UNIVERSIDAD NACONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA.
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA DE UN PACIENTE ADULTO JOVEN CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Alumna: Jiménez Jiménez Trejo Clara Beatriz Beatriz Profesora: Isabel Mondragón Asignatura: Enfermería Enfermería AAA Grupo: 1557
MÉXICO DF
UNAM
2012-2.
INDICE INTRODUCCIÓN………………… INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………3 …………3 JUSTIFICACIÓN…………………… JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………4 ………4 OBJETIVOS………………………………………………………… OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………4 ……………………4 I. METODOLOGÍA……………………………………………… METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………5 ………………………5 II. MARCO TEÓRICO……………………………………………………… TEÓRICO………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..5 …………..5 2.1 Modelo de Virginia Henderson 2.2 Generalidades del PAE 2.3 Consideraciones éticas 2.4 Patologías 2.4.1 Insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT) 2.4.2 Hiperparatiroidismo secundario a IRC III. VALORACIÓN EN BASE A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON…………………………………1 HENDERSON…………………………………12 2 IV. Jerarquización de necesidades……………… necesidades………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..19 …………………………………..19 V. Construcción de Diagnósticos enfermeros…………………………………………………………………………… enfermeros…………………………………………………………………………………19 ……19 VI. Plan de cuidados interdependiente………………… interdependiente……………………………………………………………… ……………………………………………………………………..26 ………………………..26 CONCLUSIONES……………………………………… CONCLUSIONES………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………37 ………………………………37 2
MÉXICO DF
UNAM
2012-2.
INDICE INTRODUCCIÓN………………… INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………3 …………3 JUSTIFICACIÓN…………………… JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………4 ………4 OBJETIVOS………………………………………………………… OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………4 ……………………4 I. METODOLOGÍA……………………………………………… METODOLOGÍA………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………5 ………………………5 II. MARCO TEÓRICO……………………………………………………… TEÓRICO………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..5 …………..5 2.1 Modelo de Virginia Henderson 2.2 Generalidades del PAE 2.3 Consideraciones éticas 2.4 Patologías 2.4.1 Insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT) 2.4.2 Hiperparatiroidismo secundario a IRC III. VALORACIÓN EN BASE A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON…………………………………1 HENDERSON…………………………………12 2 IV. Jerarquización de necesidades……………… necesidades………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..19 …………………………………..19 V. Construcción de Diagnósticos enfermeros…………………………………………………………………………… enfermeros…………………………………………………………………………………19 ……19 VI. Plan de cuidados interdependiente………………… interdependiente……………………………………………………………… ……………………………………………………………………..26 ………………………..26 CONCLUSIONES……………………………………… CONCLUSIONES………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………37 ………………………………37 2
INTRODUCCIÓN El presente Proceso Atención de Enfermería, se encuentra conformado por un marco teórico que comprende aspectos generales del PAE, el modelo con el que se trabajó de las 14 necesidades de Virginia Henderson, los aspectos éticos para la elaboración; atención enfermería y presentación de este tipo de trabajos. Contiene también un resumen clínico resultado de la aplicación del instrumento de valoración de acuerdo al modelo de Virginia Henderson, con los hallazgos por necesidades y la jerarquización de las mismas, posteriormente se presenta un apartado con la construcción de los diagnósticos enfermeros basados en las etiquetas NANDA, seguidos de los respectivos planes de cuidados con las intervenciones de enfermería esta vez en apoyo con NIC y NOC, cada plan incluye su evaluación de las intervenciones respecto a los objetivos definidos. Finalmente se presentan una serie de conclusiones que resumen la experiencia personal ante la elaboración de este proceso, y las observaciones generales ante el panorama vivido en contacto con los pacientes de IRC.
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JUSTIFICACIÓN En México, la IRC, constituye un problema de salud frecuente en la población, que genera un alto costo social y económico. Actualmente existe un incremento de pacientes, se estima que cada año son alrededor de 35 mil en todo el sistema de salud. Más de 100 mil personas padecen insuficiencia renal crónica en México. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son las dos causas más frecuentes de insuficiencia renal. Debido a que la IRC está aumentado en la población, es importante conocer los factores determinates para dicha enfermedad, así como su tratamiento, las alternativas y la expectativa de vida, cabe mencionar que la IRC se detecte regularmente en los estadios más avanzados, pues los riñones son capaces de cubrir las necesidades del organismo hasta que se encuentran muy deteriorados. La importancia de la elaboración del presente proceso atención de enfermería recae en divulgar de una manera concreta la etiología, fisiopatología, diagnósticos enfermeros, así como intervenciones necesarias para el cuidado y tratamiento de pacientes con IRC, con el fin de mantener en lo posible una buena calidad de vida para el paciente. La enfermera debe ser capaz de tomar decisiones e intervenir ante situaciones de emergencia en paciente nefrópatas, por lo que es primordial que sepa cuál es el manejo que debe proporcionarse a estos pacientes. El paciente con insuficiencia renal crónica debe compartir la responsabilidad y por tanto tener un adecuando autocuidado, pues no permanece hospitalizado, por este hecho el personal de enfermería debe trabajar en la educación de los paciente y familiares, de este modo se evitar o disminuirán las complicaciones. OBJETIVOS •
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General: aplicar un proceso atención de enfermería con fines académicos y prácticos, basándose en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Específicos: Aplicar un PAE a paciente con IRC, con la finalidad de conocer más y profundizar en los conocimientos sobre dicho padecimiento y su manejo, así como dar a conocer los resultados obtenidos al personal y estudiantes que puedan tener de apoyo o consulta este texto.
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I. METODOLOGÍA Se seleccionó a la paciente Y.A.G.G.S. de 20 años de edad del servicio de hemodiálisis, por ser un caso excepcional de Insuficiencia Renal Crónica en fase Terminal, ya que por su edad no entra dentro de la descripción epidemiológica de la enfermedad, además de no contar con antecedentes patológicos determinantes de la IRC, su etiología ha sido descrita como desconocida con el hallazgo de una hipoplasia renal bilateral. Para realizar la valoración de la paciente se utilizó equipo de monitoreo como estetoscopio, baumanómetro, termómetro, además del apoyo en estudios de laboratorio y se le aplicó un instrumento en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson, a partir de la cual se llevó a cabo el análisis y la organización de la información. A partir de la organización de la información se construyeron diagnósticos enfermeros apoyados en las etiquetas NANDA para la posterior elaboración de su plan de cuidados, dicho plan fue fundamentado y elaborado con el uso de NIC y NOC. Se trabajó con la paciente basándose en las intervenciones descritas en el plan de cuidados y se evaluaron los resultados a corto plazo de dichas intervenciones de enfermería.
II. MARCO TEÓRICO 2.1 Modelo de Virginia Henderson Metaparadigma: •
Persona: Individuo que necesita de la asistencia para alcanzar salud e independencia o para morir con tranquilidad. Considera a la persona y familia como una unidad. Influible por el cuerpo y por la mente. Tiene unas necesidades básicas que cubrir para su supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para lograr una vida sana.
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Entorno: Lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y su responsabilidad para proporcionar cuidados. La sociedad espera de los servicios de la enfermería para aquellos individuos incapaces de lograr su independencia y por otra parte, espera que la sociedad contribuya a la educación enfermera.
La salud puede verse afectada por factores:
Físicos: aire, temperatura, sol, etc.
Personales: edad, entorno cultural, capacidad física e inteligencia.
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Salud: Capacidad del individuo para funcionar con independencia relación con las catorce necesidades básicas, similares a Maslow:
Siete relacionadas con la fisiopatología (respiración, alimentación, eliminación, movimiento, sueño y reposo, ropa adecuada y temperatura)
Dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales)
Dos con el afecto y la pertenencia (comunicación y creencias )
Tres con la autorrealización (trabajar, jugar y aprender)
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Enfermería: Asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperación (o a una muerte serena). Actividades que el realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria. Todo ello de manera que le ayude a recobrar su independencia de la forma más rápida posible. 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
1. Respirar normalmente 2. Comer y beber de forma adecuada 3. Eliminar por todas las vías: 6
4. Moverse y mantener una postura adecuada 5. Dormir y descansar 6. Elegir ropa adecuada, vestirse y desvestirse 7. Mantener la temperatura corporal 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 9. Evitar los peligros del entorno 10. Comunicarse con sus semejantes 11. Actuar según sus creencias y valores 12. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización 13. Actuar en actividades recreativas 14. Aprender
2.2 Generalidades del PAE El Proceso Atención de Enfermería, constituye la metodología que nos permite actuar de una forma sistémica y ordenada a la hora de planificar los cuidados de los pacientes. Es una herramienta básica, basada en principios y fundamentos científicos, que aplicados de forma correcta conduce al reconocimiento de las necesidades y los problemas de salud de las personas 1. Como todo método el PAE configura un número de pasos que se interrelacionan y en la práctica se superponen entre sí, dichos pasos son: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
1
Sánchez Cascado, C. Operaciones administrativas y documentación sanitaria, 2009. Pp 78.
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Valoración: se refiere a la recopilación de información del paciente a través de la observación, la palpación, la auscultación y la percusión. Se obtienen datos objetivos y subjetivos, que deberán generar un análisis.
Diagnóstico: a partir de los datos obtenidos, ordenado y analizados en la valoración, se construyen diagnósticos enfermeros con apoyo de las etiquetas NANDA vigentes, los factores relacionados y las manifestaciones propias del paciente.
Planeación: se inicia determinando cuáles va a ser las prioridades, incluye la formulación de los objetivos y las actividades que deben realizarse.
Ejecución: es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan elaborado.
Evaluación: sirve para analizar el cumplimiento de los objetivos, en ella se verifica el progreso obtenido por el paciente a partir del trabajo conjunto con la enfermera y el resto del equipo de salud.
2.3 Consideraciones éticas La Enfermería es una carrera humanista que engloba todos los aspectos del ser humano, buscando brindar atención de manera holística, de calidad y confort para todo tipo de paciente, familia o comunidad. Es así que la Enfermería se rige por principios y valores, que ante todo buscan el trabajo en armonía y respeto en la relación enfermera-paciente, enfermera-familia y paciente- enfermera, echando mano de la empatía y recordando siempre que pacientes y enfermeras son seres humanos con necesidades fisiológicas, emocionales y sociales. Algunos de los principios y valores que rigen la Enfermería son: - La no maleficencia. - El respeto a la individualidad e intimidad del paciente - El secreto profesional y la confidencialidad del paciente 2.4 Patologías 8
2.4.1 Insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT) La Insuficiencia Renal Crónica Terminal es la disminución lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de funcionamiento renal. Hablamos de ella cuando el filtrado glomerular es inferior al 20-25 %, es decir, cuando se ha perdido el 80-90 % de la función renal. La disminución del filtrado glomerular está provocada por la pérdida progresiva del número de nefronas funcionales. En la etapa terminal de la insuficiencia renal crónica el tratamiento es de tipo sustitutivo ya sea mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis, siendo el trasplante de riñón la alternativa para una mejor esperanza de vida. La etiología de la insuficiencia renal crónica tiene muchos orígenes, entre ellos se encuentra la glomerulonefritis, nefritis tubulo-interstisial, enfermedad renal vascular, de origen metabólico como la Diabetes Mellitus, nefortóxicas, obstructivas, congénitas y hereditarias como la hipoplasia; esta última puede ser uni o bilateral, se refiere al poco crecimiento de uno o ambos riñones, no crecen a lo largo del desarrollo del individuo, sin embargo son funcionales y pueden cubrir las necesidades del paciente hasta que sufren de sobrecarga y se deterioran. Afecciones de la insuficiencia renal crónica en etapa terminal2: Nervioso. Encefalopatía urémica, Polineuropatía periférica, Neuropatía autonómica. Hematológico: Anemia, disfunción plaquetaria, déficit inmunitario. Cardiovascular: Hipertensión Arterial, insuficiencia cardiaca, cardiopatía coronaria, arritmias, pericarditis. Digestivo: gastritis erosiva, hemorragia digestiva, distintos grados de desnutrición. Locomotor: osteodistrofia renal, calcificaciones en tejidos blandos. Endócrino: hiperparatiroidismo secundario, dislipidemias, hiperglicemia, hiperkalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, hipocalcemia. Psíquicos: alteraciones de la conducta, ansiedad, depresión, problemas en la interacción social y productiva. • • • • • •
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Diagnóstico y evaluación de la IRC
Ante toda sospecha de deterioro de la función renal es indispensable la realización de una correcta investigación que nos ayude a diferenciarla de la IRA. La base diagnóstica se fundamenta en una exhaustiva historia clínica donde se recojan antecedentes persona- les y familiares, síntomas clínicos, parámetros analíticos y pruebas de imagen. 1. Antecedentes personales y familiares: factores de riesgo cardiovascular, uso de drogas, exposición a elementos tóxicos, así como malformaciones o enfermedades hereditarias. 2. Síntomas clínicos: previamente descritos. Destacar que en numerosas ocasiones la ausencia de síntomas o clínica inespecífica pueden estar presentes, sin olvidar que la clínica urémica se manifiesta en fases muy avanzadas. 2
Peña, JC. Nefrología clínica, 1995 pp 185.
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3. Parámetros analíticos: es frecuente observar las siguientes alteraciones: — Hematología y metabolismo: • Anemia: normocítica, normocrómica (déficit de eritropoyetina). En ocasiones patrón Microcítico (relación con sangrado o intoxicación por aluminio) o macrocítico (relacionado con déficit de ácido fólico o vit. B12). • Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas urémicas). • Lípidos: Tg y LDL con ¬ de HDL (alteración del catabolismo). • Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia normal. — Productos del metabolismo proteico: aumentan con la disminución de la función renal. • Creatinina: niveles en relación directa con masa muscular. Es precisa una reducción del 20-30% del FG para que se incremente su valor. • Urea: influenciable por múltiples factores, como el aporte de proteínas en la dieta, la deshidratación, fármacos-diuréticos y corticoides, no siendo considerada como cifra única, parámetro idóneo que traduzca el FG. • Ácido úrico: puede reflejar exclusivamente una alteración del metabolismo de las purinas. Es importante conocer que la elevación de la creatinina en sangre y la disminución de su aclaramiento estimado son predictores tanto de muerte como de futuros eventos cardiovasculares. — Iones: • Sodio y potasio: cifras normales hasta fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en situaciones de sobrecarga y depleción de volumen. Hiperpotasemia en fases avanzadas (salvo en nefropatía diabética y nefropatía intersticial crónica). • Calcio: normal o bajo en relación al hiperparatiroidismo secundario. • Fósforo: hiperfosforemia con IRC moderada- severa. Depósito de fosfato cálcico favorecido por hiperPTH. • Magnesio: hipermagnesemia ligera. • Acidosis metabólica: mal manejo de bicarbonato e incapacidad renal para excretar aniones orgánicos. — Técnicas de imagen: importantes a la hora de aportar información complementaria. • Ecografía: considerada como la prueba de elección, permite visualizar ecogenicidad, tamaño, asimetrías, posición, estado del sistema y diferenciación cortico-medular. • Rx simple de abdomen: traduce tamaño, alteraciones groseras del contorno y calcificaciones. • Urografía intravenosa: aparte del tamaño y la situación, valora la vía excretora. • TAC: visualización del retroperitoneo y aproximación diagnóstica de masas. • RMN: alteraciones vasculares. • Arteriografía renal selectiva: sospecha de estenosis de arteria o infarto renal. Ocasionalmente utilizado como método terapéutico (stent y dilataciones). • Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto el pronóstico como el tratamiento. — Factores reversibles: en todo diagnóstico es vital determinar situaciones que puedan acelerar la progresión de la IRC y cuyo tratamiento resuelva dicho estado. Entre dichos factores caben destacar alteraciones. 10
2.4.2 Hiperparatiroidismo secundario a IRC La disminución de la función renal produce alteraciones metabólicas que dan lugar a la aparición de niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH). El aumento de PTH circulante se empieza a detectar en estadios tempranos de la insuficiencia renal y el deterioro de la función renal se acompaña de un incremento progresivo de los niveles de PTH 3. La función de la PTH es mantener la concentración de calcio extracelular dentro de los niveles normales y es precisamente el calcio extracelular el principal regulador de la secreción de PTH. La producción de calcitriol por el riñón depende de los niveles de PTH, fósforo y calcio. El aumento de PTH estimula la producción de calcitriol; el aumento del fósforo, así como el de calcio, actúa directamente sobre el riñón inhibiendo la producción de calcitriol. La hipocalcemia observada comúnmente en enfermos con insuficiencia renal es un factor importante en el mantenimiento de niveles elevados de PTH. Una disminución de la masa renal funcionante da lugar a una deficiencia de calcitriol, lo cual «desinhibe» la producción de PTH mRNA. Además de la hipocalcemia y de la disminución del calcitriol, la retención de fósforo, consecuencia de la disminución del filtrado glomerular, es otro factor que, a través de distintos mecanismos, favorece el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. Si la ingesta de fósforo se mantiene, la disminución del filtrado glomerular da lugar a una acumulación de fósforo. La retención de fósforo es uno de los factores etiopatogénicos claves del hiperparatiroidismo secundario. En la insuficiencia renal terminal existen muy pocas células renales funcionantes y, por lo tanto, variaciones del fósforo sérico no tienen la capacidad de regular la producción de calcitriol El calcitriol es el más activo de los metabolitos de la vitamina D; se produce casi exclusivamente en el riñón bajo la acción de la enzima 1-alfa hidroxilasa. Una disminución de la masa renal da lugar a un descenso de la producción de calcitriol; conforme la insuficiencia renal avanza, los niveles de calcitriol descienden progresivamente; cuando el enfermo llega a tener una insuficiencia renal terminal, los niveles de calcitriol son muy bajos. Un déficit de calcitriol contribuye al desarrollo del hiperparatiroidismo secundario a través de varios mecanismos independientes: 1. favorece la hipocalcemia porque disminuye la absorción gastrointestinal de calcio, y además, de acuerdo con algunos autores, la acción calcémica de la PTH disminuye cuando el calcitriol está descendido 3
Arnaud CD: Hiperparatiroidismo e insuficiencia renal, pp. 89
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2. el calcitriol tiene una acción directa sobre las células paratiroides; cuando los niveles de calcitriol son bajos se produce un aumento de la producción de RNAm PTH.
III. VALORACIÓN EN BASE A LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Ficha de identificación:
Nombre: Y.A.G.G.S. Edad: 20años Ocupación: Estudiante de bachillerato en sistema abierto. Nacionalidad: Mexicana. Antecedentes heredofamiliares:
Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial. Antecedentes personales no patológicos.
Femenino de 20 años, residente en la Ciudad de México, estudia el último semestre del bachillerato en sistema abierto. Su vivienda cuenta con todos los servicios, vive con su mamá, el esposo de su mamá y sus tres hermanos, su padre biológico vive y está separado de la familia. Antecedentes personales patológicos.
Cuenta con esquema de vacunación completo, niega el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas.
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Dice no haber estado hospitalizada anteriormente, al acudir a una limpieza dental presenta sangrado difícil de controlar, por lo que es referida a consulta, al realizarle estudios de laboratorio se encuentran productos azoados elevados, es diagnosticada con insuficiencia renal crónica en fase terminal, aparentemente por hipoplasia renal. Padecimiento actual.
En marzo de 2010, la paciente se descubre una ampolla en la encía, por lo que acude al dentista para revisión, la paciente refiere presentar halitosis y debido a esto se realiza limpieza dental, una vez que inicia el tratamiento presenta sangrado de difícil control, su dentista la refiere a consulta, se le realizan estudios de laboratorio, encontrando productos azoados elevados, se le realiza un primer ultrasonido en el que se observan riñones de 1cm y de 3cm; por lo que es diagnosticada con insuficiencia renal crónica en fase terminal con etiología atribuida a hipoplasia renal, se inicia tratamiento con diálisis peritoneal que en octubre de 2010, debido al rápido deterioro de la paciente, es canalizada a hemodiálisis. Antecedente de acceso vascular con catéter Mahurkar yugular derecho, y en febrero de 2011 se le realiza acceso vascular tipo FAVI braquiocefálica derecha, puncionada desde mayo de 2011. Posteriormente a su inicio en hemodiálisis es diagnosticada con hiperparatiroidismo secundario. Diagnóstico médico:
Insuficiencia Renal Crónica en fase terminal + hiperparatiroidismo secundario Tratamiento médico:
- Terapia sustitutiva de hemodiálisis tres veces por semana durante 3:30, con un peso seco de 51kg, una ultrafiltración de 2 a 3 litros - Propanolol 40mg 1tab. Los días que acude a sesión. - Prazocin 1mg 1/2tab en la mañana y ½ en la noche en caso de hipertensión arterial. - Amlodipino 1g 1tab en la mañana y 1 en la noche en caso de hipertensión arterial. - Clonazepam 4 gotas por las noches.
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- Sevelamero 1600mg 2 cap. c/8 hrs - Mircera (eritropoyetina) 50µg SC 1vez al mes - Enoxaparina 40mg SC por 5 días - Paricalcitriol 5mcg cada sesión IV.
1. Necesidad de Oxigenación. Neurológico: Paciente conciente, orientada en las tres esferas, responde a estímulos verbales, mantiene una conversación coherente, cooperadora, obedece a instrucciones, con valoración Glasgow de 15. Respiratorio: Vía aérea permeable con 20 respiraciones por minuto de tipo eupnea, con una amplitud normal, respiración torácica con movimientos de amplexión y amplexación normales para su edad y género, sin presencia de secreciones, campos pulmonares sin ruidos anormales al momento de la auscultación. Circulatorio: Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, braquial palpable de intensidad normal, tensión arterial de 102/69, ligero edema facial (Godet +), sin heridas ni hemorragias, con palidez tegumentaria. -
Tiempos de coagulación: Tiempo de protombina 14.5 segundos, INR 1.18, Tiempo de tromboplastina parcial 30.5 segundos, Testigo tiempo protombina 12.8 segundos, aunque se encuentran dentro de los parámetros estándar, se observa que están límite
-
Biometría hemática: Eritrocitos 4.51 x106/ µL, Hemoglobina 11-8 g/dL, Hematocrito 37.3%, MCV 82.7fL, MCH 26.2pg, recuento plaquetario 286x 103/µl, se observa una alteración que proporciona datos de anemia.
2. Necesidad de Nutrición. Peso de 53 kg, talla de 1.47m, con un IMC de 24.5 por lo que se encuentra con un peso normal adecuado a la estatura, que sin embargo tiene 2 kg por encima de su peso seco, no ha presentado vómito, con la boca en general en estado normal, cuenta con su dentadura completa y en buen estado, mucosa semihidratada, encías, lengua y mucosa rosadas; masticación rápida, reflejo de 14
deglución presente y funcional, no ha tenido alteración del apetito y se siente satisfecha al término de sus alimentos, tiene tres comidas al día; siendo su horario a las 11:00hrs, 14:30hrs y 20:00hrs. Mantiene una alimentación de acuerdo a la indicada por nutrición, a base de verduras, carne de pollo y frutas, sin embargo no consume carne de res ni pescado, además de tener restringidos los lácteos, las semillas y los cereales. Consume 2 vasos de agua en cada comida, siendo un total de 1.2litros, dentro de lo que tiene permitido, menciona que aunque le dé más sed procura no consumir más líquidos. -
Electrolitos séricos: Calcio 10.3mg/dl, Potasio 4.66mmol/L, Cloro 91mmol/L, Sodio 136mmol/L, Fósforo 6.5mg/dl, Magnesio 2.41mg/dl, lo más notable es el nivel de Fósforo por encima de los límites, y otros más que se encuentran alterados.
-
Pruebas de función hepática: proteínas totales 7.8g/dl, albúminas5.58g/dl, bilirrubinas totales 0.6mg/dl, fosfatasa alcalina 285 U/l, siendo ésta la de más notable alteración.
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Hierro de 48.4µ/dl, dato más de anemia.
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Glucosa: 98.6mg/dl.
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Perfil lipídico: colesterol total 151mg/dl, HDL 47mg/dl, triglicéridos 123mg/dl.
3. Eliminación. Abdomen blando, depresible, no se auscultan movimientos peristálticos al momento de la exploración, sin embargo la paciente no refiere estreñimiento en los últimos días. •
Eliminación urinaria: La paciente refiere los siguientes datos; cantidad total de 300ml al día, con una frecuencia de 1 micción al día, de color trigo con olor débil, sin hematuria ni otro tipo de contenido, vía uretral permeable, sin sondaje vesical, para ella resulta satisfactoria la cantidad de orina, ya que tenía conocimiento de que al estar en terapia de hemodiálisis era probable que perdiera la función urinaria.
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•
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Eliminación fecal: La paciente dice evacuar 2 o 3 veces al día, heces café marrón de consistencia y tamaño normal, dice no presentar dolor ni esfuerzo al evacuar, aunque a lo largo de su padecimiento ha presentado estreñimiento con una frecuencia de 1vez cada dos meses. Productos azoados: Urea 162.5mg/dl, Creatinina sérica 13.67mg/dl, Nitrógeno ureico76mg/dl, ácido úrico 5.77mg/dl, son productos residuales que por la deficiencia en la eliminación se han visto aumentados.
4. Necesidad de moverse y mantener la postura adecuada. La paciente deambula sola, no tiene limitantes físicas, excepto los días de sesión que permanece en el reposet con la extremidad superior derecha inmovilizada por punción de fístula. Dice no presentar dolor en ninguna parte de su cuerpo, para ejercitarse realiza caminata diaria de 30minutos, puede levantarse, agacharse, inclinarse, y recoger objetos sin dificultad, sin embargo menciona que no puede correr o levantar objetos pesados porque se siente agitada al hacerlo. No tiene disminución de fuerza ni tono muscular, pero reporta sentirse con fatiga y debilidad frecuentemente. 5. Necesidad de descanso y sueño. Tiene un sueño nocturno con una duración de 9horas sin interrupciones pero por las mañana se siente cansada, la paciente informa que tiene medicación para dormir (4gotas de Clonazepam), pues al iniciar su padecimiento sufría de insomnio y el poco sueño que tenía era ligero. Antes de ir a dormir dice cenar y ponerse la pijama, sin más hábitos o rutinas. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Se viste y desviste por sí sola, se viste de acuerdo a las necesidades o al clima, protegiéndose ante los cambios de temperatura y el sol. 7. Necesidad de termorregulación. Temperatura de 36.6o C, no reporta sensación de escalofrío, sudoración o calor, se refiere como ser muy friolenta. 16
8. Necesidad de Higiene. Piel limpia, íntegra, semihidratada y con palidez de tegumentos, turgencia cutánea normal, baño diario utilizando shampoo y jabón hidratante, utiliza crema para hidratar la piel. Nariz: limpia y permeable. Ojos: limpios, íntegros, humectados. Orejas: Limpias e íntegras. Cabello y cuero cabelludo: Limpio, íntegro e hidratado, cabello ligeramente quebradizo. Uñas: Limpias y cortas. Dentadura: Completa y en buen estado, realiza cepillado de dientes dos veces al día con pasta dental y enjuague. 9. Necesidad de evitar peligros. Mantiene seguridad biológica, psicológica y social, dice sentir estrés de tipo desesperación, menciona que no encuentra una causa específica por la cual se sienta así. Como riesgo de infección y sangrado la zona de punción de acceso vascular FAVI. Actualmente tiene riesgo de caídas debido a la fatiga y debilidad que siente. Mantiene entorno familiar seguro, ambiente seguro, mantiene medidas de protección ante situaciones de emergencia, menciona una comunidad tranquila donde habita. Tiene antecedentes heredofamiliares de Diabetes mellitus e hipertensión arterial. Cuenta con su esquema de vacunación completo, y lleva a cabo su régimen terapéutico de acuerdo a lo indicado. 10. Necesidad de comunicación.
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La paciente mantiene comunicación verbal y no verbal de forma clara, precisa y asertiva. Muestra gestos significativos de gratitud e interés. Avisa de necesidades y malestares durante la sesión de hemodiálisis. Mantiene los sentidos sin deterioro, con la excepción de su vista, ya que utiliza lentes. Se muestra amable con todo el personal de salud, con actitud receptiva y de confianza, manifiesta perfección objetiva de mensajes recibidos. 11. Necesidad de vivir según creencias y valores. Es de religión Católica, su religión no afecta con la atención a la salud necesaria, ni tiene limitantes culturales para dicha atención. Manifiesta respeto y tolerancia ante los valores y creencias de la gente que la rodea. 12. Necesidad de ocuparse y realizarse. Actualmente no trabaja, se encuentra cursando el 6º semestre del bachillerato en la modalidad abierta, debido a que las sesiones de hemodiálisis y consultas de seguimiento no le permiten permanecer en un sistema escolarizado. 13. Necesidad de recreación. Gusta de ver televisión y leer en sus ratos libres, comenta que pasa todo el día con su novio y le gusta salir con él, su tratamiento y padecimiento no interfieren con que salga a divertirse con sus amigos o su pareja. 14. Necesidad de aprendizaje. Refiere conocer su estado actual de salud, así como su diagnóstico y los medios terapéuticos con los que se le está tratando, sus medicamentos, los horarios y las vías de administración, manifiesta interés sobre la evolución de su enfermedad y las alternativas. Comenta que en consulta el equipo médico no le informa de manera concreta su estado de salud ni los resultados de su laboratorio, aunque ella tiene curiosidad y pregunta no le dan respuestas.
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IV. Jerarquización de necesidades Motivo Necesidades.
FF
1. Nutrición e hidratación
X
2. Evitar peligros.
X
3. Movilidad y postura.
X
4. Descanso y sueño
X
5. Eliminación
X
FV
Cuidados de Enfermería FC
S
X X X
X
A
D
X
X
X
X
X
X
X
X
X
V. Construcción de Diagnósticos enfermeros. - Necesidad alterada: Nutrición e hidratación. 1. Etiqueta NANDA: Desequilibrio electrolítico. Definición: Cambio en el nivel de electrolitos séricos que pueden comprometer la salud. 19
Factores de riesgo:
Disfunción renal.
Deterioro de los mecanismos reguladores.
Desequilibrio de líquidos.
Disfunción endócrina.
Diagnóstico enfermero: Desequilibrio electrolítico r/c disfunción renal m/p elevación de los electrolitos séricos. 2. Etiqueta NANDA: Exceso de volumen de líquidos. Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos. Características definitorias:
Alteración de los electrolitos.
Ansiedad.
Azoemia
Disminución del hematocrito.
Disminución de la hemoglobina.
Aumento de peso en corto periodo de tiempo. Edema.
Factores relacionados:
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Compromiso de los mecanismos reguladores.
Diagnóstico enfermero: Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores, disfunción renal m/p aumento de peso en corto periodo de tiempo, alteración de los electrolitos, edema y azoemia.
- Necesidad alterada: Evitar peligros. 3. Etiqueta NANDA: Ansiedad. Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta evidente de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Características definitorias:
Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
Insomnio
Angustia
Debilidad
Fatiga
Factores relacionados:
Cambios en el estado de salud 21
Estrés
Diagnóstico enfermero: Ansiedad r/c cambios en el estado de salud, tratamiento médico y alternativas m/p insomnio y estrés. 4. Etiqueta NANDA: Riesgo de sangrado. Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud. Factores relacionados:
Coagulopatías esenciales
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
Punción constante de acceso vascular FAVI
Diagnóstico enfermero: Riesgo de sangrado r/c proceso terapia de hemodiálisis, terapias farmacológicas y alteración de la coagulación. 5. Etiqueta NANDA: Riesgo de infección Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Factores relacionados:
Enfermedad crónica
Defensas primarias inadecuadas
Defensas secundarias inadecuadas
Procedimientos invasivos
Diagnóstico enfermero: Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, disminución de leucocitos. 6. Etiqueta NANDA: Riesgo de caídas 22
Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. Factores relacionados:
Ansiolíticos (clonazepam)
Anemia
Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores
Insomnio
Diagnóstico enfermero: Riesgo de caídas r/c consumo de medicamentos ansiolíticos, anemia y sensación de debilidad. - Necesidad alterada: Movilidad y postura 7. Etiqueta NANDA: Fatiga Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual. Características definitorias:
Somnolencia
Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física
Incapacidad para restaurar la energía incluso después del sueño.
Falta de energía
Cansancio
Factores relacionados: 23
Ansiedad
Estrés
Anemia
Estado de enfermedad
Diagnóstico enfermero: Fatiga r/c estado de enfermedad crónica, tratamiento invasivo, anemia, ansiedad, estrés m/p cansancio, falta de energía, verbalización de la paciente de sentirse cansada aún después de dormir.
- Necesidad alterada: Descanso-sueño. 8. Etiqueta NANDA: Insomnio Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. Características definitorias:
Observación de la falta de energía
El paciente informa de la dificultad para conciliar el sueño
El paciente informa de la insatisfacción del sueño
El paciente informa de un sueño no reparador
Factores relacionados:
Ansiedad Depresión 24
Estrés
Diagnóstico enfermero: Insomnio r/c ansiedad, estrés, enfermedad crónica m/p falta de energía, dificultad para conciliar el sueño y verbalización de sueño no reparador. - Necesidad alterada: Eliminación 9. Etiqueta NANDA: Riesgo de estreñimiento Definición: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil e incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas. Factores relacionados:
Actividad física insuficiente
Aporte insuficiente de fibra
Aporte insuficiente de líquidos
Desequilibrio electrolítico
Diagnóstico enfermero: Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de líquidos y fibra, desequilibrio electrolítico.
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VI. Plan de cuidados interdependiente. Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Cama: #2 Diagnóstico: Objetivo:
Edad: 20 años
Servicio: Hemodiálisis
Fecha: 17 de Octubre de 2011 Desequilibrio electrolítico r/c disfunción renal m/p elevación de los electrolitos séricos. Restablecer el equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrolitos en límites anormales o indeseados.
Actividades de enfermería Obtener muestras para análisis de los niveles de líquidos o electrólitos alterados. •
•
Control del peso.
Fundamentación
Evaluación
El monitoreo de los niveles de electrolitos informa sobre el estado La paciente ha aprendido acerca de los de los mismos en el organismo y permite evaluar el tratamiento cuidados y restricciones aplicado. dietéticas con lo que no El desequilibrio electrolítico influye en la retención de líquidos, lo retiene líquidos en que puede incrementar el peso de la paciente en periodos de tiempo demasiada cantidad entre sesión y sesión de cortos. La dieta para pacientes con IRC debe estar reducida en proteínas hemodiálisis. para disminuir los productos azoados por el metabolismo proteico, y No fue posible determinar los niveles rica en carbohidratos para una rápida digestión sin necesidad de actuales de electrolitos 4 degradar las proteínas propias del organismo . •
•
Observar signos y síntomas de retención de líquidos. •
•
Control dietético.
4
•
De Luis Romás, D, B ustamante, J. Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal. Revista Nefrología 2008; 28(3):333-342.
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Los problemas con sodio y potasio pueden ser amenizados al disminuir la ingesta en los alimentos, el sevelamero es un fijador de fósforo para la eliminación de fósforo en las heces, el paricalcitriol es un análogo sintético de vit D. Reduce los niveles de hormona paratiroidea por activación selectiva de receptores para vit D y receptores sensibles a Ca de la glándula paratiroides. La terapia sustitutiva con hemodiálisis mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. •
Manejo de electrolitos, a través de la alimentación y la administración de medicamentos (Sevelamero y paricalcitriol) •
Terapia sustitutiva con hemodiálisis 3 veces por semana 3:30hrs. •
Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Cama: #2 Diagnóstico:
Edad: 20 años
Objetivo: Actividades de enfermería
séricos, debido a que las pruebas de laboratorio se realizan de manera mensual.
•
Servicio: Hemodiálisis Fecha: 17 de Octubre de 2011 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores, disfunción renal m/p aumento de peso en corto periodo de tiempo, alteración de los electrolitos, edema y azoemia. Mantener el equilibrio de líquidos en el organismo y evitar las complicaciones derivadas de los niveles anormales de líquidos. Fundamentación Evaluación
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Manejo de líquidos, enseñando a la paciente la cantidad de líquidos que puede ingerir sin que presente deshidratación o retención excesiva de líquidos. Manejo de electrolitos a través de la alimentación y la administración de medicamentos (Sevelamero y paricalcitriol). •
•
La paciente mantuvo los límites de incremento de peso entre1 y 2kg entre sesión y sesión de Los problemas con sodio y potasio pueden ser amenizados al hemodiálisis, no mostró disminuir la ingesta en los alimentos, el sevelamero es un fijador alteraciones hemodinámicas de de fósforo para la eliminación de fósforo en las heces, el paricalcitriol es un análogo sintético de vit D. Reduce los niveles importancia. de hormona paratiroidea por activación selectiva de receptores para vit D y receptores sensibles a Ca de la glándula paratiroides. El monitoreo de signos vitales, permite evaluar el estado general y hemodinámico de la paciente durante la sesión de hemodiálisis. La terapia sustitutiva con hemodiálisis mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. A la paciente se le estableció un peso seco de 51kg, con un límite de incremento de peso de 1 a 2 kg entre cada sesión de hemodiálisis. Para evitar el exceso de volumen de líquidos, la paciente tiene permitido consumir 1.2L de agua al días, de acuerdo a lo valorado por nutrición •
•
•
•
Monitorización de signos vitales.
•
•
Terapia sustitutiva de hemodiálisis, 3veces por semana, 3:30hr •
5
El edema es un signo que habla del grado de retención de líquidos, grados avanzados de edema pueden ocasionar complicaciones cardiacas y/o pulmonares 5. •
Peña, JC. Nefrología Clínica. Pp 198, 1995.
28
•
Monitoreo y control del peso.
Observación de signos y síntomas de retención de líquidos. •
Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Cama: #2
Edad: 20 años
Servicio: Hemodiálisis Fecha: 17 de Octubre de 2011 29
Diagnóstico: Objetivo: •
Actividades de enfermería Apoyo emocional.
Terapia de relajación simple, mediante respiración profunda. •
Ansiedad r/c cambios en el estado de salud, tratamiento médico y alternativas m/p insomnio y estrés. Apoyar a la paciente para disminuir el nivel de ansiedad. Fundamentación Evaluación A lo largo de las El objetivo central del apoyo emocional es lograr que el sesiones, se observo paciente asuma una posición activa ante su enfermedad y la relajación de la tratamiento. Ésta posición activa permite que el paciente se paciente, fortalezca internamente lo cual es un factor influyente en el mantenimiento de la normalidad de la vida cotidiana y la calidad verbalizando ella misma que se sentía de vida. más tranquila, Las terapias de relajación permite la disminución de los siguiente parámetros a nivel fisiológico: Tensión muscular tónica, mediante la información frecuencia e intensidad latido cardíaco, actividad simpática en proporcionada y general, secreción adrenalina y noradrenalina, vasodilatación arterial, cambios respiratorios (disminución frecuencia, aumento análisis en conjunto de la información en intensidad, regulación del ritmo respiratorio) 6. proporcionada sobre Exteriorizar las emociones permite la comprensión de las su enfermedad, la mismas, disminuye la ansiedad y permite la relajación de la paciente comprendió paciente. el motivo de una de Las actividades recreativas disminuyen el nivel de estrés y las complicaciones favorecen la relajación. de su padecimiento. Tener conocimiento sobre el estado de salud, favorece un mejor afrontamiento de las situaciones adversas y la comprensión de las posibles complicaciones. El asesoramiento fomenta la participación activa de la paciente en su autocuidado, la comprensión del por qué de las manifestaciones clínicas y el tratamiento indicado. •
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Escucha activa. Sugerencia y solicitud de apoyo a la pareja, amigos y familia en actividades de distracción y recreación. Facilitar el aprendizaje y adquisición de conocimientos acerca de su enfermedad y tratamientos. Asesoramiento en cuanto a su autocuidado y la evolución del estado de salud y tratamiento. • •
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Nombre del paciente: Y.A.G.G.S 6
Edad: 20 años
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Servicio: Hemodiálisis
Chóliz, M. Técnicas para el control de la activación pp.4,5.2006 30
Cama: #2 Diagnóstico:
Fecha: 17 de Octubre de 2011 Riesgo de sangrado r/c aumento en los tiempos de coagulación, punción frecuente de FAVI, administración de anticoagulantes.
Objetivo: Actividades de enfermería Interpretación de valores de laboratorio, en tiempos de coagulación, niveles de hematocrito y hemoglobina. Observar signos y síntomas de hemorragia. Evitar procedimiento invasivos no necesarios, procurando la punción del acceso vascular FAVI exitosamente en el primer intento. Vigilar constantemente la zona de punción. Administración de anticoagulante prescrito por lo menos 2 horas antes del inicio de la sesión de hemodiálisis. Instruir al paciente y familia acerca de los signos de hemorragia y sobre la actuación en caso de que se produzca. Educar al paciente en el cuidado del acceso vascular en el caso de sangrado. •
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La paciente no presentará hemorragias durante sus sesiones de hemodiálisis. Fundamentación Evaluación Los estudios de laboratorio hablan de la capacidad La paciente no presentó sangrados del organismo para realizar la hemostasia por sí mismo durante sus sesiones de hemodiálisis, ella misma aprendió a y de compensar las posibles pérdidas. aplicarse su anticoagulante antes La identificación oportuna de pérdidas al tercer de su sesión de hemodiálisis e espacio, permite una actuación rápida y efectiva informa la causa por la cual se lo evitando mayores riesgos y complicaciones para la aplica de este modo. paciente. Las fístulas arteriovenosas cuentan con una presión de sangre considerable para una pérdida sanguínea notable en poco tiempo. Debe vigilarse en todo momento la zona de punción, ya que debido a la fuerza con que la sangre es extraída y devuelta al cuerpo, pueden ocurrir infiltraciones dando como resultado pérdidas hacia el tercer espacio. Los anticoagulantes como la enoxaparina tienen una vida media de 1:30hr, si se toma en cuenta esto al inicio de la sesión y en el transcurso de la misma la concentración del fármaco disminuirá permitiendo la hemostasia adecuada luego de desconectar al paciente de la máquina de hemodiálisis. La educación al paciente y a los familiares permite una participación activa en el autocuidado y tratamiento de la enfermedad. •
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Nombre del paciente: Y.A.G.G.S
Edad: 20 años
Servicio: Hemodiálisis
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Cama: #2 Diagnóstico: Objetivo: Actividades de enfermería • Toma registro y control de e signos vitales en específico la temperatura. • Valorar datos de laboratorio • Realizar lavado de manos correcto antes de entrar en contacto con el paciente, utilizando guantes estériles. Realizar asepsia en sitio de • punción previo a la misma. • Baño diario con cambio de ropa competo. • Vigilar datos de infección • Vigilar el estado de la piel
Fecha: 17 de Octubre de 2011 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, disminución de leucocitos.
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Fundamentación Los signos vitales son los que nos informan que hay vida y una alta temperatura podría indicarnos algún proceso infeccioso. Conocer los datos del laboratorio permiten saber el estado inmunitario de la paciente. El lavado de manos evita el contagio de infecciones nosocomiales debidas a la flora transitoria de la piel. Agentes químicos como los yoduros tienen un efecto antiséptico bactericida que permite la eliminación de flora transitoria de la piel. La higiene de la piel y la ropa de la paciente disminuye el riesgo de infección, recordando que su sistema inmune esta comprometidos en cierto grado. La piel es la primera barrera de defensa del cuerpo, en pacientes con IRC se vuelve débil debido a la presencia de productos azoados y el desequilibrio líquido7.
Evaluación La paciente no presentó datos de infección en el tiempo en que se trabajó con ella. Dice saber de los riesgos de infección que tiene y la manera en que ella misma se cuida para evitarlos.
Stein, JH. Nefrología. Pp444.
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Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Edad: 20 años Servicio: Hemodiálisis Cama: #2 Fecha: 17 de Octubre de 2011 Diagnóstico: Riesgo de caídas r/c consumo de medicamentos ansiolíticos, anemia y sensación de debilidad. Objetivo:
Actividades de enfermería
La paciente no presentará caídas en su domicilio o durante su estancia en el hospital.
Fundamentación
Evaluación
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Eliminación de objetos peligrosos del suelo. Mantener un entorno seguro dentro del servicio. Ayudar a la deambulación de la persona inestable. Control de presión arterial antes de su egreso a domicilio. Informarle a la paciente el riesgo de los medicamentos ansiolíticos. •
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Los objetos fuera de su lugar, así como la basura en el suelo puede ocasionar accidentes, no solo de los pacientes sino del personal. Durante el turno el personal en conjunto del servicio debe estar al pendiente de le existencia de factores de riesgo para los pacientes. El tratamiento de terapia sustitutiva de hemodiálisis suele ser desgastante para el paciente, además que por sí sola la IRC produce desgaste y cansancio en los pacientes, por lo que presentan debilidad y riesgo de sufrir caídas8. Durante las sesiones de hemodiálisis es frecuente que las pacientes presentes alteraciones de la tensión arterial como la hipertensión ortostática o hipotensión, lo que puede traer mareos, pérdida del equilibrio y caídas. Dado que las benzodiazepinas poseen el potencial para afectar la capacidad de juicio, el pensamiento o las destrezas motoras 9.
8
Peña, JC. Nefrología Clínica. Pp 212. 1995.
9
Moore, DP. Manual de psiquiatría médica. Pp499. 2005
La paciente no sufrió de lesiones por caídas durante sus sesiones de hemodiálisis, ni en su domicilio, teniendo ella el conocimiento de las precauciones necesarias para protegerse.
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Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Cama: #2 Diagnóstico:
Edad: 20 años
Objetivo:
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Actividades de enfermería Manejo de la nutrición, con una dieta hipoporoteíca pero rica en carbohidratos para la rápida absorción y aprovechamiento de energía. Disminuir el nivel de ansiedad y estrés mediante técnicas de relajación, con respiraciones profundas y ejercicios de flexión y extensión suaves antes de dormir. Promover la actividad física dentro de lo posible, para disminuir la ansiedad y favorecer la relajación. Administración de medicamentos ansiolíticos (clonazepam) de acuerdo a lo prescrito.
Servicio: Hemodiálisis Fecha: 17 de Octubre de 2011 Fatiga r/c estado de enfermedad crónica, tratamiento invasivo, anemia, ansiedad, estrés m/p cansancio, falta de energía, verbalización de la paciente de sentirse cansada aún después de dormir La paciente mantendrá y adaptará su nivel de actividad a las limitaciones propias de su nivel de salud. Fundamentación Evaluación La paciente mejoró Mejorar la nutrición de la paciente permitirá el mejor aprovechamiento de nutrientes y energía de la dieta, la notablemente en la dieta rica en carbohidratos evita la degradación de las disminución de la fatiga, verbalizando que le fue proteínas propias del cuerpo. La disminución de ansiedad favorece la relajación y el posible realizar sus actividades con menor sueño reparador, los ejercicios suaves promueven la dificultad y que mejoró la relajación muscular. calidad de sueño. •
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La actividad física durante el día reduce la ansiedad y promueve la relajación muscular. Medicamentos ansiolíticos disminuyen la ansiedad, favorecen la relajación muscular y el sueño.
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Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Cama: #2 Diagnóstico:
Edad: 20 años
Objetivo: Actividades de enfermería Enseñanza de terapias de relajación, como respiración profunda, flexión y extensión suave de extremidades antes de dormir y la lectura de cuentos cortos. Promover la actividad física durante el día en la medida de lo posible para su estado de salud. Apoyo emocional •
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Manejo de un ambiente de confort para dormir, evitando el ruido y con iluminación tenue. Administración de medicamentos ansiolíticos (clonazepam),
Servicio: Hemodiálisis Fecha: 17 de Octubre de 2011 Insomnio r/c ansiedad, estrés, enfermedad crónica m/p falta de energía, dificultad para conciliar el sueño y verbalización de sueño no reparador. La paciente recuperará el patrón habitual de sueño reparador. Fundamentación Evaluación En este aspecto, la paciente La disminución de ansiedad favorece la menciona que se siente más relajación y el sueño reparador, los ejercicios descansada después del sueño, sin suaves promueven la relajación muscular embargo no ha podido reducir la La actividad física durante el día reduce la dosis de clonzepam para dormir. ansiedad y promueve la relajación muscular. El objetivo central del apoyo emocional es lograr que el paciente asuma una posición activa ante su enfermedad y tratamiento. Ésta posición activa permite que el paciente se fortalezca internamente lo cual es un factor influyente en el mantenimiento de la normalidad de la vida cotidiana y la calidad de vida. La comodidad en el lugar de descanso de la paciente propicia una mejor relajación y un sueño de mejor calidad y más reparador. Medicamentos ansiolíticos disminuyen la ansiedad, favorecen la relajación muscular y el sueño. •
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Nombre del paciente: Y.A.G.G.S Cama: #2 Diagnóstico:
Edad: 20 años
Objetivo: Actividades de enfermería Incrementar el consumo de fibra en la dieta, a través del consumo de verduras y frutas. De los líquidos que tiene permitido consumir, destinar al menos 1vaso para tomarlo en té de ciruela pasa como laxante natural. Dar masaje en el abdomen con movimientos circulares suaves. Dedicar a la defecación un tiempo sin interrupciones y en un entorno de intimidad. Evitar la lectura durante la evacuación. Fomentar la actividad física durante el día, dentro de lo posible para la situación de salud de la paciente. Colocación de compresas calientes secas en el abdomen, que en el domicilio pueden preparase planchando prendas y colocándolas a una temperatura que la paciente tolere. •
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Servicio: Hemodiálisis Fecha: 17 de Octubre de 2011 Riesgo de estreñimiento r/c aporte insuficiente de líquidos y fibra, desequilibrio electrolítico. La paciente no presentará estreñimiento y mantendrá su patrón normal de eliminación Fundamentación Evaluación La paciente no reportó La fibra sirve como agente astringente y estreñimiento, mejoró su favorece el tránsito intestinal. alimentación incrementando el consumo de verduras. La ingesta de líquidos calientes y laxantes de origen natural favorece la eliminación fecal y el movimiento peristáltico. •
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El masaje en la región abdominal promueve el peristaltismo. La intimidad y el tiempo sin presiones ni interrupciones promueve y facilita la eliminación. La lectura u otras actividades que se lleven a cabo conjuntamente con la defecación, son factores de distracción y prolongan el tiempo de evacuación. La actividad física es favorable al peristaltismo y tránsito intestinal. Las compresas calientes fomentan el movimiento peristáltico.
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