BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/ 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang
Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian RSUP Dr. Hasan Sadikin. B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya. 2. Tujuan a. Terselenggaranya sistem tata
kerja
pelayanan
di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1
C. Ruang Lingkup Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi, misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan
rumah sakit, susunan
organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil, kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan. D. Pengertian 1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS adalah Rumah Sakit Pemerintah
yang bidang usahaya
berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang Kepala dengan sebutan Direktur Utama. 2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama. 3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua Subkomite dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 4. Koordinator adalah kelompok kerja
yang
bertugas
membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.
2
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan rumah sakit milik
Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan
pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit Rujukan Puncak untuk Provinsi
Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit
Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dan institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya. Karena
kemampuannya
dalam memberikan
pelayanan
spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober 2004 RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan
sebagai Rumah
Sakit Kelas A. Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional melalui
Kepmenkes
Nomor
HK.02.02/MENKES/390/2014,
tentang Rumah Sakit Rujukan Nasional. RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat maupun udara.
3
Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan yang
lebih
baik,
pada
tahun
1995
dibuat
Master Plan
Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan tujuan untuk menjadi
Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia.
Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi pelayanan medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan kualitas hidup manusia (integration of medical service and medical education for the improvement of human life. Untuk mewujudkan tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS dalam master plan mengacu pada Integrated Physical Building and Management Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997 mulai diimplementasikan pembangunan
dengan
Gedung
realisasi
Central
fase
Operating
I
yang Theater
meliputi (COT),
Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU, PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai dioperasionalkan pada tahun 2001/2002. Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasienpasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac Center.
4
Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan 1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I. Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang, SMF
dan
instalasi
yang
berada
di
bawah
masing-masing
direktorat sebagai berikut: 1. Direktur Utama a. Satuan Pemeriksaan Interen b. Komite Medik c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien d. Komite Etik dan Hukum e. Komite PPIRS f. Komite Etik Penelitian g. Komite Keperawatan 2. Direktorat Medis dan Keperawatan a. Bidang Medis b. Bidang Keperawatan c. SMF Ilmu Penyakit Dalam d. SMF Obstetri dan Ginekologi e. SMF Ilmu Kesehatan Anak f. SMF Ilmu Bedah g. SMF Bedah Saraf h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi i. SMF Bedah Mulut j. SMF Ilmu Penyakit Saraf k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
5
q. SMF Radiologi r. SMF Patologi Klinik s. SMF Patologi Anatomi t. SMF Kedokteran Nuklir u. SMF Kedokteran Forensik v. SMF Farmakologi Klinik w. Instalasi Rawat Jalan x. Instalasi Gawat Darurat y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan z. Instalasi Rawat Inap aa. Instalasi Pelayanan Jantung ab. Instalasi Bedah Sentral ac. Instalasi Rawat Intensif ad. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu ae. Instalasi Hemodialisa af. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning ag. Instalasi Radioterapi ah. Instalasi Penunjang ai. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD) aj. Instalasi Farmasi ak. Instalasi Rekam Medis 3. Direktorat SDM dan Pendidikan a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM) b. Bagian Pendidikan dan Penelitian c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
4. Direktorat Umum dan Operasional a. Bagian Umum b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi c. Kepala Instalasi Gizi d. Kepala Instalasi Binatu e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS) f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3 h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit
6
5. Direktorat Keuangan a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran’ b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi
Khusus
untuk
seksi/subbag
bidang/bagian, dengan
masing-masing
jumlah
antara
dua
dibantu
oleh
sampai
tiga
seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki pelayanan subspesialiastik sebagai berikut: 1. Penyakit Dalam Kardiovaskuler Ginjal & Hipertensi Endokrinologi Gastroenterologi &
Hepatologi Respiro Paru & Asthma Hemato-onkologi Rhematologi Lansia Infeksi
2. Obstetri & Ginekologi Kebidanan Ginekologi Onkologi Keluarga Berencana Infertilitas Uroginekologi Tropoblast Endokrinologi Obstetri Sosial
3. Kesehatan Anak 4. Bedah Umum Pulmologi Bedah Onkologi Ginjal Bedah Digestif Kardiovaskuler Bedah Urologi Hematologi Bedah Anak Gawat Darurat Bedah Plastik Infeksi Bedah Toraks Jantung Gastroenterologi Bedah Vaskuler Perinatologi Neuropediatric Gizi Anak Tumbuh Kembang Anak Endokrinologi
7
Alergi/Imunologi Nefrologi
5. Bedah Saraf Traumatologi Vaskuler Tumor Degeneratif Kongenital Saraf Tulang Belakang Infeksi Bedah Saraf Fungsional
6. Ortopedi dan Traumatologi Tulang Belakang (Spine) Tangan & Bedah Mikro Rekontruksi Dewasa Ortopedi Anak Ortopedi Onkologi Cedera Olah Raga
7. Bedah Mulut Infeksi Oromaksilofasial Dento Alveolar Neoplasma
8. Neorologi Kelainan Saraf Tepi Nyeri Kepala Saraf Mata & Telinga Epilepsi Movement Disorder Cerebro Vaskuler Disease Memori Neoropediatri Infeksi Sususnan Saraf
Oromaksilofasial Trauma
Oromaksilofasial Kongental
Oromaksilofasial Bedah Ortognati
Osteodistraksi Saraf Oromaksilofasial Kelenjar Ludah Temporomandibular
Joint Implan
Oromaksilofasial Kiste Oromaksilofasial Penanganan Khusus
Oromaksilofasial Spesial Dental
Care
Densitry
8
Pusat Fungsi Luhur
9. Telinga,
Hidung
Tenggorokan
(THT)
dan 10.Anestesiologi dan Reanimasi dan
Leher Otologi Audiologi Onko. Kepala & Leher Rekontruksi Plastik
Maksilofasial Alergi & Imunologi Rinologi Bronkhoesofagologi Laringofaringologi
11.Kedokteran
Fisik
dan 12.Kulit dan Kelamin Infeksi Menular Seksual Rehabilitasi Medis Infeksi Jamur Reh. Muskuloskeletal Kosmetik Medik Reh. Neoromuskuler Alergi & Imunologi Reh. Pediatrik Penyakit Kusta Reh. Geriatri Penyakit Kulit Anak Reh. Kardiopulmonal Tumor Kulit
13.Kesehatan Jiwa Psikiatri Anak
14.Radiologi Pediatri Radiologi Gastroenterologi Remaja Urogennitalia Psikiatri Dewasa dan Muskuloskeletal Lanjut Usia Neuradiologi ( Psikogeriatri ) Traktus Respirasi Psikometrik Kardiovaskular Psikiatri Kepala Leher Kehakiman/Forensik Radiologi Intervensi Ketergantungan Obat Emergency Radiologi (Adiksi)
15.Patologi Klinik Hematologi Ginjal Hipertensi Kardiovaskular
dan
16.Patologi Anatomi
9
Hematogastroenterologi Immunoserologi-Alergi Infeksi dan Penyakit
Tropik/Mikrobiologi Endokrin
17.Kedokteran Nuklir
18.Kedokteran Kehakiman Forensik & DNA
19.Farmakologi Klinik
20.Gigi dan Mulut Oral Diagnostic Periodonsia Eksodonsia Orthodonsia Pedodonsia Prosthodonsia Konservasi
Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80 (2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf non medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga lainnya.
10
BAB III VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN
A. Visi “Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.” Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian. Yang dimaksud dengan “RS Indonesia Kelas Dunia”, sebagaimana ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah rumah sakit dengan komponen
struktur
dan
proses
yang
tersertifikasi
lengkap
memenuhi standar “Kelas Dunia” oleh lembaga yang diakui pemerintah dengan outcome yang memberikan penekanan pada keselamatan pasien, mutu asuhan yang tinggi, serta kepuasan pasien dan staf. Yang dimaksud dengan “unggul”
adalah lebih baik dari
rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit 11
Indonesia
Kelas
Dunia
(RSI-KD)
yaitu,
RS
Dr.
Cipto
Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan RS Wahidin Sudirohusodo Makasar. Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia dengan tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua layanan yang ada di RSHS, maka keunggulan tersebut difokuskan pada beberapa layanan sebagai berikut : a. b. c. d. e.
Kedokteran nuklir; Transplantasi hati dan ginjal; Pelayanan jantung; Bayi tabung, dan Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.
Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi, yaitu “Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan” yang merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit pendidikan.
B. Misi Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah pelayanan yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara seimbang. Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima, artinya pelayanan
yang
diberikan
adalah
12
pelayanan
yang
terbaik
(excellent service) baik dari sudut pandang pemberi pelayanan maupun penerima pelayanan (pasien). Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari integrasi tersebut adalah: “Proses pendidikan tenaga kesehatan yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik, dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan penelitian (evidence-based service).
Dengan filosofis tersebut,
pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).
C. Nilai-nilai Nilai-nilai pedoman
utama
oleh
(core
seluruh
values)
pegawai
yang
RSHS
dijadikan dalam
sebagai
memberikan
pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai akronim dari Profesional,
Respek,
Integritas,
Manusiawi dan
Amanah, dengan uraian sebagai berikut:
P
=
Profesional Memiliki
kemampuan
untuk
memberikan
pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima) disertai
kompetensi
melandasinya.
13
dalam
disiplin
ilmu
yang
R
=
Respek Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila didasari oleh rasa saling hormat menghormati di antara anggota tim pemberi pelayanan. Pelayanan yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu profesi, tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim pelayanan.
Keberadaan
profesi-profesi
tersebut
pada hakekatnya saling melengkapi. I
=
Integritas Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan kebijakan organisasi serta kode etik profesi.
M
=
Manuasiawi Menganggap setiap individu / manusia (teman sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu, harkat dan martabat mereka harus dijunjung tinggi.
A
=
Amanah Melaksanakan
dengan
sungguh-sungguh
(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh negara
dan
masyarakat,
khususnya
dalam
memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian kesehatan. D. Motto 14
“Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our Priority)” E. Tujuan 1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berlandaskan Standar-standar Yang Berfokus Pasien. Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission International (JCI), yang merupakan instrument akreditasi rumah sakit mencakup
kelas
dunia. Istilah
keselamatan
pasien,
“Berfokus Pasien” kepentingan
dan
kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).
2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang berlandaskan Standar-standar
Manajemen
Organisasi
Pelayanan
Kesehatan (Good Corporate Governance) Landasan
“Standar-standar
Manajemen
Organisasi
Pelayanan Kesehatan” tersebut menjadi ukuran untuk tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit secara luas.
3. Terwujudnya
RSHS
sebagai
Model
Rumah
Sakit
Pendidikan di Indonesia. Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna, prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.
15
cost
4. Tercapainya
recovery
rumah
sakit
menuju
recovery
yang
optimal
kemandirian. Pencapaian
cost
tingkat
mencerminkan
keberlangsungan
atau
keandalan
financial, yang selanjutnya didorong menuju kemandirian pembiayaan
sebagaimana
diamanatkan
dalam
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.
F. Sasaran Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan tersebut di atas
melalui pendekatan format
Balanced
Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai berikut 1.
Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal maupun
2.
eksternal Diterapkannya
system
e-health
dalam
pelaksanaan
strategi pada perspektif Internal Process mencakup a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman dan produktif c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan unggul
(atau
yang
optimal
untuk
menciptakan
pelayanan yang prima dan unggul) d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan loyalitas pelanggan
16
3.
Diterapkannya
sistem
e-health
dalam
pelaksanaan
strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang memadai; b. Terlaksananya tatakelola “Modal Organisasi” secara optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi; sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem manajemen operasi; sistem manajemen asset dan dukungan suprastruktur; c. Terlaksananya
tatakelola
“Modal
Manusia”
yang
unggul (RSHS dan FK). 4.
Keberlanjutan anggaran, melalui a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang efektif dan efisien; b. Optimalisasi peluang pendanaan
17
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
SEKSI
KOMITE KEPERAWA TAN
KOMITE ETIK PENELITI AN KESEHAT
KOMITE PPIRS
KOMITE ETIK DAN HUKUM
KOMITE MEDIK
KOMITE MUTU DAN KESELA STAF MATAN
PELAYANAN DIREKTORAT SEKSI KEPERAWATAN SEKSI BIDANG PELAYANAN RAWAT KHUSUS PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN INSTALASI KEPERAWATAN RAWAT INAP& RAWAT JALAN
SEKSI REKAM SEKSI BIDANG SEKSI MEDIK PENUNJANG MEDIK PELAYANAN MEDIK FUNGSIONAL MEDIK MEDIK
GAWAT DARURAT
DIREKTUR UTAMA BAGIAN DIREKTORAT BAGIAN PERBENDAHARA SUBBAGIAN SUBBAGIAN DIREKTORAT SUBBAGIAN SUBBAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENYUSUNAN AN DAN EVALUASI MOBILISASI DAN EVALUASI PENYUSUNAN PERBENDAHARA MOBILISASI ANGGARAN DANA KEUANGAN PENDIDIKAN ANGGARAN AN DANA SUBBAGIAN INSTALASI KESEJAHTERA SUBBAGIAN SUBBAGIAN BAGIAN AN DAN BAGIAN DAN PENDIDIKAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA INFORMASI PENDIDIKAN PENELITIAN PENGADAAN PENDIDIKAN DAN PEMBINAAN MANUSIA PEGAWAI DAN PENELITIAN KEPERAWATAN DAN MUTASI DAN PENELITIAN PEGAWAI DAN NON MEDIK PEGAWAI MEDIK
18
DEWAN PENGAWAS SUBBAGIAN HUBUNGAN SUBBAGIAN DIREKTORAT BAGIAN MASYARAKAT HUKUM DAN BAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN PERENCANAAN UMUM DAN DAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN KEMITRAAN UMUM RUMAH EVALUASI DAN EVALUASI PROTOKOLER TATA USAHA PERENCANAAN TANGGA OPERASIONAL INSTALASI
BAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN AKUNTANSI DAN AKUNTANSI AKUNTANSI VERIFIKASI MANAJEMEN KEUANGAN DAN VERIFIKASI
SATUAN PEMERIKSAAN INTERN
BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan: A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan: 1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik 2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan: 1. Koordinator Manajemen Risiko 2. Koordinator Keselamatan Pasien C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan: 1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG) 2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP) 3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD) 4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI) 5. Tim Mutu PPDS
D. Sekretariat
19
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
20
BAB VI TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Tugas Pokok dan Fungsi 1.
Tugas Pokok Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan pasien serta akreditasi/sertifikasi.
2.
Fungsi Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi: a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
B. Uraian Tugas 1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien. d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Menyusun program manajemen risiko. f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan standar
prosedur
operasional
keselamatan pasien.
21
peningkatan
mutu
dan
g. Berpartisipasi
dalam
proses
pemilihan
indikator
dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit. koordinasi dan integrasi kegiatan
h. Melakukan i.
indikator mutu di seluruh rumah sakit. Melakukan koordinasi dalam sistem
yang
pengukuran
pelaporan
kejadian
keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien j.
untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unitunit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan l.
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu
dan
keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait. m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait. n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien. p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama dengan seluruh unit kerja terkait.
2.
Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam: a.
Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional
b. c. d. e.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Menyusun program manajemen risiko. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan standar
prosedur
operasional
peningkatan
f.
keselamatan pasien. Berpartisipasi dalam
g.
dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
proses
pemilihan
indikator mutu di seluruh rumah sakit.
22
mutu
indikator
dan yang
pengukuran
h.
Melakukan
koordinasi
dalam
sistem
pelaporan
kejadian
keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien i.
untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-
j.
unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan
k.
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu
dan
l. m.
keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
n.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
o.
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama
dengan seluruh unit kerja terkait. 3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat rumah sakit/corporate). b. Membantu unit-unit kerja
dalam
menyusun
program
peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing. c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu. d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam pengumpulan dan validasi data mutu. e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA. f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu. g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu. h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan i.
mutu Melaksanakan
koordinasi
dengan
unit-unit
terkait
dengan
peningkatan mutu.
4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien a. Menyusun rancangan program manajemen risiko keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)
23
dan
b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen
risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing
c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko
melalui langkah-langkah: 1) identifikasi risiko; 2) menetapkan prioritas risiko; 3) pelaporan tentang risiko; 4) pengelolaan risiko; 5) investigasi KTD; dan 6) manajemen klaim-klaim yang terkait d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya keselamatan
(safety
culture
measures)
dan
lainnya
untuk
memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen f.
risiko dan keselamatan pasien. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen
risiko dan keselamatan pasien. g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang terkait dengan keselamatan pasien.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen i.
risiko dan keselamatan pasien. Melaksanakan koordinasi dengan
unit-unit
terkait
dengan
manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi
dan
sertifikasi
berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan tugasnya. c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan persiapan akreditasi dan sertifikasi. d. Mendokumentasikan semua
kegiatan
yang
terkait
dengan
persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan sertifikasi e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi. 24
f.
Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan pelaksanaan akreditasi.
g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self
assessment. h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan i.
keselamatan pasien. Membuat laporan perkembangan
kesiapan
akreditasi
dan
sertifikasi.
4. Koordinator
Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan tugasnya.
5. Sekretaris
a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan d. Merekapitulasi Laporan Tahunan e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib dan teratur. g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun. i.
Membuat daftar inventaris barang.
j.
Mengirimkan surat kepada unit terkait. BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal 25
maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS, Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.
A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal 1. Komite Medis Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway
2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) Koordinasi
dalam
evaluasi
laporan
hasil
data-data
surveilance
(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011): a. Infeksi aliran darah primer (IADP) b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis) c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP) d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI) f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI) dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)
3. Tim KPRS Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP), yaitu
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Selain
itu,
juga
koordinasi
dalam
kegiatan
evaluasi
kepatuhan
penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi manajemen risiko, seperti: a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA) c. Root Cause Analysis (RCA)
26
4. Bagian Umum a. Administrasi Umum Rumah Sakit b. Pengurusan Arsip c. Pengelolaan dokumen
5. Bagian SDM a. Evaluasi Kinerja SDM b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil
6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS) b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
7. Unit-unit Kerja Lainnya a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Unit b. Pengukuran,
validasi
dan
analisis
data
indikator
mutu
&
keselamatan pasien. Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul data dan validator.
B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal 1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite
dan
di
antara
koordinator.
Alur
pelaksanaan
tugas
dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang diperlukan
sesuai dengan
ketentuan
undangan yang berlaku. 27
dan
peraturan
perundang-
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin
dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya. 4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.
Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal dapat dilihat pada gambar berikut : TATA HUBUNGAN KERJA
DIREKTUR UTAMA
BAGIAN PERENCANA ANDAN EVALUASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MEDIK
BAGIAN UMUM
BAGIAN SDM
TIM KPRS Keterangan:
UNIT KERJA LAINNYA (SMF/INST., DLL) Garis Komando Garis Koordinasi
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
28
KOMITE PPIRS
A.
Pola Ketenagaan Untuk
terlaksananya
tugas
pokok
dan
fungsi
Komite
Mutu
dan
Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:
B.
Jabatan
Kebutuhan
No. 1.
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1
2.
Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
1
3.
Pasien Ketua Subkomite
3
4. 5. 6. 7.
Koordinator Sekretaris Pengolah dan penganalisis data Data operator
8 1 1 1
Kualifikasi 1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis
atau
tenaga
kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun
pertama setelah menduduki
jabatan.
a.
2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai
b.
dengan bidang kerjanya. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c.
dan Manajemen Risiko. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.
3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
29
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun
pertama setelah menduduki
jabatan. 4. Koordinator
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun
pertama setelah menduduki
jabatan.
5. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya. b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun
pertama setelah menduduki
jabatan.
6. Pengolah dan penganalisis data
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang statistik. b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya. c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun jabatan
7. Data operator.
30
pertama setelah menduduki
a.
Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau
b. c.
sederajat Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1 (satu) tahun
pertama setelah menduduki
jabatan
BAB IX SARANA, PRASARANA DAN ALAT
Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ruang kantor/kerja Ruang pertemuan/kelas Air conditioner Gudang Toilet Washtafel Lemari dokumen 31
8. Meja kerja 9. Kursi kerja 10.Meja pertemuan 11.Kursi pertemuan/kelas 12.Telepon 13.Facsimile machine 14.Kamera 15.LCD Projector 16.Sound system 17.Photo copy machines 18.Tape Recorder 19.Laser pointer 20.Komputer 21.Printer hitam putih dan berwarna
BAB X KEGIATAN ORIENTASI
Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien. Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Struktur Organisasi Rumah Sakit Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Program Manajemen Risiko Hand Hygiene Penggunaan APAR 32
7. Bantuan Hidup Dasar 8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja 9. dll. sesuai kebutuhan
BAB XI PERTEMUAN/RAPAT
Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari : 1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan. 2. Rapat laporan Triwulan 3. Rapat Laporan Tahunan
33
Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
34
BAB XII PELAPORAN
A.
Laporan Harian Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai bahan penyusunan laporan lebih lanjut.
B.
Laporan Bulanan Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan sebagai bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.
C.
Laporan Triwulan Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang disusun berdasarkan laporan bulanan
untuk disampaikan kepada
Direksi. C.
Laporan Tahunan Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan laporan
tahunan
Kimite
Mutu
disampaikan kepada Direksi.
35
dan
Keselamatan
Pasien
untuk
BAB XIII PENUTUP
Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
36
37
