Obstrucción Intestinal cuadro produc producido ido por la interr interrupc upción ión de la progre progresió sión n del conte contenid nido o Definición: cuadro intest intestina inall por debajo debajo del ángulo ángulo de Treit Treitz, z, produc producto to de un obstác obstáculo ulo mecán mecánico ico o funcional.
Generalidades: • •
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Corresponde Corresponde a una urgencia quirúrgica. Es un cuadro cuadro tóxico, tóxico, séptic séptico o y puede puede tener tener compr compromi omiso so vasc vascula ularr del asa asa intestinal. Requiere de un diagnóstico precoz, un adecuado manejo hidroelectrolítico y un tratamiento quirúrgico oportuno. Corresponde Corresponde al 20% de las cirugías de urgencia.
Clasificación: Obstrucción mecánica y obstrucción adinámica. A su vez la obstrucción mecánica puede subdividirse según su altura en obstrucción del intestino delgado y del intestino grueso. Amba Ambas s pued pueden en ser ser comp comple leta tas s o inco incomp mple leta tas, s, de acue acuerd rdo o al grad grado o de oclus oclusió ión n producido en el intestino.
Obstrucción Mecánica: Fisiopatología: cualquiera sea la causa obstructiva, la detención del flujo intestinal produce las siguientes consecuencias: consecuencias: 1. Acumulación de líquido y aire en el lumen intestinal: se produce por aumento aumento de la producció producción n de líquido líquido por las células células intestinale intestinales s y disminució disminución n de su reabsorción. Todo esto implica transferencia de líquido desde el espacio intravascular al lumen intestinal, con aumento de la presión de este espacio. A medida que la presión aumenta, disminuye la capacidad de absorción de las células intestinales lo que incrementa la acumulación líquida. La acumulación de aire es la resultante del aire deglutido, a lo que se suma aire producido por sobrepoblación de gérmenes.
Extrao aord rdin inar ario io aume aument nto o de gérm gérmen enes es en el lume lumen n inte intest stin inal al:: 2. Extr estancam estancamiento iento del contenido contenido intestinal intestinal produce produce un aumento aumento del número gérmenes aerobios y anaerobios. El aumento oscila entre decenas de miles el caso de los aerobios, y millones por sobre las cifras habituales, en el caso los anaerobios. El sobr sobrec ecre reci cimi mien ento to micr microb obia iano no se inic inicia ia a poca pocas s hora horas s de inst instal alad ada a obstrucción, y alcanza su grado máximo a las 24 horas.
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3. Aume Aumen nto de la tras traslo loc caci ación de gérm érmenes enes a trav través és de la pare pared d intestinal: esta situación explica en parte las complicaciones sistémicas de tipo sépticas que ocurren en el curso de una obstrucción. 4. Hipovolemia: la dismin disminuci ución ón de volum volumen en circul circulan ante te tiene tiene vario varios s oríge orígenes nes:: disminución de la ingesta de líquidos, vómitos y secuestro de líquido, primero en el lumen intestinal y posteriormente posteriormente en la cavidad abdominal. 5. Isquemia de pared intestinal: el aumento de presión intraluminal es causa de alteración microvascular de la pared, que se traduce en isquemia progresiva de la mucosa y posteriormente del resto de las capas de la pared intestinal, lo que desemboca en permeación de líquido intestinal a la cavidad peritoneal.
(*) Obstrucción en asa ciega: las alteraciones isquémicas de la pared son más precoces y críticas en aquellas asas en las cuales aparte de un obstáculo anterógrado, existe imposibilidad de descompresión a través del reflujo hacia proximal del contenido intestinal. Ello constituye la obstrucción en asa ciega. Un ejemplo de ésta es la obstrucción completa de colon con válvula ileocecal competente.
(*) Obstrucción con compromiso vascular: aparte del compromiso microvascular, hay algunos tipos de obstrucción en los que se produce bloqueo del flujo sanguíneo correspondiente del segmento intestinal obstruido. Esta estrangulación se produce por varios mecanismos; dentro de los más frecuentes, se encuentran la torsión de asa y el compromiso de la arcada vascular por una brida adherencial o por un orificio herniario. Su gravedad se acentúa por el hecho que se presente en concomitancia con la obstrucción en asa cerrada. En este tipo de obstrucción es imperativo el tratamiento precoz, ya que de l contrario se produce rápida necrosis transmural, perforación intestinal, peritonitis generalizada, sepsis que lleva a la muerte si no es tratado el cuadro.
Causas de Obstrucción Intestinal: clásicamente se han dividido en intrínsecas y extrínsecas: 1. Causas Intrínsecas : corresponden a aquellas situaciones en las que las alteraciones de la pared del intestino o de su lumen provocan el cuadro obstructivo. a. Inflamatorias: diverticulitis; enfermedad de Crohn; enteritis por radiación.
b. c. d. e. f. g.
Endometriosis. Neoplasias. Cuerpos extraños. Bezoar. Fecaloma. Íleo biliar.
2. Causas Extrínsecas : determinadas por condiciones externas a la pared del intestino.
a. b. c. d. e. f.
Adherencias y bridas. Hernias. Postoperatorias. Vólvulo. Compresión por masa abdominal o abceso. Carcinomatosis.
Causas más frecuentes según localización: •
Obstrucción de intestino delgado : 1. Bridas y adherencias : el 50 a 70% de las obstrucciones reconocen esta etiología. Esta incidencia es tal que frente a todo paciente con dolor abdominal, portador de una cicatriz abdominal producto de una laparotomía antigua, debe pensarse en la posibilidad de obstrucción intestinal. Las operaciones más productoras de adherencias obstructivas son: colectomías, apendicetomías y operaciones ginecológicas. No hay un plazo fijo entre la intervención original y la aparición de obstrucción por adherencias; ésta se puede presentar en cualquier momento, en un rango que va de los 7 meses a los 65 años de intervalo. (*) Diferencia entre brida y adherencia: la brida es una banda cicatrizal que tiene un trayecto que puede ser entre asa y pared
abdominal o interasa. Generalmente son secundarias a cirugías. La adherencia en cambio es la unión a través de un proceso fibrótico que se produce entre un segmento de asa intestinal y la pared abdominal o también puede ser interasa. No existe trayecto. Generalmente secundarias a procesos infecciosos e inflamatorios del abdomen. 2. Hernias: son la segunda causa en frecuencia (25%). Debe pensarse en esta etiología en todo paciente portador de obstrucción intestinal que no presente cicatrices abdominales. Las hernias más frecuentemente productoras de obstrucción son: inguinal, incisional y crural. La rigidez del anillo herniario determina que sean causa frecuente de obstrucción con estrangulación, hecho particularmente notorio en el caso de la hernia crural. 3. Neoplasias: los tumores primarios del intestino delgado son de presentación poco frecuente. De ellos, el carcinoide y adenocarcinoma pueden dar origen a obstrucción. El mecanismo más corriente de obstrucción neoplásica del intestino delgado es a través de la compresión extrínseca, o la infiltración de la pared del intestino por otro tumor digestivo o ginecológico. 4. Íleo biliar : corresponde a la migración de un cálculo biliar hacia la luz intestinal. Condiciones para que se produzca: 1. Fístula colecistoentérica, generalmente colecistoduodenal. 2. Tamaño del cálculo: diámetro mayor de 2,2 a 2,5 cm. Impactación del cálculo en íleon terminal Antecedente de paciente de sexo femenino, mayor de 60 años, con antecedentes de cólicos biliares y obstrucciones recurrentes. •
Obstrucción de intestino grueso : 1. Neoplasias: es la causa más frecuente (sobre el 50%) de obstrucción del intestino grueso son tumores malignos. El 75% de los tumores obstructivos se ubican en el colon izquierdo, distal al ángulo esplénico. Días o semanas previos a la instalación de la obstrucción puede haber cambio en el hábito intestinal, constipación y alteración en el calibre de las deposiciones. La presencia de rectorragia, debilidad general y pérdida de peso apoyan el diagnóstico de obstrucción neoplásica. 2. Vólvulo: está definido por la oclusión del lumen producto de la torsión de un segmento de intestino sobre su eje. Es de instalación brusca y produce una obstrucción en asa ciega con compromiso precoz de su circulación, debido a la torsión acompañante del pedículo vascular. El sigmoides es el segmento más frecuentemente afectado (76%). En segundo lugar afecta al ciego (22%). Se presenta en pacientes de edad avanzada, con historia de constipación crónica. Entre el 40 y 60% de los pacientes han tenido episodios previos de obstrucción. Los factores predisponentes para la torsión del sigmoides son: Presencia de un asa redundante. Acortamiento de la longitud de la implantación de su meso. • •
3. Diverticulitis : los divertículos del intestino grueso se presentan en una lata proporción en la población (37 al 45%). Dentro de las complicaciones de los divertículos, la obstrucción intestinal se presenta en un 10% de los casos. Los mecanismos de la obstrucción están dados por: Formación de absceso pericolónico que causa compresión y espasmo. •
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Engrosamiento de la pared del colon, producto de múltiples episodios de micro perforaciones. Este modo de presentación es similar al del cáncer.
Causas de Obstrucción Intestinal según frecuencia: •
En general: Bridas y adherencias: 33% Hernias externas: 20% Vólvulo: 15% Tumores: 10% Íleo biliar: 2-5% Intususcepción: 1-2% o o o o o o
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Según grupo etario: RN: atresia intestinal; imperforación anal. Lactantes: intususcepción; hernias. Escolar: hernias; parásitos y cuerpos extraños. Adultos: bridas y adherencias; hernias. Ancianos: tumores; vólvulo sigmoides; hernias; bridas y adherencias; o o o o o
íleo biliar; fecaloma.
Cuadro Clínico: los signos y síntomas de la obstrucción intestinal son los siguientes: 1. Dolor abdominal: es de carácter cólico, motivado por los espasmos del intestino al tratar de vencer el obstáculo a su flujo. Los peak de dolor ocurren cada 4 a 5 minutos y son más frecuentes en la medida que el obstáculo es más proximal. En las etapas avanzadas el dolor cede debido a que la distención intestinal inhibe su contractilidad. Cuando el dolor se inicia permanente y es de gran intensidad, debe sospecharse una obstrucción en asa ciega o con estrangulación, es decir, con compromiso vascular del intestino. 2. Vómitos y distención abdominal: los vómitos son de regla, especialmente en las obstrucciones de intestino delgado proximal. En estos casos la distención abdominal es mínima. En las obstrucciones distales, especialmente las del colon, los vómitos son tardíos y pueden no aparecer. En estos casos predomina la distención abdominal. Los vómitos, al inicio de la obstrucción, son de aspecto alimentario claro o biliosos. A medida que el cuadro progresa en el tiempo, se hacen de color marrón y de olor fecaloideo, por la proliferación bacteriana, la que se hace semejante a la del colon en el sitio proximal a la obstrucción. 3. Ausencia de eliminación de gases y deposiciones: es otro elemento diagnóstico esencial. Su reaparición permite prever la resolución de un cuadro obstructivo incompleto. En esta situación una obstrucción intermitente o parcial permite el pasaje de gases, los que son eliminados por vía rectal. En algunos casos, en los inicios de una obstrucción, puede haber eliminación de gases y deposiciones que se encontraban distal al sitio obstructivo, sin que esto descarte una obstrucción intestinal. 4. Ruidos intestinales : la obstrucción intestinal mecánica se acompaña siempre de alteración de los ruidos intestinales, producto del aumento del peristaltismo. Los ruidos se hacen más frecuentes, de mayo intensidad y de tono más agudo.
En etapas más avanzadas los ruidos disminuyen conforme cesa la motilidad intestinal. En ambos casos puede existir bazuqueo, signo que en presencia del resto del cuadro clínico es confirmatorio de obstrucción. 5. Examen abdominal: destaca la distención generalizada. La presencia e cicatrices orienta a la etiología adherencial. Debe examinarse los orificios herniarios. La existencia de una masa herniaria irreductible debe ser considerada como la causa de la obstrucción. La presencia de signos de irritación peritoneal es sugerente de obstrucción estrangulada, que requiere operación de urgencia.
Diagnóstico: a. Radiografía de abdomen simple : es el examen de mayor utilidad por: i. Su facilidad de ejecución. ii. Permite confirmar el diagnóstico. iii. Permite determinar el nivel de la obstrucción. Se debe tomar radiografías en decúbito y de pie para obtener mayor información. En obstrucción del intestino delgado hay dilatación de asas con escasa o nula cantidad de aire en el colon. En estos casos, en la posición de pie se encuentran múltiples niveles hidroaéreos que confirman el diagnóstico. En la obstrucción de colon se aprecia gran dilatación de este órgano, con o sin dilatación de las asas del intestino delgado (dependiendo de la competencia de la válvula ileocecal). El vólvulo de sigmoides de sigmoides se demuestra por la imagen de un asa intensamente dilatada, que se dispone oblicuamente ocupando gran parte del abdomen y que tiene una forma que ha sido homologada con la de un grano de café. b. Radiografías contrastadas: en los casos de sospecha de obstrucción de intestino delgado se puede usar el tránsito intestinal en los siguientes casos: i. Rx simple de abdomen no confirmatoria. ii. Presentación atípica. iii. Obstrucción incompleta o intermitente. El enema baritado se puede usar en los casos de obstrucción incompleta, casos en los cuales es de gran ayuda para confirmar la lesión y delinear su configuración. c. Colonoscopía : es de primera elección en la sospecha de obstrucción neoplásica del colon izquierdo. En el vólvulo de sigmoides, además de su papel diagnóstico permite su destorción, lo que se logra en un promedio de l 60% de los casos. d. TAC abdominal: en los casos de obstrucción de intestino delgado d diagnóstico difícil, la TAC puede hacer el diagnóstico al visualizar la transición de asas dilatadas con asas e calibre normal. Es útil además en obstrucción en asa ciega y en obstrucciones estranguladas. En la práctica habitual, su uso está restringido debido a que la Rx simple y la clínica son elementos suficientes para hacer el diagnóstico y definir el tratamiento. e. Estudio de laboratorio: debe estar orientado al estudio de las consecuencias de la pérdida de líquidos y electrolitos. Se deben monitorear los ELP y la creatinina, debido a la posibilidad de falla prerrenal. La leucocitosis orienta a la presencia de estrangulación de asa, sin embargo su especificidad es baja.
Manejo: el manejo general incluye las siguientes medidas: 1. Hidratación: todos los pacientes deben ser sometidos a hidratación parenteral para corrección de los trastornos de volumen y electrolíticos. 2. Sonda Foley: a objeto de monitorear la reposición de volumen. 3. Vía central y medición de PVC: utilizada con prioridad en pacientes con daño cardíaco o renal. 4. SNG: para descompresión gástrica y evitar aspiración.
Tratamiento quirúrgico: La tasa global de estrangulación es del 8 al 22%, cifras que aumentan significativamente en los casos de obstrucción completa. El diagnóstico preoperatorio de estrangulación es particularmente difícil de efectuar. Los cuadros con mayor riesgo de estrangulación son las hernias. Por lo antes señalado, una vez corregido los trastornos del medio interno, todos los pacientes con una obstrucción completa deben ser sometidos a laparotomía para resolver la obstrucción.
Obstrucción de intestino delgado: Laparotomía vertical: el reconocimiento del sitio de obstrucción esta dado por la identificación del cambio de calibre de las asas. La técnica a utilizar va a depender del grado de compromiso vascular del asa una vez liberada. Si éste no existe, lo que esta evidenciado por una coloración y motilidad normal del intestino, la sección de las adherencias obstructivas y aquellas potencialmente obstructivas, constituirá toda la cirugía. En ausencia de peritonitis generalizada, frente a un compromiso vascular irreversible, el asa debe ser resecada, y la continuidad del intestino será restituida en la misma intervención, mediante una enteroanastomosis término terminal.
Obstrucción de intestino grueso : el tratamiento quirúrgico de la obstrucción del intestino grueso implica una resección segmentaria o total en la casi generalidad de los casos.
a)
Obstrucción neoplásica: - Obstrucción por tumores del colon derecho: la solución quirúrgica implica una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria. - Obstrucción por tumores de colon izquierdo: existen 3 alternativas: 1. Resección sin anastomosis primaria: la extirpación del tumor y la construcción de una colostomía proximal y cierre de muñón distal es la más utilizada, ya que elimina el factor obstructivo y evita los riesgos de una anastomosis en colon no preparado (operación de Hartman). 2. Resección del tumor y anastomosis primaria: mortalidad de un 10%. 3. Colostomía proximal.
Obstrucción por vólvulo: b) 1. De Sigmoides: el tratamiento más adecuado es la descompresión endoscópica precoz, seguida de sigmoidectomía, de preferencia en la misma hospitalización. Si la colonoscopía fracasa o el sigmoides está gangrenado, la obstrucción debe resolverse de urgencia, con sigmoidectomía y colostomía de Hartman. 2. De ciego: el tratamiento en general es quirúrgico. Puede usarse la colonoscopía que permite apreciar la viabilidad del órgano. En ocasiones la
colonoscopía es terapéutica. En la operación, si el ciego esta viable, la intervención más adecuada es una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria. La pexia del ciego seguida de cecostomía, es otra alternativa en estos casos. Si el ciego esta necrótico, habitualmente es más adecuado diferir la anastomosis.
Enfermedad Diverticular: c) Si el mecanismo obstructivo es por absceso pericolónico, el tratamiento más apropiado es régimen cero, antibioticoterapia endovenosa, drenaje percutáneo y resección del colon en condiciones electivas. Si el mecanismo es la estenosis, por la dificultad de descartar el cáncer, se requerirá una extirpación de tipo oncológica. Obstrucción Adinámica (Íleo Paralítico): El íleo paralítico se define como la falla de progresión del contenido intestinal en ausencia de un obstáculo mecánico. Es producido por la pérdida transitoria de la coordinación de la contracción intestinal, por alteración de su actividad eléctrica intrínseca. La causa más frecuente es postlaparotomía, pero también existen las siguientes causas: • • • • • • •
Alteración electrolítica (ej: hipokalemia). Inflamación intraabdominal (ej: apendicitis). Hematoma retroperitoneal. Fractura de columna lumbar. Inflamación retroperitoneal (ej: pancreatitis). Isquemia mesentérica. Cuadros extraabdominales (ej: IAM).
La clínica es parecida a la obstrucción mecánica, de la cual es importante diferenciarla, debido a que su tratamiento difiere radicalmente de es esta última. Cuadro comparativo:
Íleo Paralítico Distención Dolor abdominal Ruidos intestinales Bazuqueo Rx de abdomen simple
Presente Moderado Disminuidos o ausentes Puede existir Dilatación de asas y niveles hidroaéreos generalizados (incluyendo colon)
Obstrucción Mecánica Presente Intenso Aumentados Presente Dilatación de asas y niveles se interrumpen en el sitio de obstrucción.
Tratamiento: Es médico, y consiste en: • • •
Reposo digestivo. Mantención del volumen intravascular. Correción de las anormalidades electrolíticas.
• • •
Sonda nasogástrica si hay vómitos o distención gástrica. Investigación de la causa subyacente. Uso de properistálticos.
Anexo: Vólvulo del Sigmoides Corresponde a la rotación o torsión anómala del colon sobre su eje mesentérico, produce obstrucción en cada uno de los extremos y forma un asa cerrada. Sin tratamiento se llega a la estrangulación y gangrena. Ocurre en sigmoides, ciego y transverso. Vólvulo sigma se consideran causas mixtas: adquiridas y congénito. Es más frecuente en Sudamérica que en Europa, llegando hasta un 30 % de las obstrucciones de colon.
Cuadro clínico : • • • • • • •
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Obstrucción intestinal baja. Gran distensión abdominal. Sin expulsión de gases. Vómitos fecaloideos tardíos. Formación de tercer espacio con deshidratación. Progresa a gran distensión y luego necrosis asa. Compromiso del estado general. Pueden existir cuadros alternados de obstrucción-desobstrucción.
Diagnóstico: • •
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Cuadro clínico, examen físico y radiografía simple de abdomen. Imagen típica : o “Asa en omega”. (de pie) “Grano de café” (en decúbito) o Niveles hidroaéreos. Dilatación de colon con visualización de austras que no “cruzan” completamente el asa. Enema opaco: discutible la utilidad. “Imagen en pico” en el inicio de torsión
Tratamiento: •
Actualmente el tratamiento de elección es la descompresión endoscópica. o Se deja una sonda rectal in situ. Asa Viable: Heces líquidas y gas. Asa No Viable: Heces sanguinolentas. Trozos de mucosa.
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Tratamiento quirúrgico: Asa Viable: o Descompresión manual e instalación de sonda rectal. Recidiva. Cirugía diferida mediata: 2 a 3 días, con preparación del colon y resección de sigma redundante, anastomosis inmediata. Ressección inmediata con lavado intestinal intrapabellón. o Asa No Viable: Necrosis. Resección, anastomosis primaria con lavado intraoperatorio. Operación de Hartmann.
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Otros tratamientos: o Destorsión quirúrgica simple. Alta recidiva, hasta 40%. o Colostomias proximales, poco usadas. o Mesosigmoidosplastía: tasa recidiva desconocida.
