KATA KATA PENGANTAR PEN GANTAR
Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen rumah rumah sakit. sakit. Dokume Dokumen n terse tersebu butt dapat dapat dalam dalam bentuk bentuk regula regulasi si maupun maupun sebaga sebagaii bukti bukti pelaksanaan kegiatan. kegiatan. Untuk dapat terjadinya perumah sakitamaan perumah sakitepsi dalam penyusunan dokumen yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini. Dengan Dengan adanya adanya panduan panduan ini, diharapkan diharapkan dapat membantu Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS YARS menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang !ukup penting dari proses akreditasi rumah sakit. Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri ter diri dari " jenis, yaitu# $. Regulasi Regulasi yang terdiri terdiri dari dari kebijakan, kebijakan, pedoman pedoman%pandu %panduan, an, prosedur prosedur dan program. program. ". &ukt &uktii pel pelak aksa sana naan an kegi kegiat atan an.. Semoga &uku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapat berman'aat bagi Rumah Rumah Sakit Sakit Gigi Gigi dan Mulut Mulut YARS YARS dan pihak(p pihak(piha ihak k lainnya lainnya yang yang terkai terkaitt dengan dengan penyelenggraan akreditasi rumah sakit. Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku Panduan ini sangat kami harapkan. )erima )erima kasih.
DAFTAR ISI: *A) *A)A P+G P+GA A) )AR --------------------------.. 01/PAN/MUTU/RSGM
2
"
DA) DA)AR AR S S ------------------------------. -... ..
/
&A& &A&
P+D P+DA0 A0U1 U1UA UA --------------------. -...
2
&A& &A&
D3*U D3*UM+ M+) )AS AS A*R+ A*R+D D) )AS AS -----------. -...
4
&A& &A&
*+& *+&5A 5A*A *A DA DA P+D3 P+D3MA MA% %P PADU ADUA A --.. --....
6
&A& 7
PR3S+D PR3S+DUR UR --------------------------... ... $"
&A& 7
PR3GRAM PR3GRAM ------------------------------ "/
&A& &A& 7 7
P+U P+U)U )UP P -----------------------------.. "8 1AMP 1AMPRA RA $ ------------------------- "9 1AMP 1AMPRA RA " ------------------------ /$ 1AMP 1AMPRA RA / ------------------------ /" 1AMP 1AMPRA RA 2 ------------------------ // 1AMP 1AMPRA RA 4 ------------------------ /4 1AMP 1AMPRA RA : ------------------------ /:
BAB I PENDAHULUAN
01/PAN/MUTU/RSGM
3
Akreditasi rumah sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi rumah sakit diharapkan ada perbaikan sistem di rumah sakit yang meliputi input, process dan product output ;meliputi output dan outcome<. Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di rumah sakit. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk Panduan )ata askah Rumah sakit, yang akan menetapkan ada " jenis naskah di rumah sakit, yaitu yang merupakan produk hukum ;regulasi< dan yang bukan merupakan produk hukum ;surat dinas<. Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah sakit Gigi dan Mulut YARS ini yang akan dibahas hanyalah a!uan untuk penyusunan regulasi. 0al ini menjadi penting, karena selain sebagai panduan Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS dalam menyusun dokumen, rumah sakit juga menyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telah diterbitkannya Undang(undang omor 22 )ahun "==9, dan telah berlaku e'ekti' sejak tanggal "8 3ktober "=$$, maka rumah sakit harus mempersiapkan diri dengan sebaik(baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan ke>ajiban rumah sakit untuk memberikan bantuan hukum kepada sta' rumah sakit maupun karena harus bertanggung ja>ab se!ara hukum sesuai ketentuan undang(undang rumah sakit. &erdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen rumah sakit, maka Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS memandang perlu untuk membuat Panduan Penyusunan dokumen akreditasi rumah sakit ini. )ujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah sebagai panduan bagi seluruh sta' Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi rumah sakit.
BAB II DOKUMEN AKREDITASI Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS dalam pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi " ;dua< jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan
01/PAN/MUTU/RSGM
4
dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan )ata askah Rumah Sakit. Dokumen regulasi di Rumah Sakit, dapat dibedakan menjadi# $. Regulasi pelayanan Rumah Sakit, yang terdiri dari# *ebijakan Pelayanan Rumah Sakit Pedoman%Panduan Pelayanan Rumah Sakit Standar Prosedur 3perasional ;SP3< Ren!ana jangka panjang ;Renstra, Ren!ana strategi bisnis, bisnis plan, dll< Ren!ana kerja tahunan ;R*A, R&A atau lainnya< ". Regulasi di unit kerja Rumah Sakit yang terdiri dari# *ebijakan Pelayanan Rumah Sakit Pedoman%Panduan Pelayanan Rumah Sakit Standar Prosedur 3perasional ;SP3< Program ;Ren!ana kerja tahunan unit kerja<
*ebijakan dan pedoman ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan panduan tata naskah di Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari# &ukti tertulis kegiatan%rekam kegiatan Dokumen pendukung lainnya# misalnya ja?ah, serti'ikat pelatihan, serti'ikat
perijinan, kalibrasi, dll. *ebijakan, pedoman%panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai a!uan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di rumah sakit, kemudian diikuti dengan pedoman%panduan dan kemudian prosedur ;SP3<. *arena itu untuk menyusun pedoman%panduan harus menga!u pada kebijakan( kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh rumah sakit, sedangkan untuk menyusun SP3 harus berdasarkan kebijakan dan pedoman%panduan. Program kerja rumah sakit dimulai dengan ren!ana stratejik ;renstra< untuk selama 4 tahun, yang dijabarkan dalam ren!ana kerja tahunan ;misalnya R*A, R&A atau lainnya<. Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki si'at pengaturan dalam ren!ana kegiatan beserta anggarannya. 3leh karena itu program kerja selalu dijadikan a!uan pada saat dilakukan e@aluasi kinerja.
01/PAN/MUTU/RSGM
5
BAB III KEBIJAKAN DAN PEDOMAN / PANDUAN
A. KEBIJAKAN *ebijakan adalah Peraturan%Surat *eputusan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang merupakan garis besar yang bersi'at mengikat dan >ajib dilaksanakan oleh penanggung ja>ab maupun pelaksana. &erdasarkan kebijakan tersebut, disusun panduan dan Standar Prosedur 3perasional ;SP3< yang memberikan kejelasan langkah langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS. Penyusunan Peraturan%Surat *eputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang–Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman– pedoman teknis yang berlaku seperti ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. ormat Peraturan%Surat *eputusan Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS yang disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut ; Lampiran <# $. ormat Peraturan% Surat *eputusan menggunakan kertas A2, tipe huru' !alibri, 5udul &A& menggunakan ukuran huru' $", tulisan paragra' menggunakan ukuran huru' $", Margin ormal dengan Atas# ",42 !m, &a>ah# ",42 !m, *anan# ",42 !m, *iri# ",42 !m, dan jarak tiap paragra' $,4. ". Susunan *eputusan Direktur rumah sakit terdiri atas judul keputusan, pembukaan keputusan, penutup dan lampiran ;apabila diperlukan< 01/PAN/MUTU/RSGM
6
/. 5udul *eputusan terdiri atas# a) rasa KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT b) *ata NOMOR…..TAHUN……. c) *ata TENTANG: dan d) ama *eputusan 2. Pembukaan *eputusan terdiri atas# a< rasa DIREKTUR RSGM YARSI b< *onsideran MENIMBANG: Memuat uraian singkat tentang pokok(pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan%keputusan.
0uru' a>al kata
menimbang ditulis dengan huru' kapital diakhiri dengan tanda ba!a titik dua dan diletakkan di bagian kiri. !< *onsideran MENGINGAT: Memuat dasar ke>enangan memerintahkan
pembuatan
dan peraturan perundang(undangan yang peraturan%keputusan
tersebut.
Peraturan
perundangundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. *onsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. d< *ata MEMUTUSKAN: Ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru' kapital, serta diletakkan di tengah margin. e< *ata MENETAPKAN: Di!antumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke ba>ah dengan kata menimbang dan mengingat, huru' a>al kata menetapkan ditulis dengan huru' kapital, dan diakhiri dengan tanda ba!a titik dua. 4. si keputusan dirumuskan dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya. a< PERTAMA # ama *eputusan diketik seluruhnya dengan huru' !apital, "old dan diakhiri dengan tanda ba!a titik. b< KEDUA !< Dan seterusnya. :. Penutup *eputusan terdiri atas# a< Penandatanganan *eputusan yang memuat tempat dan tanggal penetapan, tanda tangan disertai !ap rumah sakit dan nama lengkap pejabat dan nama jabatan yang menandatangani. b< )embusan &agian Surat yang dipakai untuk menunjukkan adanya pihak atau orang lain yang juga menerima Surat itu selain penerima Surat. Surat tersebut perlu diketahui juga oleh pihak lain yang mendapat tembusan Surat tersebut. !< 1ampiran bila diperlukan
01/PAN/MUTU/RSGM
7
B. PEDOMAN / PANDUAN Pedoman%panduan adalah# kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah(langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur $ ;satu< kegiatan. Pedoman%panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SP3. Mengingat sangat ber@ariasi bentuk dan isi pedoman%panduan maka Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS menyusun%membuat sistematika buku pedoman%panduan sesuai kebutuhan. &eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu# $. ormat Pedoman%Panduan menggunakan kertas A2, tipe huru' #imes Ne$ %oman, 5udul &A& dan Sub &A& menggunakan si?e $2, tulisan paragra' menggunakan si?e $", Margin ormal dengan Atas# ",42!m, &a>ah# ",42!m, *anan# ",42!m, *iri# ",42!m, dan jarak tiap paragra' $,4. ". Setiap pedoman atau harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Direktur Rumah Sakit untuk pemberlakuan pedoman% panduan rumah sakit terbut. /. Peraturan Direktur Rumah Sakit tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Direktur Rumah Sakit. 2. Setiap pedoman%panduan sebaiknya dilakukan e@aluasi minimal setiap " / tahun sekali. 4. &ila *ementerian *esehatan telah menerbitkan Pedoman%Panduan untuk suatu kegiatan%pelayanan tertentu, maka Rumah Sakit dalam membuat pedoman% panduan >ajib menga!u pada pedoman% panduan yang diterbitkan oleh *ementerian *esehatan. :. ormat baku sistematika pedoman%panduan yang la?im digunakan sebagai berikut# a. ormat Pedoman Perorganisasian Unit *erja &A& &A& &A&
P+DA0U1UA Gambaran Umum Rumah Sakit 7isi, Misi, alsa'ah, ilai dan )ujuan Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS
01/PAN/MUTU/RSGM
&A& 7
Struktur 3rganisasi Rumah Sakit
&A& 7
Struktur 3rganisasi Unit *erja
&A& 7
Uraian 5abatan
&A& 7
)ata 0ubungan *erja
8
&A& 7
Pola *etenagaan dan *uali'ikasi Perumah sakitonil
&A& B
*egiatan 3rientasi
&A& B
Pertemuan% Rapat
&A& B
Pelaporan $. 1aporan 0arian ". 1aporan &ulanan /. 1aporan )ahunan
Penandatanganan dokumen direktur Rumah Sakit# tempat dan tanggal penetapan, tanda tangan disertai !ap rumah sakit, nama lengkap pejabat dan nama jabatan yang menandatangani. b. ormat Pedoman Pelayanan Unit *erja ; Lampiran &<. &A&
&A& 7
P+DA0U1UA A. 1atar &elakang &. )ujuan Pedoman C. Ruang 1ingkup Pedoman D. &atasan 3perasional +. 1andasan 0ukum S)ADAR *+)+AGAA A. *uali'ikasi Sumber Daya Manusia &. Distribusi *etenagaan C. Pengaturan 5aga S)ADAR AS1)AS A. Denah Ruang &. Standar asilitas )A)A1A*SAA P+1AYAA
&A& 7
13GS)*
&A& 7
*+S+1AMA)A PAS+
&A& 7
*+S+1AMA)A *+R5A
&A& 7
P+G+DA1A MU)U
&A& B
P+U)UP
&A&
&A&
Penandatanganan dokumen direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS# tempat dan tanggal penetapan, tanda tangan disertai !ap rumah sakit, nama lengkap pejabat dan nama jabatan yang menandatangani. !. ormat Panduan Pelayanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS ; Lampiran '< &A&
01/PAN/MUTU/RSGM
9
D+S
&A& &A& &A& 7
RUAG 1G*UP )A)A 1A*SAA D3*UM+)AS
Penandatanganan dokumen *epala Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS# tempat dan tanggal penetapan, tanda tangan disertai !ap rumah sakit, nama lengkap pejabat dan nama jabatan yang menandatangani.
BAB I PROSEDUR )erdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya# $. S)ADAR PR3S+DUR 3P+RAS3A1 ;SP3< adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan akti@itas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa dilakukan ;Permenpan o. =/4 )ahun "=$"<. ". nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat se!ara rin!i, spesi'ik dan berumah sakiti'at instruksi, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai a!uan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesi'ik agar dapat men!apai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan ;Susilo, "==/<. /. 1angkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian%unit%pro'esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian%unit%pro'esi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
01/PAN/MUTU/RSGM
10
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindaklanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 2. stilah S)ADAR PR3S+DUR 3P+RAS3A1 ;SP3< digunakan di UU omor "9 tahun "==2 tentang Praktik *edokteran dan UU omor /: tahun "==9 tentang kesehatan dan UU omor 22 tahun "==9 tentang Rumah Sakit, 4. &eberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu# a( Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b( Prosedur untuk panduan kerja ;prosedur kerja, disingkat P*<, c( Prosedur untuk melakukan tindakan, d( Prosedur Penatalaksanaan, e( Petunjuk pelaksanaan disingkat 5uklak, )( Petunkuk pelaksanaan se!ara teknis, disingkat 5uknis, g( Prosedur untuk melakukan tindakan klinis# protokol klinis, algoritma%clinical path$ay( *arena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah ta'sir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen
ini
digunakan
istilah
!S"a#da$
P$%&'d($
O'$a&*%#a+
SPO)-
sebagaimana yang ter!antum dalam undangundang. :. )ujuan Penyusunan SP3 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e'esie n, e'ekti', konsisten%seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 6. Man'aat SP3 a. b. !.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit % Akreditasi Rumah Sakit Mendokumentasikan langkahlangkah kegiatan Memastikan sta' Rumah Sakit memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh# SP3 pemberian in'ormasi, SP3 pemasangan in'us, SP3 pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong
8. ormat SP3 a.
Prinsipnya adalah F%$a" E SP3 yang digunakan dalam satu institusi harus
b.
SERAGAME ormat merupakan 'ormat minimal, oleh karena itu 'ormat ini dapat diberi tambahan materi%kolom misalnya, ama penyusun SP3, unit yang memeriksa SP3. Untuk SP3 tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah langkahnya dengan diagram alir, persiapan alat dan bahan dan lainlain, namun tidak boleh mengurangi hal(hal yang ada di SP3.
01/PAN/MUTU/RSGM
11
F%$a" SPO &'baa* b'$*0(" ; Lampiran *<: $< *op SP3
JUDUL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SPO)
o. Dokumen # SP3%A%aa%bln%tahun )anggal )erbit #
o. Re@isi # 0alaman # === $%Disahkan oleh# Direktur,
;ama Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut<
Penjelasan# 5ika SP3 disusun lebih dari satu halaman, maka pada halaman kedua kop SP3 dibuat tanpa menyertakan tanda tangan Direktur Rumah Sakit.
JUDUL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SPO)
01/PAN/MUTU/RSGM
12
o. Dokumen # SP3%A%aa%bln%tahun )anggal )erbit #
o. Re@isi # 0alaman # === $%;ama Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut<
"< *omponen SP3
Pengertian )ujuan *ebijakan Prosedur Unit )erkait
!. Petunjuk pengisian SP3 $< )ipe huru' yang digunakan adalah #imes Ne$ %oman si?e $". "< Untuk 0eading pada halaman pertama logo yang dipakai adalah logo /<
Rumah Sakit beserta nama Rumah Sakit. 0eading dan kotaknya di!etak pada setiap halaman. *otak heading dapat memuat# judul SP3, nomor dokumen, nomor re@isi, tanggal terbit dan halaman. 0alaman ke dua sama tetapi tanpa ada tanda tangan Direktur
2< 4<
Rumah Sakit. *otak diberi judul %nama SP3 sesuai proses kerjanya. o. Dokumen# diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS Aa%SP3%A%RSGM%bln%tahun
:<
.Untuk bulan diisi dengan angka roma>i. o. Re@isi# diisi dengan status re@isi untuk dokumen baru dapat diberi nomor =, sedangkan dokumen re@isi pertama diberi nomor $, dan
6<
seterusnya. 0alaman# diisi nomor halaman dengan men!antumkan juga total halaman untuk SP3 tersebut. Misalnya# halaman pertama# $%4, halaman kedua# "%4,
halaman terakhir# 4%4. 8< )anggal terbit# diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukan SP3 tersebut. 9< si dari SP3 setidaknya adalah sebagai berikut# 1. P'#'$"*a# # diisi de'inisi judul SP3, dan berisi penjelasan dan atau de'inisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian%menimbulkan multi perumah sakitepsi. 2. T(3(a## berisi tujuan pelaksaan SP3 se!ara spesi'ik. *ata kun!i Sebagai a!uan penerapan langkah langkah untuk ----.E 4. K'b*3a0a## berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit yang menjadi dasar dibuatnya SP3 tersebut. Di!antumkan kebijakan yang mendasari SP3
01/PAN/MUTU/RSGM
13
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan%keputusan dari kebijakan terkait. 5. P$%&'d($: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. 6. U#*" "'$0a*"# berisi unit(unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. d. Syarat Penyusunan SP3 Perlu ditekankan bah>a SP3 yang harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tsb
atau oleh unit tsb.
Sekretariat hanya
mengkoreksi jika ada penomoran atau 'ormat serta langkah yang tidak sesuai. 0al tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SP3 hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel%
unit kerja yang berumah sakitangkutan. Didalam SP3 harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa. SP3 jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek
harus jelas. SP3 harus
yang dikenal pemakai. SP3 harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SP3 pelayanan
menggunakan
kalimat
perintah%instruksi dengan bahasa
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SP3 pro'esi harus menga!u kepada standar pro'esi,
standar
pelayanan, mengikuti perkembangan P)+* dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien. e.
Proses Penyusunan SP3 Penyusunan SP3 dapat dikelola oleh suatu )im%panitia dengan mekanisme sebagai berikut# $. Pelaksana atau unit kerja menyusun SP3 dengan melibatkan unit terkait. ". SP3 yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke )im%Panitia SP3. /. ungsi )im%Panitia SP3 # - Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SP3 yang telah disusun oleh pelaksana% unit
-
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan. Sebagai koordinator dari SP3 yang sudah dibuat oleh masing( masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SP3%tumpang tindih SP3 antar unit.
01/PAN/MUTU/RSGM
14
-
Melakukan !ek ulang terhadap SP3(SP3 yang akan di tanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit
2. Peyusunan SP3 dilakukan dengan mengidenti'ikasi kebutuhan SP3. Untuk SP3 pelayanan dan SP3 admnistrasi, untuk melakukan identi'ikasi kebutuhan SP3 bias dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SP3 Pro'esi identi'ikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. 4. Dari identi'ikasi kebutuhan SP3 maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan ma!am SP3 yang harus dibuat%disusun. melakukan identi'ikasi kebutuhan SP3 dapat pula dilakukan memperhatikan
elemen
Untuk dengan
penilaian pada standar akreditasi rumah sakit,
minimal SP3(SP3 apa saja yang harus ada. SP3 yang diperumah sakityaratkan di elemen penilaian adalah SP3 minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identi'ikasi SP3 dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SP3 se!ara lengkap yang '.
harus ada di unit kerja tersebut. Yang Mempengaruhi *eberhasilan Penyusunan SP3 $. Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya dukungan 'asilitas dan sumber daya lainnya ". Ada 'asilitator% petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SP3, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis. /. Ada target >aktu yaitu ada target dan jad>al yang disusun dan disepakati 2. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SP3
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Pengendalian dokumen di Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS meliputi# 1. P'#'$b*"a# D%0('# Proses penerbitan dimulai dari usulan unit % penanggung ja>ab unit kerja yang dimulai dengan menentukan ren!ana dan pembuatan program dra't dokumen dan diserahkan ke *omite Mutu untuk di periksa dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit. &ila merupakan re@isi dari dokumen sebelumnya, maka menuliskan jenis perubahan pada lembar da'tar re@isi dan melampirkan pada 'orm usulan perubahan dokumen. 2. P'#'&a7a# D%0('# Pengesahan Dokumen mengikuti aturan#
01/PAN/MUTU/RSGM
15
a< )im akreditasi Rumah Sakit memberi para' pada bagian sebelah kanan atas pada kolom tanda tangan Direktur Rumah Sakit. b< Direktur Rumah Sakit menandatangani dokumen sebagai persetujuan akan diterbitkannya dokumen terkait hanya pada halaman pertama. !< Semua dokumen dikendalikan oleh Document !ontrol ;DC< dan diberi status dokumen Master )erkendali, Copy )erkendali, Copy )idak )erkendali dan *adaluarsa. o Dokumen Master adalah dokumen asli dan diberi !ap master terkendali dan
o
tidak didistribusikan, disimpan di ruang Administrasi Rumah Sakit. Dokumen Copy adalah salinan dokumen yang disampaikan ke unit kerja atau pihak yang ter!antum pada da'tar distribusi yang peredarannya dikendalikan oleh DC dan dapat ditarik atau diganti bila akan dilakukan
o
re@isi. Dokumen kadaluarsa rumah sakit adalah dokumen yang sudah tidak berlaku karena adanya re@isi dan disimpan di 'ile sendiri.
4. P'#%%$a# Penomoran mengikuti 'ormat sebagai berikut# L'8'+ 1 2
4
5 6 9
D%0('# Surat *eputusan
F%$a" '#%%$a# omor # FFF%S.*ep%Dir%RSGM%bln%thn
Pedoman mutu Pedoman Panduan SP3 *erangka A!uan *erja
RSGM % PM Aa%P+D%A%RSGM Aa%PA%A%RSGM Aa%SP3%A%RSGM%bln%thn Aa%*A*%A%RSGM
Dokumen +ksternal ormulir Rekamanrekaman
D+%AAa A.Aa.&b.bln.thn Rekaman yang bersi'at umum dipergunakan di semua kegiatan ; da'tar hadir, surat tugas dll< Ditentukan oleh bagian sekretariat. &ukti kegiatan tak bernomor.
K'": o o o
S.kep SP3 BFF
01/PAN/MUTU/RSGM
# Singkatan dari Surat *eputusan # Singkatan dari Standar Prosedur 3perasional # omor surat keputusan 16
o o o o o
A Aa &b &ulan )ahun
# *ode unit kerja # omor urut dokumen # omor re@isi # Dalam huru' roma>i, !ontoh # , , dstnya # Dalam angka biasa
UNIT PELAYANAN
KODE
UNIT PELAYANAN
KODE
SDM
SDM
Ruang 3*
3*
Diklat
D1)
Ruang )indakan
R)D
*epera>atan
*P
Pemeliharaan
UPRS
*eselamatan Pasien
*PRS
*asir
*euangan
*+U
armasi
A
Costumer Care
CC
Se!urity
S+C
*/
1aboratorium
1A&
UM
Ra>at nap
R
)eknik n'ormasi
)
Radiologi
RAD
*esehatan
*eselamatan
*SR
*erja Rumah
)angga
H
Perlengkapan Ra>at 5alan
R5
GD
GD
Rekam Medis
RM
Sekretaris
Sekre
5. P'#a"aa# D%0('#.
01/PAN/MUTU/RSGM
17
-
Dokumen mutu dikelompokkan masingmasing &A&% Pokja dan diberi da'tar. Penataan dengan menggunakan 'ile dan order. Penyimpanan dokumen ada di setiap unit dan dokumen mutu disimpan di
-
sekretariat rumah sakit. Dokumen SP3 % S* yang dibuat masingmasing unit dibuat rangkap " ;$ untuk master dan $ untuk kerja<.
6. D*&"$*b(&* ( Pendistribusian di berikan oleh DC ke terkait unit kerja dan di sertai bukti
distribusi atau buku ekspedisi. ( Distribusi dokumen untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk unit kerja terkait. ( Menarik dokumen yang lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi 'ormat penambahan% penarikan dokumen. 9. P'#*a#a# ( Penyimpanan dokumen asli le@el $, ", / berada di ba>ah kendali DC dan salinannya di unit masing(masing. ( Dokumen le@el 2 disimpan di unit pelaksana dengan penyimpanan maksimal 4 tahun. ( Penyimpanan dokumen tertentu disesuaikan dengan ketentuan perundangan yang berlaku. ;. P'#a$*0a# D%0('# Kada+(a$&a ( Penarikan dokumen dilakukan oleh DC untuk dokumen yang sudah tidak berlaku dan men!atat tanggal penarikan. ( Dokumen Master diberikan !ap kadaluarsa dan disimpan maksimal " tahun. <. P'(&#a7a# D%0('# Document !ontrol ;DC< melakukan pemusnahan dokumen sesuai >aktu penyimpanan yang ditetapkan dan menyertakan bukti pemusnahan dengan 'ormulir berita a!ara pemusnahan dokumen dengan !ara di!a!ah. =. E8a+(a&* +@aluasi dokumen dilakukan minimal " ( / tahun sekali atau jika ada masalah terkait hal tersebut.
REKAM IMPLEMENTASI $. Rekam implementasi adalah# dokumen yang menjadi bukti obyekti' dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang di!apai didalam kegiatan Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang diren!anakan. ". Catatan%rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
3rganisasi
harus
menetapkan
SP3
terdokumentasi
untuk
mende'inisikan pengendalian yang diperlukan untuk identi'ikasi, penyimpanan, perlindungan, 01/PAN/MUTU/RSGM
pengambilan, 18
lama
simpan
dan
pemusnahan.
Catatan%rekam
implementasi harus dapat terba!a, segera dapat teridenti'ikasi dan dapat diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS dilengkapi dengan !ontoh(!ontoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
BAB PROGRAM A. PENGERTIAN PROGRAM Ada banyak pengertian tentang PR3GRAM sebagai berikut# a. Menurut Collins Cobuild +nglish 1anguage Di!tionary PR3GRAM adalah# Ren!ana berumah sakitkala besar dan terperin!i yang dibuat untuk suatu
tujuan tertentu. Sebuah ren!ana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk
>aktu
kapan
setiap
kegiatan
itu
harus
terjadi
atau akan
dilaksanakan. b. Menurut 1ongman PR3GRAM adalah # Sebuah ren!ana yang baku tentang rangkaian kegiatan, da'tar tugas dan lain sebagainya.
01/PAN/MUTU/RSGM
19
!. Menurut +merican eritage Dictionary PR3GRAM adalah # Sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah ;problem sol@ing<, termasuk pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya. d. Menurut -.)ord +dvanced Leaners Dictionary o) !urrent 0nglish, program adalah# Sebuah ren!ana tentang apa yang akan dikerjakan. e. &uku Panduan Peren!anaan Strategis dan pengukuran kinerja yang dikeluarkan oleh *antor Menteri egara Riset dan )eknologi, yang dimaksud program adalah # Penjabaran terperin!i tentang strategi dan langkah(langkah yang dipergunakan untuk men!apai tujuan lembaga. *esimpulan berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas maka dapat disimpulkan bah>a PR3GRAM berisi ren!ana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun se!ara rin!i yang dipergunakan untuk men!apai tujuan lembaga%unit kerja.
B. KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT a. T(3(a# P$%$a Umum# Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat ter!apai. *husus# $. Adanya kejelasan langkah(langkah dalam melaksanakan kegiatan. ". Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat ter!apai. /. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan >aktu pelaksanaan kegiatan. b. S*&"'a"*0a / F%$a" P$%$a ; Lampiran 1< a. Sistematika atau 'ormat program sebagai berikut # b. Pendahuluan !. 1atar belakang d. )ujuan umum dan tujuan khusus e. *egiatan pokok dan rin!ian kegiatan '. Cara melaksanakan kegiatan g. Sasaran h. 2chedule ;5ad>al< pelaksanaan kegiatan i. +@aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan j. Pen!atatan, pelaporan dan e@aluasi kegiatan Sistematika% 'ormat tersebut diatas adalah minimal, dapat ditambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
01/PAN/MUTU/RSGM
20
Contoh penambahan# ditambah point untuk pembiayaan% anggaran. c. P'"(#3(0 P'#(+*&a# P'#da7(+(a# Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal(hal yang bersi'at umum yang masih terkait dengan program. a. La"a$ b'+a0a# 1atar belakang adalah merupakan justi'ikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data(data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
b. T(3(a# (( da# "(3(a# 07(&(& )ujuan disini adalah merupakan tujuan program. )ujuan umum adalah tujuan
se!ara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan se!ara rin!i. c. K'*a"a# %0%0 da# $*#c*a# 0'*a"a# *egiatan pokok dan rin!ian kegiatan adalah langkah(langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga ter!apainya program tersebut. *arena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. d. >a$a '+a0&a#a0a# 0'*a"a# Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rin!ian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain(lain '. Sa&a$a# Sasaran program adalah target per tahun yang spesi'ik dan terukur untuk men!apai tujuan(tujuan program Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal(hal sebagai berikut# Sa&a$a# a# ba*0 ''#(7* !SMART- a*"(: 1. Specific# Sasaran harus menggambarkan hasil spesi'ik yang diinginkan, bukan !ara pen!apaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesi'ik pula. 2 . Measurable# Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pen!apaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses peren!anaan. 3leh karenanya metodologi untuk mengukur pen!apaian sasaran ;keberhasilan program< harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan. 4. Aggressive but Attainable: Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu 01/PAN/MUTU/RSGM
21
sasaran pengurangan kematian misalnya di GD hanya sampai ketingkat tertentuE namun meniadakan kematianE merupakan dipastikan kelayakannya. 4. Result oriented # Sedapat
mungkin
sasaran
hal yang tidak dapat
harus menspesi'ikasikan
hasil yang ingin di!apai. Misalnya# mengurangi komplain pasien sebesar 4= I 5. Time bound: Sasaran sebaiknya dapat di!apai dalam >aktu yang relati' pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari $ tahun. *alau ada program 4 ;lima< tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan lebih
serasi
dengan
proses
anggaran
dapat
apabila dibuatnya sesuai dengan
batas(batas tahun anggaran di rumah sakit. SenSeni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat di!apai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam batas(batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa per!aya diri pada para pelaksanya.
Sebaliknya
penerapan
target
kinerja yang tidak mungkin di!apai akan melemahkan moti@asi, membunuh inisiati' dan menghambat daya ino@asi para karya>an. ?. Jad@a+ '+a0&a#aa# 0'*a"a# 5ad>al adalah merupakan peren!anaan >aktu melaksanakan langkah(langkah kegiatan
program.
1ama
>aktu
tergantung
ren!ana
program
tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jad>al yang dibuat adalah jad>al untuk $ tahun, sedangkan untuk program 4 tahun maka jad>al yang harus dibuat adalah jad>al 4 tahun. 2chedule ;jad>al< dapat dibuat time tabel sebagai berikut# $ $.
Pembentukan )im
x
".
Rapat )im
x
/.
dst
01/PAN/MUTU/RSGM
22
"
/
2
4
:
6
8
9
$= $$
$"
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
. E8a+(a&* '+a0&a#aa# 0'*a"a# da# '+a%$a##a Yang dimaksud dengan e@aluasi pelaksanaan kegiatan adalah e@aluasi dari
jad>al kegiatan. 5ad>al tersebut akan die@aluasi setiap berapa bulan sekali ;kurun >aktu tertentu<, sehingga bila dari e@aluasi diketahui ada pergeseran jad>al atau penyimpangan jad>al maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program se!ara keseluruhan. *arena itu, yang ditulis dalam kerangka a!uan adalah kapan ;setiap kurun >aktu berapa lama< e@aluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan e@aluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. 5adi yang harus ditulis di dalam kerangka a!uan adalah !ara atau bagaimana membuat laporan e@aluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. 7. P'#ca"a"a#, '+a%$a# da# '8a+(a&* 0'*a"a# Pen!atatan adalah !atatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka
a!uan adalah
bagaimana melakukan pen!atatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun >aktu ;kapan< laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan. +@aluasi kegiatan adalah e@aluasi pelaksanaan program se!ara menyeluruh. 5adi yang ditulis di dalam krangka a!uan bagaimana melakukan e@aluasi dan kapan e@aluasi harus dilakukan.
BAB I PENUTUP *ebijakan, Pedoman%Panduan, Standar Prosedur 3perasional, dan Program merupakan hal yang dibutuhkan dalam penyusunan dokumen Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS, sehingga dapat terjadi keseragaman dalam penyusunan dokumen tersebut. Dengan
01/PAN/MUTU/RSGM
23
tersusunnya buku Panduan Penyusunan Dokumen ini diharapkan seluruh sta' Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS mampu menyusun dokumen(dokumen sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Ditetapkan # di 5akarta Pada tanggal # " 3ktober "=$6
.
drg. 1iana Jul'a, Sp.Perio, MARS Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS
Lampiran 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT YARSI Nomor : xxx/S.Kep/Dir/RSGM/bln/tn
TENTANG !UDUL SK
DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT YARSI
01/PAN/MUTU/RSGM
24
Menimbang
:
a ba!"a #a$am %ang&a '' (e%$) a#a ''' #i R)ma! Sa&i* Gigi #an M)$)* +ARS,
b ba!"a e!)b)ngan #engan (e%n.a*aan b)% a #i a*a ma&a #i(an#ang (e%$) )n*)& mene*a(&an ''
ba!"a e!)b)ngan #engan (e%n.a*aan (a#a b)% a #an b *e%eb)* #ia*a (e%$) mene*a(&an e()*)an i%e&*)% R)ma! Sa&i* Gigi #an M)$)* +ARS, *en*ang '''''' #i R)ma! Sa&i* Gigi #an M)$)* +ARS,
Menginga*
:
1 Un#ang-Un#ang Re()b$i& ,n#neia Nm% ' Ta!)n ' *en*ang '
2 Pe%a*)%an Men*e%i ee!a*an Re()b$i& ,n#neia Nm% ' Ta!)n ' *en*ang '
3 *n.a'
MEMUTUSKAN:
Menet"p#"n :
PRTAMA
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT YARSI TENTANG $$$$$$$$$$$$$$$. RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT YARSI.
UA
: Mene*a(&an ''''''''' #i R)ma! Sa&i* Gigi #an M)$)* +AR,S ebagaimana *e%an*)m #a$am am(i%an e()*)an ini
T,GA
: e()*)an ini m)$ai be%$a&) (a#a *angga$ #i *e*a(&an
01/PAN/MUTU/RSGM
25
i*e*a(&an *angga$
: #i a&a%*a : '''
Nama i%e&*)% aba*an
Lampiran 2
F%%ma* Pe#man Pe$a.anan Uni* e%a
0al &A&
&A&
&A&
P+DA0U1UA
......
>. 1atar &elakang
......
D. )ujuan Pedoman
......
E. Sasaran Pedoman
......
F. Ruang 1ingkup Pedoman
......
G. &atasan 3perasional
.....
S)ADAR *+)+AGAA
......
A. *uali'ikasi Sumber Daya Manusia
......
&. Distribusi *etenagaan
......
C. 5ad>al *egiatan
......
S)ADAR AS1)AS
......
A. Denah Ruang
......
01/PAN/MUTU/RSGM
26
&. Standar asilitas
......
)A)A1A*SAA P+1AYAA
......
A. 1ingkup *egiatan
......
&. Metode
......
C. 1angkah *egiatan
......
&A& 7
13GS)*
......
&A& 7
......
&A& 7
*+S+1AMA)A SASARA *+GA)A%PR3GRAM *+S+1AMA)A *+R5A
......
&A& 7
P+G+DA1A MU)U
......
&A& B
P+U)UP
......
&A& 7
Lampiran 3
F%$a" Pa#d(a# P'+aa#a#
0al &A& D+S
-
&A& RUAG 1G*UP
-
&A& )A)A 1A*SAA
-
&A& 7 D3*UM+)AS
-
01/PAN/MUTU/RSGM
27
Lampiran 4
JUDUL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SPO)
Pengertian
)ujuan
*ebijakan
Prosedur
Unit )erkait
01/PAN/MUTU/RSGM
28
o. Dokumen # Aa%SP3%A%RSGM%bln%tahun )anggal )erbit #
o. Re@isi # 0alaman # === $%Disahkan oleh# Direktur, ;ama Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS<
*et# 0al $ SP3
JUDUL
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SPO)
o. Dokumen # Aa%SP3%A%RSGM%bln%tahun )anggal )erbit #
Pengertian
)ujuan
*ebijakan
Prosedur
Unit )erkait
*et# 0al " SP3 dan selanjutnya.
Lampiran 5 KERANGKA A>UAN KERJA
01/PAN/MUTU/RSGM
29
o. Re@isi # 0alaman # === "%;ama Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARS<
0al A. P'#da7(+(a# ……. B. La"a$ B'+a0a#
…….
>. T(3(a# U( da# T(3(a# K7(&(& a. T(3(a# U( b. T(3(a# K7(&(&
…….
D. K'*a"a# P%0%0 da# R*#c*a# K'*a"a#
…….
E. >a$a M'+a0&a#a0a# K'*a"a#
…….
F. Sa&a$a#
…….
G a#"a$ Pe$a&anaan egia*an )ahun "=$6 3
S 5 M A M 5 5 A + A + A P + U U G P & R R 1 ) )
AMA *+GA)A
3 D * 3 + ) 7 S
SUM&+R DAA
&AYA
$ " Dst nya
H. E8a+(a&* P'+a0&a#aa# K'*a"a#
…….
I. P'#ca"a"a#, P'+a%$a#, da# E8a+(a&* K'*a"a#
…….
Ditetapkan Pada tanggal
# di 5akarta # ............
ama Direktur 5abatan
01/PAN/MUTU/RSGM
30
PANDUAN PENYUSUNAN D%KUMEN
P+1A*SAA
