UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA UNIDAD ACADEMICA CAMPESINA CARMEN PAMPA CARRERA DE ENFERMERIA CATEDRA DE OBSTETRICIA II
I.
DATOS GENERALES.
- Nombre del paciente: H.Q.P. •
Edad
28 a.
•
Procedencia
La Paz - El Alto
•
Residencia
Senkata/El Alto/ La Paz
•
Fecha de nacimiento: 17/11/1982
•
Sexo
femenino.
•
Estado civil
Casada.
•
Ocupación
Labores de casa
•
Religión
Católica
•
Servicio
Neurología
•
Fecha de admisión
20/10/11
•
Fecha de valoración: 24/10/2011
•
Sala
101
•
Cama
30
I.
DATOS GENERALES.
- Nombre del paciente: H.Q.P. •
Edad
28 a.
•
Procedencia
La Paz - El Alto
•
Residencia
Senkata/El Alto/ La Paz
•
Fecha de nacimiento: 17/11/1982
•
Sexo
femenino.
•
Estado civil
Casada.
•
Ocupación
Labores de casa
•
Religión
Católica
•
Servicio
Neurología
•
Fecha de admisión
20/10/11
•
Fecha de valoración: 24/10/2011
•
Sala
101
•
Cama
30
2. Moti Motivo vo de de la la cons consul ulta ta Paciente acude al centro de salud “senkata 79” presentado sangrado vaginal de características rojo líquidas, sin coagulos, que ocurrió de manera manera casi casi espont espontáne ánea, a, mientr mientras as se encont encontraba raba realiza realizando ndo sus labores cotidianas arreglando, desde donde es transferida al servicio de emergencias emergencias ginecobstétr ginecobstétricas icas del Hospital Hospital Municipal Municipal Boliviano Boliviano Hola Holandé ndés, s, con con un cuadro cuadro de aprox aproxim imada adame ment nte e cuatr cuatro o horas horas de evolución.
3. His Histor toria ia de la la enferm enfermeda edad d actual actual Paci Pacient ente e tras tras habe haberr prese present ntad ado o hemo hemorra rragi gia a vagi vagina nall de maner manera a espontánea y haber acudido al centro de salud “Senkata 79” siendo transferida al servicio de emergencias de ginecología del Hospital Municipal Boliviano Holandés con diagnóstico presuntivo de placenta previa, es valorada por el personal médico, donde se confirma su diagnóstico mediante ecografía, decidiéndose su internación en sala de ginecología, con los diagnósticos de: Multigesta primípara.
Procedente de la cuidad de El Alto, residente de la cuidad de El Altosenkata, cuenta con casa propia y servicios básicos, agua, luz y alcantarillado. Refiere alimentación variada, con predominio de carbohidratos.
Antecedentes ginecológicos. F.U.M. 03-03-11 F.P.P. 10-12-11 G: 4 P: 1 A: 1 C: 1
5. Antecedentes personales patológicos Paciente refiere presentar problemas de vesícula (colecistitis) desde hace 5 años
6. Antecedentes familiares patológicos. Padre: vivo aparentemente sano. Madre: viva aparentemente sana. Hijos: 1 fallecido; 1 vivo, aparentemente sano.
FC: 68 lpm
FR: 14 rpm PA: 100/70
Peso: 95kg.
PAM: 85
T: 36.5 ºC
Talla: 165 cm.
2.- Segmentario: CABEZA A la observación se encuentran cabellos de color negro abundante, cuero cabelludo y cabellos de aspecto seco y levemente descamado. A la palpación e inspección se evidencian huesos del cráneo morfológicamente normales. Sin lesiones, sin presencia de dolor.
OJOS A la observación se encuentran escleras sucias de aspecto opaco, conjuntivas normo coloreadas, pestañas y cejas conservadas. A la inspección se observa dilatación pupilar normal, pupilas foto reactivas, paciente controla movimientos oculares voluntariamente siguiendo movimientos de objetos a corta y larga distancia.
OIDOS A la inspección se evidencia pabellón auricular izquierdo y derecho normal, presencia de cerúmen en moderada cantidad en ambos conductos auditivos externos. A la palpación no hay presencia de dolor en región mastoidea y peri auditiva.
TORAX POSTERIOR (PULMONES) A la observación se evidencia piel hidratada normo coloreada, tórax simétrico movimientos respiratorios voluntarios, de altura, frecuencia e intermitencia normal. Mediante auscultación se escucha murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares.
ABDOMEN Blando depresible, no doloroso a la palpación, mediante la auscultación se escuchan ruidos hidroaereos normales. Piel hidratada y normo coloreada.
MIEMBROS SUPERIORES A la inspección se observa piel conservada, tono muscular conservado en ambos miembros, arcos articulares conservados en codos, muñecas y dedos de ambos miembros.
MIEMBROS INFERIORES Se observa tono muscular conservado en ambos miembros inferiores, movimiento articular en rodillas conservado en ambos miembros, se evidencian 6 lesiones abiertas en la cara anterior e interna de ambos muslos dispuestos simétricamente a tres por lado, que tienen por referencia intervención quirúrgica realizada; presencia de pulso periférico aparentemente normal; arcos de movimiento conservados en rodillas y tobillos de ambos miembros inferiores.
NEUROLOGICO. Paciente consciente y orientada en las tres esferas, Glasgow 15/15 apertura ocular espontánea, movimientos musculares conservados y a
Se conoce como embarazo al período de tiempo comprendido que va, desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto. En este se incluyen los procesos físicos de crecimiento y desarrollo del feto en el útero de la madre y también los importantes cambios que experimenta esta última, que además de físicos son morfológicos y metabólicos.
Signos y síntomas
Actitud y marcha: proyección de la cabeza y el tronco hacia atrás, estableciendo una lordosis lumbosacra de compensación.
Peso corporal: el aumento normal el término del embarazo es de unos 11 kg., valor mediano de aproximadamente 20% sobre el peso habitual.
Temperatura basal corporal: desde el comienza del embarazo s registra un ligero aumento térmico de 0.3 a 0.6ºC sobre la temperatura basal preovulatoria.
Piel: la pigmentación acentuada de los tegumentos es el fenómeno más notable, suele constituirse el cloasma.
o
Menstruación
y
ovulación suprimidas, siendo el ciclo
menstrual
reemplazado por el ciclo gravídico. o
La presencia del huevo provoca modificaciones gestacionales en el organismo materno.
o
El desarrollo del huevo produce modificaciones locales del útero y de las mamas.
Métodos auxiliares de diagnóstico.
Diagnóstico por reacciones de laboratorio: se basan principalmente en reacciones originadas en el aumento de las gonadotrofinas de origen coriónico y trofoblástico (hCG) que ocurre durante el embarazo.
Diagnóstico precoz de embarazo por ecografía: la ecografía trasabdominal permite diagnosticar el embarazo alrededor de la 5º-6º semana a partir de la última semana de menstruación (o sea, a las 20 semanas de concepción) mediante la visualización del llamado saco gestacional, rodeado por el trofoblasto o corion velloso y cuyo contenido econegativo es el celoma extraembrionario.
útero grávido. Se puede realizar el diagnóstico de la colocación fetal (actitud, situación, presentación) y del número de fetos, realizando las 4 maniobras de Leopold. -
Latidos fetales: constituyen a la vez un signo de certeza y también de vitalidad del feto. Debe estudiar su frecuencia, intensidad, ritmo y localización. La frecuencia oscila en condiciones normales entre 120 y 160 lpm.
-
Diagnóstico ecográfico de la segunda mitad del embarazo: se aprecian perfectamente las diferentes estructuras fetales, la placenta y los latidos fetales.
Diagnóstico de la edad del embarazo Cuando se desconoce la fecha de ovulación o del coito fecundante, el tiempo de amenorrea mide la duración del embarazo. El cálculo se efectúa contando las semanas o días transcurridos desde el primer día de la última menstruación hasta la fecha actual. Cuando se desconoce la fecha de la última menstruación, o existe disparidad entre la edad calculada y el examen obstétrico se pueden utilizar otros criterios de diagnostico. Entre los más
Definición. Se denomina así a las pérdidas de sangre por genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestación.
Etiología. Hay dos entidades nosológicas principales, prácticamente sinónimos de la patología, el Desprendimiento de Placenta Normo Inserta (DPNI) y la Placenta Previa (PP), pero también se anotan en esta clasificación a la Rotura Uterina y a tumores benignos o malignos del tracto genital inferior, coincidente con embarazo. Algunos de los factores que aumentan el riesgo de presentar éstas patologías son:
Edad materna
Multiparidad
Embarazo Multiple
Cesarea previa
Tabaquismo
2. Placenta previa marginal: es cuando la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva: es cuando la superficie de esta cubre el orificio cervical interno y puede ser: a. Parcial: ocupa solo parte del orificio cervical. b. Total: ocupa totalmente el orificio cervical.
Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta al actuar como un impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce presentaciones anómalas (tronco, pelviana), además expone a un mayor riesgo de ruptura de membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias de cordón.
65% de las pacientes presentan su 1ºhemorragia después de la semana 30, 10% de los casos la hemorragia aparece con el inicio del parto.
No hay compromiso fetal, y si lo hay está relacionado a la anemia materna.
La madre encuentra en buen estado general, pudiendo empeorar de acuerdo a su anemia.
Fisiopatología Las embarazadas no presentan signos precoces típicos de depleción de volumen. Debido a que hacia la sem. 30 de gestación, la expansión de volúmen es del 40%. La respuesta fisiológica ocurre en 2 fases.: 1. Fase aguda (vasocontricción): mantener el flujo sanguíneo.
La ecografía obstétrica se usa para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto, la vía transvaginal permite definir con exactitud el tipo y el grado de la placenta previa y no tiene contraindicaciones en hemorragias del tercer trimestre. DOPPLER TRANSVAGINAL A COLOR: Cuando el cuello no se puede visualizar durante la ecografía abdominal, puede emplearse la vía transperineal, la cual permite determinar con facilidad el orificio cervical interno y su relación con la placenta. EXAMEN VAGINAL: Permite determinar el grado o porcentaje de placenta previa, si embargo no está exenta de riesgos para la madre y el feto, pues se podría provocar una hemorragia grave. En muchas instituciones están totalmente prohibidas las exploraciones vaginales, desde el momento en que una gestante sangra.
Tratamiento Realizando el diagnóstico de placenta previa, si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo se induce farmacológicamente.
-
Cesan los tironeamientos que
ejercen las membranas sobre el borde
placentario y que facilitan el desprendimiento de ésta. Si éste método fracasara se procederá a la cesárea.
Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son las siguientes: 1. Hemorragia. 2. Desgarramiento del útero. 3. Rotura prematura de membrana. 4. Sufrimiento fetal. 5.
Shock hipovolémico.
Presentación fetal transversa.
Intermitente
No hay compromiso fetal
Presentación fetal transversa.
La madre encuentra en buen
No hay compromiso fetal
La madre encuentra en buen
estado general.
estado general.
VI.
DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS SEGÚN BIBLIOGRAFÍA. SIGNOS Y SINTOMAS SEGÚN
SIGNOS Y SINTOMAS
BIBLIOGRAFIA
PACIENTE
DEL
Hemorragia
Liquida, roja y rutilante
Liquida, roja y rutilante
Francamente indolora y se inicia
Francamente indolora y se inicio
frecuentemente con el sueño.
Hemorragia
de día, durante sus actividades
produce
presentaciones
produjo presentación transversa.
anómalas (tronco, pelviana),
Ruptura de membranas.
parto
prematuro
y
a
las
Membranas íntegras.
Sin procidencia de cordón, sin
procidencias de cordón.
trabajo de parto.
No hay compromiso fetal, y si lo
No hay compromiso fetal,.
La madre encuentra en buen
hay está relacionado a la anemia materna.
La madre encuentra en buen estado
general,
estado general. Sin anemia.
pudiendo
empeorar de acuerdo a su anemia.
VII
Signos de shock.
PLAN MÉDICO ACTUAL
Sin signos de shock.
VIII.
LABOTATORIOS REALIZADOS.
TIPO FECHA
DE
ESTUDIO REALIZADO
20/10/11 EGO
RESULTADOS
VALORES
COMENTARIO Y ANÁLISIS DE
OBTENIDOS
NORMALES
ENF.
Color: amarillo
Color:
Olor: suigeneris Aspecto: opalecente Sedimento: abundante Densidad: 1025 Ph: 5,0
amarillo
Color, olor y aspecto de
ámbar
características normales
Olor: suigeneris
La presencia de sedimento enla
Aspecto: opalecente Sedimento: moderado
orina puede estar marcada por hematíes. La densidad se encuentra al límite del parámetro superior, talvez indique una disminución
Densidad: 1015- en el volumen sanguíneo. 1025
Ph: normal
Bilirrubina total 1.3 mg/dl
0.3- 1.9mg/dl
Valor dentro de los parámetros normales
Bilirrubina
0.6 mg/dl
directa Bilirrubina
0.8 mg/dl
Menor
a
mg/dl
normales
0 – 0.6 Mg/dl
Valor dentro de los parámetros
indirecta Glicemia
1.0 Valor dentro de los parámetros
normales 94 mg/dl
70-105 MG/DL
Valor dentro de los parámetros normales
IX.
VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON).
A.- percepción de salud – manejo de la situación de salud 1. Estado de salud del paciente Paciente en regular estado general, evolución favorable. Presenta sangrado escaso, no hay dinámica uterina. Indicada en reposo absoluto, sin embargo paciente se moviliza para ir al baño y de vez en cuando fuera de su unidad, es en
Durante su periodo grávido ha ido realizando sus controles prenatales en el centro de salud de “senkata 79” con regularidad, consumía el sulfato ferroso prescrito como profilaxis antianémico aunque en ocasiones se le olvidaba.
5. Preocupaciones. Paciente refiere preocupación por sus condiciones de embarazo y la salud de su bebé, refiriendo su antecedente de haber perdido el producto de su primer embarazo en condiciones similares.
6. Seguridad. Paciente se encuentra en reposo absoluto, manteniendo las medidas de seguridad necesarias a su alrededor, sin embargo la paciente suele levantarse para ir al baño caminando lentamente con dificultad posterior a lo cual presenta leve sangrado.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de alteración en el mantenimiento de la salud relacionado factores de riesgo para las hemorragias durante la gestación.
Riesgo de lesión fetal, relacionado con trastornos placentarios.
B.-PATRON NUTRICIONAL
mucosas hidratadas normo coloreadas, llenado capilar normal. Continua presentado hemorragia en escasa cantidad.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de déficit de volumen de líquidos, relacionado con sangrado vaginal, secundario a la implantación placentaria anormal
C.- PATRON DE ELIMINACION 1.- Urinario. 4 a 5 veces al día o más dependiendo de la cantidad de líquidos consumidos, color amarillo ámbar, presencia escasa de sangre de origen vaginal, puntos ureterales negativos, paciente no refiere dolor ni molestias durante la micción
2.- Intestinal: Normalmente una a dos veces al día, desde que se encuentra internada una vez al día, y hubo alguna vez en que no presentó catarsis. De características café oscuro o dependiente de los alimentos consumidos, pastoso. No refiere dolor.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de alteración de la eliminación intestinal (estreñimiento) relacionado al reposo absoluto
Paciente de ocupación labores de casa, cuidando a su hijo, ocasionalmente se dedica al comercio informal. Sus actividades de recreación están en torno al cuidado de su hijo y realizando paseos ocasionalmente junto con su esposo. Desde su internación, no realiza actividades recreativas, ya que no dejan ingresar a su hijo, su esposo la visita ocasionalmente. Y además se encuentra en reposo absoluto.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Déficit de actividades recreativas relacionado con su internación en el hospital y reposo absoluto.
D.-PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO Paciente
refiere
descanso
adecuado
durante
la
eventualmente durante las visitas de enfermería y médicos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Sin alteración
E.- PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL 1. sensorial.
noche,
despertando
G.-PATRONES DE RELACION CON EL ROL Paciente madre de un hijo que dejó al cuidado de su mamá, su esposo la visita casi todos los días, aunque sea solo por un momento, refiere un poco de preocupación por su hijo, pues “es todavía pequeño”, y está esperando pacientemente el día de su cesárea.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Sin alteración.
H.- PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL Paciente lleva una vida sexual activa, casada desde hace 3 años, no realiza planificación familiar.
DIAGNÓSTICO DE ENFEMERÍA Sin alteración
I.- PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LA SITUACIÓN DE ESTRÉS Paciente no refiere haber experimentado estrés durante su estadía en el hospital, fue más al momento de su ingreso, ya que luego de ser transferida de su centro de salud, tuvo que esperar toda la mañana para ser internada pues según le dijeron debía esperar a que haya camas, mientras podría haber estado en su
V.- LISTADO DE PROBLEMAS
Restricción del movimiento
Hemorragia
Riesgo de compromiso fetal
Riesgo de déficit de cuidados
VI.-PRIORIZASION DE PROBLEMAS 1. Hemorragia. 2. Riesgo de compromiso fetal 3. Restricción del movimiento 4. Riesgo de déficit de cuidados
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales:
DIAGNOSTICO
H.Q.P
Nº cama:
OBJETIVOS
30
INTERVENCIONES
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA
Riesgo
de Reducir
alteración en el riesgo mantenimiento de
la
el de
alteración del
salud mantenimiento
relacionado factores
de la salud de de la
paciente
riesgo para las mediante hemorragias durante gestación
intervenciones la de enfermería acorto plazo
Control de signos vitales
del
por turmno
de
perdidas
Vigilar el reposo absoluto
De La paciente.
de
El aumento de presión AL realizar
básicos.
Interpretar resultados de Control
abundante Paciente no puede tener como complicación presenta signos de shock hipovolêmico.
Para disminuir el riesgo a la salud de la paciente es necesario conocer expresiones de su estado de su salud además de la clínica
laboratório.
hemorraguia
hemorrragia
de
líquidos
realizaronlas
enfermería
esfuerzos físicos aumentan la
laboratório
Se
del internvenciones de
Una
Verificar La presencia de
resultados
hemodinico
sanguíneas
estado
organismo.
Control de La hemorragia y
volumen
los signos vitales son expresiones
Se debe reponer los ´liquidos perdidos
para
evitar
uma
mayor
risgo
delateración en el mantenimiento de la salud
hipovolemia.
ingeridos y eliminados.
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales: H.Q.P
DIAGNOSTICO
Nº cama:
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
Riesgo lesión
de Reducir fetal, riesgo
el
Control de FCF
de
Valoración de la vitalidad
relacionado con sufrimiento trastornos
fetal
placentarios.
recién
y
nacido.
del
vital y movimientos fetales
Valorar y prevenir ruptura de membranas uterinas
Vigilar el reposo absoluto
Valorar la edad gestacional.
Administrar
fármacos para la
maduración pulmonar según prescripción médica
30
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo
de
déficit
de
volumen
de
líquidos, relacionado con sangrado vaginal, secundario a la implantación placentaria anormal
H.Q.P.
OBJETIVOS
Nº cama:
INTERVENCIONES
30
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales:
DIAGNOSTICO
H.Q.P.
OBJETIVOS
Nº cama: 30
INTERVENCIONES
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA
Riesgo
de
alteración de la eliminación intestinal (estreñimiento) relacionado
al
reposo absoluto
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales:
DIAGNOSTICO
H.Q.P.
OBJETIVOS
Nº cama: 30
INTERVENCIONES
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA
Déficit
de
actividades recreativas relacionado con su
internación
en el hospital y reposo absoluto
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Temor relacionado con el compromiso del producto por la
inserción
anormal de la placenta
H.Q.P.
OBJETIVOS
Nº cama: 30
INTERVENCIONES
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
PLANES DE CUIDADOS Paciente. iniciales:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
H.Q.P.
OBJETIVOS
Nº cama:
INTERVENCIONES
30
Sala: 101
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACIÓN
MEDICAMEN
PRESENTACI
CLASIFICACI
TO Y DOSIS
ÓN
ÓN
Cefotaxima 80
Frasco
Cefalosporina
Ajustar
mg EV.cada 6
ampolla
de
niños con insuficiencia renal
hrs.
500 mg ó 1, generación
tercera
MECANISMO DE ACCION
EFECTOS COLATERALES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA dosis
menores
en
crónica.
2, 5, 10 g. Cloxacilina 80
Frco. 0,25; Penicilina
Usar con precaución si hay
mg. Ev cada 6
0.5 y 2 g.
lesión hepática subyacente.
hrs.
Cápsula de 0.25 y 0.5 g.
Vitamina K 0.5 ml EV cada 6 hrs. Plasma congelado 20 ml. Cada 12 hrs.
penicilinasa resistente
Vigilar probable daño visual.
Concentrado plaquetario 1 unidad cada día Impenem
Vancomicina
Glicopéptid
Frcos. Ampolla
o tricíclico.
de 0.5; 1, 2, 5 ó 10 g.
XI. bibliografía. I.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnexfisico. html
II.
http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pedi36301guiademanejo.htm
III.
http://www.inforadiologia.org/paginas/ecoobstetrica.htm
MEDICAMEN PRESENT CLASIFICAC
MECANISMO
ACIÓN
IÓN
Cefotaxima
Frasco
Cefalosporina
Ajustar
de
niños con insuficiencia renal
mg ampolla
EV.cada
tercera
6 500 mg ó generación
hrs.
COLATERALES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
TO Y DOSIS 80
ACCION
DE EFECTOS
dosis
menores
en
crónica.
1, 2, 5, 10 g.
Cloxacilina 80
Frco. 0,25; Penicilina
mg.
Ev 0.5 y 2 g.
cada 6 hrs.
Cápsula de 0.25 y 0.5 g.
Vitamina
K
0.5 ml
EV
cada 6 hrs. Plasma congelado 20 ml. Cada 12 hrs.
penicilinasa resistente
Usar con precaución si hay lesión hepática subyacente. Vigilar probable daño visual.
