ÓRGANOS SUPRAMESOCÓLICOS - Desde un punto de vista general, la cavidad abdominal tiene un elemento que es fundamental en esta organización, un meso (dependencia del peritoneo que une la víscera a la pared posterior del abdomen), específicamente el elemento que está estableciendo dos compartimentos importantes amplios corresponde al mesocolon transverso, transverso, que establece una relación del colon transverso con la pared abdominal posterior, estos compartimentos son: uno que está hacia la parte superior supramesocólico, y otro a la parte inferior, del mesocolon transverso ,compartimento supramesocólico, inframesocólico. inframesocólico. - Los elementos que están dispuestos en el compartimento supramesocólico, desde el sector derecho al sector izquierdo están constituidos por el hígado, duodeno, páncreas, estómago y en el sector del lado izquierdo terminaba con la proyección de lo que corresponde al bazo/órgano esplénico. esplénico. Sin embargo, se puede decir también que los riñones derecho e izquierdo, los elementos correspondientes a los grandes elementos vasculares (vena cava inferior, aorta abdominal) podrían estar en este sector, pero no se incluyen en los órganos supramesocólicos porque ellos están dentro de un compartimento especial que se denomina región retroperitoneal. Los riñones y los elementos vasculares importantes están detrás del peritoneo parietal que está cubriendo a la cavidad abdominal.
ESTÓMAGO Órgano cavitario. Posee dos caras: una anterior y otra posterior. Además presenta dos curvaturas: una curvatura amplia orientada hacia el lado izquierdo denominada c u r v a t u r a m a y o r y una curvatura más pequeña orientada hacia el lado derecho, mira hacia el hígado, denominada curvatura menor. Estos dos elementos se relacionan anatómica y funci ona lme nte con dependencias del peritoneo, específicamente con omentos/ epiplón (dependencia del peritoneo que une dos vísceras). En la curvatura menor se desprende el omento/ epiplón menor que se une a la cara visceral del hígado. De la curvatura mayor sale otro omento que baja y luego vuelve a subir para unirse al colon tranverso denominado omento/epiplón mayor. La parte más alta del estómago se denomina fondo, funcionalmente en él se acumulan los gases producto de la fermentación, de la transformación que se produce en el interior del estómago de los alimentos que vamos ingiriendo. Una parte amplia que está por debajo del estómago se denomina cuerpo. En su interior hay una gran cantidad de pliegues y glándulas mucosas que tienen que ver con el proceso de la digestión de proteínas. Estas fundamentalmente van a estar a nivel del cuerpo del estómago, en la mucosa gástrica, que comienzan con el proceso de transformación de grandes partículas a pequeñas partículas. La parte más baja del estómago se denomina porción antropilórica. Cuando incorporamos los alimentos desde el esófago, estos caen en esta porción. En la parte terminal de este órgano y en la parte inicial hay dos esfínteres que regulan la incorporación de sustancias del esófago al estómago o la salida del estómago al duodeno. Estos esfínteres se denominan cardias en la parte superior y píloro en la parte inferior. Existe una diferencia entre ellos del punto de vista de la estructura y de la consistencia de las fibras musculares que regulan cada uno de los esfínteres. El píloro es un esfínter muy potente con una gran concentración de fibras musculares, en cambio, el cardias es un esfínter débil que presenta pocas fibras musculares. En la parte superior, donde se está uniendo el esófago con el estómago a nivel de la curvatura
mayor, hay un ángulo/incisura/escotadura al igual que lo que existe a nivel de la curvatura menor cuando está cambiando de dirección hacia el canal pilórico. Una se denomina incisura cardiaca y la otra incisura pilórica. Está constituido por varias capas superpuestas, de superficial a profundo se encuentra: • Capa serosa: dependencia del peritoneo, permite que el órgano se desplace en relación al resto de los órganos supramesocólicos. • Capa de fibras musculares lisas: existen 3 capas: una externa dispuestas en el sentido longitudinal, las cuales son una continuación de las fibras musculares que provienen del esófago. Intermedio hay fibras musculares lisas pero ahora dispuestas de manera circular, que también son una continuación de las fibras del esófago. Se incorpora una tercera capa que es interna que vienen dispuestas de forma oblicua. !El estómago es un órgano que se debe distender, por lo que tiene resistencia de forma longitudinal, transversal, y como el contenido del estómago debe distenderse en varias direcciones, es por ello que se incorpora este tercer tipo de fibras oblicuas. •Capa submucosa: tiene un tejido bastante laxo y que permite la movilidad de la capa muscular con la capa más profunda que es de tipo mucoso. •Capa mucosa tiene una serie de pliegues en su interior, los más destacados de todos están representados por una serie de pliegues verticales que son próximos a la curvatura menor, estos pliegues verticales/longitudinales están indicando la continuidad del trayecto desde la posición del esófago e ingresando al estómago para poder caer en la porción antropilórica. Una vez que los alimentos son transformados en pequeñas partículas, sobretodo lo que corresponde a las proteínas, el resto de los elementos, la grasa y los carbohidratos, pasan hacia el otro compartimento que corresponde al intestino delgado. Relaciones: • Cara dorsal: una parte del páncreas, bazo, la parte más posterior y superior del hígado, riñón izquierdo y su glándula suprarrenal, una parte del duodeno. • Cara anterior: principalmente hígado: su lóbulo superior izquierdo; una parte de la pared abdominal dispuesta en la región del epigastrio y un sector correspondiente al músculo diafragma que está principalmente orientado hacia el lado izquierdo. • Caudal: colon transverso o su meso que lo une a la pared posterior.
Para examinar el abdomen se hace primero a través de la inspección, palpación, percusión y finalmente auscultación. En clínica hay dos espacios importantes que tienen que ver con el proceso de percusión: • Labbé: triángulo que está dispuesto en el sector medio de la región del epigastrio aproximadamente, está delimitado por los rebordes costales anteriores y una línea que pasa aproximadamente por la costilla número 9. Como habitualmente el hígado está cubriendo al estómago, en la parte más baja de este triángulo se va a escuchar un sonido más timpánico con más aire, pero no como lo que se puede escuchar en el espacio de Traubé. • Traubé: espacio con forma de medialuna delimitado por la unión del mango del esternón y el proceso xifoides hasta la costilla número 10, describe una línea curva en la parte superior mientras en la parte inferior va contorneando en reborde condrocostal del lado izquierdo. El fondo del estómago está localizada más o menos en este espacio y como en el fondo habitualmente hay gases, existe una cámara de aire, al percutir en este sector se va a escuchar hipersonoridad.
BAZO/ÓRGANO ESPLÉNICO Forma parte del sistema linfático, por ende su función va a ser fabricar glóbulos blancos, también una parte de glóbulos rojos aunque ellos se fabrican en muchos puntos más. Además tiene que ver con la eliminación de estos mismos elementos celulares. Se ubica en la parte alta de la cavidad abdominal, orientado hacia el lado izquierdo. Por lo tanto se va a localizar en el hiponcondrio izquierdo desde el punto de vista topográfico superficial. En este sector del hipocondrio ocupa un compartimento/celda especial que lamentablemente da muchos inconvenientes desde el punto de vista de las lesiones que ocurren en este sector y que muchas veces causa la muerte de los pacientes por no dedicar el tiempo suficiente para poder revisar esta zona. El compartimento esplénico está delimitado por una cara externa que está en contacto con el diafragma de manera íntima/estrecha (prácticamente no deja espacio) y la cara visceral que está en contacto hacia la parte anterior con el estómago, hacia la parte posterior con el riñón del lado izquierdo y en la parte media con el páncreas en su porción terminal.
Generalmente en clínica se le denomina como una zona muda, ya que no da síntomas o signos que indiquen una eventual lesión a nivel de él. Personas que sufren algún traumatismo y son llevados a un servicio de urgencia sin presentar sangramientos o heridas externas pero sí dolor u alguna molestia, se le da un calmante/antiinflamatorio/antiespasmódico y son dados de alta. El paciente puede volver al recinto con los mismo síntomas pero ahora agravados, y en la mayor cantidad de casos se le repite el mismo procedimiento (analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos). Esos pacientes en la mayoría de los casos en que no son atendidos de manera especial, fallecen. Al realizar la autopsia, se descubre que hay hemorragias internas por estallido del órgano esplénico. Esta es una estructura que trabaja con sangre, igual que el hígado, de manera que cuando se rompe, sangra. Como está en un compartimento herméticamente cerrado por el hígado, diafragma, riñones y páncreas, prácticamente no tiene expansión, lo que produce su laceración. Estos pacientes se podrían salvar si se les hace un recuento de hematocrito. Si el paciente tiene dolor, abdomen tenso y se siente mal/disminuido desde el punto de vista energético, se debe realizar un examen de sangre para poder diagnosticar una hemorragia interna. También se puede realizar una ecografía abdominal. La clave es abdomen tenso y dolor. Si se rompe el bazo, como tiene muchos elementos vasculares, la única forma de solucionar la hemorragia interna es sacando este órgano. Aunque esto afecte el sistema inmune, luego de 6 meses a 1 año, el paciente vuelve a recuperar su sistema inmunológico ya que sus linfonodos se hipertrofian. El bazo no solo se saca en el caso de prevenir anemias agudas en el caso de las rupturas, también se saca por algunas patologías que tengan una causa autoinmune (lupus heritematoso, dermatomiositis) que son enfermedades que crean anticuerpos para destruir el propio cuerpo. Una de las técnicas quirúrgicas para poder solucionar un problema que afecta el sistema inmunológico que está altamente reactivo contra el propio cuerpo es sacar el bazo para que el daño sea menor, pero estos pacientes se expondrán a serie de infecciones bastantes simples, además deben tomar inmunosupresores, también consumen derivados de corticoides/ cortisol para disminuir las respuestas de defensa. Anatómicamente observándolo, tiene una cara externa convexa en todo sentido denominada cara diafragmática. Además presenta una cara visceral que está mirando hacia los órganos supramesocólicos y algunos inframesocólicos, presenta numerosas impresiones que van a dejar algunos de estos elementos en relación al bazo. Hay un orificio que permite la entrada y salida de elementos, el hilio esplénico, que contiene un conjunto de elementos que constituyen el pedículo esplénico. Siempre por la parte anterior de lo que corresponde al hilio esplénico nos vamos a encontrar con la impresión gástrica, por detrás del hilio se encuentra la impresión renal (del riñón izquierdo), y hacia la parte inferior se encuentra la impresión cólica dejada por el ángulo cólico esplénico o flexura cólico esplénica del colon transverso cuando cambia de dirección de colon trasnverso a colon descendente.
El eje mayor de la estructura no está dispuesto en forma vertical sino que tiene una inclinación bastante marcada. De tal manera que en el órgano se reconoce un polo posterior, polo anterior, borde inferior, borde superior. El borde superior presenta una serie de depresiones y levantamientos, con irregularidades en forma dentada. Relaciones: • Cara lateral: diafragma • Cara visceral: delante del hilio impresión gástrica, detrás del hilio impresión renal (riñón izquierdo), por la parte inferior se está formando un ángulo que deja una impresión, la impresión de flexura cólica izquierda o al ángulo cólico izquierdo.
DUODENO Del estómago, el aparato digestivo en la parte supramesocólica se continua con la primera parte del intestino delgado, el duodeno. El intestino delgado es una estructura tubular que posee fibras longitudinales y circulares. Tiene aproximadamente 6 a 7 metros de largo, en un cadáver pueden ser 9 a 12 metros de largo. El duodeno mide aproximadamente entre 20 a 25 cm de longitud.
Se denomina duodeno porque los anatomistas antiguamente establecían mediciones de longitud a través de dedos atravesados, de tal manera que la longitud total de esta parte del intestino delgado estaba formado por 12 traveses de dedos. Presenta 4 porciones: 1. Primera porción/bulbo o ampolla duodenal: es una dilatación que corresponde a la continuación con el estómago. Está orientada a partir de L1, pero se orienta ascendiendo hacia el lado derecho. Choca con la superficie de la cara inferior del hígado y cambia de dirección dirigiéndose hacia la parte caudal.
2. Segunda porción/porción descendente: es una de las más importantes dentro del proceso de digestión de las grasas y carbohidratos. Esta aproximadamente entre L2 y L3. En la parte baja choca con el mesocolon transverso haciendo un cambio de dirección hacia la izquierda. En su pared posteromedial, aparecen dos levantamientos: papila/carúncula duodenal mayor en la cual se abre el conducto colédoco que transporta bilis y el conducto pancreático principal que transporta enzimas pancreáticas; la papila/carúncula duodenal menor es más superior y recibe al conducto pancreático accesorio.
• El conducto colédoco y el conducto pancreático principal desde el punto de vista del espesor de las paredes del duodeno están regulados por un esfínter de fibras musculares lisas, denominado esfínter de Oddi, el cual es doble (tiene la forma de un ocho), rodeando al conducto colédoco en la parte superior y al conducto pancreático principal en la parte inferior. Regula la salida de bilis por el colédoco y la salida de jugos pancreáticos por el conducto pancreático principal. Puede relajarse simultáneamente arriba y abajo, o puede cerrarse y abrirse de manera independiente arriba o abajo. 3.Tercera porción: continuación horizontal hacia el lado izquierdo, se ubica a nivel de L3. 4.Cuarta porción: aparece por detrás del estómago, es ascendente y oblicua hacia el lado izquierdo. Se ubica entre L3 a L2. Termina en un ángulo llamado ángulo duodenoyeyunal en donde da paso a la segunda porción del intestino delgado que se denomina yeyuno. En este ángulo se encuentra un ligamento o músculo denominado ligamento de Treitz o suspensorio del duodeno. •Ligamento de Treitz/ligamento suspensorio del duodeno: parte del pilar derecho, a la altura de la parte inferior de L1 llegando a la parte superior de ??? y de ahí desciende. Fibras del pilar derecho se proyectan como ligamento para insertarse en la cuarta parte del duodeno en la flexura duodenoyeyuna. El interior del duodeno presenta numerosos pliegues, que de acuerdo a su forma se denominan pliegues/válvulas semilunares/circulares o válvulas conniventes.
En pacientes que son operados por cálculos en la vesícula, en los cuales se les saca esta estructura y parte del conducto colédoco (colecistectomia), ya no tendrán mas bilis vesicular, la única bilis que tendrán será la que es producida constantemente por el hígado. Como el hígado está produciendo bilis permanentemente, el esfínter de Oddi se debe romper, quirúrgicamente se debe vencer, si no la bilis puede intentar devolverse por el colédoco pero se va a encontrar con una resistencia por presión hidrostática de lo que va a estar provocando y produciendo el hígado, para que esto no ocurra y el hígado no se vaya a distender, el médico lo que hace en la cirugía junto con sacar la vesícula es destruir el esfínter. Al destruir el esfínter, el colédoco está volviendo de manera permanente la bilis en el interior de la segunda porción del duodeno. A las personas que se les realiza esta operación pueden seguir comiendo grasas, pero las posibilidades de que puedan digerir las grasas de manera eficiente se hacen más lentas, porque la cantidad de bilis para digerirlas va a ser menor. Por lo que las grasas que ellos consumen van haciendo "taco" dentro del contenido abdominal, dentro del intestino, duodeno y posteriormente el yeyuno. Relaciones: • Anterior: estómago, hígado, arteria y vena mesentérica superior (vasos pasan por la tercera porción del duodeno, por eso temas de hipertensión en general pueden provocar obstrucción del tránsito intestinal ya que producen compresión). • Enmarca en sus bordes profundos al páncreas (a la cabeza y cuello del páncreas) • Posterior: vena cava inferior, arteria aorta abdominal, la segunda porción con el riñón derecho.
PÁNCREAS Glándula anexa del aparato digestivo. De acuerdo a su forma se puede reconocer: • Cabeza: enmarcada por las porciones del duodeno. Tiene un elemento adicional denominado proceso uncinado, el cual es una especie de gancho que se monta en el encuentro/ ángulo entre la tercera y la cuarta porción del duodeno. • Cuello: está más o menos hasta el límite de lo que corresponde al ángulo doudenoyeyunal. • Cuerpo: es la porción más amplia de la estructura y se encuentra inmediatamente por detrás del estómago. En su parte posterior, se relaciona con la vena cava inferior y aorta abdominal. • Cola: extremo que se dirige hacia el hipocondrio izquierdo, llega aproximadamente hasta la posición del hilio esplénico. Relaciones: • Anterior: estómago, dependencia del peritoneo. Relación indirecta con el hígado • En el hipocondrio izquierdo se establece una relación con el bazo • Posterior: riñón izquierdo, vena cava inferior y aorta abdominal • Borde Inferior: vasos mesentéricos superiores vienen por posterior, pasando por debajo del páncreas pero no de forma completa. • Borde superior: arteria esplénica.
HÍGADO Es la glándula anexa más grande del aparato digestivo. Produce bilis para degradar las grasas. Ocupa mayoritariamente la región del hipocondrio derecho, una parte del epigastrio e incluso hay un pequeña parte que logra proyectarse hacia el hipocondrio izquierdo. Presenta dos caras: una cara superior que está en contacto de manera indirecta con el diafragma, por ende es convexa en todo sentido y una cara inferior que tiene contacto con varios elementos viscerales por lo cual es bastante irregular. El peritoneo tiene una hoja parietal y una hoja visceral, la parietal cubre internamente las paredes de la cavidad abdominal y en la parte superior se refleja, cubriendo íntimamente a esta pr im er a ví sc er a correspondiente al hígado. Cuando se refleja el peritoneo parietal a nivel de la cara abdominal del diafragma, lo hace a nivel de la cara superior del hígado. Ese ligamento que es una dependencia del peritoneo tiene un no mb re es pe ci al denominado ligamento suspensorio/falciforme del hígado. Este ligamento establece a nivel de la cara superior una división de la cara superior en dos lóbulos: lóbulo superior derecho el cual es más amplio, y el lóbulo superior izquierdo que es más pequeño. Hacia la parte posterior este ligamento va cambiando y se va orientando tanto a la derecha como a la izquierda, formando otro ligamento que de acuerdo a su forma se denomina ligamento coronario, este no cubre completamente la cara superior del hígado sino que deja una zona desprovista del peritoneo que se denomina área desnuda/nuda. El ligamento coronario hacia las partes laterales derecha e izquierda, termina a nivel de sus bordes en un ángulo agudo, de tal manera que en los extremos derecho e izquierdo, el ligamento coronario termina en otro par de ligamentos denominados ligamentos triangulares, uno del lado izquierdo y otro del lado derecho. En la parte más anterior del ligamento suspensorio/falciforme, hay otro ligamento que se denomina ligamento redondo o terete que se dirige o viene desde la posición del ombligo, este constituye el vestigio de la primitiva vena umbilical. • Ligamento redondo: une hígado al ombligo • Ligamento suspensorio: une hígado al diafragma • Ligamento coronario: une hígado al diafragma • Ligamento triangular: un par de recesos que están en las partes laterales del ligamento coronario
Nota: Un ligamento es un refuerzo del peritoneo que tiene fibras en mayor concentración y su función primordial es mantener en posición los órganos abdominales o pélvicos, puede que algunos tengan elementos vasculares . El meso en cambio siempre tiene en su interior elementos vasculares y nerviosos, ya que los vasos están en la parte posterior (la vena cava, aorta abdominal), y cuando los órganos se comienzan a desarrollar, se profundizan dentro de la cavidad, arrastrando peritoneo y también arrastran elementos vasculares que permiten su nutrición o su drenaje venoso. Al mirar al hígado por su cara inferior/cara visceral, también podemos distinguir diversos elementos que van a establecer una serie de lóbulos distintos a los de la cara superior. En la posición central se encuentra un orificio que presenta elementos que entran y salen del órgano, el hilio hepático, el que contiene los elementos que conforman el pedículo hepático. Presenta además dos surcos que vienen dispuestos en el sentido anteroposterior, un surco orientado hacia el lado derecho que en su parte más anterior presenta una depresión que corresponde a la vesícula biliar y otro surco hacia el lado izquierdo que presenta el ligamento redondo/terete por anterior y continuándose por posterior en el ligamento venoso el cual es un vestigio de la anastomosis intrauterina entre la VCI y la vena umbilical. La presencia de estos surcos y el hilio, determina que la cara visceral/inferior del hígado tenga 4 lóbulos anatómicos: Lóbulo inferior derecho que sigue siendo más amplio, Lóbulo inferior izquierdo que es más pequeño. Lóbulo cuadrado: se ubica en la parte media anterior por delante del hilio. Lóbulo caudado: parte media posterior por detrás del hilio, está en relación con la VCI
• • • •
Ligamento venoso
Relaciones: • Superior: diafragma • Inferior: estómago, páncreas, duodeno, riñón derecho, ángulo cólico hepático/flexura cólico derecha, esófago abdominal.
La división de lóbulos dada anteriormente es anatómica. Sin embargo desde el punto de vista médico quirúrgico existe otra segmentación, ya que al hacer intervenciones del hígado, este se puede seccionar por sectores, pero no de acuerdo a los lóbulos mencionados anteriormente, sino que de acuerdo a una triada de elementos que se distribuyen por el hígado que corresponden a la arteria hepática propia, las vías biliares intrahepáticas y la vena porta hepática, ellos tienen un camino común dentro del hígado, por lo que cada sector cuenta con estos 3 elementos quedando organizado en 8 segmentos: • Segmento I: está en la parte medial posterior del hígado, por ende corresponde a la ubicación del lóbulo caudado. • Segmento II: ubicado en la parte posterosuperior lateral izquierda • Segmento III: parte inferoanterior lateral izquierda • Segmento IV: parte media y anterior, lóbulo cuadrado. • Segmento V: inferoanterior medial derecho. • Segmento VI: inferoanterior lateral derecho • Segmento VII: posterosuperior lateral derecho • Segmento VIII: posterosuperior medial derecho Pedículo hepático: Conformado por los elementos correspondientes a: • Vía biliar extrahepática: siempre va a estar hacia la parte anterior y derecha del pedículo hepático. Se compone de el conducto hepático derecho y conducto hepático izquierdo que al juntarse forman el conducto hepático común, este tiene una emergencia/salida a través de otro conducto que lo conecta con el reservorio de bilis que se denomina conducto cístico, hacia la parte caudal del conducto cistico y del conducto hepático común hay una nueva fusión que genera un nuevo conducto más largo y es el que llega a la segunda porción del duodeno denominado conducto colédoco. • Arteria hepática propia: ubicada en la parte anterior izquierda del pedículo • Vena porta hepática: ubicada por detrás de la vía biliar y la arteria. Reúne la sangre proveniente de los órganos del aparato digestivo. La vena porta dentro del hígado se va subdiviendo primero en tres elementos más o menos amplios, que son las venas hepáticas derecha, izquierda y media
Las vías biliares intrahepáticas lo que están haciendo es conducir la bilis que es fabricada a nivel de los hepatocitos y ellos siempre tienen una orientación hacia la parte extrahepatica porque la función de ellos es conducir la bilis hasta la segunda porción del duodeno por las vías biliares extrahepaticas. Las arterias en cambio, lo que hacen es desde la parte más caudal distribuirse por los órganos para poder entregar oxígeno y nutrición. La vena porta lo que hace es aportar con los nutrientes para que el hígado lo pueda metabolizar pero como elemento desde el punto de vista general Los problemas que ocurren a nivel de la vesícula biliar están asociados con ayunos prolongados, de tal manera que la bilis que está en el interior de la vesícula biliar es más añeja, y mientras más tiempo permanezca las sales que la componen tienen la posibilidad de precipitar, formando cálculos que al principio son como arena (pequeños, muy fragmentados) pero que con el paso del tiempo se van consolidando, algunos de ellos logran alcanzar el tamaño de piedras más o menos importantes, que pueden ocupar todo el interior de la vesícula biliar. Si son pequeños tienen la posibilidad de avanzar a través de las vías biliares provocando obstrucción/taponamiento de la vía biliar, provocando cólicos/dolores por distensión de estas, tanto extrahepáticas como intrahepáticas. Si se le da un antipasmódico para relajar la musculatura lisa de estos conductos, el cálculo puede seguir avanzando pero si la persona tiene un problema de mala posición o de ingesta de alimentos ricos en grasas, en donde se va a requerir una mayor cantidad de bilis, probablemente otra vez el conducto se va a tapar. La vesícula biliar se proyecta de manera superficial trazando una línea imaginaria entre la axila derecha y el ombligo. El punto vesicular se encuentra cuando esta línea intersecta el reborde condrocostal.
Vena porta hepática: • venas gástricas • vena esplénica: pasa por detrás del estomago tiene que recolectar la sangre venosa proveniente de este órgano pero incorporarse también hacia este elemento venoso formado por la vena porta • vena mesentérica inferior: recolecta la sangre venosa de la mitad izquierda del intestino grueso y de la parte alta del colon sigmoideo y recto • vena mesentérica superior: recolecta la sangre proveniente de gran parte del intestino delgado y el lado derecho del intestino grueso El conjunto de estas venas lo que están sacando es CO2 de estos órganos, pero no solo eso ya que dentro de estos órganos se está produciendo el mecanismo de digestión, de transformación de grandes partículas a pequeñas partículas, y como las venas lo que hacen es sacar sangre de estos órganos, no solo sacan sangre con CO2 sino que también con nutrientes. Y el objetivo es incorporarlos entonces al hígado. El ligamento redondo de la pared abdominal está formado por el vestigio de la primitiva vena umbilical, esta vena umbilical su función principal es incorporar sangre a través del cordón umbilical proveniente de la placenta hacia el hígado dado que el aparato digestivo en el feto no está funcionando, esta es la única vía de nutrición. Por ende desde la placenta se incorporan los nutrientes al hígado para poder cumplir con la misma función que hace la vena porta en la vida Si hay un tumor, un paciente con una hemorragia interna por laceración del hígado, a través de la segmentación quirúrgica del hígado se puede resecar sin afectar el resto del órgano. Segmentación del hígado - vena porta hepática: la vena porta, cuando se está incorporando al hígado lo hace a través del hilio hepático y esta se divide en una vena porta izquierda y otra derecha. La izquierda está destinada a los segmentos del hígado correspondientes al 1-4, la derecha está destinada a la distribución portal de los segmentos correspondientes al 5 -8, pero incluso hay una parte de esta vena que es compartida, que también aporta al número 1, vale decir al lóbulo caudado. Por ende el segmento 1 es compartida por ambas Para que se incorporen los nutrientes una vez que están dentro del hígado de acuerdo a los requerimientos energéticos del individuo a la circulación desde el punto de vista general, es a través de unas venas que a partir de la vena porta lo que hacen es recolectar la sangre ahora proveniente del hígado, una viene por el lado derecho, otra por el izquierdo y otra por la parte media. Estas se dirigen hacia la parte posterior y superior y se conectan con la vena cava inferior. Por ende cuando la vena cava inferior cruza al diafragma para llegar al atrio derecho del corazón con un gran aporte de nutrientes pero también con una alta carga de CO2. La liberación, transformación o el ahorro de estos nutrientes dentro del hígado forma parte del sistema endocrino. El páncreas, como órgano endocrino fabrica dos hormonas: insulina y glucagón. La insulina tiene como objeto de aprovechar estos nutrientes y guardarlos como una reserva desde el punto de vista energético en el interior del órgano. Si el sujeto tiene una semana energética más o menos alta, se libera glucacón que sacando los nutrientes del hígado los libera hacia la vena cava inferior para que se distribuyan a los diferentes sistemas corporales. El segmento 8 no se ve por inferior porque está dispuesto en una posición posterior. El 8 posterior y el 5 es anterior porque esto corresponde al borde anterior, y el borde anterior es mucho más caudal que el borde posterior. Entonces el 5 está en una posición medial igual que en número 8, pero esta en una posición más anterior que el 8. Disección de hígado por el sistema portal: • ramas paramediales: ramas del lado derecho y del lado izquierdo que se distribuyen hacia los lóbulos, mediales • ramas laterales/paralaterales: ramas de la vena hepática izquierda y derecha que se van hacia hacia los segmentos laterales derecho e izquierdo.
ARTERIAS DEL COMPARTIMENTO SUPRAMESOCÓLICO 1. Tronco celiaco: - Se encarga de la distribución arterial de los órganos supramesocólicos (bazo, pancreas, estómago, hígado, duodeno) - Se divide en 3 ramas principales: • Arteria gastrica izquierda: rama pequeña, se distribuye por el margen izquierdo de la curvatura menor del estómago • Arteria esplénica: gran trayecto y calibre, se dirige hacia el hipocondrio izquierdo porque irriga al bazo, además para poder llegar al órgano esplénico debe pasar por el borde superior del páncreas al cual también irriga. Como el páncreas está pasando por detrás del estomago, aparecen unas arterias colaterales que se devuelven hacia la posición del fondo del estómago, como además está irrigando el páncreas tiene unas arterias que se dirigen hacia la parte caudal e irrigan varios segmentos del páncreas, incluyendo la cabeza, cuello, cuerpo y cola. • Arteria hepática común: arterias que se van a la parte duodenal y la curvatura mayor del estómago, arteria gástrica derecha que se va hacia la curvatura menor, arteria hepática propia esta cuando está frente a lo que corresponde al hilio hepático se divide en arteria hepática derecha e izquierda, la del lado derecho como se encuentra con la vesícula biliar da una rama cistica. - La arteria gastrica derecha puede salir de la arteria hepática común o de la arteria hepática propia - A nivel de lo que corresponde a la curvatura mayor del estómago que tiene una dependencia del peritoneo que une al estómago con el colon transverso llamado omento/epiplón mayor, también hay una arteria que se llama gastroepiploica o gastroomental. Estas arterias son dos: una que viene por el lado izquierdo y otra por el lado derecho. La que viene por el lado derecho es una arteria que nace de la arteria gastroduodenal, colateral de la hepática común. - De la arteria hepática común, hay una arteria que se devuelve hacia la parte inferior y tiene que irrigar duodeno y estómago, y una parte del páncreas también. Esta arteria se llama gastroduodenal. Esta arteria gastroduodenal se divide en dos: una que se devuelve hacia la curvatura mayor, la arteria gastroepiploica/gastroomental derecha; y otra que se va hacia el duodeno, la arteria pancreático duodenal superior. - La arteria pancreatico duodenal superior se divide en dos ramas: una posterior y una anterior. La rama que se va hacia la parte posterior del duodeno, especialmente la unión entre la primera porción y la segunda porción se denomina arteria pancreático duodenal superior posterior. La rama que se va hacia anterior, se denomina arteria pancreático duodenal superior anterior. - La arteria hepática común sigue un camino propio, pero una vez que entrega todas los colaterales, hace un cambio de dirección dirigendose hacia el hilio hepático. Cuando cambia de dirección pasa a llamarse arteria hepática propia. Cuando la arteria hepática propia va a enfrentar al hilio se divide en una arteria hepática derecha y una izquierda. Acá pueden haber muchas variaciones, pero habitualmente, como concepto normal, la arteria que irriga a la vesícula biliar, la arteria cistica se desprende de la arteria hepática derecha. - Las arterias gastroepiploicas pasan entremedio de las hojas de lo que corresponde al omento mayor, viene pegada a la hoja anterior. La gastroomental izquierda viene pegada en el otro compartimento en la ???? 40.18 - La arteria gastroeploica izquierda es una colateral de la arteria esplénica, se anastomosa con la derecha - Hay una arteria que solamente se queda en la parte superior del duodeno, la arteria duodenal superior, es pequeña - La arteria esplénica se va por el borde superior del pancreas, y empieza a dar irrigación a este órgano, pero su destino final es entrar por el hilio esplénico para darle nutrición a este órgano. No solamente hace esto sino que da una serie de romas colaterales: - Arterias gastricas cortas: se devuelven a la posición del fondo del estómago - Arteria gastroepiploica izquierda: se devuelve por el margen de la curvatura mayor por el lado izquierdo - Arteria de la cola del páncreas: irriga la porción final del páncreas
- Arteria pancreática superior/dorsal: viene prácticamente del comienzo de la arteria esplénica. De ella sale la arteria pancreática transversa/inferior casi a la altura de la cabeza del páncreas, la cual está dispuesta en la cara posterior pero en una distancia equidistante entre el borde superior y el borde posterior. - Arteria pancreática mayor/magna: conecta la esplénica con la pancreática transversa PERITONEO: Hoja serosa que cubre a todos los órganos abdominopelvicos. Tiene un compartimento especial que se ubica por detrás del estómago, por sobre el mesocolon transverso, por delante del páncreas, por delante del duodeno que se llama transcavidad de los omentos o fosa omental. Tiene un punto de entrada que siempre va a ser aquí, que se denomina hiato de los omentos, este hiato va a permitir tomar el pedículo hepático. Si se está realizando una intervención con la pared abdominal abierta, se debe introducir el dedo desde el hiato de los omentos y lo que tengan por delante del dedo va a corresponder al pedículo hepático, hacia la derecha las vías biliares, hacia la izquierda la arteria hepática propia, y hacia posterior la vena porta hepática. Esta es una vía de entrada, de colección de sangre o líquido. 2. Arteria mesentérica superior - Da arterias pancreático duodenales inferiores que se anastomosan con las superiores, tanto por anterior como por posterior. La cavidad abdominal tiene un compartimento que está delimitado por el mesocolon transverso en un compartimento supramesocólico con todas las vísceras dispuestas en él, que el hígado se encuentra en la parte más alta y orientado fundamentalmente hacia el lado derecho aunque también lo hace hacia el lado izquierdo pero en menor proporción, que se mantiene en suspensión por el ligamento suspensorio/falciforme. Hay un compartimento subfrénico del lado derecho y un compartimento subfrénico del lado izquierdo, completamente separado uno del otro. Hay otra dependencia del peritoneo que mantiene unido el intestino delgado, yeyuno e ileon fundamentalmente, a la pared posterior del abdomen. Esta estructura se denomina mesenterio. El mesenterio además en la región inframesocólica tiene los elementos correspondientes al intestino grueso, intestino delgado y establece una separación en compartimentos de la región inframesocólica. La zona que está hacia la parte lateral del colon ascendente y entre las paredes abdominales de ese lado se denomina paracólica del lado derecho, es un punto de estribaje? en el cual se pueden recolectar líquidos, sangramientos, infecciones. Por el otro lado, entre el colon descendente y la pared abdominal hay otra región que se denomina paracólica izquierda, lo mismo, es un punto de estiaje, que al intervenir fácilmente se puede separar, hay un tejido conectivo laxo que también es parte del peritoneo. Después tenemos una región que en relación al mesenterio que organiza en un compartimento derecho y otro izquierdo: mesentérico cólico derecho e izquierdo. INTESTINO DELGADO El duodeno lo hemos visto en la región supramesocólica, quien a partir de la flexura duodenoyeyunal tenemos la segunda parte del intestino delgado que se denomina yeyuno, y a partir del mesogastrio hasta de la región iliaca/espinal y el hipogastrio tenemos lo que corresponde al ileon, la ultima porción del intestino delgado Mide aprox 6 mt Al igual que el estómago, esófago, presenta desde el punto de vista de la estructura una capa serosa en la parte más externa del órgano, el órgano tiene una superficie liso desde el punto de vista de la configuración externa. Esta capa serosa que es una dependencia del peritoneo se denomina túnica serosa. Luego viene una capa muscular cuyos estratos están exactamente igual que en el esófago: tiene fibras musculares lisas longitudinales dispuestos en una capa externa, y una capa de fibras musculares lisas circulares en la parte más profunda. internamente está tapizado por una membrana mucosa que tiene numerosos pliegues al igual que en el duodeno,
que se denominan válvulas circulares/semicirculares/conniventes en cuyo interior hay numerosos levantamientos denominados vellosidades intestinales y lo que hacen es aumentar la superficie de contacto para los nutrientes. También hay una túnica submucosa laxa que permite el deslizamiento fácil entre la capa mucosa y la capa muscular circular Entre el yeyuno y el ileon presentan una serie de diferencias que tienen que ver con el número de válvulas dispuestas en el interior, con el número de placas linfáticas en el interior, con el diámetro y también con los elementos vasculares que las nutren. En el intestino delgado hay unos elementos vasculares que dependen de la mesentérica superior y estos arcos arteriales se denominan arcadas o arterias arcuadas. En el yeyuno solo existen arterias arcuadas de primer orden, a partir de estos arcos aparecen unos vasos que por su disposición se denominan vasos rectos siendo más amplios/largos. En cambio en el ileon no solamente hay arcadas de primer orden sino que también aparecen de segundo y tercer orden y sus vasos rectos son más pequeños porque tiene que ver con un tema de absorción, ya que hay mayor posibilidades de absorción a nivel del yeyuno que en el ileon por ende hay más irrigación al principio que al final. A partir de las arcadas hasta el borde mesentérico del yeyuno o del ileon existen los vasos rectos. Los del ileon son más pequeños porque hay más arcadas. Las que nacen directamente de la arteria mesentérica son las arcadas de primer orden, luego vienen las de segundo orden e incluso pueden aparecer unas de tercer orden que son más pequeñas. En cambio en el yeyuno solo hay de primer orden pero son de mayor calibre y más grandes. El mesenterio es aquella dependencia del peritoneo que mantiene unido a las asas del yeyuno y del ileon a la pared posterior del abdomen. A través del mesenterio, metido en la parte profunda,de estas hojas, vienen con elementos vasculares o nerviosos que lo deben conectar al órgano hacia la parte posterior. Este mesenterio tiene una raíz que está en contacto/apoyo a la pared posterior del abdomen. Teniendo en cuenta que el intestino delgado, yeyuno e ileon, miden aproximadamente 6 mt de largo, el mesenterio en el borde correspondiente al adosamiento con el intestino debe tener la misma extensión. Sin embargo, la estructura que está pegada a la pared posterior del abdomen se denomina raíz del mesenterio la cual siempre tiene una disposición oblicua de izquierda a derecha, que comienza en la parte izquierda de L2 (el profe nombra al ligamento de Treitz, parece q se ubica por ahí xd) después se viene por delante de los cuerpos de las vértebras L2, L3 y L4 y luego se vuelve a cargar pero ahora hacia la derecha por delante de L5 y termina aproximadamente a la altura de la articulación sacroiliaca. Esta raíz mide 15 cm
