan tersebut ini dapat menyebabkan kelebihan cairan.6
DBD ensefalopati
DBD ensefalopati dapat terjadi bersamaan dengan syok atau tidak.
Ensefalopati
yang
terjadi
bersamaan
dengan
syok
hipovolemik,
maka
penilaianensefalopati harus diulang setelah syok teratasi. o Apabila kesadaran membaik setelah syok teratasi, maka kesadaran menurunatau kejang disebabkan karena hipoksia yang terjadi pada syok o Pertahankan oksigenasi jalan napas yg adekuat dengan terapi oksigen.
Jika ensefalopati terjadi pada DBD tanpa syok d an masa krisis sudah dilewati maka, o Cegah / turunkan peningkatan tekanan intrakranial dengan, -
Memberikan
cairan
intravena
minimal
untuk
mempertahankanvolume
intravaskular, total cairan intravena tidak boleh >80% cairan rumatan. -
Ganti ke cairan kristaloid dengan koloid segera apabila hematokritterus meningkat dan volume cairan intravena dibutuhkan pada kasusdengan perembesan plasma yang hebat.
-
Diuretik diberikan apabila ada indikasi tanda dan gejala kelebihancairan
-
Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi 30 derajat.
-
Intubasi segera untuk mencegah hiperkarbia dan melindungi jalannapas.
-
Dipertimbangkan
steroid
untuk
menurunkan
tekanan
intrakranial,dengan
pemberian deksametasone 0,15 mg/kg berat badan/dosisintravena setiap 6-8 jam. o Menurunkan produksi amonia -
Berikan laktulosa 5-10 ml setiap 6 jam untuk un tuk menginduksi diareosmotik.
-
Antibiotik lokal akan mengganggu flora usus maka tidak diperlukan
pemberian. o Pertahankan gula darah 80-100 mg/dl, kecepatan infus glukosa yangdianjurkan 4-6 mg/kg/jam. o Perbaiki asam basa dan ketidakseimbangan elektrolit o Vitamin K1 IV dengan dosis: umur < 1tahun: 3mg, <5 tahun: 5mg, >5 tahun:10mg. o Anti kejang phenobarbital, fenitoin, atau diazepam IV sesuai indikasi. o Transfusi darah, lebih baik PRC segar sesuai indikasi. Komponen darah lainseperti suspense trombosit dan plasma segar beku tidak diberikan karenakelebihan cairan dapat meningkatkan tekanan intrakranial. o Terapi antibiotik empirik apabila disertai infeksi bakterial. o Pemberian H2 antagonis dan penghambat pompa proton untuk mencegah perdarahan saluran cerna. o Hindari obat yang tidak diperlukan karena sebagai besar obat dimetabolismedi hati.
Hemodialisis pada kasus perburukan klinis dapat dipertimbangkan.6
Indikasi untuk pulang
Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut:
Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik Nafsu makan telah kembali
Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi teratur
Diuresis baik
Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada umumnyajumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3 -5 hari.6
Edukasi
Jumlah kasus pada umumnya meningkat bersamaan dengan peningkatan curah hujanmaka puncak jumlah kasus berbeda tiap daerah. Pada umumnya di Indonesiameningkat saat musim
hujan,
sejak
bulan
Desember
sampai
dengan
April-Mei
setiaptahun.
Pencegahan/pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnyadengan melakukan tindakan 3M, yaitu,
Menguras
tempat-tempat
penampungan
air
secara
teratur
ataumenaburkan bubuk larvasida (abate).
Menutup rapat-rapat tempat penampungan air
Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.7
seminggu
sekali
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization-South East Asia Regional Office. ComprehensiveGuidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.India: WHO; 2011.p.167. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Dengue Clinical Guidance. Updated 2010sept 1. Available from: http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html. 3. Dengue Hemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment prevention and control. Edisikedua. WHO, Geneva, 1997. 4. WHO. Dengue for Diagnosis, treatment, prevention and control. 2009:1-146 5. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy.Pediatrics 1957;19: 823. 6. Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter SpesialisAnak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tata laksana Kasus DBD. HadinegoroSR, Satari HI, penyunting. Balai Penerbit, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Jakarta 2005. 7. Hadinegoro SR, Moedjito I, Chairulfatah A. Pedoman diagnosis dan tata laksanainfeksi virus dengue pada anak. UKK Infeksi dan Penyakit Tropik IDAI: 2014. H13-69. 8. Candra Aryu. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko Penularan. Jurnal Aspirator Vol. 2 No. 2: 2010: 110 – 110 – 119. 119.
