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Nombre (s): ___________________________________________________ Apellido (s): __________________________________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________ _____________________________________________ Edad: ______ Estado Civil (según está en la cédula y el pasaporte): ______________
CÉDULA DE IDENTIDAD: _______________ PASAPORTE NO: _______________ Es usted pensionado del IVSS: Si
No
Domicilio en Panamá: ___________________________________________________ ___________________________________________________ ________________________________________ Teléfono(s): __________________ __________________ Domicilio en Venezuela: _________________________________________________ _________________________________________________ ________________________________________ Teléfono(s): __________________ __________________
Venezolano por Nacimiento: ________ Venezolano por Naturalización: __________ Fecha de Naturalización y Nº de Gaceta: __________________________________ Posee otra nacionalidad: _______________________________________ _______________________________________________ ________
Condición Migratoria:
TURISTA -
TEMPORAL -
PERMANENTE
Profesión: ______________________ Ocupación actual: _______________________ Empresa o Institución donde Trabaja (SI APLICA):_____________________ APLICA):___________________________ ______ ________________________________________ Teléfonos: ___________________ ___________________ Correo Electrónico: _____________________________________________________ Forma del rostro:
Ovalado -
Redondo -
Color de Cabello: _________________
/
Cuadrado
Color de Ojos: __________________
Señas particulares: ______________________________________ En caso de emergencia, llamar a:
Nombres/Apellidos
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Fecha: ______________________
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Firma: ________________________________
Pulgar Derecho (COLOCAR HUELLA Y FIRMA FRENTE AL FUNCIONARIO CONSULAR)
