LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA NO. : TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS BAB I DEFINISI A. DEFINISI Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien. Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif. 1. ANALISA KUANTITATIF Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. 2. ANALISA KUALITATIF Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis tersebut akurat dan lengkap. B. TUJUAN 1. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis 2. Mengevaluasi tertib administrasi khususnya dalam pengisian dokumen rekam medis C. PRINSIP 1. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap harus dilakukan Analisa 2. Seluruh staf rekam medis mengetahui formulir-formulir yang digunakan di dalam Berkas Rekam Medis Rawat Inap 3. Mengingatkan Petugas yang berhak mengisi Rekam Medis, tiap formulir harus diisi oleh petugas yang memang sudah ditentukan 4.
Orang yang berhak melegalisasi penulisan.
5. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis 6. Adanya semua laporan/ pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman. 7. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman 8. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik. 1|Panduan Review Rekam Medis
D. DASAR HUKUM
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan Analisa tersebut adalah Permenkes No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis Bab III Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan 3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada yat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis haru dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. 5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. 6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
2|Panduan Review Rekam Medis
BAB II RUANG LINGKUP Panduan ini diterapkan kepada unit rekam medis meliputi Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap formulir-formulir rekam medis yang di gunakan di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa. Pelaksana Panduan ini adalah petugas rekam medis
3|Panduan Review Rekam Medis
BAB III TATA LAKSANA A. Analisa Kuantitatif 1. Tujuan Tujuan analisa kuantitatif a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat. b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi legih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien. c. Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi. d. Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi. 2. Petugas Analisa Kuantitatif dilakukan oleh petugas rekam medis bagian Pelaporan & Korespondensi. Petugas mengetahui : a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang ada c. Orang yang berhak mengisi rekam medis d. Orang yang harus melegalisasi penulisan 3. Waktu Menganalisa a.
Retrospective Analysis Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisa rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang. Unit Rekam Medis RS Rumah Sehat Terpadu DD menggunakan cara Retrospective Analiysis
b. Concurrent Analysis Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa dilakukan diruang secara cepat sebelum digabungkan
4|Panduan Review Rekam Medis
4. Komponen Analisa Kuantitatif a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis Setiap lembar Rekam Medis (RM) harus ada identitas pasien ( No. RM, Nama pasien) bila ada formulir RM yang tidak ada identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. b. Adanya semua laporan / catatan yang penting Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan-laporan yang ada di RM : 1) Laporan umum seperti : lembar keluar masuk pasien, lembar pemeriksaan fisik, Catatan Perkembangan Terintegrasi, catatan perkembangan, catatan observasi. 2) Laporan khusus seperti : Inform consent, laporan operasi, laporan anasthesi dan laporan pemeriksaan penunjang. Dalam laporan tersebut pencatan tanggal dan jam menjadi penting karena ada kaitannya dengan karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi. c. Adanya autentifikasi penulis Pada komponen ini Analisa kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap atau stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (dokter, perawat). Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah di review dan dilaksanakan atas intruksi dari........atau telah diperiksa oleh.....atau diketahui oleh..... d. Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik/review pencatatan Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris-baris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yang salah di garis dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. 5. Tatalaksana analisa kuantitatif a. Petugas rekam medis menerima RM pasien rawat inap dari ruang perawatan b. Semua RM rawat inap dilakukan analisa c. RM di analisa menggunakan formulir analisa kuatitatif yang meliputi angka Kelengkapan Catatan Medis (KLPCM) 5|Panduan Review Rekam Medis
d. Petugas RM menginput data KLPCM, dengan isian : angka 0 = jika dalam formulir data yang di analisa tidak ada / tidak lengkap. Angka 1 = jika dalam formulir data yang di analisa ada / lengkap. e. Setiap bulannya review RM di laporkan ke atasan Unit RM dan seluruh manager serta kepala instalasi keperawatan. f.
Isian data KLPCM meliputi : 1. KLPCM - Catatan dokter
Ttd & Nama Tgl
Tgl
No Kembali RM
Pasien Pulang
No.
Nama
RM Pasien
Ruangan
dokter di
Assesmen
TBAK
Form
dr.
(nama
Lembar
Spesialis
dokter)
masuk & Keluar
6|Panduan Review Rekam Medis
TTBAK (Ttd dokter )
Resume
Resume
Medis
Medis
(Diagnosa)
(Ttd)
2. LPCM - Per Berkas RM
IDENTIFIKASI PASIEN NO
KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING
AUTENTIFIKASI PENULIS
CATATAN YANG BAIK
NO.RM NAMA
TGL
NO.RM
LAHIR/UMUR
JK
CAT.
CAT.
INFORMED
PERAWAT
DOKTER
CONSENT
RESUME
NAMA
TTD
NAMA
TTD.
DR.
DR.
PERAWAT
PERAWAT
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
CORETAN
TIP-EX
BAG. KOSONG
3. KLPCM Operasi
NO
NO RM
NAMA
TGL
TGL
MASUK
KELUAR
PENGISIAN FORM LENGKAP/TIDAK PERSETUJUAN
LAP
LAP
OPERASI
OPERASI
ANASTESI
4. KLPCM Informed Consent / Persetujuan tindakan
IDENTITAS YG MENYATAKAN
NO. RM
NAMA
UMUR
JK
ALAMAT
NAMA YG
NAMA
MENYATAKAN
PASIEN
UMUR
AUTENTIKASI PENULIS
J K
ALAMAT
TINDAKANA
NAMA YG
TTD
NAMA
TTD
NAMA
TTD
NAMA
TTD
TGL/
TDK
TDK
TDK ADA
NAMA
MENYATA-
YG
SAKSI
SAKSI
DOKTER
DOKTER
SAKSI
SAKSI
BLN/
ADA
ADA
BAG.
DOKTR
KAN
MENYATAKAN
7|Panduan Review Rekam Medis
CAT. YANG BAIK
1
I
2
2
THN
CORETAN
TIP-X
KOSONG
5. KLPCM Resume NO
IDENTIFIKASI PASIEN
KELENGKAPAN CATATAN YANG PENTING
RM
Nama
NO
Tgl.
RM
LahirU
JK
Tgl
Tgl
Masuk
Keluar
Jam
Ringk.
Pem
Pem
Terapi
Riw
fisik
penunjang
Dx
Tindakan
(Reaksi
penyakit
/ Umur
AUTENTIKASI PENULIS TTD Nama Dokter
Dokter
Obat)
CAT. YANG BAIK TGL Tdk. ada
Keterangan
Tdk ada
Tdk ada
tipp-ex
bag.
Nama
Ruang
Dokter Rawat coretan
8|Panduan Review Rekam Medis
Alergi
kosong
Intruksi/Anjuran
Kondisi
Terapi
keluar
Pulang
B. Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 1. Tujuan Analisa Kualitatif a. Mendukung kualitas informasi b. Merupakan aktifitas dari risk manajemen c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangan penting untuk penelitian medis, study administrasi dan penagihan. d. Meningkatkan kualitas pencattan, khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang. e. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan f.
Identifikasi catatan yang tidak kosisten
g. Meningkatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang. Waktu untuk melakukan Analisa di RS RST DD menggunakan retrospective Analysis, yaitu analisis dilakukan setelah pasien pulang.
2. Komponen Analisa Kualitatif : a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada e. Review cara/praktek pencatatan f.
Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
3. Tata laksana Analisa Kualitatif a. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap segera dilakukan Analisa b. Petugas RM Memeriksa semua formulir RM c. Petugas RM memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan diperjelas. d. Setiap formulir diperiksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan. e. Petugas mencatata singkatan yang tidak dibolehkan
9|Panduan Review Rekam Medis
f.
Bila ada salah pencatatan maka barian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah / salah menulis rekam medis pasien lain.
g. Setiap bulan analisa kualitatif di rekap dan dilaporkan ke atasan unit rekam medis, kepala instalasi perawatan, unit mutu serta manajer.
10 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s
BAB IV DOKUMENTASI A. Dokumentasi 1. Dokumentasi yang berhubungan dengan analisa Rekam Medis 2. Form Kelengkapan Catatan Medis ( soft copy ) 3. Buku Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap 4. Rekam Medis Pasien Rawat Inap 5. Form Idikator Mutu Resume & Inform Consent B. Monitoring dan Evaluasi 1. Monitoring dilakukan sebulan sekali, dengan memberikan hasil laporan analisa ke unit terkait 2. Penilaian indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis setelah pasien pulang 3. Hasil evaluasi monitoring dari unit terkait dibuatkan pelaporan yang dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan oleh panitia rekam medis dan unit mutu untuk dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa,
Direktur Utama
11 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s
DAFTAR PUSTAKA Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
12 | P a n d u a n R e v i e w R e k a m M e d i s
