Obesidade Infantil

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM SÃO JOÃO DE DEUS DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM DA MULHER, CRIANÇA UNIDADE CURRICULAR DE ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM – BOLONHA 3ºANO, 1ºSEMESTRE, T1

OBESIDADE INFANTIL

Docente 

Dr.ª Lia Ana Silva

Trabalho realizado por:

Évora 2009

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Ana Pardal Nº 20070051

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Andreia Santos Nº 20070162 20070162

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Anellita Mendes Nº 20070046


OBESIDADE INFANTIL

Docente 

Dr.ª Lia Ana Silva


Évora 2009

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OBESIDADE INFANTIL

Docente 

Dr.ª Lia Ana Silva


Évora 2009

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SUMÁRIO Fls

0. INTRODUÇÃO …………………………………………………………………………........

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1. OBESIDADE INFANTIL ……………………………………………………………...........

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1.1 ETILOGIA ……………………………………………………………………………….

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1.2 DIAGNÓSTICO………………………………………………………………………….. . 1.3 FACTORES DE RISCO……………………………………………………....................

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1.4. CONSEQUÊNCIAS……………………………………………………………………...

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1.5 PREVENÇÃO E TRATAMENTO……………………………………..………………

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1.6 ACÇÕES DE ENFERMAGEM…………………………………………………...…....

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2. CONSIDERAÇÕES FINAIS ……………………………………………………………...…

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3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………………………

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4. ANEXOS………………………………………………………………………………………

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4.1.

ANEXO 1- Valores de IMC …………………………………………………………

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4.2.

ANEXO 2 – Algumas das Complicações da Obesidade ……………………………

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4.3.

ANEXO 3 – Escola Saudável .. ………………………………………………………

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4.4

ANEXO 4 – Recomendações da Academia Americana de Pediatria ……………

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4.5.

ANEXO 5 - Recomendações para Alimentação Saudável ………………………..

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0. INTRODUÇÃO O presente trabalho foi-nos proposto no âmbito da Unidade Curricular de Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria que tem como tema Obesidade Infantil. A obesidade é hoje considerada um problema de Saúde pública. Classificada como a "epidemia do século XXI" pela OMS (Organização Mundial de Saúde), que causa aumento de doenças associadas, bem como aumento do índice de mortalidade. A OMS estima que um bilião de pessoas em todo o mundo tenha excesso de peso e que destes 300 milhões sejam obesos. A obesidade atinge sobretudo os países mais desenvolvidos, contudo tem vindo a aumentar a sua prevalência nos países em desenvolvimento (ao contrário da ideia comum que entende a obesidade como doença exclusiva dos países ricos) – Epidemia à escala mundial. Nos Estados Unidos fala-se em 280.000 mortes por ano e estima-se que 4,3% do total de custos com a saúde sejam destinados à obesidade (Farthing, 1991). Na Europa, as doenças relacionadas com a obesidade provocam a morte de 320 mil pessoas por ano e ocupa 2 a 6% dos encargos com a saúde em vários países desenvolvidos. (OMS, 2002). A prevalência em Portugal para a obesidade é estimada em 13% para o sexo masculino e 15% para o sexo feminino. A Direcção-Geral da Saúde estima que, se nada se fizer para prevenir a obesidade, cerca de 50% da população portuguesa poderá ser obesa em 2025. O custo directo total da obesidade em Portugal em 1996 equivaleu a 3,5% das despesas totais em saúde (OMS, 2002). Tem-se assistido a um crescente aumento da prevalência da obesidade infantil. Segundo a comissão Europeia, Portugal está entre os países europeus com maior número de crianças com excesso de peso, mais de 30% das crianças entre os 7 e 9 anos têm excesso de peso ou são obesas, o sexo feminino apresenta valores superiores às do sexo masculino. Atendo a que a obesidade infantil encontra-se relacionada a diversas complicações e sendo uma doença que envolve várias dimensões surge a pertinência e importância deste trabalho. Para o presente trabalho, traçámos como objectivos: definir obesidade, conhecer a sua etiologia, diagnóstico, factores de risco, consequências, prevenção e tratamento, e também referir algumas acções que os profissionais de enfermagem devem na prevenção e tratamento da obesidade na infância. O trabalho encontra-se estruturado em três partes: introdução, desenvolvimento e considerações finais. Na introdução está contextualizado a formação do trabalho em questão, pertinência, e definição dos objectivos. O desenvolvimento, onde se irá abordar as ideias centrais relativas ao tema do trabalho em questão, e por último, contemplam as considerações finais, onde se pretende focar de forma sucinta e inter-relacionada os itens abordados.1 1

O trabalho em apreço foi realizado segundo as normas da APA

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1. OBESIDADE INFANTIL 1.1 ETIOLOGIA Considerada pela OMS como uma doença crónica a obesidade resulta da interacção entre factores genéticos, bioquímicos, hormonais, culturais e comportamentais. Como doença complexa que é, a obesidade é uma condição com várias dimensões, sociais e psicológicas, afectando em potência pessoas de todas as idades e grupos socioeconómicos (OMS, 2002). Segundo Guo (1994) citado por Bueno (2006) o início da obesidade pode ocorrer ainda nas idades mais ténues do ser humano e persistir até a idade adulta. A obesidade é uma doença em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afectar a saúde, constituindose num processo patológico multifactorial (OMS, 2002). Este excesso de gordura resulta de sucessivos balanços energéticos positivos, isto é, em que a quantidade de energia ingerida é superior à quantidade de energia gasta. Todo o indivíduo que apresentar desequilíbrio no balanço entre a energia ingerida e a gasta para manutenção dos processos vitais e trabalhos quotidianos, tem mais propensão a tornar-se obeso. Segundo Halpern (1998) citado por Oliveira (2003) na infância existem três períodos críticos para o início da obesidade: o primeiro corresponde ao primeiro ano de vida; o segundo ocorre entre os 5-7 anos de idade e; o terceiro período é a adolescência. A obesidade pode ser dividida em obesidade de origem exógena, a mais frequente, e endógena. Para a endógena, deve-se identificar a doença básica e tratá-la. Doenças subjacentes (causas de origem endógena) são responsáveis por apenas um pequeno número de casos de obesidade infantil. Nestas incluem-se as Endocrinopatias, como Hipotireoidismo, Hiperinsulinismo, Hipercortisolismo da supra-renal (que resulta muitas vezes no Síndrome de Cushing) e a Insulino-Resistência; as Síndromes de Prader-Willi, Bardet-Biedl, Ahlstrom e Cohen; e por último as Lesões do Sistema Nervoso Central (SNC), sendo este o responsável pelo mecanismo de fome e saciedade, regulado pelo sistema hipotálamo-hipófise e algumas hormonas (Hockenberry, 2006). Quando a causa é de origem genética ou endócrina a criança tende a apresentar uma estrutura diminuída, atrasos no processo de aprendizagem, atraso igualmente na idade óssea e malformações ou dismorfias, que numa primeira observação pode levar a distingui-las de crianças em que a obesidade se deve a causas exógenas. Segundo refere Hockenberry (2006) vários investigadores têm proposto teorias para explicar o desenvolvimento da obesidade, de entre as quais, teoria das células adiposas e teoria do ponto de ajuste. A teoria das células adiposas enuncia que as crianças obesas têm células de tecido adiposo maiores, que uma vez atingido o crescimento máximo param e as suas células de gordura parecem 6

aumentar em número. A teoria do ponto de ajuste por sua vez refere que os indivíduos têm um nível programado de ajuste para o peso corporal, que continua mais ou menos estável durante a idade adulta. Com o aumento da ingestão calórica, a taxa metabólica aumenta para queimar o excesso, quando a ingestão é reduzida o metabolismo diminui para conservar energia. O que significa que um indivíduo com peso corporal superior terá de diminuir a ingestão alimentar e aumentar os gastos energéticos, através da alimentação saudável e exercício físico. Por outro lado também a influência do sistema hormonal tem sido estudado de forma pronunciada na aquisição da doença. Tome-se o exemplo da Leptina, é uma hormona produzida maioritariamente nas células adiposas e que varia consoante a presença destas. Tem acção no SNC e promove redução do apetite e aumento do gasto energético. Na obesidade os níveis de Leptina estão aumentados, nos indivíduos obesos, quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maiores os níveis de Leptina circulante. Esse achado parece paradoxal, já que níveis elevados de Leptina deveriam diminuir o apetite e aumentar o gasto energético. Contudo, e de forma similar ao que ocorre em alguns indivíduos com Diabetes Mellitus, em que os níveis de insulina estão aumentados, é provável ocorra um aumento da resistência periférica à Leptina nos indivíduos com obesidade. Contudo, as complexas inter-relações entre fome e saciedade, sistema nervoso e metabolismo continuam a ser estudados. A obesidade exógena origina-se do desequilíbrio entre a ingestão e gasto calórico (tratada com orientação alimentar, especialmente mudanças de hábitos e optimização da actividade física). Assim sabe-se que a obesidade quer na infância quer na fase adulta resulta da interacção de várias influências inter-relacionadas, alterações no SNC, interferências hereditárias, metabólicas, sociais, culturais e psicológicas e todas estas influências têm sido estudadas (Hockenberry, 2006).

1.2 DIAGNÓSTICO Neovius (2004) citado por Bueno (2006) refere que a criança que padece de obesidade tem uma forte probabilidade e tendência de vir a ser um adulto obeso. O diagnóstico precoce é de grande interesse para a saúde pública e tratamento efectivo, fundamentais para melhoria do prognóstico desta doença. Daniels (1999) citado por Bueno (2006) afirma que na infância é difícil avaliar a obesidade, devido à intensa modificação da estrutura corporal (massa óssea, massa magra, água e gordura) durante o crescimento. Sendo assim, não existe um sistema de classificação de obesidade infantil universalmente aceite, existindo sim vários métodos de diagnóstico (Bueno, 2006).

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O mesmo autor refere que o diagnóstico de excesso de peso e obesidade em crianças, recomendado pela OMS baseia-se na distribuição de score-Z de peso para altura, ou seja, é a relação entre o peso encontrado e o peso ideal para a altura da criança. Segundo a curva do índice peso/altura, são consideradas obesas as crianças com índices superiores a 2,0 scores-Z (avaliação acima da mediana da população de referência). Por um longo período, este índice foi o único utilizado para identificar desvios nutricionais na infância. Outro critério utilizado para diagnosticar o estado nutricional é a distribuição percentil proposta por Must et al citado por Sotelo (2004) para IMC, que foi elaborada para classificação de crianças, a partir de 6 anos, e adultos, segundo sexo, idade e raça. Com base no cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal), utilizam-se os pontos de corte propostos por Must que definem, como excesso de peso, crianças com IMC entre os percentis 85 e 95, e obesas, crianças com IMC acima do percentil 95. Consiste num dos índices mais utilizados para a avaliação do excesso de peso em crianças e adolescentes na rotina pediátrica e em Saúde Pública. Cole et al citado por Sotelo (2004) e por Bueno (2006) divulgaram curvas de IMC (peso em quilos dividido pela estatura em metros ao quadrado), para crianças dos 2-18 anos, recomendadas pela International Obesity Task Force (IOTF). Um diferencial deste padrão de referência é que os pontos de corte para classificação de excesso de peso e obesidade, por sexo e faixa etária, foram definidos através da interceptação, aos 18 anos de idade, com os pontos de IMC já utilizados para classificação de excesso de peso (25 a 30 kg/m2) e obesidade (> 30 kg/m2) em adultos. As curvas contemplam a distribuição percentilar por faixa etária dentro de cada sexo (ver anexo 1). A medida da prega cutânea do tríciped é um critério utilizado com alguma frequência, bem como a medição de perímetros corporais (p.e. abdominal). A escolha de um ou vários métodos deve ser criteriosa, devendo-se considerar sexo, idade e maturidade sexual para obter valores de referência e classificações de obesidade. No sexo feminino, as pregas cutâneas podem ser maiores, pela maior quantidade de gordura. Na criança e no adolescente, o IMC está relacionado com a idade e estágio de maturação sexual. Há diferenças na quantidade de gordura e na sua distribuição regional entre as pessoas, e também quanto a idade e sexo - diferenças essas que podem ser de origem genética.

1.3 FACTORES DE RISCO Mello (2004) refere que são vários os factores influenciam o comportamento alimentar, entre eles factores externos (unidade familiar e suas características, atitudes de pais e amigos, valores sociais e culturais, media, alimentos rápidos, conhecimentos de nutrição e manias alimentares) e 8

factores internos (necessidades e características psicológicas, imagem corporal, valores e experiências pessoais, auto-estima, preferências alimentares, saúde e desenvolvimento psicológico). Para Rinaldi (2008), as transições demográficas, epidemiológicas e nutricionais ocorridas nas últimas décadas são os principais factores para o excesso de peso de crianças e adolescentes, uma vez que estas transições proporcionaram grandes alterações no estilo de vida da sociedade A inserção da mulher no mercado de trabalho vinha dificultando a prática do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e, posteriormente, a preparação de refeições no domicílio, o que propiciou o consumo de alimentos industrializados e uma maior ingestão de açúcares e gordura. O mesmo autor afirma que com a urbanização e o aumento da violência nas grandes cidades, o padrão de vida das crianças e adolescentes modificou-se, aumentando o tempo despendido em frente à televisão ou ao computador. Assim o desmame precoce, a alimentação pouco balanceada e a inactividade física geraram um ambiente propício para o excesso de peso e obesidade, segundo refere. Dificuldade em estabelecer um bom controlo de saciedade é igualmente um factor de risco para desenvolver obesidade, tanto na infância, quanto na vida adulta. Quando as crianças são obrigadas a comer tudo o que é servido, elas podem perder o ponto da saciedade. A saciedade origina-se após o consumo de alimentos que suprimem a fome e mantém essa inibição por um período de tempo determinado (Mello, 2004). Os hábitos alimentares inadequados na infância e na adolescência podem ser factores de risco para doenças crónicas e obesidade. Os adolescentes passam, gradativamente, mais tempo fora de casa, na escola e com os amigos que, acabam por influenciar na escolha dos alimentos e estabelecem o que é socialmente aceite. É característica da alimentação dos jovens (e da vida moderna) o consumo de lanches hipercalóricos, refrigerantes e “fast food”, entre as refeições. A ingestão média de calorias proveniente dos lanches aumentou de 450 para 600 calorias por dia e hoje representa 25% da ingestão energética diária. As tendências no consumo de lanches podem contribuir para o aumento da obesidade na infância. A adição de açúcar chega a representar um terço das calorias ingeridas pela população americana (Farthing, 1991). Hábitos como não ingerir o pequeno-almoço, consumir ao jantar grandes quantidades de alimentos calóricos, ingerir uma variedade limitada de alimentos e preparações e em grandes porções, consumir em excesso líquidos calóricos (refrigerantes) e ter uma alimentação inadequada precoce são prejudiciais e indutores de obesidade. Os adolescentes apresentam baixo consumo de fibras, ferro e cálcio e alto consumo de proteínas e colesterol, bem como baixa ingestão de frutas e hortaliças cruas e cozidas, preferindo alimentos gordos e açucarados (Rinaldi, 2008). Hábitos sedentários, como assistir televisão e a prática dos jogos vídeo, contribuem para uma diminuição dos gastos calóricos diários. Klesges et al. citados por Mello (2004) observaram uma diminuição importante da taxa de metabolismo de repouso enquanto as crianças assistiam a um 9

determinado programa de televisão, sendo ainda menor nas obesas. Então, além do gasto metabólico de actividades diárias, o metabolismo de repouso também pode influenciar a ocorrência de obesidade. A criança e o adolescente tendem a ficar obesos quando sedentários. Estudos citados por Mello (2004) relacionam o tempo dispensado a assistir televisão e a prevalência de obesidade. A taxa de obesidade em crianças que assistem menos de 1 hora diária é de 10%, enquanto que o hábito de permanecer por 3, 4, 5 ou mais horas por dia frente à televisão está associado a uma prevalência de cerca de 25%, 27% e 35%, respectivamente. A televisão ocupa horas vagas em que a criança poderia estar realizando outras actividades. As crianças frequentemente comem enquanto assistem televisão, e grande parte dos anúncios oferecem alimentos não nutritivos e ricos em calorias. Quando foram analisadas separadamente as escolas públicas e privadas, observou-se maior prevalência de excesso de peso e obesidade nas crianças matriculadas no ensino privado (Oliveira, 2003). Comprovando que factores sócio-económicos também influenciam o aparecimento de obesidade. Existe uma grande variabilidade biológica entre os indivíduos em relação ao armazenamento do excesso de energia ingerida condicionada pelo património genético. A informação genética constitui-se numa causa suficiente para determinar excesso de peso e obesidade, mas, nem sempre necessária, sendo possível reduzir-se a sua influência, através de modificações no micro e macro ambiente em que vivem as pessoas. A predisposição genética e factores ambientais promovem o excesso de alimentação, assim sendo a hereditariedade é considerado um factor importante no desenvolvimento da obesidade e tem uma acção permissiva para que os factores ambientais possam actuar, como se criassem um “ambiente interno” favorável ao ganho de peso excessivo .

De

referenciar ainda que as preferências alimentares das crianças, assim como actividades físicas, são práticas influenciadas directamente pelos hábitos dos pais, que persistem frequentemente na vida adulta, o que reforça a hipótese de que os factores ambientais são decisivos na manutenção ou não do peso saudável (Oliveira, 2003).

1.4 CONSEQUÊNCIAS Segundo Hammer (1994) citado por Mello (2004) o comportamento alimentar de uma criança reflecte-se nos processos de crescimento e desenvolvimento físico e psicossocial. O ganho de peso na criança é acompanhado por aumento de estatura e aceleração da idade óssea. No entanto, posteriormente, o ganho de peso contínua, e a estatura e idade óssea mantêm-se constantes. A puberdade pode ocorrer mais cedo, o que leva a uma altura final diminuída, devido ao encerramento mais precoce das cartilagens de crescimento. 10

Segundo Bee citado por Fernandes (2007), as crianças com um significativo excesso de peso correm, com clareza, um risco maior de sofrerem de obesidade na fase adulta. A obesidade encontra-se ligada a uma expectativa de vida mais curta e a um maior risco de doenças cardíacas, Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidémias, doenças da Vesícula Biliar, complicações respiratórias, desordens ortopédicas, dermatológicas e distúrbios psicossociais e que, actualmente, são detectados na infância e adolescência (ver anexo 2). Rinaldi (2008) refere que altos índices de Hipertensão Arterial sistémica e Dislipidemia, não só foram mais frequentes na presença da obesidade, como demonstraram uma evolução ascendente com o aumento dos percentis de IMC . A obesidade é factor de risco para a Hipertensão que tem sido associada a várias complicações, tal como para a Dislipidémia, promovendo o aumento de colesterol e dos triglicerídeos e redução da fracção HDL colesterol. Por conseguinte o aumento do colesterol sérico é um factor de risco para doença coronária, e esse risco é ainda maior quando associado à obesidade. A aterosclerose tem início na infância, com o depósito de colesterol na íntima das artérias musculares, formando um depósito de gordura. Esses depósitos nas artérias coronárias de crianças podem progredir para lesões ateroscleróticas, sendo este processo reversível no início do seu desenvolvimento. O excesso de peso triplica o risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus. A presença de gordura é factor de risco para complicações a nível respiratório. Devido à presença excessiva de tecido adiposo a nível pulmonar e músculos respiratórios existe um compromisso nas suas funções levando a um consumo aumentado de CO2, diminuição do volume de reserva respiratória e possível hipóxia. A criança pode ter dificuldade em respirar e mesmo apresentar Apneia do Sono. Por outro encontra-se ainda mais susceptível ao aparecimento de Asma, Infecções Respiratórias e Síndrome de Pickwicky, este caracteriza-se por obesidade excessiva, a presença exagerada de gordura interfere com o movimento da parede torácica, diminui o volume de reserva respiratória, podendo acarretar um conjunto de complicações respiratórias e mesmo cardíacas. Oliveira (2003) menciona que do ponto de vista emocional, a obesidade infantil acarreta dificuldade de interacção social. As crianças tendem a descarregar e amenizar a raiva e a angústia de não serem aceitas nos seus grupos. Associando esses factores e tendo uma baixa auto-estima, optam muitas vezes por trancar-se internamente frente à televisão, computador ou jogos de vídeo e não fazem exercício físico. Tais atitudes contribuem para a doença em questão e para o isolamento social. O mesmo autor acrescenta que a criança obesa acaba encontrando um refúgio e uma compensação nos alimentos ricos em gorduras, hidratados de carbono e guloseimas. A criança projecta nos alimentos a busca do prazer o que fortalece a sua auto-estima, dando-lhe segurança para interagir socialmente.

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1.5 PREVENÇÃO E TRATAMENTO A obesidade é considerada uma doença difícil de tratar, devido ao seu traçado multifactorial, (envolve a interacção de influências metabólicas, fisiológicas, comportamentais, sociais, celulares e moleculares). A mudança pode começar nas consultas de rotina nos centros de saúde. Segundo Yanovski (2002) citado por Mello (2004), a prevenção primordial visa prevenir que as crianças tornem-se de risco para excesso de peso; a prevenção primária objectiva evitar que as crianças - de risco - adquiram excesso de peso; e a prevenção secundária visa impedir a gravidade crescente da obesidade e reduzir a comorbilidade entre crianças com excesso de peso e obesidade. Dentro deste cenário, as prioridades básicas de acção podem ser identificadas, priorizadas e vinculadas às estratégias de intervenção potencialmente satisfatórias. As iniciativas de prevenção primordial e primária são as mais eficazes, provavelmente se forem iniciadas antes da idade escolar e mantidas durante a infância e a adolescência. A política da escola pode promover ou desencorajar dietas saudáveis e actividade física. É muito importante que seja incorporado ao currículo formal das escolas, em diferentes séries, o estudo de nutrição e hábitos de vida saudável, pois neste local e momento é que pode começar o interesse, o entendimento e mesmo a mudança dos hábitos dos adultos, por intermédio das crianças e dos adolescentes. A escola é um local importante onde o trabalho de prevenção pode ser realizado, pois as crianças fazem pelo menos uma refeição nas escolas, possibilitando um trabalho de educação nutricional, além de também proporcionar aumento da actividade física. Os lanches escolares devem atender às necessidades nutricionais das crianças em quantidade e qualidade e ser um agente formador de hábitos saudáveis (ver anexo 3). Para alcançar uma alimentação saudável, além de fornecer informações correctas sobre alimentação e saúde (promoção), é preciso evitar que informações incorrectas e contraditórias alcancem indivíduos (protecção) e, ao mesmo tempo, proporcionar a esses indivíduos condições que tornem possíveis a adopção das orientações que recebem (apoio). Segundo Behrman (2002), importa definir duas categorias, no tratamento (ver anexo 4). A primeira categoria corresponde a crianças com IMC igual ou superior de percentil 95, devem ser consideradas com excesso de peso, e ser encaminhadas a uma avaliação médica definitiva. As crianças com percentil igual ou superior a 85 mas menor de 95 devem ser encaminhadas a um segundo nível de avaliação, que inclui cinco áreas de risco à saúde a saber: história familiar positiva para factores de risco de obesidade, pressão arterial, nível de colesterol total, aumento anual elevado de IMC, preocupações com o peso. As crianças com obesidade definida por um IMC elevado devem ser alvo de uma avaliação médica minuciosa na procura de enfermidades que podem ter associação primária à obesidade. A

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maioria dessas enfermidades é rara. Em geral estas crianças, como já referido, de uma maneira geral, diferenciam-se por uma baixa estatura, idade óssea atrasada e desenvolvimento tardio dos caracteres sexuais (Behrman, 2002). Quando a causa é exógena importa adoptar estilos de vida saudáveis, que passam por uma alimentação equilibrada e a prática de exercício físico. Quanto à orientação dietética, é fundamental que ela determine perda de peso controlada, crescimento e desenvolvimento normais, manutenção da massa muscular ingestão de nutrientes em quantidades adequadas à idade e sexo, redução do apetite ou da voracidade, ausência de consequências psicológicas negativas e manutenção dos hábitos alimentares correctos e modificação dos inadequados (ver anexo 5). O aumento da actividade física é uma meta a ser seguida, acompanhada da diminuição da ingestão alimentar. Torna-se assim importante encorajar a actividade física, adequar os exercícios à idade, capacidades e gostos da criança, a actividade física deve ser divertida. Segundo Mahan e Stump, citado por Fernandes (2007) a “terapia” familiar é um factor importante na prevenção da progressão da obesidade na infância para a obesidade grave na adolescência. Os pais devem dar prioridade à prevenção da obesidade infantil, restringindo o consumo de alimentos calóricos, limitando a exposição das crianças aos anúncios publicitários. Assim, estarão instituindo dietas saudáveis, sendo importante que toda família siga as normas alimentares, pois a criança tende a seguir o exemplo dos pais. É importante que toda a família reveja os hábitos alimentares, para melhorar a qualidade de vida e para incentivar a criança a desenvolvê-los. Durante o tratamento é ainda imprescindível: promover a auto-estima; estabelecer expectativas realistas; dar reforço positivo; alterar estilo de vida sedentário e ainda estar atento à possibilidade de se desencadear algum distúrbio do comportamento alimentar e agravar a insatisfação com a imagem corporal. Contudo há que estar atento pois existem algumas entraves que muitas vezes são impostas à prevenção ou tratamento adequado da Obesidade Infantil, e torna-se fundamental contorná-las, nomeadamente: produtos hipercalóricos disponíveis no bar das escolas e máquinas; poucas actividades desenvolvidas no meio escolar; fraca articulação pais-escola e falta de motivação por parte da criança.

1.6 ACÇÕES DE ENFERMAGEM O profissional de Enfermagem deve acompanhar o crescimento e o desenvolvimento, desde o nascimento até a fase adulta, avaliando o peso e altura, perímetro abdominal, capacidade física e alimentação da criança, relacionando a probabilidade desta adquirir a doença (Fernandes, 2007).

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O enfermeiro deve alertar os pais para a importância da alimentação da criança, salientando que até aos seis meses de vida, é recomendável o aleitamento materno exclusivo, em que a mãe deve estabelecer horários não muito rígidos das mamadas, para que a criança obedeça a um ritmo. Após essa idade, deve-se iniciar com um só tipo de alimento e substituí-lo por outros com novas cores e texturas para que a criança conheça novos sabores e desde cedo tenha bons hábitos alimentares. Na primeira infância, deve-se recomendar aos pais que forneçam às crianças refeições e lanches saudáveis, balanceados, com nutrientes adequados, ideia corroborado por Rinaldi (2008). Assim é da competência do enfermeiro: avaliar o perímetro abdominal, pesar, medir e avaliar o IMC uma vez ao ano em todas as crianças e adolescentes; despistar alterações no IMC para identificar taxa excessiva de ganho de peso; identificar crianças em risco através de história familiar, peso ao nascer ou factores socioeconómicos/étnicos/culturais/comportamentais; reconhecer e monitorizar alterações nos factores de risco associados à obesidade; orientar sobre a nutrição de crianças (no seu campo de actuação); consciencializar os pais da importância da prevenção da obesidade infantil, informar a família sobre a doença, relatando causas e consequências. O enfermeiro deve comunicar aos pais que a alimentação de uma criança deve ser associada a diálogo, devendo ficar bem claras as vantagens de uma boa alimentação. Não devem discutir ou criticar a criança à mesa, para que ela não desconte as suas frustrações no prato de comida. O alimento não deve ser uma recompensa ou troca de atitude. Os pais não devem usar “chantagens” ou castigos, para que a criança se alimente. É igualmente importante não ceder ao primeiro “não gosto” de uma

criança, deve dizer-se pelo menos para experimentar. Devem ser sensatos e pacientes

e dar o exemplo, para que a criança produza um comportamento alimentar saudável. Enfatizar sempre o positivo, elogiando e relembrando o que ela pode comer. De acordo com Mahan e Stump (2005) citados por Fernandes (2007), torna-se de extrema importância ensinar os pais a observar o comportamento do filho em relação à alimentação; ensinar a criança a mastigar devagar, em lugar tranquilo, sem televisão; não exigir que a criança “raspe o prato”, deixando-a ter o seu próprio limite e esquecerem a filosofia de que “criança gordinha é uma criança saudável”. Alertar ainda que devem

oferecer uma alimentação saudável, em quantidade e

qualidade (esta deve ser completa, variada e equilibrada), respeitando horários; fornecer às crianças refeições e lanches saudáveis, balanceados, com nutrientes adequados e considerar como alimentos a evitar os doces e os ricos em gordura, mais uma vez cabe ao enfermeiro esta função de alertar os pais. O enfermeiro tem igualmente um papel importante na orientação nas escolas. Local onde pode ser realizada educação nutricional, essencial à melhoria nos hábitos alimentares, reflectindo-se na saúde e na qualidade de vida. Pode ser feita através de palestras e jogos educativos sobre uma

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alimentação benéfica, fazendo exposições e menus sobre alimentos saudáveis, tendo em foco encorajar a mãe, ou responsável a adoptar práticas que possam promover a saúde da criança; salientar ainda importância da actividade física, como práticas desportivas, brincadeiras e caminhadas. Com isso, as crianças tendem a ocuparem-se com hábitos mais saudáveis, deixando a vida sedentária e a vontade de estar sempre a comer. Incentivar a prática de exercício físico, tornase um aliado importante. Uma vez já instalada a doença, o enfermeiro deve: realizar acompanhamento nutricional das crianças; atentar para melhoria da alimentação, mostrando menus adequados, fixar horários e locais; não impor dietas restritivas, pois as crianças estão em fase de crescimento e desenvolvimento, precisando suprir as necessidades vitais; aconselhar a família sobre os benefícios de um tratamento adequado (evitando consequências); despistar o aparecimento de doenças oportunistas à obesidade; orientar sobre a necessidade de acompanhamento médico das crianças que já atingiram um grau mais elevado da doença, referindo a importância de um tratamento adequado de uma equipa multidisciplinar (de forma a implementar um prognóstico mais eficaz). Torna-se ainda fundamental acompanhar e descrever toda evolução, de forma a avaliar a eficácia do tratamento, juntamente com as reacções adversas e a aceitação; avaliar o estado psicossocial da criança e da família; apoiar a criança em todo o processo.

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2. CONCLUSÃO Considerada pela OMS como uma doença crónica a obesidade resulta da interacção entre factores genéticos, bioquímicos, hormonais, culturais e comportamentais (etiologia multifactorial), a prevalência de obesidade infantil vem aumentando de forma significativa. A obesidade acarreta várias complicações quer na infância quer na idade adulta. Daí que torne-se tão importante a abordar este tema nos dias actuais. Não apenas pela sua prevalência, mas pelos potenciais danos que pode causar. A obesidade é uma questão de saúde pública e precisa ser enfrentado como um desafio em saúde infantil nas próximas décadas. É nesta faixa etária que ocorrem as transformações corporais pelo que torna-se fundamental uma alimentação equilibrada e uma vivencia saudável. Torna-se cada vez mais importante um diagnóstico precoce ou tratamento atempado. Nos dias actuais, devido às mudanças ocorridas, a sobrecarga de trabalho aumentou, os pais tornam-se “ausentes” no que se refere à saúde dos seus filhos, deixando assim que eles aprendam a comer o que querem. As crianças, não têm limites da hora, da quantidade, da qualidade e do local da alimentação. Hábitos sedentários, como assistir televisão, ficar horas ao computador vêem substituindo as brincadeiras ao ar livre que acabam por contribuir para o desenvolvimento da doença. É essencial que sejam avaliados a disponibilidade de alimentos, as preferências e recusas, os alimentos e preparações habitualmente consumidos, o local onde são feitas as refeições, quem as prepara e administra, as actividades habituais da criança, a ingestão de líquidos nas refeições e intervalos. Aliada a uma alimentação saudável há que implementar exercício físico e actividades, tornando-se as principais componentes na prevenção e tratamento da obesidade infantil. A obesidade infantil e na adolescência requer, para o seu tratamento, uma equipa multidisciplinar, agregando médicos, psicólogos, nutricionistas e outros profissionais que possam auxiliar na perda saudável de peso, incluindo-se aqui os profissionais de enfermagem. No contexto da saúde, em especial na profissão de Enfermagem, a temática obesidade revela-se importante pois o enfermeiro pode actuar ao nível da prevenção da doença e promoção da saúde, através de sessões de educação para a saúde sobre alimentação saudável junto de indivíduos de idade escolar, designadamente crianças e adolescentes, podendo mesmo levar a cabo essas sessões em meio escolar.

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3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEHRMAN, R. E., KLIEGMAN, R.M.,

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17

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REFERÊNCIAS SITOGRÁFICAS http://www.obesidadeinfantil.org/ http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/PresentationLayer/homepage_infantil.aspx?menuid =165

18

ANEXOS

19

ANEXO 1

20

Valores de IMC

Tabela 1 - Valores de IMC e as implicações e riscos associados ao valor obtido IMC

Condição

Implicações e Riscos

Inferior a 18,5

Baixo peso

Anorexia,

osteoporose,

distúrbios

digestivos, fadiga crónica, stress, ansiedade e difusão de hormonas.

18,5 a 25

Peso ideal

Estado normal, bom nível de energia, vitalidade e boa condição física.

25 a 30

Excesso de peso

Fadiga, problemas

de circulação,

aparecimento de varizes e problemas digestivos

Superior a 30

Obesidade

Diabetes, angina de peito, enfarte, tromboflebite,

artereoesclerose,

embolia, dispneia, apneia, sonolência, descriminação social, laboral e sexual.

Tabela 2 – Significado do IMC em Percentil

Significado do IMC - Percentil IMC ≥ 95

Obesidade

IMC ≥ 85 e < 95

Pré-Obesidade

IMC ≥ 5 e < 85

Normal

IMC < 5

Magreza

ANEXO 2

22

Algumas das complicações da Obesidade Complicações da Obesidade Maior predisposição a artroses, osteoartrite

Articulares

Epifisiólise da cabeça femoral Genu valgo, coxa vara Hipertensão arterial sistémica

Cardiovasculares Cirúrgicas Crescimento

Hipertrofia cardíaca Aumento do risco cirúrgico Idade óssea avançada, aumento da altura Menarca precoce

Cutâneas

Maior predisposição a micoses, dermatites e piodermites Resistência à insulina e maior

Endócrino-metabólicas

Predisposição à diabetes Dislipidémia Aumento da frequência de litíase biliar

Gastrointestinais Mortalidade

Esteatose hepática e esteatohepatite Aumento do risco de mortalidade Maior

Neoplásicas

frequência

endométrio,

mama,

de

cancro

vesícula

de biliar,

cólon/recto, próstata Discriminação social e isolamento

Psicossociais

Afastamento de actividades sociais Dificuldade de expressar seus sentimentos Tendência

à

hipoxia

e

consumo

aumentado de CO2, devido à ventilação

Respiratórias

aumenta, aumento do esforço respiratório, diminuição

da

eficiência

muscular,

diminuição da reserva respiratória, apneia do

sono,

síndrome

Infecções, Asma

de

Pickwicky,

ANEXO 3

24

Escola Saudável A alimentação, particularmente na infância e adolescência, tem uma influência determinante no desenvolvimento emocional, intelectual e social. A responsabilidade nesta educação alimentar passa não só pelos pais e familiares mas também pela escola, que deve funcionar como um todo, coincidindo o que é ensinado na sala de aula e a sua aplicação no bar e cantina. As escolas são então um forte meio de comunicação para as crianças, desde uma idade muito precoce. Sabendo que é na escola que elas passam grande parte dos seus dias, é também na escola que as crianças fazem parte do seu dia alimentar. Como tal, a escola deve ser uma promotora de escolhas alimentares saudáveis, não só no almoço como também nos lanches da manhã e da tarde. Qualquer serviço de alimentação escolar e em qualquer outra refeição fora da escola deve-se assegurar as necessidades nutricionais e energéticas, como também promover comportamentos alimentares saudáveis. Num ambiente escolar, devem ser pensados alguns aspectos que influenciam a procura pelos jovens, nomeadamente o espaço deve ter uma decoração alegre e atractiva, higiene e boa apresentação dos alimentos e acessibilidade, permitindo que os alimentos mais saudáveis sejam mais procurados. O envolvimento dos alunos na elaboração das ementas também é importante. Numa Cantina, podem ser adoptados alguns comportamentos fundamentais para uma oferta alimentar mais saudável formando e informando cozinheiros e outros manipuladores. São exemplo: 

Confeccionar sopas compostas por vários produtos hortícolas, temperá-las no final com um pouco de azeite e reduzir ou substituir a quantidade de sal utilizada habitualmente por ervas aromáticas;



Aproveitar a água de cozedura de produtos hortícolas, rica em nutrientes, para confeccionar sopas ou outros cozinhados, como alternativa aos caldos concentrados;



Dar preferência a uma variedade de peixes, disponibilizando mariscos e moluscos apenas ocasionalmente e reduzindo parte do sal ou substitui-lo por uma mistura de ervas aromáticas, especiarias, produtos hortícolas e limão;



Variar o tipo de carnes e privilegiar as de aves, retirando sempre as gorduras em excesso;



Disponibilizar ovos cozidos ou escalfados e utilizá-los como alternativa da carne ou do peixe e não combinados com eles;



Consumir preferencialmente pão de mistura ou de centeio;



Evitar confecção de molhos, que apenas são ricos em gordura e sal (à base de natas e gemas de ovos), confeccionando os pratos com gorduras de origem vegetal (azeite);



Evitar o uso de enchidos e todos os produtos de salsicharia.

Nos bares escolares e/ou Máquinas de Venda cada criança faz a sua escolha, baseada na oferta. É aqui que ela deve ser ensinada a escolher e não proibida de consumir. Então, interessa disponibilizar uma variedade de alimentos, suficiente para ir ao encontro das expectativas da criança. São exemplos: 

Leite e iogurtes meio-gordos, simples ou aromatizados, sempre que possível sem adição de açúcar;



Sumos de fruta naturais sem adição de açúcar e/ou comerciais "100%" sumo;



Variedade de pão, pouco refinado e com pouco sal, simples ou com adição de queijo/fiambre, manteiga, compotas com pouco açúcar;



Cereais em flocos e/ou barras, ricos em fibras alimentares e com pouco sal e açúcar;



Apenas bolos sem cremes, com pouca gordura e açúcar. Pode ser uma alternativa bolos com adição de fruta fresca;



Evitar alimentos fritos e folhados como as batatas fritas ou os salgados. Gelados compostos maioritariamente por natas, aromas e corantes. Rebuçados, caramelos e outras guloseimas e refrigerantes.

Desafios da Alimentação Escolar Contudo a Escola para conseguir oferecer alternativas alimentares saudáveis e de qualidade tem pela frente um conjunto alargado de desafios. A experiência diz-nos que não é suficiente ter as melhores ementas ou as alternativas mais saudáveis para que as crianças e adolescentes os escolham e consumam. Para haver uma efectiva mudança de atitudes e percepções há que ter em atenção que é preciso: -envolver alunos, pais, professores e auxiliares na definição da política alimentar da escola;

-um compromisso escrito que define claramente quais os alimentos admitidos na escola, que regule a presença de alimentos competitivos (nutricionalmente desequilibrados) definindo os critérios para a elaboração das ementas do restaurante escolar; -o tipo de alimentos disponíveis em máquinas de distribuição automática e que tenha a preocupação de proporcionar experiências agradáveis no restaurante escolar. Ninguém gosta de comer num local sujo, frio, sombrio, ruidoso ou tão pouco ter que esperar em longas filas para poder ser servido. A mudança de atitudes e percepções carece dum esforço continuado ao nível da promoção de comportamentos alimentares mais saudáveis pelo que é fundamental definir-se um plano de marketing, onde a componente de conhecimento das preferências, opiniões e percepções dos alunos é fundamental para ajustar as mensagens, os canais e os meios de comunicação dos princípios de uma alimentação saudável. Há que estar atento à competição externa à escola, nomeadamente a presença de bares, cafés e restaurantes nas imediações da escola, que oferecem muitas vezes alternativas alimentares menos saudáveis, mas mais atractivas para os alunos. Por onde começar? Aqui ficam 5 passos para construir uma Política Alimentar Escolar: 1. Constituir uma Equipa de Trabalho; 2. Fazer um diagnóstico sobre o Ambiente Alimentar Escolar; 3. Desenvolver uma Política Alimentar Escolar com base nas recomendações da OMS para um estilo de vida activo e uma alimentação saudável, em crianças e adolescentes; Elementos chave: o

A Comunidade Escolar

o

O Currículo

o

O Ambiente Escolar

o

Os Serviços de Saúde Escolar

4. Desenvolvimento de um plano de acção; 5. Implementação, monitorização e avaliação do plano de acção.

ANEXO 4

28

Recomendações da Academia Americana de Pediatria As recomendações de 2003 da Academia Americana de Pediatra para o tratamento da obesidade infantil, entre outras, passam por supervisão da saúde: 

Identificar crianças em risco através de história familiar, peso ao nascer ou factores socioeconómicos, étnicos, culturais ou comportamentais;



Calcular e registar o IMC uma vez ao ano em todas as crianças e adolescentes; utilizar alterações no IMC para identificar taxa excessiva de ganho de peso relativo ao crescimento linear;



Encorajar o aleitamento materno;



Orientar pais e educadores a promover padrões alimentares saudáveis, oferecendo lanches nutritivos;



Encorajar a autonomia das crianças no controle da sua ingestão alimentar, estabelecendo limites apropriados nas escolhas;



Promover diariamente exercício físico, incluindo jogos não-estruturados em casa, na escola e na comunidade;



Estabelecer um limite no tempo de assistir televisão para um máximo de 2 horas por dia; reconhecer e monitorizar alterações nos factores de risco associados à obesidade.

ANEXO 5

30

Obesidade Infantil

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