GUÍAS DE MANEJO EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA CLINICA ODONTOLOGICA HOSPITAL TUNJUELITO INDICE
I. MANEJO DE COMPORTAMIENTO DEL NIÑO EN SILLÓN ODONTOLÓGICO II. GUIA OPERATORIA DENTAL EN ODONTOPEDIATRIA III. GUIA DE TERAPIA TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA ODONTOPEDIATRIA IV. GUIA DE CIRUGÍA ORAL EN ODONTOPEDIATRÍA (EXODONCIAS SIMPLES)
I. MANEJO DE COMPORTAMIENTO DEL NIÑO EN SILLÓN ODONTOLÓGICO
1. DIFERENTES TIPOS DE COMPORTAMIENTOS DEL NIÑO
1.1. CONDUCTA DESCONTROLADA
Si la conducta descontrolada se produce en el área de recepción, se pedirá al padre que haga pasar al niño al consultorio. Es preferible que sea éste quien cumpla esta función de sentar al niño en el sillón dental y haga un intento inicial i nicial por establecer la disciplina. Si tiene éxito, é xito, será grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que hacerse cargo el odontólogo y establecer los lineamientos del comportamiento correcto. 1.2. CONDUCTA DESAFIANTE
Inicialmente se intentará establecer una comunicación. Con frecuencia puede resultar difícil llegarle al niño, pero éste está muy consciente de lo dicho por el odontólogo. Es importante ser firme, confiado y establecer parámetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la comunicación, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos. 1.3. CONDUCTA TIMIDA
A estos pacientes habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo más receptivo posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su confianza en sí mismo, para que éste acepte la atención odontológica.
I. MANEJO DE COMPORTAMIENTO DEL NIÑO EN SILLÓN ODONTOLÓGICO
1. DIFERENTES TIPOS DE COMPORTAMIENTOS DEL NIÑO
1.1. CONDUCTA DESCONTROLADA
Si la conducta descontrolada se produce en el área de recepción, se pedirá al padre que haga pasar al niño al consultorio. Es preferible que sea éste quien cumpla esta función de sentar al niño en el sillón dental y haga un intento inicial i nicial por establecer la disciplina. Si tiene éxito, é xito, será grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que hacerse cargo el odontólogo y establecer los lineamientos del comportamiento correcto. 1.2. CONDUCTA DESAFIANTE
Inicialmente se intentará establecer una comunicación. Con frecuencia puede resultar difícil llegarle al niño, pero éste está muy consciente de lo dicho por el odontólogo. Es importante ser firme, confiado y establecer parámetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la comunicación, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos. 1.3. CONDUCTA TIMIDA
A estos pacientes habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo más receptivo posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su confianza en sí mismo, para que éste acepte la atención odontológica.
1.4. CONDUCTA COOPERATIVA TENSA
Los niños que muestran estas características pueden resultar muy difíciles de tratar. Se requerirá estar constantemente alerta y demostrar una preocupación constante por la comodidad y la reacción del paciente. Los signos de aprensión manifestados por estos niños son, retorcer las manos, transpirar, afirmarse fuerte del sillón, también pueden ser indicios de incomodidad. Es necesario en todo momento asegurarse de los niveles de comodidad, para estar seguro que no habrá una actitud negativa por parte del paciente.
1.5. CONDUCTA LLOROSA
Este tipo de reacción generalmente confunde al odontólogo y al personal auxiliar; puede también, elevar los niveles de ansiedad de los presentes en el acto. La disciplina, autoridad y decisión del profesional deben estar presentes para dominar la situación, con el fin de seguir acercándose
a
estos
niños
de
manera
afectiva.
Hay que supervisar al niño continuamente para establecer si hay una causa justificable de sus gemidos.
2. TÉCNICAS BÁSICAS DE ADAPTACIÓN DEL NIÑO EN EL SILLÓN ODONTOLÓGICO 2.1. TECNICAS DE ADAPTACION DECIR, MOSTRAR, HACER:
La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido. Pinkhan señala en su libro de texto que antes de comenzar cualquier maniobra (excepto la inyección del anestésico local y otros procedimientos complicados, por ejemplo,
extirpación pulpar). Otros autores sin embargo, sugieren que se debe seguir esta técnica al momento de colocar el anestésico local. Debe explicársele al niño lo que se le hará, después se le enseña el instrumental y luego se simula lo que sucederá. El éxito de esta técnica dependerá, que el odontólogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda entenderlo.
2.2. CONTROL MEDIANTE LA VOZ:
Este método requiere del odontólogo más autoridad durante su comunicación con el niño. El tono de voz es muy importante; ha de proyectar
la
idea
de:
"Aquí
mando
yo".
Esta técnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas, gana la atención del paciente y su docilidad, sin efectos negativos perceptibles. 2.3.
DESENBILIZACION
Esta técnica se usa para aminorar los temores y la tensión del paciente. Se logra enseñando al paciente la relajación, se van introduciendo progresivamente estímulos tendientes a relajarlos, a medida que el paciente se "desensibiliza" frente a procedimientos que le producen ansiedad. Es poco práctica en Odontología, porque requiere de varias sesiones, se aplica a pacientes con fobias extremas. 2.4. MODELAMIENTO
Se realiza para influir positivamente sobre la conducta del niño antes de que éste entre al consultorio dental. Un niño es capaz de aprender patrones de conducta, mediante observación de un modelo vivo o
filmado, permitiendo que el nuevo paciente se asome y observe, estos procedimientos les reduce la ansiedad acerca de lo desconocido. Para que esto sea eficaz se deben seguir ciertas condiciones •
Que el observador esté en estado de alerta.
•
El modelo debe tener status.
•
Debe haber consecuencias positivas asociadas a la conducta del modelo, que sean apreciadas por el observador.
2.5. REFORZAMIENTO POSITIVO:
Se sabe que el ser humano se orienta hacia el principio de la aprobación, por ende, gran parte de las conductas pueden mantenerse y repetirse mediante reforzadores positivos o estímulos agradables. Estos reforzadores pueden ser; Materiales y tangibles; regalos pequeños, calcomanías. Reforzadores sociales; pueden ser verbales como; elogios o felicitaciones y no verbales como abrazos y sonrisas. Refuerzos de actividad, participación en una actividad agradable y jugar. Una de las recompensas que más busca el niño es la aprobación del odontólogo. Cuando el niño sea buen paciente, dígaselo, esto impondrá una meta a su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un niño muy bueno; dígale que hoy se portó muy bien en la silla dental. 2.6. CONDICIONAMIENTO:
Cuando los niños lleguen al consultorio dental para su atención odontológica, sin haber tenido experiencia previa, se pueden establecer pautas de comportamiento adecuado mediante el empleo del refuerzo positivo.
2.6. MANO SOBRE BOCA.
La técnica abarca restringir con cuidado pero firmemente al niño que protesta en el sillón dental, colocando una mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas y hablándole en voz baja pero clara al oído, decirle que se le quitará la mano tan pronto deje de llorar. Si comienza de nuevo a protestar se repite el procedimiento. 2.7. CONTENCIÓN O RESTRICCION FÍSICA.
Si no se puede obtener la cooperación del paciente, el odontólogo debe considerar alternativas como la contención física para poder efectuar los procedimientos odontológicos necesarios, sin que el paciente con movimientos bruscos o incontrolados se auto lesione. La contención física es solo uno de los medios de control de la conducta usados para alcanzar un nivel de tratamiento odontológico adecuado. Siempre se debe de tener la autorización de los padres para emplear algunas de las técnicas de contención física. También puede ser un medio efectivo para facilitar la atención odontológica a pacientes que requieren ayuda para controlar sus extremidades, como los pacientes con trastornos neuromusculares o pacientes
extremadamente
resistentes
que
requieren
atención
odontológica y no son candidatos para la sedación ni la anestesia local. Existe la contención simple o la contención combinada y también ciertos utensilios para mantener la boca abierta como son: •
Bloques de mordida
•
Abrebocas de tijera
•
Dedo acrílico
El control del cuerpo se obtiene por medio de una variedad de técnicas y métodos. Involucre a uno de los padres o al acudiente del niño en el control del movimiento brusco del paciente. Considere en paciente lactante o preescolar la inmovilización con aditamentos tipo “sabana”.
Las técnicas de manejo del niño tienen como objetivo: la calidad del tratamiento dental y el que la cavidad bucal restablezca todas sus funciones.
II. PROTOCOLO DE OPERATORIA EN ODONTOPEDIATRIA
1. INTRODUCCION
El papel de la operatoria dental en el manejo de la caries dental es restaurar la integridad de la superficie dental de tal forma que sea biocompatible y que el paciente pueda tener acceso a su limpieza. Los
tratamientos
operatorios
deben
basarse
en
fundamentales de la operatoria moderna, como son: •
La conservación de la estructura dentaria
las
premisas
•
Su biocompatibilidad y,
•
El comportamiento biomecánico ante la carga
El tipo de preparación cavitaria depende como primera instancia de: •
El tipo de lesión
•
La estructura dentaria
•
La cantidad de tejido lesionado.
En segundo lugar, el tipo de preparación cavitaria depende del material de elección, teniendo en cuenta principalmente su: •
Módulo de elasticidad
•
Coeficiente de expansión térmica
•
Resistencia Compresiva y tensil
•
Mínima microfiltración
•
Estética.
Con base a estos conceptos deben utilizarse materiales que sirvan de complementadotes mecánicos con un módulo de elasticidad semejante al de la dentina, para que sirvan de amortiguadores a la carga y eviten las fracturas dentarias. El concepto de preparaciones extensas por prevención propuesto por Black en 1917, ha sido gradualmente reemplazado
por
preparaciones
pequeñas
y
técnicas
más
conservadoras, pasando de la macro-retención a la micro-retención. Las restauraciones adhesivas transmiten y distribuyen mejor el stress a través de la interfase del adhesivo al diente y tienen un potencial de complementar el diente haciéndolo más resistente a la fractura. Otro punto importante a tener en cuenta es la preservación de la vitalidad pulpar y el reintegro de una pulpa lesionada a su función normal,
aspectos que son premisas biológicas de todas las maniobras operatorias. 2. OBJETIVOS Se describen como fundamentos 4 objetivos de la odontología restauradora en niños. 1. Mantenimiento de la longitud del arco. 2. Mantenimiento de un medio ambiente oral sano. 3. Prevención y alivio del dolor. 4. Razones estéticas y fonéticas, lo que se traduce en bienestar psicológico para el paciente.
3. INSTRUMENTAL BASICO PARA OPERATORIA EN DIENTES DECIDUOS
Fresas redondas de diferente tamaño Bandas en T Cuñas de madera Instrumental completo de operatoria Instrumental básico
4. PREPARACIÓN DE CAVIDADES.
Consideraciones previas para la preparación de las cavidades: •
Si el diente a restaurar es anterior o posterior
•
Si se va a restaurar con resina, amalgama o compómero
4.1.
CAVIDADES CLASE I
Están indicadas en caries oclusales de molares deciduos, debe seguir la anatomía de las fosas y fisuras profundas, el contorno mesial y distal debe ser paralelo al borde marginal del diente y el ancho de la cavidad debe ser 1/3 de la tabla oclusal. La preparación clase I debe seguir la disposición prismática y no debe ser biselada para amalgama, ni para resina. Todos los ángulos deben estar redondeados y el piso pulpar debe seguir el contorno de la cámara pulpar, dejando los máximos espesores dentinales, ya que el mejor aislante térmico y eléctrico es la dentina remanente. El contorno de la cavidad debe incluir todas aquellas áreas susceptibles de caries, la profundidad debe ser 1mm por debajo de la unión amelodentinaria. , ángulos redondeados, el ángulo cavo superficial de 90° .Las paredes de la cavidad bucal y lingual deben ser convergentes a oclusal para que sea retentiva. Todos los ángulos deben ser redondeados. El fondo de la cavidad debe ser cóncavo: mas profundo en el centro y menos hacia el área cuspídea; para evitar exposición pulpar hay que recordar que los cuernos pulpares están directamente debajo de las cúspides.
4.2.
CAVIDADES CLASE II
Indicada en caries ocluso – proximales de molares deciduos. Es igual a una cavidad clase I pero modificada con una caja proximal que debe extenderse hasta las áreas de autolimpieza del paciente en sentido proximal, el cavo superficial debe ser de 90° y la cavidad debe seguir la anatomía dental, eliminando todas las caries, zonas defectuosas y fisuras profundas. La caja proximal debe tener forma piramidal, debe ser tan profunda como lo indique la lesión, sus paredes bucal y lingual deben ser convergentes a oclusal y divergentes hacia proximal. Las preparaciones para cavidades clase II, son diferentes comparadas con los dientes permanentes debido a las diferencias morfológicas específicas. Los dientes primarios son pequeños, con esmalte delgado y contactos anchos, para romper el contacto y todavía conservar suficiente estructura del diente para retener la restauración, la caja proximal estará más ancha en la base que en la superficie oclusal y tendrá una apariencia convergente cuando es vista desde proximal. En oclusal debe ser contorneada como una cavidad clase I. El ancho del istmo debe ser adecuado con relación a la cajuela proximal. La caja proximal debe tener forma piramidal, las paredes vestibular y lingual debes ser paralelas a las superficies vestibular y lingual del diente . El piso gingival debe hacerse por debajo del área de contacto. El ángulo formado por el istmo y la pared axial debe ser redondeado para evitar la concentración de fuerzas oclusales en esa zona. Uso adecuado de bandas o matrices: El buen uso de las bandas para conformar las paredes proximales es un punto importante a tener en cuenta para la buena funcionalidad de las restauraciones. Los requisitos que debe tener una matriz son:
Buena adaptación al contorno del diente.
Buena estabilidad.
No lesionar los tejidos periodontales.
Todo esto permite mayor integridad marginal y contactos interproximales adecuados. 4.3.
CAVIDADES CLASE III
Indicada en mesial o distal de anteriores, es más comúnmente utilizada en mesial de incisivos superiores y distales de caninos. Puede hacerse teniendo acceso vestibular o proximal si lo permite, se recomienda utilizar una fresa redonda, biselar el ángulo cavo superficial. Mas comunes en la superficie mesial de incisivos superiores y superficie distal de caninos. Si no se tratan a tiempo las lesiones en los incisivos conllevan a compromiso del ángulo, convirtiéndose así en una lesión clase IV. Si hay diente adyacente, el acceso debe hacerse por palatino y/o lingual; la pared axial debe seguir el contorno de la cámara pulpar, la pared incisal y gingival, convergente hacia proximal y la pared vestibular, paralela a la superficie vestibular. 4.4.
CAVIDADES CLASE IV
Es una modificación de la clase III, es indicada cuando además de la lesión proximal está afectando el borde incisal de anteriores, normalmente queda muy poca estructura dental y lo indicado sería restaurarla con coronas de acero o formas plásticas. 4.5.
CAVIDADES CLASE V
Es indicada en lesiones cervicales o gingivales, más comúnmente usada en bucal de caninos deciduos. La pared pulpar debe ser convexa y paralela a la superficie externa del esmalte, las paredes proximales deben ser amplias cerca de proximal, para evitar el esmalte debilitado. 5. FONDOS Y BASES DE CAVIDAD
La mejor base es el tejido sano, no se debe remover tejido sano para poner una base. Los objetivos de las bases de cavidad son sellar túbulos, ayudar a la recuperación pulpar y disminuir la microfiltración. Los más comunes utilizados antiguamente eran: el barniz de copal, oxido de zinc – eugenol, oxifosfato, éstos tenían buen aislamiento térmico, pero con el tiempo tenían poca resistencia y decoloraban el tejido, además no se recomendaban utilizarlos con las resinas. Actualmente se utiliza el hidróxido de calcio que estimula la dentina reparativa por su capacidad antibacteriana, no por su pH, tiene alta solubilidad lo que hace que produzca mayor filtración marginal, puede usarse bajo cualquier restauración, pero tiene el inconveniente de presentar reabsorción con el tiempo. El ionómero de vidrio tiene numerosas ventajas, como: tiene unión química a la dentina, es anticariogénico, tiene pH neutro en 24 horas, respuesta favorable pulpar y reduce la microfiltración bajo las amalgamas y resinas. El adhesivo dentinario: es utilizado últimamente por sus ventajas como: disminuye la microfiltración, refuerza la estructura dentaria, disminuye la sensibilidad, tiene compatibilidad pulpar, mayor resistencia y se puede aplicar debajo de cualquier material.
La RECOMENDACIÓN A.A.P.D. (Academia Americana de Odontología pediátrica), es que el fondo de la cavidad ideal sería: aplicar primero un adhesivo dentinario y la base intermedia debe ser de ionómero de vidrio. Es importante recordar que no es el medicamento lo que determina el éxito clínico sino la habilidad del material para evitar la microfiltración .
6. MATERIALES DE RESTAURACION 6.1.
AMALGAMA DENTAL
DEFINICION:
Está constituida por la unión de varios metales (aleación) con el mercurio. La aleación se compone esencialmente de plata 40 – 70 %, estaño 25 – 30%, cobre 2 – 30 %, zinc 0 – 2 %; y mercurio 0 3 % que reacciona con diferentes metales, formando fases metalográficas. Es un material de alta durabilidad, resistente a las fuerzas oclusales y de fácil colocación. Cuando son ricas en cobre mejoran sus propiedades: si tienen más 6% de cobre: •
Mejoran su propiedades mecánicas
•
Baja corrosión
•
Mejor integración marginal
Desventajas: •
No se adhiere al tejido dental
•
Microfiltración
•
Expansión de humedad hasta 2 años
•
Defectos marginales
•
Pigmentan
Por lo tanto hay que tener muy en cuenta primero su manipulación, nunca se debe tocar con la mano, siempre debemos trabajar con 4 paredes, hacer incrementos pequeños, hacer condensación inmediata, con un condensador pequeño y tallar cuando el material haga resistencia, sólo se debe hacer el pulido y terminado 24 horas después .
6.2.
RESINAS COMPUESTAS
Son materiales del asemejan el color del diente, se adhieren a la superficie dental son estéticos y simulan muy bien la estructura dental. Este material es utilizado en cavidades clase III, IV, V, ya que este tipo de restauraciones requieren de un alto componente estético. Las resinas contienen partículas de relleno, las cuales dependen de su composición y tamaño para clasificarlas. Tienen una matriz orgánica de resina la cual puede ser de autocurado o fotocurado y un agente de unión a base de silano que es el que proporciona la unión entre la matriz y las partículas de relleno. INDICACIONES: •
Lesiones iniciales pequeñas
•
Estética
•
Clase III y V
•
Clase I y II conservadora
•
Alergia al mercurio
CONTRAINDICACIONES: •
Imposible tener el campo seco
•
Soportar cargas oclusales
•
Personas en condición de discapacidad
•
Mala higiene oral
•
Alta actividad y riesgo de caries
•
Restauraciones muy extensas
6.3.
RESTAURACION DE RESINA - SELLANTE
Integra el enfoque preventivo de los sellantes con el terapéutico de las resinas en caries de fisura incipiente y muy pequeñas en dientes posteriores tanto deciduos como permanentes. Es en esencia la respuesta conservadora a la conocida extensión por prevención preconizada por black a principios de siglo. Resina preventiva u fosas y fisuras en las cuales la remoción de caries está limitada al esmalte.
6.4.
COMPOMEROS
DEFINICIÓN:
Es el resultado de la composición de dos diferentes
materiales, las resinas compuestas (composites) y los ionómeros de vidrio que fundamentalmente como se expresa son, una resina compuesta con potencial de liberación de fluoruros; requiere en consecuencia la preparación de los sustratos con la aplicación de acondicionadores o adhesivos previos. Son resinas poliácidas – modificadas, o sea que son monómeros – modificadas con adición de monómeros hidrofílicos. El relleno es 2.5 um
de vidrio de estroncio – aluminio – fluorosilicato y 1.6 um de bario silanizado. Además contiene flúor de fluorosilicato y terbio triflúor .
RECOMENDACIONES: •
De acuerdo a la casa comercial que se utilice, la técnica no requiere de grabado ácido, siendo necesarios únicamente el primer y el material restaurador.
VENTAJAS: •
Biocompatible: a la estructuras dentinarias.
•
Efecto anticariogénico: por la liberación de flúor.
•
Estético: Permite la selección del color deseado, utilizando su guía de colores.
•
Fotopolimerizable: lo que reduce el tiempo de trabajo.
•
Son de fotocurado y tienen una reacción ácido base adicional.
•
Requiere el uso de primers y adhesivos para la unión; se recomienda el grabado ácido de acuerdo a la casa comercial.
•
Excelentes características de manipulación
DESVENTAJAS: •
Presenta microfiltración, sin embargo, esto no contraindica su utilización, debido a que presenta un buen comportamiento, por la liberación de fluoruros.
•
Son más débiles, más propensos al desgaste que las resinas compuestas y que los ionómeros de vidrio resino – modificados
6.5.
IONÓMEROS VÍTREOS / IONOMERO DE VIDRIO (CEMENTOS POLIALQUENOATOS DE VIDRIO)
DEFINICIÓN: Cemento cuya composición es un vidrio básico y un poliácido que polimeriza mediante una reacción ácido base. (Wilson y Nicholson: acid-base cementes). Los cementos de vidrio por definición química son sales formadas por la reacción del ácido polialquenoico y un vidrio que contiene aluminio, elemento que proporciona la posibilidad de liberación iónica al contacto con el ácido (reacción en cadena del material); el agua es un componente esencial para la reacción ácido base. El flúor es el material de vidrio liberado por un periodo de varias semanas, hasta un nivel del 10% del origen a las 3 o 4 semanas, permaneciendo en ese nivel al menos por un año.
CLASIFICACIÓN POR SU USO CLÍNICO: •
TIPO I: Fórmulas para la cementación de restauraciones.
•
TIPO II: Formulación para restauración estética en sector anterior.
•
TIPO III: sellantes de puntos, fosetas y fisuras
•
TIPO IV: (Liner) Fórmula para base intermedia o capa delgada de fondo en combinación con restauraciones metálicas, cerámicas o poliméricas.
•
TIPO V: Fórmula para la restauración de muñones dentarios coronales, material restaurador para odontopediatría, tanto en el sector anterior como posterior.
RECOMENDACIONES:
•
No existe un cemento universal el profesional deberá seleccionar el cemento indicado para cada situación.
•
Cada fórmula deberá prepararse, siguiendo cuidadosamente las instrucciones del fabricante.
•
Utilizar sólo fórmulas certificadas amparadas por el sello de la norma respectiva.
•
Requiere antes de su aplicación un acondicionador de dentina, porque requiere una superficie dentinal limpia para obtener una buena adhesión (quelación). Se aplica el ácido poliacrílico 10% por 10 a 15 segundos, seguido por un buen lavado y secado.
•
La función del acondicionador de la dentina es remover el smear layer , dejando los túmulos ocluidos.
•
Debe recubrirse el ionómero con barniz , sellante sin relleno o finísh gloss inmediatamente después de haberlo colocado, para prevenir la desecación/contaminación con agua o saliva
•
Para su acabado inicial, debe esperarse 5 minutos
•
Luego de su pulido, se cubre nuevamente con barniz, para evitar su desecación
Los Ionómeros Vítreos que únicamente tienen una reacción ácido-base para su polimerización se denominan: cementos de Ionómero vítreos convencionales. Parámetros esenciales para el éxito del ionómero: •
Acondicionamiento dentinal adecuado
•
Adecuada manipulación del material
•
Protección durante la postura o siempre que pueda ocurrir desecación.
VENTAJAS:
•
Alta biocompatibilidad.
•
Restauración estética: por su translucidse muy similar al diente.
•
Efecto anticariogénico: por su alta liberación de flúor.
•
Adhesión fisicoquímica: al esmalte, dentina y cemento, puede ser incrementada mediante la aplicación de un acondicionador, es el componente principal del líquido del cemento de ionómero vítreo convencional; su aplicación por 10 - 15 segundos, lavado y posterior retiro de excesos de humedad, eliminan el barrillo producto de la preparación cavitaria, impregnando la dentina y aumentando las posibilidades adhesivas del cemento sin erosionar significativamente su superficie,1,3,5 ya que se reduce la energía superficial de la dentina con lo que se aumenta el mojamiento de la superficie dentinaria favoreciendo la adaptación del material.
•
Coeficiente de expansión térmica : similar a la estructura dental y liberación de fluoruros,1 son considerados como uno de los materiales más completos del arsenal restaurador; también catalogados como “materiales inteligentes” por su capacidad de prevenir la caries secundaria relacionada a una baja en el pH liberación de flúor, es decir su particularidad de responder cuando disminuye el Ph liberando el flúor.2
•
Baja contracción al colocarlo
DESVENTAJAS: •
Sensibilidad ocasional.
•
Exige una técnica cuidadosa: humedad/desecacion. Control de la humedad.
•
Resistencia subóptima al agua.
•
Fuerza de unión menor que la de una resina o un agente de enlace a dentina
•
Polimerización lenta.
•
Frágil y con tendencia a la porosidad
•
El acabado de la superficie no es tan suave como el de la resina y su desgaste superficial es mayor
INDICACIONES: •
Reconstrucción de muñones.
•
Restauradores para clase I, II y III en dientes deciduos (lesiones oclusales, lesiones ocluso proximales de posteriores y proximales de anteriores).
•
Restauradores para clase V en áreas dentarias no sometidas a presión (lesiones cervicales no cariosas: atrición, abrasión y afracción).
•
Obturación de base (técnica sándwich).
•
Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA): por sus propiedades físicas mejoradas en los nuevos productos, con mayor densidad y mejor resistencia a compresión y flexión, a permitido este tratamiento, cuya característica clínica principal es utilizar instrumental manual para la remoción de caries.
•
Sellante
•
Cementante
•
Cementación de coronas
III.PROTOCOLO DE TERAPIA PULPAR
1.1 PULPOTOMÍA EN DIENTES TEMPORALES
Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecánicas o traumáticas podemos contar con dos opciones de tratamiento que pretenden preservar la vitalidad del diente, mantener espacio, preservar la función masticatoria y remover infección e inflamación de la cavidad oral. Estas técnicas terapéuticas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomía. El recubrimiento pulpar directo es un método terapéutico muy discutido en el manejo de dientes temporales, ya que se ha evidenciado la presencia de reabsorciones internas debido a la interacción del medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por esto dicho tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de exposiciones mecánicas y traumáticas pequeñas (de menos de 2mm de diámetro), asépticas y de poco tiempo de evolución. No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposición por caries, debido a la imposibilidad de saber hasta donde penetró la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensión de la infección. Está también contraindicado en dientes viejos y/o dientes con compromiso periodontal. Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya que se ha sugerido que la formación del coágulo inhibe la acción de la droga y por lo tanto el tratamiento fracasa. Podemos definir la pulpotomía como la eliminación completa de la porción coronal de la pulpa dental que está inflamada o en proceso de degeneración, seguida de la aplicación de un medicamento adecuado para la protección pulpar que nos ayude a curar y a mantener la
vitalidad y función de toda o parte de la porción radicular remanente o bien con un agente que cause la fijación del tejido subyacente. Si se va hacer una pulpotomía debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina por sobre el lugar de la exposición para evitar introducir partículas dentinarias en la pulpa. Hay estudios que demuestran menor cantidad de éxitos cuando partículas dentinarias fueron forzadas en el tejido pulpar subyacente; además pueden forzarse microorganismos al interior de la pulpa con estos fragmentos y la reacción inflamatoria resultante puede ser tan severa como para provocar el fracaso. INDICACIONES
•
No hay inflamación radicular en pulpa.
•
El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente.
•
El diente se puede restaurar.
•
El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular
•
No hay evidencia de reabsorción interna
•
No hay absceso ni tracto fistuloso
•
La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de controlar
CONTRAINDICACIONES
•
Cuando el diente no se puede restaurar
•
Dientes próximos a exfoliación sin hueso que recubra la corona del permanente (reabsorción fisiológica de menos de la mitad de la raíz)
•
Historia de dolor espontáneo
•
Evidencia de patología apical y furcal
•
Una pulpa que no sangra o hemorragia pulpar imposible de controlar
TÉCNICA
Después de una correcta observación y diagnóstico adecuado, seguimos los siguientes pasos (203): · Anestesia local: Debe asegurarse anestesia adecuada y profunda del paciente antes de empezar a operar en cualquier pieza primaria donde exista la posibilidad de exposición pulpar. En el arco inferior el mejor procedimiento es la anestesia troncular, en el maxilar se realizan infiltrativas sobre las raíces bucales y en palatino adyacente al diente . · Aislamiento del campo operatorio: Los procedimientos sobre la pulpa deben hacerse siempre con aislamiento con tela de caucho y condiciones asépticas, para evitar la introducción de microorganismos en el tejido pulpar. Después de colocarlo, se ajusta con cuidado y entonces se limpia de desechos superficiales la pieza en que va a operarse y el área circundante. · Remoción de caries: se elimina la caries · Apertura cameral . Remoción de la pulpa cameral. Se retira todo el techo de la cámara pulpar con una fresa de alta velocidad y rociando con agua, se retira toda la pulpa coronaria hasta los orificios de los canales radiculares. Se debe tener cuidado de invadir la camara pulpar con la fresa de rotación porque en algunas piezas primarias, especialmente primeros molares mandibulares, el piso de la cámara pulpar es relativamente poco profundo y puede perforarse con facilidad. La fresa debe tener un diámetro ligeramente superior al del canal, ya que de esa forma, al
moverse, se apoya sobre un tejido duro, lo que permite conseguir una superficie de sección lisa. Se tendrá cuidado de eliminar todos los filamentos de la pulpa coronaria; si quedan filamentos de pulpa coronaria, sería imposible controlar la hemorragia. Se lava bien la cámara pulpar con agua para eliminar todo esto. El agua se elimina mediante aspiración y con torundas de algodón. · Aplicación de torunda con el medicamento seleccionado. Fijadores: a) Formocresol: Formaldehído al 19%, cresol al 35% en un vehículo con 1% de glicerina y agua. b) Glutaraldehído al 3 - 6% La pulpotomía puede desarrollarse a lo largo de 3 parámetros: Devitalización: formocresol y electrocauterios Preservación: Glutaraldehido y sulfato férrico Regeneración: Asociado con Hidróxido de Calcio, aunque este no esta indicado en pulpotomía de dientes primarios. (215) Se aplica a continuación una base de cemento OZE sobre la pulpa, luego de haber eliminado la torunda con el medicamento. 1.2. PULPECTOMÍA EN DIENTES TEMPORALES
Es la eliminación de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. Este procedimiento debe ser usado en que los dientes que presentan evidencia de inflamación crónica o necrosis pulpar.
El principal problema para este procedimiento radica en la anatomía irregular y en la gran cantidad de conductos accesorios que presentan los dientes deciduos, especialmente los molares, por esta razón se hace casi imposible llevar a cabo una buena limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares. La otra complicación que se presenta es la comunicación entre la cámara pulpar y el área interradicular, lo cual puede dar origen a lesiones de la bi o trifurcación. Deberá considerarse cuidadosamente la pulpectomía en piezas primarias no vitales, especialmente en el caso de segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupción. INDICACIONES:
Todos los dientes temporarios con complicación pulpar que se haya extendido más allá de la pulpa coronaria son candidatos para dicho tratamiento, ya sean vitales o no. Podemos recurrir a este tratamiento en casos como: - Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrótica - Segundos molares deciduos antes de la erupción de los primeros molares permanentes - Ausencia de patología interradicular. - Diente restaurable. - Suficiente longitud radicular remanente - Paciente cooperador - Ausencia de pérdida patológica de hueso de soporte con pérdida de ligamento periodontal. - Ausencia de reabsorciones internas o patologías quísticas ( quiste dentígero o folicular - Dientes sin perforaciones mecánicas o cariosas del piso de la cámara pulpar.
La resorción interna empieza generalmente en los conductos radiculares cerca del área de furcación. A causa de la delgadez de las raíces de los temporarios, una vez que una resorción interna se hace visible en la radiografía, habrá invariablemente perforación radicular por la resorción. La reducida superficie de la furcación de los dientes temporarios lleva a la rápida comunicación entre el proceso inflamatorio y la cavidad bucal a través del ligamento periodontal. El resultado final es la pérdida de la fijación del diente y finalmente mayor resorción y pérdida del diente. Deberán tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar este procedimiento: 1. Deberá tenerse cuidado de no penetrar más allá de las puntas apicales de la pieza al alargar los canales. Al realizar esto puede dañar el germen del permanente. 2. Deberá usarse un compuesto reabsorvible. 3. Deberá introducirse el material de obturación en el canal presionando ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el ápice de la raíz. TÉCNICA
1. Aislamiento del campo operatorio y Apertura cameral: - Dientes anteriores: Las aperturas de acceso para el tratamiento endodóntico de dientes anteriores temporarios se han hecho tradicionalmente a través de la superficie lingual. Esta sigue siendo la superficie de elección excepto para los incisivos superiores temporarios, donde se considera opcional el acceso por la superficie vestibular, para aplicar posteriormente una restauración plástica con grabado ácido,
para así mejorar la estética y evitar los problemas asociados con la coloración de los incisivos temporarios con tratamiento endodóntico . La anatomía de los incisivos superiores temporarios es tal que puede hacerse exitosamente el acceso por la superficie vestibular. La única variación en esta apertura es una mayor extensión en el borde incisal que en el acceso normal por lingual, para ofrecer una entrada lo más recta posible al conducto radicular. - Dientes Posteriores: Como sabemos, las coronas de los temporales son bulbosas y las paredes dentinarias del piso de la cámara pulpar y de las raíces son muy delgadas, por lo tanto la profundidad necesaria para penetrar en la cámara pulpar es bastante menor que en los permanentes. De igual forma la distancia desde la superficie oclusal hasta el piso de la cámara pulpar es mucho menor. En los molares temporarios debe tenerse cuidado de no desgastar el piso de la cámara, pues es muy probable que se produzca una perforación. 2. Remoción de restos pulpares coronales. 3. Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento: Si el sangrado es profuso, esta indicado hacer una pulpectomía. 4. Remoción del tejido radicular con limas. A diferencia de los dientes permanentes, la lima no se usa para agrandar los conductos sino para remover el tejido. Si se encuentra un punto de resistencia no se debe continuar, ya que se podría producir una perforación. 5. Irrigación de los conductos con suero fisiológico y secado con torundas de algodón y conos de papel. (nunca usar aire directamente en el conducto) 6. Relleno de los conductos con una pasta cremosa de oxido de zinceugenol (use lentulo en micromotor). 7. Radiografía de control.
8. Restauración definitiva, generalmente corona de acero. Después del tratamiento el proceso infeccioso se debe resolver y esto se debe comprobar en las radiografías pre y post-tratamiento, las cuales deben mostrar un relleno aceptable sin grandes excesos ni falta de material. El tratamiento debe permitir la reabsorción fisiológica del diente deciduo de manera que el diente permanente pueda hacer su erupción en el tiempo normal, igualmente, debe aliviar y prevenir sensibilidad, dolor o edema posteriores; no debe haber reabsorción radicular interna o externa ni ninguna otra patología. (204) 1.3. TRATAMIENTO PULPAR DE LA DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN
Los dientes maduros se caracterizan por un desarrollo apical completo, mientras que los permanentes jóvenes se distinguen por su erupción reciente y un cierre radicular incompleto. La protección y terapéutica pulpares de la dentición permanente joven exigen considerar muchos de los objetivos y técnicas que se aplican en dientes primarios y permanentes maduros. Sin embargo, otro interés primordial por el diente permanente joven con pulpa enferma o traumatizada es fomentar la terminación apical normal o estimular un cierre apical atípico. Se buscan estos objetivos para garantizar el establecimiento de una proporción corono - radicular adecuada, y así, de ser preciso, poder concluir con buen éxito un procedimiento endodóntico definitivo. Como el cierre radicular fisiológico normal puede llevar de dos a tres años después de la erupción, los dientes permanentes jóvenes se desarrollan desde los 6 años hasta mediados de la pubertad, por lo tanto el manejo endodóntico de estos dientes es a menudo complicado
Múltiples factores pueden alterar la salud pulpar de estos dientes, pero hay dos circunstancias fundamentales: •
La primera afecta más a los dientes posteriores, en especial a los primeros molares permanentes. Los traumatismos dañan con más frecuencia a los anteriores, en particular los incisivos superiores.
•
En las piezas permanentes jóvenes, procedimientos similares a los utilizados en piezas primarias son recubrimiento pulpar directo e indirecto y pulpotomías con Hidróxido de Calcio. Además de la aplicación de procedimientos como la apexificación y la apexogénesis, que pretenden lograr el adecuado desarrollo radicular.
Con una odontología preventiva y sistemática pocos niños presentan caries en los dientes anteriores permanentes y mucho menos afección pulpar. Incluso en los molares y premolares permanentes, las complicaciones pulpares son raras. Sin embargo, muchos niños sufren lesiones traumáticas en los dientes anteriores durante los primeros años escolares, y de hecho, la principal indicación de la endodoncia en dientes permanentes jóvenes son las necrosis secundarias a lesiones periodontales o la exposición traumática de la pulpa por fractura de la corona. Es importante propiciar un adecuado tratamiento a las piezas permanentes jóvenes debido a que cualquier lesión de la cubierta epitelial de la raíz constituye un riesgo de detención del crecimiento radicular, formándose una raíz poco desarrollada. También hay que tener en cuenta que la eliminación del tejido pulpar produce la inmediata detención de la formación de dentina en la zona
correspondiente, dejando de formarse la constricción natural de la cámara pulpar, lo que, a su vez, reduce la fuerza del diente, con el consiguiente riesgo de fractura en caso de traumatismo. Por otra parte, la amplitud de la luz puede interferir en los posteriores trabajos de restauración. 2. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS PULPARES
Se piensa que los dientes permanentes jóvenes son aptos para muchos procedimientos de cicatrización pulpar, por su mayor perfusión apical, la cual se considera fomenta la capacidad de la pulpa para reaccionar con buen éxito ante algunas agresiones. A l igual que en los dientes primarios y permanentes maduros, es necesario proteger la dentina expuesta durante cualquier preparación mecánica y fase restaurativa del tratamiento. Debe colocarse de manera sistemática hidróxido de calcio sobre la dentina en toda zona que sea más profunda que la unión amelodentinaria, a causa de preparación mecánica, excavación cariosa o fractura coronal que abarque la dentina. Esto tiene el fin de proteger los túbulos dentinarios, los odontoblastos y la pulpa mediante la esclerosis de los túbulos dentinarios. . 2.1 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
Cuando el retiro de dentina cariosa en un diente permanente joven asintomático pudiera ocasionar exposición pulpar, dada la profundidad de la lesión, se deja en el recubrimiento pulpar indirecto una capa muy delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa; se coloca una base de hidróxido de calcio en la dentina blanda, seguida de una
restauración provisional de óxido de zinc y eugenol reforzado, a fin de sellar la cavidad. Deben efectuarse todos los intentos para mantener la vitalidad de estos dientes inmaduros hasta que completen su desarrollo radicular. La pérdida de la vitalidad antes de que sea completada la longitud radicular hace que se quede una raíz débil y propensa a la fractura. El objetivo es fomentar la cicatrización pulpar, eliminando la mayor parte de las bacterias infecciosas, y sellar la lesión, lo cual estimula la esclerosis de la dentina y la formación de dentina de reparación. El procedimiento original consistía en que, después de un mínimo de seis semanas, se eliminaran el óxido de zinc y eugenol, el hidróxido de calcio y la dentina cariosa remanente. Se esperaba que esta segunda instrumentación del diente confirmara los objetivos buscados y fuera seguida de la colocación de una restauración permanente. Sin embargo, para el clínico con experiencia que haga una buena selección de casos, es preferible evitar la segunda instrumentación( y el riesgo probable de exposición pulpar). Si el odontólogo confía en la selección del caso y posee la habilidad técnica necesaria para el procedimiento, puede colocar una restauración final (en vez de provisional), y realizar el procedimiento en un paso. Es necesaria la vigilancia periódica de la evolución y del aspecto radiográfico del diente; el recubrimiento pulpar indirecto es una opción terapéutica excelente y conservadora en algunas lesiones cariosas profundas en dientes permanentes, en especial si se evita tratamiento endodóntico completo Es preciso subrayar que con el recubrimiento pulpar indirecto se busca evitar una exposición cariosa directa. En consecuencia, la eliminación de
caries antes de colocar hidróxido de calcio debe ser muy cautelosa. Desafortunadamente,
algunos
odontólogos
utilizan
el
término
"recubrimiento pulpar indirecto" siempre que colocan hidróxido de calcio sobre dentina; cuando sólo debe emplearse al realizar al tratamiento antes descrito.
2.2. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
La aplicación del hidróxido de calcio para estimular la formación del puente dentinario en pulpas expuestas accidentalmente o por caries de dientes permanentes jóvenes continúa siendo el tratamiento de elección. En algunos casos, la exposición clínica real de la pulpa de un diente permanente joven lo hace apto para recubrimiento pulpar directo. Algunas situaciones en que está indicado son las siguientes: 1. Exposición mecánica pequeña causada por preparación excesiva, que ocurre con el dique colocado. 2. Exposición cariosa pequeña en un diente sin dolor espontáneo, enrojecimiento, tumefacción ni fiebre asociadas, que no muestra signos radiográficos de degeneración pulpar ni cambios en las áreas apicales, y presenta una hemorragia controlable en el sitio de exposición. 3. Lesión traumática acontecida hace pocas horas, con fractura coronal que abarca la pulpa, pero sin exposición mayor de 2 mm de diámetro. Si el tiempo transcurrido desde la lesión es mayor, o si la exposición tiene mas de 2 mm, esta indicada una apexogénesis, o el odontólogo puede optar por eliminar varios milímetros de superficie pulpar infectada y colocar hidróxido de calcio en un nivel ligeramente mas apical , donde encuentre tejido pulpar sano.
En cualquier circunstancia es preciso informar al niño y a sus padres que mas tarde pueden presentarse dificultades(con síntomas o sin ellos), y quizá se necesite una vigilancia periódica. En un principio, la supervisión ha de efectuarse cada semana, y luego con menor frecuencia, si no se presentan signos, síntomas ni cambios radiográficos. Después del recubrimiento pulpar directo de una exposición cariosa, esta indicada una obturación provisional (casi siempre una preparación de oxido de zinc eugenol reforzado), seguida de una restauración final una vez que se asegura el buen éxito.( El recubrimiento pulpar directo de una comunicación mecánica se trata con cualquier restauración final planeada desde un principio. En casos de traumatismo, es posible colocar un "vendaje" de resina compuesta sobre el recubrimiento pulpar directo y el esmalte. En raras ocasiones está indicada una restauración final de resina compuesta, en la misma cita, durante el recubrimiento pulpar directo, por dos razones: 1.La manipulación adicional necesaria para completar la restauración final puede agravar cualquier daño periodontal y pulpar ocasionado ya por el traumatismo. 2.Es probable que los padres ya no lleven al niño a citas posteriores de seguimiento y vigilancia, que son importantes aún en ausencia de síntomas 2.3. APEXOGENESIS (HIDROXIDO DE CALCIO O PULPOTOMIA VITAL)
Si un diente permanente joven sufre una exposición pulpar de tamaño considerable o de larga duración, de tal manera que la pulpa coronal quede infectada, inflamada o se juzga poco probable que conserve su vitalidad, se puede retirar la porción coronal y tratar con hidróxido de calcio el resto de tejido radicular. El objetivo es mantener la viabilidad de la pulpa radicular, para permitir una apexogénesis o un cierre apical. El hidróxido de calcio se coloca directamente en los muñones de la pulpa radicular para estimular la calcificación adyacente, que mas tarde se observa en la radiografía como "puente" sobre el sitio de la amputación. Si no hay cambios degenerativos e irreversibles de la pulpa hacia el tejido radicular, el cierre radicular puede progresar hasta concluir en forma adecuada. Este tratamiento puede considerarse como un análogo del recubrimiento pulpar directo, solo que se hace a un nivel mas apical. En caso de dientes aptos para apexogénesis, se debe tomar una radiografía para confirmar que no hay cambios periapicales patológicos. Aunque se presente hemorragia en el sitio de la amputación, no debe ser abundante ni de color anormal. La presión ligera, aplicada durante varios minutos con una torunda de algodón estéril, reduce de modo importante la hemorragia. El hidróxido de calcio puede ser polvo U.S.P o una preparación comercial como el Pulpdent, para recubrimientos pulpares. Se coloca directamente sobre el sitio de amputación pulpar, y luego se cubre con una base y la obturación provisional. Aunque se puede colocar una restauración final, se prefiere esperar hasta confirmar el éxito, de tal modo que se justifique el tiempo y gasto de una restauración permanente. Se ha de informar al niño y a sus padres el riesgo de que el procedimiento pudiera fallar, y que más tarde será necesario un tratamiento mas
agresivo (apexificación). Asimismo, después del cierre apical se recomienda la terapéutica endodóntica ordinaria con gutapercha incluso en ausencia de problemas, por la preocupación de que avance la obliteración completa del conducto a causa de la calcificación continua de la apexogénesis, y que imposibilite mas adelante los procedimientos endodónticos. La apexogénesis es un tratamiento muy útil para salvar dientes permanentes jóvenes con pulpa vital expuesta pero infectada.(Si el ápice se encuentra cerrado, es posible llevar a cabo procedimientos endodónticos ordinarios).Es obligatoria la observación clínica y radiográfica periódica. 2.4. APEXIFICACIÓN (PROCEDIMIENTO DE FRANK O CIERRE APICAL)
Es necesario poseer un conocimiento cabal de la normal formación de las raices para ayudar a comprender los procesos involucrados en el tratamiento de los dientes despulpados con amplios ápices inmaduros. Las paredes de los canales radiculares de estos dientes son frecuentemente divergentes y los ápices abiertos, por eso la debridación y la obturación tiende a ser bastante difícil. Si un diente permanente joven presenta degeneración pulpar extensa o necrosis total (por lo regular con signos clínicos y radiográficos de reacción periapical), es preciso desbridar la pulpa y tratar el conducto con hidróxido de calcio. De intentar un procedimiento endodóntico convencional, se verá afectado a causa de la formación radicular incompleta, difícil o hasta imposible de sellar en apical; y una disminución corona-raíz.
La apexificación se emplea para fomentar la elongación radicular, el cierre radicular por calcificación a través de la elongación del ápice( Generalmente la formación del callo dura de 8 a 10 semanas), o ambas cosas. Aunque la pulpa haya estado necrótica y se retire, es factible que persista la vaina radicular epitelial de hertwig y ésta genere la reacción. Luego de concluir la apexificación, se lleva a cabo un procedimiento endodóntico ordinario. En la apexificación, se elimina todo el contenido pulpar hasta el ápice radiográfico, con el uso de limas y ensanchadores endodónticos. Es necesario tener cuidado de no ensanchar contra las paredes con forma cónica, delgadas o incompletas de la raíz. La irrigación abundante con una solución de hipoclorito de sodio o una solución no irritante (por ejemplo solución salina estéril o solución de anestésico local) ayuda a eliminar todo el tejido orgánico y necrótico. Se coloca hidróxido de calcio en el extremo apical del conducto radicular; un preparado comercial de hidróxido de calcio, o una mezcla de hidróxido de calcio U.S.P con solución salina estéril o anestésico local, se puede llevar hasta la porción apical de la raíz, cubrir con una torunda de algodón estéril, y sellar con una restauración provisional. El hidróxido de calcio se disuelve de modo gradual; por lo tanto, tiene que reemplazarse cada varios meses hasta que se produzca el cierre apical. Entre seis meses y un año después (quizá más), se presenta una barrera apical contra la cual se puede completar el procedimiento endodóntico convencional con gutapercha. A la formación del puente, se le puede sumar la estimulación de las células mesenquimales indiferenciadas de la pulpa y el tejido periapical en la formación de la capa odontoblástica.
Después del tratamiento, aunque se observe a nivel radiográfico un cierre apical completo, quizá en realidad sea una osteodentina porosa o un puente cementoide. Se tiene que realizar un sondeo clínico cuidadoso dentro de la raíz, para confirmar el cierre y que este listo el diente para la obturación endodóntica definitiva Hay varios factores que pueden influenciar el tiempo que toma la formación del cierre apical, entre los cuales podemos tener: - El tamaño del forámen apical al comenzar el tratamiento. Dientes con ápices < 2mm de diámetro tienen significativamente un tiempo mas corto de tratamiento. - La edad: Este aspecto tiene una relación inversa, los dientes de edad más joven requieren menos tiempo para la apexificación. - Infección: Algunos estudios han reportado que la presencia de radiolucidez periapical al comienzo de este tratamiento incrementa el tiempo en la formación del cierre, sin embargo otros autores no afirman esto. Se dice que la presencia de infección periapical también determina la cantidad de medicamento que se requiere para la apexificación. - El compromiso con síntomas de dolor puede retardar el tiempo que toma el selle apical. - La frecuencia de tiempo del hidróxido de calcio: se dice que no hay un consenso establecido de con qué frecuencia debe ser cambiado el material, para promover el cierre y salud periapical. En un estudio se afirma que el reemplazo del material se hace cada vez que se observa la
reabsorción en el tercio apical hasta que se completa la formación del cierre. Se han descrito dos tipos de reparación biológica siguiendo la apexificación: 1. crecimiento radicular continuo 2. cierre del ápice con material calcificado IV. 1.1.
CIRUGÍA EN ODONTOPEDIATRÍA (EXODONCIAS SIMPLES)
EXODONCIAS EN DIENTES TEMPORALES
Antes de realizar una exodoncia es importante elaborar un diagnóstico correcto, y revisar los siguientes aspectos: •
Buen examen clínico, utilizando ayudas diagnósticas como Rx periapical
•
Anatomía de la corona y las raíces
•
Estadio de desarrollo del germen permanente
•
Tamaño número y forma de las raíces del temporal
•
Presencia o ausencia del sucesor permanente
•
Extensión y configuración de reabsorción radicular
•
Relación de las raíces del diente temporal con el germen del permanente y la cantidad de hueso que hay sobre este.
•
Realizar radiografía previa. La radiografía periapical debe anexarse a la historia clínica especificándose el diente al que corresponde y fecha en la que fue tomada, de la misma forma en la evolución del procedimiento debe quedar consignada la toma de dicha ayuda diagnóstica.
•
Previa autorización escrita de los padres para realizar el procedimiento
INDICACIONES: •
Dientes con caries extensas que no pueden ser restauradas correctamente
•
Dientes con traumatismo severo donde sea imposible la conservación
•
Dientes temporales con retención prolongada
•
Dientes anquilosados, cuando se observa la detención del crecimiento vertical del hueso alveolar, evidenciado por un diente temporal sumergido.
•
Dientes con alteraciones pulpares que no pueden ser tratados endodónticamente
•
Dientes pretemporales, natales o neonatales.
•
Dientes temporales con periodontitis apicales agudas o cronicas
•
Dientes que presente fenestraciones o dehiscencias
ALERTA EN PACIENTES: •
Con infecciones de la cavidad oral, tales como gingivitis ulceronecrosante aguda, estomatitis herpética y cualquier otra forma de infección aguda
•
Bajo terapia de algún tipo de cáncer que deban ser sometidas a irradiación
•
Diabéticos no controlados o con discrasias sanguíneas
•
Con algún compromiso sistémico o esté tomando alguna medicación
•
Alérgicos
•
Pacientes que acudan sin acudiente a la clínica y no se pueda obtener la autorización previa al procedimiento y no se tenga control sobre los cuidados postoperatorios.
INSTRUMENTAL Y MATERIALES: •
Jeringa cárpule
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Cárpulas de anestesia
•
Agujas cortas y largas
•
Gasas
•
Suero fisiológico
•
Pinza hemostática
•
Instrumental básico
•
Fórceps 150 – 151
•
Elevadores rectos
TECNICA: Exodoncia Simple: •
La técnica a utilizar variará según el diente al que se le va a realizar la exodoncia
•
Anestesia tópica
•
Anestesia infiltrativa o troncular según el caso. Es muy importante tener en cuenta que la dosis anestésica a usar es 1/3 de la dosis usada en adultos y el anestésico de elección es la mepivacaina, ya que nos permite niveles profundos de anestesia en corto tiempo.
•
Explicarle al niño las sensaciones que experimentará durante el procedimiento con palabras que entienda.
•
Luxación con elevador recto
•
Aprehensión con fórceps 150 para dientes superiores y fórceps 151 para inferiores, se realiza con movimiento de vestibular a lingual o palatino, sin realizar rotaciones cuando esté trabajando sobre molares; cuando se trate de un diente anterior puede realizar movimiento rotatorio.
•
Tracción del diente y revisión del alvéolo
•
Hemostasia con gasas estériles
•
No curetear, ni lavar el alveolo
•
Indicaciones post-exodoncia al padre o acudiente de forma verbal y escrita.
•
Es muy importante una vez terminado el procedimiento colocarlo en la historia clínica paso a paso, incluidas las complicaciones que se presenten durante la intervención.
1.2.
EXODONCIAS EN DIENTES PERMANENTES JOVENES
INDICACIONES: 1. Exodoncia terapéutica 2. Caries profunda y extensa que sea imposible de rehabilitar su corona 3. Caries a nivel de furca 4. Complicaciones apicales PROCEDIMIENTO: •
Anestesia tópica
•
Anestesia infiltrativa o troncular según el caso
•
Explicarle al niño las sensaciones que experimentará durante el procedimiento con palabras que entienda.
•
Desmotomía: se desprende el periodonto marginal, a nivel del cuello el diente, además se van realizando ligeros movimientos de elevación en el margen óseo, se realiza con el desmotomo recto.
•
Luxación con elevador recto: se introduce el elevador recto transversalmente al eje del diente, con pequeños movimientos rotatorios, sin ejercer mucha presión, el diente se va desprendiendo de su hueso alveolar.
•
Aprehensión con fórceps 150 para dientes superiores y fórceps 151 para inferiores
•
Tracción del diente y revisión del alvéolo
•
Se comprimen bidigitalmente las tablas óseas con una torunda estéril y se pide al paciente que la muerda por 10 minutos.
•
Hemostasia con gasas estériles
•
Indicaciones post – exodoncia al padre o acudiente de forma verbal y escrita
INDICACIONES POSTOPERATORIAS:
•
Mantener la gasa mordida aproximadamente por 20 minutos, para controlar la hemorragia
•
Recordar a los padres y al paciente la duración del efecto de la anestesia
•
Prevenir al paciente y a sus padres sobre las mordidas de labios y lengua
•
No debe tocar la herida con los dedos, ni con ningún otro objeto
•
No debe hacer buches, ni enjuagatorios el primer día de la intervención
•
El día de la intervención no debe tomar alimentos muy calientes
•
Prescribir analgésicos en caso de dolor o antibióticos en caso de infecciones no localizadas.
•
Colocar en la historia clínica la cita de control a las 48 horas
•
Si el paciente amerita manejo de espacios, solicite valoración de ortodoncista.
BIBLIOGRAFIA
