Fondatrice : Suzanne BOREL-MAISONNY 36e Année Juin Ju in 1998 N° 194
Les pathologies vocales chez l’enfant
Rééducation Orthophonique R e en c o on t re re s Données actuelles Examens Examens et interv interv e en t i io o n s P e er r s p e ec c t t i i v v e e s
F é d é r a t i on N a t i o n a le d es O r t h o p h o n i s t e s
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Sommaire
Juin 1998
N° 194
Rééducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris Ce numéro a été dirigé par Carine Klein-Dallant, orthophoniste
LES PATHO THOLO LOGIE GIES S VOCALES CHEZ L’ENFANT
L’enfant, sa demande et sa motivation - Carine Klein-Dallant
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1. Les dysphonies de l’enfant : aspects cliniques cliniques et thérapeutiques Dr Guy Cornut, médecin phoniatre, Annie Trolliet-Cornut, Trolliet-Cornut, orthophoniste, Lyon 2. L’évolution L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix de l’enfant Dr Virginie Woizard, médecin phoniatre, phonia tre, J. Percodani, E. Serrano, J.J. Pessey, O.R.L., Toulouse 3. Particularités du travail vocal en rééducation Dr Benoît Amy de La Bretèque, médecin phoniatre, Marseille 4. Qualité de voix chez l’enfant et facteurs f acteurs sociaux / environnementaux P.H. Dejonckere, ORL phoniatre, phonia tre, Utrecht 5. Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant Dr Marie-Claude Pfauwadel, médecin phoniatre, Paris 6. Le chant chez l’enfant et ses difficultés Dr Jocelyne Sarfati, médecin phoniatre, Grenoble 7. Dysphonie de l’enfant l’enfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre Dr Monique Lecoq, médecin phoniatre, Bordeaux
9 19 31 39 45 51 57
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1. Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant 61 Florence Marquis, orthophoniste, Paris 2. Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant 65 Françoise Dejong-Estienne, logopède, Bruxelles 3. L’enfant L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les moyens qui font la trame d’une rééducation 77 Françoise Dejong-Estienne, logopède, Bruxelles 4. Relaxer Relaxer l’enfant l’enfant ou détendre détendre sa voix ? 85 Carine Klein-Dallant, orthophoniste, Ville d’Avray 5. Voix et oralité chez l’enfant dysphonique 93 Catherine Thibault, orthophoniste, Paris 6. Rééducation vocale de l’enfant : écoute ce qui est 99 Patricia Lupu, orthophoniste, Meudon 7. Bertrand, Bertrand, l’histoire l’histoire d’une mue faussée. faussée. Utilisation de la méthode des mouvements minimaux associée à cette rééducation 109 Michèle Habif, orthophoniste, Paris 8. Apports de la sophrologie en rééducation vocale de la dysphonie de l’enfant hypertonique 115 Emmanuelle de Montauzan, orthophoniste, Paris
1. Que deviennent les dysphonies de l’enfant l’enfant à l’âge adulte adulte ? Dr Heuillet-Martin, médecin phoniatre, Marseille Carole Seyot, orthophoniste, Le Port - La Réunion 2. Questionnaire Carine Klein-Dallant, orthophoniste, Ville-d’Avray 3. Questions Questions et réponses réponses Jean Abitbol, médecin phoniatre - Paris
119 125 133
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L’enfant, sa demande et sa motivation Carine Klein-Dallant
Résumé Le bilan, moment clé de la rééducation, permet d’évaluer la provenance réelle de la demande de rééducation, la motivation de l’enfant lui-même et la conscience que celui-ci a de son trouble. On y observera également l’éventuel décalage d’expression du trouble entre l’enfant et ses parents. Avant de croire en l’échec de la future rééducation, on s’efforcera de rendre celle-ci encore plus créative afin de susciter et d’accroître cette motivation. Mots clés : demande - voix - prise en charge.
The child, his request and motivation Abstract The evaluation is an essential phase of voice rehabilitation and gives an oppportunity to assess the real source of request for treatment, as well as the child’s motivation and his (her) awareness of the disorder. One can also observe the possible discrepancies between the child’s and the parents’descriptions of the disorder. Before deciding that treatment is doomed to failure, it is important that the therapist be as creative as possible so as to develop and improve motivation. Key Key Words Words : motivation - voice - treatment.
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Carine KLEIN-DALLANT Orthophoniste. Attachée au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Saint-Michel (Paris) 11 avenue de la Fontaine Desvallières. 92410 Ville d’Avray
L
ucas a sept ans, il est envoyé par son O.R.L., l’examen a montré un larynx un peu inflammatoire, sans lésion des cordes vocales, un serrage laryngé en phonation. Sa maman trouve qu’il a une voix rauque, facilement fatigable. Lucas rentre souvent quasi aphone du centre aéré le mercredi, il crie beaucoup sur son frère et sa sœur, ce qui entraîne systématiquement une importante altération de son timbre. Lorsqu’on le questionne, Lucas reconnaît volontiers volontiers que sa voix le « lâche » lorsqu’il crie mais que ce n’est pas grave, que sa mère lui interdit de crier mais qu’il n’aime pas l’idée de ne plus pouvoir crier. Il fait du théâtre le mercredi et sent que ses capacités vocales pourraient être élargies. Cependant, il dit apprécier le timbre de sa voix. Lucas est un enfant très tonique, très « nerveux » d’après sa maman et « impossibl impossiblee à calmer », à canaliser. canaliser. Le bilan vocal montre effectivement une voix rauque, peu timbrée, dont l’intensité est limitée. Un souffle thoracique supérieur, avec de fréquentes reprises inspiratoires est présent dans toutes les situations de phonation. En voix projetée viennent s’ajouter un important serrage laryngé, une modification de la statique vertébrale avec flexion dorsale, protraction du menton et fermeture de la ceinture scapulaire. Julien, 11 ans, chante depuis un an dans la maîtrise des Hauts-deSeine. Son professeur de chant, considérant que sa voix n’était pas assez timbrée dans les aigus et que celle-ci s’altérait pendant les répétitions, lui a conseillé d’aller voir un u n phoniatre. L’examen met en évidence un épaississeépaiss issement nodulaire bilatéral de la partie moyenne du bord libre des cordes vocales, un défaut d’accolement avec fuite antérieure et postérieure en phonation et une instabilité laryngée en voix chantée, l’ondulation muqueuse est ample et symétrique. Lors du bilan, son papa qui l’accompagne laisse Julien s’exprimer très librement ; il ne pense pas être gêné en voix parlée, mais au bout d’une demiheure de chant ressent une fatigue vocale, la gorge irritée, et la montée dans les
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aigus devient de plus en plus difficile. Cela l’ennuie énormément, car le chant est pour lui une passion, il souhaite en faire sa profession. Le geste vocal semble relativement adapté en voix parlée, bien que le timbre ne soit pas parfaitement clair. La voix d’appel est limitée en intensité, avec un phénomène d’inhibition. En voix chantée, chantée , on note que l’aisance initiale diminue effectivement au fur et à mesure de la montée dans les aigus, le visage se crispe, la voix se serre, le son devien d evientt moins timbré, voilé, plus instable et on note une modific modifi cation de la statique, cervicale notamment, accompagnée d’un geste articulatoire tendu d u. Noémie, 13 ans, est envoyée par une phoniatre, qu’elle a consultée après l’aggravation de sa voix. Celle-ci semble être survenue en quelques semaines et gêne énormémen énormémentt Noémie. Noémie. Elle a le sentiment sentiment que ce n’est pas pas « sa » voix, voix, toutes ses amies ont une voix encore assez aiguë et elle essuie quelques remarques plus ou moins moqueuses au collège, qui font qu’elle n’ose plus ouvrir la bouche bouche en public. Sa maman explique que que cela s’ajoute aux div diverses erses modifications physiques de la période pubertaire et que Noémie vit cette période de façon très complexée. L’examen laryngoscopique a mis en évidence une muqueuse cordale légèrement inflammatoire et un serrage laryngé en phonation, sans lésion des cordes. L’accolement L’accolement est correct. Un bilan endocrinologique est demandé. Lors du bilan vocal, on note principalement une inhibition importante qui parasite quelque peu toutes les productions, en altérant son timbre, limitant ses capacités, serrant son larynx, provoquant des attaques glottiques dures, sur une voix parfois spasmée et difficilement contrôlée. Les inspirations sont brèves, superficielles superficielles et thoraciques. Lorsque je lui demande de préciser sa demande par rapport à sa voix, ce qu’elle attend de la la rééducation, elle répond qu’elle souhaiterait souhaiterait « simplement » changer de voix, retrouver une voix qui lui corresponde. Jérémy, 8 ans, présente une raucité assez importante, il a déjà fait six mois d’orthophonie en province, sans amélioration notable de sa voix. Un premier examen ORL avait mis en évidence des nodules bilatéraux, et un important serrage laryngé. Un deuxième examen ORL confirme la présence des nodules qui ne semblent pas avoir régressé, la question est posée de l’éventuelle présence d’un kyste intra-cordal ; le serrage laryngé persiste avec rapprochement des bandes ventriculaires, le hemmage est relativement fréquent. Une intervention est programmée pour pratiquer l’exérèse des nodules et s’il y a lieu du kyste. Une nouvelle rééducation, cette fois-ci pré et post-opératoire est demandée par l’O.R.L.
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Jérémy se sert beaucoup de sa voix, mais ne semble pas être affecté par son altération, altération, la première rééducation ne l’a « pas passionné », il s’est lassé assez rapidement et ne mettait pas en application ce qui lui était proposé durant les séances. Il ne se sent pas réellement limité, même si l’examen montre qu’il l’est à tous points de vue. Il est d’accord pour se faire opérer et semble avoir compris que l’intervention ne résoudrait pas complètement le problème. Il envisage avec peu d’enthousiasme la reprise de la rééducation, trouvant que ce qu’on lui demandait de faire était « trop bébé ». Les parents appréhendent l’intervention de façon assez angoissée, angoisse apparemment non communiquée à Jérémy. Jérémy. Coline, 4 ans, dernière d’un fratrie de cinq enfants est envoyée par sa maîtresse qui note une altération de sa voix quotidienne, au fur et à mesure que la journée s’écoule. En classe, Coline s’exprime fréquemment de façon intempestive, pestive, coupant souvent la parole aux autres et utilisant une voix d’une intensité inadaptée ( trop forte) à la distance qui la sépare de ses interlocuteurs. Quand les enfants chantent en classe, elle force sur sa voix pour chanter plus fort que les autres, en récréation, récréation, elle crie assez violemment et se « casse » la voix. voix. Pendant que la maman relate tout cela, Coline écoute très calmement sans mot dire. Elle répond à mes questions d’une voix toute douce, voilée. Je questionne sa maman sur son comportement vocal à la maison : elle y parle peu, mais prend la parole également de façon bruyante. L’évaluation de ses capacités et limites vocales m’importent assez peu à ce moment précis. Il me paraît par contre d’un enjeu important de clarifier la place que la parole - donc la voix - de cette petite fille a au a u sein de la dynamique familiale. Je donne la parole à Coline, en lui expliquant que c’est à elle de dire ce qui l’ennuie et ce qui lui plaît dans sa voix et sa parole. Sa maman pourra intervenir à la fin, si Coline est d’accord, pour donner son avis, mais c’est avant tout elle que j’écoute. En quelques minutes, elle parvient à exprimer une terrible frustration de ne pouvoir s’exprimer comme elle l’entend. Ses frères et sœurs plus âgés, sont toujours les premiers à parler quand les parents rentrent le soir ; lorsqu’elle tente de parler, il lui semble que personne ne l’écoute, que tout le monde lui coupe la parole ; « de toute façon, ils parlent plus fort que moi », dit-elle d’un ton dépité. Sa maman écoute attristée le récit d’une situation dont elle ignorait jusque-là l’importance. La fin de ce bilan et quelques séances de guidance parentale (en conviant deux fois les frères et sœurs), permettent aux parents de comprendre pourquoi la seule façon pour Coline de se faire écouter est de parler très fort, en forçant mal-
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heureusement sur sa voix (le contexte conflictuel prêtant peu à la détente laryngée). Quant à son comportement à l’école, elle tente d’avoir d’a voir la place de celle qui est entendue, qui coupe la parole, qui crie plus fort que les autres sachant qu’elle peut y parvenir avec des enfants de son âge. Les objets de rééducation vocale chez l’enfant sont variés, nous venons de le voir. Moins que chez l’adulte, bien sûr, car ils échappent - heureusement à un certain nombre de pathologies. Mais pour un même trouble (dysphonie dysfonctionnelle, par exemple) on se trouve en présence de tableaux très variés, qui apparaissent dès le bilan. Le moment du bilan est très important, peut-être même plus que chez l’adulte, pour ce qui va s’y dire de la bouche de l’enfant d’abord, de celle des parents ensuite, et des interactions qui pourront y être observées. Dans de nombreux cas, le parent sera « pris » en rééducation tout comme son enfant, quelle que soit la façon dont on choisit de l’y inclure (participation à la séance ou à une partie de celle-ci, suivi à la maison...) et c’est bien deux parties et un tout qu’il faut prendre en compte durant le bilan. La motivation de l’un n’est pas forcément celle de l’autre ; celle de l’enfant est pourtant l’élément clé du succès à venir de la rééducation. Sans elle on court à l’échec. Il est ô combien fréquent que la demande de bilan, de rééducation ne vienne pas de l’enfant, et que l’enfant n’ait même pas conscience de son trouble, ou s’il en a conscience, que celui-ci l’indiffère plus ou moins. Ce n’est pas pour cela qu’il ne faut pas tenter une approche rééducative. Le peu de motivation devrait nous encourager à être créatifs et à rendre la rééducation la plus intéressante pour l’enfant. Contrairement à certaines idées reçues, les jeux ne sont pas toujours le meilleur moyen de motiver l’enfant, certains apprécient une approche plus « adulte » tant dans les exercices que dans les explications. Une fois de plus le maître-mot ma ître-mot sera : adapter. Nous avons tous des échecs de rééducation et en aurons encore ; plutôt que d’abandonner ce type de prise en charge, comme je l’entends parfois, cherchons les raisons de ces échecs, au sein desquels notre part de responsabilité est bien souvent faible, partageons ces expériences avec d’autres et enrichissons les rééducations suivantes. suivantes.
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Les dys dyspho phonie nies s de l’e l’enfa nfant nt : aspects cliniques et thérapeutiques* Guy Cornut, Annie Trolliet-Cornut Trolliet-Cornut
Résumé Les enfants dysphoniques représentent un pourcentage important des patients qui viennent consulter le phoniatre et qui suivent une rééducation orthophonique. Les données cliniques de base, connues depuis fort longtemps, ont été modifiées depuis une vingtaine d'années par deux progrès technologiques : la vidéo-laryngostroboscopie et la laryngoscopie en suspension. Mots clés : enfant - dysphonie - microchirurgie - rééducation vocale.
Clinical and treatment aspects of dysphonia in children Abstract Children with dysphonia represent an important percentage of those child patients who are referred to phoniatric specialists and who undergo speech and language therapy. Basic clinical data have been available for a long time but have changed over the last two decades because of technological progress in two domains: video-laryngostroboscopy and direct laryngoscopy. Key Words: child - dysphonia - microsurgery - voice rehabilitation.
Première parution dans « Le journal journal de pédiatrie et de puériculture » n° 5.1995. * Première Rédaction : 23, rue de Linois 75015 Paris
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Guy CORNUT, CORNUT, médecin phoniatre Annie TROLLIET-CORNUT, TROLLIET-CORNUT, orthophoniste 90, rue Boileau 69006 Lyon
L
a vidéo-stroboscopie est un examen précis qui permet, en particulier, de faire des comparaisons rigoureuses entre divers examens laryngés d'où une évaluation plus précise de l'efficacité des thérapeutiques. L'examen au microscope du larynx de l'enfant, sous laryngoscopie en suspension, a permis de préciser les aspects morphologiques et histologiques des lésions des cordes vocales de l'enfant dysphonique. Nous essaierons de donner une synthèse de notre expérience clinique qui est basée sur l'examen de 150 enfants dysphoniques par an. Les précisions numériques que nous présentons sont tirées d'un mémoire d'orthophonie réalisé en 1993 par Boichon et de Valence-Bichard.
x
L'examen laryngé avec l'endoscope rigide
Pour examiner les enfants, nous n'utilisons jamais le nasofib nasofi broscope. Notre préférence va à l'emploi de l'endoscope rigide qu'il est possible d'utiliser chez l'enfant à partir de 5 ans, en moyenne. Il est capital de bien préparer l'enfant à cet examen en lui donnant toutes les explications nécessaires pour vaincre son appréhension. Il faut, en particulier, bien montrer à l'enfant comment il doit respirer entre chaque son, et quelle tonalité vocale il aura à utiliser. Lorsque « ces travaux préliminaires » sont réalisés, l'examen lui-même est extrêmement court. C'est l'opérateur qui tient la langue de l'enfant l'enfant sans la tirer tirer exagérément. L'endoscope est tiédi tiédi pour qu'il y ait moins de réflexe nauséeux. Il faut poser l'endoscope sur la base de langue et éviter de toucher le voile et la luette. Chez le petit enfant, les images laryngées sont très brèves et il est impossible de faire une stroboscopie. Chez l'enfant plus grand, à partir de 7-8 ans, et surtout lors des examens successifs, il est possible de réaliser des stroboscopies tout à fait valables. Dans la figure 1, nous donnons un aperçu des difficultés
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d'examen laryngé sur 313 enfants. Il est rare que l'examen laryngé soit réellement impossible. Lorsque l'examen a été réalisé, il faut analyser les images obtenues et les montrer à l'enfant. Il est très important de disposer d'un magnétoscope qui possède un excellent arrêt sur image, ce qui permet d'obtenir des informations très utiles, surtout dans les examens difficiles.
Fig. 1 Conditions d'examen lors de la première consultation. x
Fig. 2 Répartition des enfants par sexe.
Diagnostic lors de la première consultation
Nous donnons dans les figures 2 et 3 la répartition des enfants par âge et sexe (62% de garçons, 38% de filles). Chez certains enfants, le diagnostic reste imprécis, soit parce que l'examen laryngé est impossible, soit parce que les images obtenues sont de qualité trop médiocre. Dans les trois quarts des cas, le diagnostic est sinon précis, tout au moins probable. probable. Nous donnons dans le l e tableau I la répartition des diagnostics probables. À la suite de cette première consultation, l'orientation thérapeutique se fait habituellement habituellement vers la rééducation associée ou non à un traitement médical. Tableau I. Diagnostics probables lors de la première consultation. Aspects observés
Lésions nodulaires Kystes muqueux Polypes Kystes épidermiques Micropalmures Cordes vocales normales
Effectifs
Pourcentages
317 11 2 133 2 7
68,48 2,23 0,40 27,03 0,40 1,42
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Fig. 3 Répartition par âge et par sexe des enfants vus lors de la première consultation. x
La rééducation orthophonique comme les nodu nodules les : Dans le cas des lésions acquises (souvent réversi réversibles) comme
- la rééducation est la seule thérapeutique étiologique puisqu'elle tend à modifier le comportement vocal (le plus souvent le surmenage vocal) qui a été à l'origine de la lésion. Lorsque le diagnostic est imprécis (si l'on suspecte par exemple une lésion de type kyste congénital) : - la rééducation a alors une valeur de test. En effet, la modification fonctionnelle, recherchée par la rééducation, entraîne : soit une modification anatomique suffisante ; soit une transformation de la dynamique vocale qui va améliorer très sensiblement les conditions de l'examen laryngé et contribuer par là-même à la précision du diagnostic et à la décision thérapeutique. Schématiquement, la rééducation vocale chez l'enfant se met en place vers l'âge de 5-6 ans avec quelques préalables : - qu'elle soit ressentie comme prioritaire par rapport à d'autres problèmes orthophoniques orthophoniques existants ; - qu'il y ait acceptation de l'enfant. Nous savons, cependant, qu'acceptation n'est pas synonyme, d'emblée, de motivation personnelle, celle-ci étant le plus souvent à construire petit à petit au fil de la relation que l'enfant aura avec l'orthophoniste. La plupart du temps, la demande au niveau vocal vient de l'adulte, parents, enseignant scolaire ou musical ; - que la demande familiale soit sérieuse.
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En ce qui concerne l'âge de la prise en charge, elle peut se faire avant 5 ans si la dysphonie dysphonie est très importante importante et commencer sous la forme d'une d'une guidance parentale. Le rythme de la rééducation est habituellement d'une à deux fois par semaine. La durée n'est, en général, pas inférieure à 6-8 mois. Il est, en effet, illusoire d'espérer obtenir une réelle évolution en un temps court : d'une part, car nous savons que la transformation fonctionnelle, acoustique, dépend pour une large part de l'évolution du comportement vocal de l'enfant, lui-même soustendu par une prise de conscience de sa dynamique relationnelle; d'autre part, car il faut du temps pour démêler les intrications psychologiques sous-jacentes; et enfin, car il faut du temps pour mettre en oeuvre la régression de la lésion anatomique. Lorsque la rééducation arrive à son terme, à la fin des séances prescrites, l'orthophoniste renvoie l'enfant au médecin pour un nouveau bilan. Toutefois, si les résultats ne sont pas satisfaisants, il est parfois souhaitable que l'orthophoniste demande plus tôt un nouveau bilan. x
2e consultation, 6 mois à 1 an plus tard
Il est toujours demandé aux parents de ramener leur enfant, de 6 mois à un an après la première consultation. consultation. Toutefois, dans dans notre statistique, statistique, 52 % des enfants ne reviennent pas en consultation (bon résultat ? négligence ou désintérêt des parents et de l'enfant ?). Quarante-huit pour cent des enfants ont été suivis régulièrement. Il est ainsi possible de voir comment les lésions évoluent au cours de la rééducation. Il est rare que cette évolution soit rapide et cela pour deux raisons : - le comportement c omportement vocal de l'enfant est difficile à modifier ; - les lésions ne sont que lentement réversibles. L'importance de l'amélioration acoustique, consécutive à la rééducation, dépend donc beaucoup de l'évolution morphologique. morphologique. Parfois, la lésion disparaît complètement, parfois elle diminue, parfois elle reste inchangée. Parallèlement, on observe habituellement une amélioration des symptômes acoustiques : moins d'effort vocal, amélioration du timbre qui est moins forcé et moins voilé, élévation de la fréquence moyenne, diminution des épisodes dysphoniques aigus, amélioration de la qualité de la voix chantée. Dans l'ensemble, la rééducation orthophonique donne des résultats tout à fait valables, à condition qu'elle soit poursuivie assez longtemps. Même si la voix ne devient pas tout à fait parfaite, dans la majorité des cas les parents et l'enfant sont satisfaits s atisfaits de l'améliorati l 'amélioration on vocale. Toutefois, si le résultat est
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insuffisant, nous disposons maintenant de la possibilité de recourir à la microchirurgie chirurgie laryngée. x
La microchirurgie laryngée
Avec Marc Bouchayer, depuis une quinzaine d'années, nous opérons des enfants dysphoniques en microchirurgie laryngée, toujours avec beaucoup de prudence, actuellement environ une quinzaine par an, ce qui représente environ 10% des enfants vus en consultation. x
Pourquoi opérer
- Nous opérons, en premier lieu, les lésions qui ne semblent pas réversibles, en particulier les kystes (fig. 4, 5).
Fig. 4 Kyste muqueux par rétention de la corde vocale droite chez un garçon de 11 1 1 ans.
Fig. 5 Kyste ouvert sur la corde vocale gauche chez un garçon de 11 ans.
- Nous opérons aussi, parfois, des lésions nodulaires si l'amélioration vocale et morphologique obtenue par la rééducation est insuffisante insuffisante et si l'enfant ressent une gêne vocale importante, en particulier lorsqu'il s'agit d'enfants musiciens (fig. 6). Dans le tableau II, nous faisons figurer les pathologies que nous avons opérées chez les enfants de 1970 à 1993. - Les interventions ne sont jamais réalisées avant l'âge de 9 ans et nous n'opérons que des enfants dont la famille est parfaitement coopérante. Il fa ut que l'enfant, lui-même, soit motivé et accepte les contraintes liées à l'interventi t i on . Lorsque la décision de l'intervention est prise, elle a déjà été pressentie par l'orthophoniste qui a commencé à préparer l'enfant à cette éventualité. À
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Fig. 6 Epaississement nodulaire bilatéral chez un garçon de 12 ans.
partir du moment où la date de l'intervention est fixée, il est crucial de le préparer psychologiquement ainsi que sa famille, d'expliquer d'expliquer comment cela va se paspas ser, de donner des conseils pratiques pour le temps de repos vocal, d'aider à l'aménagement de ce temps pendant lequel les sollicitations vocales devront être réduites. Cette intervention n'est pas douloureuse pour l'enfant. Elle demande une hospitalisation de 2 jours ; la principale contrainte est représentée par le repos vocal postopératoire qui dure habituellement 6 jours. Ce repos vocal peut paraître long mais l'expérience montre que les enfants vivent fort bien cette parenthèse. Tableau II. Enfants opérés (1970-1993). Pathologies
Nodules Epaississement muqueux fusiforme Pseudo-kyste Polype Kyste muqueux Kyste épidermique Sulcus-vergeture Total pathologie nodulaire 117 cas = 53,2%
Garçons
Filles
Total
56 13 14 2 2 50 3 140
22 4 8 1 6 35 4 80
78 17 22 3 8 85 7 220
pathologie congénitale 92 cas = 41,8%
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La reprise de la rééducation, un peu plus intensive au rythme de deux séances par semaine, a lieu dès la fin du repos vocal. La durée de cette rééducation va de 3 à 4 mois dans le cas de nodule, à 5 à 6 mois dans le cas de kyste. Un dernier bilan est demandé en fin de traitement. Les résultats sont excellents et très rapides dans le cas des nodules et des polypes mais, malheureusement, on observe quelques récidives chez certains enfants qui ont du mal à supprimer le surmenage vocal. Dans le cas de kystes, les résultats sont habituellement moins rapides, surtout pour les kystes épidermiques. Lorsque la lésion est bilatérale, nous opérons les kystes en deux temps, à 6 mois d'intervalle. Les résultats lointains sont excellents et les récidives sont très rares. x
Devenir Devenir lointain des dysphonies de l'enfant
Que deviennent les dysphonies de l'enfant après la période pubertaire ? Chez le garçon, il est classique de dire que les lésions nodulaires s'estompent au moment de la croissance laryngée, dans la période de la mue. Nous avons pu observer ce phénomène chez quelques enfants. Cette donnée est un argument pour n'opérer les lésions nodulaires que chez des garçons qui sont réellement gênés par le problème vocal. Chez la fille, l'évolution est beaucoup moins nette au moment de la période pubertaire et nous avons pu vérifier que des lésions nodulaires de l'enfance ne disparaissent pas complètement à cette période. Enfin, les enfants opérés de kystes ont habituellement une excellente voix à l'âge adulte, ce qui est pour nous un argument pour conseiller l'intervention avant la période pubertaire. x
Conclusion
La collaboration entre le médecin phoniatre et l'orthophoniste est absolument fondamentale dans les dysphonies de l'enfant. Il est indispensable que l'orthophoniste soit informé avec précision de l'aspect laryngé des enfants qu'il a à prendre en rééducation : diagnostic probable, importance de l'épaississement nodulaire, etc. Il est e st important, également, qu'il soit tenu informé de l'évolution de la lésion laryngée dans le cours de la rééducation, ce qui lui permet de mieux adapter sa thérapeutique vocale. Il est nécessaire, également, que le médecin soit informé par l'orthophoniste de la manière dont l'enfant coopère pour sa rééducation. Il est, en effet,
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totalement inutile de proposer une intervention de microchirurgie laryngée pour un enfant qui n'a pas réussi à modifier son comportement vocal ou tout au moins à diminuer le surmenage vocal. L'orthophoniste, qui connaît bien l'enfant, peut fournir au médecin des informations très précieuses. Enfin, dans les cas de microchirurgie laryngée, l'orthophoniste peut jouer un rôle très important dans la préparation de l'enfant à l'intervention et dans le suivi postopératoire. Nous voudrions enfin souligner le fait qu'un nombre relativement important de dysphonies de l'enfant correspond à des kystes des cordes vo cales. Lorsque le résultat de la rééducation reste médiocre malgré une bonne coopération de l'enfant, il faut toujours se poser le problème d'une lésion intracordale que seule la microchirurgie microchirurgie pourra supprimer.
REFERENCES 1. BOICHON A, DE VALENCE-BICHARD C. (1993) Les dysphonies de l'enfant. Notions cliniques et thérapeutiques. Mémoire d'orthophonie. Institut Techniques Techniques de Réadaptation. Lyon. 2. BOUCHAYER M, CORNUT G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal fold lésions : indications, technique, results. Folio Phoniatr.44 : 155-84. 3. CORNUT G, BOUCHAYER M, WITZIG E. (1984) Indications phoniatriques et résultats fonctionnels de la microchirurgie endolaryngée chez l'enfant et l'adolescent. Bull Audiophono.5 : 473-96 4. DEJONCKERE P et al. (1984) La L a dysphonie de l'enfant. Louvain-La Neuve (Belg) : Cabay.
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L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix de l’enfant Virginie Virginie Woisa Woisard, rd, J. Percodani, ercodani, E. Serrano, Serrano, J.J. Pessay Pessay
Résumé A partir d’une revue de la littérature, l’évolution des structures participant à la production vocale et ses conséquences sur les caractéristiques de la voix de l’enfant sont décrites. L’évolution chronologique de la voix s’intègre dans un contexte global de développement où le système nerveux central est au premier plan. Mots Mots clés clés : larynx - voix - enfant.
Changes in the voice structures and the voice of the child Abstract This article is based on a review of the literature and describes the structural changes involved in the production of the voice and their impact on the characteristics of the child’s voice. The anatomical and histological development of the voice structures, particularly the larynx, is closely associated with possibilities of voice control. Chronological changes in the child’s voice are embedded in a broader developmental context on which the central nervous system plays a central role. Key Words: larynx - voice - child.
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V. WOISARD, J. PERCODANI, E. SERRANO, J.J. PESSEY, O.R.L. Unité de la voix et de la déglutition Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervicofaciale CHU Rangueil 31054 Toulouse cedex
L
a voix de l’enfant évolue dans un contexte global de développement. Le système nerveux central est au premier plan avec le développement psychomoteur, l’apprentissage l’apprenti ssage du langage, l’évolution psychologique psychologi que et l’éducation (3, 4, 5) ; mais cette évolution sera possible uniquement si les organes effecteurs (appareil respiratoire, larynx, pharynx, cavité buccale...) ont les qualités physiques et dynamiques permettant sa production. Dans une première partie, l’évolution des différentes structures participant à la production vocale sera présentée avec ses conséquences acoustiques. Puis dans une deuxième partie, l’aspect chronologique chronologique de ces c es événements sera résumé. x
Evolution avec avec l’âge des principaux composants de l’instrument vocal
L’appareil respiratoire Sur le plan morphologique, la cage thoracique acquiert vers l’âge de sept ans les contours de celle de l’adulte. Auparavant, les côtes ont une forme circulaire avec une orientation horizontale et leur ossification n’est pas achevée. A huit ans, le nombre maximum d’alvéoles et de bronchioles est atteint. Le déve loppement ultérieur de l’appareil respiratoire est dû à l’augmentation de taille de ces éléments et se fait f ait parallèlement à l’évolution des besoins respiratoires. Il s’achève vers 18-20 ans chez le garçon, un peu plus tôt chez la fille (16-18 ans) (3). La respiration exclusivement diaphragmatique jusqu’à 6 mois, devient mixte alors que la rigidité de la cage thoracique augmente. Sur le plan fonctionnel, ces modifications entraînent une diminution de la fréquence respiratoire (87/minute à la naissance, 47 à 1 an, 16-20 à l’âge adulte), une augmentation de la capacité c apacité vitale et des différe d ifférents nts volumes pulmonaires. L’intégration du contrôle volontaire volontaire de la respiration est en place précoce ment (environ 6 mois) comme l’initiation corticale des coordinations neuromus-
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culaires nécessaires à l’émergence de la parole. Elles s’affinent parallèlement à l’évolution du langage. Le degré de développement de l’appareil respiratoire (taille des poumons et capacité vitale) peut varier en fonction du degré et du type d’éducation physique de l’enfant l’enfant.. Celle-ci Celle-ci orientera orientera également également le type respirat respiratoire oire « privilig priviligié ié » de l’adulte (respiration diaphragmatique, thoracique supérieure ou mixte). Pour la voix chantée, l’appareil respiratoire paraît compétent à partir du moment où il acquiert son architecture définitive définitive vers huit ans.
Le larynx L’évolution topographique
L’évolution topographique est dominée par la descente du larynx dans le cou. Le bord inférieur du cartilage cricoïde se projette entre la 3ème et la 4ème vertèbre à la naissance. Il sera entre la 6ème et la 7ème vertèbre à l’âge adulte (2). Ce phénomène entraîne un éloignement entre le voile du palais et l’épiglotte, ce qui ouvre la cavité oro-pharyngée et autorise la respiration buccale. Il est associé à la postériorisation de la langue. Parallèlement, l’axe antéro-postérieur du larynx se rapproche de l’horizontale. Ces modifications modifications se traduisent sur le plan morphologique par : - une augmentation de longueur du conduit vocal, - le développement de la cavité pharyngée, - le modelage des cavités de résonance. Elles ont des conséquences directes sur le timbre de la voix (12) avec un enrichissement en harmoniques graves, une augmentation du nombre des formants et une diminution de leur fréquence. La figure n°1 représente les triangles
Fig. 1 : Conséquences des modifications modifications topographiques topographiques : les triangles vocaliques, vocaliques, d’après Peterson et Barney
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vocaliques de l’homme, de la femme et de l’enfant réalisés d’après les données de Peterson et Barney rapportées rapportées par Kent (12). (12). On observe observe une fréquence plus plus élevée des formants chez l’enfant avec respect du rapport F1/F2 pour les trois populations. La postériorisation de la langue va autoriser la précision des points d’articulation des voyelles. Associée à l’augmentation de distance entre le voile et l’épiglotte, elle permettra la réalisation des consonnes vélaires. La relative autonomisation du larynx liée à son déplacement facilitera les variations de fréquence et aura un rôle dans la stabilité fréquentielle (16). L’évolution morphologique
L’évolution morphologique intéresse l’augmentation de taille du larynx et les modifications de sa forme (figure n°2).
Fig. 2 : Evolution morphologique du larynx lary nx
L’augmentation de taille intéresse tous les axes. En hauteur, elle est liée à la croissance des structures cartilagineuses et à l’écartement entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde. La croissance antéropostérieure est la plus importante, notamment chez le garçon. D’après Hirano (7), la longueur de la portion membraneuse de la corde vocale s’accroît de 0,4 mm/an chez la fille et de 0,7 mm/an chez le garçon jusqu’à environ 20 ans. Les modifications de la forme sont en e n rapport avec : - l’augmentation plus importante de la portion membraneuse de la corde vocale par rapport à la portion cartilagineuse, - un amincissement des cordes vocales lié à l’augmentation relativement plus importante de la longueur des cordes vocales par rapport à leur largeur, - la fermeture de l’angle thyroïdien chez le garçon.
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Les conséquences sur les caractéristiques physiques du larynx (12) sont avec l’âge : - l’augmentation de volume de la cavité sus-glottique sus-glottique - l’augmentation l’augmentation de la masse des cordes vocales vocales - l’augmentation de l’aire glottique et - l’augmentation de l’amplitude des vibrations des cordes vocales. Sur le plan aérodynamique, elles se traduisent par une diminution de la résistance glottique, une augmentation du flux d’air glottique et une diminution de la durée de la phase d’ouverture glottique en phonation. La principale conséquence acoustique, liée à l’augmentation de la longueur des cordes vocales, est la diminution du fondamental laryngien (figure n°3) (18, 19). Exponentielle Exponentielle jusqu’à l’âge de 3 ans (11), elle sera plus lente et linéaire chez la fille (300 à 220 Hz environ) et subira une nouvelle diminution rapide chez le garçon à la puberté (220 à 110 Hz). Parallèlement, l’étendue vocale s’élargit avec une différence entre le garçon et la fille d’environ un demi-ton individualisable à partir de 7 ans, comme pour le fondamental. Au niveau du timbre, le fait que le temps d’ouverture soit plus long chez l’enfant est à l’origine d’une augmentation de l’amplitude des harmoniques situés autour du 1000 Hz. L’augmentation de taille de la cavité sus-glottique modifiera la résonance.
Fig. 3 : Fréquence fondamentale moyenne en voix parlée en fonction de la longueur de la portion membraneuse des cordes vocales, d’après IR Titze
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Enfin, plusieurs études américaines (14, 17) montrent que la voix de l’enfant est émise en moyenne 6 dB au dessus de celle de l’adulte quel que soit le niveau d’intensité demandé au sujet. Parmi les hypothèses expliquant ce phénomène, la difficulté à faire vibrer un système qui a une résistance élevée avec un flux d’air plus faible que le système mature est à noter. noter. L’évolution histologique
Sur le plan histologique (7), la maturation des cartilages augmente leur rigidité. Les muscles s’enrichissent en fibres musculaires de type I autorisant des contractions lentes, prolongées, indispensables indispensables à la production vocale. L’évolution est dominée par la différenciation de la lamina propria. La lamina propria est constituée chez l’adulte de 3 couches (figure 3a) : - la couche superficielle représentée par la muqueuse de la corde vocale (épithélium et espace de Reinke), - la couche moyenne formant la partie élastique du ligament vocal, - la couche profonde constituant la partie riche en collagène du ligament. A la naissance, la lamina propria est totalement indifférenciée (figure 3b). Seuls deux amas de fibroblastes, les flava, sont individualisables. Une ébauche du ligament vocal apparaît entre 1 et 4 ans (différenciation de la couche superficielle par rapport aux couches intermédiaire et profonde). Les deux couches du ligament se différencient entre 6 et 15 ans. La différenciation définitive et la maturation complète de la structure de la corde vocale s’achève à la fin de l’adolescence. Ainsi, les propriétés mécaniques ondulatoires du larynx autorisant les performances de la voix chantée sont en place tardivement. Sur le plan pathologique, les malformations de la structure de la corde vocale peuvent apparaître jusqu’à la fin de l’adolescence. Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse que cette absence de maturation du vibrateur était à l’origine des différences de paramètres aérodynamiques entre l’enfant et l’adulte (14, 17, 18). Pour l’enfant le flux d’air glottique et le débit d’air buccal sont plus faibles, le temps d’ouverture et la résistance glottique sont plus longs. La pression sous-glottique diminue avec l’âge (10). Ces données soulèvent des questions sur les modalités de fonctionnement des cordes vocales, notamment sur les mécanismes de contraction et de vibration. Sur le plan acoustique, l’évolution histologique du système peut expliquer : - l’augmentation progressive de l’efficacité vocale (d’après Tang (17), l’efficacité vocale étant égale à la puissance acoustique / puissance aérodynamique), - une étendue vocale limitée (13),
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Figure n° 3a : Adulte
Figure n° 3b : A la naissance
Fig. 4 : Evolution Evolution histologique de la corde vocale, d’après M. Hirano Légendes :
TC : Cartilage thyroïde AC : Cartilage aryténoïde LPs LPs : Couc Couche he supe superf rfic icie iell llee de de la la lam lamin inaa pro propr pria ia LPi : Couche intermédiaire de la lamina propria
LPd : Couche profonde de la lamina propria Voc : Muscle vocal AMF AMF : Macu Macula la flav flavaa ant antér érie ieur uree PMF : Macula flava postérieure E : Epithélium
- une instabilité de la fréquence fondamentale avec un indice de Jitter plus élevé que celui de l’adulte sur certaines voyelles (16), et une stabilisation de celle-ci au moment du développement du ligament vocal (18), - la fréquence élevée des anomalies du timbre vocal chez l’enfant (13), - et peut être incriminée dans la différence d’intensité entre enfants et adulte (17).
Les cavités de résonance (figure n°5) La croissance des cavités de résonance est liée : - à la configuration de la base du crâne (en place à cinq ans), - au rapport entre la croissance du massif facial et le crâne, - à la descente du larynx dans le cou. Le contour du conduit vocal est en place vers neuf ans. Sa croissance continue en largeur et en longueur jusqu’à l’âge adulte. Il atteindra sa taille définitive vers 20-21 ans fixant la majeure partie des caractéristiques du timbre de la voix. Le développement de l’appareil dentaire se termine au début de l’âge adulte. Il peut provoquer des modifications de l’alignement de la mandibule. La position de la langue et l’ouverture buccale peuvent être influencées.
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Autres éléments de l’instrument vocal Le système nerveux est à la base des boucles sensitivo-motrices et sensori-motrices ainsi que des coordinations neuromusculaires complexes nécessaires à l’émission de la voix. Il poursuit sa maturation jusqu’à l’âge adulte. Le système endocrine a une influence majeure lors de la puberté. L’oreille a sa structure définitive dès 6 mois et offre dès lors les compétences suffisantes à l’apprentissage mélodique. Le développement staturo-pondéral met en place les éléments posturaux. Il s’achève à la fin de l’adolescence. L’éducation et l’évolution psychologique de l’enfant, en modifiant la recherche du niveau de performance vocal, influencent le degré de compétence de l’adulte.
Fig. 5 : Taille Taille du larynx larynx avant avant et après la puberté d’après d’après JC Kahane x
Evolution chronologique de la voix
Première année de vie Au cours de la première année de vie, l’enfant utilise toutes les possibilités du système phonatoire tel qu’il se présente : haut situé, de petite taille (un tiers du larynx de l’adulte, cordes vocales d’environ 4,5 mm de long à la naissance), avec un vibrateur immature (absence de ligament vocal, pauvre en fibres musculaires de type I à la naissance). Sur le plan plan acoustique, les premiers cris cris correspondent à des émissions émissions instables, aiguës (440 à 500 Hz), brèves, d’intensité élevée (80-90 dB), pauvres
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en harmoniques massés dans les aigus et une zone formantique autour de 20003000 Hz (4). Parallèlement à l’évolution générale (diminution du tonus, apparition d’une activité contrôlée, augmentation des possibilités de coordination), le larynx se modifie. L’épiglotte s’éloigne du voile du palais, autorisant la respiration buccale. La portion membraneuse de la corde vocale augmente relativement plus que la portion cartilagineuse et le muscle de la corde vocale s’enrichit en fibres de type I. Ces modifications permettent : - une augmentation de l’étendue vocale qui passe de 5 demi tons à 2 mois à 1 octave à 6 mois, - une modification du timbre avec un enrichissement en composantes graves graves dès 3 mois, - une modification des figures vocaliques (glissando aigu vers 2 mois, opposition de tonalité vers 6 mois). Sur le plan de la communication cette phase correspond à la période prélinguistique avec une structuration fonctionnelle des cris (en même temps que l’apparition du sourire intentionnel) vers 3 mois. Auparavant, le nouveau-né avait un répertoire de cris mais la différence entre ces cris peut être liée aux manifestations variant en fonction des situations de douleur, de faim, de satisfaction... Les lallations apparaissent ensuite. Après 6 mois, le développement de l’oreille et l’acquisition des possibilités de coordination pneumophonique associés à la compréhension des intonations engagent l’enfant dans la phase de transition transition vers la période linguistique. linguistique. Cela se traduit par un appauvrissement des émissions vers les sons de la langue maternelle avec sur le plan acoustique la diminution de la variabilité intra-individuelle de la fréquence fondamentale avec l’âge (11).
De 1 à 5 ans La période de 1 à 5 ans est dominée par l’acquisition du langage. L’enfant a exploré ses possibilités vocales et cherche maintenant à les utiliser pour communiquer. L’évolution du du larynx avec avec la poursuite de sa « migration » associée à la postériorisation postériorisation de la langue, l’augmentation de taille du larynx (corde vocale de 6 mm environ à 1 an) et l’ébauche de ligament vocal, vont permettre une diminution de la fréquence fondamentale (d’environ 400 Hz à 1 an, elle descend à environ 300 à 4-5 ans) et une augmentation de l’étendue vocale à 2 octaves (dès 2 ans).
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L’augmentation des possibilités de coordination et de synchronisation permet à l’enfant d’accroître son autonomie (acquisition de la marche...) et de s’enrichir d’expériences nouvelles. nouvelles. Le langage se met en place place et impose à la voix une uniformisation de l’intensité, de la fréquence. Des figures vocaliques vont permettre le remplacement de mots en attendant que les phrases soient complètement structurées (intonations palliatives). palliatives).
De 5 ans à la puberté Dans la période suivante, le langage est acquis. L’enfant développe ses possibilités vocales vocales sur le modèle de l’adulte. Ceci est rendu possible grâce au développement du larynx et à l’acquisition d’une architecture de type adulte de la cage thoracique et des cavités de résonance. Le larynx se situe à 5 ans autour des 4ème - 5ème vertèbres cervicales. Les cordes vocales passent de 8 mm à environ 12 mm à 11 ans. Le ligament vocal se différencie en deux couches. Sur le plan acoustique, on observe : - une augmentation de l’étendue vocale qui peut atteindre 3 octaves dès 6 ans, - une différence entre garçon et fille, du timbre vers 6 ans, de la fréquence vers 7 ans (de 295 pour les filles / 268 Hz pour les garçons vers 7 ans, elle passe à environ 248 Hz pour les filles / 188 Hz pour les garçons vers 11 ans) (11). La voix chantée s’épanouit pendant cette période. Des structures mélodiques, prémices de la voix chantée apparaissent avant, au moment des jeux vocaux et peuvent s’organiser dès 2 ans (4). La voix chantée s’étend sur deux octaves vers l’âge de 8 ans avec des performances compatibles avec certains répertoires lyriques (1, 6). A noter que pendant cette période, l’intensité vocale est plus élevée que celle de l’adulte et les anomalies du timbre sont fréquentes, pouvant atteindre 20% dans certaines études (13). La puberté La puberté avec son contexte hormonal et psychologique va être un « bouleversement bouleversement » pour l’enfant, le le faisant passer à l’état adulte adulte au moins sur le plan sexuel. Elle se traduit sur le plan laryngé par une augmentation rapide de la taille du larynx (figure n°5), une modification de sa forme et une accélération de la différenciation histologique des cordes vocales (différenciation de la couche élastique et de la couche de fibres collagènes (7). Ces modifications sont à l’origine de la mue.
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Elle est plus spectaculaire chez le garçon avec une augmentation de 64% de la taille du larynx (les cordes vocales passent de 17 à 28 mm) (9) et la fermeture de l’angle antérieur (de 110° à 90°). Ces changements anatomiques provoquent une diminution de la fréquence fondamentale de la voix d’une octave octave (188 à 110 Hz) et induisent un changement de mécanisme laryngé préférentiel (mécanisme II à mécanisme I) (6). L’étendue vocale n’est pas diminuée en voix parlée pendant cette période (elle reste autour de 3 octaves dans l’étude longitudinale de Hollien) mais est perturbée par une instabilité qui limite l’utilisation de la voix chantée. Elle débute vers 13 ans. Elle est plus précoce chez la fille (début vers 11 ans) avec une croissance moins importante, d’environ 34% (les cordes vocales passent de 17 à 23 mm) (9). Ceci explique que l’abaissement de la fréquence fondamentale soit limité à une tierce (248 à 220 Hz) et que l’étendue vocale reste à peu près identique (diminution de l’ordre d’un ton). Le timbre se voile transitoirement puis s’enrichit en harmoniques graves. Bien qu’un changement de mécanisme ne soit pas décrit, des modifications du fonctionnement laryngé par rapport aux mécanismes laryngés de la femme adulte ne sont pas exclues. En fait, la mue est beaucoup plus longue chez le garçon qu’on ne le croit. La seule étude longitudinale connue (8) rapporte bien un début vers 13 ans mais avec des extrêmes éloignés (entre 10,5 et 16,5 ans). Sa durée moyenne est de 18 mois (8 à 26 mois).
Phase post-pubertaire Enfin, à la phase post-pubertaire, les modifications se poursuivent pour atteindre : - une position laryngée définitive vers 20 ans (le bord inférieur du cartilage cricoïde se projette projette entre la 6ème et la 7ème vertèbre) vertèbre) (2), - une morphologie définitive vers 18 ans, - une différenciation histologique complète vers 16-18 ans (7) et fixer les caractéristiques acoustiques de la voix de l’adulte. x
Conclusions
Le développement anatomique et histologique du larynx est étroitement lié aux possibilités de maîtrise de la voix. Le fonctionnement du larynx de l’enfant en phonation n’est pas élucidé notamment dans le domaine des modalités de l’ondulation muqueuse. L’évolution de la structure histologique de la corde vocale rend difficile l’interprétation des aspects morphologiques rencontrés au cours de la raucité de la voix de l’enfant.
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REFERENCES 1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1991) (1991 ) - Le chant : Contraintes et liberté. JM Fuzeau eds, Courlay. 2. ARONSON A.E. (1983) - Les troubles cliniques de la voix. Masson, Paris. 3. BENNINGER M.S, JACOBSON B.H, JOHNSON A.F. (1994) - Vocal Arts Medicine : The care and prevention of professional voice disorders Thieme Medical Publishers, New York. 4. CORNUT G, DUCHENE DUCHENE A, ROCH JB, BEZIAT T, ORECCHIONI M, TROLLIET A. (1979) - La voix de l’enfant. Rapport présenté au XXXVème congrès de la Société de Phoniatrie. Bull Audiophonologie ; 3 : 7-56. 5. DALLEAS B. (1987) - Evolution de la voix de la naissance à la puberté. Revue Laryng; 108 : 271-273. 6. HEUILLET-MARTIN G, GARSON-BAVARD H, LEGRE A. (1995) - Une voix pour tous. Solal eds. 7. HIRANO M, KURITA S, NAKASHIMA T. GROWTH, (1983) - Development and aging of human vocal folds. in : Bless DM, DM, Abbs JH, eds Vocal Vocal fold physiology. San diego : College College Hill Press : 22-43. 8. HOLLIEN H, GREEN R, MASSEY K. (1994) - Longitudinal research on adolescent voice change in males. J Acoust Soc Am ; 96 : 2646-2654. 9. KAHANE J. (1978) - A morphological study of the human prepubrtal and pubertal larynx. Am J Anat Anat ; 151 151 : 11-2 11-20. 0. 10. KEILMANN A, BADER CA. (1995) - Development of aerodynamic aspects in children’s voice. Int J Pediatr Otorhinolaryngol ; 31 : 183-190. 11. KENT KENT RD. (1976) - Anatomical and neuromuscular maturation maturation of speech mechanism : evidence from acoustic studies. J Speech Hear Res ; 19 : 421-447. 12. KENT RD, READ C. (1992) - The acoustic analysis of speech. Singular Publishing Group, San Diego. 13. McALLISTER A, SEDERHOLM E, SUNDBERG J, GRAMMING P. (1994) - Relations between range profiles and physiological and perceptual voice characteristics in ten-year-old children. J voi voice ce ; 8 : 230-239. 230-239. 14. SAPIENZA CM, STATHOPOULOS ET. (1994) - Comparaison of maximum flow declinaison rate ; children versus adults. J voice ; 8 : 240-247. 15. SPIEGEL JR, SATALOFF RT, EMERICH KA. J (1997) - Voice ; 11 : 138-143. 16. SUSSMAN JE, SAPIENZA C. (1994) - Articulatory, developmental, and gender effects on measures of fundamental frequency and jitter. J voice ; 8 : 145-156. 17. TANG J, STA STATHOPOULOS ET. (1995) - Vocal efficiency efficiency as a function of vocal intensity : a study of children, women and men. J Acoust Soc Am ; 97 : 1885-1892. 18. TITZE IR. (1989) - Physiologic and acoustic differences between male and female voices. J Acoust Soc Am ; 85 : 1699-1707. 19. TITZE IR, TALKIN DT. (1979) - A theorical study of the effects of various laryngeal configurations on the acoustics of phonation. J Acoust Soc Am ; 66 : 60-74.
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Particularités du travail vocal en rééducation Benoît Amy de la Bretèque
Résumé Le travail effectué avec des enfants en rééducation vocale a la même base que celui fait avec des adultes, mais diffère sur la manière de l’aborder. Il ne faut pas négliger l’information sur la voix et le trouble présenté, en des termes simples, mais permettant de responsabiliser l’enfant. Les séances doivent être menées d’une manière inventive et ludique : répétitions et improvisations seront conçues à la manière de jeux vocaux. La rééducation a une place privilégiée, même dans les cas où l’acte chirurgical est indiqué. Mots clés : dysphonie infantile - rééducation vocale.
Specific dimensions of voice therapy in children Abstract Voice Voice therapy is based on the same principles, whether it deals with children or adults; a dults; but the treatment approach is different. It is important to provide the child with information on voice mechanisms and voice disorders; expressed in simple terms, it helps the child become more responsible responsible with respect to his treatment. treatment. Therapy sessions should be both inventive and playoriented: rehearsals and improvisations may be presented in the form of vocal games. Vo ice therapy is an essential esse ntial component component of treatment, even when surgery is indicate indicat ed. Key Wor Words: childhood dysphonia - voice therapy therapy.
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Benoît AMY DE LA BRETÈQUE, Phoniatre. Attaché à l’UF de laryngologie, Fédération d’ORL, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille cedex 5.
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i la prise en charge de la rééducation vocale d’un enfant présente quelques particularités par rapport à celle d’un adulte, c’est pour trois raisons : - la demande est différente différente ; - la démarche pédagogique doit être adaptée à cet âge ; - les lésions laryngées dont peuvent être porteurs les enfants ne sont pas exactement superposables à celles de l’adulte. x
Apprécier la demande, ou quelles dysphonies prendre en charge? L’âge de l’enfant est un premier critère. Après avoir essayé longtemps de
faire travailler des enfants dès cinq ans, il me semble désormais que ce n’est pas vraiment utile, et qu’il vaut mieux attendre l’âge de sept ans. Cela ne veut pas dire que les plus jeunes ne doivent pas être pris en charge, mais plutôt sous forme de « guidance guidance » que par un travail technique technique proprement dit. Lors du bilan vocal clinique et instrumental, il faut prendre le temps d’expliquer à l’enfant lui-même, ainsi qu’à ses parents, le trouble dont il souffre, en des termes simples, mais aussi exacts que possible. C’est le moment de lui dire ce qu’est la voix : - quels organes concourent à la produire : l’enfant jeune n’a qu’une conscience très floue qu’il existe un rapport entre la voix comme phénomène sonore et comme partie de son corps (ainsi J., 6 ans, explique à ma demande qu’elle a « la gorge enroulée »). Montrer les cordes vocales sur l’écran (ou un cliché) permet d’enseigner comment le son vocal est produit, et ce que cette mécanique intime a de merveilleux et de fragile. - quels usages on peut en attendre (parole, appel, cri, chant) : c’est une découverte d’apprendre que les différents usages de la voix sont tous produits
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par le jeu des mêmes cordes vocales, et ont donc une incidence l’un sur l’autre. L’irritante question des cris peut ainsi être mise à sa véritable place - on peut expliquer qu’il est normal de se servir de sa voix pour crier, mais que cela doit se faire quand la situation l’exige. L’activité vocale pourra être comparée à l’activité physique en général : pour aller simplement d’un endroit à un autre, n’estil pas normal de marcher plutôt que de sauter? Pour s’adresser simplement à quelqu’un, ne suffit-il suffit-il pas de parler plutôt que de crier? - quelles sont les lésions dont il est porteur : par exemple, on peut expliquer que les nodules sont deux petites bosses produites par des mouvements trop violents pour amener les cordes au contact l’une de l’autre lorsqu’on fait usage de sa voix. La répétition répétition de ce geste rend la guérison desdites « bosses » impossible, comme si l’on se cognait tous les jours la tête au même endroit. Il est utile d’aider les parents à prendre conscience de leur rôle d’éducateurs de la voix de leur enfant : gérer le niveau vocal familial, distribuer la parole entre tous, se rapprocher plutôt que de crier, etc. Il faut les rassurer aussi sur l’importance de la dysphonie en terme de santé générale : sauf cas heureusement rare (papillomatose), il faut dire que la dysphonie infantile est bénigne. On dispose d’un long temps pour agir : l’attente ne grève pas le pronostic. D’éventuels autres problèmes de santé peuvent imposer de différer la prise en charge de la dysphonie. Il faut éviter de surcharger l’enfant et établir un ordre de priorité dans les interventions. Cependant, pour les petits dysphoniques qui sont déjà en rééducation orthophonique pour un trouble du langage oral ou écrit, on peut y associer quelques minutes de travail vocal. Ce sera une bonne façon de varier les séquences de travail, mais aussi de prendre en compte la globalité du trouble : dans ce cas, la dysphonie n’est pas étrangère au problème de langage. Le désir de l’enfant doit être apprécié. Il est fréquent qu’il n’ex prime spontanément aucune plainte sur sa voix, mais on peut, par un échange plus personnalisé et précis, faire ressortir l’expression d’une gêne vocale réelle dans certaines situations. Ainsi, Ainsi, à la question question « Es-tu gêné par ta voix? », l’enfan l’enfant répond généralement non ; mais si on lui demande : « Comment ça se passe pour toi quand tu dois lire à voix haute en classe? », ou bien « Est-ce-que tu arrives ives à chanter avec les autres sans problèmes? », la réponse sera plus éloquen e nte . Il nous incombe ensuite de motiver l’enfant pour la rééducation. Lors du bilan clinique, on doit établir un bon contact, lui expliquer son trouble et lui faire sentir les limites de sa voix qu’on q u’on peut pe ut espérer dépasser par le trava travail vocal.
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Un jeune footballeur dysphonique de 10 ans a été testé sur un exercice d’appel (l’intensité peut en être objectivée sur un simple vumètre de magnétophone). Il obtint un déplacement du curseur assez modeste malgré l’ardeur qu’il y mit. Je lui montrai que je pouvais obtenir mieux, avec moins d’efforts, et devant sa surprise, lui proposai de lui apprendre comment faire de même.
Il est souvent nécessaire d’enclencher le travail travail pour obtenir cette motivation. Nous y reviendrons plus loin. Si on ne peut l’obtenir, même au bout d’un certain temps, il n’est pas question de rééduquer l’enfant malgré lui. Il vaut mieux suspendre la rééducation pendant un certain temps, en disant bien pourquoi, et revoir l’enfant plus tard pour en discuter à nouveau. Un jeune garçon de 9 ans ne parvenait pas à « accrocher » à la rééducation, malgré les efforts que je déployais pendant huit séances. Je décidai de lui en parler franchement : il me dit qu’il se « foutait » de sa voix. Je lui expliquai que je trouvais cela un peu dommage, mais que je respectais son opinion, et lui proposai d’y réfléchir une semaine encore. Nous en reparlerions la fois suivante et suspendrions notre travail le cas échéant. Bien sûr, je mis les parents au courant. Au rendez-vous suivant, il ouvrit la porte de mon bureau triomphalement et s’exclama : « je m’en fous plus de ma voix ! ». Dès ce moment, son adhésion me fut acquise, et nous fîmes un bon travail.
me semblent moins importants, comme la taille des nodules, ou l’importance de la dysphonie : c’est la gêne ressentie qui doit être prise en considération. D’autres critères
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Adapter la démarche pédagogique, ou comment rendre la rééducation attrayante, quoique rigoureuse.
Le souci de rendre le travail attrayant et accessible anime tous les pédagogues de l’enfant. Cependant, il ne doit pas faire perdre la cohérence du protocole suivi : c’est là tout l’art du rééducateur. On ne doit certes pas sacrifier le caractère ludique à la logique de la conduite rééducative. Le matériel technique, gestuel, phonétique ou mélodique, ne diffère pas dans son principe de ce qu’on ferait pour les adultes. Les explications sur le pourquoi des exercices sont importantes, mais il faut avoir le souci de ne pas les présenter de façon trop abstraite. Deux réflexions peuvent nous aider à concevoir notre tâche dans cet esprit : - l’étude du développement du premier âge, et en particulier de la phase dite de prélangage. On peut y voir aussi une phase de prémusique, dans la mesure où les productions vocales du bébé de 7 à 12 mois se rattachent autant à
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des formes prélinguistiques qu’à des formes purement ludiques. Autrement dit, pour le jeune enfant, la voix n’est ni parole, ni chant, mais les deux à la fois. Dans une rééducation vocale, on pourra efficacement efficacement bâtir nos exercices vocaux en s’inspirant de ces formes archaïques (sans les plagier, bien sûr, ce serait ridicule). Dans un premier temps au moins, cela me paraît plus efficace que d’essayer de rectifier le geste vocal dans la parole, ou de travailler sur le chant. En effet, l’une ou l’autre de ces attitudes risquerait de buter sur des résistances : perturbation de la communication pour l’une, crainte de produire des sons inesthétiques pour l’autre. On apprendra plutôt à l’enfant à se réapproprier sa voix dans sa dimension globale. - la connaissance plus précise de la source du plaisir musical, grâce aux études des neurologues sur l’amusie, et grâce à la compréhension de la manière dont l’enfant aborde le jeu. L’influence des travaux de Piaget est ici déterminante. Ainsi, on peut comprendre le plaisir musical à trois niveaux : un niveau sensori-moteur, où l’on découvre que le geste laisse une empreinte dans la forme sonore, un niveau symbolique dans lequel la musique semble reproduire des « schèmes cinétiques de comportements » par les rythmes, la mélodie, les nuances, et un niveau combinatoire, qui met à l’oeuvre une règle du jeu. Il est possible de faire la séance de rééducation comme un véritable moment musical, basé sur des jeux vocaux de répétition et d’improvisation, dont le substrat sera toujours le matériel phonétique et mélodique choisi par le rééducateur en fonction de ce qu’il souhaite travailler. Donnons donc quelques exemples de développement de ces idées. 1 / En ce qui concerne la perception du geste vocal, il est utile de le soutenir par un support visuel, directement lié à l’acte vocal. On peut ainsi mettre en jeu des mouvements corporels dont les plus simples sont les mouvements des mains (chiromimie). Mais on peut aller plus loin et mettre en jeu toute une dynamique corporelle à quatre pattes, laisser choir la tête sur une montée de voix dans l’aigu ; - debout, soulever les bras lentement pendant l’émission vocale et les relâcher tout soudain dans la reprise d’air ; - à l’aide d’une guimbarde, découvrir que les modifications de la forme buccale modifient modifient aussi le son... Il sera utile d’objectiver le débit d’air buccal pendant l’expiration, par exemple en soufflant à l’aide d’une paille (1) sur un petit moulin à vent, ou dans une bouteille d’eau. (1) Sur l’usage de la paille, voir « L’équilibre et le rayonnement de la voix voix », op. cité.
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2/ Sur les modèles mélodiques symboliques, c’est le moment de se rappeler que le jeune enfant est très sensible à la prosodie de la parole. On peut imaginer les exercices comme autant de variations sur des thèmes tels que l’expression de la surprise, ou le ton d’une conversation qui s’envenime, s’envenime, etc. 3/ Les règles de jeu n’ont pas forcément besoin d’être explicitées, car il est amusant de les découvrir. L’enfant dont je m’occupais était du genre taciturne et renfermé, et je ne parvenais pas à le dérider. Un jour, faisant avec lui un exercice progressant à chaque répétition dans l’aigu, il partit inopinément d’un brusque fou-rire. Le calme revenu, je lui demandai la raison de son hilarité. « C’est parce que tu fais de plus en plus aigu, de plus en plus aigu! », me répondit-il en se tordant de rire de plus belle.
Il est particulièrement intéressant de faire varier sans prévenir un élément de la règle dès qu’elle a été comprise par l’enfant. Par exemple, sur une série de sons staccatos, on introduit soudain une autre voyelle, à une place déterminée rythmiquement dans la série; quand l’enfant a saisi, cette place devient aléatoire, ou bien il y a en outre une variation de la hauteur, ou encore, le jeu consiste à réaliser la série de plus en plus vite. J’ai le souvenir d’un jeune garçon de 12 ans, particulièrement inventif, avec lequel nous n’avions presque pas besoin d’échanger durant une demi-heure. Quand il fut guéri, il dit qu’il souhaitait revenir revenir l’année d’après tant il prenait de plaisir à ces jeux vocaux. C’est grâce à l’instauration d’un climat ludique qu’on peut dépasser la difficulté de l’entraînement demandé entre les séances. Pour les plus âgés, on peut agir comme pour l’adulte, en demandant un temps d’entraînement pluri-hebdomadaire, sinon quotidien. Les parents peuvent y être associés, et un support enregistré sera le bienvenu. Quant aux plus jeunes, il ne peut être question de les astreindre de cette façon. C’est l’envie de retrouver de temps à autre les sons qui les ont intrigués ou amusés qui servira de moteur à leur progression. Combien de fois ai-je entendu les parents me faire des réflexions du type : « C’est curieux, ma fille faisait des drôles de sons avec sa voix dans sa chambre; ne serait-ce pas vos exercices? » x
Considérer les lésions cordales éventuelles, ou tro t rouuver la place de la rééducation entre l’abstention et la chirurgi chirurg ie.
On a vu plus haut qu’il peut être licite de ne pas intervenir, et que le diagnostic d’une dysphonie ne doit pas être obligatoirement suivi d’une prise en charge. Il arrive d’ailleurs qu’à la suite du bilan, une amélioration de la voix soit obtenue sans autre intervention. Est-ce le fait des explications fournies à cette occasion? Sans doute en partie.
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Le frère et la soeur, 10 et 12 ans, vinrent me consulter en même temps pour une dysphonie. Leur famille, très sympathique, a l’habitude d’un niveau vocal élevé, voire excessif. Ils étaient tous deux porteurs de nodules en miroir. Après discussion, seul le frère commença une rééducation. Or, sa soeur guérit elle aussi de sa dysphonie presque dans les mêmes délais.
Dans un cas, la papillomatose laryngée infantile, l’intervention s’impose. Ce diagnostic est rare, mais il peut être méconnu. C’est pourquoi il convient d’examiner à nouveau l’enfant dysphonique si sa voix s’aggrave inexplicablement en cours de rééducation, ou à plus forte raison, si un weezing apparaît. J’ai le souvenir d’un enfant de 6 ans pour lequel j’ai démarré une rééducation et découvert à la quatrième séance qu’il avait des vésicules diffuses de toute la glotte, alors qu’au premier examen, on ne pouvait noter qu’une inflammation prononcée des deux cordes. L’orthophoniste doit y penser et renvoyer le petit patient chez le phoniatre ou l’O.R.L. au moindre doute. Dans les autres cas, l’intervention ne revêt pas de caractère obligat obliga toire, mais est indiquée si les lésions sont de nature irréversible. Ici, la rééducation et la chirurgie ne sont pas en compétition, mais deux moyens thérapeutiques complémentaires. Il est logique de commencer par la première. Si les lésions sont réve rsibles, ce dont on n’est pas toujours sûr au départ, on aura le plaisir de les vo ir régresser. Si elles ne le sont pas, la rééducation aura permis de l’apprendre quand on l’ignorait, et de préparer l’enfant à l’acte chirurgical sur le plan vocal et psychologique. Les résultats en seront meilleurs. Le rôle du rééducateur est important à ce niveau : information, conseil, tant vis-à-vis de l’enfant que de sa fa mille. x
Conclusion
La rééducation de la voix chez l’enfant nécessite non seulement d’avoir d’avoir une bonne connaissance fondamentale et technique sur les dysphonies, mais aussi une certaine aisance et de l’imagination pour créer des de s séances rééducatives rééducatives attractive attractives autant qu’instructives. Au prix de ce petit effort, le rééducateur aura de grandes satisfactions, factions, la plasticité de la voix étant particulièreme particulièrement nt bonne à cet c et âge. REFERENCES 1. AMY DE LA BRETEQUE B. (1997). L’équilibre et le rayonnement de la voix. Marseille : Solal, 128 128 pp. pp. 2. CELESTE B., DELALANDE F., DUMAURIER E. (1982). L’enfant du sonore au musical. Paris. Buchet-Chastel, 180 pp. 3. LECHEVALIER B., EUSTACHE F., ROSSA Y. (1985). Les troubles de la perception de la musique d’origine neurologique. Paris : Masson, 208 pp.
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Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux P.H. Dejonckere Dejonckere
Résumé L’étiologie des dysphonies dysfonctionnelles de l’enfant est fréquemment rapportée à des questions d’hygiène vocale (excès et/ou abus vocaux). De tels comportements phonatoires peuvent eux-mêmes être conditionnés primairement par certains profils psychologiques ou tempéraments, mais aussi secondairement par des facteurs propres au milieu social, familial dans lequel l’enfant se développe. La présente étude concerne la relation entre, d’une part, la qualité de la voix infantile telle qu’elle peut s’évaluer à l’oreille et se mesurer acoustiquement, et un certain nombre de paramètres socio-familiaux et éducatifs. L’échantillon étudié n’a pas été recruté dans une consultation médicale, mais tout simplement dans quelques écoles urbaines, sans spécificité particulière. Mots-clés : qualité de la voix - jury d’écoute - facteurs environnementaux et socio-familiaux.
Voice quality in children and social-environmental factors Abstract One often relates the etiology of dysfunctional dys functional dysphonia in children to issues of vocal hygiene (vocal excess and/or vocal abuse). Such vocal behaviors may be initially facilitated by certain psychological or temperamental profiles, but they may also be secondarily conditioned by social and family factors to which the developing child is exposed. The present research studied the relationships between the quality of the child's voice, as assessed by listening to it and through acoustic measures, and several social-family and educational parameters. The sample was selected in several standard urban schools with no specific profile, rather than in a medical setting. Key Wor Words: voice quality - listening lis tening evaluators - environmental and social-family factors.
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P.H. DEJONCKERE Médecin phoniatre Institut de Phoniatrie Faculté de Médecine Université d’Utrecht, AZU F.02.5 F.02.504, 04, B.P. B.P. 85 500, N1-3508 GA Utrecht, Pays-Bas
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ien qu’il n’y ait pas unanimité sur le fait que les excès et/ou abus vocaux puissent eux-mêmes être conditionnés primairement par certains profils psychologiques ou tempéraments, mais aussi secondairement par des facteurs propres au milieu social, familial dans lequel l’enfant se développe, il reste peu de doute quant à l’influence d’éléments d’ordre psychologique (Wilson, 1987). La signification de facteurs sociaux et d’environnement est moins bien cernée (MacArthur et Healey, 1995). L’hypothèse testée est que certains des paramètres socio-familiaux et éduédu catifs considérés déterminent peut-être un phénomène de malmenage voc vo cal habituel, dont l’altération qualitative qualitative de la voix seraient une manifestation. x
Matériel et méthodes
Les voix enregistrées (/a:/ et quelques phrases standard) de 200 enfants (100 garçons et 100 filles) de 6 à 11 ans ont été évaluées par un jury d’écoute de 10 orthophonistes sur le plan de la qualité et cotées à l’aide d’une échelle visuelle analogique de 100 mm. Chaque /a:/, émis à intensité et hauteur tonale spontanée (confortable), a de plus fait l’objet d’une analyse acoustique (analyse cepstrale) qui reflète le rapport signal harmonique / bruit (Dejonckere & Wieneke, 1994). Un certain nombre de renseignements a par ailleurs été collecté c ollecté sur chaque enfant, principalement grâce à un questionnaire, généralement complété par une brève entrevue avec un des parents, ou par une conversation téléphonique. L’anonymat a été strictement respecté, chaque enfant étant désigné par un code. Les renseignements récoltés concernaient : (1) le sexe (2) l’âge (3) la profession parentale (4) les habitudes tabagiques parentales
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(5) l’éven l’éventue tuelle lle sépara séparatio tionn des des paren parents ts (6) (6) le no nomb mbre re de de frèr frères es et et soeu soeurs rs (7) la partic participat ipation ion aux activités activités d’un mouvement mouvement de jeuness jeunessee (8) l’éduc l’éducati ation on musica musicale le (chora (chorale, le, chant, chant, instr instrume ument) nt) (9) (9) les les per perfo form rman ance cess sco scola lair ires es (10) le fait que l’enfant l ’enfant ait bénéficié bé néficié ou bénéficie bé néficie d’une rééducation rééd ucation orthophonique. x
Résultats
La figure 1 montre la relation entre l’évaluation perceptive et la mesure acoustique. La corrélation est satisfaisante, et hautement significative, en raison du nombre de sujets.
Fig. 1 : Corrélation entre l’évaluation perceptive moyennée d’un jury d’écoute et le rapport signal / bruit, calculé par technique cepstrale. L’évaluation L’évaluation perceptive est rapportée en mm (0-100) (échelle visuelle analogique, où 0 représente l’état normal [absence d’altération], et 100 un degré d’altération extrême).
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Dans les figures 2 et 3 sont comparés les scores perceptifs moyens pour chacun des deux groupes constitués, par paramètre, sur base des données de l’enquête. Il s’agit des valeurs moyennes calculées sur les 10 appréciations du jury d’écoute.
Fig. 2 : Score perceptif moyen de chacun des 2 groupes, pour les paramètres 1 à 5. Définition des groupes dans le texte.
Fig. 3 : Score perceptif moyen de chacun des 2 groupes, pour les paramètres 6 à 10. Définition des groupes dans le texte.
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Les 2 groupes pour chaque paramètre ont été définis comme suit : (1) (1) grou groupe pe 1 : garç garçon onss groupe 2 : filles (2) (2) grou groupe pe 1 : 6 à 8 ans ans groupe 2 : 8 à 11 ans (3) groupe groupe 1 : profe professi ssion on manue manuell llee groupe 2 : profession intellectuelle (au moins un des 2 parents) (4) groupe groupe 1 : parent parent fumeur fumeur groupe 2 : parents non fumeurs (5) groupe groupe 1 : pare parents nts séparé séparéss groupe 2 : parents non séparés (6) groupe groupe 1 : 3 enfant enfantss et plu pluss groupe 2 : 1 ou 2 enfants (7) groupe groupe 1 : membre membre d’un d’un mouvemen mouvementt de jeuness jeunessee groupe 2 : non membre d’un mouvement de jeunesse (8) groupe groupe 1 : éducation éducation vocale vocale ou musicale musicale extrascol extrascolaire aire groupe 2 : absence d’éducation vocale ou musicale extrascolaire (9) groupe groupe 1 : apparten appartenance ance à la premièr premièree moitié moitié de la classe classe groupe 2 : appartenance à la seconde moitié de la classe (10) groupe groupe 1 : antécéde antécédents nts orthopho orthophoniqu niques es groupe 2 : absence d’antécédents orthophoniques. Vu la distribution généralement non gaussienne, les 2 groupes ont chaque fois été comparés à l’aide d’un test de Mann-Whitney-White. D’aucune des 10 paires ne se dégage une différence significative, que l’on considère le jugement à l’oreille ou l’analyse acoustique. x
Discussion
Pour ce qui concerne l’évaluation perceptive, il s’agit en fait du paramètre « G » de l’échelle l’échelle GIBRAS, dont la fiabilité fiabilité a été reconnue comme excellente excellente (Dejonckere & al., 1996). Le type d’analyse acoustique utilisé peut également être considéré comme une mesure « intégrative » de diverses altérations susceptibles de perturber une qualité de voix (souffle, grésillement, bitonalité , etc. ) (Dejonckere & Wieneke,1994). Par contre, la fiabilité, la validité et l’absence de possible biais pour certaines données relatives aux facteurs sociaux et de milieu apparaissent comme
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beaucoup plus discutables, mais il est clair que c’est toujours l’élément éthique et de respect de la vie privée qui a présidé à la collecte des données. Seuls les renseignements livrés en toute simplicité et spontanéité ont été encodés et aussitôt anonymisés. Pour les paramètres (1), (2), (6), (7) et (9), le taux de réponse est 100% ou pratiquement 100%. Il descend à 62 - 91 % pour les autres. L’étude a porté sur des enfants a priori considérés comme normaux, c’està-dire ne consultant pas pour des plaintes ou des symptômes vocaux. Seuls deux enfants se sont avérés avoir, dans le passé, bénéficié d’une rééducation orthophonique axée sur la voix. De l’examen des évaluations perceptives du jury d’écoute ressort toutefois que, si la cotation moyenne se situe entre 0 et 1 dans l’échelle GIBRAS (équivalent de 0 - 33 mm), un certain nombre d’enfants présentent spontanément une voix nettement altérée, sans qu’elle semble donner lieu à plainte ou souci. x
Conclusion
Dans un groupe non sélectionné d’enfants de 6 à 11 ans fréquentant des écoles urbaines normales, il ne s’est pas dégagé de relation significative entre la qualité de la voix (évaluée à l’oreille par un jury d’écoute ou analysée acoustiquement) et un certain nombre de paramètres à signification sociale, environnementale ou pédagogique. Bien que la fiabilité et la validité des données pour ce qui concerne ces derniers soit partiellement discutable, se dégage l’impression qu’ils ne constituent pas des éléments déterminants. On pourrait en déduire que les facteurs relatifs au profil psychologique de l’enfant et à son tempérament sont peut-être plus prépondérants pour déclencher et entretenir le malmenage vocal, principale cause des dysphonies infantiles. REFERENCES DEJONCKERE P.H. (1994) : Aspects biomécaniques de la pathogénie des nodules vocaux. Rev. Rev. laryngol. Otol. Rhinol., 115, 267-276. DEJONCKERE P. H., WIENEKE G. H. (1994) : Phonosurgery for roughness & breathiness. A cepstrum study. Voice, 3, 74-85. DEJONCKERE P.H., REMACLE M., FRESNEL-ELBAZ E., WOISARD V., CREVIER-BUCHMAN L., MILLET B. (1996). Differentiated perceptual évaluation of pathological voice quality : reliability and corrélations with acoustic measurements. Rev. Laryng. Otol. Rhinol., 117, 219-224. MACARTHUR C.J., HEALY G.B. (1995) : Acquired voice disorders in the pediatric population. in Rubin J.S. & al. (Eds) Diagnosis and treatment of voice disorders, lgaku Shoin, New York / Tokyo, 189-202. WILSON D. K. (1987) : Voice problems of children. 3rd Ed. The Williams & Wilkins Company, Baltimore.
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Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant Marie-Claude Monfrais-Pfauwadel Monfrais-Pfauwadel
Résumé L’auteur propose une démarche conceptuelle a priori en rééducation vocale. Le cas de la dysphonie de l’enfant lui paraît particulièrement intéressant car il s’agit de réfléchir sur les buts et les moyens que l’on désire se donner pour influer sur une voix en devenir. Mots clés : voix - enfant - dysphonie - rééducation - remédiation - logique - algorythme de traitement.
Abstract The author pleads here fer a rationale of vocal réhabilitation. Such a rationale is even more interesting when it deals with child’s voice remediation, as this voice is on the making and likely to evolve. Key words : voice - voice treatment - rationale - child - child’s child’s voice.
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Marie-Claude MONFRAIS-PFAUWADEL O.R.L.- Phoniatre Laboratoire de La Voix, Hôpital Laënnec 75 - Paris
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uel que soit le diagnostic posé, qu’il y ait ou non intervention chirurgicale prévue ou juste envisagée, dès qu’une rééducation de la voix est préconisée dans le traitement d’une dysphonie de l’enfant, une certaine logique doit être adoptée, qu’elle soit consciente ou non. Si les exercices et les prises de conscience sont ordonnancés selon une dynamique logique, ils ne pourront en être que plus efficaces car chacun arrivera arrivera à point nommé, dès que les structures nécessaires à son apprentissage et à son ancrage seront sûres et établies. L’efficacité du traitement en sera ainsi accrue, et la maintenance des résultats également. Une logique de rééducation implique une réflexion sur la conduite à tenir selon les buts que l’on désire atteindre et les moyens que l’on se donnera pour y parvenir. Elle implique également une conceptualisation plus poussée, la création éventuelle de modèles voire de programmes. Une logique sous-tend une stratégie de rééducation et ne peut cautionner un joyeux méli-mélo d’exercices entrepris sous l’effet de l’inspiration du moment. x
Les buts de la rééducation
Se donner des buts, des objectifs selon des critères réalistes est l’élément le plus moteur de la logique d’une rééducation. Le but est là comme un guide, comme un phare, et il sert à maintenir le cap, à ne pas s’égarer ni perdre un temps précieux et coûteux. Dans la prise en charge rééducative d’une dysphonie de l’enfant, on pourra se donner comme but cette suite logique (l’ordonnancement étant aussi une démarche logique) : - prendre conscience de la voix, de sa voix ; prendre conscience qu’elle est produite par le corps, qu’on en est le maître, qu’elle peut certes échapper parfois au sujet locuteur, mais que c’est bien lui qui la produit, qu’elle est trace d’un geste du corps ;
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voix, et que le corps est l’instrument musical de cette voix, en particulier prendre conscience de la respiration, de la statique vertébrale, du rôle des résonateurs, du vibrateur ; - prendre conscience des différents modes de phonation, tels que la voix conversationnelle, la voix chuchotée, la voix d’appel, la voix chantée, la voix projetée ; prendre conscience que la voix est souple, fluide, adaptable, et que le sujet vocalisant en est le maître ; que les le s différents modes de voc alisation engendrent chacun des sensations particulières ; - prendre conscience de ce que l’autre entend, de ce que l’on donne à l’autre à entendre et en particulier de ce que l’autre entend de soi, via le magnétophone, voire la vidéo ; prendre conscience qu’on n’entend pas toute sa voix, mais une partie de sa voix , qu’il est important de se fier à ses propres sensations car c’est sur elles que se bâtit la perception du monde sensible, qui est sa réalité, la réalité de chacun ; que ces sensations peuvent être supplémentées par le magnéto, l’oreille du rééducateur, du professeur de musique... - prendre conscience de l’espace vocal, que la voix sert à marquer son territoire, à prendre possession de l’espace, à élargir l’enveloppe corporelle, à passer du « Moi-Pea Moi-Peauu » au « Moi-Sonore Moi-Sonore » infinim infiniment ent plus plus vaste ; - prendre conscience de ce que la voix exprime et révèle de soi et de son corps ; apprendre à ce que la voix traduise mais ne trahisse pas ; - apprendre à agir sur l’autre avec sa voix : la projection et la notion de juste distance, l’accompagnement mental dynamique de la voix jusqu’à sa cible, la notion d’efficacité de la voix ; - trouver le plaisir de la voix et de la vocalisation et le sens du jeu avec la voix, par les laryngalisations, les divers bruits buccaux : apprendre à ronronner, roucouler, gazouiller, siffloter, rapper ; - trouver le plaisir du chant, le sens de l’harmonie par les sensations ressenties et non pas par l’intellectualisation l’intellectualisation du « langage langage » musical et de la notation ; sentir ce lien physique que crée la propagation des vibrations entre les chanteurs ; - trouver le plaisir du texte et du rôle : être soi, être l’autre, le loup ou l’agneau, le récitant, chacun des animaux de Brême, etc., et en fin de compte soi-même : travail tout autant sur l’expression des émotions que sur le matériau sonore qui va être donné à entendre à l’autre ; sentir que l’on est l’acteur de son propre vécu et le meilleur interprète de soi-même ; qu’il n’y ait pas de malentendu ; - prendre conscience des différents mécanismes de production de la
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de cette voix, qu’elle est donnée à tout jamais, qu’il n’y a pas d’échange standard possible. - prendre conscience des sources de fatigue et de forçage
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Les moyens de la rééducation
• La relaxation La relaxation est entendue ici comme le moyen de se réapproprier le vécu sensoriel du corps, de se réconcilier avec lui et d’en faire le lieu des détentes et du bien-être, de l’être bien à soi-même. Elle pourra être passive, active, voire dynamique chez l’enfant hyperactif que l’on ne peut faire tenir assez tranquille pour le relaxer allongé, comme chez l’enfant hypotonique qui aura besoin de se redynamiser sans tomber dans le forçage. La relaxation devra être utilisée comme moyen de réappropriation du corps entier, la voix étant alors l’expression et l’extension du corps entier. On est bien dans sa voix quand on est bien dans son Moi, y compris un bien-être physique. x
Les prises de conscience et exercices concernant :
- le corps respirant : prendre conscience du soufflet de forge, du rôle des dernières paires de côtes, de l’axe du porte-voix et du rôle de tuteur de la colonne vertébrale, explorer les réserves respiratoires, apprendre à allonger son souffle, à l’étirer, à dissocier les temps respiratoires, à manier à volonté ce matériau que l’on fera sentir comme c omme palpable et vivant, le souffle ; - le corps parlant : la matière de la voix devient la substance de la parole et la voix sous-tend et étoffe en même temps la parole en lui donnant par sa vivacité viv acité (la vive voix), toute l’épaisseur et le charnu du vécu émotionnel ; - le corps écoutant et la grande oreille : amener l’enfant de l’ouïe à l’écoute, voire à l’entendement, en l’aidant à percevoir sa propre voix dans l’instant (main en conque ou coque de plastique), ou en différé par le magnétophone ; en favoriser favoriser l’exploration et la manipulation ludique ; - le corps chantant de l’enfant, le corps enchanté de l’enfant : passer de la voix à la jubilation musicale ; - les rôles sociaux de la voix : je suis moi, je suis l’autre, les jeux de rôles, et le pathos, par l’utilisation de contes, de saynètes, de pièces pour marionnettes, de jeux « comme à la radio » ou « comme à la télé » ;
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- la grande voix à venir : prendre conscience que la voix chez l’enfant est l’émanation d’un corps en devenir, en mutation et qu’elle va subir des changements, gements, voire voire muer ; - le roi du silence : apprendre à se taire n’est ni trivial, ni paradoxal. Ce n’est pas seulement ménager sa voix, c’est surtout prendre conscience que le silence est là avant la voix, qu’il est également intérieur et que lui seul permet d’accueillir la parole d’autrui. x
L’ordonnancement des familles d’exercices
Pour une plus grande efficacité de la prise en charge réhabilitative, il sera bon d’établir une chronologie propre à chaque cas. La trilogie « Respirer, Parler, Chanter » respecte le déroulement déroulement chronologique chronologique le plus souhaitable. souhaitable. Néanmoins certains exercices peuvent être enseignés de façon concomitante. Avant de donner des exercices à faire chez soi entre deux séances, il faudra s’assurer que ceux-ci sont déjà correctement exécutés en séance et qu’une personne-soutien peut éventuellement aider, sans que cela devienne des devoirs à la maison ou qu’un caractère coercitif s’installe, et encore moins que les exercices de rééducation ne deviennent un enjeu disciplinaire entre l’enfant et ses parents. x
Les traitements complexes
Certaines rééducations de dysphonies de l’enfant comprendront d’autres volets rééducatifs complémentaires, comme une rééducation de la déglutition infantile par exemple. Un point de déglutition trop avancé peut en effet participer à la fatigue vocale par l’implication trop fréquente des muscles sus et soushyoïdiens. x
Acquisition, transfert et maintenance
Une rééducation ne peut être efficace que si elle est suivie d’un transfert à la vie quotidienne des acquis de la séance. C’est lorsqu’il ne crie plus dans la cour de récréation, qu’il module sa voix à sa guise en lisant en classe, qu’il ne s’égosille plus dans l’escalier de la maison, qu’il solfie aussi juste que dans sa tête, que la voix ne se fatigue plus, quelle est à son optimum. Les conseils d’hygiène vocale, la surveillance complice et attentive de la famille permettront à l’enfant de ne pas rechuter et de maintenir les acquis de sa rééducation.
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Les critères de fin de rééducation
Le but ultime d’une rééducation de la voix chez l’enfant n’est pas seulement de retrouver une voix claire, nette, fiable et modulable, mais d’inculquer au jeune patient le respect de son corps comme instrument musical, la notion du soin de soi et la responsabilisation quant au devenir de sa voix, d’autant plus que cette voix est appelée à mûrir et à changer. Il doit acquérir une voix fiable et souple qui soit fidèlement l’expression d’un Moi en devenir. x
Conclusion
L’enjeu d’une rééducation de la voix dans le cas des dysphonies de l’enfant est multiple. Il faut que le patient acquière de nouveaux moyens, moins nocifs, d’utiliser et d’optimiser sa voix, mais que ces outils et ces moyens évoluent avec lui et restent fiables au long de l’enfance et durant la puberté. Une logique de rééducation est un instrument conceptuel qui permet une modélisation et une mise à distance formelle. Elle est le garant d’une meilleure adaptabilité et d’une plus grande efficacité. Dans le cas de la dysphonie de l’enfant elle permet de réfléchir à cette prospective de la voix.
REFERENCES PFAUWADEL M.C. (1981) : Respirer, parler, chanter. Ed Le Hameau.
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Le chant chez l’enfant et ses difficultés Jocelyne Sarfati
Résumé La voix et le chant chez l’enfant évoluent tout au long de sa croissance et de sa maturation. On peut essayer de comprendre en fonction de cette évolution pourquoi et comment certains enfants présentent des difficultés à chanter. Mots clés : Voix : Voix de l’enfant - le chant chez l’enfant.
Singing and singing problems in children Abstract Voice and singing in children change throughout the period of growth and maturation. Within this developmental perspective, we attempt to understand why and how some children have difficulty in singing. Key Words: child's voice - singing in children.
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Jocelyne Jocely ne SARFATI SARFATI Médecin phoniatre 10, rue de Belgrade 38000 Grenoble
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Enfance du larynx
Au moment de la naissance, le larynx du nouveau-né est situé très haut dans le cou, plus qu’à tout autre moment de la vie : entre la première et la troisième verve rtèbre cervicale. Cette position est à l’origine du timbre souvent nasonné de la vo ix du nourrisson et l’oblige à une respiration nasale pendant très longtemps. Pendant la croissance, le larynx grandit et descend progressivement dans le cou. Vers l’âge de 13 ans, il est disposé entre la 3 ème et 6ème vertèbre cervicale. Cette descente dans le cou est en rapport direct avec la baisse de hauteur tonale tout au long de la vie sauf dans le quatrième âge chez l’homme. On peut noter au passage l’évolution de la taille des cordes vocales qui mesurent 6 à 8 mm à la naissance, 12 à 15 mm à la puberté et 17 à 23 mm chez l’homme contre 13 à 17 mm chez la femme adulte. x
Enfance de la voix
Le cri du nouveau-né qui sort de l’utérus est la première manifestation de la voix humaine. Il semble établi par plusieurs études convergentes que les cris du nourrisson renferment déjà un code musical dans lequel on peut distinguer trois modes principaux : - Les cris de faim : montants et descendants avec des explosions glottiques fréquentes. - Les cris de joie : ils sont marqués par de rares explosions. Ces cris ne sont jamais sourds, jamais stridents. - Les cris de chagrin : longue durée vocalique d’intonation et d’intensité décroissante. Plus tard vers 10-12 mois l’enfant peut modifier sa fréquence fondamentale selon qu’il joue avec son père ou avec sa mère. Avant l’apparition de signes linguistiques distinctifs, l’intonation est chargée d’un sens symbolique. Il ne faut pas perdre de vue que le chant comme le langage s’acquièrent d’abord par le bain vocal et musical dans lequel l’enfant est plongé.
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Quelques repères
Le tableau ci-dessous repris des travaux de Shuter-Dison (1981), indique assez globalement le développement musical de l’enfant
Age 0 - 1 an 1 - 2 ans 2 - 3 ans 3 - 4 ans 4 - 5 an ans 5 - 6 an ans 6 - 7 ans 7 - 8 ans 8 - 9 ans 9 - 10 ans x
Comportement observable Réagit aux sons Fait spontanément de la musique Commence à reproduire des bribes de chansons Saisit le plan général d’une mélodie Peut di discri criminer gr grossièremen ementt le les ha hauteurs et et re reproduire les rythmes simples Peut eut co comparer le les var variiations d’ d’intens ensité, le les ry rythmes et et le les réalisations tonales dans les cas les plus simples La justesse du chant se perfectionne Recherche de la consonance, évite la dissonance Améliore les réalisations rythmiques Acquiert le sens de la cadence
Les étapes de l’acquisition du chant
C’est donc autour de l’âge de 5 ans que se déroule le processus d’acquisition du chant. C’est tout d’abord la topologie générale de la chanson qui est saisie : les mots avec leur ordre. Le rythme superficiel ou syllabique s’installe. Le contour mélodique est globalement mis en place. La stabilité tonale peut émerger lorsque les étapes précédentes sont bien établies. x
Les maladies infantiles de la voix de l’enfant : dysphonies et dysodies.
Les étapes de développement harmonieux décrites ci-dessus peuvent subir des perturbations. Celles-ci sont en relation avec d’éventuels troubles du déve loppement psychomoteur, sensoriel, affectif, intellectuel et artistique. Ces diffi cultés pourront avoir une action directe sur la voix et la voix chantée en particulier, par l’intermédiaire de tensions musculaires et de malmenage vocal contribuant à léser l’organe de telle façon qu’il ne puisse plus jouir de toute l’étendue de ses possibilités musicales (les nodules par exemple amputent la partie la plus aiguë de la tessiture et rendent souvent difficile l’émission de la voix chantée).
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La constitution organique de l’appareil phonatoire (certaines altérations dites congénitales des cordes vocales comme les kystes épidermiques), peut également nuire au développement du chant chez l’enfant. En effet ces lésions peuvent par leur présence sur les cordes vocales amputer les possibilités vocales. L’enfant qui sera alors confronté à une difficulté contre laquelle il ne peut rien, développera parfois un comportement d’inhibition totale vis à vis du chant empêchant le développement de sa voix chantée. x
Le chant en difficulté
Pour certains enfants la voix chantée pose problème, mais la voix parlée ne souffre pas et le larynx est normal. On a vu plus haut que les qualités d’intonation et de reproduction rythmique varient avec l’âge. Lorsque la possibilité de reproduire des suites sonores chantées dans une culture donnée est perturbée, la cause peut se situer à différents niveaux. niveaux.
Problème perceptif périphérique Les différences de hauteur ne sont pas perçues par l’enfant. C’est tout le système d’analyse fréquentiel qui peut être mis en cause depuis l’organe de corti jusqu’aux centres corticaux en passant par les voies afférentes. Il est bien difficile alors que l’enfant puisse restituer une mélodie qu’il « n’entend pas ».
Problème de mémoire et d’imaginaire musical Le chant intérieur, la répétition silencieuse du message est fugace ou carrément impossible. C’est comme si le son glissait sur ces enfants, ne les marquait pas, ne les imprégnait pas. Dans ces cas, on peut tenter d’entraîner cette mémoire par un projet éducatif ou rééducatif dans certains cas.
Autre problème : certains enfants « entendent juste, peuvent mémoriser des fragments sonores, les restituer sous forme de notation musicale, mais ne peuvent les chanter juste ». De nombreux travaux manquent encore pour expliquer ce phénomène.
Le problème d’inhibition et refus d’apprentissage Celui-ci apparaît souvent chez l’adolescent avant et en période de mue. Il existe parfois chez le jeune enfant timide. L’enfant n’ose pas commettre les erreurs nécessaires à son progrès. Il ne chante plus du tout. On lui a parfois demandé de se taire car il gêne les autres.
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Les maladresses motrices Toutes les coordinations musculaires mises en jeu pour assurer la phonation chantée sont parfois limitées par une immaturité motrice en particulier dans la zone bucco-faciale. x
Conclusion
Les dysodies de l’enfant en relation avec des pathologies acquises ou « congénita congénitales les » des cordes cordes vocales vocales sont sont de mieux en mieux mieux prises prises en en charge charge dans les rééducations orthophoniques. En revanche, il reste de nombreux progrès à effectuer pour comprendre et aider les enfants qui présentent un retard de l’acquisition de la justesse chantée sans altérations laryngées détectables.
REFERENCES 1. HUSSON-R. (1960) La voix chantée. Paris : Ed Gaultier-Villars. Gaultier-Villars. 2. Le HUCHE-F. ET ALLALI-A. (1984) La Voix : anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole. Paris : Masson (coll. Phoniatrie) t.I, 272 p 3. Le HUCHE-F. ET ALLALI-A. (1984) La voix : thérapeutique des troubles vocaux. Paris : Masson (coll. Phoniatrie) t.3, 214 p 4. NARCY-P. et coll. (1979) Le larynx de l’enfant. Société française d’ORL et de la pathologie cervicofaciale. Paris : Librairie Arnette, 319 p 5. PETIT-A. PETIT-A. (1994) « Comment la musique vient aux enfants ». Enfant d’abord, 180, pp.16-18 6. RIOU-BOURRET-V. ET LOUIS-M.H. (1970) Contribution à l’étude de la voix chantée de l’enfant normal de 5 à 9 ans. Mémoire d’orthophonie, Lyon, 98 p 7. SARFA SARFATI-J. (1994) « Le chant chez l’enfant ; une voix bien placée », in : Enfance, musique et médecine (actes du colloque international de Grenoble). 8. SARFATI-J. SARFATI-J. , AUDAY AUDAY T. (1996) Evolution des dysphonies bénignes chez l’enfant. Laryngol-otol-rhinol. :117, 4 ; 327-329 9. SARFATI-J. (1998) Soigner la voix. Ed Solal, 135 p 10. TEPLOV-P TEPLOV-P.M. .M. (1966) Psychologi Psyc hologiee des aptitudes musicales. musical es. Paris : PUF, PUF, 418 p 11. VERHULST-J. (1987) « Evolution du larynx de la naissance à la puberté ». Revue de laryngologie, 108 (4), pp. 269-270
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Dysphonie de l’enfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre Monique Lecoq
Résumé Cette étude porte sur une année, elle concerne les réflexions évoquées par la dysphonie chez l’enfant de 7 à 11 ans dans 2 groupes de recrutement : Le premier groupe est celui de classes de solfège du conservatoire de musique de Bordeaux (20 enfants). Le second groupe est celui d’un professeur de chant d’une école privée (43 enfants). Mots clés : voix chantée - information - professeur de chant.
Dysphonia in children: relationships between the music teacher and the phoniatric specialist Abstract This study was carried out over a year on 7 to 11 year-old children with dysphonia who belonged to two different groups: The first group comprised children from a music school in Bordeaux, who attended a music reading class (20 children), The second group included the pupils of a voice teacher in a private priva te school (43 children). Key Words : singing voice - information - voice teacher.
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Monique LECOQ Médecin phoniatre Hôpital Pellegrin Service de phoniatrie Pr Bébear Place Amélie Raba Léon 33000 Bordeaux Tél. 05.56.79.57.41
D
ans cette étude, portant sur 2 groupes de recrutement (premier groupe constitué d’enfants de classes de solfège du conservatoire de musique de Bordeaux -20 enfants ; second groupe dirigé par un professeur de chant d’une école privée - 43 enfants), aucune différence significative n’est apparue en ce qui concerne le sexe, les antécédents, la place dans la fratrie. 61 sur 63 des enfants adressés relevaient d’une éventuelle prise en charge. Les différences suivantes suivantes ont été relevées dans notre analyse :
1ère différence : la demande de consultation La demande de consultation est pratiquement toujours suivie lorsqu’elle provient du professeur de solfège car le trouble représente un handicap pour la poursuite des études musicales désirée par les parents. Par contre cette même demande, conseillée par le professeur de chant de l’école, est difficilement acceptée par les parents ; la consultation n’est faite qu’une fois sur 3 et le plus souvent après plusieurs demandes. 2ème différence : l’intensité du trouble Chez les enfants du conservatoire, l’intensité du trouble vocal est moins importante ; le trouble peut souvent n’affecter que la voix chantée, alors que dans la consultation du scolaire, le trouble vocal est majeur et affecte voix parlée et voix chantée. 3ème différence : la motivation des parents Le solfège étant indispensable dans ces études, l’inquiétude et l’anxiété concernant l’avenir musical entraînent une acceptation du diagnostic et de la conduite à tenir chez les enfants du conservatoire. Il en est tout autrement chez les enfants du scolaire. Les parents considèrent ce trouble comme mineur puisqu’il n’affecte pas les performances sco-
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laires. Dans cette même école, ce même trouble n’est d’ailleurs pas reconnu par les enseignants en dehors du professeur de chant.
4ème différence : la personnalité des enfants Dans le milieu musical, les enfants rencontrés sont le plus souvent des perfectionnistes, contrôlés, soucieux de bien faire et de réussir, vivant mal l’échec, ce qui entraîne une adhésion à la prise en charge. Dans le milieu scolaire la plupart des enfants sont arythmiques, mal dans leur corps, instables. La prise en charge est plus difficilement difficilement suivie. 5ème différence : les facteurs de malmenage Chez les enfants du conservatoire on retrouve plus souvent un appui laryngé excessif, des tensions corporelles du cou et des épaules, des essais de compensation perturbant la verticalité, qu’une mauvaise gestion du souffle. La prise en charge est basée sur une détente corporelle, une prise en charge globale du corps dans l’ajustement des fréquences. Dans le second groupe, les facteurs de malmenage rencontrés sont liés aux habitudes vocales « ils ne savent pas parler sans crier et sans s’agiter ». Le souffle est mal géré, le rythme est perturbé et la tension corporelle est importante. Ce sont ces divers paramètres qui sont pris en charge. Ils peuvent nécessiter des prises en charge associées de type psychomoteur ou psychologique. 6 ème différence : relations entre professeurs de formation musicale et phoniatre, orthophoniste La demande exprimée par ces deux professeurs, professeur de solfège au conservatoire conservatoire et professeur de chant à l’école est très différente . Le professeur de solfège m’a demandé une information médicale et souhaite ma présence dans son cours pour apprendre à repérer les mauvais comportements vocaux et faciliter leur dépistage précoce. Le professeur de chant à l’école m’a demandé de participer à la réunion parents-professeurs et d’y faire une information sur le trouble vocal, ses conséquences, sa prévention et son traitement. Ces deux démarches doivent se mettre en place dans l’année à venir. venir. Cette étude a été réalisée auprès de deux professeurs très concernés par le trouble vocal et très à l’écoute des difficultés des enfants. Elle ne reflète certainement pas l’ensemble des attitudes et des préoccupations du corps professoral. Il me semble qu’il est possible et nécessaire de généraliser ces échanges et qu’il y a, là, la possibilité d’un véritable dépistage dans une optique de prévention de la dysphonie de l’enfant
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Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant Floren Florence ce Marqui Marquiss
Résumé La rééducation vocale de l’enfant est souvent une entreprise difficile posant toutes sortes de questions au thérapeute. L’auteur recadre ici les conditions et les modalités de cette prise en charge, en les replaçant dans la perspective des buts à atteindre en fonction de la motivation de l’enfant et de la conscience qu’il a de son trouble. Mots clés : rééducation vocale de l’enfant - motivation - adaptation.
Clinical practice of vocal rehabilitation in children Abstract Vocal rehabilitation with children is a difficult endeavor which raises many questions for the therapist. In this article, the author reframes treatment conditions and modalities within a goal-oriented perspective which takes into account the child's motivation and his (her) awareness of the disorder. Key Words: vocal rehabilitation in children - motivation - adaptation.
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Florence MARQUIS Orthophoniste 257, avenue Daumesnil 75012 Paris Tél. 01.43.46.17.71
B
ien souvent, lorsqu’un enfant est envoyé au cabinet d’orthophonie pour une rééducation vocale, le thérapeute peut se sentir plus facilement interpellé pour plusieurs raisons :
- premièrement, au cours de nos études, les stages de rééducation vocale auxquels nous pouvons assister montrent essentiellement la pratique orthophonique auprès de la population adulte, - deuxièmement, la littérature sur ce sujet n’est pas très fournie,
- troisièmement, l’orthophoniste sait qu’il ne peut aborder la prise en charge de la même manière qu’avec un adulte et il a peut-être du mal à cerner le chemin à suivre, surtout parce que l’enfant ne peut pas s’astreindre autant aux techniques proposées. Cependant l’expérience professionnelle peut compenser grandement cette difficulté. difficulté. Il m’apparaît souhaitable d’entreprendre la prise en charge vocale à partir de l’âge de 7 / 8 ans car l’enfant étant plus mature, son schéma corporel mieux développé, il comprend et perçoit mieux les phénomènes abordés. La condition sine qua non réside dans la motivation ; il peut l’être s’il est très gêné par une voix devenant devenant rapidement aphone ou douloureuse après une conversation conversation agitée ou un jeu rapide : ne plus pouvoir s’exprimer le handicape. L’enfant peut se contenter de sa voix rauque, « s’habituant » à cette façon de parler, il ne remarque plus qu’elle est « différente » et perturbante. Alors, dans ce cas, sa motivation repose sur celle de ses parents, et pour celui qui a conscience de ses difficultés, les encouragements parentaux viennent annihiler certains sentiments de lassitude survenant au cours de la rééducation. Il est donc intéressant de pouvoir faire participer l’adulte aux séances de l’enfant, même si ce n’est pas régulièrement. L’enfant est mieux encadré, il investit mieux sa prise en charge qu’il peut à son tour reproduire sur l’entourage familial : il obtient un statut privilégié.
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Adapter les exercices à l’enfant nécessite de l’imagination pour les présenter sous un aspect ludique qui puisse susciter de l’intérêt et du plaisir. L’enfant, comme tout être humain, réagit fortement à ce qui lui plaît. La prise en charge devient un jeu : la relaxation est transformée transformée en « poupée de chiffon chiffon » et « Pino Pinocchio cchio » (panti (pantinn de bois) bois) pour pour saisir saisir les les contrast contrastes, es, le le mouvemen mouvementt du souffle abdominal devient le mouvement de la mer calme en été, les mots émis en projection vocale sont tour à tour des bulles envoyées aux quatre coins du bureau, des boules à accrocher au sapin (au moment de Noël), les modulations vocales deviennent des guirlandes pour décorer la bibliothèque, etc. Finalement, la grande différence entre adulte et enfant apparaît dans la façon dont nous transmettons l’information. Le recours aux métaphores et aux images mentales est bien sûr un moyen privilégié. Aussi la perception des contrastes aide considérablement l’enfant qui les manipule. Sentir qu’il peut être replié comme un « hérisson » ou droit droit comme comme un « fier chev chevalier » lui lui perm permet et de de voi voir les les différences. Pour les exercices vocaux, vocaux, émettre la même phrase phrase en jouant jouant au « fantôme Ecossais » (voix rauque ou rocailleuse) ou au roi devant sa cour (voix plus posée) ou au petit lutin (voix douce) en le faisant verbaliser sur les divers comportements vocaux, lui fait prendre conscience du serrage ou de la détente de son émission vocale. L’enfant ayant besoin d’une prise en charge est généralement très tonique et très dynamique; ses gestes, quels qu’ils soient, sont trop rapides et trop forcés. Travailler sur l’ensemble du corps est donc nécessaire avant d’aborder le réel problème vocal et la relaxation est un point important. Cependant, même si nous aidons à améliorer l’attitude globale, il demeure parfois chez certains un « fond » de tonicité tonicité importante importante contre contre lequel lequel il est diff difficil icilee de lutter. lutter. Dans ces ces cas, la voix est nettement nettement améliorée, plus plus « confortable », moins fatigante fatigante mais avec une amorce vocale toujours trop brutale, ce peut être une cause d’échec relatif. Pour qu’il y ait succès de la rééducation, il semble que la bonne compréhension du but à atteindre et la motivation soient deux facteurs primordiaux. L’entretien du bilan détermine considérablement le pronostic. Il faut bien évaluer les besoins vocaux de l’enfant et la manière dont il investit sa voix, et bien lui expliquer avec des métaphores ce qui peut arriver s’il reste dans le même état sans rééducation.
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Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant Françoise Dejong-Estienne
Résumé Cet article présente le profil vocal en le décrivant dans son état initial et en relatant les divers remaniements et ajustements qui ont abouti aux profils vocaux actuels destinés à l’analyse de la voix des hommes de 20 à 50 ans, des femmes de 20 à 50 ans, des hommes de 60 à 80 ans et des femmes de la même tranche d’âge. L’auteur s’attarde plus longuement à décrire et relater les étapes qui ont abouti à l’établissel’établisse ment d’un profil vocal unique pour les enfants de 5 à 12 ans. Mots clés : Description - protocoles - adaptation - étapes - consignes métaphoriques.
Definition of a vocal profile and its adaptation in children Abstract This article presents a description of the initial vocal profile and of the various modifications and adaptations which resulted in those vocal profiles currently used to analyze the voice of 20 to 50 year-old men and of 20 to 50 year-old women, as well as that of 60 to 80 year-old men and 60 to 80 year-old women. The author describes in greater detail the different steps leading to the definition of a single vocal profile for 5 to 12 year-old year-old children. Key Words : description - protocols - adaptation - steps - metaphoric instructions.
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Françoise DEJONG-ESTIENNE Avenue Paul Hymans 128/12 B 1200 Bruxelles Tél. et fax 00 32 2 770 03 27
x
Présentation du profil profil
1 - Description Le profil vocal a été élaboré en 1985 par Philippe Dejonckere et Françoise Estienne. Il est issu de la nécessité de posséder un outil fiable d’analyse de la voix. Il a été établi en se basant sur les critères d’une bonne voix et en se référant aux chiffres recueillis dans la littérature. Son but est de repérer les performances de la voix en fonction des paramètres suivants : - les intensités minimum, moyenne, maximum et le cri, - le temps maximum de phonation (TMP) ou la tenue des voyelles contrastées a, ou et des consonnes s, z qui ne diffèrent que par le voisement, - l’étendue ou capacité de la voix à parcourir une portion de la gamme vers l’aigu et le grave en comptant le nombre de notes réalisées, - la recherche du fondamental ou ton de base de la voix et l’écart par rapport au fondamental, - la capacité vitale qui va être corrélée avec le temps maximum de phonation du a pour calculer le quotient phonatoire, - l’écart entre les intensités maximum et minimum, - le rapport entre la tenue du s et celle du z. 2 - Les instruments L’exécution du profil exige : - un spiromètre pour mesurer la capacité vitale, - un sonomètre ou décibelmètre pour capter les intensités, - un chronomètre pour établir le TMP, - un clavier pour repérer l’étendue, le fondamental et l’écart par rapport au fondamental.
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3 - Présentation du protocole initial Le profil vocal objectif ou profil de rendement 1 - Capacité vitale E D C (3 essais) 0 1 2 nez ouvert nez fermé 2 - Intensité 85 80 75 moyenne comptage de 35 40 45 1 à 50, à 30 cm 3 - Tenue (3 essais) 0 10 20
B 3
A 4
70
60
50
60
30
40
/a/ /u/ /s/ /z/
4 - Intensité mini. comptage de 1 à 50 à 30 cm 5 - Voix projetée comptage de 1 à 50 6 - Intensité maxi. cri à 30 cm 7 - Etendue en continu sur /u/ 8 - Déviation par rapport au fondamental (comptage) (vers l’aigu) (vers le grave)
Calcul 9 - Nasalité : différence entre la capacité vitale, nez ouvert, nez fermé 10 - Ecart entre intensité max./min. 11 - Rapport S/Z 12 - Quotient phonatoire ( /a/ /a/ nez ouvert) ( /a/ /a/ nez fermé)
litres db db sec sec sec sec
80
70
60
50
40
60
70
80
90
100
70
80
90
100
120
0
5
10
15
20
+4
+3
+2
+1
0
–4
–3
–2
–1
0
2
1,5
1
0,5
0
litres
20
30
45
60
70
db
5 500
4 400
3 300
2 200
1 100
db db db
ml/sec ml/sec
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4 - Les ajustements Le profil initial mis à l’épreuve de notre pratique a été remanié et complété à travers diverses études qui ont répondu successivement aux questions suivan suivantes tes : - le modèle fourni par l’examinateur améliore-t-il les résultats ? - les 3 essais pour chaque épreuve sont-ils nécessaires ? - les normes sont-elles fiables et différentes différentes selon le sexe et l’âge ? - le profil vocal est-il réalisable par les enfants e nfants ? - à l’opposé, quelles sont les normes de la voix chez la personne âgée ? - peut-on par le profil objectiver le phénomène du vieillissement de la voix (presbyphonie) et faire la différence entre un vieillissement normal de la voix et une dégradation pathologique ? - au terme de ces études (voir bibliographie) on a pu conclure que les 3 essais n’étaient pas nécessaires pour toutes les épreuves, 1 essai suffit pour les items qui se ressemblent, comme par exemple les tenues. La démonstration est nuisible dans la recherche du fondamental et de l’écart par rapport au fondamental car le modèle peut influencer la hauteur de la voix par imitation. Les normes sont différentes pour les hommes et les femmes de 20 à 50 ans mais elles elles ne diffèrent diffèrent pas selon l’âge. l’âge. Les normes diffèrent pour la population de 60 à 80 ans comparées à celles de la population de 20 à 50 ans. Elles varient également selon le sexe. Le profil est réalisable par les enfants de 5 à 12 ans moyennant certains remaniements décrits ci-dessous. 5 - Les profils actuels Nous sommes dès lors en possession de : - un profil vocal pour les hommes de 20 à 50 ans - un profil vocal pour les femmes de 20 à 50 ans - un profil vocal pour les hommes de 60 à 80 ans - un profil vocal pour les femmes de 60 à 80 ans - un profil vocal unique pour les enfants de 5 à 12 ans. Tous ces profils reposent sur des normes calculées statistiquement ce qui les rend fiables. Nous avons également établi des consignes passées au crible de la statistique concernant le nombre d’essais nécessaire pour chaque épreuve et l’effet de la démonstration par l’exa l’ex aminateur. Le profil s’est également enrichi d’une épreuve de comptage qui fait partie de la recherche du TMP, ceci pour mieux rendre compte de la tenue de la voix dans une situation qui se rapproche de la
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conversation en partant du principe qu’en comptant on passe d’un point d’articulation à l’autre ce qui est différent de seulement tenir une voyelle ou une consonne. Voici un exemple d’un profil actualisé.
6 - Présentation d’un nouveau profil Le profil profil vocal objectif (20 (20 à 50 ans) chez chez l’homme Nom : Prénom : Date de naissance : Date du profil : -3
-2
-1
N
+1
+2
+3
résultat
1.Capacité vitale N.O.- dém. 1 ess.
1,6
2, 3
3
3,7
4,4
5,1
5,8 L
N.F. - dém. 1 ess.
1,6
2,3
3
3,7
4,4
5,1
5,8 L
- moy. (1 ess.- dém.)
48,7
51,9
55,1
58,3 61,5
64,7
67,9 dB
- min. (3 ess. - dém.)
52,5
48,7
45
41,3 37,6
33,9
30,1 dB
- voix proj. (1 ess. - dém.)
72,8
81,4
90
98,6 107,2 115,8 124,3 dB
- max. (3 ess. - dém)
86,3
93,8
/a/, 2 ess. +dém.
0,5
7,7
/u/, 1 ess.
0
/s/, 3 ess.+dém. /z/, 1 ess.
2. Int.(Cpt. 1 à 30,à 30 cm)
101,4 108,9 116,4
124
131,5 dB
14,8
22
36,2
43,4 sec
7,3
16,7
26,2 35,6
45
54,5 sec
0
5,4
20,4
35,3 50,2
65,2
80,1 sec
0
6,2
18,1
30
53,9
65,8 sec
10
17,9
25,7 33,6
41,4
49,3 nombres de chiffres
9
13
18
22
26
31
touches
sol 1 la 1
si 1
do 2
ré 2
mi 2
fa 2
note
sol 1 la 1
si 1
do 2
ré 2
mi 2
fa 2
nbr.nts
3.T.M.P.
comptage, 2 essais 1 chiffre./sec.
2,1
29,1
42
4. Etendue sur le /u/, dém., 2 ess.
5
5.Rech. fond. Toux sur /hé/, 2 ess. 6.Dév. /au fond. Comptage 1 ess.
69
Calculs
7. Nas. = dif. C.V.
0,3
0,2
0,1
0
42,5
50,9
59,3
67,7
0,1
0,2
0,3
L
N.O. - N.F. 8. Ecart. entre int.
76
84,4
92,8 dB
max. et mini. 9. Rapport /s/z/
2,22
1,87
1,52
1,17
0,82
0,47 0,12
10. Quot. phon. /a/ nez ouvert
366,2 306
245,9 185,8 125,6
65,5
5,3
ml/sec
/a/ nez fermé
357,9 299,3
240,7 182,1 123,6
65
6,4
ml/sec
/u/ nez ouvert
324,1 268
211,9 155,8
43,5
0
ml/sec
intensité moyenne, moyenne, 40-49 ans : 60,44 dB Placement du son : Type d’imperfection : Qualité : Stabilité :
99,6
monotonie grésillement chevrotement cassure décrochages
bitonalité souffle irrégularité raucité
7 - Remarques Les résultats moyens ou normes moyennes se situent au centre. Ils varient de gauche à droite selon qu’ils s’écartent de la norme moyenne du plus mauvais au meilleur. Pour l’épreuve de comptage on demande à la personne de compter le plus de chiffres possible à partir de 1 sur une expiration au rythme donné par l’expérimentateur soit 1 chiffre par seconde. x
L’adaptation du profil vocal aux enfants
I - Les étapes Une première étude (1991) a été réalisée sur des enfants de 5 - 6 ans. Elle avait pour objet d’examiner si le profil était réalisable avec des enfants. Si oui, quelles étaient les performances pour les différentes épreuves.
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Les résultats étaient-il différents selon les âges et le sexe ? Les consignes métaphoriques (voir plus loin) favorisent-elles les résultats en comparaison avec les consignes standard ? Les résultats ont donné les conclusions suivantes : A - les enfants de 5 - 6 ans sont capables d’effectuer le profil vocal moyennant l’aménagement de certaines épreuves qui portent sur les tenues du s et du z ou temps maximum de phonation (TMP) et sur l’étendue. Ces épreuves doivent être aménagées de la façon suivante : le s et le z sont remplacés par le f et le v en cas d’édentation ou de sigmatisme. La recherche de l’étendue note par note, trop difficile pour certains enfants qui ne sont pas capables de reproduire la justesse du modèle, est remplacée par une fusée montante et descendante sur un ou selon le modèle donné par le testeur. testeur. Les normes ne diffèrent pas selon le sexe et l’âge ce qui a permis l’élaboration d’un profil unique unique pour les enfants de 5 - 6 ans, filles et garçons. Les consignes métaphoriques n’améliorent pas les résultats, ce qui prouve que les enfants ont bien réalisé les épreuves, mais elle motivent la participation de l’enfant. Nous avons supprimé l’épreuve de comptage dans le TMP pour des raisons évidentes. Une 2ème étude (1994) s’est penchée sur des enfants enfants de 8 à 12 ans à partir des questions suivantes : - les résultats sont-ils différents selon le sexe et l’âge en divisant la population par tranches de 2 ans ? - les normes diffèrent-elles des résultats obtenus dans le groupe des enfants de 5 à 6 ans ? Nous n’avons pas obtenu de différence significative selon l’âge et le sexe pour les enfants de 8 à 12 ans. Les normes des enfants de 8 à 12 ans sont semblables significativement à celles obtenues pour le groupe des enfants de 5 à 6 ans sauf pour 3 paramètres : - la capacité vitale - la tenue du a - et le quotient phonatoire. Nous avons gardé les remaniements des épreuves aménagés pour les 5-6 ans à savoir - remplacer les consonnes s - z par f - v - supprimer l’épreuve de comptage pour le TMP - si l’étendue note par note est irréalisable recourir à une fusée montante et descendante comme nous venons de le décrire.
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Nous avons donc constitué un profil unique pour les enfants de 5-12 ans, filles et garçons en notant à part les résultats différents pour les 3 paramètres que nous venons de citer. Ce profil se présente comme suit :
2 - Présentation du profil garçons et filles 5-12 ans. Le profil vocal objectif (5 à 12 ans) garçons et filles Nom : Prénom : Date de naissance : Date du profil : -
N
+
résultats
- nez ouvert (démonstration ,1 essai)
1,4
2,096
3,3
L
- nez fermé (démonstration ,1 essai)
1,4
2,093
3,3
L
1. Capacité vitale
2. Intensités(compter de 1 à 30,à 30 cm) - moyenne (1 essai ,démonstration)
51
59,58
65
dB
- minimum (3 essais ,démonstration)
58
50,32
42
dB
- voix projetée (1 essai ,démonstration)
67
78,95
95
dB
- maximum (3 essais ,démonstration)
82
95,81
110
dB
/a/, 2 essais+démonstration essais+démonstration
8
16,05
30
sec
/u/, 1 essai
8
16,1
30
sec
/s/, 3 essais+démonstration essais+démonstration
5
12,46
26
sec
/z/, 1 essai
5
13,72
26
sec
/f/, 3 essais
8
12,46
26
sec
/v, 1 essai
6
13
24
9
15
20
touches
do 3
ré 3
mi 3
note
4
0
2
3. T.M.P.
4. Etendue sur le /u/, démonstration, 2 essais 5. Recherche du Fondamental Toux sur /hé/, 2 essais 6. Déviation /au fondamental Comptage 1 essai
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nombre notes
Calculs
7. Nasalité = différence C.V.
-
0
-
L
48,46
dB
nez ouvert nez fermé 8. Ecart entre intensité
41
45,48
14
0,9
1
0,95
1,08
max. et min. 9. Rapport /s/z/ /f /v/
1,33
10.Quotient phonatoire /a/ nez ouvert
175
130,59 110
ml/sec
/a/ nez fermé
175
130,4
110
ml/sec
/u/ nez ouvert
175
130,18 110
ml/sec
Placement du son : Qualité : Stabilité :
Type d’imperfection :
Normes 5-6 ans capacité vitale t m p, a-u-s-z-f-v quotient phonatoire
monotonie grésillement chevrotement cassure souffle
irrégularité raucité déc rocha ges bitonalité
1L 10 sec 100 ml/sec
3 - Les consignes métaphoriques Elles sont construites en fonction du but recherché par chaque item examiné. Elles peuvent également être utilisées au cours de la rééducation en guise d’exercices. d’exercices. En voici quelques exemples. Lorsque l’item demande plusieurs essais, nous proposons au moins 2 images différentes différentes à l’enfant afin de garder le plus possible son attention. - pour les les capacités vitales vitales nez ouvert et nez fermé : « Tu souffles dans le petit tube comme dans un gros ballon, mais très longtemps car il est gros. » (ballon dont la couleur sera à la convenance de
l’enfant).
« Le meunier s’est endormi, les ailes du moulin ne tournent plus. Tu vas souffler souffler très longtemps sur les ailes comme si tu étais le vent. » « Ali Baba ne peut plus repartir, son tapis volant demande plus de vent. Peux-tu souffler le plus longtemps possible jusqu’à ce qu’il reparte. »
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Pour la deuxième série de mesures (nez fermé), l’enfant commence par l’image qu’il a préférée. - pour l’intensité moyenne: « La fermière t’emmène ramasser les œufs au poulailler. Tu les comptes, il y en a au moins 10. » « Tu parles à ton copain en comptant avec lui combien de bonbons vous avez avez chacun chacun.. »
- pour l’intensité minimale : « Il y a plein de lutins qui dorment dans la forêt où tu te promènes. Compte-les, mais le moins fort possible pour ne pas les réveiller et suffisamment fort pour que je t’entende. »
- pour le calcul de l’intensité de la voix projetée : « Aujourd’hui, tu es professeur d’éducation physique. Tu dois compter les élèves qui sont au fond de la salle, et ceci très fort, pour qu’ils puissent t’ente t’entendr ndre. e. »
- pour l’intensité maximale : «C’est la sortie des classes, maman est de l’autre côté de la rue. Il y a plein de voitures qui passent. Il faut que tu cries très fort pour qu’elle puisse te voir voir.. Tu Tu crie criess : hou hou ! hou hou ! »
- pour la tenue du /a/ : « Tu te rends chez le docteur qui te demande de faire un /a/ le plus long possible pour qu’il qu’il puisse regar regarder der ta gorge. gorge. » « Le dahu est un animal qui vit dans la montagne mais on ne le voit jamais. On sait qu’il aime appeler ses camarades avant de partir à la pêche. pêche. Son cri est un /a/ qui n’en finit pas. Peu Pe ut -êt re re que toi tu pourras imiter son cri et ainsi en voir lorsque tu iras à la montagn montag ne, essaie essaie donc de de faire faire un /a/ qui qui n’en finit finit pas pas ! » « Tu accompagnes le petit lutin /a/ qui marche, marche, marche sur un long chemin.../a/... »
- pour la tenue du son /u/ : « Peux-tu imiter le cri du fantôme dans le château. C’est un /u/ qui dure très, très longtemps longtemps.. » Le /u/ qui dure très longtemps, c’est aussi le bruit de la sirène du bateau qui rentr rentree au port. Tu vas à présent faire le bruit de la sirène. sirène. »
- pour pour la tenue tenue du son son /s/ : « Moi je vais piquer avec une aiguille le gros ballon que tu as gonflé tout à l’heure (ou tantôt). Toi tu vas faire le bruit du ballon qui se dégonfle tout doucement cement et très très longtem longtemps. ps. »
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« Tu es un très long serpent qui avance tout doucement en sifflant. Il siffle, siffle, il siffle, il siffle. siffle. Peux-tu Peux-tu imiter ce serpent? »
- pour la tenue du /f/ : « La soupe est très chaude. Tu souffles souffles longtemps pour la refroidir refroidir.. »
- pour la tenue du son /z/ : « Tu vas faire le bruit du rasoir électrique de papa. Papa se rase très longte longtemps mps.. » « Peux-tu imiter le bruit du moustique qui voyage toute la nuit à la recherche de nourriture ou bien de la petite abeille qui butine tout un champ de fleurs sans jamais jamais s’arrêter. s’arrêter. »
- pour la tenue du /v/ : « Le vent souffle sous la porte, il n’arrête pas de souffler souffler v... »
- pour la recherche du fondamental : « Tu as un petit chat dans la gorge. gorge. Pour le faire sortir, tu dois tousser en faisant faisant un un hé en même même temps. temps. » « Tu rencontres ton ami de l’autre côté de la rue. Tu lui dit hé pour qu’il t’en t’ente tend nde. e. »
- pour pour l’éten l’étendue due : « Le petit nain monte tout en haut d’une tour. Il gravit chaque marche de l’escalier en disant /ou/, /ou/, /ou/. L’escalier monte, monte, monte... Arrivé en haut le lutin redescend... Il va jusque dans la cave... Il descend, il descend, il descend en chantant /ou/. Le petit lutin cherche cherche la princesse. Est-elle là au sommet de la tour ou en bas dans la cave. Il la cherch cherchee en disant /où/, /où/, /où/, /où/...où /où/...où es-tu ? Il monte de plus plus en plus haut, haut, il descend de de plus en plus bas. » x
Conclusion
Le profil vocal pour enfants s’inscrit s’ins crit dans la panoplie des profils vocaux qui forment des outils fiables pour les orthophonistes. La passation est rapide (plus ou moins un quart d’heure) et forme une bonne entrée en matière pour procéder à un bilan de la voix. Ils entament le dialogue, rendent les personnes actives ives en participant pleinement à l’examen. Ils objectivent objectivent une plainte en l’analysant, ils servent de base pour établir un rapport orthophonique de la voix. Ils autorisent des comparaisons avant avant et après un traitement de la voix. A ce titre ils constituent un témoin fiable de l’évolution d’une rééducation, ils livrent des pistes de travail selon l’observation des points forts et e t des points faibles d’une voix.
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Enfin ils sont réalisables avec les enfants de 5 à 12 ans. Ils représentent même pour eux un moment apprécié, une base de dialogue pour leur expliquer leur voix et les motiver à en prendre soin selon la philosophie de la rééducation décrite dans l’article L’enfant L’enfant et sa voix, comment les réconcilier.
REFERENCES DEJONG DEJONG ESTIENNE ESTIENNE Françoise Françoise : (1992) Ma voix entre mes mains, Academia, Louvain-la-Neuve. Louv ain-la-Neuve. (1992) La voix en fête, Academia, Louvain-la-Neuve. (1987) La belle histoire de la Princesse-Voix, Princesse-Voix, Academia, Louvain-la-Neuve. (1990) Pasifor et Voimenue, Academia, Louvain-la-Neuve. ESTIENNE Françoise (1998) : Pour en savoir plus sur les profils vocaux, voir Voix parlée, voix chantée, examen et thérapie, Masson, Paris. ESTIENNE Françoise (1993) : Je suis bien dans ma voix, OIL, Bruxelles, réimpression. ESTIENNE Françoise (1997) : Le profil vocal objectif, dans Entretiens d’orthophonie de Bichat. HEMAR S., FORMEY DE SAINT LOUVENT A. (1996) : Réadaptation et étalonnage du profil vocal objectif selon l’âge et le sexe pour une population adulte âgée de 20 à 50 ans, mémoire certificat d’orthophonie promu par F. Estienne, Lille. SERIEN S., THEET A. (1991) : Le profil vocal objectif, application à une population enfantine de 5 à 6 ans, mémoire d’orthophonie promu par F. F. Estienne, Lille. Lille. VANAZZI A. (1994) : Adaptation du profil vocal objectif chez l’enfant dans Mémoire Lic. Log. UCL, promu par F. Estienne. VERSAILLES F. (1989) : Le profil vocal objectif, analyse des modalités de présentation sur certains paramètres, mémoire Lic. Log.UCL, promu par F. Estienne.
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L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. réconcilier. Le but, les étapes et les moyens qui font la trame d’une rééducation Françoise Dejong-Estienne
Résumé Après une entrée en matière métaphorique qui illustre et esquisse la trame d’une rééducation de la voix, l’auteur passe en revue les divers aspects qui forment la trame d’une rééducation. Il s’agit de parcourir un chemin très précis quant aux objectifs à atteindre, aux exercices à proposer, à la durée du traitement et aux indices de l’amélioration. C’est un travail où la conscience et l’imaginaire s’entrecroisent constamment dans une harmonie faite d’élégance où s’allient le plaisir et l’efficacité. Mots clés : conte métaphorique - trame - but - essai immédiat - itinéraire - rééquilibrer évaluer - aimer - durée - délais - conscience - imaginaire.
The child and his voice. How to reconcile the two. Objectives, steps and instruments which form the substance of therapy Abstract After some initial metaphoric statements which illustrate and sketch the process of vocal therapy, the author reviews the various components of treatment. The objectives to be reached, the exercises to be used, the duration of treatment and signs of improvement are all precisely defined, delineating a clear therapeutic trajectory. trajector y. Therapy harmoniously combines consciousness and fantasy in an ongoing balanced process of pleasure and efficiency. Key words: metaphoric stories - components - objectives - immediate trial - trajectory balance - assessment - to love - duration - delay - consciousness - fantasy. fantasy.
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Françoise DEJONG-ESTIENNE Avenue Paul Hymans 128/12 B 1200 Bruxelles Tél. et fax 00 32 2 770 03 27
x
Un conte
Il était une fois une voix toute petite qui n’osait pas grandir. Elle appartenait à une fillette qui la malmenait. Elle ne le faisait pas exprès mais c’était comme ça, elle criait quand elle était contente, elle criait quand elle jouait, elle criait même quand elle parlait. C’était une petite fille très exubérante qui mordait la vie à pleines dents mais sa voix n’aimait pas ça. La voix essayait de se plaindre mais la petite fille n’écoutait pas. Alors la voix l’avertit à sa façon. Elle commença à faire mal… elle se mit à tousser… elle s’enroua comme si elle était grippée. Bientôt elle ne put plus chanter, ni crier, ni même parler. Elle se tut complètement trop triste et trop fatiguée pour encore lutter. Cela fit peur à la petite fi lle qui se demanda pour la première fois Mais où est est ma voix, voix, où est-elle est-elle partie ? Il fallut aller trouver un médecin qui s’y connaissait en voix. Il demanda à la petite fille de tirer la langue. Avec son instrument il put voir ce qui donnait vie à la voix : deux rubans qu’on appelle aussi les cordes vocales. Sur un écran il montra à la petite fille en hochant la tête et en faisant oui, oui, regarde ta voix est en panne car ses rubans se sont trop fatigués, tu les as malmenés… vois comme ils sont rouges, un peu gonflés, ils ont de petites cloches qu’on appelle des nodules. Ils ont besoin de toi pour retrouver leur beau costume blanc nacré bien lisse. Tu vas aller voir une dame qui t’expliquera comment tu peux faire pour aider ta voix à guérir.
La petite fille écoutait. Les paroles du médecin l’impressionnaient. Elle fut contente de rencontrer la dame qui lui dit : bonjour, ma grande, qu’as-tu retenu de ce que le médecin t’a dit et montré ?
La petite fille se souvint de presque tout. Elle avait surtout retenu que ses rubans avaient besoin d’elle pour retrouver leur beau costume blanc nacré… ce mot nacré lui plaisait sans trop comprendre ce qu’il signifiait. La dame la félicita d’avoir si bien retenu et elle poursuivit : une voix, sais-tu à quoi ça sert ?
La petite fille dit : à crier.
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Oui,
dit la dame, mais pas n’importe comment, montre-moi comment tu
fai faiss ?
La petite fille cria en plein dans la gorge, son cou se gonflait sous l’effort. Il en sortit un bruit qui faisait mal aux oreilles, tant la pauvre voix grinçait. La dame dit : nous allons voir comment tu peux faire autrement… mais avant cela continuons à explorer tout ce qu’une voix est capable de faire. La fillette réfléchit, la dame l’aida : parle tout bas, comme maintenant, c’est ce qu’on appelle converser. Elles découvrirent que la voix était faite pour
parler très fort, pour appeler quelqu’un, pour chanter, rire, pleurer, se mettre en colère, exprimer sa joie... et encore et encore et surtout crier. Parfait dit la dame. Voyons ensemble ce que ta voix est capable de faire maintenant.
La petite fille souffla dans un appareil appelé spiromètre, elle compta tout bas comme si elle parlait à la dame, elle compta comme pour appeler son meilleur copain qui était de l’autre côté du bâtiment. La dame mesurait les intensités. Elle tint un a… un ou, un s, un z, un f , un v. La petite fille put voir sur un chronomètre combien de secondes sa voix tenait ces sons. Elle dut suivre les notes d’un piano… comme si sa voix montait tout en haut d’une tour, tour, puis en redescendait… La dame l’invita à tousser en disant hé puis elle dut encore compter. Après chaque jeu la dame inscrivait une croix sur un dessin avec des lignes verticales. Quand tout fut fini la dame invita la fillette à relier toutes les croix… ce qu’elle fit avec un marqueur rouge. Il en ressortit un dessin en zigzag. C’est la carte d’identité de ta voix . On l’appelle le profil. Il représente ta voix aujourd’hui. Maintenant nous allons ensemble prendre soin d’elle pour lui redonner toute sa force, sa vie, sa beauté, sa santé. Ta voix est comme une personne ou un petit animal qui ne peut s’en sortir tout seul, elle a besoin de toi pour lui montrer comment elle peut faire pour aller bien et être heureuse. La dame expliqua : maintenant ta voix elle est comme dans une cave ou au fond d’un trou. Comment fait-il dans une cave ? La petite fille savait. Elle dit : il fait noir, ça sent mauvais, il y a des toiles d’araignée, des souris parfois des rats, il fait froid… Magnifique dit la dame, tu sais de quoi tu parles. Oui, dit la fillette, il y a une cave chez ma grand-mère. Nous n’allons pas laisser ta voix moisir dans la cave, ajouta la dame, vite sortons-la de là, nous allons lui donner une petite échelle et ang… elle saute au premier étage.
Que voit-elle maintenant. Il fait clair, il y a des fenêtres.
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Sur quoi donnent les fenêtres ? Sur une rue… dans un jardin ? Un jardin, choisit la fillette. Et qu’y a-t-il dans le jardin, des oiseaux, des fleurs ? Un chien, répondit la petite fille. Comment s’appelle-t-il ? Kim. Demande à ta voix de l’appeler. Et la dame montra comment faire pour crier Kim bien fort sans se faire du mal. Voilà, dit-elle, tu enfonces ta voix dans un beau coussin d’air et en même temps tu l’installes au premier étage. Tu vois un coussin ? Oui un vert. Et moi un rose.
… Et la voix s’enfonça dans un coussin vert, moelleux et rond. Elle put ainsi lancer un Kim bien net, bien fort, bien clair. La petite fille n’en revenait pas. C’est ma voix ça ? Elle recommença plusieurs fois. Sa voix lui obéissait et elle paraissait contente. Ensuite la dame et la fillette invitèrent la voix à monter sur le toit. De là elle décolla en fusées de toutes les couleurs, des fusées rouges qui montaient, montaient. La petite fille prit soin d’enfoncer les fusées dans leur coussin d’air et de les faire partir du toit… Les fusées montaient, descendaient, montaient par petits coups. Ensuite la voix joua à la balle, elle tapait sur de gros ballons en disant boum, boum… et les boum, boum étaient bien placés dans le coussin d’air et au premier étage. La voix devint ensuite un oiseau qui battait des ailes, un coucou qui chantait coucou. Elle se mit à rire, à pleurer, elle mangea quelque chose de très bon en disant miam… miam… Elle ne s’était jamais sentie si bien… La petite fille comprit très vite ce que sa voix aimait et comment elle vouvou lait être traitée. La dame lui proposa de venir jouer avec sa voix, ce qu’elle accepta avec joie… Les rencontres se passèrent à s’amuser avec la voix, lui faire faire de la gymnastique pour que ses rubans soient bien lisses, souples et musclés. La petite fille apprit aussi à parler tout bas, très fort, à crier, à rire comme la voix l’aimait. Elle parvint peu à peu à prendre soin de sa voix à la maison, à l’école, à la piscine, chez les louveteaux. Elle revit le médecin qui la félicita en lui montrant de beaux rubans nacrés. Sa voix refit le dessin en colonnes, cette fois les croix étaient bien ali-
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gnées… elles ne couraient plus dans tous les sens. Elle s’était améliorée dans presque tous les jeux. Tout le monde était content mais surtout la petite fille et sa voix qui devinrent de grandes amies. De temps en temps la voix retournait dans sa cave où la petite fille l’y reconduisait mais s’était un jeu… elles aimaient se prouver toutes les deux qu’elles avaient avaient parcouru un long chemin. x
Commentaires
Ce conte esquisse et illustre la trame d’une rééducation de la voix avec les enfants. Le but n’est pas de normaliser un geste vocal défectueux, mais de sensibiliser l’enfant à sa voix, de l’amener à la comprendre, à dialoguer avec elle pour en prendre soin et lui restituer toutes ses ressources. Cette prise de conscience de la voix commence par l’examen laryngologique au cours duquel si possible l’enfant aura pu voir ses cordes vocales. Elle se poursuit par le bilan orthophonique qui a pour but de répertorier ce que la voix peut et ne peut pas réaliser. C’est ici que prend place l’établissement du profil vocal (voir article), qui est une entrée en matière active et dynamique puisque l’enfant agit de diverses façons, souffler dans le spiromètre, tenir un son, chronométrer etc. Le profil est introduit par la notion de Que peut-on faire avec une voix, qu’est ce que ta voix est capable de faire ? Tout en réalisant le profil on regarde le geste vocal ou comment l’enfant fait pour crier, parler, chanter, respirer. Dans la majorité des cas la dysphonie résulte d’un déséquilibre du geste vocal, la voix est engorgée, poussée avec effort, elle est dans la cave. L’objectif de la rééducation va être de rééquilibrer le geste vocal, d’exercer le geste ainsi rééquilibré pour l’intégrer dans la vie de tous les jours et en tenant compte des besoins et des plaisirs vocaux de l’enfant. Parallèlement on fait des exercices pour tonifier, tonifier, assouplir les plis vocaux. On commence par un essai immédiat qui a pour but d’évaluer le changement instantané de la qualité vocale quand la voix fonctionne sur une bonne base physiologique. Cet essai est primordial pour se rendre compte des résultats attendus de la rééducation. x
L’itinéraire
Le chemin à parcourir passe par les étapes suivantes suivantes : Rééquilibrer le geste voc vocal en posant la voix (plaçant) dans le soupir (coussin d’air) et dans les résonateurs (1er étage) (l’échelle…ang…), voir le conte.
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Faire prendre conscience à l’enfant de ce nouveau geste. Jouer à passer du geste habituel au geste nouveau (placer de plus en plus vite la voix dans la cave, au 1er étage…, tonifier, assouplir les cordes vocales, émettre des kou (sans coup de glotte), faire des fusées qui montent, descendent, projeter la voix comme si on s’adressait à des personnes ou à un animal qui se trouve à x mètres, au grenier, sur un toit, dans la cave, cave, inventer des histoires propices à des bruitages de voix, à des onomatopées comme par exemple on se promène dans une forêt, on rencontre un coucou qui crie coucou, une mare avec des grenouilles qui font kwa kwa, une source qui fait glou glou, un cheval qui hennit etc. Exercer le geste vocal à partir d’une lecture indirecte en travaillant recto tono, puis en épousant la mélodie, en variant l’interprétation. Faire le pont avec l’extérieur pour rendre l’enfant capable de prendre soin de sa voix dans sa vie de tous les jours. Pour y arriver on propose des jeux de rôles ou mises en situation : l’enfant est à l’école, dans la cour de récréation, il se dispute avec un frère, une sœur, un copain… Il joue ces situations en essayant de bien poser la voix. Chaque séance se termine par une évaluation où l’enfant rend compte comment il a vécu la séance. Il récapitule les activités, nous lui demandons s’il a bien senti, entendu, compris les exercices, leur finalité et s’il fait bien la différence entre ce qu’il a l’habitude de faire et ce qu’on lui propose. On lui demande aussi aussi quelle voix voix ilil préfère. x
Quelques remarques remarques
Il est important que l’enfant aime sa nouvelle voix, qu’il puisse l’entendre via un enregistrement. La rééducation a pour objectif de rééquilibrer le geste vocal. L’enfant évaévaluera si cette nouvelle voix lui plaît ou non, on s’amusera à passer de l’une à l’autre en faisant comprendre que l’une n’exclut pas l’autre. On donnera donc à l’enfant la liberté de choisir sa voix, ceci en e n accord avec son entourage. x
La philosophie de la rééducation
On touche ici à la philosophie philosophie de la thérapie qui consiste à rendre rendre la personne plus riche de savoir, savoir, de savoir-faire, de savoir-être. L’enfant est plus riche de connaissance sur sa voix, il est capable de la gérer, il est aussi plus riche de savoir-être. Si la voix en souffrance, éraillée, malmenée peut être la résultante d’une attitude, d’un comportement, amener l’enfant à prendre soin d’elle, à l’ai-
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mer peut être une porte d’entrée pour se changer, s’aimer lui-même, accepter certaines contraintes comme par exemple faire attention à sa voix. x
La durée, les délais et les objectifs
Une rééducation vocale ne doit pas s’éterniser au risque d’engendrer de la lassitude ou du refus. Le nombre de séances est fixé à l’avance d’un commun accord avec l’enfant et ses parents. Environ 8 à 10, de plus en plus espacées. Cette limite de temps anticipée permet de se donner des buts précis à réaliser dans un délai connu, ce qui dynamise le thérapeute, l’enfant et sa famille. On a une tâche à accomplir et un temps pour le faire. Ceci suppose que les objectifs de la rééducation soient clairement définis et précisés aux parents et à l’enfant. Ces objectifs sont de répondre à une demande par rapport à la voix. En principe cette demande émane d’une plainte. La première tâche est de relever qui se plaint de quoi. La plainte objectivée par l’examen laryngologique et orthophonique, il s’agit de motiver l’enfant. Une façon de motiver consiste à le rendre responsable de sa voix, on lui donne pour mission de s’occuper d’elle parce qu’elle a besoin de lui. Cette notion de responsabilité répond à une attitude fréquente chez les enfants, ils aiment être et sont fiers d’être responsables d’une plante, d’un chien, d’un animal, d’un plus petit que s oi . Une autre façon de motiver l’enfant c’est de l’enchanter par les métaphores et les histoires qu’on élabore avec lui. x
Quand termine-t-on ?
Sur base d’indices objectifs qui sont un contrôle laryngologique, l’amélioration des épreuves du profil, l’amélioration de la qualité de la voix, la prise de conscience par l’enfant de ces changements de qualité et du geste vocal, sa capacité d’effectuer le pont avec l’extérieur, avec l’aide d’un adulte qu’il choisit et qui a pour mission de lui rappeler le geste quand il l’oublie. Ce pont consiste à établir un programme d’intégration en choisissant chaque jour quelque moment où l’enfant va prendre particulièrement soin de sa voix, soit avec une personne ou au cours d’une activité… ac tivité… Avant de terminer on commence par espacer les rencontres. Quand l’enfant arrive aux séances avec une bonne voix, c’est un indice positif de l’intégration du geste de même que les remarques de l’entourage qui entérinent également le changement. Les Les cont contrô rôle less : d’un commun accord on décide de terminer la rééducation moyennant des contrôles de plus en plus espacés.
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Nous proposons également qu’en cas de récidive les parents reconsultent rapidement. Il suffit suffit souvent de 2 ou 3 séances de rappel des exercices pour rétablir l’équilibre de la fonction vocale. x
En conclusion
Rééduquer la voix d’un enfant consiste à parcourir un chemin très précis quant aux objectifs à atteindre, aux exercices à proposer, à la durée du traitement, aux indices de l’amélioration. C’est un travail travail où la conscience et l’imagil’imagi naire s’entrecroisent constamment dans une harmonie faite d’élégance où s’allient le plaisir et l’efficacité.
REFERENCES DEJONG ESTIENNE Françoise : (1992) Ma voix entre mes mains, Academia, Louvain-la-Neuve. (1992) La voix en fête, l’examen et la rééducation de la voix racontés aux enfants, Academia, Louvain-laNeuve. (1987) La belle histoire de la Princesse-Voix, Princesse-Voix, Academia, Louvain-la-Neuve. (1990) Pasifor et Voimenue Voimenue au pays de d e la voix des voix, Academia, Louvain-la-Neuve. (1991) La part des contes, qui contient plusieurs contes sur la voix. ESTIENNE Françoise (1998). Voix parlée, voix chantée, examen et thérapie, Masson, Paris.
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Relaxer Relax er l’enfant ou détendre sa voix ? Carine Klein-Dallant
Résumé De l’intérêt d’apprendre à l’enfant à détendre la zone pharyngo-laryngée et bucco-faciale en lui faisant faire connaissance avec ces zones, prendre conscience des tensions, par des imitations, et agir sur ces tensions par une détente localisée. L’enfant sera ainsi autonome, à l’écoute de sa voix et des signaux d’appel acoustiques et sensitifs que celle-ci lui envoie. Mots clés : enfant - relaxation - bucco-facial - larynx.
Relax the child or relax his voice? Abstract This article stresses the value of teaching the child how to relax the pharyngeal-laryngeal and bucco-facial areas by giving him information about these areas, helping him become aware of particular tensions, and giving him the opportunity to imitate and act upon these tensions through localized relaxation. In this manner, the child will be more autonomous and more attentive to his voice and the acoustic and sensory alarm signals it sends him. Key words: child - relaxation - bucco-facial - larynx.
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Carine KLEIN-DALLANT. Orthophoniste. Attachée au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Saint-Michel (Paris). 11 avenue de la Fontaine Desvallières 92410 Ville D’Avray.
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l est classique de proposer à l’enfant dysphonique une pratique de la relaxation. On est fréquemment en présence d’un enfant tendu dont les tensions, diffusant sur les zones oro-faciales et pharyngo-laryngées, sont en partie responsables de l’altération de sa voix. On distinguera deux cas de figures, même s’il en existe plus : - l’enfant 1, plutôt hypertonique, qui crie fréquemment et fort, dont tout le corps reflète une certaine agitation et tension et qui a un grand besoin de se dépenser. On voit mal dans le cas présent pourquoi les organes phonateurs échapperaient à cette tension. - l’enfant 2, lui, n’est pas spécialement agité, parfois même plutôt calme, ne crie pas de façon intempestive, même s’il lui arrive de crier fort. A le regarder, on ne ne se sent pas en en présence présence d’un enfant enfant « nerveux nerveux » ; il est parfoi parfoiss anxieux, timide, inhibé. Il impose cependant à son larynx et aux zones participant à la phonation un certain nombre de tensions, de serrages, de forçages qui altèrent également le timbre vocal. Il utilise son larynx de façon inadaptée. Examinons l’intérêt de diverses formes de relaxation appliquées à ces deux cas. Nous distinguerons ici la relaxation globale du corps et celle plus segmentaire des zones oro-faciales et pharyngo-laryngées. La première, qui correspond par exemple à « la poupée de chiff o chiff on » ou à une forme de « relaxation les yeux ouver ouve rts » (F. (F. Le Huche) Huche) pratiqué pratiquéee avec avec les enfants, va détendre l’enfant durant la séance et chez lui ponctuellement lorsqu’il la refera (rarement régulièrement). Bien sûr, la détente globale est censée diff user dans tout le corps y compris au niveau des organes phonateurs, mais il est à noter que les exercices cités plus haut, comme d’autres, ne font, souvent, même pas allusion aux zones participant à la production de la voix. Certains enfants se retiennent de rire au cours de la « poupée de chiff on », signe que le corps peut peut être parfaitement hypotonique avec un larynx et une bouche parfaitement crispés.
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La question qui me vient par rapport à ce type de relaxation est : comment l’enfant va-t-il devenir autonome (un des critères de fin de rééducation) ? Comment pourra-t-il dans sa vie détendre sa voix à partir d’une relaxation globale qui lui est proposée sur la base d’un lien flou, voire inexistant avec sa voix. Va-t-il au moment du forçage vocal rejoindre l’état hypotonique de « la poupée de chiffon » ; devra-t-il crisper et détendre un un bras en attendant que son larynx se desserre par diffusion diffusion ? Si l’on reprend les deux cas de figure précités : l’enfant hypertonique peut bénéficier de ce type d’exercice pour se « calmer » ponctuellement ; mais je crois que c’est un leurre de penser que l’on peut faire de lui un enfant calme par ce biais. Si c’était le cas, cela se saurait et nous serions submergés de demandes de ce type. Mais ce n’est pas parce qu’on ne peut relever ce défi que l’on ne peut s’attacher à la détente de la voix elle-même. Le cas de l’enfant 2, plutôt calme mais qui force sur sa voix ne nécessite pas, à mon sens, l’apprentissage à tout prix de la détente de tout son corps, sous prétexte que cela peut détendre sa voix. Faire de la relaxation pour faire de la relaxation n’a aucun sens. Apprendre à détendre ce qui produit la voix pour que celle-ci soit détendue et inaltérée, cet enjeu là me paraît bien plus pragmatique. On s’adaptera à chaque cas (les deux cas sont bien entendu des généralisations), on évaluera ce dont l’enfant a réellement besoin et ce qu’il va être en mesure de s’approprier, s’approprier, de faire sien le plus aisément dans sa vie et dans sa voix. Si l’on décide à partir de là de favoriser la détente de la voix, le travail s’axera sur des éléments directement utilisables par l’enfant, de façon autonome (ce qui ne relève pas les parents de leur rôle) et non de façon assistée (par l’orthophoniste et les parents) comme les techniques utilisées plus haut. Le premier objectif va être de faire connaissance avec des zones plus ou moins difficiles à percevoir. Si les crispations des lèvres, des mâchoires sont relativement simples à percevoir, celles du larynx le sont moins. Qui a jamais cherché à « rencontrer rencontrer » son larynx larynx acquiescera ; qui a été capable capable après une recherche personnelle de sentir le mouvement des aryténoïdes, le rapprochement des bandes ventriculaires, un serrage laryngé, etc., m’accordera qu’une fois la recherche entamée, l’on est rapidement gratifié de multiples découvertes sur la maîtrise que l’on peut avoir avoir de cette zone jusque-là étrangère. Pour faire connaissance avec son larynx et sa musculature, il faut reproduire des situations qui lui imposent un mouvement, une tension, un serrage. - On imitera une voix serrée ou étranglée, par exemple, on s’imprégnera (en se concentrant) des sensations intra et extra-laryngées, on les mémorisera (phase très importante car elles seront le signe d’appel à la détente).
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- On réalisera une apnée tonique avec adduction forcée et on sentira alors le rapprochement supplémentaire des bandes ventriculaires. On pratiquera une technique un peu similaire à celle utilisée dans les rééducations de paralysies récurrentielles ou de laryngectomies partielles car elle vise à tonifier le larynx ou le néo-larynx. Dans le cas présent, l’exercice sera succinct afin d’amener l’enfant à cette perception, à la possibilité de comparer, mais il ne faudra surtout pas s’en servir dans un but de tonification. L’apnée par adduction sans force fait percevoir le mouvement aryténoïdien et la phase d’accolement et d’ouverture, sa perception étant difficile, on la tentera à la suite de la précédente. - La toux, la déglutition donnent encore d’autres sensations qui vont permettre à l’enfant de localiser l’endroit auquel on fait constamment référence, de sentir toutes les choses que ce larynx est capable de faire et de comprendre ce qui peut altérer ou non sa voix, ce qui nous place dans le deuxième objectif. - Lorsque l’on s’apprête à émettre un phonème, les cordes vocales, la musculature laryngée, pharyngée et oro-faciale se mettent en position préphonatoire avant même toute émission de son. On peut donc s’exercer à ces découvertes et sentir ce qui se passe sans malmener sa voix. On pourra par exemple ébaucher un (krrr) tonique, en immobilisant cette position préphonatoire avant même de dire le (k) et en prenant conscience des sensations pharyngolaryngées. On fera de même ensuite en pensant le [kr] beaucoup plus doux, on comparera les sensations. A travers différents supports voisés ou non, que l’on produira de façon serrée, forcée, (pas trop longtemps) et détendue, on jouera à comparer ce qu’entend l’oreille et ce que sent le corps. - En imitant des cris d’animaux, (en phonation, cette fois) on montrera que pour un même animal, a nimal, on peut forcer, serrer, attaquer durement ou l’inverse. l’inverse. L’énergie nécessaire au cri devra venir du ventre, d’une certaine attitude corporelle et le cri sera (même si son timbre est différent) tout aussi expressif et efficace, laissant le larynx à son rôle de vibrateur. On jouera de même avec des bruits de toutes sortes, des phrases, improvisant à partir de n’importe quelle situation vécue à la maison : cris, appel ; à l’école : appel de copains, football, prise de parole en classe, récitation..., histoires lues en séances avec parties jouant sur des variations d’expressivité, jeux de rôle. On pourra travailler autour de différentes émotions telles que la colère, la tristesse, etc. Ce sera l’occasion d’expliquer que le larynx est le siège de plu-
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sieurs émotions, notamment la tristesse, qui entraîne des tensions musculaires physiologiques auxquelles il est difficile d’échapper. L’expression « avoir les boules » a une représentation représentation tout à fait concrète dans la zone pharyngolaryn pharyngolaryn-gée. On le sent bien lorsque l’on a envie de pleurer par exemple, on en éprouve même une difficulté à déglutir. La respiration thoracique supérieure revient instinctivement (même chez quelqu’un qui maîtriserait le souffle abdominal) lorsque l’on a une émotion telle que l’angoisse, la tristesse... Si l’on imite quelqu’un sanglotant, on constate que le ventre ne se mobilise pas spontanément, contrairement au thorax. Tout cela est parfaitement normal et ne doit pas faire l’objet de corrections. Par contre, pour ce qui est de la colère, on apprendra à l’enfant à « placer placer » celle-ci celle-ci dans dans le ventre ventre et non non dans le le larynx larynx ; on lui lui fera écouter écouter en en quoi cette colère abdominale va être plus efficace, va mieux porter, en quoi il sera mieux écouté que lorsqu’il s’égosille. Ainsi, peu à peu, l’enfant fait connaissance avec ce qu’il est appelé à maî triser, fait un lien direct entre la façon dont il s’en sert et devrait s’en servir et le timbre qui en découle. Le résultat vocal est en général immédiat, qu’il y ait lésion des cordes vocales ou pas, ce qui permet, dans certains cas, de montrer le peu de responsabilité qu’ont parfois les lésions seules sur le timbre, contrairement à ce que l’on pense. La raucité, l’éraillement peuvent tout à fait disparaître avec le comportement vocal adapté, alors que la lésion persiste. L’enfant apprend à reconnaître ce qui altère sa voix et la sensation interne que cela lui procure. On peut lui faire préciser, mettre des mots sur ces sensations qui peuvent être variées. Par d’autres exercices de détente oro-faciale et pharyngolaryngée, on lui fera alors sentir ce qu’est son larynx (et la zone oro-faciale) lorsqu’il est détendu, lorsqu’il ne fait pas d’effort (troisième phase). Ces sensations-là seront également mémorisées. La phase de mémorisation est fondamentale et nécessite d’y consacrer temps et concentration, tant pour la tension que pour la détente. Autant avec l’adulte, je peux pratiquer une détente plus profonde des structures périlaryngées, autant avec l’enfant ce travail me semble plus difficile et si l’étape décrite plus haut est réussie, c’est déjà très encourageant. Si tout s’est bien passé et que tout a été correctement explicité, l’enfant sera à l’écoute de ce que sa voix lui dit, saura comment remédier au problème pour obtenir en quelques secondes en situation (et non en quelques minutes allongé, au calme) une voix détendue posée sur un larynx et une bouche détendus. Si l’on tente une détente plus profonde de la zone, dont le trajet sera lèvres, mâchoires (obtenir une ouverture buccale de quelques millimètres au
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moins, sans inhibition, par relâchement de la mâchoire et non par ouverture active) langue, piliers, descente vers le larynx... on ira jusqu’à un état hypotonique qui ne permet plus à l’enfant d’être intelligible (bilabiales impossibles par exemple du fait de l’ouverture buccale ; mouvements articulatoires quasi inexistants). On proposera alors à l’enfant d’émettre des sons très faibles, inarticulés, en le prévenant qu’ils seront certainement voilés ou autre, du fait du manque de tonus et de pression sous-glottique (on notera dès ce moment tout effort éventuel pour pallier ce manque d’efficacité de la voix, d’où la nécessité de prévenir du caractère normal du son qui va sortir), puis on pourra augmenter l’intensité avec le seul supplément d’énergie du mouvement abdominal. Puis toujours en état hypotonique l’enfant tentera de prononcer quelques phrases (inintelligibles), on lui donnera un modèle. Il s’agit ensuite de récupérer très progressivement le tonus nécessaire à une intelligibilité sans articulation superflue, le tonus nécessaire à un accolement de bonne qualité, sans tension. Peu à peu, on augmentera l’intensité en restant vigilant quant à la résurgence du moindre effort vocal. Si celui-ci arrive, l’enfant sera à nouveau prié de répartir la petite quantité d’énergie supplémentaire nécessaire autrement que dans le larynx (avec explication physiologique du pourquoi) en la plaçant dans le ventre, la verticalité, le regard.... Là encore, le résultat vocal est immédiat. On amènera toujours l’enfant à mémoriser ses sensations afin que les dix minutes nécessaires au départ deviennent cinq, puis trois, jusqu’à quelques secondes. Sans la mémorisation, on se verrait obligé de repartir à chaque fois pratiquement à zéro. Ce travail est également intéressant pour les rééducations pré et post-opératoires. En effet, après une intervention, il est particulièrement déconseillé de forcer, il faudra que l’enfant puisse retrouver sa voix tout en douceur (donc qu’il ait perçu, avant l’intervention, ce que veut dire en douceur). Le repos vocal complet est demandé en général 6 à 8 jours après l’intervention, la plupart des chirurgiens demandent à ce que l’enfant ne chuchote pas non plus. En effet, même s’il n’y a pas de voisement, on peut chuchoter en serrant, en forçant, ce qui ne reposera pas les tissus convalescents. Personnellement, sachant par expérience que tous ne respectent pas le silence vocal et pensent ne pas nuire au larynx en chuchotant, je préfère leur apprendre (de même qu’aux adultes) la différence entre chuchoter serré et chuchoter parfaitement détendu, sans aucun effort, au cas où ils auraient absolument besoin de s’exprimer ainsi. Dans ma pratique de formation à la rééducation vocale, je propose aux orthophonistes de visionner une cassette d’un spectacle d’un imitateur canadien extrêmement doué : André-Philippe Gagnon, qui imite comédiens et chanteurs
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français et américains. J’invite les stagiaires à tenter de faire de même pendant qu’elles observent l’imitateur. Elles sentent alors, grâce à la position préphonatoire et phonatoire l’action des bandes ventriculaires dans la voix de Louis Armstrong, le serrage et le forçage de celle de Joe Cocker, Bruce Springsteen, la variation d’utilisation des résonateurs (glottiques ou oro-faciaux) lorsque l’on passe de Joe Dassin ou Eddy Mitchell à Adamo ou Demis Roussos, etc. Cet exercice est extrêmement instructif et il me semble que si l’on veut inciter l’enfant (et l’adulte, puisque tout ce qui est décrit ici peut se pratiquer de la même façon avec l’adulte) à sentir sur lui tous ces paramètres, on se doit de l’avoir expérimenté sur soi auparavant.
REFERENCES KLEIN-DALLANT KLEIN-DALLANT C. Voyage Voyage au centre de la voix, voix et rééducation vocale. 240 p. Chez l’auteur.
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Voix Vo ix et oralité chez l’enfant dysphonique Catherine Thibault
Résumé L’éducation gnoso-praxique orale modifie le comportement neuromusculaire fonctionnel en créant un nouvel équilibre vestibulo-lingual, facteur important dans la conquête de la verticalité chez l’enfant dysphonique. Cette prise de conscience de la région oro-faciale hâte la maturation affective et augmente la motivation de l’enfant. Mots-clés : dysphonie de l’enfant - rééducation neuromusculaire - posture linguale fonctions oro-faciales - motivation - maturation.
Voice and oral fonctions in dysphonic children Abstract The oral gnosopraxic éducation modifies the neuromuscular functional behaviour and creates a new lingual balance which is important in the acquisition of dysphonic children’ verticalité. This awareness of the orofacial area helps children in affective maturation and increases their motivation. Key words : dysphonic children - neuromuscular therapy - tongue’s posture - oro-facial fonctions - motivation - maturation. ma turation.
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Catherine TH THIBAU BAULT Orthophoniste Diplômée de la faculté de Médecine de Par Paris DESS de Psychologie Conseil. Attachée de Consultation à l’hôpital Necker Enfants malades 16, avenue du Maine, 75015 Par Paris
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a rééducation du comportement neuromusculaire de la région oro-faciale est primordiale dans toute rééducation de la voix chez l’enfant. En aidant l’enfant dysphonique à intégrer des enchaînements neuromusculaires souvent rejetés, elle l’aide à maturer et permet au thérapeute d’apprécier la motivation de l’enfant et d’aider au mieux le jeune patient à prendre conscience de son appareil vocal puis de son appareil respiratoire. x
Les fonctions orales et la langue.
Les fonctions orales se développent autour de la langue dont la programmation maturative défectueuse ou à laquelle elle échappe peut entraîner des troubles fonctionnels : - de déglutition, - de phonation, - de ventilation. L’interaction entre les possibilités de contrôle et de mobilisation des muscles linguaux et la réalisation des fonctions buccales est très forte. Une mauvaise position de la langue au repos ne se manifeste pas uniquement par un déséquilibre dento-maxillaire. dento-maxillaire. De par ses attaches à l’os hyoïde, elle a des réperréper cussions sur la posture et le tonus général de l’enfant. C’est bien de l’équilibre du complexe labio-linguo-jugal au repos et en fonction que dépendra l’harmonie buccale. Mais aussi de l’équilibre linguomandibulo-hyoïdien qui dépend du système régional vertébro-crâno-facial et de l’équilibre global de l’individu (concept postural de M.A Clauzade). Les enfants présentant une langue basse et trop en avant ont très souvent une antériorisation de toute leur posture corporelle. La position linguale est un élément important de la conquête de la verticalité (cette position doit être haute c’est à dire contre le palais). Soulignons que le plan d’occlusion est parallèle à la ligne du regard et constitue un plan postural à part entière en agissant comme un véritable balancier antéropostérieur. antéropostérieur.
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Il faut donc développer et affiner la motricité de la langue, des lèvres et des joues pour une utilisation optimale des résonateurs buccaux. La rééducation neuromusculaire proprioceptive et psychomotrice a pour objet la structuration du schéma corporel et de la mémoire kinesthésique dans un équilibre postural normal. Elle doit aider au rétablissement d’une image du corps correspondant au schéma corporel pour un âge donné. Nous pouvons parler alors d’éducation gnoso-praxique orale. Elle doit apprendre la maîtrise des gestes fins exécutés avec un minimum d’énergie, sans tension ni effort. x
L’éducation gnoso-praxique orale dans la rééducation de l’enfant dysphonique.
Nous la proposerons comme étape initiale, pendant deux séances par exemple. Il s’agit de montrer à l’enfant des mouvements, des jeux moteurs bucco-faciaux qui, par leur caractère ludique, se prêtent à la répétition dans la vie quotidienne. Nous trouvons avec l’enfant quels sont les moyens dont il dispose pour s’auto-contrôler dans la vie de tous les jours, en ce qui concerne la position de repos lingual. De façon à rompre avec les mauvaises habitudes et les mécanismes de compensation, il convient de tout mettre à plat et de restituer une certaine dynamique. Toute la fonction musculaire va être exploitée dans ce travail éducatif. Les différentes zones font l’objet l’objet d’un trav travail ail dissocié dans cette « drôle » de gymnastique. Ce travail se fait selon quatre directions : - agrandissement des résonateurs, - détente générale de la musculature, - précision des actions musculaires, - indépendance indépendance des actions musculaires musculaires du complexe complexe résonateur phapharyngo-buccal. x
Les exercices actifs
La position de repos lingual. Nous demandons d’abord à l’enfant de balayer son palais avec la pointe de la langue d’arrière en avant et d’avant en arrière jusqu’à ce qu’il soit capable de reconnaître les différences entre zone lisse et zone bosselée. Puis nous expliquons le placement de la langue au palais en position de repos à l’aide notamment d’un dessin (l’apex sur la papille palatine et les bords latéraux de la langue
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au palais). Pour trouver cette position le patient peut faire le bruit du cheval au trot. En effet, avant le claquement, la position de la langue est bonne. Nous demandons au patient de réaliser cette position de repos le plus souvent possible. Le bruit du cheval au trot est un exercice facile à réaliser : il tonifie la pointe de la langue et apprend a pprend le mouvement vertical. Le crocodile ou bâillement. Il assouplit et fortifie la mâchoire et permet une meilleure ouverture du pharynx. Ce travail s’inscrit dans une démarche de détente et de mieux être puisque cette région réagit particulièrement au serrage dû au stress, à l’angoisse, ou à la nécessité de maîtriser une situation ou de se contrôler soi-même (serrer les mâchoires pour éviter de lâcher l’agressivité). l’agressivité). Notons que lorsqu’on demande à un enfant de serrer les dents, il est fréquent qu’il présente les incisives en contact, après avoir effectué une propulsion mandibulaire. Il est important de lui apprendre à rechercher le contact molaire. La mobilisation de la mandibule doit se faire sans craquement, sans douleur, avec un mouvement régulier et continu.
La langue de souris ou langue pointue. Par sa forme, la langue modifie le volume de la cavité buccale. Nous recherchons l’agilité de la pointe de la langue et une sensation de tranquillité du dos de la langue. L’indépendance musculaire apex et base de langue est recherché en vue de la stabilité du larynx. Le clown. Nous prononçons « X/O » sans sonoriser. L’exercice consiste à contrôler le buccinateur en étirant les commissures labiales, à faire un sourire « jusqu’aux oreilles », puis à projeter projeter les lèvres en avant, avant, en contractant l’orbiculaire. Les dents doivent être en occlusion pour fixer la mandibule sans crispation pendant l’exercice. Ce sourire est aussi un exercice qui peut aider à l’ouverture des ailes du nez en vue d’une meilleure ventilation naso-nasale. Ce travail est entrepris a vec rigueur et application. L’enfant doit pratiquer ces grimaces le matin et le soir, 3 à 4 fois de suite dans la salle de bain devant le miroir. D’autres exercices intéressant plus particulièrement la ventilation nasonasale et la déglutition secondaire peuvent être proposés. Il est fréquent de rencontrer chez nos jeunes patients dysphoniques des troubles fonctionnels de la région oro-faciale : tic de succion, déglutition atypique (archaïsme de l’oralité primaire se manifestant dans l’oralité secondaire), trouble d’articulation audible ou non audible, trouble de la ventilation.
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Ces exercices sont simples, faciles à réaliser et parfois agréables. L’enfant agit sur lui, pour lui. Il devient responsable de son corps, de sa bouche en particulier. Ces exercices exercices nous permettent de mesurer le degré de motivat moti vation ion de notre jeune patient dysphonique. x
La motivation
Nous savons que toute rééducation demande une coopération étroite du patient, une motivation forte et une bonne relation avec le thérapeute. Il faut donc atténuer la résistance et l’opposition du patient. Ces deux premières séances nous permettent de « mesurer » l’immaturité l’immaturité de notre patient (cap de maturation gnoso-praxique). gnoso-praxique). S’ouvre-t-il à ces stimulations nouvelles? Prend-il conscience de ses possibilités perceptivo-motrices? Améliore-t-il ses compétences psychologiques face au comportement inadapté? Accepte-t-il la technique de l’auto-contrôle ? Sait-il canaliser son énergie vers des buts constructifs? Prend-il confiance en lui? Il est courant, dans la littérature, de trouver deux groupes d’enfants dysphoniques : - L’hypotoni L’hypotonique: que: L’inhibé, le silencieux que l’on entend peu mais qui peut prendre des colères violentes. L’enfant replié, timide, atone, complètement dépassé par les événements. - L’hypertoniq L’hypertonique: ue: Le bavard qui crie, se bagarre, s’affirme dans ses jeux, aime commander. L’enfant plein de vie, débordant d’énergie, difficile à canaliser. Peut-on les différencier différencier en observant leur « oralité oralité » ? L’un, l’oral « satisfait », se caractérise par une difficulté dans son évolution maturative vers l’autonomie, ce qui aggrave l’attitude de repli sur soi et de retrait. L’enfant possède des potentialités normales d’adaptation mais ne les utilise pas. Il refuse de grandir, il a peur du changement. Il parait docile, peut résister à la rééducation de façon passiv passivee mais obstinée, c’est l’opposition passive. L’autre, l’oral « insatisfait », est un enfant hypertonique. hypertonique. Il ressent les contraintes éducatives comme des frustrations. Il annonce son opposition avec une certaine agressivité, mais il est amené à une coopération active plus facilement qu’on ne pouvait le penser. La rééducation du comportement neuromusculaire de la région orofaciale ou éducation éducation gnoso-praxique gnoso-praxique aide :
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- dans le cas de l’oral l’oral « satisfait satisfait », à lui faire prendre conscience de sa passivité. Il est amené à s’auto-contrôler, s’auto-contrôler, à devenir responsable. Exemple de l’enfant qui fait ses exercices, ses grimaces docilement mais ne s’auto-contrôle pas en dehors des exercices contrôle. - dans le cas de l’oral « insatisfait », l’accent est porté sur le retour à la sensorialité, en étant moins centré sur la pensée. Exemple de l’enfant qui dans un premier temps éprouve une certaine gêne, des difficultés à effectuer les grimaces. Il ne peut pas dissocier langue et mandibule mandibule dans les exercices. Il faut l’aider à lever les blocages corporels. L’enfant trouve un équilibre corporel et psychique, acquiert une certaine autonomie à travers l’attitude responsable qui lui est demandée. Il devient véritablement acteur actif, passage obligé pour pouvoir accéder au changement et vaincre les résistances. Cette prise de conscience de la région oro-faciale par le jeune patient nous aide à poursuivre la rééducation en travaillant plus précisément sur la ventilation, la respiration, et bien évidemment la relaxation. L’enfant est alors dans un processus de changement, d’évolution. C’est à partir de ce moment là que peut se mettre en place une rééducation vocale personnalisée. x
Conclusion
Les dysharmonies tonico-motrices, les retards de maturation que nous rencontrons fréquemment chez l’enfant dysphonique peuvent trouver une certaine amélioration si nous évaluons et appréhendons les rapports entre oralité, troubles fonctionnels de l’appareil vocal et de l’appareil respiratoire.
REFERENCES 1. BARTHELEMY BARTHELEMY Y. Y. (1984). La L a voix libérée. Robert Laffont, 271 p. 2. CHAUVOIS A. , FOURNIER M. , GUZARDIN F. (1991). Rééducation des fonctions dans la thérapeuthérapeu tique orthodontique, E. SID, 231 pp. 3. CLAUZADE CLAUZADE M.A., DARAILLANS DARAILLANS B. (1992). « L’homme, le crâne, les les dents », S.E.O.O. 4. FOURNIER C. (1989). La voix, un art et un métier, CCL Editions Collet jardins d’Isère, 243 p. 5. HEUILLET-MARTIN G., GARSON-BAVARD H., LEGRE A. (1997). Une voix pour tous, tome 2, 2ème éd, SOLAL, SOLAL, , 211 p. 6. LE HUCHE F., ALLALI A. (1984). La voix : pathologie vocale, T2, MASSON. 7. RUEL-KELLERMAN M. (1983). Des auto-érotismes aux parafonctions, Revue ODF, ODF, 17, 301-311. 8. THIBAULT C., DIONYSOPOULOS A., TSOURIA T., BENNACEUR BENNACEUR S. (1996). Approche orthophonique dans la chirurgie labiale, GLOSSA, 51,26-30. 9. THIBAUL THIBAULT T C. (1998). Au delà de la bouche, Ortho-Magazine n° 23, 19-20.
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Rééducation vocale de l’enfant : écoute ce qui est Patricia Lupu
Résumé Une autre façon d’écouter pour le thérapeute est d’apprendre à s’écouter pour l’enfant. L’orthophoniste est là pour susciter le désir, l’intérêt chez l’enfant et permettre à celui-ci, à partir de ce qu’il est, un accompagnement pour qu’il soit capable d’apprivoiser sa voix à travers des jeux corporels et vocaux. Mots clés : dysphonie - enfant - jeu.
Voice rehabilitation with children: the importance of listening Abstract As a therapist, one way of listening to the child is to teach him (her) how to listen to himself (herself). The role of the therapist is to favor the development of the child’s desire and interest, while remaining respectful of him as a person, and to help him tame his own voice through vocal and body games. Key words: dysphonia - child - game.
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Patricia LUPU Orthophoniste 36, sentier des Buats 92190 Meudon
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oilà bientôt 18 ans que j’exerce et voici ce que je peux transmettre de la direction de mon travail à l’heure actuelle, après un cheminement en art thérapie, danse thérapie avec la voix, et maintenant chant du corps et danse de la voix. Le temps du bilan est pour moi un moment clef, essentiel : celui d’une rencontre où tout ce qui va être dit, nommé, augurera de la qualité du travail qui suivra. (A partir de ce que je ressens : ce que je vois (attitude, déplacement, regard, tensions éventuelles, crispations, sourires), ce que j’entends (intonation, émotion, respiration, débit, variations de la voix), ce que je sens du dit et du non dit). C’est de cette première rencontre que va naître la confiance, qui permettra le « lâcher » nécessaire au travail travail sur la voix. L’interrogatoire, sous forme d’anamnèse en présence d’un ou des deux parents, va permettre l’évocation des moments de vie difficiles et le rapprochement dans le temps avec l’apparition de la dysphonie, voire d’autres symptômes. Durant cet entretien, je m’adresse alternativement à l’enfant ou au parent, soulignant à l’égard de l’enfant certains propos qui me semblent essentiels dans la construction du symptôme de la dysphonie. Au cours de ce premier contact je relie l’histoire de l’enfant au trouble pour lequel il vient consulter aujourd’hui. L’enfant peut adopter plusieurs attitudes par rapport à son trouble.
Le déni.
Il ne comprend pas bien pourquoi il est ici, il n’entend pas que la qualité de sa voix est altérée et dit ne pas être gêné par sa voix. C’est un des cas les plus difficiles, il n’existe aucune demande d’aide si ce n’est celle de l’O.R.L. et celle des parents et ce comportement montre une résistance vis à vis du symptôme. C’est un cas fréquent fré quent car la demande naît essentiellement des parents ou du médecin.
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Mon attitude : écoute, ouverture, accueil. Mon intention : là où c’est difficile, où il y a de la peur, une émotion retenue, nous allons nommer ensemble et je vais proposer, proposer, par le biais d’exercices corporels et vocaux. La difficulté : la pression temporelle due à la demande pressante d’un mieux de la part des parents, du médecin prescripteur, de l’enfant lui même qui souhaite que son symptôme cesse le plus vite possible (20 séances en moyenne en libéral pour un trouble qui s’installe sur plusieurs années). Dans un premier premier temps, temps, mon propos propos est de « lâcher » moi-même moi-même cela. Nous prendrons ensemble le temps qu’il faudra, je ne prévois jamais une durée de traitement. Chaque personne est un cas particulier. Lâcher un symptôme va peut-être faire apparaître une résistance. En adoptant moi-même cette attitude de disponibilité dans le temps, j’induis déjà un comportement de lâcher prise par rapport à cette urgence dans le temps. Ensemble nous mettrons en place non pas un objectif, un but qui induisent effort, tension, volonté, mais une intention ; l’intention de la conscience de ce qui est : facile/diffi facile/difficile, cile, agréable/désagréable. L’intention va être possible grâce à l’écoute. Quelqu’un qui est écouté, entendu, va ensuite pouvoir s’écouter lui même plus aisément. Pour moi, le chemin de l’écoute , sa propre écoute puis celle des autres passe tout d’abord par le silence. Mettre le calme à l’intérieur de soi, entendre ce qui ne fait pas de bruit, sentir dans son corps ce qui se passe quand on prend le temps de s’arrêter. Puis porté par la parole de celui qui guide, approfondir tout d’abord dans le silence, debout, les yeux fermés, les pieds parallèles espacés de la largeur des épaules. Sentir l’appui de ses deux pieds sur le sol, le poids du corps s’écouler dans les deux talons. Chez l’enfant cette phase de silence est possible si elle est brève (l’enfant a besoin d’un temps d’expérimentation beaucoup plus court que celui d’un adulte). L’orthophoniste doit guetter les signes éventuels d’inquiétude tels que : accélération de la respiration, crispations du visage, accentuation passagère de certaines tensions au niveau niveau de la cage thoracique, de l’estomac, du ventre, de la gorge. Ce sont particulièrement ces mouvements corporels-là qui vont guider les mots, suggérer les images : par exemple « je laisse faire, j’accompagne les transformations formations de ma respiration respiration » ou bien « mes deux lèvres s’entrouvrent, s’entrouvrent, dev dev iennent plus molles, plus lourdes ; j’imagine une légère brise sur mon visage. Au contact de ce doux vent, mon visage devient plus plus lisse, plus souple » ...
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Mon rôle : je permets, grâce à un regard extérieur, une qualité d’écoute, une relation de confiance, l’appui possible à partir de ce qui est, j’aide, je guide pour ouvrir les portes qui permettront une meilleure circulation de l’énergie à travers le corps, en d’autres termes, une respiration de tout le corps et enfin une voix libérée de toute tension, tout comportement d’effort. Mon intention là est de transmettre à l’enfant le chemin de ce lâcher prise vocal et corporel par l’expérimentation et dans une visée d’automatisation. Le temps de parole est essentiel pour cela. Nous apprenons à repérer ensemble les situations à risque favorisantes favorisantes : la présence de de tel frère ou ou sœur qui suscite la colère, la prise de parole en public qui bloque la gorge, la balle au prisonnier ou bien le match de foot qui vous laisse sans voix. Ensemble, nous cherchons comment remédier avec « les moyens du bord ». La réponse est simple et le facteur commun en dehors des « petits » trucs c’est : « je respire ! », il suffisait d’y penser et dans certains cas, il est nécessaire de s’arrêter pour se le rappeler. Mon attitude sera de susciter l’intérêt de l’enfant par l’expérimentation. Emettre un son, écouter, nommer ce qu’on entend, ce qui se passe dans le corps là où ça « serre serre », là là où ça « coince coince », à quel moment moment le son « s’abîme s’abîme ». Je lui témoigne de l’intérêt tout en éveillant son intérêt. Je nomme que, pour le moment, c’est encore difficile pour lui de « sentir sentir ». Ce refus refus de sentir indiqu indiquee déjà une peur peur de s’ouvrir s’ouvrir et éventuel éventuellement lement de souffrir. souffrir. En restant fermé, je ne sens rien, rien ne se passe. L’appel à la sensation passera par la confiance. C’est cette relation de confiance qui déterminera ce lâcher. lâcher. La conscience du trouble, la souffrance.
A ce stade là, une partie du travail est déjà faite, l’enfant sent les blocages, peut les nommer, souffre de la qualité de sa voix, la plupart du temps, il peut nommer également ég alement une souffrance psychique. Il souhaite être aidé, tout en étant inquiet de la façon dont cela peut se passer et de ce que cette transformation peut engendrer chez lui. Mon attitude là sera la même, dans le sens où je témoigne de l’intérêt en montrant que j’entends sa souffrance et que je peux l’aider pour cela s’il est d’accord. De la même façon, j’explique la façon dont le blocage vocal s’est installé en le reliant à une émotion, la colère, la peur, en relation avec un événement si c’est le cas. Je précise comment ce type d’émotion peut favoriser des blocages dans le corps. Je lui demande simplement de mimer la colère ou la peur, la terreur, de tenir tenir ce mime mime un moment moment et de le lâcher… lâcher… OUF ! Besoin Besoin d’air d’air ! Puis je lui propose de nommer ce qu’il a senti dans son corps, en proposant différents substantifs s’il a du mal à l’exprimer.
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L’éveil de la conscience, la compréhension
Qu’est-ce que les cordes vocales, comment vibrent-elles? Je dessine, je mime, en fonction de l’âge, de la personne qui se trouve en face de moi, les mots viennent, différents. Chaque nouvelle rencontre est une autre création, du « sur mesure ». Je me laisse laisse résonner, résonner, appeler par l’autre. l’autre. Comment le blocage va entraîner le comportement d’effort qui va luimême entraîner la dysphonie dysphonie : « moins j’ai de voix, plus je force, plus je force, moins moins j’ai de voix voix ». Comment allons nous travailler ensemble avec tout le corps assis, debout, couché en mouvement, immobile, en chantant ou bien dans le silence. On va apprendre ensemble à écouter : à s’écouter soi-même, à écouter l’autre, à sentir et à nommer ce que l’on sent. x
Le travail individuel
Je préfère partir de la position debout, pieds parallèles écartés de la largeur des épaules, genoux légèrement lâchés au dessus des pieds. C’est une position simple qui donne à voir les « ruptures » de la circulation énergétique qui vont guider le travail proposé. Voici les mauvaises attitudes que je rencontre le plus souvent : (schéma 1)
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Puis la posture correcte de base : (schéma 2)
- En ce qui concerne la respirat ion, je ne donne pas de « mode d’emploi » ni ne propose de respiration respiration volontaire. volontaire. La conscience conscience de l’acte, par exemple le suivi du trajet de l’air qui rentre dans les 2 narines, l’état de relaxation, les images, soit celles que j’induis soit celles qui surviennent, le pointage des fluctuations du rythme respiratoire associé à la proposition du « laisser faire » vont ainsi permettre la mise en place d’une respiration plus complète, plus profonde qui sera à l’origine de toute la remise en circulation. La respiration juste va ainsi s’installer. - L’émission du son n’interviendra qu’après ce petit temps de silence, d’immobilité, à travers un son chanté, souvent non articulé au début, très doux, très intérieur. Ce son intérieur est souvent une découverte pour les enfants dysphonique phoniquess qui ont tendance tendance à « jeter » leur voix voix sans ménagemen ménagement.t. Là il est question de douceur, de délicatesse, de prendre soin ; c’est un geste nouveau pour eux, oublié depuis bien longtemps. Souvent, l’émission du son à l’intérieur est tout d’abord impossible. L’enfant se rend compte que son son ressort, il s’énerve , se bloque. C’est là qu’intervient la guidance : je montre le bon geste, puis mime son geste à lui, il nomme, nous nommons ensemble ce que l’on voit, ce que l’on entend, ce qui
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diffère, il co-anime. Son intérêt s’éveille avec sa compréhension, il est prêt à intégrer. x
Quelques exemples de jeux
En individuel Le pinceau sonore : toujours
dans un geste fluide et régulier, je propose de mimer le geste de prendre un pinceau. L’enfant trempe son pinceau dans un pot de peinture dont il choisit la couleur. Le but du jeu est de tracer dans le son un trait le plus droit possible, dont l’épaisseur sera précisée. L’enfant voit se dérouler son trait de couleur et en même temps s’appuie sur le son. Le miroir : En essayant d’adopter un regard le plus large possible (180°), l’enfant va mimer le geste de l’adulte comme si celui-ci se regardait dans une glace, toujours dans la plus grande fluidité possible, dans le silence, puis avec un son. Le but du jeu est de ne jamais perdre le geste de l’autre ; on inverse ensuite la situation. Les équilibres : très intéressants, ils demandent une stabilité intérieure comme extérieure, un bon appui d’un pied sur l’autre, un travail de glissement du bassin de droite à gauche et réciproquement. A ne pas proposer d’emblée, mais après après une période période de « calme intérieur intérieur ». La boîte d’œufs : le bassin glisse horizontalement vers la droite, le poids du corps s’écoule dans le pied droit, le pied gauche se vide du poids du corps, se soulève légèrement du sol puis se repose délicatement à l’emplacement initial de son pied ou se trouve maintenant une boîte d’œufs ! La consigne étant dans un premier temps de ne pas écraser la boîte d’œufs puis d’appuyer progressivement pour écraser tous les œufs et changer de pied. Le jeu de la boîte d’œufs peut s’agrémenter d’un mouvement de balayage des bras (très souples) comme si on caressait en même temps un tissu très doux. L’écarteur de nuages : les deux bras sont allongés devant à la hauteur du plexus ; les dessus des mains se touchent puis les doigts vont entrer dans la sensation du nuage ouateux, cotonneux et écarter le nuage sur un son toujours à la même fréquence par exemple sur Hou (H expiré) ou bien Wou (W prononcé comme dans kiwi). Il est important de nommer que la qualité du geste donne à voir au spectateur l’acte d’écarter les nuages. La bouteille sonore : j’imagine que je suis une bouteille et que je me remplis d’un liquide sonore. Je sens le son liquide remplir la bouteille, peu à peu
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descendre jusqu’en bas, j’essaie de remplir complètement la bouteille (sons préconisés : ou, sou, wou). *Il va de soi que tous ces exercices demandent à être répétés afin d’être sentis, éprouvés, ajustés, intégrés.
En groupe Le jeu du stop : classique, il peut concevoir plusieurs variantes. Il est inté-
ressant car l’agitation d’un groupe d’enfants, excités au sortir de l’école et par l’idée de faire un travail sur le corps et la voix, est parfois difficile à faire tomber. Le jeu du stop est très apprécié et permet rapidement un bon recentrement. En voici quelques exemples : chacun se déplace dans la pièce à un rythme normal, toujours le même avec la consigne de ne rentrer en contact avec personne. Le « stop » pourra être donné de multiples façons : 1 coup de tambourin, la la lumière qui s’allume, un frappement de diapason. L’e L’ enfant instantanément s’arrête dans la position où il se trouve. Il reste immobile et ne peut repartir qu’au signal de l’animateur. Les enfants peuvent également se déplacer les yeux fermés chacun émettant un son très doux. Au A u signal du stop, l’enfant s’immobilise en arrêtant le son. La sculpture sonore : prendre une suite de voyelles : par exemple i a o, soui, etc. et les chanter à la suite sur la même note comme si le premier son se fondait dans le deuxième et ainsi de suite. La sculpture bouge car on tâtonne, on ajuste, comme si on sculptait le son, dans l’attention de ce que l’on sent dans sa bouche (langue, palais). « Dans Dans l’air l’air puis puis dans dans l’eau l’eau » : chacun à tour de rôle choisi un geste simple, « dans l’air », qu’il montre au groupe à plusieurs reprises. ex : ouverture du bras et de la main droite à l’horizontale paume tournée vers l’avant. Le groupe groupe le reprend reprend au même rythme rythme « dans l’air l’air ». Puis le même geste geste va être effectué effectué « dans l’eau » après avoir avoir préalablepréalablement nommé la consistance, la résistance, la qualité du geste, ce qui est donné à voir à l’extérieur. Il est remarquable de noter la qualité de l’intériorisation, du silence, chez les enfants uniquement dans l’intention de la sensation de la consistance de l’eau. Le ballon vibrant : chaque enfant reçoit un ballon de baudruche qu’il gonfle. Chacun choisit un partenaire. Le but du jeu sera de faire « vibrer vibrer » le ballon de l’autre en modulant sa voix, le chanteur fait vibrer, l’auditeur, les deux mains posées délicatement sur son ballon, écoute et sent la vibration. Ensuite on change de rôle et on évoque 2 par 2 ce qui a été observé, senti.
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Ce travail travail de la perception des vibrations pourra être effectué 2 par 2, uniquement par le contact des mains posées à des endroits stratégiques du corps du partenaire : par exemple, les deux mains de celui qui écoute sont posées dans le bas du dos de celui qui chante. Le chanteur ayant l’intention d’envoyer le son dans les mains de son auditeur. La lutte : par
2, paume contre paume, chacun repousse son adversaire jusqu’au Ahh qui indique le lâcher et la reprise de l’exercice. Il existe diverses possibilités : debout, avec la main droite, la main gauche, puis les 2 mains. Couché : plante de pied contre plante de pied, pied droit, pied gauche, main contre pied etc. Veiller à la parfaite mise en place, stabilité de la posture, avant le commencement de la lutte. Si l’ancrage d’un des participants n’est pas suffisant, il perdra l’équilibre immédiatement. Tout le monde encourage la lutte. Cet exercice permet d’extérioriser une énergie comme la colère, c’est la qualité du Ahh final final qui indiquera si le lâcher du diaphragme est suffisant. La surprise se manifeste dans le visage avec un « ha » aspiré, avec apnée, apnée, suspension un pied pied en l’air, bras soulevés soulevés sur les côtes, coudes et poignets relâchés, comme aspirés suspendus, la jambe d’appui est légèrement fléchie. Puis on change de jambe et on obtient une sorte de marche stop surprise ! Le fait de simuler la surprise favorise le double mouvement d’ancrage vers le bas et de suspension vers le ciel. Le mouvement s’arrête quand on a besoin besoin d’expirer sur « Ah ». Cet exercice favorise un lâcher rapide du diaphragme et permet d’adopter un équilibre sans trop de travail de détente préalable. Il induit également un grand lâcher au niveau du bassin et particulièrement du sacrum. La marche de la surprise :
elles sont données à l’issue du travail par moi même pour aider l’enfant à porter son attention, son intention dans un lieu précis de son corps. Elles portent et sous-tendent le travail de la semaine et sont retravaillées en début de séance suivante suivante (maximum 2 par semaine). Les phrases guides :
Pour conclure je souhaite vous transmettre 2 définitions qui expriment bien la recherche d’une certaine qualité de travail travail : par l’intermédiaire du latin au grec : harmonia : cheville, joint, assemblage, adapter, adapter, ajuster ... accord des sons ... Harmonie :
Résonner : du
latin resonare, renvoyer les sons, retentir, faire un écho. Re-marquant le mouvement mouvement en retour et sonare « rendre un son ». Etre en harmonie, résonner, en ajustant sensibilité, créativité et intelligence, voici voici les « phrases guides guides » que j’ai à transmettre. transmettre.
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Bertrand, l’histoire d’une mue faussée. faussée. Utilisation de la méthode des mouvements minimaux associée à cette rééducation Michèle Habif
Résumé La rééducation de la mue faussée peut être envisagée d’une façon traditionnelle, mais, le plus souvent, ce trouble est lié à des difficultés relationnelles avec l’entourage. A nous, thérapeutes, de lever ces difficultés et d’améliorer la qualité de notre intervention par l’apport de la méthode des Mouvements Minimaux qui va permettre au patient d’utiliser « subrepticement » sa voix, avec le minimum d’effort et une une position instantanément instantanément adaptée adaptée du larynx. Mots clés : mue faussée - méthode des mouvements minimaux - respiration - position du larynx - magnétophone - téléphone - relaxation.
Bertrand, a case of mutational falsetto: Use of the MInimal Movement method in association with vocal rehabilitation Abstract One can approach the problem of mutational falsetto in a traditional fashion, but this disorder is most often associated with relationship problems. As therapists, our task is to address these difficulties and to improve the quality of treatment through the use of the Minimal Movement Technique: this method facilitates the «surreptitious» use of the voice on the part of the patient, with minimal effort and a positioning of the larynx which is immediately appropriate. Key words: mutational falsetto - minimal movement method - breathing - positioning of the larynx - tape recorder - telephone - relaxation.
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Michèle HABIF Orthophoniste 74, rue Pierre Demours 75017 Paris Tél. 01.48.88.08.83
L
a puberté entraîne des modifications des cordes vocales. Si l’incidence sur la voix est discrète chez la fille, elle est remarquable chez le garçon. En effet, les cordes vocales s’épaississent, elles passent de 15 à 25 mm environ. « Le larynx descend dans le cou, au niveau des quatrième et cinquième
vertèbres cervicales, les cavités de résonance s’élargissent, le volume thoracique augmente. La hauteur de la voix s’abaisse modérément chez la fille (environ d’une tierce), beaucoup plus franchement chez le garçon (environ d’une octave). Chez l’adulte, la fréquence fondamentale moyenne de la voix est de 100 à 110 Hz chez l’homme. » (1) Chez l’enfant, elle se situe autour de 300 Hz.
La voix se modifie donc pour trouver les caractéristiques de la voix adulte. Ces modifications peuvent survenir en quelques mois ou ne pas se faire si le sujet présente des troubles endocrinaux ou fonctionnels. C’est ce dernier cas qui nous intéresse dans la mesure où certains jeunes garçons, pour des raisons diverses (relation à la mère ou problèmes psychologiques), n’accèdent pas à un usage normal de leur nouveau larynx et persistent dans leur voix d’enfant. Ces manifestations caractérisent la mue faussée. x
Octobre
Bertrand se présente à moi, accompagné de sa mère. Agé de quinze ans, il a une arthrogrypose congénitale (rétraction de tous les tendons). Petit pour son âge, il est timide et s’exprime avec avec une voix très aiguë. La respiration est thoracique supérieure, on note une grande instabilité de la hauteur tonale et une mauvaise posture. La voix est instable, l’inhibition vocale très importante et la reproduction de sons graves impossible. La toux est grave. Bien qu’il présente une apparence de permanente asthénie, Bertrand est sportif, il pratique le tennis et la natation.
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Il ne peut se libérer qu’une fois par semaine, ce qui détermine la fréquence de la rééducation. x
Novembre
Au cours des cinq premières séances, le travail se fait essentiellement sur une quadruple prise de conscience : • respiration et phonation, • respiration costo-abdominale, • position et image des cordes vocales, • utilisation de la toux pour la recherche de la voix grave. grave. Le travail sur les cordes vocales est facilité par l’utilisation partielle de la méthode des Mouvements Minimaux dont le but est d’intervenir sur les schémas neuro-musculaires liés à la phonation. En effet, la prise de conscience systématique de chaque organe impliqué dans la phonation va s’acquérir en explorant les mouvements minimaux orientés dans l’espace ainsi que la respiration qui les accompagne. L’étude et l’extension de ces comportements permettront l’émergence de nouveaux schémas neuro-musculair neuro-musculaires. es.
Ce travail va être exécuté en plusieurs étapes, de l’extérieur du corps, en principe facilement perceptible, vers l’intérieur. A savoir : • la mâchoire, • la langue, • le larynx, • la poitrine et le ventre.
A chaque stade, la séance s’articulera ainsi : • bouger la partie choisie dans une direction puis la relâcher, • rendre le mouvement de plus en plus petit, • déterminer le schéma respiratoire respiratoire lié au mouvement, • inverser le schéma respiratoire. (2)
Dans le cas de Bertrand, il s’agit de lui faire oublier qu’il parle, puisque toute relation son-voix provoque une élévation du larynx donc une émission en voix aiguë. La méthode des Mouvements Minimaux va lui permettre d’utiliser « subreptic subrepticement ement » sa voix, voix, de de lui faire émettre émettre un son « par surpri surprise se » dès lors que son attention n’est pas focalisée sur son parler mais sur les cordes vocales. Comme celles-ci sont utilisées avec un effort minimum, la position du larynx est adaptée et le son émis grave. grave. Bertrand parvient donc à « ex-primer » des sons, sans avoir avoir la conscience de s’exprimer.
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La prise de conscience se fait progressivement progressivement et le sujet est agréablement surpris d’entendre une nouvelle voix qui ne demande qu’à être sienne. Il lui faut alors mémoriser ses sensations kinesthésiques afin de pouvoir reproduire le son minimal. Ce son étant amplifié, la répétition de phrases devient alors possible. x
Décembre
Les cinq séances suivantes permettent de consolider ces acquis. Bertrand doit s’entraîner tous les jours avec le même type d’exercices que ceux utilisés lors de la rééducation. Il se trouve qu’il peut parfaitement le faire en présence de son père, mais la collaboration et l’implication maternelles ne sont pas envisageables pour lui. Tout se passe, vis à vis de sa mère, comme si aucun travail sur la voix n’avait lieu et il ne souhaite pas que je lui demande d’y participer. Je rencontre le père et lui propose de soutenir son fils dans ses efforts quotidiens. A ce stade, Bertrand utilise une voix grave et instable en rééducation et conserve une voix aiguë pour la vie sociale. Au début de notre travail, j’avais proposé à Bertrand d’utiliser un magnétophone : il y était totalement réticent, ne supportant pas d’être confronté à une réalité qui lui échappait. Le moment paraît maintenant favorable. C’est pour lui une révélation : il avait refusé de s’écouter et maintenant, le voilà qui s’entend, qui s’écoute, qui comprend et qui s’apprécie. Il est prêt au changement. x
Janvier
Au cours des séances suivantes, nous travaillons la résonance et un meilleur accolement des cordes vocales, en utilisant tout particulièrement la méthode des Mouvements Minimaux. Le timbre s’améliore. Un premier contrôle objective un progrès très net : la fréquence fondamentale de la voix est passée de 179,7 Hz au premier examen à 110 Hz au deuxième. La régularité de la voix s’est améliorée (24,5% d’irrégularités au premier examen contre 17% lors de celui-ci d’après le Laboratoire de la Voix (3)). Le phoniatre qui pratique l’examen en profite pour lui proposer un soutien psychologique mais la famille n’y donne pas suite. Le but est de consolider les acquis et de permettre à Bertrand de trouver le moment qui lui sera opportun opportun pour commencer à « sortir » cette nouvelle voix, c’est une re-naissance, il craint le jugement des autres tout en prenant
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conscience que ce nouveau jugement lui sera bien plus favorable que le précédent qu’il a si longtemps ignoré. Je remarque alors qu’il commence toutes ses phrases par un « hum !» en voix grave. Seul le « allô » du téléphone est également émis spontanément en voix normale. Nous décidons donc de les exploiter comme lancement. Bertrand travaille de plus en plus fréquemment pour améliorer ses performances, mais toujours sans utilisation sociale. Comme il se plaint toutefois de douleurs à la phonation, je lui propose la relaxation comme double détente, psychologique et mécanique. L’effet escompté apparaît, les douleurs s’estompent et Bertrand utilise sa juste voix en permanence. Il reste encore à poursuivre la relaxation et à reprendre la méthode des Mouvements Minimaux pour donner à Bertrand les moyens d’amplifier la voix voix quand cela lui est nécessaire. Le but est alors atteint : Bertrand a une voix bien placée, il dit et affirme tout son bonheur. L’abandon du registre aigu devient un signe de virilisation, [il] fait le sacrifice de son reg regist re re aigu en écha échange de la rec reconnaiss ssance publique de sa virilité. (4) Un dernier contrôle au Laboratoire de la Voix permet de montrer que l’intensité vocale est à 68 dB avec une fréquence fondamentale à 103,8 Hz contre 179,7 Hz au premier examen.
REFERENCES 1. Elisabeth FRESNEL-ELBAZ, (1997) La voix, Editions du Rocher, Paris, p. 26-27. 2. Michèle HABIF, (1987) La voix mobile, in Entretiens d’orthophonie, Expansion Scientifique Française, Paris, p. 12. 3. Laboratoire de la Voix, Voix, Fondation Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris. 4. François LE HUCHE, André ALLALI, (1989) Pathologie Vocale, Fascicule Fascicule 1, Masson, Paris, p. 150.
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Apports de la sophrologie en rééducation vocale de la dysphonie de l’enfant hypertonique Emmanuelle de Montauzan
Résumé Les apports de la sophrologie à la dysphonie de l’enfant hypertonique se situent au niveau mental, corporel et comportemental. Sans s’opposer aux composants de son tempérament, elle lui permet de vivre physiologiquement et psychologiquement, avec confiance, son expression vocale positive, économique, efficace, en situation relationnelle. Mots clés : comportement comportement - sophrologie - équilibre - confiance - comportement vocal.
Contribution of sophrology to the vocal treatment of dysphonia in hypertonic children Abstract Sophrology can contribute to the treatment of dysphonia in hypertonic children, at behavioral, bodily and mental levels. This approach is respectful of the various components of the child’s temperament and allows the child to physiologically and psychologically experience the expression of his voice, within a relational setting and in a positive, trustful, economical and efficient manner. Key words: behavior - sophrology - stability - trust - vocal behavior beha vior..
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Emmanuelle de MONTAUZAN Orthophoniste 74, rue Pierre Demours 75017 Paris Tél. 01.48.88.08.83
L
a rééducation vocale est souvent difficile à adapter à l’enfant hypertonique dans le sens où celui-ci n’est pas toujours gêné par sa dysphonie et ne se sent pas nécessairement concerné par sa rééducation. Et, s’il l’est sur le moment, que que devient son comportement vocal « économique » hors nos murs, tant il déborde d’énergie ? « La voix, dit-on, est comme une statue érigée sur une place publique. Si cette statue présente des problèmes de stabilité, l’origine de ceux-ci peut résider dans la statue elle-même sans doute, mais probablement dans le socle ou le terrain », écrivent écrivent François Le Huche Huche et André Allali Allali (1). Il convient donc de travailler travailler la maîtrise psychomotrice, la technique du souffle et, enfin, la pratique vocale proprement dite. Si la sophrologie de son côté tend à restaurer l’équilibre dans l’investisse l’investissement ment des trois trois registre registress de la personnal personnalité ité : « le mental mental », « le corporel corporel », « le comportemen comportemental tal », comme l’ind l’indique ique Bernard Bernard Etchelec Etchelecou ou (2), la production vocale, elle, s’inscrit dans un comportement corporel associé bien évidemment à un vécu psychologique. Les domaines physiologique physiologique et psychologique étant indissociables, il semble intéressant d’aborder le problème vocal par la sophrologie. x
Sophrologie Sophrologie et relaxation
L’enfant apprend à se détendre, à être plus à l’aise dans son corps et dans ses relations avec autrui. Il s’habitue à utiliser un minimum de contractions tant au niveau corporel global qu’à celui des différents organes de la voix et de la parole sollicités lors de la production vocale. Il est possible d’utiliser les techniques de focalisation qui peuvent être complétées par l’utilisation de métaphores adaptées pour affiner la conscience de ces organes et leur juste fonctionnement. Ainsi, la maîtrise du tonus musculaire et la conscience de son propre corps constituent une étape indispensable dans la rééducation (renforcement
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du terrain) par le biais d’une sophronisation de base : en position debout, le ventre relâché, la respiration abdominale favorisée, la tête dans sa position d’équilibre, à la recherche de la perception de la verticalité (renforcement du so c le ). x
Exercices proposés en relaxation dynamique 1er degré (RD 1)
• La globalité de la respiration sera perçue grâce aux exercices abdominaux et respiratoires pratiqués en RD 1, qui favorisent la respiration respiration abdominale au détriment de la respiration thoracique superficielle de stress. On sait que « la plupart des enfants […] changent leur respiration primitive, abdominale, pour une respiration respiration scapulaire scapulaire ou thoracique » (3). • L’exercice de convergence des yeux travaillera le regard et ce qu’il pro jette (intention d’agir, repérage des réactions d’autrui). • Les exercices du cou (mouvements de la tête et tension des muscles antérieurs) seront exécutés dans le but de maîtriser la détente obtenue à la suite du mouvement tonique. • Les exercices exercices de « pompages pompages » favoriser favoriseront ont le « déblocage déblocage » des épaules épaules si souvent sollicitées sollicitées à tort dans la projection vocale. • Les exercices de torsion du tronc par rotations axiales permettront de prendre conscience de l’équilibre du corps. x
Sophro-acceptation progressive progressive (SAP)
Dans cet état de « détente corporelle corporelle » on peut proposer une une SAP, à savoir savoir l’expérimentation par anticipation d’une action sous son angle le plus positif. Il s’agit ici de vivre l’expression vocale par la représentation mentale dans ses trois réalités : corps, action, expression (équilibre de la statue). L’enfant peut transformer certaines de ses attitudes vocales en se projetant dans des situations concrètes qui le concernent : il est alors confiant et maître de ses émotions et il use d’un comportement vocal positif, efficace, économique. Il maîtrise dans son imaginaire son expression et la manière dont les autres reçoivent le message. Il est bien évident que la technique d’un comportement vocal approprié aura été préalablement longuement expliquée. Avec l’aide de la sophrologie l’enfant hypertonique peut intégrer son schéma corporel, réguler son tonus musculaire, limiter sa dépense énergétique par le biais de la relaxation dynamique. Il peut aussi par une attitude imaginaire active active essayer des comportements vocaux différents de ceux éventuellement responsables de sa dysphonie, dont il use habituellement.
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Loin d’être une simple méthode de correction, la sophrologie vient renforcer la confiance que l’enfant a dans sa manière d’être au monde et l’accompagner dans la diversification de ses capacités. Il s’agit donc pour aider l’enfant hypertonique d’user de méthodes qui ne soient pas opposées à son tempérament, autrement dit de lui apprendre à modifi er son comportement vocal grâce à des mouvements dynamiques, ce qui évite de lui proposer une relaxation statique à laquelle il a difficilement accès. Cette relaxation dynamique sera associée à une action vocale, qu’il développera lui-même dans son imaginaire, et précédera l’apprentissage d’exercices vocaux qu’il aurait, à défaut de cette phase préalable, préalable, « subis », sans pouvoir pouvoir le plus souvent les intégrer spontanément dans la vie courante du fait de son hy pertonicité. Un comportement vocal approprié ne pourra-t-il pas se vivre plus facilement dès lors qu’il aura déjà été expérimenté corporellement et émotionnellement dans l’imaginaire ?
REFERENCES 1. Le HUCHE F., ALLALI A. (1989) La Voix Voix 3. Thérapeutique Th érapeutique des troubles vocaux, Masson. 2. Manuel de sophrologie pédagogique et thérapeutique, Maloine, (1996), p. 209. 3. HUBERT J.P., ABREZOL R. (1990) Traité de sophrologie, Méthodes et techniques, tome 2, Le Courrier du livre, p. 125.
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Que deviennent les dysphonies de l’enfant à l’âge adulte ? Geneviève Heuillet-Martin, Carole Seyot
Résumé N’ayant pas trouvé dans la littérature d’observation concernant le devenir de la voix de l’enfant dysphonique à l’âge adulte, les auteurs ont recherché à l’occasion d’un mémoire d’orthophonie, 136 jeunes adultes qui avaient été examinés au cours des deux précédentes décennies. Sans être statistiquement valable, le constat réalisé de la voix de 42 jeunes gens retrouvés permet cependant de prévoir l’évolution la plus habituelle des deux grands groupes de pathologie vocale, en fonction des lésions et du sexe. Mots clés : dysphonie - voix de l’enfant.
What is the adult outcome of childhood dysphonia? Abstract A review of the literature pointed to a lack of observations and data on the adult outcome of childhood dysphonia. As part of a thesis in speech and language therapy, the authors attempted to contact 136 young adults who had been examined during the past two decades. Although the study was not statistically validated, the voice status of those 42 adults we were able to contact allowed us to predict the most likely course of the two major categories of vocal pathology, according to type of lesions and gender. Key words: dysphonia - child’s voice.
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Geneviève HEUILLET - MARTIN, MARTIN, Médecin phoniatre Clinique des deux Tours 28, traverse des deux Tours 13013 - Marseille
N
Carole SEYOT, SEYOT, Orthophoniste 16, boulevard de Strasbourg 97420 - Le Port
os patients dysphoniques adultes précisent parfois qu’enfant leur voix était « cassée », qu’elle a toujours toujours été fragile fragile et que leurs leurs performances vocales ont toujours été réduites. N’ayant pas rencontré d’observations longitudinales permettant de connaître l’évolution de la voix pathologique de l’enfant à l’âge adulte, nous avons pour tenter de répondre à cette interrogation, dirigé en 1994 un mémoire d’orthophonie réalisé par Carole Seyot. 136 dossiers d’enfants dysphoniques ont été sortis de nos archives. Ces enfants avaient été examinés entre 1967 et 1988. La première consultation avait eu lieu avant leur mue. Nous n’avons sélectionné que ceux qui avaient atteint au moins 16 ans en 1994. Nous avons retrouvé 42 adultes « ex - enfants dysphoniques » (environ un sur cinq dossiers initiaux). Le temps écoulé entre la première consultation et 1994 variait de 4 à 19 ans. ns. - Nous avons pu revoir et examiner certains d’entre eux mais tous ont été écoutés au téléphone et ont répondu à nos questions. Cette étude n’a pas la prétention de posséder une valeur statistique. Cependant, à travers elle, nous avons dégagé quelques horizons pronostiques en fonction du diagnostic posé et du traitement effectué ou pas. Notre enquête prolonge les quelques publications vérifiées dans la littérature qui ne vont pas audelà des changements vocaux intervenus à moyenne échéance après une chirurgie ou une rééducation vocale. Afin que notre observation soit logique, nous avons individualisé quatre groupes de pathologies, en fonction du diagnostic initial. - dysphonies dysfonctionnelles simples = 37 % - dysphonies dysfonctionnelles compliquées compliquées de lésions acquises = 41 %
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- dysphonies sur lésions congénitales = 10 % - dysphonies d’étiologie diverse = 12 % des chiffres chiffres « sûrs ». En effet, effet, surpris surpris par Ces pourcentages ne sont pas des eux, nous avons immédiatement mis en doute certains de nos diagnostics affirmés 25 ou 30 ans auparavant. Nous avons en effet comparé la composition de ces groupes à ceux des années ultérieures. Dans la tranche de 1989 à fin 1992, nous commencions à utiliser correctement les optiques grossissants et la stroboscopie couplés sur enregistrements. Au cours de la troisième tranche d’années étudiées de 1993 à fin 1997, nous pensons que notre perspicacité diagnostique s’est encore affinée. Dysphonies dysfonctionnelles
Lésions acquises sur dy dysphonies dysfonctionnelles
Lésions congénitales
Divers
1ère tranche 1968-1988 136 cas
37 %
41 %
10 %
12 %
2ème tranche 1989-fin 1992 102 cas
12 %
62 %
22 %
4%
3ème tranche 1993-fin 1997 105 cas
13 %
48 %
30 %
9%
Le tableau ci-dessus met en évidence de grands changements dans la répartition des groupes en fonction des époques. Les dysphonies simples diminuent beaucoup alors qu’augmente le nombre de lésions congénitales. Ce ne sont pas évidemment les pathologies qui se sont modifiées depuis 30 ans mais la performance de nos instruments diagnostiques et notre connaissance. Les kystes ouverts ou fermés, bien difficiles à discerner au simple miroir laryngé sont désormais démasqués dans 30 % des cas ca s de dysphonie. Pour notre étude, nous avons analysé l’évolution de la voix des enfants dysphoniques en fonction des trois groupes principaux de pathologie rencon rencontré tréee : - les dysphonies dysfonctionnelles simples : 14 cas (37 %) - les lésions acquises : 22 cas (41 %) - les lésions congénitales : 5 cas (12 %)
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Le devenir des dysphonies dysfonctionnelles simples : 14 cas
Dans notre enquête, 6 enfants avaient été rééduqués, 8 ne l’avaient pas été. Dans les deux cas, les 2/3 ont une voix adulte normale. Ils expliquent, le plus souvent, qu’ils ont modifié leur comportement vocal. Dans le tiers demeuré dysphonique, nous dépisterions peut-être maintenant des petites lésions congénitales autrefois passées inaperçues. x
Le devenir des lésions acquises : 22 cas
Ces lésions sont presque toujours des nodules, le polype étant exceptionnel chez les enfants. Les nodules sont par contre fréquents. Sur nos 17 cas concernant des jeunes garçons, 10 non rééduqués ou uniquement rééduqués présentent leur voix adulte « normalisée » (sauf 1 cas). Il semble bien que la la mue chez les garçons permet une « normalisation normalisation » vocale. Les nodules se résorbent grâce aux modifications anatomiques et histologiques qui accompagnent l’augmentation des hormones mâles. 7 autres petits garçons ont subi l’exérèse chirurgicale de leurs nodules. 3 d’entre eux ont une voix adulte de mauvaise qualité. Il n’a pas été possible d’en connaître la raison : iatrogénie ? diagnostic erroné de nodules (kystes laissés en place) ? Moins de petites filles que de petits garçons constituent des nodules, 5 dans dans notre notre reche recherch rchee : l’une d’elle, seulement rééduquée, conserve une mauvaise voix à l’âge adulte. Les quatre autres ont demandé une chirurgie pour retrouver une « voix de fille », et effectué de l’orthophonie. Ces quatre voix devenues devenues adultes adultes sont de bonne qualité. Par contre, les fillettes qui ne modifient pas leur comportement vocal risquent de conserver leurs nodules à l’adolescence. x
Le devenir des lésions congénitales : 5 cas
Nous n’avons de diagnostic sûr de kyste fermé ou ouvert que cinq fois lors de cette tranche d’années de 1967 à 1988 où la pratique de la vidéolaryngo-stroboscopie laryngo-stroboscopie n’était pas encore implantée. Trois d’entre ces enfants n’ont pas été opérés mais ont seulement effectué une rééducation vocale. Deux conservent une mauvaise voix. Les deux autres enfants ont subi ce que nous avons dénommé « le programme thérapeutique complet » : - diagnostic initial correct, - rééducation pré-opératoire (préparation fonctionnelle et psychologique),
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- micro-phono-chirurgie, micro-phono-chirurgie, - repos vocal et traitement, - rééducation vocale post-opératoire afin d’adapter la fonction vocale aux changements bénéfiques de la chirurgie. chirurgie. Ces deux enfants ont une voix adulte de bonne qualité. Bien que la réponse à notre question : « Comment évolue la voix de l’enfant dysphonique ? » ne soit nullement rigoureusement statistique, comme nous l’avons déjà évoqué, tenant compte de notre enquête, nous prenons désormais des orientations thérapeutiques différentes. - Notre attitude est plus souvent chirurgicale lorsqu’il y a suspicion de kyste ou kyste évident. En supprimant un ou les kystes épidermoïdes intra-cordaux avant la puberté, la cicatrice se remodèlera en souplesse lors de la mue (mue moins marquée chez la fille que chez le garçon, mais existant). - En cas de nodules chez un jeune garçon, nous rassurons les parents : même s’il est incapable de supprimer son comportement de forçage, son larynx devrait se normaliser avec la mue. Par contre, les nodules peuvent disparaître avant, si le forçage est supprimé, ou si leur exérèse chirurgicale est demandée par l’enfant. - Nous poussons davantage les fillettes vers une prise en charge rééducative et si les nodules persistent nous conseillons leur exérèse. Des nodules cachent d’ailleurs parfois un ou des petits kystes. Une attitude thérapeutique adaptée à notre diagnostic, au comportement et au désir de l’enfant, éclairée par notre enquête, nous permet de proposer ainsi une ligne de conduite personnalisée dans l’intention de préserver le « capital voixx » du futur voi futur adulte adulte..
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Fig. 1 Nodules
Fig. 2 Kyste épidermoïde de la corde vocale gauche (laryngoscopie directe) chez une fille de 20 ans.
Fig. 3 Sillons superficiels superficiels et micropalmure micropalmure chez un garçon de 6 ans 6 mois.
Fig. 4 Kyste ouvert de la corde vocale vocale droite chez une fille de 11 ans. La corde vocale gauche a été opérée de la même lésion, un an auparavant (laryngoscopie indirecte).
REFERENCES 1. HEUILLET-MARTIN HEUILLET-MARTIN G. (1997). Une voix pour tous. H. Garson-Bavard, A. Legré - Edit. Solal 2. SEYOT SEYOT C. (1994). Que sont les enfants dysphoniques devenus devenus ? Mémoire d’Orthophonie - Marseille
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Questionnaire Carine Klein-Dallant
Résumé Un questionnaire concernant la pratique de la rééducation vocale chez l’enfant a été envoyé à une cinquantaine d’orthophonistes. Il ne s’agit pas ici d’un sondage dont l’échantillon serait statistiquement représentatif ; pourtant, l’ensemble des réponses semble l’être. Les orthophonistes ayant répondu à ce questionnaire ont accepté de partager leur expérience, leurs repères concernant la durée de la rééducation, les objectifs et moyens, les relations avec les divers intervenants, les échecs en rééducation, leurs certitudes mais également leurs doutes, leurs questionnements. Pour cela, je les en remercie.
Questionnaire Abstract A questionnaire on the practice of vocal therapy with children was sent to approximately 50 speech and language therapists. Although this sample survey was not based on a statistically representative sample, the responses seemed to reflect representative trends. Those speech and language therapists who completed the questionnaire accepted to share their professional experience, and described their own guidelines regarding duration of therapy, goals and therapeutic tools, relationships with other professionals, cases of therapeutic failure, as well as their convictions and doubts and the questions raised by their practice. I thank them for sharing this experience with us.
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Carine KLEIN-DALLANT Orthophoniste. Attachée au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’Hôpital Saint-Michel (Paris) 11 avenue de la Fontaine Desvallières. 92410 Ville d’Avray.
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La rééducation de l’enfant vous paraît-elle plus gratifiante ou plus difficile que celle de l’adulte ?
Dans l’ensemble, elle paraît plus difficile en raison de l’origine de la demande, du manque de motivation motivation de l’enfant, de la façon dont l’enfant considère son trouble, du fait que les parents n’inscrivent pas le trouble de l’enfant dans le contexte global de sa vie, d’un mimétisme, parfois, par rapport à la mère, avec négation du trouble vocal de la mère. Cependant elle est considérée comme valorisante valorisante car créative : susciter, entretenir la motiva motivation de l’enfant nous pousse à inve inventer, innover innover des exercices, des démarches nouvelles . x
A partir de quel âge prenez-vous les enfants en rééducation voca ocale ?
Trois tendances : 4 à 5 ans (selon la maturité), 5 à 6 ans (pour 3 mois maximum, pour certains), 7-8 ans. x
Vous donnez-vous un laps de temps, un nombre de séances moyen, ou une limite dans le temps, pour une rééducation de dysphonie fonctionnelle? Lequel?
Différentes réponses ici : - Trois mois, avec des séances régulières, puis arrêt d’un trimestre, un rendez-vous fixé pour voir l’évolution et éventuellement une poursuite de 3 mois. - 20 séances constituent une bonne base, s’il y a motivation et participation. - Des progrès après 15 séances, un suivi sur 30, éventuellement un renouvellement.
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- Un arrêt au bout de 10-15 séances s’il n’y a pas de progrès. 5 à 10 séances si l’enfant ne se montre pas motivé. - S’adapter à chaque cas, sans règle. S’arrêter avant que l’enfant ne se lasse, pour lui donner la possibilité et l’envie de revenir lorsqu’il se sentira plus motivé. - Une rééducation souple avec des interruptions possibles, plus ou moins longues longues pour éviter éviter une éventuel éventuelle le « pression pression » des parents vis-à-v vis-à-vis is de la rééducation. x
Qu’est-ce qui détermine pour vous l’arrêt de la rééducation ?
L’amélioration de la qualité de la voix, du confort vocal, des paramètres acoustiques altérés, un contrôle ORL, l’élimination des «mauvaises habitudes» au quotidien, l’aptitude de l’enfant à sentir ses tensions laryngées, son forçage vocal et à le modifier ; la disparition des nodules, de la fatigue vocale ; la lassitude ou la démotivation de l’enfant ; le non-investissement de l’enfant et / ou de ses parents. x
Quel rôle donnez-vous aux parents au sein de la rééducation ?
Celui de feed-back au quotidien des productions vocales de l’enfant, lui permettant d’appliquer des gestes vocaux plus efficaces, un véritable partenaire de l’enfant, le motivant motivant à pratiquer hors séances ce qu’on lui demande en termes d’exercices et d’écoute de sa voix au quotidien, de perception des tensions ; en choisissant au mieux les moments où l’enfant sera réceptif et partant pour s’occuper de sa voix. Les parents, comme l’enfant et l’orthophoniste l’orthophoniste donneront leurs propres objectifs et doivent doivent être persuadés du bien fondé de la rééducation. x
Leur demandez-vous d’assister aux séances ; si oui, de quelle façon ?
- Parfois, de façon non régulière, à une partie de la séance (10-15 minutes). - C’est l’enfant qui décide. - Lors des premières séances, si l’enfant l’enf ant est d’accord. - Fréquemment, en fin de séance, pour leur montrer l’amélioration vocale obtenue, afin qu’ils sachent ce vers quoi on veut tendre, qu’ils comprennent ce qu’est une voix détendue, une attaque avec et sans coup de glotte, un souffle adaptée, la résonance, etc. ; afin que l’on se mette d’accord à trois (sorte de contrat) sur ce qui va se faire f aire pendant la semaine.
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- On leur conseillera : de ne pas interdire à l’enfant de crier, il a le droit de le faire, on peut l’envoyer crier ailleurs s’il gêne ; de diminuer le niveau sonore de l’environnement de l’enfant (son de la télé, niveau de la conversation ...) quand l’enfa l’enfant nt parle en criant. criant. x
Demandez-vous Demandez-vous à l’enfant l ’enfant de pratiquer hors séance quelque chose ? Si oui, quoi quoi et à quelle quelle fréquence fréquence ?
- 5-10 minutes par jour d’exercices d’e xercices - Respirer avant de s’endormir, s’endormir, se détendre. - Permettre à son larynx de se reposer de temps en temps. - Souffle, détente, exercices vocaux, quotidiennement, mais peu de temps. - Non - Oui, avec un cahier un peu secret qui n’a rien à voir avec des devoirs, mais plutôt des petits défis à résoudre. - Oui, quotidiennement une pratique d’un souffle adapté et d’une voix détendue posée sur ce souffle, en exercices de moins de cinq minutes ; une écoute fréquente de son timbre (hors exercices), repérer les signes de fatigue vocale, d’inconfort, et petit à petit des tentatives de plus en plus fréquentes de corrections sur le plan du souffle et des tensions tout spécialement. - S’habituer à écouter sa voix et entendre ce qu’elle nous dit. x
Constatez-vous, dans l’ensemble, que l’enfant réussit à mettre en pratique à l’extérieur ce que vous faites en séance ?
- Oui, si l’aspect ludique domine. - Assez peu, surtout chez les garçons, plus régulièrement chez les filles. - Oui, s’il est conscient de son trouble et gêné par ses limites vocales ; non, s’il ne fait pas le lien entre les séances et son quotidien, s’il ne pose aucune question sur l’intérêt de tel ou tel exercice. - Oui, si tout ce qui lui est demandé lui est clairement expliqué et qu’il y voit son intérêt. - Oui, si le temps d’exercice est très réduit par rapport au temps dans la journée qu’il consacre à écouter, sentir sa voix et prendre soin d’elle. - Ils se surprennent à le faire. x
Quels sont les jeux ou exercices qui vous semblent remporter le plus de succès auprès d’eux (en termes de plaisir et d’efficacité) ?
- La poupée de chiffon, les sirènes, le canard, le sagittaire, le comptage projeté (défoulement).
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- Tout ce qui traduit le monde sonore de l’environnement, ou encore le bruitage d’histoires. - Comptines, mots rimés, bruits d’animaux, jeux de rythme. - Les grands soupirs qui détendent, souffler sur une bougie de façon identique, jeux de paille. - Les voyelles, le chant. - L’illustration vocale de différentes émotions émotions (colère, tristesse, joie...) avec étude des sensations laryngées et de leur contrôle. - Tout exercice leur permettant de faire ce qu’on leur interdit souvent à la maison : crier, avec un geste adapté (souffle, détente pharyngo-laryngée et bucco-faciale, regard, statique, imaginaire...) : appeler des copains dans la cour, crier sur son frère, etc. - Imitations de voix, de bruits, de cris d’animaux. - Contes, métaphores (cf. F. Dejong-Estienne). x
Vos objectifs prioritaires :
- Une flexibilité et une adaptation du souffle et des différentes caractéristiques vocales en fonction de la situation, ne pas instaurer un geste rigide qui marche à tous les coups. - Association souffle-parole sans forçage ou malmenage. Plaisir vocal. Utilisation du regard comme vecteur vocal. - Ne pas lasser. lasser. - L’arrêt du forçage vocal. - Susciter et entretenir la motivation et le plaisir de l’enfant. - Ne pas lui interdire de crier mais lui permettre de crier sans effort donc sans fatigue (pour ceux qui crient souvent cet objectif vient avant la maîtrise de la voix conversationnelle.) - Apprendre à l’enfant à faire connaissance avec son larynx, ses tensions, sa capacité à les maîtriser. maîtriser. x
Par qui vous sont envoyés envoyés les enfants :
Les O.R.L., les phoniatres, les parents (plus rarement), les enseignants, les professeurs de chant, de chorale, généralistes et pédiatres. x
Comment estimez-vous la motivation de l’enfant dans l’ensemble?
- Elle dépend de son âge, de son caractère, mais il se laisse en général convaincre d’essayer. La motivation semble cependant assez faible.
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- Elle est parfois supérieure au début et appelée à décroître assez rapidement, d’où le défi d’être innovant dans sa rééducation afin qu’elle ne diminue pas. - Il faut prendre garde à ce que sa motivation ne soit pas conditionnée par le « chantage » des parents à l’intervention l’intervention : « si tu ne fais pas pas de rééducation, on sera obligé obligé de t’opérer ! » (en cas de nodules, nodules, par exemple). exemple). x
La motivation initiale vous semble-t-elle être déterminante pour le succès ou l’échec de la rééducation ?
La réponse est dans l’ensemble positive, si l’on considère que la motivation initiale n’est pas forcément celle qui accompagne l’enfant au moment où il entre dans votre cabinet, mais plutôt celle avec laquelle il ressort, suite à votre bilan et vos explications. explications. x
Si vous avez eu des échecs, à quoi les attribuez-vous ?
Au désengagement familial, à l’immaturité ou l’instabilité de l’enfant, à la gêne vocale éprouvée par lui, aux non-dits familiaux, au manque de patience des parents, à la tension ambiante scolaire ou familiale, à la perspective d’une intervention chirurgicale que la rééducation n’a pu éviter. A des tempéraments très toniques, des gestes restant trop rapides. Au bénéfice inconscient que l’enfant tire du symptôme. x
A quoi attribuez-vous vos réussites ?
A la qualité de la relation enfant - orthophoniste (nécessité de 45 mn pour l’établir), à l’importance que l’enfant accorde à son trouble (enfant chanteur, par exemple), à des objectifs bien posés, des explications vivantes, au fait que l’enfant voit clairement le but et l’effet que les exercices ont sur sa voix et qu’il conçoive la rééducation comme un tout cohérent et gratifiant, formé de parties intimement liées. x
Pensez-vous avoir été suffisamment formée à la rééducation vocale de l’enfant ?
Les réponses sont presque toutes négatives au regard des études d’orthophonie et des formations proposées. x
Quelles sont vos relations avec les phoniatres, ORL, instituteurs (trices), professeurs de chant,...
- Les relations semblent assez satisfaisantes et constructives à condition de se donner le temps de se parler.
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- Certaines font de la guidance avec l’institutrice en adaptant à la vie scolaire (récitation, chant, exposé, prise de parole en classe et dehors : récréation, sport,...). - Les ORL sont parfois plus avares en informations, compte rendus, que les phoniatres. - Les instituteurs ne mettent pas ce trouble au premier plan, c’est parfois à nous de le signaler au détour d’une rééducation de DL-DO par exemple. x
Qu’expliquez-vous Qu’expliquez-vous à l’enfant, lors du bilan ou ensuite, de sa dysphonie, de la cause de celle-ci, de la rééducation ?
Dans l’ensemble tout peut-être expliqué, la physiologie phonatoire et ventilatoire, les mécanismes du forçage vocal, les raisons de sa dysphonie, ce que la rééducation va apporter à l’enfant. Les moyens pour l’expliquer vont différer, selon la maturité (plutôt que l’âge) : images, métaphores, comparaisons, explications plus plus « scientifiques »... Les explications sont données données au bilan et tout au long de la rééducation venant expliquer et donner un sens aux exercices. On précise également à l’enfant le rôle qu’il joue dans sa dysphonie et la possibilité qu’il a, lui, de redevenir maître de sa voix.
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Questions et réponses Jean Abitbol
Au sein du questionnaire précédent, il était proposé aux orthophonistes de formuler des questions, sur l’enfant et l’adulte, qu’ils ou elles souhaiteraient poser à un phoniatre. Le Docteur Jean Abitbol a accepté de répondre à ces questions.
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Docteur Jean ABITBOL Médecin ORL, Phoniatre, Chirurgie-laser Ancien chef de clinique. Assistant des Hôpitaux à la Faculté de Médecine de Paris. 1, rue Largillière.75016 Paris
1. En cas de déficience pulmonaire, dans quelle mesure est-il possible de travailler la respiration abdominale, compte tenu du fait que l’abaissement du diaphragme diaphragme ne permet pas une dilatation dilatation plus importante importante des poumons poumons ? Il conviendra de jouer sur les muscles pelviens qui ont une importance fondamentale dans la dépression respiratoire abdominale.
2. Quelle est l’influence physiologique précise de la grossesse et de ses diffé rentes étapes sur la respiration et la phonation ? Dans quelle mesure le dia phragme garde-t-il de la souplesse ? Pendant la grossesse, il existe un problème mécanique et volumétrique, mais la souplesse est augmentée de façon exceptionnelle au niveau de tous les muscles lisses, de la coupole diaphragmatique, et des muscles striés abdomino-pelviens. Ainsi, la respiration durant la phonation est peu altérée, si ce n’est sur le plan volumétrique.
3. Quel effet a le rapprochement des bandes ventriculaires, lors du serrage laryngé, sur la vibration des cordes ? Le voit-on en laryngostroboscopie ? Cette question demanderait un développement complet. S’il y a une voix des bandes ou un serrage laryngé, c’est que les cordes vocales n’arrivent pas à s’affronter correctement. En faisant faire un son legato des graves aux aigus, on voit en laryngostroboscopie les cordes vocales : elles vibrent.
4. Quelle est la différence entre la tension et le tonus des cordes vocales ? La tension de la corde vocale dépend de la hauteur de la voix ; le tonus, de la trophicité musculaire.
5. Quelle est l’explication physiologique précise du nodule et celle du po ly pe ? Le nodule n’a pas de vaisseau nourricier, nourricier, le polype a une artère artère et une veine.
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6. Par quoi est est provoqué provoqué l’éraillement l’éraillement ? Comment Comment se « matérialise-t-il matérialise-t-il » sur les cordes ? 7. Même question pour la raucité. L’éraillement vocal, ou la raucité, ont des causes multiples qui nécessiteraient de nombreuses pages d’explications.
8. Y a-t-il a-t-il une différenc différencee entre une une voix voix « soufflée soufflée » et « voilée » ? Dans une voix soufflée, il y a de l’air dans la phonation, c’est objectivé par une fuite glottique. Dans une voix voilée, il y a un trouble de la vibration.
9. Quel effet ont des attaques en coup de glotte sur les aryténoïdes d’une part et sur les cordes vocales, de l’autre? Les coups de glotte entraînent un impact des apophyses de l’aryténoïde ; les cordes cordes vocales interviennent peu.
10. Comment le phoniatre considère-t-il l’orthophoniste : comme une exécu tante, une collaboratrice,.. collaboratrice,.... ? L’orthophoniste est l’horloger de la voix.
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Voici une liste non exhaustive d’ouvrages et d’articles concernant notre thème. A de rares rares exc exce pt pt ions près, les ouvrages traitent de la pathologie vocale globale, et réservent quelques pages à celle de l’en f ant .
AMY DE LA BRETEQUE B . (1997) - L’équilibre et le rayonnement de la voix 122 p. - Solal. ARONSON A.-E. (1983) - Les troubles cliniques de la voix. 259 p. Masson. BOSKI S. (1996) - La relaxation relaxation active à l’école et à la maison. 126 p. Retz. CHAUVEL D., NORET C. (1996) - Des jeux pour détendre et relaxer les enfants. 125 p. Retz. CHAUVEL. D., NORET C. (1996) - Apprenez à relaxer vos enfants. (2-7 ans) 125 p. Retz. CORNUT G. (1993) - La voix. Que sais-je ? P.U P.U.F. DAV DAVROUT Y. (1994) - Comment relaxer vos enfants (7-14 ans). 144 p. Retz. DEJONCKERE P. (1984) - La dysphonie de l’enfant - Cabay. DEJONCKERE P. (1980) - Précis de pathologie et de thérapeutique de la voix. J-P Delarge Delarge. DEJONG-ESTIENNE DEJONG-ESTIE NNE F. F. (1992) - Ma voix entre mes mains. Academia DEJONG-ESTIENNE DEJONG-ESTIE NNE F. F. (1987) - La belle histoire de la princesse voix. voix. DEJONG-ESTIENNE DEJONG-ESTIE NNE F. F. (1990) - Passifor et voix menue. DINVILLE C. (1993) - Les troubles troubles de la voix et leur rééducation. rééducation. Masson. 233 p. HEUILLET-M T-MARTIN G., GARSON-BAVARD S., LEGRE A. (1995) - Une voix pour tous Tome 2. Solal Solal.. 212 212 p. KLEIN-DALLANT C. (1995) - Voyage au centre de la voix. Voix et Rééducation vocale. Chez l’auteur. 240 p. LE HUCHE F., ALLALI A. (1984, 1990) - La voix. Tome 2 et 3. Masson. PERRIER J., CHAUVEL D. (1993) - La voix. 125 p. Retz. PFAUWADEL M.C. (1981) - Respirer, parler, chanter. Le Hameau. SARFATI J. (1998) - Soigner sa voix. Solal. En anglais : ANDREWS M.L, SUMMERS A. Voice therapy for adolescents, 210 p. Singular Publishing group, lnc. ANDREWS M.L, SUMMERS A. Voice therapy for children, 210 p. Singular Publishing group, Inc. Articles, Mémoires : AMY DE LA BRETEQUE B. (1991) - La genèse genèse du sens musical musical chez l’enfant, l’enfant, place du chant communications aux journées de la FOF. d’audiophonologie, volu m e3 . CORNUT G. (1980) - La voix de l’enfant Bulletin d’audiophonologie, CORNUT G. (1971) - Genèse de la voix voix de l’enfant J.F ORL, ORL, XX, n°2, pp. 411-416 DALLEAS B. (1987) - Evolution de la voix de la naissance à la puberté. Rev. de laryngologie, vol vol n° 108, n°4, n°4, pp. 271-273 271-273 DAN DANOY-HEUILLET-T T-THOMASSIN. (1990) - Les dysphonies de l’enfant. Rev. laryngologie, vol vol VIII, VIII, n°4, pp. 341-.345 341-.345.. SEYOT C. (1984) - Que sont les dysphoniques devenus ? Mémoire d’orthophonie, Marseille. Aucun article ou résumé publié dans cette revue ne peut être reproduit sous forme d’imprimé, photocopie, microfilm ou par tout autre procédé sans l’autorisation expresse e xpresse des auteurs et de l’éditeur.
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DERNIERS NUMÉROS PARU PARUSS N °1 86 : L’épreuve L’épreuve de la « Tour de Londres » : normalisat normalisation ion au sein d’une d’une population population adulte (E.SCHAEF E F ERCOURCOT, Y. MARTIN, MARTIN, M. ROUSSEAUX ROUSSEAUX). ). — Grammaire du rééducateur, grammaire du rééduqué (M.H. BANEL, BANEL, N. BACRI). — (J. ZWOBADA ZWOBADA ROSEL). ROSEL). — Rythme de la parole et segmentation lexicale (M.H. L’accent ou la posodie de la séduction (J. GIRARD-FRÉSAR L’ L ’ a r t t i c u l a t i o n GIRARD-FRÉSARD). D). — (S.BO .BOREL-MAISONNY). N °1 °1 87 87 : La forme et la couleur (J. OUDOT) OUDOT).. — Trait et couleur (I. KAUFFM KAUFFMAN). AN). — Le dessin (J. LATRON). LATRON). — De l’identification à l’écriture / d’un trait (H. PO POLLET LLET). ). — Le graphisme et l’implanté (M.-A. CONSTANcommunication multicanale multicanale : un mouvement entre entre le dire et le faire (A. WITKOTIN-BRÉMOND). — La communication COMMEAU). — L.S.F. et conceptualisation (C. GARDI GARDIE) E) — L’utilisation du français signé au CROP de Lyon Expression et communica communication tion : jeu (R. BERNAR BERNARD). D). — Le L.P.C. Langage Parlé Complété (N. DAUD DAUDET). ET). — Expression entre verbal et non verbal dans des dialogues thérapeutiques (J.ZWOBADA-ROSEL). N °1 °1 88 88 : Du pinceau au clavier (J.MÉTELLUS). — La rééducation rééducation des traumatisés crâniens crâniens : pratiques actuelles actuelles et perspectives d’avenir (J.-M.M AZAUX) . — Les multiples faces d’une thérapie du bégaiement (H.-A. BIJLEimplants cochléaire cochléairess : un nouveau nouveau challenge challenge (A.DUMONT). — Les stratégies palliatives dans VELD). — Les implants l’aphasie (J.-L. NESPOULOUS). — Platon, Socrate et la Science (C.ALLÈGRE). — Psychose de pointe entre passé et avenir (A. BODROS). — Les rééducations de l’avenir en gériatrie (B. SA SAUVA UVAGEO GEOT, T, S. LEWIKDERAISON). N °1 °1 89 89 : Un essai de la thérapie PACE chez le patient Alzheimer (C. BRUYÈR BRUYÈRE E - M. ROUSSEAUX ROUSSEAUX). ). — Place de l’enfant, histoire familiale et rééducation (J. ZWOBADA-ROS Grammaire de l’enfant. Pour une gramZWOBADA-ROSEL). EL). — Grammaire maire de la variation et des interactions (M.-C -C.POUDER). — Analyse des stratégies interactives autour d’un livr e : une rééducatr rééducatrice ice et un enfant enfant retardé retardé mental mental (G. GREMAUD GREMAUD). ). — Aptitudes recensées de l’enfant à l’adulte en langage, lecture et orthographe (A.GI .GIROLAMI-BOULINIER). N °1 °1 90 90 : Le Locked-in-Syndrom (Ph. VAN EECKHOUT). apr ès acciEECKHOUT). — Mécanismes de la récupération neurologique après dent vasculaire cérébral (AVC) (AVC) : apports de l’imagerie l’imagerie fonctionnelle cérébrale (J.C. BARON). — Le Le DP L3 L3 dépistage dépistage et préventi prévention on à 3 ans (F. COQUET, COQUET, B. MAETZ). MAETZ). — La recherche de l’invariant comme outil méthodologique dans l’acte de rééducation (A. MENISSIER). — Le jeu symbolique dans la perspective de l’écrit (F. POUËCH). — Un autre regard sur l’enfant en difficulté (M. DAMOUCHE). — Pour une analyse du bégaiement ment ou la dimension dimension « mé t ta » en ques questio tion n (A. BENSAL BENSALAH) AH).. — Linguistique fonctionnelle, évaluation, rééducation des troubles d’acquisition du langage (J.ZWOBADAA -ROSEL). N °1 °1 91 91 : Aspects pragmatiques de la modification des rôles discursifs dans une psychothérapie d’enfant (retard de parole et de langage (M.C.POUDER) . — Evaluation du langage spontané de l’enfant (M.MONFORT). — A propos du niveau niveau de langage de 16 élèves de SEGPA SEGPA (A. GIROLAMI-BOUL GIROLAMI-BOULINIER, INIER, L. GINESY). GINESY). — Du pré fixe RE comme paradigme paradigme du changement (A. MÉNISS MÉNISSIER) IER).. — Evolutions du bilan de langage de l’adulte âgé (Ch. REMOND-BESUCHET REMOND-BESUCHET)) — Evaluation des troubles du langage en phase initiale de l’aphasie (TRAN THI MAI) — Evaluation et validation de la rééducation en aphasiologie (C. VAILLAN VAILLANDET). DET). — La main droite de l’hémiplégique âgé et l’écriture (G.ENOS). N °1 °1 92 92 : LANGAGE ÉCRIT - Re TOUZIN). — Données Re n c o n t re re avec Rémi et Romain (M. TOU Données Actuelles Actuelles : Le cerveau du dyslexique (M. HABI HABIB B) - Apport de la neuropsychologie cognitive à la pratique orthophonique (S. VALDOIS) - Reconnaissance visuelle de mots et dyslexies de l’enfant (S. CASALIS) - Acquisition de la lecture (et de l’écriture) dans les systèmes d’écriture alphabétique (L. SPRENGER-CHAROLLES) - M é ét t a ph phonologie , acquisition du langage écrit et problèmes connexes (J. ALEGRIA) - Impuissance apprise et dyslexie (F. NOU Influences croisées croisées de la stratégie stratégie « phé nicienne » indui induite te et et GARO, L. VERA) — Examens Examens & Intervention Interventionss : Influences des défaillances de la mémoire de travail chez un enfant dyslexique-dysorthographique (M. PLAZA PLAZA). ).-- Etude de cas : Yan Yann (S. LAR LARGER) — Perspectives : (E. LEDERLÉ). N °1 93 : I . M M .O .O .C .C . - Re Re n c o n t re re (B.WAHL) — Donné Données es Actuell Actuelles es : Infirmités Motrices d’Origine Cérébrale Généralités (F.REVOL ) - Paroles d’enfants IMC (F. DE BARBOT) BARBOT) - L’enfant porteur d’un handicap sévère et sa famille (M. MARTI visuo-spatiaux et dyspraxies dyspraxies : une entrave aux apprentisMARTINET NET,, J.M. J.M. BLANC) - Déficits visuo-spatiaux sages (M. MAZEAU) MAZEAU) - Etude du développe développement ment intellectuel intellectuel et du langage chez 34 enfants enfants présentant une hémi plégie cérébrale congénitale (S. GONZALEZ, F. COMBE, COMBE, A. RITZ, A.S. EYRAUD, EYRAUD, C. EBERHARDT, C. BERARD) - Evaluation médicale des IMC lourdement handicapés par leur dysarthrie ou leur absence d’expression orale (pour raison mécanique) (D. TRUSCELLI) - Bilan de langage et diagnostics chez les enfants infirmes moteurs cérébraux (M.H.MARCHA AN ND) - Les conditions neuromotrices de l’apprentissage de la parole chez l’IMOC (A. LESPARGOT) - Des moyens différents pour communiquer et développer le langage (M.H.MARC RCHAND) — Examen Examenss & Interve Interventi ntions ons : L’évolution des conduites de communication chez un enfant polyhandicapé (A.TO .TOSCANELLI-ROUAULT) - Les troubles de la motricité bucco-faciale de l’enfant IMC (D.CRUNEL LE) - La rééducation des troubles de la déglutition des enfants et adolescents I.M.O.C. (C. SENEZ) - Les systèmes de communication alternative chez l’enfant IMC (M. MONF ONFORT, ORT, A. A. JUAREZSÀNCHEZ) — Perspectives : Facilitation à la mise en place de tableaux ou d’aides techniques de communication (E. CATAIX-NÈGRE) - Etude de cas cas : Romain - Quel cheminement cheminement pour une une synthèse vocale vocale ? préalable à la mise en (J. CHAILLEY) - O.E.A./A.T.C. (Outil d’Evaluation Adapté) (Téléthèses) - Evaluation préalable D’ALBOY, V. CHATAING) CHATAING).. place d’une aide technique à la communication (A. D’ALBOY,
