DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP - RS HASAN SADIKIN BANDUNG SARI KEPUSTAKAAN Oleh : Nur Melani Sari Divisi : Neonatologi Pembimbing : Prof. Dr. Abdurachman Sukardi, dr., Sp A (K). Prof. Dr. Sjarif Hidajat Effendi, dr., Sp A (K). dr. Aris Primadi Sp A (K). dr. Tetty Yuniati, SpA (K)., M.Kes dr. Fiva Aprilia Kadi Sp A., M.Kes Hari/Tanggal : Januari 2012 NUTRISI PARENTERAL PADA NEONATUS
PENDAHULUAN
“Masa depan ditentukan oleh masa lampau ”. Pernyataan ini sungguh tepat dengan kondisi sekarang ini, yaitu sebagian besar penyakit masa dewasa berasal dari periode embrionik, fetus, 1
dan perkembangan perinatal . Tantangan di masa datang adalah mengurangi angka mortalitas dan morbiditas fetal, neonatal, dan bayi. Nutrisi yang adekuat merupakan salah satu ujung tombak pelayanan neonatus untuk memenuhi pertumbuhan dan perkembangan organ optimal. Oleh karenanya, dukungan nutrisi memegang peranan fundamental mengingat neonatus merupakan periode strategis untuk mengantar seorang individu menjadi pribadi yang utuh dan berkualitas, terutama dalam minggu pertama kehidupan. Pemberian nutrisi enteral memiliki beberapa keuntungan dibandingan nutrisi parenteral, yaitu mempertahankan mukosa gastrointestinal dan mengurangi sepsis yang berhubungan dengan 2
translokasi bakteri. bakteri . Walaupun demikian, terdapat beberapa kondisi nutrisi parenteral (NP) merupakan satu-satunya alternatif untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Kondisi tersebut diantaranya adalah pada bayi prematur lahir amat sangat rendah (BBLASR), bayi dengan masalah saluran cerna, dan yang akan dilakukan operasi mayor .
2-4
Bayi berat lahir sangat rendah
(BBLSR) merupakan kelompok terbesar yang mendapatkan NP karena imaturitas saluran 5,6
cerna. cerna.
Seiring dengan berkembangnya teknologi di bidang fetomaternal dan neonatologi, maka angka harapan hidup bayi berat lahir rendah (BBLR), berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), dan berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) yang dirawat di ruang intensif cenderung 3,4
meningkat. meningkat .
Dukungan nutrisi yang tidak optimal menyebabkan retriksi pertumbuhan,
1
kegagalan pertumbuhan organ, defisit jumlah dan koneksi neuronal dengan aspek jangka panjang berupa
gangguan
neurokognitif . neurokognitif .
7-10
American
Academy
of
Pediatric
(AAP)
telah
merekomendasikan pentingnya nutrisi adekuat pada bayi prematur dengan tujuan mendekati kecepatan pertumbuhan serta komposisi penambahan fetus normal pada usia pasca menstrual yang sama. Hal tersebut merupakan konsep nutrisi agresif, yaitu meminimalisasi interupsi nutrisi pada transisi periode fetus dan ekstrauterin
11-14
Standar protokol NP merupakan salah satu
strategi untuk memperbaiki keluaran jangka panjang pada bayi kelompok ini .
8,15,16
Tantangan
yang sering dihadapi pada pelaksanaan nutrisi parenteral adalah terbatasnya peralatan, personel 17
terlatih, dan perbedaan standar di tiap pusat kesehatan .
Pada referat ini selanjutnya akan
membahas nutrisi parenteral meliputi fisiologi cairan dan elektrolit neonatus, sejarah, dukungan nutrisi neonatus, kebutuhan energi dan nutrisi, pelaksanaan parenteral nutrisi, komplikasi, dan contoh kasus yang aplikatif dalam rangkaian upaya pelaksanaan nutrisi yang terstandar paripurna yang dapat diaplikasikan dalam praktek sehari-hari.
FISIOLOGI CAIRAN DAN ELEKTROLIT NEONATUS
Transisi kehidupan fetus menuju neonatus menyebabkan adaptasi perubahan besar keseimbangan cairan dan elektrolit terutama dalam satu minggu kehidupan. Adapatasi pasca natal dapat dibagi 18
menjadi 3 tahap, yaitu: periode transisi, periode pertengahan, dan periode pertumbuhan .
Pada BBLASR sering terjadi gangguan cairan dan elektrolit, karena tingginya insensible water loss (IWL) dan imaturitas ginjal. Selain itu, sering terjadi hilangnya cairan interstitial pada
kompartement ekstraseluler yang terlambat, sehingga terjadi keterlambatan kehilangan berat badan serta ekspansi persisten dari kompartemen ekstraseluler. Eltgesst dkk . dkk .
19
menunjukkan
bahwa TPN dini pada BBLASR memiliki efek minimal pada kadar elekrolit. Bayi BBLASR memiliki kemampuan untuk menyeimbangkan elektrolit dengan memodifikasi natrium dan kalium dalam 36 jam kehidupan. Waktu pemberian natrium masih kontroversial, namun sebaiknya dimulai setelah diuresis pascanatal, natriuresis hari ke-2 dan ke-3, atau ketika berat badan berkurang 6% dari berat lahir. Sedangkan pedoman terbaru di Belanda tahun 2006 – 2007 2007 memberikan elektrolit dari hari pertama pelaksanaan nutrisi parenteral total .
19
2
Tabel 1 Proses Adaptasi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Bayi Baru Lahir Periode
Redistribusi cairan dari ruang intraseluler ke ekstraseluler, sehingga menyebabkan ekspansi dari
Transisi
cairan ekstraseluler.18 Pengukuran natrium dalam tahap ini sebelum terjadi diuresis, dapat rendah (130 – 134 mEq/L), merefleksikan ekspansi cairan ekstraseluler. Pemberian natrium pada periode ini akan menyebabkan edema perifer seperti pada paru-paru. Pemberian natrium hendaknya ditunda setelah tahap 1 terlewati. Akhir dari tahap 1 ditandai dengan berkurangnya output urin, peningkatan osmolaritas urin dibandingkan osmolaritas darah, berkurangnya ekskresi fraksional natrium urin dari >3% menjadi ≤1% dan gravitasi spesifik urin >1012. Transisi yang baik bergantung pada kontraksi volume cairan ekstraseluler sekaligus mempertahankan volume intravaskular dan stabilitas hemodinamik. Tahap ini berlangsung beberapa jam hingga beberapa hari ( berakhir ketika kehilangan berat badan maksimal 10%)
Periode
Berkurangnya IWL dengan peningkatan kornifikasi dermis, diuresis berkurang hingga kurang dari
Pertengahan
1 – 2 ml/kg/jam, ekskresi natrium yang rendah, berlangsung bervariasi dari 5-15 hari. Tujuan tahap 2 adalah peningkatan nutrisi parenteral terhadap kebutuhan rumatan penuh (makro dan mikronutrien) dan memulai nutrisi enteral bila keadaan umum memungkinkan.
Periode
Penambahan berat badan yang kontinyu dengan keseimbangan cairan dan natrium yang positif.
Pertumbuhan
Kenaikan berat badan yang diharapkan 10 – 20 mg/kgBB/hari
Sumber: Das
20
Koletzo dkk .
21
DUKUNGAN NUTRISI NEONATUS
Dukungan nutrisi pada neonatus bertujuan menyediakan kalori dan protein yang adekuat untuk 22
mencegah keseimbangan nitrogen negatif .
Nutrisi parenteral (NP) adalah asupan nutrisi yang
diberikan secara intravena. Nutrisi parenteral total (TPN) adalah pemberian berbagai zat gizi atau nutrisi (lemak, karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral) melalui intravena, yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan pertumbuhan. Nutrisi enteral (NE) adalah pemberian 23
nutrisi melalui oral atau gavage feedings. 24
0,34 kkal/mL,
Larutan dekstrosa 10% mengandung energi sebesar
atau atau mengandung 3,4 kkal/gram ,
2,22
larutan lemak 10% mengandung 0,9 2,24
kkal/mL dan larutan lemak 20% mengandung 1,1 kkal/mL .
Keseimbangan sumber energi
antara nitrogen dan non-protein yaitu; rasio protein:energi 3 – 4 gr/100 kkal dibutuhkan untuk 24
meningkatkan pertumbuhan protein .
Keseimbangan antara karbohidrat dan lemak diperlukan
untuk mencegah penyimpanan lemak dan produksi CO 2 yang berlebihan. kalori yang ideal adalah:
2,24
24
Pembagian sumber
karbohidrat: 50−55%, protein: 10−15%, lemak : 30−35%.
Pembagian nutrisi parenteral berdasarkan adalah sebagai berikut ini:
25
3
-
Jangka pendek
:
Penggunakan
glukosa
suplementasi elektrolit
dan
elektrolit
(glukosa
10%)
dengan
direkomendasikan pada anak dan bayi tanpa
adanya kelainan metabolik (kurang dari 48 jam) -
Jangka menengah
: Glukosa 10% dengan penambahan, asam amino, lemak, dan vitamin (2 – 7 hari)
-
Jangka panjang
: Perlu ditambahkan magnesium dan fosfat dan
mikronutrient bila
nutrisi enteral < 50% kebutuhan energi (>7 hari)
SEJARAH NUTRISI PARENTERAL
Konsep pertama kali adalah pada tahun 1660 ketika minyak dan anggur diberikan secara intravena. Kepentingan pemberian protein untuk mencapai keseimbangan nitrogen, kenaikan berat badan dan keadaan umum yang baik diperlihatkan sekurangnya pada tahun 1852 oleh Bidder dan Schimdt. Pada tahun 1966, Dudrinck melakukan implantasi kateter pada vena cava superior hewan coba dan selanjutnya diberikan pada bayi dengan short bowel syndrome dan 26
hingga saat ini perkembangannya sangat pesat .
INDIKASI NUTRISI PARENTERAL Tabel 2 Indikasi Nutrisi Parenteral
Neonatus < 35 minggu dan sebagian besar bayi cukup bulan yang sakit berat Gestasi > 30 minggu, namun sulit untuk memeuhi asupan maksimal karena distres napas maupun displasia bronkopulmonal Masa kehamilan < 30 minggu atau berat lahir < 1000 gram Berat lahir 1000 – 1500 gram, asupan nutrisi tidak akan tercapai dalam waktu 3 hari Berat badan lahir > 1500, asupan nutrisi tidak akan tercapai dalam waktu 5 hari Pertumbuhan janin terhambat yang berat Masalah saluran percernaan, seperti malformasi kongenital saluran gastrointestinal, seperti gastroschizis, meconium ileus, short bowel syndrome , Necrotizing Enterocolitis (NEC), ileus paralitik Malabsorpsi
Pasca operasi koreksi saluran cerna
25
27
Sumber: Fusch Chaudary ,Chawla
24
KEBUTUHAN CAIRAN
Cairan merupakan komponen NP yang penting. Cairan dimulai dari 60 – 80 ml/kg/hari dan dinaikan 15 – 20 ml/hari hingga maksimal tergantung maturitas dan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kehilangan cairan dari kulit .
2,24,25
Oleh karenanya penyesuaian cairan dilakukan
pada beberapa hari setelah lahir (5 – 7 hari) dikenal dengan fase stabilisasi berdasarkan kadar 4
elektrolit, status hidrasi, osmolalitas plasma, output urin, dan kondisi klinis dengan tujuan memberikan 130 – 180 ml/kg/hari pada akhir minggu, dan diikuti dengan fase pertumbuhan stabil. 25,27,28
ESPGHAN tahun 2005 merekomendasikan kebutuhan cairan berdasarkan proses adaptasi
neonatus (lampiran 1 tabel 1 – 3).
29
KEBUTUHAN ENERGI DAN NUTRISI
Pengetahuan mengenai kebutuhan energi merupakan hal penting untuk mempertahankan massa tubuh dan pertumbuhan.
28
Kebutuhan nutrisi pada bayi prematur dapat ditentukan dengan 2
metode yaitu metode faktorial dan empiris (observasional). Metode pertama menggunakan model fetal untuk memperkirakan asupan protein, energi, dan kebutuhan nutrisi lainnya, sedangkan metode kedua memanipulasi kebutuhan nutrisi dan mengobservasi pertumbuhan .
30
Kebutuhan metabolisme basal diperkirakan 45 kkal/kg/hari untuk bayi <900 gram dan 50 kkal/kg/hari pada bayi yang lebih besar, dan pengeluaran terhadap paparan dingin diperkirakan 15 kkal/kg/hari pada bayi <1.200g dan 20 kkal/kg/hari pada bayi lebih besar .
30
10
Herman dkk .
menunjukkan bahwa asupan >50 kkal/hari setelah hari pertama mencegah gagal tumbuh pada bayi prematur. Setiap gram penambahan berat badan meliputi cadangan energi dan energi yang diperlukan untuk sintesis komponen tubuh memerlukan 3 – 4,5 kkal/kg/hari.
28
Oleh karenanya
untuk mencapai kenaikan berat badan 15 g/kg/hari yaitu sesuai dengan kecepatan pertumbuhan minimal fetus pada trimester ke dua dan 10 g/kg/hari pada bayi cukup bulan memerlukan kalori tambahan sekitar 45 – 67 kkal/kg dan kalori yang lebih kecil pada bayi cukup bulan .
31
Hasan dan
Kaiser merekomendasikan asupan energi total bayi prematur 120 kkal/kg/hari, sedangkan bayi cukup bulan 90 kkal/kg/hari sesuai pendapat Micheli dkk. diatas kadar ini, energi kemungkinan 28,30
disimpan dalam jaringan adipose dan tidak lagi membatasi lean body mass.
Chawla dkk.
merekomendasikan 120 – 130 kkal/kg/hari untuk bayi prematur sedangkan bayi cukup bulan 100 – 24
120 kkal/kg/hari.
Tabel berikut merupakan rekomendasi berbagai komite terhadap asupan bayi
prematur. Tabel 3 Rekomendasi Asupan Energi Harian Bayi Prematur Committee Recommended energi intake American Academy of Pediatrics Canadian Pediatric Society European Society of Gastroenterology and Nutrition Life Sciences Research Office
(kkal/kg/hari) 105 – 130 105 – 135 98 – 128 110 – 135
Sumber: Chawla24
5
Kebutuhan Protein
Asam amino merupakan zat pembangun tubuh. Kebutuhan protein berdasarkan metode faktorial adalah 3 – 3,5 g/kg/hari (0,3 g/kg/hari untuk menyerupai perubahan intra uterine +2,2 – 2,5 g/kg/hari untuk pertumbuhan + 1 g/kg/hari kehilangan melalui urin dan kulit).
24
Analisis data
sebelum tahun 1986 memperlihatkan bahwa kenaikan berat badan (g/kg) sebanding dengan asupan protein lebih dari 3,6 g/kg/hari. Sedangkan penelitin oleh Kashyap dkk. menunjukkan kenaikan berat badan meningkat dengan asupan protein sekitar 4,2 g/kg/hari. Hasil penelitian 30
mengenai kebutuhan asupan protein dapat dilihat pada tabel dibawah ini .
Tabel 4 Kebutuhan Protein dan Rekomendasi Asupan Berat badan < 1200 g g/kg/hr g/100 kkal 4 3,7 3,8 – 4,2 3,3 3,4 – 4,3 2,5 – 3,6 4,0 – 4,5 3,6 – 4,1
Ziegler Kashyap dan Heird Rigo LSRO ESPGHAN
Berat badan > 1200 g g/kg/hr g/100 kkal 3,6 2,8 3,0 2,5 3,4 – 3,6 2,8 3,6 – 4,3 2,5 – 3,6 3,5 – 4,0 3,2 – 3,6
LSRO: Lif e Scie nces Research Office, ESPGHAN: European Society for Ped iatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Sumber: Ziegler
30
Cairan asam amino dalam konsentrasi 3.5 – 15% (osmolaritas 450 – 1450 mosmol/L) digunakan untuk nutrisi parenteral. Komposisi asam amino disesuaikan dengan kebutuhan dan imaturitas metabolit dan keperluannya untuk pertumbuhan yang sebaiknya mengandung 8 asam amino esensial yaitu: valine, leucine, isoleucine, methionine, phenylalanine, threonine, lysine, dan histidin. Cysteine, tyrosin, histidine, taurine, glutamine, dan arginine dianggap asam amino yang penting khususnya pada bayi prematur ( conditionally essential)
24,25
karena imaturitas jaras
metabolisme asam amino yaitu phenilalanin hidroksilase, tyrosin aminotransferase, dan cysthionase. Campuran asam amino sebaiknya tidak kelebihan glisin dan metionin dan tidak
boleh mengandung sorbitol.
25
Tabel 5 Pembagian Asam Amino Asam Amino Non Essensial
Essensial
Conditionally Essensial
Alanin Serin Asparagin Aspartat Glutamat Triptophan
Valine Leucine Isoleucine Methionin Phenylalanine Threonine Lysine Histidin
Cystein Tyrosine Glutamine Arginine Proline Glycine Taurine
Sumber: Braak e
32
6
Konsep
pemberian
asam
amino
konvensional
dilakukan
secara
hati-hati
dengan
meningkatkan dosisnya secara perlahan dari hari ke hari, pada hari ke-3 dengan dosis 0,5 g/kg/hari dinaikan 0,5 g/kg/hari maksimal 3 g/kg/hari pada BBLASR. Pembatasan asam amino secara mendasar dipengaruhi oleh 2 fakta yaitu:
25
1. Bayi prematur secara fisiologi memiliki kecepatan sintesis protein 4 g/kg/hari (24 – 26 (27 – 28 minggu), 3,3 g/kg/hari (30 – 32 minggu), dan pada
minggu), 3,6 g/kg/hari
kehamilan 40 minggu <2 g/kg/hari .
28
Keseimbangan nitrogen positif pada bayi prematur
diperoleh dengan asupan asam amino 2,5 g/kgBB dan 60 – 90 kkal/kg/hari. 2. Konsentrasi urea dan ammonia pada plasma (azotemia, hiperamonemia, dan asidosis metabolik). Komplikasi ini dilaporkan menggunakan cairan nutrisi parenteral terdahulu. Namun bukti mengubah praktek ini menjadi pemberian asam amino pada waktu yang lebih awal pada minggu pertama dan terbukti tidak terdapat efek samping, dan kenaikan berat badan 33
yang lebih baik .
Ketakutan kenaikan kadar asam amino di dalam plasma mengakibatkan
toksisitas tidak terbukti. Jumlah infus dapat dimulai 0 – 36 jam setelah lahir (2 jam setelah lahir), dan dosis awal yang bervariasi dalam beberapa penelitian dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Scutzman merekomendasikan 2,5 – 3 g/hari asam amino segera setelah lahir pada bayi prematur, 34
dan 3,5 – 4 g/hari pada BBLASR.
Pertimbangan diberikan infus asam amino yang lebih agresif adalah berdasarkan penelitian Thureen dkk. asam amino 3 g/kg/hari pada bayi dengan berat <1300 memiliki gambaran asam 35
amino sama halnya dengan fetus pada trimester ke-2dan ke-3 kehamilan .
Bayi prematur tidak
dapat tumbuh tanpa pemberian protein yang tinggi dan lebih tergantung dari bentuk energi yang lain (karbohidrat dan lemak) untuk menjadikan keseimbangan protein energi positif ketika suplai protein kurang. Ketiadaan sumber protein eksogen akan mengakibatkan seorang bari prematur mengalami katabolisme protein 1g/kg/hari untuk memenuhi kebutuhannya .
27
Kadar pemberian
asupan 1 – 1,5 g/kg/hari dianggap cukup untuk mencegah kondisi katabolik dan mencegah defisit 36
pertumbuhan selanjutnya pada BBLASR .
Bayi prematur yang tidak diberikan protein yang cukup akan memiliki dampak jangka pendek (rentan infeksi, peningkatan keperluan bantuan ventilasi, gangguan akibat radikal bebas), berakhir dengan pertumbuhan terlambat ketika di plot pada kurva pertumbuhan pasca natal dan mengalami
defisit 37,38
kardiovaskular .
pekembangan
otak
serta
kognitif
serta
rentan
terhadap
penyakit
Hasil beberapa penelitian dapat dilihat pada lampiran 2 7
Kebutuhan Karbohidrat
Glukosa merupakan karbohidrat utama yang digunakan untuk nutrisi parenteral dan berkontribusi
terhadap
osmolaritas
cairan..
Hal
yang
paling
penting
lainnya
adalah
2
menyeimbangkan kalori non protein, yaitu antara karbohidrat dan lemak (2:1) . Kelebihan glukosa akan menyebabkan penumpukan lemak selanjutnya deposit lemak menyebabkan steatosis hepatic, gangguan fungsi hati, produksi CO 2 yang berlebihan, dan diuresis osmosis .
27
Pemberian karbohidrat dalam bentuk dekstrosa diberikan pada kadar produksi glukosa oleh hepar yaitu 4 – 6 mg/kg/menit untuk memastikan bahwa prematur yang mengalami stress 34
menerima karbohidrat yang cukup dan tidak berlebihan ,
dan 8 – 10 mg/kg/menit pada BBLASR 24,25
hingga tercapai euglikemia dicapai yaitu sekitar 120 – 150 mg/dl.
Kemudian kecepatan 29,39
ditingkatkan perharinya hingga 12 – 15mg/kg/menit untuk 2-3 minggu setelah lahir . 30
hipoglikemia adalah kadar glukosa <50 mg/dl dan hiperglikemia >150mg/dl .
Kadar
Hiperglikemia
telah dihubungkan dengan kondisi retinopathy of prematurity, risiko kematian dini, perdarahan intraventrikuler grade III-IV, dan peningkatan length of stay di rumah sakit.
25,40
Bayi prematur
yang mengalami hipotermi dan distres napas memiliki kebutuhan glukosa lebih tinggi, oleh karenanya pemberian glukosa sangat vital Osmolaritas cairan glukosa secara signifikan meningkat dengan peningkatan konsentrasi dari 255 mmol/L pada dekstrose 5% hingga 1020 mosmol/L pada cairan glukosa 20%. Berdasarkan pengalaman konsentrasi glukosa lebih 12,5% dapat ditoleransi melalui vena perifer tanpa adanya substansi lain yang dapat meningkatkan osmolaritas cairan. Tabel berikut akan menerangkan praktek
penggunaan
glukosa
dalam
beberapa
penelitian
menyangkut
efektifitas
dan
keamanannya. Tabel 6 Rekomendasi Pemberian Glukosa Peneliti
Rekomendasi
Schutzman 32
Glucose infusion rate (GIR) 6 mg/kg/menit pada seluruh bayi prematur dan dinaikan hingga 10 mempertahankan glukosa 50 – 120 mg/dl. Infus glukosa dinaikan secara progresif 1 mg/kg/menit tiap 24 jam hingga maksimal 13 mg/kg/menit untuk mempertahankan kadar gula 120 – 150 mg/dl
Dinnerstein41
Kebutuhan Lemak
Lemak berkontribusi 30 – 40% dari kalori total non nitrogen dan sebaiknya tidak melebihi 60%. Selain itu, lemak merupakan komponen pemberian nutrisi yang atraktif, karena densitas 8
yang tinggi, efisiensi energi, isotonik dengan plasma, produksi CO 2 lebih rendah dibandingkan nutrisi parenteral yang tinggi karbohidrat, memperbaiki metabolisme nitrogen, dan kesesuaian pemberian pada vena perifer dengan memperpanjang viabilitas jalur intravena, terutama pada 25,42
bayi dengan keterbatasan akses vena .
Defisiensi asam lemak esensial diperlihatkan pada bayi
prematur yang mendapatkan nutrisi parenteral 3 – 7 hari tanpa lemak secara biokimiawi, dan 43
setidaknya pemberian 0,5 – 1 g/kg/hari dapat mencegah kondisi tersebut pada bayi prematur , dan penelitian lain menyebutkan 0,25 g/kg/hari
44
25
dan 0,1g/kg/hari untuk bayi cukup bulan .
Hal yang cukup sulit kemudian adalah menentukan batas atas dari asupan lemak. Pada bayi prematur asupan sekitar 3 g/kg/hari dianggap dapat ditoleransi secara baik berdasarkan konsentrasi plasma trigliserida dan kolesterol dan juga rasio asal lemak nonesterisasi/albumin 24
(6:1).
Pencegahan terhadap defisiensi asam lemak bebas bertujuan untuk mengurangi
komplikasi yang berhubungan dengan pembentukan radikal bebas seperti penyakit paru kronis, dan retinopathy of prematurity. Hasil meta analisis Simmer dan Rao tahun 2005 mengenai penggunaan lemak pada bayi prematur yang membandingkan pemberian lemak dini (<12 jam hingga 5 hari kehidupan) dan lanjut (6 – 14 hari kehidupan), menyatakan bahwa keluaran primer (indikator pertumbuhan, kematian, dan penyakit paru kronis) dan sekunder (morbiditas respirasi meliputi lamanya penggunaan support ventilasi, lama suplementasi oksigen, perdarahan paru, NEC, ROP, PDA, sepsis, perdarahan intra ventricular, sepsis, ikterik yang signifikan) tidak berbeda signifikan, sehingga pemberian lemak dini dapat diberikan. Penelitian mengenai dosis dan efek samping penggunakan lemak intra vena dapat dilihat pada lampiran 3. Pertimbangan pembatasan asupan lemak pada bayi prematur: 1. Oksidasi maksimum oksidasi lemak adalah 4 g/kg/hari diperoleh pada bayi cukup bulan dengan asupan glukosa <18 g/kg/hari (asupan lemak tergantung asupan glukosa) 2. Kemampuan metabolisme bayi ditandai oleh kadar kolesterol dan trigliserida. Trigliserida akan dihidrolisis oleh lipoprotein lipase dari endotel kapiler, sedangkan jumlahnya pada bayi bayi prematur dan malnutrisi kurang dibandingkan bayi cukup bulan. Kecepatan pemberian harus seimbang dengan kecepatan hidrolisis pemberian lemak kontinyu (24 43
jam) lebih baik toleransinya dibandingkan intermitten (8 – 18 jam).
Pemberian lemak
hendaknya tidak melebihi 0,15 g/kg/jam, dan lebih lambat pada bayi small for gestation age (SGA).
9
3. Pemberian lemak dapat mengakibatkan peningkatan peroksidase lemak dan pembentukan radikal bebas. Nutrisi parenteral sebaiknya disuplementasi dengan preparat multivitamin seperti vitamin C dan vitamin E ( alpha tocoferol) yang memiliki efek anti oksidan. Nutrisi parenteral dengan kandungan lemak 20% menghasilkan kadar fosfolipid dan kolesterol yang lebih fisiologis, disebabkan kadar fosfolipid yang lebih rendah pada 43
nutrisi parenteral yang mengandung lemak 10% (0,12:0,06) .
Namun pada saat yang
sama, proporsi asam lemak rantai cabang yang lebih tinggi dihasilkan oleh emulsifien fosfolipid. 4. Pemberian lemak dapat menyebabkan kenaikan asam lemak bebas yang dapat mempengaruhi kapasitas ikatan albumin bilirubin dan meningkatkan risiko bilirubin ensefalopati. Kadar bilirubin >150 mikromol/L merupakan kontraindikasi pemberian lemak. 5. Kondisi berikut merupakan efek potensial pemberian lemak yang perlu mendapat pertimbangan meliputi, penyakit paru kronis, peningkatan penyakit vaskular paru, ganggungan difusi udara pulmonal, toksisitas bilirubin, sepsis, dan stress akibat radikal 42
bebas.
Emulsi lemak yang pertama kali diperkenalkan adalah berbahan dasar minyak kedelai, dan kemudian berkembang hingga berbahan dasar minyak zaitun. Penelitan sekarang ini memiliki fokus evaluasi terhadap perkembangan emulsi lemak baru yang merupakan kombinasi dari berbagai bahan dasar. Emulsi lipid baru memiliki efek klinis jangka pendek yang baik dengan keuntungan mengurangi lipid peroksidase dan inflamasi. Keuntungan lainnya adalah reduksi kandungan asam lemak omega-6. Saat ini sebagian besar bayi prematur yang mendapatkan nutrisi parenteral berminggu-minggu sebelum mampu diberikan nutrisi enteral mendapatkan kombinasi asam lemak rantai panjang- polyunsaturated fatty acid (LC-PUFA) dengan suplementasi DHA enteral memiliki efek perkembangan saraf yang lebih baik .
44
Komponen penting dari emulsi lemak adalah asam linoleat, oleat, palmitat, linonenat, dan 43
stearat.
Infus lemak diberikan terpisah dari regimen PN lainnya dan memiliki efek asidifikasi
cairan nutrisi, sehingga kalsium dan fosfor memiliki kelarutan yang tinggi dan tidak mudah mengendap pada peralatan PN.
43
10
Kebutuhan Mineral dan Elektrolit Tabel 7 Kebutuhan Mineral dan Elektrolit Jenis Mineral
Kebutuhan ( per kgBB per hari)
Natrium
0 – 3 mEq/kgBB/hari (usia sampai 1 minggu pertama) 3 – 6 mEq/kgBB/hari (usia > 1 minggu) 0 – 2 mEq/kgBB/hari (usia sampai 1 minggu pertama)
Kalium
1 – 3 mEq/kgBB/hari (usia > 1 minggu) Klorida
2 – 3 mEq/kgBB/hari
Kalsium
150 – 200 mg/kgBB/hari
Magnesium
15 – 25 mg/hari
Fosfat
20 – 40 mg/kgBB/hari
Sumber: Chawla
24
Kebutuhan Vitamin
Vitamin ditambahkan pada cairan nutrisi parenteral untuk memenuhi asupan per harinya berdasarkan table dibawah ini. Suntikan multivitamin (MV) ditambahkan ke dalam cairan dengan dosis 1,5 ml/kg pada cairan glukosa-asam amino. Pemberian vitamin melalui jalur parentral berkurang disebabkan fotodegradasi terhadap vitamin A, D, E, K, B2, B6, B12, C, asam folat dan adsobsi vitamin A, D, E, K terhadap kandungan vinyl pada bag dan tubing.
24
Dosis suplementasi vitamin dapat dilihat pada lampiran 4. Kebutuhan Mikronutrien
Mikronutrien seperti zink, cuprum, mangan, selenium, fluorine, dan iodine sebaiknya tersedia pada cairan nutrisi parenteral. Zinc secara umum direkomendasikan pada nutrisi parenteral hari pertama, sementara mikronutrien lainnya tersedia dalam 2, 4, 12 minggu tanpa pemberian makan perenteral yang memadai. Dosis zink adalah 150- 400 μgram/kg/hari bahkan pada pemberian nutrisi parenteral jangka pendek, namun sediaan masih sulit ditemukan .
24
Suplemen Lainnya
Suplementasi arginin memiliki efek positif pada bayi baru lahir. Suplementasi karnitin terhadap nutrisi parenteral apakah memperbaiki pertumbuhan dan metabolism lemak masih kontroversial, bayi prematur memiliki cadangan karnitin yang lebih sedikit dari bayi cukup bulan, dan kadarnya menurun drastis pada 2 minggu awal jika diet kekurangan karnitin, dikarenakan pentingnya fungsi karnitin pada oksidasi asam lemak yang berkontribusi pada 11
metabolism energi dan pertimbahan, maka menjadi menarik menambahkan karnitin pada diet bayi baru lahir, namun data klinis yang mendukung penambahan karnitin pada nutrisi parenteral, dan memerlukan penelitian lebih lanjut. Dosis yang direkomendasikan untuk pemberian Lkarnitin adalah 2 – 5mg/kg/hari.
29,45
Sedangkan penelitian lain menggunakan 10 mg/kg/hari
diberikan pada bayi prematur dengan gejala hipertrigliseridemia yang tidak dapat dijelaskan .
43
Walaupun demikian terdapat sebuah metaanalisis yang menunjukkan tidak terdapat keuntungan pemberian karnitin, sehingga karnitin tidak diberikan secara rutin .
43
Penambahan zat lainya
Heparin dapat ditambahkan pada cairan heparin dengan dosis 0,5 – 1 unit/ml untuk mengurangi risiko trombosis. Penggunaan heparin direkomendasikan pada neonatus karena ukuran lumen yang sempit. Namun penggunaannya merupakan kontraindikasi pada neonatus dengan koagulopati.
27
KOMPLIKASI
Komplikasi NP dapat dibagi menjadi 2 yaitu komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi, dan nutrisi yang berhubungan dengan akses vena. Komplikasi yang berhubungan dengan Akses vena 24
Infeksi yang berhubungan dengan kateter, dan kesalahan penempatan alat . Komplikasi yang berhubungan dengan Dekstrosa
Terapi hiperglikemi diawali dengan infus insulin bila kadar glukosa > 200 mg/dl dibandingkan mengurangi kecepatan glukosa kurang dari 5 mg/kg/menit. Insulin dapat dimulai pada dosis 0,05 – 0,1 IU/kg/jam. Penyesuaian kecepatan insulin adapa 0,05 unit/kg/jam untuk mempertahankan glukosa 150-200 mg%. Hentikan penggunaannya bila kadar glukosa < 100 mg% dan monitoring tiap 4 jam setelah kadar target tercapai. Sebelum memulai insulin, singkirkan penyebab hiperglikemia yang lain selain sepsis, perdarahan intraventrikular, dan 27
penggunaan steroid.
Komplikasi yang berhubungan dengan Protein
Jika kadar urea darah meningkat 2 kali lebih nilai normal, maka cairan harus dinaikkan atau kadar protein dapat diturunkan .
24
Walaupun berbagai penelitian telah membandingkan
karakteristik keamanan pemberian asam amino dosis tinggi, namun faktor-faktor lain yang mempengaruhi kondisi asam basa bayi prematur tidak dieksplorasi. Kondisi asidosis metabolik 12
pada penderita yang mendapat asam amino 3 g/kg/hari juga dipengaruhi oleh morbiditas klinis, dan pemberian asam amino perenteral dini tidak mempengaruhi kondisi asam basa .
46
Komplikasi yang berhubungan dengan Lemak
Toleransi terhadap emulsi lemak bervariasi pada bayi <1000gram, hiperlipidemia dapat menyebabkan perdarahan, gangguan hati, dan koagulopati. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) merekomendasikan penghentian infus lemak bila trigliserida (TAG)
> 200 mg/dl, dan kemudian memulai kembali dari dosis 0,5 – 1 g/kg/hari, sedangkan rekomendasi dari European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) merekomendasikan pengurangan dosis bila TAG >250 mg/dl. PaO 2 harus dikurangi karena perubahan mikrosirkulasi pulmonal, khususnya bayi dengan sindrom distres napas. Lemak distop bila terdapat sepsis berat. Sepsis berat didefinisikan sebagai disfungsi organ yang berhubungan dengan hipotensi dan keperluan inotropik.
27 44,47
Beberapa peneliti juga menemukan pemberian lemak intravena menyebabkan penurunan tekanan O2. Hipotesis yang menerangkan hal tersebut adalah: (1) mikroemboli lemak yang memblokade kapiler pulmonal dan mempengaruhi rasio perfusi-ventilasi (2) metabolisme lemak meningkatkan prostaglandin yang pada akhirnya menyebabkan hipertensi pulmonal .
43
Pengaruh terhadap Fungsi Hepar
Penyakit hepar disebabkan karena nutrisi parenteral disebabakan kesalahan iatrogenic, atau disebut dengan cholestasis yang berhubungan dengan nutrisi parenteral, didefinisikan sebagai timbulnya hiperbilirubinemia dalam 2 minggu dengan penggunaan nutrisi parenteral, terutama 34,48,49
pada BBLASR dengan risiko 8 – 15%.
Mekanisme yang diduga menjadi penyebabnya
meliputi imaturitas sirkulasi enterohepatisk, stasis empedu, dan peningkatan asam empedu hepatotoksik.
49
Ursodeoksokholic acid (UDCA) digunakan sebagai terapi kolestasis yang aman
dan efektif dengan dosis 15 – 20 mg/kg/hari dengan respon terapi 2 minggu berturut-turut setelah penghentian nutrisi parenteral dan mendapat nutrisi enteral penuh.
49
Selain UDCA terdapat
modalitas terapi lain dalam tatalaksana kolestasis akibat nutrisi parenteral diantaranya adalah kolesistokinin, namun penggunaannya terbatas pada studi hewan coba. Efek Pada Sistem Hematologi
Trombositopenia, eosinofiliaa, dan hemolisis dapat terjadi setelah penggunaan lemak. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit berhubungan dengan dosis yang diberikan.
13
Maksimal dosis lemak 2 – 3 g/kg/hari atau penghentian sementara lemak akan menormalkan 48
kembali jumlah dan fungsi trombosit .
PROSEDUR PRAKTIS NUTRISI PARENTERAL Persiapan
Botol-botol yang digunakan nutrisi parenteral diletakkan pada laminary flow dengan cahaya ultraviolet dinyalakan, 2 jam kemudian sinarnya dimatikan. Dokter dan perawat menggunakan gaun, tutup kepala, dan masker kemudian mencampur cairan sesuai perhitungan dalam laminary flow. Petugas akan mengalami iritasi konjungtiva, jika ultraviolet tidak dimatikan pada proses 24
pencampuran.
Botol dan kantung cairan harus diganti tiap 24 jam, dan selang ( tubing) diganti
tiap 72 jam. Khususnya untuk emulsi lipid dan selang ( tubing) lipid diganti tiap 24 jam. Beberapa
senter
merekomendasikan
50
bahwa
kontainer emulsi lemak harus dilindungi dari sinir untuk
mengurangi
kadar
peroksidase .
24
Hal
tersebut disebabkan karena paparan cahaya dalam jumlah
besar
menghasilkan
radikal
bebas,
khususnya pada bayi prematur. Hal tersebut dipercaya memiliki keuntungan secara kimia dan nutrisional, dan menyebabkan reduksi insidensi bronkopulmonal displasia, namun sebuah RCT oleh Sherlock dkk. yang menbandingkan partial light-protected dengan kelompok paparan cahaya
menyatakan tidak terdapat perbedaan signifikan 51
Gambar 1 Rangkaian Nutrisi Parenteral Sumber: Chaudry
pada insidensi displasia bronkopulmonal . Metode Akses
Pemilihan jalur sentral atau perifer, tergantung dari konsentrasi dekstrosa dan osmolaritas dari cairan. Konsentrasi maksimal dekstrose untuk vena perifer perifer adalah 12.5 %. Konsentrasi glukosa lebih dari 12.5% memiliki pH yang asam dan dapat mengiritasi vena perifer. Sebagai tambahan terhadap glukosa, elektrolit dan mineral meningkatkan osmolaritas cairan. Nutrisi parenteral jangka pendek kurang dari 3 hari dapat diberikan melalui vena perifer.
Peripherally
inserted central cathether (PICC) telah memfasilitasi pemberian NP dan mengurangi komplikasi
14
akibat pemasangan vena sentral .
24
Cairan hipertonik harus diberikan melakukan vena sentral
untuk mencegah inflamasi vena dan trombosis. Pada pemberian vena sentral tidak terdapat pembatasan osmolaritas karena tingginya aliran. Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena umbilikalis pada bayi yang sakit berat, namun karena tingginya risiko tromboemboli dan infeksi, akses ini hanya ditoleransi selama 1 minggu .
50
Toleransi vena perifer terhadap osmolaritas cairan
nutrisi parenteral adalah 700 – 1000 mOsm/L. Osmolaritas didapatkan dari rumus dibawah ini:
52
Osmolaritas (mOsm/L) = [asam amino (g/dl) x 8] + [glukosa (g/dl)x7] + [Na (mEq/L)x2] + [phosphor (mg/L)x0,2-50] Pencegahan Infeksi Standar precaution selama persiapan nutrisi parenteral, penggunaan laminary flow, staf yang
terlatih, tidak menggunakan ulang cairan nutrisi parenteral, menggunakan bacterial filter pada 24
jalur asam amino-glukosa.
Monitoring Nutrisi Parenteral Tabel 8 Monitoring Nutrisi Parenteral Parameter
Frekuensi Pengukuran Laboratorium 3-4 kali/minggu awal, kemudian mingguan 3 kali/minggu awal, kemudian mingguan 3 kali/minggu awal, kemudian mingguan 2 kali/hari Tiap hari Tiap minggu Tiap minggu Tiap minggu 4 jam setelah peningkatan dosis kemudian mingguan
Elektrolit serum Urea darah Calsium, magnesium, phosphorus Glukosa Glukosa urin Protein Tes fungsi hati Hematokrit Trigliserida serum Pemeriksaan Fisik Berat badan Intake/output Inspeksi tempat insersi (bengkat, ekstravasasi) Pengukuran antropometris Kurva pertumbuhan
Harian Harian Harian Tiap minggu Tiap minggu
24
Sumber: Chawla
ILUSTRASI KASUS
Bayi laki-laki berusia 5 hari, dengan umur kehamilan 28 minggu dan berat badan 900 gram dengan distres pernapasan terpasang ventilator, dan diberikan nutrisi parenteral total sejak usia 1 hari. Ilustrasi lainnya dapat dilihat pada lampiran 5
15
Langkah I : Jumlah cairan 150 ml/kg = 135 ml Langkah II : Menentukan jumlah kalori
: 120 kkal/kg/hari = 108 kkal/hari
Langkah III: Asam amino (10%) 3 g/kg/hari: 27 ml Langkah IV: Lemak (20%) 3 g/kg/hari
: 1,35 ml
Kalori = 10,8 kkal Kalori = 24,3 kkal
Langkah V: Suplementasi
Natrium 3 mEq/kg/hari
: 2.7 mEq menggunakan NaCl 3% : 5,4 ml
Kalium 2 mEq/kg/hari
: 1.8 mEq KCl 7,46%
: 1,8 ml
Calcium 2 mEq/kg/hari
: 1.8 mEq Ca glukonas 10%
: 4 ml
Magnesium 0.3mEq/kg/hari
: 0,27 mEqMgSO4
Infus multivitamin
: 0,9 ml
Langkah VI: Kecepatan infus glukosa: 10 mg/kg/menit : 13 g/24 jam
: 0.07 ml
Kalori: 52 kkal
Jumlah cairan keseluruhan – Jumlah zat tambahan : 135-66,17= 68,83 ml Dapat diberikan dekstrose 10 % = 47 ml= Dekstrose
4700mg
40% = 22 ml= 8800 mg
Langkah VII: Perhitungan Osmolaritas = 1144 mOsm/L (diberikan melalui PICC)
Osmolaritas (mOsm/L) = [2,7g/0,135) x 8] + [7,8 (g/0,135L)x7] + [2,7(mEq/0,135 L)x2] + [phosphor (mg/L)x0,2-50] Langkah VIII
: Memperhitungkan keseimbangan komponen Karbohidrat 59% Protein: 12% Lemak:29%
Rasio Protein/Kalori : 2,7 g/87,1 kkal : 3 g/100 (sesuai) Karbohidrat : Lemak : 2 : 1 (sesuai) Langkah IX
: Penambahan heparin 1 unit/ml = 135 unit
Catatan : bila kondisi bayi tidak stabil, perhitungan harus dilakukan tiap 12 jam
TRANSISI NUTRISI PARENTERAL DAN PARENTERAL
Nutrisi parenteral dapat menyediakan nutrisi untuk mempertahankan kehidupan jangka panjang, namun memiliki efek negatif terhadap fungsi saluran cerna .
48
Starvasi enteral menyebabkan
turunnya hormon gastrointestinal dan atrofi mukosa gaster. Ketika nutrisi enteral dimulai, suplementasi nutrisi parenteral asam amino dilanjutkan, dengan tujuan memberikan dosis asam amino maksimal yang diperbolehkan oleh protokol. Nutrisi parenteral dipertahankan hingga nutrisi enteral mencapai 100 kkal/kg/hari. cairan intravena dikurangi, untuk mempertahankan cairan keseluruhan ≤150 ml/kg/hari. Nutrisi parenteral ditambahkan untuk menyediakan jumlah protein maksimal. Ketika nutrisi parenteral diberikan pada kecepatan <70 ml/kg/BB maka, jumlah asam amino yang diberikan melalui nutrisi parenteral terbatas. Oleh karenanya ketika pemberian makan mencapai 80 – 100 ml/hari maka pemberian asam amino diturunkan yaitu pada 16
dosis 1 – 2 g/kg/hari. Nutrisi parenteral sebaiknya dikurangi secepatnya dengan pemberian nutrisi enteral (parsial enteral) dan kemudian secara sempurna diberikan nutrisi enteral untuk mengurangi efek samping penggunaan nutrisi parentera l enteral mencapai ½ dari target.
25
Infus lemak dihentikan apabila nutrisi
53
RINGKASAN
Nutrisi parenteral merupakan komponen nutrisi yang agresif untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas bayi dengan kondisi tertentu nutrisi enteral tidak dapat diberikan dengan maksimal. Standar pedoman pemberian nutrisi parenteral diperlukan untuk upaya pelaksanaan nutrisi yang terstandar paripurna dan dapat diaplikasikan dalam praktek sehari-hari, sehingga memiliki efek jangka pendek dan jangka panjang dan optimal. Berikut merupakan ringkasan yang menjadi wacana standar pemberian nutrisi parenteral di institusi praktek sehari-hari, khususnya dalam penanganan BBLSR dan BBLASR. Komponen
Rekomendasi
Cairan
Hari 1: 60-80 ml/kg/hari dinaikkan 10-20 ml berdasarkan kondisi klinis pasien Kehilangan berat badan neonatus berkisar 3 – 15% dapat diterima. Hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan cairan secara progresif 130 – 180 ml/kg/hari dalam akhir minggu.
Energi
Asupan energi 50 kkal/kg/hari cukup untuk kebutuhan basal, namun tidak untuk upaya tumbuh kembang. Upaya tumbuh kembang kebutuhan kalori sekitar 100 – 135 kkal/kg/hari.
Protein
Optimal asupan protein yang optimal adalah 3,5 g/kg/hari (maksimal 4 gram pada bayi < 1500 gram) Dimulai pada hari pertama dengan dosis 1 – 1,5 g/kg/hari dinaikkan 0,5 g/kg/hari. Perbandingan kalor protein: non protein 3 – 4 g/100kkal.
Karbohidrat
Dari hari pertama 1 dengan kecepatan GIR 6 ditingkatkan 2 mg/kg/menit tiap hari hingga 1214
mg/kg.menit
disesuaikan
untuk
mencapai
euglikemia
(50 – 150).
Perbandingan
Karbohidrat: Lemak 2: 1 Lemak
Lemak intravena 1g/kg/hari dapat dimulai dari hari pertama bersamaan dengan asam amino. Peningkatan 2g/kg dan 3 g/kg setiap 2 hari
Mineral &
Mineral harus meliputi : Natrium, Klorida, Kalium, Kalsium, Phosphor, dan Magnesium
Makronutrien
Mikronutrien seperti aink, cuprum, selenium, mangan, iodin, kromium, dan molybdenum.
Vitamin
Vitamin harus ditambahkan ke dalam emulsi Lemak untuk mengurangi kurangnya dosis pada saat pemberian melalui selang.
17
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
Bhatia J. Perinatal Nutrition: Optimizing infant health and development. New York: Marcel Dekker; 2005. Ben XM. Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastoenterol. 2008;28(14):6133 – 9. Costoello DW, Friedman H, Minich X, Fanaroff A, Back M. Improved survival rates with increase neurodevelopmental disability for extremely low birh weight infatnt in 1990. Pediatrics. 2005;115(4):997 – 1003. Hack M, Panaroff A. Outcomes of children of extremy low birthweight and gestation age in 1990. Semin Neonatol. 2000;5(2):89 – 106. Smolkin T, Diab G, Shohat I, Jibran H, Blazer S, Rozen GS, et al. Standardized versus individualized parenteral nutrition in very low birth weight infants: a comparative study. Neonatology. 2010;98:170 – 8. Puntis J. Nutritional support in neonatologi. Dalam: Sobotka, editor. Basics clinical nutrition. Prage: Galen; 2004. h. 425 – 39. Stephen BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M, dkk. First week protein and energy intake are associated with 18 month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009;123:1337 – 43. Franz AR, Pohlandt F, Bode H, Mihatsch WA, Sander S, Kron M, dkk. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge groth and neurodevelopmental outcome at 5.4 years in extremel preterm infants after intensive neonatal nutritional support. Pediatrics. 2009;123:101 – 9. Hay WW. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatology. 2008;94(4):245-54. Hermann KR, Hermann KR. Early parenteral nutrition and succefull postnatal growth of premature infants. Nutr Clin Pract. 2010;25:69 – 75. AAP. Pediatric Nutrition Handbook. 2004. Adamkin DH. Total parenteral nutrition-associated cholestasis: Prematurity or amino acids. J Perinatol. 2003;23:437 – 8. Hanson C, Sundermeier J, Dugick L, Lyden E, Anderson-Berry AL. Implementation, process, and outcomes of nutrition best practices for infants <1500 g. Nutr Clin Pract. 2011;26:614 – 23. Simmer K. Aggresive nutrition for preterm infants. Early Hum Dev 2007;83:631 – 4. McCallie K, Lee H, Mayer O, Cohen R, Hintz S, Rhine W. Improved outcomes with a standardized feeding protocol for very low birth infants. J Perinatol. 2011;31:61 – 7. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK. Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey. Pediatrics. 2006;123:51 – 7. Puntis J. Safe parenteral nutrition and the role standardised feeds. Signa Vitae. 2010;5(1):8 – 12. Lorenz J, Kleinman L, Ahmed G, Markarian K. Phases of fluid and electrolyte homeostasis in the extremely low birth weight infant. Pediatrics. 1995;96:484 – 89. Elstgeest LE, Martens SE, Lopriore E, Walther FJ, B A. Does parenteral nutrition influence electrolyte and fluid balance in preterm infant in the first days after birth. Plos one. 2010;5:1 – 6. Dash JC. Fluid and electrolyte in newborn baby. J Bangladesh Cell Phys Surg. 2008;26:39 – 45. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutritionand Metabolism (ESPEN), Supported by the European Societyof Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:33 – 8. Cloherty JP EE, Stark AR, editor. Nutrition. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. Gomella TL CM, Eyal FG, Tuttle D, editor. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill; 2009. Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Parenteral nutrition. Indian J Pediatr 2008;75(4): 377 – 383 Fusch C, Bauer K, Bohles HJ, Jochum F, Koletzo B, M.Krawinkel,dkk. Guidelines on parenteral nutrition. GMS 2009;7:1 – 23. Wilmore D, Dudrick S. Growth and development of an infant receiving all nutrient by vein. JAMA. 1968;203:860 – 4. Chaudhari S, Kadam S. Total parenteral nutrition in neonates. Indian Pediatrics. 2006;43:953 – 64. ElHassan NO, Kaiser JR. Parenteral nutrition in the neonatal intensive care unit. Neo Rev. 2011;12:180 – 8 Koletzo B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guideline on Paediatirc Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatalogy, and Nutrition and Metabolisme (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;28:113 – 20.
18
30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.
50.
51. 52. 53. 54. 55. 56.
Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low birth weight infant. Ann Nutr Metab. 2011;58:8 – 18. Velaphi. Nutritional requirements and parenteral nutrition in preterm infants. S Afr J Clin Nutr 2011;24(3):27-31. Braake t, Akker VD, Wattimena D, Huijmans J. Amino acid administration to premature infants directly after birth. J Pediatr. 2005;147:457 – 61. Sivamurthy S, Ahlers CR, Williams KS, Shaw J, Delmore P, Bloom BT. Impact of increased amino acid intake on very low birth weight infants. Kansas J Med. 2011;4(2):31 – 6. Schutzman DL, Porat R, Salvador A, Janezko M. Neonatal nutrition: a brief review. World J Pediatr. 2008;4:248 – 53. Paisley J, Thureen P, Baron K. Safety and efficacy of low versus high parenteral amino acid intakes in ELBW neonates immediately after birth. Ped Res 2000. 2000;47:293 – 7. Kotsopoulos K, Torch AB, Cuddy A, Shah P. Safety and efficacy of early amino acid in preterm < 28 weeks gestation: prospective observational comparison. J Perinatol. 2006;26:749 – 54. F.W.J. te Braake a, Akker CHPvd, Riedijk MA, Goudoever JBv. Parenteral amino acid and energy administration to premature infants in early life. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12:11 – 8. Hay W. Optimizing protein intake in preterm infant. J Perinatol. 2009;29:465 – 6. Valentine C, Puthoff T. Enhancing parenteral nutrition therapy for the neonates. Nutr Clin Pract. 2007;22:183 – 93. Hays S, Smith E, Sumabag A. Hyperglycemia is a risk factor for early death and morbidity in extremely low birth weight infant. Pediatrics. 200 6;118:1811 – 8. Dinnerstein A, Nieto R, Solana C, Perez G, Othergy L, Larguia A. Early and aggresive nutritional strategi (parenteral and enteral) decrease postnatal growth failure in very low birth weight. J Perinatol. 2006;26:436 – 42. Simmer K, Rao S. Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infant. Cochrane Library. 2005. Kerner JA, Poole RL. The use of IV fat in neonates. Nutr Clin Pract. 2006;21:374 – 80. Deshnande G, Simmer K. Lipid for parenteral nutrition in neonates. Curr Clin Nutr Metab Care. 2011;14:145 – 50. Aerde JEV. In preterm infant, does supplementation of carnitine to parenteral nutritionimprove the following clinical outcomes: Growth, lipid metabolism and apneic spells? Paediatr Child Health. 2004;9:573. Jadhav P, Parimi PS, Kalhan SC. Parenteral amino acid and metabolic acidosis in premature. J Parenteral Enteral Nutr. 2007;31(4):278 – 83. Webb AN, Pollyanna, Peterkin M, Lee O, Shalley H, Croft KD, dkk. Tolerability and safety of olive oil – based lipid emulsion in critically ill neonates: A blinded randomized trial. Nutrition. 2008;24:1057 – 64. Postuma R, Trevenen C. Liver disease in infant receiving total parenteral nutrition. Pediatrics. 1979;64:342 – 47. Hahlol A, Madani A, Saif A, Abulaimoun B, Tawil KA, Demerdash AE, dkk. Ursodeoxycholic acid therapy for intractable total parenteral nutrition associate cholestasis in surgical very low birth weight infants. Singapore Med J. 2006;42(2):147 – 51. Killbride HW, Rude MKL, Olsen SL, Stein J. Total parenteral nutrition. In: Gardner SL, Carter BS, Hines ME, Hernandez JA, editors. Merenstein and Gardner Handbook of Neonatal Intensive Care. 7 ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2011. Sherlock R, Chessex P. Shielding parenteral nutrition from light: Does the available evidence support a randomized controlled trial. Pediatrics. 2009;123:1529 – 33. Silva Pd, Virella D, Henriques G, Rebelo M, Serelba M, Amaral JV, dkk. A simple equation to estimate the osmolarity of neontal parenteral nutrition solution. J Parenteral Enteral Nutr. 2004;28:34- – 7. Vasu V, Souza PD. Parenteral Nutrition in newborn infants. NHS Doundation Trust; 2011. Poindexter B, Langer J, Dusick A, Ehrenkranz R. Early provision of parenteral amino acid in extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. J P ediatr. 2006;148:300 – 8. Valentine C, Fernandez S, Rogers L, Gulati P, Hayes J, Lore P, dkk. Early amino acid administration improves preterm infant weight. J Perinatol. 2009;29:428 – 32. Clark RH, Chace DH, Spitzer AR. Effect of two different doses of amino acid supplementation on growth and blood amino acid levels in premature neonates admitted to the neonatal intensive care unit: A randomized controlled trial. Pediatrics. 2007;120:1286 – 96.
19
Lampiran 1 Tabel 1 Kebutuhan Cairan Minggu Pertama Usia (hari)
1
2
3
4
5
6
Bayi cukup bulan Bayi prematur > 1500 g Bayi prematur < 1500 g
60 – 120 60 – 80 80 – 90
80 – 120 80 – 100 100 – 110
100 – 130 100 – 120 120 – 130
120 – 150 120 – 150 130 – 150
140 – 160 140 – 160 140 – 160
140 – 180 140 – 180 160 – 180
+
+
-
Rekomendasi Na , K , Cl (meq/kg/hari) +
+
-
Na 0 – 3 K 0 – 2, Cl 0 – 5 Kehilangan berat badan yang diharapkan tergantung pada kondisi pengobatan (asupan cairan) dan kelembaban. Penyesuaian yang hati-hati diperlukan pada BBLSR pada onset diuresis dan pada pasien polyuria. Suplementasi K hanya pada saat setelah diuresis
Sumber: Koletzo
21
Tabel 2 Kebutuhan Cairan dan Elektrolit pada Periode Pertengahan Umur Kehamilan Berat Badan Bayi Cukup Bulan Prematur >1500 g <1500 g
Sumber: Koletzo
+
+
-
Asupan ml/kg/hr 140 – 170
Asupan Na meq/kg/hari) 2 – 5
Asupan K meq/kg/hari) 1 – 3
Asupan Cl meq/kg/hari) 2 – 3
140 – 160 140 – 160
3 – 5 2 – 3
1 – 3 1 – 2
3 – 5 2 – 3
21
Tabel 3 Rekomendasi Asupan Cairan dan Elektrolit pada Periode Pertumbuhan Umur Kehamilan Cukup bulan Kurang Bulan
Sumber: Koletzo
Asupan ml/kg/hari 140-160 140-160
+
+
Asupan Na meq/kg/hari) 2-3 3-5
Asupan K meq/kg/hari) 1,5-3 2-5
21
Lampiran 2 Tabel 1 Penelitian Mengenai Pemberian Asam Amino Pada Nutrisi Parenteral Peneliti
Tahun/ Subjek
Studi Design
Poindexter dkk .54
2006 26 minggu
Kohort
Dinerstein dkk .41
2006 BB<1500g
Kohort
Valentine dkk .55
2009 Kohort BB<1500 g 23 minggu, Randomized 29 minggu, Controlled 6 hari Trial 2003 Prospective Randomized
Clark dkk .56
Thureen dkk .35
Mulai Pemberian Asam Amino Dalam 5 hari pertama
Dosis awal
Kenaikan/Dosis Akhir
Outcome
3g/kg/hari
3g/kg/hari
Hari pertama
1,5g/kg/hari
0,5g/kg/hari 4 g/kg/hari
Outcome lebih baik LK suboptimal BB, PB, LK lebih baik Asidosis Metabolik (-) Gagal ginjal (-)
<24 jam
3g/kg/hari
?
BB lebih baik
<24 jam
1,5g/kg/hari
3,5/kg/hari dalam 3 hari
52.0 +/- 3.0 jam
3/kg/hari vs 1g/kg/hari
?
Tidak ada perbaikan pertumbuhan Keamanan karakterisatik
20
Braake dkk .
37
2005 <1500 gram
Randomized Clinical Trial
2 jam
2.4 g/kg/hari vs 0,4 g/kg/hr
Dosis dipertahankan
asam amino Karakteristik AGD meningkat, tidak memerlukan intervensi bikarbonat
Lampiran 3 Tabel 1 Dosis Penggunaan Lemak Berdasarkan Penelitian Peneliti
Tahun/ Subjek
Studi Design
Mulai Pemberian Lemak <24 jam
Dosis awal
Kenaikan/Dosis Akhir
Outcome
Dinerstein dkk .41
2006 BB<1500g
Kohort
0,5g/kg/hari
0,5g/kg/hari 3,5 g/kg/hari
BB, PB, LK lebih baik Asidosis Metabolik (-) Gagal ginjal (-)
Valentin dkk .39 AAP (Putet, Ziegler, Koletzi, Innis, Van Aerde) Drenckpohl dkk
2005 2003
Kohort
Hari 1 Hari ½
0,5 – 1g/kg.hari 0,5 – 1 g/kg/hari
3 – 4/kg/hari 3 – 3,5/kg/hari
2008
RCT
Minggu pertama kehidupan (BBLASR)
2 g/kg/hari
0,5 g/kg/hari
Rekomendasi ASPEN
2006
Prematur 0,5 – 1 g/kg/hari Cukup bulan 1 – 1,5 g/kg/hari
3,5 g/kg/hari
Asupan kalori lebih tinggi dan efek samping hipertrigliserida yang bermakna
3,5 g/kg/hari
Lampiran 4 Tabel 1 Rekomendasi Asupan Vitamin Vitamin Vitamin A (IU) Vitamin D (IU) Vitamin E (IU) Vitamin K (μg) Vitamin B6(μg) Vitamin B12(μg) Vitamin C(mg) Biotin (μg) Folic acid (pg) Niacin (mg) Panthotenic acid (mg) Riboflavin (pg) Thiamin (pg)
Bayi Cukup Bulan 2300 400 7 200 1000 1 80 20 120 17 5 1400 1200
Bayi Prematur 1640 160 2,8 80 180 0,3 23 6 56 6,8 2 130 350
24
Sumber: Chawla
21
Lampiran 5 Tabel Contoh Peningkatan Cairan Nutrisi Parenteral Menggunakan Cairan Standar
Hari pertama
60-100 ml/kg/hari sebagai cairan starter, ditambahkan asam amino 3g/kg/hari dengan D10% tanpa natrium; pertimbangankan pemberian lemak 20% iv 5ml/kg/hari
Hari kedua
60-100 ml/kg/hari standar PN+ lemak 20% iv 5ml/kg/hari
Hari ketiga
80-120 ml/lg/hari + lemak 20% iv 10ml/kg/hari
Hari keempat
100-130 ml/kg/hari + lemak 20% iv 15ml/kg/hari
Hari kelima
130 ml/kg/hari + lemak 20% iv 20ml/kg/hari
Sumber : The Children Hospital
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Bhatia J. Perinatal Nutrition: Optimizing Infant Health and Development. 1 ed. New York: Marcel Dekker; 2005. 2. Ben XM. Nutritional management of newborn infants: Practical guidelines. World J Gastoenterol. 2008;28(14):6133-9. 3. Costoello DW, Friedman H, Minich X, Fanaroff A, Back M. Imroved survival rates with increase neurodevelopmental disability for extremely low birh weight infatnt in 1990. Pediatrics. 2005;115(4):997-1003. 4. Hack M, Panaroff A. Outcomes of children of extremy low birthweight and gestation age in 1990. Semin Neonatol. 2000;5(2):89-106. 5. Smolkin T, Diab G, Shohat I, Jibran H, Blazer S, Rozen GS, et al. Standardized versus individualized parenteral nutrition in very low birth weight infants: a comparative study. Neonatology. 2010;98:170-8. 6. Puntis J. Nutritional support in neonatologi. In: Sobotka, editor. Basics clinical nutrition. Prage: Galen; 2004. p. 425-39. 7. Stephen BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M, et al. First week protein and energy intake are associated with 18 month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009;123:1337-43. 8. Franz AR, Pohlandt F, Bode H, Mihatsch WA, Sander S, Kron M, et al. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge groth and neurodevelopmental outcome at 5.4 years in extremel preterm infants after intensive neonatal nutritional support. Pediatrics. 2009;123:101-9. 9. Hay WW. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatology. 2008;94(4):245-54. 10. Hermann KR, Hermann KR. Early parenteral nutrition and succefull postnatal growth of premature infants. Nutr Clin Pract. 2010;25:69-75. 11. AAP. Pediatric Nutrition Handbook. 2004. 12. Adamkin DH. Total parenteral nutrition-associated cholestasis: Prematurity or amino acids. J Perinatol. 2003;23(437-38). 13. Hanson C, Sundermeier J, Dugick L, Lyden E, Anderson-Berry AL. Implementation, process, and outcomes of nutrition best practices for infants <1500 g. Nutr Clin Pract. 20 11;26:614-23. 14. Simmer K. Aggresive nutrition for preterm infants. Early Hum Dev 2007;83:631-34. 15. McCallie K, Lee H, Mayer O, Cohen R, Hintz S, Rhine W. Improved outcomes with a standardized feeding protocol for very low birth infants. J Perinatol. 2011;31:61-7. 16. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK. Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey. Pediatrics. 2006;123:51 -7. 17. Puntis J. Safe parenteral nutrition and the role standardised feeds. Signa Vitae. 2010;5(1):8-12. 18. Lorenz J, Kleinman L, Ahmed G, Markarian K. Phases of fluid and electrolyte homeostasis in the extremely low birth weight infant. Pediatrics. 1995;96:484-89. 19. Elstgeest LE, Martens SE, Lopriore E, Walther FJ, B A. Does parenteral nutrition influence electrolyte and fluid balance in preterm infant in the first days after birth. Plos one. 2010;5(1-6). 20. Dash JC. Fluid and electrolyte in newborn baby. J Bangladesh Cell Phys Surg. 2008;26:39-45.
23
21. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Societyof Paediatric Research (ESPR). JPediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:33-8. 22. Cloherty JP EE, Stark AR, editor. Nutrition. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. 23. Gomella TL CM, Eyal FG, Tuttle D, editor. Neonatology: managment, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 6 ed. New York: McGraw-Hill; 2009. 24. Chawla D, Thukral A, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Parenteral Nutrition. Indian J Pediatr 2008; 75 (4) : 377-383]. 2008;75(4):377-83. 25. Fusch C, Bauer K, Bohles HJ, Jochum F, Koletzo B, M.Krawinkel, et al. Guidelines on Parenteral Nutrition. GMS 2009;7(1-23). 26. Wilmore D, Dudrick S. Growth and development of an infant receiving all nutrient by vein. JAMA. 1968;203:860-4. 27. Chaudhari S, Kadam S. Total parenteral nutrition in neonates. Indian Pediatrics. 2006;43:953-64. 28. ElHassan NO, Kaiser JR. Parenteral nutrition in the neonatal intensive care unit. Neo Rev. 2011;12:180-8. 29. Koletzo B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guideline on Paediatirc Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatalogy, and Nutrition and Metabolisme (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;28:113-20. 30. Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low birth weight infant. Ann Nutr Metab. 2011;58:8-18. 31. Velaphi. Nutritional requirements and parenteral nutrition in preterm infants. S Afr J Clin Nutr 2011;24(3):27-31. 32. Braake t, Akker VD, Wattimena D, Huijmans J. Amino acid administration to premature infants directly after birth. J Pediatr. 2005;147:457-61. 33. Sivamurthy S, Ahlers CR, Williams KS, Shaw J, Delmore P, Bloom BT. Impact of increased amino acid intake on very low birth weight infants. Kansas J Med. 2011;4 (2):31-6. 34. Schutzman DL, Porat R, Salvador A, Janezko M. Neonatal nutrition: a brief review. World J Pediatr. 2008;4:248-53. 35. Paisley J, Thureen P, Baron K. Safety and effeci acy of low versus high parenteral amino acid intakes in ELBW neonates immediately after birth. Ped Re s 2000. 2000;47:293-7. 36. Kotsopoulos K, Torch AB, Cuddy A, Shah P. Safety and efficacy of early amino acid in preterm < 28 weeks gestation: prospective observational comparison. J Perinatol. 2006;26:749-54. 37. F.W.J. te Braake a, Akker CHPvd, Riedijk MA, Goudoever JBv. Parenteral amino acid and energy administration to premature infants in early life. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12:11-8 . 38. Hay W. Optimizing protein intake in preterm infant. J Perinatol. 2009;29:465-6. 39. Valentine C, Puthoff T. Enhancing parenteral nutrition therapya for the neonates. Nutr Clin Pract. 2007;22:183-93. 40. Haya S, Smith E, Sumabag A. Hyperglycemia is a risk factor for early death and morbidity in extremely low birth weight infant. Pediatrics. 2006;118:1811-18. 41. Dinnerstein A, Nieto R, Solana C, Perez G, Othergy L, Larguia A. Early and aggresive nutritional strategi (parenteral and enteral) decrease postnatal growth failure in very low birth weight. J Perinatol. 2006;26:436-42. 42. Simmer K, Rao S. Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infant. Cochrane Library. 2005.
24
43. Kerner JA, Poole RL. The use of IV fat in neonates. Nutr Clin Pract. 2006;21:374-80. 44. Deshnande G, Simmer K. Lipid for parenteral nutrition in neonates. Curr Clin Nutr Metab Care. 2011;14:145-50. 45. Aerde JEV. In preterm infant, does supplementation of carnitine to parenteral nutritionimprove the following clinical outcomes: Growth, lipid metabolism and apneic spells? Paediatr Child Health. 2004;9:573. 46. Jadhav P, Parimi PS, Kalhan SC. Parenteral amino acid and metabolic acidosis in premature. J Parenteral Enteral Nutr. 2007;31(4):278-83. 47. Webb AN, Pollyanna, Peterkin M, Lee O, Shalley H, Croft KD, et al. Tolerability and safety of olive oil – based lipid emulsion in critically ill neonates: A blinded randomized trial. Nutrition. 2008;24:105764. 48. Postuma R, Trevenen C. Liver disease in infant receiving total parenteral nutrition. Pediatrics. 1979;64:342-47. 49. Hahlol A, Madani A, Saif A, Abulaimoun B, Tawil KA, Demerdash AE. Ursodeoxycholic acid therapy for intractable total parenteral nutrition associate cholestasis in surgical very low birth weight infants. Singapore Med J. 2006;42(2):147-51. 50. Killbride HW, Rude MKL, Olsen SL, Stein J. Total parenteral nutrition. In: Gardner SL, Carter BS, Hines ME, Hernandez JA, editors. Merenstein and Gardner Handbook of Neonatal Intensive Care. 7 ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2011. 51. Sherlock R, Chessex P. Shielding parenteral nutrition from light: Does the available evidence support a randomized controlled trial. Pediatrics. 2009;123:1529-33. 52. Silva Pd, Virella D, Henriques G, Rebelo M, Serelba M, Amaral JV. A simple equation to estimate the osmolarity of neontal parenteral nutrition solution. J Parenteral Enteral Nutr. 2004;28:34 -7. 53. Vasu V, Souza PD. Parenteral Nutrition in newborn infants. In: Foundation EKHU-N, editor.: NHS Doundation Trust; 2011. 54. Poindexter B, Langer J, Dusick A, Ehrenkranz R. Early provision of parenteral amino acid in extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. J Pediatr. 2006;148(300-8). 55. Valentine C, Fernandez S, Rogers L, Gulati P, Hayes J, Lore P, et al. Early amino acid administration improves preterm infant weight. J Perinatol. 2009;29:428-32. 56. Clark RH, Chace DH, Spitzer AR. Efeect of two different doses of amino acid supplementation on growth and blood amino acid levels in pre mature neonates admitted to the neonatal intensive care unit: A randomized controlled trial. Pediatrics. 2007;120:1286-96.
25