DEDICATORIA A mis padres por su constante apoyo incondicional y su esforzada labor, a quienes les debemos nuestra Formación Profesional. Como también a la nuestros docentes quiénes nos brinda todo su apoyo en el desarrollo de nuestro PAE.
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AGRADECIMIENTO Al Hospital Nacional Larco Herrera, quienes nos abrieron las puertas de dicho nosocomio para que los alumnos podamos realizar nuestras Prácticas del curso de Salud Mental, Como también agradecemos a nuestro paciente quien nos brindo su colaboración para el desarrollo del PAE.
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INTRODUCCIÓN El presente proceso de Enfermería es el fundamento que tiene como objetivo principal dentro de la practica profesional brindar al paciente una atención oportuna, cálida humanizada y eficiente, satisfaciendo sus necesidades básicas y considerándola en todo momento un ser humano, espiritual y complejo. Este instrumento de trabajo de la profesional enfermera es un modelo de investigación clínica, que enlaza el conocimiento científico, la ciencia del cuidado de enfermería con el fin de ser aplacado es su totalidad. La estructura del proceso se ha dividido en 5 capítulos, el primer capitulo trata sobre la valoración y recolección de datos, donde se incluye los datos de filiación, orientados; identificación de la situación de la situación problemática y datos de los procesos biopsicosocial y espiritual, así como breve historia de la enfermedad. El segundo capítulo se refiere al análisis e interpretación de datos, que engloba los indicadores de datos interpretación de los mismos y la formulación de los diagnósticos de enfermería. En el tercer capítulo hago mención al planeamiento de atención considerando el juicio de prioridad, objetivos generales, el plan de atención de Enfermería y la evaluación de los cuidados. El cuarto capítulo contiene la Ejecución del PAE en esta etapa se pone en práctica el plan de cuidados elaborado El quinto capítulo se refiere a la Evaluación, en esta etapa realizo una comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados (lo que yo quise lograr). Por último se encuentran las conclusiones a las que he llegado al culminar el proceso con la plena confianza de que me será útil en mi desarrollo profesional como futura miembro del equipo de salud.
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CAPITULO I: Recolección de Datos, Situación Problemática, Valoración por Dominio.
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RECOLECCIÓN DE DATOS A. DATOS GENERALES: 1. DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA: 1.1. Datos del paciente: Nombre de la paciente Religión Etapa de la vida Peso Teléfono Fecha de ingreso al serv. Fecha de evaluación Estado civil Nº de hijos Idioma Grado de instrucción
: : : : : : : : : : :
Julio Cesar Yañez Cuervo Católico Adulta 75 ---------04/10/06 04/11/06 Soltero Ninguno Castellano 4º de secundaria
Datos Orientadores Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Dirección Lugar de procedencia Persona responsable
: : : : : : :
40 años Masculino 04 de marzo de 1966 Lima Jesús María Lima Hermana
1.2. DEL GRUPO FAMILIAR: 1.2.1. Relaciones Interpersonales o Dinámica del Proceso Familiar: A. Composición Familiar: Parentesco Nombre
E. Civil
Grado Instrucción
Ocupación
Edad Salud Mental y Psiquiatría
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Betsabé Yañez Cuervo
Hermana
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Casada
Secundaria Ama de Casa
B. Comunicación con el grupo familiar: Relación: Hermana
Paciente
Armoniosa
La familia del paciente es conformada por una sola persona, que en este caso es su hermana, la cual no cuenta con el dinero suficiente para solventar el tratamiento y las necesidades básicas del paciente. C. Reacciones de la familia frente a la enfermedad: La familia al enterarse de la enfermedad del paciente acepta y lo apoya brindándole apoyo emocional, pero no económicamente, ya que la hermana no cuenta con el dinero suficiente para poder solventar los gastos que incluye el tratamiento y necesidades básicas cono ya se explico anteriormente. 2. DATOS DE ANTECEDES RELACIONADOS A LA ENFERMEDAD: 2.1 BREVE HISTORIA PERSONAL: Tipo de nacimiento : Desarrollo Psicomotriz : Aspecto emocional de infancia : Personalidad previa
:
Sexualidad Escolaridad Enfermedades sufridas Alergias Accidente Hábitos nocivos
: : : : : :
Parto normal Norma Se sentía rechazado por sus Amigos. No se relacionaba con las personas de entorno. Normal No culmino sus estudios. No se logro obtener ese dato No refiere No refiere
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Te (-) Café (-)
Alcohol (-) Drogas (-)
Tabaco (-)
2.2. Datos relacionados ala enfermedad actual: A. Motivo de consulta: Paciente ingresa al servicio de Emergencia en compañía de su hermana caminando por sus propios medios se le observa agresivo, negativo a la entrevista, intranquilo, desconfiado. En REH, REN, CFV. Estables. Hermana refiere que “mi hermano estaba agresivo, especialmente con mi madre a quien golpeó, amenazaba con matarnos, decía escuchar voces constantemente, pensaba que conspiraban en su contra, hablaba y se reía sin motivo”.
Tiempo de enfermedad: La enfermedad inicio hace 30 años a la edad de 10 años. Signos y síntomas principales: Agresivo, movimientos involuntarios, escucha voces, habla y se ríe sin motivo alguno, intranquilo, dificultad para dormir.
B. Forma de inicio de la enfermedad: La enfermedad se inicio de manera rápida donde se le diagnostico Esquizofrenia. Inicio tratamiento en el Hospital Valdizan desde los 17 años hasta los 24 en 12 sesiones, también hizo tratamiento en el Hospital Santa Rosa en el 2003. C. Curso de la enfermedad: La enfermedad se ha ido controlando con tratamiento medico, esta es su primera recaída y su primera hospitalización. Se da esto porque se torna agresivo y alucinando que escucha voces. D. Reacción de la familia paciente frente al diagnostico: Salud Mental y Psiquiatría
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La familia al principio se mostró apenados por lo que pasaba, luego aceptaron y decidieron apoyar a Julio en el proceso de la enfermedad. El paciente no afirma tener la enfermedad mental es mas ni sabe que es una esquizofrenia, solo refiere “estar enfermo”. E. Costumbres/ Creencias: No refiere F. Factores desencadenantes: El se sentía rechazado por sus amigos no se relacionaba con ellos. G. Examen mental: Postura
Encorvado Conación Hipobulia Lenguaje Ecolalia (x) Respuesta afectiva que él presenta Labilidad
Estado de animo
Triste (x)
Depresión
Palidez facial
Alteración del sueño Insomnio (x)
Actividad
Hipoactividad (x)
H. Evaluación del estado general: ABEG I. Aspecto sociocultural ocupacional: Antes de la enfermedad el paciente se relacionaba de forma normal con sus familiares, solo que al desarrollar la enfermedad se torna agresivo, violento, escuchaba voces con mucha frecuencia, debido a ello es que lo internan. J. Tratamientos recibidos:
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Tipos: Inicia tto en el Hospital Valdizán desde los 17 hasta los 24 años en 12 sesiones, luego tratamiento en el hospital Santa Rosa en el año 2003, recibía Xyprexa, 3 días de su ingreso al hospital inicia tto con Clozapina. K. Exámenes auxiliares: No se encontró ningun exámenes auxiliar de laboratorio en la historia clínica L. Diagnostico Psiquiátrico: Esquizofrenia paranoide (F 20.0) AL.
Evolución pronóstico:
04/11/06 Se le encuentra al paciente de pie deambulando de un lado a otro, al saludo no responde, solamente observa, acepta indicaciones, se le observa desorientado, pero manejable, presenta ecolalia, repite las palabras en la entrevista. 3. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
Stelazine 5mg (1) M + (2) N Biperideno 2mg (1) M + N Fluoxetina 20 mg (1) M Clonazepam 0.5mg (1) M + N Tratamiento especial: Decaonato de anastensol 25mg 1amp IM cada 15 días.
4. FUNCIONES VITALES: P.A. T° Pulso F.R.
: : : :
100/60 36.5° C 90 x’ 20x
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SITUACIÓN PROBLEMATICA
Paciente varón adulto maduro de iniciales de JYC de 40 años de edad, con Diagnostico Médico Esquizofrenia Paranoide, se encuentra en el hospital Victor Larco Herrera en el Pabellón 12 - Rehabilitación – Varones. Se encuentra despierto, colaborador, calmado, angustiado y confundido. De contextura adelgazada, con marcha lenta, con pupilas isocóricas de 3mm, con lenguaje evasivo, incoherente, amistoso, pesimista, desconfiado, desorientado, poco comunicativo, no responde al saludo, solamente observa, acepta indicaciones. Refiere “Estoy bien”, “tengo frío”, “yo tengo 20 hijos”, “soy casado”,“estamos en el año 1970”, “el presidente es Belaunde”. S e encuentra desorientado en el
año, en el mes, en el día, ni lugar. Ninguno de sus familiares viene a visitarlo.
Mantiene su aliño personal (vestir), presenta una pápula supurada eritematosa de aproximadamente 1cm de diámetro x 0.8cm de altura en el empeine del pie izquierdo. Poco comunicativo en sus respuestas, dificultad para comunicarse ECOLALIA, ABEH, ABEN. A la entrevista no se acuerda su edad, ni la dirección de su casa AMNESIA, ni el año de su nacimiento, ni ocupación, responde estoy enfermo; pero no sabe de que. Permanece deambulando en el jardín; se sienta y vuelve a realizar lo mismo. Regresa a la silla, no se relaciona de forma normal con sus compañeros.
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A la entrevista se le observa tímido, desconfiado y con dificultad para responder a las preguntas; quedando el paciente tranquilo.
CAPITULO II Priorización Por Diagnostico Datos Relacionados Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación
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DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS RELEVANTES
ANALISI
Paciente refiere : o “Yo tengo 17 años”. o “Estamos en el año 1970” o “El presidente es Belaunde”
Según el diagnostico del paciente es esquizofrenia paranoide.
Paciente con alteración neuro -sensorial
La esquizofrenia paranoide: Es una enfe La enfermedad, hace difícil diferenciar esquizofrenia paranoica hace que usted actuar, de trabajar y de hablar con los enfermedad pueden presentarse en hom los 15 a los 34 años. Esta enfermedad es orientación psicológica pueden ser de gra Causas: Las causas de la esquizofrenia posible, que usted posea en su cerebr químico llamado dopamina. Usted est esquizofrenia paranoica, cuando alguien enfermedad. La tensión nerviosa, no es paranoica, pero empeora los síntomas.
Por lo cual concluyo al siguiente dia Alteración
de
desorientación.
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la
concie
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Paciente refiere :
Se observa que el paciente dice q tiene 20 o “Yo tengo hijos y 20 hijos”. menciona algunos nombres o “Soy (César, María, casado”. Rosa, Pedro), como tambien dice que es casado y dice que el nombre de su esposa es Ana
DATOS RELEVANTES
ANALISI
Presenta alteración de la percepción debido a si alucinación visual
Las alucinaciones son percepciones sens ningún evento externo. En otras palabr existen. Las alucinaciones con “fenómen deseados, originaos fuera del objeto y ca Son el resultado de una gran vari emociones intensas, sugestibilidad patoló órganos sensoriales periféricos, fatiga nervioso central. El paciente ve objetos que no aumentados en su tamaño normal o mas sufriendo modificaciones en sus dimensi cuando en un punto determinado, mue ademanes como tratando de determinar objeto peligroso se aleja tratando de pro con diferentes manifestaciones emotivas
Por lo cual concluyo al siguiente diagnost
Alteraciones sensoperceptiva relac visuales
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS RELEVANTES
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ANALISI
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Paciente refiere : “No se cuando es mi cumpleaños. “No se donde vivo ni donde estamos”.
DATOS SUBJETIVOS
El paciente
o A la presenta entrevista
amnesia
No se acuerda su edad, cuantos años tiene ni la dirección de su casa.
DATOS OBJETIVOS
La amnesia es una incapacidad para importante, generalmente de una natura cual es muy generalizada para que pue normal. El aspecto esencial de la AD información personal importante, generalm estresante, la perturbación de la memor mental orgánico. Existen 2 presentaciones y repentina en la que amplios aspecto información personal no están disponi consciente. Durante un episodio amné mostrar desorientación, perplejidad y te tipo que se tiene la idea de mostrarlo co frecuente es el segundo tipo, en donde se historia personal dentro de la memoria co final claros. Existen varias amnesias: recordar eventos que ocurrieron dent generalizada (incapacidad para recordar continua (se olvidan los conocimiento especifico hasta el presente) y sistema ciertas categorías de la información). Por el siguiente siagnostico: Alteración de la memoria R/C aus pasada.
DATOS RELEVANTES
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Paciente refiere : o ¿Se siente bien?“bien” o ¿Tiene sueño?-“Si ” o ¿Se siente alegre?-“sí alegre”
A entrevista
El paciente la presenta La ECOLALIA puede referir, dos hecho ecolalia. consiente de los inconvenientes de su cue
Responde al saludo con voz baja y con dificultad para comunicarse, poco comunicativo con las demás personas y repita las palabras al momento de la entrevista.
Ideación y que al mismo tiempo
contacto activo con la entrevistadora ma
problemas en la comunicación es fundam
escucharlos. En ellos se debe estimular a
que esta es la base fundamental del pr esquizofrénico.
Se caracteriza por retraimiento
que se experimenta en su presencia y restablecer relaciones con los demás.
Alteración del lenguaje relacionado la entrevista (ecolalia) DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS RELEVANTES
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ANALISI
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Paciente refiere : o “Tengo mucho sueño”. o “Estoy cansado”
Se observa al paciente que constantem ente bosteza. Según el Cardex, elpaciente recibe Clonazepam, Biperideno, Haloperi-dol
Presenta los efectos colaterales del tratamiento terapéutico
Los pacientes con trastornos me un tratamiento medicamentoso que es trae buenos efectos, siempre traen efec
Clonazepan: Benzodiazepina: Mecanismo de acción: aumenta gaba, facilitando la entrada de los clor reduciendo la actividad celular. Su dosi son: somnolencia, cansancio, debilida controlados, cefalea nauseas, etc.
Biperideno: Antiparkinsoniano: Mecanismo de acción: actúa muscarinicos de tipo MI de manera disminuye los síntomas extrapiramidales g, sus efectos adversos son: estreñimie resequedad de boca
Por lo cual concluyo en el siguient
Alteración en el bienestar físico re del fármaco DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DATOS RELEVANTES
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Paciente refiere :
Se observa Presenta los al paciente pápula en el que empeine de o “Me duele presenta una pie pápula izquierdo esta supurada bolita” eritematosa de aprox. 1cm de diám x 0.8cm de altura en el empeine del pie izquierdo.
Infección, contaminación patóge externos bacteriológicos o por sus toxin confinada a una estructura o gener organismo. El agente infeccioso penetr proliferar, lo que desencadena la respu agresión. Esta interacción genera los tumor (hinchazón), rubor (enrojecimient aumento de la temperatura corporal, agentes infecciosos penetran en el orga caso con nuestra paciente, los agentes op herida post laparoscopica, para evitar dic tomar diferentes técnicas asépticas com ser así la paciente puede sufrir alguna diabetes mellitus la cicatrización seria le
Por la cual llegue a la conclusión co
Riesgo de infección relacionado co a agentes invasivos por herida abie
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Priorización por Diagnóstico
Alteración
de
la
conciencia
relacionado
con
la
desorientación. Alteraciones
sensoperceptiva
relacionado
con
las
alucinaciones visuales Alteración de la memoria R/C ausencia de recuerdos de su vida pasada. Alteración del lenguaje relacionado con la repetición de palabras en la entrevista (ecolalia) Alteración en el bienestar físico relacionado a efectos colaterales del fármaco Riesgo de infección relacionado con relacionado con el la exposición a agentes invasivos por herida abierta en empeine del pie izquierdo.
CAPITULO III: Planeamiento
DIAGNOSTICO
Alteración de la conciencia relacionado con la desorientación.
OBJETIVO
El paciente será capaz de conocer mas acerca de su enfermedad mediante los cuidados oportunos durante su estancia en el Hospital
INTERVENCIONES
FUNDAMEN
Hacerle preguntas relacionadas a la fecha, nombre, lugar.
De esta manera nos c de que el paciente desorientado y en que
Orientar al paciente haciendo que repita varias veces lo que dice.
Así favoreceremos orientación del pacient
y
Los almanaques ayud paciente se oriente en relojes son importa pacientes suspicaces relojes malogrados cr hecho apropósito para mantenerlos mas ti
Colocar almanaques relojes en el hospital.
hospital.
DIAGNOSTICO
Paciente con alteraciones sensoperceptivas relacionado alucinaciones visuales
OBJETIVO
INTERVENCIONES
El paciente será capaz de reducir las alucinaciones mediante los cuidados oportunos durante su estancia en el Hospital.
Alteración de la memoria R/C ausencia de recuerdos de su vida pasada.
Orientar al paciente, tratar de ponerlo en la realidad
Observar y tomar medidas de seguridad. Brindar un ambiente tranquilo, libre de ruidos
Mantener acompañado al paciente
No apoyar las ideas del paciente, tampoco discutirlas. Brindar un ambiente tranquilo y libre de ruidos.
DIAGNOSTICO
Observar frecuentemente al paciente.
OBJETIVO
Esto ayudara a que el paci percepción de los demás que l de apoyar las ideas del pacie discutirla, si el insiste en razonamientos prolongados con Para evitar que el pacien imperativas, obedezca la ord así mismo o a las personas que Los ruidos pueden estimular l en el paciente como los r llamadas en voz alta, TV y rad coches de visita, carros, et puede cambiar al enfermo de a Este cuidado se debe de intens porque algunas veces las aluc durante la noche y cuando el solo. Para que se de cuenta que el so no las demás personas. Los ruidos puedan estimular l en el paciente; Si es necesari al paciente.
INTERVENCIONES
El paciente será capaz de recuperar algunos recuerdos de su vida
De esta manera se e paciente se levante d zapatos o desnudo lo c que el pct pueda sufr respiratorias. FUNDAMEN
FUNDAMEN
Orientar al paciente en De esta manera forma clara y precisa. podrá tratar de reco pasada.
Tener cuidado y estar
De esta manera se
pasada mediante los cuidados oportunos durante el transcurso de mis prácticas en el servicio
alerta con el paciente.
que el paciente se oc o los ocasione al pers
Repetirle muchas veces Así el paciente logra el nombre de sus ya que su vida anter familiares. ligada a la de sus fam
Evaluar periódicamente La evaluación al paciente. verificar la paciente
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
Alteración del lenguaje relacionado con la repetición de palabras en la entrevista (ecolalia)
Paciente será capaz de recuperar la expresión verbal de forma adecuada mediante los cuidados oportunos durante, durante transcurso de mis prácticas en el servicio.
Explicarle al paciente significado de ecolalia.
nos evo
FUNDA
el
Así le i trataremos significado pa corregirlo con
De esta f disminuir el gr
Informar al paciente que Ecolalia es por el efecto de la enfermedad.
Al momento la entrevista terapéutica hacer que el paciente se de cuenta de lo que habla.
Escucharse é evitar repetir entrevistador.
Incentivar al paciente a que
Para que pued
se interaccione compañeros.
DIAGNOSTICO
Paciente con déficit en el bienestar físico relacionado a efectos colaterales del fármaco secundario a tratamiento de patología de fondo.
OBJETIVO
con
Enseñarle a que no repita las palabras del entrevistador y pronunciar bien las palabras.
INTERVENCIONES
El paciente será capaz de disminuir las molestias de los fármacos durante el transcurso de mis prácticas en el servicio
sus
Explicarle sobre cuales son los efectos colaterales de los medicamentos que toma. Orientar al paciente sobre la importancia de los medicamentos. Orientar sobre las medidas que debe de tomar para contrarrestar algunas molestias como tomar líquidos. Controlar con cuidado la respuesta a la medicación y control de las funciones vitales Administrar medicación y observar que hace para
relación con e sentirse solo.
Así el paciente se repite l entrevistador comunicación c
FUNDAME
Al explicarle esto reconozca estos e alarme por ello Ayuda a que el los molestia y así pued rehabilitación Permite que el pacie la permeabilidad de no estén secas y molestias.
Esta acción permite con brevedad complicaciones si es valoración de las fun Después de la ex paciente se deberá
disminuir las molestias propias de estas.
DIAGNSTICO
OBJETIVO
Riesgo de infección R/C la exposición a agentes invasivos por herida abierta en empeine del pie izquierdo.
Paciente será capaz de restaurar la integridad cutánea sin complicacio-nes mediante los cuidados oportunos durante el transcurso de mis prácticas en el servicio.
puede aplicarlo y molestias.
INTERVENCIONES
Valorar la lesión.
FUNDA
Mediante la valoració existe presencia de c
Valorar el tamaño de la lesión.
Es importante valor manera se podrá adecuada para el paci La curación diaria es así se podrá evitar qu
Realizar curación con alcohol, yovisol solución y cloruro de sodio a diario. Cuidado de la cavidad oral.
El cuidado de la cavid posible infección.
Mantener una adecuada posición anatómica del miembro afectado.
Es importante que e posición adecuada ya favorecerá a una mej una recuperación favo
Control de pulso pedio.
Permitirá verificar buena irrigación san afectado.
CAPITULO V Ejecución
EJECUCION Gracias a la colaboración tanto del personal como de los pacientes del Hospital Nacional Larco Herrera se lograron realizar diferentes acciones de enfermería (en supervisión de las enfermeras) tales como:
Entrevista al paciente para así determinar las alteraciones que presenta. Administración de sus medicamentos recetados por el medico psiquiatra. Control de funciones vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Se explico al paciente sobra las alucinaciones que presenta, entre ellas: que él no tiene e hijos y que no es casado. Se orienta al paciente en forma clara y concis Se informa al paciente la importancia que tienen los medicamentos para su recuperación.
CAPITULO V Evaluación
EVALUACION CAPITULO I: Valoración y Recolección de Datos. Los datos de la valoración de la paciente los obtuvimos de la Historia Clínica, para corroborar ello entrevistamos a nuestro paciente sobre los datos que encontramos en la historia clínica mediante la observación, palpación e inspección para así poder rescatar datos resaltantes; como también tuvimos la oportunidad de conversar con el personal que labora en el servicio quienes nos proporcionaron información con respecto al estado de la paciente tiempo antes de que lleguemos al Servicio. Tuvimos la necesidad de recurrir al diccionario, libros y de entrevistar a personas de salud como médicos, enfermeras para poder entender términos que no conocíamos.
CAPITULO II: Diagnóstico de Enfermería. Para realizar un buen Diagnostico era muy importante tomar en cuenta los datos objetivos (lo que se observa) y los datos subjetivos (lo que mi paciente refiere) para así poder priorizar los diagnósticos de nuestro paciente con mayor facilidad observando cual de los diagnósticos necesita con mas urgencia ser atendidos y cual de ellos puede esperar por unos momentos.
CAPITULO III y IV: Planeamiento y ejecución. Tuvimos que recurrir a libros para poder entender indicadores mencionados para fundamentar y obtener resultados esperado, como también elaboramos nuestro plan con sumo cuidado para poder plantear nuestros objetivos,
para ello indagamos en muchos libros para poder poseer conocimientos teóricos necesarios para así llevar a cabo nuestras acciones de enfermería.
CAPITULO V: Evaluación No se lograron obtener todos los resultados en su totalidad ya que las horas que teníamos con nuestro paciente eran demasiado cortas. Al principio nos mentíamos nerviosa y un poco temerosas al interactuar con los pacientes pero poco a poco esa idea se fue disipando y con la ayuda de nuestros docentes del curso (Lic. Aída Mayta y Lic. Cuadros) se nos hizo mucho mas sencillo poder desarrollar un buen trabajo no solo con este sino también con el bienestar de la paciente.
ANEXOS
ENTREVISTA TERAPÉUTICA I. PLANEAMIENTO 1- DATOS GENERALES: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.
Nombre del Entrevistado :Julio Cesar Yánez Cuervo Nombre de los Entrevistadores : Yupanqui Solier Gabriela Sánchez Calle Marilyn Servicio : Rehabilitación - Varones – Pabellón 12 Fecha : 04/11/06 Duración : 40 Minutos Lugar : Patio del Pabellón 12
2- OBJETIVOS:
a) Objetivos Generales: Obtener información en relación a su situación de salud del paciente para así poder brindar los cuidados oportunos Identificar y utilizar las fuerzas y potencialidad para desarrollar una mejor interacción con sus compañeros. Identificar si existen alteraciones en cuanto al comportamiento, memoria, atención, percepción, etc. b) Objetivos Específicos: Estimular a que el paciente exprese sus sentimientos y temores en relación a la enfermedad. Incentivar la interrelación del paciente con sus compañeros. Identificar las principales causas que produjeron el trastorno mental de mi paciente.
II. EJECUCION
Presentación: Buenos días señor Julio César Yánez Cuervo nuestros nombres son Gabriela Yupanqui Solier y Marilyn Sánchez Calle somos estudiantes de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega, el motivo por el cual estamos aquí es con la finalidad de conversar con usted, su enfermedad y los problemas que pueda presentar y de esta manera poder ayudarlo en la medida de mis posibilidades y en las que se encuentre en nuestro alcance. Le pedimos su colaboración, en este cuaderno de apuntes anotare algunas preguntas y respuestas a ellas, y todo lo que me diga será confidencial. ENTREVISTADOR ENTREVISTADO OBSERVACION DE LA CONDUCTA ¿Cual es su nombre Julio César Yánez Cuervo. El paciente se encuentra completo? en el servicio de Rehabilitación varones ¿Cuántos años tiene? 17 años aproximadamente un mes. ¿Que día es hoy, fecha? 13 / 07 / 82 Se le observa poco ¿Quién es el Presidente? Velasco comunicativo con sus ¿Hace cuanto tiempo esta Mmm… compañeros, la mayor acá? parte del tiempo lo pasa ¿Como se siente hoy? Bien solo. ¿Como esta su ánimo? Bien ¿Sabes por qué estas No se aquí?. ¿Quién te trajo a este lugar? ¿Tu familia te ha venido a No visitar? ¿Tienes hijos? Sí, tengo 20 ¿Cómo se llaman? Mmm, Cesar, Pedro; María, no me acuerdo más ¿Eres casado? Sí ¿Cómo se llama tu Mmmm… Ana esposa? ¿Has dormido bien? Sí ¿Te gusta estar aquí? Y Sí, no sé porque porqué? ¿Cómo te tratan aquí los Bien enfermeros?
Es colaborador, pero se muestra inquieto, tímido, desconfiado, recibe órdenes. A la entrevista, el paciente responde con palabras cortas o monosílabas, la mirada la tiene fijada en nosotras, aun que a veces se distrae. Antes de responder a una pregunta, el paciente cierra los ojos y se coge la cara, como si
¿Conoce algo sobre su enfermedad? ¿Has tomado tus medicamentos? ¿Qué medicamentos tomas? ¿Escuchas voces? ¿A qué le tienes miedo? ¿Tienes apetito? ¿Tienes sueño? ¿Por qué bostezas? ¿Tiene ganas de realizar actividades? ¿Siente olores desagradables? ¿Recuerdas a tu familia?
No Sí
tratara de recordar algo relacionado a las interrogantes.
No se No No se Sí Sí Es q quiero dormir Sí No Mmmm…
Cuando se le pidió que dibuje cinco animales dijo que no sabia, se le pidió que mencione cinco colores y solo menciono cuatro, decía que no recordaba más Al paciente ninguno de sus familiares lo vienen a visitar, su hermana ha dejado de venir, se desconoce la causa de ello. El paciente desconoce sobre su enfermedad. Comenzó según la historia clínica cuando su padre abandono a su familia.
Finalización: Señor Yánez gracias por su colaboración, hasta luego cúidese mucho y no olvide tomar sus medicamentos si. Hasta luego. III. EVALUACION La entrevista se realizo en el tiempo mencionado anteriormente (4m min.), solo se logro alcanzar se lograron los objetivos deseados, gracias a esto se lograron identificar los problemas que tenia el paciente para poder realizar acciones que solucionen dichos problemas con colaboración del paciente.
ESQUIZOFRENIA Es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extrañas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteración de la percepción, afecto anormal sin relación con la situación y autismo entendido como aislamiento. El deterioro de la función mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con su capacidad para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psicótico no vive en este mundo (disociación entre la realidad y su mundo), ya que existe una negación de la realidad de forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad. La actividad cognitiva del esquizofrénico no es normal, hay incoherencias, desconexiones y existe una gran repercusión en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado maníaco, un cuadro depresivo con contenidos psicóticos o un estado confuso onírico. También puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 años, y en las mujeres entre los 25 y los 35 años. No obstante puede aparecer antes o después, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 años o después de los 50 años. La prevalencia de esta enfermedad se sitúa entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un niño con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioquímicas como ambientales.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS No existe un cuadro clínico único, sino que hay múltiples síntomas característicos; síntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. La sintomatología debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al menos 6 meses. a) Síntomas positivos: Exceso o distorsión de las funciones normales como:
Alucinaciones: percepciones que no existen pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las más comunes).
que
Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al razonamiento argumental.
Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecución, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos).
Comportamiento gravemente desorganizado (agitación, incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) o catatónico (con una disminución de la actividad psíquis¡ca y motora hasta llegar a una falta total de atención y rigidez).
b) Síntomas negativos: Parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas negativos comprenden restricciones:
Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales.
Pobreza del habla (alogia).
Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una actividad.
Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.
SUBTIPOS TRADICIONALES
a) Esquizofrenia paranoide
Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución.
Alucinaciones auditivas frecuentes.
No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
También pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.
catatónico
o
b) Esquizofrenia desorganizada
Lenguaje y comportamiento desorganizado.
Afectividad aplanada o inapropiada.
Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.
Suele ser de inicio temprano.
c) Esquizofrenia catatónica
Marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o actividad motora excesiva.
Negativismo extremo, o mutismo.
Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extrañas, movimientos estereotipados, muecas.
Copia lo que dice o hace otra persona.
d) Esquizofrenia simple
Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el enfermo pierde sus capacidades, no da a basto.
e) Esquizofrenia hebefrénica
Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 años), en principio parece retraso mental.
Sufre alteración de la conducta.
Afectividad aplanada.
Delirios.
f) Estados residuales o de defecto
Predominan los síntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las alteraciones anteriores.
PRONÓSTICO: Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno.
Factores de buen pronóstico
Edad tardía de comienzo.
Comienzo agudo de la enfermedad.
Existencia de factores precipitantes: drogas.
Ausencia de embotamiento afectivo.
Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables.
Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la enfermedad.
Ambiente social y familiar favorable.
Buen cumplimiento del tratamiento.
Antecedentes familiares de trastornos de humor.
Confusión y síntomas atípicos.
El subtipo de mejor pronóstico es la Esquizofrenia Paranoide.
Factores de mal pronóstico:
Inicio en edad temprana.
Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.
Prevalencia de síntomas negativos.
Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social.
Trastorno previo de la personalidad.
Embotamiento afectivo.
Historia familiar de esquizofrenia.
Larga evolución antes del primer contacto médico.
Abuso de drogas.
Presencia de anomalías cerebrales claras (ventrículos dilatados).
Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas.
La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.
TRATAMIENTO: El tratamiento es farmacológico, los medicamentos antipsicóticos utilizados son los neurolépticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones. También produce efectos indeseables no neurológicos como ictericia (coloración amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplásica, hipersensibilidad dérmica, hipotensión, incremento de peso y en casos extremos "síndrome neuroléptico maligno" que puede llevar a la muerte. Los neurolépticos aparecieron en los años cincuenta, actualmente existen nuevas formas de presentación que reducen estos efectos secundarios como la Clizamina o la Risperidona, gracias a este avance los
pacientes no abandonan tan fácilmente el tratamiento, pues no sufren tantas molestias. Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la medicación, evitar que se lastime o que dañe a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para proveerle cuidados básicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrés y ayudarlo a estructurar sus actividades diarias. La duración dependerá de la gravedad del padecimiento y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio. También se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatónicos o que no pueden tomar medicación antipsicótica. En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no así la terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones psicosociales refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrés o adaptarse a los efectos de la enfermedad. La psicoterapia grupal es muy útil para el entrenamiento en habilidades sociales. Permiten la rehabilitación social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con los demás y a manejarse en la vida cotidiana después de contraída la enfermedad. Lo importante es que puedan tener un comportamiento adecuado dentro del hogar así como una mejor vida social.
BIBLIOGRAFIA
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http://www.altavista.com.
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http://www.monografias.com
INDICE CARATULA DEDICATORIA
1
AGRADECIMINETO
2
INTRODUCCIÓN
3
CAPÍTULO I
Diagnostico de enfermería
Evaluación
20
22
:
Ejecución
CAPÍTULO V
3 8 9 13
:
Planeamiento
CAPÍTULO IV
:
Diagnósticos de enfermería y priorización.
CAPÍTULO III
Valoración
Datos generales Situación problemática. Valoración por dominio (13) Dominio funcional / Análisis e interpretación.
CAPÍTULO II
:
30 : 32
ANEXOS
37
BIBLIOGRAFÍA
45
ÍNDICE
46
