Norma Para La Vigilancia Del Desarrollo Infantil Temprano 14 de Agosto de 2017 VERSIÓN FINAL_IMPRENTA

NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

Serie: Documentos Técnico Normativos

La Paz – Bolivia 2017

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FICHA BIBLIOGRÁFICA BO. Bolivia. Ministerio de Salud. Dirección General de Servicios de Salud Unidad de WA310 Desarrollo Infantil Temprano (UDIT) M665n Norma para la vigilancia del desarrollo infantil infantil temprano. /Ministerio de Salud; Soledad Olma Ayaviri No. 444 Ayaviri; Ingrid Ingrid Fridley Tapia Rivera. Coaut. Coaut. La Paz: Sirca Impresiones, 2017 2017 75p.: ilus (Serie: Documento Técnico Normativos No. 444) Depósito legal 4-1-184-17 P.O. I. II. III. IV. V. VI. 1. 2. 3.

DESARROLLO INFANTIL VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA norma INTERVENCIÓN PRECOZ (EDUCACIÓN) ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD SALUD INFANTIL (SALUD PÚBLICA) BOLIVIA t. Serie Ayaviri Ayaviri, Soledad Olma; Tapia Rivera, Ingrid Fridley


Unidad de Desarrollo Infantil Temprano, Dirección General de Servicios de Salud, 3er Piso Edificio Escuela Nacional de Salud, calle Cap. Ravelo N o 2199, Tel. /Fax 591 – 2 - 2145566, 2145566, www.minsalud.gob.bo RM: Nº 0420 de 5 de julio de 2017 Depósito Legal:4-1-184-17 P.O. Elaboración: Dra. Soledad Ayaviri Ayaviri – Jefa /UDIT/DGSS/MS Dra. Ingrid F. Tapia Rivera – Profesional Técnico /UDIT/DGSS/MS Documento elaborado en base a diferentes versiones del Manual para la vigilancia del desarrollo infantil (0-6 años) en el contexto de AIEPI del año 2011 y su adaptación para Bolivia del año 2013. Edición: UDIT/DGSS/MS Saberes y Territorios Apoyo técnico (Anexo editorial) Validación de profesionales técnicos SEDES (Anexo editorial) Comité Técnico de Revisión de Publicaciones – Dirección General de Promoción de la Salud/MS Comité de Identidad Institucional y Publicaciones - VMSyP/MS

- Dr. Álvaro Terrazas Pelaez - Dr. Reynaldo Aguilar Álvarez - Lic. Patricia Daza B. - Dra. Diana Noya Pérez

- Dr. Edisson Rodríguez Flores - Dr. Miguel Villarroel Troche - Dr. Elias Huanca Quisbert

- Lic. Eduardo Humeres - Lic. Miguel Cárcamo Porcel - Dra. Sdenka Maury Fernandez

El presente documento fue impreso con el apoyo financiero de UNICEF La Paz, Unidad de Desarrollo Infantil Temprano - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de Identidad Institucional y Publicaciones Viceministerio de Salud y Promoción – Ministerio de Salud – 2017 

Ministerio de Salud – 2017

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que no 4 sea con fines de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad Im pre so so en Bolivia

AUTORIDADES NACIONALES MINISTERIO DE SALUD Dra. Ariana Campero Nava MINISTRA DE SALUD Dr . Álvaro Terrazas Peláez VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN Sr. Germán Mamani Huallpa VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Dr. Rodolfo Rocabado Benavides DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dra. Soledad Ayaviri Ayaviri JEFA UNIDAD DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

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Presentación En el marco de la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia, del Plan Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016 – 2020 y de la Agenda Patriótica, el Ministerio de Salud a través de su Plan Estratégico Institucional, desarrolla estrategias con la finalidad de generar condiciones que impulsen y contribuyan a fortalecer la transformación de la realidad social y sanitaria del país. La Unidad de Desarrollo Infantil Temprano del Ministerio de Salud presenta la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en el marco de la Política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), que promueve y garantiza el derecho al desarrollo integral durante la primera infancia a través de procesos de seguimiento sistematizado del desarrollo de todas las niñas y niños del Estado Plurinacional de Bolivia. Es a partir de la implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano como política pública que el Estado asume la responsabilidad de generar condiciones para que niñas y niños puedan desarrollar sus potencialidades y capacidades, siendo esta una forma de inversión estatal a largo plazo en la salud de toda la población para vivir bien.

Dra. Ariana Campero Nava MINISTRA DE SALUD

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Introducción La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, plantea hacer el seguimiento y la valoración del desarrollo infantil durante la primera infancia, para detectar a tiempo cualquier tipo de alteración en el desarrollo y brindar atención oportuna, evitando así que esa alteración se pueda convertir en un rezago o retraso del desarrollo. Su implementación a nivel nacional se llevará a cabo cuando las niñas y los niños bolivianos asistan a los servicios de primer nivel de atención en salud para sus controles de crecimiento y desarrollo infantil, donde, el personal de salud hará uso de las herramientas de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano para su valoración. Este documento presenta de forma descriptiva la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se organiza en cinco capítulos: En el primer capítulo, se describe cómo la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia ha sido construida en base a la política SAFCI y enfoque de atención integrada al continuo del curso de la vida, siendo estos los pilares de las políticas de salud del Estado Plurinacional de Bolivia. En el segundo, se desarrollan algunos conceptos básicos relacionados con la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, los mismos que ayudan a comprender mejor las herramientas de vigilancia del desarrollo infantil temprano y los aspectos del desarrollo que serán valorados. En el tercer capítulo, en la primera parte se presentan algunos datos existentes sobre la situación del desarrollo infantil en la primera infancia y en la segunda describe el marco jurídico del Estado Plurinacional de Bolivia sobre primera infancia y desarrollo infantil. Ambos permiten ver la necesidad de la implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en el país. En el cuarto capítulo, se plantean los aspectos de la vigilancia del desarrollo infantil, siendo éstos, precisiones que ayudan a entender la noción de vigilancia y su relación con el desarrollo infantil, para finalmente entrar en el quinto capítulo que describe de forma detallada lo que implica la vigilancia del desarrollo infantil temprano en tanto los aspectos a ser valorados, las herramientas que se utilizarán, los ámbitos de implementación, la frecuencia con la que se debe realizar, la conducta ante la valoración integral del desarrollo que debe tener el personal de salud, entre otros puntos.

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Resolución Ministerial

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Siglas AIEPI: Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia ALS: Autoridad Local de Salud CAI: Comité de Análisis de Información CNNA: Código Niña, Niño y Adolescente

DAG: Desnutrición Aguda Grave DG: Desnutrición Grave DIT: Desarrollo Infantil Temprano DS: Desviación Estándar GPLS: Gestión Participativa Local de Salud IMC: Índice de Masa Corporal OPS: Organización Panamericana de la Salud OMS: Organización Mundial de la Salud PAN: Programa Nacional de Atención al Niño y Niña menor de 6 años PIDI: Programa de Desarrollo Infantil Integral SAFCI: Salud Familiar Comunitaria Intercultural SEDES: Servicio Departamental de Salud SNIS-VE: Sistema Nacional de Información en Salud - Vigilancia Epidemiológica SOAPS: Software de Atención Primaria en Salud UDIT: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano UTDAG: Unidad de Tratamiento del Desnutrido Agudo Grave UNI: Unidad de Nutrición Integral UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia

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Definiciones Plasticidad cerebral: La plasticidad cerebral se refiere a la capacidad del sistema nervioso para cambiar su estructura y su funcionamiento a lo largo de la vida, como reacción a la diversidad del entorno Neurociencia: Es un conjunto de disciplinas científicas que estudian la estructura, la función, el desarrollo del sistema nervioso y de cómo sus diferentes elementos interactúan, dando lugar a las bases biológicas de la conducta. Hitos: Son comportamientos o destrezas físicas observadas en niñas o niños a medida que crecen y se desarrollan. Maduración: Proceso fisiológico y conjunto de transformaciones por el cual pasan las células, tejidos u organismos hasta alcanzar su pleno desarrollo. Apego: Es un vínculo afectivo intenso, duradero, que se desarrolla y consolida entre dos personas, por medio de su interacción recíproca, y cuyo objetivo es la supervivencia. Estabilidad emocional: Es la habilidad de la persona para mantenerse estable y equilibrada. Autocontrol: Es aquella capacidad que puede poseer un ser humano de ejercer dominio sobre sí mismo, es decir, de poder controlarse, tanto en sus pensamientos, emociones y en su actuar. Habilidad: Es la capacidad adquirida por una persona para utilizar sus conocimientos y hábitos, tanto durante el proceso de actividad teórica como práctica. Longitud: Refleja el crecimiento longitudinal alcanzado por la niña o niño, la medición se realiza en decúbito dorsal (acostado). Esta medida se toma en niños menores de dos años. Talla: Refleja el crecimiento lineal alcanzado por la niña o niño, la medición se realiza en posición de pie (parado). Esta medida se toma en niños mayores de dos años.

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ÍNDICE CAPÍTULO 1 .................................................................................................................................................. 17 VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN BOLIVIA ...................................... 17 CAPÍTULO 2 .................................................................................................................................................. 21 CONCEPTOS BÁSICOS RELACIONADOS A LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO................................................................................................................................................... 21 CAPÍTULO 3 .................................................................................................................................................. 26 SITUACIÓN DE LA PRIMERA INFANCIA Y MARCO JURÍDICO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA NORMA PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN BOLIVIA......................................................................................................................................................... 26 Situación de la primera infancia y desarrollo infantil en Bolivia .................................................................................. 26 Marco Jurídico relacionado a primera infancia y desarrollo integral .......................................................................... 28

CAPÍTULO 4 .................................................................................................................................................. 33 ASPECTOS DE LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO ............................ 33 Incidencia de alteraciones en el desarrollo infantil ........................................................................................................ 33 Factores de riesgo en el desarrollo infantil ...................................................................................................................... 33 Señales de riesgo en la valoración .................................................................................................................................... 34 Presentación clínica de las alteraciones del desarrollo infantil ..................................................................................... 34 Detección de las alteraciones del desarrollo infantil temprano ..................................................................................... 35 Modelos de seguimiento y detección de alteraciones del desarrollo infantil ................................................................. 35 Acciones para el abordaje de alteraciones del desarrollo infantil ................................................................................. 36

CAPÍTULO 5 .................................................................................................................................................. 38 VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO EN EL CONTEXTO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL CURSO DE LA VIDA.............................................. 38 Aspectos a ser valorados y herramientas para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ................................ 38 1. Antecedentes familiares y factores de riesgo....................................................................................................... 39 2. Señales de riesgo ................................................................................................................................................. 40 a) Perímetro cefálico .......................................................................................................................................... 41 b) Alteraciones fenotípicas................................................................................................................................. 42 c) Palidez palmar................................................................................................................................................ 43 d) Desnutrición Crónica (Talla baja) .................................................................................................................. 43 e) Desnutrición Grave / Desnutrición Aguda Grave........................................................................................... 44 Puntuación de las señales de riesgo ............................................................................................................................... 47 3. Vigilancia del desarrollo infantil temprano ......................................................................................................... 48 a) Motricidad...................................................................................................................................................... 48 b) Socioemocional.............................................................................................................................................. 48 c) Comunicación y Lenguaje.............................................................................................................................. 49 d) Cognitivo ....................................................................................................................................................... 49 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño........................................................................................ 52 Criterios de valoración integral del desarrollo infantil y nivel de atención.................................................................. 53 Cobertura para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ............................................. 54 Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ............................................................................ 56 Primer nivel atención de salud ....................................................................................................................................... 57 Participación de la Familia............................................................................................................................................. 58 Participación de Comunidad .......................................................................................................................................... 60 Articulación entre establecimiento de salud y comunidad en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano............................................................................................................................................................. 61 Articulación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y la Medicina Tradicional................... 62 Frecuencia de los controles del desarrollo infantil ......................................................................................................... 63 Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano .................................................................. 63 Conducta ante la valoración integral del desarrollo infantil ......................................................................................... 64 Monitoreo y evaluación de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ........................... 66 Bibliografía ........................................................................................................................................................................ 67

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ANEXOS............................................................................................................................................................................ 69 Anexo N° 1 Población menor de 6 años por departamento ................................................................................................. 69 Anexo N° 2 Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo ..................................................................................... 70 Anexo N° 3 Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil temprano 0 a < 12 meses..................................................... 72 Anexo N° 4 Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil temprano 1 a < 6 años ......................................................... 73 Anexo N° 5 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 0 a < 12 meses ............................................ 74 Anexo N° 6 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 1 a < 6 años ................................................. 75 ANEXO EDITORIAL ...................................................................................................................................................... 76 Apoyo Técnico.................................................................................................................................................................... 76 Profesionales técnicos de los SEDES que participaron en la validación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ............................................................................................................................................................... 77 Agradecimientos ................................................................................................................................................................. 78

Índice de gráficos y tablas Gráfico N° 1 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia ............................................................. 18 Gráfico N° 2 Modelos y espacios de seguimiento del desarrollo ..................................................................... 36 Gráfico N° 3 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano .............................................................................. 38 Gráfico N° 4 Antecedentes familiares y factores de riesgo .............................................................................. 39 Gráfico N° 5 Señales de riesgo ......................................................................................................................... 41 Gráfico N° 6 Curva de perímetro cefálico para la edad - Niñas ....................................................................... 42 Gráfico N° 7 Curva de talla para la edad Niños ............................................................................................... 44 Gráfico N° 8 Desnutrición Grave – Curva peso para la edad Niñas ................................................................. 45 Gráfico N° 9 Desnutrición Aguda Grave – Curva de peso para la longitud Niños ......................................... 46 Gráfico N° 10 Desnutrición Grave según Índice de Masa Corporal – Curva de Índice de Masa Corporal Mujeres ................................................................................................................................................... 46 Gráfico N° 11 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ............................................................................ 48 Gráfico N° 12 Cobertura para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ............ 55 Gráfico N° 13 Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ......................................... 57 Gráfico N° 14 Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano ................................ 63 Tabla N° 1 Población menor de 6 años en Bolivia ........................................................................................... 26 Tabla N° 2 Marco normativo sobre desarrollo integral y primera infancia ...................................................... 28 Tabla N° 3 Factores de riesgo para el desarrollo infantil ................................................................................. 33 Tabla N° 4 Valores del perímetro cefálico ....................................................................................................... 42 Tabla N° 5 Valores para la talla ....................................................................................................................... 44 Tabla N° 6 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 0 a < 2meses .............................. 47 Tabla N° 7 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 2 meses a < 5 años .................... 47 Tabla N° 8 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 5 años a < 6 años ....................... 47 Tabla N° 9 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0 a < 12 meses) ............................. 51 Tabla N° 10 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño ...................................................... 52 Tabla N° 11 Criterios de valoración y puntuación del desarrollo integral ........................................................ 53 Tabla N° 12 Formas de promoción del desarrollo infantil en la familia........................................................... 59 Tabla N° 13 Formas de promoción del desarrollo infantil en la comunidad .................................................... 60 Tabla N° 14 Frecuencia de controles de crecimiento y desarrollo ................................................................... 63 Ficha N° 1 Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo .................................................................... 40 Flujograma N° 1 Conducta ante la valoración integral del desarrollo infantil ................................................. 65

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Marco Introductorio El Desarrollo Infantil Temprano (DIT) se refiere a los cambios a nivel físico, mental, emocional y social que se producen desde la vida intrauterina, el nacimiento, y, a medida que las niñas y niños crecen (1) hasta los 6 años de edad, etapa de la vida denominada primera infancia.1 Durante la primera infancia, los cambios en el desarrollo son más rápidos y significativos, siendo esta etapa en la que se generan las bases del desarrollo para toda la vida: del cerebro, la salud, la identidad y la inserción social (1), por tanto, es una etapa fundamental del desarrollo de los seres humanos. Es importante prestar atención al desarrollo infantil temprano durante la primera infancia debido a que “la mayoría de las personas nacen con potencialidades similares” (2), sin embargo, estas no siempre tienen las mismas

oportunidades de desarrollo, ya que ello depende de muchas variables como las condiciones de vida económicas, sociales, biológicas, psicológicas, etc. (3). En el proceso de desarrollo existen “momentos clave” para la adquisición de conocimientos y habilidades, uno de estos se da durante los primeros mil días de vida2, en los que el cerebro alcanza el 75% del desarrollo del cerebro adulto (2), lo que implica que la primera infancia se constituye en un periodo sensible que genera “la mayor parte de las habilidades esenciales para el aprendizaje y el desarrollo de la niña y niño…”, por esto, es esencial generar

condiciones que promuevan el desarrollo normal de niñas y niños durante sus primeros años de vida y en caso de necesitar la “recuperación precoz y efectiva de las alteraciones y déficits que pueden producirse” (3). Para esto, se hace referencia a la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano,3 que comprende las actividades relacionadas a la promoción del desarrollo normal y la posible detección de problemas en el desarrollo. La misma, se realiza en el primer nivel de atención de salud4 y debe constituirse en un proceso de atención continuo y flexible que brinde información oportuna sobre el desarrollo a los profesionales de salud, madres y padres, la familia y otros miembros de la comunidad, para que, en caso de ser necesario tomen las medidas que corresponden con el fin que niñas y niños se desarrollen de forma adecuada e integral (4). En Bolivia existe un marco normativo amplio que determina el desarrollo integral de niñas y niños como un derecho, empezando por la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia donde indica que “Toda niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo integral” (5). En concordancia con este mandato superior existen leyes como el Código Niña, 1 La primera infancia es una

etapa de la vida estipulada en el Nuevo Código Niña, Niño y Adolescente boliviano, donde, en el Artículo 6 indica “se considera primera infancia a las niñas y niños comprendidos desde su nacimiento hasta los cinco (5) años…” (34). 2 270 días del embarazo, 365 días del primer año y 365 días del segundo año. 3 La noción de vigilancia del desarrollo infantil temprano es distinta a la de vigilancia epidemiológica, entendiendo esta última como la recolección y análisis de los datos registrados en forma sistemática, periódica y oportuna de enfermedades en tanto que el concepto de vigilancia del desarrollo se refiere a un modelo de seguimiento al desarrollo infantil que permite la detección temprana de alteraciones en el desarrollo infantil. 4 El primer nivel de atención de salud se refiere a la asistencia sanitaria esencial que debe ser accesible y en condiciones aceptables para toda la comunidad.

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Niño y Adolescente, la Ley N° 475 - Ley de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia, la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural SAFCI, las cuales apoyan definen al Estado como responsable de generar condiciones – políticas públicas – para que niñas y niños durante la primera infancia tengan todas las oportunidades de desarrollar integralmente sus potencialidades. En Bolivia el 14,7% de la población total son niñas y niños de 0 a 6 años de edad (6). Datos como el de mortalidad infantil, dan cuenta de la necesidad de políticas públicas que permitan generar mejores condiciones de vida para esta población, ya que, de 1000 niñas y niños que nacen, 27 mueren antes del primer mes de vida, 50 antes del primer año y 63 antes de cumplir cinco años, muertes que en su mayoría se deben a causas que pudieron ser prevenidas (2). El año 2011 se crea la Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (UDIT) al interior del Ministerio de Salud,5 en el entendido que la promoción e intervención en el desarrollo infantil temprano implica generar las condiciones necesarias y apropiadas para que niñas y niños puedan nacer y crecer con un desarrollo adecuado, incidiendo así, en esta población durante la primera infancia y a lo largo de sus vidas, todo ello acorde al paradigma de “Vivir Bien” del Estado Plurinacional de Bolivia. Respondiendo al Plan de Desarrollo Económico Social 2016 – 2020 y el Plan Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016 – 2020, desde la UDIT, en el marco de la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y el enfoque de Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida se ve la necesidad de implementar la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano con el objeto de realizar un seguimiento sistemático al desarrollo integral de niñas y niños durante la primera infancia.6 Respondiendo también esta Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se elabora con el siguiente propósito: Garantizar procesos adecuados de desarrollo infantil, así como la detección temprana de alertas y prevención de posibles alteraciones del desarrollo en niñas y niños desde el nacimiento hasta antes de cumplir los 6 años, con el fin de mejorar su calidad de vida.

5 Resolución Ministerial N°1359 del 18 de octubre del 2011. La UDIT se

crea al interior del Ministerio de Salud y como dependiente de la Dirección General de Servicios de Salud (40). 6 La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y las herramientas que se construyeron para su implementación se elaboraron en base al Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil (0 - 6 años) en el contexto de AIEPI (2011) y las diferentes versiones que existen de este documento, además de las escalas de desarrollo de uso internacional, ampliamente validadas: Escala de Bayley (42), Escala de Munich (43), Prunape (41), Escala abreviada de desarrollo psicosocial de Nelson Ortíz (44), Terapia Vojta (45), Monitoreo del desarrollo infantil de José Antonio Muñoz (46). El uso de estos documentos fue acompañado de arreglos, correcciones, reformulaciones y readecuaciones necesarias para contar con las herramientas e instrumentos de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano idóneos al contexto boliviano.

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Y con los siguientes objetivos: -

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Coadyuvar al desarrollo integral y efectivo de las niñas y niños menores de 6 años. Identificar oportunamente a niñas y niños menores de 6 años que puedan tener alguna alteración o retardo en su desarrollo para recomendar oportunamente acciones correctivas. Identificar los factores de riesgo en el desarrollo de las niñas y niños menores de 6 años y prevenir alteraciones en su desarrollo. Identificar y dar seguimiento a través del tiempo a las niñas y niños que requieran apoyo adicional oportuno para su desarrollo integral. Derivar a niñas y niños menores de 6 años para un diagnóstico y tratamientos oportunos. Involucrar a las madres, padres o principales cuidadores para resolver factores perjudiciales en el entorno de la niña o el niño que puedan estar afectando su desarrollo.

La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano como norma nacional será operativizada en su implementación por el personal de salud del primer nivel de atención de salud, la Ley N° 475 de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia, especifica que serán beneficiarias y beneficiarios de la atención integral y protección financiera de salud las “niñas y niños menores de cinco años de edad” (7), este servicio podrá ampliar su cobertura a beneficiarios hasta antes de cumplir los 6 años de edad, o más, a través del Seguro Social Obligatorio a Corto Plazo establecido por el Código de Seguridad Social y los Gobiernos Autónomos Municipales así como los Gobiernos Autónomos Departamentales de acuerdo a competencias de la Ley N° 031 - Marco de Autonomías y Descentralización. Si bien, será el primer nivel de atención del sistema nacional de salud responsable de la implementación de la vigilancia del desarrollo infantil temprano, desde una perspectiva integral son varios los actores que intervienen en este proceso de seguimiento al desarrollo empezando por las madres y padres de familia, los equipos de gestión local de salud de cada comunidad y barrio, los médicos comunitarios y profesionales de las redes de los servicios de salud, entre otros, teniendo en cuenta que cada uno de ellos cumple un rol fundamental e igualmente importante. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, valorará tres elementos: 1) Antecedentes familiares y factores de riesgo 2) Señales de riesgo 3) Desarrollo infantil Para esto se construyeron tres herramientas de valoración y registro: 1) Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo, 2) Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil 3) Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños Se tiene previsto, que a través del servicio de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se generen datos cualitativos y cuantitativos sobre el desarrollo infantil, los mismos que serán sistematizados en un sistema de información con el objetivo de crear indicadores sobre 15

desarrollo de la primera infancia a nivel nacional, los mismos, que en la actualidad son inexistentes. De forma complementaria se elaboró una guía de actividades de estimulación del desarrollo infantil para madres, padres y cuidadores, la misma que será implementada cuando se detecten alteraciones en el desarrollo infantil. La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se presenta en tres documentos, todos complementarios: 1. Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, que desarrolla de forma descriptiva a la misma. 2. Manual de instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, que detalla las instrucciones para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano a. Tablas para la valoración del desarrollo infantil 3. Guía de consejería para madres, padres y cuidadores: actividades de estimulación infantil en caso de alertas del desarrollo infantil, es un documento de apoyo para el personal del establecimiento de salud, con el cual podrán brindar servicio de consejería a las familias, para estimular a niñas y niños que presenten alertas en el desarrollo infantil.

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Capítulo 1 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano fue concebida en el marco de la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y el enfoque de Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida, ambas, vigentes en el Estado Plurinacional de Bolivia. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano durante los primeros años de vida se fundamenta en que durante esta etapa se producen los procesos de desarrollo más significativos de toda la vida de un ser humano, siendo decisiva la prevención oportuna de alguna alteración en el desarrollo o la detección oportuna de esta. Esta afirmación se fundamenta argumentos, detallados a continuación: ▪

Es esencial detectar cualquier alteración que pueda existir en el desarrollo durante los primeros años de vida, ya que, lo que suceda en esta etapa tendrá un “…impacto negativo en el logro del máximo potencial del desarrollo infantil” (3).

▪

El cerebro humano se desarrolla con mayor intensidad durante los mil primeros días de vida, ya que en esta etapa se produce mayor cantidad de interconexiones entre las neuronas (densidad sináptica)7 (3). Estas conexiones sinápticas y el medio ambiente en el que se desarrolla una niña o niño, permiten la adquisición de habilidades y aprendizajes, es decir, el desarrollo integral.

▪

Si no existe una estimulación adecuada durante los primeros años de vida se genera una menor capacidad del cerebro8 y por tanto se reduce la posibilidad de lograr el máximo potencial del desarrollo de una persona (3).

▪

La detección e intervención temprana de alguna dificultad o riesgos en el desarrollo durante la primera infancia permitirá la nivelación integral del desarrollo y prevenir retrasos (déficits más profundos en el desarrollo), impactando en el desarrollo y en la vida futura de niñas y niños.

▪

En términos económicos, la intervención oportuna ante alteraciones en el desarrollo durante la primera infancia implica menor inversión económica, respecto a la inversión de la atención que se brindaría a niñas y niños para mejorar su salud en etapas posteriores.

En Bolivia, no existe una herramienta establecida oficialmente para la valoración del desarrollo infantil. En la década de los 80, en el marco del Programa de Desarrollo Infantil Integral (PIDI) se adoptó la Escala Abreviada de Desarrollo Infantil de Nelson Ortiz que con 7 El cerebro de una niña

o niño durante estos primeros tres años puede llegar a crear 1.000 conexiones neuronales nuevas por segundo. Las mismas van disminuyendo hasta los 10 años momento en el que alcanza los niveles de conexiones sinápticas que se mantendrán hasta la edad adulta (3). 8 En estos primeros años se produce el 75% del desarrollo cerebral de toda la vida de una persona.

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apoyo de UNICEF fue contextualizada en el lenguaje a Bolivia para su uso en la medición de impacto de dicho programa. Posteriormente cuando se establece el Programa Nacional de Atención al Niño y Niña menor de 6 años (PAN), se adopta dicha escala para realizar la evaluación del desarrollo de las niñas y niños en los Centros Infantiles Integrales, pero que no ha sido baremada al país. A nivel internacional se cuentan con diversos instrumentos de evaluación individual orientados a establecer la situación del curso de desarrollo de cada niña y niño, y otras a nivel poblacional que están orientadas a establecer indicadores relacionados con una determinada población y que permiten la comparación entre diferentes poblaciones y Estados, sin embargo, este es un campo en investigación, no existiendo aun indicadores consensuados entre países (8). La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, es un modelo de seguimiento del desarrollo infantil temprano, que se refiere a “…todas las actividades relacionadas con la promoción del desarrollo normal y la detección de problemas de desarrollo en el primer nivel de atención de salud, siendo un proceso continuo y flexible, que entrega información a los profesionales de salud, a los padres y a otros miembros de la comunidad” (9). Entendiendo la importancia del proceso de vigilancia del desarrollo infantil y ratificando que el cuidado y el desarrollo infantil integral son un derecho, en Bolivia se elaboró la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, considerando que es el modelo de seguimiento del desarrollo infantil más idóneo para identificar posibles alertas en el desarrollo infantil e intervenir de forma oportuna en caso de ser necesario. La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se construye en el marco de la SAFCI y la Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida, mostrando gráficamente esta articulación en el siguiente gráfico: Gráfico N° 1 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia

Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2017)

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La estrategia de la SAFCI y por tanto de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano es la promoción de la salud a través de sus dos componentes el Modelo de Atención de Salud y el Modelo de Gestión de Salud. El Modelo de Atención de Salud hace referencia al “…conjunto de acciones que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad de manera eficaz, eficiente y oportuna…” (10), siendo éste el propósito de hacer la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, la promoción de la salud a través del seguimiento sistemático del desarrollo infantil para prevenir posibles alteraciones y en caso de que sea necesario referir a las instancias pertinentes para que niñas y niños reciban la atención que requieran. Respecto al Modelo de Gestión de Salud la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano plantea la articulación entre la estructura social y la estructura estatal tanto para llevar a cabo las acciones de planificación, seguimiento-ejecución como de control en la implementación de la vigilancia del desarrollo infantil. La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se fundamenta también en los cuatro principios de la política SAFCI: participación comunitaria, intersectorialidad, interculturalidad e integralidad. Los principios de la participación comunitaria y la intersectorialidad, permiten ver la lógica de implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. La Participación Comunitaria, plantea que las comunidades (urbanas y rurales) tienen la capacidad de identificar, priorizar, ejecutar y hacer seguimiento a planes, programas y proyectos de desarrollo integral comunitario de salud, de acuerdo, a intereses colectivos(10), por tanto, adquieren un rol activo para acceder a servicios de salud, tanto de atención primaria, en el que se realizara la vigilancia al desarrollo infantil, como a servicios de salud de segundo y tercer nivel de acuerdo a las problemáticas y necesidades de salud de cada comunidad. La Intersectorialidad, en el entendido que el desarrollo infantil y la salud son integrales, la promoción de la salud también debe serlo, y este principio propicia las condiciones para esto, en tanto, propone la intervención coordinada entre la población organizada y diferentes sectores: salud, educación, saneamiento básico, producción, vivienda, alimentación, para actuar sobre las determinantes de la salud de acuerdo a problemáticas y necesidades (10). La interculturalidad y la integralidad se constituyen en la visión esencial de cómo ha sido pensada y construida la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en tanto: La Interculturalidad, es una noción fundamental, que permite entender que la vigilancia del desarrollo infantil debe tomar en cuenta los factores socioculturales y medioambientales de las niñas, los niños y sus familias, haciendo de este proceso de promoción de la salud un “…proceso de articulación y complementariedad entre diferentes medicinas (académica, indígena originaria campesina y otras), a partir del diálogo, aceptación, reconocimiento y valoración mutua de sentires, conocimientos y prácticas, con el fin de actuar de manera equilibrada en la solución de los problemas de salud” (10), como indica la SAFCI. 19

La Integralidad , permite entender que la salud es un “todo” que contempla a las personas – niñas y niños – y su relación con su medio social (familia y comunidad), medio ambiente (tierra, cosmos, naturaleza, animales, etc.) así como al mundo espiritual. Es bajo esta lógica que se entiende el proceso de desarrollo infantil, como un “todo” complejo, al cual la

vigilancia se aproxima desde una visión integral, de tal manera que el proceso de promoción, prevención, curación, rehabilitación o recuperación de la salud, pueda ser más eficaz y eficiente (10). Bajo la misma lógica de estos cuatro principios de la SAFCI, la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se enmarca en el enfoque de la Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida, que plantea brindar una atención integral en salud a toda la población a lo largo del curso de la vida, en el entendido que mejorar el estado de salud en un “momento” o “etapa” del continuo de la vida repercute positivamente en el siguiente. Además, a través de este enfoque se promueve la integración de los diferentes ámbitos de atención (hogar, comunidad, establecimientos de salud) que deben promover acciones a favor de la salud, la prevención, atención y rehabilitación de las condiciones de salud en caso de ser necesario (11).

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Capítulo 2 Conceptos básicos relacionados a la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La construcción de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se sustenta en un marco conceptual amplio, el mismo que permite entender su importancia. A continuación, se desarrollan los conceptos básicos y más relevantes relacionados con la vigilancia del desarrollo infantil temprano.

Desarrollo I nfantil Temprano El desarrollo infantil temprano, desde una perspectiva integral, se refiere a los cambios físicos, mentales, emocionales y sociales que tienen lugar a medida que las niñas y niños crecen, desde la vida intrauterina. Este proceso requiere un conjunto de condiciones ambientales que posibiliten las condiciones de salud, nutrición, saneamiento, protección, afecto y estimulación que favorezcan el desarrollo potencial de niñas y niños, las mismas deben ser brindadas por la familia, las comunidades y los servicios implementados por el Estado con el fin de generar condiciones de cuidado integral (1).

Primera infancia La primera infancia es la etapa de la vida que comprende desde antes del nacimiento hasta cumplir los 6 años de edad.9 Es el periodo más intenso de desarrollo cerebral de todo el ciclo de la vida, lo que significa que es la etapa más crítica del desarrollo humano, en la que se asienta las bases de la salud y el aprendizaje y la inserción social en etapas posteriores (12). El proceso de desarrollo en los primeros años de vida se da gracias a la interacción que tienen las niñas y niños con sus cuidadores, su calidad posibilitará o dificultará oportunidades de lograr la autonomía y la capacidad de participación social (13).

I mportancia del desarr ollo infantil temprano durante la primera infancia El desarrollo infantil temprano se constituye en un determinante de la salud, afirmación basada en argumentos científicos, que, desde las neurociencias afirman que esta etapa es la base del desarrollo del cerebro, la arquitectura cerebral y la plasticidad cerebral, constituyéndose en una ventana de oportunidades privilegiada para el desarrollo de niñas y niños. Las investigaciones también han identificado argumentos económicos que afirman que invertir 1 dólar en el desarrollo infantil temprano de las niñas y niños tiene como crédito de retorno de entre 7 a 12 dólares en la vida adulta, ya que previene problemas de salud, rendimiento escolar, deserción escolar, discapacidad y otros. En cuanto a los argumentos sociales las investigaciones han mostrado que el cuidado durante la primera infancia tiene la potencialidad de mejorar la inserción social, la estabilidad emocional y laboral, generando la posibilidad de romper con el círculo de la pobreza. 9

En Bolivia el CNNA indica que la primera infancia es el período que abarca desde el nacimiento hasta los 5 años, es decir, hasta antes de cumplir los 6 años de edad (5 años y 11 meses). Además, una serie de normas coadyuvan al desarrollo infantil desde antes de su nacimiento, entendiendo que este periodo incide también en su desarrollo futuro de una persona.

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Si no se presta atención al desarrollo infantil temprano mediante la estimulación, el cuidado y la protección es muy difícil y costoso compensarlo en los años posteriores lo cual limita las posibilidades de que las niñas y niños alcancen el máximo potencial de su desarrollo.

Cuidado - protección Cuidar es alimentar, educar, curar, criar, atender, proteger, para desarrollar todo el potencial de una persona y darle una vida digna, “…la existencia humana y el bienestar de las personas y grupos dependen del resguardo y protección que les brinda la familia y la sociedad” (14). El cuidado es un derecho que permite acceder y ejercer los derechos humanos y ciudadanos a la educación, salud, nutrición, trabajo, igualdad, protección e integridad física, emocional y psicológica (14). Cuidado y protección son usados como sinónimos, en el entendido que la protección seria el cuidado preventivo ante eventuales riesgos durante la primera infancia y a lo largo de la vida.

Vínculo afectivo y su relación con el desarrollo infantil En la infancia temprana son fundamentales los primeros vínculos afectivos con los cuidadores primarios, el apego con la madre, el padre y el círculo social más cercano fomenta la autonomía, la comunicación, así como la posibilidad de desarrollar un mayor nivel de confianza en sí mismo, la seguridad y una alta probabilidad de crear futuras relaciones sociables saludables. Una relación de apego débil, con poco interés y afecto deficiente del entorno más cercano a la niña o niño se asocia con problemas emocionales, de conducta y salud (13).

Crecimiento El crecimiento humano, se refiere al incremento de la estatura y del tamaño de los órganos del cuerpo; producido por un aumento del número y tamaño de las células. Este proceso, se inicia por las propias células, pasando por tejidos, hasta llegar a órganos y sistemas (11). El crecimiento físico (determinado por edades) permite la capacidad de adquirir nuevas habilidades y la potencialidad de nuevos aprendizajes, por lo que es fundamental para el desarrollo.

Áreas del desarr ollo integral El desarrollo humano se ha dividido en áreas para hacer más fácil su seguimiento y valoración, sin embargo, todas tienen un carácter integral, se relacionan e influencian mutuamente: motricidad gruesa, motricidad fina, lenguaje y comunicación, cognitiva y socioemocional (3).

F unciones E jecutivas Las funciones ejecutivas son habilidades que implican procesos cognitivos y emocionales “…son necesarias para controlar y regular nuestros pensamientos, emociones y acciones frente a conflictos o distracciones...” (15), habilidades que se comprometen cuando las personas enfrentan situaciones nuevas, estímulos o problemas. Las funciones ejecutivas 22

tienen tres categorías: el autocontrol, la memoria de trabajo (mantener información y hacer conexiones) y la flexibilidad cognitiva (pensar creativamente) (3), desempeñan un rol fundamental en la vida durante la infancia y la vida adulta y son aprendidas durante la primera infancia.

Hitos del Desarrollo Entendiendo que el desarrollo es un proceso, los hitos son las habilidades alcanzadas por las niñas y los niños en una etapa determinada del desarrollo, la misma, que da paso al desarrollo de las habilidades de la siguiente etapa, por tanto, los hitos del desarrollo son secuenciales, tienen relación entre sí y la alteración de un hito en cualquier área afecta a otras áreas del desarrollo y por tanto las siguientes etapas (3). Desde la perspectiva de la vigilancia del desarrollo integral, los hitos del desarrollo son comportamientos o destrezas físicas y cognitivas10 observados en el curso del proceso de desarrollo de las niñas y niños. Estos hitos son diferentes de acuerdo a la edad, y según ésta, existen “rangos normales” determinados por la observación y comparación de indicadores

del desarrollo que dan cuenta del desarrollo o no de un hito (16). Los hitos del desarrollo se consolidan en el tiempo, no se logran en un solo momento, por ello se usa la noción de “rangos de tiempo” en los que las niñas y los niños deben lograrlos (3).11

Neurodesarrollo El neurodesarrollo se refiere a los procesos que organizan el sistema nervioso en el tiempo y que permiten la emergencia de nuevas habilidades en niñas y niños, son procesos dinámicos de interacción entre el organismo y el medio ambiente, que permiten la maduración orgánica y funcional del sistema nervioso,12 el desarrollo de las funciones psíquicas y la estructuración de la personalidad (16).

E pigenética La epigenética hace referencia a la influencia de las experiencias ambientales en la activación de genes específicos. Es un concepto que ayuda a comprender el desarrollo como producto de la interacción entre la predisposición genética y la experiencia (3). Es fundamental en el desarrollo infantil temprano, pues este concepto permite comprender la importancia de vigilar el proceso de desarrollo y los factores que influyen en el mismo.

E stimulación Temprana 10

Observadas en muestras poblacionales significativas de niñas y niños durante la primera infancia. los primeros 1000 días de vida, el avance en el logro de los hitos está íntimamente relacionado con el desarrollo neurológico y físico del cuerpo en interacción con el medio que rodea a las niñas y niños. 12 “Durante la vida intrauterina, la región germinal del cerebro produce una gran cantidad de neuronas. La neuroglia se encarga de nutrirlas, sostenerlas y ayudarlas en sus traslados. En las semanas siguientes y hasta el momento del nacimiento las neuronas migran hacia la superficie y conforman la corteza cerebral. Esa zona d el cerebro, en interconexión con la sub-corteza, será la que haga posible que la niña o niño adquiera nuevos conocimientos y al mismo tiempo regule sus acciones” (16). 11 Durante

23

Es toda actividad o conjunto de acciones de contacto o juego con las niñas y niños, que, durante sus primeros años de vida contribuyen a propiciar, fortalecer y desarrollar adecuada y oportunamente sus potencialidades humanas a nivel físico, mental, emocional y social. En caso de que las niñas o los niños presenten algún déficit del desarrollo, la estimulación temprana, puede ayudarlos a progresar en sus capacidades para así alcanzar al nivel de desarrollo correspondiente a su edad cronológica,13 previniendo así, la posibilidad de retardo o riesgo de retardo en el desarrollo (17).

Reflejos Los reflejos son la respuesta o reacción motora automática desencadenada por algún estímulo exterior que desarrollan las niñas y niños durante los primeros meses de vida, de los reflejos depende la adaptación y control que tienen sobre sus cuerpos (18). La existencia, permanencia y extinción de los reflejos14 da cuenta del desarrollo neurológico,15 en su inhibición se manifiesta la maduración del sistema nervioso central, que no aparezcan o perduren se puede considerar patológico (19), por tanto, es fundamental que sean parte de la evaluación de desarrollo infantil, ya que, permitirán detectar de forma oportuna algún problema en el desarrollo integral infantil.

Riesgo/Rezago Indica que el desarrollo actual de una niña o niño está por debajo del desarrollo promedio de población del mismo sexo y edad, puede ser causado por problemas de salud o factores en el medio ambiente (maltrato o rechazo). El rezago se determina cuando en la evaluación del desarrollo infantil, se detecta alguna alteración del desarrollo actual – no adquisición de habilidades esperadas para su edad – , pero, haber adquirido las correspondientes de la etapa previa. La inclusión de este concepto en salud permitió que niñas y niños “…con un resultado final normal, pero con un área deficitaria, cuenten con apoyo al desarrollo, para favorecer la nivelación integral en el desarrollo y prevenir el déficit en el futuro” (3).

Retraso El retraso, a diferencia del rezago, indica que la niña o el niño, en la evaluación del desarrollo, no alcanza los hitos del desarrollo correspondiente a una etapa previa según su edad.

13 Las actividades de estimulación temprana se basan en las pautas de desarrollo de acuerdo a la edad

en meses de niñas y niños. 14 Reflejo de succión, reflejo de marcha, reflejo de prensión palmar, reflejo de prensión plantar, reflejo de extensión cruzada, reflejo de moro y tónico asimétrico del cuello. 15 “Los reflejos están gobernados por centros motores inferiores; nivel

espinal, tallo cerebral, mesencéfalo hasta

llegar a la corteza como paso de culminación de ese proceso ” (19).

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Desnutri ción en el desarrollo infantil La desnutrición infantil, es la falta de nutrientes en el organismo que se manifiesta a través del peso y la talla baja para la edad. Tiene connotaciones y consecuencias que se manifiestan en el desarrollo del cerebro, desde el útero, convirtiéndose en una de las primeras causas de retardo mental y parálisis cerebral (20). Cuando la nutrición de la madre es inadecuada, al inicio del embarazo, las neuronas de las niñas y niños no se multiplican y pueden nacer con microcefalia; si en etapas posteriores de la gestación hay desnutrición, las neuronas que ya se han multiplicado no llegan al sitio adecuado, esto se conoce como trastornos de la migración y hace que el cerebro no se conforme como debe. Esto tiene graves implicaciones, teniendo en cuenta que, al nacer, la cuarta parte del peso de una niña o niño, con un desarrollo normal, está representada por el cerebro (20). La desnutrición, también disminuye la posibilidad de las sinapsis (conexiones neuronales) y esto afecta varias áreas de desarrollo infantil como el movimiento, el aprendizaje y la memoria. Estudios demuestran que sobrevivientes de desnutrición grave, tienen deficiencias en el desarrollo psicomotor, pero también un detrimento irreversible de la capacidad cognitiva, lenguaje y audición, conducta social e interacción, habilidad para resolver problemas, coordinación ojo-mano, capacidad de categorización, integración inter-sensorial, competencia de la precepción visual, disminución de las habilidades motoras, bajo coeficiente intelectual y deficiente desempeño escolar (20). Es fundamental identificar y superar la desnutrición lo antes posible de lo contrario se produce un decremento en la plasticidad cerebral.

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Capítulo 3 Situación de la primera infancia y marco jurídico para la implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en Bolivia Este capítulo presenta primero algunos datos estadísticos sobre la situación de la primera infancia y el desarrollo infantil en Bolivia, y segundo el marco jurídico boliviano relacionado con el desarrollo infantil temprano.

Situación de la primera infancia y desarrollo infantil en Bolivia Las políticas públicas se basan en datos que permiten ver las necesidades de la población. Los datos sobre la primera infancia y el desarrollo infantil en Bolivia son insuficientes, siendo esto una gran debilidad ya que ello no permite dar cuenta del estado de situación real de las niñas y niños en esta etapa de la vida, impidiendo o al menos limitando la implementación de políticas públicas adecuadas. Según el Censo del año 2012 en Bolivia el 12,77% de la población son niñas y niños de 0 a menores de 6 años de edad, siendo el rango de edad que mayor población tiene en el país (6). El detalle del porcentaje de la población de 0 a menor de 6 años de los 9 departamentos de Bolivia se puede ver en el Anexo N° 1. Tabla N° 1 Población menor de 6 años en Bolivia Edad Simple - Agrupada

0 años de edad 1 año de edad 2 años de edad 3 años de edad 4 años de edad 5 años de edad

Población

%

201.946 hab. 2,01 201.460 hab. 2 227.384 hab. 2,26 228.892 hab. 2,28 230.266 hab. 2,29 194.358 hab. 1,93 Fuente: INE Censo 2012

Acumulado %

2,01 4,01 6,27 8,55 10,83 12,77

La tasa de mortalidad16 da cuenta del número de niñas y niños que mueren por año. Al respecto, los datos indican que para el año 2008, la tasa de mortalidad infantil (muerte antes de cumplir un año de edad) era de 50 por mil nacidos vivos. Existiendo una amplia brecha entre el área urbana y rural, ya que en el área urbana la tasa era de 35.5 por mil nacidos vivos en tanto que en el área rural alcanzaba a los 66,6 por mil nacidos vivos. Para los años 2012 – 2015 la tasa bajo a 44 muertes infantiles por mil nacidos vivos (21). Con relación a la tasa de mortalidad de la niñez (muerte de niñas y niños menores de 5 años), los datos indican que para el año 2008, la tasa fue de 63 por mil nacidos vivos, manteniéndose la brecha entre el área urbana y rural, ya que en el área urbana la tasa era de 42,6 por mil nacidos vivos en tanto que en el área rural alcanzaba a los 86,8 por mil nacidos vivos. Para los años 2012 – 2015 la tasa bajo a 56 muertes de niñas y niños por mil nacidos vivos (21). 16 Se

hace referencia a mortalidad neonatal cuando las niñas y los niños tiene de 0 a 27 días (< a 28 días), mortalidad infantil hasta los 12 meses y mortalidad de la niñez de 1 a 4 años y 11 meses.

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Los factores de mortalidad infantil indican que las niñas y niños con bajo peso al nacer tienen mayores riesgos de morir antes del primer año de vida, y si llegan a sobrevivir presentan deficiencias que se pueden convertir en diferentes tipos de discapacidad (22), además, se ha determinado que las causas de mortalidad infantil por lo general pudieron ser prevenidas (2). El 74% de los embarazos en adolescentes son embarazos no deseados y entre el 7% y 17% de estos son de menores de 15 años, muchos se producen en contextos de violencia sexual (23), siendo este un factor más que incide en las condiciones en las que niñas y niños se desarrollan. A nivel nacional para el año 2010, 69 de cada 100 niños menores de 6 años viven en situación de pobreza en el área rural (2), dato que se contrasta con el informe de la Defensoría del Pueblo que indica que para el año 2013, 9 de cada 10 niñas y niños en el área rural viven en situación de extrema pobreza (24). Por tanto, niñas y niños son una de las poblaciones más afectadas por la pobreza a nivel nacional. Los datos a nivel nacional sobre desnutrición crónica en niñas y niños menores de 5 años de edad, indican que del 100% de niñas y niños en este rango de edad el 18,1% sufre de desnutrición crónica, 14.2% en el área urbana y 25.2% en el área rural, dato que se contrasta con los presentados anteriormente sobre mortalidad infantil y situación de pobreza (25). Según el piso ecológico y el área de residencia en el altiplano el 25,1% de niñas y niños tiene desnutrición crónica (urbano 20.2%; rural 33.6%), 18,6% en el valle (urbano 14.6%; rural 25.6%) y 12,3% en los llanos (urbano 9.6%; rural 17.7%), siendo recurrente el mayor porcentaje de niñas y niños con desnutrición crónica en el área rural y un dato nuevo e interesante que el piso ecológico en el que mayor desnutrición crónica existe es el altiplano (25). El registro de nacimiento, es otro dato relevante, ya que el acceso a los servicios de salud, bonos, u otros, muchas veces está condicionado a la obtención de documentos como el certificado de nacimiento y el carnet de identidad. Según datos del 2016, un total de 14,538 niñas y niños menores de 5 años (88%) fueron registrados en hospitales17 al nacer o al asistir a este para algún tipo de control médico, de los cuales, 7,138 son mujeres y 7,321 son varones. Los datos a nivel nacional de todos los registros de nacimiento indican que 136.359 (66.777 mujeres y 69.589 varones) menores de 1 años fueron registrados y 149.691 niñas y niños de 1 a 12 años (26). Estos datos reflejan la necesidad de generar políticas públicas a nivel nacional de cuidado y protección a la primera infancia como la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano.

17 En

Bolivia 67 hospitales cuentan con oficinas de registro civil habiéndose implementado cabinas móviles, a través de campañas permiten que niñas y niños al nacer cuenten inmediatamente con su certificado de nacimiento y que la población en general pueda acceder a este documento de manera rápida y eficiente.

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Marco Jurídico relacionado a primera infancia y desarrollo integral El Estado tiene la obligación de garantizar el ejercicio pleno del derecho al desarrollo integral de niñas y niños durante la primera infancia. Para ello, en Bolivia se ha generado un marco jurídico importante, en varios ámbitos, y en especial en salud. La implementación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se fundamenta en este marco jurídico del Estado Plurinacional de Bolivia, con el objetivo de garantizar el ejercicio de los derechos de niñas y niños. En la siguiente tabla se presenta el marco jurídico referente al desarrollo integral de niñas y niños menores de 6 años, cabe resaltar que esta sistematización del marco jurídico en relación a la primera infancia y el desarrollo infantil es un aporte a estudio de estas temáticas, ya que, no existe ningún otro documento que lo haya hecho antes, además de la importancia de conocer y familiarizarse con éste para que todos los actores sociales sean sujetos de exigibilidad, en pro de garantizar los derechos de la niñez. Tabla N° 2 Marco normativo sobre desarrollo integral y primera infancia

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO o l l l a o r r r g e a t s n e I D

Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia (enero del 2008)

Art. 59. I. Toda niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo Integral

LEYES s o h c e r e D

o l l o r r a s l e a D r g e y t s n I o h c e r e D

d u l a S

Ley N° 548 Código Niña, Niño y Adolescente (julio de 2014)

Art. 2. La finalidad del presente Código es garantizar a la niña, niño y adolescente, el ejercicio pleno y efectivo de sus derechos, para su desarrollo integral y exigir el cumplimiento de sus deberes. Art. 8. I. Las niñas, niños y adolescentes como sujetos de derechos, gozan de garantías constitucionales y las establecidas en este Código y las leyes. II. La obligación primordial del Estado en todos sus niveles, garantizar el ejercicio pleno de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. III. Es obligación de la familia y de la sociedad, asegurar a las niñas, niños y adolescentes oportunidades que garanticen su desarrollo integral en condiciones de igualdad y equidad. Art.23.I El Ministerio de Salud, en coordinación con las Entidades Territoriales Autónomas, implementará acciones en base a lineamientos de la Política de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural.

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d u l a S

n ó i c a c u d E , l a r g e t n I o l l o r r a s e D , d u l a S

n ó i c a c u d E o l l o r r a s e l D a r y g e t n n ó I i c c e t o r P

Art.27. En los casos de atención e internación de la niña, niño y adolescente, los establecimientos de atención en salud deben proporcionar condiciones adecuadas para el acompañamiento de madre, padre, de ambos, cuidadora o cuidador, tutora o tutor. Art. 29 II. La familia, el Estado en todos sus niveles y la sociedad, deben asegurarles el acceso a servicios integrales de detección temprana, atención y rehabilitación, oportunas y adecuadas, así como el pleno desarrollo de su personalidad, hasta el máximo de sus potencialidades. Los corresponsables garantizan a la niña, niño o adolescente en situación de discapacidad, los siguientes derechos: a) Tener acceso a un diagnóstico especializado a edad temprana; b) Recibir cuidados y atención especial, inmediatos, permanentes y continuos, sea en casos de internación o ambulatorios, que les permitan valerse por sí mismos; c) Participar activamente en la comunidad y disfrutar de una vida plena en condiciones de dignidad e igualdad; d) Asegurar su acceso a servicios integrales de atención y rehabilitación oportunas y adecuadas; e) Acceder a una educación inclusiva con oportunidad, pertinencia e integralidad, de acuerdo con sus necesidades, expectativas e intereses, preferentemente al sistema educativo regular o a centros de educación especial; y f) Ser parte de un programa de detección y prevención temprana. Art.32. Las entidades estatales de salud e instituciones especializadas evaluarán el grado de discapacidad de las niñas, niños y adolescentes, a fin de que puedan ingresar preferentemente al sistema educativo regular o en su caso, a centros de educación especial (…). Art. 166 Los programas de protección integral de las niñas, niños y adolescentes, tienen fines de asistencia, prevención, atención, cuidado integral, capacitación, inserción familiar y social, promoción cultural, fortalecimiento de relaciones afectivas, comunicación, promoción y defensa de derechos, y otros valores, a favor de las niñas, niños y adolescentes. También realizarán programas para el cumplimiento específico de las medidas de protección dictadas por la autoridad competente.

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Ley N° 070

n ó i c a c u d E

Artículo 12. Educación Inicial en familia Comunidad, no escolarizada Ley de educación Avelino I. Es responsabilidad compartida entre la familia, la comunidad y el Siñani – Elizardo Pérez Estado, orientada a recuperar, fortalecer y promover la identidad cultural del entorno de la niña y niño, el apoyo a la familia en la (diciembre del 2010) prevención y promoción de la salud y la buena nutrición, para su desarrollo psicomotor, socio afectivo, espiritual y cognitivo. De tres años de duración. II. Desarrolla las capacidades y habilidades cognitivas, lingüísticas, psicomotrices, socio afectivas, espirituales y artísticas que favorecen a las actitudes de autonomía, cooperación y toma de decisiones en el proceso de construcción de su pensamiento, para iniciar procesos de aprendizaje sistemática en el siguiente nivel, de dos años de duración. Ley N° 3460

d u l a S

Primera finalidad de promover, proteger y apoyar la práctica de la lactancia materna en forma exclusiva hasta los 6 meses de edad y Ley de Fomento y prolongada hasta los 2 años, la lactancia materna continuara con la Protección a la Lactancia adición de alimentación complementaria. materna. Segunda finalidad, es coadyuvar a mejorar el estado nutricional y (agosto del 2005) reducir las tasas de mortalidad materna e infantil. Ley N° 475

d u l a S

d u l a S

d u l a S

Ley de Prestaciones de Servicios de Salud Integral del Estado Plurinacional de Bolivia (diciembre de 2013)

Población beneficiaria de la Ley Nº 475: Mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación hasta los 6 ▪ meses posteriores al parto. ▪ Niñas y niños menores de cinco años. Mujeres y hombres a partir de los 60 años. ▪ Mujeres en edad fértil, atenciones de salud sexual y ▪ reproductiva. Personas con discapacidad que se encuentran calificadas según ▪ el sistema informativo del Programa de Registro Único de personas con discapacidad. Otros que se determinen por Resolución del Concejo de ▪ Coordinación Sectorial de Salud, refrendado y aprobado por decreto supremo.

Ley N° 775 Ley de promoción de alimentación saludable (enero de 2016)

"Promoción de Alimentación Saludable" para concientizar a la población sobre la importancia de los buenos hábitos alimenticios.

Ley N° 459 Ley de la Medicina Tradicional Ancestral Boliviana Reglamento 459 (diciembre de 2013)

Art.13 Las médicas y los médicos tradicionales, guías espirituales de las naciones y pueblos indígena originario campesinos y afrobolivianos, parteras y parteros y naturistas, se constituyen en recursos humanos para ser incorporados gradualmente dentro del Sistema Nacional de Salud, en su calidad de prestadores de servicios de la medicina tradicional ancestral.

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DECRETOS SUPREMOS d u l a S

l a r g e t n I

o l l o r r a s e D y d u l a S

y l a n l o a i r c t i d s e a r c t n d a u l a S

Decreto Supremo N° 29601 Política SAFCI (junio de 2008) Decreto Supremo N° 0066 Bono Juana Azurduy

Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) Modelo de Atención y el Modelo de Gestión en Salud del Estado Plurinacional de Bolivia. Art. 4.I El Ministerio de Salud y Deportes efectuarán el pago del Bono Madre, Niño - Niña “Juana Azurduy” a favor de los beneficiarios a través de convenios o contratos con entidades públicas o privadas.

(abril de 2009)

Su finalidad es hacer efectivos los derechos fundamentales de acceso a la salud y desarrollo integral para disminuir los niveles de mortalidad materna e infantil y la desnutrición crónica de las niñas y niños menores de 2 años.

Decreto Supremo N°2436

Art. 6. Se constituyen en prestadores de servicios de la medicina tradicional ancestral boliviana, las siguientes personas: Médicas y médicos tradicionales ancestrales. Guías espirituales de las naciones y pueblos indígena originario campesinos y afrobolivianos. Parteras y parteros tradicionales. Naturistas tradicionales

Reglamento Ley de la Medicina Tradicional Ancestral Boliviana

(julio 2015)

RESOLUCIONES MINISTERIALES Resolución Ministerial N°1895 d u l a S

d u l a S

Ampliación de Prestaciones de la Ley 475 (31 de diciembre de 2014)

Artículo 3ro. En el marco de la Ley N° 475 los Gobiernos Departamentales y Municipales, podrán realizar contrataciones y asignación de ITEMS, para profesionales en Medicina Física y Rehabilitación, Fisioterapia, Psicología, Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudiología, Trabajo Social y otros especialistas que se requiera de acuerdo a las necesidades y capacidad resolutiva con el mismo arancel del Ministerio de Salud.

Resolución Ministerial Nº 0348 (abril de 2013)

Atención integrada al Continuo del Curso de la Vida: AdolescenteMujer en edad fértil- Mujer durante el embarazo, Parto y Puerperio – Recién Nacida/o – Niña/o menor de 5 años – Adulto Mayor.

PLANES DE GOBIERNO La Agenda Patriótica 2025

Pilar 3: Salud, educación y deporte para la formación de un ser humano integral.

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Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social en el marco del Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016 – 2020,

Plan Sectorial de Desarrollo Integral para Vivir Bien 2016 - 2020

Pilar 1: Erradicar la pobreza extrema; Meta 1: Erradicación de la pobreza material y reducción significativa de la pobreza moderada; Pilar 3: Salud Educación y Deportes: Meta 1, Acceso Universal a Servicios de Salud para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, Pilar 8: Soberanía alimentaria; Meta 1: Eliminar el hambre, la desnutrición y reducir la malnutrición. Pilar 1 - Meta 1 Resultado 8: Se ha incrementado la cobertura de programas y servicios de Desarrollo Infantil Temprano (DIT) en niñas y niños menores de 4 años.


Finalmente es importante hacer referencia a normas internacionales que han promovido la construcción de normativas a nivel nacional en el marco de los derechos de la niñez. •

Convención de los Derechos del Niño (20 de noviembre del 1989), que, en sus 54 artículos, reconoce que las niñas y niños son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social, y con derecho a expresar libremente sus opiniones.

•

Agenda 2030 y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2015), que en el objetivo 3 de salud y bienestar indica “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades” (27).

La Comisión de Determinantes de la OPS en el año 2008 planteo como una problemática fundamental las desigualdades en las condiciones en las que las niñas y los niños crecen y tienen acceso a la salud. Para lo que planteó la importancia de mejorar las condiciones de la vida cotidiana, a través del planteamiento: E quidad desde el principio, en tanto se sabe que al menos 200 millones de niñas y niños a escala mundial no se desarrollan plenamente, lo que tiene consecuencias para su salud y para la sociedad, se plantea la importancia de invertir en los primeros años de vida como una medida que permitirá reducir las inequidades sanitarias. Para lo cual, respecto a la primera infancia, la Comisión pide “que se establezca

un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las políticas para el desarrollo de la primera infancia” y “que se disponga de un paquete integral de programas de calidad para todos las niñas y niños, las madres y los dispensadores de atención” (28).

32

Capítulo 4 Aspectos de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Existen algunos aspectos específicos, que hacen a la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano como modelo de seguimiento del desarrollo infantil, los mismos que permiten entender de forma más integral y precisa la noción de vigilancia vinculada al desarrollo infantil temprano.

Incidencia de alteraciones en el desarrollo infantil Existen algunos datos que tienen correlación con las alteraciones del desarrollo infantil como la tasa de mortalidad durante la primera infancia, la prevalencia de la desnutrición crónica, la población que vive en situación de pobreza extrema, entre otros, que muestran que en Bolivia las niñas y niños se ven expuestos a múltiples situaciones de riesgo que afectan de manera directa su desarrollo integral. En Bolivia y en la región latinoamericana no existen datos estadísticos precisos que den cuenta de alteraciones en el desarrollo infantil, y menos aún, datos específicos sobre la primera infancia.18 A nivel internacional la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 10% de la población de cualquier país está constituida por personas con algún tipo de retraso en el desarrollo (9).

Factores de riesgo en el desarrollo infantil Los factores de riesgo hacen referencia a las causas asociadas a problemas en el desarrollo infantil. La probabilidad de que “factores adversos” causen daños a la salud infantil son considerados como “riesgos para el desarrollo” (9). Es durante los controles prenatales, de crecimiento y del desarrollo, que se pueden identificar los factores de riesgo que pueden influir en el crecimiento y desarrollo infantil óptimo. Los factores de riesgo para el desarrollo infantil pueden ser clasificados en: riesgos biológicos, riesgos medio ambientales y riesgos establecidos (3) como en el cuadro que se presenta a continuación. Tabla N° 3 Factores de riesgo para el desarrollo infantil

Factores Biológicos ▪

▪ ▪

Bajo peso al nacer por retardo del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Hipoxia durante el periodo perinatal.

Factores medioambientales ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Bajo nivel socioeconómico. Bajo nivel de educación materna. Bajo nivel de interacción padres – niñas y niños. Bajo nivel de estimulación en el hogar. Madres adolescentes

Riesgos establecidos Se considera como riesgo establecido a niñas y niños que poseen alguna enfermedad crónica o alguna condición de discapacidad como Síndrome de Down, enfermedades congénitas,

18 Vacío

importante dada la importancia del desarrollo integral en esta etapa de la vida, y su efecto en la vida futura de las personas.

33

Retardo del crecimiento en el primer o segundo año de vida. Infecciones del sistema nervioso central. Desnutrición. Sobrepeso u obesidad. Ingesta de drogas por la madre durante el embarazo o medicamentos contraindicados.

▪

▪ ▪ ▪ ▪

▪

▪ ▪

Familia desintegrada, padres ausentes, alcoholismo, enfermedad mental, violencia. Falta de acceso a servicios de salud. Salud mental de la madre especialmente depresión

neurológicas, respiratorias crónicas, VIH entre otras.

Fuente: Elaboración propia en base a Orientaciones técnicas para las modalidades de apoyo al desarrollo infantil: guía para los equipos locales (2012)

El equipo de gestión participativa local en salud de cada comunidad o barrio puede trabajar de manera coordinada con el personal de salud para mejorar algunos de los factores de riesgo medioambientales de su comunidad.

Señales de riesgo en la valoración Existen señales de riesgo, que se hacen evidentes en la valoración de factores de riesgo de la niña y el niño. Estas señales de riesgo se asocian a una mayor probabilidad de presentar trastornos o retraso del desarrollo. Las señales de riesgo para la vigilancia del desarrollo infantil son: perímetro cefálico <2DS o >2DS, presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas, palidez palmar, desnutrición crónica (talla baja), desnutrición grave/desnutrición aguda grave, asociados o no a la presencia de alteraciones manifiestas del desarrollo (falta de cumplimiento de hitos del desarrollo).19

Presentación clínica de las alteraciones del desarrollo infantil Los problemas de desarrollo infantil pueden presentarse con deficiencias en las áreas del desarrollo: motricidad gruesa, motricidad fina, comunicación y lenguaje, cognitiva y socioemocional, en el entendido, que estas áreas del desarrollo son complementarias e integrales, la mayoría de las veces se presentan alteraciones en más de una función de las mismas, es decir, alteraciones funcionales mixtas20 del desarrollo infantil. Es importante tomar en cuenta que la “presentación clínica” de los problemas del desarrollo

infantil pueden variar según el tipo de retraso y su intensidad, ya que son muchas las variables que intervienen en el proceso de alcanzar el potencial pleno del desarrollo. Es por esto, que es importante identificar el problema, pero también promover las condiciones que favorezcan su desarrollo integral (9).

19 En

el Cap. 5 de este texto se desarrollan cada uno de estos conceptos, ya que son valorados en la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. 20 Por ejemplo, un niño con parálisis cerebral, presenta alteraciones en el desarrollo motor, y probablemente en el desarrollo del lenguaje y la cognición, o, los niños con sordera tendrán, principalmente, alteraciones en el lenguaje (9).

34

Detección de las alteraciones del desarrollo infantil temprano La detección de los problemas del desarrollo infantil temprano consiste en identificar alteraciones y condiciones de riesgo, sobre las cuales hay que tomar en cuenta las siguientes consideraciones: • •

• •

Cuanto mayor sea la gravedad de la alteración del desarrollo infantil, es más fácil y rápida su identificación en la primera infancia. Las alteraciones del desarrollo motor son más fácilmente identificables que las alteraciones del lenguaje y las cognitivas (tienen mayor correlación con el futuro desarrollo). Los trastornos emocionales no son fácilmente detectados antes de los 3 o 4 años de edad. Los problemas de aprendizaje son difícilmente identificados antes del ingreso a la escuela (9).

Generalmente la detección de los problemas del desarrollo la realiza el círculo más cercano, es decir, la familia o el personal de primer nivel de salud. Para que las niñas y niños durante la primera infancia logren su potencial en el desarrollo es necesario que su entorno preste atención a su “evolución normal” y a posibles “factores de riesgo”. Para ello, la familia, el personal de salud (técnico y profesional), los maestros

(particularmente de preescolares) y otros actores del entorno requieren tener conocimientos sobre los procesos de desarrollo infantil y la detección de alteraciones, para intervenir de forma oportuna.

Modelos de seguimiento y detección de alteraciones del desarrollo infantil Para el seguimiento y el diagnóstico del desarrollo infantil existen varios modelos: •

Vigilancia del desarrollo: comprende todas las actividades relacionadas con la promoción del desarrollo normal y la detección de problemas de desarrollo en la atención primaria de la salud, siendo un proceso continuo y flexible, que entrega información a los profesionales de salud, a los padres y a otros miembros de la comunidad (9).

•

Tamizaje del desarrollo: proceso de control metodológico del desarrollo de las niñas y niños aparentemente normales – con el objetivo de identificar a aquellos con alto riesgo de sufrir alteraciones de desarrollo – utilizando pruebas o escalas, exámenes y otros procedimientos (9).

•

Evaluación del desarrollo: generalmente es multidisciplinaria y basada en un diagnóstico (9) es una investigación más detallada de niñas y niños con sospecha de ser portadores de problemas del desarrollo.

•

Monitoreo o acompañamiento del desarrollo: es el procedimiento de asistir en forma cercana al desarrollo de la niña o niño, sin que esto signifique la aplicación de una técnica o proceso específico. Puede ser periódico o continuo, sistemático o informal, e involucrar o no un proceso de tamizaje, vigilancia o evaluación (9). 35

Como se ve en el siguiente gráfico, cada uno de estos modelos tiene una finalidad particular y un espacio en el seguimiento del desarrollo infantil, como se ve a continuación: Gráfico N° 2 Modelos y espacios de seguimiento del desarrollo

Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2017) o

o

o

Para hacer un seguimiento individual de niñas y niños, lo más efectivo es usar la vigilancia del desarrollo. La familia tiene mayor probabilidad de detectar posibles alteraciones del desarrollo infantil. Cuando se busca monitorear o acompañar el desarrollo, con el objetivo de identificar a niñas y niños con mayor o menor riesgo de tener problemas de desarrollo, es apropiado usar las pruebas de tamizaje. Si existe una necesidad diagnóstica se deberá hacer una evaluación del desarrollo (9).

En el caso de Bolivia, para implementar el seguimiento del desarrollo infantil se ha visto que el modelo de la vigilancia del desarrollo es el más adecuado, ya que brinda un servicio de detección y prevención de alertas o rezagos en el desarrollo, siendo este un nivel básico pero fundamental, ya que puede prevenir que estas alteraciones se compliquen y lleguen a constituirse en rezagos o retrasos. De todas maneras, es común que un procedimiento deba ser acompañado de otro, para tener así un mejor resultado en la valoración y evaluación del desarrollo infantil.

Acciones para el abordaje de alteraciones del desarrollo infantil Cuando se identifican alteraciones en el desarrollo de una niña o niño, las acciones a seguir dependerán de las causas: ▪

Problemas ambientales, si existen problemas relacionados con el medio ambiente en el que se desarrollan las niñas o niños (la falta de cuidado o estímulo), lo primero que se debe hacer es orientar a madres y padres respecto a las maneras de relacionarse e interactuar con sus hijas e hijos.

▪

Patología, si existe alguna patología específica e identificada como causa de la alteración en el desarrollo (toxoplasmosis, hipotiroidismo congénito, etc.) es

36

necesaria una intervención médica temprana o inclusive una atención multidisciplinaria. ▪

Secuelas, cuando la alteración del desarrollo se debe a secuelas de eventos pasados como por ejemplo asfixia al nacer u otros, las acciones se constituyen en tratar las alteraciones presentes tomando en cuenta estos antecedentes (9).

En todos los casos se recomienda que las actividades de estimulación del desarrollo infantil temprano se realicen de manera inmediata y permanente, intervención que no debe ser condicionada por la identificación de las causas, ya que, mientras más rápido se intervenga, mejores resultados se tendrán para superar los rezagos o deficiencias en el desarrollo infantil.

37

Capítulo 5 Vigilancia del desarrollo infantil temprano en el contexto de la atención integrada al continuo del curso de la vida En este capítulo se presenta de forma descriptiva todos los elementos que componen la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano.

Aspectos a ser valorados y herramientas para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano El desarrollo infantil temprano es resultado de la interacción de un conjunto de factores genéticos y ambientales que se van transformando en el curso del continuo de la vida de niñas y niños. La vigilancia del desarrollo infantil debe tomar en cuenta estos múltiples factores, y para ello, se han construido herramientas para valorarlos y registrarlos, permitiendo así, tener una visión integral del desarrollo infantil. En el siguiente gráfico se pueden ver los aspectos que serán valorados en la vigilancia del desarrollo infantil, las herramientas que se utilizarán para su valoración y registro además de los criterios de valoración que se obtienen según el puntaje, constituyendo todos estos aspectos la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. Gráfico N° 3 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano


Para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se valoran tres aspectos: 1) antecedentes familiares y factores de riesgo, 2) señales de riesgo y 3) el proceso del desarrollo infantil en las áreas de motricidad, lenguaje, socioemocional y cognitiva.

38

Para la valoración y el registro de la información se hará uso de las siguientes herramientas: a) la Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo, b) el Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil y c) la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños. • •

•

Los antecedentes familiares y los factores de riesgo no serán puntuados y la Ficha se incorporará a la historia clínica de las niñas y niños. Las señales de riesgo y el desarrollo infantil si serán puntuados, los datos de la valoración y la puntuación se centralizarán en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños El desarrollo infantil será valorado con el Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, el registro de la valoración y la puntuación serán anotados en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños.

A continuación, se explicarán de forma detallada todos los aspectos de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano.

1. Antecedentes familiares y factores de riesgo Con los antecedentes familiares y factores de riesgo se recoge información sobre las niñas y niñas desde los antecedentes prenatales hasta los postnatales, así como, información sobre los antecedentes patológicos de su círculo familiar. Todo esto con el fin de identificar posibles factores de riesgo que puedan afectar en el desarrollo infantil. Gráfico N° 4 Antecedentes familiares y factores de riesgo


Para esto se hace uso de la Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo (Anexo N° 2)

39

Ficha N° 1 Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo


Esta ficha es llenada por el personal de salud con la ayuda de la madre, padre o persona encargada del cuidado de la niña o niño. Esta ficha debe ser llenada por única vez21 en el primer control de crecimiento y desarrollo infantil. Una vez llenada la ficha se debe adjuntar este documento a la historia clínica de la niña o niño para que pueda ser consultado en caso de ser necesario. •

Los datos de esta ficha no serán puntuados para la vigilancia del desarrollo infantil temprano.

2. Señales de riesgo Las señales de riesgo, son cinco condiciones del desarrollo físico de las niñas o niños que pueden incidir en su desarrollo infantil, de hecho, pueden estar asociadas a rezagos, deficiencias o discapacidades, éstas son: a) perímetro cefálico, b) alteraciones fenotípicas, c) palidez palmar, d) desnutrición crónica (talla baja) y e) desnutrición grave / desnutrición aguda grave (11).22

21 Solo

en algunos casos excepcionales se volverá a llenar la Ficha de Antecedentes Familiares y Factores de Riesgo Ej.: cambio de dirección, muerte de uno de los progenitores, etc. 22 Dado que estas condiciones responden a distintas categorías (factores, signos y diagnósticos) para esta Norma se establece que las mismas son señales de riesgo para el desarrollo infantil temprano.

40

Gráfico N° 5 Señales de riesgo


Para mayor precisión en su valoración, a continuación, se desarrollarán los conceptos de las cinco señales de riesgo:

a) Perímetro cefálico. Es el tamaño del cráneo, y, refleja el crecimiento del cerebro. El seguimiento periódico del perímetro cefálico durante la primera infancia, es importante debido a que su crecimiento es acelerado, por la amplia proliferación celular,23 lo que determina la velocidad del desarrollo del cerebro y por tanto del desarrollo infantil (físico, cognitivo, social, emocional y comunicacional). La medición periódica del perímetro cefálico permite valorar posibles desvíos y predecir alteraciones en el sistema nervioso central (9). El aumento del perímetro cefálico (macrocefalia) o la disminución (microcefalia)24 se asocian a trastornos en el desarrollo, por lo que, su presencia obliga a profundizar el diagnóstico y brindar atención especializada.

23 Crecimiento de la masa encefálica y

del líquido cefalorraquídeo. especial relevancia, la medición del perímetro cefálico en recién nacidos, debido al Estado de Emergencia Sanitaria declarada OMS, que asocia la infección del virus zika y la microcefalia. 24 Adquiere

41

Para su valoración se hace uso de la curva de perímetro cefálico: Gráfico N° 6 Curva de perímetro cefálico para la edad - Niñas

Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2016) ✓ ✓

Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niñas. Para su valoración se establece la presencia o ausencia de microcefalia o macrocefalia, de acuerdo a los siguientes valores: Macrocefalia

Tabla N° 4 Valores del perímetro cefálico Perímetro cefálico por encima de la curva de + 2 DS

Normal

Perímetro cefálico cefálico entre la curva de +2 DS y - 2 DS

Microcefalia

Perímetro cefálico cefálico por debajo de la curva de -2DS

Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2017) ✓ ✓

El puntaje es de 2 si el perímetro cefálico es normal, es decir, ausencia de macrocefalia o microcefalia y 0 si existe la presencia de macrocefalia o microcefalia. En casos de niños prematuros se utilizarán las tablas de Intergrowth-21.25

b) Alt A lteer acione cioness feno fenottí pi cas. cas. El fenotipo es cualquier característica física o rasgo observable que resulta de la determinación genética y la influencia de factores ambientales. Existen anomalías fenotípicas mayores y menores. Las mayores representan un compromiso de algún órgano que afecta la salud de la niña y niño (ej.: cardiopatía genética), las menores están constituidas por rasgos morfológicos que pueden o no significar un problema médico (ej.: implantación baja de las orejas) (9). 25 Tablas específicas para valorar el perímetro cefálico en niñas

y niños prematuros.

42

El reconocimiento de alteraciones fenotípicas, sirve como indicador del desarrollo de la forma o estructura del organismo (morfogénesis), la presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas menores está relacionada con altas probabilidades de la existencia de alteraciones fenotípicas mayores, comúnmente asociadas a trastornos del desarrollo (9). Algunas de las alteraciones fenotípicas menores son: o o o o o o o o

✓ ✓ ✓

Hendidura palpebral oblicua Hipertelorismo (ojos separados) Implantación baja de las orejas Labio leporino Hendidura o fisura palatina Cuello corto o largo Pliegue palmar único Quinto dedo de la mano corto y curvo

Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento a Niñas y Niños Para su valoración se establece la presencia o ausencia de tres o más alteraciones fenotípicas. El puntaje es de 2 si no existen 3 o más alteraciones fenotípicas (pueden haber 1 o 2 alteraciones, el puntaje se mantiene en 2. El puntaje es 0 si existe 3 o más alteraciones fenotípicas.

c) Palidez palmar. Es signo de anemia. La anemia es la ausencia de hierro y se caracteriza por el descenso de glóbulos rojos – que que tienen la función de transportar oxígeno a los diferentes tejidos del cuerpo – por por tanto, una niña o niño afectado por la anemia no recibe suficiente sangre san gre rica en oxígeno en su cuerpo. cu erpo. El déficit de hierro puede provocar trastornos estructurales y funcionales en el desarrollo y el funcionamiento del cerebro, incidiendo en posibles alteraciones en las funciones cognitivas superiores, los procesos emocionales y las funciones motoras (29). ✓ ✓ ✓

Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños. Para su valoración se establece la presencia o ausencia de palidez palmar. El puntaje es de 2 si no existe (ausencia) palidez palmar y 0 si existe (presencia) palidez palmar.

d) Desnutrición Crónica (Talla baja). Refleja la carencia calórica proteica de la alimentación (relacionada con la cantidad y la calidad de nutrientes). Las consecuencias de la desnutrición crónica a corto plazo son la morbilidad, discapacidad y la mortalidad. A largo plazo afecta la capacidad intelectual, productividad económica, enfermedades metabólicas y cardiovasculares (30).

43

Para su valoración se hace uso de dos curvas: 1. Curva de longitud para la edad,26 para niñas y niños de 0 meses a 2 años de edad. 2. Curvas de talla para la edad,27 para niñas y niñas de 2 a 5 años de edad. Gráfico N° 7 Curva de talla para la edad Niños


Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños. Para su valoración se establece la presencia o ausencia de desnutrición crónica (talla baja), de acuerdo a los siguientes valores: Tabla N° 5 Valores para la talla Talla por debajo de la curva de -2 DS Desnutrición Crónica (Talla baja) Talla Normal

Talla entre la curva de +2 DS y -2 DS

Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2017) ✓

El puntaje es de 2 si no existe (ausencia) de talla baja y 0 si existe (presencia) de talla baja.

snutr i ción Gr G r ave / D esnutr snutr i ción Aguda A guda G r ave. Se constituye en un alto factor e) D esnutr de riesgo de mortalidad infantil y de cambios fisiológicos y metabólicos en la niña o niño menor de 5 años, incidiendo de manera negativa en su desarrollo (31). La desnutrición grave (DG) se caracteriza por un peso muy bajo para la edad y la desnutrición aguda grave (DAG) por un peso muy bajo para la estatura. 26 La

longitud para la edad refleja el crecimiento lineal de la niña o el niño desde los 0 meses hasta los 2 años de edad, se mide en posición decúbito supino (acostado). 27 La talla para la edad refleja el crecimiento lineal de la niña o el niño desde los 2 años en adelante, se mide con la niña o niño parado.

44

Esta señal de riesgo, es valorada de acuerdo a tres rangos de edad como se explica a continuación: 1. Desnutrición grave, para niñas y niños de 0 meses a < de 2 meses, hace referencia al peso bajo para la edad. Se valora con la curva de peso para la edad para niñas y niños menores de 6 meses.28 2. Desnutrición Aguda Grave, será utilizada para niñas y niños de 2 meses a < de 5 años, hace referencia al peso bajo para la estatura. Se valora con las siguientes curvas: - Curva de peso para la longitud, para niñas y niños (nacimiento a 2 años). - Curva de peso para la talla, para niñas y niños de 2 a 5 años. 3. Desnutrición Grave según Índice de Masa Corporal (DG según IMC), se utilizará en niñas y niños de 5 años a < de 6 años, hace referencia al peso bajo para la estatura, según el Índice de Masa Corporal. En tanto se valora el peso y la talla será puntuado por 4 puntos (2 de peso y 2 de talla). Se valora con la Curva de Índice de Masa Corporal Mujeres/Varones (5 a 19 años). A continuación se presentan los ejemplos de las curvas que se utilizarán en la desnutrición grave / desnutrición aguda grave: Gráfico N° 8 Desnutrición Grave – Curva peso para la edad Niñas

Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2007)

28

La misma que será utilizada para niñas y niños de 0 meses a < de 2 meses.

45

Gráfico N° 9 Desnutrición Aguda Grave – Curva de peso para la longitud Niños

Fuente: Elaboración propia de la versión didáctica de la herramienta creada por la OMS (2007)

Gráfico N° 10 Desnutrición Grave según Índice de Masa Corporal – Curva de Índice de Masa Corporal - Mujeres


Los datos de la valoración y el puntaje se registran en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas o niños. Para su valoración se establece la presencia o ausencia de DG o DAG. Denota la presencia de DG o DAG cuando en la curva según sexo y edad, la niña o niño están por debajo de -3DS. 46

✓

El puntaje es de 2 si no existe (ausencia) DG/DAG y 0 si existe (presencia) DG/DAG

NOTA IMPORTANTE: si la niña o el niño presentan Desnutrición Grave / Desnutrición Aguda Grave, debe ser remitido con urgencia a un hospital o UTDAG, según la normativa vigente.

Puntuación de las señales de riesgo Las cinco señales de riesgo se puntúan de la siguiente manera, según las edades: Tabla N° 6 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 0 a < 2meses

Señales de riesgo Perímetro cefálico <2DS o >2DS 3 o más alteraciones fenotípicas Palidez palmar Desnutrición Crónica Desnutrición Grave

Ausencia Presencia 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0


Tabla N° 7 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 2 meses a < 5 años

Señales de riesgo Perímetro cefálico <2DS o >2DS 3 o más alteraciones fenotípicas Palidez palmar Desnutrición Crónica Desnutrición Aguda Grave

Ausencia Presencia 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0


Tabla N° 8 Tabla de puntuación de señales de riesgo para niñas y niños de 5 años a < 6 años

Señales de riesgo Perímetro cefálico <2DS o >2DS 3 o más alteraciones fenotípicas Palidez palmar Desnutrición Grave (IMC)

Ausencia Presencia 2 2 2 4

0 0 0 0


El registro de la puntuación de las señales de riesgo se hace en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños (Anexo N°5).

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3. Vigilancia del desarrollo infantil temprano Valora las cinco áreas del desarrollo infantil: motricidad gruesa, motricidad fina, socioemocional, comunicación y lenguaje y cognitiva y como se puede ver en el siguiente gráfico: Gráfico N° 11 Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano


Para mayor precisión en el proceso de valoración, se desarrollarán los conceptos de las cinco áreas del desarrollo infantil.

a) Motricidad. El área de la motricidad hace referencia al desarrollo psicomotor, que

implica la adquisición de habilidades para la movilidad y postura individual, está determinada por la maduración del cerebro y el área neuromuscular (32) y se vincula con el estado de salud, es decir, con el crecimiento expresado en peso y talla (3). Está compuesto por la motricidad gruesa (habilidades motoras gruesas) y la motricidad fina (habilidades motoras finas). o

o

La motricidad gruesa son las habilidades que se adquieren gradualmente usando los músculos largos del cuerpo para coordinar movimientos y balance. Estos movimientos incluyen locomoción, inclinación, balance, tono muscular, contracción y extensión de músculos. Las habilidades de motricidad gruesa permiten a las niñas y niños controlar músculos del cuello, brazos, parte alta del cuerpo, parte baja del cuerpo y piernas para poder lograr mantener la cabeza firme, sentarse, gatear, ponerse de pie, caminar y correr (3). La motricidad fina está relacionada con las habilidades para llevar a cabo movimientos coordinados, finos y precisos usando los músculos pequeños del cuerpo, como los de las manos y dedos. Las habilidades motoras finas habilitan a las niñas y niños para sostener, alcanzar, manipular y soltar objetos, y se pueden observar en acciones como agarrar objetos, enroscar, ensartar, colorear, dibujar, cortar y abrochar (1).

b) Socioemocional Esta área comprende varias habilidades sociales, autocontrol, control de emociones, relaciones de confianza e interacciones sociales. Permite desarrollar comportamientos social y culturalmente valorados, además de la 48

expresión de emociones, y la imagen de sí mismos. En el área del desarrollo emocional las niñas y niños pasan por etapas en las que pasan de la total dependencia de otros a la independencia. Se hace evidente a través de acciones como el llanto, la sonrisa social, formar lazos con otras personas, explorar su cuerpo a través de sensaciones, identificar a su madre o cuidador principal, imitación, gestos, descubrir relaciones consigo mismo, expresar enojo, estrés, sensación de incomodidad, manifestar ansiedad ante lo desconocido, desarrollar independencia motora , formar autocontrol emocional, aprender normas culturales de comportamiento (reglas, controles, límites) necesarios para la interacción social (1).

c) Comunicación y Lenguaje. El área de la comunicación y el lenguaje hace referencia a las habilidades para comunicarse e interactuar con otras personas, expresar ideas y sentimientos a través de un sistema organizado de señales, sonidos, gestos y símbolos. En los dos primeros años de vida a través de las primeras palabras, las señales y los gestos y posteriormente a través del lenguaje articulado etc. (32). Esta área se expresa en acciones como: llorar, reaccionar a sonidos a través de movimientos corporales, hacer sonidos guturales (aguu), hacer sonidos vocales (aa,ee,uu), hacer sonidos consonantes (b,m,p), combinar sílabas (ta-ta, da-da), denominar objetos, acciones, usar expresiones faciales para expresar deseos, entender y seguir instrucciones, expresarse a través de las palabras creando frases, oraciones, relatos (3). Está relacionado con el desarrollo de las funciones ejecutivas. d) Cognitivo. El área del desarrollo cognitivo se refiere a un proceso a través del cual las niñas y niños aprenden sobre sí mismos y sobre el mundo a su alrededor, resolución de problemas que permiten el conocimiento y la adaptación al medio ambiente físico y social. El desarrollo cognitivo en la primera infancia depende del ambiente en el que niñas y niños crecen y la relación con quienes los cuidan y se inicia a través de la percepción. Se puede observar su desarrollo cuando, niñas y niños: identifican a la madre, a la familia, el conocimiento de objetos (presentes y ausentes), el conocimiento de animales, la asociación de palabras, la comprensión de conceptos abstractos, la anticipación de hechos, la exploración y la curiosidad por tener explicaciones, etc. (3). También está íntimamente relacionado con el desarrollo de las funciones ejecutivas. La importancia de la valoración de las áreas del desarrollo infantil Existe una interacción entre el crecimiento y el desarrollo de niñas y niños para la adquisición de habilidades y capacidades, lo que implica, el aprendizaje de nuevas funciones, que, a su vez, requiere de nuevas estructuras y estructuras más complejas (con aumento del número de neuronas y sinapsis entre estas, así como el crecimiento corporal y el fortalecimiento muscular). Los cambios del desarrollo en distintas edades demandan e implican mayor complejidad funcional, necesaria, para “…una mayor adaptabilidad a los cambios

funcionales de las distintas áreas cerebrales y para los cambios madurativos de otros órganos, esto lleva también a una mayor interacción entre distintas funciones (33). El desarrollo infantil se caracteriza por ser: continuo, progresivo, irreversible y tiene una secuencia fija – ya que, para que aparezca una función determinada se requiere de la 49

adquisición previa de una función base – . Son particulares de cada individuo: la velocidad de aparición, la intensidad de la función, la cualidad y la persistencia (33). Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La valoración del desarrollo infantil se hace según dos rangos de edad: 1) de 0 a < de 12 meses (Anexo N° 3) y 2) de 1 a < 6 años (Anexo N° 4)., dada la particularidad de los hitos del desarrollo según la edad, para cada rango de edad existe un Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano. ✓ ✓

El registro del puntaje de la valoración del desarrollo infantil se hace en la Tabla de valoración integral y seguimiento a niñas y niños. Las cinco áreas del desarrollo infantil, se puntúan con 2 si cumple con el hito del desarrollo y 0 si no cumple.

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Tabla N° 9 Instrumento de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano (0 a < 12 meses)

Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil T emprano (2017)

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Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño La Tabla valoración integral y seguimiento de la niña y niño, es una herramienta, que tiene la función de centralizar el registro de los datos de la valoración y la puntuación de las señales de riesgo y el desarrollo infantil. Existe una Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño para el rango de edad de 0 a < de 12 meses (Anexo N° 5) y otra para el rango de edad de 1 a < 6 años (Anexo N° 6). A partir de la sumatoria de los puntajes de las señales de riesgo y del desarrollo infantil se obtiene un puntaje total, el mismo que determina los criterios de valoración del desarrollo integral. Tabla N° 10 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño

Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño La Tabla valoración integral y seguimiento de la niña y niño, es una herramienta, que tiene la función de centralizar el registro de los datos de la valoración y la puntuación de las señales de riesgo y el desarrollo infantil. Existe una Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño para el rango de edad de 0 a < de 12 meses (Anexo N° 5) y otra para el rango de edad de 1 a < 6 años (Anexo N° 6). A partir de la sumatoria de los puntajes de las señales de riesgo y del desarrollo infantil se obtiene un puntaje total, el mismo que determina los criterios de valoración del desarrollo integral. Tabla N° 10 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño


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Criterios de valoración integral del desarrollo infantil y nivel de atención La valoración integral del desarrollo infantil se define de acuerdo a la puntuación total, producto de la valoración y puntuación de las señales de riesgo y del desarrollo infantil. Tabla N° 11 Criterios de valoración y puntuación del desarrollo integral Criterios de valoración del Puntuación desarrollo integral 1

Desarrollo integral adecuado

20 Puntos

2

Alerta u observación

18 Puntos

3

Riesgo / Rezago en el desarrollo

16 Puntos

4

Alto riesgo/rezago grave en el desarrollo

14 Puntos

5

Alto riesgo en el desarrollo 12 Puntos con probable causa orgánica Fuente: Unidad de Desarrollo Infantil Temprano (2017)

Estos criterios de valoración integral del desarrollo infantil se definen así:

1. Desarrollo Integral Adecuado: son niñas y niños que presentan un desarrollo acorde a su edad, es decir, cumplen con todos los hitos de las cinco esferas del desarrollo infantil y no presentan ninguna señal de riesgo. 2. Alerta en el desarrollo: son niñas y niños que presentan una alerta en el desarrollo, sea por la presencia de señales de riesgo o dificultad en el logro de hitos del desarrollo en alguna de las cinco esferas. 3. Riesgo/rezago en el desarrollo: son niñas y niños que presentan dos señales de riesgo, o tiene retraso en dos esferas del desarrollo. O, una señal de riesgo y un área del desarrollo rezagada. 4. Alto riesgo/rezago grave en el desarrollo: son niñas y niños que pueden presentar 3 señales de riesgo, o puede tener rezago en tres áreas del desarrollo infantil. En este caso se requiere tratamiento específico y especializado. 5. Alto riesgo en el desarrollo con probable causa orgánica: son niñas y niños que presentan más de tres señales de riesgo o presentan más de tres esferas del desarrollo retrasadas, deben ser derivados a especialistas para su evaluación y para que reciban el tratamiento más adecuado. El primer nivel de atención, tiene la posibilidad de brindar atención cuando las niñas o niños tienen un desarrollo integral adecuado (verde/20 puntos) a través del seguimiento de su desarrollo de forma sistemática hasta cumplir los 6 años de edad y cuando presentan alguna alerta en el desarrollo (amarillo/18 puntos) situación ante la cual él o la evaluadora dará consejería a la madre o padre. En casos de riesgo/rezago en el desarrollo (16 puntos) se debe derivar a las Salas de Estimulación Temprana, si no existieran éstas instancias, se debe referir a establecimientos de mayor complejidad y capacidad resolutiva, al igual que en los criterios

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de valoración alto riesgo/rezago grave en el desarrollo (14 puntos) y alto riesgo en el desarrollo con probable causa orgánica (12 puntos). La relevancia de hacer los controles del desarrollo infantil en el primer nivel de atención de salud y con la frecuencia que se especifica radica en: ✓ ✓ ✓ ✓

✓

Un seguimiento al desarrollo sistemático y adecuado. La detección oportuna de posibles alternaciones en el desarrollo, u otros niveles de alteraciones del desarrollo más complejas. La intervención temprana y oportuna en caso de presentar alertas en el desarrollo El primer nivel de atención de salud es la vía por la cual remitir a atención más especializada casos de riesgo/rezago, alto riesgo y problemas orgánicos. Siendo fundamental su atención para poder superar la situación. La vigilancia y la intervención en los dos primeros criterios de valoración: desarrollo integral adecuado (20 puntos) y alerta en el desarrollo (18 puntos) implica una práctica de promoción de la salud que con el tiempo se constituye en una inversión económica en salud para la población.

Cobertura para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano hace el seguimiento y valoración del desarrollo infantil durante la primera infancia, además, de la identificación de alertas en el desarrollo. El Código Niña, Niño y Adolescente del Estado Plurinacional de Bolivia “…considera primera infancia a las niñas y niños comprendidos desde su nacimiento hasta los cinco (5) años, e infancia escolar a las niñas y niños comprendidos entre las edades de seis (6) a doce (12) años” (34), por tanto, primera infancia es el periodo de vida que abarca a niñas y niños de 0 a 5 años, 11 meses y 29 días (< 6 años). La cobertura para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano de esta población – primera infancia – estará determinada según la normativa vigente en el país, de acuerdo a la esfera gubernamental que tiene la competencia para su implementación y los rangos de edad establecidos, como se puede ver en el siguiente gráfico:

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Gráfico N° 12 Cobertura para la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano


Donde: -

A nivel nacional la cobertura estará determinada por la Ley N° 475 de Prestación de Servicios de Salud Integral, que, a través de la Atención Integral de Salud brinda el servicio de salud a la población que no está cubierta por el seguro social obligatorio a corto plazo. El artículo 5 de la Ley N° 475 indica que “son beneficiarias y beneficiarios de la atención integral y protección financiera de salud, todos los habitantes y estantes del territorio nacional que no cuenten con algún seguro de salud y que estén comprendidos en los siguientes grupos poblacionales: 1. Mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestación hasta los seis (6) meses posteriores al parto. 2. Niñas y niños menores de cinco (5) años de edad…” (7) . En el Reglamento de la Ley N°475 DS N° 1984 en su artículo 9 también o plantea le Extensión de Beneficios, indicando lo siguiente “En el caso de enfermedades agudas cuyo diagnóstico se hubiese realizado antes que la beneficiaria o el beneficiario cumplan los cinco (5) años de edad o los seis (6) meses posteriores al parto, el establecimiento de salud deberá garantizar la continuidad del tratamiento específico hasta su conclusión”

(35). Tomando en cuenta que la población de 0 a 6 años constituye el 14,7% de la población total en Bolivia, a través de la Ley N° 475 de Prestación de Servicios de Salud Integral se estaría cubriendo tan solo al 12,77% (población de 0 a 5 años de edad), entendiendo que es fundamental que la cobertura de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano cubra al 100% de la población de 0 a < 6 años se ha visto por conveniente el uso de otros recursos que puedan coadyuvar con este propósito: 55

-

A nivel nacional el Código de Seguridad Social, plantea la existencia del Seguro Social Obligatorio a Corto Plazo, a cargo de los Establecimientos de Salud de las Cajas de Salud que cubre a todos/as los/as trabajadores/as asalariados/as y a sus familias. En el caso de hijas o hijos de los/as trabajadores/as brinda la cobertura desde los 0 a los 19 años, y en casos excepcionales a mayor edad: “Art. 14. Inciso b) Los hijos legítimos, los naturales reconocidos y las adoptivos,

hasta los 16 años, o 19 años sí estudian en establecimientos autorizados por el Estado, o sin límite de edad y son declarados inválidos por los servicios médicos de la Caja antes de cumplir las edades anteriormente indicadas” (36) Este seguro permitirá que las niñas y niños de 0 a < 6 años puedan acceder al servicio de Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, y que, en los casos necesarios el proceso de seguimiento al desarrollo infantil pueda sobrepasar este periodo de la vida. Por otra parte, a nivel departamental y municipal: -

La Ley N° 031 Marco de Autonomías y Descentralización indica que es competencia de los Gobiernos Autónomos Departamentales y de los Gobiernos Autónomos Municipales, crear políticas de salud que fomenten el ejercicio del derecho a la salud de la población. “Art. 81. Inciso III. 1. j) Elaborar y ejecutar programas y proyectos

departamentales de promoción de salud y prevención de enfermedades en el marco de la política de salud (…) 2. e) Ejecutar el componente de atención de salud haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales” (37). Por tanto, en los municipios en los que existan políticas de salud para la primera infancia, la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano podrá ser implementada como un servicio que cubra a las niñas y niños de 0 a < 6 años. Además, hay que tomar en cuenta que existen: -

Las instituciones privadas o de convenio, que, en tanto la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano es una norma, su implementación tiene carácter de obligatoriedad, por tanto, deben también brindar el servicio de seguimiento y valoración del desarrollo infantil temprano.

Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se implementará en todo el Sistema Nacional de Salud, de acuerdo a la capacidad resolutiva con seguimiento respectivo en el primer nivel de atención en salud, con la participación de la familia y la comunidad.

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Primer nivel atención de salud En el primer nivel de atención de salud en Bolivia brinda sus servicios en: 1) Puestos de salud, 2) Centros de salud ambulatorio, 3) Centros de salud con internación y 4) Centros de Salud Integrales y los profesionales encargados de hacerlo son un auxiliar de enfermería, un licenciado en enfermería, médicos, nutricionistas y otros profesionales de salud. 29 Gráfico N° 13 Implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano


El personal de primer nivel de atención de salud implementará la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, realizando la valoración del desarrollo infantil mediante el uso de las herramientas construidas para tal propósito. -

El primer nivel de atención de salud se constituye en un servicio de atención preventiva y de promoción del desarrollo infantil, por medio del cual en caso de detectar algún tipo de alteración en el desarrollo se harán las derivaciones necesarias a servicios de salud con mayor especialidad.

La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano se implementará en los controles crecimiento y desarrollo, servicio, que, además de realizar el control del peso y talla – crecimiento – , hará la valoración del desarrollo infantil, según lo establece la norma de la Atención en el Continuo del curso de la vida. De forma complementaria el personal de salud del primer nivel de atención de salud podrá hacer uso de la Guía de consejería para madres, padres y cuidadores: actividades de estimulación infantil en caso de alertas del desarrollo infantil a través de la cual podrá dar 29 Idealmente se cuenta con todos estos

profesionales en salud, sin embargo, en muchas ocasiones trabajan solo

dos o uno de ellos.

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consejería y orientar a madres y padres para que la familia ponga en práctica actividades de la estimulación del desarrollo de niñas y niños que presenten alertas en su desarrollo integral. De forma complementaria, se coordinará con las diferentes unidades y programas del Ministerio de Salud como Unidad de Alimentación y Nutrición, CT_CONAN, Mi Salud, Bono Juana Azurduy entre otros. Los Médicos Mi Salud 30 trabajan en coordinación con una de las modalidades de atención primaria de salud y con la comunidad, alternando sus tiempos para brindar su servicio en el centro de salud y en la comunidad haciendo visitas familiares. Estos médicos, podrán coordinar con el personal de los centros de salud para que a tiempo de realizar el control de la niña y niño sano en el centro de salud o en las visitas domiciliarias puedan hacer tanto el control del crecimiento, como el control del desarrollo infantil mediante la aplicación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, o, dado el caso confirmar que las niñas y niños ya fueron valorados. La detección de niñas y niños con alteraciones del desarrollo en una comunidad o barrio podrán ser identificadas a través de los mapeos que se hacen en las denominadas salas situacionales.31 Se coordinará con los Médicos Bono Juana Azurduy, quienes, al momento de inscribir los datos de niñas y niños al sistema para el pago del Bono Juana Azurduy, podrán verificar si estas niñas y niños están siguiendo sus controles de desarrollo infantil, mediante la presentación del Instrumento de Desarrollo Infantil Temprano, siendo esta una condicionante para el pago de dicho bono.

Participación de la Familia En el entendido que la vigilancia al desarrollo infantil debe darse en un marco integral, de todos los contextos que rodean a las niñas y niños, la familia tiene un rol fundamental. Las madres, padres y en general toda la familia nuclear y extendida tienen un rol muy importante en el proceso de vigilancia del desarrollo infantil temprano. Son el círculo social más cercano a las niñas y niños, y por tanto son quienes mejor los conocen. Para un desarrollo integral las niñas y niños precisan tener un entorno con condiciones (sociales y físicas) que los estimulen para que desarrollen toda su potencialidad, es, el círculo familiar que debe encargarse de construir condiciones favorables para la promoción del desarrollo infantil mediante:

Estrategia de prevención y promoción de la salud que se da mediante visitas domiciliarias, y que, organiza la “Carpeta Familiar” con el fin de detectar los determ inantes de salud de las familias con una mirada integral. 31 La sala situacional es un espacio físico y/o virtual de Análisis de Situación de Salud de la política SAFCI, que permite identificar los principales problemas en salud, a nivel personal, familiar y comunitario o barrial (asignando un color a cada problema o aspecto que influye en la salud) permitiendo esto la identificación y el análisis de los factores que determinan la situación de salud, las soluciones más viables y factibles de acuerdo al contexto del entorno, además del seguimiento, monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después de la aplicación de decisiones tomadas con la comunidad organizada y de forma intersectorial (47). 30

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o o o o

Prácticas que favorecen el desarrollo Prácticas que garantizan la seguridad y protección de la niña y niño Prácticas que favorecen su aprendizaje Prácticas que garantizan su salud y nutrición

Estas prácticas son formas de promoción del desarrollo infantil en la familia, y pueden realizarse en el marco de las rutinas de vida cotidiana. Las mismas se concretizan en prácticas que se deben hacer y las que se deben evitar como se puede ver en la siguiente tabla. Tabla N° 12 Formas de promoción del desarrollo infantil en la familia

EN LA FAMILIA Qué hacer ✓

✓

✓ ✓

✓

✓

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

✓

Lactancia exclusiva desde el nacimiento hasta los seis meses y lactancia prolongada hasta los dos años. Alimentación complementaria a partir de los seis meses en cantidad adecuada con alimentos limpios y frescos. Contar con agua limpia para tomar y lavarse las manos. Siempre apoyar, amar a la niña o niño (incondicionalmente) y brindarle seguridad. Felicitar a la niña o niño siempre que haga algo correcto o se esfuerce en hacerlo. Dejar que la niña o niño exprese su voluntad y deseos, escucharlos y respetarlos. Darle oportunidad de hacer cosas solo. Realizar actividades, con la niña o niño, con placer y alegría. Brindarle ambientes alegres y coloridos. Promover y estimular que la niña o niño juegue libremente, con supervisión. Ofrecerle materiales (seguros) para que juegue. Brindarle un ambiente familiar armonioso y de confianza. Cuidar por su bienestar físico (cuidados de salud, alimentación y sueño adecuado para su edad) Poner límites con cariño, sin medios violentos de disciplina

Qué evitar              

Falta de atención, cariño, amor y cuidados. Ser autoritario con la niña o niño. Sobreprotección de la niña o niño. No dejar que experimente cosas nuevas. Falta de espacio para jugar. No realizar actividades con la niña o niño (jugar, pasear) o hacerlas con desagrado. Sobredimensionar situaciones negativas y trágicas. No estimular a la niña o niño. Reglas rígidas o severas, castigos físicos o emocionales. Ofrecerle materiales inseguros Conflictos familiares constantes Violencia y/o maltratos con la niña o niño. Abandonar a la niña o niño en caso de muerte o separación de seres queridos. Hogar desintegrado.

Fuente: Manual para la vigilancia del desarrollo infantil (0-6 años) en el contexto de AIEPI (2011)

Estas prácticas de promoción del desarrollo infantil en la familia permitirán prevenir alteraciones en el desarrollo o brindar atención oportuna para evitar cuadros de rezagos o retrasos. 59

En caso de identificarse alguna alerta en el desarrollo de las niñas o niños, el personal del primer nivel de atención de salud en base a la Guía de consejería para madres, padres y cuidadores: actividades de estimulación infantil en caso de alertas del desarrollo infantil podrá dar consejería y orientar a madres y padres (familia) para que puedan estimular a niñas y niños cuando presenten alertas en el desarrollo. La implementación de estas actividades de forma sistemática y con la supervisión y controles correspondientes del personal de salud del primer nivel de atención de salud permitirá que la familia sea parte de la atención oportuna y prevención de futuras alteraciones del desarrollo, además de potenciar el desarrollo infantil. En este sentido la familia es fundamental en tanto brinda condiciones adecuadas para el desarrollo infantil, está atenta a la posibilidad de presencia y/o identificación de alertas en su desarrollo y también si lleva a sus niñas y niños a los controles de crecimiento y desarrollo infantil.

Participación de Comunidad Todas las personas que componen la comunidad son parte del círculo social de la vida cotidiana de niñas y niños tanto en el área urbana como en el área rural. Este ámbito tiene un rol fundamental en el proceso de vigilancia del desarrollo infantil temprano, se constituye en un ámbito con alta responsabilidad para brindar las mejores condiciones sociales y espaciales de desarrollo para niñas y niños durante la primera infancia. La comunidad, en tanto, estructura social tiene la posibilidad de coordinación con la estructura institucional estatal y privada de salud, para la gestión de recursos técnicos, de infraestructura, económicos u otros para la implementación de acciones que promuevan espacios para la promoción del desarrollo infantil. La promoción del desarrollo infantil parte por crear condiciones humanas (personas que rodean a las niñas y niños) y físicas (espacios como la casa, parques, escuelas, etc.) que proporcionen a niñas y niños protección y estímulo (9), promoviendo ambientes favorables para el desarrollo, lo que a su vez promueve condiciones para desarrollar aspectos internos de las niñas y niños como la autoestima, la identidad, la creatividad, el humor, la autonomía. A continuación, se plantean algunas prácticas que pueden ayudar a la promoción del desarrollo infantil en la comunidad: Tabla N° 13 Formas de promoción del desarrollo infantil en la comunidad

EN LA COMUNIDAD Qué hacer ✓ ✓

✓

Qué evitar

Rescatar y valorizar la cultura local Falta de espacios para que las niñas o niños  Realizar actividades comunitarias de jueguen. promoción de la salud y desarrollo de la niña o  Espacios inseguros o peligrosos para la niña o el niño. niño. Promover una cultura de solidaridad y  Indiferencia y falta de solidaridad hacia la niña o valoración hacia las niñas o niños. niño. Fuente: Manual para la vigilancia del desarrollo infantil (0-6 años) en el contexto de AIEPI (2011)

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Articulación entre establecimiento de salud y comunidad en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Para hacer referencia a la articulación entre el establecimiento de salud y la comunidad en la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano es necesario hacer referencia al modelo de Gestión Participativa en Salud de la SAFCI. El modelo de Gestión Participativa en Salud es el “proceso organizado de toma de decisiones entre la comunidad o barrio, sus representantes, el sector salud y los gobiernos (municipales, departamentales y nacional), donde cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificación, ejecución-administración, seguimiento-control de acciones de salud” (38). Siendo uno de los objetivos fundamentales de esta gestión participativa la transformación de los determinantes de la salud, la reorientación de los servicios de salud, el fortalecimiento de la medicina tradicional y la generación de hábitos de protección de la salud. En términos territoriales más concretos, la SAFCI propone la Gestión Participativa Local en Salud, referido al proceso en el que la comunidad o barrio, sus autoridades de salud y el equipo de salud comparten la responsabilidad para tomar decisiones respecto a la planificación, ejecución/administración en base al seguimiento y control social. Para una Gestión Participativa Local (GPLS) es necesario conformar el Equipo de Gestión Participativa Local en Salud compuesto por: -

Autoridad máxima de cada comunidad o barrio. Junta vecinal Autoridad local de salud (ALS) de cada comunidad o barrio Comité local de salud Personal del establecimiento de salud

Equipo de GPLS que debe trabajar en: -

La educación para la vida La reorientación de los servicios de salud. La movilización social y participación social Alianzas estratégicas e intersectorialidad.

Temáticas que son transversales para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en tanto se requieren condiciones integrales para su implementación. El equipo de Gestión Participativa Local de Salud debe trabajar para coadyuvar en la adecuada implementación y sostenimiento de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en las comunidades o barrios, a través de: o

Planificación: cada equipo de GPLS planificará la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, a través de sesiones educativas impartidas por el personal del establecimiento de salud a las comunidades o barrios. Esto, con el fin de que madres, padres y cuidadores lleven a las niñas y niños a sus controles de crecimiento y desarrollo infantil de acuerdo a la frecuencia establecida. 61

o

o

Ejecución: se realizarán las sesiones educativas sobre la importancia del desarrollo infantil, ¿qué es?, ¿cómo se lo valora?, ¿cómo madres y padres pueden ayudar a estimular el desarrollo infantil cuando las niñas o niños presentan alertas del desarrollo?, etc. Además, se implementará la valoración del desarrollo infantil en cada establecimiento de salud. Seguimiento y control: el equipo de GPLS hará el seguimiento de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en sus comunidades o barrios, preguntando a las personas responsables del cuidado de las niñas y niños si los están llevando a sus controles del desarrollo infantil, indagando sobre la existencia de niñas y niños que no estén asistiendo a sus controles. En los espacios de reunión como en sus asambleas generales o reuniones comunitarias, se promocionará la implementación de la vigilancia del desarrollo infantil, enfatizando su importancia y motivando para las madres y padres que asistan al establecimiento de salud con sus hijos.

Es así, que, a través del Modelo de Gestión Participativa de la SAFCI, la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano debe promover la participación de la familia y la comunidad o barrio en la toma de decisiones y el control social del proceso. Así como el personal de salud debe involucrarse con la comunidad promocionando la importancia de la valoración del desarrollo infantil durante la primera infancia y coordinando acciones que promuevan la implementación de la vigilancia del desarrollo infantil.

Articulación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano y la Medicina Tradicional La Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, plantea la articulación y complementariedad entre los sistemas bio-médico y tradicional, por la importancia que tiene que los servicios de salud se adapten a las necesidades y prácticas culturales diversas de la población (39). Tanto los médicos académicos32 como los médicos tradicionales y en especial las parteras tradicionales tienen un rol muy importante en la Vigilancia del Desarrollo Infantil y es fundamental que ambos puedan integrar su trabajo. El aporte de los médicos y las parteras tradicionales es primordial por su estrecha relación con el entorno social y natural de la población, facilitando la mutua comprensión de comunicación de las poblaciones que consideran a la medicina tradicional como un complemento a la medicina moderna. Las y los médicos tradicionales son agentes estratégicos para la promoción y prevención, que permiten el fortalecimiento de los servicios de salud estableciendo canales de referencia y contra referencia, agentes de mediación entre el personal de salud y la comunidad (especialmente en áreas alejadas), transferencia de conocimientos, experiencias, destrezas para un desarrollo óptimo en el embarazo, parto, postparto y atención de recién nacido, como

32

El denominativo médico, hace referencia tanto a hombres y mujeres con esta profesión.

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la revalorización de prácticas alimentarias saludables, mediando en estos procesos los idiomas originarios.

Frecuencia de los controles del desarrollo infantil La valoración del desarrollo infantil – Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano – será realizada en los controles de la niña y el niño sano, en los que además de hacer el control de crecimiento se hará la valoración del desarrollo infantil, de acuerdo, a la lógica del enfoque de la atención integrada al continuo del curso de la vida. Tabla N° 14 Frecuencia de controles de crecimiento y desarrollo

Edad

Número de controles

Recién nacido (0-28 días) Niñas y niños de 1 a 23 meses (2 años) Niñas y niños de 2 a 5 años

3 – 4 controles por mes 1 control cada mes 1 control cada dos meses

Fuente: Elaboración propia en base al “Atención integrada al continuo del curso de la vida”

(11)

En cada control del crecimiento y desarrollo infantil se debe verificar que se haya valorado el desarrollo en los controles anteriores, en caso de no haberlo hecho, será necesario realizar la valoración, además, de orientar a madres, padres o personas encargadas del cuidado de las niñas y niños sobre actividades de estimulación del desarrollo y prácticas para su promoción, generando así condiciones para que niñas y niños alcancen los hitos del desarrollo correspondientes a su edad y a las etapas posteriores.

Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano La valoración del desarrollo mediante la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano requiere que la niña o el niño se encuentre en las condiciones más favorables posibles. Gráfico N° 14 Condiciones para aplicar la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano


La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano podrá ser realizada cuando la niña o el niño se encuentren en condiciones “normales”, es decir, cuando esté tranquila/o, sin ningún tipo de malestar. 63

No podrá ser realizada cuando la niña o el niño presente algún tipo de malestar, sea por problema de salud, fiebre, irritabilidad, depresión, ansiedad u otros. Aspectos que podrán ser determinados mediante la observación clínica del estado de la niña o niño o la aplicación del AIEPI-Nut o AIEPI Neonatal. En caso de presentar algún signo de peligro o clasificación grave, la niña o niño debe ser referido de forma inmediata a un hospital o aplicar el tratamiento necesario, postergando la vigilancia del desarrollo hasta que se encuentre bien. Si no fuera posible aplicar la vigilancia del desarrollo infantil temprano, en la consulta para el control del crecimiento y desarrollo infantil, se debe programar una nueva cita para la vigilancia del desarrollo infantil temprano, considerando el tiempo en el que la niña o el niño supere el problema. Es importante programar la fecha más próxima posible, y recomendar la importancia de realizar este control.

Conducta ante la valoración integral del desarrollo infantil La conducta hace referencia a las acciones que el personal de salud debe seguir al momento y después de la valoración del desarrollo infantil. En el flujograma que se presenta a continuación se puede observar gráficamente las acciones que debe seguir el personal de salud según el caso que se le presente, si bien, este flujograma será desarrollado en detalle en el Manual de Instrucciones para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, en este documento es importante hacer algunas precisiones. La Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano será aplicada por el personal del primer nivel de atención de salud, con el objetivo de valorar el desarrollo infantil y detectar la existencia de alguna alteración, según el caso, este nivel de atención solo podrá atender el caso cuando la valoración indica la existencia de alertas en el desarrollo, y lo hará a través de un trabajo coordinado con madres, padres y personas encargadas del cuidado de las niñas o niños, a quienes les proporcionará la Guía para madres, padres y cuidadores para su desarrollo integral, y además de las tablas para alertas del desarrollo, las mismas que contienen actividades de estimulación infantil, que si son realizadas de forma adecuada tendrá como resultado la superación de esas alertas en el desarrollo infantil, haciendo el seguimiento correspondiente en los controles de crecimiento y desarrollo infantil. Todos los demás criterios de valoración integral del desarrollo infantil – Riesgo/rezago en el desarrollo, Alto riesgo/rezago grave en el desarrollo, Alto riesgo en el desarrollo con probable causa orgánica – serán valorados, detectados y referidos, ya que en el primer nivel de atención de salud no cuenta con las condiciones de atención de estos casos, sin embargo, cumple un rol sumamente importante, ya que la detección oportuna de alguna de estas condiciones posibilitará su atención.

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Flujograma N° 1 Conducta ante la valoración integral del desarrollo infantil


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Monitoreo y evaluación de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Monitoreo En Bolivia existe el Sistema Nacional de Información en Salud - Vigilancia Epidemiológica (SNIS-VE) que concentra los datos del sector salud a nivel nacional y provee la información para la gerencia y la vigilancia epidemiológica. El registro de la información de los servicios de atención primaria de salud se lleva a cabo en los denominados Cuadernos del SNIS, y su modalidad digitalizada en el Software de Atención Primaria en Salud (SOAPS). Para el monitoreo de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se hará uso del SNIS – VE a través de sus instrumentos y herramientas tecnológicas institucionalizadas además de procesos de interoperabilidad en el marco del Sistema Único de Información en Salud. Los datos sobre vigilancia del desarrollo infantil que se implementarán son los de la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de niñas y niños de 0 a < 6 años, que concentra la valoración y puntuación de las señales de riesgo y el desarrollo infantil, de tal manera, se

Monitoreo y evaluación de la implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano Monitoreo En Bolivia existe el Sistema Nacional de Información en Salud - Vigilancia Epidemiológica (SNIS-VE) que concentra los datos del sector salud a nivel nacional y provee la información para la gerencia y la vigilancia epidemiológica. El registro de la información de los servicios de atención primaria de salud se lleva a cabo en los denominados Cuadernos del SNIS, y su modalidad digitalizada en el Software de Atención Primaria en Salud (SOAPS). Para el monitoreo de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano, se hará uso del SNIS – VE a través de sus instrumentos y herramientas tecnológicas institucionalizadas además de procesos de interoperabilidad en el marco del Sistema Único de Información en Salud. Los datos sobre vigilancia del desarrollo infantil que se implementarán son los de la Tabla de Valoración Integral y Seguimiento de niñas y niños de 0 a < 6 años, que concentra la valoración y puntuación de las señales de riesgo y el desarrollo infantil, de tal manera, se empiecen a producir mayor cantidad y calidad de datos a nivel nacional sobre el desarrollo infantil temprano y la incidencia de alertas en el desarrollo infantil, a través de los criterios de valoración del desarrollo infantil que da el puntaje total de la vigilancia y datos sobre la misma implementación de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano a nivel nacional. Esta será la forma de monitorizar la implementación de la vigilancia del desarrollo infantil, a la vez de generar datos sobre desarrollo infantil y la incidencia de las alertas del desarrollo, permitiendo este proceso la toma de decisiones adecuadas y oportunas en la planificación, ejecución y evaluación de políticas públicas en el ámbito de la salud infantil. Evaluación Al introducir los parámetros de la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano en el SNISVE, el seguimiento del desarrollo infantil y la detección de alertas en el desarrollo se constituirán en una meta a evaluar en el Comité de Análisis de Información (CAI) de cada municipio y SEDES departamental, instancias encargadas de realizar las supervisiones evaluando los aspectos vinculados a la vigilancia del desarrollo infantil como problemática de salud, y la implementación de la normativa.

66

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68

ANEXOS Anexo N° 1 Población menor de 6 años por departamento

La Paz Edad Simple Agrupada

Oruro

Potosí

Cochabamba

Chuquisaca

Casos

%

Acumulado %

Casos

%

Acumulado %

Casos

%

Acumulado %

Casos

%

0 años de edad

47380

1,74

1,74

9280

1,88

1,88

18945

2,29

2,29

34524

1,96

1,96

11958 2,06

2,06

1 año de edad

48500

1,78

3,53

9512

1,92

3,8

16767

2,02

4,31

34396

1,95

3,91

11708 2,01

4,07

2 años de edad

52987

1,95

5,47

11856

2,4

6,2

20437

2,47

6,78

40279

2,28

6,19

13693 2,36

6,43

3 años de edad

56587

2,08

7,56

12164

2,46

8,66

20253

2,45

9,23

40515

2,3

8,49

13362

2,3

8,72

4 años de edad

57049

2,1

9,65

12052

2,44

11,09

21012

2,54

11,76

40974

2,32

10,82

13578 2,34

11,06

5 años de edad

48064

1,77

11,42

9220

1,86

12,96

16791

2,03

13,79

33838

1,92

12,74

11851 2,04

13,1

Tarija Edad Simple Agrupada

- Casos

Santa Cruz %

Acumulado %

Casos

%

Beni Acumulado %

Acumulado %

Casos

Pando

Casos

%

Acumulado %

Casos

%

Acumulado %

0 años de edad

9332

1,93

1,93

57968

2,18 2,18

57968

2,18

2,18

2794

2,53 2,53

1 año de edad

9241

1,91

3,84

57138

2,15

4,33

57138

2,15

4,33

3278

2,97 5,5

2 años de edad

10766

2,23

6,07

62887

2,37

6,7

62887

2,37

6,7

3121

2,83 8,32

3 años de edad

10502

2,17

8,24

61255

2,3

9

61255

2,3

9

2971

2,69 11,01

4 años de edad

10425

2,16

10,4

61267

2,31

11,31

61267

2,31

11,31

2783

2,52 13,53

5 años de edad

8591

1,78

12,17

53662

2,02

13,33

53662

2,02

13,33

2501

2,26 15,8

Fuente: INE Censo 2012

69

%

Acumulado %

Anexo N° 2 Ficha de antecedentes familiares y factores de riesgo

70

71

Anexo N° 3 Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil temprano 0 a < 12 meses

72

Anexo N° 4 Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil temprano 1 a < 6 años

Anexo N° 4 Instrumento de vigilancia del desarrollo infantil temprano 1 a < 6 años

73

Anexo N° 5 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 0 a < 12 meses

Anexo N° 5 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 0 a < 12 meses

74

Anexo N° 6 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 1 a < 6 años

Anexo N° 6 Tabla de valoración integral y seguimiento de la niña y niño de 1 a < 6 años

75

ANEXO EDITORIAL Apoyo Técnico Dra. Nataly Gutiérrez Palacios – Profesional Técnico /UDIT/DGSS/MS Dra. Ermelinda Laime Rocha - Profesional Técnico UDIT/DGSS/MS Lic. Pamela Catari Arión – Psicomotricista- Psicopedagoga/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Edka Villafuerte Rendón- Fisioterapeuta/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Jorge Quino Román – Psicomotricista/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Orlando Claros Apaza – Psicomotricista/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Lili Yujra Tarquino- Lic. Enfermería/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Franz Flores Huanca – Psicomotricista/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Fabiola Illanes Salvatierra - Psicomotricista/ PDIT/ UDIT/ DGSS/ MS Lic. Dorian Raúl Avilés Choque – Psicólogo Profesional en Rezago /PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Cristina Romero Aruquipa - Fisioterapeuta/PDIT/UDIT/DGSS/MSDra. Patricia Apaza – Responsable Salud Infantil ACV/URRS/MS Dr. Yecid Humacayo Morales – Jefe ai/UAN/MS Dra. Sara Soto Hurtado SAFCI/MS

ANEXO EDITORIAL Apoyo Técnico Dra. Nataly Gutiérrez Palacios – Profesional Técnico /UDIT/DGSS/MS Dra. Ermelinda Laime Rocha - Profesional Técnico UDIT/DGSS/MS Lic. Pamela Catari Arión – Psicomotricista- Psicopedagoga/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Edka Villafuerte Rendón- Fisioterapeuta/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Jorge Quino Román – Psicomotricista/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Orlando Claros Apaza – Psicomotricista/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Lili Yujra Tarquino- Lic. Enfermería/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Franz Flores Huanca – Psicomotricista/PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Fabiola Illanes Salvatierra - Psicomotricista/ PDIT/ UDIT/ DGSS/ MS Lic. Dorian Raúl Avilés Choque – Psicólogo Profesional en Rezago /PDIT/UDIT/DGSS/MS Lic. Cristina Romero Aruquipa - Fisioterapeuta/PDIT/UDIT/DGSS/MSDra. Patricia Apaza – Responsable Salud Infantil ACV/URRS/MS Dr. Yecid Humacayo Morales – Jefe ai/UAN/MS Dra. Sara Soto Hurtado – SAFCI/MS Dra. Diana Noya Pérez – Profesional médico USP/MS Dr. Rocco Abruzzese Castellón – Responsable Nacional de Producción de Servicios de I Nivel Dr. Sergio Ugarte Cuentas – Profesional operativo/PBJA/MS Lic. Elizabeth Birhuett García - Especialista en Desarrollo de la Primera Infancia/UNICEF Mgtr. Mariana Serrano B. – Saberes y Territorios Lic. Teresa Palacios – Fonoaudióloga/ESCUCHAR, HABLAR, APRENDER Dra. Martha Mejía Soto- OPS/OMS Dr. José Antonio Muñoz – Neuropediatra/CARITAS LA PAZ Lic. María Laura Conchari - Fisioterapeuta/CARITAS LA PAZ Lic. Alejandra Salazar - Fonoaudióloga/CARITAS LA PAZ Dr. Roger Condemayta Soto – Nueropediatra/SOCIEDAD DE PEDIATRIA Dra. Mary Tejerina – Neuropediatra/SOCIEDAD DE PEDIATRIA Colegio de Fonoaudiología Carrera de Fonoaudiología – UMSA

76

Profesionales técnicos de los SEDES que participaron en la validación de la Norma para la Vigilancia del Desarrollo Infantil Temprano SEDES Chuquisaca - María Luisa Poquechoque Durán - Técnico Área de Salud niña - niño del Continuo de Atención - Lic. María Ximena Céspedes Rentería - Responsable del área de alimentación y NUT SEDES Beni -

Arminda Menacho Guarino - Responsable madre niño Lic. Miriam Susaño Huanca- Responsable de nutrición

SEDES Potosí -

Karina Apaza Surculento - Responsable del Continuo niña niño Lic. Rosario Delgado Castro - Responsable programa de alimentación y nutrición

SEDES Pando -

Kelly Oliveira Sillerico - Responsable del Continuo niña y niño Lic. Rosmery Ledezma Ponce - Responsable Programa alimentación y nutrición

SEDES Tarija -

Carmen Rosa Ojeda Leaño - Coordinadora Departamental del Continuo Lic. Giovana Elsa Soruco Avilés - Responsable programa de alimentación y nutrición

SEDES Santa Cruz -

Ruth Mary Gálvez Rioja - Responsable de Salud Sexual Reproductiva Lic. José Elver Martínez Claros - Responsable Programa de alimentación y nutrición

SEDES Oruro -

Carolina Veliz Atahuichi - Responsable del Programa Desarrollo Infantil Temprano DIT

SEDES Cochabamba -

Lic. Claudia Murillo Bustillos - Nutrición publica

77

Norma Para La Vigilancia Del Desarrollo Infantil Temprano 14 de Agosto de 2017 VERSIÓN FINAL_IMPRENTA

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