BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai unsur pelayanan masyarakat selain keberadaannya harus mudah dimanfaatkan masyarakat juga harus mampu memberikan pelayanan yang terbaik dan terkini dari pelayanan medis yang ada di seluruh unit ataupun Instalasi serta mampu menjamin tercapainya kepuasan, keselamatan dan keamanan pasien termasuk petugas baik petugas klinis maupun nonklinis. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi kebutuhan yang strategis dan menentukan perbaikan kinerja dari rumah sakit. Oleh karena itu, diperlukan suatu program untuk meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien. Dalam rangka melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit/departemen/instalasi pelayanan. Rumah sakit perlu menetapkan komite atau tim untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program PMKP dapat berjalan lebih baik. Oleh sebab itu, Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin (RSGM Unhas) membentuk suatu komite untuk mengelola program tersebut yaitu Komite Mutu dan PPI.
1.2 Tujuan Pedoman. 1.2.1. Tujuan Umum: Pedoman ini disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai dasar pelaksanaan kerja fungsional Komite Mutu dan PPI RSGM Unhas. 1.2.2. Tujuan khusus: a. Sebagai pedoman kerja fungsional Komite Mutu dan PPI di RSGM Unhas
1
b. Untuk meningkatkan kepuasan, keselamatan dan keamanan pasien maupun petugas kesehatan di lingkungan RSGM Unhas. c. Untuk menerapkan konsep pelayanan medis yang berorientasi pada keselamatan pasien.
1.3 Ruang Lingkup dan Tata Urut Ruang lingkup pembahasan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan PPI RSGM Unhas meliputi seluruh uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab anggota, yang disusun dengan tata urut sebagai berikut: 1. BAB I Pendahuluan 2. BAB IIGambaran Umum RSGM Unhas 3. BAB III
Visi, Misi, Motto dan Tujuan Rumah Sakit
4. BAB IV
Struktur Organisasi RSGM Unhas
5. BAB V
Struktur Organisasi Komite Mutu dan PPI
6. BAB VI
Uraian Tugas Komite Komite Mutu dan PPI
7. BAB VII
Tata Hubungan Kerja
8. BAB VIII
Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personel
9. BAB IX
Kegiatan Orientasi
10. BAB X
Pertemuan/rapat
11. BAB XI
Pelaporan
12. BAB XII
Penutup
1.4 Landasan Hukum Adapun landasan hukum dalam pembuatan pedoman pengorganisasian Komite Mutu dan PPI adalah: a.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
b.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
2
c.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 tahun 2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
d.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
3
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
2.1 Gambaran Umum RSGM Unhas RSGM Unhas merupakan rumah sakit untuk pendidikan profesi dokter gigi dan melayani masyarakat umum yang memberikan pelayanan gigi dan mulut. Selain pelayanan gigi RSGM Unhas juga menerima pasien umum dan dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang, merupakan milik Universitas Hasanuddin. RSGM Unhas mempunyai fungsi memberikan pelayanan kesehatan paripurna dengan motto “Patient Centered and Geared for Excellence.”
2.2 Sejarah RSGM Unhas Sejarah pendirian Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin tidak dapat dilepaskan dari sejarah pendirian Fakultas Kedokteran Gigi Unhas, keberadaan Fakultas Kedokteran Gigi Unhas dimulai pada tahun 1968; waktu itu Menteri Tenaga Kerja RI, Laksamana Dg. Mamangun berkunjung ke Sulawesi Selatan untuk meninjau Dinas Kesehatan Gigi Propinsi Sulawesi Selatan yang dipimpin oleh drg. Halimah Dg. Sikati, yang juga menjabat Kepala Bagian Penyakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Unhas. Berdasarkan SK Rektor Unhas tertanggal 1 Januari 1969, I.K.G Yos Sudarso menjadi Departemen Kedokterean Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Fakultas Universitas Hasanuddin, dan berdasarkan SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan. Pada tanggal 8 Juni 1974 ditandatangani Perjanjian Kerjasama yang kedua antara Unhas dengan TNI-AL. Ketua Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Unhas diserah terimakan dari Letkol. drg. Subagio kepada Letkol drg. I.G. Geria dan Departemen Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Unhas kemudian berubah menjadi Jurusan Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Unhas. Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unhas juga telah mengalami pergantian direktur yaitu: drg. Andi Sumidarti, MS (2001-2005), drg. Netty N. Kawulusan, M.Kes
4
(2005-2008), drg. Nurhayati Natsir, Ph.D, Sp.KG (2008-2011), drg. Effendy S. Dangkeng, M.Kes (2011-2015) dan drg. M. Ruslin, M.Kes, Sp.BM. (2015Sekarang). Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unhas sebagai unit kerja terpisah dari Fakultas Kedokteran Gigi mulai sejak kepemimpinan drg. M. Ruslin, M.Kes, Sp.BM dengan nama jabatan Direktur Utama menggunakan Organisasi Tata Kelolah (OTK) baru.
2.3 Fungsi RSGM Unhas Fungsi RSGM Unhas yaitu: 1. Sebagai rumah sakit pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang digunakan oleh Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin dan Institusi lainnya; 2. Memberikan pelayanan umum terbatas dan pelayanan dental dari tingkat yang sederhana hingga tingkat spesialistik dengan standar pelayanan yang bermutu kepada masyarakat; 3. Sebagai pusat rujukan penderita penyakit gigi dan mulut.
2.4 Ketenagaan RSGM Unhas Jumlah sumber daya manusia (SDM) yang terlibat dalam lingkungan RSGM Unhas, termasuk dokter gigi, dokter gigi spesialis, dan tenaga administrasi dan perawatan RSGM adalah sebanyak 112 orang. Profil sumber daya manusia RSGM Unhas dapat dilihat pada tabel berikut ini :
5
Ketenagaan Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Unhas NO
JENIS TENAGA
I
Tenaga Medis Kedokteran Gigi
1
Dokter gigi spesialis Bedah mulut & Maksilofasial
JUMLAH
4
KETERANGAN
1
masih
dalam
pendidikan Orthodonsi
4
Konservasi
5
Prostodonsi
7
Pedodonsi
2
Periodonsi
3
2
masih
dalam
pendidikan Penyakit mulut
1
2
masih
dalam
pendidikan Radiologi Gigi
1
1
masih
dalam
pendidikan Dokter ahli lainnya : Kesehatan Gigi Masyarakat (Dental Public Health)
6
Dental Material
2
Oral Biologi
5
Dental Radiologi
2
1 masih dalam pendidikan
2
Dokter Spesialis lainnya Anesthesi
1
Patologi Klinik
1
Dokter dengan pelatihan PPGD
3
3
Dokter Gigi
63
4
Dokter Umum
3
6
NO
JENIS TENAGA
JUMLAH
II.
Keperawatan
1
Perawat Gigi
18
2
Perawat Umum
5
3
Penata Anastesi
1
III.
Kefarmasian
1
Apoteker
1
1
Asisten Apoteker
2
IV.
Keteknisan Medis
1
Radiografer
3
2
Teknisi Gigi
6
V.
Laboratorium
1
D3 Analisis Kesehatan
VI.
KETERANGAN
1
Rekam Medis
1
D3 Rekam Medis
3
2
Tenaga Pelatih
-
VII. Tenaga Non Kesehatan 1
Administrasi
16
2
Kebersihan
8
Sumber daya manusia yang belum dimiliki oleh RSGM Unhas adalah : 1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 2. Dokter Spesialis Anak
7
2.5 Jenis Pelayanan Medis dan Penunjang Medis Pelayanan medis dan penunjang medis yang terdapat pada RSGM Unhas adalah: 1. Kedokteran Gigi Dasar 2. Spesialis Penyakit Mulut 3. Spesialis Periodontik 4. Spesialis Prostodontik 5. Spesialis Konservasi Gigi 6. Spesialis Kedokteran Gigi Anak 7. Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial 8. Spesialis Ortodontik 9. Spesialis Radiologi 10. Spesialis Anastesi 11. Spesialis Patologi Klinik 12. Klinik Promotif dan Preventif 13. Instalasi Rawat Darurat (Emergency Unit) 14. Apotik 15. Laboratorium Tekhnik Gigi
2.6 Sarana dan Prasarana RSGM Unhas memiliki gedung yang tempat dan lokasi yaitu, terletak di Jalan kandea No. 5 Makassar. Rumah Sakit Gigi dan Mulut memiliki sarana dan prasarana sebagai berikut:
8
Sarana RSGM Universitas Hasanuddin No. 1
Ruangan
Keterangan
R. Rawat Jalan a. R. Rawat Jalan Medik Dasar
Ada
b. R. Rawat Jalan Medik Spesialis
Ada
a) Bedah Mulut : - R. Bedah Minor
Ada
- R. Bedah Mayor
Ada
- R. Persiapan OK / Scrubbing Room
Ada
- R. Pemulihan
Ada
- R. Cuci dan Sterilisasi
Ada
- R. Ganti Baju
Ada
b) Orthodonsi
Ada
c) Konservasi
Ada
d) Prosthodonti
Ada
e) Pedodonsi
Ada
f) Periodonsi
Ada
g) Penyakit Mulut
Ada
h) Kesehatan Gigi Masyarakat (Dental Public
Ada
Health)
2
3
i) Dental Material
Ada
j) Oral Biologi
Ada
k) Dental Radiologi
Ada
R. Gawat Darurat a. R. Tindakan
Ada
b. R. Tunggu
Ada
R. Pemulihan
9
No.
Ruangan (Recovery Room)
4
Keterangan Ada
R. Operasi : a. Mayor
Ada
b. Minor
Ada
5
Farmasi dan Bahan Kedokteran Gigi
Ada
6
Laboratorium Klinik
7
Laboratorium Teknik Gigi
Ada
8
R. Dental Material
Ada
9
Ruang Sterilisasi
Ada
10
R. Radiologi
Ada
11
Ruang Tunggu
Ada
12
R. Rekam Medik
Ada
13
R. Diklat
14
R. Dokter Gigi
Ada
15
R. Perawat
Ada
16
R. Administrasi
Tidak Ada
Tidak Ada
a. R. Direksi
Ada
b. R. Staf
Ada
17
R. Perpustakaan
18
R. Locker
19
R. Makan/Kantin
20
R. Toilet
Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada
10
Prasarana RSGM Universitas Hasanuddin No
Prasarana
Keterangan
1
Tenaga Listrik
Ada
2
Air Bersih
Ada
3
Instalasi Pengelolaan Limbah
Ada
4
Alat Komunikasi
Ada
5
Ruang Genset
Ada
6
Ruang Kompresor
Ada
7
Alat Pemadam Kebakaran
Ada
8
Tempat Parkir
Ada
11
BAB III VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN RSGM UNHAS
3.1 Visi RSGM Unhas Menjadi pusat rujukan pelayanan, pendidikan dan riset yang berkualitas internasional dengan mengutamakan kepentingan masyarakat.
3.2 Misi RSGM Unhas 1.
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut secara paripurna, bermutu yang berorientasi pada kepuasan masyarakat;
2.
Menyelenggarakan Pendidikan di bidang kesehatan gigi dan mulut dengan profesional;
3.
Menyelenggarakan penelitian dalam rangka mendukung jejaring pendidikan di bidang kesehatan gigi dan mulut;
4.
Menyelenggarakan kegiatan yang berorientasi pada pengabdian masyarakat yang terjangkau dan berkeadilan.
3.3 Falsafah RSGM Unhas Falsafah Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin adalah menunjang tingkat harkat dan martabat manusia yang dilandasi semangat sipakatau sipakalebbi.
3.4 Nilai RSGM Unhas Sikap kerja pegawai rumah sakit dalam melaksanakan tugas didasarkan atas nilainilai kerjasama, keterbukaan, bertanggungjawab dan tulus iklas
3.5 Tujuan RSGM Unhas Tujuan RSGM Unhas adalah Pelaksanaan pendidikan yang berkualitas dan tepat waktu, peningkatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut profesionl, penyediaan
12
sarana prasarana kesehatan yang lengkap, pelaksanaan penelitian berbasis klinik dan Hospital serta peningkatan pengabdian pada masyarakat
13
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RSGM UNHAS
14
BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN PPI
15
BAB VI URAIAN JABATAN
6.1 Ketua Komite Mutu dan PPI 6.1.1. Pengertian Jabatan Merupakan dokter senior, Spesialis atau S2 bidang kesehatan yang dinilai oleh Pimpinan memiliki kemampuan dalam manajemen Mutu dan Manajemen resiko Rumah Sakit. 6.1.2. Bertanggung Jawab kepada Direktur 6.1.3. Bertanggung Jawab atas: a. Sekretaris Komite Mutu dan PPI b. Tim Mutu c. Tim KPRS d. Tim Manajemen Resiko dan K3 e. Tim PPI 6.1.4. Kolerasi Jabatan a. Dengan Direktur dalam hal konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab dan pelaporan; b. Dengan Anggota Komite Mutu dan PPI dalam hal bimbingan, pembinaan, dan pemberian perintah tugas. 6.1.5. Tugas Pokok Memimpin Komite Mutu dan PPI dalam melaksanakan kegiatan untuk menjamin mutu, keselamatan pasien, dan PPI selama berada dan mendapatkan pelayanan di rumah sakit. 6.1.6. Uraian Tugas a. Menyelenggarakan perencanaan, pelaksanaan, Monitoring dan evaluasi Patient Safety dan Penjaminan Mutu, K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja) dan Analisis Lingkungan, Infeksi Nosokomial dan Terapi Rasional; 16
b. Melakukan koordinasi dengan bidang pelayanan medik dan Satuan Medis Fungsional dalam menyusun Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur Operasional tindakan medik atau memantau pelaksanaannya; c. Melaksanakan pembinaan mutu profesi medik; d. Meningkatkan program layanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan dalam bidang medik; e. Bertanggungjawab terhadap perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi Patient Safety dan Penjaminan Mutu, K3 dan Analisis Lingkungan, Infeksi Nosokomial dan Terapi Rasional; f. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medik, antara lain melalui monitoring dan evaluasi kasus bedah, ketepatan, kelengkapan, dan keakuratan rekam Medik, tissue review, mortalitas dan morbiditas, serta medical care review; 6.1.7. Tanggung Jawab a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien, K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja), infeksi nosokomial dan Terapi Rasional. b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko, dan PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program program mutu dan keselamatan pasien, K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja),
infeksi nosokomial dan Terapi Rasional. serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Direktur d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu, keselamatan pasien rumah sakit, manajemen resiko dan PPI.
17
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu, keselamatan pasien rumah sakit, manajemen resiko dan PPI. f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu dan PPI. 6.1.8. Wewenang a. Pasien rumah sakit b. Mengelola Komite Mutu dan PPI c. Melakukan pengawasan dan penilaian peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan PPI di seluruh unit. d. Memberikan masukan, saran, dan pertimbangan kepada atasan yang berkaitan dengan ugasa 6.1.9. Hasil Kerja a. POA. b. Rencana dan jadwal kegiatan. c. SPO yang berhubungan dengan Mutu dan PPI d. Evaluasi dan laporan kegiatan Mutu dan PPI.
6.2 Sekretaris 6.2.1. Pengertian Jabatan Seseorang yang diberikan wewenang dan tanggung jawab untuk membantu kinerja dari Komite Mutu dan PPI 6.2.2. Bertanggung Jawab kepada Ketua Komite Mutu dan PPI 6.2.3. Kolerasi Jabatan a. Dengan Ketua Komite Mutu dan PPI dalam hal konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab dan pelaporan. b. Dengan pejabat terkait di rumah sakit terkait dengan koordinasi tugas. 6.2.4. Tugas Pokok
18
Melaksanakan tugas-tugas yang berkaitan dengan administrasi Komite Mutu dan PPI dalam pelaksanaan upaya-upaya untuk menjamin mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan PPI. 6.2.5. Uraian Tugas a. Membantu kinerja Komite Mutu dan PPI dalam hal kegiatan pengembangan program Mutu, Keselamatan Pasien, Menajemen Resiko dan PPI di rumah sakit. b. Membantu penyusunan kebijakan dan prosedur yang terkait denga program Mutu, Keselamatan Pasien, Menajemen Resiko dan PPI. c. Bersama-sama dengan ............... RSGM Unhas melakukan pelatihan internal d. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen. e. Membantu meminta laporan kepada unit terkait untuk diinput. f. Menginput hasil pecapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi/departemen/unit. g. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Komite Mutu dan PPI. h. Mengorganisir kebutuhan logistik; i. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RSGM Unhas dan pihak luar melalui surat terulis, email dan telepon; j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite Mutu dan PPI; k. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan rumah sakit; l. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya; m. Melaporkan hasil kegiatan kepada Ketua Komite Mutu dan PPI;
19
n. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan. 6.2.6. Tanggung Jawab a. Terlaksananya program Komite Mutu dan PPI diseluruh unit kerja RSGM Unhas; b. Terpenuhnya kebutuhan sarana dan prasarana Mutu, Keselamatan Pasien, K3 dan PPI di seluruh unit kerja RSGM Unhas; c. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Mutu dan PPI; d. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan inovasi mutu, K3 dan PPI; e. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan kegiatan administratif kepada kKetua Komite Mutu dan PPI 6.2.7. Wewenang a. Membantu mengelola Komite Mutu dan PPI; b. Melakukan pengawasan dan penilaian Mutu, K3, dan PPI di seluruh unit kerja; c. Memberi masukan, saran, dan pertimbangan kepada atasan yang berkaitan dengan tugas. 6.2.8. Hasil Kerja a. Dokumentasi Diklat PMKP, K3, dan PPI; b. Dokumen dan laporan Komite Mutu dan PPI; c. Dokumen evaluasi dan tindak lanjut laporan Mutu, K3 dan PPI; d. Dokumentasi kegiatan Komite Mutu dan PPI.
6.3 Validator 6.3.1. Pengertian Jabatan Kelompok kerja yang diberi tugas dan wewenang untuk membantu Ketua Komite Mutu dan PPI dalam melakukan proses validasi data. 6.3.2. Bertanggung Jawab kepada Ketua Komite Mutu dan PPI 20
6.3.3. Kolerasi Jabatan a. Dengan ketua Komite Mutu dan PPI dalam hal konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab dan pelaporan; b. Dengan pejabat terkait di rumah sakit terkait dengan koordinasi tugas. 6.3.4. Tugas Pokok Melakukan validasi data dari data indiktaor area dan protokol klinis yang terkumpul oleh PIC berdasarkan kriteria validasi data 6.3.5. Uraian Tugas a. Menentukan nilai kebutuhan validasi; b. Menentukan jumlah sampel untuk data mutu; c. Memastikan alat ukur validasi sesuai; d. Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama; e. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan; f. Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan; g. Menganalisis data setelah divalidasi dengan perhitungan menggunakan metoda statistik. Sehingga dapat menghasilkan sebuah gambaran dalam pengambilan keputusan; h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan. 6.3.6. Tanggung Jawab a. Terselenggaranya
validasi
data
RSGM
Unhas
dalam
upaya
pengendalian mutu pelayanan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan; b. Terpantaunya dan terevaluasinya Mutu pelayanan; c. Memastikan kebenaran data yang dikumpulkan. 21
6.3.7. Wewenang a. Melakukan pengawasan dan penilaian mutu di seluruh unit kerja RSGM Unhas; b. Memberikan masukan saran dan pertimbangan kepada atasan yang berkaitan dengan tugas kegiatan. 6.3.8. Hasil Kerja a. POA; b. Rencana dan jadwal kegiatan; c. Dokumen laporan validasi data; d. Dokumen kegiatan validasi data.
6.4 Tim Mutu 6.4.1. Pengertian Jabatan Kelompok kerja yang diberi tugas dan wewenang untuk membantu ketua Komite Mutu dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 6.4.2. Bertanggung Jawab kepada Ketua Komite Mutu dan PPI 6.4.3. Bertanggung Jawab atas: 6.4.4. Kolerasi Jabatan a. Dengan ketua Komite Mutu dan PPI dalam hal konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab dan pelaporan; b. Dengan pejabat terkait di rumah sakit terkait dengan koordinasi tugas. 6.4.5. Tugas Pokok Memimpin Tim Mutu dalam mengelola dan mengendalikan kegiatan yang terkait mutu pelayanan (sesuai standar mutu yang ditetapkan) 6.4.6. Uraian Tugas a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
22
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator. d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP 6.4.7. Tanggung Jawab a. Terselenggaranya kegiatan-kegiatan RSGM Unhas dalam upaya pengendalian mutu pelayanan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan; b. Terpantaunya dan terevaluasinya Mutu pelayanan; c. Terdokumentasikannya laporan capaian mutu pelayanan di RSGM Unhas.
23
6.4.8. Wewenang a. Melakukan pengawasan dan penilaian mutu di seluruh unit kerja RSGM Unhas; b. Memberikan masukan saran dan pertimbangan kepada atasan yang berkaitan dengan tugas kegiatan 6.4.9. Hasil Kerja a. POA; b. Rencana dan jadwal kegiatan; c. Dokumen laporan dan tindak lanjut mutu; d. Dokumen evaluasi dan tindak lanjut mutu di RSGM Unhas; e. Dokumen kegiatan mutu.
6.5 Tim KPRS 6.5.1. Pengertian Jabatan Kelompok kerja yang diberi tugas dan wewenang untuk memimpin dan mengkoordinasikan pelaksanaan KPRS. 6.5.2. Bertanggung Jawab kepada Ketua Komite Mutu dan PPI 6.5.3. Bertanggung Jawab atas: 6.5.4. Kolerasi Jabatan a. Dengan ketua Komite Mutu dan PPI dalam hal konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab dan pelaporan; b. Dengan pejabat terkait di rumah sakit terkait dengan koordinasi tugas. 6.5.5. Tugas Pokok Menyelenggarakan upaya-upaya untuk menjamin keselamatan pasien selama berada dan mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit. 6.5.6. Uraian Tugas a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh rumah sakit; b. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di rumah sakit; 24
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program Keselamatan Pasien di rumah sakit; d. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi rumah sakit; e. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien; f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien; g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan rumah sakit; dan h. Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden. 6.5.7. Tanggung Jawab a.
Terlaksananya program KPRS di seluruh unit kerja di rumah sakit;
b.
Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana keselamatan pasien di seluruh unit kerja rumah sakit;
c.
Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan kegiatan dan pelayanan yang menjamin keslamatan pasien rumah sakit;
d.
Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi membahayakan keselamatan pasien rumah sakit;
e.
Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KTD, KNC, KTC, dan KPC di seluruh unit kerja rumah sakit;
f.
Terjaganya komitmen karyawan terhadap keselamatan pasien.
6.5.8. Wewenang a. Merencanakan investigasi lanjutan dan regrading KPRS; b. Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KTD, KNS, KTS, KPC dan sentinel; c. Terjaganya komitmen personil RSGM Unhas terhadap keselamatan pasien rumah sakit;
25
d. Memberikan masukan saran dan pertimbangan kepada atasan yang berkaitan dengan tugas kegiatannya. 6.5.9. Hasil Kerja a. POA; b. Rencana dan jadwal kegiatan; c. SPO yang berhubungan dengan KPRS; d. Evaluasi dan laporan kegiatan KPRS.
6.6 Tim Manajemen Resiko dan K3 6.6.1. Pengertian Jabatan Kelompok kerja yang diberi tugas dan wewenang untuk membantu Ketua Komite PMKP dalam mengendalikan resiko. 6.6.2. Bertanggung Jawab kepada Ketua Komite Mutu dan PPI 6.6.3. Bertanggung Jawab atas: 6.6.4. Kolerasi Jabatan a. Dengan ketua Komite Mutu dan PPI dalam hal konsultasi, menerima tugas, tanggung jawab dan pelaporan; b. Dengan pejabat terkait di rumah sakit terkait dengan koordinasi tugas 6.6.5. Tugas Pokok Melaksanakan tugas-tugas memfasilitasi penyempurnaan kemampuan pengungkapan risiko dan mendorong efektivitas pengembangan dan implementasi strategi pengendalian risiko secara keseluruhan. Hal tersebut dilaksanakan melalui sistem konsultasi dan evaluasi,sehingga dapat membantu setiap unit kerja dalam melakukan identifikasi faktor-faktor risiko utama dan pelaksanaan kebijakan pengendalian untuk memitigasi risiko-risiko tersebut secara organisasional. 6.6.6. Uraian Tugas a. Mengembangkan program manajemen resko di RSGM Unhas;
26
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program manajemen resiko rumah sakit; c. Menjalankan peran untuk melakuka motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program manajemen resiko rumah sakit; d. Bekerjasama dengan Unit Diklat RSGM Unhas untuk melaksanakan pelatihan internal manajemen resiko rumah sakit; e. Melakukan upaya penurunan dan pencegahan terjadinya resiko; f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam rangka pengambilan kebijakan manajemen resiko rumahs sakit; g. Melaporkan hasil kegiatan kepada Tim PMKP. h. Melakukna upaya penuruan 6.6.7. Tanggung Jawab a. Rencana kebutuhan dan kegiatan; b. Kesesuaian program kerja dengan pelaksanaan kegiatan; c. Kelancanrana diklat KPRS; d. Kebenaran hasil dan laporan kegiatan. 6.6.8. Wewenang a. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, dan Prosedur Penerapan Manajemen Risiko secara tertulis dan komprehensif; b. Menetapkan risk appetite dan batas toleransi risiko yang digunakan sebagai ukuran criteria level resiko, profil resiko korporasi, action plan (rencana penanganan risiko); c. Meminta pertanggungjawaban dari unit/bagian tentang pelaksanaan kebijakan manajemen risiko secara berkala; d. Melakukan penilaian dan memberikan rekomendasi atas penerapan manajemen resiko yang dilaksanakan oleh unit/bagian serta menilai toleransi resiko yang dapat diambil oleh rumah sakit; e. Meminta laporan hasil pemantauan resiko kepada unit pelayanan. 27
6.6.9. Hasil Kerja a. POA; b. Rencana kegiatan dan program kerja; c. Jadwal kegiatan diklat manajemen resiko. d. Evaluasi dan laporan kegiatan.
28
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
Dalam melaksanakan tugasnya Komite PMKP berhubungan, berkoordinasi, dan terkait dengan unit kerja lain di RSGM UNHAS antara lain Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Farmasi dan Terapi, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Bedah Sentral, Tim PPI, Tim Manajemen Resiko dan K3, Tim Mutu, Instalasi Farmasi, dan unit penunjang lainnya.
Gambar 1. Tata Hubungan PMKP dengan Unit Lain Komite PMKP Rumah Sakit dalam organisasi RSGM UNHAS digambarkan dengan garis lurus dan garis putus-putus, hal ini mengandung arti bahwa antara pimpinan rumah sakit dengan Komite Mutu dan PPI bersifat komando dan dengan bagian terkait lainnya bersifat koordinasi. Secara umum hubungan kerja Komite Mutu dan PPI dengan bagian terkait di RSGM UNHAS dibagi menjadi 2 (dua) yaitu:
29
1)
Tata Hubungan Intern Tata hubungan kerja secara intern adalah hubungan kerja yang terjadi di dalam Komite Mutu dan PPI itu sendiri. Pelaksanaan program PMKP dilaksanakan oleh seluruh bagian sesuai bidang masing-masing. Secara hirarki Ketua Komite PMKP membawahi tiga sub bagian. Setiap sub bagian PMKP bertanggung jawab langsung kepada Ketua Komite Mutu dan PPI dan secara hirarki tiaptiap sub bagian memiliki kedudukan yang setara. Fungsi sekretaris adalah pembantu ketua dalam bidang administrasi organisasi.
2)
Tata Hubungan Ekstern Berdasarkan fungsinya Komite Mutu dan PPI adalah menjamin mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, tentunya banyak berhubungan dengan unit pemberi pelayanan yang diberikan rumah sakit mulai saat pertama kali seorang pasien masuk rumah sakit sampai pasien keluar rumah sakit. Secara organisasi Komite Mutu dan PPI bertanggung jawab hanya kepada Direktur RSGM Unhas, tetapi dalam menjamin keselamatan pasien Komite Mutu dan PPI bertanggung jawab memberikan informasi kepada seluruh petugas di rumah sakit mulai dari tenaga medis sampai tenaga cleaning service. Komite Mutu dan PPI di rumah sakit dalam tata hubungan kerja yang bersifat koordinatif terkait dengan: a. Penanggungjawab Instalasi: Hubungannya dengan Penanggungjawab Klinik adalah dalam hal rekomendasi Komite Mutu dan PPI kepada Direktur RSGM Unhas terhadap peningkatan mutu dan insiden yang terjadi di lingkup kerjanya dengan klasifikasi bands resiko high (tinggi) yang membutuhkan perhatian top manajemen, maka secara koordinasi Komite Mutu dan PPI melakukan RCA dengan melibatkan Kepala Klinik/Instalasi Terkait. b. Kepala Bagian Sebagaimana tata hubungan dengan Kepala Bagian terkait, Komite Mutu dan PPI juga melaksanakan hubungan secara koordinatif dengan Kepala 30
bagian bila di lingkup kerjanya terjadi penurunan mutu dan insiden keselamatan pasien dengan bands resiko moderate (sedang) dimana dalam investigasi sederhana Komite Mutu dan PPI perlu melibatkan Kepala bagian. c. Kepala Ruangan Dari setiap insiden banyak terjadi di ruangan perawatan baik rawat inap maupun rawat jalan, dalam hal ini kepala ruangan menjadi bagian yang paling sering berhubungan dengan Komite Mutu dan PPI. Khususnya mutu dan insiden dengan bands resiko low (rendah) dan faktor-faktor potensial terjadi insiden Komite Mutu dan PPI senantiasa berkoordinasi dengan kepala ruangan.
31
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
8.1 Pola Ketenagaan Komite Mutu dan PPI merupak tim yang dibentuk yang bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien selama pasien berada di lingkungan rumah sakit. Sehingga pasien terhindar dari bahaya insiden akibat kelalaian atau kesalahan prosedur tindakan di rumah sakit. Secara keseluruhan anggota Komite Mutu dan PPI RSGM Unhas merupakan anggota yang secara struktural memiliki jabatan dan tanggung jawab diluar tugas Komite Mutu dan PPI yang terdiri dari berbagai latar belakang pendidikan. Oleh karena itu, diperlukan suatu strategi agar pengawasan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan dengnan baik.
8.2 Kualifikasi Personil Komite PMKP. 8.2.1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Ka.Komite PMKP) Persyaratan Jabatan: a. Dokter spesialis/Dokter umum; b. Memiliki sensitifitas terhadap masalah mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; c. Memiliki wawasan yang luas dibidang PMKP; d. Memiliki ketelitian dan kepekaan sosial yang memadai; e. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi;
8.2.2. Sekretaris Komite PMKP Persyaratan Jabatan: a. Dokter Umum/Sarjana Kesehatan b. Memiliki sensitifitas terhadap masalah PMKP 32
c. Memiliki wawasan yang luas di bidang PMKP d. Memiliki ketelitian dan kepekaan sosial yang memadai e. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi
8.2.3. Validator Persyaratan Jabatan: a. Dokter Spesialis/Dokter umum/ Sarjana Kesehatan; b. Memiliki sensitifitas terhadap masalah mutu rumah sakit; c. Memiliki wawasan yang luas di bidang peningkatan mutu; d. Memiliki ketelitian dan kepekaan sosial yang memadai e. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi
8.2.4. Ketua Tim Mutu Persyaratan Jabatan: a. Dokter Spesialis/Dokter umum/ Sarjana Kesehatan; b. Memiliki sensitifitas terhadap masalah mutu rumah sakit; c. Memiliki wawasan yang luas di bidang peningkatan mutu; d. Memiliki ketelitian dan kepekaan sosial yang memadai; e. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi.
8.2.5. Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persyaratan Jabatan: a. Dokter spesialis/Dokter umum; b. Memiliki sensitifitas terhadap masalah KPRS; c. Memiliki wawasan yang luas di bidang KPRS; d. Memiliki ketelitian dan kepekaan sosial yang memadai e. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi
8.2.6. Ketua Tim Manajemen Resiko dan K3 33
Persyaratan Jabatan: a. Dokter spesialis/Dokter Umum/Sarjana Kesehatan/D3 Kesehatan; b. Memiliki sensitifitas terhadap masalah manajemen resiko dan K3; c. Memiliki wawasan yang luas di bidang manajemen resiko dan K3; d. Memiliki ketelitian dan kepekaan sosial yang memadai; e. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi.
34
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
9.1 Definisi: Upaya menyebarluaskan informasi tentang program keselamatan pasien rumah sakit harus dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan pada seluruh anggota RSGM Unhas Salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan kegiatan orientasi anggota baru yang masuk ke RSGM Unhas tentang pengenalan program Komite Mutu dan PPI.
9.2 Tujuan Orientasi Tujuan orientasi peningkatkan mutu dan keselamatan pasien yaitu: 1. Memberikan informasi dan pandangan mengenai visi, misi, tujuan organisasi dan tatalaksana dari Komite Mutu dan PPI RSGM Unhas; 2. Memahami bagian-bagian dalam organisasi Komite Mutu dan PPI; 3. Mengetahui program kegiatan Komite Mutu dan PPI yang dilaksanakan di RSGM Unhas; 4. Memahami proses pelaporan dan penatalaksaan bila terjadi insiden di rumah sakit.
35
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
10.1Rapat Rutin a. Komite Mutu dan PPI menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang ditentukan oleh Ketua Komite Mutu dan PPI. b. Sekretaris menyampaikan undangan rapat rutin beserta agenda rapat dan risalah rapat yang lalu, kepada anggota yang berhak hadir paling lambat 2 (dua) hari kerja sebelum rapat dilaksanakan. c. Rapat rutin dihadiri seluruh anggota Komite Mutu dan PPI. d. Ketua Komite Mutu dan PPI dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
10.2Rapat Khusus Rapat khusus Komite Mutu dan PPI diselenggarakan dalam hal: a. Diperintahkan oleh Ketua Komite Mutu dan PPI atau, b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh anggota dengan mencantumkan pokok persoalan yang sifatnya segera (membahas RCA). c. Sekretaris menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda rapat kepada anggota yang berhak hadir dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut dilaksanakan. Pemberitahuan rapat khusus harus menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan dibicarakan dalam rapat tersebut dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang tercantum dalam pemberitahuan tersebut.
36
BAB XI PELAPORAN
11.1Laporan Harian Laporan Harian berupa insiden KP dicatat didalam buku penghubung masingmasing unit kerja dan diserahkan kepada tim KPRS seminggu sekali. 11.2Laporan Bulanan Laporan bulanan Komite Mutu dan PPI yang berisi tentang capaian mutu unit direkap dari laporan masing-masing unit kerja. 11.3Laporan Tahunan Laporan tahunan Komite Mutu dan PPI yang berisi tentang laporan mutu dan jumlah insiden berupa KPC, KNC dan KTD selama satu tahun berjalan, dan laporan RCA bila terjadi sentinel.
37
BAB XII PENUTUP
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan PPI ini disusun agar dapat digunakan sebagai pegangan dan acuan oleh personil Komite Mutu dan PPI dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RSGM Unhas. Dengan adanya pedoman ini diharapkan agar setiap personil mengetahui tugas dan tanggung jawab masing-masing sehingga kegiatan mutu dan keselamatan pasien dapat terlaksana dengan baik.
DIREKTUR UTAMA,
drg. M. Ruslin, M.Kes., Sp.BM(K) NIP. 19730702 2001121 001
38
