PAE ( TCE)

Escuela de enfermería Tapachula enfermería

Nivelación académica de licenciatura en

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR ESCUELA DE ENFERMERÍA TAPACHULA NIVELACIÓN ACADÉMICA DE LICENCIATURA

NOMBRE DE LA ASIGNATURA: Materno infantil

NOMBRE DEL TRABAJO: Proceso enfermero (traumatismo cráneo encefálico + Quemadura de corriente eléctrica)

NOMBRE COMPLETOS COMPLETO S DE LAS ALUMNAS: María Leticia Hernández García Xiomara S. Valdez Reyes Yeraldin Rodríguez Roblero

NOMBRE DEL DOCENTE: Lic. Rubén García Sánchez

SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS CHIAPAS A 02 DE MAYO MAYO DEL 2013.



INDICE

Introducción…………………………………………………………………………….1

Objetivo general y es pecifico……………………………………….………………..2

Marco teórico ………………………………………………………………………….3

Ficha de identificación…………………………………………………………….…..4

Valoración de las 14 necesidades: Virginia Henderson…………………… Henderson…………………….……..5 .……..5

Dx. de enfermería jerarquizados……………………………………………………6

Conclusión diagn ostica…………………………………………………………….….6

Places……………………………………………………………………………….…..7

Conclusión……………………………………………………………………………...8

Bibliografía………………………………………………………………………….…..9



INDICE

Introducción…………………………………………………………………………….1

Objetivo general y es pecifico……………………………………….………………..2

Marco teórico ………………………………………………………………………….3

Ficha de identificación…………………………………………………………….…..4

Valoración de las 14 necesidades: Virginia Henderson…………………… Henderson…………………….……..5 .……..5

Dx. de enfermería jerarquizados……………………………………………………6

Conclusión diagn ostica…………………………………………………………….….6

Places……………………………………………………………………………….…..7

Conclusión……………………………………………………………………………...8

Bibliografía………………………………………………………………………….…..9



INTRODUCCION

El proceso de enfermería es una herramienta fundamental en la práctica de enfermería, es el conjunto sistemático sistemático de acciones a llevar a cabo por el personal de enfermería para responder a las necesidades y problemas de salud que presenta el usuario, ya sea individual o colectivamente, con el objetivo de otorgarle una calidad de vida más satisfactoria. En el presente trabajo, se argumenta la importancia y finalidad de la aplicación del proceso de enfermería, donde se aborda el método utilizado para la intervención de enfermería, desarrollado dentro del marco contextual sus antecedentes históricos y características de las etapas en las que se divide, la teoría de Virginia Henderson, abordando las 14 necesidades del ser humano.

En este proceso hablaremos de la patología de traumatismo cráneo encefálico + Quemadura de corriente eléctrica, relacionado con una paciente que se encuentra en el área de medicina interna en el hospital de las culturas, como sabemos el traumatismo cráneo encefálico es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo, por otra parle las quemadura por corriente eléctrica son quemaduras no térmicas causadas por un agente exógeno, la electricidad, capaz de producir daño de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos.



OBJETIVOS GENERAL: Aplicar las etapas del Proceso de Atención de Enfermería; a una paciente que se encuentra en el servicio de medicina interna, en el hospital de las culturas, con un diagnostico de traumatismo cráneo encefálico + Quemadura de corriente eléctrica. Con la finalidad de lograr su pronta reincorporación a su vida diaria.

ESPECÍFICOS:



Planear estrategias nuevas según la salud que se encuentre el paciente con el fin de satisfacer su necesidad tanto espiritual, física y social.



Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.



Realizar intervenciones de enfermería con el fin de curar la enfermedad del usuario.



Recolectar datos subjetivos mediante los patrones funcionales de la salud y objetivos mediante el examen físico y el examen neurológico.



Diagnosticar mediante la evaluación física y mental el estado en que se encuentra la paciente.



Realizar diagnósticos de enfermería Jerarquizando Prioridades.



Elaborar planes de cuidados que se adapte a las necesidades de la paciente.



Ejecutar técnicas que puedan eliminar o minimizar los problemas encontrados.



Evaluar dichas acciones con la finalidad de mejorarlas o mantenerlas



MARCO TEORICO

DEFINICION Es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo, se divide en tres grados TCE leve, TCE moderado y TCE grave.

Leve En el TCE leve los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

Moderado En el TCE moderado el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de Neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

Grave En el TCE grave o severo el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía


computarizada (TAC/TC)


se

observa fractura del cráneo o hemorragia

intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica,

evaluación o intervención neuroquirúrgica y

monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

ETIOLOGIA 

Los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o al practicar deportes



Las caídas



La agresión física



Los accidentes de tránsito

SIGNOS Y SINTOMAS TCE leve: Pérdida de conciencia, dolor de cabeza, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora, mareos, dificultad para el equilibrio, visión borrosa, ojos cansados, acúfenos, mal sabor en la boca, fatiga, letargo y los cambios en los patrones de sueño. Los síntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de comportamiento o estado de ánimo, confusión y problemas de memoria, concentración, atención, o razonamiento. TCE moderado o grave: dolor de cabeza, vómitos repetidos, náuseas, convulsiones, incapacidad para despertar, dilatación de una o ambas pupilas, dificultad para hablar, afasia, disartria, debilidad o entumecimiento en las extremidades, pérdida de coordinación, confusión, inquietud o agitación.



DIAGNOSTICO Neuroimagen. Estudios de laboratorio y gabinete: 

Conteos hematológicos.



Química sanguínea.



Tiempo de coagulación.



Gasometría y análisis de orina.



Radiografía simple de cráneo.



Radiografía de columna cervical.



Tomografía computada de cráneo (TAC).



Resonancia magnética nuclear (RMN).



Concentración sérica de glucosa.

MEDIO Cualquier impacto súbito en la cabeza, con o sin pérdida de conciencia.

AGENTE: 

Accidentes de trafico



Caídas



Golpes en la cabeza

HUESPED: 

Ser humano en general



El hombre (70%)



Entre 15 y 35 años.



Abuso de sustancias nocivas



AMBIENTE: 

Ciudades sobre pobladas.



Exceso de tráfico de carros.



Carreteras en malas condiciones.

COMPLICACIONES Inmediatas: 

Hematoma epidural agudo.



hematoma subdural agudo y crónico.

Tardías: 

Síndrome postconmocional.



Meningitis.



Aumento de la PIC.



Hidrocefalia.



Hipopituitarismo.



Arritmias cardiacas.



Ulceras por estrés.

Incapacidad biopsicosocial 

Retraimiento.



Necesidad de ayuda para caminar.



Silla de rueda, o uso de aparatos ortopédicos.

SECUELAS 

Estado vegetativo crónico.



Epilepsias.

Escuela de enfermería Tapachula enfermería 

demencia.



Hemiplejia



Contracturas.



Ceguera traumática aguda.



Anosmia.



Hemiparesia y afasia.


PROTECCIÓN ESPECÍFICA Uso de spots que concienticen a la población en general sobre la importancia de: 

El uso del cinturón de seguridad al manejar.



El uso de sillas de seguridad para niños menores de 7 años.

Uso de aditamentos de protección y el consumo responsable de sustancias alcohólicas.

DX: OPORTUNO 

uso de aditamentos de protección y el consumo responsable de sustancias alcohólicas.



Evaluación neurológica.



Evaluación del grado de coma. (escala de Glasgow.



TAC.



Rx de cráneo.



Gasometría arterial.



Cuidados Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento. Los cuidados más frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla: 





Inmovilización

completa

de



columna cervical o columna



Aspiración broncopulmonar.

completa.



Inmovilización fracturas.

Oxigenoterapia.



Hiperventilación.



Drenajes torácicos.

Intubación orotraqueal.

Aspiración cavidad bucal.



Vía venosa y sueroterapia.



Curas locales de heridas.



Obtención



Medidas de reanimación.

sanguíneas.



Aseo del paciente.



Administración de analgesia.



Taponamiento compresivo de



Colocación de sonda vesical y

de

muestras

nasogástrica. 

Vigilancia

del

conciencia,

tensión

frecuencia

nivel

de

arterial,

cardiaca

respiratoria,

pulsioximetría,

alteraciones

motoras

/

otros signos. Administración de medicación pertinente. 

Tratamiento Semifowler.



Desnudar al paciente.



Apoyo emocional.



Abrigar al paciente. Control de

y

sensoriales, diuresis, EKG y



hemorragias.

postural:

temperatura externa. 

Registro de aportes y pérdidas.



Educación Sanitaria.


Evitar


situaciones

aumenten

la

que presión

intracraneal.

TRATAMIENTO 

Estabilización cardio-respiratoria.



Sedación y analgesia.



Reducción de la PIC.



Reparaciones quirúrgicas.



Atender las fracturas craneales.



Fármacos.

REHABILITACIÓN: 

Readiestramiento cognoscitivo.



reintegración social.



Crear conciencia en la familia.



Lograr que el enfermo y la familia acepte tratamiento por el tiempo que sea necesario.



integrarlo a un grupo de terapia física.



Fisioterapeuta.



Terapeuta ocupacional.



Neuropsicólogo.



Logopeda.



QUEMADURA POR CORRIENTE ELECTRICA Quemaduras eléctricas son lesiones provocadas por una corriente eléctrica. La corriente eléctrica puede pasar a través de su cuerpo y dañar sus tejidos u órganos. Es posible también que la corriente eléctrica salte de una fuente eléctrica a usted y quemar su cuerpo.

Causas Las quemaduras eléctricas resultan del contacto accidental con partes expuestas de dispositivos o cables eléctricos, como: 

Niños que muerden cables eléctricos



Meter utensilios u otros objetos metálicos dentro de enchufes o dispositivos eléctricos, como un tostador conectado



No apagar el suministro de energía antes de hacer reparaciones o instalaciones en casa





Dejar caer un aparato conectado dentro del agua Accidentes ocupacionales a causa, por ejemplo, de arcos eléctricos por líneas de energía de alto voltaje. (Los arcos eléctricos ocurren cuando un estallido de electricidad salta de un conductor eléctrico a otro, como ráfagas de electricidad de las ruedas de un tren con energía eléctrica o donde un tranvía se conecta a una línea aérea con energía)

Factores de Riesgo El siguiente factor incrementa sus probabilidades de sufrir quemaduras eléctricas: 

Cualquier exposición a una corriente eléctrica



Síntomas Los síntomas incluyen: 

Quemaduras u otras lesiones en la piel



Dolor de cabeza, mareos, confusión o pérdida de memoria



Ritmo cardíaco acelerado o anormal



Falta de aliento



Debilidad, rigidez o dolor muscular



Problemas para caminar o mantener su equilibrio



Orina color rojo o negro rojizo



Dolor en todas partes de su cuerpo



Convulsiones

Diagnóstico 

Su médico le preguntará acerca de sus síntomas e historial clínico, y le realizará un examen físico,

Exámenes de sangre y orina,

Electrocardiograma (ECG), Tomografía computarizada, Imágenes por resonancia magnética (IRM), Gammagrafía Como otras quemaduras, las quemaduras eléctricas tienen tres grados de severidad, cada uno con síntomas distintivos:



Quemaduras de primer grado: lesionan sólo la capa exterior de la piel. Son rojas y dolorosas, y pueden causar algo de inflamación. La piel se torna blanca al tocarla.



Quemaduras de segundo grado: son más profundas y más graves. Éstas causan ampollas y la piel se torna muy roja o con manchas. Puede haber inflamación más significativa.



Quemaduras de tercer grado: dañan todas las capas de la piel hasta debajo del tejido. La piel quemada se ve blanca o carbonizada. Estas quemaduras pueden causar poco o nulo dolor, debido a que los nervios en la piel se destruyen.

No se debe Permanezca al menos a 20 pies (6 m) de una persona que se está electrocutando con corriente eléctrica de alto voltaje (líneas de energía) hasta que la corriente eléctrica se interrumpa. 

NO toque a la persona con las manos descubiertas si ésta sigue aún en contacto con la fuente de la electricidad.



NO aplique hielo, mantequilla, ungüentos, medicamentos, compresas de algodón esponjado ni vendajes adhesivos a una quemadura.



NO retire la piel muerta ni rompa las ampollas si la persona presenta quemaduras. Después de que la electricidad se detenga, NO mueva a la persona a menos que haya riesgo de incendio o explosión.

Tratamiento Medicamentos: 

Pomadas.



Medicamento para el dolor.



Vacuna Td.

Cirugía:


Desbridamiento.



Injertos de piel y colgajos



Escarotomía.



Fasciotomía.


Cuidado físico: 

Cuidado de la lesión.



Terapia física.

Prevención Para ayudar a reducir sus probabilidades de una quemadura eléctrica, dé los siguientes pasos: 

Use clavijas de seguridad para niños en todos los enchufes.



Mantenga los cables eléctricos fuera del alcance de los niños.



Evite riesgos eléctricos al seguir las instrucciones de seguridad del productor cuando use aparatos eléctricos. Siempre apague los interruptores de circuito antes de hacer reparaciones al cableado.



Evite usar aparatos eléctricos cuando se bañe o esté mojado.



Nunca toque aparatos eléctricos mientras toca grifos o t ubos de agua fría.



VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BAJOEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON FICHA DE IDENTIFICACION Paciente de sexo masculino de nombre M.S.B. De 27años de edad, profesa la religión católica, es originaria de Chamula, reside actualmente en la misma localidad con dirección yoaltzunam S/N. Su escolaridad es primaria terminada, estado civil soltero, nivel socioeconómico bajo, habita en casa propia y las características de su vivienda son; techo de láminas, es de concreto, piso de cemento, letrina, fogón, fue ingresado en el área de urgencias adulto y después paso al servicio de medicina internadel hospital de las culturas, con DX. Traumatismo craneoencefálico + quemaduras por corriente eléctrica. El usuario no proporciono los datos subjetivos debido al estado de salud en el que se encuentra por tal motivo el familiar nos proporcionó la información. Los signos vitales que en ese momento manejaba son: SIGNOS VITALES: T/A: 136/91 MM/HG FC: 43 FPM FR: 18 RPM. T: 37.5° C SOMATOMETRIA: PESO: 60 Kg. TALLA: 1.67cm



ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS El familiar refiere que el paciente durante su infancia no sufrió ningún tipo de accidente que tuviera consecuencias considerables en su salud. Actualmente sufrió una caída desde un poste de luz en el cual tuvo una descarga eléctrica, ocasionándole un daño neurológico (TCE).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS En lo que respecta a los antecedentes patológicos refiere ningún padecimiento patológico.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES El familiar del usuario refiere que la mama de él no padece de ninguna enfermedad, el padre no padecía de alguna enfermedad, el cual falleció por un suicidio debido a que se encontraba en estado de ebriedad intoxicándose con un líquido y sus hermanos se encuentran aparentemente sanos.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS En cuanto al inicio de su vida sexual activa (IVSA) este inicio a los 18años ya que fue en esta edad cuando él se casó, desde ese entonces su esposa fue su única pareja sexual utilizando métodos anticonceptivos para llevar a cabo una buena planificación familiar.



NECESIDAD DE OXIGENACION

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que anteriormente nunca presento problemas de respiración ya que realizaba ejercicios, y no tenía el hábito de fumar porque sabía el daño que le ocasionaba, actualmente tiene problemas con la respiración debido al accidente que presento.

DATOS OBJETIVOS Usuario tranquilo, inconsciente refiere problemas con la respiración, que no se encuentra ubicado en lugar, tiempo y espacio, los signos vitales se encuentran dentro de los parámetros anormales:T/A: 136/91, FC: 43 x min, FR: 18 x min y T: 37.5° C, de coloración palidez de tegumentos, sonda nasogástrica permeable, mucosas orales deshidratadas, intubación endotraqueal con apoyo ventilatorio y cánula deguedel ,Se encuentra canalizado con catéter percutáneo permeable con solución de base fisiológica de 1000 ml + 1 ámpula de KCL + 1 gr de VIT C + 1 amp MVI P/ 24 horas.

Grado de dependencia:Parcialmente dependiente El usuario presenta alteración en esta necesidad debido a que se encuentra intubado con apoyo ventilatorio.



NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que el paciente en la hora de los sagrados alimentos es alas 2pm, para la preparación de sus alimentos él lo prepara, en el cual utiliza todas las medidas higiénicas como lavarse las manos antes de prepararlos, lavar las frutas y verduras. Realiza 2 comidas diarias (desayuno, comida)con horarios de 8am y 2:00 pm respectivamente; tolerando pequeñas porciones de colaciones por ejemplo alguna fruta como: naranja o mango,aunque por lo regular al día toma 2 litros de pozol, También consumeverduras como colibrí, coliflor, chipilín, hierba Mora etc. y poca carne pero lo que más le gusta es el pollo. Trata de ser higiénico lavándose las manos antes de comer y después de ir al baño refieren comer, deglutir bien sus alimentos lentamente. Comenta que no padece de ningún trastorno, come de acuerdo a su edad. No realiza pautas a la hora de la ingesta de sus alimentos y para irse a dormir no espera ya que no cena solo toma café con pan. DATOS OBJETIVOS

El usuario es de complexión física delgada con un peso de 60 kgy talla de 1.67cm, de lo cual indica que se encuentra bajo de peso. Al realizar la exploración física se observa la piel con palidez de tegumentos, narinas permeables con sonda nasogástrica, mucosas orales deshidratadas, cabello corto, de color negro sin presencia de canas, tez de piel color moreno deshidratado, uñas quebradizas, duras y sucias, dentadura completa con presencia de caries y halitosis con mal aliento. Su funcionamiento neuromuscular actualmente se encuentra limitado por el estado de salud en que se encuentra. Canalizado con catéter percutáneo; solución base fisiológica 1000 + 1 amp kcl + 1gr vit c + 1amp MVI P/24hrs.



Grado de dependencia: dependiente. El usuario se encuentra con sonda nasogástrica el cual iniciara dieta líquida el día 29/04/13.

NECESIDAD DE ELIMINACION DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que el paciente anteriormente evacua 1 vez al día y menciona que sus heces son de consistencia dura, seca , con olor fétido y la coloración varía de acuerdo a su alimentación, en cuanto a la micción la realiza alrededor de 2 a 3 veces al día sin alteración de color amarillo clara. El cambio de horario y sus emociones no modifican su hábito de eliminación, siempre suda por el trabajo en el que él se desempeña, para realizar esta necesidad se lava las manos después de ir al baño, usa papel higiénico y mantiene limpio el sanitario.

DATOS OBJETIVOS El usuario se encuentra des orientado en lugar, tiempo y espacio, con ligera palidez de tegumentos, con sonda nasogástrica permeable, mucosas orales deshidratadas, intubado con apoyo de ventilador mecánico campos pulmonares limpios y expandidos, canalizado con catéter percutáneo permeable, abdomen través de la palpación blando y depresible, genitales de acuerdo a sexo y edad, con sonda Foley a derivación con uresis de color clara. Sus evacuaciones que ha presentado son pastosas de consistencia dura, seca y fétido.

Grado de dependencia: Dependiente. El usuario presenta alteración en esta necesidad debido a que se encuentra con sonda Foley derivación por el estado de salud en que se encuentra.



NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que el paciente es alguien muy activo, durante el día realiza actividades en el campo como; caminar,cultivar por ejemplo: frijol, maíz, tomate y algunas otras verduras. En su tiempo libre jugaba basquetbol y tomaba bebidas alcohólicas. No Sabe cómo realizar ejercicios activos y pasivos que mejoren la movilidad y la tonicidad muscular, sus emociones no influyen en esta necesidad y sus creencias religiosas tampoco.Nunca sufrió de una fractura y sabe los beneficios que le ofrece el consumir calcio lo cual no digiere por falta de recursos económicos.

DATOS OBJETIVOS Durante la valoración el usuario se encuentra des orientado,tranquilo, se encuentra en cama en posición semifowler, se observa limitación en la movilidad física debido al estado de salud en que se encuentra ,no hay presencia de temblores, y no presenta movimientos de flexión, extensión y abducción de las demás partes de su cuerpo. Sus pies se encuentran simétricos no planos con presencia de quemadura, tiene problema para la deambulación ya que no hay movilidad física debido al estado de salud. Actualmente se encuentra en el servicio de medicina interna en el hospital de las culturas en la c/6.

Grado de dependencia: Dependiente



El usuario no tiene movimiento físico debido al estado de salud en que se encuentra.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

DATOS SUBJETIVOS El familiar del paciente refiere que no duerme en el día, su patrón habitual de sueño es de 8 horas en promedio, su horario para dormir es de 9:00 pm a 5:00 am, su sueño es ligero ya que no le cuesta para dormir porque termina su día muy cansado, cuando se despierta siente que si descanso bien. Por lo general cuando duerme no tiene pesadillas y cuando se acuesta inmediatamente se queda profundamente dormido. Duerme con la luz apagada y solo. Para dormir utiliza una almohada grande suave y confortable, cama con petate y sabanas. De igual manera duerme sin ropa si hace calor si hace frio con un pans y suéter, el cambio de su ropa de cama cada mes, generalmente escucha su radio ya que no tiene televisión por escasos recursos económicos. Para el dormir y descansar esmedio para recuperar o compensar energías pérdidas durante el día.

DATOS OBJETIVOS El usuario se observa tranquilo, con debilidad, sin postura de cansancio, sin ojeras, expresión vacía, enrojecimiento de conjuntivas; el ojo se encuentra enrojecido, inflamado, morado debido a la caída que sufrió, se observa que duerme lo suficiente y no tiene problemas para conciliar el sueño y despertar.

Grado de dependencia:independiente



El usuario no tiene ninguna alteración con esta necesidad.

NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario comenta que el paciente su manera de vestirse no es muy importante ya que nadie se fija en como esta vestido, además cree que la forma de vestir marca diferencias entre las personas ya que las personas con más dineros se visten mejor. Su estado de ánimo no afecta esta necesidad ya que se siente muy bien con la manera que se viste. Menciona también es capaz de decidir por ella misma la ropa que usa diariamente sin ayuda de nadie, sabe que prendas usar en caso de que haya frio o calor. En cuanto a los hábitos decambio de ropa de él se cambia una vez al día. El cambio de ropa interior lo realizan una vez al día al momento de bañarse. También le da pena vestirse o desvestirse delante de otras personas. Separa la ropa limpia de la ropa sucia en lugar correspondiente esto lo hace por higiene y para lavarla se encarga el mismo.

DATOS OBJETIVOS Se observa paciente de sexo masculino en edad adulta de 27 años de edad. Al valorar al paciente se encuentra vestida de acuerdo a las normas de la institución que comprenden una bata color verde o azul se encuentra limpia y completa, no portaba ningún accesorio.



Grado de dependencia:parcialmente independiente No existe ningún factor que altere esta necesidad.

NECESIDAD DE TERMORREGULACION

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que el paciente el clima que más le agrada es el templado, también se adapta fácilmente a los cambios de temperatura. Su casa tiene una buena ventilación y cuando hace frío cierran las puertas colocando cortinas en las ventanas para mantenerse cálido, y cuando es temporada de calor las abre. Además recurre al uso de suétercuando hace demasiado frio, así como de bebidas calientes como, café, té o atole; por el contrario cuando hace calor suele usar ropa ligera, fresca y delgada, bebidas refrescantes como aguas naturales frías de naranja, de melón o pozole, sin endulzantes. Sus emociones no afectan en esta necesidad ya que no importa cuál sea su estado emocional.

DATOS OBJETIVOS El usuario presenta una temperatura de 37.5°C lo cual indica que se encuentra dentro de los parámetros anormales debido a la infección que presenta,su piel es morena, no se observa transpiración, se percibe tranquilidad en él. Las condiciones del entorno en el que se encuentra al momento de valorarlo eran favorables, el clima era templado.

Grado de dependencia:Parcialmente dependiente



El usuario presenta alteración en esta necesidad debido a que presenta hipertermia.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuariorefiere que el paciente tiene buenos hábitos higiénicos, por ejemplo lavarse las manos antes y después de comer o ir al baño, lavarse los dientes 2 veces al día (mañana y noche) utilizando pasta dental y cepillo de dientes, no utiliza enjuague bucal, refiere que nosabe la técnica correcta del cepillado pero aun así lo hace a su manera y la ropa que usa a diario debe estar limpia, en época de calor se baña varias veces al día, para su aseo personal utiliza jabón de polvo y no utiliza desodorante. Así mismo se cambia a diario tanto de ropa interior como la exterior.

DATOS OBJETIVOS Se observa cabellosemihidratado, sin presencia de seborrea o pediculosis cabello corto de color negro, cejas pobladas, ojos simétricos grandes color café oscuro, pestañas cortas, orejas de tamaño chica con pabellón auricular limpio, nariz y mucosas deshidratadas, boca chica, placa dental amarillenta y con presencia de caries, lengua limpia de coloración blanquecina, hay presencia de lunares en el rostro, se observa cicatriz debido a las quemaduras, sudoración. Su piel se encuentra semihidratada y con presencia de manchas faciales.

Grado de dependencia: parcialmente independiente.



No existe ninguna alteración en esta necesidad.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

DATOS SUBJETIVOS El familiar refiere que el paciente vive solo ya que se separó de su esposa, y no tiene hijos, tiene conocimientos de las medidas de prevención de accidentes que pueden surgir tanto en su casa como en la vía pública, las medidas que utiliza son: guardar los objetos punzocortantes lejos del alcance de los niños como son los cuchillos, agujas etc. Guardar en un lugar seguro los productos químicos que utiliza en el campo. Mantieneapagado el fogón cuando no lo está utilizando. El usuario cuenta con cartilla de vacunación y que tiene todas sus vacunas aplicadas ya que asiste a su centro de salud. Anteriormente nunca sufrió de ningún tipo de accidentes, actualmente sufrió de una caída de un poste de luz y obteniendo una descarga eléctrica dañando su estado de salud.

DATOS OBJETIVOS El usuariose encuentra en el servicio de medicina interna en el hospital de las culturas con el DX: TCE+ Quemadura por corriente eléctrica.

Grado de dependencia: Parcialmente dependiente.



Debido al riesgo de infección de la quemadura. .

NECESIDAD DE COMUNICARSE

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuariorefiere que el paciente es una persona tranquila,pasiva y alegre, comparte opiniones, ideas y puntos de vista ante una situación de angustia o felicidad, es muy social. Mantiene una buena relación familiar, pues no es alguien que le guste tener conflictos es decir problemas de diversa índole, por lo que se reserva de hacer comentarios innecesarios ni de importancia hacia los demás, ya que trata de tomarle más importancia a asuntos que le conciernen a él y a su familia. No se enoja para no afectar su salud. Generalmente pasa la mayor parte del tiempo acompañada de su mama.Cuando se encuentra mal únicamente busca el apoyo de los suyos, contándoles el porqué de su desesperación o molestia pero haciéndolo en el momento oportuno y en lugar indicado.

DATOS OBJETIVOS El usuario se encuentra desorientado en lugar, tiempo y espacio, tranquilo con ligera palidez de tegumentos, no hay expresión verbal por el estado en que se encuentra.

Grado de dependencia:Dependiente El usuario presenta alteración en esta necesidad debido a que no puede expresarse verbalmente.



NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que el pacientees de religión católica ya que desde su infancia sus padres le inculco los valores propios de esta religión, lo más importante para él es Diosy su familia, fue bautizado bajo la religión que profesa,anteriormente asistía a misa 1 vez a lasemana, hace tiempo que no asiste debido al estado de salud en que se encuentra. Los valores que ha aprendido son el respeto, la solidaridad, el cariño, la paz y dignidad y lo ha implementado en su familia y ante la sociedad, además de enseñarles a mantener una buena relación y comunicación con los demás.

DATOS OBJETIVOS Se observa en el usuario tranquilidad con valores y principios, su vestimenta no demuestra sus creencias religiosas, ya que porta una bata reglamentaria del hospital color verde, porta un accesorio o símbolo que identifique que pertenece a cierta religión. Muestra ganas de salir adelante y seguir viviendo porque para él la felicidad de seguir viviendo es por su madre.

Grado de dependencia:Independiente



El paciente vive sus creencias y valores de acuerdo a su cultura que le impartieron sus padres no afectando a esta necesidad.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario refiere que el paciente es campesino, En sus tiempos libres suele practicar el deporte de basquetbol y salir a caminar. Los fines de semana buscan por lo general la convivencia con la familia, Es decir visitar a sus hermanos y a su mama, es independiente, sus ingresos económicos le son suficientes para satisfacer sus necesidades básicas ya que vive solo. No tiene metas a futuro ya que no le interesa nada.

DATOS OBJETIVOS El usuariono se encuentra en condiciones óptimas en su sistema neuromuscular, necesita atención debido al estado en que se encuentra. Se observa un hombre tranquilo y con muchas ganas de vivir.

Grado de dependencia: independiente No hay ninguna alteración en esta necesidad, debido a que el paciente no puede expresarse.



NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuariorefiere que el paciente en sus tiempos libres practica basquetbol, busca entretenerse, relajarse y des estresarse tratando de descansar sobre todas las cosas, sus emociones o tensión no influye para nada en realizar satisfactoriamente esta necesidad. Su tiempo le es suficiente para realizar sus actividades diarias en el campo, elaprendió a organizar y aprovechar su tiempo bien definido, acomodando sus horarios de manera que pueda llevar a cabo todas sus actividades. Por otra parte no cuenta con los recursos económicos necesarios para poder dedicarse a cosas que le sean de suma importancia pero tampoco le interesa.

DATOS OBJETIVOS El usuariose encuentra desorientado en lugar, tiempo y espacio, se encuentra con limitación neuromuscular debido a la debilidad, al daño neurológico.



Grado de dependencia: parcialmente dependiente El usuario se encuentra en un estado grave debido al problema neurológico que presenta y por lo tanto no hay movilidad física.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

DATOS SUBJETIVOS El familiar del usuario menciona que el paciente termino la primaria, ya no continúo con sus estudios por falta de recursos económicos para término de una carrera y por falta de interés,pero aun así sabe leer, escribir y lo realiza muy bien.Tiene conocimiento sobre sí mismo sabe cuáles son sus necesidades básicas. No tiene problemas en el aprendizaje, el aprende mejor haciendo las cosas que viéndolas. Anteriormente no realizaba ninguna actividad recreativa por falta de interés.

DATOS OBJETIVOS El usuario no demuestra interés debido a que se encuentra desorientado en lugar, tiempo, espacio y no hay presencia de habla debido al estado en que se encuentra.

Grado de dependencia: dependiente. El usuario presenta alteración en esta necesidad debido a que no hay expresión del habla por el problema neurológico que presenta.



DX. DE ENFERMERIA JERARQUIZADOS

DX: Alteración de la integridad cutánea relacionado con dolor manifestado por endometriosis.

DX: Estreñimiento relacionado con cambio en el tipo de alimentación manifestado por eliminación de heces duras, secas y formadas.

DX: Alteración de la movilidad física relacionado con dolor pélvico manifestado por endometriosis.

DX: Dificultad para el mantenimiento del hogar relacionado con endometriosis manifestado por solicitar ayuda.



DX: Déficit de actividades recreativas relacionado con entorno desprovisto de actividades recreativas manifestado por afirmaciones del paciente de que se aburre.

DX: Riesgo de la perfusión cardiaca relacionada con hipertensión.

DX: Déficit de afrontamiento ineficaz y desesperanza ante la patología actual.

NO SE SI SE LO IVAS A PONER PERO SI NO BORRALO, ME IMAGINO Q MAS O MENOS DE LO QUE TE SALIO LOS PLACES LE IVAS A PONER

CONCLUSION DIAGNOSTICA

NECESIDAD NECESIDAD DE OXIGENACION

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

GRADO DE DEPENDENCIA

DX. DE ENFERMERIA

PARCIALMENTE DEPENDIENE. El usuario se encuentra intubado con apoyo ventilatorio. DEPENDIENTE El usuario se encuentra con sonda nasogástrica para su alimentación.

NECESIDAD DE ELIMINACION

DEPENDIENTE El usuario se encuentra con sonda Foley a derivación.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

DEPENDIENTE El usuario presenta limitación

-deterioro de la ambulación relacionado a: deterioro del estado físico manifestado por: dolor.


Nivelación académica de licenciatura en física debido neurológico.

TRABAJAR Y REALIZARSE

al

daño

INDEPENDIENTE No hay ninguna alteración en esta necesidad.

NECESIDAD

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

GRADO DE DEPENDENCIA

DX. DE ENFERMERIA

INDEPENDIENTE No existe ninguna alteración en esta necesidad.

NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS.

PARCIALMENTE INDEPENDIENTE No existe ningún factor que altere esta necesidad.

NECESIDAD DE TERMORREGULACION.

PARCIALMENTE DEPENDIENTE El usuario presenta hipertermia por infección.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DELA PIEL.

PARCIALMENTE DEPENDIENTE El usuario presenta quemadura en miembros superior e inferior.

Riesgo de infección relacionado a: aumento de la exposición ambiental a microorganismos patógenos


EVITAR PELIGRO

COMUNICARSE


PARCIALMENTE DEPENDIENTE El usuario presenta riesgo de caída. DEPENDIENTE El usuario se encuentra desorientado debido al problema neurológico y no hay expresión del habla.

VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

INDEPENDIENTE No existe ningún factor que altere esta necesidad.

JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS APRENDIZAJE

PARCIALMENTE DEPENDIENTE El usuario se encuentra con limitación física. DEPENDIENTE El usuario se encuentra des orientado debido al problema neurológico que presenta.

BIBLIOGRAFIA

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Modelo de enfermería (Virginia Henderson): Las 14 necesidades.

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Manual NANDA: diagnósticos enfermeros NANDA (Definiciones y clasificación). Editado por T. heheater hetdman phdrn.

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Manual Merck medicina general.

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RIVERA Arce, Erika, Diabetes Mellitus: Programa Completo para su Tratamiento Dietético, 1ª ed., Ed. Pax México, México, D.F., 2000, pp. 133

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Fundamentos rosales barrera (fundamentos de enfermería) 3ra edición.

PAE ( TCE)

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