Examen 2ème année Pharmacie Pharmacologie Pharmacologie spéciale I 2ème session du 2eme semestre Juin 2013 Durée 1h
Ordonnance 1 : 10 pts Dr M.Hamdi Service Généraliste CHU Ibn Sina- Rabat
e! 2" Juin 2013 #r $dil %&' ans(
- Metformine, Metformine, Cp à 500mg , 2 à 3 fois par jour, administré au cours ou à la fin des repas. - Glibenclamid e, Cp, ,25 mg une fois par jour - Griséoful!ine , Cp à 500mg, 2 comprimés par jour en 2 prises au cours des repas. - Acenoucoumarol, Cp 4mg, 1 comprimé par jours
Procéder à l’analyse de l’ordonnance selon le modèle ci-dessous " - #ece!abilité de l$ordonnance %pt& 2" - 'nal(se des médicaments selon le tableau sui!ant ) %2pt& *C+
Classe p parmacologiue
+ndications t térapeutiues
Mécanisme d$ d$action
3" - 'nal(se globale de la prescription )%pt& a" /ut térapeutiue térapeutiue %pt& b" 'ssociations bénéfiues %pt& c" +nteractions médicamenteuses, médicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales %2pt& " - Conseils au patients ) %3pt& a" 1ffets indésirables %pt& b" ur!eillance du traitement %pt&
c" Conseils (giéno-diététiue, conditions d$utilisation et de conser!ation %pt&
" - #ece!abilité de l$ordonnance %pt&
2" - 'nal(se des médicaments selon le tableau sui!ant ) %2pt& *C+
Classe parmacologiue
- Metformine,
Antidiabétique orale, R éducteurs de l’insulinorésistance, de la famille des biguanides
- Glibenclamide
Antidiabétique orale,Stimulateurs de l’insulinosécrétion
+ndications térapeutiues *iabéte de t(pe 2
*iabéte de t(pe 2
Mécanisme d$action
- Aucun récepteur spécifique n’est connu. - Aux doses thérapeutiques cette metformine n’a aucune action sur la sécrétion d’insuline dont elle en a besoin de façon endogène ou exogène. - Le site d’action principal est le foie, au niveau duquel elle va diminuer la néoglucogen èse et l’insulinor ésistance au niveau des hépatocytes. Ceci induit une diminution de la production hépatique de glucose. - On peut observer un ralentissement de l’absorption intestinale du glucose. - Au niveau musculaire, on n’a pas trouv é l’action de la metformine sur la sensibilit é du muscle. - A l’échelle moléculaire un biguanide va pénétrer dans la cellule et aller se concentrer dans les mitochondries et de la membrane + déplacement des cations bivalents et on a donc l’explication de l’action hypoglycémiante. Cette action reste accessoire par rapport au m écanisme clé de l’insuline. - Efficace en clinique chez le diab étique obèse. - Associée à l’insuline, il y’aura moins d’effets indésirables de l’insuline. - Des petites actions compl ètent cet : anorexie, nausées, vomissements qui va dans le sens de la lutte contre la surcharge pondérale. Au niveau des cellules β des îlots de Langherans il y’a stimulation de la sécrétion et aucune action sur la synth èse de l’insuline. Les sulfamides vont se lier aux récepteurs de l’insuline avec une forte
affinité entra înant : Fermeture des canaux potassiques Ouverture des canaux calciques Augmentation du taux de calcium intracellulaire Contraction de la cellule et s écrétion de l’insuline. Antagonistes : le diazoxide
- Griséofulvine
'ntifongiue
dermatophytes localisés dans la k ératine de la peau, des ongles et des poils.
- Acenoucoumarol
'4, anticoagulant oral
'ntitrombotiue
inhibe la synthèse des acides nucl éiques et modifie la paroi fongique ; possède un effet fongistatique, et aussi un effet anti-inflammatoire.
'ction sur les facteurs / !itamino4 dépendants
3" - 'nal(se globale de la prescription )%pt& a" /ut térapeutiue %pt& 6raitement du diabéte, traitement anticoagulant et antifongiue b" 'ssociations bénéfiues %pt& metformine 7 glibenclamide c" +nteractions médicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales %2pt&
La griséofulvine est un inducteur enzymatique des antivitamineK et des antidiabétiques oraux. " - Conseils au patients ) %3pt& a" 1ffets indésirables %pt& Metformine :
Digestifs : nausées, vomissements, diarrh ée, anorexie, carence en absorption de la vitamine B12 et de l’acide
folique. Complications majeures :
- acidose lactique : crampes très douloureuses dans les muscles des membres, la cage thoracique. A ce niveau on a pu détecter une relation directe avec l’ état de la fonction rénale : insuffisance rénale induisant une accumulation des biguanides. Si la concentration de cr éatinine est > 15mg/ml alors il ne faut pas administrer des biguanides. - coma hypothermique. - Acidose métabolique sé v ère : la glycémie est très basse. Il faut alcaliniser de fa çon massive et une hémodialyse.
Glibenclamide :
Le principal : hypoglyc émie et les menaces de coma hypoglyc émique minimisés en général mais aussi graves que celui du à l’insulinothérapie. - Les autres E.I sont dus à l’action hypoglyc émique : - Effets hématologiques : agranulocytose - Cutanés : prurit, dermatose - Gastro-intestinaux : diarrhée, peut é voluer en une
hépatite.
Griséofulvine :
- Très réduit en troubles digestifs et allergie cutan ée. b" ur!eillance du traitement %pt&
c) *onseils h+giéno,diététi-ue! conditions d.utilisation et de conser/ation %1pt( Pour le ttt du diaéte : Une bonne hygi ène de vie et quelques pr écautions permettent aux adultes et enfants diabétiques de mener une vie normale. contrôler sa glycémie (savoir gérer son hypoglycémie et son hyperglycémie) porter un bracelet d'identification et d'alerte m édicale et une carte d'identification médicale mentionnant son diabète s'abstenir de fumer et de boire de l'alcool faire de l’exercice physique
*as clini-ue 1: 10pts Madame 4arima, 8gée de 3 ans, consulte ce9 un médecin généraliste pour une sinusite. :e médecin lui prescrit le médicaments sui!ant ) - érythromycine :a patiente se rend ce9 son armacien pour cercer son médicament mais le parmacien, connaissant u;elle était sous ) - Carbamazépine :e parmacien appel donc le médecin pour discuter l;association des deu médicaments 'pr
Procéder à l’analyse du cas cliniue selon le modèle ci-dessous " - 'nal(se des médicaments selon le tableau sui!ant ) %2pt& *C+ Classe parmacologiue +ndications térapeutiues
Mécanisme d$action
2" - 'nal(se globale de la prescription )%5pt& a" 1pliue9 le contete du cas cliniue %2pt& b" /ut térapeutiue %pt& c" 'ssociations bénéfiues %pt& d" +nteractions médicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales %pt& 3" - Conseils au patients ) %3pt& a" 1ffets indésirables %pt& b" ur!eillance du traitement %pt& c/ Conseils hygiéno-diététique, conditions d’utilisation et de conservation (1pt
" - 'nal(se des médicaments selon le tableau sui!ant ) %2pt& *C+ Classe +ndications térapeutiues parmacologiue - érythromycine 'ntibiotiue En règle générale, les macrolides sont macrolide !rai, indiqué dans les infections de gravit é 3eme génération modérée à germe sensible,
tout spécialement si ceux-ci ont un dé veloppement intracellulaire (notamment dans leurs manifestations ORL, respiratoire, cutanées et génitales) Infections des voies aé riennes supé rieures : Traitement de deuxième intention des otites, des sinusites, des angines
Mécanisme d$action
Antibiotiques agissant sur la synthè se proté ique (sous unité 50S du ribosome blocage du déplacement du ribosome sur l’ARN)
streptococciques et des pharyngites en cas d’allergie aux ?- lactamines. activité modérée sur haemophilus influenzae L’association érythromycinesulfafurazole(pediazole*) est utilisée dans le traitement des otites de l’enfant. L’association de la spiramycine au métronidazole est indiqué dans le traitement des infections stomatologiques. Infections des voies aé riennes inf ér ieures :
traitement de choix : Dans les bronchites aigues de l’adulte sain lors d’une premi ère surinfection de broncho-pneumopathie chronique obstructive. pneumopathie communautaires atypiques . Maladies sexuellement transmissibles :
Les macrolides constituent une alternative : aux tétracyclines pour le traitement des infections ur étrales, endocervicales ,rectales ou prostatiques dues à Chlamydia trachomatis (en cas d’allergie ou femme enceinte)
à la pénicilline pour le traitement de la syphilis en cas d’allergie à cette derni ère . Infections dermatologiques bé nignes :
L’érythromycine est utilis ée dans le traitement de l’acné tant par voie locale que par voie générale. Indications particulières : prophylaxie des méningites à méningocoque en cas de contre indication de la rifampicine et toxoplasmose chez la femme enceinte : la spiramycine
Prophylaxie des infections a Mycobacterium avium chez les patients infect ée par le VIH :l’azithromycine. traitement curatif des infections a Mycobacterium avium chez les patients infect ée par le VIH :la clarithromycine. action sur helicobacter pylori.(trithérapie dure 7 j , suivie pendant 4 ou 6semaines d’un traitement antis écrétoire).
- Carbamazépine
'ntiépileptiue majeur
Ttt de l'épilepsie, Épilepsie partielle plus ou moins généralisée, - C'est un antiépileptique de premier choix.
vont diminuer ou réduire l’hyper excitabilité et ou la propagation des décharges épileptiques grâce à un ou plusieurs systèmes neuronaux et/ou synaptiques : stabilisation de l'excitabilité membranaire neuronale en modifiant le flux: aux niveaux des canaux voltage dépendant sodiques et calciques.
- Dihydrometrine
2" - 'nal(se globale de la prescription )%5pt& a" 1pliue9 le contete du cas cliniue %2pt& b" /ut térapeutiue %pt& c" 'ssociations bénéfiues %pt& d" +nteractions médicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales %pt& Contre indication :
macrolide 7 ergot de seigle ) risue d;ergotisme par diminution de l;élimination épatiue de l;ergot de seigle Ass déconseillée :
erythromycine + carbamazépine ? Risque de surdosage en carbamazépine
3" - Conseils au patients ) %3pt& a" 1ffets indésirables %pt& !rythromycine :
Des problèmes digestifs qui se manifestent à forte dose et ces probl èmes sont plus fr équents avec les anciens macrolides. Toxicité hépatique : rare et sé v ère. La tolérance de l’ érythromycine et de ses sels est bonne tel que laurylsulfate de propionyle. - Cette toxicité se traduit sans hépatite cytolytique et pr ésence d’ictère avec augmentation du taux des transaminases. Les réactions cutanées sont rares qui repr ésentent moins de 1 %. Carbamazépine : Effets dose dépendants, vertiges, naus ées, diplopie, neutropénie, ataxie, Effet ADH : rétention d'eau qui entra îne une hyponatrémie, agranulocytoses. - C'est un produit tératogène.
b" ur!eillance du traitement %pt& c/ Conseils hygiéno-diététique, conditions d’utilisation et de conservation (1pt
il faut un suivi régulier lors de la prise de ces m édicaments. Il est à noter que l'instauration du traitement antiépileptique ne peut être faite qu’une fois de diagnostic sûr. On démarre toujours par une monoth érapie et quand ça ne va pas, on peut l’associer avec d’autres médicaments. Les majeurs sont inducteurs enzymatiques; toujours faire attention aux interactions médicamenteuses.
*as clini-ue 1: 10pts !adame Aicha, "gée de #$ ans, consulte che% un médecin pneumologue pour une tou& chronique accompagnée d'e&pectorations parois teintées de sang, des douleurs dans la poitrine, une ai)lesse générale et une perte de poids* +e médecin lui prescrit les médicaments suivants , E cp %i4ampicine 1'0mg,isonia5ide 6'mg,p+ra5inamide &00mg,Ethamutol 26'mg(
$ raison de &cp,"7)6 pendant 2 mois8 Aprs deu& semaines, la patiente se plaint de démangeaisons, d'urticaire et le )ilan )iologique montre une élévation des transaminases deu& ois la normale* Aussi la patiente se plaint de nausées, vomissements et douleurs épigastriques* +e médecin réadapte la posologie et les sympt.mes disparaissent aprs quelques jours* Aprs un mois, la patiente retourne la pharmacie de l'h.pital pour chercher ses médicaments et aprs un petit entretien avec le pharmacien, elle l'inorme qu'elle est déj sous , Eth+niloestradiol 39g! 1cp)7 pdt 217 a/ec 67 darr;t , #et4ormine 1000mg! 1cp matin et soir Procéder < l.anal+se du cas clini-ue selon le modèle ci,dessous 1/ - Analyse des médicaments selon le ta)leau suivant (0pt C2 Classe pharmacologique
2ndications thérapeutiques
!écanisme d’action
0/ - Analyse glo)ale de la prescription (3pt a/ &plique% le conte&te du cas clinique (0pt )/ 5ut thérapeutique (1pt c/ Associations )énéiques (1pt d/ 2nteractions médicamenteuses, contre indications et ou posologies anormales (0pt #/ - Conseils au& patients (4pt a/ ets indésira)les (0pt )/ 6urveillance du traitement (1pt c/ Conseils hygiéno-diététique, conditions d’utilisation et de conservation (1pt
éponse : 1), $nal+se des médicaments : D*I *lasse pharmaceuti-ue Isonia5ide Antitu)erculeu&
Indications thérapeuti-ues
#écanisme d.action
7raitement de la tu)erculose
i4ampicine
7raitement de la tu)erculose
5actéricide élective sur les myco)actéries surtout en phase de division, évite l’apparition de résistance en inhi)ant la synthse de l’acide mycolique et en attaquant la paroi des microorganismes sensi)les
7raitement de la tu)erculose
6emi synthétique )actéricide, agit en inhi)ant la synthse de l’acide ri)onucléique dans les microorganismes )actéricide, acti essentiellement sur )acilles intracellulaires qui se multiplient lentement
P+ra5inamide
Antitu)erculeu&
Antitu)erculeu&
Ethamutol
Antitu)erculeu&
7raitement de la tu)erculose
#et4ormine
Antidia)étique, amille des )iguanides
ia)éte type 0
Eth+n+l estradiol Contracepti oral
8révention de grossesse
5actériostatique, sur les myco)actéries, agit par interérence avec l’acide ri)onucléique pendant la multiplication d’un )acille tu)erculeu& +e site d’action principal est le oie, au niveau duquel elle va diminuer la néoglucogense et l’insulinorésistance au niveau des hépatocytes* Ceci induit une diminution de la production hépatique de glucose* 9n peut o)server
un ralentissement de l’a)sorption intestinale du glucose* inhiition h+pothalamo,h+poph+saire d’o: l’arr;t de la maturation olliculaire , modi4ication de sécrétions de l.endomètre qui se retrouve atrophié en milieu de cycle , modi4ication de la glaire cer/icale qui devient imperméa)le au& spermato%o
2),$nal+se gloale de la prescription a) Expli-ue5 le contexte du cas clini-ue : 2l s'agit d'une patiente atteinte de la tu)erculose (nouveau cas* +e médecin l'a mise sous quadrithérapie anti-)acillaire pour une durée de 0 mois* Aprs deu& semaines, la patiente se plaint de démangeaisons, d'urticaire et le )ilan )iologique montre une élévation des transaminases deu& ois la normale* Aussi la patiente se plaint de nausées, vomissements et douleurs épigastriques* Ceci peut ;tre e&pliqué par une cytolyse hépatique due l'hépatoto&icité de l'isonia%ide qui est plus aggravé par l'association avec la riampicine et pyra%inamide* 2l est vériier aussi si la patiente un proil acétyleur rapide* +a décision prise par le médecin de réadapter la posologie en diminuant la dose des antitu)erculeu& (isonia%ide est logique car cela aura comme conséquence, une diminution de la to&icité hépatique (les transaminases vont revenir la normale et la disparition des sympt.mes cliniques comme les démangeaisons, l'urticaire et les pro)lmes gastriques* nsuite la patiente inorme le pharmacien qu'elle est sou pillule pour une contraception et qu'elle est sous traitement antidia)étique (metormine* +e 8harmacien doit ainsi l'inormer de la nécessité de changer le moyen de contraception (dispositi intra-utérin par e&emple pendant la durée de traitement antitu)erculeu& ain d'éviter une grossesse non désirée* (voir éractions médicamenteuses Aussi qu'elle devra a inormer son médecin ain qu'il réadapte la posologie de la metormine* 2l serait aussi intéressant de conseiller la patiente ) =ut thérapeuti-ue 8rotocole de traitement de la tu)erculose microscopie positive che% un nouveau& cas avec un traitement du dia)éte de type 0 et une contraception c) $ssociations éné4i-ues =uadrithérapie synergique contre le )acille tu)erculeu& d) Interactions médicamenteuses! contre indication : i4ampicine inducteur en5+mati-ue Rifampicine + ethynylestradil association contre indiquée échec de la contraception par augmentation du méta)olisme hépatique de l' ethynylestradiol $ssociation déconseillée : Rifampicine + Metfrmine ! risque d'hyperglycémie par augmentation du méta)olisme hépatique de metormine posologie normal &), *onseils au patient : a, E44ets indésirales Isonia5ide : hépatoto&icité, neuropathie périphérique i4ampicine : coloration orangée des urines, hépatoto&icité ai)le en monothérapie Ethamutol : trou)les oculaires P+ra5inamide : hépatoto&icité dose dépendante, arthralgie au& épaules, genou&, doigts avec hyperuricemie #et4ormine : igestis (nausées, vomissements, diarrhée, anore&ie, carence en a)sorption de la vitamine 510 et de l’acide olique Eth+n+l estradiol : 6aignements, 8rise de poids, Céphalées, 5aisse de la li)ido éminines*****
, >ur/eillance du traitement
>?6, )ilan hépatique et rénal préala)le, puis j @ et j #$, puis régulirement &amen ophtalmologique 6urveillance du tau& de glycémie jeun et de glycémie post prandiale c,
*onseils diététi-ues! conditions d.utilisation et de conser/ation 9)servance stricte du traitement Choi& d’une autre méthode de contraception $/ec met4ormine : égime alimentaire adapté 6urveillance de la onction rénale avant de démmarrer le traitement a cause du risque d'acidose lactique * 6i la concentration de créatinine est B 1mg/ml alors il ne aut pas administrer des )iguanides* - coma hypothermique* $/ec lEth+n+loestradiol : 2normer la patiente du risque throm)o-em)olique, risques hépatiques, notamment tumeurs, risques cancéreu&, risque tératogne (si la contraception a échoué, !asque de grossesse (chloasma D coloration )run"tre du visage, ace lasse, E risque de 8ilosité 6uite a cette ordonnance utiliser un autre moyen de contraception et adapter la posologie de l'antidia)étique
