1.
KRATKI REPETITORIJ ANATOMIJE 1 FIZIOLOGIJE UHA
Uho je veoma važan dio ljudskog tijela i u njemu su smještena dva organa: organ sluha i organ ravnoteže. ORGAN SLUHA
Organ sluha (uho) se anatomski može podijeliti na sljedeće dijelove: - vanjsko uho (ušna školjka i vanjski zvukovod) - srednje uho (bubna uho (bubna opna, bubn a šupljina, slušne koščice, mastoidni nastavak, Eustachi-eva tuba) - unutrašnje uho (koštani i membranozni labirint sa pužnicom i tri polukružna kanala) - slušni živac i i - slušni putevi sa sa kortikalnim centrom za sluh u temporalnom dijelu mozga. TakoĎer se ovaj organ može podijeliti i na periferni dio koga čine vanjsko i
srednje uho, i centralni dio koga čine pužnica, slušni živac, ž ivac, slušni putevi i centar za sluh u kori velikog mozga. Periferni se još može nazvati i sprovodni (konduktivni) dio, jer je odgovoran za sprovoĎenje zvuka i perceptivni (zamjedbeni) (zamjedbeni) jer je odgovoran za percepciju zvuka.
sluha se nalazi u pužnici unutrašnjeg uha smješten smješ ten duboko u piramidi sljepoočne kosti. U ovom organu se nalaze osjetne osj etne stanice koje su osjetljive na mehaničko titranje odreĎenih frekvencija. Ostali dijelovi uha (vanjsko i s rednje uho) pomoćni su ureĎaji koji zvučne titraje prenose do slušnih stanica. VANJSKO UHO počinje uškom koju oblikuje hrskavica obložena kožom. Brojni nabori uške usmjeravaju zvučne valove prema otvoru vanjskog zvukovoda što Organ
se nastavlja u vanjski zvukovod. VANJSKI ZVUKOVOD dugačak je
dva do tri centimetra c entimetra i širok 6-8 milimetara i dijelom je hrskavičan, a nastavlja se u koštani kanal sljepoočne kosti. U središnjem dijelu je sužen. Na medijalnom (unutrašnjem) kraju zvukovoda nalazi se bubnjić (bubna opna) koja predstavlja tanku opnu odgovornu za primanje i prijenos zvučnih valova na srednje uho. Vanjski je zvukovod obložen kožom u kojoj se nalaze dlačice i žljezde lojnice koje izlučuju ušnu mast ili cerumen. Tanke dlačice sprečavaju ulazak prašine i insekata.
(bubnjište) je prostor obloženo epitelom i ispunjen zrakom. U njemu se na unutrašnju stranu bubnjića nadovezuje niz od triju slušnih koščica, a to su čekić (malleus), nakovanj (incus) i stremen ili uzengija- stapes. Sve tri koščice su meĎusobno spojene i čine tzv. lanac slušnih koščica, koji na svom unutrašnjem kraju ima stapes sa bazom u obliku ploče koja je uložena u jajoliki prozor-predvorja koji spaja šupljinu bubnjišta s unutrašnjim uhom. Pri slušanju zračni titraji (promjene zračnog tlaka) stavljaju bubnjić u titranje koje slušne košči- ce prenose na prozor predvorja. Slušna ciiev (Eusatachieva tuba) spaja bubnjište s nosnim dijelom ždrijela i otvara se pri gutanju ili zijevanju te izjednačuje tlakove u bubnjištu i u ždrijelu što je primjerice važno pri naglom uspinjanju ili spuštanju u zrakoplovu. UNUTRAŠNJE UHO smješteno je iza prozora predvorja i ima tri dijela: pužnicu (cochlea), predvorje (vestibulum) i polukružne kanale (canales semicirculares), a zbog njegovog zamršena ustroja govorimo o labi- rintu u kojem su smješteni slušni organ i organ za ravnotežu. SREDNJE UHO
Slika 2. Pužnica (1 -Kortijev organ, 2-skala vestibuli, 3-Skala timpani)
PUŢNICA je šupljina u kosti slična puževoj kućici s dva i po zavoja, a široki otvor pužnice usmjeren je prema predvorju i bubnjištu. Zavoji pužnice su tankom zavojitom koštanom pregradom koju upotpunjuje tanki vezivni list osnovice, uzdužno pregraĎeni na dva kata i to kat predvorja i bubnjišnji kat. Bubnjišni kat je posebnom zavojitom opnom pregraĎen još na trokutasti pužnič ni vod ispunjen tekućinom, endolimfom. U pužničnome su vodu na osnovnom listu smještene slušne stanice što zajedno sa potpornim stanicama tvore Cortijev (slušni) zavojiti organ. Osjet sluha nastaje tako da titranje baze stapesa u prozoru predvorja ustitra endolimfu koja ispunjava cijeli labirint pa i predvorje. To
gibanje pak zatitra dio osnovnog lista koji zatim potrese slušne stanice koje su na njoj pa one gornjim krajem na kojem su vla sasti produžeci udare u mekanu pokrovnu opnu i tako ostvaruju mehanički podražaj te nastaje osjet zvuka odreĎene visine. Pri tome svijanja dlačica u osjetnim stanicama stvaraju receptorski potencijal koji se ka o akcijski potencijal prenosi vlaknima slušnog živca. ORGAN RAVNOTEŢE je takoĎer smješten u unutrašnjem uhu i to u predvorju ili vestibulumu labirinta i u polukružnim kanalima. Održavanje ravnoteže je kompleksan proces u kojem učestvuju tri velika sistema: vestibularni aparat, proprioceptivni aparat i čulo vida. Informacije o održavanju ravnoteže pristižu iz sva tri sistema u mozak, gdje se velikom brzinom obraĎuju i daju upute pojedinim dijelovima našeg tijela o tome koji položaj treba da zauzmu da bi tijelo ostalo u stanju ravnoteže.
2. OBOLJENJA UHA
Oboljenja uha se mogu podijeliti u sljedeće skupine: a) uroĎene anomalije uha b) upale uha c) traumatska oštećenja uha d) tumori uha e) posebna stanja u otologiji.
UROĐENE ANOMALIJE UHA UroĎene anomalije mogu biti izražene u različitom obliku i težini, a to najviše 2.1.
zavisi od momenta nastanka anomalije (odnosno, od momenta djelovanja štetnog agensa na sam razvoj ploda). Nekada su te anomali- je izolirane (napadaju samo jedan dio uha) a nekada napadaju dva ili čak tri dijela uha. Anomalije mogu biti jednostrane (javljaju se samo na jednom uhu) ili obostrane (kada zahvataju oba uha).
Najčešće anomalije vanjskog uha (i najbenignije) su: otapostasis («klempavos t»), razni oblici školjke( microtia-smanjena uška, macrotiauvećana uška, anotia- potpuni nedostatak uške). Ponekad se uška naĎe na nekom neuobičajenom mjestu (na obrazu ili na vratu). Relativno često se javljaju i visuljci tkiva ispred uške {«appendices preauriculares»), kao i preaurikularne fistule (kanali u koži, koji se otvaraju ispred uške, i ponekad se inflamiraju). Od anomalija vanjskog zvukovoda najčešće su stenoza (suženje) zvukovoda (stenosis meati acustic externi) i potpuni nedostatak zvukovoda (atresio meati acustici externi). Anomalije srednjeg uha takoĎer mogu biti izolirane i udružene, koje imaju veći klinički značaj, jer dovode do oštećenja sluha, koje vodi zas- toju razvoja govora a što može opet dovesti i do zastoja psihičkog raz - voja. Najčešće anomalije srednjeg uha su poremećaji razvoja anulus tympanicusa (prstena u koji ie uložena bubna opna) i same bubne opne, poremećaj razvoja slušnih koščica i suženje ili potpuni nedosta- tak bubne duplje. Neke od ovih malformacija udružene su sa poreme- ćajima razvoja vanjskog uha, unutrašnjeg uha ili malformacijama lica (takav je primjer dysostosis mandibulofacialis Franceschetti i neki drugi).
Slika 3. Otapostasis
2.2. UPALE UHA
Pacijenti s upalom srednjeg uha najčešće se žale na bol u uhu, osjećaj začepljenosti ili "punoće" u uhu, oslabljen sluh, ponekad i na curenje iz uha; temperatura može biti povišena i gotovo redovito (kroz kraće ili duže vrijeme) imaju smetnje s disanjem na nos. Da bi se shvatilo kako dolazi do upale srednjeg uha, treba n ešto znati o anatomskim odnosima gornjeg dijela dišnog puta (nos i gornji dio ždrijela - epifarinks) i srednjeg uha. Naime, srednje uho
jedan je mali zračni prostor koji je s epifarinksom povezan uskim kanalićem (Eustahijevom tubom), kroz koji se srednje uho ventilira. No, osim zraka, kroz
taj kanalić mogu prodrijeti i uzročnici upale (bakterije i virusi). Osim toga, kod dugot- rajne začepljenosti Eustahijeve tube, u srednjem uhu se stvaraju okolnosti koje pogoduju razvoju kroničnih upala. U praksi to znači da se upala uha gotovo nikada ne poiavijuie sama, već kao posljedica upale gornjeg dijela dišnog puta i oslabljene funkcije Eustahijeve tube (izuzetak su upale uha kod osoba koje imaju oz lijeĎen bubnjić te uzročnik dolazi iz vanjskog uha kroz zvukovod). Akutne upale uha mogu biti uzrokovane bakterijama i virusima.
Virusne (kataralne) upale susrećemo kod respiratornih infekcija gornjih dišnih puteva (prehlade, "viroze", gripa i sl.). U uhu nema gnoja već se nakuplja serozna tekućina, a gnojne upale izazivaju bakterije. U tom slučaju gnoj se nakuplja u srednjem uhu i napinje bubnjić, što izaziva vrlo jaku bol. Ako se takvo stanje ne liječi, gnoj probije bubnjić te bol naglo prestaje. Ponekad su upale uha neadekvatno ili nedovoljno liječene. U nekim slučajevima smetnje disanja kroz nos nisu toliko izražene i ne smetaju pacijenta u značajnoj mjeri, ali su upale uha česte (n pr. devijacije septuma, alergije, adenoidne vegetacije - "treći krajnik”). To su stanja koja pogoduju tinjanju infekcije u srednjem uhu i razvoju kroničnih upala srednjeg uha. Kronične upale srednjeg uha najčešće ne izazivaju bol, razvija se postepeni gubitak sluha, dok se kod nekih pacijenata javlja iscjedak iz uha. Upale
vanjskog uha (D. Ranĉić)
(upala vanjskog ušnog hodnika) Upala spoljašnjeg ušnog hodnika je uzrokovana infekcijom na predio korijena dlačica koje su u početnom dijelu hodnika. Uz korijen dlake su žlijeezde (znojne i lojne) a posebna vrsta žljezdi luči cerumen (ušna mast). Najčešći uzročnici upale hodnika su bakterije. Preduslov za nastanak oboljenja su mikro ili makro lezije kože kanala. Oboljenje se učestalo javlja u Ijetnjem periodu, kod osoba koje imaju naviku pretjeranog čišćenja kanala (vatenim štapićima ili priručnim sredstvima), kod trudnica, kod žena u klimaksu, kod bolesnika sa šećernom bolesti ili drugim metaboličkim poremećajem. Prvi simptomi su osjećaj žarenja u kanalu i konstantan svrab. Javlja se najprije Otitis externa
bistra vodenasta sekrecija iz uha. Zavisno od bakterijske infekcije sekret postaje prebojen, gušći je i često neprijatnog mirisa. Ukoliko se stanje ne prepozna i ne započne liječenje dolazi do bolne oset ijivosti hodnika i posebno tragusa pri palpciji. Bol je izazvana oto kom kože i podkožnog tkiva, a posebno je izražena
ako je upaljen i dio kože uz bubnu opnu. Ovo je predio gde koža nema svoj uobičajeni histološki izgled i njeni površniji slojevi direktno naliježu na pokosnicu hodnika.
Opisuje se više kliničkih oblika ovog oboljenja: Otitis externa diffusa - zapaljenje difuzno zahvata cio hodnik Otitis externa circumscripta- zapaljenje je ograničeno na dio hodnika Furunculus meati acustic externi - čir spoljašnjeg ušnog hodnika Otitis externa maligna- je
najteži oblik ovog oboljenja. Kod ove forme dolazi i do nekroze kože ušnog hodnika (oboljenje je često kod pacije - nata sa diabetesom) Otitis externa mycotica-Gljivična
upala spoljašnjeg ušnog hodnika. Kanal je pun trošnih nakupina bjeličastih (deskvamirani epitel) i mr kih (micelijum).
Upala spoljašnjeg ušnog hodnika može da nastane i kod pacijenta sa hroničnom gnojnom upalom uha (kada infekcija dolazi kroz perforaciju bubne opne iz srednjeg uha) Glavne tegobe- Pacijent navodi bol i oslabljen sluh na strani upale. Ovo se javlja zbog nakupine sekreta koji onemogućuje slobodan prolaz zvuka bubne opne. Herpes zoster oticum (Ramsey - Hunt sindrom)
do
Ovo je posebna vrsta upale ušnog hodnika izazvana virusom. Najčešće se javlja od četvrte do šeste decenije života. Zahvaćena ie koža (predio ušne školjke i ulaza u ušni hodnik), sedmi (n. facialis) i osmi (n. vesti- bulocochlearis) kraniialni živac. Virus, Herpes zoster je neurotropan i zahvata ove nerve dovodeći do slabljenja sluha (čak i do gluhoće)i nes- tabilnosti pri hodu ili vrtoglavice. Često zahvata i fafijalni nerv. Paci jent se žali na lako povišenu temperaturu, osjećaj iscrpljenosti, najpre svrab pa bol koji je sve jači u predjelu uha. Veoma je česta pojava gubitka sluha, vrtoglavice i paralize mišića iste strane lica. Javlja se uvećanje regionalnih limfonodusa.
Upale srednjeg uha ( D. Rančić) Postoje brojne klasifikacije hroničnih
upala srednjeg uha. Najjednostavnije ih je podijeliti na negnojne i gnojne hronične upale. Negnojne mogu biti serozne (bistre) ili adhezivne (sa priraslicama). Serozna hronična upala srednjeg uha razvija se prvenstveno u djece s dugotrajno začepljenom tubom, kod kojih se u srednjem uhu nakuplja bistri, ponekad gusti sluzavi sekret. Kod takve djece postupno slabi sluh. Adhezivni otitis nastaje takoĎer kao posljedica začepljenosti tube, ali i čestih
infekcija uha, stvaranjem ožiljnog tkiva u uhu koje onemogućava normalno provoĎenje zvuka. Gnojne kronične upale srednjeg uha razvijaju se kao posljedica zapuštenih i neadekvatno liječenih akutnih upala, ili u slučaju pojačane virulencije uzročnika i kod oslabljene imunološke reakcije organizma. Pacijente najčešće uho boli, sluh progresivno slabi, otoskopski se redovito naĎe perforacija bubnjića ; sekrecija iz uha može, a i ne mora biti prisutna. Ako nema sekrecije iz uha, radi se o tzv. "suhoj" kroničnoj upali srednjeg uha, s centralnom perforacijom, i najčešće nema oštećenja slušnih koščica i ostalih koštanih struktura. Kod kroničnih upala srednjeg uha sa sekrecijom česti su ostitički procesi (procesi na kosti) koji, osim oštećenja slušnih koščica, mogu oštetiti i dijelove sljepoočne kosti (u kojoj se nalazi srednje uho) i dovesti do širenja u okolna područja, tzv. Otogene komplikacije (mastoidzaušnu kost, intrakranijalno- meningitis, apsces moždanih ovojnica, u vrat idt.) Te komplikacije u nekim slučajevima mogu ugroziti život™
Slika 4. Centralna perforacija bubne opne
Catarrhus tubae auditivae (tubarni katar) Predstavlja disfunkciiu tube auditivae. Otok sluzokože u tubi dovodi do gubitka njenog lumena i kasnije resorpcije vazduha iz srednjeg uha. Bubna opna je uvučena sa strijom koja se jako ocrtava i sa skraćenim svjetlosnim refleksom. Pacijent se žali da ima osjećaj zaglušenosti. Sta- nje se javlja kod svih rinitisa, kihavice, kod deformiteta nosa, posebno kod devirane nosne pregrade . Liječenje je zavisno od uzroka koji je doveo do katara. Otitis meĊia acuta (akutna upala srednjeg uha) Infekcija u srednje uvo dolazi kroz tubu auditivu. Preduslov ie dakle infekcija
nosa, paranazalnih sinusa i epifarinksa (“treći” krajnik kod djece). Infekcija uzrokuje i otok i zatvaranje tube i pojačano stvaranje gnoja u srednjem uhu. Pri pregledu je bubna opna hiperemična izbočena put napred, svjetlosnog refleksa nema. Pacijent se žali na jak, ponekad pulsirajući bol u uhu, jako oslabljen sluh sa bolesne strane a u isto vreme čuje iako pojačano svoj glas pri govoru. Ukoliko se akutna upala veoma brzo razvija a ne preduzima se nikakvo ili nedovoljno
liječenje doći će do prskanja bubne opne i pojave sekreta u spoljašnjem ušnom kanalu. Ovakva klinička slika akutne upale srednjeg uha označava se kako Otitis media peracuta. Uglavnom se javlja kod djece. Ponekad može da dovede do luksacije slušnih koščica ili trajnog ostanka perforacije na bubnoj opni (nastanka hronične upale). Da bi se prevenirala spontana perforacija usljed velikog p ritiska gnoja načini se intervencija koja se naziva paracenteza. Posebnom lancetom se naime napravi prorez na bubnoj opni (u prednje donjem kvadrantu) veličine oko 2mm da bi se srednje uho oslobodilo pritiska. Otitis secretoria (sekretorni otitis) Neinflamatorno oboljenje sa hroničnim tokom. Radi se o hiperproduk ciji sekreta u sluzokoži srednjeg uha. Najprije se javlja serozni a kasnije sve gušći sekret koji ispunjava cijelo srednje uho. Opasnost je od organizovanja (zgušnjavanja) ovog sekreta i stvaranja priraslica po slušnim koščicama. Oboljenje se javlja kod djece uzrasta 3-7 godina (u preko 80%). Roditelji često posumnjaju u oslabljen
sluh tek kada djeca ovog uzrasta počnu da konstantno pojačavaju zvuk na muzičkim ureĎajima. Oboljenje se dokazuje otoskopskim pregledom (gdje nalaz može da varira zavisno od faze oboljenja - gustine i organizovanosti sektreta), timpanometrijom i audiometrijom. U otoskopskom nalazu je bubna opna cijela, bez perforacije. Boja od lako ružičaste do bijele i zadebljale. Svjetlosnog refleksa
nema. Timpanogram je karakterističan (tip B) a audiogram pokazuje kontuktivni tip krivulje. Otitis media chronica (hronična upala 1. suppurativa (gnojna) 2. polyposa (polipozna) 3. cholesteatomata (sa holesteatomom) 4. adhesiva (sa priraslicama)
srednjeg uha)
1. Suppurativa- Otoskopskim pregledom vidi se perforacija bubne opne iz koje secernira pulzirajući ili ravnomjerno - sekret. Isti treba da bude aspiriran pod kontrolom mikroskopa. Potrebno je odmah, prije aspiracije uzeti bris na
bakteriološki pregled. 2. Polyposa- Otoskopskim pregledom vidljive polipozne promene koje vire iz perforacije u zadnjem atiku. Ukoliko infekcija nije prisutna nema sekrecije. 3. Cholesteatomata- U zadnjem atiku prisutne su holesteatomske mase.
Promjene nalik ljuspicama, bjeličaste boje, trošne. Često su sa infekcijom anaerobima . Sekrecija je prisutna u manjoj ili većoj mjeri. 4. Adhesiva- Otoskopski bubna opna bez perforacije ali sa ožiljcima i priraslicama na površini. Ukoliko je jako istanjena, sa tak vim izgledom označava se kao- atrofična. Posljedica je učestalih, ponavljanih upala srednjeg uha k od osoba sa disfunkcijom tube. Brojne priraslice se stvaraju (tokom perioda
ozdravljenja) ne samo na bubnoj opni već i na slušnim koščicama. Ovakve promjene tokom vremena i obnavljanja upalnih procesa dovode do težeg gubitka sluha. Sve navedene forme hroničnih upala uha praćene su u oštećenjem sluha. Audiometrija kod svih pokazuje pad
manjoj ili većoj mjeri vazdušne vodljivosti (ono što pacijent čuje) posebno za tonove niskih frekvenci. Vremenom dolazi i do pada u visokim frekvencama.
(začepljenje ušnom masti) U koži spoljašnjeg ušnog hodnika se nalaze (kao i na drugim dijelovima kože) znojne i lojne žlijezde. Koža je u početnom dijelu hodnika (do jedne trećine dubine hodnika) obrasla dlačicama koje su usmjerene put spolja. Posebna vrsta lojnih žlijezda su tzv. ceruminozne žlijezde (stvaraju ušnu mast - cerumen). Lučenje ove masti je individualno. Može da zavisi od tipa kože (seboroična koža više produkuje cerumen), godišnjeg doba (ljeti se pojačano luči), fiziološkog stanja organizma (trudnoća, pubertet). ). Cerumen se spontano stvara i eliminiše od korijena dlake ka njenom vrhu, pa put spolja iz hodnika. Neadekvatna ili poremećena eliminacija dovodi do nakupljanja ove masti u predio bliže bubnoi opni. U tom predjelu nema dlačica. Cerumen je mast koja je žute boje, karakterističnog mirisa i gorkog ukusa. Žitke je konzistencije i lako postaje gušća ili potpuno suha ako izgubi vodu iz sebe. Nakupljanje masti je sporo može da traje mjesecima pa i godinama. U slučaju da je poremećena fiziološka eliminacija, veća količina cerumena se sasuši i postane tvrda. Cerumen Cerumen obrutans
iako gubi vodu ali je i jako prima (suh cerumen je higroskopan) pa se i kod najmanjeg natapanja vodom (pranje kose, tuširanje, plivanje...) veoma brzo
uveća do potpunog zatvaranja spoljašnjeg ušnog hodnika. Pacijent se žali na manje -više naglo oslabljen sluh. Ako tegobe traju par dana i duže žaliče se na nelagodnost i osećaj stranog tijela u uhu.
TRAUMATSKA OŠTEĆENJA UHA Traumatska oštećenja uha mogu se podijeliti prema dijelu organa sluha koji su 2.3.
pogodili (vanjsko, srednje i unutarnje uho), te prema vrsti traume koja je djelovala na uho: mehanička- fizička, hemijska, toplinska i jedna posebna vrsta traume koja je tipična za organ sluha- akustička trauma, odnosno djelovanje
zvuka jakog intenziteta na uho. U osnovi se može reći da mehanička trauma može djelovati na sva tri dijela organa sluha, dok akustička djeluje na srednje uho (ruptura bubne opne i prekid lanca slušnih koščica) i na unutrašnje uho (oštećenje membranoznog labirinta).
Slika 5. Piercing kao trauma vanjskog uha
Mehanička trauma u odnosu na stepen oštećenje integriteta kože i drugih dijelova uha može izazvati: -Ekskorijaciju (oguljotinu) -Laceraciju (poderotinu) -Ranu (vulnus), različitog oblika i nastanka -Frakturu (prijelom kostiju) -Hemoragiju (krvarenje) -Paralizu polovice lica (oduzetos mišića polovice
lica).
Frakture temporalne kosti Po pravcu prostiranja ove frakture su podijeljene na transverzalne i
longitudinalne. Transverzalne veoma često u kliničkoj slici imaju oštećenje facijalnog nerva i/ili kohlee. Longitudinalne frakture rjeĎe imaju oštećenje kohlee a vrlo rijetko i/ili oštećenje facijalnog nerva. Obje su često praćene hemotimpanonom (krvni podliv u šupljini srednjeg uha) i/ili ozljedom (najčešće laceracijom) spoljašnjeg ušnog hodnika a koje je praćeno otoragijom (krvarenjem iz uha).
Direktne traume srednjeg i unutrašnjeg uha Nastaju obično zadesno prodorom stranog tijela kroz kanal. Najšešće su povrede bubne opne i prijelom slušnih koščica. Kod dublje penetracije najčešće su povrede promontorijuma (bazalni zavoj kohlee) i kanala facijalnog nerva. Barotrauma Izmjene atmosferskog pritiska (let na velikim visinama, ronjenje, eksplozija)
Barotrauma- Posljedica je djelovanja blasta, odnosno udarnog talasa vezduha nakon eksplozije. Iznenadna promjena pritiska u spolj ašnjem ušnom hodniku veoma brzo se prenosi na kohleu i preko fluida u unutrašnjem uhu i na dio odgovoran za ravnotežu. Tegobe su: jako zujanje i veliki pad sluha (i do 70 dB), nestabilnost pri hodu a u težim slučajevima i mučnina i povraćanje. Kod osoba koje se bave podvodnim aktivnostima u kesonima postoji problem
dekompresije, odnosno brzine izjednačavanja spoljašnjeg pritiska i “unutrašnjeg" pritiska. Ljudsko tijelo je adaptirano na atmosferski pritisak koji je na površini Zemlje. Ekstremna povećanja u okoli- ni bilo da je riječ o vazduhu (kod letenja) ili boravku pod vodom (ronioci, radnici u kesonima) brzo iscrpljuju regulatorne
mehanizme kod čovjeka. Boravak u ekstremno izmjenjenom spoljašnjem pritisku moguć je samo unutar manjih oscilacija pritiska. U povećanom ili sniženom pritisku vazduha najveće prom jene su na respiratornoj sluzokoži koja pri svakom nadražaju reaguje edemom. To se dešava 11a nivou sluzokože pluća, paranazalnih sinusa, srednjeg uha. U vodenoj sredini najveći problem nagle dekompresij e je pojava mjehurića azota u krvnim sudovima i tkivima, posebno onih koje su bogate vodom (mozak, parenhimatozni organi). Mje hurući azota prave mikroembolije koje mogu da imaju fatalni kraj.
Akutna akustiĉka trauma je specifična trauma unutrašnjeg uha koju izazivaju zvuci izuzetne snage i trajan ja. Obično je riječ o jednokratnom, kraćem ili dužem djelovanju zvuka visokog intenziteta, najčešće oko 2000 Hz (eksplozije, pucnji, buka motora, naročito mlaznih). BIast trauma obuhvata sva oštećenja uha izazvana snažnim blast talasima. S obzirom na to da su izvori akustičkih i blast talasa zajednički i da na uho djeluju udruženo i sličnim mehanizmom dejstva, akutnu akustičku traumu i blast traumu proučavamo kao jedinstvenu cjelinu. U akustičkoj traumi zvučni talas velikog intenziteta svojim mehaničkim dejstvom oštećuje cilijarne ćelije unutrašnjeg uha; oštećenja nastaju i uslijed funkcionalne preopterećenosti cilijarnih senzornih ćelija kao posljedica cirkulatornih poremećaja krvnih sudova unutrašnjeg uha.
Kao blast povreda dominantan faktor oštećenja sluha su mehanički, tj. aritmički talasi koji se od mjesta ekspl ozije šire sferično u svim pravcima. Njihova jačina opada sa kvadratom rastojanja. Talas se sastoji od dvije faze: kompresivne ili
pozitivne faze i dekompresivne ili negativne faze. Oštećenja sluha izaziva uglavnom kompresivna ili pozitivna faza.
Na kraju je potrebno reći da traume uha mogu biti izolirane ili kombinirane sa povredama ostalih dijelova glave ili tijela, kada se u tretman ovih povreda moraju uključiti i drugi specijalisti(kirurzi, neurokirurzi, oftalmolozi, traumatolozi).
2.4.
OŠTEĆENJA SLUHA I REHABILITACIJA SLUHA I RAVNOTEŢE (D.
Ranĉić) Oštećenja sluha Oštećenja sluha su klasifikovana zavisno od stepena težine. Analizom tonalnog audiograma označavamo nalaze u pet kategorija (kod djece), a u 4 kategorije kod odraslih. Normalan nalaz na tonskom, audiogramu podrazumijeva sluh od 0 do 25dB kod odraslih, a od 0 do 15dB kod djece. Blago oštećenje sluha : od 26 do 40dB (od 15 do 40dB kod djece) Umjereno oštećenje sluha: od 41 do 70dB Teško oštećenje sluha: od 71 do 90dB Duboko oštećenje sluha: preko 91dB Navedene vrijednosti predstavljaju srednju vrijednost stanja sluha na frekvencijama od 500Hz, 1000Hz, 2000Hz. Rehabilitacija sluha
u pokušaju da se popravi odnosno poboljša sluh koriste se ugradne proteze, slušna pomagala i implantni sistemi. Proteze od titanijuma i biokeramike se koriste kod otoskleroze, kod nedostatka pojedinih ili svih slušnih koščica (Parcijalne ili totalne proteze). Slušna pomagala (slušni aparati) - Proizvode se danas kao zaušni ili intrakanalni. Obaveza je da budu digitalni (ranije su postojali i tzv. “analogni”). Implantni sistemi: B.A.H.A. - Koristi očuvanost
kohleje. Metalni tipli se ugraĎuje direktno na kost i na priključku koji je iza uha, iznad kože se postavlja aparat. Zvuk se putem vibracija dobijenih u aparatu prenosi direktno kroz kost u kohleu. Vibrant-Soundbridge - Koristi mikrosolenoid (kalem) koji se operativno
postavlja na slušnu koščicu (incus) ili na okrugli otvor (foramen rotundum). Prenos energije je kroz eiektromagnetno polje koje stvara spoljna jedinica koja se postavlja iza uva slično zaušnim slušnim aparatima. Kohlearni implant - Sastoji se od spoljašnje i unutrašnje jedinice. Spoljašnja jedinica sadrži elektrornagnetni izvor, mikrofon, manji procesor i skladište baterija. Unutrašnji deo sadrži procesor i elektrodu koja se operativnim pute m uvodi direktno u kohleu.
Rehabilitacija ravnoteţe Rehabilitacija se sprovodi vježbama kontrolisane stimulacije pokreta glave i vrata. Vježbe postupnog prihvatanja i adaptacije na pokret bilo da je pravolinijski u smjeru naprijed-nazad, bočni u smjeru lijevo-desno ili angularna akceleracija. Kineziterapija pasivna i aktivna u : smislu povećanja pokretljivosti vrata i smanjenju tegoba. 2.5. TUMORI UHA U osnovi se tumori uha dijele na benigne ( „dobroćudne“- tumore relativno dobre prognoze) i maligne ("zloćudne"- tumore loše prognoze). Kao i u svim drugim dijelovima tijela, tumori uha mogu nastati od sva kog tkiva koje učestvuje u
formiranju ovog organa: koža, hrskavica, sluznica, mišići, kost, krvni sudovi. Benigni tumori Egzostoze su tumori kosti koji se izbočuju u lumen zvukovoda. Najčešće ne stvaraju poteškoće ali mogu ukoliko su veliki dovesti do suženja zvukovoda s razvojem provodne nagluhosti. TakoĎer mogu opstruirati peristaltiku cerumena i dovesti do stvaranja- ceruminalnog čepa. Drugi benigni tumori uha su: fibromi, hondromi, adenomi, angiomi, osteomi. Maligni tumori
Karcinom uške je najčešća lokacija zloćudnih tumora uha. Izlaganje suncu i hladnoći su faktori rizika za nastanak ovog oboljenja. Najčešće nastaju nakon 60. godine života. Klinička slika: tumor se obično prezentira kao kvržica, ulkus, ili ograničeni kožni defekt, dok kod uznapredovalih lezija može zahvatiti čitavu ušku.
Slika 6. Karcinom uške
Može nastati primarno u zvukovodu ili može nastati širenjem karcinoma uške. Kronična upala srednjeg uha s perzistentnom maceracijom kože zvukovoda efluvijem može biti predisponirajući faktor u nastanku rizika karcinoma zvukovoda. Bol, nagluhost i hemoragični sekret su glavni simptomi bolesti. U početku bolesti to je mala krvareća erozija ili ulkus, kasnije tokom bolesti može ispuniti zvukovod i proširiti se u srednje uho. Regionalne metastaze u limfne čvorove javljaju se u 40% bolesnika. Karcinom zvukovoda.
Drugi maligni tumori uha (D. Ranĉić) Glomus tumor Histološka graĎa mu je slična glomusu caroticum-u. Nalazi se uz a.carotis interna- u i destruira zaušnu kost. Raste veoma sporo. Pacijent se žali na
zaglušenost ili nagluhost ili gluhoću na jednoj strani, osjećaj pritiska i težine u uhu i povremeno krvarenje iz uha koje nije praćeno bolom. Koštani tumori Osteomi su relativno rijetki tumori u ovoj regiji. Bezopsni su ukoliko rastu put
spolja (samo kozmetski nedostatak) ali zavisno od veličine i brzine rasta u zaušnoj kosti ili ka endokranijumu daju kompresivne tegobe pre svega na kranijalne nerve u okolini, sluh i ravnotežu. Karcinom srednjeg uha
NajrjeĎa lokalizacija ovog malignog tumora u ORL regiji. Relativno brz rast i razvoj. Daje metastaze na vratu- obično na istoj strani. Zaglušenost, osjećaj pritiska, spontano krvarenje iz uha i često inficirani anaerobnim bakterijskim sojevima. Schwanoma
Tumor ovojnice nerva. Obično lokalizovani u porus acusticus internusu. U ovom hodniku nalaze se dva nerva: n.vestibulocochlearis (za rav notežu i sluh) i n. facialis (inerviše lice, suzne žlijezde i jezik uključujući i čulo ukusa). Tumor ne daje metastaze ali pošto su ova dva nerva u koštanom okruženju daje ispade nerava. ispadi nerava počinju sa početkom kompresije na njih i obično su asimptomatski do veličine od par milimetara. Postoji i maligni švanom, koji daje metastaze i to hematogenim putem.
2.6. POSEBNA STANJA U OTOLOGIJI Cerumen obturans je pojava nakupljanja prevelikih količina usne smole (cerumena) u vanjskom zvukovodu. Cerumen je produkt proizvodnje tzv. „ceruminoznih žlijezda" koje se nalaze u koži koštanog dije- la vanjskog zvukovoda. Cerumen ima odbrambenu ulogu (čisti zvukovod; svojim mirisom tjera insekte od vanjskog zvukovoda). U dodiru sa vodom nabubri (hidrofilan je), te kod većih količina cerumena u zvukovodu javlja se pojava iznenadnog zaglušenja nakon kupanja ili tuši- ranja. Postoje skupine ljudi u kojih se luči
prevelika količina cerumena (mala djeca i psihijatrijski pacijenti). Strana tijela u uhu mogu dospjeti u uho na razne načine: prilikom čišćenja uha
štapićima sa vatom (ili nekim drugim predmetima), prilikom povreĎivanja uha ili glave, prilikom djece sa nekim sitnim pred metima, slučajnim ulaskom insekata u vanjski zvukovod, a u psihijatrijskih pacijenata mogu d oći u vanjski zvukovod i hotimično. Strana tijela mogu biti organskog i anorganskog porijekla, a mogu biti vegatibilna i nevegatibilna.
Slika 7. Insekt kao strano tijelo uha
Otoskleroza je
oboljenje koštane kapsule srednjeg i unutrašnjeg uha, a karakterizira se klinički nagluhošću i zujanjem u ušima. Najčešće napada pripadnice ženskog spola i to u dobi od 20 -40 godina (naročito nakon poroda). Menierova bolest je oboljenje koje se karakterizira trijasom simptoma: napadi vrtoglavice, zujanje i nagluhost (koja je fluktuirajuća- sa svakim napadom vrtoglavice stanje sluha j e sve lošije, a izmeĎu napada stanje sluha se
popravlja). Može biti jednostrana ili obostrana Presbiakuzis (staračka nagluhost) je slabljenje sluha koje se javlja u ljudi nakon pedesetih godina života. (prema nekim autorima u zadnje vrijeme se ta granica pomjera ispod pedeset godina). Tipično za ovo oštećenje sluha je da je ono perceptivno, simetrično na oba uha, pro gresivno i da nikada ne dovodi do potpune gluhoće.
3.
DIJAGNOSTIĈKE PROCEDURE U OTOLOGIJI
Svaka dijagnostička procedura započinje uzimanjem podataka od pacijenta (ili njegove pratnje) o toku bolesti, pojavi prvih simptoma, uzimanju nekih lijekova,
općim znacima (povišena tjelesna temperatura, umor, malaksalost i slično) i svemu onome što je važno za postavljanje pravilne i pravovremene dijagnoze. Skup svih ovih podataka čini anamnezu , a o koliko važnoj karici u dijagnostičkim procedurama se radi vrijedi stara izreka „pravilno uzeta anamneza- pola dijagnoze". Pregled uha podrazumijeva pregled
uške i regiona oko same uške (preaurikularno i retroaurikularno radi utvrĎivanja da Ii postoje promjene u obliku i položaju uške, da li postoji promjena u koloritetu uške, da li postoji bolna osjetljivot uške na palpaciju, da li postoji sekrecija iz uha (i vrsta sekrecije). Ispitivanje stanja sluha
obavlja uz pomoć tzv. kvantitativnih i kvalitativnih testova za ispitivanje sluha. Prvi nam služe da odredimo mjeru oštećenja sluha a drugi vrstu i lokalizaciju oštećenja sluha. Ispitivanje sluha treba započeti sa korištenjem tzv. „zvučnih ugaĎalica ili viljuški" i to uz pomoć tri testa: Weberov, Rinneov i Schwabachov test. Daljnje ispitivanje sluha se obavlja uz pomoć audiometrije (koja predstavlja objektivnu metodu ispitivanja sluha). U odnosu na sredstvo kojim se vrši ispitivanje, audiometrija može biti tonska (koristimo čiste tonove da bi smo ispitali stanje sluha) i govorna audiometrija (kada uz pomoć jednosložnih ili dvosložnih riječi utvrĎujemo stanje sluha). Postoji tzv. „baterija testova" kojima, se vrši ispitivanje sluha, u koju osim audiometrije ubrajamo timpanometriju, isptivanje
evociranih slušnih potencijala, ispitivanjeotoakustičkih emisija. Ispitivanje ravnoteţe se vrši uz pomoć dinamičkih i statičkih testova. Pristup pacijentu sa poremećenom ravnotežom je sljedeći: Pažljivo i ciljano uzeta anamneza i poznavanje osnovnih balansnih testova (dinamičkih i statičkih), često mogu pomoći liječniku ne da postavi dijagnozu, ali da da veoma ozbiljnu sumnju na dijagnozu uzroka vertiginoznog sindroma. Pažljivo uzeta istorija bolesti ima klinički značaj i u mnogim slučajevima će voditi prema korektnoj dijagnozi. Prvi korak u tom pravcu je diferenciranje vertiga od tzv. «dizzy» sindroma (u našem jeziku ne postoji korektan prijevod te riječi). Naime, pacijenti svoje smetnje opisuju kao «zanošenje u stranu», «klo nutost», «omaglicu», «nestabilnost», «tonjenje», «malaksalost», «osjećaj plovljenja», «svjetlucanje pred očima» i slično. Pod pojmom vertigo se podrazumijevaju samo one halucinacije pokreta kok kojih pacijent ima osjećaj da se okolina vrti oko njega ili da se on sam vrti oko svoje okoline.
Svi ostali, gore navedeni termini se svrstavaju pod pojam «dizzy» (ili «dizziness»). Svaki liječnik sa malo pažnje i za kratko vrijeme, čak i kod pacijena ta koji imaju reduciranu opću naobrazbu, može napraviti ovu distinkciju. Od pacijenta treba tražiti da opiše neke karakteristike samog napada vertiga; kada se javio napad, koliko traje, da li je to prvi ili ponovljeni napad, da li izmeĎu napada vrtoglavice ima intervale bez simptoma, da li ga napad
onesposobljava za uobičajene aktivnosti (i za koji period vremena), da li se napad javlja poslije odr eĎenog pokreta glave ili tijela. Tabela 1. je pokušaj lokalizacije patofizioloških abnormalnosti separiranjem perifernih (uzroka u uhu) od centralnih (uzroci u centralnom nervnom sistemu). Tabela 1. Diferencijacija simptoma vertiga _____ * __________________
'
Simptom ______ . Periferni ________ _____ Centralni ' jasno izražena slabije izražena - halucinacija pokreta - napad vrtoglavice obično nagao rijetko nagao - intenzitet napada obično jak rijetko jak obično kratko - vrijeme trajanja napada duži period (do 3-dana) - nistagmus prisutan prisutan ili odsutan jasno izraženi -vegetativni odsutni ili manjeg simptomi intenziteta
Radiološka obrada pacijenata sa otološkim oboljenjem se svodi na rentgensku snimku mastoidne kosti po Schuller-u, rentgensku snimku temporalne kosti po Stenwers-u, a u zadnje vrijeme je sve češća upotreba kompjuterizirane tomografije (CT) i nuklearne magnetne rezonance (NMR) u ove svrhe. Ove
zadnje dvije pretrage se naročito koriste u dijagnostici tumora uha.
Mikrobiološka obrada se koristi u slučajevima kada imamo pacijente sa upalom vanjskog i srednjeg uha (naročito ako infekcija traje duže nego uobičajeno}, i kada imamo pacijente sa povredom uha koje su inflamirane (upaljene). U ova dva slučaja se radi bris uha i bris rane na biogram (odreĎivanje vrste uzročnika) i antibiogram (odreĎivanje antibiotika na koji je izolirana bakterija osjetljiva). Genetsko ispitivanje se provodi kod pacijenata sa anomalijama vanjskog i srednjeg uha, te kod pacijenata sa gluhoćom, odnosno ošteće njem sluha.
Poznato je da postoje tzv. sindromi (skup više simptoma) kod kojih pacijenti osim anomalije uha {ili oštećenja sluha) imaju i oboljenja ili oštećenja drugih organa ili tkiva u organizmu. Zbog toga se mora konsultirati genetičar, koji će napraviti plan daljnjih dijagnostič- kih procedura. Surdoaudiološko i logopedsko testiranje se provodi kod svih pacijenata koji imaju teže oštećenje sluha i govora, da bi se utvrdilo da li je pacijentu dovoljna samo njihova pomoć ili je potrebno angažirati i druge stručnjake (otorinolaringolog ili maksilofacijalni kirurg).
