NUTRISI ENTERAL PADA PANKREATITIS PANKREATITI S AKUT
Pendahuluan Pankreatitis didefinisikan sebagai inflamasi parenkim pankreas secara histopatologi. Pankreatitis Pankreat itis akut merupakan proses reversibel yang ditandai dengan
adanya edema
interstisial, infiltrasi sel inflamasi akut, beragam derajat nekrosis, apoptosis, dan perdarahan. perdarahan.1 Sebaliknya, pankreatitis kronis menyebabkan perubahan ireversibel pada anatomi
dan
fungsi
pankreas,
fibrosis
dan
infiltrasi
sel
inflamasi
kronis
serta
mengakibatkan kegagalan eksokrin atau endokrin atau keduanya .2 Perjalanan klinis pankreatitis pankreatitis akut bervariasi bervariasi dari dari
penyakit ringan ringan dan dapat dapat
sembuh spontan sampai penyakit fulminan progresif dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. signifikan.3 Pada pasien pankreatitis akut dengan nekrosis, mortalitas mendekati 12% untuk kasus nekrosis steril dan sampai 30% pada nekrosis terinfeksi. terinfeksi .4 Seperti halnya pada dewasa, insiden pankreatitis akut pada anak juga meningkat. Beberapa penelitian menyebutkan menyebutka n peningkatan insiden pankreatitis akut pada anak selama 10 sampai 15 tahun terakhir. Lopez 1999 melaporkan terjadi peningkatan rawatan anak dengan pankreatitis pankreat itis akut di Rumah Sakit Anak di Dallas sebanyak 5-113 pasien antara 1993 1998. 1998.5 Diikuti oleh Werlin 2001 yang melaporkan peningkatan 64% pada tahun 1996 sampai 2000.
6
Pengobatan pankreatitis akut terdiri dari tatalaksana nutrisi, pemberian analgesik dan cairan intravena yang cukup cukup..3 Dahulu tata laksana nutrisi mengharuskan adanya periode tanpa asupan makanan peroral,dengan asumsi stimulasi pankreas oleh makanan enteral dapat memperburuk peradangan. Dimulainya kembali pemberian makan peroral tergantung pada berkurangnya nyeri perut, tidak adanya mual dan muntah, dan kembalinya nafsu makan. 7 Namun validitas konsep "istirahat pankreas" ini masih diperdebatkan. diperdebatkan.7-9 Saat ini terdapat bukti ilmiah mengenai pemberian nurisi tenteral lebih unggul dari nutrisi parenteral total (TPN) (TPN)..9 Ternyata terdapat efek yang menguntungkan dari makanan enteral terhadap integritas mukosa dan mencegah bakteri overgrowth . Makanan enteral secara signifikan mengurangi risiko infeksi, menurunkan kebutuhan untuk intervensi bedah, dan mengurangi lamanya rawatan di rumah sakit .10 Kapanpun nutrisi enteral dimulai, hal terkait seperti komposisi yang ideal, waktu, dan cara pemberian dipertimbangkan, karena semuanya dapat berdampak pada perjalanan klinis pankreatitis akut. akut.9 Penulisan referat ini bertujuan untuk membahas tatalaksana nutrisi pankreatitis akut pada anak. 1
Patofisiologi pankreatitis akut Sekresi enzim pankreas diatur oleh mekanisme kolinergik dan cholecystokinin (CCK). Makan melalui mulut meningkatkan sekresi pankreas dengan melibatkan tiga fase yang saling terkait yaitu fase cephalic, gastric, dan intestinal.11 Fase cephalic dimediasi oleh stimulasi kolinergik langsung oleh N.vagus pada sel-sel asinar pankreas. Nervus vagus juga bertindak secara tidak langsung dengan merangsang pelepasan gastrin dari antrum dan peptida vasoactive release (VIP) intestine. Sekresi gastrin pankreas akibat fase gastric dipengaruhi oleh sekresi asam lambung dan sekresi secretin duodenum serta efek langsung pada sel-sel gastrin asinus pankreas. Sekresi pankreas postprandial yang dimediasi fase intestine diatur oleh N. Vagus, CCK dan VIP, secretin-like hormone, dan refleks enteropankreatik kolinergik. Enzim pankreas mencapai tingkat maksimal setelah makan
20 kkal / kgBB. Respon pankreas juga dipengaruhi oleh sifat fisik makanan
seperti campuran makanan padat dan cair dapat menginduksi respon lebih tinggi dibandingkan makanan cair atau homogen dengan kandungan energi serupa. Hal ini terkait laju pengosongan lambung dan duodenum yang merupakan faktor penentu durasi sekresi pankreas. Proporsi lemak, karbohidrat, dan protein dalam makanan juga dapat mempengaruhi durasi respon pankreas .12
Gambar 1. Fisiologi sekresi pankreas eksokrin 13 Pada kondisi normal enzim pencernaan disintesis dan disekresi oleh sel asinus pankreas dalam bentuk inaktif atau zymogen. Aktivasi enzim tersebut dimulai dari duodenum ketika enzim enterokinase pada brush border mengaktifkan tripsinogen menjadi tripsin, yang selanjutnya mengaktivasi enzim lainnya seperti khimotripsinogen, prokarboksipeptidase dan proelastase melalui suatu proses kaskade enzim pankreas. Pankreatitis akut diawali oleh aktivasi enzim pada bagian apikal sel asinus pankreas, 2
penurunan pH, gangguan sitoskeletal dan hidrolase, yang
berperan pada aktivasi
prematur tripsinogen. Pada membran basal sel asinus pankreas terjadi aktivasi abnormal calsium sitosol sehingga terjadi penyimpangan sinyal kalsium pada sel-sel tersebut.
14
Aktivasi zymogens, khususnya protease tripsin menyebabkan cedera sel asinar pankreas dan produksi sitokin seperti tumor necroting factor kappa beta (Nf kB).
15
alpha (TNF
) dan nuclear factor
Sitokin-sitokin ini menyebabkan respon inflamasi akut dan ekstra
pankreatik. Iskemia pankreas merupakan akibat sekunder dari
peradangan, yang
selanjutnya dapat menyebabkan pankreatitis. Terdapat mekanisme protektif pankreas untuk membatasi pengembangan pankreatitis lebih lanjut, seperti endogen yaitu SPINK1 dan autodegradation tripsin (Gambar 2).
Gambar 2. Patofisiologi pankreatitis akut
inhibitor tripsin
16
16
Jalur seluler yang menyebabkan peradangan pankreas pada pankreatitis dapat memicu
sinyal
Ca2+
patologis
dalam
sel
asinar
pankreas
yang
selanjutnya
menyebabkan aktivasi protease intra acinar dan produksi sitokin, rekrutmen sel-sel inflamasi, edema, dan cedera sel.
Pancreatic rest dan pancreatic s ecr etion Konsep menempatkan pankreas untuk “beristirahat" mengasumsikan bahwa dengan istirahat dapat mempercepat penyembuhan pankreas, mengurangi rasa sakit, dan mengurangi sekresi dan kebocoran jus pankreas dalam parenkim pankreas dan jaringan peripankreas. Namun konsep mengistirahatkan pankreas ini mengabaikan regulasi sekresi basal eksokrin pankreas. Dari tiga komponen sekresi pankreas ( protein enzim, cairan, dan bikarbonat), protein enzim berperan pada autodigesti kelenjar dan proses inflamasi.17 Penelitian Boreham 2003 menunjukkan insufisiensi eksokrin pankreas 3
berkorelasi dengan tingkat nekrosis pankreas .18 Studi lain menunjukkan bahwa sekresi tripsin pada pasien pankreatitis akut , terutama
necrotizing pankreatitis akut, ditekan
secara signifikan dibandingkan orang sehat. Jadi pada saat terjadi pankreatitis akut, pankreas menjadi kurang responsif terhadap stimulasi nutrisi enteral dan respon sekretorik yang ditimbulkan dari nutrisis enteral ditekan ke tingkat basal .19 Sehingga konsep mengistirahatkan pankreas harus
dikurangi
ke
tingkat
digantikan oleh prinsip bahwa stimulasi pankreas
basal,
mempertahankan integritas usus dan
sementara
pemberian
nutrisi
enteral
dapat
respon stres untuk mengurangi kemungkinan
kegagalan multiorgan, infeksi nosokomial dan kematian .
17
Sekresi pankreas pada total enteral nutrisi Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa semua bentuk nutrisi enteral akan merangsang pankreas dan hanya nutrisi parenteral yang dapat menghambat stimulasi pankreas.12 Peran nutrisi enteral ini ditentukan oleh tempat dimana akses enteral dilakukan. Makanan yang diberikan dengan nasojejunal tube sebelum ligamentum Treitz dapat menstimulasi sekresi pankreas melalui fase sepalik, gastric , dan intestinal , serta sedikit berperan pada stimulasi CCK dan secretin.
20
Penelitian O’Keefe 2004
menjelaskan output enzim pankreas meningkat secara signifikan dari tingkat basal ketika diberikan makanan melalui nasojejunal tube pada ligamentum Treitz, sementara tidak terdapat peningkatan yang signifikan bila nasojejunal tube melewati jejunum distal sekitar 60 cm di bawah ligamentum Treitz. Nutrisi enteral yang diberikan 20-120 cm di belakang ligamentum Treitz tidak memiliki efek stimulasi.21
Komposisi makanan juga berperan
penting terhadap stimulasi sekresi pankreas. Elemen diet yang kurang dari formula standar, seperti rendah lemak dibanding protein utuh yang mengikat tripsin bebas dalam usus, akan menyebabkan rendahnya kadar tripsin dan kurangnya produksi asam lambung.
17
Eckerwall et al 2007 meneliti peran oral feeding dibandingkan puasa pada 60 pasien pankreatitis akut. Semua pasien menerima resusitasi cairan awal untuk mempertahankan volume intravaskular, mikrosirkulasi dan fungsi ginjal, dengan tujuan meminimalkan cedera iskemia. Dibandingkan pasien puasa, kelompok yang mendapat oral feeding ternyata memiliki waktu lebih pendek terhadap pemberian cairan infus. Pada kedua kelompok penelitian tidak ditemukan perbedaan parameter kimia darah, gejala gastrointestinal, komplikasi, dan intervensi bedah. Kelompok oral feeding secara signifikan memiliki waktu lebih singkat untuk rawatan di rumah sakit, dan tidak terdapat perbedaan terhadap relaps pankreatitis dalam kurun waktu 3 bulan.
4
22
Petrov 2008 dalam sebuah meta analisis menyimpulkan bahwa terdapat penurunan angka kematian yang signifikan pada pasien pankreatitis akut berat yang diberi nutrisi enteral. Pemberian nurisi enteral ini dimulai dalam 48 jam setelah pasien dirawat. Sementara pasien yang tidak mampu mentoleransi nutrisi enteral harus dikelola dengan total parenteral nutrisi sampai dapat mentoleransi makanan enteral.7 Formula komposisi nutrisi enteral pada pankreatitis akut dapat dibedakan atas diet elemental, semi elemental, dan polimer . Diet elemental terdiri atas asam amino, gula sederhana, dan asam lemak untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Formula semi elemental mengandung peptida, polimer glukosa (pati) dan trigliserida rantai menengah. Formula polimer mengandung protein non hidrolisat, karbohidrat kompleks, dan trigliserida rantai panjang. Berdasarkan komposisinya ternyata formula diet elemental dan semi elemental dapat mengurangi stimulasi pankreas dibanding formula standar .8 Waktu yang tepat untuk memulai nutrisi enteral pasien pankreatitis akut secara fisiologis berperan pada pengaturan imunitas sistemik, mengurangi stres oksidatif secara keseluruhan, dan perbaikan prognosis. Petrov 2008, melakukan tinjauan sistematis terhadap randomized clinical trial mengenai efek nutrisi enteral dibandingkan total parenteral nutrisi pada pasien pankreatitis akut yang ringan dan berat. Pemberian nutrisi enteral dalam waktu 48 jam rawatan, secara signifikan dapat mengurangi kegagalan multiorgan, komplikasi infeksi jaringan pankreas dan kematian. Namun perbedaan tersebut menjadi tidak signifikan bila nutrisi enteral diberikan setelah 48 jam rawatan.
7
Pemberian oral feeding sering terhambat oleh nyeri perut, mual, muntah, atonia lambung, ileus paralitik atau obstruksi parsial akibat pembesaran pankreas yang bertambah dengan pemberian makanan oral .17 Penelitian Windsdor 1998, menyebutkan bahwa pemberian nutrisis enteral melalui nasojejunal tube cukup aman dan dapat meningkatkan aktivitas antioksidan serta mengurangi respon fase akut dan inflamasi .
23
Eatock 2005, membandingkan pemberian nutrisi enteral dengan pipa nasogastrik dibandingkan pipa nasojejunal pada pankreatitis akut yang berat, dan ternyata toleransi yang didapat dari nasogastrik tube melebihi nasojejunal, sehingga pemberian makanan enteral
melalui
pipa
nasogastrik
merupakan
membutuhkan endoskopi dan prosedur radiologis.
pilihan
karena
sederhana,
tidak
24
Temuan serupa juga dilaporkan oleh Kumar 2006 (nasogastrik vs nasojejunal) dan Eckerwall 2007 (nasogastrik vs TPN), serta studi meta analisis Jiang 2007, yang mendapatkan efektivitas nasogastrik tube sebagai rute pemberian nutrisi enteral dalam menurunkan angka kematian, lama rawatan tinggal di rumah sakit, serta komplikasi pankreatitis akut.22,25,26 Kriteria yang dapat dipakai untuk melanjutkan oral feeding (refeeding) setelah pemakaian nasogastrik tube antara lain (1) tidak ada nyeri abdomen, 5
(2) tidak ada mual dan muntah, dan nafsu makan membaik , dan (3) tidak adanya komplikasi.
24
Komposisi, jumlah kalori dan jenis makanan diberikan bertahap dalam 3-6
hari sesuai kebutuhan anak. Berdasarkan penelitian L’evy 1997 dari 116 pasien pankreatitis akut yang mendapat nutrisi enteral (nasogastric vs nasojejunal ) , 21 % pasien mengalami kekambuhan nyeri perut. Risiko kambuh nyeri meningkat jika serum lipase yang lebih besar dari tiga kali normal sehari sebelum memulai makan, dan lebih tinggi pada pasien dengan durasi nyeri sebelum makan yang lebih lama. (11 hari versus 6 hari).
27
Sathiaraj 2008 melakukan penelitian untuk menentukan lama rawatan di rumah sakit dan toleransi terhadap refeeding oral pada pasien pankreatitis akut ringan yang memulai diet lunak (n = 52, 1040 kkal dan 20 g lemak) dibandingkan dengan diet berupa cairan bening (N = 49, 458 kkal dan 11 g lemak) . Ternyata lamanya rawatan di rumah sakit (pasca-refeeding dan total) menurun secara bermakna pada diet lunak, dan menyimpulkan bahwa refeeding oral dengan diet lunak adalah aman dan memperpendek rawatan di rumah sakit .28 Sekitar 15% sampai 35% pankreatitis akut pada anak akan kambuh kembali .29 Pankreatitis akut pada anak jarang menimbulkan komplikasi berat. Penelitian di Italia 2001 menyebutkan kurang dari 6% kasus pankreatitis akut pada anak akan berlanjut menjadi disfungsi multiorgan atau nekrosis pankreas . Mortalitas pankreatitis akut pada anak berkisar dari 0% sampai 11% .
30
Kesimpulan Pemberian total parenteral nutrisi (TPN) tidak dianjurkan pada tatalaksana pankreatitis akut pada anak, kecuali pada pasien yang mengalami intoleransi terhadap makanan enteral.
6
DAFTAR PUSTAKA
1.
Whitcomb DC, Lowe M. Pancreatitis acute and chronic. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE,Sherman PM,Shneider BL,Sanderson IR ed. Pediatric gastrointestinal disease. Ontario: BC Decker Inc; 2004:1584-97.
2.
Nydegger A, Couper RT, Oliver MR.Childhood pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:499 –509.
3.
Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA . Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gastroenterology 2007;132:1127-51.
4.
Banks PA, Freeman ML, Fassetal R. Practice guidelines in acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology, 2006;101:2379 –400.
5.
Lopez MJ. The changing incidence of acute pancreatitis in children: a singleinstitution perspective. J Pediatr 2002;140:622 –4.
6.
Werlin SL,Kugathasan S, Frautschy BC. Pancreatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:591 –5.
7.
Petrov MS, Pylypchuk RD, Uchugina AF. A systematic review on the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis British Journal of Nutrition 2008; 19:1–7.
8.
Talukdar R, Vege SS. Recent developments in acute pancreatitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:3-9.
9.
Ioannidis O, Lavrentieva A, Botsios D . Nutrition support in acute pancreatitis. Journal of the Pancreas 2008;9:375 –90.
10.
Ammori BJ. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis. Pancreas 2003; 26:122 –9.
11.
Meier RF, Beglinger C. Nutrition in pancreatic diseases. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology 2006;20:507 –29
12.
O’Keefe SJ, Lee RB, Anderson FP, et al. Physiological effects of enteral and parenteral feeding on pancreaticobiliary secretion in humans American Journal of Physiology- Gastrointestinal and Liver Physiology 2003;284:27-36.
13.
Boumphrey F. Control of pancreatic secretion. Medical Physiology/Gastrointestinal Physiology/Secretions.Medical Books online. 2009
14.
Gorelick FS, Thrower E. The acinar cell and early pancreatitis responses. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:10 –4.
15.
Pandol SJ. Acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2006;22::481 –6 7
16.
Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 2008;371:143-52.
17.
Mc Clave SA, Snider H, Owens N, Sexton LK . Clinical nutrition in pancreatitis Digestive Diseases and Sciences 1997;42: 2035 –44.
18.
Boreham B ,Ammori BJ. A prospective evaluation of pancreatic exocrine function in patients with acute pancreatitis: correlation with extent of necrosis and pancreatic endocrine insufficiency. Pancreatology 2003;3:303-8.
19.
O’Keefe SJD, McClave SA. Feeding the injured pancreas. Gastroenterology, vol 129, no 3, pp 2005;129:1129 –30,
20.
Russell MK. Acute pancreatitis: a review of pathophysiology and nutrition management. Nutrition in Clinical Practice 2004; 19:16 –24.
21.
Kaushik N, Pietraszewski M, Holst JJ,O’Keefe SJD. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005;31:353-9.
22.
Eckerwall GE , Tingstedt BA, Bergenzaun PE, Andersson RG,. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery-A randomized clinical study. Clinical Nutrition 2007;26 758-63.
23.
Windsor ACJ, Kanwar S, Li AGK Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998;42:431-5.
24.
Eatock FC, Chong P, Menezes N. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2005;100:432 –39.
25.
Kumar A, Singhn N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. Journal of Clinical Gastroenterology 2006;40:431 –4.
26.
Jiang K, Chen XZ, Xia Q, Tang WF, Wang L . Early nasogastric enteral nutrition for severe acute pancreatitis: a systematic review. World Journal of Gastroenterology 2007;13:,5253- 60.
27.
L´ evy P, HeresbachD, Pariente EA. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients. Gut 1997;40:262-6.
28.
Sathiaraj E , Murthy S, Mansard MJ, et al . Clinical trial: oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:777 –81.
8
29.
DeBanto JR, Goday PS, Pedroso MR, et al . Acute pancreatitis in children. Am J Gastroenterol 2002;97:1726 –31.
30.
Pezzilli R , Morselli-Labate AM, Castellano E, et al, . Acute pancreatitis in children. An Italian multicentre study. . Dig Liver Dis 2002;34:343 –8.
9
