BAB 1 PENDAHULUAN
Osteosarcoma merupakan neoplasma ganas pada tulang dimana susunan selsel dan jaringannya berada pada stadium yang berbeda pada perkembangan tulang. Sarkoma secara umum mempunyai ciri-ciri yang menonjol yaitu tumbuh dengan cepat, memiliki sejumlah besar sel dan sedikit substansi interselluler, serta cenderung kambuh kembali setelah diangkat.1 Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi trauma, ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus dipercaya mempunyai peranan penting dalam kondisi ini. Radiografi diperlukan untuk mengetahui lokasi dari lesi. Osteosarcoma dapat digolongkan ke dalam tiga subklas yaitu : osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik. Umumnya osteosarcoma lebih sering terdapat pada maksila dari pada mandibula.2 Gejala yang paling sering muncul pada penderita osteosarkoma adalah bengkak pada area yang terlibat, terdapat adanya deformitas pada wajah dan rasa sakit serta diikuti dengan kehilangan gigi, rasa kebas (parastesia), sakit gigi, perdarahan dan obstruksi pada hidung (hidung tersumbat).1 Prognosa umumnya buruk dan tergantung pada kondisi pasien dan durasi dari
lesi pada saat perawatan dilakukan. Perawatan osteosarkoma pada tulang rahang pembedahan atau reseksi merupakan pilihan yang tepat, tetapi dapat juga dikombinasikan dengan kemoterapi dan radiasi. 1,2,4 Gambaran radiologinya secara umum ditandai dengan adanya pelebaran ligamen periodontal, adanya gambaran berupa sunburst berupa sunburst atau sunray, radial spicules dan codman’s triangle, serta tanda-tanda tanda-tanda lain dari kerusakan tulang.
lesi pada saat perawatan dilakukan. Perawatan osteosarkoma pada tulang rahang pembedahan atau reseksi merupakan pilihan yang tepat, tetapi dapat juga dikombinasikan dengan kemoterapi dan radiasi. 1,2,4 Gambaran radiologinya secara umum ditandai dengan adanya pelebaran ligamen periodontal, adanya gambaran berupa sunburst berupa sunburst atau sunray, radial spicules dan codman’s triangle, serta tanda-tanda tanda-tanda lain dari kerusakan tulang.
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Osteosarcoma adalah sel mesenkim yang ganas yang mempunyai kemampuan untuk membentuk osteoid atau tulang yang imatur. Osteosarcoma pada rahang jarang terjadi dan gambaran histopatologinya hampir sama dengan osteosarcoma pada tulang panjang. Osteosarcoma sering terdapat pada alveolar ridge, maksila dan mandibula. Osteosarcoma pada maksila lebih berbahaya dibandingkan dengan mandibula.4,5 Trauma dipercaya mempunyai peranan penting di dalam kondisi ini. Namun ada beberapa faktor lain yang dipercaya mempunyai peranan penting dalam mempengaruhi kondisi ini antara lain ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus. Tumor ini termasuk semua sarkoma semua sarkoma berasal berasal dari sel-sel osteoblas. o steoblas. Oleh sebab itu bermacam-macam gambaran histologi yang terjadi, seperti fibromyxosarcoma, myxosarcoma, myxochondrosarcoma, chondrosarcoma, chondrosarcoma, dan seterusnya. Tahap-tahap perkembangan osteoblastik juga dapat terlihat mulai dari kumparan-kumparan sel yang sederhana ke mukoid, kartilago dan tulang. 2 Neoplasma biasanya muncul sebagai suatu tumor yang tunggal, bisa terjadi pada maksila dan mandibula. Bagaimanapun, tulang yang paling umum terpengaruh adalah tulang panjang dan tulang panggul. Thoma (1962), menggolongkan
osteosarcoma
ke
dalam
tiga
subklas
yaitu
:
osteolitik,
osteoblastik,
dan
telangiektatik.2 1. Osteolitik osteosarkoma Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang bersifat lebih lemah dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri atas sel-sel yang tidak terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian tulang rawan atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung.2 2. Osteoblastik osteosarkoma Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda. Pembentukan periosteal yang tampak seperti tangkaitangkai, spikula-spikula atau lamellae yang membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari tumor. Hal ini terlihat dalam gambaran radiografi, dikenal sebagai pengaruh sinar matahari ” sun-ray effect ”. pengaruh sinar matahari ini bukan merupakan gambaran yang khas pada osteosarkoma, gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan. Jenis osteoblastik bukan tumor ganas pada mandibula seperti di tulang-tulang yang lain.2 3. Telangiektatik osteosarcoma Menurut Ewing tumor yang tandai dengan adanya pelebaran pembuluh darah dan sinus-sinus darah yang banyak digolongkan sebagai teleangiektatik osteosarkoma.
Berkembang
dengan
cepat,
menghancurkan
tulang,
mengakibatkan
fraktur,
periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang melalui otot dan jaringan lunak.2 Kecepatan pertumbuhan tumor-tumor ini sangat bervariasi di dalam rongga mulut. Tumor osteoblastik berkembang dengan baik dan terlokalisir dimana bagian atas selaput mukosa tidak terlibat, biasanya berkembang lambat dan tidak ganas.
2
Jenis vaskuler lunak dimana sulit untuk diketahui dan menembus tulang adalah sangat ganas, tumbuh lebih cepat, terutama setelah masuk ke periosteum. Rekurensi sering terjadi setelah operasi. Pada keadaan ini kondisi umum pasien tidak begitu parah. Metastases ke paru-paru sering terjadi. Lymph nodes jarang terlibat dan metastases ke tulang jarang. Pada tahap akhir terjadi anemia yang serius dimana kulit tampak seperti kapur. Kematian biasanya terjadi dalam dua atau tiga tahun. 2,3
2.2 Etiologi
Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain : 1. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarcoma.
2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma. 3. Karsinogenik kimia Ada
dugaan
bahwa
penggunaan
thorium
untuk
penderita
tuberculosis
mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma. 4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma, pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma.3,5
2.3 Tanda Dan Gejala
Gejala dan tanda biasanya dapat terjadi seminggu atau sebulan (biasanya lama) sebelum pasien didiagnosa. 4 Gejala umum :
Adanya rasa sakit, ketika beraktifitas
Penderita osteosarcoma akan merasakan nyeri pada tulangnya pada saat malam hari.
Penderita osteosarcoma sering jatuh
Bengkak, tergantung besar dan lokasi lesi
Faktor herediter
Gejala sistemik :
Demam
Berkeringat pada malam hari (biasanya terjadi pad a penderita tuberculosis yang menggunakan thorium sebagai obat )
Pemeriksaan secara fisik biasanya dilakukan untuk mengetahui tumor primer antara lain :
Palpasi, adanya massa yang lunak dan panas.
Adanya pergerakan
Respiratori, auskultasi yang tidak normal.4
2.4 Manifestasi Osteosarcoma Di Rongga Mulut
Beberapa rangkaian kasus osteosarcoma pada rahang sudah dibicarakan dalam beberapa tahun ini. Garington dkk telah menganalisis 56 kasus dan menemukan bahwa gejala yang paling sering muncul pada pasien adalah bengkak pada area yang terlibat, terdapat adanya deformitas pada wajah dan rasa sakit serta
diikuti dengan kehilangan gigi, rasa kebas (parastesia), sakit gigi, perdarahan dan obstruksi pada hidung (hidung tersumbat).1 Pada penderita osteosarcoma gejala yang paling sering muncul dan terlihat pada usia sekitar 27 tahun. Dari 44 kasus osteosarcoma pada rahang dan tulang wajah yang dilaporkan oleh Kragh dkk, rata-rata usia yang terkena adalah 33 tahun. Dalam berbagai hal, tumor maksila lebih sering terjadi dari pada mandibula dan selalu terdapat pada pria.1,9
2.5 Gambaran Klinis
Osteosarcoma pada rahang jarang terjadi, hanya sekitar 7% osteosarcoma terjadi pada rahang. Lokasi yang sering terlibat osteosarcoma pada mandibula ialah ramus mandibula. Daerah lain yang menjadi lokasi tumor ini ialah simphysis, ramus, angle dan temporo mandibular joint.7,8,9
Gambar 1: Gambar anatomi maksila yang bisa terlibat osteosarcoma.9
Gambar 2: Gambar anatomi mandibula yang bisa terlibat osteosarcoma.9
Tumor pada mandibula biasanya ditandai adanya pembengkakan atau massa. Pembengkakan bervariasi mulai dari pelebaran permukaan yang menyebar hingga menjadi mengeras. Lesi ini juga ditandai dengan adanya perpindahan tempat dan kehilangan gigi. Parestesia pada dagu dapat terjadi karena adanya keterlibatan nerfus inferior alveolar pada kanal mandibula yang disebabkan adanya tumor.4,9,11 Pada maksila osteosarcoma lebih sering terjadi pada alveolar ridge dan antrum. Tanda dan gejala tumor pada maksila hampir sama dengan mandibula. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan atau massa. Rasa sakit yang dirasakan pada setengah wajah. Adanya parastesia pada nervus infraorbital dan epistaxis, kehilangan gigi, mata terlihat menonjol keluar dan letak gigi yang menjadi tidak teratur.5,9
Gambar 3. Gambaran intra oral osteosarcoma pada mandibul a yang terjadi pasca pencabutan gigi dan terlihat adanya oedem disertai pembengkakan.11
Gambar 4. Gambaran extra oral penderita osteosarcoma pada maksila terlihat adanya massa tumor yang padat disertai pembengkakan dan adanya oedem.
Gambar 5. Gambaran intra oral osteosarcoma pada maksila disertai dengan adanya massa tumor dan pembengkakan pada antrum.11
Gambar 6. Gambaran intra oral osteosarcoma pada bibir atas kanan terlihat adanya ulserasi, dan pembengkakan pada palatum maksila serta terlihat letak gigi yang tidak teratur.11
Gambar 7. Gambaran intra oral massa tumor yang terjadi pada mukosa pipi dan terlihat adanya pembengkakan.5
Gambar 8. Gambar menunjukkan adanyapembengkakan pada kulit wajah bagian kanan perioral, kanan orbita, glabelar, nasal, dan bagian kiri paranasal.
Dari gambar diatas dapat terlihat bahwa osteosarcoma selalu ditandai dengan adanya massa tumor, pembengkakan, oedem disekitar lesi. Gambaran klinis osteosarcoma pada maksila dan mandibula hampir sama, dimana rasa sakit dan bengkak yang terjadi pada rahang merupakan gejala awal yang menunjukkan terjadinya osteosarcoma. Kecenderungan untuk terjadinya fraktur pada rahang yang terlibat osteosarcoma jarang terjadi.1
2.6 Gambaran Histopatologi
Osteosarcoma biasanya terjadi oleh karena pembentukan sel-sel tulang baru (Osteoid tumor). Secara histologis, osteosarcoma dapat dibedakan atas 2 tipe : sklerosing atau tipe osteoblast dan tipe osteolitik osteosarcoma. Pada sklerosing osteosarcoma terjadi proliferasi osteoblast yang tidak teratur, bentuk dan ukuran bervariasi serta adanya inti sel yang berwarna gelap. Osteoblas ini kemudian
menghasilkan osteoid tumor baru dan membentuk tulang yang kadang-kadang lebih keras dari trabekula tulang.13
Gambar 9 : Osteosarcoma dari mandibula yang menunjukkan hilangnya stroma dengan sel yang berbentuk kumparan sebagian osteoid dan tulang terbentuk 13
Gambar 10 : Sel-sel yang tidak teratur dan tumor tulang yang dihasilkan tampak pada photomicrograph dengan kekuatan tinggi 13
Gambar 11 : Osteosarcoma lakuna yang tidak normal dan mengandung pleomorpik osteocyt 13
Sel-sel pembentuk tulang dapat berdiferensiasi buruk dan pusat osteoidnya tidak berkembang sehingga gambaran utama osteolitik lebih menunjukkan kerusakan tulang dari pada pembentuknya. Pada osteolitik osteosarcoma ini dijumpai adanya sel raksasa berinti satu maupun berinti banyak dimana bentuk susunannya tidak teratur.13
2.7 Gambaran Radiografi Osteosarcoma
Gambaran
radiografi
sangat
diperlukan
untuk
mengetahui
lokasi
osteosarcoma. Umumnya osteosarcoma lebih sering terdapat pada maksila dari pada mandibula. Meskipun lesi dapat muncul pada bagian rahang mana saja, posterior mandibula, daerah struktur pendukung gigi, sudut rahang dan vertical ramus yang merupakan daerah yang paling sering infeksi. Pada maksila daerah posterior termasuk bagian yang umumnya terkena antara lain : Alveolar ridge, antrum dan palatum. Lesi ini juga dapat timbul pada daerah midline.12 Batas dan bentuk osteosarcoma juga dapat terlihat dari gambaran radiografi. Dalam beberapa hal batas dan bentuk dari lesi tidak begitu jelas. Ketika dibandingkan dengan tulang yang normal, lesi biasanya radiolusen. Gambaran radiografi osteosarcoma tidak disertai sclerosis atau enkapsulasi. Jika lesi melibatkan jaringan periosteum secara langsung atau karena perluasan, maka akan terlihat spikula-spikula sunray yang khas atau ‘hair -on-end’ pada trabekula. Hal ini terjadi ketika periosteum digantikan atau sebagian dari periosteum itu hancur dan tidak tersusun sebagai mana mestinya atau tidak teratur. Jika periosteum diangkat atau ditinggikan dan
mempertahankan potensi osteogenik namun terputus ditengahnya, maka codman’s triangele disekeliling tepi periosteum terbentuk.12 Osteosarcoma kemungkinan memperlihatkan gambaran radiografi radiolusen secara keseluruhan, campuran radiolusen dan radiopak, atau sedikit radiopak. Sedangkan struktur internal osseus kemungkinan terlihat seperti granular atau menyerupai tulang sklerotik, bola-bola kapas, untaian-untain rambut atau sarang lebah. Gambaran ini terjadi dipinggir lesi atau batas antara lesi dengan jaringan normal.12 Efek adanya osteosarcoma pada rahang terhadap struktur tulang adalah pelebaran membran periodontal yang terkait dengan osteosarcoma. Namun pelebaran ini juga terlihat pada malignansi-malignansi yang lain. Antral atau dinding kortikal nasal kemungkinan hilang pada lesi maksila. Pada lesi mandibula kemungkinan menghancurkan korteks kanal neurovascular dan batas lamina dura atau kanal neurovascular kemungkinan melebar secara simetris dan membesar.12 Thoma (1962), menggolongkan osteosarcoma ke dalam tiga subklas yaitu : osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik.2 1. Osteolitik osteosarkoma Jenis tumor ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang bersifat lebih lemah dibandingkan pada usia muda. Disini terjadi kerusakan tulang dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri atas sel-sel yang tidak terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian tulang rawan atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabun g.2
Gambar 12. Gambar radiografi osteosarcoma tipe osteolitik, dimana terlihat adanya perluasan kehancuran tulang dan adanya keteribatan tulang pada d aerah mandibula.
2. Osteoblastik osteosarkoma Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda. Pembentukan periosteal yang tampak seperti tangkaitangkai, spikula-spikula atau lamella yang membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari tumor. Hal ini terlihat dalam gambaran radiografi, dikenal sebagai pengaruh sinar matahari ” sun-ray effect ”. Pengaruh sinar matahari ini bukan merupakan gambaran yang khas pada osteosarkoma, Gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan. Pada mandibula jenis osteoblastik tidak termasuk tumor ganas.2
Gambar 13. Osteosarcoma pada mandibula tipe osteoblastik dimana terlihat daerah yang tebal berwarna putih menggantikan tulang cansellous dan memperlihatkan gambaran radiolusen dan radiopak. Terlihat juga keterlibatan bagian sentral dan peripher dan gambaran radiografi menunjukkan invasi tumor.2
3. Telangiektatik osteosarcoma Menurut Ewing, tumor yang ditandai dengan adanya pelebaran pembuluh darah dan
sinus-sinus
darah
yang
banyak
digolongkan
sebagai
teleangiektatik
osteosarkoma. Tumor ini berkembang dengan cepat, dapat menghancurkan tulang, mengakibatkan fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang melalui otot dan jaringan lunak.
Gambar 14 a dan b merupakan gambaran radiografi Osteosarcoma, dimana terlihat gambaran spikula-spikula sunray.12
Gambar 15.Gambaran radiografi menunjukkan adanya spicules (ujung panah) dan codman’s triangle (panah) pada osteosarcoma di mandibula.
Gambar 16. Gambaran radiografi menunjukkan pelebaran ligament periodontal dan lamina dura yang hilang pada akar distal molar pertama mandibula yang terkena osteosarcoma.
Gambar 17. Gambar panoramik menunjukkan osteosarcoma pada alveolar maksila dimana terlihat gambaran yang radiopak.8
Gambar 18. Gambaran panoramik menunjukkan gambaran ” sunburst ” pada trabekula mandibula yang terlihat radiopak .5
Dari gambaran radiografi diatas osteosarcoma pada rahang ditandai dengan adanya pelebaran ligamen periodontal, adanya gambaran berupa sunburst atau sunray, radial spicules dan codman’s triangle, serta tanda-tanda lain dari kerusakan tulang. Melalui gambaran radiografi yang disertai rasa sakit atau ketidak nyamanan
dan perubahan-perubahan yang terjadi pada gambaran radiografi, sangat penting untuk diagnosa awal dalam menentukan ada tidaknya osteosarcoma pada rahang.5,8
2.8 Penanganan
Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.3,4 Pada penanganan dari osteosarcoma apabila diharapkan penyembuhan terhadap pasien maka perawatan yang dilakukan harus secara radikal. Pada kasus yang melibatkan tulang panjang maka tindakan amputasi merupakan pilihan utama, apalagi bila radiasi tidak dapat dilakukan. Neoplasma pada daerah lain juga memerlukan tindakan reseksi yang radical, tetapi khusus pada rahang sulit untuk mendapatkan eksisi yang sempurna. Kombinasi kemoterapi dengan tindakan pembedahan termasuk reseksi terhadap adanya metastase osteosarcoma ke paru-paru merupakan suatu perawatan yang sangat tepat dalam penyembuhan pasien dari penyakit ini.1 Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant
kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor. Pembedahan
Perawatan osteosarcoma pada rahang menurut Instituted Mayo Clinic, dibagi atas sembilan kategori :9
Pengobatan yang terbaik untuk tumor ini adalah operasi radikal mandibulektomi atau maksilektomi, disertai radioterapi dan kemoterapi apabila terjadi kekambuhan (Regezzi dan Sciubba, 1989). Terapi osteosarcoma bertumpu pada terapi kombinasi berintikan pada kemoterapi dan operasi. Kemoterapi merupakan bagian penting dalam terapi osteosarcoma, ia bukanlah terapi adjuvan yang boleh ada atau tidak ada. Terapi kombinasi ini meningkatkan survival pasien osteosarcoma dari 20 % menjadi 50 %.(Wan Desen, 2008). Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70%
dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar
sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan
secara
total
dengan
reseksi
pembedahan.
Reseksi
lobar
atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).6 Penanganan jangka panjang Rawat inap7
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik.
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena.
Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini.
Rawat jalan 7
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/μL.
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya.
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis.
2.9 Prognosa
Prognosa tergantung pada kondisi pasien dan durasi dari lesi pada saat perawatan dilakukan. Jika kondisi memungkinkan osteosarcoma dirawat dengan tepat, maka dari 183 kasus sklerosing osteosarcoma 21% membutuhkan rata-rata perawatan selama 5 tahun, sementara dari 149 kasus osteolitik osteosarcoma 16 % juga membutuhkan rata-rata perawatan selama 5 tahun. 1,2
Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapi.
Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan berupa sitostatik yang agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebih baik dapat mencapai 60-70%.
Melalui 45 kasus osteosarcoma pada rahang yang diteliti oleh Garrinton secara bertahap, maka dari 50 % osteosarcoma pada rahang diantaranya bermetastase terutama paling banyak ke paru-paru dan ini jelas dalam bukti klinis. Daya tahan
hidup rata-rata yang dicapai selama 5 tahun untuk maksila osteosarcoma adalah 25% dan untuk mandibula osteosarcoma 41%. Berdasarkan hasil penelitian ini tidak dijumpai adanya kolerasi antara gambaran karakteristik histologi dari tumor dengan prognosis osteosarkoma.1
BAB III KESIMPULAN
Osteosarcoma adalah sel mesenkim yang ganas yang mempunyai kemampuan untuk membentuk osteoid atau tulang yang imatur. Meskipun pada rahang jarang terjadi tetapi gambaran histopatologinya hampir sama dengan osteosarcoma pada tulang panjang. Osteosarcoma sering terdapat pada alveolar ridge, maksila dan mandibula, dimana pada mandibula lebih berbahaya dibandingkan dengan maksila, selanjutnya osteosarkoma dapat dibagi ke dalam tiga subklas yaitu : osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik. Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi antara lain ; trauma, ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia, maupun partikel seperti virus. Secara klinis osteosarcoma pada tulang rahang dapat mengakibatkan rasa sakit dan pembengkakan sehingga wajah menjadi asimetris, sakit gigi yang diikuti oleh hilangnya gigi, parastesi, bahkan dapat menyebabkan perdarahan dan obstruksi nasal. Secara radiografi, osteosarcoma kemungkinan memperlihatkan gambaran radiografi radiolusen secara keseluruhan, campuran radiolusen dan radiopak, atau sedikit radiopak. Pada tulang rahang pembedahan (reseksi) merupakan pilihan yang paling tepat walaupun cukup sulit untuk melakukann ya secara adekuat dan sempurna. Pada saat sekarang ini kombinasi kemoterapi dengan bedah tampaknya memberikan
harapan untuk meningkatkan kelangsungan hidup bagi pasien yang terserang osteosarcoma.
DAFTAR PUSTAKA
1. William G. Shafer, B.S., D.D.S., M.S. A Textbook of Oral Pathology. 4th ed. Philadelphia ; W.B. Saunders Company 1983 : 180-3. 2. Mc. Call, Wald Clinical Dental Roentgenology Technic and Interpretation. 4th ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia ;1962 : 364-8 3. Osteosarkoma
of
the
jaw
http://cebp.aacrjournals.org/cgi/content/abstract/11/11/1434 (November 2017) 4. Baghaie F, Motahhary P. Osteosarcoma Of The Jaws : A Retrospective Study. Tehran ; 2003 : (Vol 41) :113-21. 5. Brad W, Douglas D, Carl M, Jerry E Bouquot. Oral & Maxillofacial pathology. 2nd ed. New York ; 2002 : 574-8. 6. Douglas J, Pritchard, Miriam P, Finkel, Christopher A, Reilly. The Etiology of Osteosarcoma. 1957 ; 14-7. 7. Siew-Ting Ong, Chen-Kiong Shim et al. Osteosarcoma presenting as an aggressive nodular mass in the region of the mandible. J.Oral Sci. 2004 : 46, 55-9. 8. N Givol, A Buchner et al. Radiological features of osteogenic sarcoma of the jaws.
A
comparative
study
of
different
radiographic
Dentomaxillofacial Radiology. Israel ; 1998 : 27 ; 31 3-20.
modalities.
