Sadržaj I poglavlje Neurološki simptomi i znaci Neurološki simptomi i znaci II poglavlje Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma Sinkopa Klinička slika Etiologija Diferencijalna dijagnoza Koma Pregled bolesnika u komi Somatski pregled Dijagnostičke procedure i hitne terapijske mere Delirijum Moždana smrt III poglavlje Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija Razvoj motornih sposobnosti Razvoj manipulativnih sposobnosti Razvoj čula i sluha Razvoj socijalnih kontakata i govora Mentalna retardacija Razvojna regresija IV poglavlje Klinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga Sindrom frontalnog režnja Oštećenja frontalnog režnja Sindrom parijetalnog režnja Oštećenja parijetalnih režnjeva Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfere Sindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere Sindrom temporalnog režnja Oštećenja temporalnog režnja Sindrom okcipitalnog režnja V poglavlje Afazija, apraksija, agnozija Afazije Anatomska osnova Etiologija afazija Simptomi afazije
www.belimantil.info
Diferencijalna dijagnoza afazija Brocina afazija Wernickeova afazija Konduktivna (sprovodna) afazija Globalna afazija Transkortikalne afazije Anomička afazija Agnozije Poremećaji telesne sheme Apraksije VI poglavlje Poremećaji kranijalnih živaca Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živac Vidni (optički) živac (n. opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida Anatomija vidnog puta Pregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma Pregled oštrine vida Oftalmoskopski pregled Topografska lokalizacija oštećenja vidnog polja Akutno oštećenje vida Akutno prolazno oštećenje vida Akutno trajno oštećenje vida Subakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida Kontrola očnih pokreta: III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) i VI kranijalni živac (n. abducens) Anatomska osnova očnih pokreta Supranuklearna kontrola očnih pokreta Poremećaji pokretljivosti očnih jabučica Strabizam (razrokost) Dvoslike ili diplopije Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slika Pad očnog kapka (ptoza) Zenica i poremećaji zenice Reakcija zenica na svetlost Refleks akomodacije Poremećaji zenica Nistagmus V kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus) Oštećenje funkcije n. trigeminusa VII kranijalni živac (nervus facialis) Supranuklearna kontrola mimične muskulature "Periferni" facialis Bellova paraliza Hemifacijalni spazam VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis) Slušni živac (nervus acusticus)
www.belimantil.info
Vestibularni živac (nervus vestibularis) Poremećaj vestibularnog sistema Periferni vertigo Centralni vertigo IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus) IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus) X kranijalni živac (nervus vagus) Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca Dizartrija Disfagija Disfonija XI kranijalni nerv (nervus accessorius) XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus) Bulbarna i pseudobulbarna paraliza VII poglavlja Slabost mišića i ekstremiteta Objektivna slabost mišića Funkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona Centralni motorni neuron Periferni motorni neuron Mišićni refleksi Mišićni tonus Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neurona Oštećenje motorne kore Oštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neurona Udružena lezija perifernog i centralnog motornog neurona Slabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojnice Slabost u mišićnim bolestima VIII poglavlja Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji Spinotalamički (Edingerov) put Sistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula) Senzitivni sindromi Sindromi oštećenja perifernih nerava Lezije dorzalnih korenova i gangliona Sindromi lezije kičmene moždine Sindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždine Sindrom zadnjih funikula Sindrom prednjih funikula Sindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom) Sindrom centralne lezije kičmene moždine Sindrom lezije moždanog stabla Talamusni sindrom Sindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)
www.belimantil.info
Psihogeni poremećaj senzibiliteta Bol u neurologiji Klasifikacija bola Lečenje neuropatskog bola IX poglavlje Sindrom mlitavog deteta Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistema Hipotonija neuromišićnog porekla X poglavlje Sindromi oštećenja kičmene moždine Funkcionalna anatomija kičmene moždine Visinska lokalizacija oštećenja medule spinalis Horizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom) Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine "Centromedularni" sindrom kičmene moždine Siringomijelija i siringobulbija Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija ili posterolateralna skleroza) Tabes dorsalis Uzroci oštećenja kičmene moždine XI poglavlje Poremećaji autonomnog nervnog sistema Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistema Klinički simptomi i znaci autonomnih poremećaja Poremećaji funkcije mokraćne bešike Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom sistemu Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcija Opstipacija i fekalna inkontinencija XII poglavlje Cerebrospinalna tečnost (likvor) Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora Lumbalna punkcija Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju Komplikacije lumbalne punkcije Karakteristike pregleda likvora Poremećaji likvorskog sistema – hidrocefalus Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus) XIII poglavlje
www.belimantil.info
Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijali Klinička elektroencefalografija (EEG) Normalna elektroencefalografska aktivnost Patološka elektroencefalografska aktivnost Klinička primena elektroencefalografije Evocirani potencijali XIV poglavlje Elektromioneurografija Iglena elektromiografija Elektroneurografija Ispitivanje neuromišićne transmisije XV poglavlje Neuroradiološka dijagnostika Radiografija lobanje Radiografija kičmenog stuba Kompjuterizovana tomografija Magnetna rezonanca Mijelografija Angiografija Metode nuklearne medicine XVI poglavlje Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji Pregled krvnih sudova vrata i mozga Ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu XVII poglavlje Neuro-oftalmologija Zastojna papila (papilla stagnans) XVIII poglavlje Biopsijska dijagnostika u neurologiji XIX poglavlje Molekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti Autosomno-dominantni poremećaji Autosomno-recesivni poremećaji X-vezani poremećaji Mitohondrijalno nasleđivanje Poligenski i multifaktorski poremećaji Molekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje XX poglavlje Neurološki problemi novorodjenih Neonatalne epileptične krize
www.belimantil.info
Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragija Neonatalni meningitis Virusne i parazitarne bolesti Uticaj lekova i toksina Dečja cerebralna oduzetost XXI poglavlje Glavobolje Klasifikacija glavobolja Primarne glavobolje Migrena Migrena bez aure (obična migrena) Migrena sa aurom (klasična migrena) Migrena kod dece Patogeneza migrene Lečenje migrene Lečenje akutnog napada migrene Profilaktička terapija migrene Glavobolje tenzionog tipa Klaster glavobolja Glavobolje izazvane lekovima Sekundarne glavobolje Neuralgije glave i lica Druge neuralgije glave XXII poglavlje Epilepsija Epileptički napadi i epilepsija Definicija epileptičkog napada Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkog napada Definicija epilepsije Definicija provociranih epileptičkih napada Definicija izolovanog spontanog epileptičkog napada Epidemiologija epilepsije Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija Klasifikacija epileptičkih napada Generalizovani napadi Fokalni (žarišni) napadi Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsije Febrilni napadi (febrilne konvulzije) Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma Idiopatske epilepsije Idiopatske generalizovane epilepsije Simptomatske epilepsije
www.belimantil.info
Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičke encefalopatije) Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi Uzroci epilepsija Patogeneza epilepsije Ispitivanje i postupak sa bolesnikom Diferencijalna dijagnoza Lečenje epilepsije Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova Lečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora Antiepileptična terapija Kada treba započeti antiepileptičku terapiju? Prednosti monoterapije nad politerapijom Obustava terapije Hirurško lečenje epilepsije Epileptički status i njegovo lečenje Epilepsija kod žena Neepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti Kvalitet života bolesnika sa epilepsijom XXIII poglavlje Spavanje i poremećaji spavanja Fiziologija spavanja i budnosti Struktura i organizacija spavanja Poremećaji spavanja i budnosti Nesanica (insomnija) Nesanice izazvane egzogenim uticajem Nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima Primarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicu Lečenje nesanice Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija) Sindrom apneje u spavanju Narkolepsija Parasomnije XXIV poglavlje Demencije Pamćenje i vrste pamćenja Dijagnotički postupak u sindromu demencije Osnovni principi klasifikacije demencija Degenerativne demencije Alzheimerova bolest Epidemiologija Alzheimerove bolesti Patologija i patofiziologija Alzheimerove bolesti Klinička slika Alzheimerove bolesti Postavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti
www.belimantil.info
Terapija Alzheimerove bolesti Demencija sa Lewyjevim telima (DLT) Frontotemporalne demencije Vaskularna demencija Infektivne demencije Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije) Blagi kognitivni poremećaj XXV poglavlje Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistema Akutni bakterijski meningitis Subakutni meningitis Tuberkulozni meningitis Fokalne infekcije nervnog sistema Absces mozga Akutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema Akutni virusni meningitis Virusni encefalitis Hronične virusne infekcije nervnog sistema Subakutni sklerozirajući panencefalitis Infekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV) Primarne infekcije HIV virusom Sekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke infekcije) Neurosifilis Klasifikacija i klinička simptomatologija Dijagnostički postupak Terapija Neuroborelioza Infekcije parazitima Cisticerkoza Ehinokokus Trihineloza Toksoplazmoza Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistem Botulinski toksin Tetanus XXVI poglavlje Traumatske povrede nervnog sistema Epidemiologija traume mozga Patofiziologija i patologija traume mozga Frakture lobanje Potres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksona Traumatski edem mozga Kontuzija mozga i parenhimska krvarenja
www.belimantil.info
Traumatska intrakranijalna krvarenja Subduralno krvarenje (subduralni hematom) Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom) Subarahnoidalna hemoragija Traumatska moždana uklještenja (hernijacije) Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave Laka (blaga) moždana povreda Teška zatvorena povreda mozga Lečenje traumatske povrede mozga Komplikacije kraniocerebralnih povreda Povrede kičmene moždine XXVII poglavlje Tumori centralnog nervnog sistema Klinička dijagnoza Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema Lečenje tumora centralnog nervnog sistema Gliomi mozga Meningeomi Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva) Tumori hipofize Primarni limfomi mozga Spinalni tumori Metastatski tumori Meningealna karcinomatoza Paraneoplastični poremećaji nervnog sistema Idiopatska intrakranijalna hipertenzija XXVIII poglavlje Cerebrovaskularne bolesti Definicija i osnove klasifikacije Vaskularna anatomija centralnog nervnog sistema Patofiziologija ishemije mozga Epidemiologija moždanog udara Faktori rizika za razvoj moždanog udara Klinička slika ishemičkog moždanog udara Tranzitorni ishemički atak Simptomi i znaci ishemičkog moždanog udara Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae) Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior) Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior) Okluzije u vertebrobazilarnom slivu Lakunarni infarkti Opšti simptomi Komplikacije moždanog udara Prognoza Dijagnostički postupak
www.belimantil.info
Terapijski pristup akutnom ishemičkom moždanom udaru Lečenje ishemičkog moždanog udara Prevencija ishemičkog moždanog udara Mere usmerene na faktore rizika Primena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj prevenciji moždanog udara Sekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara Subarahnoidalna hemoragija (SAH) Epidemiološki podaci Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije Dijagnostički postupak Komplikacije subarahnoidalne hemoragije Lečenje Intracerebralna hemoragija Epidemiološki podaci Klinička simptomatologija Dijagnostički postupak Lečenje Prognoza Tromboze venskih sinusa mozga Cerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine
XXIX poglavlje Edem mozga Koncept krvno-moždane barijere Edem mozga Citotoksični edem Vazogeni edem Intersticijalni edem Terapija edema mozga XXX poglavlje Demijelinizacione bolesti Multipla skleroza Epidemiologija Etiologija i patogeneza Patološke promene Tok multiple skleroze Klinički simptomi i znaci Radiološki i laboratorijski nalazi Dijagnoza multiple skleroze Terapija multiple skleroze Akutni diseminovani encefalomijelitis Centralna mijelinoliza ponsa XXXI poglavlje
www.belimantil.info
Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije Nedostatak tiamina (vitamin B1) Beriberi Wernicke – Korsakoffljev sindrom Nedostatak vitamina B6 Nedostatak vitamina B12 Nedostatak nikotinske kiseline XXXII poglavlje Mitohondrijske encefalomioneuropatije XXXIII poglavlje Nasledne kanalopatije u neurologiji Hipokalemijska periodična paraliza Hiperkalemijska periodična paraliza XXXIV poglavlje Razvojni poremećaji nervnog sistema Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosuma Makrocefalija i megalencefalija Poremećaji rane migracije neuroblasta Defekti u procesu zatvaranja neuralne cevi Malformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždine Poremećaj razvoja malog mozga Kraniosinostoze XXXV poglavlje Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema Klinička slika Dijagnostički pristup Poremećaji koji uključuju složene molekule Poremećaji koji uključuju male molekule Poremećaji energetskog metabolizma Poremećaji metabolizma purina i pirimidina Terapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema Hromozomske bolesti nervnog sistema Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom) XXXVI poglavlje Neurokutana oboljenja Tuberozno-sklerozni kompleks Neurofibromatoza Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1) Neurofibromatoza tip 2 (NF2) Encefalotrigeminalna angiomatoza XXXVII poglavlje
www.belimantil.info
Poremećaji pokreta Parkinsonizam i Parkinsonova bolest Parkinsonova bolest Tremor Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija) Horeja Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva) Sydenhamova horeja (Chorea minor) Balizam Distonija Mioklonus Tikovi XXXVIII poglavlje Bolesti malog mozga Simptomi i znaci oštećenja malog mozga Etiologija oštećenja malog mozga Stečena ataksija Nasledne ataksije Autosomno-recesivne ataksije Friedreichova ataksija Autosomno-dominantne ataksije Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija Sporadične ataksije XXXIX poglavlje Bolesti motornog neurona Bolesti sa uporednim oštećenjem centralnog i perifernog motornog neurona Amiotrofična lateralna skleroza Kliničke varijante sporadične ALS Bolesti centralnog motornog neurona Hereditarna spastična parapareza Bolesti perifernog motornog neurona Akutni poliomijelitis Spinalna mišićna atrofija Spinalna mišićna atrofija sa početkom u detinjstvu i juvenilnom periodu Spinalna mišićna atrofija odraslog doba XXXX poglavlje Oštećenja kičmenih korenova i pleksusa Radikulopatije (oštećenja spinalnih korenova) Protruzija intervetebralnog diska i spondiloza Klinički znaci radikulopatije Pleksopatije (oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa) Neuritis brahijalnog pleksusa (Neuralgička amiotrofija ramena; ParsonageTurnerov sindrom)
www.belimantil.info
Lumbosakralna pleksopatija XXXXI poglavlja Sindromi oštećenja neuromišićne transmisije Kongenitalni mijastenični sindromi Stečeni poremećaji neuromišićne transmisije Botulizam Lambert-Eatonov mijastenični sindrom Stečena autoimuna mijastenija gravis Mijastenična kriza XXXXII Bolesti perifernog nervnog sistema Klasifikacija bolesti perifernih nerava na osnovu patoloških promena Klasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastanka Opšta klinička klasifikacija neuropatija Etiološka klasifikacija neuropatija Simptomi i znaci neuropatija Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije Sekundarno nasledne, genetski determinisane neuropatije Amiloidne polineuropatije Porfirijska neuropatija Stečene polineuropatije Akutne autoimunske neuropatije Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP; Polyradiculoneuritis acuta) Varijante akutne inflamatorne demijelinizacione polineuropatije Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije Neuropatije udružene sa monoklonskom gamopatijom (paraproteinemijom) Neuropatije udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznim bolestima Metaboličke i endokrine polineuropatije Dijabetične neuropatije Alkoholna i nutritivne neuropatije Traumatske neuropatije Idiopatske neuropatije XXXXIII poglavlje Bolesti mišića Nasledne bolesti mišića Progresivne mišićne distrofije Dišenova (Duchenne) mišićna distrofija Bekerova (Beckerova) mišićna distrofija Druge mišićne distrofije
www.belimantil.info
Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica) Kongenitalne miopatije Kongenitalne mišićne distrofije Stečene bolesti mišića Inflamatorne miopatije Metaboličke miopatije McArdleova bolest Endokrine miopatije Miopatije izazvane lekovima i toksinima XXXXIV poglavlje Neurološke komplikacije sistemskih oboljenja Bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i vaskulitisi Sistemski eritemski lupus Sarkoidoza Neurološke komplikacije leukemija Oboljenja jetre Insuficijencija bubrega Poremećaji metabolizma glukoze
www.belimantil.info
I poglavlje
Neurološki simptomi i znaci U savladavanju bilo koje oblasti kliničke medicine nezaobilazna je pretpodstavka da student, uz svo poštovanje neophodnosti zaboravljanja, sa sobom nosi određenu količinu potrebnih predznanja. Ni neurologija nije izuzetak! Student koji će uz pomoć ove knjige pokušati da zaroni u tajne neurologije bi morao da se prethodno podseti: (a) osnovnih anatomskih struktura i odnosa u centralnom i perifernom nervnom sistemu, te glavnih ushodnih i nishodnih puteva; (b) fizioloških uloga i mogućih posledica oštećenja različitih delova nervnog sistema; (c) osnovnih histoloških karakteristika neurona i glijalnih ćelija, uključujući i značaj mijelinskih ovojnica za provođenje nervnih stimulusa; (d) koncepta sinapse, neurotransmitera i njihovih receptora, te ključnih događaja u generisanju akcionih potencijala.
Neurološki simptomi i znaci
Dva osnovna pitanja koja postavljamo u susretu sa neurološkim bolesnikom su: (1) Gde se nalazi oštećenje? (2) Šta je etiološka osnova oštećenja nervnog tkiva? Pojedinačna, izolovana lezija u nervnom sistemu, bez obzira na veličinu, može da uzrokuje pojavu neuroloških simptoma i znakova (tzv. fokalna oštećenja, tipa tumora, hemoragija, moždanih infarkta, apscesa i dr.). Međutim, nisu retka stanja koja su izazvana brojnim, multiplim, izolovanim oštećenjima unutar nervnog sistema (multifokalna ili diseminovana oštećenja). Primer ove vrste oštećenja je multipla skleroza. Najzad, kod difuznih oštećenja široko su zahvaćene sve strukture moždanog tkiva (intoksikacije, difuzna arterioskleroza). Priroda oštećenja nervnog sistema uključuje: (1) vaskularne poremećaje, uključujući krvarenja; (2) degenerativne bolesti;
www.belimantil.info
(3) traume; (4) tumore; (5) dejstvo toksičnih materija; (6) metaboličke poremećaje; (7) imunski posredovana oštećenja; (8) nespecifično dejstvo faktora spoljne sredine. Opisana oštećenja izazivaju pojavu neuroloških simptoma i znakova. Oni mogu biti opšti i lokalizacioni. U opšte ubrajamo glavobolje, poremećaje stanja svesti, znake povišenog intrakranijalnog pritiska, generalizovanu epilepsiju i dr. Lokalizacioni simptomi i znaci uključuju fokalne neurološke i neuropsihološke deficite, poremećaje vida i drugih kranijalnih živaca, fokalnu epilepsiju i dr. Simptome i znake neuroloških poremećaja delimo na negativne i pozitivne. Negativne, tipa plegije, anestezije, afazije i dr., karakteriše privremen ili trajan gubitak normalne funkcije. Nasuprot, pozitivni (nadražajni) simptomi i znaci obuhvataju klinička ispoljavanja koja su posledica nadražajnog dejstva određenog oštećenja na okolne strukture nervnog sistema (npr. neki tipovi fokalnih epilepsija, nevoljni pokreti i sl.).
www.belimantil.info
1 II poglavlje
Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma Medicinski gledano svest se sastoji iz dve komponente: svesnosti i budnosti. Svesnost pretstavlja skup svih mentalnih funkcija (opažanja, osećanja, pažnje, mišljenja, pamćenja itd.), tj. kompletnog mentalnog funkcionisanja jedne osobe. Tako shvaćena svesnost je funkcija velikomoždanih hemisfera. Ovaj aspekt svesti se često definiše kao kvalitativna svest ili psihički život u jednom trenutku. Jednostavan klinički test ovog aspekta svesti je procena orijentacije bolesnika prema sebi, okolini, u vremenu i prostoru. Budnost čini tzv. kvantitativnu svest, čiji se stepen u normalnim okolnostima menja prema cirkumdijalnom ritmu od maksimalne budnosti do dubokog sna. Budnost odražava funkcionisanje aktivirajućeg retikularnog sistema moždanog stabla i diencefalona, koji se preko talamičkih relejnih jedara difuzno projektuje u koru mozga (Slika 1). Prema tome, kora mozga i retikularna formacija moždanog stabla su ključne moždane strukture za održavanje svesnog stanja. Prolazni, najčešće kratkotrajni gubici ili poremećaji svesti mogu biti izazvani poremećajima perfuzije mozga (sinkopa), epileptičkim napadima, metaboličkim poremećajima, naglim porastom intrakranijalnog pritiska ili poremećajima spavanja.
Sinkopa
Sinkopa je prolazni, kratkotrajni gubitak svesti i mišićnog tonusa (položaja tela), izazvan padom perfuzije krvi u moždanom tkivu. Oporavak je spontan, bez potrebe za dopunskim intervencijama.
Klinička slika
Sinkopi, posebno vazovagalnoj, tipično prethodi neki pokretač tipa jakih emocija, bola, visoke spoljašnje temperature, dugog stajanja ili neprijatnih vidnih doživljaja. Sam gubitak svesti najčešće ne počinje naglo, već mu prethode simptomi upozorenja (presinkopalno stanje): zamućen vid, omaglica (mrkosvestica), osećaj hladnoće sa profuznim znojenjem, osećaj opšte
www.belimantil.info
2 mišićne slabosti, bledilo i gastrointestinalne smetnje, pre svega mučnina. Međutim, neke sinkope, npr. kardiogene, mogu početi naglo, bez opisanih presinkopalnih simptoma. Gubitak svesti je kratak (od nekoliko sekundi do, retko, nekoliko minuta). On nastaje kod bolesnika koji je najčešće u stojećem ili sedećem položaju, pa sam pad u horizontalni položaj poboljšava perfuziju mozga i bolesnik brzo dolazi sebi. U kratkom intervalu bez svesti, bolesnik je bled, bez pokreta, ali se ponekad mogu ispoljiti mioklonički trzajevi. Inkontinencija mokraće je retka, ali se može ispoljiti. Nakon ove epizode može zaostati osećaj slabosti, dok su, za razliku od epileptičkog napada, glavobolje, konfuznost i usporenost veoma retki. Iako se sinkopa uglavnom smatra benignim stanjem, približno trećina osoba koja je doživi tom se prilikom ozledi, uključujući prelome ekstremiteta i kuka.
Etiologija
Različiti neurološki i kardiološki uzroci mogu biti u osnovi sinkope, ali je zajednički imenitelj svih formi sinkope nagli pad perfuzije krvi u mozgu. To se odigrava kada sistolni krvni pritisak padne ispod 60 mm Hg ili kada je moždani protok smanjen duže od 6-10 sekundi. (a) Refleksni sinkopalni napadi. Najčešća grupa su refleksne (neurokardiogene ili vazovagalne) sinkope, koje su posledica refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije sa padom pritiska. Naime, različiti tipovi nadražaja uzrokuju preteranu aktivnost vagusa sa posledičnom bradikardijom i/ili vazomotornim kolapsom. Tokom nastupa sinkope, bolesnik je bled, orošen hladnim znojem, puls je usporen i slabo se registruje (tzv. filiforman puls), sistolni krvni pritisak je oko 60 mm Hg. Ako ovakvo stanje potraje dovoljno dugo da uzrokuje moždanu hipoksiju, moguća je devijacija očiju naviše uz kratkotrajne kloničke trzaje ekstremiteta, koji se pogrešno mogu shvatiti kao epileptički napad. Gubitak svesti retko traje duže od jedne minute. Situacione sinkope su podgrupa refleksnih, u kojima se sinkopa javlja posle napada kašlja, posle mokrenja, posle fizičkih napora, postprandijalno i sl. Sinkopa nakon napada (paroksizma) kašlja se posebno ispoljava kod pušača ili osoba sa hroničnom plućnom bolešću. Iako je patogeneza multifaktorska, najvažniju ulogu ima povećanje intratorakalnog pritiska tokom napada kašlja do te mere da se bitno smanjuje venski priliv u srce.
www.belimantil.info
3 Mikturaciona sinkopa se najčešće javlja kod muškaraca tokom ili nakon noćnog mokrenja, uglavnom zbog nagle, refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije uzrokovane padom intravezikularnog pritiska. Bolesnicima se savetuje da mokre u sedećem položaju. Sindrom hipersenzitivnog karotidnog sinusa. Normalni refleks karotidnog sinusa obezbeđuje pad pulsa i perifernog vaskularnog otpora (vazodilatacija) u odgovoru na stimulaciju receptora na istezanje u karotidnom sinusu. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa rezultira u izrazitoj bradikardiji tokom lokalnog pritiska na sinus ili tokom običnog okretanja glave (posebno uz tesan okovratnik ili čvrsto vezanu mašnu) ili ekstenzije vrata, sa pojavom sinkope. Kod starijih osoba sa arteriosklerozom, ove krize mogu ukazati na stenozu arterija vrata. (b) Sinkope kao posledica autonomnih poremećaja. Perfuzija mozga može biti smanjena i usled hronične neefikasnosti autonomnog nervnog sistema u očuvanju sistemskog pritiska, posebno pri promeni (ustajanje) i održavanju položaja (stajanje) (tzv. ortostatska hipotenzija). Brojna su klinička stanja u kojima je uspravan stav tela praćen nekompenzovanim padom krvnog pritiska i redukcijom moždanog krvnog protoka. Posturalna hipotenzija se može javiti posle naglog ustajanja ili produženog stajanja ne samo posle dužeg ležanja, iscrpljujućih bolesti i stanja, već i kod zdravih osoba. Sinkopa može biti uzrokovana invazivnim dijagnostičkim metodama. Najčešće se javlja kod bronhoskopije i gastroskopije, ali je moguća i tokom lumbalne ili pleuralne punkcije, stomatoloških i otorinolaringoloških intervencija. Bol i emocionalni stres imaju značajnu ulogu, pa prevencija ovog oblika sinkope može uključiti primenu sedativa i analgetika. (c) Sinkope izazvane poremećajima moždane cirkulacije. Smanjena perfuzija moždanog stabla usled poremećaja u vertebrobazilarnom slivu (npr. vertebrobazilarna ishemija, bazilarna migrena) može biti uzročnik sinkope. (d) Kardiogene sinkope. Sinkopa povezana sa poremećajima rada srca (najčešće aritmije, bolesti srčanog mišića, embolija pluća) posledica je smanjenog volumena krvi koje srce istiskuje u cirkulaciju. Radi se o klinički najvažnijoj vrsti sinkope, a čak 10% osoba koja doživi kardiogenu sinkopu umire u narednih 6 meseci! Preporučuje se lečenja kardiogenih uzroka sinkopalnih napada. Posle svakog gubitka svesti neophodno je brzo uraditi elektrokardiogram! (e) Afektivni spazmi. U ranom uzrastu (od 6 meseci do 4 godine) afektivni spazmi su česta pojava (oko 5% dece). Cijanotički tip zacenjivanja nastaje posle naglo izazvanog straha, ljutnje,
www.belimantil.info
4 bola ili uskraćivanja željenog. Dete snažno plače dok ne zaustavi disanje u ekspirijumu, ukoči se, a zatim omlitavi. Gubitak svesti je praćen cijanozom i ređe traje više od jedne minute. Necijanotične (blede) afektivne spazme pokreću iznenadni strah ili pad. Faza snažnog plača može biti odsutna. Za nekoliko sekundi dete postaje bledo, mlitavo i gubi svest. Ukoliko apneja potraje duže i izazove moždanu hipoksiju, moguća je da telo zauzme položaj opistotonusa uz kloničke trzaje. Prepoznavanje afektivnih spazama je važno u cilju njihovog razlikovanja od epileptičkih kriza.
Diferencijalna dijagnoza
Epizode prolaznog gubitka svesti mogu se javiti kod različitih bolesti i stanja (Tabela 1), ali je posebno značajno razlikovanje sinkope od epileptičkog napada (Tabela 2). Hipoglikemija se obično javlja tokom gladi, ali može biti i postprandijalna (posle uzimanja obroka, kod gastrektomisanih bolesnika), neadekvatne primene insulina ili kod tumora pankreasa. Bolesnik oseća glad, javlja se tremor, znojenje, palpitacije, zbunjenost ili razdražljivost, grčevi i parestezije ekstremiteta, a na kraju i gubitak svesti. Intravenski primenjena kod nesvesnih (50 ml 50% glukoze) ili oralno uzeta glukoza kod svesnih osoba deluje veoma brzo. Napadi padanja (drop ataci). Napadi padanja se najčešće javljaju kod sredovečnih žena. Do naglog pada dolazi bez predznaka i izmene stanja svesti, tako da su sami bolesnici zbunjeni i nisu u stanju da objasne razlog pada. Napadi se obično javljaju tokom hoda, kada bolesnici naglo pokleknu i padnu na kolena. Nisu praćeni vrtoglavicom, srčanom aritmijom ili zbunjenošću i bolesnik je sposoban da odmah ustane. Bolesnici ih opisuju kao naglo nastalu slabost u nogama koje ne mogu da nose telo ili kao presecanje u kolenima. Padovi se javljaju epizodično tokom više godina. Ovo stanje je benigne prirode, nepoznate etiologije i sa normalnim elektroencefalografskim zapisom. Vaskularni poremećaji moždanog stabla su redak uzrok ovakvih padova. Psihogeni napadi. Nije retko ni psihogeno poreklo paroksizmalnih događaja koji liče na epileptičke, sinkopalne napade ili druge oblike kriza svesti. Na psihogenu prirodu poremećaja svesti treba posumnjati kada su motorni simptomi netipični, nastupi se mogu izazvati sugestijom,
www.belimantil.info
5 teatralni su, javljaju se u posebnim situacijama i pred publikom. Rezultati ispitivanja su uredni, a često se identifikuje i psihološki konflikt. Ispitivanja koja mogu otkriti etiologiju sinkope prikazana su u Tabeli 3. Lečenje. Tokom refleksne sinkope ili sinkope uzrokovane autonomnim poremećajima već samo zauzimanje ležećeg položaja dovoljno je da se bolesnik oporavi. Podizanje nogu dodatno povećava venski priliv. Bolesnicima treba objasniti prirodu poremećaja i savetovati izbegavanje situacija koje pospešuju ispoljavanje sinkope (npr. gubitak tečnosti, izbegavanje previše toplih prostora, produženog stajanja i dr.). Lečenje u smislu sprečavanja novih epizoda uglavnom ne postoji i recidivi su česti. Tek u slučaju da su ove mere nedovoljne i da su sinkope učestale, koriste se lekovi (fludrokortizon, midodrin, dezmopresin i dr.). Kardiogena sinkopa zahteva hitnu dijagnostiku (npr. elektrokardiogram; EKG) i lečenje osnovnog uzroka.
Koma
Koma se može definisati kao najteži poremećaj svesti, a opisuje se kao stanje "slično snu iz koga se bolesnik ne može probuditi", a u kom nema verbalnog niti motornog odgovora, kao ni otvaranja očiju. Već smo definisali da očuvana svest podrazumeva trajnu i normalnu interakciju relativno očuvanih hemisfera mozga i aktivirajuće retikularne formacije moždanog stabla. Obzirom na ovakvu patoanatomsku i patofiziološku organizaciju, izmenjeno stanje svesti može da se javi kod: 1. masivne supratentorijalne lezije tj. oštećenja hemisfera velikog mozga. U ovom slučaju može da se javi oštećenje svesnosti, uz očuvanu budnost, kada nastaje tzv. vegetativno stanje (npr. kao posledica anoksične encefalopatije posle srčanog zastoja). 2. Sub- ili infratentorijumske lezije, tj. direktnog ili indirektnog (hernijacija moždanog tkiva) oštećenja moždanog stabla; 3. masivnih oštećenja mozga u celini. Osnovni mehanizmi u svim stanjima koja dovode do izmenjene svesti, bilo da se radi o primarnim bolestima mozga ili o sekundarnim posledicama metaboličkih disfunkcija ili sistemskih bolesti, su poremećeni krvni protok u mozgu (anoksična encefalopatija, cerebrovaskularne bolesti) ili poremećeni metabolizam neurona (hiper- i hipoglikemija, uremija, deficit vitamina, endokrine bolesti, poremećaji elektrolita i sl.). Prema tome, koma je uvek
www.belimantil.info
6 simptom neke bolesti! Uzroci kome su kod 1/3 bolesnika bolesti mozga, a kod preostale 2/3 sistemske bolesti (Tabela 4). Gradiranje poremećaja svesti razlikuje: 1. somnolenciju: patološka pospanost, bolesnik se budi na lakše draži i radi fizioloških potreba, usporeno, ali normalno komunicira; 2. sopor: bolesnik se budi na jače ili na ponovljene draži kada gleda u ispitivača i deluje svesno. Medjutim, odgovor na verbalne komande ili ne postoji ili je neadekvatan. Može biti prisutna motorna uznemirenost ili ponavljanje stereotipnih pokreta, a odmah po prestanku spoljašnjih draži bolesnik ponovo tone u stanje slično snu. 3. Koma: bolesnik izgleda kao da spava i nemoguće ga je probuditi čak i najjačim spoljašnjim dražima (pritiskom na grudni koš, na mastoide, na koren nosa, jakim zvukom ili svetlom), a ne budi se ni zbog unutrašnjih potreba. Kod kome najdubljeg stepena mogu biti ugašeni svi refleksi moždanog stabla (kornealni, konjunktivalni, refleks zenice na svetlost i sl.).
Pregled bolesnika u komi
Anamnestički podaci se najčešće uzimaju od očevidaca. Posebno su važni podaci o okolnostima i načinu nastanka kome, pa tako: a) nagli početak ukazuje na vaskularnu etiologiju, pre svega na moždani udar u predelu moždanog stabla ili subarahnoidalnu hemoragiju; b) brza progresija (od nekoliko minuta do par sati) piramidnog deficita, afazije i hemihipestezije do kome karakteristična je za intracerebralna krvarenja; c) kada neurološke tegobe (glavobolja, psihičke izmene, piramidni deficit i sl.) prethode razvoju kome više dana ili nedelja treba posumnjati na tumor mozga, hronični subduralni hematom ili apsces mozga (najčešće prisutno febrilno stanje); d) koma kojoj prethodi konfuzno ili delirantno stanje, bez znakova lateralizacije, je najčešće posledica metaboličkih poremećaja. Dobijanje podataka o bolestima koje mogu biti uzrok kome (šećerna bolest, terapija insulinom, epilepsija, hipertenzija, uzimanje većih količuina lekova i sl.) posebno je dragoceno u razrešavanju etiologije bolesti.
www.belimantil.info
7 Somatski pregled Inspekcijom se mogu konstatovati znaci traume glave. Indirektni znaci su npr. periorbitalni hematomi (u vidu naočara) ili retroaurikularni hematomi koji ukazuju na frakturu kostiju baze lobanje ili rinoreja i otoreja (isticanje likvora iz nosa i ušiju). Likvor ima veći sadržaj glukoze i hlorida od nazalnog sekreta, što je važno za njihovo razlikovanje! Inspekcijom kože može se konstatovati bledilo kod stanja šoka i hipoglikemije, rumenilo kod trovanja CO ili intracerebralne hemoragije, cijanoza kod globalne hipoksije, žutica kod bolesti jetre, etilični facijes kod alkoholičara, tragovi od uboda igle duž vena kod narkomana i sl. Disanje. Prolaznost respiratornih puteva i kvalitet disanja je od ključne važnosti u komi i zahteva hitnu korekciju ukoliko je neadekvatno. Arterijski pritisak i srčana radnja mogu pokazati značajne poremećaje u vidu hipertenzije (moždana krvarenja, hipertenzivne encefalopatije), hipotenzije (šokno stanje) i poremećaja ritma (uzrok hipoksije, moždanog udara i sl.). Pozitivni meningealni znaci ukazuju na meningitise, meningoencefalitise, subarahnoidalna ili intracerebralna krvarenja sa prodorom u subarahnoidalni prostor. Položaj glave i očiju. Prilikom oštećenja hemisfere postoji konjugovana devijacija očiju (i glave) ka oštećenoj strani, a suprotno od hemiplegije (bolesnik gleda u sopstveno žarište). Kod jednostranog oštećenja ponsa pogled devira na suprotnu stranu od žarišta. Pregled očnog dna. Nalaz edema papile očnog živca govori o ozbiljnom trpljenju mozga, potrebi za intenzivnom antiedematoznom terapijom i istovremeno predstavlja relativnu kontraindikaciju za lumbalnu punkciju (zbog mogućeg uklještenja moždanog tkiva). Retinalne hemoragije se najčešće javljaju kod bolesnika sa subarahnoidalnom hemoragijom. Pregled zenica. Normalna veličina i reaktivnost zenica je znak očuvanog integriteta vidnih aferentnih, kao i simpatičkih i parasimpatičkih eferentnih puteva. Međutim, određene abnormalnosti u njihovoj veličini i reakciji na svetlost kod komatoznih bolesnika imaju i lokalizacioni značaj (Slika 2). Okulocefalični refleks ili refleks lutkinih očiju izvodi se tako što se glava bolesnika brzo pasivno okreće na jednu, pa na drugu stranu, kao i pasivno flektira, a potom ekstendira, čime se vrši stimulacija vestibularnog sistema i proprioceptora vrata. Odgovor kod komatoznog bolesnika može biti konjugovana devijacija očiju u smeru suprotnom od okretanja glave (fenomen lutkinih
www.belimantil.info
8 očiju), što znači da su očuvane veze izmedju vestibularnih i okulogirnih jedara, tj. da je funkcija moždanog stabla normalna, te da je verovatni uzrok kome kod takvog bolesnika obostrano oštećenje hemisfera. Nepokretni, fiksirani, medioponirani bulbusi uprkos opisanim pokretima ukazuju na oštećenje moždanog stabla. Prilikom izvodjenja ovog refleksa potrebno je prethodno isključiti mogućnost traume vratne kičme. Kalorijski test se izvodi tako što se glava bolesnika postavi pod uglom od 30-60, čime se lateralni semicirkularni kanal postavi u vertikalan položaj, a zatim se 30-100 ml hladne vode sipa u spoljašnji ušni kanal. Prethodno se proveri da li je očuvana bubna opna i da li je ušni kanal prohodan. Posle 3-5 minuta ista procedura se ponavlja na suprotnoj strani. Normalno, kada su strukture moždanog stabla očuvane, dobija se nistagmus sa brzom komponentom u pravcu suprotnom od stimulisanog uva (spora komponenta u pravcu stimulisanog uva). U slučaju ubrizgavanja tople vode, komponente nistagmusa su suprotne. Ukoliko ovaj odgovor izostane sa jedne ili obe strane, postoji istostrana lezija moždanog stabla ili labirinta. Spontani motorni odgovor (pokretljivost ekstremiteta) kod bolesnika u komi može u potpunosti da izostane. Ako pokreta nema samo na jednoj strani ili su pokreti jasno asimetrični, verovatno je u pitanju hemiplegija/hemipareza kao znak strukturnog oštećenja mozga. Epileptički pokreti mogu biti generalizovani tonično-klonični, kada nemaju lokalizacioni značaj, ili fokalni, kada imaju lokalizacioni značaj. Mioklonički trzajevi (mioklonizmi) su najčešće znak metaboličkih encefalopatija. Ako položaj tela komatoznog bolesnika podseća na normalan položaj koji osoba zauzima tokom spavanja, radi se o dobrom prognostičkom znaku. Sa druge strane, karakteristični patološki položaji tela mogu da ukažu i na lokalizaciju moždanog oštećenja. Na primer, dekortikacioni položaj uključuje addukciju ruku uz fleksiju i hiperpronatorni položaj podlaktica i ručja, uz ekstenziju nogu. Znak je obično supratentorijalnih oštećenja, duboko u hemisferama ili odmah iznad mezencefalona i ima bolju prognozu od decerebracionog položaja. (Slika 3a). Decerebracioni položaj čine ekstenzija, addukcija i unutrašnja rotacija ruku, fleksija ručja i prstiju ruku, uz ekstenziju nogu i unutrašnju rotaciju stopala. Takav položaj je obično posledica oštećenja gornjeg dela moždanog stabla i diencefalona. (Slika 3b). Ove položaje bolesnik zauzima spontano ili, češće, u odgovoru na bolne nadražaje.
www.belimantil.info
9 Po završetku kompletnog neurološkog pregleda, koji osim navedenog podrazumeva i procenu svih refleksa koji govore o funkciji moždanog stabla (uz navedene, konjunktivalni i kornealni refleks, refleks mekog nepca i faringsa, refleks kašlja), vrši se odredjivanje zbira Glazgov-koma skale (Tabela 5). On se dobija se ocenjivanjem otvaranja očiju, najboljeg verbalnog odgovora i najboljeg motornog odgovora. Glazgov-koma skala odredjuje dubinu kome, a njenom ponavljanom primenom u različitim vremenskim intervalima prati se eventualni oporavak, tj. dejstvo terapije. Ova skala ima i prognostički značaj: zbir 3 ili 4 znači stanje iz kog se bolesnik veoma retko oporavlja, osim kada se radi o trovanjima.
Dijagnostičke procedure i hitne terapijske mere
Obzirom da je koma stanje koje najčešće znači da je ugrožen život bolesnika, neophodno je brzo utvrđivanje uzroka izmenjenog stanja svesti, određivanje stepena moždanog oštećenja i preduzimanje terapijskih postupaka (Tabela 6). Takođe, treba identifikovati i stanja koja se lako mogu zameniti sa komom (Tabela 7). Tokom pregleda ili transporta bolesnika u komi mora se voditi računa o mogućnosti postojanja traume vrata, dok se ista ne isključi! Odmah po susretu sa bolesnikom u komi potrebno je pre svega obezbediti optimalno disanje eventualnim vadjenjem veštačkih vilica, zatim plasiranjem kratkog orofaringealnog tubusa (airway) odgovarajućeg promera, te sprečavanjem aspiracije sukcijom. Bolesnik se postavlja u lateralni dekubitalni položaj sa blago ekstendiranim vratom i licem okrenutim prema podlozi. Efikasno je i postavljanje bolesnika u Trandelenburgov položaj čime se aktivira traheobronhijalna drenaža (kontraindikacija je intrakranijalna hipertenzija). Ako i pored svih primenjenih postupaka disanje ili aspiracija sekreta nisu zadovoljavajući, potrebno je plasiranje endotrahealnog tubusa. Ukoliko se inspekcijom ili kontrolom gasnih analiza konstatuje da je oksigenacija krvi nedovoljna, pristupa se veštačkoj ventilaciji. Kod svakog komatoznog bolesnika kompjuterizovanu tomografiju mozga treba uraditi pre lumbalne punkcije! Bolesniku se odmah daje 50 ml 50% glukoze i.v. i 100 mg tiamina i.v. (posebno ako postoji sumnja da se radi o Wernickeovoj encefalopatiji). Neposredno pre davanja glukoze uzima se uzorak krvi za određivanje glikemije. Nalokson (0,5 mg i.v., sa ponavljanjem doze na 2-3 minuta) se
www.belimantil.info
10 primenjuje ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju opijatima. Ukoliko do oporavka stanja svesti ne dodje ni posle dve ili tri ponovljene doze, mogućnost intoksikacije opijatima je isključena. Ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju benzodiazepinima potrebno je kao antidot dati flumazenil, čija doza takodje može da se ponavlja. Davanje 25 gr glukoze je imperativ, obzirom da se ovim postupkom mozak štiti od eventualne hipoglikemije na koju su neuroni veoma osetljivi. Ova doza glukoze neće značajno pogoršati stanje bolesnika sa dijabetičnom komom, a izlečiće pacijenta u hipoglikemijskoj komi. Posle preduzimanja navedenih mera i postupaka koji obezbeđuju vitalno funkcionisanje (Tabela 6), započinje se sa primenom specifičnih dijagnostikih i terapijskih postupaka koji imaju za cilj definisanje uzroka kome i primenu etiološki usmerene terapije (npr. regulisanje glikemije kod hipo- i hiperglikemijske kome, korekcija elektrolita, azotnih materija, kupiranje epileptičnih napada, davanje antibiotika ili antivirotika kod zapaljenskih oboljenja mozga).
Delirijum
Delirijum je akutno nastalo stanje konfuznosti sa fluktuirajućim tokom (kvalitativni poremećaj svesti), kome su posebno sklone starije osobe sa kognitivnim oštećenjem, a u kome dominira poremećaj pažnje. Može se javiti u bilo kom životnom dobu, ali su starije osobe (> 65 godina) u najvećem riziku. Iako se najčešće radi o tranzitornom (reverzibilnom) poremećaju prosečnog trajanja od nekoliko dana do dve nedelje (kod starijih osoba i duže), delirijum može biti praćen i visokom smrtnošću (do 25%). Prema tome, delirijum zahteva hitno zbrinjavanje bolesnika! Faktori koji predisponiraju neku osobu da razvije delirijum su starost, postojanje kognitivnih poremećaja i demencije i postojanje poremećenog somatskog i mentalnog zdravlja. U posebnom riziku da će razviti delirijum su hospitalizovani bolesnici, a posebno stariji bolesnici koji se nalaze na dužem bolničkom lečenju. Najveći rizik je identifikovan kod starijih bolesnika koji su podvrgnuti kardiovaskularnim ili ortopedskim hirurškim intervencijama, kao i oni koji se nalaze u intenzivnim ili onkološkim jedinicama. Najzad, u povećanom riziku su i bolesnici sa dugotrajnim poremećajima sluha i vida. Od lekova koji se "optužuju" da uzrokuju delirijum kod starijim osoba izdvajamo antiholinergička i hipnotička sredstva.
www.belimantil.info
11 Poremećaj pažnje je ključni simptom delirijuma, sa njenim narušenim održavanjem, narušenom selektivnošću i vigilnošću. Bolesnik je dezorijentisan u vremenu u prostoru, dok je alopsihička orijentacija uglavnom očuvana (Tabela 8). Za delirijum je karakterističan nekontrolisani protok misli i ideja, što značajno utiče na ispoljavanje konfuznosti. Poremećaj govora odražava poremećaje mišljenja. Stanje svesti fluktuira iz minute u minut ili iz sata u sat od stanja letargije do stanja sa povišenim stepenom budnosti. Psihomotorno ponašanje varira od hipo- do hiperaktivnog (hiperaktivni i hipoaktivni delirijum). U poremećajima opažanja dominiraju prvenstveno vidne iluzije i halucinacije, koje su obično zastrašujuće, pa se uplašeni bolesnik naizgled bori protiv nekoga/nečega ili beži. Posebno je neprijatan poremećaj ciklusa budnosti i spavanja, sa reverzijom ciklusa: bolesnik spava ili je pospan danju, a uznemiren i delirantan tokom noći. Stanje se menja (fluktuira) i bolesnik koji u jednom trenutku izgleda normalno, već sledećeg trenutka ispoljava značajne poremećaje (Tabela 8). Bolesnika posebno ugrožava prateća vegetativna simptomatologija tipa tahikardije, hipertenzije, širokih zenica, preznojenosti i sl. Simptomi su upadljiviji u večernjim i noćnim časovima (fenomen pogoršanja vezanog za zalazak Sunca ili "sindrom sutona"). Dijagnostički kriterijumi za delirijum uključuju najmanje dva od sledećih nalaza: (a) poremećaj opažanja (iluzije, halucinacije), (b) povremeno nekoherentan govor, (c) poremećaj ciklusa budnosti i spavanja i (d) povećanje ili smanjenje psihomotorne aktivnosti. Iako je delirijum neurološki poremećaj, etiološki faktori uglavnom nemaju veze sa centralnim nervnim sistemom (CNS) (Tabela 9). Pored toga, gotovo po pravilu se kod jedne osobe radi o uporednom dejstvu više precipitirajućih faktora. Patofiziološki mehanizmi delirijuma nisu razjašnjeni. Ističe se značaj oštećenja struktura uključenih u regulaciju pažnje (ascendentni aktivirajući retikularni sistem i polimodalni asocijativni regioni kore mozga), mada i mala fokalna lezija talamusa može da uzrokuje delirijum. Najzad, delirijum mogu da izazovu i difuzni metabolički poremećaji, bez posebnog strukturnog oštećenja CNS-a. U delirijumu primarno treba lečiti osnovno oboljenje koje ga je izazvalo i otklanjati moguće dopunske precipitirajuće faktore. Po pravilu, treba odmah ukinuti benzodiazepine, antiholinergičke lekove i alkohol, a treba obratiti pažnju na sve oblike terapije koje je bolesnik do tada primao.
www.belimantil.info
12 Farmakološki pristup zbrinjavanju delirantnih bolesnika se uopšteno zasniva na primeni malih doza lekova, izbegavanju barbituratnih, benzodiazepinskih (posebno onih sa dugim poluživotom) jedinjenja i lekova koji imaju i minimalno antiholinergičko dejstvo, regulaciji ciklusa budnosti i spavanja, te, posebno kod alkoholnog delirijuma, primeni vitamina B1. Lekovima je neophodno delovati kada ponašanje bolesnika u delirijumu dovodi u opasnost sopstveni, ali i živote ljudi iz neposredne okoline (paranoidnost, agitiranost, agresivnost, halucinacije). Klasično se primenjuje haloperidol, ali sve više i atipični neuroleptici (risperidon, klozapin, olanzapin), te pojedini lekovi iz grupe antiepileptika. U težim stanjima koja su praćena agresivnošću i agitiranošću neophodna je intramuskularna ili intravenska primena ovih grupa lekova.
Moždana smrt
Moždana smrt podrazumeva prestanak rada svih regiona mozga, tj. i hemisfera i moždanog stabla, što za posledicu ima: 1. duboku komu sa odsustvom bilo kakve reakcije na grube draži, odsustvo aktivnih pokreta, gašenje mišićnih refleksa, ugašen plantarni odgovor (eventualno mogu biti prisutni spinalni refleksi); 2. ugašene sve reflekse moždanog stabla (refleks zenica na svetlost, kornealni, faringealni, trahealni refleks, refleks kašlja, okulocefalični i okulovestibularni refleks); 3. apneju (potpuno odsustvo spontanih respiracija, koje se ne provocira ni apneja testom, tj. skidanjem bolesnika sa respiratora u trajanju od 8-10 minuta, za koje vreme se nakupi dovoljna količina CO2 da se nadraži respiratorni centar (dijagnoza absolutne apneje se postavlja ukoliko se spontane respiracije ne jave ni pri pCO2 od 60 mm Hg); 4. "električnu tišinu" (izoelektrični EEG ukazuje na odsustvo cerebrokortikalne aktivnosti); 5. prestanak protoka krvi kroz tkivo mozga (utvrđuje se primenom kontrastne ili radionuklidne angiografije). Kod odraslih osoba moždana smrt retko traje duže od nekoliko dana i uvek je praćena kolapsom cirkulacije. Dijagnoza moždane smrti se može postaviti samo kod osoba koje imaju jasno potvrđen uzrok oštećenja mozga (kompjuterizovanom tomografijom KT/nuklearnom magnetnom rezonancom NMR ili ispitivanjem likvora) i kod kojih je isključena svaka
www.belimantil.info
13 mogućnost eventualne intoksikacije, hipotermije ili šoknog stanja, koji mogu dati identičnu simptomatologiju moždane smrti, ali nisu ireverzibilna stanja. Za potvrdjivanje moždane smrti koriste se elektrofiziološki testovi (elektroencefalografijom EEG, evocirani potencijali moždanog stabla i somatosenzorni evocirani potencijali), kao i testovi krvnog protoka u endokranijumu (transkranijalna dopler sonografija, različiti tipovi angiografrija).
www.belimantil.info
14 Tabela 1. Nesinkopalni uzroci kratkotrajnih gubitaka svesti
Stanja sa gubitkom svesti ili samo sa njenim poremećajem Epilepsija Metabolički poremećaji (npr. hipoglikemija i hipoksija) Intoksikacije
Poremećaji koji podsećaju na sinkopu uz očuvanu svest Katapleksija Vrtoglavica Padovi (npr. drop-ataci) Psihijatrijski poremećaji
Konverzivni poremećaji
Anksiozni poremećaj
Depresija
www.belimantil.info
15 Tabela 2. Kliničke razlike između sinkopalne epizode i epileptičkog napada
Karakteristika
Sinkopa
Epileptički napad
Povezanost sa položajem tela Česta (u uspravnom položaju)
Ne (bilo koji položaj)
Vreme dana
Uglavnom, tokom dana
Tokom dana i noći
Precipitirajući faktori
Emocije, povreda, bol,
Nesanica, uzimanje
vrućina, gužva
alkohola
Boja kože
Bleda
Normalna ili cijanotična
Aura ili simptomi opomene
Dugog trajanja
Kratkog trajanja
Konvulzije
Retke
Česte
Povređivanje
Retko
Često
Inkontinencija mokraće
Retko
Često
Ugriz jezika
Ne
Često
Postiktalna konfuznost
Retko
Često
Postiktalna glavobolja
Ne
Često
Fokalni neurološki znaci
Ne
Povremeno
Kardiovaskularni znaci
Česti (kardiogena sinkopa)
Ne
Ebnormalni EEG
Retko (eventualno
Često
generalizovano usporenje tokom ataka)
www.belimantil.info
16 Tabela 3. Ispitivanja koja pomažu u otkrivanju etiologije sinkope
Krvna slika, hematokrit, glikemija
Elektrokardiografija (EKG; poremećaji ritma, ishemička ili urođena bolest srca)
Elektroencefalografija (EEG; epileptički napadi)
Radiografija pluća (hipertrofija srca, bolesti zalistaka, plućna hipertenzija)
Ehokardiografija (bolesti zalistaka, kardiomiopatija, miksom pretkomora, perikardijalni izlivi, disekcija aorte, urođene bolesti srca)
Dugotrajno praćenje EKG-a ( 24 sata; poremećaji srčanog ritma)
Izlaganje testovima zamora uz EKG praćenje (bolesti koronarnih arterija)
Testiranje autonomnog nervnog sistema (npr. tilt-test test uspravljanja za ortostatsku hipotenziju)
Ehosonografski pregled velikih krvnih sudova vrata (cerebrovaskularne bolesti)
Transkranijalna dopler sonografija (cerebrovaskularne bolesti)
Snimanje nuklearnom magnetnom rezonancom (NMR)/NMR angiografija
* uprkos navedenih ispitivanja u preko trećina bolesnika uzrok sinkope ostaje nepoznat
www.belimantil.info
17 Tabela 4. Uzroci kome
I. Bolesti mozga (25-30% bolesnika) a. Vaskularne - infarkt, intracerebralna hemoragija, subarahnoidalna hemoragija, tromboza venskih sinusa b. Trauma c. Infekcija - encefalitis, meningitis, absces d. Epilepsija - status epileptikus e. Primarni i sekundarni tumori mozga II. Sistemske bolesti (70-75% bolesnika) a. Metaboličke i endokrine encefalopatije - hipoglikemija, dijabetična ketoacidoza, hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje, uremija, hepatična encefalopatija, hiponatremija, hipo- i hiperkalcemija i dr. b. Hipoksične encefalopatije - hipertenzivna encefalopatija, kardiovaskularna disfunkcija, plućna disfunkcija, anemija, eklampsija, vešanje, utapanje c. Trovanja - alkohol, lekovi (opijati, barbiturati, kokain), teški metali, CO d. Vitaminske deficijencije – tiamin (vitamin B1), vitamin B12 e. Šok f. Hipotermija i hipertermija
www.belimantil.info
18
Tabela 5. Glazgov-koma skala
Otvaranje očiju Nikad Na bolnu draž Na verbalnu stimulaciju Spontano
1 2 3 4
Najbolji verbalni odgovor Nema odgovora Nerazumljivi zvuci Neprikladne reči Razgovara, dezorijentisan Razgovara, orijentisan
1 2 3 4 5
Najbolji motorni odgovor Nema odgovora Decerebraciona rigidnost Dekortikaciona rigidnost Fleksiono povlačenje Lokalizacija bola Izvršava naloge UKUPNO
1 2 3 4 5 6 3-15
www.belimantil.info
19 Tabela 6. Hitno zbrinjavanje bolesnika u komi
Odmah
Sledeće
Kasnije
- obezbediti adekvatnu
- uzeti anamnestičke podatke
- EKG
oksigenaciju i ventilaciju - uzeti krv za osnovne biohemijske analize, dati 25g
ukoliko su dostupni - obaviti detaljan neurološki pregled
glukoze, 100 mg tiamina i 0,4- - uraditi kompjuterizovanu
- korigovati hiper- ili hipotermiju - korigovati acido-bazni status i poremećaje elektrolita
1,2 mg naloksona i.v.
tomografiju glave ukoliko se
- Rtg grudnog koša i glave
- uraditi brzi pregled za
sumnja na strukturnu leziju
- toksikološki testovi u krvi i
detekciju eventualne traume,
mozga
meningealne iritacije,
- uspostaviti venske linije
abnormalnosti zenica i
- staviti urinarni kateter
epileptične napade
- plasirati nazogastričnu sondu
- terapija epileptičnih napada
- uraditi lumbalnu punkciju ako se sumnja na meningitis ili subarahnoidalnu hemoragiju
www.belimantil.info
urinu - EEG
20 Tabela 7. Stanja koja se mogu zameniti sa komom
Stanje
Definicija
Oštećenje
Komentar
Locked-in
Bolesnik je budan i očuvane
Obostrano ventralni
Veoma retko se slično
sindrom
svesti, plegija svih mišića tela i
pons sa prekidom
stanje viđa kod teških
glave, komunicira samo
kortikospinalnih,
polineuropatija, mijastenije
treptanjem i vertikalnim
kortikopontinih i
gravis, neuromuskularne
pomeranjem očiju
kortikobulbarnih
blokade lekovima, bolesti
puteva. Očuvani
perifernog motoneurona
retikularni putevi
Akinetski
Bolesnik shvata šta se oko njega
Obostrane lezije
mutizam
događa, deluje budno, ali ne
talamusa i frontalnog
komunicira, nema spontane
režnja (prekid
pokrete niti odgovara na spoljne
kortikoretikularnih
draži
veza)
Vegetativno
Odsustvo kognitivnih funkcija, uz
Ekstenzivna
Sinonimi su apalički
stanje
očuvanost ciklusa spavanja i
oštećenja sive i
sindrom, vigilna koma, alfa
budnosti i tzv. vegetativne
supkortikalne bele
koma, moždana kortikalna
komponente ponašanja (pokreće
mase sa relativnom
smrt i dr.)
ekstremitete i glavu, žvaće, kašlje
očuvanošću
i dr.); ako traje > 4 nedelje radi se
moždanog stabla
o perzistentnom vegetativnom stanju.
www.belimantil.info
21
Tabela 8. Kliničke karakteristike delirijuma
Akutni početak promena mentalnog stanja (sati ili dani) koje imaju težnju da fluktuiraju tokom dana
Poremaćaj pažnje (poremećaj fokusiranja, održavanja i/ili preusmeravanja pažnje)
Dezorganizacija mišljenja i govora
Promenjeno stanje svesti (smanjen osećaj svesnosti o okolini)
Poremećaji opažanja (najčešće zastrašujuće vidne obmane)
Poremećaj ciklusa budnosti i spavanja
Promena psihomotornog ponašanja (hipo- ili hiperaktivnost)
Dezorijentacija i poremećaj pamćenja
Drugi kognitivni poremećaji
Bihevioralni i afektivni poremećaji
www.belimantil.info
22 Tabela 9. Neki od faktora rizika za razvoj delirijuma
Starija životna dob (> 80 godina), posebno kod muškaraca
Kognitivni poremećaji, demencija ili bilo koji drugi moždani poremećaj
Metabolički poremećaji (npr. povišena uremija, povišene vrednosti amonijuma, hepatička insuficijencija), poremećaji elektrolita i dehidratacija
Broj i težina hroničnih oboljenja (npr. maligna oboljenja, infekcije, posebno plućne i urinarne i dr.)
Pothranjenost i niska albuminemija
Hipoksemija i kardiovaskularna dekompenzacija
Uzimanje većeg broja lekova (psihoaktivne supstance, analgetici, lekovi sa antiholinergičkim dejstvom)
Zloupotreba alkohola, sedativa i droga
Senzorni, posebno vizuelni poremećaji
Preterana senzorna stimulacija (npr. promena rutinskog okruženja sa većim brojem ljudi, kao kod tzv. psihoze jedinice intenzivne nege)
Frakture
Depresija
Hirurške intervancije
www.belimantil.info
23 Tekst slika
Slika 1. Prikaz ascendentnog retikularnog aktivirajućeg sistema, kao neuralnog supstrata budnosti: uočiti da nadražaj različitim egzogenim stimulusima deluje na ovu strukturu
Slika 2. Zenice kod komatoznih bolesnika: od kliničkog ispoljavanja do lokalizacije lezije
Slika 3. Dekortikacioni (a) i decerebracioni (b) položaj tela
www.belimantil.info
III poglavlje
Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija Prepoznavanje usporenog psihomotornog razvoja i razvojne regresije nije moguće bez poznavanja normalnog razvoja deteta. Osnovni principi razvoja su sledeći: 1. razvoj je kontinuiran proces koji počinje začećem i čije je odvijanje omogućeno sazrevanjem nervnog sistema; 2. etape razvoja su iste u sve dece, ali je ritam njihovog ispoljavanja različit i razlikuje se od deteta do deteta; 3. razvoj motornih sposobnosti se odvija od nediferencirane i masovne aktivnosti ka specifičnim reakcijama; 4. razvoj se odvija u silaznom, kraniokaudalnom smeru tako da na primer, uspostavljanje kontrole glave i, u znatnoj meri, upotreba šake prethode samostalnom hodu; 5. primarne (automatske) reakcije (npr. refleks hvatanja i automatski hod) moraju nestati, da bi u odredjenoj etapi razvoja došlo do sticanja novih, razvijenijih motornih obrazaca. U poredjenju sa normalnim razvojem, usporen razvoj se karakterise sporijim usvajanjem pojedinih funkcija tokom razvoja deteta („razvojnih miljokaza“) (Tabela 10 i Slika 4). Razvojna regresija se odlikuje gubitkom ranije postojećih funkcija. Pod razvojem se podrazumeva: (a) razvoj motornih sposobnosti; (b) razvoj manipulativnih sposobnosti; (c) razvoj čula vida i sluha; i (d) razvoj socijalnih kontakata i govora.
Razvoj motornih sposobnosti
Izvesna kontrola držanja glave prisutna je već na rođenju ukoliko je novorođenče postavljeno u položaj pronacije (leži na stomaku), odnosno ventralne suspenzije (leži na šaci i podlaktici ispitivača okrenuto trbuhom i licem nadole, dok mu ruke i noge vise sa strane). Ovo je moguće zbog toga što se nervi koji inervišu ekstenzore vrata najranije
www.belimantil.info
mijelinizuju, a kod mnoge dece su mijelinizovani već na rodjenju. Prikaz daljeg razvoja motornih sposobnosti dat je na Tabeli 10 i Slikama 4-7. Automatski hod, prisutan u novorodjenog deteta, postepeno slabi i nestaje tokom prvih nekoliko nedelja života. Ukoliko se beba u ovom uzrastu dovede u uspravan položaj uz dodir stopala o podlogu (ruke ispitivača drže bebu oko grudnog koša), ona flektira kukove i kolena,a sa 3 meseca u istom položaju drži veći deo težine na nogama (Slika 6). Samostalno uspravljanje i stajanje uz pridržavanje za ogradu krevetića je prisutno u 11-12 mesecu života kod 90% zdrave dece. Prvi samostalni koraci uz pridržavanje za jednu ruku se kod 90% zdrave dece izvode do 13,5-14 meseci. Hod je u početku na široj osnovi sa koracima nejednake dužine i pravca, a kasnije postaje sve spretniji.
Razvoj manipulativnih sposobnosti
Primitivno refleksno hvatanje preovladjuje prvih 8-12 nedelja života (Slika 7). Sa 4 nedelje života šake su još uvek pretežno zatvorene, da bi se zatim sve više otvarale, a palac odmicao od dlana. Oko 4. meseca života, pojavljuje se voljno hvatanje ponudjene igračke, a sa 6 meseci dete aktivno poseže za predmetom. Oko 10. meseca počinje da hvata predmete vrhom kažiprsta i vrhom palca služeći se prstima poput pincete (tzv. pincetni hvat). Razvoj finih motornih sposobnosti u ranom detinjstvu može da se prati razvojem dečjeg crteža, slaganjem sve većih i komplikovanijih kula od kocki, sve spretnijeg držanja olovke i sve koordinisanijom upotrebom ruku. Smatra se da razvoj manipulativnih sposobnosti bolje ukazuje na nivo inteligencije deteta nego razvoj grube motorike, tako da pojava pincetnog hvata sa velikom verovatnoćom isključuje mentalni deficit.
Razvoj čula i sluha
Na rođenju beba trepće kada je izložena izvoru jake svetlosti (optički refleks treptanja) ili jakom zvuku (akustički refleks treptanja). Sa 3-4 nedelje beba upire pogled
www.belimantil.info
u majčino lice kada joj se ona obraća (Tabela 10). Novorođeno dete reaguje na izvore zvuka menjanjem spontane motorike i mimike, Moroovim refleksom, plačem i treptanjem. Lokalizacija izvora zvuka usmerenim okretanjem glave u tom pravcu postaje sve bolja od 3. meseca života.
Razvoj socijalnih kontakata i govora
Fascinantna komunikacija izmedju majke i novorođenog deteta mimikom lica i vokalizacijom od izuzetnog je značaja za kasniji psihosocijalni razvoj deteta (Tabela 10). Procena razvoja deteta se zasniva delom na anamnestičkim podacima dobijenim od majke (ili staraoca), a delom na samom pregledu. Iako su podaci dobijeni od majke od velike koristi, potrebna je njihova kritična procena. Stoga, lekar treba da poznaje jedan broj refleksnih odgovora i reakcija deteta koji će mu pomoći u orijentaciji (Tabela 11).
Poremećaji razvoja
Uopšteno, razvojni poremećaji obuhvataju: (a) poremećaje motornog razvoja, i (b) poremećaje psihičkog razvoja. Uzroci usporenog razvoja mogu biti progresivna i neprogresivna oštećenja mozga u razvoju, a uzroci razvojne regresije su većinom progresivne bolesti nervnog sistema. Jedan od najčešćih i najvažnijih uzroka usporenog razvoja je dečja cerebralna paraliza.
Mentalna retardacija
Mentalna retardacija je sindrom nedovoljnog razvoja mentalnih sposobnosti i poremećaja ponašanja koja ih prate. Za razliku od bolesnika sa demencijom koga definišemo kao bogataša koji je osiromašio, bolesnik sa mentalnom retardacijom je siromah koji nikad nije bio bogat, tj. koji nikad nije u punom stepenu razvio svoje intelektualne kapacitete. Ukoliko količnik inteligencije (IQ) ukaže na njen nepotpuni razvoj, govori se o mentalno retardiranim ili oligofrenim osobama. Prema stepenu
www.belimantil.info
retardacije, razlikujemo tri grupe: (a) duboka retardacija, sa IQ od 0-20 (idiotija); teška, sa IQ od 20-50 (imbecilitas); i umerena, sa IQ od 50-70 (debilitas mentis). Važni uzroci mentalne retardacije su hromozomski poremećaji i genetičke mutacije (npr. fragilni X sindrom), oštećenja mozga tokom trudnoće, porođaja ili posle njega (infekcije, asfiksija) i progresivne bolesti nervnog sistema. Osim prave mentalne retardacije kada dete ne pokazuje zadovoljavajući razvoj i pored optimalnih uslova sredine, nedostatak stimulacije deteta može dovesti do zaostajanja u mentalnom razvoju i pored dobrih potencijala (tzv. pseudoretardacija).
Razvojna regresija
Razvojna regresija podrazumeva gubitak motornih ili intelektualnih funkcija, koji su ranije postojali kod deteta. Ova deca pokazuju postupnu progresiju kliničke slike, sa pojavom nove neurološke simptomatologije, za razliku od dece sa neprogresivnim oštećenjem mozga (primer dečje cerebralne paralize). Najcešći uzroci koji dovode do razvojne regresije su progresivne bolesti nervnog sistema.
www.belimantil.info
Tabela 10. Normalni razvojni miljokazi
Starost
Govor
Socijalni
Motorni
2 meseca
Guče ("oh, ah")
Smeši se u kontaktu sa majkom
Drži podignutu glavu do 45 Hvata predmete, nosi težinu na nogama Premešta predmete iz ruke u ruku, hvata predmete naginjući se unapred, sedi uz pomoć Sedi bez pomoći, puzi
4 meseca Održava socijalni kontakt Smeje se i ciči
6 meseci
Imitira zvuke govora, pojedini slogovi
Posebno se raduje majci, uživa gledajući sebe u gledanju u ogledalo
8 meseci
Ponavlja dadada, bababa...
12 meseca
Tata, mama (specifično)
14 meseca
Rečnik od 1-2 reči
Maše za rastanak, igra se skrivalice rukama Igra jednostavne igre sa loptom, prilagođava telo prilikom oblačenja Pokazivanjem iskazuje želje, grli roditelje
18 meseca
Rečnik od 6 reči
Samostalno se hrani
24 meseca
Kombinuje reči, rečnik od 250 reči
Pomaže pri svlačenju, prati priče iz slikovnica
30 meseci
Sebe naziva ja, zna puno ime
Pravi se da se igra, pomaže u raspremanju
36 meseci
Nabraja tačno tri objekta, zna svoj uzrast i pol
Pomaže u oblačenju
www.belimantil.info
Samostalno stoji, hvata predmete palcem i prstom (pincetni hvat) Samostalno hoda i uspravlja se, održava uspravni položaj Penje se uz stepenice sa pridržavanjem, imitira crteže Dobro trči, crta kružne žv oblike, kopira vodoravne linije Penje se uz stepenice naizmeničnim podizanjem nogu, kopira uspravne linije Vozi tricikl, kratko stoji na jednoj nozi, kopira krug
48 meseci
Priča priče, broji četiri objekta
Igra se sa drugom decom, samostalno koristi toalet
60 meseci
Imenuje 4 boje, broji 10 objekata
Pita za značenje reči, igra se mame ili tate
www.belimantil.info
Skakuće na jednoj nozi, koristi makaze za isecanje slika, kopira kvadrat ili krst Preskače konopac, kopira trougao
Tabela 11. Refleksi novorošenog deteta i ranog detinjstva Refleks
Način izazivanja
Fenomen lutkinih očiju
Budno novorođenče leži, a ispitivač mu okreće glavu na jednu stranu. Pogled ostaje usmeren u prvobitnom pravcu
Refleks koračanja (automatskog hoda)
Dete se drži uspravno ispod pazuha, sa stopalima koja lako dodiruju podlogu. Javljaju se pokreti hoda.
Ukršteni refleks fleksije
Dete leži na leđima. Pasivno se maksimalno moguće flektira jedna noga u kuku i kolenu. Javlja se ekstenzija suprotne noge i stopala Ispitivač dodiruje dlan prstom. Dete steže Od rođenja Definitivno pesnicu. do 3. meseca abnormalan ako je prisutan nakon 6. meseca, a verovatno abnormalan posle 3. meseca Dete je u uspravnom polažaju ili leži na Od rođenja leđima. Glava se sporo pasivno okreće na do 5.-6. jednu stranu. Na strani prema kojoj je meseca; glava okrenuta javlja se ekstenzija ruke i odsutan noge u kolenu i skočnom zglobu, a na tokom suprotnoj strani javlja se fleksija ruke i spavanja noge u svim zglobovima Dete je u uspravnom položaju, a glava se Od rođenja pasivno flektira. Nastaje fleksija obe ruke do 5.-6. i noge u zglobu kuka, a često i u drugim meseca; zglobovima odsutan tokom spavanja Dete se postavlja horizontalno u tzv. Od 4.-18. abdominalnoj suspenziji: glava meseca retrahovana, trup i noge opružene. Pasivna fleksija glavedovodi do fleksije u svim zglobovima Dete leži na leđima. Nagli udarac o Od rođenja Odsutan je
Refleks toničkog hvatanja
Tonički refleks vrata (asimetrični)
Tonički refleks vrata (simetrični)
Landauov refleks
Moroov
www.belimantil.info
Vreme do kada je normalno prisutan Od rođenja do 10 dana
Prisutno prvih nekoliko nedelja života Od rođenja do 7.-12. meseca
Komentar
refleks
krevet izaziva pokret obe ruke u stranu, a do 4.-7. potom put napred, kao pri zagrljaju, sa meseca otvorenim šakama.
Padobranski odgovor
Dete koje je u položaju vrentralne suspenzije ili u položaju ruke-kolena naglo se gurne put napred. Javlja se ekstenzija ruku uz otvorene dlanove.
www.belimantil.info
Od 6.-9. meseca pa na dalje
tokom prvih meseci života u slučajevima teških oštećenja mozga Asimetrija i/ili stisnute šake ukazuju na poremećaj, kao i ako su šake stisnute
Naslovi slika
Slika 4. Motorni razvoj deteta od rođenja: sa dva meseca dete diže glavu, a sa 4 sedi uz tuđu pomoć, a potom se uspravlja uz tuđu pomoć ili puzi, stoji i pravi prve korake bez pomoći. Na slici je dat približni uzrast deteta koje stiče specifičnu motornu sposobnost, mada su razlike među decom relativno velike.
Slika 5. U ventralnoj suspenziji: (a) novorodjenče zauzima položaj totalne fleksije, dok (b) dete uzrasta od devet meseci pokazuje potpunu ekstenziju glave, trupa i ekstremiteta (Landauova reakcija)
Slika 6. Automatski hod novorodjenčeta
Slika 7. Refleks hvatanja novorodjenčeta
www.belimantil.info
IV poglavlje
Klinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga Brodmann je na osnovu histoloških razlika podelio koru mozga na 47 polja, ali se ova podela nije pokazala praktičnom u kliničkoj upotrebi. U funkcionalnom smislu kora hemisfera mozga je organizovana u primarne motorne i senzorne oblasti (vid, sluh, dodir, miris, ukus), kao i modalno-specifične i polimodalne asocijativne areje (Slika 8). Polimodalne asocijativne oblasti služe integraciji senzornih informacija različitog modaliteta (vid, sluh, dodir) i osnova su tzv. viših kortikalnih funkcija. U sastav polimodalnog (ili nadmodalnog) korteksa ulaze veliki delovi temporalnog, parijetalnog i okcipitalnog režnja. Anatomska podela mozga u frontalni, temporalni, parijetalni, okcipitalni i limbički režanj ne podrazumeva oštru funkcionalnu ili citoarhitektonsku podelu duž njihovih granica. Različiti delovi kore mozga opslužuju različite kognitivne funkcije, tako da je oštećenje ovih struktura praćeno karakterističnim ispadima (npr. lezija Brocine areje dovodi do motorne afazije i sl.). Međutim, pored lokalizacije lezije važna je i interakcija sa ostalim kortikalnim i supkortikalnim strukturama (npr. oštećenje vlakana bele mase koja povezuju dve kortikalne strukture uzrokuju neurološke ispade poznate kao sindrom diskonekcije ili sindrom prekinutih veza). Ukratko, u normalnim uslovima funkcije mozga su integrisane i mozak deluje kao celina, između ostalog zahvaljujući i komisurama mozga (corpus callosum i prednja moždana komisura). Jednostrana oštećenja mozga ukazala su da postoji različitost funkcija između hemisfera mozga, koje su klasično definisane kao dominantna (najčešće leva) ili nedominantna (najčešće desna) hemisfera. Radi se zapravo o funkcionalnoj asimetriji hemisfera. Kod velike većine ljudi leva hemisfera kontroliše govorne i funkcije povezane sa govorom (pisanje, čitanje, računanje), pa se smatra dominantnom. Suprotna, najčešće desna hemisfera ima značajnu ulogu u organizaciji vidno-prostornih (vizuospacijalnih) funkcija i naziva se nedominantnom. Dominantnost za govor se kod većine bolesnika podudara sa dominantnom rukom. Leva hemisfera je dominantna kod preko 99% dešnjaka i kod oko 60% osoba koje se prevashodno služe levom rukom.
www.belimantil.info
Sindrom frontalnog režnja
Klinički najznačajniji regioni frontalnog režnja koji imaju specifične uloge su: (a) primarna motorna kora, koja se nalazi u precentralnom girusu i koja ima ulogu u kontroli motornih funkcija suprotne polovine tela. (b) Suplementarna motorna areja (SMA) je uključena u planiranje i koordinaciju složenih motornih pokreta i radnji (Slika 9). (c) Brocina areja frontalnog režnja dominantne hemisfere odgovorna je za tzv. motorni ili ekspresivni govor (videti poglavlje o afazijama). (d) U 8. Brodmannovom polju nalazi se centar za kontrolu voljnog, horizontalnog usmeravanja pogleda na suprotnu stranu. (e) Prefrontalna kora uključuje prednje i orbitalne delove frontalnog režnja i ima značajnu ulogu u planiranju i izvođenju motornih aktivnosti, supresiji nerelevantnih spoljnih stimulusa, inicijativi i motivaciji, emocionalnoj ekspresiji i kontroli ponašanja (Slika 9). Posebno je frontoorbitalni deo čeonog režnja bogato povezan sa limbičkim sistemom, hipokampusom i amigdaloidnim kompleksom i strukturama temporalnog režnja. (f) Kortikalni centar za mokrenje (kortikalni mikturacioni centar) nalazi se u zadnjim delovima gornjeg frontalnog i paracentralnog girusa. Ovaj centar obezbeđuje kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne bešike i creva. Prednja moždana arterija snabdeva medijalnu površinu primarne motorne kore (kontrola noge suprotne strane tela), dok znantno veću površinu lateralnih delova primarnog motornog korteksa ishranjuje srednja moždana arterija (kontrola suprotne polovine lica i ruke) (Slika 10).
Oštećenja frontalnog režnja
(1) Oštećenja precentralnog girusa (primarne motorne kore) uzrokuju monoplegiju ili hemiplegiju suprotne polovine tela, sa pojačanim refleksima, spasticitetom i pozitivnim znakom Babinskog. (2) Oštećenja SMA uzrokuje kontralateralnu hipokineziju (siromaštvo spontane motorike) i apraksiju, kao i otežano započinjanje pokreta, što liči na parkinsonizam, ali bez rigiditeta i tremora.
www.belimantil.info
(3) Bolesnici sa oštećenjem centra za kontrolu voljnog, horizontalnog usmeravanja pogleda na suprotnu stranu imaju posebno upečatljiv problem usmeravanja pogleda i okretanja glave na suprotnu stranu od strane lezije, koji se u težim stanjima ispoljava i kao devijacija pogleda na istu stranu. (3) Rezultat oštećenja u Brocinoj areji je motorna afazija i buko-lingvalna apraksija (videti poglavlje o afaziji). (4) Oštećenja prefrontalnog, nadmodalnog korteksa uzrokuju poremećaje ponašanja tipa socijalne dezinhibicije, gubitka inicijative i interesovanja, nesposobnost rešavanja problema i gubljenje sposobnosti apstraktnog mišljenja, poremećaje koncentracije i pažnje. Teška obostrana oštećenja, posebno orbitofrontalnih delova režnja, praćena su akinetskim mutizmom (bolesnik izgleda budan, ima očuvan ciklus budnosti i spavanja, ali sem pokreta očnih jabučica, nema spontanih pokreta i inkontinentan je). Potrebno je razlikovati tri prefrontalna sindroma zavisno od toga koji su delovi korteksa dominantno zahvaćeni: (a) orbitofrontalni sindrom, (b) sindrom konveksiteta (dorzolateralnog) frontalnog režnja i (c) medijalni frontalni sindrom (Tabela 12). Oštećenje frontobazalnih (orbitofrontalnih) struktura mozga prvenstveno remeti afektivno ponašanje bilo u smislu hipo- ili hiperfunkcije. Visoko izdiferencirane sposobnosti komunikacije i socijalne interakcije su narušene. Afekat bolesnika progresivno postaje zaravnjen (apatija, indiferentnost) ili se ispoljava impulsivnost u ponašanju, bolesnik postaje neadekvatno žovijalan i ne može više da zadovolji ni osnovna pravila socijalnog i etičkog ponašanja (tzv. dezinhibicija). Motorno testiranje ukazuje ili na perseverativnost (ponavljanje motornog obrasca) ili na nepostojanost. Perseverativni bolesnici dugo zadržavaju bilo koji zauzeti stav ili položaj, a ako ih ispitivač pomeri oni repetitivno ponavljaju isti pokret. Ponekad imitiraju gestove ispitivača (ehopraksija i imitativno ponašanje) ili ponavljaju reči koji su čuli (eholalija). Pri pokušaju pasivnog pokretanja ekstremiteta pružaju nevoljan otpor (paratonija) na način veoma sličan kao kod bolesnika sa shizofrenijom. Najzad, oštećenje donjih ili orbitalnih frontalnih girusa može biti praćeno poremećajima olfaktivnih funkcija i optičkih nerava, obzirom na anatomsku blizinu ovih struktura (Slika 9). Oštećenje konveksiteta ili dorzolateralnog frontalnog režnja obično prati gubitak kognitivnih funkcija (procena, planiranje, kognitivna fleksibilnost, sposobnost
www.belimantil.info
preorijentacije sa jednog zadatka na drugi), gubitak inicijative, spontanosti, pažnje i različitih formi psihomotornih aktivnosti. Difuzno oštećenje prefrontalne kore je praćeno i ispoljavanjem tzv. primitivnih refleksa (refleks pućenja, sisanja, hvatanja, palmomentalni refleks i dr.). Ovi refleksi su u ranim fazama razvoja fiziološki, ali ih kasnije inhibiše prefrontalna kora. Njihovo ponovno ispoljavanje u okviru difuznih oštećenja ove strukture objašnjava se prekidom takve inhibicije, tj. radi se o dezinhibicionim fenomenima. Lezije prefrontalne kore su praćene i apraksijom hoda, tj. poremećajem hoda uprkos očuvanoj mišićnoj snazi, koordinaciji i senzornim funkcijama. (5) Oštećenje kortikalnog centra za mikturaciju (Slika 9) u zadnjim delovima gornjeg frontalnog girusa se u početku ispoljava kao učestalo mokrenje (polakizurija), a kasnije kao epizodičko, neočekivano umokravanje ili gubitak kontrole nad stolicom (gubitak kontrole sfinktera).
Sindrom parijetalnog režnja
Parijetalni režanj, koga krvlju snabdeva srednja moždana arterija, centralnim je sulkusom ograničen od frontalnog, a pozadi parijeto-okcipitalnim sulkusom od okcipitalnog režnja (Slika 11). Najvažnije funkcionalne celine i funkcije (Tabela 11) parijetalnog režnja su: (a) primarna somatosenzorna kora (postcentralni girus; Slika 11) prima somatosenzorne informacije sa suprotne polovine lica i tela. (b) Supramarginalni i angularni girusi parijetalnog režnja dominantne hemisfere čine deo Wernickeovog govornog polja, ali su posebno značajni jer čine sedište intermodalne integracije pisanih i govornih znakova jezika. Pored toga u istoj hemisferi, vlakna koja povezuju Brocin (frontalni) i Wernickeov (temporalni) centar za govor prolaze kroz donji parijetalni region. (c) Korišćenje brojeva, tj. sposobnost računanja (kalkulija) vezuje se za parijetalni režanj dominantne hemisfere, kao i sposobnost orijentacije desno-levo. (d) Integracija somatosenzornih, vidnih i slušnih informacija obezbeđuje doživljaj sopstvenog tela (telesne šeme) i okolnog prostora, odgovarajućih pokreta, kao i tzv. konstrukcione sposobnosti (spajanje delova u celinu). Ove funkcije se uglavnom vezuju za nedominantni parijetalni režanj.
www.belimantil.info
(e) Duboko ispod parijetalnog režnja obe hemisfere prolaze gornja vlakna optičke radijacije.
Oštećenja parijetalnih režnjeva
Oštećenja parijetalnog režnja (Tabela 13) uzrokuju kontralateralnu hipesteziju (sniženje osećaja) za dodir, bol, temperaturu i vibracije, koja je mnogo izraženija na ekstremitetima u odnosu na ispade uočene na trupu. Lezija koja zahvata zadnje delove parijetalnog režnja (senzorni asocijativni korteks) daje deficite koji su mnogo složeniji. Takvi složeniji ispadi obuhvataju: (1) poremećaj doživljaja položaja delova tela u zglobovima, kao i osećaj pasivnih pokreta (npr. precizno lociranje pravca kretanja pri pasivnim pokretima malih amplituda od samo nekoliko milimetara distalnih delova prstiju šake ili palca stopala). Poremećaj integracije proprioceptivnog (dubokog položajnog) senzibiliteta može teško da ošteti svakodnevno funkcionisanje bolesnika zato što je kompromitovana aferentna kontrola pokreta. (2) Poremećena je sposobnost tačne lokalizacije lakog dodira, kao i mogućnost da se istovremeni dodir dve različite tačke oseti kao odvojen (taktilna diskriminacija). Ova diskriminacija zavisi i od gustine receptora na koži pojedinih delova tela i izražava se kao najmanji razmak nakon koga se dodir dve tačke doživljava kao dodir odvojenih tačaka. Na posebno osetljivim vrhovima prstiju ruku normalno iznosi oko 4 mm). (3) Bolesnik nije u stanju da prepozna predmete dodirom, tj. oblik predmeta i njihovu teksturu. Normalna sposobnost se označava kao stereognozija, a poremećaj kao astereognozija. Na primer, bolesnik koji gleda predmete na stolu (olovka, ključ i kliker), na zahtev da digne imenovani predmet čini to bez problema. Ali ako zažmuri, on nije sposoban da samo dodirom identifikuje traženi predmet. Ilustrativan je primer bolesnika sa pločastim meningeomom parijetalnog režnja koji nije imao drugih problema, sem što je u pokušaju da iz džepa u kome je imao ključeve i metalni novac izvuče ključeve, prvo morao ceo sadržaj da izvadi, pogleda i tek nakon vizuelne identifikacije izdvoji ključ. (4) Zdrave osobe su u stanju da bez gledanja prepoznaju oblike (krug, trougao, kvadrat) ili brojke, odnosno slova koja blagim dodirom iscrtavamo po koži tela
www.belimantil.info
(grafestezija). Kod lezija parijetalnog režnja javlja se i oštećenje ovakve sposobnosti, tj. agrafestezija, sa suprotne strane. (5) Fenomen senzorne nepažnje (fenomen ekstinkcije ili "gašenja") se manifestuje kod oštećenja parijetalnog režnja kada istovremeno dodirujemo neki deo tela (npr. šaka ili ruka) sa obe strane (npr. istovremeno dodirivanje i leve i desne ruke). Bolesnik je obično svestan samo dodira na strani suprotnoj od strane neoštećenog parijetalnog režnja, iako je elemenarni taktilni senzibilitet na obe strane očuvan. (6) Ukoliko je oštećena duboka bela masa ispod parijetalnog režnja, zahvaćena su i vlakna optičke radijacije, pa nastaje kontralateralna homonimna donja kvadrantopsija (videti poglavlje o pormećajima vida).
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfere
(a) Oštećenje dela Wernickeovog centra, kao i prekid veza između Brocinog i Wernickeovog centra, ispoljava se afazijom, o kojoj će detaljnije biti govora u poglavlju o afazijama. (b) Za dominantni parijetalni režanj (kod dešnjaka levi) vezuje se i tzv. Gerstmanov sindrom, koji se karakteriše: (i) nemogućnošću razlikovanja ili poremećenim razlikovanjem leve i desne strane tela i lokalnog prostora. (ii) nemogućnošću razlikovanja i imenovanja prstiju ruke (agnozija prstiju); (iii) poremećajem računanja (akalkulija); (iv) poremećajem pisanja (agrafija); Ponekad se uz ove znake nadovezuje i disleksija (poremećaj čitanja). Gerstmanov sindrom se u kliničkoj praksi ne mora ispoljiti u celosti. (c) Obostrana ideomotorna apraksija se manifestuje kao nemogućnost izvođenja sekvence pokreta, bilo na zahtev ispitivača ili u pokušaju da se ispitivač koji sekvencu izvodi imitira, mada su razumevanje, kao i motorna i senzorna funkcija očuvane.
Sindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere
www.belimantil.info
(a) Konstrukciona apraksija označava vidnoprostornu disfunkciju i ispoljava se kao otežano ili onemogućeno crtanje jednostavnih objekata (npr. pojednostavljeni crtež kuće) i kao poremećaj konstrukcionih sposobnosti (npr. slaganje kocki prema modelu). (b) Apraksija oblačenja se ispoljava kao otežano oblačenje, sa problemima u adekvatnom prostornom dovođenju u vezu delova odeće sa odgovarajućim delovima tela, u smislu gore-dole, napred-nazad i dr. (c) Geografska apraksija (topografska dezorijentacija) se odnosi na probleme prostornog snalaženja u inače poznatom prostoru (npr. bolesnik nije u stanju da nađe svoj krevet u stanu). (d) Posebno je zanimljiv fenomen zanemarivanja suprotne strane (tzv. "neglekt" prostora, bilo telesnog ili okolnog). Zanemarivanje može biti motorno, senzorno ili vizuelno. Sindrom zanemarivanja pripada poremećajima pažnje koji se karakteriše odsustvom reakcije i orijentacije prema stimulusima koji dolaze sa suprotne strane telesnog ili vantelesnog prostora od oštećene hemisfere velikog mozga. Na primer, levostrano zanemarivanje kod oštećenja desne hemisfere nakon moždanog udara je česta pojava i ispoljava se karakterističnim ponašanjem. Bolesnik ne umiva ili ne brije levu stranu lica, ne oblači rukav na levu ruku, ne usmerava pogled ka levoj strani prostora, ne komunicira sa osobama na levoj strani, sudara se sa predmetima, ili piše samo da desnoj polovini hartije, a precrtava časovnik tako što u celosti izostavlja njegovu levu polovinu. Motorno zanemarivanje se ogleda u vidu otežanog započinjanja pokreta i oskudnijeg korišćenja ruke na suprotnoj strani tela. Kod obimnijih lezija javlja se i fenomen anozognozije, tj. nepriznavanja sopstvenog deficita. Bolesnik kome je oduzeta jedna strana ignoriše oduzetu polovinu tela i uporno pokušava da ustane, a ako mu oduzetu ruku dovedemo u vidno polje, on je sa interesovanjem posmatra, negira da se radi o njegovoj, već o ruci neke druge osobe i čak pokušava da je odgurne od sebe.
Sindrom temporalnog režnja
Sa prednje strane temporalni režanj je odvojen lateralnim sulkusom od frontalnog režnja, dok su granice sa okcipitalnim, odnosno parijetalnim režnjem manje precizno definisane (Slika 12). Cirkulaciju temporalnog režnja obezbeđuje
www.belimantil.info
srednja (lateralni deo režnja) i zadnja moždana arterija (medijalni deo režnja). Osnovni funkcionalni delovi temporalnog režnja su: (1) primarna i sekundarna auditivna kora, koja se nalazi na gornjoj površini gornjeg temporalnog girusa. Auditivni putevi iz oba uva projektuju se u auditivnu koru i jedne i druge hemisfere (bilateralna kortikalna prezentacija). Auditivna kora dominantnog temporalnog režnja važna je za razumevanje izgovorenih reči, dok je auditivna kora nedominantnog temporalnog režnja važna za razumevanje zvukova i muzike. (2) Iza auditivnog se nalazi vestibularni korteks u kome se završavaju vestibularne projekcije (ravnoteža). (3) Medijalni delovi temporalnog režnja imaju važnu ulogu u učenju i pamćenju. (4) U medijalnog delu temporalnog režnja nalaze se i olfaktivna i gustativna kortikalna polja, kao delovi limbičkog sistema. Olfaktivna vlakna velikim delom završavaju u unkusu hipokampusa. (5) Vlakna donjih delova optičke radijacije prolaze kroz belu masu temporalnog režnja.
Oštećenja temporalnog režnja
(a) Kortikalna gluvoća se ispoljava samo uz obostrano (!) oštećenje primarne auditivne kore (Tabela 12). Bolesnik često nije svestan ovog deficita. Oštećenje okolnih asocijativnih delova kore dominantnog temporalnog režnja može da se ispolji kao nerazumevanje izgovorenih reči. Ukoliko je u pitanju nedominantna hemisfera nastaju teškoće u razumevanju zvukova (npr. bolesnik ne prepoznaje zvuk budilnika, zvono na vratima i dr.; auditivna agnozija) i muzike (amuzija). Najzad, poremećaje temporalnog režnja mogu da prate slušne halucinacije. Funkcija sluha i u auditivnoj agnoziji i u Wernickeovoj senzornoj afaziji očuvana je, tako da se radi o poremećaju razumevanja, odnosno interpretacije zvukova i govora! (2) Poremećaji pamćenja se manifestuju kod oštećenja medijalnih delova temporalnog režnja, uključujući hipokampus i parahipokampalni girus. Obostrana lezija uzrokuje potpunu nemogućnost zadržavanja tekućih događaja i informacija. Bolesnici se nalaze u stanju anterogradne amnezije.
www.belimantil.info
Oštećenja medijalnih delova temporalnog režnja su razumljivo praćena i poremećajima učenja: kod lezije dominantnog temporalnog režnja poremećeno je učenje verbalno prezentovanog materijala, a kod lezije nedominantnog temporalnog režnja vidnih informacija (učenje vizuelno prezentovanog materijala). Epileptičke napade poreklom iz temporalnog režnja prate poremećaji pamćenja, bilo posle napada (postiktalna amnezija) ili tokom samog napada, kao bizarno iskustvo bolesnika da je događaje ili sredinu u kojoj se prvi put nalazi već video i doživeo (fenomen već viđenog ili na fr. déjà vu). Moguć je i suprotan utisak da su događaji ili sredina novi iako je to deo svakodnevnice (fenomen nikad viđenog ili na fr. jamais vu). (3) I pored prisustva vestibularne kore u temporalnom režnju, vestibularni poremećaji su retki, mada vrtoglavica može da bude deo aure u epileptičkim napadima poreklom iz temporalnog ili parijetalnog režnja. (4) Lezije medijalnih delova temporalnog režnja, posebno tokom epileptičkih napada, mogu biti praćene olfaktivnim i, ređe, gustativnim halucinacijama. (5) Oštećenja limbičkih delova temporalnog režnja praćena su agresivnim i antisocijalnim ponašanjem, besom, hiperseksualnošću ili apatijom. (6) Oštećenje vizuelnih vlakana u beloj masi temporalnog režnja dovodi do kontralateralne gornje homonimne kvadrantopsije (videti poglavlje o poremećajima vida). Složene vidne halucinacije mogu da se jave tokom epileptičkih napada poreklom iz temporalnog režnja.
Sindrom okcipitalnog režnja
Funkcije okcipitalnog režnja su percepcija vizuelnih stimulusa i prepoznavanje onoga što vidimo. Vaskularizaciju okcipitalnog režnja obezbeđuje zadnja moždana arterija, mada sami okcipitalni polovi koji su namenjeni makularnom vidu imaju dopunsku vaskularizaciju granama srednje moždane arterije. Deo vidne kore koji leži duž sulcusa calcarinusa naziva se strijatni korteks (Slika 13) i predstavlja primarnu vidnu koru. Oko njega se nalazi parastrijatna kora koja ima ulogu asocijativnog vidnog korteksa. Parastrijatna kora je povezana sa parijetalnim, temporalnim i frontalnim režnjevima iste, ali i suprotne strane, čime se omogućava da se slika interpretira, zapamti i sl. Oštećenja okcipitalnog režnja se grupišu u nekoliko celina:
www.belimantil.info
(1) jednostrana oštećenja okcipitalnog režnja uzrokuju kontralateralnu homonimnu hemianopsiju (ispad suprotne polovine vidnog polja; videti poglavlje o poremećajima vida). Ukoliko je ovaj ispad posledica okluzivnih promena zadnje moždane arterije, očuvan je makularni (centralni) vid zbog pomenute dopunske vaskularizacije granama srednje moždane arterije. (2) Obostrana okcipitalna oštećenja praćena su kortikalnim slepilom uz očuvanu reakciju zenica na svetlost. Bolesnik može da ne bude svestan svog poremećaja i čak ga negira, pa i konfabulativno opisuje šta navodno vidi (Antonov sindrom = anozognozija za kortikalno slepilo). Pojedini bolesnici sa kortikalnim slepilom navode da vide svetlace ili pokretne objekte u vidnom polju. (3) Oštećenje vidne asocijativne kore dovodi do vizuelne agnozije, kada bolesnik ne može da prepozna predmet i da ga imenuje i pored očuvane oštrine vida, očuvanog vidnog polja i očuvanih jezičkih funkcija. Predmet može biti prepoznat bilo kojim drugim čulom, ako ga bolesnik opipa, pomiriše ili ako ima zvučnu informaciju o njemu. Specifični tipovi agnozije mogu da budu ograničeni samo za određene klase ili kategorije objekata. Na primer, prozopagnozija predstavlja poremećaj u kome bolesnik, iako vidi bliska lica, nije u stanju da ih prepozna. U sećanju je bolesnica koja okružena unucima nije mogla vizuelno da ih prepozna, već samo po njihovom glasu. Ovaj poremećaj se javlja u slučajevima sa oštećenjem nedominantnog okcipitalnog režnja ili sa obostranim lezijama donjih delova temporo-okcipitalne kore i obično je praćen teškoćama u prepoznavanju boja (agnozija za boje). Oštećenje topografskog pamćenja i neprepoznavanje familijarnih prostora predstavlja poseban tip vizuelne agnozije. (4) Vizuelne iluzije i halucinacije mogu da se javljaju kao specifični fenomeni u okviru epileptičkog napada, migrene ili delirijuma. Ovakvi poremećaji češće prate oštećenja okcipitalnog režnja nedominantne hemisfere. Vizuelne iluzije predstavljaju izmenjeni doživljaj oblika (metamorfopsija), veličine, boje ili kretanja objekta: predmeti mogu da budu ogromni (makropsija) ili premali (mikropsija), mogu da se ispolje kao dve ili više kopija (poliopsija), iskrivljeni ili izuvijani, predaleki ili prostorno izokrenuti, mogu da budu viđeni kao pokretne slike ili da se ponavljaju (palinopsija). Postoje dva tipa vidnih halucinacija: elementarne koje se sastoje od pojedinačnih ili multiplih svetlaca, obojenih tačaka, zvezdi, krugova ili drugih geometrijskih oblika, koji su ili stacionarni ili se kreću, i složene koje se javljaju kao
www.belimantil.info
predmeti, lica ili životinje. Uzroci ovih poremećaja su najčešće lokalizovani blizu okcipitalnog pola za elementarne, a put napred ka temporalnom režnju za složene vidne halucinacije. Tabela 12. Shematski prikaz tri osnovna prefrontalna sindroma Orbitofrontalni sindrom
Dezinhibicija ponašanja
Sindrom konveksiteta
Medijalni frontalni
frontalnog režnja
sindrom
Apatija
Smanjenje spontanih pokreta
Oštećeno rasuđivanje
Indiferentnost
Inkontinencija
Emocionalna labilnost
Poremećano apstraktno
Siromašna govorna
mišljenje
produkcija
www.belimantil.info
Tabela 13. Klinički nalazi u oštećenjima parijetalnog režnja
I Jednostrano oštećenje parijetalnog režnja (principi) Kontralateralna hemihipestezija Blaga hemipareza Parijetalna ataksija Donja kvadrantanopsija
II Oštećenje levog parijetalnog režnja: kao u I + Senzorna afazija Gerstmanov sindrom Bilateralna apraksija Taktilna agnozija
III Oštećenje desnog parijetalnog režnja: kao u I + Fenomen ekstinkcije, tj. gašenja (levo) Levostrano vizuelno zanemarivanje Neglekt leve polovine tela i ekstrakorporalnog prostora Anozognozija Oštećeno spacijalno procesiranje Apraksija oblačenja
IV Obostrano oštećenje parijetalnog režnja: kao u I-III + Značajno oštećenje u orijentaciji i oštećenje spacijalnog procesiranja Ataksija
www.belimantil.info
Tabela 14. Glavne karakteristike sindroma temporalnog režnja
I Jednostrano oštećenje temporalnog režnja (opšti principi) Kontralateralna homonimna gornja kvadrantopsija Emocionalno-bihevioralni poremećaji Olfaktivne, gustativne, auditivne ili vidne halucinacije
II Oštećenje levog temporalnog režnja: kao I + Agnozija za reči, gluvoća za reči Wernickeova afazija Amuzija Oštećena sposobnost za učenje verbalno prezentovanog materijala
III Oštećenje desnog temporalnog režnja: kao I + Amuzija Oštećena spacijalna percepcija Agnozija za vizuelno prezentovani neverbalni materijal Oštećena sposobnost za učenje vizuelno prezentovanog materijala
IV Obostrano oštećenje temporalnih režnjeva: kao I-III + Gluvoća Apatija, afektivna indiferentnost Oštećeno učenje i pamćenje Amnezija, Korsakovljev sindrom, Kluver-Bucyjev sindrom
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 10. Lateralni (A) i medijalni (B) izgled i organizacija hemisfera
Slika 11. Shematski prikaz (a) lateralne površine frontalnog režnja, (b) medijalne površine frontalnog režnja, (c) orbitofrontalne površine frontalnog režnja (uočiti anatomsku bliskost sa olfaktivnih bulbusima i traktusima) i (d) važnih centara u frontalnom režnju (1 – precentralni girus ili primarna motorna kora, 2 – Brocin centar za govor, 3 – deo suplementarne motorne areje od značaja za okretanje glave i usmeravanje pogleda na suprotnu stranu, 4 – prefrontalna kora, i 5 – paracentralni lobus u kome se delom nalazi centar za kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne bešike i creva)
Slika 12. Topografska reprezentacija delova tela u motornoj kori
Slika 13. Shematski prikaz (a) lateralnog izgleda parijetalnog režnja i (b) važnih centara (1 – postcentralni girus, 2 – supramarginalni i angularni girusi)
Slika 14. Prikaz (a) lateralne površine temporalnog režnja, (b) koronalnog preseka temporalnog režnja i (c) njegove donje površine
Slika 15. Prikaz (a) lateralne i (b) medijalne površine okcipitalnog režnja
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 1
PAGE 1
V poglavlje
Afazija, apraksija, agnozija Afazije
Afazija je stečeni poremećaj jezičkog izražavanja i razumevanja jezičkih poruka, usmenim i pisanim putem. Suštinu afazija čini prekid u dvosmernom procesu prelaska mišljenja u jezik (izražavanje) i jezika u mišljenje (razumevanje).
Anatomska osnova
Jezičke funkcije su predstavljene u centralnoj oblasti oko Sylvijeve fisure dominantne hemisfere (najčešće leva), u zoni vaskularizacije srednje moždane arterije (Slika 14). Prijem jezičkih simbola odigrava se preko akustičkog puta i auditivne kore. Wernickeovo polje u kaudalnom delu gornje temporalne vijuge i donjem parijetalnom režnjiću, učestvuje u obradi i razumevanju jezičkih simbola (tzv. receptivni pol govorne oblasti). Brocino polje u kaudalnom delu donje frontalne vijuge pokreće artikulacione programe (programe za govor) za pokrete govornih organa (larinks, nepce i jezik) (tzv. egzekutivni, izvršni pol govorne oblasti). Fasciculus arcuatus spaja receptivni pol govorne oblasti leve hemisfere (Wernickeovo polje) sa egzekutivnim ili motornim polom (Brokino polje) u integrisanu funkcionalnu celinu. Prilikom čitanja angažovan je okcipitalni korteks i angularni girus, čija je funkcija povezivanje pisanih znakova jezika, grafema, sa njihovim govornim korelatom, fonemom. Pisanje počiva na aktivaciji motornih programa za ruku u premotornoj kori. U organizaciji jezičkih funkcija posredno učestvuju i supkortikalne strukture: talamus i strijatum (supkortikalne afazije).
Etiologija afazija
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 2
PAGE 2
Kod 99% dešnjaka i 60% levorukih osoba jezičke funkcije su lateralizovane u levoj hemisferi. Afazija je stoga, uobičajen sindrom leve hemisfere kod dešnjaka, ali i kod levorukih osoba. Najčešći uzroci afazija su ishemički ili hemoragički moždani udari, trauma, tumori, encefalitisi i degenerativne demencije (Alzheimerova bolest i frontotemporalne demencije).
Simptomi afazije
Mutizam je potpuni gubitak moći govora. Razlikuje se afazički i neafazički mutizam. Prvi je posledica teške, globalne afazije, a drugi anartrije, akinetskog mutizma, neuroze i oboljenja larinksa i farinksa. Bolesnik sa afazičkim mutizmom, za razliku od bolesnika sa neafazičkim mutizmom, ima teškoće sa razumevanjem govora i pisanjem (disgrafija). Anomija je nemogućnost imenovanja predmeta, osoba i pojmova. U spontanom govoru se reflektuje kroz pauze usled teškoća u nalaženju reči (fenomen "na vrhu jezika") i "zaobilaznom" strategijom opisa u pokušaju da se iskaže značenje pojedinačnih reči. Parafazije, dominantni simptom afazija, nastaju usled pogrešnog izbora glasova (fonema) ili reči, što za rezultat ima netačnu upotrebu reči. Razlikujemo fonemske ili literarne parafazije koje nastaju supstitucijom jednog glasa drugim, pogrešnim (npr. umesto "skup" bolesnik izgovara "stup"). Zamena jedne reči drugom, pogrešnom, naziva se verbalnom parafazijom (npr. umesto "olovka" bolesnik kaže "stolica"). Neologizmi su niz fonema bez ikakvog značenja, koji po formi odgovara rečima (npr. tarula). U ekstremnom slučaju tzv. žargon afazije, govor bolesnika sastoji se od parafazija i neologizama. Takav govor ne prenosi značenja, odnosno gubi semantičku vrednost. Perseveracije su neadekvatno ponavljanje rečenica, reči ili fonema, dok eholalija označava ponavljanje fragmenata rečenica ili reči izgovorenih od drugih osoba.
Diferencijalna dijagnoza afazija
Ispitivanje jezičkih funkcija se zasniva na proceni šest osnovnih jezičkih aktivnosti (Tabela 15). Klasični afazički sindromi se karakterišu oštećenjem jednih i relativnom očuvanošću drugih jezičkih funkcija (Tabela 16). Ova tzv. disocijacija funkcija predstavlja
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 3
PAGE 3
osnovu za klasifikaciju afazija koja se zasniva na tri osnovna principa: (1) fluentnosti (tečnosti) izražavanja (može se izražavati i kao broj izgovorenih reči u minuti); (2) sposobnosti razumevanja; i (3) sposobnosti automatskog ponavljanja za ispitivačem reči i rečenica (repeticija). Početno ispitivanje razumevanja govora se testira zadacima koji zahtevaju minimum govornog angažmana (tzv. da-ne pitanja tipa: "Da li je ovo bolnica?" ili "Da li pada kiša?"). Od bolesnika se potom traži da izvrši neki motorni akt, tj. da prstom pokaže neki predmet ili neki deo sopstvenog tela. Najzad, testira se sposobnost razumevanja i izvršavanja komandi koje uključuju više koraka (npr. komanda "ustanite, pokažite prstom na vrata, okrenute se u krug i ponovo sedite!"). Osoba sa očuvanim govorom može da izvrši petostruki nalog.
Brocina afazija Brocina (motorna) afazija nastaje oštećenjem Brocinog polja (Slika 14) i karakteriše se nefluentnim govorom (< 50 reči/min) sa otežanom artikulacijom, izgubljenim sistemom akcenta i melodije jezika (aprozodija), redukcijom rečenice i njene gramatičke složenosti, anomijom i gubitkom repetitivnog govora. Uprkos teško oštećenom ekspresivnom govoru, razumevanje je relativno očuvano. Sa lingvističkog aspekta Brocina afazija je primer razgradnje gramatičke strukture jezika. Suštinski jezički poremećaj je agramatizam, odnosno nedostatak fleksionih nastavaka na imenicama i glagolima i funkcionalnih reči (sveze, predlozi). U ekstremnim slučajevima bolesnici govore kao da pišu telegrame – telegramatizam (telegrafski stil). Brocinu afaziju obično prati desnostrana hemipareza/plegija.
Wernickeova afazija
Wernickeova (senzorna) afazija nastaje sa oštećenjem Wernickeove zone (Slika 14). Spontani govor ovih bolesnika je je fluentan (tečan; > 90 reči/min), bez poremećaja artikulacije i prozodije (melodičnost, emocionalna modulacija i akcenat). Rečenice su očuvane dužine i gramatičke strukture. Tipični simptomi su verbalne parafazije, neologizmi i anomija. U najtežem obliku Wernickeove afazije, spontan govor je hiperfluentan i sveden na parafazije i neologizme (već navedena žargon afazija). Nasuprot tečnom spontanom govoru,
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 4
PAGE 4
razumevanje usmenog i pisanog govora je veoma oštećeno. Takvi bolesnici nisu u stanju da analiziraju ni svoj teško oštećeni govor, razdražuje ih činjenica da ih sagovornici ne razumeju, postaju sumnjičavi, paranoidni i konačno, agitirani. Prateći neurološki znaci su desna homonimna hemianopsija i anozognozija, tj. odsustvo uvida u soptveni neurološki ispad.
Konduktivna (sprovodna) afazija
Prekid fasciculusa arcuatusa koji povezuje Brocinu sa Wernickeovom zonom, uzrokuje konduktivnu ili sprovodnu afaziju. Karakteriše se oštećenjem repetitivnog govora (ponavljanje pojedinačnih reči ili rečenica), sa dominantnim simptomom u vidu fonemskih parafazija (npr. umesto "čovek", "colek"). Tipično ponašanje ovih bolesnika se ispoljava višestrukim pokušajima korekcije fonemskih parafazija, u nastojanju da se približe tačnom izgovoru željene reči (npr. taktus, taptus, kaktus). Fonemske paragrafije su zamene slova prilikom pisanja.
Globalna afazija
Globalna afazija je najteži stepen oštećenja jezičkih i govornih funkcija, koji uključuje artikulaciju, izražavanje, razumevanje, repeticiju, nominaciju, čitanje i pisanje. Za razliku od bolesnika sa mutizmom, ovi bolesnici nastoje da komuniciraju neverbalnim putem. Oštećenjem je zahvaćena cela govorna oblast oko Silvijeve fisure, uključujući Brocino i Wernickeovo polje, kao i odgovarajuću supkortikalnu belu masu. Najčešće je posledica okluzije srednje moždane arterije.
Transkortikalne afazije
Transkortikalne afazije se karakterišu očuvanim repetitivnim govorom (tj. ponavljanje govora), a oštećenja koja ih izazivaju su lokalizovana na obodu govorne oblasti leve hemisfere. Razlikujemo transkortikalnui senzornu, transkortikalnu motornu i transkortikalnu
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 5
PAGE 5
mešovitu afaziju, koje imaju iste karakteristike kao motorna, senzorna ili mešovita afazija, sem očuvanog automatskog ponavljanja (repetitivni govor). Tipičan simptom su eholalije u vidu automatskog ponavljanja pojedinačnih reči ili fragmenata sagovornikovih rečenica.
Anomička afazija
Anomička afazija predstavlja poremećaj nominacije (imenovanja), tzv. anomija, sa tipičnom slikom sindroma "praznog govora" – fluentne rečenice siromašne u imenicama, koje su nosioci značenja. Najčešće je rezidualni sindrom drugih fluentnih afazija, ali se javlja i u ranoj fazi Alzheimerove bolesti. Nastaje usled oštećenja prednjeg i donjeg dela temporalnog režnja.
Agnozije
Agnozija je poremećaj pepoznavanja poznatih predmeta putem određenog senzornog sistema, u odsustvu oštećenja svesti, oštećenja primarnih senzornih funkcija, poremećaja kognicije i anomije. Kada je oštećen samo jedan senzorni modalitet, npr. vizuelni, predmet se može prepoznati drugim, npr. akustičkim i taktilnim putem. Prema oštećenom modalitetu percepcije, agnozije su razvrstane u vizuelne, auditivne i taktilne. Vizuelna agnozija označava nemogućnost prepoznavanja stvarnih i nacrtanih predmeta, boja i fizionomija poznatih osoba, bez oštećenja oštrine vida ili širine vidnog polja. Ahromatopsijom ili agnozijom boja označavamo neprepoznavanje boja, a pod aleksijom neprepoznavanje slova. Auditivna agnozija je poremećaj u prepoznavanju različitog akustičkog materijala (zvuk zvona, cvrkut ptice, tonski materijal i melodije). Anatomsku osnovu auditivne percepcije čini auditivna asocijativna oblast temporalnih režnjeva. Taktilna agnozija ili astereognozija predstavlja nemogućnost prepoznavanja predmeta putem opipavanja, uz isključenje vida i sluha. Poremećaj prati oštećenje sekundarnih asocijativnih regiona parijetalne kore i odnosi se na suprotnu ruku.
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 6
PAGE 6
Poremećaji telesne sheme
Poremećaji poznavanja topografije tela ispoljavaju se u vidu agnozije prstiju, dezorijentacije desno-levo i autotopagnozije. Agnozija prstiju se odnosi na nemogućnost identifikacije prstiju na sopstvenom telu ili na drugoj osobi (npr. u okviru Gerstmanovog sindroma). Autotopagnozija se odnosi na nemogućnost prepoznavanja bilo kog dela tela, a posledica je obostrane lezije parijetalnih režnjeva.
Apraksije
Apraksija je poremećaj izvođenja naučenih, voljnih motornih aktivnosti, osmišljenih odredjenim ciljem, u odsustvu pareze, ekstrapiramidnih i cerebelarnih oštećenja ili ispada. Praksija je lateralizovana u dominantnoj, najčešće levoj hemisferi i uključuje donji parijetalni girus, SMA, premotornu koru, asocijativni put koji povezuje premotorni region sa parijetalnim korteksom i strijatumom. Postoji više formi apraksije. (a) Najčešća ideomotorna apraksija nastaje usled poremećaja u izboru i kombinovanju pojedinačnih, elementarnih pokreta u vremenu i prostoru pri izvođenju zamišljenog pokreta. Motorna radnja kod ovih bolesnika je prepoznatljiva, ali nepravilna. Poremećaj je najizraženiji pri izvođenju pantomime određenih pokreta (pantomima upotrebe instrumenata ili oruđa), dok je pri stvarnoj upotrebi predmeta manje izražen. Na primer, pri pantomimi upotrebe ključa bolesnik prvo vrši pokrete rotacije (otključavanja) u zglobu ručja, a tek potom pokret ubacivanja ključa u bravu. Tipični simptomi uključuju ponavljanje prethodno izvedene sekvence motorne aktivnosti (motorne perseveracije) ili prostorne greške u vidu neadekvatnog zauzimanje položaja ruke i prstiju u prostoru, odnosno u vidu pogrešnog usmeravanja instrumenta ka predmetu (npr. olovke ka hartiji). Idemotorna apraksija nastaje usled oštećenja corpusa calosuma, donjeg parijetalnog girusa, SMA i bazalnih ganglija. (b) Ideaciona apraksija podrazumeva nemogućnost izvođenja sekvence pokreta u pravilnom redosledu, odnosno nemogućnost ostvarenja plana složene motorne aktivnosti,
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 7
PAGE 7
dok je izvođenje svakog pojedinačnog pokreta takve složene aktivnosti moguće. Bolesnici inače mogu sa uspehom da imitiraju porkete. Pretpostavlja se da su prekinute veze motornih centara sa regionima mozga koji sadrže motorne planove za sekvence (lanac) pojedinačnih pokreta koji su uključeni u složene radnje tipa hranjenja, oblačenja, kupanja i sl. Dokazuje se zadacima u kojima se koriste stvarni instrumenti i predmeti (npr. prati se izvršenje naloga "stavite ovo pismo u koverat, zatvorite ga i zalepite marku"). Bolesnik deluje kao da ne zna šta sledeće treba da uradi i pogrešno može biti shvaćen kao konfuzan. Posledica je levostranog ili obostranog oštećenja parijetalnog režnja. Prisutna je kod bolesnika sa demencijom i konfuzno-delirantnim stanjima. (c) Druge forme apraksije obuhvataju konceptualnu apraksija (gubitak znanja o upotrebi oruđa i predmeta; npr. kada se od bolesnika zahteva da pantomimom pokaže upotrebu volana, on će demonstrirati upotrebu čekića), konstrukcionu apraksiju (nemogućnost konstruisanja celine iz delova, uključujući i konstruisanje geometrijskih figura crtanjem), apraksiju oblačenja i apraksiju hoda. Različiti oblici apraksija, udruženi sa afazijom i agnozijom vidjaju se kod bolesnika sa moždanim udarom, traumama, tumorom i degenerativnim bolestima, uključujući Alzheimerovu i Parkinsonovu bolest.
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 8
PAGE 8
Tabela 15. Ispitivanje afazija Spontan govor (procena fluentnosti govora, afazičkih simptoma) Razumevanje (jednostavnih i složenih naloga) Imenovanje predmeta (nominacija) Repeticija (ponavljanje reči i rečenica) Čitanje Pisanje
www.belimantil.info
NUMPAGES 10 PAGE 9
PAGE 9
Tabela 16. Kliničke karakteristike različitih afazija koje se mogu ispitati tokom pregleda
Brocina afazija Nefluentan
Wernickeova afazija Fluentan
Imenovanje
Oštećeno
Oštećeno
Globalna afazija Mutističan ili neflentan Oštećeno
Razumevanje Ponavljanje Čitanje
Očuvano Oštećeno Često oštećeno Oštećeno
Oštećeno Oštećeno Oštećeno Paragrafije
Spontani govor
Pisanje
Konduktivna afazija Fluentan
Transkortikalna afazija Fluentan Oštećeno
Oštećeno Oštećeno Oštećeno
Blago oštećeno Očuvano Oštećeno Oštećeno
Oštećeno
Oštećeno
Očuvano
www.belimantil.info
Očuvano Očuvano Očuvano
NUMPAGES 10 PAGE 10
PAGE 10
Naslovi slika
Slika 14. Centri za govor (Brocin i Wernickeov) i fasciculus arcuatus koji ih povezuje
www.belimantil.info
VI poglavlje
Poremećaji kranijalnih nerava Jedra kranijalnih nerava, sem prvog i drugog kranijalnog živca (olfaktorni i optički nerv) koji ih nemaju, nalaze se u moždanom stablu i njihova oštećenja uz druge uporedne neurološke ispade mogu bitno da pomognu u topografskoj dijagnostici neuroloških poremećaja (Slika 15).
Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živac Prvi kranijalni nerv (n. olfactorius) zadužen je za prenošenje mirisa. Čulo mirisa predstavlja jedno od najprimitivnijih čula, koje ima jedinstvenu osobinu da se njegove centralne veze prvo projektuju u filogenetski starije strukture (primitivni alokorteks, tj. paleokorteks) pre odlaska u talamus i neokorteks. Receptorske ćelije se nalaze u olfaktivnom epitelu nazalne mukoze, koji pokriva oko 5 cm2 dorzalnog dela nazalne šupiljine (Slika 16). Receptorske ćelije su bipolarni neuroni, sa kratkim perifernim i dugim centralnim nastavkom. Kratki periferni nastavci polaze sa površine nosne sluzokože gde stupaju u kontakt sa mirisnim molekulama. Duži centralni, nemijelizovani aksoni ulaze u lobanjsku duplju prolaskom kroz laminu cribrosu sitaste kosti (Slika 16) i sinaptički se povezuju sa ćelijama bulbusa olfactoriusa, koji leži na bazi lobanje. Aksoni mitralnih ćelija olfaktivnog bulbusa se putem tractusa olfactoriusa projektuju do piriformne areje temporalnog režnja, entorinalne kore i amigdaloidnog jedra, a potom i do neokorteksa i talamusa. Sam tractus olfactorius leži ispod frontalnog režnja, a iznad optičkog nerva i hijazme (Slika 17). Poremećaj čula mirisa može biti jednostran ili obostran, a u zavisnosti od trajanja, privremen ili trajan. Obostrana anosmija sa neurološkog gledišta nema poseban značaj, jer se može naći i kod strasnih pušača, osoba koje rade u prostorijama sa kiselim isparenjima, hroničnim rinitisom, nakon trauma glave i sl. Nasuprot, jednostrana anosmija je veoma značajna i tada smo dužni da isključimo postojanje tumorske mase u prednjoj lobanjskoj jami. Međutim, u slučaju jednostrane anosmije, bolesnici je obično nisu svesni.
www.belimantil.info
Potpuni gubitak čula mirisa se naziva anosmija, a sniženje osećaja mirisa hiposmija, dok hiperosmija podrazumeva abnormalno povišenje osetljivosti za mirise i najčešće se javlja kod anksioznih bolesnika ili osoba koje pate od migrene (tzv. osmofobija). Dizosmija (parosmija) je izmenjeno, pogrešno prepoznavanje ponudjenog mirisa, a ako se specifično radi o neprijatnim mirisima (nagorela guma, pokvarena jaja i sl.) u pitanju je kakosmija. Ukoliko bolesnik neprijatne mirise oseti spontano, bez prisutne ili ponudjene draži, govorimo o halucinaciji mirisa. Ovaj znak najčešće ukazuje na epileptički fokus u prednjem medijalnom delu temporalnog režnja (krize uncinatusa). Ponekad se ispoljava i nakon prestanka ekscesivnog korišćenja alkoholnih pića, kod psihotičnih (depresija i shizofrenija) i dementnih bolesnika, ili u okviru migrenske aure. Tri su osnovna uzroka anosmije/hiposmije: (a) poremećaj prolaznosti nosnih puteva usled čega miris i ne dolazi do olfaktornih receptora (najčešće hipertrofija ili hiperemija nosne sluzokože); (b) destrukcija receptorskih ćelija i njihovih projekcija ka strukturama mozga; i (c) oštećenja CNS-a. Razne bolesti mogu usloviti privremene ili trajne poremećaje čula mirisa (Tabela 17). Najčešći razlog za privremeni jednostrani ili bilateralni poremećaj mirisa su respiratorne infekcije (zapaljenje nosne sluzokože) i druga oštećenja nazofarinksa (npr. promene nosne sluzokože kod strasnih pušača), dok su neurološki etiološki razlozi znatno ređi. Prilikom ispitivanja bolesnika sa anosmijom treba pažljivo ispitati znake frontalnog režnja, kao i znake oštećenja optičkog nerva i hijazme! Tumori koji najčešće izazivaju anosmiju su meningeomi u regionu olfaktivnih bulbusa, osteom frontalne kosti, tumori pituitarne žlezde i gliom ili absces frontalnog režnja. Jednostrana anosmija može biti deo kliničke slike Foster-Kennedijevog sindroma, koga karakteriše trijas: jednostrana anosmija, istostrana atrofija optičkog nerva i staza papile na suprotnom oku. Naime, zbog blizine optičkog nerva, tumori koji zahvataju bulbus olfaktorijus, osim jednostrane anosmije, mogu izazvati istostranu atrofiju optikusa. Povećanje intrakranijalnog pritiska koje pritom nastaje može da izazove stazu papile na suprotnom oku.
www.belimantil.info
Vidni (optički) živac (nervus opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida
Oštećenje vidnog sistema se ispoljava (a) smanjenjem oštrine vida ili (b) ispadima u vidnom polju. Do oštećenja vida može doći usled (1) oboljenja struktura samog oka ili (2) oštećenja optičkog puta od retine i papile očnog živca pa sve do okcipitalne kore. Dok prvu vrstu oboljenja dijagnostikuje i leči očni lekar, neurolog se usredsređuje na očni živac i optički put.
Anatomija vidnog puta
Vidni put počinje sa retinom i završava se u okcipitalnoj kori. Svetlosni zrak prolazi kroz sve slojeve retine i pada na fotoreceptorske ćelije (čepići, štapići), koje transformišu svetlosni u električni nadražaj (Slika 18). Čepići se većinom nalaze u žutoj mrlji (macula lutea) i njenoj neposrednoj okolini, obezbeđujući razlikovanje boja, detalja i vid pri dobrom osvetljenju (dnevni ili fotopički vid), dok su štapići smešteni na periferiji retine i obezbeđuju vid pri slabijem osvetljenju (skotopički vid, vid u sumrak) i detekciju perifernih pokreta. Makula, a posebno njen centar fovea centralis, je stoga, oblast najjasnijeg vida. Sa fotoreceptorskih ćelija nadražaj se prenosi na bipolarne ćelije, a sa njih na ganglijske ćelije retine. Aksoni ganglijskih ćelija konvergiraju prema optičkom disku gde postaju mijeliniziovani i formiraju optički nerv. Optički disk (papila) nema receptorskih ćelija i predstavlja fiziološku slepu mrlju ili fiziološki skotom. Optički nerv napušta orbitu kroz foramen opticus. U nivou hijazme dolazi do delimičnog ukrštanja optičkih vlakana sa jedne i druge strane (chiasma opticum), tako da će vlakna iz nazalnih delova retine, koja prenose informacije iz temporalnih delova vidnog polja, preći na suprotnu stranu, a temporalna, koja prenose informacije iz nazalnih delova vidnog polja, ostati neukrštena (Slika 19). Posle ukrštanja u hijazmi, sa desne strane naći će se vlakna koja prenose informaciju iz desnih delova retine oba oka formirajući optički trakt (tractus opticus), koji prenosi informaciju iz suprotnih, levih polovina vidnog polja. Optička hijazma je smeštena iznad hipofizne žlezde i ispod prednjeg dela III komore.
www.belimantil.info
Vlakna optičkog trakta obilaze oko hipotalamusa i završavaju na neuronima corpus geniculatum laterale, odakle manji broj vlakana odlazi do primarnih refleksnih optičkih centara (gornji kolikuli, pretektalna regija mezencefalona, jedra hipotalamusa) i predstavlja aferentni deo refleksa zenica na svetlost i akomodaciju. Ovo odvajanje je značajno i za razumevanje jednostavnog kliničkog pravila da su pregenikulatna oštećenja vidnog puta praćena ugašenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod postgenukulatnih lezija ova reakcija očuvana! Najveći deo aksona formira genikulokalkarini trakt ili optičku radijaciju (radiatio optica-Gratioleti) (Slika 19). Vlakna optičke radijacije koja nose vidne impulse iz gornjih delova retine idu odmah put nazad kroz delove parijetalnog režnja, dok ona iz donjih delova retine idu kratko napred, zatim savijaju unazad oko temporalnog roga lateralne komore (Mayerova petlja) i potom se u okcipitalnom režnju pridružuju parijetalnim vlaknima, završavajući u strijatnom korteksu (primarni vizuelni korteks; areja 17). Iznad fisure kalkarine završavaju vlakna iz gornjih delova retine, a ona iz donjih delova retine ispod nje. Horizontalne, altitudinalne hemianopsije (ispad gornjih ili donjih polovina vidnog polja) nastaju usled oštećenja donjih ili gornjih polovina strijatne kore. Makularna vlakna završavaju u širokom pojasu oko vrhova okcipitalnih režnjeva, dok su drugi delovi retine predstavljeni u relativno malom pojasu oko makularnih. Neuroni primarne vidne kore (areja 17) projektuju se u sekundarno i tercijarno kortikalno vidno polje (areja 18 i 19). Primarno vidno polje obezbeđuje percepciju i prepoznavanje jednostavnih vidnih stimulusa, dok je funkcija sekundarnog i tercijarnog vidnog korteksa prepoznavanje boja, simbola, lica, objekata, kao i stereoskopsko viđenje.
Pregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma
Pri pregledu bolesnika sa vidnim simptomima treba se informisati o načinu ispoljavanja vidnih smetnji, u kom vremenskom periodu su se razvile i koji su drugi prateći simptomi. Gubitak vida može da se javi samo na jednom oku (monokularan), na oba oka (binokularan) ili kao ispad u vidnom polju koji se registruje na oba oka. Sami bolesnici se uglavnom žale na vizuelne ispade samo na jednom oku, čak i kad ispad vidnog polja postoji na oba oka. Monokularni poremećaj vida nastaje zbog
www.belimantil.info
prehijazmatskih lezija (retina, optički nerv), dok su binokularni poremećaji vida najčešće posledica hijazmatske ili retrohijazmatske lezije (optički trakt, optička radijacija, area striata okcipitalnog režnja).
Pregled oštrine vida
Tokom pregleda oštrine vida procenjuje se vid na daljinu i na blizinu, ali je sa neurološkog stanovišta značajnija oštrina vida na daljinu. Ona se precizno određuje uz pomoć Snellenovih tablica koje se očitavaju sa 6 m udaljenosti i uglavnom su na raspologanju oftalmolozima. Bolesnik se udaljava na rastojanje od 6 m sa koga se očekuje da u slučaju normalnog vida može da pročita šesti (poslednji) red napisanih slova Snellenove tablice ispitivanim okom (drugo oko je uvek zatvoreno!). Sposobnost da pročita šesti red slova, sa rastojanja od 6 metara govori o normalnom vidu (6. red/6 metara = 1, tj. visus 1). Lekar u neurološkoj ambulanti retko je u poziciji da koristi Snellenove tablice, ali se relevantni podaci dobijaju i neurološkim pristupom. U ambulanti se lekar udaljava na rastojanje od 6 metara sa koga veličina lekarevih prstiju odgovara veličini prvog reda slova na Snellenovoj tablici. Mogućnost prebrojavanja prstiju govori da je visus bolesnika bar 1/6 (1. red/6 metara). U slučaju da bolesnik ne prebrojava prste, lekar se postepen približava za po jedan metar do trenutka kada bolesnik uspeva da precizno prebrojava prste na ruci ispitivača, a u nalazu konstatujemo sa koje razdaljine ih jasno vidi. Ukoliko bolesnik nije u stanju da broji prste, ka njegovom oku usmeravamo svetlost da bismo ustanovili da li razlikuje svetlo od tame. Njegova nesposobnost da razlikuje svetlo od tame dovoljna je za postavljanje dijagnoze slepila. Sniženje vida se naziva ambliopijom, a slepilo amaurozom. Bilo koji defekt (ispad) u vidnom polju naziva se skotom. Bolesnik brzo primeti i prijavljuje gubitak centralnog (makularnog) vida sa razvojem centralnog ili centrocekalnog skotoma. Međutim, ispadi u perifernom delu vidnog polja, čak i kada je u pitanju homonimna hemianopsija, mogu proći nezapaženo (asimptomatski) ili bolesnik navodi ispad samo na oku na kome je hemianoptički defekt veći. Upravo na činjenici da li je bolesnik svestan postojećeg ispada u vidnom polju ili ga ne primećuje, skotomi se dele na pozitivne (bolesnik ih prijavljuje) ili negativne
www.belimantil.info
(konstatuju se tek ciljanim ispitivanjem vidnog polja, a bolesnik ih ne primećuje). Pozitivni skotomi su uglavnom posledica oštećenja makule i sam bolesnik ih opisuje kao crne ili sive površine u vidnom polju. Bolesnici sa oštećenjem makularnog vida često se žale na iskrivljenost vidnih objekata (metamorfopsija), što je gotovo uvek posledica oštećenja retine, a retko oštećenja vidne kore. Lezije optičke radijacije i vidne kore obično se karakterišu negativnim skotomima. Centralni skotom može biti izazvan (a) bolestima retine koje zahvataju predeo makule ili (b) oštećenjima optičkog nerva (optički neuritis, kompresija optičkog nerva, vitaminski deficiti, dejstvo toksina na optički nerv, vaskularna oštećenja i dr.). Koncentrično suženje vidnog polja (tzv. tunelski vid) može biti posledica edema papile, glaukoma, periferne retinopatije, migrene sa aurom (kratkotrajni tunelski vid), ali veoma često i psihogenih poremećaja ("histerije").
Oftalmoskopski pregled
Oftalmoskopijom se vrši pregled očnog dna na kome se uočava oblik, boja i ivice papile optičkog nerva, zatim izgled i širina retinalnih arterija i vena, postojanje pulsacija vena, mesta prevoja arterija i vena i izgled perifernih delova retine (Slika 20) (vidi detaljnije u poglavlju o neurooftalmološkim metodama).
Topografska lokalizacija oštećenja vidnog polja
Zbog prelamanje u sočivu, vidni nadražaji u gornjim delovima vidnog polja padaju na donje polovine retine i obrnuto. Takođe, vidni nadražaji iz desnog temporalnog dela vidnog polja padaju na temporalnu retinu levog oka i nazalnu retinu desnog oka, i obrnuto. Pojednostavljena klasifikacija defekata vidnog polja razlikuje (a) prehijazmatske, (b) hijazmatske i (c) retrohijazmatske ispade (Slika 21). Oštećenja retine. Kod retinalnih lezija postoje skotomi različitog oblika i dimenzija sa dominantno oštećenim perifernim i dugo sačuvanim centralnim vidom. Ukoliko je zahvaćena žuta mrlja dolazi do značajnog oštećenja centralnog vida.
www.belimantil.info
Oštećenja optičkog nerva. Kod postojanja lezije optičkog nerva, koji se pruža od retine do hijazme, bolesnik se žali na jednostrani poremećaj vida sa iste strane (poremećaj vida u jednom oku). Najčešći simptom je zamagljen vid čiji je nastanak bezbolan kod vaskularnih lezija ili je praćen pojavom tupog bola tokom pokreta očnih jabučica kod zapaljenjskih procesa (npr. neuritis nervi optici). Registruje se sniženje oštrine vida čak do potpunog slepila ili postojanje centralnog skotoma, gubitak kolornog vida uz često prisutan i gubitak reakcije zenice na direktno i očuvane reakcije na konsenzualno osvetljenje (Slika 21/1). Oftalmoskopskim pregledom se može videti edem papila (intrakranijalna hipertenzija, papilitis), bledilo papila (atrofija optikusa) ili se ne registruju nikakve promene (retrobulbarni neuritis). Lezije optičke hijazme. Lezije optičke hijazme često dugo prolaze asimptomatski, bez vidnih simptoma. Moguće je da bolesnik prijavljuje udaranje o objekte koji se nalaze u spoljašnjim delovima vidnog polja ili da registruje ispad vidnog polja samo na jednom oku. Kada dođe do lezije centralnog dela hijazme (adenom hipofize, kraniofaringeom, granulomatozne bolesti tipa tuberkuloze i sarkoidoze, aneurizma) nalazi se obostrani gubitak vida u temporalnim vidnim poljima (bitemporalna heteronimna hemianopsija) (Slika 21/2). Ukoliko se oštećenje razvija sa donje strane hijazme (npr. tumor hipofize) u početku se registruje bitemporalna gornja heteronimna kvadrantanopsija, a ukoliko lezija nastaje odozgo (npr. kraniofaringeom, tumori poda III komore) u početku se nalazi donja bitempotralna heteronimna kvadrantanopsija. Lezije optičkog trakta. Kod lezija optičkog trakta bolesnik se žali na ispad u vidnom polju, ali ga obično vezuje samo za jedno oko. Pregledom se uočava ispad suprotnih polovina vidnog polja (kontralateralna homonimna hemianopsija), koja zahvata i deo centralnog vida, pri čemu veličina ispada nije ista na oba oka (nekongruentna hemianopsija) (Slika 21/3). Lezije optičke radijacije. Lezije optičke radijacije daju ispade u vidnom polju slične onima kod oštećenja optičkog trakta, ali je (a) centralni vid na oba oka očuvan i (b) defekti u vidnom polju oba oka su isti (kongruentni). Obzirom da su vlakna optičke radijacije na putu ka okcipitalnoj kori raspoređena na velikom prostoru, bila bi potrebna i velika lezija da bi se izazvala homonimna hemianopsija. Umesto nje, češći su parcijalni ispadi u suprotnoj polovini vidnog polja, kao posledica manjih lezija. Na primer, ukoliko
www.belimantil.info
je oštećenje optičke radijacije u donjem, temporalnom režnju razviće se kontralateralna gornja homonimna kvadrantanopsija, i suprotno, ukoliko je lezija u gornjim delovima optičke radijacije u parijetalnom režnju razviće se kontralateralna donja homonimna kvadrantanopsija (Slika 21/4 i 5 i 22). Lezije okcipitalnih režnjeva. Jednostrano oštećenje okcipitalnog režnja dovodi do kontralateralne homonimne hemianopsije sa očuvanim centralnim vidom. Očuvanost centralnih delova vidnih polja (makularni vid) objašnjava se dvojnom vaskularizacijom onog dela okcipitalnog pola (a. cerebri posterior i a. cerebri media) u kome je predstavljena makula. Kod obostranih lezija samih polova okcipitalnog režnja postoji obostrano oštećenje centralnog vida sa očuvanim perifernim viđenjem. U slučaju istovremene lezije oba okcipitalna regiona javlja se kortikalno slepilo u kome je bolesnik slep, ali sa očuvanom reakcijom zenica na svetlost. Moguće je da bolesnik ispolji neuviđavnost u postojanje slepila (Antonov sindrom), ukoliko su istovremeno zahvaćena i okolna asocijativna vidna polja. Ovaj sindrom se može ispoljiti takvim stepenom negiranja sopstvenog deficita da slepi bolesnik konfabulira u opisu onoga što navodno vidi ili ruši tokom pokušaja kretanja sve pred sobom.
Akutno oštećenje vida
Akutno prolazno oštećenje vida
Vaskularna oboljenja su čest uzrok akutnih prolaznih oštećenja vida u vidu tzv. tranzitornih ishemičkih ataka. Amaurosis fugax označava nagli, bezbolni gubitak vida na jednom oku u vidu pojave sivila, zamagljenja ili zamračenja koja zahvata celo vidno polje, a najčešće u vidu spuštanja zavese odozgo naniže. Retko, retinalni embolusi mogu dati svetleće trake, linije ili tačke. Smetnje vida se održavaju tokom nekoliko sekundi do minuta (najčešće 5 do 15 minuta), retko duže, ali se mogu ponavljati. Najšešći uzrok prolaznog gubitka vida na jednom oku je postojanje istostranog ateroma karotidne arterije sa embolizacijom u centralnu retinalnu arteriju i njene distalne grane (moguća je i embolija iz srca). Kod visokostepenih stenoza karotidnog sliva može da dođe do ishemije retine prilikom naglog ustajanja ili sa naglim i brzim obaranjem arterijskog pritiska.
www.belimantil.info
Najzad, sličan ispad vida se javlja i nakon vazospazma retinalne arterije u sklopu tzv. retinalne migrene, s tim što se tada na poremećaj vida nadovezuje migrenska glavobolja. Prolazan gubitak vida na oba oka može usloviti i vertebrobazilarna insuficijencija koja dovodi do tranzitorne ishemije okcipitalnih režnjeva. Bolesnik može imati epizodu koja odgovara homonimnoj hemianopsiji ili kortikalnom slepilu, a često se kao prateći simptomi javljaju vrtoglavica, duple slike, nestabilnost, utrnulost ili slabost nekih ekstremiteta (Tabela 18). U slučaju porasta intrakranijalnog pritiska dolazi do insuficijencije venske drenaže i aksoplazmatskog transporta unutar optičkog nerva, što za posledicu ima postepeno oticanje optičkog diska (edem papile očnog nerva). Ovo se najčešće odigrava na oba oka, ali ne mora da bude istog stepena izraženosti. Bolesnici sa blagim i umerenim edemom papila ne moraju da imaju vidne simptome, dok oni sa izraženim edemom papile mogu u početku imati prolazne epizode gubitka vida na jednom ili oba oka koje traju po par sekundi i mogu se isprovocirati npr. kašljem ili kijanjem (opskuracije vida). Inicijalno se registruje očuvana oštrina vida uz znake uvećanja slepe mrlje i koncentričnog suženja perifernih delova vidnog polja. Dugotrajni edem papile uzrokuje atrofiju očnog nerva usled stalnog pritiska sa posledičnim trajnim gubitkom vida. Među najčešće izazivače staze i edema papile spadaju tumori mozga, tromboza venskih sinusa, benigna intrakranijalna hipertenzija, teški meningoencefalitisi, teška arterijska hipertenzija i dr.
Akutno trajno oštećenje vida
Uzrok trajnog gubitka vida na jednom oku može biti ishemija retine ili optičkog nerva, usled okluzije centralne retinalne arterije ili malih posteriornih cilijarnih arterija. Tipično, kod ishemičke optičke neuropatije dolazi do naglog, bezbolnog sniženja oštrine vida na jednom oku, u rasponu od diskretnog poremećaja oštrine vida do potpunog slepila (Tabela 18). Optički i retrobulbarni neuritis. Neuritis optičkog nerva najčešće nastaje kao posledica imunski posredovanog zapaljenja sa demijelinizacijom aksona. Približno ¾ ovih bolesnika razvija ili već ima znake multiple skleroze. Ređe, uzrok optičkog neuritisa može biti prethodna virusna infekcija. Ukoliko inflamatorni proces zahvati samu papilu
www.belimantil.info
optičkog nerva radi se o papilitisu, koji je slično retrobulbarnom neuritisu najčešće jednostran. U slučaju da je zapaljenjski proces u zadnjim delovima nerva iza papile (tzv. retorbulbarni neuritis) ne uočavaju se promene na papili. Otuda i klinička maksima da kod retrobulbarnog neuritisa ni lekar, ni bolesnik ne vide ništa: lekar, jer je nalaz na očnom dnu uredan obzirom da je lezija retrobulbarna, a bolesnik, jer je oštećenje očnog živca praćeno zamagljenjem vida, sa razvojem centralnog skotoma, povremeno i do potpunog slepila, sa gašenjem direktne reakcije zenica na svetlost i midrijazom. Za razliku od bolesnika sa edemom papile usled intrakranijalne hipertenzije, kod zapaljenjskog edema papile koji je obično manje izražen (npr. papilitis), oštrina vida je brzo i teško oštećena, a javlja se i bol pri pokretanju ili pritisku na očne jabučice. Oftalmoskopski najčešće nije moguće razlikovati edem papile nastao usled povišenog intrakranijalnog pritiska od zapaljenjskog edema kod papilitisa. Kod značajnog broja ovih bolesnika dolazi do oporavka vidne funkcije, ponekad i do potpunog oporavka, uz eventualno zaostajanje temporalnog bledila papile.
Subakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida
Postepeno i progresivno oštećenje vida na jednom ili oba oka može biti uzrokovano čitavim nizom oboljenja ili poremećaja koja kao krajnji ishod imaju atrofija optičkog nerva (Tabela 19).
Kontrola očnih pokreta: III (nervus oculomotorius), IV (nervus trochlearis) i VI kranijalni živac (nervus abducens)
Binokularnim vidom se omogućava da odraz posmatranog predmeta pada na korespondentne delove obe retine, tako da mozak registruje samo jednu sliku. Ukoliko bi došlo do poremećaja u pokretima jednog oka, slika predmeta će se projektovati na makulu normalnog oka, ali van makule na oštećenom oku i viši centri u mozgu će registrovati dve slike istog predmeta (dvoslike ili diplopije).
www.belimantil.info
Da bi se to izbeglo normalno postoje sinhronizovani pokreti oba oka koji omogućavaju konjugovano usmeravanje pogleda, čime se obezbeđuje da odraz predmeta kontinuirano pada na korespondentne tačke retine oba oka.
Anatomska osnova očnih pokreta
Svako oko ima 6 ekstraokularnih mišića čija je funkcija pokretanje očnih jabučica (Slika 23). Svoju funkciju ovi mišići obavljaju u parovima koji imaju međusobno suprostavljena dejstva: (a) gornji pravi i donji kosi mišić (m. rectus superior i m. obliqus inferior); (b) unutrašnji i spoljni pravi mišić (m. rectus medialis i m. rectus lateralis); i (c) donji pravi i gornji kosi mišić (m. rectus inferior i m. obliqus superior) (Slika 24). Svi ovi mišići su inervisani III kranijalnim živcem (n. oculomotorius), sem m. obliqusa superior, koga inerviše IV kranijalni nerv (n. trochlearis), i m. rectusa lateralisa, koga inerviše VI kranijalni živac (n.abducens). Obzirom da inervišu pokretače očnih jabučica, ova tri kranijalna nerva se zbirno nazivaju bulbomotorima. Jedro n. oculomotoriusa leži u ventralnoj periakveduktalnoj sivoj masi u nivou gornjih kolikula (Slika 25). Ovo dugačko jedro (4-5 mm) čine grupe neurona koje su odgovorne za inervaciju pojedinih mišića pokretača oka. Neparni, centralni zajednički deo, Perlijino jedro, predstavlja centar za konvergenciju. Ovaj nerv napušta moždano stablo na bazalnoj strani mezencefalona, između moždanih pedunkula (Slika 25), probija duru i ulazi u lateralni zid kavernoznog sinusa, gde se nalazi zajedno sa IV i VI kranijalnim živcem i oftalmičkom granom n. trigeminusa (V1; Slika 26). Po izlasku iz moždanog stabla, III kranijalni nerv prolazi blizu zadnje komunikantne arterije, tako da aneurizma ove arterije može svojim kompresivnim delovanjem da ošteti nerv (Slika 27). Po izlasku iz kavernoznog sinusa, n. oculomotorius napušta lobanjsku jamu i ulazi u orbitu kroz fisuru orbitalis superior, ponovo zajedno sa IV i VI kranijalnim živcem i oftalmičkom granom n. trigeminusa. Pored navedenih spoljašnjih mišića oka, n. oculomotorius inerviše i podizač gornjeg očnog kapka (m. levator palpebrae). Uz to, on ima i parasimpatička vlakna koja
www.belimantil.info
potiču iz Westphal-Edingerovog parasimpatičkog jedra u međumozgu. Ova vlakna putuju sa III kranijalnim živcem i formiraju sinapse sa cilijarnim ganglionom unutar orbite. Postganglijska vlakna cilijarnog gangliona odlaze kao nn. ciliares breves (kratki cilijarni nervi) i inervišu intraokularne mišiće, m. sphincter pupillae i m. ciliaris. Parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa površno su locirana u samom stablu nerva (slikovito se opisuje da se "kao bršljan obavijaju oko stabla nerva"), što ih čini posebno osetljivim na pritisak spolja (tumori, aneurizme). Sasvim suprotno, kod oštećenja III kranijalnog živca usled šećerne bolesti ključni patološki poremećaji su okluzivne promene u vasa nervorum, koji ishranjuju centralne delove samog nerva i čija okluzija uzrokuje infarkt centralne zone stabla živca, pa su površna parasimpatička vlakna pošteđena i reakcija zenica na svetlost je očuvana. Paraliza III kranijalnog nerva izazvana šećernom bolešću praćena je periorbitalnim i čeonim bolom. Ima dobru prognozu sa čestim spontanim oporavkom Jedra n. trochlearisa se nalaze u kaudalnom delu mezencefalona u nivou donjih kolikulusa (Slika 28). Nakon ukrštanja, nerv izlazi sa dorzalne strane međumozga i nakon dugog intrakranijalnog puta ulazi u kavernozni sinus i, konačno, orbitu. Izolovana oštećenja ovog živca su retka. Jedra n. abducensa se nalaze u kaudalnom delu ponsa, na podu IV komore (Slika 29), a njegova vlakna prolaze kroz pontocerebelarni ugao, ulaze u kavernozni sinus i potom orbitu na isti način kao i III i IV kranijalni živac. Ovaj nerv ima izuzetno dug intrakranijalni tok, pa nespecifično može biti oštećen kod povišenja intrakranijalnog pritiska iz bilo kog razloga i stoga nema lokalizacioni značaj. Moguća oštećenje bulbomotora tokom njihovog puta do očnih jabučica prikazana su na Tabeli 20. Fasciculus longitudinalis medialis međusobno povezuje jedra III, IV i VI kranijalnog živca i omogućava njihovu koordinisanu i konjugovanu saradnju.
Supranuklearna kontrola očnih pokreta
Supranuklearnu kontrolu očnih pokreta obezbeđuju vidni centri u kori mozga i moždanom stablu, koji su povezani međusobno, kao i sa jedrima III, IV i VI kranijalnog živca.
www.belimantil.info
Okcipitalni vidni centar u Brodmannovom polju 19 obezbeđuje glatko praćenje i fiksaciju predmeta koji se kreće (npr. tokom hoda) i predstavlja centar za refleksno praćenje pogledom (Slika 30). U srednjoj frontalnoj vijuzi (tzv. frontalno očno polje u Brodmannovom polju 8) nalazi se centar za horizontalni pogled na suprotnu stranu, koji daje impulse za voljne konjugovane pokrete očiju (pogled) na suprotnu stranu, nekad zajedno sa okretanjem glave na istu stranu (Slika 30). Delovanjem ovog centra omogućeno je brzo preusmeravanje horizontalnog pogleda sa jednog na drugi predmet u suprotnoj polovini vidnog polja. Draženje ovog centra izaziva devijaciju pogleda na suprotnu stranu, dok će trajno oštećenje onemogućiti pomeranje bulbusa preko srednje linije pri pokušaju pogleda na suprotnu stranu. Štaviše, zbog prevage zdravog centra može se javiti i devijacija pogleda ka oštećenoj strani. Na primer, u prvim sekundama ishemije mozga koja zahvata Brodmannovo polje 8, dolazi do kratkotrajne devijacije horizontalnog pogleda na suprotnu stranu (pogled ka oduzetoj strani), ali sa razvojem infarkta ove zone, centar na zdravoj strani "gura" pogled na suprotnu stranu, pa se kaže da bolesnik "gleda u sopstveno žarište". Vlakna iz oba opisana kortikalna centra konvergiraju ka ponsnom centru za horizontalni pogled na istu stranu (Slika 30) i centru za vertikalni pogled u međumozgu. Ponsni centar učestvuje u usmeravanju horizontalnog pogleda ka istoj strani. Prema tome, nemogućnost konjugovanog usmeravanja pogleda u horizontalnom pravcu može biti uzrokovana oštećenjem kontralateralne frontalne kore ili istostrane lezije u ponsu. Ukoliko bulbusi deviraju na stranu suprotnu od hemiparetične strane tela, u pitanju je oštećenje frontalnog režnja i, suprotno, ako bulbusi deviraju ka hemiparetičnoj strani tela, u pitanju je oštećenje suprotne strane ponsa. Centar za vertikalni pogled nalazi se između gornjih i donjih kolikula. Ovaj, kao i ostali centri, može biti oštećen vaskularnim poremećajima, demijelinizacijom, vitaminskom deficijencijom, degenerativnim bolestima i dr. Parinaudov fenomen označava nemogućnost pogleda naviše i patognomoničan je znak oštećenja dorzalnih delova mezencefalona rostralno od gornjih kolikulusa (lamina kvadrigemina mezencefalona). U moduliranju očnih pokreta od značaja su još i vestibularni i cerebelarni uticaji, kao i informacije iz proprioceptora vrata, trupa i ekstremiteta. Sve ove strukture
www.belimantil.info
omogućavaju konjugovano pokretanje bulbusa sa ciljem da slike padaju na odgovarajuće, korespondentne tačke retine, kako pri voljnim, tako i pri refleksnim promenama položaja tela.
Poremećaji pokretljivosti očnih jabučica
Ispad funkcije pojedinih mišića pokretača očnih bulbusa dovodi do pomeranja bulbusa iz primarnog položaja pod prevagom antagonističkog mišića. Tako na primer, u slučaju paralize n. oculomotoriusa i posledične slabosti m. rectusa medialisa, oko devira lateralno usled prevage zdravog m. rectusa lateralisa, i obrnuto, pri oštećenju n. abducensa i posledične slabosti m. rectusa lateralisa, paretični bulbus se, usled prevage zdravog m. rectusa medialisa, nalazi u konvergenciji (Slike 31-33). Paraliza pojedinih mišića pokretača bulbusa može nastati (a) kod oštećenja III, IV i VI kranijalnog živca ili njihovih jedara u moždanom stablu, (b) kod oštećenja neuromišićne transmisije (miastenija gravis, botulizam), (c) kod primarnih bolesti ekstraokularnih mišića (okularna i okulofaringealna mišićna distrofija), (d) kod sistemskih bolesti koje zahvataju i očne mišiće (bolesti mitohondrija) i (e) kod bolesti orbita koje sekundarno zahvataju i mišiće pokretače očnih jabučica (npr. tiroidna oftalmopatija). Vaskularni, zapaljenjski ili tumorski procesi u moždanom stablu mogu da uzrokuju poremećaj pokretljivosti očnih jabučica, ali obično u okviru šire kliničke slike sindroma moždanog stabla (videti alterne ili ukrštene sindrome moždanog stabla). Najčešći ovakav sindrom vezan za patologiju bulbomotora je Weberov sindrom, u kome se oštećenje donjeg dela mezencefalona klinički ispoljava istostranom paralizom n. oculomotoriusa i hemiparezom suprotne polovine tela usled oštećenja piramidnog puta. Poremećaj pokretljivosti očnih jabučica se naziva oftalmoplegija. Oftalmoplegiju nastalu usled oštećenja jedara ili stabla bulbomotora nazivamo nuklearnom oftalmoplegijom. Nuklearna oftalmoplegija može biti kompletna, kada su oštećena sva somatomotorna i parasimpatička vlakna, te postoji oduzetost poprečnoprugastih mišića pokretača oka i ugašena reakcija zenica na svetlost. Ukoliko su zahvaćena samo somatomotorna vlakna sa paralizom pokretača bulbusa, govorimo o eksternoj
www.belimantil.info
oftalmoplegiji, a ukoliko su oštećena samo parasimpatička vlakna III kranijalnog živca, radi se o internoj (unutrašnjoj) oftalmoplegiji. Kada nastupi neki od poremećaja pokretljivosti očnih jabučica, najčešće posledice su razvoj razrokosti (strabizma) i diplopija (dvoslika).
Strabizam (razrokost)
Pod strabizmom podrazumevamo stanja u kojima vidne osovine nisu paralelne pri pogledu u daljinu. Ukoliko vidne osovine nisu paralelne, ali se ugao među njima ne menja, odnosno održava se jednakim u svim pravcima pogleda, govorimo o konkomitantnom strabizmu. Nasuprot, kod nekonkomitantnog strabizma ugao između vidnih osovina nije stalan i menja se u zavisnosti od pravca pogleda. Konkomitantni strabizam je najčešće oftalmološkog porekla, dok je nekonkomitantni strabizam vezan za neurološke bolesti i uobičajeno je posledica slabosti jednog ili više mišića pokretača bulbusa, a klinički se ispoljava dvoslikama. Kod odraslih osoba strabizam je praćen dvoslikama, obzirom da mozak nije u mogućnosti da izvrši fuziju dve slike i naziva se paralitičkim strabizmom. Binokularni vid se uspostavlja na uzrastu od 6 meseci, tako da kada se neparalitički strabizam ispolji kod male dece, mozak je u stanju da potisne jednu od dve slike sa retina oba oka, tako da se dvoslike ne javljaju. Međutim, takvo potiskivanje interferira sa razvojem normalnog vida na tom oku na kortikalnom nivou, tj. ono neće razviti centralne aferentne veze, što će za posledicu imati trajno oštećenje vida (razvojna ambliopija). I kod paralitičkog i kod neparalitičkog strabizma, vidna osovina abnormalnog oka može da se razilazi za osovinom zdravog oka (divergentni strabizam) ili se međusobno ukrštaju (konvergentni strabizam). Izmenjen položaj očnih jabučica u vertikalnom pravcu naziva se hipertropija.
Dvoslike ili diplopije
www.belimantil.info
Duple slike (diplopije) mogu se javiti naglo, mada je početak tegoba najčešće postepen. Bolesnik može da ne primeti dvoslike ako su udvostručeni predmeti blizu, već se žali na izvesno "zamućenje vida". U slučaju njihove nagle pojave bolesnik zatvara jedno oko (time isključuje sliku sa jedne retine) ili okreće glavu u pravcu funkcije oštećenog mišuća. Dvoslike mogu da budu prisutne samo pri usmeravanju pogleda u jednom pravcu ili su samo tranzitorne (npr. okularna miastenija). Iako je uslov za pojavu dvoslika binokularni vid, sasvim izuzetno one se mogu javiti i monokularno (na jednom oku, kada je drugo zatvoreno). Tada je u pitanju oštećenje samog oka, a najčešći organski razlozi su katarakta i povreda, odnosno ožiljci korneje. Međutim, treba imati na umu da se monokularne diplopije mogu javiti u okviru psihijatrijskih poremećaja ili kod simulacija bolesti. Binokularne diplopije se javljaju kod poremećaja već ustanovljenog binokularnog vida. Za razliku od monokularnih diplopija, dvoslike se gube sa zatvaranjem jednog oka. Ukoliko paraliza mišića pokretača bulbusa nije potpuna, mogu se javiti dvoslike bez očiglednog strabizma.
Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slika
Uprkos problema sa pokretanjem bulbusa, u izvesnim stanjima bolesnici ne doživljavaju dvoslike. Primer ovakvog stanja je internuklearna oftalmoplegija. Ona je posledica oštećenja tractusa longitudinalisa medialisa u moždanom stablu. Pri pogledu u stranu suprotnu od strane oštećenja uočava se gubitak funkcije addukcije oka sa iste strane (zbog paralize istostranog m. rectusa medialisa) i nistagmus suprotnog, abdukovanog oka (tzv. monokularni nistagmus) (Slika 34). Najčešći etiološki uzroci su vaskularni poremećaji kod starijih osoba i multipla skleroza kod mlađih bolesnika.
Pad očnog kapka (ptoza)
Pad kapka koji bolesnik ne može da kontroliše naziva se ptoza. Uslov za postavljanje dijagnoze ptoze je da gornji očni kapak pokriva donju trećinu zenice.
www.belimantil.info
Ptoza može da bude jednostrana ili obostrana. Čitav niz etioloških faktora može da bude njen uzrok. Postoji kongenitalna ptoza koja je obostrana. Bolesti mišića (npr. mišićne distrofije) mogu biti praćene obostranom ptozom, dok je u miasteniji gravis ptoza promenjljiva i obično se pogoršava npr. pri dužem gledanju naviše. Obzirom da je m. levator palpebrae inervisan od n. oculomotoriusa, oštećenje ovog nerva je često praćeno ptozom. Ukoliko je ptoza prvi znak takvog oštećenja, za kojim sledi pojava slabosti mišića pokretača bulbusa, gotovo po pravilu se radi o kompresiji na stablo n. oculomotoriusa. Ukoliko se pak, prvo ispolji eksterna oftalmoplegija, pa tek potom pada kapak, verovatnije je u pitanju lezija jedara u moždanom stablu (tada "zavesa pada na kraju"). Uži očni prorez (rima oculi) se nalazi i kod oštećenja simpatičke inervacije oka, obzirom da ovaj deo autonomnog nervnog sistema inerviše m. tarsalis, glatki mišićni sloj kapka čiji normalni tonus obezbeđuje konfiguracija kapka.
Zenica i poremećaji zenice
Dužica (iris) kontroliše veličinu zenice (pupilla), a time i količinu svetlosti koja će ući u oko. Veličina zenice zavisi od ravnoteže u aktivnosti dva mišića: (a) m. sphincter pupille, cirkularni (kružni) konstriktor, inervisan od strane parasimpatičkih vlakana poreklom iz Wetphal-Edingerovog jedra (videti prethodni opis parasimaptičke inervacije n. oculomotoriusa) i (b) m. dilatator pupille, radijalni dilatator, koga inervišu simpatička vlakna (Slika 35). Simpatička vlakna koja obezbeđuju širenje zenice potiču iz hipotalamusa, silaze neukrštena kroz međumozak, pons, produženu moždinu do donjih cervikalnih i gornjih torakalnih segmenata kičmene moždine, gde formiraju sinapse sa neuronima lateralnih rogova. U regionu C8-T1 nalazi se Budgeov ciliospinalni centar iz koga potiču preganglijska vlakna, koja prednjim korenovima napuštaju kičmenu moždinu, prolaze kroz gornje delove grudnog koša i formiraju sinapse sa neuronima gornjeg cervikalnog gangliona. Iz njega polaze postganglijska vlakna koja putuju duž unutrašnje karotidne arterije i kroz kavernozni sinus, da bi kao nn. ciliares longi inervisali m. dilatator pupille (Slika 36).
www.belimantil.info
Reakcija zenica na svetlost
Ukoliko se oko izloži svetlosti, zenice se normalno sužavaju. Kada osvetlimo oko, aferentni nadražaj putuje retinom, potom optičkim nervom i kroz oba optička trakta (Slika 37). Vlakna zadužena za refleksnu reakciju zenica na svetlost odvajaju se pre nego što vlakna traktusa formiraju sinapse sa neuronima corpus geniculatim laterale i dospevaju do Westphal-Edingerovog jedra. Iz ovog jedra polazi eferentni deo refleksnog luka, koga čine parasimpatička vlakna u okviru n. oculomotoriusa. Aferentni nadražaj iz jednog oka inerviše Westphal-Edingerova jedra sa obe strane, tako da će svetlosni nadražaj na jednom oku izazvati sužavanje zenica na oba oka (Slika 37). Sužavanje zenica na oku koje smo osvetlili naziva se direktna reakcija zenica na svetlost i zahteva očuvanost čitavog refleksnog luka (i aferentnog i eferentnog dela). Sužavanje zenice na suprotnom oku od onog koga osvetljavamo naziva se indirektna (konsenzualna) reakcija zenica na svetlost i njome se testira funkcionalna očuvanost eferentnog dela refleksnog luka (parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa) neosvetljenog oka. Naime, kod oštećenja aferentnog kraka refleksnog luka gasi se direktna reakcija na svetlost na oštećenoj strani, ali i konsenzualna (indirektna) reakcija na suprotnom, zdravom oku. Kod oštećenja eferentnog kraka refleksnog luka, zenica na toj strani je šireg promera, sa ugašenom direktnom i indirektnom reakcijom zenica na svetlost, dok se obe ove reakcije uredno izazivaju na suprotnom, zdravom oku.
Refleks akomodacije
Kada gledamo u daljinu, usled relaksacije m. ciliarisa vlakna zonule Zinni su zategnuta, što uzrokuje da je sočivo spljošteno, pa se na mrežnjači formiraju likovi udaljenih predmeta. Kada se pak posmatra predmet u neposrednoj blizini, neophodno je da se kontrakcijom m. ciliarisa ova vlakna relaksiraju, sočivo ispupči i time poveća njegova refraktorna moć (moć prelamanja), da bi svetlosni zraci sa bliskih predmeta stvorili njegov lik na mestu najjasnijeg vida na mrežnjači. Ukoliko stvorena slika nije jasna, m. ciliaris (inervisan parasimpatičkim vlaknima n. oculomotoriusa) zateže ili
www.belimantil.info
opušta zonule Zinni, čime se menja prelomna moć sočiva da bi se uspostavio jasan vid (Slika 35). Ovakva aktivnost se naziva refleksom akomodacije. Akomodacija se testira tako što od ispitanika tražimo da gleda u daljinu, a potom da fokusira bliski predmet (npr. vrh našeg prsta ili olovke) na oko 20 cm ispred očiju. Tom prilikom, pored promena u debljini sočiva tokom akomodacije koje ne možemo da posmatramo, javlja se konvergencija vidnih osovina koje se seku na bliskom predmetu posmatranja (konvergencija), kao i sužavanje zenica (Slika 38). Radi se o složenom refleksu za čije izvođenje je neophodna koordinacija parijeto-okcipitalne kore, WestphalEdingerovog jedra (sužavanje zenica) i delova jedra III kranijalnog živca koji inervišu m. rectus medialis (centar za konvergenciju u Perlijinom jedru; Slika 25). Paraliza konvergencije se odnosi na nemogućnost konvergencije uprkos očuvane pokretljivosti oba m. rectusa medialisa. Bolesnici se žale da nakon kraćeg čitanja teksta osete glavobolju u korenu nosa ili retrobulbarno ili pak, da se javljaju dvoslike samo prilikom posmatranja bliskih predmeta. Encefalitisi, traume, pa čak i ponavljane manje traume glave, verovatno preko lezije Perlijinog jedra, oštećuju konvergenciju.
Poremećaji zenica
Jednakost promera zenica naziva se izokorija, a njihova nejednakost anizokorija. Izvesna anizokorija postoji kod svake pete normalne osobe, ali su tada očuvane reakcije zenica na svetlost i refleks akomodacije. Ukoliko su oni poremećeni, u pitanju je patološka anizokorija (Slika 39). Suženje zenica naziva se miozom, a klinički miotičnom zenicom nazivamo onu čiji je promer manji od 2,5 mm. Hornerov sindrom koji nastaje usled oštećenja simpatičkih puteva opisan je u poglavlju o autonomnim poremećajima. Argyl-Robertsonova zenica je jednostrano mala, sužena zenica, nazubljenih ivica, koja ne reaguje na svetlost, a reaguje na akomodaciju (Slika 39). Može biti udružena sa depigmentacijom dužice. Klasično se vezuje za neurosifilis i pretpostavlja da je lezija u međumozgu. Međutim, Argyl-Robertsonova zenica je opisana i uz oštećenje moždanog
www.belimantil.info
stabla (tumori, vaskularni poremećaji, zapaljenjske i demijelinizacione lezije), kao i kod obolelih od šećerne bolesti i alkoholizma. Midrijaza je naziv za proširenu zenicu (promer veći od 5,5 mm). Obostrana midrijaza se registruje u stanjima straha ("u strahu su velike oči", zbog hiperaktivnosti simpatičkog sistema), kod osoba koje nose kontaktna sočiva, tokom napada migrene, ali i oštećenja moždanog stabla, duboke kome, primene nekih lekova (atropin, triciklični antidepresivi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, narkotici, oralni kontraceptivi i dr.). Neurološki su međutim, značajnija stanja jednostrane midrijaze. Unilateralno proširena zenica treba da pobudi sumnju na kompresiju stabla n. oculomotoriusa, koja prvo oštećuje površna parasimpatička vlakna, sa posledičnom prevagom simpatičkih uticaja i midrijazom. Među najčešćim razlozima izolovanog oštećenja n. oculomotoriusa je aneurizma a. comminicans posterior. Obično se radi o bolesnicama u srednjem životnom dobu sa ptozom, dvoslikama i glavoboljom. Kada se kapak mehanički podigne, bulbus je nepokretan u lateralnom položaju (prevaga neoštećenog n. abducensa), zenica midrijatična i nereaktivna na svetlost (Slika 31). Obično se registruje i hemipareza suprotne polovine tela (alterni Weberov sindrom) Naglo nastala proširena zenica, koja ne reaguje na svetlost i akomodaciju zove se Hutchinsonova zenica i "znak je alarma" da se u prednjoj lobanjskoj jami razvila masivna lezija (krvarenje, edem, tumori i dr.) sa uklještenjem unkusa temporalnog režnja kroz hiatus tentorii koji pritiska n. oculomotorius uz samu ivicu hijatusa. Obzirom na njihovu distribuciju na površini stabla ovog kranijalnog živca, tokom kompresije prvo stradaju parasimpatička vlakna koja inervišu m. sphincter pupille, sa prevagom simpatikusa i nereaktivnom midrijazom. Ovaj poremećaj zenice je detaljnije opisan u poglavlju o traumama mozga. Relativno redak nalaz, obično kod mlađih žena, je Holmes-Adiejeva zenica. U pitanju je midrijatična zenica, odsutne ili slabe reakcije na svetlost, koja može biti praćena i ugašenim mišićnim refleksima. Ovo je benigno stanje za koje se pretpostavlja da je posledica degeneracije cilijarnog gangliona i treba ga razlikovati od Hutchinsonove zenice.
www.belimantil.info
Hipus je ritmična oscilacija promera zenica (naizmenično širenje i skupljanje zenice), ne veće od 0,5 mm, pri jakom osvetljenju, obično kod mladih i uzbuđenih osoba. Hipus ne predstavlja patološki nalaz.
Nistagmus
Nistagmus je naziv za nevoljne, ritmične pokrete bulbusa. Razlikuju se dva osnovna tipa: (1) nistagmus koji se karakteriše sporom fazom, na koju se nadovezuje brzi korektivni pokret bulbusa u suprotnom pravcu (brza faza) (tzv. "trzajni nistagmus"); i (2) pendularni nistagmus, koji se karakteriše ritmičnim oscilacijama bulbusa, bez razlika u brzini u odnosu na tačku fiksacije (poredi se sa pokretima klatna). U ovu grupu spada i kongenitalni nistagmus, koji se nasleđuje po autosomnodominantnom tipu i manifestuje se u svim pravcima pogleda. Najčešći uzrok pendularnog nistagmusa su teži poremećaji vida u detinjstvu (npr. oštećenje makularnog vida, kongenitalna katarakta, albinizam i dr.). Ukoliko nistagmus ima brzu i sporu fazu, pravac nistagmusa se određuje prema brzoj fazi! Prema pravcu, nistagmus može biti horizontalan, vertikalan, rotatorni i retrakcioni (pokreti bulbusa napred-nazad), a prema brzini se definiše kao spor (< 40 trzajeva u minuti), srednje brzi (40-100 trzajeva u minuti) i brzi nistagmus (> 100 trzajeva u minuti). Ukoliko svaki bulbus ima različit pravac i brzinu pokreta govorimo o disociranom nistagmusu, koji je znak internuklearne oftalmoplegije. Nistagmus nije nužno patološki nalaz (nepatološki nistagmus). Naime, fiziološki nistagmus se može izazvati ukoliko se od ispitanika traži da usmeri pogled u ekstremnom lateralnom položaju ili kada se pokretljivost bulbusa ispituje suviše brzo. U grupu nepatoloških nistagmusa spada i optokinetski nistagmus, koji se izaziva prilikom praćenja objekata u pokretu (npr. bandere iz voza u pokretu ili kada ispred očiju okrećemo tamni valjak sa ritmično ponavljanim slikama ili belim vertikalnim prugama).
www.belimantil.info
Radi se o konjugovanim pokretima očiju pri sukcesivnom praćenju pokretnih vidnih stimulusa: spora komponenta predstavlja normalno praćenje do granice konjugovanog vida, sa brzom komponentom u suprotnom pravcu kojom se obezbeđuje fiksiranje novog objekta koji ulazi u vidno polje. Optokinetski nistagmus se ne može izazvati kod slepih osoba i može biti koristan test za dokazivanje konverzivnog ili lažnog slepila. Patološki nistagmus se može ispoljiti nakon oštećenja različitih struktura nervnog sistema, i sem retkih, specifičnih formi, nema lokalizacioni značaj. Postoje dve vrste patološkog nistagmusa: (a) nistagmus koji nastaje usled oštećenja centralnog nervnog sistema, i (b) nistagmus koji nastaje usled oštećenja perifernog nervnog sistema. Određivanje brze faze nistagmusa može da ukaže na stranu koja je oštećena: u centralnom patološkom nistagmusu brza komponenta ima prvac ka strani lezije, a kod perifernog nistagmusa na stranu suprotnu od strane lezije. Centralna oštećenja koja izazivaju nistagmus su lezije moždanog stabla (uključujući vestibularna jedra), malog mozga i njegovih veza sa moždanim stablom, internuklearna oftalmoplegija (asimetrični disocirani nistagmus), lezije foramena magnuma i gornjih cervikalnih segmenata kičmene moždine. Periferni nistagmus je posledica bolesti labirinta (npr. Meniereova bolest) i oštećenja vestibularnog nerva. Vrtoglavica često prati periferni, a retko centralni patološki nistagmus!
V kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus)
Peti kranijaln živac (n. trigeminus) je mešoviti, motorni i senzitivni nerv čija vlakna izlaze iz ponsa i putuju do Gasserovog trigeminalnog gangliona koji se nalazi na vrhu petrozne kosti. Ovaj ganglion je ishodište tri grane trigeminalnog živca: (a) oftalmička grana (V1) je čisto senzitivna grana, koja zajedno sa III, IV i VI kranijalnim nervom prolazi kroz lateralni zid kavernoznog sinusa i potom ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu fisuru. Pored senzitivne inervacije dela lica prikazane na Slici 40, oftalmička grana prenosi senzibilitet sa korneje i konjunktiva, frontalnih sinusa, sluzokože nosnih puteva i dr. Oftalmička grana je i aferentni deo kornealnog i
www.belimantil.info
konjunktivalnog refleksa, tako da gašenje kornealnog refleksa može da bude najraniji znak oštećenja V1 grane n. trigeminusa, posebno u regionu pontocerebelarnog ugla (npr. neurinom akustičkog nerva). (b) Maksilarna, takođe čisto senzitivna grana (V2) napušta lobanjsku jamu kroz foramen rotundum i ulazi u pod orbite kroz donju orbitalnu fisuru. Prenosi senzibilitet sa dela lica (Slika 40), maksilarnih sinusa, gornje usne, gornjih zuba i gingiva, kao i nepca. (c) Mandibularna grana (V3) iz lobanje izlaze kroz foramen ovale i pored senzitivne inervacije donjih delova lica, gornje polovine ušne školjke i spoljnjeg ušnog kanala (Slika 40), sluzokože obraza, donje usne, poda usne duplje i prednje dve trećine jezika, prima putem portio minor, koji se ovoj grani pridružuje nakon njenog izlaska iz Gasserovog gangliona, i motorna vlakna koja inervišu mišiće žvakače (mastikatore): mastikatorni, temporalni, spoljni i unutrašnji pterigoidni mišić. Motorno jedro mastikatornih mišića u ponsu prima komande iz obe hemisfere (bikortikalna inervacija) preko kortikobulbarnih puteva. Njihovo oštećenje je praćeno življim refleksom masetera. U slučaju oštećenja samog motornog jedra ili mandibularne grane u kojoj se nalaze motorna vlakna (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona), ispoljiće se slabost mastikatornih mišića, njihova hipotrofija i devijacija vilice kad bolesnik drži otvorena usta na stranu oštećenja zbog slabosti pterigoidnih mišića. Centralni produžeci senzitivnih neurona u Gasserovom ganglionu po ulasku u moždano stablo završavaju na tri senzitivna jedra n. trigeminusa. Kratka vlakna (Slika 41) odlaze u glavno senzitivno jedro (prenosi osećaj lakog dodira) i u mezencefaličko jedro (prenosi proprioceptivni senzibilitet, dok se duga silazna vlakna (Slika 41), koja prenose osećaj bola i temperaturnih razlika, odlaze u trigeminalni nucleus tractus spinalis, koji se proteže od spoja ponsa i produžene moždine do C2 segmenta kičmene moždine. Ovo dugačko jedro ima specifičan raspored završetka vlakana: gornji deo ovog jedra (označen sa A na Slici 41) dobija informacije iz regiona nosa, a donji (označen sa C na Slici 41) iz najlateralnijih delova lica. Upravo zbog ovakve distribucije, ispad senzibiliteta za bol i temperaturu uz očuvan senzibilitet za dodir, kod oštećenja različitih delova ovog jedra će se manifestovati po tipu "koncentričnih krugova" ili Zelderovih linija (Slika 41).
www.belimantil.info
Morfološka razdvojenost dva glavna senzitivna jedra n. trigeminusa (glavno senzitivno jedro i nucleus tractus spinalis) razlog je za disocijaciju poremećaja senzibiliteta (npr. opisani poremećaj za bol i temperaturu, uz očuvan osećaj lakog dodira).
Oštećenje funkcije n. trigeminusa
Široka anatomska distribucija različitih komponenti trigeminusnog sistema čini da je potpuni gubitak motornih i senzitivnih funkcija ovog kranijalnog živca redak. Uglavnom su u pitanju oštećenja senzitivnih funkcija, dok je motorna uglavnom pošteđena. Gubitak senzibiliteta lica može nastati zbog oštećenja od nivoa kore mozga do nervnih završetaka tri grane n. trigeminusa: supranuklearne lezije (od kore do jedara), lezije u moždanom stablu (oštećenje samih jedara), oštećenje stabla nerva i njegovih grana u pontocerebelarnom uglu i kavernoznom sinusu, lezije Gasserovog gangliona (obično infekcija herpes zosterom) i perifernih grana (Tabela 21). Treba uočiti da supranuklearna oštećenja izazivaju kontralateralni poremećaj senzibiliteta lica usled ukrštanja ascendentnih senzitivnih vlakana koja potiču iz senzitivnih jedara V kranijalnog živca, dok su ispadi senzibiliteta na drugim nivoima istostrani. Neuralgija n. trigeminusa je opisana u poglavlju o glavoboljama.
VII kranijalni živac (nervus facialis)
Sedmi kranijalni živac (n. facialis) je primarno motorni nerv koji inerviše mimične mišiće lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, platisma), pa se zbog toga još i naziva "emotivnim" ili "izražajnim" živcem, jer se unutrašnja preživljavanja pojedinca ogledaju na licu. Pored toga, n. intermedius, pridodat ovom kranijalnom živcu, sadrži vlakna koja prenose osećaj ukusa sa prednje dve trećine jezika i parasimpatička vlakna za suzne i pljuvačne žlezde i stapedius.
www.belimantil.info
Motorno jedro facijalisa leži u donjem delu ponsa i njegovi aksoni obavijaju jedro VI kranijalnog nerva (n. abducens) (Slika 29). Lezije u ovom delu moždanog stabla uzrokuju udružena oštećenja VI i VII kranijalnog živca. Sedmi kranijalni živac i njegov visceralni koren (n. intermedius) izlaze iz lateralnog dela ponsa i prolaze kroz pontocerebelarni ugao, tako da strukturne promene u pontocerebelarnom uglu (najčešće neurinom akustičkog živca) mogu da oštete n. facialis, obično u kombinaciji sa oštećenjem drugih kranijalnih nerava koji prolaze kroz ovaj prostor (od V do XI kranijalnog živca). Iz pontocerebelarnog ugla n. facialis i n. intermedius ulaze u unutrašnji slušni otvor, a potom u kanal facijalnog nerva u temporalnoj kosti u neposrednoj blizini unutrašnjeg uva i timpanične membrane. Blizina ovih struktura otvara mogućnost oštećenja n. facialisa prilikom infekcija uva. Činjenica da ovaj nerv prolazi kroz uzak koštani kanal temporalne kosti osnova je njegovih čestih oštećenja posle trauma glave, preloma piramide ili baze lobanje (Slika 42). Unutar kanala n. facialis daje dve važne grane: (a) prva, mala grana za m. stapedius, čija je uloga da kontroliše osetljivost slušnih koščica na zvuk (ukoliko je oštećena, bolesnik intenzivnije doživljava zvuk hiperakuzija), i (b) chordu tympani, koja obezbeđuje ukus sa prednje dve trećine jezika, kao i parasimpatička vlakna za submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlezde. Po izlasku iz lobanje kroz stilomastoidni otvor, n. facialis ulazi u parotidnu žlezdu u kojoj je se deli na grane koje inervišu mimične mišiće. Ukoliko se oštećenje facijalnog nerva javi iznad odvajanja horde timpani, a pre genikulatnog gangliona (Slika 42), uz slabost mišića lica javiće se i oštećenje čula ukusa (hipogeuzija i ageuzija), dok oštećenje ispod odvajanja nije praćeno poremećajem čula ukusa. Stoga, podatak koji nam bolesnik sa slabošću mišića lica daje o eventualnom gubitku čula ukusa ima važan lokalizacioni značaj. Glavni klinički znaci perifernog oštećenja n. facialisa su: (a) slabost/oduzetost mimične muskulature lica; (b) smanjen osećaj ukusa na prednje dve trećine jezika; (c) smanjeno lučenje suza i pljuvačke; (d) hiperakuzija.
Supranuklearna kontrola mimične muskulature
www.belimantil.info
Kortikalni centar u kome su funkcionalno reprezentovani mimički mišići nalazi se u donjoj trećini precentralne vijuge frontalnog režnja. Komande za voljne pokrete mimičnih mišića se prenose kortikobulbarnim putevima koji se većim delom ukrštaju u ponsu pre ulaska u motorno jedro n. facijalisa. Neukršteni deo kortikobulbarnih vlakana donosi motorne komande samo do neurona u gornjoj polovini jedra, koji inervišu mišiće gornje polovine lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi). Na ovaj način mimični mišići gornje polovine lica su pod kontrolom obe hemisfere, a donje polovine samo pod kontrolom suprotne hemisfere (Slika 43). Pored ove, jedra VII kranijalnog živca dobijaju bilateralnu inervaciju od ekstrapiramidne kore i bazalnih ganglija, pa i od hipotalamusa, koja omogućava automatske i emotivne pokrete mišića lica. Dakle, deo jedra n. facialisa koji kontroliše donju polovinu lica prima inervaciju iz kontralateralne hemisfere mozga, dok deo jedra odgovoran za inervaciju gornje polovine lica ima bilateralnu kortikalnu inervaciju (Slika 43). Zato oštećenje kortikonuklearnih vlakana za n. facijalis (moždani udar, multipla skleroza, tumor) daje slabost mišića donje polovine lica sa suprotne strane (»centralni facijalis«) (Slika 44), dok oštećenje jedra i samog nerva prouzrokuje slabost mišića čitave polovine lica sa iste strane (»periferni facijalis«).
"Periferni" facialis
Oštećenje motornog jedra i samog stabla n. facialisa nazivamo "perifernom parezom facijalisa", koja se ispoljava oduzetošću svih mišića polovine lica sa iste strane gde je i lezija (Slika 45). Kožne brazde i nabori (npr. frontalne bore i nazolabijalne brazde) pliće su na oduzetoj strani ("oduzeta strana lica je mlađa"). Bolesnik ne može da nabere čelo (m. frontalis), zatvori oko (m.orbicularis oculi) i povuče ugao usana (m. orbicularis oris). Jednostrana slabost mimične muskulature koja zahvata i gornji i donji deo lica sa nemogućnošću zatvaranja oka ukazuje na istostrano nuklearno ili infranuklearno oštećenje. Bilateralna zahvaćenost i gornje i donje polovine lica ukazuje na obostrano oštećenje motornih jedara n. facialisa u ponsu ili na obostrano oštećenje samog stabla ovog kranijalnog živca (Tabela 22 i Slika 46).
www.belimantil.info
Bellova paraliza
Bellova paraliza se karakteriše naglo nastalom slabošću mišića polovine lica koja nastaje zbog »inflamacije« i edema n. facialisa, koji je tada komprimiran u uskom kanalu temporalne kosti ili u predelu stilomastoidnog otvora. Javlja se kod 2 od 1000 osoba godišnje, obično između III i V decenije života. Bellova paraliza je najčešće jednostrana, a retko obostrana (bilo istovremeno ili konsekutivno) i kod retkih bolesnika može da se ponavlja. Postoje dokazi da Bellova paraliza može biti udružena sa herpes simplex i herpes zoster infekcijom (u starijoj literaturi se prehlada navodila kao čest uzrok), a može biti deo i kranijalnog polineuritisa. Samoj paralizi, koja se u potpunosti razvija za nekoliko sati, može i 24 sata da prethodi bol u predelu oko uva. Pri pokušaju zatvaranja oka dolazi do rotacije bulbusa naviše i u stranu, pa se kroz očni prorez vidi samo beonjača (Bellov fenomen). U akutnoj fazi je tokom spavanja potrebno mehaničko zatvaranje oka jastučićem od gaze i obezbeđivanje veštačke vlažnosti površine oka specijalnim kapima, da bi se izbegle teške komplikacije sušenja površine oka, posebno korneje, infekcije, stvaranje ožiljaka i sl. Pri pokazivanju zuba, bolesnik ne pomera ili samo inicijalno aktivira oduzetu stranu (Slika 45), a ugao usana je niži na zahvaćenoj strani. Bolesnik nije u stanju da naduva obraz ili da zviždi. Ponekad, pljuvačka curi iz ugla usana na oduzetoj strani, a tokom jela curi hrana ili tečnost. Bolesnici se žale na ugrize obraza tokom žvakanja. Poremećaj lučenja suza se nalazi samo ukoliko je oštećenje proksimalno od genikulatnog gangliona. Međutim, čak i kada lučenje suza nije oštećeno per se, zbog sile teže dolazi do mlitavosti i posuvraćenja donjeg očnog kapka, čime se remeti evakuacija suza, pravi "veštačko jezero" iz koga se suze nevoljno prelivaju i cure niz obraz oduzete strane. Kornealni refleks je oštećen, ali je očuvano konsenzualno treptanje što ukazuje da je očuvan senzibilitet korneje. Većina bolesnika (80%) se oporavi za 4-8 nedelja. U kasnijem oporavku, kada nastupi proces reinervacije nisu retke tzv. aberantne reinervacije (tj. inervisanje pogrešnih mišića), kada može da nastupi pokretanje ugla usana pri pokušaju da se zatvori oko ili ekscesivno suženje tokom jela ili aktivacije mimičnih mišića ("krokodilske suze").
www.belimantil.info
Preporučuje se kratka kura visokim dozama kortikosteroida u prvoj nedelji bolesti i eventualno, antivirusna terapija (aciklovir). Mere fizikalne rehabilitacije su od izuzetne važnosti.
Hemifacijalni spazam
Hemifacijalni spazam se karakteriše jednostranim kloničkim trzajevima koji najčešće počinju u predelu m. orbicularis oculi, zatim zahvataju uglove usana, da bi konačno zahvatili celu polovinu lica. Kontrakcije su iregularne, intermitentne i obično se pojavljuju kod starijih osoba pretežno ženskog pola. Iako je etiologija nepoznata, ovaj poremećaj može nastati usled pritiska aberantnog krvnog suda ili tumora na živac. Kompjuterizovana tomografija mozga ili nuklearna magnetna rezonanca zadnje fose isključuju prisustvo tumora pontocerebelarnog ugla. Antiepileptici (karbamazepin) i injiciranje botulinskog toksina u zahvaćene mišića su terapija izbora, a u lakšim slučajevima od koristi mogu biti anksiolitici i benzodiazepini. Mikrovaskularna hirurška dekompresija dovodi do izlečenja u 80% bolesnika, ali uz opasnost od nastajanja gluvoće ili oštećenja mozga.
VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis)
Osmi kranijalni živac (n. vestibulocochlearis ili n. statoacusticus) se sastoji iz dva dela: (a) akustičnog nerva (n. acusticus), koji prenosi zvučne singnale, i (b) vestibularnog nerva (n. vestibularis), koji je odgovoran za održavanje ravnoteže. Međutim, u održavanju ravnoteže, pored vestibularnog, učestvuju i cerebelarni, proprioceptivni i vidni sistem (Slika 47).
Slušni živac (nervus acusticus)
Zvučni signali se pretvaraju u električne pomoću organa koji se nalaze u unutrašnjem uvu. U petroznom delu temporalne kosti nalazi se Kortijev spiralni ganglion čija centralna vlakna ulaze u šupljinu lobanje kroz unutrašnji slušni kanal i završavaju u
www.belimantil.info
kohlearnim jedrima moždanog stabla, na granici ponsa i produžene moždine (Slika 48). Vlakna iz kohlearnih jedara se projektuju i formiraju sinapse u donjim kolikulusima sa obe strane, čije projekcije završavaju u genikulatnim jedrima talamusa, a odatle kao radiatio acustica do slušne (auditivne kore) u gornjem temporalnom girusu. Jednostrano oštećenje supranuklearnih puteva neće uzrokovati gluvoću obzirom da se kohlearna jedra bilateralno projektuju do slušnih centara temporalne kore. Prema tome, nalaz jednostranog oštećenje sluha usmerava nas na poremećaje uva i akustičkog nerva. Glavni simptomi oštećenja kohlearnog dela VIII kranijalnog živca su nagluvost i zujanje u uvu (tinitus) (Tabela 23). Tinitus predstavlja subjektivni osećaj zujanja u ušima koji može biti različitog kvaliteta (zvonjava, pulsiranje, pištanje, zujanje itd.). Svako oštećenje koje uzrokuje nagluvost može da izazove i tinitus (bolesti srednjeg i unutrašnjeg uva i kohlearnog nerva). Konduktivna nagluvost je udružena sa zvukom niske frekvence, dok je senzorineuralna nagluvost udružena sa tinitusom visokih tonova. Nekada tinitus može biti posledica šuma koji se prenosi od arteriovenske malformacije ili stenoze karotidne arterije, ali je klinički koristan zaključak da posebnu pažnju zaslužuje pulzirajući tinitus jer ukazuje na moguću vaskularnu etiologiju (subokluzija krvnog suda). Postoje dva tipa nagluvosti (hipakuzija) ili gluvoće (anakuzija): (a) konduktivna nagluvost, koja je posledica poremećaja u prenosu zvuka od spoljnjeg i srednjeg uva do kohleje; (b) senzorineuralna nagluvost, koja je posledica bolesti kohleje, kohlearnog nerva, kohlearnih jedara i njihovih supranuklearnih veza. Kod konduktivne (sprovodne) nagluvosti posebno je poremećena percepcija niskih tonova. Najčešće se radi o oštećenjima spoljnjeg (cerumen) i srednjeg uva (otitis media, holesteatom, otoskleroza). Kod senzorineuralne nagluvosti je, suprotno, poremećena percepcija visokih tonova. Ona je najčešće uzrokovana: (a) oštećenjima kohleje, koji uključuju kongenitalne poremećaje (npr. sifilis majke tokom trudnoće), infekcije (širenje infekcije iz srednjeg u unutrašnje uvo, purulentni meningitis i dr.), neke lekove (aminoglikozidi, salicilati, diuretici i dr.), boravak u prostoru izuzetne buke, Meniereovu bolest i sl. Kod starijih osoba neuronalni
www.belimantil.info
degenerativni procesi takođe mogu da izazovu poremećenu percepciju visokih tonova (presbiakuzija). (b) oštećenjima kohlearnog nerva (npr. lezije pontocerebelarnog ugla); (c) oštećenjima moždanog stabla (plakovi multiple skleroze, infarkt moždanog stabla i tumori, koji zahvataju kohlearna jedra); i (d) oštećenjima supranuklearnih veza. Za diferencijalnu dijagnozu konduktivne i senzorineuralne nagluvosti koristimo Rinneov i Weberov test. Rinneov test (Slika 49) se zasniva na činjenici da je normalno vazdušna sprovodljivost bolja od koštane. Weberov test. Bazu aktivirane viljuške stavljamo na sredinu poglavine i zvuk se normalno čuje podjednako na oba uva (Slika 50). U slučaju konduktivne nagluvosti zvuk se lokalizuje u zahvaćenom uvu, a suprotno, kod senzorineuralne nagluvosti zvuk se lokalizuje na normalnom uvu.
Vestibularni živac (nervus vestibularis)
Sastav labirinta, koji se nalazi u unutrašnjem uvu, čine utrikulus, sakulus i polukružni kanalići (Slika 48). Tri polukružna kanalića (prednji, zadnji i spoljnji) međusobno su postavljena pod pravim uglom i reaguju na rotaciono ubrzanje glave. Utrikulus i sakulus reaguju na linearno ubrzanje glave, uključujući i silu gravitacije. Aferentne informacije iz labirinta se prenose VIII kranijalnim živcem (n. vestibularis). Vestibularni i kohlearni živac imaju isti put do ulaska u moždano stablo, a vlakna n. vestibularisa završavaju u četiri vestibularna jedra na granici ponsa i produžene moždine. Ova jedra imaju izuzetno bogate veze: (a) sa neuronima prednjih rogova kičmene moždine (preko vestibulospinalnog puta); (b) sa flokulonodularnim režnjom malog mozga; (c) sa jedrima III, IV i VI kranijalnog nerva, putem medijalnog longitudinalnog fascikulusa; (d) sa retikularnom formacijom ponsa; i
www.belimantil.info
(e) sa korom temporalnog režnja.
Poremećaj vestibularnog sistema
Vrtoglavica (vertigo) je osnovni simptom oštećenja vestibularnog dela VIII kranijalnog živca i njegovih veza. Vertigo se definiše kao iluzija rotatornih pokreta, bilo predmeta iz okolnog prostora ili sopstvenog tela u prostoru! Vertigo, je često praćen mučninom i povraćanjem. Bolesnik se tokom hoda zanosi na jednu stranu, a hod se pogoršava sa zatvaranjem očiju. Nistagmus obično prati vertigo. Međutim, najveći broj bolesnika se pored vertiga, žali na stanja koja se opisuju kao omaglice, ljuljanje, osećaj nestabilnosti u nogama, pospanost, poremećaj vida, "mutnoća u glavi" i sl. Kod pojedinih bolesnika se opisane smetnje mogu javiti i bez ispoljavanja "pravog" vertiga. Zavisno od oštećene strukture, razlikujemo (a) periferni i (b) centralni vertigo (Tabela 24).
Periferni vertigo
(a) Vertigo izazvan oštećenjem labirinta karakteriše se napadima vrtoglavice koji traju 1-2 sata i praćeni su mučninom i povraćanjem. Nistagmus je horizontalan ili rotatoran sa brzom fazom na suprotnu stranu od lezije. Tokom hoda bolesnik skreće na stranu oštećenja. U neurološkom nalazu nema drugih promena. Može postojati konduktivna ili senzoneuralna nagluvost sa tinitusom. Primer ovakvog oštećenja je Meniereova bolest, koja se karakteriše ponavljanim napadima vertiga, sa mukom, povraćanjem, gubitkom ravnoteže, progresivnom nagluvošću, tinitusom i osećajem pritiska ili punoće u uvu. Bolest verovatno nastaje usled ekscesivne akumulacije endolimfe i degeneracije Kortijevog organa. Posle ponavljanih napada može zaostati trajna gluvoća. Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo se karakteriše naglim napadima kratkotrajnog vertiga (< 1 minuta) koje izazivaju pokreti glave, posebno pri leganju ili
www.belimantil.info
okretanju u krevetu. Predpostavlja se da je u osnovi ovog poremećaja dislokacija materijala iz otolita, obično u zadnje polukružne kanaliće. Ređi poremećaji labirinta koji izazivaju vertigo su kinetoze (preosetljivost tokom vožnje brodom ili autobusom; "morska bolest"), purulentni labitintitis, oštećenja izazvana lekovima (nrp. aminoglikozidi) ili alkoholom. (b) Oštećenja vestibularnog živca praćeno je intenzivnim vertigom, nistagmusom, nesigurnim hodom sa skretanjem na stranu lezije, senzorineuralnom nagluvošću i tinitusom, a u slučaju da je lezija npr. u pontocerebelarnom uglu, nalaze se pridruženi znaci oštećenja drugih kranijalnih živaca (ugašen kornealni refleks, V i VII kranijalni nerv) (videti poglavlje o tumorima). Vestibularni nistagmus je uvek udružen sa vertigom! Izolovana vestibularna disfunkcija se registruje kod klinički dramatičnog vestibularnog neuronitisa, koji srećom ima povoljan tok i povlači se u potpunosti. Vestibularni neuronitis se karakteriše jednim, izolovanim napadom teškog vertiga, bez nagluvosti i tinitusa, obično kod mlađih i sredovečnih osoba. Napad može biti praćen intenzivnom mučninom i povraćanjem. Simptomi koji su u početku teški, postepeno se smiruju unutar nekoliko nedelja, mada rezidualne smetnje mogu da perzistiraju i nekoliko nedelja. Predpostavlja se da je u pitanju zapaljenjska etiologija, između ostalog i zbog toga što se vestibularni neuronitis često javlja nakon virusnih infekcija gornjeg respiratornog trakta.
Centralni vertigo
(a) Infarkti, demijelinizacioni procesi ili tumorske infiltracije moždanog stabla uzrokuju težak i protrahovan vertigo. Nistagmus je često vertikalan, a sluh očuvan. Pridruženi neurološki nalazi uključuju znake oštećenja drugih kranijalnih živaca sa iste strane, kao i kontralateralnu piramidnu slabost i istostranu cerebelarnu ataksiju. Epizode vertiga se povezuju i sa smanjenom perfuzijom u vertebrobazilarnom sistemu (tzv. vertebrobazilarna insuficijencija). (b) Vertigo je deo kliničke slike akutnog oštećenja malog mozga, posebno ako lezija zahvata veze flokulonodularnog režnja sa moždanim stablom. Prateći nistagmus je
www.belimantil.info
grub i horizontalan. Sluh je očuvan, uz ataksiju hoda i, ukoliko je oštećenje malog mozga jednostrano, cerebelarne znake sa iste strane. (c) Pored navedenih razloga, na tegobe koje podsećaju na vertigo mogu da se žale anksiozni bolesnici (posebno u fazama hiperventilacije), bolesnici sa patologijom vratne kičme ili oftalmoplegijom, pacijenti sa hipotenzijom ili anemijom i osobe koje primaju određene lekove. Vertigo može da bude i deo epileptičkog napada poreklom iz temporalnog režnja.
IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus) Deveti i X kranijalni živac se zajednički opisuju između ostalog i zbog toga što zajednički uzrokuju jedan broj simptoma i znakova i što je u većini slučajeva klinički praktično nemoguće razlikovati lezije IX i X kranijalnog nerva. Oni su najčešće zajedno oštećeni procesima u produženoj moždini, zadnjoj lobanjskoj jami, a u svom ekstracerebralnom toku, na nivou foramen jugulare, kroz koji zajedno prolaze IX, X i XI kranijalni živac.
IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus)
Nervus glossopharyngeus je pretežno senzitivni nerv, ali sadrži i motorna i parasimpatička vlakna. On prima senzitivna vlakna iz zadnje trećine jezika, zadnjeg dela mekog nepca, tonzilarne lože, farinksa, srednjeg uva, auditivne tube i karotidnog tela. Preko otičkog gangliona daje parasimpatička vlakna za parotidnu žlezdu. Motorna vlakna inervišu m. stylopharingeus. Deveti kranijalni živac takođe daje vlakna za faringealni pleksus, koji formira zajedno sa nervusom vagusom, a koji daje motornu i senzitivnu inervaciju mekog nepca i ždrela. Nucleus solitarius prima informacije za ukus iz zadnje trećine jezika, kao i informacije iz karotidnih baroreceptora (učestvuju u regulaciji krvnog pritiska) i hemoreceptora (promene disanja u odgovoru na hipoksiju). Izolovane lezije n. glossopharyngeusa su retke i izazivaju gubitak senzibiliteta i refleksa farinksa i mekog nepca. Obostrano gašenje faringealnog i palatinalnog refleksa se može naći i kod zdravih osoba, ali je njihovo jednostrano gašenje uvek neurološki značajno. Glosofaringealna neuralgija se ispoljava u vidu napada oštrog bola u zadnjoj
www.belimantil.info
trećini jezika, farinksu i tonzilarnoj loži. Karakteristike bola i njegovo lečenje su isti kao kod trigeminalne neuralgije.
X kranijalni živac (nervus vagus) Nervus vagus je najduži kranijalni nerv i sadrži motorna, senzitivna i parasimpatička vlakna. On se spušta sve do grudnog koša i abdomena i nosi motorna parasimpatička vlakna za unutrašnje organe do transverzalnog kolona. Svojim motornim vlaknima inerviše mišiće nepca, farinksa i mišiće larinksa. Nervus vagus učestvuje u regulaciji srčane frekvence, crevne peristaltike, a preko nervusa laryngeusa recurrensa u fonaciji. Nadražaj n. vagusa dovodi do sniženja srčane frekvence i/ili krvnog pritiska, što može da uzrokuje vazovagalnu sinkopu. Obostrana oštećenja X kranijalnog živca inkompatibilna su sa životom, zbog poremećaja funkcije vitalnih unutrašnjih organa. Jednostrano visoko oštećenje praćeno je paralizom nepca, farinksa i laringsa sa iste strane (Slika 51).
Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca
Osnovni znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca su (a) dizartrija, (b) disfagija i (c) disfonija. Ova tri znaka mogu biti posledica oštećenja na različitim nivoima uključujući: (a) motornu koru i kortikobulbarne puteve (ishemička oštećenja, multipla skleroza, neurodegenerativne bolesti tipa bolesti motornog neurona); (b) moždano stablo, sa oštećenjem jedara kranijalnih živaca; (c) stabla n. glossopharyngeusa i n. vagusa; (d) neuromišićne spojnice; i (e) samih mišića. Pored neuroloških i neneurološki poremećaji mogu da doprinesu ispoljavanju ovih znakova (npr. dizartrija kod neadekvatne veštačke vilice, disfazija usled suženja jednjaka i disfonija usled oštećenja glasnih žica).
www.belimantil.info
Jedra IX i X kranijalnog živca su bikortikalno inervisana, pa su jednostrane supranuklearne lezije stoga asimptomatske.
Dizartrija
Dizartrija je poremećaj artikulacije govora, bez teškoća u razumevanju ili ekspresiji govornih sadržaja. Artikulacija uključuje disajne mišiće, larings, farinks, nepce (Slika 51), jezik i usne. Motorni putevi za kontrolu artikulacije potiču iz levog precentralnog girusa i odlaze do suprotne hemisfere, a komande se spuštaju kortikobulbarnim putevima do jedara VII (vlakna za mimične mišiće, uključujući usne), X (vlakna za farinks, larings i meko nepce) i XII kranijalnog živca (vlakna za jezik). U kontroli artikulacije učestvuju i bazalne ganglije i mali mozak. Kod oštećenja VII, X i XII kranijalnog živca i njihovih jedara, govor postaje sliven i nerazumljiv, a ukoliko postoji i obostrana slabost mekog nepca, dobija i nazalni prizvuk. Za diferencijalnu dijagnozu je važno da paraliza mekog nepca može biti posledica difterije ili myasthenie gravis.
Disfagija
Disfagija je poremećaj gutanja! Motorni putevi koji kontrolišu gutanje blisko prate one koji su opisani uz artikulaciju, pa su stoga ova dva poremećaja često javljaju zajedno. Kortikobulbarna vlakna iz obe hemisfere inervišu jedra IX i X kranijalnog živca. Nervus glossopharyngeus uglavnom je uključen u senzitivnu komponentu akta gutanja, dok nervus vagus inerviše mišiće mekog nepca i farinksa, koji su potrebni za gutanje. Obostrano oštećenje kortikobulbarnih puteva će u početku izazvati teškoće sa gutanjem tečne, a potom i čvrste hrane. Nasuprot, stanja koja uzrokuju opstrukciju jednjaka inicijalno otežavaju gutanje čvrste,a tek sa napredovanjem opstrukcije, i tečne hrane.
Disfonija
www.belimantil.info
Disfonija je promena u volumenu i kvalitetu glasa. Fonacija je funkcija laringsa i glasnih žica, obzirom da se glas proizvodi prolaskom vazdušne struje preko glasnih žica. Njihovu zategnutost obezbeđuju mišići laringsa koji su inervisani vlaknima n. vagusa. Bilateralne lezije kortikobulbarnih puteva izazvaće disfoniju (hrapav, promukli glas) ili afoniju (bolesnik ne proizvodi zvuk, dok je artikulacija očuvana). Disfonija može biti posledica oštećenja produžene moždine, nervusa laryngeusa reccurensa (posle operacija štitne žlezde, usled pritiska koji na ovaj nerv vrše tumori pluća ili aneurizma aorte), ali i samih glasnih žica (polipi, tumori). Najzad, afonija može biti i psihogena.
XI kranijalni nerv (nervus accessorius)
N. accessorius inerviše m. sternocleidomastoideus i gornji deo m. trapeziusa. Pojedini autori ovaj nerv smatraju spinalnim, a ne kranijalnim živcem, jer njegova motorna vlakna potiču iz prvih pet segmenata kičmene moždine, a u lobanjsku jamu ulazi kroz foramen magnum i, zajedno sa IX i X kranijalnim nervom je napušta kroz foramen jugulare. Kod slabosti ovih mišića oštećeni su rotacija, fleksija i ekstenzija vrata, podizanje ramena i odizanje ruku iznad vodoravne linije. Preciznije, kod oštećenja gornjeg dela m. trapeziusa javlja se istostrani pad ramena, lako odvajanje skapule i slabije odizanje ramena. Kada je oštećen m. sternocleidomastoideus poremećeno je okretanje glave na suprotnu stranu, sa diskretnom devijacijom glave prema oštećenoj strani. Poremećaj inervacije ovih mišića može da nastane usled (a) supranuklearne (iznad jedra u produženoj moždini, kada se radi o kortikobulbarnim putevima); (b) nuklearne (oštećeno je samo jedro) ili (c) infranuklearne lezije (oštećeno je samo stablo živca i njegove grane). Supranuklearna inervacija ovog jedna je bilateralna, pa je za ispad funkcije navedenih mišića neophodno obostrano oštećenje kortikobulbarnih puteva. Međutim, ovi mišići mogu da budu oštećeni i u okviru bolesti neuromišićne spojnice, miopatija, bolesti motornog neurona i bolesti nevoljnih pokreta (npr. tortikolis). Korisno kliničko pravilo je da kod izražene slabosti antefleksije glave treba isključiti miastheniu gravis, miotoničnu distrofiju i polimiozitis!
www.belimantil.info
XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)
Nervus hypoglossus je čisto motorni nerv koji inerviše sve mišiće jezika (m. hypoglossus, m. genioglossus, m. styloglossus) sem m. palatoglossusa. Oštećenje XII kranijalnog živca, odnosno njegovog jedra u moždanom stablu (lezija po tipu oštećenja perifernog motornog neurona) dovodi do istostrane atrofije i fascikulacija jezika. Koža jezika je naborana (atrofija sluznice ne prati uporedo atrofiju mišića, pa se ona zato nabora), a fascikulacije su najčešće rubne (zahvataju bočne ivice jezika). Pri protruziji (plaženju), jezik devira na stranu lezije (ipsilateralno) (Slika 53)! Vlakna mišića jezika sa jedne i druge strane se međusobno prepliću, pa uprkos jednostranom oštećenju, govor, gutanje i pokreti žvakanja nisu bitno poremećeni. Poremećaj funkcije mišića jezika kod jednostrane supranuklearne lezije (oštećenje kortikobulbarnog puta), obzirom da većina bolesnika ima bilateralnu kortikalnu inervaciju, je blag i brzo se kompenzuje. Međutim, kod jednog broja osoba normalno potoji samo jednostrana i to suprotna kortikalna inervacija jedra, što kod njih dovodi do izraženijeg skretanja jezika pri protruziji na stranu suprotnu od strane lezije (kontralateralno), bez atrofija i fascikulacija mišića jezika (tzv. centralni hipoglosus po tipu oštećenja centralnog motornog neurona). U oba slučaja očuvani, jači m. genioglossusus potiskuje jezik na stranu slabijeg mišića. Obostrana supranuklearna lezija izaziva disfagiju i dizartriju, a od kliničkih ispoljavanja je dominantna nemogućnost protruzije jezika. Lezija samog jedra n. hypoglossusa se javlja u okviru bolesti motornog neurona (obično zahvata obe strane) ili samo polovine jezika u okviru tzv. alternih sindroma moždanog stabla pretežno vaskularne etiologije. Drugi etiološki činioci uključuju tumorsku kompresiju, multiplu sklerozu, kraniotraume i zapaljenske procese. Bulbarna i pseudobulbarna paraliza Oštećenja IX, X, XI i XII kranijalnog živca ili njihovih supranuklearnih veza (kortikobulbarni putevi) uzrokuju slabost mišića koje ovi živci inervišu. Njihovom oštećenju može da bude pridruženo i oštećenje motornog dela VII kranijalnog živca i tada
www.belimantil.info
govorimo o oštećenju kaudalne (donje) grupe kranijalnih nerava (VII-XII kranijalni živac) u donjem delu moždanog stabla, tj. u distalnom ponsu i produženoj moždini. Oštećenja donjih kranijalnih nerava i/ili njihovih centralnih veza (kortikobulbarnih puteva) prvenstveno uzrokuju dizartriju, disfagiju i disfoniju. Ukoliko su ovi klinički znaci posledica oštećenja jedara ili samih stabala pomenutih kranijalnih živaca (oštećenje perifernog motornog neurona) govorimo o bulbarnoj paralizi (Tabela 25). Naziv bulbarna se odnosi na produženu moždinu (bulbus) u kojoj se nalaze jedra većine kranijalnih živaca kaudalne grupe (IX, X, XI i XII kranijalni nerv). Bulbarna paraliza se karakteriše slivenim i slabo razumljivim govorom, nekad sa nazalnom komponentom (govor kroz nos), i poremećajima gutanja, uključujući i vraćanje hrane na nos. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera, su sniženi ili ugašeni. Smetnje mogu da nastanu usled akutnog poliradikuloneuritisa (Guillain-Barreov sindrom), bolesti motoneurona, tumora produžene moždine, siringobulbije, poliomijelitisa i drugih procesa. Iste, mada nešto slabije izražene smetnje izazivaju bilateralna oštećenja kortikobulbarnih puteva od kore mozga do produžene moždine (oštećenje centralnog motornog neurona). Tada govorimo o pseudobulbarnoj paralizi (Tabela 25). Pseudobulbarna paraliza se karakteriše spastičkom dizartrijom, usporenijim pokretima lica, smetnjama žvakanja i gutanja. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera, su pojačani. Često su prisutni i dezinhibicioni fenomeni ili primitivni refleksi tipa palmomentalnog odgovora, refleksa sisanja, pućenja i dr. Zbog izostanka frontalne kortikalne inhibicije emocionalnog ispoljavanja ovi bolesnici su emocionalno labilni, sa čestim prisilnim smehom ili plačem, iako za takve manifestacije nema jasnih razloga (tzv. pseudobulbarni emocionalni sindrom). Pseudobulbarnu paralizu najčešće izazivaju vaskularne bolesti, potom multipla skleroza, bolesti motornog neurona, traume mozga i neke neurodegenerativne bolesti. Uz pseudobulbarnu paralizu se često manifestuju i znaci oštećenja "dugih" puteva (npr. kortikospinalni put).
www.belimantil.info
Tabela 17. Najčešći razlozi privremenog/trajnog poremećaja čula mirisa
Infekcije gornjeg respiratornog trakta (hronični rinitis, sinuzitis, ozena)
Pušenje cigareta sa posledičnim promenama nosne sluzokože
Virusne infekcije (influenca, herpes simplex i dr.; mogu da izazovu trajno oštećenje receptorskih ćelija)
Upotreba nekih lekova (antibiotici, penicilamin, antihistaminici)
Lokalna trauma mirisne sluzokože
Traume glave sa ili bez preloma etmoidne kosti
Tumori mozga
Endokrine bolesti: Adisonova bolest, tireotiksikoza
Aneurizme prednje moždane i prednje komunikantne arterije
Povišenje intrakranijalnog pritiska (bez znakova oštećenja olfaktornih struktura)
Neke degenerativne bolesti (Alzheimerova demencija, Parkinsonova bolest i dr.)
www.belimantil.info
Tabela 18. Uzroci akutnog oštećenja vida
Poremećaj
Uzrok Vaskularna oboljenja
Akutno prolazno oštećenje vida
Migrena sa aurom Edem papila optičkog nerva
Drugi uzroci
Retinalna ishemija ili ishemija optičkog nerva
Ipsilateralna stenoza karotidne arterije (amaurosis fugax, nagla hipotenzija) Skleroza luka aorte Kardioembolijsko oboljenje Stenoza bazilarne arterije, zadnja moždana arterija ili vertebralnih arterija
Akutno trajno otećenje vida
Uni/bilateralan okcipitalan infarkt Optički ili retrobulbarni neuritis Drugi uzroci
Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus) Venska opstrukcija (tromboza sinusa) Maligna hipertenzija Benigna intrakranijalna hipertenzija Epileptični napadi Ishemična optička neuropatija Ablacija retine Glaukom Tumori orbite Kavernozni angiomi Okluzija centralne retinalne arterije (distalna embolizacija iz plakova proksimalnih arterija, tromboza in situ kod ateroskleroze ili vaskulitisa) Produžena hipotenzija (hemoragijski šok, hirurške intervencije, hemodijaliza) Okluzija bazilarne arterije ili zadnja moždana arterija ili vertebralnih arterija Demijalinizaciona oboljenja Virusna infekcija Trovanje metil alkoholom Trauma (sa ili bez frakture optičkog kanala)
IKP – intrakranijalni pritisak
www.belimantil.info
Tabela 19. Uzroci subakutnog oštećenja vida
Struktura Retina
Optički nerv
Uzrok
Optička hijazma
Optički trakt
Optička radijacija
Okcipitalni korteks
Centralna retinalna okluzija Retinitis pigmentosa Toksični (kinin) Dijabetična retinopatija Optički ili retrobulbarni neuritis (multipla skleroza, sifilis, sarkoidoza) Edem papila Leberova hereditarna optička atrofija Trauma Tumor optičkog nerva (meningeom, gliom) Nutricioni faktori (deficit B1, B12) Trovanja (metil alkohol, hlorafenikol, etambutol, izonijazid, streptomicin, hlorpropramid) Tumori (hipofizni adenomi, meningeomi, kraniofaringeomi, metastaze) Cerebralna aneurizma Willisovog šestougla Granulomatozna zapaljenja (sarkoidoza, tuberkuloza) Propagacija tumora Venske malformacije Vaskularne lezije (infarkti u slivu arterije cerebri medije, intracerebralne hemoragije) Tumori Traume Vaskularne lezije (okluzije srednje moždane arterije, bazilarne ili vertebralnih arterija, intracerebralne hemoragije) Tumori Traume
www.belimantil.info
Tabela 20. Lezije kranijalnih nerava zavisno od lokalizacije procesa
Pons (vaskularne lezije, tumori, multipla
Oštećenje V, ali i drugih kranijalnih nerava
skleroza, siringobulbija)
i dugih puteva
Sindrom vrha petrozne kosti (inflamatorni
V, VI
proces: Gradenigov sindrom) Sindrom gornje orbitalne fisure (tumor,
III, IV, VI i V1
fraktura) Sindrom kavernoznog sinusa (tromboza, tumor, III, IV, VI i V1 arteriovenska fistula) Pontocerebelarni ugao (tumor)
V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, cerebelarni znaci, kontralateralni piramidni znaci
Sindrom apeksa orbite (tumor)
II, III, IV, VI, V1
Garcinov sindrom (nazofaringealni, metastatski
Unilateralna zahvaćenost više kranijalnih
tumori, traume, osteomijelitis baze lobanje)
nerava po redu
V = n. trigeminus; V1= oftalmička grana V kranijalnog živca; VI = n. abducens; IV = n. trochlearis; II = n. opticus; III = n. oculomotorius
www.belimantil.info
Tabela 21. Anatomska korelacija pojedinih tipova ispada senzibiliteta
Gubitak senzibiliteta za sve modalitete u jednoj ili više grana
Gubitak osećaja lakog dodira u jednoj ili više grana
Gubitak osećaja samo za dodir i temperaturu sa kontralateralnim gubitkom na telu za iste kvalitete Gubitak senzibiliteta po tipu Zelderovih linija
oštećenje Gasserovog gangliona (najčešće, herpes zoster) lezije pojedinih grana u njihovom intrakranijalnom toku (npr. kavernozni sinus) sa gubitkom osećaja sa laki dodir iste strane tela - kontralateralni parijetalni režanj bez drugih gubitaka- oštećenje senzornih korenova u ponsu istostrana lezija moždanog stabla
lezija desendentnog senzornog jedra multipla skleroza, siringobulbija
www.belimantil.info
Tabela 22. Uzroci periferne slabosti mimične muskulature lica ("periferni facijalis") Pons (uz moguću udruženu leziju VI kranijalnog živca, centra za horizontalni pogled i kortikospinalni put (kontralateralna hemipareza) Pontocerebelarni ugao
demijelinizacija – multipla skleroza vaskularna oštećenja tumori ponsa (npr. gliomi) bolest motornog neurona
Unutar petroznog dela temporalne kosti
neurinom akustikusa meningeom bazalni meningitis (TBC, sarkoidoza, Lymeska bolest, lues) Bellova paraliza infekcija srednjeg uva trauma herpes zoster tumori (npr. glomus tumori) tumori parotidne žlezde zauške sarkoidoza Guillain-Barreov sindrom multipli mononeuritis myasthenia gravis miotonička distrofija facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija
U regionu lica
Drugi uzroci (često obostrani)
www.belimantil.info
Tabela 23. Uzroci nagluvosti/gluvoće i tinitusa Mesto oštećenja Spoljnje uvo Srednje uvo
Kohleja
VIII kranijalni živac
Moždano stablo (retko!)
Moždane hemisfere (retko!)
Uzrok
cerumen strano telo trauma (npr. fraktura temporalne kosti) infekcija (npr. gnojni otitis media) otoskleroza starost (presbiakuzija) infekcije (gnojni meningitis) izloženost intenzivnoj buci lekovi (npr. aminoglikozidi) Meniereova bolest procesi u pontocerebelarnom ulu (npr. neurinom) bazalni meningitis (npr. TBC, sarkoidoza, maligna infiltracija multipla skleroza tumor infarkt obostrana oštećenja temporalnog režnja
www.belimantil.info
Tabela 24. Lokalizacija oštećenja kod osobe sa vrtoglavicom Periferna
Centralna
Oštećenje labirinta
Oštećenje n. vestibularisa
Vertigo
Čest Kratki napadi
Može biti produžen
Nistagmus
Horizontalan i/ili rotatoran Od lezije Skreće na stranu lezije Konduktivna ili senzorineural na nagluvost Nema
Brza faza Hod Sluh
Drugo
Pontocerebelarni ugao Redak
Moždano stablo
Mali mozak
Može biti produžen
Horizontalan i/ili rotatoran Od lezije Skreće na stranu lezije Senzorineuralna nagluvost
Horizontalan
Vertikalan/ horizontalan Ka leziji Hemiparetičan Nije zahvaćen
Ako su zahvaćene veze sa produženom moždinom Horizontalan
lezija V i VII k.ž., istostrani cerebelarni znaci, kontralateralna piramidna slabost
Lezije V, VII, IX i X k.ž., kontralateralna piramidna slabost, istostrana ataksija
Ka leziji Ataksija na strani lezije Senzorinearalna
k.ž. – kranijalni živac
www.belimantil.info
Istostrane paralize k.ž.
Ka leziji Ataksija na strani lezije Nije zahvaćen
Jednostrani znaci istostranog oštećenja hemisfere malog mozga
Tabela 25. Diferencijalna dijagnoza bulbarne i pseudobulbarne paralize
Bulbarna paraliza
Pseudobulbarna paraliza
Lezija perifernog (donjeg) motornog neurona
Lezija centralnog (gornjeg) motornog neurona
Nivo oštećenja: kaudalni deo moždanog stabla (kaudalna grupa kranijalnih nerava)
Nivo oštećenja: kortikobulbarni putevi (bilateralno)
Faringealni refleks snižen/ugašen
Faringealni refleks pojačan
Refleks masetera se ne izaziva
Refleks masetera pojačan
Jezik atrofičan, fascikulacije
Jezik spastičan
Nazalan govor
Spastična dizartrija
Normalne emocije
Emocionalna labilnost, prisilan plač i smeh
-
Piramidni znaci na ekstremitetima bilateralno
www.belimantil.info
Naslovi slika Slika 15. Shematski prikaz položaja jedara kranijalnih živaca u moždanom stablu. Treba uočiti descendentan tok jedara od III ka XII kranijalnom živcu, sa napomenom da se približno može prihvatiti da se jedra V kranijalnog nerva nalaze na granici mezencefalona i ponsa, a jedra VIII na granici ponsa i produžene moždine
Slika 16. Normalni anatomski odnosi nosne šupljine, nosne sluzokože, lamine cribrose sitaste kosti i olfaktornog bulbusa
Slika 17. Normalni anatomski odnosi sa donje strane frontalnog režnja: treba uočiti bliske odnose tractusa olfactoriusa sa optičkim nervom i optičkom hijazmom
Slika 18. Prikaz tri sloja retine: receptorskog (čepići i štapići), bipolarnih i ganglijskih ćelija
Slika 19. Prikaz toka vidnog stimulusa od retine do vidnih centara u okcipitalnoj kori
Slika 20. Normalno očno dno: svetlija papila je i mesto ulaska krvnih sudova, dok se nešto tamnija makula nalazi za dva dijametra papile temporalno
Slika 21. Različiti ispadi u vidnom polju zavisno od mesta oštećenja vidnog puta (objašnjenja u tekstu). Sva oštećenja pre lateralnog genikulatnog tela praćena su i oštećenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod lezija iza lateralnog genikulatnog tela ova reakcija očuvana
Slika 22. Prikaz parcijalnih oštećenja optičke radijacije: ukoliko su oštećena gornja parijetalna vlakna javlja se donja kontralateralna kvadrantanopsija, a ukoliko su oštećena donja temporalna vlakna radijacije javlja se gornja kontralateralna kvadrantanopsija. U oba slučaja očuvab je makularni vid i reakcija zenica na svetlost
www.belimantil.info
Slika 23. Prikaz mišića pokretača očnih jabučica sa lateralne i gornje strane
Slika 24. Pravac funkcije svakog od 6 mišića pokretača očnih jabučica
Slika 25. Prikaz (a) lokalizacije jedra i vlakana III kranijalnog nerva u međumozgu i (b) strukture jedra ovog živca
Slika 26. Raspored III, IV i VI kranijalnog živca, kao i oftalmičke grane V kranijalnog nerva u lateralnom zidu kavernoznog sinusa
Slika 27. Prikaz bliskog odnosa n. oculomotoriusa po izlasku iz moždanog stabla i zadnje komunikantne arterije, koji objašnjava zašto kompresija koju vrši aneurizma ove arterije oštećuje III kranijalni nerv
Slika 28. Prikaz lokalizacije jedra i vlakana IV kranijalnog nerva u međumozgu
Slika 29. Prikaz lokalizacije jedra i vlakana VI kranijalnog nerva u ponsu
Slika 30. Putevi kontrole horizontalnog usmeravanja pogleda. Da bi se pogledalo u levo, komande iz desnog frontalnog režnja odlaze u centar za horizontalan pogled u ponsu sa leve strane, koji dobija impulse i iz okcipitalne kore i iz vestibularnih jedara. Impulsi iz centra u ponsu odlaze do istostranog jedra VI kranijalnog nerva (6) (inerviše m. rectus lateralis), koje preko medijalnog longitudinalnog fascikulusa (MLF) aktivira jedro III kranijalnog živca (3) (za m. rectus medialis) na suprotnoj strani
Slika 31. Oštećenja III kranijalnog živca (n. oculomotorius)
Slika 32. Oštećenja IV kranijalnog živca (n. trochlearis)
Slika 33. Oštećenja VI kranijalnog živca (n. abducens)
www.belimantil.info
Slika 34. Desna internuklearna oftalmoplegija usled oštećenja desnog medijalnog longitudinalnog facikulusa: pri pokušaju usmeravanja pogleda ulevo, ispoljava se nemogućnost addukcije desnog oka i grub nistagmus levog u položaju abdukcije
Slika 35. Presek oka sa strukturama sočiva, dužice i mišića koji regulišu promer zenice i prelomnu moć sočiva (m. ciliaris)
Slika 36. Kretanje simpatičkih puteva koji učestvuju u širenju zenica
Slika 37. Prikaz aferentnog i eferentnog kraka refleksnog luka reakcije zenica na svetlost
Slika 38. Položaj očiju u konvergenciji kada se posmatra bliski predmet
Slika 39. Različiti tipovi poremećaja zenica
Slika 40. Distribucija senzibiliteta kože lica pokazuje koje zone inerviše oftalmička, maksilarna i mandibularna grana trigeminalnog živca
Slika 41. Anatomija trigeminalnih senzornih puteva i jedara (a) i prikaz Zelderovih koncentričnih krugova gubitka senzibiliteta za bol i temperaturne razlike, uz očuvan senzibilitet za dodir kod oštećenja descendentnog nucleusa tractusa spinalisa u predelu donjeg ponsa (A), produžene moždine (B) ili visokih cervikalnih segmenata kičmene moždine (C)
Slika 42. Tok n. facialisa u kanalu temporalne kosti
Slika 43. Supranuklearna inervacija jedra n. facialisa: uoči da gornji deo jedra koji inerviše gornju polovinu lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi) dobija bikortikalnu inervaciju (isprekidane linije), dok donji deo jedra koji inerviše donju polovinu lica (m. orbicularis oris i platisma) prima samo kortikobulbarna vlakna iz suprotne hemisfere (puna linija)
www.belimantil.info
Slika 44. "Centralno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa moždanim udarom u kome se ispoljava samo slabost donje polovine suprotne strane lica (videti opis u tekstu)
Slika 45. "Periferno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa Bellovom paralizom u kome se ispoljava slabost svih mišića iste polovine lica (videti opis u tekstu)
Slika 46. Moguća lokalizacija i poremećaji koji uzrokuju obostrano oštećenje n. facialisa
Slika 47. Održavanje ravnoteže putem integracije informacija sa različitih nivoa nervnog sistema
Slika 48. Slušni i vestibularni sistem
Slika 49. Rinneov test: bazu aktivirane vibracione viljuške (128 ili 256 ili 512 Hz) stavljamo na mastoidni nastavak. Kada ton nestane, viljušku stavljamo na 2,5 cm od uva i kod normalnih osoba, zvuk se ponovo čuje, obzirom da je vazdušna sprovodljivost bolja od koštane. Sasvim suprotno, kod konduktivne nagluvosti koštana sprovodljivost je bolja od vazdušne, dok su kod senzorineralne nagluvosti i vazdušna i koštana sprovodljivost oštećene.
Slika 50. Weberov test (videti objašnjenje u tekstu) Slika 51. Podizanje mekog nepca prilikom disfonije: (a) normalan odgovor i (b) odgovor kod oštećenja IX i X kranijalnog živca (uz niže postavljeni nepčani luk, uvula skreće na zdravu stranu)
Slika 52. Paraliza obe glasne žice (a), kada bolesnik može eventualno samo da šapuće uz prisustvo inspiratornog stridora, i jednostrana paraliza glasne žice (b), kada je glas slab, hrapav i promukao
Slika 53. Skretanje i hipotrofija polovine jezika kod oštećenja stabla nervusa hypoglossusa (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona)
www.belimantil.info
Slika 20
www.belimantil.info
Vidni sistem Pokreti očiju
Piramidni i ekstrapiramidni motorni sistem
Labirint
Moždano stablo Vestibularna jedra
Mali mozak
Kičmena moždina, periferni nervni sistem
Slika 47
www.belimantil.info
VII poglavlje
Slabost mišića i ekstremiteta Tokom prekomernog angažovanja i produženog opterećenja normalnih skeletnih mišića nastupaju različite biohemijske i strukturne promene koje smanjuju snagu mišića, usporavaju relaksaciju, menjaju kontraktilne i električne osobine mišićnih membrana i uzrokuju poremećaj ili gubitak funkcije mišića. Zamor kod zdravog mišića se objašnjava pre svega metaboličkim promenama u mišiću tokom prekomerne aktivnosti: smanjenjem koncentracija adenozin trifosfata (ATP), povećanjem koncentracije laktata i akumulacijom vodonikovih jona, što inhibira kontraktilne elemente skeletnog mišića i posledično smanjuje snagu. Pojam zamora i slabosti ima dvostruko značenje: (a) opšte, koje podrazumeva osećaj opšte nemoći i (b) značenje u užem smislu, koje podrazumeva objektivnu nemogućnost angažovanja dela ili celine mišićnog sistema u izvođenju pokreta. Opšta slabost se definiše kao osećaj umora i slabosti organizma nezavisno od kretanja i rada. Ovaj tip slabosti se najčešće javlja u sklopu sistemskih bolesti (anemija, maligni tumori, akutne infekcije, različiti postvirusni sindromi i dr.), ali i bez znakova telesnog poremećaja kod bolesnika sa izmenjenim psihičkim statusom (anksioznost, depresija, psihoze).
Objektivna slabost mišića
Slabost u užem smislu se odnosi na objektivnu slabost koja može biti delimična ili potpuna (oduzetost), trajna ili periodična. Ovaj tip slabosti nastaje kao posledica bolesti neuromišićnog sistema: centralnog i perifernog motornog neurona, neuromišićne spojnice ili samog mišića.
Funkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona
Motorna aktivnost može biti jednostavna, refleksna, bez učešća volje, kao što je na primer fleksija ekstremiteta izloženog bolnoj draži ili treptaj na dodir rožnjače.
www.belimantil.info
Integrativna područja ovih refleksa nalaze se u kičmenoj moždini ili moždanom stablu. U regulaciji složene refleksne aktivnosti, kao što su posturalni refleksi koji kontrolišu održavanje uspravnog položaja, pored bazalnih ganglija i cerebeluma uključeni su i drugi neuronski sistemi. Najsloženija je voljna, odnosno svesna motorna aktivnost, pri kojoj se prvo stvara plan radnje, a zatim se ona izvodi pod kontrolom naše svesti. Da bi se različiti motorni programi ostvarili, pored motornih područja kore moraju biti uključeni i ostali delovi motornog sistema, kao što su motorni putevi, bazalne ganglije, delovi moždanog stabla, cerebelum i kičmena moždina. Delovi motornog sistema, koji su postavljeni iznad nivoa alfa-motoneurona motornih jedara kranijalnih živaca i prednjih rogova kičmene moždine, tj. motorna kora, kortikospinalni i kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi, označavaju se kao centralni ili gornji motorni neuron (CMN) (Slika 54), dok sami alfa-motoneuroni sa svojim aksonima koji direktno inervišu skeletne mišiće predstavljaju donji ili periferni motorni neuron (PMN) (Slika 55). Najprostija shema organizacije motornog sistema podrazumeva da CMN vrše direktnu ili indirektnu supranuklearnu kontrolu PMN. U propedevtičkom smislu taj uticaj se pojednostavljeno definiše kao inhibitoran, pa oštećenje CMN uzrokuje dezinhibiciju PMN i njegovih refleksnih mehanizama.
Centralni motorni neuron
Centralni motorni neuron čine Betzove piramidne ćelije i drugi, manji piramidni neuroni, koji se nalaze u primarnom motornom polju (Brodmanova area 4), te premotornom i suplementarnom motornom polju (Brodmanova area 6) (Slika 56). U ovim područjima, a naročito u primarnom motornom polju, postoji kortikalna reprezentacija mišića glave i tela (tzv. motorni homunkulus) (Slika 57). Kortikospinalni i kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi su najvažniji motorni putevi koji povezuju motorna područja kore sa alfa-motoneuronima motornih jedara kranijalnih nerava (kortikobulbarni put) i kičmene moždine (kortikospinalni put) (Tabela 26; Slika 54). Aksoni poreklom iz motornih neurona primarne motorne kore čine samo trećinu vlakana kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta. Među ovim vlaknima samo 3-5% potiče iz gigantskih Betzovih piramidnih neurona. Drugu trećinu čine aksoni neurona
www.belimantil.info
Brodmannove areje 6 (lateralna premotorna kora i suplementarna motorna areja), a poslednju trećinu vlakna iz neurona somatosenzorne kore (Brodmannove areje 1, 2 i 3) i susednih temporalnih regiona (Slika 56). Aksoni kortikonuklearnog puta zavšavaju na alfa-motornim neuronima motornih jedara kranijalnih živaca. Najveći deo piramidnog puta predstavlja kortikospinalni put koji se delimično ukršta u kaudalnom delu produžene moždine – dekusacija piramidnog puta. Na ovom nivou ukršta se do 75-90% vlakana i formira lateralni kortikospinalni snop (Slika 54). Preostalih 10% aksona se ne ukršta i formira prednji kortikospinalni snop. Lateralni i prednji kortikospinalni put završavaju se u zoni intermediji i u prednjim rogovima sive mase kičmene moždine. Akson kortikalnog piramidnog neurona preko svojih terminalnih ogranaka obrazuje sinapse sa alfamotoneuronima ili interneuronima. Na PMN, pored kortikospinalnog/kortikobulbarnog puta, deluju i silazni putevi iz moždanog stabla: vestibulospinalni, retikulospinalni i tektospinalni putevi (Tabela 26; Slika 58). Zajednička klinička karakteristika oštećenja i centralnog i perifernog motoneurona je postojanje motorne slabosti (pareza) do oduzetosti (paraliza ili plegija). Prvi korak je procena da li postoji: 1) monopareza/monoplegija, tj. slabost/oduzetost jednog ekstremiteta; 2) hemipareza/hemiplegija, tj. slabost/oduzetost ekstremiteta na jednoj strani tela; 3) parapeza/paraplegija, tj. slabost/oduzetost nogu (u delu literature se za slabost/oduzetost obe noge koristi naziv parapareza/paraplegija, a za slabost/oduzetost ruku diplegija), ili 4) kvadripareza/kvadriplegija, tj. slabost/oduzetost sva četiri ekstremiteta.
Periferni motorni neuron
PMN dobija veliki broj supraspinalnih vlakana i predstavlja, kako je to definisao Sherington, glavni završni izlazni put CNS-a. Čine ga alfa-motoneuroni koji su lokalizovani u moždanom stablu i kičmenoj moždini. Aksoni alfa-motoneurona motornih jedra moždanog stabla ulaze u sastav odgovarajućih kranijalnih živaca i inervišu poprečno prugaste mišiće glave i vrata. Aksoni alfa-motoneurona prednjih rogova kičmene moždine takođe polaze iz motornih jedara i inervišu mišiće trupa i ekstremiteta.
www.belimantil.info
Skup svih mišićnih vlakana inervisanih od jednog alfa-motoneurona zove se motorna jedinica (Slika 55). Broj mišićnih vlakana po motornoj jedinici razlikuje se od mišića do mišića u zavisnosti od preciznosti motornih radnji u kojima učestvuju: motorne jedinice u ekstraokularnim mišićima sadrže samo 10-12 mišićnih vlakana, dok motorne jedinice u gastroknemiusu sadrže 1600 mišićnih vlakana. Gama-motoneuroni se takođe nalaze u prednjim rogovima kičmene moždine, ali u manjem broju u odnosu na alfa-motoneurone, u čijoj se neposrednoj blizini nalaze. Njihovi aksoni prolaze kroz prednji koren spinalnog živca i završavaju se u neuromišićnim vretenima poprečnoprugastih mišića, koja su neophodna za održavanje mišićnog tonusa i mišićnih refleksa. Postoji i treća grupa, beta-motornih neurona koji inervišu i ekstra- i intrafuzalna mišićna vlakna. Najveći deo neurona prednjih rogova kičmene moždine čine interneuroni. Ove ćelije primaju supranuklearne ekscitatorne i inhibitorne signale za kontrolu motorike od kortikospinalnog puta, silaznih puteva moždanog stabla i iz limbičkog sistema. Uz to, sistem interneurona prima i aferentne informacije iz perifernih nerava. Interneuroni obezbeđuju osnovu za formiranje sistema unutrašnjih neuronskih mreža koje učestvuju u automatskim i stereotipnim spinalnim refleksima, kao i da koordiniraju i integrišu aktivaciju sinergističkih, a uporedno inhibiraju antagonističke mišiće. Na kraju, sve izlazne informacije iz interneurona završavaju na PMN koji inervišu skeletne mišiće.
Mišićni refleksi
Refleksna aktivnost mišića i mišićni tonus rezultat su aktivnosti spinalnog refleksnog luka koji se sastoji od aferentnog vlakana, refleksnog centra sa interneuronima i eferentnog vlakna koja sprovodi impulse od alfa-motoneurona do mišića. Osnovna karika u ovoj aktivnosti je neuromišićno vreteno (Slika 59). Sastoji se od intrafuzalnih mišićnih vlakana koja su postavljena paralelno sa ekstrafuzalnim, skeletnim mišićnim vlaknima. Središni deo svakog intrafuzalnog vlakna je upravo receptorski deo koji reaguje na najmanje istezanje bilo usled izduživanja celog mišića ili usled kontrakcije samo krajeva intrafuzalnih vlakana, kada se dužina mišića kao celine ne menja. Okružuje ga debelo senzorno vlakno tipa Ia, koje prenosi signale u kičmenu moždinu velikom
www.belimantil.info
brzinom. To je primarni završetak. Sekundarni završetak čine vlakna tipa II koja su raspoređena sa obe strane primarnog završetka (Slika 59). U zavisnosti od brzine promene dužine neuromišićnog vretena stimulišu se primarni (dinamički odgovor) ili i primarni i sekundarni završetak (statički odgovor), koji šalju impulse u kičmenu moždinu. Kontrola statičkog i dinamičkog odgovora ostvaruje se preko gama-motoneurona tj. gama eferentnih vlakana. Ukratko, svako naglo istezanje mišića (npr. udarcem neurološkim čekićem po mišiću ili tetivi) dovodi istovremeno do istezanja neuromišićnih vretena i nastanka impulsa u njegovim primarnim aferentnim vlaknima tipa Ia. Ovim se vlaknima prenose impulsi kroz dorzalne korenove spinalnih živaca direktno (monosinaptički) na alfa-motoneurone koji dovode do trenutne snažne kontrakcije prethodno istegnutog mišića, sa ciljem da se mišić vrati u prvobitno stanje (Slika 60). Refleksni luci mišićnih refleksa na istezanje su pod stalnim inhibitornim uticajem viših, supraspinalnih struktura. Kod oštećenja CMN dolazi do prestanka takve inhibicije i refleksi postaju pojačani, ponekad do nivoa klonusa. Suprotno, prekid aferentog ili eferentnog dela refleksnog luka (oštećenje PMN) dovodi do gašenja refleksa na istezanje.
Mišićni tonus
Mišićni tonus ispitujemo za vreme pasivnih pokreta ekstremiteta ili dela tela koji je potpuno relaksiran i definišemo ga kao otpor na koji nailazimo i koji savladavamo tokom tih pokreta. Poremećaji mišićnog tonusa se mogu podeliti u dve grupe: hipotonija/atonija (smanjenje ili gubitak mišićnog tonusa) i hipertonija (povećanje mišićnog tonusa). Hipotonija se prvenstveno javlja usled oštećenja PMN, bilo da se radi o leziji u nivou kičmene moždine ili leziji nerava, ali se može registrovati i kod oštećenja hemisfera malog mozga. Kod lezije CMN javlja se spastična hipertonija (spasticitet) koju karakteriše postojanje elastičnog otpora mišića na pasivno istezanje, koji je obično jači na početku pokreta, a zatim se naglo snižava (″fenomen peroreza″). Ovaj tip hipertonije se može razviti satima, danima, pa i nedeljama nakon uzročnog oštećenja. Spastična hipertonija prvenstveno zahvata antigravitacionu muskulaturu. Na rukama je ova hipertonija stoga najizraženija u fleksorima podlaktica, a na nogama u ekstenzorima potkolenica. Na primer, bolesnici nakon moždanog udara koji uzrokuje spastičku
www.belimantil.info
hemiparezu suprotne polovine tela zauzimaju karakterističan položaj: ruku drže uz trup, flektiranu u laktu i u položaju pronacije, dok je noga adukovana i u položaju ekstenzije. Tokom hoda, bolesnik pokreće paretičnu i ekstendiranu nogu polukružno i u stranu, da ne bi zapinjao vrhovima prstiju o podlogu, obzirom da je ekstendirana noga "funkcionalno duža" od zdrave noge (hod sa cirkumdukcijom) (Slika 61).
Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neurona
Oštećenje CMN može nastati na bilo kom nivou počevši od motorne kore do kičmene moždine, pri čemu se na osnovu distribucije slabosti (pareze) ili oduzetosti (paraliza ili plegija) i priduženih simptoma i znakova može utvrditi mesto oštećenja (Tabela 27 i Slika 62).
Oštećenje motorne kore
Oštećenja samo izolovanih delova motorne kore su retka i obuhvataju: (a) kod izolovane lezija primarnog motornog polja monoparezu (slabost jednog ekstremiteta) ili retko hemiparezu (slabost polovine tela) (Slika 62); (b) kod izolovane lezija premotornog polja apraksiju ekstremiteta, pretežno šake, poremećaj sekvence složenih pokreta, poremećaj vizuelne motorne koordinacije; (c) kod izolovane lezije suplementarnog motornog polja siromaštvo pokreta i poremećaj sekvence složenih pokreta. Od pomenutih izolovanih oštećenja daleko su češća kombinovana oštećenja primarnog motornog korteksa i, u različitom stepenu, okolnih struktura. U ovim slučajevima razvija se kontralateralna spastična hemipareza.
Oštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta
(a) Lezije CMN od nivoa kore do nivoa jedra VII kranijalnog nerva u ponsu, zbog anatomske bliskosti kortikospinalnog i kortikobulbranog puta uzrokuju parezu ili plegiju
www.belimantil.info
suprotne polovine tela uz parezu mimične muskulature donje polovine suprotne strane lica (tzv. "centralni facijalis") (Slika 62). (b) Oštećenje od nivoa donjeg dela ponsa (ispod motornog jedra VII kranijalnog živca) do dekusacije piramidnih puteva izaziva kontralateralnu spastičnu hemiplegiju bez zahvaćenosti mišića lica i jezika. Lezija od nivoa ukrštanja kortikospinalnih puteva do nivoa prvog torakalnog segmenta kičmene moždine uzrokuje istostranu spastičnu hemiplegiju, bez zahvaćenosti kranijalnih živaca (Slika 62). Pored pareza/paraliza i spastično povišenog tonusa, oštećenje kortikospinalnog puta prati i: 1) gubitak spretnosti u izvođenju finih, brzih, preciznih pokreta; 2) pojačanje mišićnih refleksa (hiperrefleksija) do klonusa, koji se definiše kao ritmične nevoljne kontrakcije mišića koji je izložen naglom i protrahovanom istezanju (npr. nagla pasivna dorzifleksija stopala, koju potom održavamo); 3) sniženje ili gašenje površnih refleksa na strani na kojoj postoje znaci piramidne lezije (npr. ugašeni kožni trbušni refleksi); 4) pojava patoloških refleksa koji se inače ne sreću kod normalnih osoba, kao što su znak Babinskog (Tabela 27). Spastička tetrapareza usled oštećenja CMN nastaje kod lezija moždanog stabla (moždani udar, multipla skleroza, tumori) ili visokih segmenata vratnog dela kičmene moždine (najčešće, kompresivna cervikalna spondilotična mijelopatija) (Slika 62). Oštećenja moždanog stabla su tada praćena i dopunskim simptomima tipa dvoslika, vrtoglavice, dizartrije, disfagije, te znacima slabosti okularnih, mimičnih ili bulbarnih mišića. Pojava spastične parapareze koja podseća na spinalni sindrom može, istina retko, da bude posledica obostrane lezije parasagitalnih regiona moždanih hemisfera, u kojima se nalazi kortikalna prezentacija noge (npr. parasagitalni meningeom, tromboza sagitalnog sinusa sa posledičnim venskim infarktom.
Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neurona
www.belimantil.info
Oštećenja PMN (alfa-motoneuroni kičmene moždine i njihovi aksoni) dovode do smanjenja broja motornih jedinica i nastanka slabosti ili oduzetosti mišića, pareze ili paralize. Paralizu prati i gubitak tonusa (hipotonija/atonija), mišići postaju mlitavi (flakcidni), ne postoji otpor pri pasivnom istezanju. Istovremeno dolazi do sniženja ili gašenja mišićnih refleksa (hiporefleksija) (Tabela 28). Sa gubitkom motornih jedinica nastaje denervacija mišićnih vlakana koji sada podležu atrofiji. Na denervisanim mišićima se inspekcijom uočavaju nevoljne kontrakcije različitog stepena: fascikulacije i miokimije. Fascikulacije predstavljaju nevoljne kontrakcije mišićnih vlakna koje čine jednu motornu jedinicu. Vide se kao trzajevi površine mišića, koji se opažaju u mirovanju, nedovoljnog intenziteta da izazovu pokret, ali se mogu provocirati perkusijom i zamaranjem mišića, kao i farmakološki, intravenskim ubrizgavanjem 10 mg edrofonijum hlorida. Na jeziku se uočavaju crvuljasti pokreti površine, koji su u početku patološkog procesa najizraženiji na ivicama jezika (tzv. rubne atrofije jezika). Miokimije su džinovske fascikulacije, sa izraženijim crvuljastim kontrakcijama na površini mišića, bez manifestnog pokreta. Fascikulacije nastaju usled spontanih pražnjenja motornih jedinica (Tabela 28). Karakteristične su, ali ne i patognomonične, za hronični gubitak PMN, obzirom da se mogu uočiti kod oštećenja nervnih korenova (radikularne lezije) i perifernih nerava, ali, istina retko, i kod normalnih osoba. Za razliku od benignih fascikulacija kod psihičke napetosti, patološke fascikulacije imaju sporo izbijanje i ponavljano su lokalizovane u istim mišićnim fascikulusima. Što su hipotrofije mišića jače izražene, fascikulacije su u njima ređe i slabije. Slabost nastala nakon lezije PMN je vodeći simptom i kod bolesti perifernih motornih živaca. Može se ispoljiti kao slabost jednog mišića ili mišićne grupe kod oštećenja jednog motornog živca (mononeuropatija, mononeuritis) ili se javlja kao simetrična slabost svih distalnih mišića ekstremiteta kod oštećenja većine motornih nerava (polineuropatija, polineuritis). Oštećenje motornih živaca se najčešće javlja u okviru mešovite, senzomotorne polineuropatije, pa je uz slabost tada prisutan i poremećaj senzibiliteta. Za neuropatije je karakterističan distalni i simetrični raspored slabosti. Najjače su zahvaćeni mišići šaka i stopala, podlaktica i podkolenica, sa atrofijama, hipotonijom i ugašenim mišićnim refleksima. Ukoliko uz ovakav tip slabosti postoji i
www.belimantil.info
osetljivost dugih nerava na istezanje (npr. pozitivan Lazarevićev znak) onda je oštećenje lokalizovano na nivou korenova u okviru poliradikuloneuropatija i poliradikuloneuritisa.
Udružena lezija perifernog i centralnog motornog neurona
Kod udružene lezije CMN i PMN postoji specifično kliničko ispoljavanje: pored slabosti mišića obavezno su prisutne fascikulacije i atrofije mišića, dok su istovremeno mišićni refleksi pojačani, a patološki refleksi (npr. znak Babinskog) najčešće prisutni. Ovaj tip slabosti je prepoznatljiv i predstavlja dijagnostički kriterijum za amiotrofičnu lateralnu sklerozu.
Slabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojnice
Kod miastenije gravis je karakteristična pojava mišićne zamorljivosti, a tek kasnije i promenljive slabosti, koja je obično najviše izražena u popodnevnim ili večernjim časovima. Jednokratnim pregledom, posebno ako je obavljen u prepodnevnim časovima, lekar nije u stanju da registruje mišićnu slabost, zbog čega se opisane smetnje bolesnika često kvalifikuju kao psihogene i potom leče u tom pravcu (anksiolitici). Da bi se ovakva greška izbegla neophodno je da se bolesniku koji u anamnezi navodi zamor i slabost, testira mišićna snaga, da se sprovedu testovi zamaranja ili da se bolesnik pregleda i u popodnevnim i večernjim časovima posle dnevnih aktivnosti. Tranzitorne slabosti mišića se viđaju i u okviru periodičnih paraliza koje pripadaju grupi bolesti jonskih kanala (kanalopatije). Njihova karakteristika je da počinju naglo, zahvataju prvenstveno mišiće nogu, manje ruku, a nikada mišiće za gutanje i disanje. Paralize mogu biti potpune, do nemogućnosti okretanja u krevetu, ali traju kratko, najduže par dana i ne ostavljaju posledice.
Slabost u mišićnim bolestima
Slabost mišića može biti uzrokovana i primarnim bolestima mišića. Kod genetski uslovljenih mišićnih distrofija i kod stečenih, najčešće inflamatornih miopatija, slabost je
www.belimantil.info
posledica strukturnih promena u tkivu mišića i stoga je stalna. Po pravilu, miopatije uzrokuju slabost proksimalnih mišića ramena i karlice. Uz atrofije mišića, razvijaju se karakteristične deformacije skeleta kao što su krilaste skapule i pojačana lumbalna lordoza. Mišići imaju tvrđu, gumastu konzistenciju. Karakterističan je gegajući hod i Gowersov manevar "penjanja uz sopstvene noge" (Slika 63) pri pokušaju bolesnika da ustane iz čučnja. Mišićni refleksi se gube tek kad nastanu atrofije mišića. Za razliku od distrofija, inflamatorne miopatije (polimiozitis, dermatomiozitis) uzrokuju slabost koja nije u korelaciji sa gubitkom trofike mišića! Mišićne mase mogu biti očuvane, a da istovremeno postoji paraliza mišića ili bolom ograničena pokretljivost, sa otokom i izrazitom osetljivošću mišića na palpaciju.
www.belimantil.info
Tabela 26. Centralni (gornji) motorni neuron i njegovi silazni putevi
Motorni regioni kore Primarna motorna areja (gigantske Betzove ćelije i okolni motorni neuroni) Premotorni regioni (suplemetarna motorna areja i premotorna kora)
Kortikospinalni i kortikobulbarni putevi Lateralni piramidni putevi Prednji, ventralni, neukršteni piramidni putevi
Kontrola iz moždanog stabla Vestibulospinalni putevi Retikulospinalni putevi Tektospinalni putevi
Limbička motorna kontrola
www.belimantil.info
Tabela 27. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (gornjeg) motornog neurona
Gubitak spretnosti ruku u izvođenju finih, preciznih radnji
Slabljenje/gubitak mišićne snage
Spasticitet
Patološki pojačani refleksi (hiperrefleksija)
Prisutni patološki refleksi (npr. Babinski)
Nema hipotrofije/atrofije mišića, sem u kasnijim fazama usled inaktivnosti
www.belimantil.info
Tabela 28. Simptomi i znaci oštećenja perifernog (donjeg) motornog neurona
Slabljenje/gubitak mišićne snage
Hipo/atrofija mišića
Hipo/arefleksija
Hipo/atonija (flakcidnost)
Prisustvo fascikulacija
Postojanje mišićnih grčeva (krampa)
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 54. Shematski prikaz centralnog motornog neurona: (1) motorna kora; (2) kortikonuklearni i kortikospinalni put; (3) motorna jedra kranijalnih živaca (V-XII); (4) lateralni kortikospinalni put; (5) kičmena moždina
Slika 55. Shematski prikaz donjeg motornog neurona: alfa-motorni neuroni u prednjim rogovima kičmene moždine i njihovi aksoni koji inervišu vlakna skeletnih mišića
Slika 56. Regioni kore mozga (neokorteks) koji su uključeni u planiranje i izdavanje komandi za izvođenje voljnih pokreta (uoči da areje 4 i 6 čine motornu koru) (SMA = suplementarna motorna area; PMA = premotorna area; M1 = primarna motorna area)
Slika 57. Somatotopska mapa tela čoveka u precentralnom girusu (uočiti izmenjene odnose pojedinih delova tela i prezentaciju noge u medijalnim delovima kore)
Slika 58. Silazni putevi koji se iz kore mozga i moždanog stabla spuštaju do motornih neurona i interneurona kičmene moždine
Slika 59. Prikaz intrafuzalnih vlakana neuromišićnog vretena i nervnih vlakana koja ih inervišu
Slika 60. Komponente refleksnog luka patelarnog refleksa
Slika 61. Shematski prikaz hoda bolesnika sa spastičnom hemiparezom nakon moždanog uadara (hod sa cirkumdukcijom)
Slika 62. Različite forme kliničkog ispoljavanja motorne slabosti uzrokovane oštećenjem centralnog motornog neurona, sem flakcidne parapareze kod oštećenje caude equine
www.belimantil.info
Slika 63. Gowersov manevar: bolesnik se bukvalno penje uz svoje noge, pridržavajući se rukama, da bi prevladao slabost muskulature karlice
www.belimantil.info
1 VIII poglavlje
Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji Senzitivni simptomi mogu biti posledica oštećenja na različitim nivoima centralnog (kora, subkortikalna jedra, talamus, moždano stablo, kičmena moždina) i perifernog nervnog sistema (dorzalni nervni korenovi kičmene moždine, spinalni nervi, pleksusi, periferni nervi). Nervni završeci u koži i sluzokoži, zglobovima, ligamentima, tetivama i mišićima sadrže različite receptore sposobne da reaguju na različite senzorne nadražaje (npr. dodir, bol, temperatura i dr.). Senzibilitet se u najužem smislu može podeliti na: 1. eksteroceptivni (sa površine tela, tj. kože i sluzokoža, za dodir, bol i temperaturu); 2. proprioceptivni (iz dubljih tkiva za duboki bol i pritisak, za informaciju o položaju i pokretu tela ili delova tela u prostoru i za vibracije); i 3. interoceptivni (ili visceralni) senzibilitet (za prenošenje senzacija iz unutrašnjih organa). U CNS-u postoje dva glavna puta koji omogućavaju prenos različitih senzornih modaliteta: (a) sistem spinotalamičkih puteva; i (b) sistem zadnjih funikulusa (ili sistem medijalnog lemniskusa) (Slika 64). Spinotalamički (Edingerov) put
Ovim putem se prenosi senzibilitet za grub dodir, pritisak, bol, temperaturu, kao i za seksualne senzacije. Vlakna koja prenose ovaj senzibilitet idu od receptora sa periferije senzitivnim nervima do zadnjih gangliona, a potom zadnjim korenovima do zadnjih rogova kičmene moždine. Po ulasku u kičmenu moždinu vlakna se penju ili silaze jedan do dva segmenta pre nego što uspostave sinaptičke kontakte sa neuronima u zadnjim rogovima sive mase kičmene moždine. U dorzalnim rogovima kišmene moždine neuroni koji reaguju isključivo na bolne draži nalaze se u I i II lamini. Vlakna neurona drugog reda se potom ukrštaju ispred centralnog kanala kičmene moždine i prelaze na
www.belimantil.info
2 suprotnu stranu formirajući bočni i prednji spinotalamički (Edingerov) put, koji dalje prenosi informacije o pomenutim senzitivnim dražima do ventrolateralnih jedara talamusa, a potom iz talamusa aksoni trećeg neurona projektuju se do senzitivne kore (gyrus postcentralis parijetalnog režnja) (Slika 64). Hipestezija je naziv za snižen, a anestezija za ugašen senzibilitet za dodir. Hiperestezija označava povećanu osetljivost za dodir. Parestezija je doživljaj površnih senzacija bez adekvatne draži. Pod hipalgezijom se podrazumeva snižen, a pod analgezijom ugašen senzibilitet za bol. Termhipestezija označava snižen, a termanestezija ugašen osećaj za razlikovanje temperature (toplo-hladno). Oštećenja spinotalamičkog puta uzrokuju gore navedene simptome pri čemu analgezija i termanestezija mogu da objasne nastanak bezbolnih mehaničkih povreda i opekotina ekstremiteta. Sa gubitkom senzibiliteta u ekstremitetima, bolesnik je sve manje sposoban da predupredi traumu ili produženi pritisak na kožu. Posledice mogu biti ulceracije kože na mestima pritiska (sakrum, stopala). Gubitak senzibiliteta za bol uz oštećen duboki položajni senzibilitet predstavlja osnovu za nastanak ponavljanih bezbolnih povreda zglobova sa otokom i deformacijom, a kasnije i gubitkom funkcije zglobova (npr. ponavljano oštećenje zglobnih površina sa njihovim otokom Charcotovi zglobovi).
Sistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula)
Senzitivne draži za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, vibracije i duboki položajni senzibilitet (omogućava svesni doživljaj međusobnog položaja pojedinih delova tela) prenose se perifernim nervima do zadnjih gangliona i zadnjih rogova kičmene moždine, a potom zadnjim, istostranim snopovima kičmene moždine, u sklopu fascikulusa cuneatusa (Burdachov put) i fascikulusa gracilisa (Gollov put) do nucleusa gracilisa i cuneatusa (Gollovog i Burdachovog jedra), koja se nalaze u donjem delu produžene moždine. Iz ovih jedara izlaze vlakna neurona drugog reda koja se odmah ukrštaju gradeći decussatio lemniscorum (na istom nivou gde je i ukrštanje piramidnog puta, tj. decussatio
www.belimantil.info
3 piramidum), a dalje kao lemniscus medialis idu do talamusa, iz čijih ćelija polaze vlakna neurona trećeg reda do senzitivne kore (Slika 64). Osećaj pokreta, težine i položaja naziva se kinestezija, dok specifičnije, statognozija označava svest o položaju i držanju tela. Osećaj vibracija se naziva palestezija, a gubitak ovog osećaja palanestezija. Oštećenja ovog sistema takođe uzrokuju osećaj utrnulosti, mravinjanja, ali i osećaj "hodanja po jastučićima" i osećaj da su ekstremiteti otekli i "kao stegnuti zavojem". Gubitak vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta oštećuje sposobnost održavanja položaja i pokrete, posebno u stanjima kada je isključena funkcija vida. Poremećaj dubokog zglobnog senzibiliteta uzrokuje česte povrede, oticanje, deformacije i gubitak funkcije zglobova (Charcotovi zglobovi kod tabes dorsalisa).
Senzitivni sindromi
Sindromi oštećenja perifernih nerava
Mononeuropatija podrazumeva oštećenje samo jednog nerva. Ukoliko su oštećena samo senzitivna vlakna biće prisutan ispad senzibiliteta za sve modalitete u distribuciji oštećenog nerva (u vidu ovalnog polja; Slika 65 i 66a). Ukoliko su oštećena i motorna vlakna, pored ispada u senzibilitetu biće prisutna i mišićna slabost. Mononeuritis multiplex podrazumeva pojedinačnu zahvaćenost više perifernih nerava u različitom vremenskom intervalu. Ispoljava se kod šećerne bolesti, sarkoidoze, vaskulitisa, lepre, amiloidoze, karcinoma, HIV-a, HcV i HbS infekcije i dr. (Slika 66b). Polineuropatije se karakterišu simetričnim, distalnim ispadom senzibiliteta za sve modalitete na rukama i nogama po tipu »rukavica« i »čarapa« (prelaz je postepen, a ne oštar), uz hipotrofiju i slabost distalnih mišića i uz snižene ili ugašene mišićne reflekse (ukoliko su uz senzitivna oštećena i motorna vlakna) (Slika 66c).
Lezije dorzalnih korenova i gangliona
www.belimantil.info
4 Svaki dorzalni koren sadrži senzitivna vlakna za sve modalitete iz oblasti kože koju inerviše (tzv. dermatom) (Slika 67). Stoga kod oštećenja dorzalnih korenova postoji ispad senzibiliteta za sve modalitete po tzv. radikularnom tipu (u vidu »traka« ili dermatoma) (Slika 67). Postoji izvesno preklapanje oblasti koje inervišu susedni korenovi, pa zato oštećenje pojedinačnog nervnog korena ne uzrokuje potpuni gubitak senzibiliteta unutar definisanog dermatoma. Oštećenje dorzalnih korenova je najčešće kod protruzije diskusa i kod herpes zoster radikulitisa. Oštećenje senzitivnih gangliona se karakteriše isključivo ispadom u senzibilitetu na rukama i nogama uz očuvanu mišićnu snagu (npr. neuronopatije kod paraneoplastičnog ili imunski posredovanog oboljenja). Kod multiplih lezija lumbosakralnih korenova (cauda equina) prisutan je ispad senzibiliteta perianalno, perigenitalno, na zadnjim i unutrašnjim delovima butina (tj. po tipu »jahaćih čakšira«) (Slika 68).
Sindromi lezije kičmene moždine
Sindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždine
Potpuni presek kičmene moždine uzrokuje ispad senzibiliteta za sve modalitete po tipu »nivoa«, tj. od mesta lezije naniže (Slika 69a). Upravo na osnovu identifikovanja ovog "nivoa" zasnivamo kliničku pretpostavku o lokalizaciji lezije. Nivo senzibiliteta u visini linije koju čine odručene ruke ukazuje na oštećenje segmenata C8-T1, nivo bimamilarne linije (linija koja prolazi kroz obe bradavice) određuje leziju segmenta T4, nivo rebarnih lukova segment T7, nivo u visini pupka T10 i ingvinalna linija određuje leziju segmenta T12. Oštećenje vratnog dela kičmene moždine iznad cervikalne intumescencije uzrokuje spastičnu kvadriplegiju, oštećenje u predelu cervikalne intumescencije flakcidnu plegiju ruku i spastičnu plegiju nogu, oštećenje grudnog dela kičmene moždine spastičnu paraplegiju, dok je kod hronične lezije lumbalne intumescencije prisutna flakcidna paraplegija (videti poglavlje Sindrom oštećenja kičmene moždine).
www.belimantil.info
5 Sindrom zadnjih funikula
Kod oštećenja zadnjih funikula kičmene moždine (npr. tabes dorsalis, funikularna mijeloza i dr.) prisutan je ispad senzibiliteta za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, duboki položajni i vibracijski senzibilitet, dok je očuvan senzibilitet za grub dodir, bol i temperaturu (Slika 69b). Kod ovih bolesnika pri testiranju sa zatvorenim očima prisutni su pseudoatetozni pokreti prstiju šaka (tzv. »prsti koji sviraju klavir«), kao i pozitivan Rombergov test. Bolesnici se često žale da se teturaju ili padaju pri umivanju, kada zatvore oči (simptom »lavaboa«). Sa trajanjem bolesti ponavljane povrede zglobova uzrokuju njihove deformacije (Charcotovi zglobovi).
Sindrom prednjih funikula
Oštećenje prednjih funikula se karakteriše znacima lezije spinotalamičkog i prednjeg kortikospinalnog puta, uz oštećenje senzibiliteta za bol i temperaturu ispod mesta lezije i kvadriplegiju ili paraplegiju, ukoliko se radi o kompletnoj obostranoj leziji prednjih funikula (npr. kod okluzije a. spinalis anterior) (Slika 69c).
Sindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Brown-Sequardov sindrom predstavlja transverzalnu leziju jedne polovine kičmene moždine (hemisekcija) (Slika 69d) i karakteriše se: (a) Usled oštećenja zadnjih snopova sa jedne strane (Gollov i Burdachov put), ispod mesta oštećenja postoji istostrani gubitak vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta, kao i senzibiliteta za fini dodir. (b) Zbog oštećenja spinotalamičnog puta koji neposredno po ulasku u kičmenu moždinu prelazi na suprotnu stranu, ispoljava se kontralateralni gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu, i to za 2-3 segmenta ispod nivoa oštećenja medule (Slika 69d). (c) Zbog oštećenja kortikospinalnog puta na istoj strani postoji spastička slabost ispod mesta lezije (življi mišićni refleksi i znak Babinskog), a usled zahvaćenosti
www.belimantil.info
6 prednjih rogova medule spinalis na mestu oštećenja prisutna je istostrana segmentna slabost po tipu lezije perifernog motornog neurona. Klinička slika kompletnog Brown-Sequardovog sindroma je retka i najčešće se javlja kod uboda nožem u leđa, kada procesus spinosus zaustavlja dalje kretanje noža. Mnogo su češće nekompletne forme ovog sindroma sa različitom kombinacijom opisanih simptoma i znakova. Drugi česti uzroci ovog sindroma su trauma, tumor, epiduralni hematom ili absces, hematom ili ishemija kičmene moždine, spinalni angiom ili multipla skleroza.
Sindrom centralne lezije kičmene moždine
Centromedularni sindrom je uzrokovan oštećenjem središnih struktura kičmene moždine. S obzirom da a. spinalis anterior vaskularizuje isključivo centralne delove medule, a da su zadnji funikuli i obod čitave medule vaskularizovani od zadnjih spinalnih arterija i grana površnog vaskularnog spleta (Slika 70), najčešći uzrok ovog sindroma je okluzija a. spinalis anterior (zato i naziv sindrom a. spinalis anterior; Slika 69e). Infarkti kičmene moždine su najčešće udruženi sa aterosklerozom aorte, disekantnom aneurizmom aorte (udruženo sa bolom u grudima ili leđima i gubitkom pulseva na nogama), hipotenzijom bilo kog uzroka, kardiogenim embolizmom, vaskulitisima u sklopu sistemskih bolesti vezivnog tkiva i dr. Medjutim, centromedularni sindrom pored ishemije može biti uzrokovan i drugom vaskularnom patologijom (angiomi, krvarenja), siringomijelijom, mijelitisom, intramedularnim tumorom, traumom, multiplom sklerozom i dr. Kliničku sliku karakteriše: (a) spastička slabost ispod mesta lezije, usled obostranog oštećenja kortikospinalnih puteva. Zbog laminacije vlakana u ovim putevima (vlakna za ruku medijalno, a za nogu lateralno, tj. spolja) simptomi su izraženiji na rukama (Slika 69e). (b) Ispad senzibiliteta za bol i temperaturu zbog obostranog oštećenja spinotalamičnog trakta, koji ispred centralnog kanala prelazi na suprotnu stranu. Senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet su očuvani, jer se prenose neoštećenim sistemom medijalnog lemniskusa u zadnjim funikulima.
www.belimantil.info
7 (c) Javlja se oštećenje funkcije sfinktera i impotencija, kao i bilateralna vazomotorna paraliza ispod mesta oštećenja. (d) Manifestuje se obostrana segmentna flakcidna paraliza u nivou lezije (usled oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine).
Sindrom lezije moždanog stabla
Jednostrano oštećenje senzitivnih puteva u visini jedara n. trigeminusa (V kranijalni živac) daće istostrani ispad senzibiliteta lica i na suprotnoj polovini tela (alterni senzitivni sindrom ili sindrom ukrštenog senzibiliteta; Slika 71a). Oštećenja iznad jedara n. trigeminusa biće praćena hipestezijom suprotne polovine lica i tela (Slika 71b).
Talamusni sindrom
Lezije talamusa praćene su oštećenjem senzibiliteta za sve modalitete na kontralateralnoj strani lica i tela (Slika 71c). Duboki položajni senzibilitet je obično više oštećen od površnog senzibiliteta, a često je prisutan neprijatan bol (talamusni bol) uz fenomen talamusne hiperpatije (laka draž izaziva prenaglašen osećaj neprijatnosti) ili »anesthesie dolorose« (intenzivan bol u predelu sniženog senzibiliteta). Pored ispada u senzibilitetu prisutna je i hemipareza sa hemianopsijom, a nekada i hemiataksija sa horeoatetozom. Najčešće je posledica vaskularnih oštećenja.
Sindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)
Lezija senzitivne kore dovodi do ispada senzibiliteta na kontralateralnoj polovini lica i tela (Slika 71d). Ovde je često prisutan fenomen senzitivne nepažnje (pri istovremenom dodirivanju identičnih delova obe polovine tela, bolesnik neće percipirati dodir na strani suprotnoj od strane lezije). Pored toga, oštećena je topognozija (sposobnost da se odredi mesto dodira; topagnozija predstavlja gubitak takve sposobnosti) i taktilna diskriminacija, stereognozija (prepoznavanje predmeta opipavanjem), barognozija (procena težine predmeta) i grafestezija (prepoznavanje slova
www.belimantil.info
8 i brojeva napisanih na koži) na kontralateralnoj polovini tela. Kod lezije senzitivne kore može biti prisutna i autotopagnozija (neprepoznavanje pojedinih delova tela ili cele polovine tela).
Psihogeni poremećaj senzibiliteta
Kod osoba sa psihogenim ispadom senzibiliteta, znaci ne odgovaraju ni jednoj od opisanih anatomskih distribucija senzibiliteta, gubitak senzibiliteta je potpun, a granica izmedju oštećene i normalne zone je oštra i tačno na srednjoj liniji trupa (kod organskog oštećenja senzibiliteta ova granica, zbog preklapanja vlakana sa jedne i druge strane, prelazi za nekoliko santimetara na oštećenu stranu).
Bol u neurologiji
Bol je neprijatan čulni i emotivni doživljaj udružen sa aktuelnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili simptom koji je u tom smislu opisan od strane bolesnika. Sa fiziološkog stanovišta bol predstavlja normalan biološki odgovor, tj. signal da je telesni, anatomski i funkcionalni integritet narušen. Pojednostavljeno, prenos informacija vezanih za bol sa "periferije" do kore mozga, kritično zavisi od integrativnih procesa u kičmenoj moždini, moždanom stablu i strukturama somatosenzorne kore, prefronatlnog i limbičkog afektivnog regiona, čija aktivacija generiše doživljaj bola. Međutim, bol uvek ima subjektivnu dimenziju. On zavisi od individualnog praga i tolerancije za bol, pola i kulturnog konteksta u kome bolesnik živi. Bol se kod iste osobe menja u funkciji vremena, u zavisnosti od raspoloženja, aktivnosti, psihofizičkog stresa i opšteg zdravstvenog stanja. Pri oštećenju tkiva dolazi do nagomilavanja niza jedinjenja (joni kalijuma i vodonika, mlečna kiselina, prostaglandini, leukotrijeni, bradikinin, supstanca P, peptid povezan sa kalcitoninskim genom, histamin...), koja aktiviraju receptore za bol (nocioceptivni receptori) i pokreću prenos informacija u kičmenu moždinu i moždano stablo mijelinizovanim A-vlaknima i tankim, nemijelinizovanim C-vlaknima. Na početku delovanja perifernog bolnog nadražaja stimulisani su mehanoreceptori visokog
www.belimantil.info
9 praga i A-vlakna, koja prenose tzv. "prvu bol" koja se doživljava kao dobro lokalizovan, oštar bol i koji traje koliko traje i akutni bolni nadražaj. Intenzivniji nadražaji aktiviraju polimodalne nocioceptore i preko C-vlakana generišu doživljaj difuznog, neprijatnog, u jačini rastućeg tupog ili gorućeg bola, koji se javlja sa latencom i traje duže od akutnog bolnog nadražaja. Ovaj, tzv. "drugi bol" je povezan sa motivaciono-afektivnim aspektom bola i dominantan je u hroničnom i visceralnom bolu. U dorzalnim rogovima kičmene moždine neuroni koji reaguju isključivo na bolne draži nalaze se u I i II lamini. Bol se potom prenosi spinotalamičkim putem do postcentralnog girusa parijetalnog režnja. Deo vlakana sa odvaja i projektuje u prefrontalni i limbički region. Veze između kičmene moždine, talamusa i somatosenzorne kore značajne su za čulni doživljaj bola sa odrednicama njegove lokalizacije, kvaliteta i jačine. Veze između cingulatnog girusa i frontalnog režnja odgovorne su za emocionalnu dimenziju bola. Najzad, i descendentni putevi (npr. kortikospinalni i retikulospinalni) moduliraju neurone koji učestvuju u prenosu bola. Njihov inhibitorni uticaj ostvaruje se na nivou neurona zadnjih rogova.
Klasifikacija bola
Postoje različiti kriterijumi za klasifikaciju bola. U odnosu na trajanje i način javljanja bol može da bude akutan i hroničan. Akutni bol traje kraće od dve nedelje (glavobolja, napregnutost mišića, bol usled povreda i hirurških intervancija i sl.) i u kraćem vremenskom intervalu interferira sa dnevnim aktivnostima. Obzirom da se radi o signalu telesne ugroženosti zahteva neodložno ispitivanje i eventualno lečenje. Hronični bol traje duže od 6 meseci i ima negativni efekat psihičko i somatsko zdravlje bolesnika. Osobe sa hroničnim bolom često pate od osećaja usamljenosti, depresije, anksioznosti, žale se na smanjenu pokretljivost, povećanu zamorljivost i poremećen san. Sociomedicinski značaj hroničnog bola ilustruje se podatkom da je preko polovine takvih bolesnika delimično ili potpuno onesposobljeno. Hronični bol može nastati:
www.belimantil.info
10 (a) posle povređivanja i traje i po zarastanju povrede (npr. kompleks regionalnog bolnog sindroma, lumbalni bolni sindrom i dr.); (b) kao posledica osnovne bolesti: npr. (i) "maligni" hronični bol povezan sa karcinomom i (ii) "nemaligni" hronični bol kod artritisa, fibromijalgije, dijabetičke neuropatije i dr.; i (c) hronični bol u čijoj osnovi ne leži prethodno povređivanje, niti neka druga osnovna bolest, tj. uzrok bola je nepoznat (idiopatska hronična bol). U odnosu na uzrok bol se deli na organski i neorganski (psihogeni). Organski bol se definiše kao bol sa utvrđenim organskim uzrokom, dok psihogeni bol nema utvrđeni organski uzrok, mada zbog toga psihogeni bol nije manje realan. Patofiziološka klasifikacija razlikuje (a) nocioceptivni, (b) neuropatski i (c) kombinovani bol. (a) Nocioceptivni bol uzrokovan je aktivacijom nocioceptivnih receptora (dejstvo mehaničkih, termičkih ili hemijskih draži). Postoje dve vrste nocioceptivnog bola: (i) somatski nocioceptivni bol (poreklom iz nocioceptora kože, mišića i zglobova), koji se obično lako lokalizuje i opisuje kao kontinuiran ili kao intermitentni, ubodni, "kljucajući" bol, i (ii) visceralni bol poreklom iz visceralnih struktura, koji se teško lokalizuje i ima osobinu da se projektuje ("prenese") na drugi, zdravi region tela. (b) Neuropatski bol je uzrokovan oštećenjem (trauma, ishemija, infekcija, metabolički poremećaji, tumori i dr.) ili disfunkcijom bilo perifernog (PNS) ili centralnog nervnog sistema (CNS), te se i razlikuje periferni (polineuropatije, postherpetička neuralgija, trigeminalna neuralgija, bol fantomskog uda, tumorska infiltracija nerava, kompresija nerava) i centralni neuropatski bol (Lhermitteov znak kod multiple skleroze, bol kod mijelopatije, siringomijelije, Parkinsonove bolesti i dr.). Forme ispoljavanja neuropatskog bola uključuju: (1) parestezije (subjektivni doživljaj mravinjanja, trnjenja, bockanja ili svraba); (2) dizestezije (spontana ili izazvana neprijatna abnormalna senzacija); (3) hiperalgeziju (pojačan doživljaj bola na nadražaj koji je i normalno bolan); (4) hiperpatija označava istovremeno prisustvo hiperestezije i hiperalgezije; (5) alodiniju (doživljaj bola na dejstvo nadražaja koji normalno ne izaziva bol i u zavisnosti od vrste draži razlikujemo mehaničku i termičku alodiniju).
www.belimantil.info
11 Klinički se neuropatski bol manifestuje kao: (i)
spontani, stalni bol, obično u vidu paljenja i žarenja;
(ii)
paroksizam porodornog, ubodnog (lancinirajućeg) bola;
(iii)
alodinija ili hiperalgezija; i
(iv)
kao različite kombinacije navedenih kvaliteta.
Zanimljivo je da je neuropatska bol često lokalizovana u hipestetičkoj ili anestetičkoj zoni, što ukazuje da neuropatski bol ne zavisi od nadražaja nocioceptora. Dve posebne forme neuropatskog bola zaslužuju pažnju: kauzalgija i bol fatomskog uda. Kauzalgija je intenzivni, kontinuirani, žareći bol, koji se javlja kod delimičnog oštećenja perifernih nerava. Bol je lokalizovan u zoni povredjenog nerva, pogoršava ga dodir tog dela kože ili pokreti. Najčešće je prisutan kod oštećenja perifernih nerava koji sadrže veći broj vegetativnih (simpatičkih) vlakana (n. tibialis, n. medianus). Često su prisutne i trofičke promene kože, koja postaje topla, crvena i sjajna. Simpatektomija dovodi do kontrole bolova kod većine bolesnika. Bol fantomskog uda nastaje posle amputacije ekstremiteta. Bolesnik oseća bolove, utrnulost ili svrab u nepostojećem ekstremitetu (fantomski bol) i to obično u najdistalnijim delovima amputiranog ekstremiteta (šaka ili stopalo). Povremeno bolesnik ima utisak da se ekstremitet »skratio« nakon čega ovaj fenomen može da nestane. Ipak, kod manjeg broja bolesnika žareći bol u nepostojećem ekstremitetu nikada ne prestaje.
Lečenje neuropatskog bola
Lečenje neuropatskog bola podrazumeva timski rad (lekar, psiholog, fizio- i radni terapeut i sestra specijalizovani za lečenje bola) i delovanje ne samo na intenzitet i učestalost bola, već i na sve posledice koje on ima psihičko i somatsko zdravlje. Osnovu lečenja hroničnog bola čini kontinuirana farmakološka terapija u kojoj dominantnu ulogu ne igraju klasični analgetici, već pre svega primena tricikličnih antidepresiva, antiepileptika koji blokiraju jonske kanale za natrijum, antagonista glutamatnih receptora, kao i primena lokalnih anestetika, kapsaicin, a kod najtežih formi i primena opioidnih analgetika.
www.belimantil.info
12
Naslovi slika
Slika 64. Anatomski putevi glavnih senzitivnih puteva: (a) sistem medijalnog lemniskusa ili zadnjih funikula, i (b) sistem spinotalamičkog puta
Slika 65. Ispad senzibiliteta u vidu ovalnog polja na spoljašnjoj strani natkolenice kod lezije nervus cutaneus femoris lateralis
Slika 66. Modaliteti promene senzibiliteta kod (a) mononeuropatije (nervus medianus), (b) multiplog mononeuritisa i (c) periferne polineuropatije
Slika 67. Distribucija senzornih dermatoma i teritorija koje inervišu pojedini periferni nervi
Slika 68. Ispad senzibiliteta po tipu "jahaćih čakšira"
Slika 69. Raspored senzornih poremećaja koji su uzrokovani oštećenjem kičmene moždine: (a) potpuni presek kičmene moždine na nivou torakalnog T3-T4 segmenta; (b) sindrom zadnjih funikula kičmene moždine; (c) sindrom prednje spinalne arterije; (d) hemisekcija kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom; i (e) sindrom centralne lezije kičmene moždine
Slika 70. Vaskularizacija kičmene moždine i anatomska osnova sindroma prednje spinalne arterije Slika 71. Raspored senzornih poremećaja koji su uzrokovani oštećenjem moždanog stabla i hemisfera
www.belimantil.info
1 IX poglavlje
Sindrom mlitavog deteta "Mlitavo dete" je sindromska dijagnoza kod bolesnika najmlađeg uzrasta (obično se misli na period novorođenčeta i odojčeta). Uzroci sindroma mlitavog deteta (engl. floppy infant) su veoma različiti (Tabela 29 i 30), a samim tim i njhove prognoze. Najvažnije kliničko pitanje je da li je sindrom "mlitavog deteta" posledica bolesti CNS-a, simptom neuromišićnog oboljenja ili bolesti nekog drugog sistema (npr. vezivnog tkiva)? U cilju dobre orijentacije i brzog delovanja lekaru se savetuje da: (a) pre svega prepozna da je novorođenče/malo dete hipotonično (mlitavo). Tome u prilog govori: (1) postajanje neuobičajenih položaja tela koje mlitavo dete može da zauzme; (2) smanjenje otpora tokom vršenja pasivnih pokreta, i (3) neobičajeno veliki opseg mobilnosti u svim zglobovima („fenomen šala“ ili "ešarpe", dobijen približavanjem ruke suprotnom ramenu, ili povećani obim pasivne rotacije glave koji se ispituje približavanjem brade vrhu ramena, te pokret stopalo-uvo ili konstatacija da dete sa lakoćom sisa palac noge, itd.). (b) Treba postaviti pitanje: da li je novorođenče/malo dete samo mlitavo uz dobro očuvanu grubu mišićnu snagu (što bi ukazivalo da u osnovi problema leži čitav spektar oboljenja, ali ne i neuromišićne bolesti) ili je i mlitavo i paralizovano (što bi značilo da pred sobom najverovatnije imamo dete obolelo od neke neuromišićne bolest)? (c) Neophodno je sagledati stanje i eventualne bolesti majke (npr. da li majka boluje od myasthenie gravis, miotonične mišićne distrofije ili ulceroznog kolitisa, jer su deca takvih majki obično hipotonična na rođenju?), uključujući zloupotrebu narkotika i alkohola, uzimanje pojedinih grupa lekova (antiepileptici) i dr. (d) Analizira se distribucija poremećaja: mlitava ruka ukazuje na moguće oštećenje brahijalnog pleksusa, a hipotonija i slabost nogu na traumatsko oštećenje ili razvojni poremećaj kičmene moždine. (e) Treba izvesti tri jednostavna manevra: (i) dete se postavi u položaj ventralne suspenzije (leži stomakom na podlaktici lekara) i posmatra se pokretljivost ruku i nogu, kao i sposobnost držanja glave u položaju pronacije; ii) pri povlačenju za ruke u položaju
www.belimantil.info
2 supinacije (novorođenče leži na leđima na podlozi, a lekar drži obe ručice deteta i povlači ih naviše) posmatra se da li dete odiže glavu od podloge i da li pokreće noge, ili su one smanjene pokretljivosti, odnosno potpuno paralizovane; i (iii) ispituje se prisustvo, odnosno odsustvo mišićnih refleksa (Slika 72). Sindrom mlitavog deteta može biti izazvan neuromišićnim poremećajima, ali i da se ispolji kao pridruženi simptom oboljenja van ovog kruga (npr. bolesti CNS-a, bolesti vezivnog tkiva i dr.) Ukoliko je dete mlitavo, ali ima očuvanu grubu mišićnu snagu, spektar mogućnosti se kreće od raznih bolesti CNS-a do oboljenja drugih sistema van neuromišićnog (npr. bolesti vezivnog tkiva). Ukoliko je dete mlitavo i umanjene/odsutne pokretljivosti, najverovatnije je da u osnovi takvog stanja leži neka neuromišićna bolest. Ipak, najčešći uzroci hipotonije (~ 75% takve dece) su perinatalna hipoksijaishemija mozga i kičmene moždine, spinalna mišićna atrofija (SMAt) i disgenetički sindromi (npr. Downov sindrom, Prader-Willijev sindrom i dr.)!
Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistema
Hipotonije deteta koje inače ima očuvanu pokretljivost i mišićnu snagu najčešće je posledica bolesti CNS-a. Tome u prilog govori i eventualno pridružena mentalna retardacija i prisustvo drugih simptoma i znakova oštećenja CNS-a već na rođenju (npr. konvulzije i izmenjeno stanje svesti) (Tabela 29 i 30). Deca koja su preživela perinatalnu asfikciju i porođajnu traumu, shodno njihovoj težini, mogu ili da ostanu sa trajnim oštećenjem (cerebralna paraliza), ili da se oporave, prolazeći kroz epizodu tranzitorne hipotonije i drugih znakova oštećenja CNS-a. Metabolička oboljenja će se oglasiti hipotonijom kojoj sledi progresivno propadanje intelektualnih i drugih funkcija (npr. leukodistrofije), spore motorne brzine provodljivosti (kod oboljenja sa pridruženim demijelinizacionim perifernim neuropatijama), pojava epileptičkih napada i oštećenja brojnih drugih sistema i organa. Neke od ovih metabolopatija je moguće kontrolisati, te je veoma važno da se blagovremeno prepoznaju.
www.belimantil.info
3 Deca sa hromozomskim anomalijama obično imaju veoma tipičan izgled. Već na rođenju je lako prepoznati dete sa Downovim sindromom (trisomija hromozoma 21), koje je uvek ekstremno mlitavo (Slika 73). Zanimljivo je da nespecifična mentalna retardacija, koja nije praćena neurološkim ispadima, može godinama da bude udružena sa izrazitom mlitavošću, za koju ne postoji ubedljivo objašnjenje.
Hipotonija neuromišićnog porekla
Na Tabeli 30 izneta su po redosledu učestalosti najčešća neuromišićna oboljenja koja se fenotipski ispoljavaju od perioda novorođenosti i ranog detinjstva, a kao zajednički imenitelj imaju hipotoniju, uz smanjenje pokretljivosti i grube motorne snage. Takvo novorođenče se već na prvi pogled razlikuje od zdravog: njegove nadkolenice i kolena su ekstendirani, kao i laktovi, često je gotovo ili potpuno nepokretno, kod velikog broja plač je tih, postoje problemi sa sisanjem i gutanjem. Pri podizanju takvog novorođenčeta ono „visi“ pod dejstvom Zemljine teže (Slika 72). Neke kliničke karakteristike mogu ukazati na specifičnu dijagnozu. Tako će se kod novorođenčadi i male dece sa spinalnom mišićnom atrofijom (SMAt) tipa I ili II od najranijih dana uočiti problemi sa sisanjem i gutanjem, što je čest klinički znak i kod tranzitorne neonatalne miastenije gravis, kongenitalnih miasteničnih sindroma i svih kongenitalnih miopatija. Mlitavo dete koje ima slabost mišića praćenu ptozom i parezom/paralizom pokretača očnih jabučica najverovatnije boluje od mitohondrijske miopatije ili miotubularne kongenitalne miopatije, ali postoji mogućnost i da su u pitanju različiti kongenitalni miastenični sindromi ili miotonična distrofija sa veoma ranim kliničkim početkom. Kod kongenitalne mišićne distrofije i kongenitalne miotonične distrofije, deca često od najmlađih dana (najverovatnije i in utero) imaju brojne kontrakture i deformitete skeleta. Paralizu mimične muskulature (facies myopathica) uočavamo od rođenja kod kongenitalne miotoničke distrofije i nekih kongenitalnih miopatija.
www.belimantil.info
4
Tabela 29. Oboljenja i poremećaji koji nisu posledica poremećaja nerava ili mišića, a udružena su sa mlitavošću u periodu novorođenosti i ranog detinjstva Hipotonična cerebralna paraliza Perinatalna asfiksija i trauma (intrakranijalna hemoragija, prepartalna ili perinatalna hipoksija-ishemija, povreda brahijalnog pleksusa itd.) Prisustvo kongenitalnih tumora mozga i kičmene moždine Metabolička oboljenja (mitohondropatije, mukopolisaharidoze, leukodistrofije itd.) Hromozomske abnormalnosti (npr. Downov sindrom) Prader-Williev sindrom Nespecifična mentalna deficijencija Bolesti vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom) Lekovi koje je majka uzimala u toku trudnoće (npr. diazepam) ili koji su njoj ili novorođenčetu davani tokom porođaja i neposredno posle njega Nutricione (celijačna bolest i rahitis) i endokrine bolesti (kretinizam, Cushingov sindrom) Akutne bolesti (respiratorne i gastrointestinalne infekcije, meningitisi/encefalitisi, stanja šoka ili kolapsa u okviru infektivnog sindroma) i druga stanja (kongenitalna oboljenja srca, hronična gastrointestinalna i bubrežna oboljenja) koja uzrokuju tranzitorne hipotonije
www.belimantil.info
5
Tabela 30. Neuromišićna oboljenja ranog detinjstva praćena hipotonijom Spinalna mišićna atrofija (SMAt) o Teška infantilna forma (SMAt1; M.Werdnig-Hoffmann) o Intermedijarna forma (SMAt2) Kongenitalna mišićna distrofija Kongenitalna miotonička distrofija Neonatalna tranzitorna miastenija Kongenitalni miastenički sindromi Kongenitalne miopatije Metaboličke neuropatije o Mitohondrijske o Miopatije sa nagomilavanjem lipida o Periodične paralize o Glikogenoze Neuropatije o Stečene Poliomijelitis Poliradikuloneuritis (Guillain-Barreov sindrom) o Hereditarne Hereditarne motorne i senzitivne neuropatije Sindrom kongenitalne hipomijelinizacije Druge, retke neuromišićne bolesti
www.belimantil.info
6 Tekst slika Slika 72. Mlitavo novorođenče staro 4 meseca: (a) u ventralnoj suspenziji (ne drži glavu u pronaciji, noge mlitavo vise i ne pokreću se, a kolena ekstendirana); (b) trakcija za ruke u položaju supinacije (ne drži glavu u supinaciji, noge se ne pokreću). Dete boluje od spinalne mišićne atrofije (SMA) tipa 1. Slika 73. (a) Tipičan izgled lica devojčice sa Downovim sindromom; i (b) ekstremna hipotonija kod istoga deteta.
www.belimantil.info
7
(a)
(b)
www.belimantil.info
8
(a)
(b)
www.belimantil.info
X poglavlje
Sindromi oštećenja kičmene moždine Funkcionalna anatomija kičmene moždine
Kičmena moždina (medulla spinalis) je kaudalni deo CNS-a. U toku prva tri meseca embrionalnog razvoja kičmena moždina potpuno ispunjava spinalni kanal, dok kod odraslih, zbog bržeg rasta koštanih struktura, ona ispunjava svega dve trećine spinalnog kanala. Pruža se od nivoa foramen occipitale magnuma do donje ploče L1 pršljenskog tela, tj. do intervertebralnog prostora L1-L2. Sastavljena je od 31 segmenta: 8 vratnih (cervikalnih), 12 grudnih (torakalnih), 5 lumbalnih, 5 sakralnih i jednog kokcigealnog. Iz svakog segmenta izlazi par spinalnih nerava (Slika 74). Na kičmenoj moždini postoje dva proširenja: (a) vratno (intumescentio cervicalis od C5 do T1), prouzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene moždine čija vlakna formiraju plexus brachialis, i (b) lumbalno (intumescentio lumbalis od L1 do L5), uzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona čija vlakna formiraju plexus lumbalis i delimično, plexus sacralis. Završni deo kičmene moždine naziva se conus medullaris i nastavlja se u fibroznu traku (filum terminale). Kičmenu moždinu, kao i ostale delove nervnog sistema, obavijaju tri moždane opne, tvrda (dura mater), paučinasta (arachnoidea) i meka (pia mater). Tvrda moždana opna ima dva lista, spoljašnji, koji predstavlja pokosnicu kičmenog kanala i unutrašnji, koji su pruža do S2 pršljenskog tela. Između ova dva lista nalazi se epiduralni prostor u koji se može dati anestetik (tzv. epiduralna anestezija). Izmedju dure mater i arahnoideje pruža se subduralni prostor, a izmedju arahnoideje i pie mater izuzetno tanak subarahnoidalni prostor. Ovaj prostor se širi od završetka kičmene moždine do S2 pršljenskog tela i on se punktira pri izvođenju lumbalne punkcije. Na poprečnom preseku kičmena moždina ima ovalni oblik. U središnjem delu se nalazi siva masa koja ima oblik leptira i sastoji se iz prednjih rogova (tela motornih neurona), zadnjih rogova (tela senzitivnih neurona) i bočnih rogova (od T1-L2 segmenta, tela simpatičkih neurona, a od S2-S4 segmenta, tela parasimpatičkih neurona) (Slika 75). Periferno se nalazi bela masa podeljenja u tri stuba, prednji (funiculus anterior), bočni
www.belimantil.info
(funiculus lateralis) i zadnji (funiculus posterior) (Slika 75). U beloj masi se nalaze mijelinska vlakna grupisana u različite ushodne i nishodne nervne puteve. Većina nervnih puteva se ukršta, u samoj kičmenoj moždini ili supramedularno. U zadnjem stubu kičmene moždine nalaze se senzitivni putevi koji pripadaju sistemu medijalnog lemniskusa, tj. fasciculus gracillis-Golli i fasciculus cuneatusBurdachi (Slika 64a). Gollov put prenosi senzibilitet iz nogu i donjeg dela trupa i nalazi se medijalno, dok Burdachov put prenosi senzibilitet iz delova tela iznad segmenta T4 i nalazi se samo u gornjim delovima kičmene moždine, lateralno u odnosu na Gollov put (Slika 75). Obzirom da se ovi putevi ukrštaju iznad nivoa kičmene moždine (supramedularno), kod svih oštećenja medule spinalis simptomatologija oštećenja ovih puteva je istostrana (ipsilateralna): lezija dorzalnih kolumni sa jedne strane rezultiraće u gubitku vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta ispod nivoa oštećenja sa iste strane. U prednjem stubu bele mase nalazi se prednji deo Edingerovog spinotalamičnog trakta. U bočnom stubu nalazi se lateralni Edingerov spinotalamički put (Slika 64b) čije oštećenje u nivou kičmene moždine daje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu ispod nivoa lezije na suprotnoj strani. Prostorno, vlakna za ruku su smeštena medijalno, dok su vlakna za nogu smeštena sa spoljašnje strane, lateralno (Slika 75). Glavni silazni put, tractus corticospinalis lateralis, prenosi motorne naredbe iz frontalnog dela moždane kore do alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene moždine. On se takođe nalazi u bočnom stubu kičmene moždine, dok se tractus corticospinalis anterior nalazi u prednjem stubu. Slično spinotalamičnom putu, vlakna za ruku su smeštena unutra, a vlakna za nogu površnije. Oštećenje kortikospinalnog puta od frontalne kore do alfa-motoneurona kičmene moždine uzrokuje pojavu simptoma i znakova lezije centralnog motornog neurona (spastička hemi- ili monopareza, pojačani mišićni refleksi, klonus, znak Babinskog). S obzirom da se ovaj put ukršta na samoj granici medule oblongate i medule spinalis, sve lezije u nivou kičmene moždine daju istostranu (ipsilateralnu) simptomatologiju. Oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine daju znake segmentne lezije perifernog motornog neurona.
www.belimantil.info
Klinička simptomatologija oštećenja kičmene moždine zavisi od dva osnovna faktora: (a) mesta lezije i (b) veličine lezije. Lezija iste prirode i veličine daje sasvim različitu kliničku sliku na različitim visinskim nivoima kičmene moždine. S druge strane, kod oštećenja na određenom nivou kičmene moždine, klinička simptomatologija se značajno razlikuje u zavisnosti od transverzalne lokalizacije procesa (siva masa, prednji, zadnji ili bočni snopovi, predeo oko centralnog kanala). Najzad, kliničko ispoljavanje dodatno zavisi od obima oštećenja (jedan ili više segmenata, hemisindrom usled preseka jedne polovine kičmene moždine ili sindrom njenog kompletnog preseka).
Visinska lokalizacija oštećenja kičmene moždine Kod fokalnih i kompletnih oštećenja pojedinih segmenata kičmene moždine klinička dijagnoza visine lezije se može postaviti na osnovu znakova oštećenja motornih funkcija i udruženih znakova oštećenja senzibiliteta i autonomnih funkcija. Oštećenje kičmene moždine moždine se terminološki definiše kao mijelopatija, a ako pored ovoga postoji i oštećenje nervnih korenova govorimo o mijeloradikulopatiji (npr. kod degenerativnih promena vratnih pršljenova; tzv. cervikalna spondiloza). Kliničke sindrome oštećenja različitih visinskih nivoa kičmene moždine klasifikujemo na sledeći način: 1. Spastička kvadriplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više segmenata vratne kičmene moždine iznad nivoa vratne intumescencije. Simptomi i znaci spastičke oduzetosti sva četiri ekstremiteta nastaju kao posledica obostranog oštećenja kortikospinalnih puteva. Klinička ispoljavanja obuhvataju povišen tonus po tipu spasticiteta, piramidnu distribuciju slabosti, pojačane mišićne reflekse i znak Babinskog. Usled obostranog oštećenja senzitivnih puteva (spinotalamičkih puteva i sistema medijalnog lemniskusa), ispod nivoa lezije postoji gubitak senzibiliteta za sve kvalitete – tzv. nivo senzibiliteta (C1-C4) naniže, kao i poremećaj funkcije sfinktera (Slika 62 i69). Kožni trbušni refleksi (KTR) i refleks kremastera su ugašeni. Ispod mesta oštećenje postoji gubitak senzibiliteta (nivo senzibiliteta).
www.belimantil.info
Dijafragma je inervisana freničkim nervom čija vlakna potiču sa C3-C5 spinalnih segmenata, pa svako oštećenje kičmene moždine u i ovog nivoa uzrokuje paralizu disanja. 2. "Amiotrofičkni sindrom" se manifestuje kao mlitava (flakcidna) oduzetost ruku i spastička oduzetost nogu (spastička paraplegija) i nastaje kao posledica kompletnog fokalnog oštećenja vratnih segmenata u visini vratne intumescencije kičmene moždine. Znaci mlitave oduzetosti ruku (paralize mišića, ugašeni mišićni refleksi, hipo/atonija i fascikulacije i atrofije mišića) nastaju zbog oštećenja alfa-motornih neurona prednjih rogova kičmene moždine (princip oštećenja perifernog motornog neurona), a spastička paraplegija zbog oštećenja kortikospinalnih puteva u istim segmentima vratne intumescencije. Za razliku od amiotrofične lateralne skleroze, koja može imati sve do sada opisane znake, kod amiotrofičkog sindroma usled oštećenja na nivou vratne intumescencije postoji i oštećenje senzibiliteta po tipu nivoa i udruženi poremećaj funkcije sfinktera. 3. Spastička paraplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više segmenata torakalne kičmene moždine između vratne i lumbalne intumescencije. Obzirom da takva lezija obostrano oštećuje kortikospinalne puteve, oduzetost nogu ima karakteristike lezije centralnog motornog neurona sa paralizama, spastičkom hipertonijom, pojačanim mišićnim refleksima, nekada do pojave klonusa, pozitivnim znakom Babinskog i ugašenim KTR, ugašenim refleksom kremastera. Kod spinalne spastičke paraplegije postoje i nivo senzibiliteta od nivoa oštećenog torakalnog segmenta naniže (Slika 62 i 69). 4. Flakcidna paraplegija, mlitava oduzetost nogu nastaje usled kompletnog oštećenja segmenata lumbalne intumescencije. Paralize, gubitak pokretljivosti nogu sa fascikulacijama, atrofijama i atonijom mišića uz ugašene mišićne reflekse udružene su sa oštećenjem senzibiliteta ispod nivoa lezije i gubitkom funkcije sfinktera. Flakcidnu paraplegiju usled lezije lumbalne intimescencije kičmene moždine ponekad je teško razlikovati od flakcidne paraplegije kod akutnih inflamatornih neuropatija. 5. Oštećenja conusa medullarisa i caude equine (Slika 76) uzrokuje slične simptome i znake koji obuhvataju lokalni i radikularni bol, poremećaj sfinktera, gubitak
www.belimantil.info
senzibiliteta u glutealnom predelu i nogama, kao i slabost nogu. Najčešće se i radi o oštećenjima koja kombinovano zahvataju ove dve strukture. Conus medularis leži u nivou prvog lumbalnog pršljena (L1) i njegov sindrom nastaje kod lezija završnih segmenata kičmene moždine u ovom nivou. Sindrom konusa medularisa je obično izazvan traumom, tumorima, ishemijom ili zapaljenjem, i počinje naglo sa obostranim ispoljavanjem simptoma. Razvija se simetrični ispad senzibiliteta sa disocijacijom (gubitak osećaja za bol i temperaturne draži, a očuvan senzibilitet za dodir) u perianogenitalnoj sedalnoj regiji (ispad senzibiliteta po tipu jahaćih čakšira; Slika 68). Retko se javlja i bol u perineumu blagog stepena. Od samog početka postoji inkontinencija mokraće i stolice, nemogućnost erekcije i ejakulacije kod muškaraca i slabost mišića poda karlice. Mišićna snaga, kao i mišićni refleksi nogu su obično očuvani. Sindrom caude equine, najčešće uzrokovan hernijacijom intervertebralnih diskusa lumbosakralne kičme ili, ređe, frakturama kičmenog stuba, podrazumeva oštećenje u nivou caude equine (nivo L2-L3 ili ispod), koju čine završni korenovi kičmene moždine u duralnoj kesi od drugog slabinskog pršljena (L2) naniže. Karakteriše ga jednostrani, nagli ili postepeni početak, sa kasnijim asimetričnim znacima oštećenja oba donja ekstremiteta. Za razliku od sindroma konusa, sindrom caude equine je obično bolan, usled sponatnih jakih radikularnih i asimetričnih bolova. Postoji asimetrična flakcidna slabost nogu uz arefleksiju i fascikulacije, kao i asimetričan ispad površnog senzibiliteta sedalne regije (obično po tipu jahaćih čakšira) i slabost sfinktera, koja se javlja kasnije i u blažoj meri. Kod muškaraca postoji i blaži poremećaj seksualne funkcije. 5. Usled lezije descendentnih simpatičkih vlakana koja se nalaze u bočnom stubu, ispod mesta oštećenja nastaju oštećenje znojenja i trofičke promene (dekubitalni ulkusi). Obostrani znaci oštećenja gornjeg motornog neurona u nogama (sa ili bez zahvaćenosti ruku), a bez znakova oštećenja kranijalnih nerava ukazuje na poremećaj u kičmenoj moždini. Oštećenje je po pravilu iznad tela L1 pršljena jer kičmena moždina završava na tom nivou i lezije ispod tog nivoa dovode do oštećenja perifernih motornih neurona LS regije (sindrom caude equine). Svaka teška, akutna lezija kičmene moždine odigrava se u dve faze: (a) u prvoj fazi spinalnog šoka, neposredno nakon akutne transverzalne lezije kičmene moždine, postoji supresija refleksne aktivnosti ispod nivoa oštećenja u vidu
www.belimantil.info
mlitave (flakcidna) oduzetost ruku i/ili nogu (zavisno od visine oštećenja) sa hipotonijom i arefleksijom, atonijom mokraćne bešike, želuca i creva (paralitički ileus) i uz gubitak vazomotorne kontrole. Faza spinalnog šoka traje od nekoliko dana do nekoliko nedelja, uvek duže u slučaju interkurentnih infekcija. (b) Nakon izlaska iz ove faze nastaje period izrazitog pojačanja mišićnog tonusa oduzetih ekstremiteta usled lezije kortikospinalnih puteva, sa pojačanim mišićnim refleksima i pojavom znaka Babinskog. Razvija se spastična bešika (bešika malog kapaciteta, sa učestalim mokrenjem koje je praćeno urgencijom ili automatskim pražnjenjem) i izrazito pojačanje vazomotornih reakcija. U teškim slučajevima i neznatna draž (npr. dodir kože) može izazvati neproporcionalnu reakciju sa fleksionim spazmom ekstremiteta, profuznim znojenjem, piloerekcijom i automatskim pražnjenjem bešike i creva (masivni refleksni odgovor).
Horizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine
Oštećenje pojedinih segmenata kičmene moždine ne mora biti potpuno, već može selektivno da oštećuje pojedine delove sive i bele mase, kada nastaju relativno specifični simptomi i znaci oštećenja koji se klasifikuju u nekoliko jasno definisanih sindroma.
Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)
Brown-Sequardov sindrom predstavlja transverzalnu leziju jedne polovine kičmene moždine (hemisekcija) (Slika 69d) i obrađen je u prethodnom poglavlju.
Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine
Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine može biti uzrokovan ishemičkim, tumorskim ili inflamatornim oštećenjem prednje dve trećine kičmene moždine (Slika 69). Kliničku sliku ovog sindroma karakteriše spastička oduzetost usled obostranog oštećenja kortikospinalnog puta. Kod visokih vratnih lezija ruke su više zahvaćene od nogu usled speecifične laminacije vlakana kortikospinalnog puta (vlakna za ruku su postavljena
www.belimantil.info
medijalno, a za nogu lateralno). Oštećenje alfa-motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine uzrokuje segmentnu flakcidnu paralizu mišića inervisanih od strane oštećenih segmenata kičmene moždine. Zbog oštećenja vlakana spinotalamičkog puta u nivou ukrštanja ispred centralnog kanala nastaje segmentna disocijacija senzibiliteta (gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u dermatomima koji odgovaraju segmentnoj leziji, uz očuvan senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet). Ventralni sindrom kičmene moždine praćen je oštećenjem sfinktera i impotencijom, kao i znacima obostrane vazomotorne paralize u dermatomima ispod mesta oštećenja.
"Centromedularni" sindrom kičmene moždine
Centromedularni sindrom je uzrokovan oštećenjem središnih struktura kičmene moždine i, obzirom da je opisan u prethodnom poglavlju, ovde ćemo se usredsrediti na siringomijeliju.
Siringomijelija i siringobulbija
Siringomijelija predstavlja proširenje centralnog kanala kičmene moždine (sirinks) koje se može razviti u bilo kom njenom segmentu, a najčešće u donjoj cervikalnoj i gornoj torakalnoj regiji (Slika 77). Hematomijelija podrazumeva postojanje konfluentnog hematoma (kolekcija krvi) u centralnom regionu kičmene moždine, koji se obično prostire duž nekoliko segmenata. Najčešći uzrok hematomijelije je trauma, mada se retko ispoljavaju i spontane forme. Iz ovog regiona se može širiti i ascedentno, u produženu moždinu i pons, kada uzrokuje znake oštećenja moždanog stabla i naziva se siringobulbija. Klinički znaci siringobulbije su najčešće jednostrani i obuhvataju nistagmus, gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u zonama Zelderovih prstenova, slabost i atrofiju jezika sa dizartrijom i paralizu mekog nepca sa disfonijom. Ređe su prisutne dvoslike, epizodične vrtoglavice, trigeminalna neuralgija i štucanje. Sirinogomijelija je u više od dve trećine bolesnika uzrokovana kongenitalnim abnormalnostima foramena magnuma. Najčešće se radi o Arnold-Chiarijevoj malformaciji tip I, u kojoj tonzile cerebeluma protrudiraju u spinalni kanal kroz foramen
www.belimantil.info
magnum i potencijalno mogu da komprimiraju moždano stablo. Jedno od objašnjenja patogeneze siringomijelije je da ona nastaje kao posledica opstrukcije Mažendijevog i Luškinih otvora, usled čega likvor ne može da otiče iz četvrte komore u subarahnoidalni prostor, već se nakuplja i vrši pritisak na centralni kanal što dovodi do njegovog prekomernog proširenja. Međutim, uzrok siringomijelije mogu biti i druge malformacije kraniocervikalnog prelaza, kao i stečeni poremećaji (npr. transverzalni mijelitis, hronični tuberkulozni ili drugi arahnoiditisi, tumori, hematomi medule i dr.). Idiopatski slučajevi su retki. U kliničkoj slici postoje znaci centromedularnog sindroma. Bolest često počinje bolovima u rukama koji se pojačavaju pri naprezanju i kašlju. Neposredno nakon ovog perioda nastaje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u regiji vrata, ramena i ruku, sa tipičnom distribucijom "plašta", odnosno "kabanice" (dermatomi iznad i ispod nivoa sirinksa su pošteđeni; Slika 69e). Često se kod bolesnika nalaze znaci opekotina, posekotina ili drugih povreda na rukama, a da bolesnik njih nije svestan ili ne zna kada ih je zadobio. U ovoj fazi je centralni kanal blago proširen, tako da isključivo dolazi do oštećenja spinotalamičnog trakta na mestu gde on ispred centralnog kanala prelazi na suprotnu stranu medule. Duboki položajni i vibracioni senzibilitet, kao i senzibilitet za fini dodir, su za razliku od senzibiliteta za bol i temperaturu, očuvani, što se naziva siringomijeličnom disocijacijom senzibiliteta. Kod daljeg napredovanja procesa put napred nastaje oštećenje prednjih rogova kičmene moždine (primarno alfa-motorni neuroni), sa razvojem atrofija mišića ramena, ruku ili šaka, sa hipotonijom i arefleksijom, a tek kasnije, sa širenjem šupljine (sirinksa) put bočnih rogova, i razvoj vegetativnih znakova, Hornerovog sindroma i poremećene funkcije bešike i creva. Ukoliko se sirinks proširi još više, u bočne stubove kičmene moždine kada oštećuje kortikospinalne puteve, u kliničkoj slici se ispoljava i spastička parapareza. Simptomi obično počinju postepeno, najčešće u periodu adolescencije, napreduju različitom brzinom u toku nekoliko godina, mada se mogu i spontano zaustaviti. Trauma može doprineti bržem početku ili pogoršanju simptoma bolesti. Dijagnoza siringomijelije se postavlja na osnovu tipične kliničke slike, a potvrđuje se NMR pregledom koji osim cervikalne regije treba da obuhvati i endokranijum, kao i torakalnu kičmu. Lečenje je hirurško, sa zadovoljavajućim rezultatima kod većine bolesnika.
www.belimantil.info
Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine
Iako različiti patološki procesi mogu dovesti do oštećenja bilo kog aferentnog ili eferentnog puta u kičmenoj moždini, dva osnovna klinička sindroma su posledica oštećenja (a) njenih zadnjih i (b) bočnih stubova (funikula). Ispad funkcije se javlja ispod nivoa oštećenja i po pravilu je obostran. (a) Kod oštećenja zadnjih stubova kičmene moždine (Gollov i Burdachov put) u kliničkoj slici postoji oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta, ataksija hoda i arefleksija. (b) Kod oštećenja bočnih stubova kičmene moždine (prvenstveno, kortikospinalni putevi) u kliničkoj slici dominira spastička parapareza koja obično nije praćena poremećajima funkcije sfinktera.
Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija ili posterolateralna skleroza)
Deficit vitamina B12 (cijanokobalamin), uzrokuje megaloblastnu anemiju i demijelinizaciju nervnog sistema Funikularna mijeloza je detaljno opisana u poglavlju o nutritivnim deficijencijama.
Tabes dorsalis
Tabes dorsalis se primarno karakteriše znacima oštećenja zadnjih snopova, sa izraženom ataksijom stajanja i hoda (pozitivan Rombergov test sa zatvorenim očima; prisutan "sindrom lavaboa"). Uz ove znake pridruženi su i znaci oštećenja zadnjih korenova (ugašeni mišićni refleksi), optičkih nerava i reakcije zenice na svetlost (ArgyllRobertsonova zenica). Česti su intenzivni bolovi tipa probada (tzv. "lancinantni" bolovi), koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu, abdomenu ili licu. Postoji poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni bolovi sa povraćanjem (tzv. "visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i do hirurških intervencija zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja.
www.belimantil.info
Uzroci oštećenja kičmene moždine
Uzroci koji mogu dovesti do oštećenja kičmene moždine su brojni i identični sa uzrocima koji dovode do oštećenja bilo kog drugog dela CNS-a (Tabela 31). U diferencijalnoj dijagnozi oboljenja kičmene moždine potrebno je pre svega analizirati topografsku lokalizaciju, s obzirom da određeni uzroci imaju predilekciju za specifične strukture kičmene moždine. Od značaja je i da li je u pitanju akutna, subakutna ili hronična mijelopatija, što takođe upućuje na različite uzroke njenog nastanka. Radikularni bol koji prethodi znacima kompresije kičmene moždine upućuje na ekstraduralno poreklo uzroka (diskus hernija, metastatski tumor, limfom, absces, lipom), dok razvoj tzv. centromedularnog sindroma upućuje na leziju unutar same kičmene moždine (gliom, ishemija medule, hematomijelija) (Tabela 32). Pored traume, u faktore koji uzrokuju teška oštećenja kičmene moždine spadaju: (a) ishemički infarkti kičmene moždine, usled okluzije segmentnih arterija, tromboze prednje spinalne arterije, disekcije aorte, vaskulitisa i dr.; (b) krvarenja u kičmenoj moždini (arteriovenske malformacije, epi- i subduralne hemoragije). Krvarenje u epiduralni i subduralni prostor može pritiskom da ošteti kičmenu moždinu ili nervne korenove. Predisponirajući faktori za epiduralni hematom su povreda, tumor, krvne diskrazije, lumbalna punkcija ili epiduralna anestezija kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji i dr., sa obično brzim, progresivnim oštećenjem kičmene moždine. Rana hirurška intervencija može biti praćena dobrim oporavkom. (c) U slučaju fluktuacije simptoma mijelopatije diferencijalno dijagnostički treba razmotriti multiplu sklerozu ili vaskularnu malformaciju kičmene moždine. Lumbalna punkcija sa izoelektričnim fokusiranjem likvora, NMR i spinalna angiografija značajno doprinose etiološkom razjašnjenju ovakvih stanja. (d) Zapaljenjske lezije. Ukoliko postoji temperatura udružena sa jakim bolom u leđima (lokalizovanim ili radikularnim) i brzim razvojem para- ili kvadripareze, treba misliti na dijagnozu epiduralnog abscesa. Najčešći uzrok je Staphilococcus aureus, ali se mogu identifikovati i streptokokne infekcije, anaerobni organizmi, TBC ili gljivice.
www.belimantil.info
Nakon potvrde NMR pregledom, lečenje obuhvata hitnu dekompresivnu laminektomiju sa čišćenjem epiduralne kolekcije, uz dugotrajnu i intenzivnu antibiotsku terapiju. Tuberkulom je čest razlog kompresije kičmene moždine u regionima u kojima je česta tuberkuloza. Manifestuje se i bez zahvaćenosti pluća. Može da bude praćen destrukcijom pršljenskih tela i širenjem infekcije ekstraduralnim prostorom. Rezultat je pritisak na kičmenu moždinu i parapareza (tzv. Pottova paraplegija). Tuberkulom je moguće identifikovati NMR snimanjem. (e) Tumori kičmene moždine se dele na intramedularne (proces je unutar kičmene moždine; Slika 78) i ekstramedularne (proces je van kičmene moždine). Ekstramedularni se potom dele na (i) intraduralne (proces je na površini kičmene moždine, poreklom iz meningealnih ovojnica meningeomi ili korenova nerava neurofibromi, ali unutar duralnog prostora) i (ii) ekstraduralne tumore (proces je u epiduralnom prostoru i obično se radi o metastatskim karcinomima, mijelomima, limfomima i dr. (Slika 79). Zajednički imenitelj svih ovih procesa je pritisak na kičmenu moždinu. Intramedularni tumori, kao i ekstraduralni tumori, obično su maligne prirode (gliomi). Nasuprot, većina intraduralnih tumora je spororastuća i benigna (meningeomi, neurofibromi, ređe hordomi, lipomi). Iako su NMR snimanja superiorna u dijagnostičkom postupku, još uvek se povremeno koristi mijelografija. (f) Protruzija diskusa se obično odigrava u lateralnom pravcu, kada pritiska korenove nerava i uzrokuje senzitivne i motorne radikularne simptome i znake. Međutim, protruzija diskusa može da se odigra ventromedijalno i, ako je na nivou iznad L1 pršljena, može da pritiska kičmenu moždinu (kompresivna mijelopatija; Slika 80) sa slikom parapareze ili kvadripareze uz različit stepen udruženosti senzitivnih ispada i poremećaja sfinktera. (g) Spondiloza je stanje u kome progresivna degeneracija međupršljenskih diskova uzrokuje proliferativne promene u okolnim, posebno koštanim strukturama. Ove proliferativne promene mogu da izvrše pritisak na kičmenu moždinu kada se ispoljava tzv. spondilotička mijelopatija, najčešće u vratnom regionu. Cervikalnu spondilotičku mijelopatiju prati bol u vratu, uz retke radikularne bolove, razvoj spastičkog poremećaja hoda i ređe, poremećaje senzibiliteta i sfinktera.
www.belimantil.info
Hirurško lečenje (dekompresivne procedure) treba primenjivati samo ukoliko mijelopatija napreduje uprkos preduzetom konzervativnom lečenju (upotreba antispastičnih lekova, fizikalna rehabilitacija hoda, imobilizacija vrata). (i) Veoma retko je mijelopatija posledica stenoze kičmenog kanala u torakalnoj regiji, kada se ispoljava kao progresivni razvoj spastičkog hoda, senzorni deficit i ponekad, poremećajem mokrenja tokom nekoliko meseci ili godina. Intermitentne klaudikacije primoravaju bolesnika da povremeno stane tokom hoda ili promeni položaj. NMR ispitivanja su superiorna u postavljanju ove dijagnoze. Terapija izbora je dekompresija putem laminektomije.
www.belimantil.info
Tabela 31. Diferencijalna dijagnoza bolesti koje oštećuju kičmenu moždinu
Kompresivna oštećenja Neoplastična Epiduralna Intraduralna ekstramedularna Intramedularna Ne-neoplastična Trauma Spondiloza Hernijacija intervertebralnog diskusa Stenoza spinalnog kanala Infektivne bolesti (npr. absces, tuberkuloza) Zapaljenjska (npr. sarkoidoza, reumatoidni artritis i dr.) Krvarenja Siringomijelija Kongenitalni poremećaji Arahnoidne ciste Pagetova bolest Osteoporoza Nekompresivna oštećenja Demijelinizacione molesti (npr. multipla skleroza) Virusni mijelitis Deficit vitamina B12 i drugi nutricioni deficiti Infarkt Ishemija ili krvarenje usled arteriovenske malformacije Bolesti izazvane spirohetama (npr. sifilis i Lymeska bolest) Toksične mijelopatije Autoimune bolesti (npr. lupus eritematozus) Paraneoplastička Degeneracija neurona Akutni i subakutni transverzalni mijelitis nepoznatog uzroka
www.belimantil.info
Tabela 32. Klinički znaci koji treba da pobude sumnju na mogućnost kompresije kičmene moždine
Progresivni osećaj ukrućenosti i zamora u nogama Manje ili više brz razvoj poremećaja hoda Poremećaj mokrenja Senzorni poremećaji u jednoj ili obe noge Abnormalne senzacije po tipu pojasa oko grudi ili stomaka Bol u leđima
www.belimantil.info
Naslovi slika Slika 74. Shematski prikaz anatomije kičmene moždine (C=cervikalni; T=torakalni; L=lumbalni; S=sakralni) Slika 75. Poprečni presek kičmene moždine i položaj osnovnih ushodnih i nishodnih puteva Slika 76. Shematski prikaz oštećenja konusa (a) i caude equine (b) Slika 77. Siringomijelija Slika 78. Intramedularni tumor kičmene moždine Slika 79. Epiduralna tumorska kompresija kičmene moždine Slika 80. Kompresivna cervikalna mijelopatija usled višestrukih protruzija diskusa
www.belimantil.info
Slika 77
www.belimantil.info
Slika78
www.belimantil.info
Slika79
www.belimantil.info
Slika 80
www.belimantil.info
XI poglavlje
Poremećaji autonomnog nervnog sistema Autonomni nervni sistem (ANS) održava visceralne i homeostatske funkcije od ključne važnosti za život. On inerviše i deluje na bukvalno svaki organ tela (Slika 81). Shodno tome, autonomni poremećaji mogu da zahvate svaki organ ili organski sistem: kardiovaskularni, respiratorni, urogenitalni i gastrointestinalni sistem, kožu (regulacija temperature, znojenje) i endokrini sistem. Eferentna (efektorska) komponenta ANS-a sastoji se iz dva osnovna sistema, simpatičkog i parasimpatičkog, na koja neprekidno deluju aferentni signali iz različitih delova tela, neurona kičmene moždine i centara u CNS-u. Ovi aferentni signali koji utiču na ANS takođe potiču iz svakog senzornog sistema i često orkestrirano kontrolišu neku funkciju. Na primer, glavne baroreceptorske aferentne projekcije za kontrolu krvnog pritiska potiču iz karotidnog sinusa i luka aorte, ali u njegovoj kontroli učestvuju i signali iz receptora u srcu i plućima (kardiopulmonalni baroreceptori), mišića, kože i drugih unutrašnjih organa. Eferentni parasimpatički putevi se nalaze u okviru (a) III, VII, IX i X kranijalnog nerva i snabdevaju oko (Westphal-Edingerovo jedro u kontroli zenice), suzne i pljuvačne žlezde, srce, pluća i gastrointestinalni sistem i (b) izlaznih projekcija sakralnih segmenata kičmene moždine (S2-S4), koje inervišu mokraćnu bešiku (Onufovo jedro u S2-S3 segmentima) i urinarni trakt, debelo crevo i reproduktivne organe (Slika 82). Većina parasimpatičkih ganglija se, za razliku od simpatičkih, nalazi u blizini organa koje inervišu. Na Slici 83 je uprošćeno prikazana uloga pojedinih transmitera u simpatičkim i parasimpatičkim putevima, ali treba imati na umu da mnogi neuroni sadrže više od jednog neurotransmitera (npr. acetilholin i vazoaktivni intestinalni peptid ili noradrenalin i neuropeptid Y) što usložnjava farmakološki pristup.
Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistema
Autonomni poremećaji se dele na primarne, kada je etiologija nepoznata, i sekundarne, kada postoji jasno ustanovljne veza autonomne disfunkcije sa nekom drugom bolešću ili
www.belimantil.info
poremećajem ili kada je lokalizacija lezije poznata. Najzad, lekovi su veoma čest uzročnik autonomnih poremećaja (Tabela 33). U grupi primarnih autonomnih poremećaja, multipla sistemska atrofija i Parkinsonova bolest najčešće su neurodegenerativne bolesti povezane sa disfunkcijom ANS-a. U tim bolestima autonomni poremećaji su praćeni i drugim neurološkim poremećajima (parkinsonizam, cerebelarni znaci i dr.). Međutim, čisti autonomni poremećaj predstavlja primarnu (idiopatsku) degeneraciju perifernih segmenata ANS-a koji nije praćen drugim neurološkim znacima, tj. autonomni poremećaji su jedina manifestacija bolesti. U grupi sekundarnih autonomnih poremećaja, čitav niz stanja i bolesti povezan je sa autonomnom disfunkcijom (Tabela 33), ali je u svakodnevnoj praksi dijabetična autonomna neuropatija, uz primenu različitih lekova, verovatno najčešća forma sekundarnog autonomnog poremećaja. Razlikujemo lokalizovane i generalizovane autonomne poremećaje. Lokalizovani autonomni poremećaji zahvataju samo jedan organ ili jedan sistem i ispoljavaju se specifičnim početnim simptomima i znacima, za razliku od generalizovanih formi u kojima se manifestuje čitav spektar različitih tegoba. Kao primer lokalizovanog autonomnog poremećaja navešćemo Hornerov sindrom. Simpatička vlakna inervišu m. dilatator pupilae, pa je poznato da su stanja povišenog simpatičkog tonusa (npr. strah) praćena proširenjem zenica (midrijazom) (možda otuda i geneza poslovice "u strahu su velike oči"). Centar za širenje zenica se verovatno nalazi u hipotalamusu, odakle vlakna silaze kroz moždano stablo do ciliospinalnog Budgeovog centra koji se nalazi u bočnim rogovima C8 i T1-2 segmenata kičmene moždine. Iz njega mijelinizovana simpatička vlakna odlaze u gornji vratni ganglion (preganglijska vlakna). Na tom putu ova vlakna prolaze kroz gornji deo toraksa i vrata, preko vrhova pluća. Procesi na ovom nivou (tumori vrhova pluća, ali i granulomski procesi tipa sarkoidoze i tuberkuloze, traume i dr.) najčešći su uzrok prekida preganglijskih vlakana, pa je u slučaju dijagnostikovanje Hornerovog sindroma neophodno radiološki ispitati vrhove pluća! Iz gornjeg simpatičkog vratnog gangliona nemijelinizirana vlakna (postganglijska) odlaze intrakranijalno duž stabla unutrašnje karotidne arterije i simpatičkog kavernoznog spleta, gde kao nn. ciliares longi inervišu m. dilatator pupillae. Simpatička vlakna takođe inervišu i glatke
www.belimantil.info
mišiće očnih kapaka (m. tarsalis), čija slabost uzrokuje istostrano suženje očnog proreza (rima oculi) i semiptozu gornjeg očnog kapka. Hornerov sindrom se karakteriše: (a) suženjem (miozom) zenice na strani lezije simpatičkih puteva, dok je njena reakcija na svetlost i akomodaciju smanjena; (b) semiptozom (Slika 84); i (c) istostranom anhidrozom lica. U klasičnim opisima se navodi i enoftalmus (uvučena očna jabučica), ali je to samo prividni utisak usled sužene rime oculi. Obzirom na opisanu anatomsku osnovu, Hornerov sindrom može biti posledica: (a) oštećenja hipotalamusa (kraniofaringeom); (b) oštećenja moždanog stabla (tumor, infarkt, multipla skleroza); (c) oštećenja vratnog dela kičmene moždine (siringomijelija, ependimom); (d) oštećenja vlakana koja iz Budgeovog centra odlaze u gornji vratni ganglion (npr. pancoast tumor vrha pluća); i (e) oštećenja simpatičkog lanca (neoplastička infiltracija, oštećenja karotidnih arterija tipa disekcije ili traume, hirurški zahvati).
Klinički simptomi i znaci autonomnih poremećaja
Hronične forme obično počinju nespecifično, simptomima umora i slabosti, ortostatskim vrtoglavicama ili "mrkosvesticama" ili sinkopalnim napadima pri zauzimanju uspravnog položaja tela (Tabela 34). Ključna manifestacija autonomnih poremećaja je ortostatska (posturalna) hipotenzija, a ređe mogu da počnu simptomima mokraćne bešike ili impotencijom. Ortostatska (posturalna) hipotenzija je klinički znak prisutan u brojnim neurološkim, ali i neneurološkim stanjima. Ortostatska hipotenzija se dogovorno definiše kao pad sistolnog krvnog pritiska za 20 mm Hg ili dijastolnog krvnog pritiska za 10 mm Hg nakon 3 minuta stanja po uspravljanju iz ležećeg položaja u kome je bolesnik proveo 10 minuta.
www.belimantil.info
Ortostatska hipotenzija odražava poremećaj brojnih regulatornih mehanizama čija je funkcija održavanje arterijskog krvnog pritiska. U normalnim uslovima regulacija uključuje karotidne baroreceptore sa aferentnim senzornim vlaknima u okviru IX i X kranijalnog nerva, centre za kontrolu cirkulacije u produženoj moždini i simpatičke eferentne puteve koji pospešuju rad srca (učestalost i snaga kontrakcija), te periferni otpor putem kontrole vazokonstrikcije. Ortostatsku hipotenziju treba lečiti samo ukoliko je simptomatska, tj. ako bolesnik ima nesimnjive kliničke smetnje (Tabela 34). Lečenje uključuju uporednu primenu nafrmakoloških i farmakoloških postupaka (Tabela 35). Poremećaji srčanog ritma takođe mogu biti posledica autonomne disfunkcije. Bolesnici sa Guillain-Barreovim sindromom mogu da razviju paroksizmalne tahikardije, dok bradikardija prati moždane tumore i oštećenja visokih delova vratne kičmene moždine. Poremećaji znojenja (hipohidroza, odnosno anhidroza) su česti u primarnim autonomnim poremećajima, posebno tokom izlaganje višim temperaturama. Anhidroza se javlja i u okviru hereditarnih senzornih i autonomnih neuropatija. Kod bolesnika sa povredom kičmene moždine se može konstatovati anhidroza ispod nivoa lezije i, suprotno, hiperhidroza, iznad tog nivoa. Poremećaji gastrointestinalnog sistema (opstipacija, gastropareza, ali i proliv) manifestacije su kako primarnih, tako i sekundarnih autonomnih poremećaja. U teškim slučajevima povrede kičmene moždine može da se razvije i paralitički ileus sa distenzijom creva. Poremećaji respiratornog sistema uključuju apneju kada patološki proces zahvati respiratorne centre u moždanom stablu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji), kao i hrkanje i stridor pri udisaju.
Poremećaji funkcije mokraćne bešike
Poremećaji mokraćne bešike mogu se grubo svesti na poremećaje dve faze njene aktivnosti: (a) poremećaje punjenja, tj. skladištenja mokraće, koji se ispoljavaju kao povećana učestalost ili urgencija mokrenja, a u težim slučajevima kao inkontinencija (Tabela 36) i (b) poremećaje pražnjenja koji obuhvataju oklevanje (teško započinjanje mokrenja), isprekidan
www.belimantil.info
mlaz ili retenciju urina. Za razliku od uroloških uzroka, retencija uzrokovana neurološkim poremećajima je obično bezbolna. I skladištenje i pražnjenje mokraćne bešike zavise od koordinisanog delovanja mokraćne bešike i uretre. Započinjanje pražnjenja zahteva relaksaciju i spoljnjeg i unutrašnjeg uretralnog sfinktera pre nastupanja kontrakcija detrusora mokraćne bešike, koje je brzo i u potpunosti prazne. Za vreme punjenja mokraćne bešike, detrusorski mišić mora da bude relaksiran, a kontrakcija u nivou izlaznog segmenta mokraćne bešike mora da bude iznad intravezikularnog pritiska. Ova kontrakcija takođe mora da spreči isticanje mokraće tokom naglih porasta abdominalnog pritiska (kijanje, kašljanje, podizanje tereta i dr.). Mokraćna bešika poseduje somatsku i autonomnu (simpatičku i parasimpatičku) inervaciju (Slika 85), a morfološke strukture uključene u kontrolu njene funkcije obuhvataju: (a) kortikalnu centar za kontrolu mokrenja i lateralni kontrolni centar u gornjim regionima ponsa; (b) centar u kičmenoj moždini u nivou sakralnih S2-S4 segmenata; (c) parasimpatička eferentna vlakna iz sakralnog dela kičmene moždine (S2-S4), koje preko korenova iz ovih segmenata i potom, pelvičkih nerava izazivaju kontrakciju detrusorskog mišića bešike i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera; (d) simpatička eferentna vlakna, koja putem donjih torakalnih i gornjih lumbalnih korenova, lumbosakralnog simpatičkog lanca (Slika 85) a potom duž hipogastričkih i pelvičkih nerava uzrokuju relaksaciju m. detrusora i kontrakciju unutrašnjeg sfinktera bešike (obrati pažnju da je efekat suprotan efekru parasimpatičke inervacije); (e) somatska motorna eferentna vlakna polaze iz motornih neurona u sakralnim S2-S4 segmentima kičmene moždine (Onufovo jedro) i obezbeđuju voljnu inervaciju poda male karlice i prugastog mišiča spoljnjeg sfinktera uretre. Sakralni segmenti su pod kontrolom pontinog i kortikalnog centra u frontalnom režnju, koji kontroliše voljno započinjanje ili prekidanje mokrenja. (f) senzorna aferentna vlakna u okviru hipogatričkih, pelvičkih i pudendalnih nerava. Normalno pražnjenje mokraćne bešike obuhvata refleksnu kontrakciju detrusorskog mišića i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera, uz uporednu voljnu relaksaciju spoljnjeg sfinktera bešike (Tabela 37).
www.belimantil.info
Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom sistemu
(a) Suprapontini poremećaji (suprapontina inkontinencija). Neuralni programi za punjenje i pražnjenje mokraćne bešike nalaze se u ponsu, ali su i ovi centri pod kontrolom viših (suprapontinih), kortikalnih centara u frontalnim režnjevima. Klinička slika frontalne inkontinencije obuhvata urgenciju ili nemogućnost zadržavanja mokraće, uz najčešće očuvanu svest bolesnika o socijalnoj neprihvatljivosti takvog čina. Urinarna inkontinencija ponekad prati i moždani udar, razne forme demencije, kasne stadijume Parkinsonove bolesti, normotenzivni hidrocefalus, multiplu sklerozu, funikularnu mijelozu i dr. Gubitak neurona u ponsu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji) za rezultat ima hiperrefleksiju detrusora sa nevoljnim umokravanjem. (b) Spinalna inkontinencija. Najčešći uzrok neurogene disfunkcije mokraćne bešike su oštećenja kičmene moždine. Centar za mikciju u ponsu je povezan sa centrima u sakralnim segmentima kičmene moždine (S2-S4) i ove veze su neophodne za recipročnu inervaciju detrusora i sfinktera (kontrakcija jednog uz relaksaciju drugog). Prekidom ovih veza duž kičmene moždine izoluje se segmentna inervacija mokraćne bešike iz kičmene moždine od kontrole iz ponsa i kore i gubi sinergistička aktivnost detrusora i sfinktera (tzv. autonomna disinergija). Razvija se disinergija detrusora i sfinktera tokom koje se istovremeno kontrahuju i sfinkteri i detrusor, sa razvojem hiperrefleksije detrusora. Kod bolesnika sa oštećenjem kičmene moždine mokraćna bešika je preterano aktivna, a malog intenziteta, što se klinički ispoljava kao urgencija i povećana učestalost mokrenja. Ukoliko je hiperrefleksija detrusora udružena sa spastičnom paraparezom najčešće se javlja inkontinencija, ali je tada zbog opisane disinergije i kontrakcije sfinktera, pražnjenje mokraćne bešike nepotpuno. Nekoliko dana ili nedelja po prekidu kičmene moždine razvija se tzv. refleksna neurogena bešika sa automatskim pražnjenjem. Naime, jednom kada se dostigne izvestan stepen punjenja mokraćne bešike, ona se automatski prazni uz zaostajanje relativno malog rezidualnog volumena mokraće. Pražnjenje se može provocirati i običnim tapšanjem po stomaku ili pritiskom ruke iznad simfize bolesnika.
www.belimantil.info
Spinalnu inkontinenciju često registrujemo kod obolelih od multiple skleroze (75% bolesnika). Bolesnik otežano započinje mokrenje, a već nakon 5-20 minuta ima ponovni poziv zbog nekompletnog pražnjenja. (c) Deaferentovana mokraćna bešika samim nazivom ukazuje da nastaje usled prekida aferentnih vlakana koja polaze iz mokraćne bešike (šećerna bolest, tabes dorsalis, siringomijelija, multipla skleroza, funikularna mijeloza i dr.). Takva, deaferentovana mokraćna bešika se ne kontrahuje u odgovoru na sopstveno širenje (distenziju), postaje prepunjena, hipotonična i vremenom, istanjenih zidova. Posledica je isticanje mokraće iz prepunjene bešike. (d) Deeferentovana mokraćna bešika nastaju usled izolovanog oštećenja eferentnog (motornog) dela refleksnog luka mokraćne bešike (poliradikuloneuritis, poliomijelitis i dr.), kada uprkos impulsima distenzije izostaje motorna komponenta pražnjenja, pa je posledica ponovo isticanje (inkontinencija) mokraće iz prepunjene bešike. (e) Denervisana (autonomna) mokraćna bešika nastaje u stanjima kada su i aferentni i eferentni delovi refleksnog luka mokraćne bešike oštećeni, bilo u okviru oštećenja samih nerava ili centra mokraćne bešike u conusu medullarisu (trauma, zapaljenjski proces, tumori caudae equinae, spina bifida i dr.). Paralitična, hipotonična (flakcidna) mokraćna bešika je praćena isticanjem mokraće. Lečenje simptoma koji su posledica hiperrefleksije detrusora (učestalo mokrenje, urgentnost mokrenja) zasniva se na upotrebi antiholinergičkih lekova. Kod bolesnika sa značajnijim postmikcionim zaostajanjem mokraće u mokraćnoj bešici (rezidualna mokraća) indikovana je samokateterizacija. Za noćne probleme urgentnosti mokrenja koristi se analog antidiuretskog hormona, dezmopresin. Nažalost, u slučaju nepokretnosti i napredovanja neurološkog poremećaja ponekad je neophodna stalna kateterizacija (uretralni ili suprapubični kateter).
Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcija
Seksualni libido zasniva se na integritetu modulatornih centara u mozgu (hipotalamus, limbički sistem, fronto-temporalni regioni kore), dok je za uspešno seksualno reagovanje neophodna očuvanost spinalnih mehanizama i perifernih nerava (aferentna i eferentna
www.belimantil.info
parasimpatička, simpatička i somatska inervacija). Libido zavisi i od hormonskog statusa, tako da njegov gubitak može da bude najraniji znak tumora hipofize. Glavni deo periferne inervacije koja je odgovorna za erekciju potiče iz parasimpatičkih centara u sakralnim S2-S4 segmentima, odakle do genitalnih struktura odlazi pelvičkim nervima. Iz farmakoloških razloga je važno uočiti da acetil-holin ovde nije odgovorni neurotransmiter, već je relaksacija krvnih sudova i povećanje dotoka krvi u kavernozna tela posredovano azot oksidom (NO). Simpatička inervacija genitalnog regiona potiče iz torakolumbalnog lanca (T11-L2) i preko hipogastričkih nerava dolazi do pelvičkog pleksusa, koji prima vlakna i od pelvičkih nerava. Erektilna disfunkcija predstavlja stalnu nemogućnost razvijanja i održavanja erekcije koja je dovoljna za uspešno obavljanje seksualne aktivnosti (Tabela 38). Treba naglasiti da je erektilna disfunkcija retko izolovani simptom oštećenja kičmene moždine i da je obično udružena sa spastičkom paraparezom i poremećajima funkcije mokraćne bešike. Područje ženske seksualne disfunkcije u neurološkim bolestima je znatno manje sagledano, ali je racionalno smatrati da bolesti navedene na Tabeli 6 mogu i kod žena uzrokovati poremećaje u ovoj značajnoj sferi života. Terapija erektilne disfunkcije je značajno promenjena uvoženjem oralnog leka koji seluje preko NO-posredovanih mehanizama, sidenafila, i koji je efikasan u neurološkim bolestima tipa povreda kičmene moždine, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i dr. Kod bolesnika koji ne reaguju na ovaj lek može se pokušati intrakavernoznim injiciranjem prostaglandina E1.
Opstipacija i fekalna inkontinencija
Distalni kolon, rektum i anus obezbeđuju zadržavanje i eliminaciju stolice (feces). Sam proces defekcije uključuje seriju neurološki kontrolisanih aktivnosti koje počinju u odgovoru na senzaciju punog rektuma. I zadržavanje i eliminacija stolice mogu biti oštećene u neurološkim bolestima šti uzrokuje opstipaciju ("zatvor") (Tabela 39), inkontinenciju stolice ili kombinaciju ovih problema. Pod opstipacijom podrazumevamo smanjenu učestalost pražnjenja creva (manje od jedne defekacije u tri dana), dok je inkontinencija fecesa njegova nevoljna i neadekvatna pasaža. Treba naglasiti da opstipacija ima mnogo uzroka i da je posebno česta u starijoj populaciji, verovatno usled smanjenog kretanja.
www.belimantil.info
Tabela 33. Klasifikacija poremećaja koji su praćeni disfunkcijom autonomnog nervnog sistema
Primarni (etiologija nije poznata) Akutne/subakutne disautonomije Sindromi hroničnog poremećaja autonomnih funkcija Multipla sistemska atrofija Autonomni poremećaji uz Parkinsonovu bolest Čisti autonomi poremećaj Sekundarni Kongenitalni Hereditarni Metabolički poremećaji (šećerna bolest, hronična bubrežna insuficijencija, hronična insuficijencija jetre, deficit vitamina B12, poremećaji izazvani alkoholom)
Zapaljenski poremećaji (Guillain-Barreov sindrom, transverzalni mijelitis) Infekcije (bakterijske tetanus, virusne HIV, parazitne Trypanosomiasis cruzi, prionske) Neoplastički i paraneoplastički procesi Bolesti vezivnog tkiva (SLE, reumatoidni artritis) Hirurške intervencije (regionalna simpatektomija, vagotomija, transplantacije organa) Traume (prekid kičmene moždine) Razno (siringomijelija i siringobulbija) Lekovi, hemijska jedinjenja, toksini
www.belimantil.info
Tabela 34. Simptomi koji nastaju kao posledica ortostatske hipotenzija i poremećene perfuzije različitih organa
Hipoperfuzija mozga Osećaj nesigurnosti i vrtoglavice Poremećaji vida (zamućenje vida, skotomi) Mrkosvestice Gubitak svesti Poremećaj kognitivnih funkcija Hipoperfuzija mišića Subokcipitalni i paracervikalni bolovi Bolovi u lumbosakralnom delu kičmenog stuba Klaudikacije podkolenice Hipoperfuzija srca Angina pectoris Hipoperfuzija kičmene moždine Hipoperfuzija bubrega Oligurija Nespecifični znaci Slabost, zamor, letargičnost
www.belimantil.info
Tabela 35. Terapijski pristup obolelim od simptomatske ortostatske hipotenzije
Nefarmakološka sredstva Bolesniku se savetuje da izbegava: nagle posturalne promene (npr. ustajanje iz kreveta nakon spavanja) naprezanje tokom mikturacije i defekacije visoke spoljne temperature (uključujući tople kupke) teško fizičko naprezanje obilne obroke alkoholna pića lekove koji imaju vazodepresorna svojstva Bolesniku se savetuje da: spava sa glavom podignutom na poglavlju jede manje, a češće obroke poveća unos soli praktikuje umerene napore i vežbe (npr. plivanje) Može se pribeći: povećanju unosa tešnosti elastičnim čarapama abdominalnim steznicima Farmakološko lečenje Fludrokortizon Simpatikomimetici (efedrin, midodrin) Drugo (oktreotid, dezmopresin, eritropoetin)
www.belimantil.info
Tabela 36. Kratki prikaz osnovnih žalbi bolesnika sa poremećajima mokraćne bešike
Učestalo mokrenje
Bolesnik se žali na suviše učestalo mokrenje tokom dana
Nokturija
Bolesnik se žali da tokom noći mora jednom ili više puta da mokri
Urgencija mokrenja
Javlja se nagla, često teško izdrživa potreba pražnjenja bešike; ponekad prethodi ili prati inkontinenciju
Inkontinencija
Nevoljno oticanje ili nemogućnost zadržavanja mokraće
Hezitacija (oklevanje) pri mokrenju
Bolesnik ima potrebu za mokrenjem, ali mu treba duže vremena i napora da otpočne sa pražnjenjem bešike
Retencija urina
Bolesnik ne može ili ne može u potpunosti da mokri i isprazni mokraćnu bešiku
www.belimantil.info
Tabela 37. Uprošćeni prikaz mehanizama mikturacije (mokrenja)
Kortikalni centar
Odstranjuje ili ponovo uspostavlja svesnu (voljnu) inhibiciju mikturacije
Praženjenje mokraćne bešike
Talasne kontrakcije detrusorskog mišića uz relaksaciju i unutrašnjeg i spoljnjeg sfinktera
Završetak pražnjenja mokraćne bešike
Relaksacija detrusorskog mišića Kontrakcija unutrašnjeg sfinktera Kontrakcija spoljnjeg sfinktera
Pražnjenje mokraćne bešike može se voljno prekinuti pre kompletnog pražnjenja bešike voljnom kontrakcijom spoljnjeg sfinktera
www.belimantil.info
Tabela 38. Neurološki uzroci erektilne disfunkcije Epilepsija temporalnog režnja Poremećaji hipotalamusa i hipofize Parkinsonova bolest Multipla sistemska atrofija Povrede kičmene moždine Multipla skleroza Spina bifida Cauda equina Dijabetička i ostale neuropatije
www.belimantil.info
Tabela 39. Neurološke bolesti i poremećaji koje uzrokuju ili su praćene opstipacijom Multipla skleroza Parkinsonova bolest Povrede kičmene moždine Stanja koja smanjuju pokretljivost (moždani udar, demencije i dr.) Povrede caudae equinae Dijabetična neuropatija
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 81. Shematski prikaz simpatičke i parasimpatićke inervacije glavnih organa
Slika 82. Delovi centralnog nervog sistema koji učestvuju u (a) parasimpatičkoj i (b) simpatičkoj inervaciji različitih organa Treba uočiti da su i simpatički i parasimpatički sistemi pod kontrolom limbičkog sistema, hipotelamusa i retikularne formacije
Slika 83. Neurotransmiteri koji se koriste u preganglijskim i postganglijskim vlaknima parasimpatičkog i simpatičkog sistema, sa izuzetkom nadbubrežne žlezde koja je inervisana samo preganglijskim valknima
Slika 84. Izgled očiju kod Hornerovog sindroma
Slika 85. Simpatička i parasimpatička inervacija mokraćne bešike
www.belimantil.info
XII poglavlje
Cerebrospinalna tečnost (likvor) Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora
Postojanje cerebrospinalne tečnosti (likvora) unutar moždanih šupljina, potvrdio je još Hipokrat 400 godina pre nove ere, izvodjenjem prve ventrikularne punkcije. Likvor uglavnom nastaje aktivnom sekrecijom i filtracijom na nivou horioidnih pleksusa lateralnih komora. Likvor iz pleksusa lateralnih komora prolazi kroz interventrikularne otvore u treću komoru. Potom, kroz moždani akvedukt, on dospeva do četvrte komore, koju napušta preko medijalnog (Magendiev otvor) i dva lateralna otvora (Luschkini otvori) i stiže do subarahnoidalnog prostora koji prekriva mozak i kičmenu moždinu (Slika 86 i 87). Brzina kojom se likvor stvara je 0,35 ml/min, a njegova ukupna zapremina kod čoveka varira od 100 do 160 ml. Likvor se, prema tome, u potpunosti zameni nekoliko puta tokom dana. Međutim, likvor se verovatno stvara i ekstrahorioidalno. Taj proces podrazumeva transependimalno formiranje likvora, sa razmenom hemijskih sastojaka izmedju likvora i krvi preko ependima komora, perivaskularnih prostora i arahnoidalne membrane na svim nivoima. U poređenju sa serumom, koncentracije jona natrijuma, hlora i magnezijuma su više, a koncentracije kalijuma, kalcijuma, bikarbonata i glukoze niže u likvoru, što ukazuje da likvor nije samo ultrafiltrat plazme, već da se ova tečnost aktivno sekretuje. Sastav likvora u komorama se značajno razlikuje od onog u kičmenom kanalu, tj. onog koji okružuje kičmenu moždinu i ispunjava lumbalnu kesu, pošto odredjeni sastojci dospevaju u likvor i preko spinalne arahnoidee. U normalnim stanjima stepen resorpcije likvora jednak je stepenu njegovog stvaranja i iznosi oko 500 ml dnevno. Likvor pod potiskom koji se stvara njegovom proizvodnjom dospeva do konveksiteta mozga i absorbuje se u velike venske sinusa mozga preko villi arachnoidales, koje funkcionišu kao jednosmerne valvule i preko kojih likvor dospeva u lumen intrakranijalnih venskih sinusa (Slika 87). Sa porastom likvorskog pritiska veća količina ove tešnosti će se preko ovih arahnoidalnih granulacija absorbovati u krv, i suprotno, sa padom pritiska cerebrospinalne tečnosti ispod određenog nivoa absorpcija će biti smanjena, čime se pritisak likvora održava u relativno konstantnom rasponu. Materije rastvorene u likvoru se iz njega odstranjuju: (a) reapsorpcijom na nivou villi arachnoidales, (b) difuzijom u susedno moždano tkivo, ili (c) aktivnim transportom preko horioidnog pleksusa. Likvor ima četiri glavne funkcije:
1 www.belimantil.info
1. obezbeđuje fizičku podršku mozgu kao neka vrsta jastuka koja ga štiti od udara i potresa. On pomaže u regulisanju intrakranijalnog pritiska preuzimanjem većine talasa pritiska koji se prenose na mozak, a posledica su pulsacija arterija u subarahnoidalnom prostoru. 2. ekskretorna, jer se moždani metaboliti, s obzirom na odsustvo limfne drenaže u mozgu, iz njega eliminišu preko kapilara i preko likvora (odstranjivanje određenih metabolita preko villi arachnoidales i horioidnih pleksusa); 3. intracerebralni transport koji podrazumeva distribuciju biološki aktivnih supstanci unutar CNS-a (npr. faktori oslobađanja releasing faktori iz hipotalamusa preko treće komore dospevaju do mesta na kojima deluju). 4. regulisanje i kontrola sastava vanćelijske tečnosti CNS-a.
Lumbalna punkcija
Promene u karakteristikama i sastavu likvora imaju veliki dijagnostički značaj. U cilju dobijanja likvora za pregled neophodno je da se obavi punkcija subarahnoidalnog prostora, najčešće na lumbalnom nivou ispod završetka kičmene moždine ili u predelu cisterne magne, ili, ređe, iz moždanih komora. Lumbalna punkcija je najjednostavniji i najčešći način dobijanja likvora. Kičmena moždina se završava na donjoj granici L1-L2 pršljena kod odraslih, odnosno na nešto nižem nivou kod dece. Arahnoidea se naniže nastavlja ispod završetka kičmene moždine do drugog sakralnog pršljena i čini lumbalnu kesu (Slika 87), koja sadrži likvor i korenove caude equine. Igla se pri lumbalnoj punkciji uvodi u ovaj prostor bez opasnosti da povredi kičmenu moždinu. Pri lumbalnoj punkciji bolesnik sedi ili, češće, leži na levom boku (Slika 88). Najvažnije pri ovoj intervenciji je da je lumbalna kičma maksimalno savijena. Ukoliko je bolesnik svestan, nalaže mu se da savije noge tako da kolena približi bradi što je više moguće i zatim ukrsti ruke ispod kolena. Linija koje povezuje najviše tačke ilijačnih grebena prolazi izmedju trećeg i četvrtog lumbalnog procesusa spinosusa (L3-L4) i predstavlja mesto gde se obično radi lumbalna punkcija. Punkcija se, osim na pomenutom nivou, sprovodi i izmedju L4 i L5 pršljena, posebno kod dece kod koje se konus kičmene moždine spušta u lumbalnom kanalu niže nego kod odraslih.
Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju 2 www.belimantil.info
Lumbalna punkcija se sprovodi u cilju (a) dobijanja likvora za hemijski, citološki i druge potrebne preglede, kao i za procenu njegovog pritiska; (b) uvodjenja u subarahnoidalni prostor terapijskih supstanci ili lokalnih anestetika; i (c) aplikacije kontrastnih sredstava za mijelografiju i radikulografiju. Postoji nekoliko značajnih kontraindikacija za lumbalnu punkciju: (a) povišen intrakranijalni pritisak, posebno kod sumnje na postojanje tumora u zadnjoj lobanjskoj jami. Naglo povlačenje likvora iz spinalnog kanala može da izazove uklještenje (hernijaciju) produžene moždine i cerebelarnih tonzila u foramen magnum sa fatalnim ishodom. Takodje, ukoliko postoji ekspanzivni proces u jednoj od moždanih hemisfera, hernijacija medijalnog dela temporalnog režnja kroz hiatus tentoriuma cerebelli i posledična kompresija gornjeg dela moždanog stabla može da ima jednako loše posledice. Neophodno je da se KT pregled mozga obavi pre lumbalne punkcije kod svih bolesnika sa edemom papile. (b) Trombocitopenija i poremećaji koagulacije su relativna kontraindikacija koja zahteva posebnu pažnju, jer punkcija u tim stanjima može da izazove subarahnoidalnu hemoragiju, spinalni subduralni ili epiduralni hematom. Ukoliko je broj trombocita ispod 50000, lumbalna punkcija se sprovodi samo u neodložnim situacijama. Antikoagulantna terapija takodje povećava rizik od nastanka gore navedenih komplikacija, pa se preporučuje da se njena primena odloži najmanje jedan sat posle lumbalne punkcije. (c) Infekcija u predelu mesta punkcije (celulitis, furunkuloza ili epiduralni apsces), zbog rizika od širenja infekcije u spinalni kanal. (d) Izraženi deformiteti kičmenog stuba u lumbalnom i torakalnom regionu mogu da učine lumbalnu punkciju nemogućom.
Komplikacije lumbalne punkcije
Glavobolja je najčešća komplikacija lumbalne punkcije. Postpunkcijska glavobolja se javlja kod 10-30% bolesnika, nekoliko sati do nekoliko dana posle sprovedene lumbalne punkcije. Opšte je prihvaćeno da nastaje kao posledica niskog pritiska likvora koji je uzrokovan njegovim stalnim isticanjem kroz otvor koji posle punkcije perzistira na arahnoidalnoj i duralnoj membrani. Postpunkcijska glavobolja traje obično nekoliko dana, a retko i nekoliko nedelja.
3 www.belimantil.info
Smatra se da je u njenoj prevenciji najznačajnije da se lumbalna punkcija sprovede tehnički adekvatno, što podrazumeva korišćenje igle malog promera, uz izbegavanje pravljenja više punkcijskih otvora na duri. Posle lumbalne punkcije se predlaže da bolesnik leži na stomaku, bez elevacije glave, samo 15-30 minuta, pošto nije dokazano da duže ležanje smanjuje pojavu glavobolje. Konzervativniji pristup nalaže jednočasovno ležanje na stomaku, za kojim sledi osmočasovno ležanje na leđima u vodoravnom položaju.
Karakteristike pregleda likvora
Pritisak likvora. Pritisak likvora može da se meri jednostavnim manometrom, tako što se graduisana staklena cevčica pripoji za iglu kojom je obavljena lumbalna punkcija i izvodjač čita visinu u mm do koje se tečnost penje (Slika 88). Neophodno je da pri intervenciji glava bolesnika bude u nivou lumbalne kičme. Normalan pritisak likvora kod odraslih varira od 60-200 mm H2O. Kod dece je pritisak obično niži i kreće se od 40-100 mm H2O (Tabela 40). Queckenstedtov test. Pritiskom na jugularne vene tokom lumbalne punkcije izaziva se povišenje pritiska likvora koji brzo dostiže 300 mm H2O i približno jednako brzo se vraća na normalu kada taj pritisak prestane. Venska kompresija uzrokuje povišen pritisak u venskim sinusima sa posledičnim porastom intrakranijalnog pritiska. Ukoliko postoji prepreka u subarahnoidalnom prostoru na nivou foramen magnuma ili distalno, u spinalnom kanalu, do porasta pritiska na lumbalnom nivou će doći sporo, porast će biti mali ili ga neće ni biti (pozitivan Kvekenštetov test, što ukazuje na postojanje opstrukcije u kičmenom kanalu). Spoljni pritisak na abdomen takođe povećava pritisak u lumbalnom kičmenom kanalu ukoliko obstrukcija toku likvora (npr. tumor) postoji u višim, vratnim ili grudnim regionima. Patološki povišen pritisak likvora nalazi se u slučajevima intrakranijalnih tumora i hemoragija, hipertenzivne encefalopatije, benigne intrakranijalne hipertenzije, hipervitaminoze A, hidrocefalusa, tromboze venskih sinusa mozga, kao i kod meningitisa, encefalitisa i encefalopatija. Takodje, pritisak likvora može biti povišen kod bolesnika sa uremijom i cor pulmonale. Uzroci sniženog pritiska likvora (ispod 60 mm H2O), koji dovodi do simptoma intrakranijalne hipotenzije, mogu biti: (a) spinalni subarahnoidalni blok (izazvan tumorom, prolapsom diskusa, infekcijom, arahnoiditisom); (b) akutna, teška dehidratacija, obično kod dece; (c) likvorske fistule (posle lumbalne punkcije, preloma lobanje, kraniotomije, u
4 www.belimantil.info
slučajevima defekata kostiju lobanje zbog invazije tumora ili osteomijelitisa sa posledičnom likvorskom rinorejom i otorejom, kada je neophodno neurohirurško zatvaranje defekata zbog opasnosti od razvoja purulentnog meningitisa); i (d) spontana intrakranijalna hipotenzija, za koju se smatra da nastaje zbog kriptogenog isticanja likvora. Ona se povlači najčešće spontano uz odmor u krevetu, posle nekoliko nedelja. Ćelije u likvoru. Normalan likvor sadrži < 4-5 limfocita ili mononuklearnih ćelija u mm3. Povećan broj ćelija bele loze od 6-50 u mm3 smatra se blagom, 50 do 200 umerenom, a više od 200 ćelija izraženom pleocitozom. Osim limfocita i mononuklearnih ćelija, prisustvo drugih tipova ćelija bele loze u likvoru nije normalno. Eritrocita takodje nema u normalnom likvoru. Osim u patološkim stanjima, ove ćelije se mogu naći i kao posledica traumatske punkcije. Tumorske ćelije mogu nekada da se nadju u likvoru odslikavajući primarnu ili sekundarnu neoplazmu koja je zahvatila mozak ili moždanice. Broj ćelija u likvoru (pleocitoza) treba da se odredi vrlo brzo posle lumbalne punkcije, jer liza ćelija počinje već posle sat vremena na sobnoj temperaturi. Likvor je bistar i bezbojan. U patološkim stanjima, najčešće zbog prisustva polimorfonuklearnih ćelija, likvor može biti oblačast, opalescentan ili purulentan, što se najbolje procenjuje u centrifugiranom likvoru u čistoj staklenoj epruveti, na jasnom svetlu. Purulentan likvor je uvek posledica pleocitoze u kojoj dominiraju polimorfonuklearne ćelije. Krv u likvoru može biti prisutna kao posledica (a) slučajne povrede iglom tokom lumbalne punkcije radikularnih arterijskih ili venskih sudova, koji prate svaki nervni koren (traumatska punkcija sa arteficijalnim krvarenjem) ili (b) prethodnog krvavljenja u subarahnoidalni prostor. Od ogromnog je kliničkog značaja da se odmah ustanovi da li je kao izvor krvi u likvoru u pitanju trauma iglom (traumatska punkcija) ili prethodno postojeća subarahnoidalna hemoragija (SAH). U tu svrhu primenjuje se test sa tri epruvete. Ukoliko je reč o traumatskoj lumbalnoj punkciji, uzorak koji se dobije u prvoj epruveti je homogeno prebojen krvlju, dok je u drugom i trećem uzorku manje vidljive krvi. Kada je u pitanju SAH, uzorci likvora u sve tri epruvete su uglavnom uniformno prebojeni krvlju (Slika 89). Pored toga, ukoliko se uzorak centrifugira, u prvom slučaju supernatant je bezbojan, a u drugom, ukoliko je od SAH proteklo najmanje 2-4 sata, supernatant je pigmentovan, jer su eritrociti bili u likvoru dovoljno vremena da dodje do njihove lize. Treba međutim, istaći da je kod sumnje na SAH dijagnostički metod izbora KT, dok se lumbalna punkcija primenjuje tek ukoliko je KT nalaz negativan. Pigmenti u likvoru. Ksantohromija označava žutu prebojenost likvora koja se vidja kod bolesnika: (a) 2- 4 sata posle SAH zbog lize eritrocita u likvoru; (b) ukoliko postoji povišena
5 www.belimantil.info
koncentracija proteina u likvoru (> 1,5 g/L); i (c) sa teškom žuticom. Ksantohromija se održava 2-4 nedelje nakon krvarenja. Proteini likvora. Skoro svi proteini koji su normalno prisutni u likvoru vode poreklo iz seruma. Ukupan sadržaj proteina (proteinorahija) u normalnom likvoru iznosi od 0,15 do 0,45 g/l. Odnos albumina i globulina u likvoru je 8:1. Blago i umereno povišenje proteina u likvoru (0,45-1 g/L), kao posledica vazogenog edema mozga i povećane propustljivosti krvno-moždane barijere, je vrlo često prisutno kod različitih neuroloških oboljenja. Značajno povišenje proteina (od 1- 5 g/L) se, osim kod meningitisa i encefalitisa, posebno često nalazi kod tumora pontocerebelarnog ugla (neurinom akustikusa), spinalnih tumora i radikuloneuropatije. Froinov sindrom je stanje koje podrazumeva ksantohroman likvor koji sadrži više od 1,5 g/L proteina i brzo koaguliše po isticanju, nekada već posle nekoliko minuta. On se vidja kod kompletnog spinalnog bloka, najčešće kao posledica spinalnog tumora. Imunoglobulini. Tri glavne klase imunoglobulina (Ig): G, M i A, koje su normalno prisutne u serumu, takodje su detektovane u normalnom likvoru. Pored toga, u njemu je dokazano i prisustvo minimalnih količina IgD i IgE. Normalna koncentracija IgG u likvoru čini 5-12% ukupnih proteina. Neophodno je da se korišćenjem kvantitativnih i/ili kvalitativnih analiza proceni da li se radi o IgG koji je dospeo u likvor iz seruma preko oštećene krvno-moždane barijere ili je sintetisan unutar CNS-a (tzv. intratekalna sinteza). Sinteza IgG unutar CNS-a se ne dogadja kod zdravih osoba, već isključivo kod bolesnika sa zapaljenjskim oboljenjima CNS-a. Mnogo osetljivije kvalitativne elektroforetske procedure za procenu postojanja sinteze IgG unutar CNS-a zasnivaju se na okrivanju oligoklonanih IgG traka u likvoru. Postojanje lokalno sintetisanog oligoklonalnog IgG u likvoru je nalaz koji se uočava kod 95% bolesnika od multiple skleroze. Ovakav nalaz se sa različitom učestalošću otkriva i kod drugih zapaljenjskih oboljenja nervnog sistema (neuroAIDS, neurosifilis, neuroborelioza, meningitisi, i dr.), sistemskih imunskih oboljenja koja zahvataju CNS (sistemski lupus erythemathosus, Sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis), sarkoidoze, karcinomatoznog meningitisa i dr. Glukoza u likvoru (glikorahija) potiče isključivo iz plazme i njen nivo zavisi od glukoze u krvi (glikemija) i njenog metabolizma u mozgu. Normalan nivo glukoze u likvoru iznosi oko 60% glukoze u krvi (od ½ do 2/3). Glukoza u likvoru i krvi se odredjuje simultano kod bolesnika koji nije uzimao hranu i zasladjene napitke 4 sata pre intervencije. Sniženje glukoze u likvoru (hipoglikorahija) je znak difuznog, generalizovanog meningealnog poremećaja. Ona se javlja u akutnom bakterijskom meningitisu, tuberkuloznom meningitisu, gljivičnim meningitisima i meningealnoj karcinomatozi.
6 www.belimantil.info
Poremećaji likvorskog sistema - hidrocefalus
Hidrocefalus (Slika 90) se jednostavno definiše kao povećanje likvorskog sistema, bilo komora (interni hidrocefalus) ili likvorskih cisterni i subarahnoidalnog prostora iznad konveksiteta moždanih hemisfera (eksterni hidrocefalus; radiološki se uočavaju prošireni sulkusi kore mozga), ili kao njihova kombinacija (Tabela 41) Takvo povećanje može da nastane kao posledica (a) nesklada u procesima stvaranja i resorpcije likvora (ređe, povećano stvaranje koje prevazilazi normalne kapacitete resorpcije u villi arachnoidales ili normalna produkcija, ali uz poremećene i nedovoljne mehanizme resorpcije) ili (b) prepreka u protoku likvora između komora ili iz IV komore u subarahnoidalni prostor (Tabela 41 i Tabela 42). Klasična podela podrazumeva postojanje (1) opstruktivnog (nekomunikantnog) hidrocefalusa, kada postoji prepreka u protoku likvora, i (2) neopstruktivnog (komunikantnog) hidrocefalusa, kada nema evidentne opstrukcije. Pokazano je da se posle ubacivanja obojene materije u bočnu komoru, boja može da pojavi u lumbalnom likvoru kada je u pitanju komunikantni hidrocefalus. Ukoliko se boja ne pojavljuje, reč je o nekomunikantnom hidrocefalusu. Ova funkcionalna klasifikacija je od izuzetnog značaja za odlučivanje o potrebi postavljanja ventrikularnog šanta. Klinički tok hidrocefalusa zavisi od starosti bolesnika, brzine porasta intrakranijalnog pritiska, trajanja intrakranijalne hipertenzije i eventualno postojećih strukturnih oštećenja (Tabela 43). Kod dece je hidrocefalus obično posledica strukturnih poremećaja tipa Arnold-Chiarijeve malformacije, kongenitalne stenoze akveduktusa ili stenoze koja je posledica intrauterine infekcije, anoksičkog oštećenja, intraventrikularnog krvarenja i obstrukcije likvorskih puteva nakon bakterijskog meningitisa. Do druge godine života upadljiva je makrokranija, sa upečatljivim neskladom između malog lica i velike lobanje. Prednja fontanela, obično zaravnjena ili lako konkavna u mirovanju, kod ove dece je uočljivo proširena i ispupčena, a suture su razdvojene. Tokom perkusije istanjene lobanje čuje se karakterističan zvuk naprslog lonca. Poglavina je sjajna, proređene kose i sa proširenim venama. Zbog pritiska prednjih struktura mozga, očne jabučice su potisnute nadole, tako da se na oba oka beonjača vidi iznad zenica, koje kao da su utonule ispod ivice donjih očnih kapaka (Slika 91; "znak zalazećeg sunca"). Uprkos otvorenih sutura, ukoliko hidrocefalus brzo napreduje, javiće se glavobolja, pospanost, mučnina sa povraćanjem, epileptički napadi, poremećaji moždanog stabla u slučaju hernijacije, nešto ređe edem papile sa opasnošću od atrofije očnog živca i dr. (Tabela 43). Hidrocefalus kod odraslih i kod dece nakon srastanja sutura se u početku oglašava povremenim glavoboljama, koje sa njegovim napredovanjem postaju difuzne i bivaju praćene mučninom, povraćanjem i čitavim nizom simptoma prikazanim na Tabeli 43.
7 www.belimantil.info
Lečenje hidrocefalusa uključuje operacije sa derivacijom likvora iz komora u druge telesne šupljine (npr. peritoneum kod ventrikuloperitonealnog šanta).
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus; NTH) označava stanje hroničnog komunikantnog hidrocefalusa odraslih, koji se klinički karakteriše trijasom: progresivni razvoj demencije, poremećaj hoda i inkontinencija mokraće, mada kompletan trijas ne srećemo kod svih bolesnika. Poremećaj hoda je kod većine bolesnika prvi znak NTH i odlikuje se hodom na široj osnovi, sitnim koracima, gotovo bez odvajanja stopala od podloge (magnetni hod), uz izrazitu nestabilnost i padove. Od kognitivnih poremećaja nejčešće je u pitanju opšta usporenost sa zaboravnošću, slabija koncentracija uz izmene ličnosti. Inkontinencija mokraće se u većini slučajeva javlja kada su i hod i kognitivne funkcije već manifestno oštećene. NTH može biti posledica traume, infekcije, SAH i drugih faktora (sekundarni NTH), ali se kod približno trećine bolesnika etiologija ne može utvrditi (primarni ili idiopatski NTH). Po definiciji, pritisak likvora je normalan. Radiološka ispitivanja (KT i NMR) ukazuju na proširenje komora, posebno temporalnih rogova lateralnih komora, uz normalne ili čak sužene prostore sulkusa kore (Slika 92). Karakteristično za NTH je da se nakon lumbalne punkcije sa ispuštanjem likvora (30-50 ml) javlja brzo i upečatljivo kliničko poboljšanje. Kod adekvatno izabranih bolesnika pristupa se hirurškom lečenju sa ventrikuloperitonealnim ili ventrikuloatrijalnim deriviranjem likvora (tzv. procedure šanta). Od ovih procedura će posebnu korist verovatno imati bolesnici sa kompletno razvijenim trijasom sindroma, kao i oni sa sekundarnim NTH (tj. jasno utvrđenom etiološkom osnovom). Ipak, poboljšanje se ispoljava samo kod 1/3 do 2/3 operisanih bolesnika.
8 www.belimantil.info
Tabela 40. Normalan sastav likvora i seruma
Likvor
Serum
Pritisak
60-200 mm H2O
Zapremina
100-160 ml
Osmolarnost
292-297 mosm/L
285-295 mosm/L
Na
137-145 mmol/L
136-145 mmol/L
K
2,7-3,9 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
Ca
1-1,5 mmol/L
2,2-2,6 mmol/L
Cl
116-122 mmol/L
98-106 mmol/L
pH
7,31-7,34
7,38-7,44
Glukoza
2,2-3,9 mmol/L
4,2-6,4 mmol/L
Elektroliti
Glukorahija/glikemija
> 0,5-0,6
Laktat
1,0-2,0 mmol/L
0,6-1,7 mmol/L
Ukupni proteini
0,2-0,5 g/L
55-80 g/L
Albumin
56-75%
50-60%
IgG
0,01-0,014 g/L
8-15 g/L
Leukociti
4-5 mm3
Limfociti
60-70%
9 www.belimantil.info
Tabela 41. Tipovi hidrocefalusa i korišćeni nazivi Interni hidrocefalus
Povećanje komorskog sistema
Opstruktivni (nekomunikantni)
Nastaje usled opstrukcije cirkulacije likvora u komorskom sistemu ( npr. stenoza akveduktusa) ili na otvorima IV komore prema subarahnoidalnom prostoru (obstrukcija na nivou Magendiejevog i Luschkinih otvora) Neopstruktivni interni hidrocefalus
Neopstruktivni (komunikantni) Hidrocefalus usled neadekvatne resorpcije
Eksterni hidrocefalus Eksterni i interni hidrocefalus Hidrocefalus ex vacuo
Podtip komunikantnog hidrocefalusa usled poremećene resorpcije likvora (npr. poremećaj na nivou villi arachnoidales Pacchionijeve granulacije) Proširenje subarahnoidalnog prostora iznad konveksiteta moždanih hemisfera i/ili cisterni Kombinacija oba navedena tipa Sekundarno proširenje sulkusa kore i komora kao posledica atrofije mozga
10 www.belimantil.info
Tabela 42. Patogeneza hidrocefalusa
Povećana produkcija likvora Papilom horioidnog pleksusa (retko, može da izazove komorsku opstrukciju) Poremećaj resorpcije likvora Poremećaj venske drenaže Izmenjeni villi arachnoidales Opstrukcija likvorskih puteva A. Intraventrikularna (nekomunikantni) 1. stenoza akveduktusa 2. ciste, tumori, inflamacija B. Ekstraventrikularna (komunikantni ili nekomunikantni) 1. postinflamatorni, posthemoragijski, posttraumatski, tumori mozga 2. kongenitalne malformacije Arnold-Chiarijeva malformacija, meningomijelokela Okluzija (gliozna,fibrozna) otvora IV komore (Dandy-Walkerov sindrom) Arahnoidalna cista
11 www.belimantil.info
Tabela 43. Kliničke manifestacije opstruktivnog hidrocefalusa zavisno od starosti bolesnika
Deca do 2. godine života
Deca posle 2.-3. godine života
- Napetost fontanela - Razdvajanje sutura - Razdražljivost, odbijanje hrane, letargičnost - Napetost vena poglavine - Povećan obim glave - Perkusioni zvuk naprslog lonca - Devijacija bulbusa naniže: znak zalazećeg sunca - Lezija VI kranijalnog nerva sa dvoslikama - Atrofija optičkog nerva - Spasticitet nogu - Odložen početak hoda ili ataksičan hod Povišen pritisak likvora Terapija: ventrikuloperitonealna drenaža likvora
- Glavobolje sa povraćanjem - Zamagljenje vida usled edema papile - Dvoslike - Ataksija - Spasticitet nogu - Endokrinološki poremećaji
Odrasli
- Glavobolje - Edem optičke papile - Dvoslike zvog lezije VI kranijalnog nerva - Pospanost i teži poremećaji svesti - Intermitentni poremećaji stanja svesti - Mentalni poremećaji - Parcijalni ili generalizovani epileptički napadi - Ataksičan hod - Obostrani piramidni deficit - Endokrinološki poremećaji Likvor se -obezbojava u 3. Akinetski mutizam
epruveti = traumatska punkcija Povišen pritisak likvora Terapija: ventrikuloperitonealna drenaža likvora
Povišen pritisak likvora Terapija: ventrikuloperitonealna drenaža likvora; manitol
12 www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 86. Odnos povšine mozga i meningealnih omotača i pozicija subarahnoidalnog prostora
Slika 87. Putevi stvaranja i absorpcije likvora. Likvor, stvoren horiodalno i ekstrahorioidalno, cirkuliše do subarahnoidalnog prostora (strelice) i apsorbuje se u venski sistem preko villi arachnoidales
Slika 88. Bolesnik u ležećem položaju pripremljen za lumbalnu punkciju Slika 89. Test tri epruvete u cilju razlikovanja subarahnoidalne hemoragije od traumatske punkcije
Slika 90. KT prikaz ekscesivnog proširenja komora
Slika 91. Izgled glave deteta sa hidrocefalusom
Slika 92. NMR nalaz bolesnika sa normotenzivnim hidrocefalusom
Slika 90. 13 www.belimantil.info
Slika 92.
14 www.belimantil.info
XIII poglavlje
Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijali Klinička elektroencefalografija (EEG) Elektroencefalografija (EEG) je neinvazivna tehnika kod koje se električna aktivnost mozga registruje sa poglavine. Prvo registrovanje EEG-a kod čoveka obavio je Hans Berger, 1929. godine. Za registrovanje se koristi elektroencefalograf koji sadrži pojačala za povećanje potencijalnih razlika između parova aktivnih elektroda na poglavini (bipolarna derivacija) ili između elektroda na poglavini i relativno inaktivne elektrode na aurikuli ušne školjke (referentna derivacija). Prema tome, EEG potencijali se definišu kao razlika koju merimo između dve tačke. Elektrode koje detektuju moždane potencijale postavljaju se prema međunarodnom sistemu 10/20, tako da njihov položaj odgovara određenoj oblasti mozga i da rastojanje između susednih elektroda bude jednako (Slika 93). Sistem 10/20 se tako naziva jer je razdaljina između koštanih tačaka, iniona i naziona, podeljena na segmente od 10% ili 20% i na tim tačkama se nameštaju elektrode. Specijalne elektrode se primenjuju u preoperativnoj proceni bolesnika s epilepsijom. One se posle lokalne ili opšte anestezije uvode blizu pterigoidne lamine sfenoidne kosti (sfenoidne elektrode), subduralno ili direktno u moždano tkivo, pod kontrolom neuroradioloških snimaka mozga. Klasičan EEG pregled je, slično EKG-u, bezopasan. U toku EEG pregleda, bolesnik treba da se udobno smesti i izvršava naloge koje mu daje tehničar. Bitno je da se u tišini laboratorije bolesnik toliko opusti da izvesno vreme provede u "dremanju", odnosno spontanom spavanju. Standardni EEG u budnom stanju podrazumeva registrovanje u trajanju od najmanje 20 minuta, uz primenu sledećih metoda aktivacije EEG promena: (a) otvaranje očiju u trajanju 8-10 sekundi, (b) hiperventilacija, odnosno duboko disanje, u trajanju 3-4 minuta i (c) fotostimulacija sa intermitentnim fotostimulusima učestalosti od 1-60 Hz. Radi se o provokativnim testovima koji povećavaju mogućnost da se fokalni poremećaj mozga elektroencefalografski ispolji. Registrovanje u spavanju ili posle deprivacije spavanja je redovna metoda aktivacije u slučajevima sumnje na epileptički poremećaj.
www.belimantil.info
Poligrafija je uporedno registrovanje raznih vrsta fizioloških aktivnosti (elektrookulogram, elektromiogram, elektrokardiogram, disajni pokreti). Ona je bitna za registrovanje raznih (pato)fizioloških stanja, naročito u spavanju (polisomnografija). Normalna elektroencefalografska aktivnost Elektroencefalografski signali se stvaraju u kori mozga. Spontana EEG aktivnost odražava strujne tokove u vanćelijskom prostoru. Ovi strujni tokovi se generišu kao sumacija velikog broja ekscitatornih i inhibitornih postsinaptičkih potencijala u apikalnim dendritima moždane kore. Pored toga što odražava spontanu aktivnost neurona kore, EEG zavisi i od delovanja ascendentnih projekcija poreklom iz subkortikalnih struktura, pre svega talamusa i retikularne formacije moždanog stabla. Spontane promene voltaže elektroencefalografskih potencijala kreću se između 10 i 100 V. Elektroencefalografski signali se smanjuju pri prolazu kroz lobanju i poglavinu, pa EEG ima znatno manju amplitudu od elektrokortikografskih potencijala (potencijali registrovani direktno sa površine kore mozga). Na primer, smatra se da se 20%-70% kortikalnih šiljaka u epileptiformnoj aktivnosti uopšte ne ispolji u EEG snimku. Takođe, aktivnost iznad lateralnih konveksiteta hemisfera se mnogo preciznije elektroencefalografski registruje nego interhemisferična aktivnost ili aktivnost bazalnih struktura mozga. EEG aktivnost se deli na kontinuiranu (osnovnu) aktivnost i na prolazne (posebne, kratkotrajne) promene. Prema frekvenciji, razlikuju se talasi delta (od 0-4 Hz), teta (4-7 Hz), alfa (8-13 Hz), beta (14-30 Hz) i gama opsega (iznad 30 Hz) (Slika 94 i 95). Alfa ritam (8-13 Hz; najčešće 10 Hz) karakteriše normalni EEG odrasle osobe u opuštenom budnom stanju sa zatvorenim očima. Najizraženiji je obostrano okcipitalno. Normalno se smanjuje pri otvaranju očiju (tzv. vizuelna blokada). Beta ritam (14-30 Hz) se normalno beleži iznad frontalnih i centralnih regiona. Najvažniji kortikalni generatori beta aktivnosti nalaze se u frontalnim i prefrontalnim oblastima. Spore, teta i delta aktivnosti normalno se javljaju u sporotalasnom spavanju. Izvesna teta aktivnost se kod odraslih može ponekad registrovati iznad temporalnih regiona, s tim što taj mali procenat interponovane teta aktivnosti raste kod osoba starijih od 60 godina. Delta aktivnost se normalno nikad ne javlja kod odraslih osoba u budnom
www.belimantil.info
stanju. Treba naglasiti da su spore EEG frekvence prisutne kod novorođene i male dece, ali tokom procesa sazrevanja progresivno iščezavaju.
Patološka elektroencefalografska aktivnost Paroksizmalne promene EEG-a su one koje se naglo izdvajaju od osnovne aktivnosti. Epileptiformne promene su paroksizmalne promene koje sadrže šiljke (trajanja 2070 ms) i oštre talase (70-200 ms) (Slika 96). Nastaju zbog povećane kortikalne ekscitabilnosti, odnosno prekomernog pražnjenja grupa neurona. Prema odnosu sa epileptičnim napadima, mogu biti iktusne (registrovane za vreme napada), ili interiktusne, u dugim intervalima između napada. Šiljci i oštri talasi (znaci ekscitacije) mogu biti redovno praćeni sporim talasima (odrazom inhibicije) kada obrazuju šiljak-spori talas komplekse. Pravilni kompleksi obostranih sinhronih šiljak–talas kompleksa (3 Hz) visoke amplitude javljaju se u vreme apsansnih napada (Slika 97). Neepileptiformne EEG promene. Patološka delta aktivnost najčešće nastaje zbog lezija bele mase mozga (encefalitis, difuzna statička perinatalna encefalopatija i progresivne neurološke bolesti). Fokalno se javlja kod žarišne intrakranijalne lezije (npr. tumor mozga). Smanjenje normalnih ritmova nastaje kod destrukcije kore mozga. Periodične aktivnosti se mogu javiti fokalno (kod herpes simpleks encefalitisa, od 3.-10. dana od početka bolesti) ili generalizovano u dece sa subakutnim sklerozirajućim panencefalitisom i kod sredovečnih osoba sa Creutzfeldt-Jacobovom bolešću (Slika 98).
Klinička primena elektroencefalografije Elektroencefalografija je nezamjenljivo sredstvo za dijagnostiku svih epileptičkih poremećaja, a korisna je i u dijagnostikovanju čitavog niza poremećaja (Tabela 44) uz dopunu se drugim metodama (npr. NMR koja identifikuje strukturne promene). Dugotrajno intenzivno video EEG nadgledanje (uporedno snimanje i EEG-a i bolesnika) značajno povećava mogućnost da se zabeleže epileptiformne EEG promene i snime napadi. Koristi se za određivanje tipova epileptičnih napada, u diferencijalnoj
www.belimantil.info
dijagnozi epilepsija od drugih poremećaja, naročito od psihogenih neepileptičnih napada., u preoperativnoj proceni i pri otkrivanju faktora provokacije epileptičnih napada.
Evocirani potencijali
Evocirani potencijali (EP) se dobijaju stimulisanjem različitih senzornih sistema (vid, sluh, dodir) i registrovanjem izazvanih električnih odgovora (EP) iznad regiona kore mozga u kojima se nalaze centri za te specifične modalitete senzibiliteta. Prema testiranom senzornom modalitetu, razlikuju se vizuelni (VEP), auditivni (AEP i BAEP) i somatosenzorni evocirani potencijali (SEP). Oni se registruju pomoću površinskih elektroda. Evocirani potencijali su osetljiva, pouzdana i objektivna mera funkcionalnog integriteta senzornih sistema (od mesta stimulacije, duž puteva do centara). Dijagnostička primena počiva na merenju pojedinih stabilnih latenci, amplituda i oblika odgovora. Na primer, tokom procesa demijelinizacije (multipla skleroza) zbog gubitka mijelinskog omotača usporava se ili onemogućava sprovođenje, pa se latenca definisanih talasa EP produžava ili se ti talasi uopšte ne manifestuju. Evocirani potencijali u kliničkoj praksi imaju višestruku primenu: -
za objektivno dokazivanje subkliničkih poremećaja i klinički nemih lezija, naročito kod multiple skleroze;
-
za lokalizaciju patoloških procesa u CNS-u na osnovu određivanja anatomskog nivoa disfunkcije duž nekog dugog puta;
-
za objektivno praćenje funkcionalnog stanja u toku dužeg vremenskog perioda kod bolesnika pod rizikom (npr. intraoperativno ili u toku evolucije bolesti);
-
za određivanje prognoze kome i moždane smrti, na osnovu odsustva moždanih komponenti odgovora. Vizuelni evocirani potencijali. Stimulacija se obavlja za svako oko posebno i to
jednostavnim dražima (bljeskovi svetla) kod male dece, a strukturisanim dražima u vidu crno-belih šahovskih polja koja u određenim vremenskim intervalima menjaju boje (crnobelo), kod bolesnika koji mogu da fokusiraju centar ekrana. Odgovor se registruje iznad okcipitalnog korteksa. Najveći značaj ima stabilna pozitivna komponenta latencije 100
www.belimantil.info
milisekundi (ms), nazvana P100. Produženje latence P100 ili gubitak P100 nalaze se kod optičkog neuritisa (Slika 99). Auditivni evocirani potencijali moždanog stabla (BAEP). Monoaurikularna stimulacija akustičnim dražima izaziva odgovore u kohlearnom nervu (talas I) i u moždanom stablu (komponente II-VI). Kod male dece kod koje se sumnja da imaju oslabljeni sluh BAEP se koristi za njegovu procenu. BAEP je senzitivan test za detekciju neurinoma akustikusa i drugih lezija osmog kranijalnog nerva u pontocerebelarnom uglu. Unilateralne promene ukazuju na istostranu strukturnu leziju u moždanom stablu. Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) se izazivaju stimulacijom n. medianusa u predelu ručja ili stimulacijom n. tibialisa u nivou medijalnog maleolusa. Stimulirana aferentna vlakna imaju dug put. Zato je produženje latencija odgovora korisno u dijagnozi subkliničkih lezija pleksusa brahijalisa, kičmene moždine, moždanog stabla i somatosenzornog korteksa. Motorni evocirani potencijali. Funkcionalni integritet silaznih motornih puteva se ispituje korišćenjem motornih evociranih potencijala (MEP). Koru mozga možemo stimulisati kratkim električnim stimulusom velike moltaže (bolna procedura) ili magnentom stimulacijom, koja se znatno više koristi. Magnetna stimulacija indukuje električni tok na mestu planirane neinvazivne ekscitacije neuroloških struktura kore mozga, kranijalnih nerava, spinalnih korenova i dr. Stimulacijom nad motornim regionima kore provocira se kontrakcija odgovarajućih mišića/mišićnih grupa ekstremiteta. Ovom tehnikom se mogu izmeriti (a) motorni prag nadražaja i (b) funkcionalna očuvanost silaznih moždanih puteva i perifernih vlakana kojima se motorna komanda prenosi od moždane kore do mišića.
www.belimantil.info
Tabela 44. Poremećaji ili bolesti u kojima, pored epilepsije, elektroencefalografija (EEG) ima dijagnostički značaj Koma Tumori mozga Moždani udar Encefalitis Metabolički poremećaji Akutne intoksikacije Moždana smrt
Najčešće difuzno spori talasi Progresija promena na EEG-u tokom vremena Značajne EEG promene koje su se razvile tokom prva dva dana postepeno se povlače u sledećih 7-10 dana Difuzna delta aktivnost, koja se u slučaju povoljnog toka postepeno povlači, a zatim se ispoljavaju ritmične aktivnosti Generalizovani trifazni talasi kod hepatičke encefalopatije ili difuzno usporenje kod hipoglikemije Difuzno brzi talasi kod trovanja barbituratima ili benzodiazepinima Potpuno odsustvo EEG aktivnosti u dva registrovanja obavljena u intervalu od 24 sata
www.belimantil.info
Legenda za slike: Slika 93. Raspored EEG elektroda u sistemu 10-20: prikazane su oznake elektroda, kao i lokalizacija Rolandovog sulkusa i Silvijeve brazde. Spoljašnja kružnica spaja tačke naziona i iniona. Slika 94. Klasifikacija elektroencefalografske aktivnosti prema frekvenciji Slika 95. Izgled normalnog elektroencefalografskog zapisa Slika 96. Iktalni elektroencefalografski obrazac kod temporalne epilepsije: početak napada u vidu pojave "novog ritma" (niskovoltirana brza aktivnost frekvence 2225 Hz) nad temporalnim regionim leve hemisfere Slika 97. Interiktalan nalaz kod primarno generalizovane apsansne epilepsije: pojava generalizovanih šiljak-talas kompleksa frekvence 3,5 Hz, jedan minut nakon početka hiperventilacije Slika 98. Jacob-Creutzfeldtova bolest: gubitak osnovne aktivnosti uz pojavu pseudoperiodičnog obrasca pražnjenja Slika 99. Zapis vizuelnih evociranih potencijala kod bolesnika sa retrobulbarnim neuritisom optičkog nerva sa leve strane: latenca P100 talasa je produžena sa leve strane (strelica)
www.belimantil.info
Slika 95
www.belimantil.info
Slika 96
www.belimantil.info
Slika 97
www.belimantil.info
Slika 98
www.belimantil.info
Oba oka
Levo oko
Desno oko
P100
Slika 99
www.belimantil.info
XIV poglavlje
Elektromioneurografija
Elektromioneurografija (EMNG) je metod registrovanja spontane ili izazvane elektične aktivnosti mišića i nerava. Stoga, ona ima značaj dijagnostičke metode kod bolesti mišića, neuro-mišićne spojnice, perifernih nerava, pleksusa, korenova, perifernih motornih neurona ili senzitivnih neurona. EMNG se po pravilu izvodi tek nakon kliničkog pregleda. Dobro uzetom anamnezom i detaljnim neurološkim pregledom se postavlja radna dijagnoza, razmatra diferencijalna dijagnoza u odnosu na druge bolesti, odredjuju se potrebni EMNG testovi i vrši izbor mišića i nerava koje treba ispitati. Testovi koji se najčešće koriste su iglena elektromiografija (EMG), testovi senzitivne i motorne nervne provodljivosti ili elektroneurografija (merenje brzina provodjenja kroz nerv, izgled senzitivnih i motornih akcionih potencijala), ispitivanje kasnih potencijala (F talas, H refleks) i ispitivanje neuromišićne transmisije testom repetitivne stimulacije.
Iglena elektromiografija Iglena EMG se bavi analizom električne aktivnosti u relaksiranom mišiću i tokom njegove kontrakcije (akcioni potencijali motornih jedinica). Ubadanje igle-elektrode u skeletni mišić mehaničkim nadražajem izaziva niz akcionih potencijala kratkog trajanja i niske amplitude koji se ubrzo gube po prestanku kretanja elektrode i koje označavamo kao normalnu insercionu (ubodnu) aktivnost. Izrazito naglašena inserciona aktivnost sa dugim trajanjem ukazuje na denervaciju mišića ili na polimiozitis. Zdravi mišići u relaksaciji ne pokazuju spontanu aktivnost. Ukoliko u relaksaciji postoji spontana aktivnost, neophodno je registrovati njene karakteristike i tipove. Fibrilacije, pozitivni denervacioni potencijali (PDP) i fascikulacije predstavljaju denervacionu spontanu aktivnost i ukazuju na bolest perifernog motornog neurona (Slika
www.belimantil.info
100). Mesto njihovog generisanja je različito. Fibrilacije, PDP i miotonija potiču sa mišićnog vlakna, a fascikulacije sa motornog neurona/aksona. Fibrilacije su elektromiografski znak denervacije. Ne mogu se videti golim okom, jer su izraz spontane kontrakcije mišićnog vlakna u sklopu neurogenih oboljenja, ali i pojedinih miopatija (inflamatorne miopatije, neke distrofije). Fascikulacije su veće od fibrilacija, jer potiču sa motornog nerva/aksona i imaju morfologiju akcionog potencijala motorne jedinice. Za razliku od fibrilacija, one se mogu videti golim okom u sklopu čitavog niza oboljenja tipa bolesti motornog neurona, neuropatija i radikulopatija. Miotono izbijanje je poseban oblik spontane aktivnosti pokreta elektrode, pri perkusiji mišića, kao i u relaksaciji mišića nakon voljne kontrakcije. Ispoljava se visokofrekventnim izbijanjem potencijala sa karakterističnim zvukom «bombardera pri uzletanju». Miotono izbijanje karakteriše miopatije sa miotoničkim fenomenima (miotonička distrofija, Myotonia congenita), ali i hiperkalijemijsku periodičnu paralizu. Analizom akcionog potencijala motorne jedinice tokom voljne kontrakcije, kao i analizom broja aktiviranih motornih jedinica i načina njihovog izbijanja može se diferencirati primarna bolest mišićnih vlakana (miopatija) od bolesti donjeg motornog neurona, odnosno motornih nerava. Povećanje amplitude, veći broj faza i produženo trajanje akcionih potencijala motornih jedinica ide u prilog neurogenoj leziji (Slika 101). Tako se kod hroničnih neurogenih lezija otkrivaju neuropatski potencijali visoke amplitude, tzv. džinovski potencijali. Mala amplituda i kratko trajanje akcionih potencijala motornih jedinica ukazuju na gubitak pojedinih mišićnih vlakana, što odgovara mišićnom oboljenju.
Elektroneurografija Testovi merenja brzina sprovođenja bi trebalo da otkriju da li je patološki proces na nervima, da li zahvata samo motorne, samo senzitivne ili i jedne i druge nerve, da li je primarno oštećen mijelin ili akson, i kakva je njegova rasprostranjenost (mononeuropatija, polineuropatija, mononeuritis multipleks).
www.belimantil.info
Za test motorne sprovodljivosti se registrujuća elektroda postavlja na mišić od interesa, a testirani nerv se stimuliše na dva meste (distalna i proksimalna tačka stimulacije) (Slika 102). Dobijeni mišićni potencijal predstavlja sumaciju akcionih potencijala (AP) svih mišićnih vlakana ispod registrujuće elektrode i moguće je meriti njegovu latencu, trajanje i amplitudu. Motorna brzina provođenja (MBP) određuje se iz formule v = d/t, gde je d distanca između dve tačke stimulacije nerva, a t vreme provođenja dobijeno razlikom latenci mišićnog potencijala nakon stimulacije sa proksimalne i distalne tačke. Primarno aksonalnu neuropatiju prepoznajemo po niskim amplitudama senzitivnog nervnog akcionog potencijala (SNAP) i/ili mišićnog akcionog potencijala (MAP), dok su brzine provodjenja normalne ili blago snižene. To znači da gubitak aksona, zbog degeneracije, prekida integriteta ili drugog poremećaja, uzrokuje smanjenje broja vlakana, a time i pad amplituda akcionog potencijala. Demijelinizacija se prepoznaje po sniženim brzinama provodjenja, na rukama ispod 35m/s, a na nogama ispod 30 m/s (< 75% donje granice normale).
Ispitivanje neuromišićne transmisije
Poremećaj neuromišićne transmisije se može naslutiti već tokom izvodjenja iglene elektromiografije. Tokom kontinuirane mišićne kontrakcije kod miastenije gravis se registruje promenljivost izgleda i amplituda akcionih potencijala mišića, što sa trajanjem aktivnosti dovodi do gubitka interferentnog obrasca (izbijanje potencijala više motornih jedinica se proređuje do izbijanja potencijala samo jedne ili dve motorne jedinice). Test repetitivne stimulacije predstavlja specifičnu metodu za ispitivanje neuromišićne transmisije. Repetitivnom stimulacijom perifernog nerva izaziva se evocirani potencijal mišića koji predstavlja sumaciju akcionih potencijala svih mišićnih vlakana koja se prazne relativno sinhrono. U mišiću zdravih osoba karakteristike evociranog potencijala mišića ostaju nepromenjene pri repetitivnoj stimulaciji. Kod bolesnika sa miastenijom gravis, amplituda prvog evociranog potencijala mišića je
www.belimantil.info
normalna, ali se pri repetitivnoj stimulaciji nerva frekvencom od 3Hz već posle drugog ili trećeg stimulusa otkriva pad amplitude (tzv. dekrementni odgovor) za najmanje 10% od početne vrednosti (videti poglavlje o poremećajima neuromišićne spojnice).
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 100. Spontana aktivnost (PDP) u m. extensor indicis proprius kod bolesnika sa traumatskim oštećenjem radijalnog živca
Slika 101. Neurogeni elektromiografski obrazac tokom maksimalne kontrakcije prednjeg tibijalnog mišića kod bolesnika sa polineuropatijom
Slika 102. Pozicija registrirajuće (tenar) i stimulacione eleltrode (sa proksimalne tačke) za odredjivanje motorne brzine provodjenja nervusa medianusa
www.belimantil.info
Slika 100
www.belimantil.info
Slika 101
www.belimantil.info
Slika 102
www.belimantil.info
1 XV poglavlje
Neuroradiološka dijagnostika
Radiografija lobanje
Radiografija lobanje (kraniogram) dugo je predstavljala početnu dijagnostičku metodu u obradi neuroloških bolesnika. Obzirom na njenu ograničenu vrednost, a istovremeno postojanje osetljivijih metoda (KT, NMR), broj indikacija je smanjen i obuhvata: (a) otkrivanje preloma koštanih struktura; (b) promene u strukturi lobanje (osteoliza i hiperostoza); (c) infekcije paranazalnih sinusa i mastoidnih nastavaka; i (d) vizuelizacija otvora na bazi lobanje (npr. foramen occipitale magnum), kao i snimci orbita, optičkih kanala, gornje orbitalne fisure i dr. Standardne projekcije lobanje tokom snimanja su postero-anteriorna, lateralna i fronto-okcipitalna (za prikaz baze lobanje) (Slika 103). Ponekad se koriste i specijalna snimanja tipa ciljanog snimka turskog sedla, piramida temporalne kosti sa prikazom unutrašnjeg slušnog otvora (proširen kod neurinoma nervusa acusticusa i drugih tumora pontocerebelarnog ugla) i mastoida. Nativna radiografija lobanje može indirektnim znacima da ukaže na dugotrajni porast intrakranijalnog pritiska, koji se manifestuje proširenim turskim sedlom, dekalcifikacijom dorsuma sellae, izraženim impressiones digitatae, a kod manje dece i razmicanjem šavova (Tabela 45). Takođe, izvesni nalazi nam omogućavaju i da posumnjamo na intrakranijalne tumore, bilo da se radi o kalcifikacijama u samom tumoru (oligodendrogliom, meningeom, kraniofaringeom) ili pomeranju "normalno" kalcifikovanih struktura lobanje (npr. pinealna žlezda), do uzura ili hiperostoza kostiju lobanje pod dejstvom susednih tumora (Slika 104).
Radiografija kičmenog stuba
Radiografija kičmenog stuba se koristi za otkrivanje degenerativnih procesa pršljenova i diskusa (suženje međupršljenskih prostora kod diskopatija, pojava osteofita kod spondiloze i promene na malim zglobovima pršljenova kod spondilartroze), fraktura i dislokacija kod
www.belimantil.info
2 traumatskih lezija, destrukcije pršljenova kod metastaza, urođenih anomalija (npr. KlippelFeilov sindrom), kod Pagetove bolesti i dr. Koriste se dve osnovne projekcije, lateralna i anteroposteriorna, a za prikazivanje intervertebralnih otvora (foramina intervertebralia) i dve kose projekcije (Slika 105).
Kompjuterizovana tomografija
Princip stvaranja slike kompjuterizovane tomografije (KT) zasniva se, slično principima klasične radiografije, na različitom stepenu atenuacije ili slabljenja X-zraka pri prolasku kroz različite strukture ljudskog tela. Ovom metodom se najčešće dobijaju poprečni (aksijalni) preseci tela (glava, kičma) ili ređe, uzdužni (koronarni) (orbite, sinusi, hipofiza). Rendgenska cev (izvor X-zraka) kreće se oko bolesnika sinhrono sa detektorima na suprotnom kraju, koji registruju stepen slabljenja uskog upadnog snopa X-zraka. Kompjuterizovanom obradom podataka u jednom preseku atenuacija (absorpcija) se meri u nizu zapreminskih jedinica (mali blokovi tkiva), tzv. voksela. Dvodimenzionalna rekonstrukcija voksela se naziva piksel, a niz piksela iz jednog kranijalnog preseka omogućava dobijanje karakteristične KT slike (Slika 106). Kompjuter rekonstruiše sliku iz ogromnog broja merenja i shodno nivou atenuacija X-zraka svaki voksel dobija broj na skali atenuacije, koji je proporcionalan gustini elektrona u zapremini jednog voksela. Atenuacija se izražava u posebnim jedinicama na skali od -1000 do 1000, a dobijena vrednost je prosek za minimalni element zapremine (voksel). Te kvantitativne vrednosti imaju i vizuelnu prezentaciju na skali koja se kreće u rasponu od crne boje za niski denzitet (slaba atenuacija) do bele boje za veliki denzitet. Prema tome, denziteti (gustine) različitih tkiva se menjaju u zavisnosti od stepena atenuacije X-zraka i što je ona veća, na filmu se dobija oblast višeg denziteta (kost, sveža krv) i obratno, što je slabljenje manje, na filmu se dobija zona nižeg denziteta (likvor, vazduh, masno tkivo). KT pregled se može obaviti i uz intravensko davanje kontrasta da bi se omogućila vizuelizacija vaskularnih struktura ili utvrdila narušenost krvno-moždane barijere do koje dolazi kod tumora, infarkta ili infekcije. Kod novije tehnologije spiralnih KT skenera pregled se obavlja tako što se bolesnik kontinuirano kreće kroz rotirajući snop X-zračenja, tako da se mogu rekonstruisati preseci različitih debljina u sve tri ravni (pored standardnih aksijalnih, koronarni i sagitalni preseci).
www.belimantil.info
3 Prednost spiralnih KT skenera je u kraćem vremenu snimanja, smanjenim artefaktima usled pomeranja, kao i u dobijanju trodimenzionalnog prikaza krvnih sudova (KT angiografija, KTA), sa mogućim izdvajanjem arterijske od venske faze. Kod spiralnih KT skenera moguće je izvođenje perfuzionih KT studija na osnovu kojih se kvantitativno određuje regionalna moždana cirkulacija. Ova tehnika (perfuzioni KT imidžing) može da pruži značajne informacije o postojanju i lokalizaciji okluzije krvnog suda, prisustvu i veličini ishemične zone mozga, kao i o vitalnosti (vijabilnosti) moždanog tkiva. Multidetektorski KT skeneri omogućavaju dobijanje velikog broja vrlo tankih preseka visoke rezolucije uz dalje skraćenje vremena snimanja. Indikacije za KT pregled su smanjene uvođenjem magnetne rezonance, koja je superiornija u prikazu mekih tkiva i ima veću osetljivost u otkrivanju ranih promena mozga i kičmene moždine. Međutim, KT je i dalje metod izbora u otkrivanju akutnih intrakranijalnih krvarenja, posebno akutne subarahnoidalne hemoragije (Slika 107), nezamenjljiv u prikazu preloma koštanih struktura baze lobanje, kičme i temporalnih kostiju, u vizuelizaciji intrakranijalnih kalcifikacija (oligodendrogliom, parazitoze), kao i koštane stenoze kičmenog kanala. Jedno od ključnih ograničenja ove metode je u prikazu zadnje lobanjske jame.
Magnetna rezonanca
Magnetna rezonanca (NMR) je multiplanarna metoda vizuelizacije zasnovana na principu interakcije radiofrekventnih elektromagnetnih talasa i određene vrste atomskih jezgara u telu, kada se ono nalazi u jakom magnetnom polju. Magnetno polje koje se koristi u NMR tehnici nekoliko je desetina hiljada puta jače od magnetnog polja naše planete, a u rutinskoj kliničkoj upotrebi koriste se polja jačine od 0,2 do 3 Tesla, sa tendencijom daljeg povećanja. Pošto je vodonik najzastupljeniji element u organizmu, a njegovo jezgro (koje je ustvari jedan proton) ispunjava uslove za rezonanciju, upravo je on i izabran za element čiju distribuciju i ponašanje u različitim tkivima ispitujemo metodom NMR-a. Postoji veći broj NMR tehnika. Konvencionalne spin-eho tehnike sa T1 i T2 kontrastom predstavljaju klasične NMR sekvence. Slike sa T1 kontrastom (Slika 108) daju dobar prikaz anatomskih detalja, a koriste se i za postkontrastne studije. Paramagnetni gadolinijumski kontrast koji se koristi u NMR
www.belimantil.info
4 (Gd-MR), obezbeđuje viši intenzitet signala onih struktura u koje kontrast može da prodre. Slike sa T2 kontrastom daju bolji (kontrastniji) prikaz različitih patoloških lezija, uključujući ponekad i one koje se ne detektuju na T1 slikama. Jedna od prednosti NMR metode je i bolja vizuelizacija zadnje lobanjske jame i struktura kičmenog stuba, uključujući intraspinalni sadržaj. Gd-MR značajno povećava osetljivost otkrivanja neoplastičkih i zapaljenjskih oštećenja koja se ponekad ne prikazuju na KT pregledu, uključujući i male metastatske promene u mozgu, švanome (posebno u unutrašnjem slušnom kanalu), gliome optičkih nerava i hipotalamusa, karcinomatozu meninga i dr. NMR je metod izbora za otkrivanje demijalinizacionih plakova u multiploj sklerozi, bilo u tkivu mozga ili tkivu kičmene moždine. Pored opisanih koristi se čitav niz NMR sekvenci i tehnika ćiji doprinos u dijagnostici različitih oboljenja i poremećaja ključan. Tako na primer, MR angiografija (MRA) se zasniva na razlici intenziteta signala tekuće krvi i stacionarnog moždanog tkiva, pri čemu je signal tkiva koje okružuje krvne sudove potisnut (Slika 109). MRA može prikazati poremećaje protoka krvi usled patoloških procesa ili okluzije arterijskog ili venskog krvnog suda. Posebne dvo- i trodimenzionalne tehnike koriste se za otkrivanje aneurizmi, vaskularnih malformacija, arteriosklerotičnih promena i okluzija krvnih sudova, disekcija ekstrakranijalnih krvnih sudova i dr. Kontraindikacije za NMR pregled su klaustrofobija, ugrađen pace-maker ili defibrilator, okulogeni i otogeni implanti, metalna (feromagnetna) strana tela, metalni klipsevi na aneurizmama u mozgu, te prvi trimestar trudnoće.
Mijelografija
Mijelografija je kontrastna metoda kojom se prikazuje subarahnoidalni prostor kičmenog kanala intratekalnim uvođenjem vodenog rastvora jodnog kontrasta preko perkutano plasirane igle u lumbalni (ascendentna mijelografija) ili cervikalni deo (descendentna mijelografija). Kontrast se pod kontrolom radioskopije navodi u regiju od interesa promenom nagiba stola na kome je bolesnik, pri čemu se nalaz dokumentuje radiografijama. Pored subarahnoidalnog prostora ispunjenog kontrastom vizuelizuje se kičmena moždina, medularni konus, nervni korenovi i periradikularni špagovi, kao i spinalni krvni sudovi i arahnoidalna septa (Slika 110).
www.belimantil.info
5 Radi boljeg prikaza kičmene moždine i nervnih korenova nakon mijelografije se može uraditi KT pregled (KT mijelografija), koja sve više zamenjuje klasičnu mijelografiju. Indikacije za klasičnu mijelografiju su sužene obzirom na invazivnost metode i manju osetljivost u odnosu na KT i, posebno, MR. Stoga se koristi kada iz različitih razloga nije moguće uraditi MR pregled. Mijelografija je relativno bezbedna metoda, a kontraindikovana je kod bolesnika sa alergijom na jod, kao i u stanjima u kojima je kontraindikovana punkcija subarahnoidalnog prostora.
Angiografija
Angiografija je kontrastna metoda kojom se prikazuju krvni sudovi i nakon uvođenja je predstavljala "zlatni standard" u ispitivanju bolesnika sa vaskularnom patologijom. Glavne indikacije za angiografiju krvnih sudova mozga su aneurizme i vaskularne malformacije, stenoze i okluzije krvnih sudova vrata i intrakranijalnih arterija, disekcije, vaskulitisi, dobro vaskularizovani ekstra- i intrakranijalni tumori (meningeomi, glomus tumori, angiofibromi) i dr. Spinalna angiografija ima za cilj ispitivanje vaskularnih malformacija i tumora kičmene moždine, kao i identifikaciju Adamkiewiczeve arterije pre operativne terapije aneurizme aorte. Većina arteriograma aortnog luka, karotidnih i vertebralnih arterija dobija se transfemoralnim arterijskim pristupom. Angiografija se izvodi punkcijom femoralne arterije i uvođenjem katetera preko ilijačne arterije u luk aorte, zatim selektivno u karotidne i vertebralne arterije (selektivna angiografija) i, u zavisnosti od indikacije, superselektivno u u nutrašnju i spoljašnju karotidnu arteriju (superselektivna angiografija). Nakon ulaska u željeni krvni sud ubrizga se jodno kontrastno sredstvo i načini serija snimaka tokom 10 sekundi radi prikazivanja arterijske, kapilarne i venske faze moždane cirkulacije. Pored konvencionalne angiografije koristi se digitalna subtrakciona angiografija (DSA) koja kompjuterski obrađuje radiografske informacije i time omogućava prikaz glavnih cervikalnih i intrakranijalnih arterija. Svrha procesa subtrakcije (oduzimanja) digitalizovanih slika je da se eliminiše prikaz kostiju i mekih tkiva, koji bi se inače superponirali sa prikazom
www.belimantil.info
6 krvnih sudova. Osnovna prednost DSA je visoka rezolucija sa mogućnošću vizuelizacije malih krvnih sudova (Slika 111). Nedostatci angiografskih procedura su invazivnost, izlaganje jonizujućem zračenju, dugo trajanje procedure, potreba za specijalizovanim timom i salom, kao i moguće komplikacije (npr. moždani udar).
Metode nuklearne medicine
Pozitron emisiona tomografija (PET) i emisiona tomografija pojedinačnim fotonima (SPECT) koriste radioizotope za vizuelizaciju struktura mozga. Za fiziološka i biohemijska ispitivanja in vivo idealni su izotopi osnovnih bioloških elemenata – kiseonika, ugljenika, azota, fluora i dr., koji se mogu ugraditi u biološki važne molekule. Molekuli obeleženi ovim izotopima zadržavaju svoje hemijske osobine i sudbinu u procesima organizma, pa kada se takav biološki relevantan obeleženi molekul unese u organizam njegova emisija se može meriti in vivo i analizirati kao odraz njegove aktivnosti i lokalizacije. PET i SPECT kamere su dizajnirane da mere tako emitovanu radijaciju na način koji omogućava rekonstrukciju dvodimenzionalnih prikaza slično kao kod KT ili MR snimanja. Na taj način dobijamo kvalitativne i kvantitativne informacije o funkciji i stanju mozga. Na primer, PET omogućava merenje regionalnog intenziteta metaboličke aktivnosti u mozgu (18F-fluorodeoksiglukoza) i određivanje regionalnog protoka krvi, koji može da meri i SPECT. Pored toga, upotrebom različitih obeleženih molekula obe metode mogu da mere različite aspekte neurohemijskih procesa u zdravlju (tokom mirovanja ili uz različite forme aktivacije nervnih sistema) i bolesti. To se pre svega odnosi na kvantifikaciju pre- i postsinaptičkih neurotransmiterskih receptora, sintezu neurotransmitera i sintezu i metabolički obrt proteina (npr. dinamika stvaranja amiloidnih plakova u Alzheimerovoj bolesti može se pratiti PET-om). Na taj način se in vivo mogu otkriti i pratiti rane promene u mozgu bolesnika i napredovanje bolesti (npr. Parkinsonova bolest; Slika 112). SPECT je posebno indikovan kod okluzivnih i hemoragičkih cerebrovaskularnih bolesti, epilepsije (posebno rezistentnih formi poreklom iz temporalnog režnja), tumora i degenerativnih bolesti
www.belimantil.info
7 Tabela 45. Šta gledamo na radiografiji lobanje? Frakture Erozije kostiju fokalne (npr. tursko sedlo) ili generalizovane (npr. multipli mijelom) Hiperostoze kostiju fokalne (npr. meningeom) ili generalizovane (npr. Pagetova bolest) Abnormalne kalcifikacije tumori, zidovi aneurizmi Pomeranje struktura srednje linije npr. kalcifikovane pinealne žlezde usled potiska tumorskom masom Znaci povišenog intrakranijalnog pritiska erozija dorzuma sele Konfiguracija lobanje platibazija, bazilarna impresija Baza lobanje ispituje se kod ispada funkcija kranijalnih nerava Foramina optica ispituje se kod progresivnog slepila Sella turcica ispituje se kod ispada vidnog polja Piramide temporalne kosti sa unutrašnjim slušnim kanalom ispituje se kod tinitusa, uz gubitak sluha i nestabilnost
www.belimantil.info
8 Tekst slika Slika 103. Osnovne projekcije pri radiografiji lobanje i strukture važne za orijentaciju pri tumačenju snimaka Slika 104. Radiografija lobanje pokazuje multiple osteolitičke promene kosti krova lobanje kod multiplog mijeloma Slika 105. Dve osnovne projekcije pri radiografiji kičmenog stuba Slika 106. Osnovni preseci kod snimanja kompjuterizovanom tomografijom i strukture koje treba razlikovati Slika 107. Aksijalni presek na kompjuterizovanoj tomografiji bez ubrizgavanja kontrasta: subarahnoidalna hemoragija praćena početnim hidrocefalusom Slika 108. T1 i T2 sekvence magnetne rezonance: likvorski prostor i komore se prikazuju crno na T1 (A), a belo na T2 sekvencama (B) Slika 109. MR angiografija mozga Slika 110. Shematski prikaz različitih patoloških promena u toku kontrasta kod mijelografije Slika 111. Digitalna subtrakciona angiografija: (a) mala sakularna aneurizma na a. communicans anterior; (b) stenoza proksimalnog segmenta leve unutrašnje karotidne arterije neposredno iznad račve (80%). Konvencionalna angiografija se još uvek smatra zlatnim standardom za otkrivanje aneurizmi malih dimenzija, kao i za utvrđivanje stepena stenoze krvnog suda! Slika 112. Pozitron emisiona tomografija pokazuje gubitak obeleženih dopaminergičkih nervnih završetaka u strukturama strijatuma bolesnika od Parkinsonove bolesti u poređenju sa zdravom, kontrolnom osobom
www.belimantil.info
9
M. Parkinson
Kontrola
Ljubaznošću Prof. H. Reichmanna, Universitätsklinikum Dresden
Slika 112
www.belimantil.info
XVI poglavlje
Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji Ultrazvučna metoda u neurologiji koristi se za pregled velikih krvnih sudova vrata i moždanih krvnih sudova, kao i za pregled parenhima i krvnih sudova mozga kod novorođenčadi i male dece. Ultrazvučni pregled krvnih sudova vrata i mozga prikazuje strukturne i hemodinamske karakteristike ovih krvnih sudova, analizom ultrazvučnih talasa reflektovanih o njihove zidove i eritrocite. Metoda je bezbolna i može se ponavljati tokom praćenja bolesnika.
Pregled krvnih sudova vrata i mozga
Ultrazvučni pregled omogućava uvid u morfološke osobine velikih arterija vrata: zajedničke, unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije, vertebralne arterije i arterije subklavije. Uz to, obezbeđuje uvid u strukturu zida arterije, tj. adventicije i intimomedijalnog kompleksa, čija normalna debljina iznosi do 1 mm. Najvažniji deo pregleda je utvrđivanje prisustva, lokalizacije, veličine i građe aterosklerotskog plaka. Posebno je važan pregled površine plaka, koja ukoliko je egzulcerisana postaje važan potencijalni izvor embolija u distalnim moždanim arterijama (tzv. arterijsko-arterijski embolizam) (Slika 113). Ultrazvučnim pregledom se može odrediti stepen suženja (stenoze) lumena arterije uslovljene plakom ili trombom. Stenoza koja sužava lumen 50% bitno smanjuje protok i tada se smatra hemodinamski značajnom stenozom. Od hemodinamskih parametara najvažnija je brzina protoka, koja omogućava izračunavanje volumena protoka i stepena stenoze. Transkranijalnim doplerom (TCD) je moguća strukturna i hemodinamska analiza arterija mozga (srednje, prednje i zadnje moždane arterije, komunikantnih arterija, bazilarne arterije, intrakranijalnih delova vertebralne i unutrašnje karotidne arterije). Pored toga, moguće je registrovati tromboemboluse, dijagnostikovati i pratiti vazospazam kod SAH i dr. Koristi se i za utvrđivanje moždane smrti.
Ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu
www.belimantil.info
U neonatalnu neurologiju uveden je ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu. Otvorena velika fontanela predstavlja dragocen akustički „prozor“ u mozak novorodjenog deteta, koji omogućava prikaz struktura koje se nalaze ispod fontanele: lateralnih komora, treće i četvrte komore, germinativnog matriksa, jedra kaudatusa i talamusa. Metoda je neinvazivna i jednostavna za izvodjenje, a jedini nedostatak je što zavisi od veličine velike fontanele. Primena ove metode omogućava ranu i preciznu dijagnostiku hidrocefalusa (Slika 114), hipoksično-ishemičke encefalopatije, intrakranijalnog krvavljenja, tumora, cisti i vaskularnih anomalija mozga.
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 113. Egzulcerisani plak na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (strelica)
Slika 114. Prikaz hidrocefalusa ultrazvučnom dijagnostikom
www.belimantil.info
Slika 114
www.belimantil.info
XVII poglavlje
Neuro-oftalmologija Neuro-oftalmologija ispituje poremećaje vida i vidnog puta, pokretljivost očnih jabučica i poremećaje funkcija zenica, što ima poseban značaj u lokalizacionoj dijagnostici bolesti mozga. Obzirom da su ova neuro-oftalmološka pitanja obrađena u okviru poglavlja o kranijalnim živcima, u ovom delu ćemo se zadržati na pregledu očnog dna. Ispitivanje zadnjih segmenata oka vrši se oftalmoskopom, kada može biti potrebno širenje zenica. Oftalmoskopom se vizuelizuje retina koja se može definisati kao kružna struktura prečnika od 42 mm u čijem centru se nalazi ovalna beličasta struktura papile ili diska optičkog nerva dimenzija 2 x 1,5 mm. Iz optičkog diska granaju se glavni krvni sudovi retine: centralna arterija retine ima 4 glavne grane, koji snabdevaju 4 kvadranta retine (Slika 20 i 115). Približno dva i po dijametra diska (oko 3 mm) lateralno nalazi se žučkasto-crvenkasta ovalna oblast bez krvnih sudova, macula lutea, tj. mesto najjasnijeg vida na retini, čiji centar čini fovea. Retina u ovom nivou je deblja od periferne retine usled gušćeg rasporeda fotoreceptora. Jedna trećina svih retinalnih vlakana potiče iz malog makularnog regiona i odlazi prema optičkom disku kao makulopapilarni snop (Slika 115). Krvni sudovi retine predstavljaju produžetak krvnih sudova mozga, pa njihov pregled tokom ispitivanja očnog dna predstavlja "prozor" u stanje krvnih sudova mozga. Obzirom na složenu strukturu retine ona može biti oštećena u različitim stanjima i bolestima, sa slepilom kao krajnjim rezultatom. Samo starenje može da dovede do razvoja makularne degeneracije, a od patoloških stanja navodimo glaukom, dijabetičnu retinopatiju, retinitis pigmentosa i dr.
Zastojna papila (papilla stagnans)
Edem papile (edem optičkog diska) može biti (a) nezapaljenjski i (b) zapaljenjski, a njihova diferencijalna dijagnoza samo na osnovu izgleda diska najčešće nije moguća. Od nezapaljenjskih uzroka, edem papile očnog živca obično nastaje usled povećanja intrakranijalnog pritiska (Slika 116). Najčešći uzroci su intrakranijalni ekspanzivni procesi tipa tumora mozga, krvarenja, zapaljenjskih i neoplastičkih afekcija meningealnih omotača,
www.belimantil.info
venske tromboze mozga i sl. Pored njih, edem papile može nastati i usled okluzije a. centralis retine, tumora optičkog živca, obstrukciji venskog protoka oka bilo kog uzroka, sistemskih bolesti (teška hipertenzija, anemija, leukemija, trombocitopenična purpura, policitemija), kao i u stanjima značajno povišene proteinorahije ( 1000 mg/mm3). Ovo patološko stanje se karakteriše pečurkasto ispupčenom papilom sa nejasnom, zbrisanom granicom u odnosu na ostalu retinu. Edem se određuje kao razlika dioptrija na oftalmoskopu koje su potrebne za precizno viđenje vrha i podnožja edematozne papile (3 dioptrije = 1 mm). U početku zastojna papila ne remeti oštrinu vida, ali sa atrofijom optičkog nerva, koja se razvija kao posledica hroničnog edema papile, kasnije nastaje proširenje slepe mrlje, sa napredovanjem poremećaja do slepila. Zapaljenjski proces koji zahvata papilu, papilitis, takođe može biti praćen edemom papile i karakteriše se naglim smanjenjem oštrine vida ili potpunim slepilom na jednom oku. Često se navodi bol tokom pokretanja oka, verovatno usled inflamacije moždanica oko optičkog nerva. Postoje dva osnovna tipa atrofije optičkog živca: (a) primarna, koja se odigrava bez prethodnih dokaza o edemu ili zapaljenju diska i (b) sekundarna, koja se ispoljava nakon edema papile ili optičkog neuritisa. Potpuna atrofija optičkog živca se karakteriše porcelanski belom atrofičnom papilom, dok su delimične atrofije nakon retrobulbarnog neuritisa praćene temporalnim bledilom papile (npr. u multiploj sklerozi). Bolesnici sa hipermetropijom imaju blede diskove koje je ponekad teško razlikovati od početnih faza edema papile. Takođe, u diferencijalnoj dijagnozi je važno prepoznati stanje pseudopapiloedema, koje je posledica tzv. druza, hijalinskih tela u blizini optičkog diska, koja ga odižu i čine nejasnom granicu sa okolnom retinom. Radi se o varijaciji normalnog stanja, koje može biti i nasledno. Obzirom da je zid arteriola retine gotovo providan na oftalmoskopiji, ono što vidimo je stub krvi u lumenu krvnog suda. U aterosklerozi, koja je obično povezana sa hipertenzijom, lumen arterija retine je sužen usled fibroze medije i zadebljanja bazalne membrane. Normalan odnos dijametra arterija i vena retine je 3:4, a kod hipertenzivnih promena, usled suženja arterija, iznosi 2:4. Kod većine bolesnika moguće je uočiti pulzacije vena na mestu njihovog ulaska u optički disk. Njihovo spontano postojanje ukazuje da je intrakranijalni pritisak manji od 200 mm vode.Svetlosni refleks sa krvnih sudova retine zahvaćenih arteriosklerozom ili kod dugotrajne hipertenzije je izmenjen u odnosu na refraktorni indeks okolne retine (kod teške
www.belimantil.info
arterioskleroze arterije dobijaju karakteristike "srebrne žice"). Pored toga, drugi znaci hipertenzije i arterioskleroze su izuvijanost (tortuozitet) krvnih sudova, arteriolo-venske kompresije na mestima njihovog ukrštanja i segmentna, iregularna suženje lumena krvnih sudova. Kod maligne hipertenzije još se nalaze i oblačasti eksudati, crtaste hemoragije (hemoragije u obliku plamena sveće) po obodu makule i edem papile. Iako retko, moguće je opaziti ateromatozne, holesterolske i druge emboluse koji su zaustavljeni u krvnim sudovima retine (Tabela 46).
www.belimantil.info
Tabela 46. Oftalmoskopski nalaz *
Struktura
Nalaz
Uzrok
Edem papilla
Optički disk Atrofija papilla
Retinalne arterije
Retinalne vene
Srebrnast odsjaj, izražen tortuozitet, Gunov fenomen Sužene sa retinalnim bledilom i crvenikastom foveom centralis Holesterolski ili trombocitni embolusi Neovaskularizacija Naglašenost i uvećanje vena Hemoragiije
Eksudati Retina
Pigmentacije
Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus) Venska opstrukcija (tromboza sinusa) Maligna hipertenzija Benigna intrakranijalna hipertenzija Papilitis (multipla skleroza, virusna infekcija) Okluzija centralne retinalne arterije Optički neuritis (multipla skleroza, ishemija) Hornični glaukom Deficit vitamina B12 Trovanje metal-alkoholom Leberova nasledna optička atrofija Lezije optičke hijazme i trakta
Hipertenzija Okluzija centralne retinalne arterije Karotidna bolest (amaurosis fugax)
Dijabetes melitus Retinalna venska okluzija Edem papile Centralna retinalna venska okluzija
Hipertenzija Dijabetes melitus Subarahnoidna hemoragija Retinalni infarkti Lipidne akumulacije Retinitis pigmentosa (Refsumova bolest, Kearns-Sayre sindrom) Horioretinitis (toksoplazmoza, sarkoidoza, sifilis) Posle laseroterapije kod npr. dijabetesa
IKP - intrakranijalna hipertenzija
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 115. Shematski prikaz retine sa optičkim diskom i makulom, te makulopapilarnim snopom
Slika 116. Edem papile očnog živca nastao usled povišenja intrakranijalnog pritiska: uočiti hemoragije po tipu "plamena sveće" na obodu papile
www.belimantil.info
Slika 116
www.belimantil.info
1 XVIII poglavlje
Biopsijska dijagnostika u neurologiji Biopsijska dijagnostika u neurologiji ima svoje ograničene indikacije i primenjuje se samo onda kada prethodne dijagnostičke metode nisu u stanju da identifikuju vrstu patološkog procesa. Najšešće se vrši biopsija perifernih nerava i mišića i to ne samo za otkrivanje neuromišićnih bolesti, već i za sistemske bolesti sa neurološkim komplikacijama. Biopsija mozga i moždanica se mnogo redje primenjuje u neurologiji, a mnogo češće u neurohirurgiji bilo u vidu standardne biopsije i naknadne histološke obrade ili metodom ex tempore u toku operacije. Kod metaboličkih naslednih ili stečenih bolesti sa neurološkim komplikacijama od koristi mogu biti i rezultati biopsije kože, jetre, sluznice rektuma i drugih organa. (a) Biopsija skeletnog mišića je od posebnog značaja za otkrivanje inflamatornih miopatija, mišićnih distrofija, metaboličkih miopatija, sekundarnih miopatija u sklopu drugih primarnih bolesti, kao i za utvrđivanje postojanja bolesti vezivnog tkiva i krvnih sudova. U izboru mišića za biopsiju važno je da se ne izabere onaj mišić koji je teško pogođen bolešću, gde je mišićno zamenjeno vezivnim i masnim tkivom, ali ni onaj mišić koji je potpuno očuvan. Histohemija je omogućila jasno razlikovanje dva tipa mišićnih vlakana: (a) vlakna tipa 1 (T1; otporna na zamor i bogata u oksidativnim enzimima), koja se histohemijskim procedurama boje svetlo, i (b) vlakna tipa 2 (T2; brzo kontrahujuća, brzo zamorljiva i bogata u glikolitičkim enzimima), koja se boje tamno (Slika 117). Njihov odnos i distribucija karakterišu pojedine miopatije. Normalan odnos tipova vlakana T1:T2 je 1:2. Predominacija T1 vlakana udružena je sa miopatskim stanjima, a naročito sa genetički determinisanim distrofijama, dok je predominacija T2 vlakana udružena sa bolešću motornog neurona. Selektivna atrofija T2 vlakana je jedna od najčešćih abnormalnosti koje viđamo u mišićnoj patologiji, posebno u bolestima kod kojih je mišićna snaga sekundarno oštećena zbog nemišićnih problema, a prisutna je i kod svih osoba koje su duže vreme vezane za krevet. Histohemijskim pregledima se može dokazati odsustvo pojedinih mišićnih enzima (npr. fosforilaza kod McArdleove bolesti; Slika 118), formiranje depozita glikogena kod glikogenoza ili specifične strukturne izmene kod
www.belimantil.info
2 kongenitalnih miopatija. Kod Dišenovog oblika progresivne mišićne distrofije odsustvo distrofina u membrani mišićnih vlakana se može dokazati primenom fluoresceinom obeleženih antitela na distrofin. Elektronska mikroskopija ima značaja u otkrivanju bolesti koje karakteriše prisustvo inkluzija sa specifičnim karakteristikama, kao i u otkrivanju specifičnih ultrastrukturnih patoloških promena (npr. u mitohondrijama) koje se ne mogu videti standardnom svetlosnom mikroskopijom. (B) Biopsijom perifernog nerva se utvrđuje (1) da li se radi o segmentnoj demijelinizaciji ili aksonalnoj degeneraciji, (2) identifikuju se inflamatorne neuropatije i (3) postavlja specifična dijagnoza amiloidoze, sarkoidoze, lepre, vaskulitisa, hereditarnih, toksičnih i nekih metaboličkih neuropatija. Najčešće se vrši biopsija suralnog živca, koji je najpristupačniji i funcionalno najmanje značajan, ali se u retkim stanjima čisto motornih neuropatija vrši fascikularna biopsija motornih živaca. (c) Biopsija mozga i moždanica. Najčešće se indikacija za biopsiju mozga postavlja kod tumorskih promena čije je priroda nepoznata. Ponekad je potrebno utvrditi stepen malignosti tumora, njegove histološke karakteristike važne za izbor terapijske metode (npr. radiosenzitivnost), kao i napraviti razliku izmedju inflamatornih, granulomatoznih bolesti, u odnosu na benigne i maligne neoplazme mozga i moždanica. Biopsija patoloških promena mozga ima veliki značaj kod pojedinih oblika encefalitisa (herpes simplex encefalitis), progresivnih degenerativnih bolesti nepoznate etiologije, kao i kod bolesti poznate etiologije, ali sa neočekivanim progresivnim tokom bolesti. Biopsija moždanica je važna metoda u dijagnostici sistemskih bolesti sa inflamatornim promenama u mozgu (neurosarkoidoza). Biopsija se radi standardnim operativnim neurohiruškim zahvatom ili stereotaksičnom metodom (kanilom pod kontrolom KT-a ili NMR-a). (d) Biopsija drugih tkiva od značaja za neurološku dijagnostiku primenjuje se kod neuroloških bolesti koje predstavljaju komplikaciju bolesti drugih sistema. Tako se biopsijom kože mogu dokazati sistemske bolesti vezivnog tkiva, vaskulitisi, kao i neke metaboličke bolesti. Biopsijom rektalne sluznice se može otkriti amiloidoza kao mogući uzrok posebnih oblika bolesti perifernih živaca. Biopsijom jetre utvrđujemo patološke promene koje mogu ukazati na hepatolentikularnu degeneraciju (Wilsonova bolest).
www.belimantil.info
3 Slika 117. A. Histohemija, ATPaza (pH 9.4). Uočiti odličnu morfološku očuvanost smrznutog preparata i poligonalnost normalnih mišićnih vlakana koja su gotovo istovetne veličine; vlakna T1 se boje svetlo, a vlakna T2 tamno.
Slika 118. McArdleova bolest (deficijencija fosforilaze). Leva gornja slika pokazuje vakuolarne promene u mišićnim vlaknima u kojima su bili depoziti glikogenskih metabolita koji su se rastvorili u vodi tokom procedure (PAS x 64); leva donja slika ilustruje odsustvo bilo kakve reakcije pri bojenju na fosforilazu koja nedostaje kod ove bolesti (fosforilaza x 64); desno gore PAS x 64 bojenje zdravog mišića; desno dole fosforilaza x 64 bojenje zdravog mišića.
www.belimantil.info
4
Slika 117
www.belimantil.info
5
Slika 118
www.belimantil.info
XIX poglavlje
Molekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti Od 1983. godine, kada je utvrđeno da se gen čija mutacija izaziva Huntingtonovu horeju nalazi na kratkom kraku hromozoma 4, identifikovano je još oko 500 hromozomskih lokusa i preko 250 gena čije mutacije izazivaju neurološke bolesti. Pored bolesti jedarnog genoma, opisano je preko 150 tačkastih mutacija ili opsežnijih promena mitohondrijalnog genoma koje su identifikovane kao uzrok neuroloških bolesti. Takav napredak je prvenstveno omogućen otkrićem metode lančane reakcije polimerizacije molekula dezoksiribonukleinske kiseline (DNK) ili popularno PCR metode (od engl. Polymerase Chain Reaction), koja obezbeđuje amplifikaciju određene DNK sekvence i do milijardu puta, nakon čega se tako umnožena sekvenca može detaljno analizirati. Genom čoveka sadrži 23 para hromozoma: 22 para autosoma, od kojih je po jedan član svakog para nasleđen od majke, a drugi od oca. Dvadeset treći par čine polni hromozomi: hromozomi Y i X. Genetička informacija čoveka je prema gruboj proceni pohranjena unutar 30000-40000 gena, koje možemo definisati kao DNK sekvence koje kodiraju za specifičan protein uz tzv. regulatorne sekvence. Genetička informacija u sekvenci DNK svakog pojedinačnog gena prevodi se u sekvencu aminokiselina odgovarajućeg proteina, koji je proizvod gena. Mutacije, definisane kao promene u DNK sekvenci gena uzrokuju abnormalnosti ili čak odsustvo genskog proizvoda, što sa svoje strane može da uzrokuje bolest ili poremećaj. Genotip se odnosi na genetičku konstituciju pojedinca, a specifično na alele u jednom lokusu hromozoma. Fenotip obuhvata klinička, biohemijska i fiziološka ispoljavanja kod pojedine osobe. Pod ekspresijom gena podrazumevamo bilo koju kliničku manifestaciju mutacije (npr. mentalna retardacija ili demencija, epileptički napadi, poremećaji pokreta, neuropatije, promene kože). Penetrabilnost gena označava onaj procenat nosilaca određene genetičke mutacije koji će ispoljiti neki tip mutacijom uzrokovanih kliničkih manifestacija. Na razlike i u ekspresiji i u smanjenoj penetrabilnosti utiču modifikujući efekti drugih gena, kao i uticaj faktora spoljne sredine. Fenotipska heterogenost podrazumeva potpuno različita klinička ispoljavanja iste mutacije. Genetička heterogenost se odnosi na fenomen da su slični ili identični klinički fenotipovi posledica potpuno različitih genetičkih mutacija. Različite forme gena na jednom lokusu hromozoma nazivaju se aleli.
www.belimantil.info
Mendelovo ili unifaktorsko nasleđivanje odnosi se na modalitet nasleđivanja koji se može objasniti mutacijom u samo jednom genu. Nasuprot monogenskim poremećajima, kompleksni modaliteti nasleđivanja se ne mogu objasniti mutacijom u nekom specifičnom genu, već se određeni fenotip ispoljava samo ako su se mutacije odigrale u nekoliko gena, uz ili bez doprinosa faktora spoljne sredine. Bolesti koje su uzrokovane mutacijama u pojedinačnom genu nasleđuju se po Mendelovim pravilima, tj. po autosomno-dominantnom (AD), autosomno-recesivnom (AR) i X-vezanom tipu.
Autosomno-dominantni poremećaji
U AD poremećajima dominantni aleli svoj efekat na fenotip ispoljavaju uprkos prisustvu normalnog alela na drugom homolognom hromozomu. Dominantna osobina ili poremećaj ispoljava se i u homozigotnom i u heterozigotnom stanju, ali se u većini slučajeva radi o heterozigotima. Deca obolelog su u riziku od 50% da naslede mutaciju. Primeri neuroloških AD poremećaja su Huntingtonova bolest, neke porodične forme Alzheimerove bolesti i spinocerebelarnih ataksija, neurofibromatoza, miotonička distrofija, neke nasledne neuropatije, određene forme epilepsije i dr. Analizom porodičnog stabla takvih bolesnika najčešće se konstatuje vertikalno prenošenje, tj. postojanje obolelih u uzastopnim generacijama (Slika 119; najmanje tri generacije u porodičnom stablu da bi se potvrdila pretpostavka o ovakvom modelu nasleđivanja). U slučaju smanjene penetrabilnosti u porodičnom stablu se mogu uočiti tzv. preskočene generacije.
Autosomno-recesivni poremećaji
Ukoliko je potrebno da obe kopija gena budu mutirane da bi se razvio fenotip, poremećaj se nasleđuje po AR tipu (npr. Friedreichova ataksija, Wilsonova bolest, fenilketonurija, mioklonička epilepsija sa Laforinim telima, infantilna spinalna mišićna atrofija i dr.), dok će heterozigotne osobe (jedna normalna i jedna mutirana kopija) biti klinički zdrave, mada retko mogu i da ispoljavaju neke blaže kliničke znake (tzv. manifestni heterozigoti). Rizik od bolesti je prisutan kod 25% dece obolelih, dok je njih 50% u riziku da je nosilac mutiranog alela.
www.belimantil.info
Kada analiziramo porodično stablo AR poremećaja, obično se uočava tzv. horizontalna transmisija, tj. oboleli (braća i sestre) se registruju unutar iste generacije (Slika 120).
X-vezani poremećaji
X-vezani poremećaji (npr. spino-bulbarna mišićna atrofija, Duchenneova i Beckerova mišićna distrofija, adrenoleukodistrofija i dr.) podrazumavaju postojanje mutacije u genu u okviru hromozoma X. X-vezani recesivni poremećaji se fenotipski ispoljavaju samo kod muškaraca, dok se prenos bolesti vrši preko majki. Transmisija sa muškarca na muškarca isključuje ovaj tip nasleđivanja. Žene nosioci mutacije obično su klinički normalne, ali povremeno mogu ispoljiti blage simptome ili pokazuju biohemijske znake bolesti (manifestni heterozigoti). Hromozom Y sadrži samo mali broj gena i nema neuroloških poremećaja koji su vezani za ovaj hromozom.
Mitohondrijalno nasleđivanje
Mitohondrijalni genom se razlikuje od jedarnog i sastoji se od kružnog DNK molekula sa 16569 parova baza. Ćelija sadrži nekoliko stotina mitohondrija u citoplazmi, a svaka pojedinačna mitohondrija sadrži do 10 takvih kružnih DNK molekula, odnosno genoma. Mitohondrijalna DNK fetusa se gotovo ekskluzivno nasleđuje od majke. U toku fertilizacije mitohondrije spermatozoida ne ulaze u jajnu ćeliju tako da oplođena jajna ćelija sadrži samo mitohondrije majke. To i objašnjava zbog čega se mitohondrijske bolesti nasleđuju samo preko majke. Mitohondrijalni genom, za razliku od jedarnog, ima vrlo malo nekodirajućih sekvenci i sadrži mali broj gena, ali sa ključnom ulogom u funkciji mitohondrija.
Poligenski i multifaktorski poremećaji
Pretpostavlja se da bar neka oboljenja (neke forme mentalne retardacije, demencije, epilepsije i dr.) nastaju usled aditivnog efekta većeg broja gena (poligenski poremećaji). Sa druge strane, pod multifaktorskim poremećajima podrazumevamo bolesti koje su rezultat
www.belimantil.info
uporednog delovanja nasledne predispozicije i faktora spoljne sredine. Bolest tako postaje manifestna kod inače latentnog nosioca određene mutacije tek nakon što se odigra delovanje hipotetičkog faktora spoljne sredine (npr. davanje fenobarbitona uzrokuje akutno ispoljavanje intermitentne porfirije).
Molekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje
Genetski test možemo definisati kao analizu humane DNK, RNK, hromozoma, proteina i određenih metabolita u cilju otkrivanja nasledne bolesti. Osnovni cilj molekularne genetičke dijagnostike je da pomogne pojedinačnom bolesniku i/ili njegovoj porodici, a osnovna korist dobijanje tačne dijagnoze. Drugi, sekundarni cilj je smanjivanje učestalosti naslednih bolesti u populaciji ili u sledećim generacijama, ali ovaj cilj ne sme da bude vodeći u procesu genetskog savetovanja. Molekularna genetička dijagnoza nasledne boleste ne utiče samo na život bolesnika, već cele njegove porodice. Stoga je pažljivo i strpljivo savetovanje, uz pružanje značajnih informacija (npr. kliničke karakteristike i tok bolesti, moguće posledice po samu porodicu, način nasleđivanja i penetrantnost) ona osnova na kojoj bolesnik i porodica donose odluku o eventualnom testiranju. Bez takvog prethodnog savetovanja, testiranje u najvećem broju kliničkih situacija ne treba vršiti. U slučajevima tzv. prediktivnog i presimptomatskog molekularno-genetičkog testiranja, neophodno je i ključno psihološko savetovanje od strane obučenih stručnjaka i to ne samo pre testiranja, već i u periodu nakon saopštavanja rezultata. Molekularno genetičko testiranje ne treba vršiti na zahtev članova porodice ili neke treće strane, a bez potpisanog pristanka bolesnika. Najzad, rezultati takvih testiranja su izuzetno osetljivi i stoga su potrebne stroge mere zaštite diskrecije bolesnika: jednostavno, rezultati se bez potpisanog pristanka bolesnika ili njegovog zakonskog surogata, ne smeju ustupiti trećoj strani. Poseban problem je presimptomatsko (prediktivno) genetičko testiranje na nasledne bolesti. Postoje preporuke kako vršiti takva testiranja i one uključuju savetovanje i brižnu psihološku podršku i pre i posle testiranja, uz napomenu da ukoliko dobijeni rezultati ne iniciraju primenu posebne terapije, presimptomatsku (prediktivnu) dijagnostiku ne treba sprovoditi kod dece i maloletnih osoba. Ukratko, inicijativa za presimptomatsko testiranje
www.belimantil.info
treba da potekne od osobe koja je u riziku, a ne od lekara ili osobe koja je uključena u genetsko savetovanje. Molekularno genetičko testiranje omogućava tačno presimptomatsko i prenatalno (npr. iz ćelija amnionske tečnosti) određivanje da li je osoba nosilac neke specifične mutacije. Međutim, to još uvek ne znači da će ta osoba i oboleti od bolesti koju takva mutacija izaziva. Na primer, mutacija u genu za Huntingtonovu horeju ima penetrabilnost od 100%, što znači da će svaki nosilac mutacije oboleti, pod uslovom da živi dovoljno dugo. Sa druge strane, penetrabilnost mutacije koja je najčešći uzročnik primarne generalizovane distonije (GAG delecija u DYT1 genu) iznosi samo 30%, što znači da će oboleti tek trečina njenih nosilaca. Prediktivna dijagnostika ima poseban značaj ukoliko omogućava uvođenje racionalne terapije, kao u slučaju Wilsonove bolesti, kada rano, presimptomatsko uvođenje terapije sprečava pojavu teških neuroloških manifestacija.
www.belimantil.info
Slika 119. Prikaz porodice sa spinocerebelarnom ataksijom tip 1 koja se nasleđuje autosomno-dominantno (uočiti da se oboleli javljaju u uzastopnim generacijama: "vertikalno" nasleđivanje)
- muška, klinički zdrava osoba;
- ženska, klinički zdrava osoba;
obolela osoba; kosa crta predstavlja umrle osobe
www.belimantil.info
, --
Slika 120. Porodica sa mutacijom u PARK2 genu koja uzrokuje autosomno-recesivnu formu parkinsonizma (uočiti pojavu obolelih unutar iste generacije; oboleli su označeni crnim znacima); dvostruka linija između oca i majke označava konsangvinitet
www.belimantil.info
XX poglavlje
Neurološki problemi novorodjenih Napredak u neonatalnoj intenzivnoj nezi je značajno poboljšao mogućnosti za preživljavanje novorodjene dece sa neurološkim problemima, ali je istovremeno uticao na porast broja preživele dece sa trajnim neurološkim posledicama. Cilj neonatalne neurologije je procena integriteta nervnog sistema novorodjenčeta i rano otkrivanje neuroloških problema.
Neonatalne epileptične krize
Neonatalne epileptične krize, koje se javljaju u 0,5-1% novorođene dece, često su prvi znak neonatalne difunkcije mozga, a ne retko i ozbiljnog moždanog oštećenja (hipoksično-ishemična encefalopatija i intraventrikularno krvarenje kod prevremeno rođene dece, intrakranijalna hemoragija, metabolički poremećaji tipa hipoglikemije, hipokalcemije i hipomagnezijemije, infekcije CNS-a, malformacije mozga, oštećenja tokom porođaja i apstinencijalni sindrom novorodjenčadi). U grupi novorođenih sa neonatalnim epileptičkim krizama, 15-30% kasnije razvija epilepsiju. Kliničke i EEG karakteristike neonatalnih epileptičnih kriza razlikuju se od karakteristika epileptičnih napada kod starije dece.Postoji više podtipova neonatalnih epileptičnih kriza. Suptilne krize su klinički neupadljive i ispoljavaju se pokretima usana u vidu sisanja, pokretima obraza i jezika, treptanjem, zauzimanjem ukočenog položaja, trenutnom ukočenošću pogleda, pokretima ruku i nogu, cijanozom, salivacijom i sl. One nemaju konzistentne EEG ekvivalente, a obično prate hipoksičko-ishemička oštećenja mozga novorođenčeta. Toničke krize se manifestuju toničkom ekstenzijom ruku ili svih ekstremiteta i zauzimanjem decerebracionog ili opistotoničkog položaja. Kloničke krize se kod novorodjenčadi karakterišu izmenom strana, migracijom motornih manifestacija i hemikonvulzijama. Terapija neonatalnih kriza obuhvata lečenje osnovnog uzroka, uspostavljanje dobre oksigenacije i perfuzije, a po potrebi davanje antiepileptičke terapije. Pojedini
www.belimantil.info
neonatalni epileptični napadi reaguju na davanje vitamina B6, folne kiseline i piridoksal fosfata.
Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragija
Hipoksičko-ishemička encefalopatija (HIE) i intrakranijalna hemoragija su dva najčešća neurološka poremećaja u novorodjenačkom periodu koja mogu dovesti do trajnih posledica u neurološkom razvoju deteta, kao što su cerebralna paraliza, mentalna retardacija, epilepsija i dr. Glavni uzrok HIE je perinatalna asfiksija koja predstavlja oštećenu razmenu gasova izmedju majke i fetusa i koja može nastupiti najčešće u toku trudnoće, ali i tokom samog porodjaja ili neposredno posle njega. Uzroci koji do nje dovode su brojni (teška hipotenzija majke, kompresija pupčane vrpce, karlični položaj ploda, ruptura materice, abrupcija placente, prevremena ruptura plodovih ovojaka). HIE je praćena akutnim, ali i odloženim gubitkom neurona, uz astrocitozu, atrofiju i cistične promene mozga, statusom marmoratusom u bazalnim ganglijama i atrofijom malog mozga. Klinička slika HIE se kreće u rasponu od uznemirenog deteta, preko blage do umerene letargije i hipotonije, do stanja koja unutar 24 sata napreduju do kome, depresije disanja, čestih konvulzivnih napada, oštećenja moždanog stabla, intermitentnih znakova decerebracije i, konačno, smrti. Ako dete preživi prva 2-3 dana, može postepeno da se stabilizuje, a potom popravlja do određenog stepena, kada može da izgleda gotovo normalno, ali se potom takva deca sporije razvijaju i ispoljavaju čitav niz poremećaja (spastička para- ili kvadripareza, horeoatetoza, mentalna retardacija i, često, epileptički napadi) (vidi pod dečja cerebralna paraliza). Intrakranijalna hemoragija može biti uzrokovana perinatalnom asfiksijomi i porodjajnom traumom. Najznačajniji klinički oblici neonatalnog intrakranijalnog krvarenja su kefalhematom, subduralno krvavljenje, subarahnoidalna i intracerebralna hemoragija (uključujući periventrikularno-intraventrikularnu hemoragiju, koja je karakteristična lezija kod prevremeno rodjene dece sa malom telesnom težinom).
www.belimantil.info
Periventrikularno-intraventrikularna hemoragija uglavnom potiče iz germinalne ploče u regionu kaudatusa blizu Monroovog otvora, a preko polovine krvarenja prodire u bočne komore. Ovakve hemoragije se klinički ispoljavaju u širokom rasponu od asimptomatskih, preko razdražljivosti ili letargije, do fatalnih stanja sa brzim napredovanjem i bradikinezijom, teškom apnejom, opistotonusom (mada se može manifestovati i sindrom mlitavog deteta), devijacijom bulbusa, nereaktivnim zenicama i trzajevima ekstremiteta. Rana i precizna dijagnostika HIE i periventrikularno-intraventrikularne hemoragije omogućena je kombinovanom primenom neurološkog pregleda i ultrazvučnog pregleda mozga kroz otvorenu veliku fontanelu, a NMR mozga daje vrlo precizne dopunske informacije. Osnovni prilaz u lečenju HIE i intrakranijalne hemoragije je prevencija. Ona obuhvata otkrivanje faktora rizika od strane majke, praćenje fetusa za vreme porodjaja i primenu pravovremene odgovarajuće akušerske intervencije. Savremen pristup lečenju HIE i intrakranijalne hemoragije obuhvata mere uspostavljanja odgovarajuće ventilacije, perfuzije, glikemije i primene antiepileptične terapije u slučaju pojave epileptičnih kriza.
Neonatalni meningitis
Bakterijski meningitis je najčešća i najteža neonatalna intrakranijalna bakterijska infekcija, a najčešći izazivač je beta-hemolitički streptokok grupe B i Escherichia coli. Infekcija može nastupiti in utero, tokom porodjaja i posle njega. Rana dijagnostika i lečenje bakterijskog menigitisa je izuzetno važna, zbog velike smrtnosti i pojave trajnih neuroloških posledica u oko 20-30% preživele dece (hidrocefalusa, cerebralne paralize, mentalne retardacije).
Virusne i parazitarne bolesti
Akronim „TORCH“ se odnosi na najčešće nebakterijske neonatalne infekcije: T = toksoplazmozu, O = druge infekcije (“others“), tj. sifilis, sindrom AIDS-a i varičela, R = rubelu, C = citomegalovirus i H = herpes simpleks.
www.belimantil.info
Infekcija je najčešće transplacentarna, sa izuzetkom herpes simpleksa koji se prenosi na plod tokom prolaska kroz porodjajni kanal. Dva glavna mehanizma delovanja infekcije na mozak jesu teratogeni i destruktivni, tj. inflamatorni, a karakterističan neuropatološki je nalaz meningoencefalitisa i intrakranijalnih kalcifikacija. Infekcija je neposredno po rodjenju deteta najčešće klinički asimptomatska, sa izuzetkom herpes simpleks infekcije koja se jasno klinički manifestuje već na rodjenju deteta. Neurološki poremećaji koji prate „TORCH“ infekciju uključuju pojavu mikrocefalije, horioretinitisa, epilepsije, zastoja u motornom i psihičkom razvoju, hidrocefalusa i dr.
Uticaj lekova i toksina
Alkohol, različite supstance i lekovi u trudnoći mogu ispoljiti teratogeni uticaj na plod i dovesti do pojave kongenitalnih malformacija i intrauterinog zastoja u rastu ploda. Drugi način njihovog delovanja na plod je razvoj pasivne zavisnosti i pojava apstinencijalnog sindroma odmah po rodjenju, koji se klinički manifestuje iritabilnošću, tremorom i neonatalnim krizama.
Dečja cerebralna oduzetost
Naziv dečja cerebralna oduzetost (DCO) odnosi se na bilo koji neprogresivni poremećaj motornih funkcija usled poremećaja i oštećenja struktura mozga, a ne obuhvata poremećaje kičmene moždine, perifernih nerava i mišića. Oštećenja koja uzrokuju DCO se mogu odigrati intrauterino, tokom porođaja ili u prvim godinama života (infektivna oboljenja majke, traume, uključujući i porođajne traume, kongenitalne malformacije, prerani porođaj, kernikterus, asfiksija ploda, postnatalna zapaljenja mozga i dr.). Kod jednog broja dece, relativno lakša perinatalna oštećenja i kongenitalne abnormalnosti uzrokuju samo poremećaj u finoj motornoj kontroli i oštećenja specifičnih kortikalnih funkcija (razvojni poremećaji govora – disfazije, disleksije, diskalkulije).
www.belimantil.info
Dete deluje nespretno, a uporedo se javlja hiperkinetsko ponašanje ("ne može da se skrasi"). Ukoliko su ta oštećenja teža, redosled kliničkih ispoljavanja može biti sledeći. U početku se javlja hipotonija koja traje i do 6 meseci, na koju se nadovezuje period od nekoliko meseci koji se odlikuje distoničkim ili horeoatetoidnim pokretima, kao i fluktuirajućim povišenjem tonusa mišića, koji se pogoršava u određenim položajima ili tokom različitih nadražaja. Nakon ovog perioda javlja se kontinualna spastičnost i/ili nevoljni pokreti (diskinezije), koji uz moguće periode izvesnog poboljšanja ili pogoršanja ostaju trajni problem bolesnika. Prema tome, znaci DCO se javljaju rano u toku života, tok je neprogresivan, a sam poremećaj se ispoljava u nekoliko kliničkih varijanti (Tabela 47). Spastička hemipareza je posledica oštećenja kortikospinalnog puta u jednoj hemisferi. Čest uzrok je infarkt mozga koji je nastao intrauterino ili intraventrikularno krvavljenje, posebno kod prevremeno rođene dece. Pareza je tipično više izražena na ruci nego na nozi. Ako oštećenje zahvati i parijetalni režanj, može nastati zastoj u razvoju paretičke ruke i noge. Spastička dipareza/diplegija (Littleova bolest) karakteriše se spastičnošću nogu i življim mišićnim refleksima, dok su lice i ruke manje zahvaćene. U okviru spasticiteta na nogama, posebno je povišen tonus aduktora buta, pa tokom hoda bolesnik ukršta noge (makazast hod; Slika 121). Inteligencija može biti očuvana. Najteži oblik DCO, spastička kvadripareza/kvadriplegija nastaje usled difuznog oštećenja ili malformacija mozga. Epileptički napadi i umerena do teška mentalna retardacija prate ovu formu DCO. Hipotonička forma DCO karakteriše se mlitavošću koju međutim, prate povišeni mišićni refleksi i znak Babinskog. Kod diskinetičke forme DCO oštećene su bazalne ganglije, što uzrokuje pojavu nevoljnih pokreta tipa atetoze, horeoatetoze i distonije. Ovaj oblik DCO najčešće nastaje usled teške asfiksije mozga ili neonatalne hiperbilirubinemije (tzv. kernikterus), obično usled Rh inkompatibilnosti, kada nekonjugovani bilirubin oštećuje bazalne ganglije i duboka jedra malog mozga, uz selektivnu očuvanost kore.
www.belimantil.info
Ataksična DCO nastaje usled poremećaja razvoja i oštećenja malog mozga, sa cerebelarnom ataksijom kao glavnim problemom. Mešovita forma DCO obično se odnosi na stanja koja nije moguće svrstati u prethodno nabrojene kategorije i klinički može predstavljati npr. kombinaciju diskinetičke i spastičke forme. Iako na žalost, nema specifične terapije, za ove bolesnike je neophodan program fizikalne (kretanje, istezanje spastičnih mišića, prevencija deformiteta) i opšte rehabilitacije (npr. okupaciona i govorna terapija). Povremeno su neophodne injekcije botulinskog toksina i hirurške procedure radi prevencije i lečenja kontraktura tetiva (produžavanje Ahilovih tetiva u slučaju pes equinovarusa, fleksora kolena i aduktora buta), fiksiranja nestabilnih zglobova, deformacija skeleta i dr. Ukratko, program terapije ima za cilj da pospeši optimalnu nezavisnost ovakvih bolesnika u što je moguće većem broju dnevnih aktivnosti.
www.belimantil.info
Tabela 47. Kliničke forme dečje cerebralne paralize Spastička hemipareza/plegija Spastička dihemipareza/plegija (Littleova bolest) Spastička kvadripareza/plegija Hipotonička dečja cerebralna paraliza Diskinetička dečja cerebralna paraliza Ataksična dečja cerebralna paraliza Mešovita forma dečje cerebralne paralize
www.belimantil.info
Naslov slike
Slika 121. Izgled deteta sa spastičkom diplegijom (Littleova bolest) i ukrštanjem nogu ("makazast hod")
www.belimantil.info
XXI poglavlje
Glavobolje Tokom života najmanje 90% ljudi doživi neku vrstu glavobolje. Svaka treća osoba u nekom delu života doživi jaku glavobolju. Ali, šta je to što boli u glavi? Bol se može izazvati nadražajem velikih venskih sinusa, duralnih arterija, proksimalnih 20% velikih arterija koje formiraju Willisov šestougao, delova dure mater na bazi lobanje, kao i stimulacijom vlakana za bol u okviru V, VII, IX i X kranijalnog nerva, te gornjih cervikalnih korenova. Nasuprot tome, na bol su neosetljivi moždani i malomoždani parenhim, ependim komora, horioidni pleksusi, kao i distalni segmenti intrakranijalnih krvnih sudova.
Klasifikacija glavobolja
Dve glavne kategorije su primarne i sekundarne glavobolje. Pod primarnim glavoboljama podrazumevamo glavobolje specifičnih karakteristika i učestalosti ispoljavanja, koje se ne mogu pripisati nekom drugom poremećaju. Suprotno, sekundarne glavobolje su simptom drugih bolesti i de novo glavobolje koje se ispoljavaju uporedo sa pojavom drugog poremećaja za koji je poznato da može da uzrokuje bolove u glavi (glavobolje koje se pripisuju određenom poremećaju). Međunarodna klasifikacija glavobolja iz 2004. godine sastavljena je iz tri dela (Tabela 48). U prvom delu se nalaze primarne, u drugom sekundarne (simptomatske) glavobolje, a u trećem kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica.
Primarne glavobolje
Migrena
Prvi opis napada migrene nalazimo već u II veku u rukopisima Areteja iz Kapadokije. Sam termin migrena potiče od grčke reči hemikranios (u prevodu pola glave), čime se naglašava jednostrana distribucija bola glave.
www.belimantil.info
Migrenske glavobolje su iznenađujuće česte i njihova prevalenca iznosi 15%-18% kod žena i 5%-6% kod muškaraca. Najkraće, svaki deseti stanovnik planete pati od ponavljanih napada migrene. Približno 60% bolesnika sa migrenom doživi 2 napada tokom meseca, a čak 75% njih bol opisuje kao težak ili ekstremno težak. Stoga ne čudi da tokom napada više od 90% bolesnika nije u stanju da normalno funkcioniše, a preko polovine napad mora da provede u krevetu. Iako je somatski i neurološki pregled između napada migrene uglavnom normalan, migrena može da bitno remeti kvalitet života bolesnika i između napada (strah od mogućeg sledećeg napada, socijalna ograničenja, komplikacije izazvane lekovima, psihijatrijski i somatski komorbiditet). Migrena može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je njen početak najčešći u periodu adolescencije (kod muškaraca je najveća incidenca između 10.-12. godine, a kod žena između 14.-16.godine). Obzirom da je početak gotovo po pravilu pre 50. godine (90% bolesnika), koristan je klinički savet da svakog bolesnika kod koga se prvi napad migrene odigrao posle 35.40. godine detaljno ispitamo i isključimo druge razloge glavobolje. Težina i učestalost napada migrene bitno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a i tokom vremena kod istog bolesnika. Srednja učestalost napada migrene iznosi 1,5 napada mesečno, ali uz napomenu da najmanje 10% bolesnika ima napade svake nedelje. Ako se napadi javljaju 15 dana u mesecu radi se o hroničnoj migreni. Kod žena u reproduktivnom periodu napadi se grupišu i intenzivniji su u periodu oko i tokom menstruacionih ciklusa. Većina bolesnica nema napade tokom trudnoće, dok se kod nekih žena glavobolje slične migreni javljaju tokom primene oralnih kontraceptivnih sredstava. Sami bolesnici uočavaju da različiti faktori života i navike mogu da provociraju napade migrene (Tabela 49). Migrena bez aure (obična migrena)
Migrena bez aure (obična migrena) je najčešći tip migrene od koga pati 80% bolesnika sa migrenom (Tabela 50). Kod oko 60% bolesnika se danima ili satima pre napada manifestuje tzv. prodromalna faza koju karakterišu promene raspoloženja
www.belimantil.info
(depresija ili euforija), uznemirenost, preterano zevanje, žeđ, zamor, pospanost, želja za određenom vrstom hrane i drugo. Napad može početi u bilo koje doba dana ili noći, ali najčešće u jutarnjim časovima, tokom buđenja. Bol je u početku napada kod većine bolesnika jednostran sa maksimalnim bolom supraorbitalno, ali može od početka ili tokom napada da zahvati celu glavu (tzv. holocefalički bol, čest kod dece sa migrenom) ili, ređe, da tokom samog napada bol prelazi sa jedne na drugu stranu glave. Tokom ponavljanih napada migrenska bol se samo kod petine bolesnika uvek javlja sa iste strane, dok se kod većine strana glave zahvaćena bolom menja iz napada u napad. Napad migrene obično traje od 4 do 72 sata (Tabela 50). Produženi napadi ( 3 dana) ili serija napada između kojih se konstatuje samo minimalno poboljšanje nazivaju se status migrenosus. Takva stanja zahtevaju bolničko lečenje bola sa rehidratacijom i popravljanjem poremećaja elektrolita, koji su posledica upornih povraćanja i, ređe, proliva. Nakon prestanka napada migrene bolesnik je iscrpljen i bezvoljan, mada ima izuzetaka kada su neuobičajeno sveži i euforični. Kvalitet bola se klasično opisuje kao težak i pulzirajući. Takav iscrpljujući, teški bol diktira i ponašanje bolesnika tokom napada: bolesnik leži bez pokreta u zamračenoj i mirnoj prostoriji. Od suštinske je važnosti zapamtiti da je migrena više od bola. Naime, sam napad prate foto- i fonofobija, a ne retko i osmofobija. Mučnina (90% bolesnika) i povraćanje (30% bolesnika) javljaju se obično posle prvog sata napada, ali kod pojedinih bolesnika od samog početka bola. Uporno povraćanje obesmišljava peroralnu i zahteva parenteralnu terapiju napada. Migrena sa aurom (klasična migrena)
Kod migrene sa aurom (20% bolesnika sa dijagnozom migrene), migrenskom bolu prethodi aura, koja se sastoji od vidnih, senzornih ili motornih poremećaja, poremećaja govora i drugih fokalnih tranzitornih simptoma mozga i moždanog stabla. Aura se kod istog bolesnika ne mora javiti tokom svakog napada. Ovi reverzibilni fokalni
www.belimantil.info
neurološki simptomi zapravo najavljuju migrenu iskusnom bolesniku. Aura se obično razvija tokom 5-20 minuta i traje 60 minuta. Glavobolja se najčešće javlja u roku od 60 minuta od aure, ali može da počne pre ili istovremeno sa njom. Ostale kliničke karakteristike migrene sa aurom se ne razlikuju od migrene bez aure. Vidna aura je neuporedivo najčešća forma aure u migreni (99% bolesnika). Najčešći poremećaj vida tokom aure se ispoljava kao tzv. scintilirajući skotom (teihopsija). Radi se o beloj ili svetlo prebojenoj ovalnoj ili lučnoj figuri, koja se javlja u homonimnim delovima vidnih polja, sa nepravilnim, reckastim, cik-cak ivicama, koje svetlucaju (scintiliraju) i postepeno se šire vidnim poljem. Poremećaj vida izazvan ovakvim promenama otežava čitanje ili vožnju kola. Nepravilne ivice scintilirajućeg skotoma se nazivaju i fortifikacionim spektrom jer podsećaju na konture srednjevekovnih tvrđava. Ponekad je skotom jednostavniji i čini ga svetla lopta u sredini vidnog polja koja bitno remeti vid. Pored toga, mogu se ispoljiti multipla svetlucanja ili bljeskovi u vidnom polju (fotopsije) ili, češće kod dece, izmenjeni oblici predmeta (mozaično viđenje, mikropsija ili makropsija). Senzorni simptomi su deo aure kod trećine bolesnika. Tipična senzorna aura uključuje utrnulost i mravinjanje ili parestezije prvenstveno lica i ruke. Ređe po učestalosti u repertoaru aure kratkotrajne afazije, a opisuju se i aleksija, agrafija, blaga konfuznost, olfaktivne halucinacije, déjà vu (već viđeno), te mnogi drugi neobični fenomeni. Motorni simptomi aure kao što su hemipareza ili disfazija su deo hemiplegične migrene u kojoj se slabost ne povlači tokom faze glavobolje, već se održava satima, ili, retko, nedeljama. Javlja se sporadično ili kao nasledna forma (familijarna hemiplegična migrena). U bazilarnoj migreni simptomi aure su posledica poremećaja u vertebrobazilarnom slivu, sa obostranim vidnim simptomima, dizartrijom, ataksijom, vrtoglavicom, tinitusom, hipakuzijom, diplopijama, parestezijama, pa i sniženim nivoom svesti. Ovaj tip migrene se obično javlja u detinjstvu ili tokom puberteta. Glavobolja je obično teška i okcipitalna, mada može da zahvati celu glavu i praćena je upornim povraćanjem
www.belimantil.info
Migrena kod dece
Suprotno ustaljenom verovanju, glavobolje se česte kod dece. U periodu pre puberteta dečaci su nešto češće zahvaćeni od devojčica. Pedijatrijska migrena se karakteriše kraćim trajanjem napada i češćom generalizovanom, holocefaličkom glavoboljom. Kliničkom slikom napada, više od same glavobolje mogu da dominiraju mučnina, povraćanje, bol u stomaku i opšte loše stanje. Opisani su periodični sindromi detinjstva za koje se smatra da su varijante ili prekursori migrene: (a) ciklično povraćanje, (b) abdominalna migrena (napadi bola u stomaku koji traju 1-72 sata) i (c) benigni paroksizmalni vertigo detinjstva.
Patogeneza migrene
Patogeneza migrene nije u potpunosti rasvetljena. Dve tradicionalne teorije su vaskularna i neurogena teorija. Prema starijoj vaskularnoj teoriji pretpostavlja se da je početna intrakranijalna vazokonstrikcija odgovorna za migrensku auru, dok je posledična, sekundarna vazodilatacija optužena za glavobolju. Uz ovu hipotezu se navode nalazi sistemskog poremećaja metabolizma serotonina (5-HT), koji kontrahuje velike arterije, a dilatira arteriole i kapilare. Danas preovlađuje stav da su vaskularne promene tokom migrene samo posledica primarnih neuronalnih poremećaja, mada sled neuronalnih poremećaja koji uzrokuje migrenu nije potpuno razjašnjen i zasniva se na nekoliko pretpostavki: (a) Hiperekscitabilnost kore mozga. Kod obolelih od migrene verovatno postoji nasledna sklonost prema pojavi glavobolje, usled nižeg praga za pojavu migrene, koji zavisi od dinamičkih međudejstava inhibitornih i ekscitatornih mehanizama CNS-a. Veruje se da je migrena složeni genetički poremećaj i da se doprinos genetičkih faktora u izazivanju migrene bez aure kreće do 61%, a migrene sa aurom do čak 65%. Genetički faktori bi mogli ključno da određuju prag za pojavu migrene kod svakog pojedinca, uz uporedni doprinos drugih faktora tipa hormonskih promena, zamora, stresa, odnosno relaksacije nakon stresa, vremenskih promena, zloupotrebe različitih supstanci i dr. U migreni bi i između napada postojalo stanje hiperekscitabilnosti kore.
www.belimantil.info
(b) Strukture mozga koje su pokretači migrene. Na osnovu studija migrene bez aure, centralnim strukturama moždanog stabla (periakveduktalna siva masa, dorzalni raphe sistem, locus coeruleus) pripisana je uloga primarnog pokretača migrene, mada se ukazuje i na strukture hipotalamusa. (c) Patogeneza migrenske aure. Pojava aure se vezuje za fenomen šireće kortikalne depresije, tj. pojavu talasa depolarizacije koji se najčešće kreće od okcipitalnog pola put napred brzinom od 3-4 mm/minut. Opisani talas depolarizacije praćen je kratkotrajnom vazodilatacijom, za kojom sledi faza smanjene perfuzije (oligemije), koja traje i ceo sat nakon prolaska depolarizacionog talasa. Navedena sekvenca aktivacije tokom kretanja talasa depolarizacije izaziva ispoljavanje raznovrsnih simptoma aure. (d) Patogeneza glavobolje u migreni. Mehanizam kojim aura prelazi u glavobolju nije jasan. Poznato je da talas depolarizacije stimuliše nucleus caudalis V kranijalnog nerva, za koji se veruje da je deo centralnog puta prenošenja bola u migreni. Takođe, talas depolarizacije direktno aktivira nervne završetke trigeminalnog nerva. Aferentna vlakna u njegovoj oftalmičkoj grani, sa neuronskim telima u trigeminalnom ganglionu, inervišu proksimalne delove velikih krvnih sudova mozga, krvne sudove meke moždanice, velike venske sinuse i duru mater. Ova vlakna prenose osećaj bola i završavaju u nucleusu caudalisu (Slika 122). Trigeminalni neuroni i njima inervisane intrakranijalne strukture čine tzv. trigeminovaskularni sistem, čija je aktivacija od ključnog značaja za pojavu migrene. Depolarizacija trigeminalnog gangliona ili njegovih perivaskularnih nervnih završetaka aktivira trigeminovaskularni sistem. Jednom aktiviran, on uzrokuje neurogenu, sterilnu inflamaciju putem antidromnog oslobađanja vazoaktivnih peptida (Slika 122), sa posledičnom duralnom vazodilatacijom i ekstravazacijom proteina plazme. Trigeminovaskularna nocioceptivna aferentna vlakna, aktivirana tokom neurogene inflamacije, prenose informaciju bola do nucleusa caudalisa. Lekovi koji smanjuju neurogenu inflamaciju smanjuju i migrenski bol.
Lečenje migrene
www.belimantil.info
Prvi korak u lečenju migrene je objašnjenje o kakvom se poremećaju radi i šta se može očekivati, što je, naizgled začuđujuće, dovoljan lek za jedan broj bolesnika. Ne smeju se dozvoliti nerealna očekivanja od terapije. Sa prepoznavanjem faktora koji mogu da pokrenu napad migrene (Tabela 49), bolesnika treba savetovati i o načinu života. Potrebno je obustaviti i lekove koji mogu da doprinesu pojavi glavobolje (nitrati i drugi vazodilatatori, derivati teofilina, rezerpin, nifedipin, indometacin, cimetidin, oralna kontraceptivna sredstva ili druga hormonska terapija i dr.), ukoliko nisu neophodni ili se mogu zameniti. Što se farmakološkog lečenja migrene tiče, razlikujemo dva osnovna pristupa: (a) lečenje akutnog napada migrene i (b) profilaktičku terapiju.
Lečenje akutnog napada migrene
Simptomatsku terapiju migrene obično treba početi što je ranije moguće tokom napada, po mogućstvu tokom aure. Ukoliko glavobolja svoj vrhunac dosegne brzo, za 1015 minuta, i ukoliko je povezana sa ranim povraćanjem, odlučujemo se za parenteralnu terapiju. Još uvek su među najčešće korišćenim lekovima stari, dobri analgetici (Tabela 51), koji imaju smisla kod lakših oblika migrene, dok kod srednje teških ili teških migrena nemaju efekta. Ovi lekovi se obično daju uporedo sa antiemetičkom terapijom (npr. metoklopramid). Specifična antimigrenska terapija podrazumeva one lekove koji deluju na sve simptome migrene (bol, mučnina, povraćanje, foto/fonofobija i dr.). Prva takva grupa su ergot derivati (ergotamin i dihidroergotamin). Njihova primena je ograničena nizom neželjenih efekata. Stoga poseban značaj u lečenju napada migrene ima grupa triptana, jedinjenja koja agonistički deluju na 5-HT1B receptore, kojima se izaziva vazokonstrikcija, i na 5-HT1D receptore, čija aktivacija inhibira oslobađanje vazoaktivnih neuropeptida iz perivaskularnih nervnih završetaka. Aktivacija 5HT1B/1D receptora smanjuje ekscitabilnost neurona u nucleusu caudalisu trigeminalnog nerva.
Profilaktička terapija migrene
www.belimantil.info
Ideja profilaktičke terapije migrene zasniva se na svakodnevnoj primeni lekova za koje je pokazano da stabilizuju patogenetske mehanizme migrene i time verovatno smanjuju učestalost njenog ispoljavanja (Tabela 52). Obzirom na svakodnevnu primenu i moguće neželjene efekte, profilaktička terapija migrene ima smisla samo ukoliko se (a) napadi javljaju češće od 2-3 puta mesečno, (b) ukoliko traju duže od 48 sati, (c) ukoliko bolesnik više nije u stanju da se sa njima nosi i (d) ukoliko je akutna terapija bila neuspešna ili praćena neprihvatljivim neželjenim efektima. Uz ovakve kriterijume samo 5%-10% obolelih od migrene zaslužuje uvođenje profilaktičke terapije. Bez obzira na izabranu grupu lekova, profilaktička efikasnost, definisana kao smanjenje učestalosti napada za 50%, konstatuje se kod najviše 55%-65% bolesnika.
Glavobolje tenzionog tipa
Glavobolje tenzionog tipa (GTT; ranije nazivane i mišićne kontrakcione, psihomiogene ili stresne glavobolje) su najčešća forma glavobolja. Epizodična GTT počinje kasnije od migrene (25-30 godina) podjednako zahvata oba pola, a kod starijih je često simptom depresije. GTT se obično ispoljava kao bol glave bez pratećih simptoma i aure, nema promena tokom pregleda bolesnika, pa se smatra najmanje specifičnom dijagnozom među različitim entitetima primarnih glavobolja. I ovde se glavobolja javlja u napadima koji obično traju nekoliko sati (u rasponu od 30 minuta do 7 dana). Osnovne osobine bola su njegova obostrana lokalizacija, nepulzirajući, stalan kvalitet, blaga do umerena težina bola, sa čestim pogoršanjem krajem dana, i izostankom pogoršanja tokom uobičajene fizičke aktivnosti. Bolesnici se često žale ne toliko na bol, koliko na osećaj pritiska ili stezanja u glavi i vratu, sa opisom klasične distribucije takvih senzacija u vidu trake oko glave ili kape. Bol nije praćen mučninom, dok se za dijagnozu dozvoljava prisustvo jednog od simptoma foto-, odnosno fonofobije. Od hronične GTT pati 2%-3% odraslih osoba, koji su često funkcionalno onesposobljeni svakodnevnim ili gotovo svakodnevnim glavoboljama.
www.belimantil.info
Faktori povezani sa GTT su psihosocijalni stresovi, svakodnevne frustracije, funkcionalni ili morfološki poremećaji vratne kičme, oromandibularni poremećaji, nefiziološki položaj tela tokom rada, anksioznost i depresija. Terapija obuhvata nefarmakološke (hladne ili tople obloge, popravljanje položaja tela, relaksacione tehnike, različiti programi vežbi, odvikavanje od pušenja, izbegavanje alkoholnih i gaziranih pića, kafe, upotrebu veštačkih zaslađivača i dr.) i farmakološke mere (analgetici, antidepresivi).
Klaster glavobolja
Klaster glavobolja (ranije i Hortonova glavobolja, migrenska neuralgija) spada u najteže bolove o čemu svedoči nadimak samoubilačka glavobolja. Od nje pati jedan od 1000 muškaraca i jedna od 6000 žena. Javlja se obično između 20. i 50. godine života. Osnovna karakteristika ove glavobolje je njen vremenski obrazac ispoljavanja. Naime, u klaster glavobolji dominiraju napadi (klaster napadi koji traju od 15 minuta do 3 sata), koji se tipično javljaju 1-3 puta dnevno (u rasponu od jednog u dva dana do 8 napada dnevno). U epizodičnoj klaster glavobolji ovakvi bolni dani se grupišu u tzv. klaster periode (klaster period: period tokom koga bolesnik ima ponavljane napade), koji najčešće traju 6-12 nedelja, ali nakon kojih slede periodi potpunog prestanka bola (remisije, tj. vreme bez bola između dva klaster perioda), koji po pravilu treba da budu duži od 30 dana (obično od nekoliko meseci do nekoliko godina). Klaster periodi se obično javljaju u isto vreme tokom godine. Kod ređih bolesnika (10%) nalazi se hronična klaster glavobolja, kada remisije ne postoje ili su kratke ( 30 dana) u periodu od najmanje jedne godine. Hronična forma može da se razvije iz epizodične ili od samog početka zadovoljava kriterijume hronične klaster glavobolje. Tokom napada bol je po pravilu jednostran i javlja se gotovo uvek iznad istog orbitotemporalnog regiona (orbitalno > rertroorbitalno > temporalno > supraorbitalno > infraorbitalno). Bol je neizdrživ (iz repertoara samih bolesnika navodimo oštar, ubod nožem, burgijanje, svrdlanje, vreo žarač zaboden u oko) i brzo kulminira (5-
www.belimantil.info
15 minuta). Bolesnik se ponaša potpuno drugačije od bolesnika sa migrenom: dramatično se i neprekidno kreće, drži se ili trlja glavu, a u težim slučajevima udara glavom o zid ili okolne predmete. U toj fazi se javljaju suicidalne ideje, pa i pokušaji samoubistva. Na istoj strani sa bolom javlja se hiperemija konjunktive, suzenje oka, zapušenost nozdrve ili rinoreja, znojenje čela ili te polovine lica, mioza i ptoza. Nakon napada bolesnik je potpuno iscrpljen. Karakteristična je pojava napada noću, obično sat nakon uspavljivanja, ali i tokom dana, često u zaprepašćujuće isto vreme. Mučnina, povraćanje, foto- i fonofobija uglavnom nisu karakteristični za ovu glavobolju. Kod klaster glavobolje koristimo akutnu (simptomatsku) terapiju bola, profilaktičku terapiju za smanjivanje učestalosti napada i, ukoliko efekat lekova izostane, hiruršku terapiju. Brzo dostizanje vrhunca bola zahteva i brzo davanje terapije koja će odmah delovati. Zanimljivo je da tokom klaster napada udisanje kiseonika (8-10 litara u minuti) preko maske može da dramatično smanji bol za samo nekoliko minuta, mada se po prestanku udisanja bol ubrzo vraća. Lekovi koji su efikasni u migreni (triptani s.c. ili dihidroergotamin s.c. ili i.m.) efikasni su i u klaster glavobolji. Profilaktička terapija uključuje kratkotrajnu primenu kortikosteroida (npr. 60 mg prednizolona tokom 5-10 dana), dihidroergotamina ili triptana, kao i dugotrajno, višemesečno davanje antagonista kalcijuma, posebno verapamila, zatim metizergida, valproata, litijum karbonata i dr.
Glavobolje izazvane lekovima
Manje je poznato da lekovi koje koristimo za lečenje glavobolja mogu, ukoliko se primenjuju neopravdano često (tj. zloupotrebljavaju), da i sami uzrokuju tzv. povratne, svakodnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje. Svi lekovi koji se koriste za glavobolju (obični i kombinovani analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ergotamin, triptani) uzrokuju ovakve glavobolje i to znatno češće kod žena (5:1). Bolesnik se tada nalazi u začaranom krugu: lekovi koje je uzimao za kontrolu glavobolje uzrokuju glavobolje povećane učestalosti, a potom, ne znajući za razlog pogoršanja, uzima još veće doze ili prelazi na nove analgetike (Doktore, imate li nešto jače?).
www.belimantil.info
Preterana upotreba lekova je pravi razlog hroničnih svakodnevnih glavobolja kod oko 50% bolesnika sa takvom dijagnozom. Ali, kako bi definisali preteranu upotrebu? Jedna od mogućih definicija podrazumeva uzimanje ergotamina, triptana, opijata ili kombinovanih analgetika češće od 10 dana, odnosno običnih analgetika češće od 15 dana mesečno tokom perioda dužem od 3 meseca. Najpromišljenija preventiva je informisanje bolesnika (ali i lekara) o mogućim posledicama preterane upotrebe lekova. Nagli prekid uzimanja lekova koji dovode do povratnih glavobolja je terapija izbora, mada se kod jednog broja bolesnika može očekivati i pojava neželjenih simptoma prekida (apstinencijalni simptomi tipa pogoršanih glavobolja, mučnine, povraćanja, hipotenzije, tahikardije, motornog nemira sa nesanicom, anksioznosti) koji tipično traju 2-10 dana. U težim slučajevima proces ukidanja lekova mora se sprovoditi u bolničkim uslovima.
Sekundarne glavobolje
Različiti sistemski i metabolički poremećaji mogu da izazovu glavobolje (bilo koje febrilno stanje, hronična hiperkapnija, anemija, povišeni krvni pritisak, hipoglikemija, hiperkalcemija, hipotireoidizam i dr.). Povišeni intrakranijalni pritisak je obično, ali ne i neizostavno, praćen bifrontalnom ili okcipitalnom glavoboljom, koja je izraženija u jutarnjim časovima, ali se sa tokom dana smiruje. Tumori mozga su u oko polovine bolesnika praćeni glavoboljom, koja je kod trećine i početni simptom tumora. Glavobolje izazvane tumorima prednje lobanjske jame su najčešće frontalne ili temporalne lokalizacije, a okcipitalne kod tumora zadnje lobanjske jame. U zapaljenjske uzroke glavobolje uključujemo fokalne infekcije sinusa glave, mastoiditis, epiduralne ili parenhimske abscese, osteomijelitis lobanje, poremećaje zuba i desni. Lokalizacija bola u akutnom purulentnom rinosinuzitisu zavisi od zahvaćenog sinusa: maksilarni sinuzitis je praćen bolom u predelu jagodica i obraza, frontalni frontalnim bolom, a etmoidni sinuzitis bolom iza i između očiju (Slika 123). Perkusija
www.belimantil.info
koštanih struktura iznad zahvaćenih sinusa provocira bol. On je obično teži u ležećem nego u stojećem položaju. Poremećaji oka tipa glaukoma uzrokuju dramatičan bol u oku i oko njega, uz hiperemične sklere, fiksiranu zenicu i na palpaciju izuzetno tvrdu očnu jabučicu. Učenici sa refraktornim anomalijama, posebno hiperopijom, žale se na uporne frontalne i orbitalne glavobolje, koje su posledica njihovog napora da akomodiraju tokom školskih aktivnosti. Suprotno ustaljenom verovanju, intrakranijalne aneurizme i arteriovenske malfomarmacije pre rupture retko izazivaju bol. Međutim, u slučaju rupture, subarahnoidna hemoragija (SAH) je u gotovo svih bolesnika (90%) praćena izuzetno teškom glavoboljom eksplozivnog početka (najteža doživljena). Svaku naglu, izuzetno tešku glavobolju, koja se prvi put javlja, treba tretirati kao SAH dok se ne dokaže suprotno. Arteritis džinovskih ćelija (ranije i temporalni ili, kranijalni arteritis) je lokalna manifestacija autoimunog gigantocelularnog arteritisa koji uglavnom zahvata grane spoljne karotidne arterije, ali može da zahvati i druge važne arterije organizma. Ukratko, kliničke manifestacije, koje se uglavnom javljaju kod osoba starijih od 50 godina, posledica su inflamacije srednjih i velikih arterija. Teška glavobolja, obično obostrana u frontalnim i slepoočnim predelima glave, može biti praćena nalazom zadebljalih i izuvijanih temporalnih arterija, koje su na palpaciju tvrde i smanjenih ili potpuno odsutnih pulzacija (Slika 124). Bol je stalan, mučan. Patognomoničan je bol izazvan žvakanjem ili govorom usled ishemije maseteričnih mišića (tzv. klaudikacija vilica). Uz glavobolju su prisutne sistemske manifestacije tipa malaksalosti, noćnih preznojavanja, subfebrilnosti, anoreksije sa gubitkom težine i bolom u mišićima. Kod 50% bolesnika ispoljavaju se amaurotične fuge usled ishemije vidnog živca, koje mogu progredirati do trajnog slepila. Najupečatljiviji laboratorijski poremećaj je povećana sedimentacija eritrocita (> 50 mm Hg za prvi sat), mada kod malog broja bolesnika (3%) ona može biti normalna. Zadebljali, inflamacijom izmenjeni zid a. temporalis superficialis može se dijagnostikovati kolor-dupleks sonografijom, ali je za pravu potvrdu dijagnoze neophodna biopsija temporalne arterije.
www.belimantil.info
Međutim, da bi se započela terapija ne treba čekati punu potvrdu dijagnoze obzirom na rizik od naglog gubitka vida: dovoljno je posumnjati na temporalni arteritis! Kortikosteroidi (prednizon 1-2 mg/kg telesne težine/dnevno) su terapija izbora i primenjuju se u navedenoj dozi do normalizacije sedimentacije, ali se i nakon toga daju mesecima, pa i godinama, u manjoj dozi održanja (~ 10 mg dnevno). Ponekad se sa opisanim smanjivanjem doze ponovno javljaju glavobolje (recidivi temporalnog arteritisa). Jak bol oko uva, koji se pogoršava žvakanjem, može biti posledica nefiziološkog zagrižaja (npr. usled gubitka zuba) i posledične subluksacije temporomandibularnog zgloba (Costenov sindrom). Nakon povrede glave bolesnici se često žale na glavobolje, osećaj nestabilnosti, zamora, razdražljivost i teškoće sa koncentracijom. Naizgled paradoksalno, teže traume glave sa oštećenjem moždanog tkiva ređe uzrokuju posttraumatske glavobolje od manjih, ponekad bezazlenih povreda glave. Glavobolje koje se ispoljavaju u okviru posttraumatskog sindroma su različite: od generalizovanih, koje podsećaju na glavobolje tenzionog tipa, preko lokalizovanih na samom mestu povrede, do hemikranijalnih koje mogu da imitiraju migrenu. Posttraumatske glavobolje se češće javljaju kod osoba koje su uverene da je ispitivanje glave neposredno nakon traume bilo nedovoljno, što ukazuje na značaj psiholoških faktora u razvoju ove glavobolje. Posttraumatske glavobolje su izuzetno uporne i traju par godina nakon traume. U lečenju se koriste analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antidepresivi i antikonvulzivna sredstva, ali rezultati često nisu zadovoljavajući. Ponekad se delotvornije od lekova pokazuje ohrabrenje i objašnjenje bola. Patološke promene gornjih delova vratne kičme, posebno degenerativne ili posttraumatske promene gornja tri cervikalna pršljena, uzrokuju bol koji se iz vrata širi u glavu, najčešće u okcipitalni predeo.
Neuralgije glave i lica
Neuralgije se definišu kao bolovi u distribuciji pojedinačnog perifernog nerva. Kada su u pitanju neuralgije glave i lica dominantno mesto zauzima neuralgija
www.belimantil.info
trigeminalnog nerva, obzirom na učestalost (100-400 bolesnika na 1000000 stanovnika) i dramatičnu težinu bola. Razlikujemo klasičnu (primarnu, idiopatsku, esencijalnu) i simptomatsku trigeminalnu neuralgiju. Kod prve, klasične, bol se javlja kod starijih osoba (> 50 godina) i obično je u distribuciji maksilarne i mandibularne grane trigeminalnog nerva, a veoma retko u distribuciji prve, oftalmičke grane (učestalost zahvatanja grana trigeminalnog nerva: V2 > V3 V1). Povremeno mogu biti zahvaćene i dve grane istovremeno. Bol je gotovo uvek jednostran, sem u retkim bilateralnim slučajevima (3% bolesnika). Bolovi mogu da izazovu karakterističan "bolni grč" mišića lica (Slika 125; tic doulourex). Bol ima krakateristike udara ili uboda (ubod nožem), tj. lancinirajućeg je karaktera. Užasni bol traje kratko (nekoliko sekundi), ali se u težim slučajevima ponavlja na nekoliko minuta, što znači da bolesnik doživi stotine napada dnevno, koji gotovo da se međusobno slivaju. Uplašeni, bespomoćni i iscrpljeni bolesnik čeka pojavu novog napada, što bitno remeti kvalitet njegovog života, uzrokuje depresiju, pa i suicidalne ideje. Bolesnik sam konstatuje da napade mogu da provociraju govor, žvakanje, umivanje, pranje zuba, brijanje, izlazak na hladan vazduh ili jednostavno dodir pojedinih tačaka lica (tzv. triger tačke, kao što je npr. gornja usna). U početku ispoljavanja trigeminalne neuralgije bolesnik nema bolove između napada, ali se vremenom u zahvaćenom regionu lica manifestuje stalna, tupa bol na koju se nadovezuju klasični lancinirajući napadi bola, čije trajanje postaje sve duže. Moguća je neobjašnjiva pojava remisija (periodi u kojima bol nestaje), koje traju mesecima, pa i godinama. U primarnoj trigeminalnoj neuralgiji neurološko ispitivanje je normalno. Simptomatske trigeminalne neuralgije javljaju se kod mlađih bolesnika ( 40 godina), prate ih patološki nalazi u neurološkom pregledu (npr. poremećaji senzibiliteta u području zahvaćene grane trigeminusa), češće se ispoljavaju obostrano, ne postoje periodi bez bola, bol je atipičan i može da počne u oftalmičkoj grani. Patofiziološko objašnjenje trigeminalne neuralgije uključuje tzv. efatičko prenošenje impulsa ne samo duž samih nervnih vlakana, već i transverzalno, sa somatosenzornih na nocioceptivna vlakna. To je moguće u slučaju lokalnog oštećenja mijelinskih omotača, koji međusobno izoluju nervna vlakna i u normalnom stanju ne dozvoljavaju efatičko sprovođenje. Pretpostavlja se da takva oštećenja mijelina, posebno
www.belimantil.info
na mestu odvajanja trigeminalnog nerva od moždanog stabla, mogu da izazovu izdužene (elongirane) i izuvijane arterije u blizini ishodišta trigeminalnog nerva iz moždanog stabla, koje ostvaruju kompresivne efekte direktnim kontaktom i pulzacijama koje se prenose na nervna vlakna. Posebno čest simptomatski uzrok trigeminalne neuralgije je multipla skleroza, u kojoj neuralgija, često bilateralna, može da bude i početni znak bolesti, kao i ishemičko oštećenje ponsa ili tumorske lezije u blizini trigeminalnog nerva (npr. tumori pontocerebelarnog ugla). Infekcija trigeminalnog nerva herpes zosterom gotovo po pravilu uključuje njegovu oftalmičku granu. Obično mesec dana nakon prolaska kožnih promena javlja se postherpetička neuralgija. Radi se o dugotrajnom, izuzetno neprijatnom bolu (žarenje, kidanje), na koji se nadovezuju lancinirajući udari bola. Mesto prethodne erupcije kožnih promena ima smanjenu ili, suprotno, povećanu osetljivost za dodir. Terapija izbora u trigeminalnoj neuralgiji su antikonvulzivna sredstva tipa karbamazepina (600-1600 mg dnevno), gabapentina (900-2400 mg dnevno), fenitoina (300 mg dnevno), klonazepama (4-8 mg dnevno), okskarbazepina, lamotrigina i topiramata. U slučaju neuspeha terapije lekovima razmišlja se o neurohirurškoj intervenciji (npr. termokoagulacija Gasserovog gangliona, neurohirurška eksploracija zadnje lobanjske jame sa dekompresijom trigeminalnog nerva, stereotaksička radiohirurgija), mada se i nakon određenih operativnih zahvata napadi trigeminalne neuralgije mogu ponovo javiti.
Druge neuralgije glave
Uz trigeminalnu, opisane su i druge, znatno ređe neuralgije glave. Glosofaringealna neuralgija, koja se javlja kod starijih osoba, karakteriše se naglim napadima jakog jednostranog bola na bazi jezika, predelu krajnika i hipofaringsa, uz moguće zračenje ka uhu. Gutanje, posebno hladne tečnosti, provocira bol. Okcipitalna neuralgija sa lancinirajućim bolovima koji se iz vrata šire ka verteksu, nastaje usled
www.belimantil.info
kompresije malog ili velikog okcpitalnog nerva. Principi lečenja se ne razlikuju od onih kod trigeminalne neuralgije.
www.belimantil.info
Tabela 48. Izvod iz Međunarodne klasifikacije glavobolja iz 2004. godine
I Primarne glavobolje 1. Migrena 2. Glavobolja tenzionog tipa 3. Klaster glavobolja i ostale trigeminalne autonomne cefalalgije 4. Ostale primarne glavobolje II Sekundarne glavobolje 5. Glavobolje koje se pripisuju traumi glave i/ili vrata 6. Glavobolje koje se pripisuju kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim poremećajima 7. Glavobolje koje se pripisuju nevaskularnim intrakranijalnim poremećajima 8. Glavobolje koje se pripisuju upotrebi određenih supstanci ili apstinenciji 9. Glavobolje koje se pripisuju infekcijama 10. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima homeostaze 11. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima lobanje, vrata, očiju, ušiju, sinusa, zuba, usta ili ostalih facijalnih ili kranijalnih struktura 12. Glavobolje koje se pripisuju psihijatrijskim poremećajima III Kranijalne neuralgije, centralni i primarni bol lica i druge glavobolje 13. Kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica 14. Ostale glavobolje, kranijalne neuralgije, cenralni ili primarni bol lica
www.belimantil.info
Tabela 49. Česti pokretači migrene
Zamor, iscrpljivanje, putovanje Relaksacija nakon stresa Jaka svetla, diskoteke Previše ili premalo spavanja Preskakanje obroka Posebna osetljivost prema nekim vrstama hrane Alkohol, crna vina Menstruacije
www.belimantil.info
Tabela 50. Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze migrene bez aure
A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterijume navedene pod tačkama B-D B. Napadi glavobolje traju od 4 do 72 sata (nelečeni ili neuspešno lečeni) C. Glavobolja ima najmanje dve od sledećih karakteristika: 1. bol jedne polovine glave 2. pulzirajući kvalitet bola 3. intenzitet bola umeren ili težak 4. bol se pogoršava tokom ili uzrokuje izbegavanje uobičajenih fizičkih aktivnosti (npr., hodanje, penjanje uz stepenice) D. Tokom glavobolje se ispoljava najmanje jedna od sledećih karakteristika: 1. mučnina i/ili povraćanje 2. fotofobija i fonofobija E. Glavobolja se ne može pripisati drugom poremećaju
www.belimantil.info
Tabela 51. Lekovi koji se koriste u lečenju akutnih napada migrene
Nespecifično lečenje
Specifično lečenje
Analgetici
Ergot derivati
aspirin (500-1000 mg)
ergotamin (1-2 mg)
acetaminofen (1000 mg)
dihidroergotamin (1 mg i.m./s.c.)
Kombinovani analgetici
Triptani sumatriptan (p.o. ili s.c.)
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi ibuprofen (200-1200 mg)
rizatriptan
diklofenak (50-100 mg)
zolmitriptan
naproksen (500-1000 mg)
almotriptan
tolfenamička kiselina (200 mg)
naratriptan
COX2 inhibitori
frovatriptan
Antiemetici (uz drugi lek iz ove grupe)
eletriptan
metoklopramid (10-20 mg)
www.belimantil.info
Tabela 52. Lekovi korišćeni u profilaktičkoj terapiji migrene
Beta-adrenergički antagonisti
propranolol (80-320 mg dnevno), atenolol (50-200 mg dnevno), timolol (20-30 mg dnevno), nadolol, metoprolol
Antidepresivni lekovi
amitriptilin (50-150 mg u noćnoj dozi), nortriptilin, doksepin, fluoksetin, fenelzin, sertralin, paroksetin, mirtazapin
Antikonvulzivna sredstva
valproati (500-1500 mg dnevno), gabapentin, topiramat, lamotrigin
Blokatori kalcijumskih kanala
verapamil (120-720 mg dnevno), flunarizin, nimodipin, diltiazem,amlodipin
Serotonergički lekovi
metizergid (2-12 mg dnevno), pizotifen, ciproheptadin
riboflavin (vitamin B2), magnezijum (peroralno), NSAIL, botulinski toksin
Drugo
A (i.m.) - NSAIL – nesteroidni anti-inflamatorni lekovi - Najčešće korišćeni lekovi su dati sa uobičajenim dnevnim dozama u zagradi
www.belimantil.info
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 122. Shematski prikaz uloge trigeminovaskularnog sistema u patogenezi migrene
Slika 123. Tipična mesta bola kod različitih vrsta glavobolja i neuralgija
Slika 124. Prikaz zadebljalih, tokom palpacije tvrdih temporalnih arterija bez pulsa u obolelog od temporalnog arterita Slika 125. Bolni tik kod bolesnika sa trigeminalnom neuralgijom u trenutku napada bola
www.belimantil.info
XXII poglavlje
Epilepsija
Epileptički napadi i epilepsija
Epileptički napad predstavlja jedan od osnovnih simptoma (znakova) kojim mozak reaguje kada je nadražen ili oštećen različitim noksama. Epileptički napadi su najčešće simptomi hronične neurološke bolesti epilepsije, ali se, takođe, često javljaju i kao simptomi raznih drugih poremećaja koja privremeno nadražuju mozak.
Definicija epileptičkog napada Pod epileptičkim napadom se podrazumeva intermitentna, paroksizmalna, iznenadna, kratkotrajna i iscrpljujuća izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja, emocija, svesti ili autonomnih funkcija, koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona. Epileptički napad se karakteriše: (1) načinom javljanja, (2) kliničkim sadržajem (simptomatologijom) i (3) EEG karakteristikama. Tipičan način javljanja podrazumeva napade koji se ispoljavaju povremeno (intermitentno), naglo (paroksizmalno), neočekivano (iznenadno) i koji uprkos kratkom trajanju (do nekoliko minuta) maksimalno iscrpe i izmore bolesnika, zbog čega se naknadno satima i danima oporavlja. Sadržaj epileptičkog napada može da bude bilo koji telesni, psihički ili neurološki simptom. Kod bolesnika koji imaju samo fokalne napade, neuobičajeni simptomi (npr. nagon na mokrenje, krčanje u trbuhu, trnjenje u tabanima, kijanje, svrab u nosu, bol u grudima, lupanje srca i sl.) često toliko zbunjuju da se i ne pomisli na mogućnost da se radi o epileptičkim napadima. Kako se epileptičko pražnjenje širi, manifestacije napada postaju manje raznovrsne, obuhvataju manji broj simptoma, ali su oni karakterističniji za epileptički napad (stereotipni simptomi tipa pomućene svesti sa ukočenim pogledom i oralnim automatizmima kod kompleksnih parcijalnih napada, motorni napadi sa Jacksonovim maršem i sl.). Na kraju, pražnjenje se širi na veći deo obe hemisfere što uslovljava pojavu prepoznatljivog generalizovanog toničko-kloničkog napada. Uz to, prateći simptomi, kao što
1
www.belimantil.info
su jak ugriz jezika, pražnjenje mokraćne bešike (ukoliko je puna), cijanoza, prelomi kostiju, teža nagnječenja tkiva i zadesne opekotine se po pravilu javljaju u sklopu epileptičkog napada, a mnogo ređe kod drugih paroksizmalnih epizoda ("kriza svesti"). Ukoliko se napad pomenutih karakteristika javi tokom spavanja, mala je verovatnoća da se radi o bilo čemu drugom sem o epileptičkom napadu. Međutim, ni jedan simptom nije apsolutno karakterističan za epileptički napad niti su intermitentnost, paroksizmalnost, iznenadnost i postiktalni umor apsolutno karakteristični za svaki epileptički napad. Ipak, ukoliko se udruže uobičajeni simptomi epilepsije sa karakterističnim načinom pojave simptoma prepoznavanje epileptičkog napada ne bi trebalo da bude problem.
Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkog napada
Ukoliko tokom napada hipersinhrona elektro-hemijska hiperaktivnost grupe neurona zahvati dovoljno veliku površinu kore mozga, ona se registruje u EEG-u i naziva se iktalna epileptiformna aktivnost i njeno otkrivanje čini dijagnozu epileptičkog napada sigurnom, tj. isključuje druge biološke uzroke paroksizmalnog poremećaja. Međutim, kod bolesnika sa fokalnim napadima površina moždane kore zahvaćena pražnjenjem može da bude ili mala ili topografski nepristupačna za registrovanje sa površnih elektroda, što rezultuje odsustvom iktalnih EEG promena.
Definicija epilepsije
Naziv epilepsija potiče od grčkih reči epi i lambanein što znači zgrabiti ili oboriti. Ove reči su prevedene na latinski jezik i glase epi i lepsia od čega je skovana reč epilepsia i njena srpska transkripcija epilepsija. Srpski narodni naziv padavica ima sličan sadržaj i izveden je od reči pad, koji predstavlja najdramatičnije obeležje epileptičkih napada. Pod epilepsijom se podrazumeva hronično neurološko oboljenje koje se karakteriše spontanim ponavljanjem epileptičkih napada usled povremenog, iznenadnog, ekscesivnog i naglog lokalnog pražnjenja sive mase. U praksi to znači da se pod epilepsijom po pravilu podrazumeva stanje posle 2 ili više spontanih epileptičkih napada! Epilepsiju kao hroničnu bolest karakterišu EEG promene koje se registruju ne samo tokom (iktalno), već i van napada (interiktalne epileptiformne promene). Njihovo prisustvo
2
www.belimantil.info
van napada ukazuje na sklonost da se epileptički napadi spontano ponavljaju. Međutim, odsustvo interiktalnih epileptifrmnih EEG promena ne isključuje klinički postavljenu dijagnozu epilepsije, jer je EEG kod mnogih bolesnika sa epilepsijom normalan (15%-50% bolesnika). Zbog toga se prepoznavanje epilepsije zasniva pre svega na kliničkim kriterijumima.
Definicija provociranih epileptičkih napada Epileptički napad može da se javi i kod osoba koji nemaju epilepsiju usled nadražaja izazvanog akutnom simptomatskom lezijom koja deluje na inače zdrav mozak. Epileptički napad može da se izazove kod svake osobe ukoliko je jačina provokacije dovoljna. Takvi napadi se zovu akutni simptomatski (provocirani) epileptički napadi i javljaju se u sklopu (a) akutno nastalih oštećenje mozga kao što su moždani udar, meningitis, apsces ili trauma ("akutni simptomatski napadi") ili su (b) provocirani privremenim delovanjem sistemskih, metaboličkih, toksičnih i drugih štetnih faktora koji deluju epileptogeno (visoka febrilnost, hipoglikemija, hipoksija, alkohol, kokain, nespavanje, itd). Terapijski pristup se zasniva na lečenju ili uklanjanju primarnog uzroka, a ne na primeni antiepileptičkih lekova.
Definicija izolovanog spontanog epileptičkog napada Izolovani neprovocirani napad predstavlja prvi i do tada jedini epileptički napad. On može biti posledica prethodno poznatog oštećenja (stari simptomatski uzrok napada), ali se može javiti i u odsustvu podataka o prethodnom oštećenju (kriptogeni uzrok napada). Postoje bolesnici kod kojih se napadi javljaju samo noću (epilepsia nocturna), samo danju (epilepsia diurna) ili bez ikakvog pravila u odnosu na doba dana.
Epidemiologija epilepsije Epilepsija je najčešća ozbiljna hronična neurološka bolest! Mnogi velikani koji su svojim delom ostavili značajan trag u istoriji bolovali su od epilepsije: Dostojevski, Molijer, Čajkovski, Hendl, Van Gog, Pitagora, Sokrat, Julije Cezar, Petar Veliki, Aleksandar Makedonski, Napoleon i drugi, a njihovo pominjanje može da ohrabri bolesnike.
3
www.belimantil.info
Podaci o prevalenciji (ukupan broj bolesnika u jednoj populaciji) za većinu zemalja se kreću u opsegu od 5-10 slučajeva na 1000 osoba: to znači da gotovo svaka stota osoba boluje od epilepsije! Procenjuje se da 1/3 bolesnika ima manje od 1 napada godišnje, 1/3 bolesnika ima od 1-12 napada godišnje, a preostala 1/3 bolesnika više od 12 napada godišnje. Unutar grupe koja ima više od 12 napada godišnje postoji mala podgrupa bolesnika koji dnevno imaju od samo nekoliko do čak nekoliko stotina napada. Smrtnost bolesnika sa epilepsijom povećana je 2 do 3 puta u odnosu na opštu populaciju, uglavnom na račun smrtnih ishoda usled osnovnog uzroka epilepsije, konvulzija, nesrećnih slučajeva, dugotrajne primene antiepileptičkih lekova (sa teorijski mogućim povećanim javljanjem malignih tumora i osteoporoze) i povećanog rizika od iznenadne smrti kod mladih bolesnika.
Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija
Klasifikacija epileptičkih napada
Prema aktuelnoj međunarodnoj klasifikaciji, glavne grupe epileptičkih napada su: fokalni (žarišni ili zavisni od lokalizacije) i generalizovani napadi (Tabela 53). Prodromni simptomi nisu deo napada. Oni mogu da prethode napadu i po više časova ili duže. Bolesnici prodrom doživljavaju kao moguću najavu napada, ali se napadi često ne jave posle prodroma, a nekada se jave i bez njih. Manifestuju se u vidu glavobolje, nesanice, vrtoglavice, digestivnih poremećaja, ali i promena raspoloženja (razdražljivost, depresivnost, uznemirenost ili agresivno ponašanje).
Generalizovani napadi
Generalizovani napadi se odlikuju poremećajem svesti i obostranim, najčešće simetričnim motornim simptomima, kao i obostrano sinhronim i simetričnim iktusnim EEG pražnjenjem, bez vidljivog žarišnog početka. Postoji više vrsta generalizovanih napada. (a) Apsansni napadi (franc. absence: odsutnost; ranije petit mal) karakterišu se iznenadnim, kratkotrajnim prekidom svesti bez gubitka posturalne kontrole. Napadi traju kratko (5-15 sekundi), svest se vraća brzo kao što je brzo i prekinuta, bez postiktalne
4
www.belimantil.info
konfuzije. Apsansni napadi su obično praćeni diskretnim motornim znacima kao što su brzi pokreti treptanja, žvakanja ili klonični pokreti ruku (prosti apsansi), a ređe automatizmima (složeni apsansi). Predstavljaju glavni oblik napada kod 15-20% dece sa epilepsijom. Nalaz generalizovanih, simetričnih šiljak-talas pražnjenja frekvence 3 Hz, koja počinju i prekidaju se naglo, predstavlja karakteristični EEG zapis ovih napada (Slika 97). Atipični apsansni napadi se razlikuju od tipičnih po tome što poremećaj svesti duže traje, početak i kraj napada su manje nagli i praćeni su motornim ispoljavanjima koji često imaju žarišne ili lateralizujuće karakteristike. (b) Generalizovani tonično-klonični napadi (GTK; raniji naziv: grand mal ili, u narodu, veliki napad) obično počinju naglo, bez upozorenja, retko uz prodromne simptome i znakove u časovima koji prethode napadu. Napad ima nekoliko faza: (i) tonička faza napada traje 10-20 sekundi, počinje gubitkom svesti i naglim padom (ukoliko bolesnik stoji) uz toničku kontrakciju mišića celoga tela. Spazam disajnih i mišića larinksa na početku dovodi do nastanka glasnog krika (inicijalni krik). Zbog prestanka disanja i asistolije, bolesnik postaje cijanotičan. Povećanje simpatičkog tonusa dovodi do povišenja sistemskog krvnog pritiska, tahikardije i midrijaze. Javlja se izražena salivacija, a kontrakcije mišića vilice mogu da dovedu do ugriza jezika (Slika 126). (ii) Klonička faza se nastavlja na toničku i traje 20-30 sekundi. Javljaju se kratkotrajni i snažni fleksioni trzaji svih mišića sa učestalošću od 3-4 Hz. Cijanoza, midrijaza i povišeni krvni pritisak se održavaju. Ugrizi jezika i umokravanje najčešće nastaju u ovoj fazi, dok je nevoljna defekacija retka (Slika 126). (iii) Postiktusna faza nastaje posle prestanka klonusnih trzaja. Iako se disanje uspostavlja, vegetativni poremećaji se i dalje održavaju i kontakt sa bolesnikom se ne uspostavlja. Svi mišići su opušteni. Obilna salivacija uzrokuje stridorozno disanje i parcijalnu opstrukciju disajnih puteva. Na usnama se može videti pena. Posle nekoliko minuta dolazi do postepenog oporavka svesti uz potpunu amneziju za napad. Postiktusno pomućenje svesti može, međutim, trajati i satima. Posle toga se bolesnici žale na glavobolju, zamor i bolove u mišićima koji mogu da traju satima. Ponekad se ispoljavaju samo generalizovani tonički ili samo generalizovani klonički napadi. U toničkoj fazi EEG pokazuje generalizovani epileptički ritam od 10 Hz. U kloničnoj fazi se registruju bilateralni kompleksi šiljak-talasa (oštrih i sporih talasa), a u postiktusnoj fazi iscrpljenje aktivnosti.
5
www.belimantil.info
(c) Atonični napadi se karakterišu kratkotrajnom krizom svesti i naglim gubitkom posturalnog mišićnog tonusa u trajanju od 1 do 2 sekunde. Bolesnik pada, uz opasnost od povređivanja. Posle napada nema konfuznog stanja. (d) Mioklonični napadi, izazvani kortikalnom disfunkcijom, odlikuju se naglim, kratkotrajnim mišićnim kontrakcijama koje u vidu trzaja zahvataju određeni deo tela ili su obostrani i zahvataju celo telo, bez poremećaja svesti.
Fokalni (žarišni) napadi
Fokalni napadi se javljaju u odredjenim delovima mozga, tj. epileptička pražnjenja se odvijaju u ograničenom delu mozga. Osnovna podela fokalnih napada zasniva se na kvalitetu svesti tokom napada. Kod jednostavnih (prostih) fokalnih napada svest je u potpunosti očuvana tokom napada. Kod kompleksnih (složenih) fokalnih napada svest je narušena i meri se sposobnošću bolesnika da reaguje na draži tokom napada i očuvanošću sećanja za događaje tokom napada posle njegovog završetka. (a) Prosti žarišni napadi izazivaju motorne, senzitivne, senzorne, vegetativne ili psihičke simptome, bez jasne izmene svesti i uz očuvanu sposobnost komunikacije sa okolinom. Motorni napadi su najčešći oblik jednostavnih fokalnih napada i manifestuju se recipročnim trzajima agonista i antagonista (klonizmi) u delu tela na suprotnoj strani od EEG pražnjenja u maloj zoni kore mozga. Motorni fokalni napadi mogu da ostanu ograničeni na jedan deo tela ili da se postepeno šire na druge delove tela po redosledu njihove somatotopske reprezentacije u precentralnoj kori. Ova pojava se naziva Jacksonov motorni hod (marš). Ukoliko se odnosi na somatosenzitivne napade, sličan fenomen se označava kao Jacksonov senzitivni hod. Posle fokalnog motornog napada, bolesnici mogu imati prolaznu slabost dela tela prethodno zahvaćenog kontrakcijama (tzv. Toddova pareza/paraliza) koja se najčešće viđa kod dece i traje od nekoliko minuta do nekoliko sati. U ređim slučajevima napad može da traje satima ili čak danima. Ovo stanje, koje se naziva epilepsia partialis continua je često rezistentno na primenu antiepileptičke terapije. Sem poremećaja motornih funkcija, kod jednostavnih fokalnih napada može doći do izmene čulnih (poremećaj ravnoteže, vrtoglavica, vidne, slušne, cenestetičke, haptičke, mirisne i gustativne obmane), autonomnih (mučnina, crvenilo, znojenje, palpitacije, nagon na
6
www.belimantil.info
mokrenje), emotivnih (strah, tuga, bes), kognitivnih (depersonalizacija, prisilne misli, panoramska sećanja, osećaj poznatog – déjà vu) i drugih funkcija. Aura je jednostavni fokalni napad. Termin aura se koristi ako posle njega sledi progresija napada ka kompleksnom fokalnom (pomućenje svesti) ili sekundarno GTK napadu. U zavisnosti od mesta epileptogenog poremećaja, aura obuhvata bilo koji od pomenutih simptoma jednostavnih fokalnih napada uz, još uvek očuvanu svast. se manifestuje kao vidne, slušne, gustativne i mirisne iluzije i halucinacije pri očuvanoj svesti. Kod najučestalije epilepsije poreklom iz medijalnog temporalnog režnja aura obično obuhvata nejasnu epigastričku nelagodnost (mučninu) koja se penje ka vratu i osećaj straha. (b) Kompleksni fokalni napadi se odlikuju narušenom i izmenjenom svešću i automatizmima, tako da bolesnik nije u stanju da održava normalan kontakt sa okolinom. Bolesnik tokom napada ne može adekvatno da odgovori na naloge i ima poremećeno sećanje za iktalne događaja. Napadi obično počinju aurom uz očuvanu svest, a potom se svest "muti", što je praćeno različitim nevoljnim automatizmima. Automatizmi se sastoje od jednostavnih motornih aktivnosti (žvakanje, mljackanje usnama, gutanje, pokreti rukama) ili su u obliku složenijeg i koordinisanog ponašanja (epileptičke fuge). Posle napada je bolesnik obično zbunjen tokom nekoliko sekundi, minuta ili, ređe, časova. U tom periodu pamćenje i ostale funkcije bolesnika se oporavljaju što bolesnik doživljava kao pravi kraj napada. Klinička slika složenih fokalnih napada je veoma raznovrsna i treba imati na umu da i epizode bizarnog i atipičnog ponašanja mogu predstavljati napad. (c) Fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom. Fokalni napadi mogu da se prošire dovodeći do generalizovanog napada, obično GTK tipa. (d) Neklasifikovani napadi su oni koji se po svojim odlikama ne mogu klasifikovati kao parcijalni ili generalizovani i obično se javljaju kod beba i male dece, najverovatnije usled disfunkcije nezrelog CNS-a.
Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsije
Febrilni napadi (febrilne konvulzije)
Najčešći napadi koji se javljaju u ranom detinjstvu (a ujedno i najčešći akutni simptomatski epileptički napadi) su febrilni napadi (kod 3-5% dece). To su generalizovani toničko-klonički napadi koji se javljaju kod dece od 6 meseci do 6 godina (u 90% pre 3.
7
www.belimantil.info
godine života), pri povišenoj temperaturi koja nije uzrokovana infekcijom CNS-a. Postoji nasledna predispozicija za febrilne napade. Najčešće nastaju u vreme porasta temperature, u sklopu respiratorne infekcije ili enterokolitisa. Razlikuju se dva tipa napada: (a) prosti febrilni napadi traju kraće od 15 minuta, po tipu GTK napada i bez recidiva su tokom 24 časa; (b) složeni febrilni napadi se ponavljaju tokom 24 časa, imaju žarišni početak i traju duže od 15 minuta. Ispitivanje likvora je potrebno kod dece mlađe od 12. meseci kako bi se isključio meningitis. Iako je ukupna prognoza febrilnih napada dobra, recidivi napada su česti i javljaju se u 30-50% dece mlađe od 3 godine. Pojava epilepsije je retka posle prostih, ali se posle složenih febrilnih napada javlja u 5-10% bolesnika. roditelji su užasnuti prvim febrilnim napadom i pokazuju panični strah od smrti deteta; kasnije su zabrinuti zbog straha od recidiva, razvoja epilepsije i uticaja na psihički razvoj deteta; već posle prvog napada treba objasniti roditeljima da febrilni napadi nisu epilepsija, da retko do nje dovode i da se najčešće efikasno mogu sprečiti! Akutno lečenje febrilnih napada je važno zbog sprečavanja posledica dugotrajnih složenih napada. Preporučuje se snižavanje telesne temperature u kućnim uslovima, tuširanje deteta i pravilna primena antipiretika (paracetamol i ibuprofen). Zbog opasnosti od Reyeovog sindroma, kontraindikovana je primena acetilsalicilne kiseline. Profilaksa recidiva se zasniva na intermitentnoj rektalnoj primeni diazepama (0,5-0,75 mg/kg/12h) tokom povišene temperature (>38 Co). Ukoliko je takva prevencija neefikasna, koristi se hronična primena antiepileptičkih lekova (AEL; valproati u dozi od 20-30 mg/kg). Kontinuirana primena fenobarbitona se izbegava zbog nepovoljnog uticaja na kognitivni razvoj.
Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma Epileptički sindromi i epilepsije se razvrstavaju po mestu ishodišta i po etiologiji (Tabela 54). Prema etiologiji razlikujemo idiopatske, simptomatske (uzrokovane traumom mozga, cerebrovaskularnim poremećajima, tumorima mozga, infekcijama CNS-a, alkoholom i drugim intoksikacijama, metaboličkim i endokrinološkim poremećajima i dr.) i kriptogene
8
www.belimantil.info
epilepsije. Idiopatska epilepsija se češće javlja od simptomatske u prve dve decenije života. U kasnijim uzrastima odnos je obrnut! Dugo je korišćen naziv kasna epilepsija (epilepsia tarda) za bolesnike kod kojih se prvi napad javio > 30. godine života, kada se u ogromnoj većini radi o simptomatskoj formi epilepsije i kada treba uporno tragati za uzrokom.
Idiopatske epilepsije
Idiopatske generalizovane epilepsije
Ovi sindromi su najčešći u detinjstvu i adolescenciji. (a) Apsansna epilepsija detinjstva (piknolepsija) obično počinje u detinjstvu (od 3. do 8. godine) i češća je kod devojčica. Može se javiti nekoliko desetina do stotina napada dnevno. Krize se najčešće manifestuju u vidu kratkotrajne otsutnosti, zagledavanja i prekida započete igre ili druge aktivnosti. Dete ih ne saopštava okolini jer je nesvesno njihovog javljanja. Deca sa velikim brojem napada u toku dana se od neobaveštene okoline opisuju kao da su sklona da povremeno «sanjare» ili se zapaža školskog uspeha, pa se označavaju kao nepažljiva i neposlušna. Mogu biti uduženi sa generalizovanim toničko-kloničkim napadima. Piknolepsija se javlja kod dece sa prethodno normalnim razvojem, a kontrola napada se brzo postiže primenom valproata i/ili etosukcimida. Prognoza je odlična. (b) Juvenilna apsansna epilepsija počinje u doba puberteta. Apsansni napadi su ređi nego kod piknolepsije, ali su češće udruženi sa generalizovanim toničko-kloničkim napadima. (c) Juvenilna mioklonička epilepsija, često prisutna u više članova porodice, javlja se u ranoj adolescenciji i karakteriše se bilateralnim, pojedinačnim ili repetitivnim, miokloničkim trzajima, koji su najčešći ujutru posle budjenja, a izazivaju se lišavanjem spavanja. Svest je pritom očuvana. Mnogi bolesnici pored miokloničkih imaju i GTK, a jedna trećina ima i apsansne napade. Iako je potpuna remisija retka, moguća je dugotrajna kontrola napada primenom odgovarajućih AEL (valproat).
Simptomatske epilepsije
Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičke encefalopatije)
9
www.belimantil.info
Epileptičke encefalopatije su definisane kao stanja u kojima kognitivno, senzorno i/ili neurološko narušenje nastaju kao rezultat epileptičke aktivnosti. Bolesnici imaju učestale ili teške epileptičke napade i/ili skoro stalnu paroksizmalnu interiktusnu aktivnost. (a) Westov sindrom i infantilni spazmi. Udruženost serija spazama, psihomotorne retardacije i hipsaritmije, čine Westov sindrom. Ova encefalopatija se uglavnom javlja između 3. i 12. meseca (do 4. godine). Različite prenatalne destruktivne i malformativne moždane lezije, urođene greške u metabolizmu i hromozomske anomalije, kao i poslenatalni poremećaji (intrakranijalna hemoragija, hipoksičko-ishemička encefalopatija) uzrokuju simptomatski Westov sindrom. Spazmi se najčešće manifestuju u obliku naglih, kratkotrajnih fleksionih i ekstenzionih pokreta i zapažaju se uglavnom u ranim jutarnjim časovima, pre zaspivanja ili ubrzo posle hranjenja. Karakteristični mioklonički spazmi koji se javljaju u vidu munjevitih grčeva klimanja i klanjanja su ranije nazivani „salam napadi“(fr. tic de salaam). U 1/3 slučajeva je primetna evolucija Westovog u pravcu Lennox-Gastautovog sindroma. Hipsaritmija se sastoji od generalizovanih šiljaka i delta-teta sporih talasa, visoke amplitude, kontinuiranih u budnom stanju i fragmentisanih u spavanju. (b) Lennox Gastautov sindrom se javlja kod dece, najčešće između 2. i 6. godine i karakterišu ga: (1) različiti tipovi napada (aksijalni tonički spazmi, atonički, atipični apsansni napadi, ređe generalizovani tonično-klonični, mioklonički i fokalni napadi); (2) u EEG-u difuzni spori (2-2,5 Hz) šiljak-talasi u budnom stanju i paroksizmi od 10 Hz u spavanju, kao i generalizovana šiljak-talas pražnjenja od 3 Hz pri buđenju; i (3) usporenje, zastoj ili narušenje kognitivnih sposobnosti. U većini slučajeva je epileptička encefalopatija uzrokovana strukturnim, najčešće difuznim i bilateralnim oštećenjima mozga (razvojne anomalije, perinatalna hipoksija/ishemija, traume, infekcije i dr.). Napadi su često farmakorezistentni, a poseban problem su epizode epileptičkog statusa koje se mogu javljati sa promenom terapije ili izmenom životnih okolnosti. Noviji antiepileptiki lekovi (lamotrigin, topiramat, felbamat) omogućavaju bolju kontrolu napada. Klinički tok i prognoza su uglavnom nepovoljni zbog uticaja osnovne bolesti CNS-a i fizičkih i psihosocijalnih posledica teške i slabo kontrolisane epilepsije. Samo malobrojni bolesnici imaju kasniji normalan kognitivni razvoj.
10
www.belimantil.info
Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi Simptomatske fokalne epilepsije se dele u zavisnosti od lokalizacije epileptičnog žarišta. Najčešće su epilepsije poreklom iz temporalnog i frontalnog režnja. Epilepsija mezijalnog temporalnog režnja se javlja kod petine svih bolesnika sa epilepsijom. Najčešće počinje u drugoj deceniji života sa složenim fokalnim ili GTK napadima. Napadi najčešće počinju epigastričnom nelagodnošću ili strahom, posle čega sledi pomućenje svesti sa oro-alimentarnim automatizmima. Često se javljaju stanja slična snu (tzv. oniroidna stanja). Bolesnik tokom napada izmenjeno tumači događaje, tako da sasvim nova iskustva mogu da izgledaju kao da su od ranije poznata ("već viđeno" ili "već doživljeno") ili da poznati prizori mogu da deluju čudno i strano ("nikada viđeno" ili "nikada doživljeno"). Iluzije nestvarnosti i depersonalizacije i izmenjeno opažanje vremena (ubrzani ili usporeni vremenski tok) mogu biti sastavni deo ovog stanja (Tabela 55). Hipokampusna skleroza je glavni patološki supstrat meziotemporalne epilepsije i dijagnostikuje se NMR pregledom mozga. Kod velikog broja bolesnika, u početku dobro kontrolisani napadi kasnije postaju farmakorezistentni (antiepileptički lekovi su efikasni kod manje od polovine bolesnika) i često su udruženi sa psihičkim promenama i narušenjem inteligencije i kognitivnih funkcija (u prvom redu pamćenja). Rano hirurško lečenje značajno poboljšava kontrolu napada i sprečava razvoj posledica farmakorezistencije. Epilepsija frontalnog režnja se karakteriše velikom učestalošću napada. Strukturna oštećenja koja dovode do pojave napada uzrokuju i značajne neuropsihološke ispade i poremećeje psihosocijalnog funkcionisanja. Prosti, fokalni napadi su uglavnom motorni. Složeni fokalni napadi su često bizarni pa liče na psihogene krize.
Uzroci epilepsija
Epileptički napadi odražavaju prekomernu neuronsku aktivnost koja nastaje kao posledica narušenja ravnoteže između ekscitacijskih i inhibicijskih procesa u mozgu. Etiološka klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija je zasnovana na proceni ključnog faktora u nastanku napada. Životno doba bolesnika jedan je od najvažnijih faktora koji odredjuje verovatne uzroke napada ili epilepsije (Tabela 56 i 57). 11
www.belimantil.info
Patogeneza epilepsije
Patogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su suštinski različite. Kod fokalnih epilepsija postoji fokus u ograničenom delu mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnih neurona. Fokalni napad se tu rađa i odatle se širi. Kod generalizovanih epilepsija od samog početka ceo ili najveći deo mozga učestvuje u napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, već hipersinhroni, tj. svi su istovremeno aktivni u istoj fazi, što dovodi do ukupno prekomerne funkcije mozga, bez pojačane aktivnosti pojedinačnih neurona. Za razliku od "običnih" neurona, membrana tela epileptičkih neurona je i u normalnim uslovima propustljiva za jone Na+ i stoga, samonadraživa. Joni Na+ spontanim ulaskom depolarizuju neuron u predelu tela i stvaraju ekscitatorne postsinaptičke potencijale koji se zahvaljujući dugom trajanju i velikoj površini tela neurona vremenski i prostorno sabiraju (vremenska i prostorna sumacija) i formiraju paroksizmalni depolarizujući pomak, koji se prenosi do aksonskog brežuljka gde izaziva produžene (tetaničke) serije akcionih potencijala. Ovako dobijeni akcioni potencijali putuju asinhrono duž mnogih bliskih i udaljenih aksona i prenose se haotično na ostale neurone. Da bi se razvio epileptički napad neophodna je njihova sinhronizacija. Dva osnovna mehanizma sinaptičke sinhronizacije su (a) smanjenje ili gubitak sinaptičke inhibicije (prvenstveno GABA-ergički mehanizmi) ili (b) pojačanje sinaptičke ekscitacije (pre svega glutamatergički mehanizmi). Stanja koja pojačavaju nadražljivost neurona pospešuju ispoljavanje epileptičkih napada. Epileptički napad koji se generiše u jednom regionu može u njemu i da se završi aktivacijom snažnih inhibitornih (pre svega GABA-ergičkih mehanizama) u okolnom, napadom nezahvaćenom tkivu mozga. Ako je ova inhibicija nedovoljna, napad se širi lokalnim sinaptičkim putevima i konačno može da dovede do kliničke slike GTK napada. Napad traje ograničeno, kratko vreme zbog masivne aktivacije kolateralne inhibicije koja je očuvana i dovoljna u gotovo svim slučajevima epileptičkih napada. Međutim, u retkim situacijama, ukoliko je epileptički nadražaj snažan i produžen, kolateralna inibicija popušta i napadi se ponavljaju u formi epileptičkog statusa.
Ispitivanje i postupak sa bolesnikom
12
www.belimantil.info
Epilepsija je prevashodno klinička dijagnoza, pa su strpljivo uzeti anamnestički podaci, uključujući i heteroanamnezu o karakteristikama paroksizmalnog događaja, ključni. Treba uzeti podatke o faktorima rizika za razvoj epilepsije (porodična anamneza o napadima, procena miljokaza ranog psihomotornog razvoja, podaci o febrilnim napadima u ranom detinjstvu, povredama glave i dr.) i precipitujućim činiocima (lišavanje spavanja, sistemske bolesti, poremećaji elektrolita ili metabolizma, akutne infekcije, određeni lekovi, alkohol, narkotici i dr.). Bolesnici sa epilepsijom zahtevaju pažljivo neurološko ispitivanje, opšti fizički pregled i procenu psihičkog i kognitivnog funkcionisanja (Tabela 58).
Diferencijalna dijagnoza
Paroksizmalnost, spontanost i repetitivnost osnovne su karakteristike epilepsije, ali i drugih poremećaja, poreklom iz različitih organskih sistema, koji mogu da imaju neke ili sve pomenute osobine (pre svega sinkope, potom narkolepsija/katapleksija, komocione konvulzije, tzv. drop-ataci, bazilarna i drugi tipovi migrene, vazomotorne sinkope, kardiogene sinkope, hipoglikemija, hiponatremija, intoksikacije, hipoksija i dr.). Posebno je veliki problem razlikovanje epilepsije od psihogenih neepileptičkih (pseudoepileptičkih) napada, koji oponašaju većinu uobičajenih toničko-kloničkih napada i za koje se procenjuje da se javljaju čak kod 3% svih bolesnika sa epilepsijom. Poseban problem su bolesnici koji istovremeno imaju i prave epileptičke napade. Nijedna posebna karakteristika sama po sebi ne omogućava da se razgraniči da se radi o psihogenim neepileptičkim napadima. Ipak, najkorisnija klinička karakteristika psihogenog napada je aktivan otpor pri pokušaju ispitivača da bolesniku otvori oči, odsustvo dilatacije pupila (uvek prisutno tokom generalizovanog toničko-kloničkog napada), kao i uobičajena, ponekad teatralna pojava napada u prisustvu svedoka. Psihogeni napadi ne reaguju na primenu antiepileptičkih lekova.
13
www.belimantil.info
Lečenje epilepsije
Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova
Iako precizni mehanizmi dejstva za mnoge antiepileptičke lekove (AEL) nisu poznati, izgleda da je dejstvo na samo nekoliko specifičnih mehanizama od posebnog značaja za sprečavanje početka i propagacije epileptičkih napada (Tabela 59). Današnji AEL su antikonvulzivni lekovi, jer deluju samo na epileptičke napade tako što ili suzbijaju njihov početak i propagaciju ili ih prekidaju ako su već započeti. Ni jedan trenutno korišćeni lek nema antiepileptogeno dejstvo, kojim bi sprečio razvoj epileptogenog fokusa posle inicijalne povrede mozga bilo kojim uzrokom. Neki lekovi (valproat, topiramat) deluju na nekoliko mehanizama, što je verovatno razlog za njihov širi spektar dejstva protiv različitih tipova napada. Terapijski plan se donosi za svakog bolesnika posebno, obzirom na postojanje više različitih vrsta i uzroka napada, kao i razlika u efikasnosti i toksičnosti AEL.
Lečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora
Epileptički napadi mogu, na žalost retko, biti uzrokovani ili izazvani određenim bolestima, poremećajima ili oštećenjima čije lečenje ili uklanjanje predstavlja kauzalnu terapiju i ne mora uključiti primenu AEL (npr. kontrola metaboličkih poremećaja koji se manifestuju napadima, prekid uzimanja lekova ili narkotika koji uzrokuju napade, uklanjanje lezija koje uzrokuju napade tipa tumora, vaskularnih malformacija, abscesa i dr.). Izbegavanje faktora koji mogu precipitirati napade (lišavanje spavanja, zamor, stres, alkoholna pića, febrilnost i dr.) i specifičnih stimulusa koji dovode do napada kod refleksne epilepsije (izloženost treperavoj svetlosti, uticaj monitora za video igre, čitanje naglas, muzika i dr.) značajno utiče na kontrolu napada.
Antiepileptična terapija
Osnovni cilj antiepileptičke terapije je suzbijanje napada, bez ili uz minimalna neželjena dejstva i povoljan dozni režim, čime se poboljšava i kvalitet života.
14
www.belimantil.info
Primena AEL predstavlja glavni oblik lečenja većine bolesnika sa epilepsijom. Terapijska odluka i izbor AEL zavise od vrste napada i tipa epilepsije/epileptičkog sindroma.
Kada treba započeti antiepileptičku terapiju?
Antiepileptički lek se uvodi tek posle dva ili više neprovocirana epileptička napada! Retko, redovna antiepileptička monoterapija se takođe može uvesti kod bolesnika koji se javljaju posle prvog napada, ukoliko je povišen rizik od pojave recidiva (morfološko oštećenje mozga, neurološki ispadi, epilepsija u porodičnoj anamnezi, izražene EEG promene). Izbor AEL kojim će se započeti lečenje zasniva se na delotvornosti leka u suzbijanju određenog tipa napada i dobno-zavisnog epileptičkog sindroma, te od potencijalnih neželjenih dejstava (Tabela 60).
Prednosti monoterapije nad politerapijom
Prednosti monoterapije nad politerapijom su značajna efikasnost, jedostavnija primena, manja toksičnost, manji potencijal za interakcije i redovnije uzimanje terapije. Nijedan antiepileptik nije apsolutno delotvoran protiv svih tipova napada. Ako dva AEL imaju sličnu delotvornost u lečenju određenog tipa napada, prednost se daje leku koji ima manje neželjenih dejstava. Postupak kojim se dolazi do optimalne terapijske doze može trajati nekoliko meseci. Bolesniku i njegovoj porodici treba objasniti važnost redovne, višegodišnje terapije i ohrabriti ih da značajno ne menjaju način života i socijalnog funkcionisanja. Antiepileptički lekovi su delotvorni u suzbijanju napada, tako da 60-70% bolesnika postiže potpunu kontrolu napada tokom dve godine od početka lečenja. Kod ostalih se primenom lekova često postiže smanjenje broja napada i njihove težine. Međutim, kod 20-30% bolesnika napadi su rezistentni na racionalnu antiepileptičku terapiju, što znači nemogućnost postizanja povoljne kontrole napada ni posle primene AEL izbora za dati tip napada, do maksimalno podnošljivih doza, u monoterapiji i u različitim kombinacijama.
15
www.belimantil.info
Obustava terapije
Terapija se može obustaviti ukoliko je bolesnik bio bez napada 2-3 godina, uz uredan EEG i neurološki nalaz. Međutim, i bolesnik i porodica moraju biti obavešteni i svesni rizika od pojave recidiva posle obustave AEL, kao i da budu motivisani za obustavu leka. Doze leka se postupno smanjuju tokom 6-12 meseci, a većina ponovnih napada se javlja u prva tri meseca posle obustave terapije. Kod bolesnika sa simptomatskim sindromima lekovi retko kada mogu da se ukinu.
Hirurško lečenje epilepsije
Hirurško lečenje (resekcija žarišta) u posebno izabranim slučajevima može značajno da smanji broj ili uzrokuje potpuni prekid napada. Hirurško lečenje je najuspešnije kod bolesnika sa mezijalnom temporalnom epilepsijom, a koristi se i za lečenje teških epilepsija dečjeg uzrasta. Primena AEL se nastavlja u postoperativnom toku.
Epileptički status i njegovo lečenje
Epileptički status predstavlja najteže stanje u epileptologiji i podrazumeva stanje u kome je epileptička aktivnost prisutna 30 minuta. U praktičnom smislu i 5 minuta trajanja jednog ili više napada je dovoljno da se stanje smatra suspektnim statusom i da se primeni lečenje. Etiologija statusa je najvažnija karakteristika od koje zavisi ishod. Kod 65-75% bolesnika etiologija statusa može da se utvrdi (simptomatski statusi), dok kod preostalih 2535% ostaje nepoznata (kriptogeni statusi). Status koji se javlja kod bolesnika koji su od ranije bolovali od epilepsije zove se interkurentni status, dok se inicijalni status javlja kao prva epileptička manifestacija u životu. Inicijalni status ima lošiju prognozu i po pravilu je izazvan nekim novim, često akutnim simptomatskim uzrokom kao što su infarkt, trauma, apsces ili tumor mozga, tromboza moždanih vena, encefalitis, meningitis, subarahnoidalno krvavljanje, arterio-venska malformacija i dr.
16
www.belimantil.info
Tipovi statusa. Koliko ima tipova epileptičkih napada, toliko ima i tipova statusa! Najčešći tipovi epileptičkog statusa su generalizovani toničko-klonički (78%), fokalni motorni (10%) i nekonvulzivni (10%) status. Generalizovani toničko-klonički i kompleksni parcijalni epileptički status su praćeni promenama fizioloških homeostatskih paramatera u vidu hipotenzije, hipoksije i hiperpireksije, sa mogućnošću direktnog oštećenja osetljivih struktura mozga. Lečenje statusa. Epileptički status je jedno od najurgentnijih neuroloških stanja u kome je upravo medikamentna terapija presudna za njegov brzi prekid. Za razliku od hronične epilepsije, u epileptičkom statusu, kada se odlučujemo za veće doze AEL, opasnost od samog epileptičkog poremećaja po pravilu daleko premašuje opasnost od neželjenih dejstava lekova. Lečenje statusa treba da se započne što je moguće ranije, već od strane interventne ekipe u stanu bolesnika. Lečenje razvijenog statusa obuhvata unapred razrađen niz postupaka među kojima su najvažniji održavanje vitalnih funkcija, medikamentno lečenje i dijagnostikovanje i lečenje osnovnog oboljenja i provokacionih faktora koji su doveli do epizode statusa (Tabela 61). Da bi AEL u statusu bio efikasan mora da se primeni: (1) isključivo intravenskim putem; (2) u dovoljno velikoj dozi; i (3) dovoljno brzo. Kombinacija intravenske primene dovoljno velike doze, dovoljno velikom brzinom naziva se intravenska doza opterećenja lekom za lečenje epileptičkog statusa i ima za cilj da se u vrlo kratkom vremenskom periodu postignu visoke i terapijski efikasne koncentracije leka u plazmi i mozgu, da se zasite eliminacioni mehanizmi i uspostavi stabilna farmakokinetika leka. Intravenski put nije uvek dostupan i tada je lekar prinuđen da lek primeni alternativnim putem: intraosealno, rektalno, oralno ili intramuskularno. Za razliku od lečenja epilepsije, u lečenju epileptičkog statusa istovremena primena više od jednog AEL (politerapija) je pravilo. Princip lečenja podrazumeva sekvencijalnu primenu jednog leka za drugim do trenutka prekida statusa zbog čega kod mnogih bolesnika terapija podrazumeva kombinacije lekova (Tabela 62).
Epilepsija kod žena
Generative funkcije (pre svega trudnoća) nameću dodatne probleme ženama sa epilepsijom (Tabela 63). Među 200 trudnica bar jedna ima epilepsiju. Od svih žena sa epilepsijom, 13% ima prvi napad tokom trudnoće, a 40% ima napade samo tokom trudnoće.
17
www.belimantil.info
Sa druge strane, epileptički status predstavlja deo kliničke slike eklampsije, kao jedne od najtežih komplikacija trudnoće. Žene koje imaju epilepsiju, a ne uzimaju AEL jednako retko rađaju decu sa malformacijama kao i potpuno zdrave žene! Iz toga sledi jasan zaključak, da jedini činioci koji dovode do oštećenja ploda u trudnoći su upravo primenjeni AEL i, ređe, konvulzivni napadi. Tokom trudnoće kontrola napada je pogoršana kod četvrtine trudnica usled neredovnog uzimanja lekova (strah od teratogenog dejstva) i poremećene apsorpcije i distribucije AEL zbog same trudnoće. GTK napadi u trudnoći povećavaju rizik od komplikacija trudnoće (vaginalno krvavljenje, pobačaj, prevremeni porođaj, povreda pri padu) ili smrti trudnice, zbog čega je lečenje bolesnica sa epilepsijom u trudnoći neophodno, uz svest o rizicima izlaganja AEL. Rizik od oštećenja ploda zbog teratogenosti AEL je najveći tokom prva 3 meseca trudnoće (organogeneza). Primenom AEL povećava se incidenca rađanja dece sa malformacijama (nakaznostima), anomalijama (manjim poremećajima) i/ili kasnijim usporenim razvojem i sazrevanjem. Najčešće malformacije su rascepi nervne cevi i usana, srčane, koštane i urogenitalne mane. Primena folne kiseline može da smanji učestalost malformacija nervne cevi. Porođaj i laktacija. Obzirom na mali rizik od pojave napada baš u vreme porođaja, trudnica je sposobna za svaki način porođaja koji se indikuje. Bolesnice koje imaju učestale konvulzivne napade ili imaju anamnezu o ranijem epileptičkom statusu je najbolje poroditi carskim rezom u opštoj anesteziji, uz redovnu primenu uobičajene terapije. Majkama se savetuje da doje svoju decu obzirom da je količina AEL koja se mlekom prenese bebi od malog značaja. Uz adekvatan prekonceptualni, prenatalni i postpartalni tretman trudnica sa epilepsijom, dobar ishod trudnoće može da se očekuje kod 90-95% bolesnica!
Neepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom
Sem direktnim javljanjem epileptičkih napada, život bolesnika sa epilepsijom može da bude poremećen i drugim smetnjama koje su više ili manje nezavisne od epileptičkih napada, kao što su kognitivni, psihijatrijski i bihejvioralni poremećaji, snižen kvalitet života, smanjena mogućnost zapošljavanja, obavljanja vojne ili druge specifične službe, zabrana upravljanja motornim vozilima, povrede i slabija socijalna prilagođenost.
18
www.belimantil.info
Primena visokih doza, toksički nivoi AEL i politerapija (naročito AEL sa sedativnim dejstvom) mogu izazvati poremećaje budnosti, pažnje, pamćenja i psihomotornih funkcija.
Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti se javljaju češće kod bolesnika sa epilepsijom nego u opštoj populaciji, ali i češće nego kod bolesnika sa drugim ozbiljnim hroničnim bolestima. Deca s epilepsijom često pokazuju nisko samopoštovanje, poremećaje ponašanja i spavanja i ponekad teške razvojne poremećaje (npr. autizam), uz mentalnu nedovoljnost različite težine. Uznemirenost, razdražljivost, hiperkinetsko ponašanje i poremećaji spavanja se mogu ispoljiti i po uvođenju nekih AEL (fenobarbiton, primidon, vigabatrin i dr.). Sa druge strane, neki lekovi (valproati, lamotrigin, klobazam) mogu imati povoljna psihotropna dejstva. Već decenijama se u literaturi pominje tzv. "epileptička ličnost", ali je njegova zasnovanost kontroverzna, a šteta koja se nanosi bolesnicima sa epilepsijom u vidu ponižavajućeg stigmatizovanja terminom "epileptičar"je velika. Termin "epileptička ličnost" obuhvata hipergrafiju, hiperreligioznost, hiposeksualnost i "psihičku lepljivost" (dugo fiksiranje za pojedine ideje, događaje, odnose, ličnosti), preteranu razdražljivost ili eksplozivnost (obično se insistira na nesrazmeri povoda i reakcije bolesnika), ali se ove karakteristike neujednačeno viđaju samo kad manjeg broja bolesnika. Bez direktne povezanosti sa epileptičkim napadima, strah i anksioznost su često udruženi sa epilepsijom. Uz to, uobičajena je socialna fobija i izbegavanje pojavljivanja na javnim mestima kao posledica ranijih neprijatnih i/ili opasnih napada na javnim mestima. Depresija je najčešći psihički poremećaj kod bolesnika sa epilepsijom i zahvata 2050% bolesnika sa neregulisanim napadima. Samoubistvo je najčešći pojedinačni uzrok smrti bolesnika sa epilepsijom. Psihoza se kod bolesnika sa epilepsijom, a posebno kod onih sa epilepsijom temporalnog režnja, javlja češće nego u opštoj populaciji (5%-9% svih bolesnika sa epilepsijom i 10%-15% bolesnika sa farmakorezistentnom epilepsijom temporalnog režnja). Najčešće se radi o hroničnoj psihozi, mada se mogu ispoljiti i tzv. paradoksalne psihoze (akutne postiktalne), obično posle serije napada, kada se po normalizaciji epileptičkog stanja i EEG-a, akutno javljaju simptomi psihoze, koji se obično spontano stišavaju i prestaju posle
19
www.belimantil.info
nekoliko dana do nekoliko nedelja. Kod bolesnika sa epilepsijom temporalnog režnja psihoza sa negativnim simptomima je udružena sa razvojem kognitivnog osiromašenja i demencije. Lečenje depresije i psihoze zahteva primenu svih potrebnih mera i doza lekova kao i kod bolesnika bez epilepsiju. Lečenje epilepsije ne popravlja psihozu, i obratno, lečenje psihoze ne popravlja simptome epilepsije.
Kvalitet života bolesnika sa epilepsijom Epilepsija remeti bolesnikov život u zdravstvenoj, psihološkoj, profesionalnoj i socijalnoj sferi. Skoro polovina bolesnika sa epilepsijom se oseća stigmatizovanom, većim delom zbog ograničenja koja nameću epileptički napadi, ali značajnim delom i zbog neželjenih dejstava lekova i pridruženih psihijatrijskih poremećaja. Većina bolesnika s epilepsijom su normalne inteligencije i očuvanih kognitivnih funkcija. Njihove kognitivne i bihejvioralne sposobnosti ne osiromašuju i ne narušavaju se tokom bolesti. Epileptički napadi traumatizuju sredinu u kojoj se dešavaju što uzrokuje socijalnu izolaciju bolesnika. Prezaštitnički stav roditelja čini decu nesamostalnom, a ukoliko su napadi praćeni padom dete je izloženo neopravdanoj redukciji aktivnosti. Bolesnici sa epilepsijom koji nemaju pridružene psihijatrijske, neurološke ili somatske poremećaje sposobni su za većinu poslova. Ipak, rad na visini, nad vodom, vatrom ili za "opasnim" mašinama se ne preporučuje. U sudsko-medicinskom smislu, bolesnicima sa epilepsijom se daje preporuka da "ne rade na poslovima čijim izvršavanjem u slučaju napada mogu da ugroze svoj ili tuđ život ili imovinu". Učešće dece s epilepsijom na časovima fizičkog vaspitanja u školi je poželjno, kako ne bi nastala stigmatizacija zbog njihovog odvajanja od druge dece. Potrebno je posebno podstaći uključivanje u timske igre, uz izvesna ograničenja (penjanje uz konopac, vežbe na spravama i na visini). Plivanje je dozvoljeno uz nadzor odrasle osobe plivača, a planinarenje i ronjenje su sportovi koji su zabranjeni. Slično važi i za odrasle. Po zakonu koji trenutno važi u Srbiji, ni jedna osoba koja ima dijagnozu epilepsije nije sposobna za upravljanje motornim vozilom, te ne može ni da poseduje vozačku dozvolu. Da bi osoba sa epilepsijom povratila ili dobila vozačku dozvolu, mora da prekine sa uzimanjem AEL i da u naredne 2 godine nema epileptičkih napada, kada se i dijagnoza epilepsije ukida.
20
www.belimantil.info
Tabela 53. Klasifikacija epileptičkih napada Fokalni napadi
prosti fokalni (sa motornim, senzornim, autonomnim, psihičkim simptomima) složeni fokalni napadi fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom
Primarno generalizovani
apsansni (petit mal)
napadi
toničko-klonički tonički atonički mioklonički
Neklasifikovani napadi
neonatalni napadi infantilni spazmi
21
www.belimantil.info
Tabela 54. Osnovne etiološke grupe epilepsija Etiologija
Opis
Idiopatska
Bolesnici nemaju neurološke ispade, niti morfološka oštećenja mozga. Najvažniju ulogu imaju nasledna predispozicija ili genske mutacije.
Simptomatska
Napadi su posledica strukturnog oštećenja mozga ili utvrđene moždane disfunkcije različitog tipa.
Kriptogena (verovatno
Odgovarajućim dopunskim ispitivanjima nije utvrđen
simptomatska)
uzročni činilac.
22
www.belimantil.info
Tabela 55. Kliničke karakteristike prostih i složenih žarišnih napada mezijalnog temporalnog režnja Prosti žarišni
- Počinju epigastričkom aurom. Mirisne halucinacije, visceralne
napadi mezijalnog senzacije, strah i anksioznost su česti. „Iskustveni fenomeni“ javljaju se temporalnog
kasnije tokom napada
režnja
- Ako se javi poremećaj svesti, praćen je automatizmima - Traju par minuta, javljaju se 1-3 puta nedeljno, ponekada u kraćim
Složeni žarišni
serijama
napadi mezijalnog - Poremećaj svesti i reaktivnosti: nepomična zagledanost, prekid temporalnog
aktivnosti i automatizmi u vidu nesvrsishodnih pokreta ruku ili gestova
režnja
- Moguć distonički položaj ekstremiteta nasuprot žarištu - Okretanje glave (u stranu fokusa) na početku napada - Postiktusna zbunjenost je česta
23
www.belimantil.info
Tabela 56. Etiološki činioci kod simptomatskih epilepsija u dece
Prenatalni
* kongenitalne dizgenezije (malformacije mozga, fakomatoze) * infekcije CNS-a (toksoplazmoza, citomegalovirus, rubela i dr.) * urođene greške metabolizma * uzimanje psihoaktivnih jedinjenja u trudnoći, šećerna bolest majke
Perinatalni
* intrakranijalno krvavljenje na rođenju * hipoksičko-ishemička encefalopatija * infekcije CNS (purulentni meningitis, neonatalni virusni encefalitis, apsces mozga) * metabolički poremećaji i intoksikacije (hipokalcijemija, hipoglikemija, hiponatrijemija i dr.)
Poslenatalni * infekcije CNS * povrede mozga * poslenatalna hipoksija (srčani zastoj, zadesni prekid disanja i dr.)
24
www.belimantil.info
Tabela 57. Najvažniji uzroci epilepsije u pojedinim uzrastima
Mladi odrasli (18-35 godina) Kriptogeni/idiopatski uzroci Trauma Apstinencijalni alkoholni sindrom Korišćenje nedozvoljenih sredstava Tumori mozga Infekcije mozga Stariji odrasli (36-64 godina) Kriptogeni/idiopatski uzroci Cerebrovaskularne bolesti Tumori mozga Trauma Apstinencijalni alkoholni sindrom Metabolički poremećaji (uremija, hepatička encefalopatija, hipoglikemija, disbalans elektrolita) Degenerativne bolesti CNS-a (Alzheimerova bolest) Stare osobe (>65 godina) Cerebrovaskularne bolesti Tumori mozga Degenerativne bolesti CNS-a (Alzheimerova bolest) Razne encefalopatije Kriptogeni/idiopatski uzroci
25
www.belimantil.info
Tabela 58. Dijagnostička ispitivanja bolesnika sa epilepsijom
Dijagnostička ispitivanja
Cilj pregleda
- rutinske analize krvi i urina (elektroliti,
- opšti metabolički uzroci napada, bolesti jetre i
glikoza i dr.);
bubrega;
- toksikološke analize;
- otkrivanje toksina kod rizičnih grupa
- biohemijsko-citološki pregled likvora
bolesnika; - meningitis, encefalitis, HIV infekcija i dr.
EEG pregled
- postavljanje dijagnoze epilepsije,utvrđivanje tipa napada i epileptičkog sindroma
Neuroradiološki pregledi (KT, NMR, MRS,
- otkrivanje strukturnih oštećenja mozga
PET)
(tuberozna skleroza, tumori, vaskularne malformacije, skleroza hipokampusa, dishenezija kore i dr.); - dijagnoza uzroka simptomatskih epilepsija
26
www.belimantil.info
Tabela 59. Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova Blokada brzih Na+ kanala
Karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin, lamotrigin, zonisamid, valproat, topiramat, felbamat*
Pojačanje GABA transmisije
Benzoidazepini, tiagabin, vigabatrin*, fenobarbiton, primidon, valproat, topiramat
Antagonizam glutamata
Topiramat, felbamat*
Blokada "T" kalcijumovih struja
Etosuksimid
Blokada Ca2+ kanala
Topiramat, valproat, fenitoin, felbamat*, lamotrigin (?), okskarbazepin (?)
Vezivanje za α2δ podjedinicu Ca2+
Gabapentin, pregabalin
kanala Vezivanje za sinaptički vezikularni
Levetiracetam
protein 2 (SV2 protein) Metaboličko dejstvo (nije sasvim
Valproat, ketogena dijeta, ostali antiepileptici (?)
jasno) * - lek nije u širokoj upotrebi zbog neželjenih dejstava
27
www.belimantil.info
Tabela 60. Lekovi izbora prema tipu epileptičkih napada i sindroma
Tip napada
Lek prvog izbora
Lekovi drugog izbora
Fokalni
karbamazepin
lamotrigin, topiramat, klobazam, fenitoin,
valproat
okskarbazepin, gabapentin, tiagabin
valproat
karbamazepin, fenitoin
Generalizovani tonično-
fenobarbiton, primidon, topiramat
klonični Generalizovani
fenitoin
topiramat, lamotrigin
valproat
klobazam, zonizamid, topiramat levetiracetam,
tonični Mioklonički
primidon Apsansni
valproat,
klobazam, lamotrigin, felbamat, acetazolamid
etosuksimid Epileptični
vigabatrin, ACTH,
valproat, nitrazepam, lamotrigin, topiramat
spazmi
kortikosteroidi
Westov
vigabatrin – ACTH,
sindrom
glukokortikoidi
Lennox-
valproat, lamotrigin
topiramat, felbamat, klobazam, klonazepam,
Apsansna
valproati,
lamotrigin, klobazam
epilepsija
etosuksimid
valproati, lamotrigin, klonazepam
Gastautov sindrom
detinjstva
28
www.belimantil.info
Tabela 61. Protokol za lečenje epileptičkog statusa
1.
Osigurati adekvatnu ventilaciju pluća: staviti airway, po potrebi endotrahealni tubus
2.
Zaštititi bolesnika od povreda i padova u napadu
3.
Primeniti kiseonik preko nosa ili tubusa
4.
Izmeriti krvni pritisak
5.
Nadzirati rad srca i disanje (EKG po potrebi)
6.
Izmeriti telesnu temperaturu
7.
Obezbediti elementarnu anamnezu
8
Obaviti osnovni somatski i neurološki pregled
9.
Izvaditi uzorak krvi i poslati ga radi naknadnog određivanja glikemije i drugih analiza (ne čekati rezultat radi počinjanja lečenja!)
10.
Obezbediti siguran iv pristup
11.
Primeniti 50 ml 50% glukoze sa 100 mg tiamina
12.
PRIMENITI LEKOVE ZA PREKID STATUSA
13.
Primeniti mere lečenja i nege bolesnika u komi
14.
Medikamentozno ili hirurško lečenje urgentnih pridruženih stanja
15.
Dalja laboratorijska i dopunska dijagnostička ispitivanja
16.
Kompletiranje anamnestičkih podataka, pregleda i dalje stalno nadziranje do punog oporavka bolesnika
29
www.belimantil.info
Tabela 62. Medikamentozni postupci za lečenje epileptičkog statusa
1.
Minuti
Postupak
0-10
Lorazepam (0,1 mg/kg iv, brzinom do 2 mg/minut)
U slučaju prekida napada ostali postupci nisu potrebni, u slučaju nastavka primeniti: 2.
11-20
Fenitoin ili fosfenitoin (20 mg/kg iv, brzinom do 50 mg/min)
U slučaju nastavka napada primeniti: 3.
21-30
Fenitoin ili fosfenitoin (još dodatnih 5-10 mg/kg)
U slučaju nastavka napada primeniti: 4.
31-50
Fenobarbiton (20 mg/kg iv, brzinom do 75 mg/minut)
U slučaju nastavka napada primeniti: 5.
51-70
Fenobarbiton (još dodatnih 5-10 mg/kg)
U slučaju nastavka napada primeniti: 6.
71-dalje
Anestezija midazolamom (0,2 mg/kg u vidu sporog intravenskog bolusa; nastaviti dozom od 10 μg/kg/min; paralelno nastaviti sa dozama održavanja fenobarbitona i fenitoina, i korigovati ih prema nivoima lekova u plazmi; posle 12 sati anestezije postepeno smanjivati dozu midazolama i pažljivo opservirati povratak napada ili EEG pražnjenja; ponavljati postupak do potopunog oporavka bolesnika)
30
www.belimantil.info
Tabela 63. Problemi žena sa epilepsijom
Poremećaj menstrualnog ciklusa Povećana prevalenca reproduktivnih i endokrinih poremećaja Sniženje fertiliteta Smanjenje efikasnosti oralnih kontraceptiva Teratogeni potencijal antiepileptičkih lekova i velikih epileptičkih napada Poremečaj koštanog metabolizma Osteoporoza, osteomalacija, osteopatija, frakture… Kozmetska dejstva Porast telesne težine Opadanje kose Hirzutizam, akne Ditzmorfizam, hipertrofija gingiva
31
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 126. Prikaz bolesnika u (a) toničkoj i (b) kloničkoj fazi generalizovanog toničkokloničkog epileptičkog napada
32
www.belimantil.info
XXIII poglavlje
Spavanje i poremećaji spavanja Stalni problemi sa spavanjem se javljaju kod 15 do 20% odraslih osoba, što je čest razlog značajnih smetnji u njihovom funkcionisanju tokom dana ili pogoršanja drugih postojećih bolesti. Spavanje može da se definiše kao stanje smanjene percepcije i reagovanja na spoljne draži, koje je fiziološko, reverzibilno i rekurentno (ponavlja se u pravilnim intervalima) i koje je praćeno složenom kombinacijom bihejvioralnih (hrkanje, mrmljanje, okretanje u krevetu) i bioloških procesa (izmena disanja, rada srca, sekrecije hormona, termoregulacije i dr.). Iako čovek provede trećinu života u spavanju, biološka funkcija(e) spavanja nije potpuno razjašnjena, ali, kako je to duhovito primećeno, "ukoliko spavanje ne služi apsolutno vitalnoj funkciji, onda je to najveća greška u evoluciji koja je ikada napravljena". Spavanje nastaje u mozgu i postoji zbog mozga, jer mozak je jedini organ za koji se zna da ima koristi od spavanja. Spavanje je neophodno za mnoge procese, kao što su konzerviranje energije (smanjenje potrošnje za 10%), termoregulacija i adaptacija organizma na nepovoljne noćne ili klimatske uslove. Ipak, najvažnija funkcija spavanja je u restorativnim procesima, koji obuhvataju oporavak integriteta neurona i maturaciju sinapsi. Restorativna funkcija spavanja omogućava konsolidaciju pamćenja i olakšava učenje.
Fiziologija spavanja i budnosti Postoje dva osnovna neurobiološka sistema koji upravljaju ciklusom budnostspavanje. Jedan aktivno započinje i održava spavanje i procese povezane sa spavanjem. Drugi sistem usklađuje vreme spavanja sa 24-časovnim trajanjem dana (cirkadijani ritam). Unutrašnje abnormalnosti ovih sistema ili spoljni uticaji mogu da dovedu do poremećaja bilo spavanja bilo cirkadijalnog ritma. "Centri" za spavanje nemaju karakteristike anatomskih struktura već se sastoje od nekoliko razbacanih grupa neurona. Neuroni uključeni u započinjanje i održavanje sporotalasnog spavanja se nalaze u retikularnoj formaciji produžene moždine, talamusu, hipotalamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona, dok se neuroni uključeni u započinjanje i održavanje budnosti nalaze u retikularnoj formaciji mezencefalona,
www.belimantil.info
subtalamusu, talamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona. Mala grupa holinergičkih neurona koji učestvuju u REM (rapid eye movement) spavanju dodatno su grupisani u dorzalnom delu retikularne formacije ponsa. Ciklus spavanje i budnosti se ponavlja u 24-časovnom ritmu i u skladu je sa egzogenim 24-časovnim ciklusom svetlo-mrak. Ovaj ciklus utiče na mnoge druge ritmove istog trajanja, kao što su sekrecija hormona, termoregulacija i izmena srčane, plućne, bubrežne i gastrointestinalne funkcije, kao i na ponašanje. Struktura koja stvara endogeni 24-časovni ritam se nalazi u suprahijazmatskom jedru hipotalamusa, a njegovo obostrano razaranje dovodi do gubitka cirkadijanog ritma. Izražene cirkadijalne varijacije imaju značajnu ulogu u incidenci akutnog infarkta miokarda, iznenadne srčane smrti i moždanog udara.
Struktura i organizacija spavanja Dužina i struktura spavanja kod zdravih osoba zavise od uzrasta. Iako postoje individualne varijacije, odrasli u proseku spavaju jednokratno noću 7 do 8 sati. Bebe spavaju u više navrata (višefazno) oko 20 sati na dan, ali se broj perioda spavanja i dužina spavanja progresivno smanjuju i dostižu vrednosti kao kod odraslih između 4. i 10. godine života. Stare osobe spavaju u proseku 4-6 sati. Spavanje ima svoju strukturu koja je kvalitativno jedinstvena kod zdravih ljudi, ali koja se po kvantitetu pojedinih stadijuma razlikuje u pojedinim uzrasnim grupama. Stadijumi spavanja kod ljudi su definisani na osnovu karakterističnih obrazaca EEG-a, elektrookulograma (EOG - mera aktivnosti pokreta očiju) i površinskog elektromiograma mišića u predelu brade i vrata (polisomnografija). Na osnovu karakteristika polisomnografije, bivstovanje jedinke može da se podeli u dva osnovna stadijuma: budnost i spavanje, a spavanje na podstadijume (Tabela 64). Iako mehanizmi snevanja i snova nisu razjašnjeni, zaključeno je da snevanje nije vezano za stadijume spavanja već za mogućnost prisećanja sadržaja snova. Duboki stadijumi imaju jako amnestičko dejstvo pa je sećanje na san slabo, a površni stadijumi i posebno REM stadijum imaju slabo amnestičko dejstvo, te je sećanje na san bolje i duže. Spavanje utiče na sve fiziološke i psihološke funkcije, ali i obrnuto važi: sve fiziološke i psihološke funkcije utiču na spavanje. NREM i REM stadijumi spavanja na različit način deluju na fiziološke procese u organizmu.
www.belimantil.info
Poremećaji spavanja i budnosti Bolesnici mogu da se žale na nekoliko vrsta tegoba vezanih za poremećaj spavanja i budnosti (Tabela 65). Pomenute tegobe predstavljaju samo simptome neke osnovne bolesti ili stanja, a ne bolesti za sebe.
Nesanica (insomnija) Barem 50% odraslih zdravih osoba ima povremenu nesanicu, dok 15-20% ima hroničnu nesanicu, koja dovodi do ozbiljnih poremećaja u dnevnim životnim aktivnostima, kao i do povećanog rizika od povreda nesrećnim slučajem. Uz to, poremećaji spavanja mogu do pogoršaju mnoge somatske i psihičke bolesti. Problem je dodatno otežan činjenicom da kod 90% osoba problem nesanice ostaje neprepoznat, nedijagnostikovan ili zanemaren (Tabela 66). Nesanica može da se definiše kao bolesnikova žalba da nedovoljno spava noću, tj. u vreme koje uobičajeno provodi u spavanju.
Nesanice izazvane egzogenim uticajem Nesanice izazvane spoljnim uticajem uglavnom nisu dugotrajne i najbolje se leče, kada je to mogućno, otklanjanjem faktora koji ih izaziva. Najčešća i najvažnija je prolazna situaciona insomnija. Može da se javi ukoliko se promeni ambijent u kome osoba spava (odlazak na put, noćenje u šatoru, hotelu, tuđem krevetu, bolnici). Drugi važan faktor je stres kao što su bolest, nesrećan ili smrtni slučaj, neizvesnost pred studentski ispit i sl. Oporavak obično nastaje unutar nekoliko dana do nedelja, a lečenje obuhvata povremenu upotrebom hipnotika i mera za smanjenje stresa.
Nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima Nesanica se javlja kod 80% bolesnika sa raznovrsnim psihijatrijskim poremećajima (depresija kao najčešći razlog, anksiozni poremećaji, manija i hipomanija, poremećaji ličnosti, shozofrenija, somatiformni poremećaji). Sa druge strane, produžena nesanica može da bude prvi znak psihijatrijske bolesti. Čak i kada je uzrok nesanice nevezan za psihijatrijski poremećaj, dugotrajna nesanica povećava rizik od nove pojave
www.belimantil.info
depresije. Primena hipnotika, kao pomoć osnovnoj terapiji, ukoliko bar delom ublaži insomniju samim tim može da ublaži i osnovni psihijatrijski poremećaj.
Primarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicu Postoje bolesti koje kao dominantan simptom imaju nesanicu i klasifikuju se kao primarne bolesti spavanja (Tabela 67). Opstruktivna apneja (videti kasnije) u spavanju se odlikuje intermitentnom nesanicom tokom noći i prekomernom dnevnom pospanošću. Sindrom nemirnih nogu postoji kod 5%, a periodični pokreti nogu u spavanju kod 15% osoba iz opšte populacije, ali se poremaćaji retko dijagnostikuj, sa jedne strane zbog retkih žalbi bolesnika koji misle da je stanje "fiziološko", a sa druge strane zbog slabe informisanosti lekara o poremećajima. Sindrom nemirnih nogu se sastoji iz osećaja "puzećeg" nadolaženja neprijatnosti u dubini potkolenica i butina, što dovodi do neodložive potrebe za pomeranjem nogu koje samo privremeno otklanja neprijatnost. Osećaj se javlja svaki put kada je osoba u stanju mirovanja pred usnivanje. Pomeranje nogu (ponekad u vidu neophodnosti da se napravi par koraka) remeti zaspivanje i dovodi do teške nesanice uprkos velikoj želji i potrebi za spavanjem. Poremećaj traje celog života. Posledice su dramatične jer većina bolesnika ima bračne probleme i ne spava u istoj postelji sa supružnikom. Mnogi bolesnici obole od depresije, a u malom broju slučajeva samoubistva su direktno povezana sa nesanicom izazvanom sindromom nemirnih nogu. Lečenje je relativno jednostavno primenom malih doza levodope (ili agonista dopaminskih receptora). Uzroci su genetski, ali je poremećaj posebno čest kod osoba sa insuficijencijom bubrega, hiposideremijskom anemijom, kao i tokom trudnoće.
Lečenje nesanice Kratkotrajne nesanice se leče redukcijom stresa i primenom hipnotika koji indukuju spavanje. Dugotrajne nesanice zahtevaju da se utvrdi etiologija poremećaja koji je izazvao nesanicu i njegovo lečenje, dok je povremena primena hipnotika indikovana samo u posebnim slučajevima.
Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija)
www.belimantil.info
Prekomerna dnevna pospanost je dugo smatrana karakternom osobinom i znakom lenjosti. Danas je jasno da apneja u spavanju kao najčešći i narkolepsija kao najkarakteristični poremećaj zahtevaju intenzivno lečenje kako bi bolesnici mogli da vode normalan i produktivan život. Prekomerna pospanost dramatično smanjuje radnu i životnu sposobnost. Hipersomnija neke kategorije ljudi, kao što su profesionalni vozači, trajno onesposobljava za obavljanje svog posla.
Sindrom apneje u spavanju Prekidi disanja za vreme spavanja su čest (4% populacije) i ozbiljan uzrok preterane dnevne pospanosti i poremećenog noćnog spavanja. Prekid disanja nastaje ili zbog okluzije vazdušnog puta (obstruktivna apneja u spavanju), nedostatka respiratornog napora (centralna apneja u spavanju) ili zbog kombinacije oba faktora (mešovita apneja u spavanju). Prekid disanja dovodi do učestalog kratkog buđenja koga bolesnik ne mora biti svestan, što uništava arhitektoniku i restorativnu funkciju spavanja. Posledice su onesposobljavajuće narušenje budnosti tokom dana; povećan rizik od izazivanja saobraćajnih udesa pri upravljanju motornim vozilom, hipertenzija i druge ozbiljne kardiovaskularne komplikacije, te povećan mortalitet. Apneja u spavanju se češće javlja kod gojaznih starijih osoba. Pretpostavlja se da se apneja u spavanju ne prepoznaje kod oko 80-90% bolesnika. Jedini dovoljno efikasan način lečenja je korišćenje aparata koji preko posebne maske, koja se nosi pri svakom spavanju, uduvava vazduh pod povišenim pritiskom u pluća.
Narkolepsija Narkolepsija je bolest u kojoj dominiraju poremećaj sposobnosti da se voljno održi budnost i poremećaj regulacije REM spavanja. Klasična klinička slika se sastoji od "tetrade narkolepsije" koja obuhvata: (1) preteranu dnevnu pospanost, (2) jakim emocijama izazvan iznenadni gubitak mišićnog tonusa uz očuvano stanje svesti (katapleksija), (3) halucinacije na početku spavanja (hipnogogne halucinacije) ili pri buđenju (hipnopompne halucinacije) i (4) paralize mišića prilikom usnivanja ili buđenja (paraliza spavanja). Težina kliničke slike varira od retkih i beznačajnih smetnji do teške onesposobljenosti. Javlja se kod jedne od 4000 osoba opšte populacije. Simptomi narkolepsije obično počinju u drugoj deceniji života. Jednom kada se pojavi, bolest ima
www.belimantil.info
hroničan tok bez remisija. Uzrok narkolepsije je genetski, a nađen je selektivni defekt oreksin/hipokretinskog sistema u lateralnom hipotalamusu. Lečenje narkolepsije je simptomatsko. Prekomerna dnevna pospanost se leči stimulansima (metilfenidat, pemolin, dekstroamfetamin, metamfetamin) ili eugeroicima (lekovi koji održavaju budnost), kao što je modafinil. Fenomeni vezani za REM spavanje (katapleksija, hipnogogne halucinacije, paralize spavanja) se leče antidepresivima (protriptilin, klomipramin, fluoksetin). Adekvatna količina noćnog spavanja i planski rasporedjena kratkotrajna spavanja u toku dana (kada je moguće) su važne dodatne mere.
Parasomnije Pod parasomnijama se podrazumeva abnormalna ponašanja koja nastaju zbog ili se dešavaju za vreme spavanja (Tabela 68). Parasomnije nastaju iz NREM spavanja, i čine kontinuum, od kratkih konfuznih buđenja do mesečarenja i noćnih strahova.
www.belimantil.info
Tabela 64. Stadijumi spavanja
Budnost (EEG: brz modulisan - alfa i beta aktivnost; EOG: haotičan; EMG: obilje mišićne aktivnosti) Spavanje NREM stadijum (75-80% aktivnosti) Površno spavanje I stadijum (EEG: postepeno usporenje; EOG: pendularni pokreti bulbusa; EMG: oskudna aktivnost): prelazni stadijum, traje 1-7 minuta, iz njega se osoba lako budi, a i bez buđenja može da reaguje na stimuluse, ali je upamćivanje onemogućeno; ukoliko se probudi, osoba se često ne seća da je spavala. II stadijum (EEG: vretena spavanja, K kompleksi; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna aktivnost): najduži stadijum koji traje 10-30 minuta, prag za buđenje je nizak, upamćivanje je onemogućeno i ukoliko se ipak probudi, osoba se ne seća šta je sanjala. Duboko (sporotalasno) spavanje III stadijum (EEG: 20-50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna aktivnost): prelazni stadijum, oscilovanje između IV i II stadijuma, traje 1-10 minuta, prag za buđenje je visok. IV stadijum (EEG: >50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna aktivnost): traje 10-30 min, prag za buđenje je veoma visok; ukoliko se osoba ipak probudi konfuzna je i ponekad automatski izvodi stereotipne postupke; nema sećanja za snove (ne donositi tada‚važne odluke!) REM (Rapid Eye Movement - brzi pokreti očiju) spavanje (20-25% aktivnosti); (EEG: brz nemodulisan - beta aktivnost; EOG: brzi pokreti; EMG: atonija mišića): javlja se posle bar jednog ciklusa NREM spavanja, posle obično oko 90 min, traje 10-20 min i produžava se sa trajanjem spavanja u drugoj polovini noći; prag za buđenje je nizak, ukoliko se osoba probudi lako se priseti detalja snova.
www.belimantil.info
Tabela 65. Žalbe bolesnika vezane za spavanje
1. Akutne ili hronične smetnje osobe da dobro spava tokom noći (nesanica ili insomnija) 2. Hronična prekomerna dnevna pospanost ili umor (hipersomnija) 3. Smetnje od uobičajenih pratećih bihejvioralnih manifestacija spavanja - parasomnije (hrkanje, zastoj disanja, pokreti ekstremiteta, halucinacije i sl.)
www.belimantil.info
Tabela 66. Klasifikacija nesanica
I) Klasifikacija prema tipu (opisu) 1. Inicijalna insomnija (otežano uspavljivanja) 2. Intermitentna insomnija (često noćno buđenje; nemogućnost održavanja spavanja) 3. Terminalna insomnija (rano jutarnje buđenje) 4. Nerestorativna insomnija (spavanje bez osećaja odmora) II) Klasifikacija prema trajanju nesanice (terapijski najznačajnija!) 1. Prolazna (tranzitorna) insomnija (stres, promena načina života ili sredine, promena zona tokom npr. avionskih letova); 2. Kratkotrajna insomnija (3 dana do 3 nedelje; udružena sa jakim produženim stresom – oporavak od operacije ili kraće bolesti) - leči se primenom hipnotika; 3. Dugotrajna (hronična) insomnija (više od mesec dana); zahteva detaljnu analizu i traženje osnovnog uzroka III) Klasifikacija prema uzroku nesanice (najvažnije za hronične nesanice) 1. nesanice izazvane spoljnim uticajem 2. nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima 3. nesanice udružene sa neurološkim bolestima 4. nesanice udružene sa somatskim bolestima 5. nesanice izazvane lekovima 6. nesanice izazvane zloupotrebom "droga" 7. primarne bolesti spavanja
www.belimantil.info
Tabela 67. Primarne bolesti spavanja
1. psihofiziološka nesanica
5. opstruktivna apneja u spavanju
2. loša higijena spavanja
6. "restless legs" sindrom
3. poremećaji cirkadijanog ritma
7. periodični pokreti ("mioklonus") nogu u spavanju
4. poremećaj u doživljaju spavanja (nerestorativna nesanica)
www.belimantil.info
Tabela 68. Parasomnije
1. Somnabulizam ili mesečarenje
5. Eneuresis nocturna ili noćno umokravanje
(sporotalasno spavanje)
(sporotalasno spavanje)
2. Pavor nocturnus ili noćni strahovi
6. Pričanje tokom spavanja
(sporotalasno spavanje) 3. Bruxismus (škrgutanje zubima)
7. Paroksizmalna noćna distonija
4. Paroksizmalni poremećaji u REM spavanju
8. Noćni grčevi, noćno trešenje glave i sl.
www.belimantil.info
1 XXIV poglavlje
Demencije Demencija se definiše kao stečeni i perzistentni poremećaj intelektualnih funkcija sa deficitom u najmanje tri od sledećih intelektualnih funkcija: (1) pamćenje, (2) jezik, (3) vidnoprostorne sposobnosti, (4) ličnost i ponašanje i konačno, (5) druge kognitivne sposobnosti (abstraktno mišljenje, računanje, prosuđivanje, planiranje). Ključno je da kognitivne promene moraju biti stečene i dovoljno izražene da remete socijalni i profesionalni život bolesnika. Da bi se dobili što je moguće tačniji podaci neophodno je uzeti detaljne anamnestičke podatke ne samo od bolesnika, već i od osoba bliskih bolesniku (heteroanamneza). Demencija nije jedinstven entitet, tj. postoje različiti tipove demencije (Tabela 69), ali najčešće forme, Alzheimerova bolest, demencija sa Lewyjevim telima, frontotemporalna demencija, vaskularna demencija i demencija usled hidrocefalusa, čine skoro 99% svih sindroma demencije sa neurološkom etiologijom.
Pamćenje i vrste pamćenja
Pamćenje je kognitivna funkcija koja omogućava zadržavanje određene informacije i njeno prizivanje, tj. ponovno stavljanje na raspolaganje svesti. Ovako definisano, pamćenje je upravo ona funkcija koja čini mogućim proces učenja. Klinički razlikujemo tri vrste, odnosno tri nivoa pamćenja: (a) neposredno upamćivanje (radna memorija) se odnosi na količinu informacija koje pojedinac može da zadrži u svesti, bez aktivnog napora upamćivanja. Na primer, normalna osoba može da neposredno pamti, tj. zadrži u svojoj radnoj memoriji 7 brojki. To slikovito znači da većina osoba može da čuje sedmocifreni telefonski broj, priđe telefonu i taj broj okrene bez bilo kakvog napora upamćivanja. Preko 7 cifara bi već zahtevalo aktivno upamćivanje. Ovaj tip pamćenja je poremećen kod izolovanih, fokalnih lezija gornjih delova frontalne kore. (b) Kratkoročno pamćenje obuhvata zadržavanje i mogućnost prisećanja specifičnih informacija (događaji, reči, brojevi) nakon perioda od nekoliko minuta do nekoliko sati. Ispitujemo ge jednostavnim pitanjima tipa: "Sa kim ste jutros razgovarali?" ili "Šta ste doručkovali?" Pored toga, od bolesnika zahtevamo da
www.belimantil.info
2 zapamti tri neutralne i međusobno nevezane reči (npr. lopta, sto, zastava) i tražimo da ih ponovi nakon nekoliko minuta (npr. 5 minuta). Za ovaj tip pamćenja je potrebna adekvatna funkcija medijalnog temporalnog režnja, posebno hipokampusa i parahipokampalnih struktura. (c) Dugoročno pamćenja se odnosi na stare, dugo poznate informacije (uspomene iz škole, prva učiteljica, detalji vezani za zavičaj, imena osoba značajnih u periodu detinjstva i dr.). Pretpostavlja se da se ovaj tip pamćenja difuzno zadržava ("skladišti") u strukturama neokorteksa i za njegovo oštećenje su potrebne difuzne lezije neokortikalnih struktura.
Dijagnotički postupak u sindromu demencije U susretu sa bolesnikom kod koga se sumnja na stečeno kognitivno osiromašenje neophodno je postaviti pitanja o brzini razvoja demencije, o redosledu pojavljivanja primećenih kognitivnih deficita i poremećaja ponašanja, oštećenju socijalnih funkcija, opštem zdravlju i relevantnim bolestima (npr. moždani udar, povreda glave, stanje ishranjenosti, upotreba nekih lekova i porodična anamneza). U svakodnevnoj praksi se koristi kratki, orijentacioni i lako primenjlivi test, Mini Mental Status Examination test (MMSE), koji nam pomaže da se orijentišemo da li postoji kognitivno propadanje. Ovaj test ispituje orijentaciju u vremenu, prostoru, pamćenje, serijsko oduzimanje, ispitivanje govora (razumevanje i izvršavanje verbalnih i pisanih zahteva, ponavljanje rečenice, pisanje) i precrtavanje. Njegov maksimalni skor je 30: ukoliko je MMSE skor 24, to znači normalno funkcionisanje, a kada je < 24 ukazuje na kognitivno oštećenje i sugeriše postojanje demencije. Detaljno neuropsihološko testiranje se obavlja samo u slučajevima kada treba da se postavi dijagnoza demencije u veoma ranoj fazi bolesti, u bolesnika mlađih od 65 godina, u atipičnim slučajevima, kada je depresija veoma izražena ili kada treba da se prati efekat terapije. U neurološkom pregledu pažnja se usmerava na fokalne neurološke ispade, nevoljne pokrete, pseudobulbarne znake i dezinhibicione znake. Dezinhibicioni fenomeni ili tzv. primitivni refleksi (refleks pućenja, refleks žvakanje, palmomentalni refleks, refleks hvatanja i dr.) odraz su difuznih oštećenja kortikalnih regiona, pre svega frontalnih režnjeva. Različite forme demencija prate i poremećaji motornih funkcija, obično opšta usporenost pokreta, parkinsoni položaj tela, postojanje
www.belimantil.info
3 rigiditeta, ispoljavanje nevoljnih pokreta (mioklonus, tremor, horeja), oštećenje piramidnog puta sa znakom Babinskog i dr. Retki slučajevi demencija su reverzibilni (tzv. reverzibilne demencije nasuprot ireverzibilnim demencijama), tj. izlečivi (10%-15%). Kod bolesnika sa demencijom neophodno je isključiti postojanje bolesti štitne žlezde, deficit vitamina B12, tumor mozga, trovanja lekovima ili toksičnim materijama, hronične infekcije mozga (test na sifilis) i depresiju, koja per se može da bude pogrešno dijagnostikovana kao demencija (tzv. pseudodemencija). Pregledi KT-om ili NMR-om nisu ni specifični, ni senzitivni za postavljanje dijagnoze demencije, ali nam pomažu da isključimo primarne ili sekundarne neoplazme CNS-a, multinfarktna stanja, difuznu bolest bele mase, vaskularne malformacije, normotenzivni i druge forme hidrocefalusa.
Osnovni principi klasifikacije demencija
Klasifikacija demencija zasnovana na etiologiji razlikuje 4 osnovne grupe: degenerativne, vaskularne, infektivne demencije i demencije izazvane metaboličkim bolestima (Tabela 69). Neprimetni ("šunjajući") početak i postepeno napredovanje tipično karakteriše degenerativnu etiologiju, dok nagli ili vremenski jasnije definisani početak ukazuje na postojanje udruženog neurološkog poremećaja (moždani udar, tumor, primena lekova). Dugo korišćena podela na senilne (one koje počinju posle 65. godine života) i presenilne demencije (one koje počinju pre 65. godine života) je prevaziđena jer su patološka ispitivanja pokazala da ovakva podela nema smisla, obzirom da su patološke promene iste i da se radi samo o starosnom dijapazonu ispoljavanja istih poremećaja.
Degenerativne demencije
Alzheimerova bolest Gotovo kao anegdota zvuči podatak da je Alois Alzheimer bolest koja će kasnije po njemu dobiti ime i od koje pati 5%-10% svih osoba starijih od 65 godina, klinički i patološki opisao 1906. godine analizom samo jedne bolesnice stare 51
www.belimantil.info
4 godinu (Slika 127). Alzheimerova bolest definisana je kao kliničko-patološki entitet koji počinje poremećajima pamćenja, a praćen je razvojem progresivne demencije u sledećih nekoliko godina (Tabela 70).
Epidemiologija Alzheimerove bolesti
Alzheimerova bolest (AB) je najčešći tip demencije (60%-80% svih demencija). Pre 65. godine života, prevalencija obolelih od AB je 1%, ali već oko 65. godine dostiže približno 5%. Njena učestalost se posle 60. godine života udvostručava svakih 5 godina, tako da je prisutna kod oko 40% osoba starijih od 85 godina. Očito, starost je glavni faktor rizika za AB (Tabela 71). Pored starosti, u AB su izuzetno značajni genetički uticaji. Osoba koja ima srodnika prvog stepena obolelog od AB i sama će biti u 4 puta većem riziku od svojih vršnjaka da oboli od ove i inače česte bolesti. Ipak, pozitivna porodična anamneza se dobija kod samo 10-20% obolelih od AB, što ukazuje da je ogromna većina klinički sporadična. Ipak, u 5% bolesnika AB se nasleđuje kao monogenski, autozomnodominantni poremećaj (Tabela 72), sa mutacijama u genima na hromozomima 1, 14 i 21. Proteini koje kodiraju geni na hromozomima 1 i 14 nazvani su simbolično presenilinima (PS), obzirom da demencija u ovakvim naslednim formama počinje ranije (ranije presenilna demencija; Tabela 72). Nasuprot genima čije mutacije uzrokuju AB, normalni polimorfizam gena koji kodira za apolipoprotein E (APOE) značajno utiče na rizik od buduće pojave ove bolesti. Apolipoprotein E je protein koji učestvuje u transportu holesterola i u normalnoj populaciji postoje tri alela: 2, 3 i 4. Osobe koje imaju jedan APOE-4 (heterozigoti za APOE-4) su u 2-3 puta, a homozigoti sa obe kopije APOE-4 alela u čak 5 puta većem riziku da će oboleti od AB u odnosu na osobe bez APOE-4 alela. Uz to, kod osoba sa jednim ili oba APOE-4 alela, AB počinje ranije. Međutim, od AB obolevaju i osobe bez ovog alela, dok čak i homozigotne osobe za APOE-4 alel mogu biti bez ikakvih znakova demencije do duboke starosti. Prema tome, APOE-4 ne izaziva AB, već se radi o genu podložnosti (susceptibilnosti) da se ova bolest javi.
Patologija i patofiziologija Alzheimerove bolesti
www.belimantil.info
5 Mozak bolesnika sa AB je upadljivo atrofičan (Slika 128). U mikroskopskom nalazu dominira gubitak neurona, posebno u frontalnom, parijetalnom i temporalnom režnju (Tabela 73), ali postoji mišljenje da je kritična patološka promena, posebno na početku bolesti, gubitak sinapsi. Dva ključna neuropatološka nalaza u AB su (a) neuritični (senilni, amiloidni) plakovi i (b) neurofibrilarna klubad. Neuritični (senilni) plakovi (Slika 128) su ovalne mikroskopske lezije u vanćelijskom prostoru mozga, sa strukturom koju čini centralno proteinsko jezgro uglavnom sastavljeno od fibrilarnog proteina, -amilioidnog peptida (A), koje je okruženo distrofičkim nervnim završecima. Sam A nastaje razgradnjom široko rasprostranjenog i mnogo većeg transmembranskog proteina, amiloidnog prekursorskog proteina (APP). Sekvenca A se upravo nalazi u okviru transmembranskog dela APP-a (Slika 129). Razgradnja APP-a se odigrava delovanjem sekretaza, grupe proteaznih enzima. Razgradnja putem -sekretaze "seče" protein baš unutar sekvence A, pa se tada ovaj peptid ne oslobađa. Međutim, kada je u pitanju -sekretaza, na koju se nadovezuje delovanje nekoliko -sekretaza, oslobađa se upravo sekvenca A, koja može da ima 40 ("kratka" forma) ili 42 aminokiseline ("duga" forma). A, a posebno "duga" forma, ima sklonost da stvara oligomere sa drugim peptidima i da inicira nagomilavanje amiloida u formi opisanih vanćelijskih plakova. Prema hipotezi amiloidne kaskade pretpostavlja se da svako stanje koje bi uzrokovalo povećano oslobađanje, posebno "duge" forme A (na primer, poremećaj ravnoteže delovanja - i -sekretaze u korist -sekretaznog puta razgardnje APP-a) može da predisponira ka stvaranju amiloidnih depozita. Nagomilani A može da ošteti tkivo mozga na više načina, uključujući direktnu neurotoksičnost, apoptozu, oksidativni stres i drugo. Mutacije navedene na Tabeli 4 svoje dejstvo takođe ostvaruju putem poremećaja u opisanoj amiloidnoj kaskadi, tj. tako što povećavaju oslobađanje A, a posebno njegove "duge" forme sa 42 aminokiseline. Neurofibrilarna klubad (Slika 128) su, suprotno, lokalizovana unutar samih neuronima i čine ih parni helikalni filamenti hiperfosforilisanog tau proteina. Ona se prvo javljaju u strukturama hipokampusa, a svoje patofiziološko delovanje ostvaruju remećenjem citoskeleta neurona, sa posledičnom neurodegeneracijom i smrću neurona. Navedene promene uzrokuju ozbiljne poremećaje u različitim neurotransmiterskim sistemima mozga (acetilholin, norepinefrin, dopamin, serotonin,
www.belimantil.info
6 glutamat, peptidni transmiteri i dr.). Sa farmakološke tačke gledišta posebno je važno smanjenje aktivnosti holin acetiltransferaze (i do 90%), enzima sinteze acetilholina, u kori mozga i hipokampusu. Ovaj enzim se nalazi u holinergičkim neuronima i opisani pad njegove aktivnosti posledica je izumiranja holinergičkih neurona u bazoseptalnim jedrima, a posebno nucleusu basalisu – Meynert, koji se projektuju ka kori mozga gde oslobađaju acetilholin. Utvrđeno je da težina kognitivnog oštećenja, posebno u domenu pamćenja, korelira sa gubitkom neurona u Meynertovom jedru i sa padom aktivnosti holin acetiltransferaze u kori mozga. To je bila osnova terapijskih pokušaja da se kognitivni poremećaji poprave primenom inhibitora acetilholin esteraze, enzima razgradnje acetilholina. Njihovom primenom bi se povećalo i produžilo delovanje nedostajućeg acetilholina u sinaptičkim prostorima kore obolelih od AB.
Klinička slika Alzheimerove bolesti
Bolest počinje neprimetno, "šunjajuće" i potom napreduje do neizbežne smrti u proseku nakon 8-10 godina. Iz didaktičkih razloga kliničke poremećaje ćemo podeliti u tri osnovne grupe: (a) kognitivni, (b) psihijatrijski i (c) poremećaji ličnosti, mada se tokom bolesti oni prepliću. (a) Prve žalbe bolesnika se gotovo po pravilu odnose na poremećaj pamćenja, posebno za skorašnje događaje (skori razgovor, susret koji se odigrao prethodnih dana, šta je doručkovao), dok je sećanje na starije događaje ili doživljaje očuvano, mada sa napredovanjem AB i ono biva oštećeno. Bolesnik zaboravlja dogovore, a sam se žali da ne može da se seti imena. Verbalna komunikacija i fluentnost govora su rano smanjene, bolesnik ima teškoće u pronalaženju reči, a vremenom govor postaje afazičan i u završnim fazama AB bolesnik je mutističan. Oštećenje vidnoprostorne orijentacije ogleda se u zaturanju predmeta ili još drastičnije, u nesnalaženju u prostoru u kome se kreće decenijama: bolesnik se izgubi pri rutinskom odlasku u prodavnicu u najbližem susedstvu, ne prepozna stanicu u prevozu na kojoj godinama silazi i nastavlja vožnju, u sopstvenom stanu nakon noćnog odlaska u toalet nije u stanju da se vrati u spavaću sobu i dr. Postepeno, kognitivni problemi počinju da narušavaju organizaciju svakodnevnih životnih i radnih aktivnosti (npr. upravljanje motornim vozilom, kućni poslovi sa tipičnim zaboravljanjem da se električni aparati isključe, problemi u kupovini i finansijskim transakcijama zbog oštećenog računanja). U srednjem stadijumu AB razvijaju se kortikalni poremećaji: apraksija (teškoće sa
www.belimantil.info
7 oblačenjem, ličnom higijenom, upotrebom aparata ili alata, uzimanjem obroka), afazija i agnozija (neprepoznavanje bliskih osoba, pa čak i supružnika i dece). Kako AB napreduje ispoljavaju se poremećaji apstraktnog mišljenja, otežano je ili onemogućeno rešavanje problema ili donošenje odluka, tako da relativno brzo bolesniku postaje potrebno svakodnevno nadgledanje i pomoć u obavljanju i elementarnih svakodnevnih životnih aktivnosti. (b) Depresija sa nesanicom (do 50% obolelih od AB), apatija i anksioznost mogu rano da se ispolje i nisu u korelaciji sa težinom kognitivnog osiromašenja. Od sumanutih ideja koje su obično paranoidno strukturisane (potkradanje, neverstvo) i uglavnom vidnih halucinacija pati svaki peti bolesnik. Pojedini bolesnici ispoljavaju fenomen "stranca u kući", uz čvrsto uverenje da neke nepoznate osobe žive i kreću se u njihovom stanu. Povremeno likove sa televizijskih ekrana doživljavaju kao stvarne i raspravljaju se sa njima. Retki bolesnici ne prepoznaju sopstveni lik u ogledalu. (c) Poremećaji ponašanja obolelih od AB su tradicionalno opisivani kao groteskno, pojačano ispoljavanje nekih premorbidnih osobina (tvrdičluk, agresivnost, sakupljanje nepotrebnih predmeta i dr.), ali se radi o znatno težoj dimenziji poremećaja, koja je, uz psihijatrijske probleme, često odlučujuća kod smeštanja bolesnika u specijalizovane ustanove. Bolesnici često poremete dnevno-noćni ritam spavanja, što je iscrpljujuće za ukućane, imaju potrebe da lutaju (tzv. "noćna lutanja"), mogu da budu apatični ili, suprotno, dezinhibisanog ponašanja (uključujući seksualnu dezinhibisanost), sa agitacijom kao najtežim stanjem koje se, na žalost, javlja kod 70% bolesnika u kasnijim fazama AB. Oni tada ispoljavaju snažan psihomotorni nemir, tumaraju bez predaha, fizički i/ili verbalno napadaju osobe u okolini i dr. U poslednjem stadijumu bolesti bolesnici su najčešće vezani za krevet u generalizovanom rigoru, mutistični su i inkotinentni. Takođe se javljaju mioklonički trzajevi i generalizovani epileptički napadi. Smrt nastupa usled infekcija i sepse, neishranjenosti, poremećaja rada srca ili embolije pluća.
Postavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti
Prvo pravilo je da je AB klinička dijagnoza! Ne postoji ni jedan pojedinačni simptom ili znak u kliničkoj slici koji je specifičan za AB, već se mora analizirati celina anamnestičkih i kliničkih podataka (Tabela 70).
www.belimantil.info
8 Drugo pravilo je da ne postoji ni jedan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki test ili metod kojim se dijagnoza AB može sa sigurnošću postaviti, pa je njihova uloga prvenstveno u isključivanju drugih diferencijalno dijagnostičkih mogućnosti.
Terapija Alzheimerove bolesti Uvreženo je mišljenje čak i među lekarima da je AB poremećaj u kome nema terapijskih mogućnosti i da se sem nege ovim bolesnicima nema šta ponuditi. To međutim, nije tačno. Teorijski, terapiju AB možemo podeliti u dve osnovne grupe: (a) neuroprotektivna terapija, sa korišćenjem prvenstveno antioksidativnih lekova, i (b) simptomatska terapija, kojom pokušavamo da kontrolišemo kognitivne, ali i psihijatrijske smetnje i poremećaje ponašanja. -Tokoferol (vitamin E) i selegilin (inhibitor MAO-B) izgleda da odlažu razvoj kasnijih faza AB, verovatno svojim antioksidativnim delovanjem. Obzirom na već opisanu ulogu holinergičkog sistema, uvedena je terapija inhibitorima holinesteraze, sa idejom da se smanji razgradnja acetilholina i produži njegovo delovanje u nivou holinergičkih sinapsi kore mozga. Ovi inhibitori (donepezil, rivastigmin, galantamin) u slučajevima blage do umerene AB uzrokuju umerene, ali merljive pozitivne efekte na kognitivne funkcije, poremećaje ponašanja i funkcionalno stanje bolesnika. Inhibitori holinesteraze ne zaustavljaju napredovanje bolesti (radi se samo o simptomatskoj terapiji), ali odlažu neophodnost institucionalizacije bolesnika i verovatno smanjuju smrtnost. Antagonist N-methyl–D-aspartatnih (NMDA) glutamatnih receptora, memantin, preporučen je za lečenje umerene do teške forme AB. U lečenju depresije koriste se antidepresivi bez ili sa malim antiholinergičkim efektima, dok se psihotropni lekovi (antipsihotici, anksiolitici i antikonvulzivna sredstva) koriste u terapiji psihoza i stanja agitiranosti.
Demencija sa Lewyjevim telima (DLT) Lewyjeva tela (Slika 130), intraneuronske ovalne inkluzije, tradicionalno se vezuju za Parkinsonovu bolest, kada su dominantno lokalizovane u neuronima jedara moždanog stabla koja su podvrgnuta neurodegenerativnom procesu, a posebno
www.belimantil.info
9 substantie nigre. Međutim, Lewyjeva tela su identifikovana i u jednoj grupi bolesnika sa demencijom, ali je njihova distribucija tada bila znatno šira i difuzno je zahvatala koru i subkortikalne strukture mozga. Ovaj entitet nazvan je demencija sa Lewyjevim telima (DLT; u literaturi se još koriste i bolest difuznih Lewyjevih tela ili bolest kortikalnih Lewyjevih tela. DLT obično počinje posle 60.-65. godine života i karakteriše se uporednom pojavom kognitivnih i bihejvioralnih poremećaja, sa jedne, i parkinsonizma, sa druge strane. Obe navedene dimenzije poremećaja ne moraju da se jave istovremeno, ali se sugeriše da je za dijagnozu DLT potrebno da se uporedno ispolje unutar jedne godine, uz zapažanje da su kognitivni poremećaji izraženiji od ekstrapiramidnih. Izraženi poremećaji pamćenja ne moraju da budu prisutni u početnim fazama bolesti. Bolesnici su apatični, bradifrenični, ispoljavaju teškoće u tzv. frontalnim funkcijama (razumevanje složenih naloga, rešavanje problema, usmeravanje pažnje i dr.). Česta je prostorna dezorijentacija, neprepoznavanje ili lažno prepoznavanje osoba, a relativno karakterističan znak je znak verbalnog bloka, kada bolesnik stane usred rečenice jer je izgubio misaoni tok. Međutim, ključna karakteristika opisanih mentalnih problema je njihova fluktuacija: periode lucidnosti, tj. gotovo normalne kognicije i pažnje, smenjuju periodi konfuznosti i/ili teške pospanosti. Druga karakteristika su rane, zastrašujuće, uglavnom vidne halucinacije, pretežno dobro formiranih insekata, malih životinja i ljudi. Depresija i sumanute ideje su česte, ali je agresivno ponašanje i agitiranost retka i javlja se samo u kasnim fazama bolesti. Često su prisutni ponovljeni, neobjašnjivi padovi. Inhibitori acetilholin esteraze koriste se u kontroli kognitivnih, ali i neuropsihijatrijskih poremećaja (halucinacije) u DLT. Ovi bolesnici imaju neobičnu preosetljivost prema klasičnoj neuroleptičkoj terapiji, sa izraženim neželjenim reakcijama i pri uobičajenim dozama. Stoga se u lečenju psihoza i agitacije u okviru DLT preporučuje kvetiapin, klozapin i olanzapin (tzv. atipični neuroleptici). Frontotemporalne demencije Frontotemporalne demencije (FTD) obuhvataju do 10% svih demencija sa početkom pre 65. godine života. FTD su klinički heterogen entitet i uključuju staru dijagnozu Pickove bolest kao subkategoriju ove grupe. Pickovu bolest prati lobarna atrofija temporalnih i/ili frontalnih režnjeva, koja može da bude asimetrična i da
www.belimantil.info
10 zahvata i bazalne ganglije. Mikroskopski nalazi uključuju gliozu, gubitak neurona i/ili postojanje baloniranih neurona sa citoplazmatskim inkluzijama poznatim kao Pickova telašća. Abnormalni tau proteini su glavna strukturna komponenta ovih inkluzionih tela. Klinički u Pickovoj bolesti postoji spora progresivna demencija uz čestu bulimiju, poremećaje ličnosti, poremećaje govora (po tipu afazije ili po tipu specifičnih poremećaja govora sa prisilnim ponavljanjem koje povremeno zadobija formu eholalije ili osiromašenja govora sve do mutizma), emocionalnu dezinhibiciju, razdražljivost, često besciljno lutanje i ponekad ekstrapiramidne znake. U ranim fazama bolesti poremećaji ponašanja su izraženiji u odnosu na poremećaje pamćenja! U frontotemporalnim demencijama van okvira Pickove bolesti, u kliničkoj slici, sve do krajnjih stadijuma bolesti, dominiraju poremećaji ponašanja (apatija, rani gubitak uvida u sopstveno ponašanje, emocionalna "zaravnjenost", inertnost, dezinhibicija, stereotipno ponašanje) u odnosu na pamćenje i druge kognitivne ispade, tako da ovi bolesnici imaju glavne probleme u socijalnom okruženju. Jedna od korisnih kliničkih maksima je da, za razliku od većine drugih tipova demencije, FTD prijavljuju ukućani i članovi porodice, dok bolesnik ne shvata njihovu brigu. Česti su nekontrolisano uzimanje hrane i povećanje telesne težine, uočljiv gubitak brige o sopstvenoj higijeni i izgledu, perseverativnost i stereotipno ponašanje, aspontanitet ili "škrtost" u govoru, odnosno, suprotno, potreba/pritisak da neprekidno priča obično stereotipne sadržaje, lascivne i neadekvatne šale, mentalna rigidnost i neuvažavanje očiglednih činjenica, nemogućnost da se duže usredsredi na neku aktivnost, ekstrapiramidni znaci i dr. Neuroradiološke metode (KT i NMR) obično pokazuju frontalnu ili fronto-temporalnu atrofiju mozga. Ne postoji specifična terapija za FTD, ali u ovoj grupi nije preporučljiva primena inhibitora holinesteraza.
Vaskularna demencija Demencija i intelektualno osiromašenje mogu biti posledica oštećenja moždanog tkiva uzrokovanog bilo ishemičkim ili hemoragičkim moždanim udarom (MU), odnosno vaskularnom bolešću mozga u najširem smislu (vaskularna demencija) (Tabela 74). Vaskularna demencija (VaD) je drugi najčešći uzrok demencije uopšte. Faktori rizika za razvoj VaD uključuju uznapredovalu starost
www.belimantil.info
11 bolesnika, šećernu bolest, anamnezu o prethodnim moždanim udarima, kao i veličinu i lokalizaciju moždanog oštećenja. Vaskularna demencija je klinički heterogen sindrom što otežava postavljanje jedinstvenih kriterijuma za njenu dijagnozu. Iako se većina VaD razvija nakon klinički prepoznatog MU, kod nekih bolesnika tu vezu nije moguće postaviti na osnovu kliničkih manifestacija, obzirom da se infarktne zone mozga konstatuju tek radiološkim (KT i NMR) pregledom, a bez ikakvih kliničkih ispoljavanja (tzv. "nemi infarkti"). Velike ishemičke lezije uzrokuju VaD, posebno ako su lokalizovane u frontalnim, temporalnim ili parijetalnim regionima. Pored ovih razloga, kortikalna VaD može biti uzrokovano akumulacijom oštećenja u slučajevima multiplih, manjih, obostranih supratentorijalnih infarkta (tzv. multiinfarktna demencija; MID). Naime, teorija praga podrazumeva da je neophodno da se ošteti određena količina tkiva mozga (50-100 cm3) iznad koje se manifestuje kognitivno osiromašenje, odnosno demencija. Kod ovih bolesnika u anamnezi postoje podaci o višestrukim iznenadnim neurološkim deficitima i naglom početku kortikalnog sindroma usled ponavljanih aterotrombotičkih ili kardioemboličkih MU. Ponavljani MU rezultiraju u tzv. stepenestoj progresiji bolesti (nagla pogoršanja sa fazama platoa između). Prisutni su fokalni neurološki deficiti (hemipareza, hemisenzorni simptomi, afazija, hemianopsija, pseudobulbarna paraliza i dr.). KT ili NMR pokazuju multiple infarktne zone (Slika 131). Međutim, pored multiinfarktnih stanja, VaD može da se nadoveže i na pojedinačne, strateški lokalizovane infarkte (hipokampus, medijalni talamus, jedro kaudatusa i desni parijetalni režanj). VaD je često povezana sa multiplim lakunarnim infarktima (status lacunaris) i/ili lezijama bele mase (tzv. leukoarajoza). Uzrok ovih promena je bolest malih krvnih sudova mozga (mikroangiopatija). Periventrikularne lezije bele mase se otkrivaju KT-om, ali još uspečnije NMR-om, kada se na T2 sekvencama vide kao zone povećanog signala (hiperintenziteta), posebno oko frontalnih i okcipitalnih rogova lateralnih komora, ali često i u frontalnoj beloj masi, centrumu semiovale i bazalnim ganglijama (Slika 132). Težina navedenih lezija bele mase varira od malih fokalnih lezija do velikih, konfluentnih zona poremećanog denziteta u beloj masi, obično oko rogova moždanih komora (leukoarajoza ili ishemička bolest subkortikalne bele mase; Slika 132). Ovaj poremećaj je najverovatnije rezultat hronične ishemije kao posledice okluzivne bolesti malih penetratnih moždanih arterija i arteriola.
www.belimantil.info
12 Demencija tada najčešće počinje veoma podmuklo i ima sporu progresiju. Subkortikalni sindrom izazvan oštećenjem duboke bele mase se karakteriše poremećajima hoda (hod malim koracima ili "marche á petits pas"), ekstrapiramidnim znacima, pseudobulbarnim znacima, izolovanim piramidnim znacima, depresijom i emocionalnom labilnošću, "frontalnim" ponašanjem, apatijom i ograničenim interesovanjima, teškoćama da se pređe sa jedne ideje ili plana na drugi, poremećajima pažnje i persevaracijama i blagim poremećajem pamćenja. Euforija, bezrazložna veselost ili, suprotno, agresivno ponašanje, se često viđaju. U uznapredovalim stanjima, česti su urinarna inkotinencija i dizartrija. Lečenje VaD treba da bude usredsređeno na (a) prevenciju novih vaskulnih poremećaja (npr. sekundarna prevencija aspirinom, antikoagulantnim sredstvima i dr.) i (b) adekvatno zbronjavanje postojećih faktora rizika za cerebrovaskularnu bolest (hipertenzija, bolesti srca, šećerna bolest, povišeni serumski lipidi). Izvestan simptomatski efekat možemo, kao kod AB, očekivati od primene inhibitora holinesteraza i glutamatnih antagonista (memantin).
Infektivne demencije
Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije) Prionske bolesti su retka, nažalost fatalna prenosiva neurodegenerativna oboljenja često praćena brzim razvojem demencije kao najupečatljivijim kliničkim ispoljavanjem (Tabela 75). One se karakterišu sličnim histopatološkim nalazom koji uključuje spongiformnu degeneraciju (otuda: spongiformne encefalopatije), gubitak neurona mozga i proliferaciju astrocita. Prenosivi patogen je proteinska, infektivna partikula nazvana prion (kovanica od engl. proteinaceous and infectious). Gen na hromozomu 20 kodira za prionski protein (PrP). U prionskim bolestima se odigrava posttranslaciona konverzija normalnog celularnog prionskog proteina (PrPc) u abnormalnu izoformu, koja je prvi put opisana kod ovaca sa bolešću scrapie (otuda: PrPSc). U tom procesu (PrPc PrPSc) se menja prostorna konfuguracija proteina i PrPSc zauzima nerastvorljivu strukturu nabrane ploče koja pospešuje polimerizaciju proteina u amiloidne fibrile. Prema tome, PrPc i PrPSc imaju identičnu sekvencu aminokiselina, ali je sadržaj strukture nabrane ploče povećan u PrPSc. Šta je suština procesa? PrPSc, nastao spontano ili
www.belimantil.info
13 usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein, ima sposobnost da se veže za normalni PrPc u ćeliji i da kod njega izazove identične konformacione promene, tj. da ga prevede u PrPSc. Jednom rečju, abnormalna forma, PrPSc, koristi normalni membranski prionski protein domaćina, PrPc, kao osnovu za svoju sopstvenu replikaciju, čime se proces eksponencijalno ubrzava (Slika 133). Povećanje sadržaja strukture -nabrane ploče je praćeno smanjenom mogućnošću razgradnje tog proteina, njegovom smanjenom rastvorljivošću u vodi i povećanom sklonošću da polimerizuje, tj. stvara agregate sa drugim proteinima. Unutarćelijsko nagomilavanje agregata PrPSc uzrokuje vakuolizaciju neurona, njihovu degeneraciju i smrt. Creutzfeldt-Jacobova bolest (CJB) je najčešća u grupi prionskih bolesti čoveka (godišnja incidenca je jedan oboleli na milion stanovnika). CJB je fatalna transmisivna bolest CNS-a sa rapidno progresivnim razvojem demencije u kojoj su u različitom stepenu degenerativnim procesom zahvaćene kora mozga, bazalne ganglije, mali mozak, moždano stablo i kičmena moždina. Dijagnoza se obično postavlja između 50. i 70. godine života, podjednako u muškaraca i žena. Infektivni agens je prisutan u tkivu mozga i kičmene moždine, likvoru, oku, plućima, limfnim čvorovima, bubrezima, jetri i slezini, ali ne i u drugim telesnim tečnostima. Opisano je retko akcidentalno prenošenje sa čoveka na čoveka (transplantacija korneje, implantacija kortikalnih elektroda, ekstrakt hipofize, intravenski imunoglobulini). Uobičajena mehanička i hemijska sredstva (rutinski autoklav, formalin) ne predstavljaju zaštitu, pa se sugeriše da se sa bolesnicima od CJB postupa sa istim merama zaštite i opreza kao kod bolesnika sa serumskim hepatitisom. Kliničke karakteristike dovoljne za dijagnozu sporadične CJB su rapidno progresivna demencija (poremećaji pamćenja, afazija do teške demencije) sa mioklonusom (multifokalni trzajevi pojedinih delova tela), piramidni znaci, periodični strmi talasi na EEG-u (u 2/3 slučajeva tipični periodični šiljak-talas kompleksi; Slika 98), te ekstrapiramidni i cerebelarni poremećaji. Retke forme CJB mogu da počnu sa psihijatrijskim problemima kao što su anksioznost, euforija, depresija, apatija, sumanute ideje sa halucinacijama. Brzi progresivni razvoj bolesti za nekoliko meseci dovodi do teškog stanja akinetskog mutizma ili kome i do neizbežne smrti obično unutar 6-12 meseci od početka bolesti. Kod 15%-20% bolesnika CJB se nasleđuje po autozomno-dominantnom tipu usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein na hromozomu 20. Pretpostavlja
www.belimantil.info
14 se da navedene mutacije pokreću konverziju PrPc u PrPSc. Za razliku od velike većine sporadičnih, bolesnici sa naslednom formom CJB su mlađi na početku bolesti, bolest ima duži tok, a retko se nalaze periodična EEG pražnjenja. Ne postoji specifična dijagnostička metoda koja za života omogućava postavljanje dijagnoze CJB, ali dijagnozu potkrepljuje povišen nivo proteina 14-3-3 u likvoru bolesnika (povišen i u nekim drugim bolestima tipa herpes simplex encefalitisa), kao i hiperintenzivni signali u bazalnim ganglijama na NMR-u. Definitivna dijagnoza se postavlja nalazom klasičnih histopatoloških promena i imunodetekcijom PrPSc u moždanom tkivu nakon autopsije. Nova varijanta CJD, koja se vezuje za ”bolest ludih krava” i pretpostavlja da se prenosi na čoveka korišćenjem mesa inficiranih životinja, počinje u mlađem životnom dobu (pre 40. godine, a prosečno oko 30. godine), ima produžen tok i u poređenju sa klasičnom formom CJB, obično izostaju periodični EEG kompleksi, dok protein 14-3-3 nije povišen u likvoru. Bolesnici sa ovom formom najčešće ispoljavaju psihijatrijske manifestacije (anksioznost, depresiju, nesanicu, apatiju), cerebelarnu simptomatologiju, nevoljne pokrete (mioklonus, horeja, distonija) i demenciju. Pojedini bolesnici imaju parestezije ili bolne poremećaje senzibiliteta. Ne postoji specifično lečenje CJB. Blagi kognitivni poremećaj
Obzirom da većina demencija sporo napreduje, može se pretpostaviti da kod osoba koje npr. razviju AB, postoji prelazni period blagih kognitivnih poremećaja koji postepeno evoluiraju ka punoj kliničkoj slici demencije. Postavljen je koncept blagog kognitivnog poremećaja (BKP) kao stanja u kome je osoba blago kognitivno osiromašena u poređenju sa svojim vršnjacima, ali ti poremećaji i nedostaci nisu dovoljni da bi se ispunili kriterijumi za demenciju. Upravo su osobe sa BKP one koje imaju veći rizik od razvoja demencije u nekoliko sledećih godina. Naime, 10%-15% osoba sa BKP godišnje razvija demenciju ( 80% u sledećih 6 godina) u poređenju sa samo 1%-2% u normalnoj grupi vršnjaka. Treba međutim, naglasiti da postoje osobe sa BKP čiji se kognitivni poremećaji ne konvertuju tokom vremena u demenciju. Zašto je važan koncept BKP? Ukoliko bi postojala terapija koja usporava (ili zaustavlja) patološki proces u osnovi demencije (tzv. protektivna terapija), upravo bi tranzicioni period BKP bio optimalna faza za njenu primenu.
www.belimantil.info
15 Tabela 69. Klasifikacija demencija prema etiologiji
Neurodegenerativne demencije A. Primarne ("čiste") degenerativne demencije Alzheimerova bolest Demencija sa Lewyievim telima Frontotemporalna demencija i dr. B. "Demencija plus” sindromi (demencija u sklopu drugih degenerativnih bolesti) Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna paraliza Kortikobazalna degeneracija Huntingtonova bolest i dr.
Vaskularna demencija Multinfarktna demencija Demencija sa subkortikalnom ishemijskom vaskulnom bolešću
Infektivne demencije Neurolues AIDS demencija kompleks Sporadična i nova varijantna forma Jakob-Creutzfeldtove bolesti Progresivna multifokalna leukoencefalopatija
Metaboličke i endokrine demencije Nedostatak vitamina (B1, B12, folna kiselina), bolesti štitne žlezde, poremećaj metabolizma kalcijuma, insuficijencija jetre i bubrega
Normotenzivni hidrocefalus Tumori mozga
www.belimantil.info
16 Tabela 70. Kriterijumi za dijagnozu Alzheimerove bolesti (prema DSM-IV) Postepen početak i kontinuiran pad kognitivnih funkcija sa prethodno viših nivoa, što uzrokuje i poremećaj u socijalnom i profesionalnom funkcionisanju bolesnika Poremećaj pamćenja za skorije događaje i najmanje jedno od sledećih: poremećaj jezičkih funkcija problemi sa nalaženjem reči poremećaj praksije poremećaj vizuelnog procesiranja vizuelna agnozija konstruktivni poremećaji poremećaji egzekutivnih funkcija, uključujući abstraktno mišljenje i koncentraciju Kognitivni defekti nisu posledica drugih psihijatrijskih, neuroloških ili sistemskih bolesti Kognitivni poremećaj se ne ispoljava isključivo u sklopu delirijuma
www.belimantil.info
17 Tabela 71. Glavni faktori rizika za Alzheimerovu bolest
Starost Genetski uticaji Status polimorfizma apolipoproteina E
Ženski pol Manjak obrazovanja Trauma glave Vaskularni faktori rizika (povišeni holesterol, hipertenzija, koronarna bolest, šećerna bolest tip II, insulinska rezistencija...)
www.belimantil.info
18 Tabela 72. Osnovne genetički lokusi u etiopatogenezi Alzheimerove bolesti (AB) Hromozom Gen % obolelih od AB Početak (godine) 21 APP 45-60 1 14 PS-1 1-5 30-60 1 PS-2 50-65 1 19 APOE 50-60 60+ AB = Alzheimerova bolest; APP = amiloidni prekursorski protein; PS-1 = presenilin1; PS-2 = presenilin-2; APOE = apolipoprotein E
www.belimantil.info
19 Tabela 73. Osnovne patološke promene u Alzheimerovoj bolesti A. Gubitak ćelija i sinapsi B. Neuritični (senilni) plakovi C. Neurofibrilarna klubad
Navedene premene se neizostavno javljaju u neokorteksu, posebno asocijacionim predelima hipokampusu, uključujući entorinalnu koru kompleksu amigdala nucleusu basalisu - Meynert
Navedene premene se ponekad javljaju i u medijalnom jedru talamusa dorzalnom tegmentumu locusu coeruleusu paramedijalnoj retikularnoj areji lateralnom jedru hipotalamusa
www.belimantil.info
20 Tabela 74. Tipovi vaskularnih kognitivnih poremećaja
Post-apoplektiformna demencija (demencija nakon moždanog udara)
Vaskularne demencije Multi-infarktna demencija (kortikalna) Subkortikalna ishemička vaskularna demencija (Binswangerova bolest i status lacunaris) Demencija izazvana pojedinačnim, strateški lociranim infarktima Hipoperfuziona demencija Demencija kao posledica specifičnih arteriopatija mozga
Mešovita demencija (vaskularna demencija i Alzheimerova bolest)
Vaskularni blagi kognitivni poremećaj (ne ispunjava formalne kriterijume za demenciju)
www.belimantil.info
21 Tabela 75. Prionske bolesti čoveka Creutzfeldt-Jacobova bolest-sporadična forma Creutzfeldt-Jacobova bolest-familijarna forma Creutzfeldt-Jacobova bolest-nova varijanta Fatalna familijarna insomnija Gerstman-Straussller-Scheinkerova bolest Kuru
www.belimantil.info
22 Naslovi slika
Slika 127. Portret Aloisa Alzheimera i njegove bolesnice stare 51 godinu
Slika 128. Prikaz mozga (a) normalne osobe i (b) izražena atrofija mozga obolelog od Alzheimerove bolesti. Osnovne promene patološke promene obuhvataju (c) ekstracelularne neuritične (amiloidne, senilne) plakove i (d) intracelularnu neurofibrilarnu klubad.
Slika 129. Shematski prikaz hipoteze "amiloidne kaskade". Amiloidni prekursorski protein (APP) se primarno razgrađuje dejstvom -sekretaze, koja protein "seče" unutar same transmembranske sekvence -amiloidnog peptida (A), pa se u ovom procesu ne oslobađa A, već solubilni APP (sAPP). Međutim, u manjem stepenu se dejstvom -sekretaze, a potom -sekretaza, "isecaju" upravo fragmenti A, koji se u normalnim uslovima oslobađaju samo u manjim količinama. U Alzheimerovoj bolesti iz različitih razloga, uključujući genetičke, nastupa predominacija -/-sekretaznog puta, sa povećanim oslobađanjem A. Ovaj peptid, posebno duža forma sa 42 aminokiseline, u prisustvu jona Zn++ i Cu++ stvara oligomere i potom fibrile sa konačnim stvaranjem neuritičnih (senilnih, amiloidnih) ploča.
Slika 130. Prikaz eozinofilne, intracitoplazmatske inkluzije – Lewyjevog tela
Slika 131. Kompjuterizovana tomografija mozga bolesnika sa vaskularnom demencijom koja je posledica multiplih lakunarnih infarkta u tkivu mozga
Slika 132. Magnetna rezonanca mozga bolesnika sa vaskularnom demencijom usled difuznih promena u beloj masi (leukoarajoza)
Slika 133. Shematski prikaz eksponencijalne propacije PrPSc u kontaktu sa PrPc (vidi objašnjenje u tekstu)
www.belimantil.info
23
Slika 127
www.belimantil.info
24
c
a d
b
Slika 128
www.belimantil.info
25
Slika 130
www.belimantil.info
26
Slika 131
www.belimantil.info
27
Slika 132
www.belimantil.info
28
+ PrPSc
PrPc
+
Slika 130
www.belimantil.info
29
www.belimantil.info
30
ekstracelularno
sAPP
APP
manje
-sekretaza
-sekretaza
solubilni APP (sAPP)
-amiloid (A)
plazma membrana
-sekretaza
više
A Oksidativni stres Apoptoza Jonski disbalans
intracelularno
Senilni plak Gubitak neurona Zapaljenje Fibrilizacija A
Slika 129
Slika 3 www.belimantil.info
XV poglavlje
Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema Infekcije CNS-a najčešće su uzrokovane virusima, zatim bakterijama, redje gljivicama, protozoama ili drugim parazitima. Kliničko ispoljavanje ovih infekcija može biti akutno, subakutno ili hronično. Zapaljenje moždanica i subarhnoidalnog prostora daje simptomatologiju meningitisa, ograničeno zapaljenje moždanog parenhima daje simtomatologiju cerebritisa, tj. abscesa mozga, difuzna upala moždanog tkiva odgovara encefalitisu, upala kičmene moždine mijelitisu, a upala korenova i perifernih živaca poliradikuloneuritisu. Poseban diferencijalno dijagnostički problem zapaljenskih bolesti CNS-a je što se u početku često manifestuju samo nespecifični simptomi zapaljenja, kao što su povišena temperatura i glavobolja i koji se najčešće shvataju kao posledica banalnih infekcija. Tek pojavom intenzivnije glavobolje, uz eventualne meningealne znake, epileptičke napade ili poremećaj stanja svesti, dijagnoza infekcije CNS-a postaje izvesnija. Najveći broj bolesnika sa infekcijom moždanica ili moždanog parenhima ima slične simptome: 1. povišenu telesnu temperaturu; 2. glavobolju; 3. izmenjeno stanje svesti (od blagih poremećaja do duboke kome); i 4. zakočen vrat sa pozitivnim meningealnim znacima. Dijagnostički postupak kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na infektivnu bolest CNS-a treba sprovoditi brzo i za najkraće moguće vreme saznati: 1. Da li se radi o zapaljenskoj bolesti CNS-a? 2. Koji je uzročnik bolesti? 3. Koji su regioni nervnog sistema zahvaćeni? Podaci iz anamneze i neurološkog nalaza koji sa velikom verovatnoćom ukazuju da se radi o zapaljenskoj bolesti CNS-a prikazani su Tabeli 76. Lumbalna punkcija i ispitivanje likvora osnovne su procedure u dijagnostikovanju zapaljenskih bolesti CNS-a, pre svega meningitisa (Tabela 77 i 78).
1
www.belimantil.info
Lumbalnu punkciju treba uraditi čak i kada se lekaru javi i minimalna sumnja da se kod bolesnika radi o meningitisu ! Kompjuterozovana tomografija i NMR mozga imaju značaja u: (a) diferencijalnoj dijagnozi fokalnih zapaljenja mozga kao što su absces mozga, herpes simpleks encefalitis, subduralni empijem i dr.; (b) praćenju pogoršanja bolesti zbog moždanog edema i moguće hernijacije; i (c) registrovanju komplikacija zapaljenskih bolesti CNS-a (hidrocefalus, tromboza venskih sinusa i multiinfarktne promene). Suštinu lečenja čini što ranija primena etiološki usmerene terapije: kod bakterijskih infekcija primena odgovarajućeg antibiotika, kod herpes virus infekcija aciklovira, kod gljivičnih infekcija antimikotičnih lekova. Ukoliko je izražen moždani edem daju se antiedematozni lekovi, a primenjuje se i ostala simptomatska terapija (antipiretici, antiepileptici, sedativi, korekcija unosa tečnosti i elektrolita). Najčešće komplikacije zapaljenskih bolesti CNS-a su: - epileptični napadi; - subduralne efuzije, subduralni empijem; - vaskulitisi; - produženo febrilno stanje; - neadekvatna sekrecija antidiuretskog hormona; i - komunikantni ili obstruktivni hidrocefalus.
Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistema
Akutni bakterijski meningitis
Ova vrsta meningitisa predstavlja gnojno zapaljenje moždanica i subarahnoidalnog prostora (otuda purulentni meningitis) čiji su uzrok razlilčite bakterije (Tabela 79). Patogeneza bakterijskog meningitisa. Bakterije dospevaju u subarahnoidalni prostor hematogenim putem, tokom septikemije ili kao metastaze iz infektivnih žarišta
2
www.belimantil.info
srca, pluća i drugih organa, ili širenjem iz okolnih struktura (septička žarišta lobanje i kičmenog stuba, sinuzitisi, otitisi, osteomijelitisi, absces mozga). Meningokokne bakterije (N. meningitidis) mogu povremeno da dospeju do moždanica direktno iz nazofaringsa kroz sitastu ploču na bazi lobanje. Klinička simptomatologija bakterijskog meningitisa je prikazana na Tabeli 80. Na primer, kod meningokoknog purulentnog meningitisa početak je sličan kao i kod drugih formi meningitisa: groznica, povišena temperatura (i do > 40 C, mada na početku temperatura može da bude i normalna), glavobolja, bol u leđima, mučnina sa povraćanjem, ukočen vrat (meningealni znaci ne moraju da budu pozitivni kod jako male dece, starijih i komatoznih bolesnika) i prostracija. U početku bolesnik je razdražljiv, ali kasnije može da postane apatičan, sa pogoršavanjem stanja svesti do stupora i kome. Kod dece je karakterističan oštar plač sa vriskom (meningealni plač). Ređe, tok može da bude fulminantan, sa brzim razvojem duboke kome. Konvulzivni napadi mogu, posebno kod dece, da budu rani simptom, dok su fokalni neurološki znaci retkost. Pregled očnog dna može u početku da bude uredan, ali se edem papile po pravilu razvija ako meningitis perzistita duže od nedelju dana. Bakterijski meningitisi su urgentna stanja sa visokom stopom mortaliteta. Posebno meningokokni meningitis može veoma brzo da napreduje. Ako postoji razlog da se na njega sumnja, posebno ako se razvije i petehijalna ospa, lečenje treba odmah započeti bez čekanja da se dijagnoza potvrdi lumbalnom punkcijom. Lečenje prvenstveno podrazumeva hitnu primenu odgovarajućeg antibiotika (Tabela 81). Primena kortikosteroidne terapije (deksametazon), pre ili uporedo sa prvom dozom antibiotika i dalje tokom 2 do 4 dana, kod bolesnika sa bakterijskim meningitisom (posebno Strepotococcus pneumonie) smanjuje mortalitet i posledice bolesti.
Subakutni meningitis
Subakutni meningitis je obično posledica infekcije tuberkuloznim bacilom ili drugim mikotičnim organizmom. Klinički sindrom subakutnog se razlikuje od akutnog purulentnog meningitisa time što je početak simptoma manje akutan, stepen zapaljenjske reakcije manje izražen, a tok bolesti produžen.
3
www.belimantil.info
Tuberkulozni meningitis
Tuberkulozni (TBC) meningitis je subakutna ili hronična infekcija moždanica, nekad i moždanog parenhima (tada govorimo o meningoencefalitisu), koja i pored postojanja moćne terapije tuberkulostaticima i dalje predstavlja bolest sa vrlo visokim stepenom smrtnosti i invaliditeta. Bolest je posebno prisutna u nerazvijenim zemljama, gde se značajno češće javlja u dečjem uzrastu, tri do šest meseci posle primarne infekcije. U razvijenim zemljama bolest je češća kod odraslih, kada se javlja kao posledica reaktivacije tuberkuloze iz subkortikalnih ili meningealnih tuberkuloznih ognjišta. U zemljama sa visokom prevalencijom HIV infekcije, TBC meningitis je najčešća forma bakterijskog meningitisa. Patogeneza. Iako još uvek nije razjašnjeno da li se TBC meningitis razvija hematogenim širenjem iz drugih tuberkulozom zaraženih organa (pre svega pluća) ili direktnom inokulacijom iz ranije nastalih zaraznih ognjišta u CNS-u, nema neslaganja da je on uvek sekundarna pojava kod postojanja tuberkuloze negde u telu. U svakom slučaju, prisustvo bacila u subarahnoidalnom prostoru dovodi lokalno do T-ćelijama posredovanog imunološkog odgovora, koji se makroskopski odlikuje granulomatoznim zapaljenjem. Neurološka oštećenja su ustvari posledica zapaljenskog eksudata koji je najčešće prisutan u Silvijevim fisurama, bazalnim cisternama, moždanom stablu i malom mozgu. Moždanice na površini mozga i kičmene moždine su zadebljale i beličaste, s tim što je ovaj proces obično najizraženiji na bazi mozga. Klinička simptomi i znaci. Tri patoanatomska procesa su u osnovi raznovrsne simptomatologije TBC meningitisa: (a) zapaljenski eksudat na bazi lobanje obstruira likvorske puteve i pritiska na kranijalne nerve; (b) granulomatozni proces može biti veoma izražen i dovesti do stvaranja granuloma (tuberkuloma), koji se ponašaju kao ekspanzivna (tumorska) lezija;
4
www.belimantil.info
(c) zapaljenski proces unutar subaranhnoidalnog prostora izaziva obliterantne vaskulitise, sa pojavom multiinfarkta i simptomatologijom karakterističnom za moždane udare. Ova bolest može da zahvati i kičmenu moždinu (10% obolelih), kada je najčešći simptom paraplegija. Četvrtina ovih bolesnika ima prvobitno tuberkulozu pršljenskih tela (Potova bolest), sa često prisutnim gibusom i fuziformnim paravertebralnim abscesom. Tok TBC meningitisa se najčešće se opisuju kroz sledeće faze: (i) prodromalni period odgovara prodoru bacila u subarahnoidalni prostor i karakterišu ga nespecifični simptomi, kao što su subfebrilne temperature, nesanica, epizode razdražljivosti na koje se nadovezuje apatija, povraćanje, malaksalost, glavobolja. Ispoljava se anoreksija, bol u stomaku i gubitak telesne težine. U ovoj fazi, koja kod najvećeg broja bolesnika traje od 2 nedelje do 3 meseca, najčešće nema meningealne simptomatologije, odnosno znaka povišenog intrakranijalnog pritiska, što značajno doprinosi otežanom postavljanju dijagnoze. (ii) Bez lečenja glavobolje postaju sve teže, uz prominiranje fontanela kod male dece, mučninu, povraćanje, epileptičke napade (kod dece, čak i u prvim danima bolesti), gubitak svesti i meningealne znake. Može se javiti slepilo i znaci oštećenja drugih kranijalnih nerava, kao i fokalni neurološki znaci. Telesna temperatura, samo umereno povećana u početnim stadijumima bolesti, pre smrti raste do visokih vrednosti. U ovom stadijumu se najčešće postavlja dijagnoza, ali su neurološka oštećenja nažalost, često već ireverzibilna. (iii) Kod malog broja bolesnika bolest može da počne naglo, sa glavoboljom, mukom, povraćanjem, tj. znacima povišenog intrakranijalnog pritiska. Dijagnostički postupak. Uz kliničke podatke (Tabela 82), osnovni dijagnostički postupak predstavlja ispitivanje likvora (Tabela 78). Proteinorahija, hipoglikorahija i limfocitna pleocitoza u likvoru bolesnika koji ima glavobolju, povišenu telesnu temperaturu, ukočenost vrata, zamor i noćno znojenje sa velikom verovatnoćom ukazuju na dijagnozu TBC meningitisa. Suština dijagnoze je izolovanje i identifikovanje bacila TBC iz likvora obolelog. Koristi se prebojavanje razmaza sedimenta likvora, kultura likvora (traži nekoliko nedelja, što klinički kompromituje značaj ove metode) i brza detekcija DNK
5
www.belimantil.info
mikobakterije u likvoru PCR metodom (24-48 sati). Drugi testovi obuhvataju upornu potragu za primarnim žarištem (npr. radiografski pregledi pluća) i tuberkulinske kožne testove. Prirodni tok bolesti i terapija. Prirodni tok bolesti je fatalan kraj unutar u proseku 6-8 nedelja. Rana dijagnoza i odgovarajuće lečenje obezbeđuje oporavak kod oko 90% bolesnika. Lečenje je uspešnije ukoliko se sa terapijom počne što ranije, pa se savetuje da ono počne odmah po buđenju sumnje na osnovu karakterističnih kliničkih simptoma i nalaza likvora, bez čekanja bakteriološke potvrde dijagnoze! Neophodno je kombinovati više tuberkulostatika istovremeno (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol, uz streptomicin kao alternativu ako neki od prvih 4 antibiotika ne može da se koristi) i terapija treba da traje od 9 do 12, a po konzervativnijim stavovima od 18-24 meseca. Lečenje kortikosteroidima (deksametazon) povećava preživljavanje, ali izgleda da ne smanjuje posledice (invaliditet) TBC meningitisa.
Fokalne infekcije nervnog sistema
Absces mozga
Absces mozga predstavlja žarišnu (fokalnu) infekciju moždanog parenhima. Osim abscesa mozga fokalne infekcije CNS-a se mogu javiti u vidu: (a) subduralnog empijema, kada se gnojna infekcija razvija izmedju tvrde i paučinaste moždanice; (b) intrakranijalnog epiduralnog abscesa, kada je infekcija prisutna izmedju kostiju lobanje i tvrde moždanice; i (c) abscesa kičmene moždine, kada je infektivni proces najčešće lociran oko centralnog kanala. Etiologija i patogeneza. Najčešći uzročnici abscesa mozga su piogene bakterije: Streptoccocus species (posebno Streptoccocus viridans), Bacteroides species, enterobakterije (Escherichia coli, Proteus) i Staphylococcus aureus, dok su kod imunokompromitovanih osoba česti uzročnici gljivice (Criptoccocus neoformans, Aspergillus) i paraziti (Toxoplasma gondii). Ove infekcije nastaju:
6
www.belimantil.info
1. najčešće širenjem iz lokalnog žarišta (zapaljenja srednjeg uva, zapaljenja sinusa, mastoiditisa, osteomijelitisa, infekcija zuba i sl.). Smatra se da je jedna trećina moždanih abscesa otogenog porekla i stoga su najčešće lokalizovani u temporalnom režnju i malom mozgu. 2. Hematogenim širenjem iz udaljenih infektivnih žarišta kao što su infektivni endokarditis, gnojni absces pluća, bronhiektazije ili urodjene srčane mane koje su praćene desno-levim šantom. Abscesi mozga nastali na ovaj način (25% svih moždanih abscesa) najčešće su multipli i lokalizovani u distribuciji srednje moždane arterije. 3. Abscesi mogu biti posledica traume glave ili neurohirurške intervencije, kada se infekcija unese iz spoljnje sredine. Ipak, u oko 25% bolesnika sa abscesom mozga nije moguće naći lokalizaciju primarnog infektivnog žarišta (idiopatski absces). Klinički simptomi i znaci mogu biti vrlo različiti. Karakterističan je trijas: glavobolja, povišena telesna temperatura i fokalni neurološki deficit (hemipareza, afazija, hemianopija, ataksija, intencioni tremor i sl.) koji zavisi od lokalizacije abscesa (Tabela 83). Simptomi abscesa mozga odgovaraju simptomima bilo kog ekspanzivnog procesa u mozgu, sa glavoboljom kao najčešćim nespecifičnim znakom. U početku razvoja abscesa povišena temperatura se konstatuje kod tek polovine bolesnika. Razvoj okolnog edema uzrokuje relativno brz porast intrakranijalnog pritiska, što pogoršava glavobolju i uzrokuje mučninu sa povraćanjem. Dijagnostički postupak. KT i NMR mozga su osnovne dijagnostičke procedure za otkrivanje abscesa mozga. Lumbalnu punkciju treba kod ovih bolesnika izbegavati zbog mogućnosti uklještenja i diseminacije infekcije iz primarnog žarišta. Konačno, treba uporno tragati za primarnim žarištem infekcije. Terapija podrazumeva parenterlnu primenu visokih doza antibiotika uz neurohiruršku drenažu.
Akutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema
Akutne virusne infekcije nervnog sistema se klinički ispoljavaju kao (a) virusni meningitisi, (b) virusni encefalitisi i (c) virusni mijelitisi. Ukoliko se kod istog bolesnika manifestuju znaci i encefalitisa i mijelitisa, radi se o encefalomijelitisu.
7
www.belimantil.info
Likvorski nalaz je sličan u sva tri sindroma (povećan pritisak, pleocitoza različitog stepena i to uglavnom limfocita, umerena proteinorahija i normalni nivoi glukoze). Dijagnoza se zasniva na kombinaciji izolovanja virusa (krv, likvor, nazofaringealni bris, stolica, kulture tkiva, inokulacija eksperimentalnih životinja), seroloških testova i PCR amplifikacije nukleinskih kiselina virusa (Tabela 84). Postoje hemoterapijski agensi za nekoliko vrsta virusa: aciklovir za herpes simpleks virus, ganciklovir i foskarnet za citomegaloviruse, aciklovir, famciklovir i foskarnet za varičela-zoster virus.
Akutni virusni meningitis
Ova vrsta meningitisa se naziva i aseptični meningitis i označava zapaljensku bolest moždanica koja je praćena bistrim, bezbojnim likvorom, sa povišenim brojem limfocita (prvih 24 do 48 sati mogu biti prisutni i polimorfonukleari), a bakteriološke kulture su negativne. Klinička simtpomatologija kod ove vrste meningitisa je blaga i obuhvata povišenu telesnu temperaturu, laku glavobolju, malaksalost, mialgije i najčešće slabo izražen meningealni sindrom. Pojava epileptičkih napada ili ozbiljan poremećaj stanja svesti ukazuju na drugu dijagnozu. Bolest spontano, bez terapije, prolazi za 4-14 dana. U dijagnostičkom pregledu likvora mogu se registrovati specifična virusna antitela IgG i IgM grupe, direktno izolovati virus ili uraditi PCR pregled.
Virusni encefalitis
Encefalitis (Tabela 84) može biti primarna manifestacija ili sekundarna komplikacija virusne infekcije. Primarni encefalitis je posledica direktne, akutne invazije moždanog parenhima virusom. Sekundarni encefalitis je komplikacija virusne infekcije u čijem nastanku stoji imunološki mehanizam. Radi se o para- ili postinfektivnim encefalitisima, kao i postvakcinalnom encefalitisu, koji se javljaju 5-10 dana posle početka virusne bolesti (malih, ovčijih boginja, vakcine protiv velikih boginja i dr.).
8
www.belimantil.info
Infekcija CNS-a virusom može da nastane na dva načina: (a) hematogenim putem, sa mesta primarne infekcije (npr. nazalna sluznica) ili (b) neurogenim putem, kada se virus iz ulaznog mesta širi duž aksona do ganglija, a potom dalje u nervno tkivo (npr. herpes simpleks, varičela zoster virus, rabies). Na primer, herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1) prenosi se respiratornim putem ili pljuvačkom. Primarna infekcija se obično dešava u detinjstvu i subklinički ispoljava, npr. kao laka respiratorna infekcija. Od 5090% odraslih osoba ima antitela prema HSV-1. Pretpostavlja se da nakon rane primarne infekcije HSV-1 ostaje latentan u trigeminalnim ganglijama, iz kojih bi kasnije, tokom reaktivacije, mogao da dospe do mozga i moždanica nervnim vlaknima trigeminalnog nerva. Time bi se delom objasnila i njegova predilekcija za temporalne i frontalne režnjeve. Klinička simptomi i znaci. Osnovni simptomi encefalitisa su povišena temperatura sa znacima moždane disfunkcije, tipa izmenjenog stanja svesti, epileptičkih napada, a moguće su i promene ličnosti, pareze i paralize, kao i oštećenja kranijalnih živaca. Meningealni znaci mogu biti pozitivni, ukoliko zapaljenje zahvati i subarahnoidalni prostor. Poseban problem predstavlja prepoznavanje encefalitisa čiji je uzročnik hepres simpleks virus (najčešće tip 1). Ovo je inače virus za čije lečenje postoji lek aciklovir, koji je potrebno uvesti u terapiju na samom početku bolesti kako bi se izbegao visoki stepen smrtnosti (70-80%) i teške neurološke posledice. Za ovaj encefalitis je karakteristično da je zapaljenje najčešće lokalizovanu u temporo-frontalnim regionima, te se u kliničkoj slici osim povišene temperature i glavobolje javlja i simptomatologija karateristična za oštećenje ovih regiona. Početak bolesti može biti nagao sa epileptičkim napadima ili postepen sa afazijom, psihičkim poremećajima u vidu konfuznosti, poremećaja ličnosti, agitacijom, pa i halucinacijama, a oko 50% bolesnika ima hemiplegije, hemihipestezije i fokalne epileptičke napade. Klinička slika je vrlo bogata, raznovrsna i u velikoj meri nespecifična, te se stoga savetuje da se svakom bolesniku sa povišenom telesnom temperaturom, glavoboljom i novonastalim epileptičkim napadima u terapiju uvede aciklovir! Dijagnostički postupak. Tokom pregleda likvora nalazi se blaga pleocitoza (> 5 limfocita/mm3) kod oko 90% obolelih.
9
www.belimantil.info
EEG, KT i NMR glave imaju veliki dijagnostički značaj u herpes simpleks encefalitisu (fokalna inflamatorna promena, najčešće temporalno ili temporofrontalno), ali je problem što se ovako izmenjeni nalazi manifestuju tek kada je bolest u punom zamahu. Herpes simpleks encefalitis se leči aciklovirom, tokom 10-14 dana. Simptomatska terapija se uvodi u lečenju edema mozga, uznemirenosti, epileptičkih napada i dr.
Hronične virusne infekcije nervnog sistema
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) je u eri vakcine izuzetno retka bolest, izazvana defektnim virusom morbila, koja se prvenstveno javlja kod dece mlađe od 12 godina. SSPE obično počinje postepeno, uz opadanje uspeha u školi, neposlušnost i zaboravnost. Temperatura u početku nije povišena. Tokom više nedelja ili meseci klinička slika postaje složenija, sa poremećenom koordinacijom i ataksijom, miokloničkim trzajevima ekstremiteta i trupa, postepenim gubitkom govora, apraksijom, distonijom i konvulzivnim napadima. Sluh i vid su očuvani do terminalnih stadijuma, kada se ispoljava teška spastička kvadriplegija. Bolest u proseku traje nekoliko godina. U likvoru i serumu ovih bolesnika povišeni su nivoi antitela na virus morbila. Elektroforezom likvora dobijaju se pozitivne oligoklonalne IgG trake, koje predstavljaju antitela specifična za virus morbila. EEG se karakteriše opštim poremećajem aktivnosti kore, uz relativno karakterističnu periodičnu pojavu kompleksa sporih talasa (ili šiljaka i sporih talasa) velikih amplituda, koji se javljaju u razmacima od 4-20 sekundi. KT i NMR mozga ukazuju na njegovu atrofiju i periventrikularne promene bele mase. Opisani su samo pojedinačni slučajevi kliničkog poboljšanja ili zaustavljanja napredovanja uz intraventrikularnu primenu interferona-alfa sa intraventrikularnim ili intravenskim ribavirinom.
Infekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV)
10
www.belimantil.info
Neurološki poremećaji se konstatuju kod 70% bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS), a kod čak 10-20% ovakvih bolesnika neurološki poremećaji su prva manigestacija. Iz ovog razloga se HIV smatra neurotropnim virusom. Neurološki poremećaji mogu zahvatiti praktično sve segmente nervnog sistema: moždanice, moždani parenhim, kičmenu moždinu, kranijalne nerve, korenove i periferne nerve, te mišiće. Nervni sistem može biti zahvaćen: (a) primarno, tj. direktnim delovanjem HIV-a ili (b) sekundarno, kada je neurološka bolest posledica oportunističkih infekcija ili neoplazmi. Veruje se da je mehanizam oštećenja nervnog tkiva HIV-om indirektan, a kao potencijalni mehanizmi koji mogu da deluju uporedo navode se imunski posredovano indirektno oštećenje, oštećenje ćelija citokinima koje oslobađaju inficirani monociti i makrofagi, ekscitotoksičnost, poremećaj homeostaze kalcijuma, oštećenje slobodnim radikalima, pogoršanje zapaljenjskog oštećenja hemokinima i lipidnim medijatorima inflamacije, direktnom toksičnošću produkata HIV gena (proteini gp120, gp41, tat) i dr. Kada je reč o oportunističkim infekcijama potrebno je znati da se neke od njih javljaju bez obzira na broj CD4 limfocita (TBC, lues, različite bakterijske infekcije), dok se infekcije kriptokokom, toksoplazmom, citomegalovirusom, kao i progresivna multifokalna leukoencefalopatija, javljaju kada je broj CD4 limfocita ispod 200/mm3. Snažna kombinovana antiretrovirusna terapija izmenila je tok AIDS-a od fatalne bolesti ka hroničnom poremećaju.
Primarne infekcije HIV virusom
Raznovrsne akutne manifestacije ove infekcije javljaju se na samom početku, ali i kasnije tokom bolesti (Tabela 85). Neurološki sindromi tokom rane HIV infekcije se ne razlikuju od poremećaja koje uzrokuju drugi virusi, tako da je tok tipično samoograničavajući (poremećaj prolazi sam) uz često pun neurološki oporavak. U hroničnoj HIV infekciji, neurološki poremećaji mogu da prate sistemsku bolest HIV-a ili sekundarne poremećaje (Tabela 86). Kognitivni poremećaji su dobro prepoznata komplikacija hronične HIV infekcije i kreću se u rasponu od blagih smetnji koje ne remete funkcionisanje bolesnika do teške demencije.
11
www.belimantil.info
AIDS-demencija kompleks se javlja u 15-30% bolesnika inficiranih HIV-om i to obično u odmaklom stadijumu bolesti, kada je prisutan težak stepen imunodeficijencije. Karakteriše se postepenim razvojem demencije, a rani simptomi obuhvataju apatiju, socijalno povlačenje, usporen proces mišljenja, zaboravnost i slabu koncentraciju. Često se udruženo javljaju psihihatrijski sindromi (psihoza, manija, depresija) i poremećaji motorike tipa sporih pokreta, slabosti u nogama i ataksije hoda. Kod ređih bolesnika stanje ne napreduje, već ostaje relativno stabilno, ali kod većine progredira do teškog terminalnog stanja sa akinetičkim mutizmom, globalnim kognitivnim osiramašenjem, gubitkom kontrole sfinktera i vezanošću za postelju. Ispitivanje likvora je neophodno za diferencijalnu dijagnozu prema ostalim bolestima koje se javljaju kod bolesnika sa HIV infekcijom (toksoplazmoza, progresivna multifokalna leukoencefalopatija, primarni limfom CNS-a i sl). Na KT-u i NMR-u uočava se kortikalna i subkortikalna atrofija (proširen komorni sistem), te različite promene u beloj masi. Bolesnici sa AIDS-demencija kompleksom se leče zidovudinom, a primena ovog leka ima i značajno profilaktičko dejstvo. Distalna simetrična polineuropatija se najčešće javlja u kasnijem stadijumu bolesti i karakteriše se bolnim parestezijama stopala. Hronična inflamatorna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija se odlikuje slabošću proksimalne muskulature, uz bolne dizestezije.
Sekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke infekcije)
(a) Meningitisi tokom oportunističkih infekcija u okviru AIDS-a mogu biti uzrokovani virusima (HSV, varičela zoster, citomegalovirusi, Epstein-Barrov virus, hepatitis B i C), gljivama (kriptokok, histoplazma, kandida) i bakterijama (Listeria, Treponema pallidum, piogene bakterije, Salmonela, Staphylociccus aureus, atipične i konvencionalne mikobakterije). Ovakvi meningitisi nemaju specifičnih osobina, sem što su meningealni znaci odsutni ili blagi.
12
www.belimantil.info
Izazivač najčešćeg, kriptokoknog meningitisa je gljivica Cryptococcus neoformans, koja prvo zahvata alveole pluća, a zatim se diseminuje u druge organe (CNS je zahvaćen u 70-90% bolesnika). Dijagnoza se postavlja (a) posebnim bojenjem preparata likvora koje preboji kapsulu gljivice, (b) kulturom likvora i (c) odredjivanjem titra kriptokoknog antigena. U terapiji se primenjuju antimikotici (amfotericin B i flucitozin), na koje se nadovezuje flukonazol. Gljivične infekcije CNS-a su inače veome retke kod imunokompetentnih osoba, a nalaz u likvoru je sličan nalazu kod TBC meningoencefalitisa i uključuje limfocitnu pleocitozu, proteinorahiju i hipoglikorahiju. (b) Toxoplasma gondii je protozoa koja se u organizam najčešće unosi uzimanjem nedovoljno kuvanog zaraženog mesa. Simptomi mogu biti posledica reaktivacije latentne infekcije kod imunokompromitovanih bolesnika, ali i posledica nove, primarne infekcije (videti kasnije). (c) Progresivna multifokalna leukoenceflopatija (PML) je fatalna demijelinizirajuća bolest prouzrokovan humanim JC papiloma virusom. PML nastaje kao posledica reaktivacije latentne infekcije (pored AIDS-a i kod imunosuprimiranih osoba). I u ovom poremećaju u pitanju je fokalno moždano oštećenje, koje se progresivno razvija. Najčešći simptomi su poremećaj govora, hemipareze, paralize kranijalnih živaca i cerebelarna ataksija. Bolest se relativno brzo razvija i najveći broj bolesnika umire u prvoj godini bolesti. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i KT, odnosno NMR nalaza, koji pokazuju oštećenja prvenstveno bele mase, obično u parijetalnim režnjevima. Međutim, tačna dijagnoza se može postaviti jedino biopsijom mozga. Ne postoji prava terapija za ovu virusnu infekciju. (d) Primarni limfom centralnog nervnog sistema (PLCNS) se sreće kod oko 5% bolesnika sa HIV infekcijama. Radi se o B-ćelijskoj neoplazmi, sa agresivnim tokom. Simptomi se razvijaju od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a dominiraju znaci fokalnog oštećenja mozga. Zračenje mozga dovodi do kompletne ili parcijalne remisije, ali je preživljavanje posle terapije svega 4-5 meseci.
13
www.belimantil.info
Druge neoplazme opisane u AIDS-u uključuju metastatski Kaposijev sarkom i retko primarne glijalne tumore.
Neurosifilis
Sifilis predstavlja hroničnu infektivnu bolest čiji je uzročnik Treponema pallidum. Neurosifilis, čija učestalost u eri HIV-a ponovo raste. obuhvata nekoliko različitih sindroma koji su posledica infekcije moždanog tkiva, kičmene moždine i moždanica i javlja se kod oko 10% nelečenih osoba sa ranim sifilisom.
Klasifikacija i klinička simptomatologija
Asimptomatski neurosifilis predstavlja infekciju CNS-a bez neuroloških tegoba, sa urednim neurološkim nalazom, ali patološkim nalazom u likvoru (mononuklearna pleocitoza, proteinorahija i pozitivna VDRL reakcija). Leči se penicilinom. Simptomatski neurosifilis može da se javi u dva različita oblika u zavisnosti od zahvaćenih struktura CNS-a, pa se tako deli na meningealni, meningovaskularni i parenhimatozni oblik: (a) Meningealni neurosifilis se najčešće javlja oko godinu dana posle primarne infekcije i karakteriše ga simptomatologija tipična za zapaljenje moždanica (malaksalost, groznica, ukočen vrat, glavobolja). (b) Meningovaskularni tip bolesti se javlja oko 5-30 godina posle primarne infekcije i posledica je vaskulitičnih promena na krvnim sudovima mozga koje nastaju kao odgovor na medijatore inflamacije tokom luetičnog meningitisa. Klinička slika odgovara simptomima moždanih udara, osim što početak nije akutan, već se bolest razvija znatno sporije. Gume predstavljaju poseban oblik fokalnog cerebromeningealnog sifilisa. I meningealni i meningovaskularni neurosifilis mogu da zahvate kičmenu moždinu. (b) Parenhimatozni neurosifilis manifestuje se kao progresivna paraliza i tabes dorzalis.
14
www.belimantil.info
(i) Progresivna paraliza nastaje u proseku oko 20 godina posle primarne infekcije i karakterišu je znaci difuznog, masivnog oštećenja moždanog parenhima sa promenama ličnosti, afekta, poremećajima pamćenja, demencijom, promenama orijentacije, govora, prisustvom iluzija, halucinacija, sumanutih ideja veličine i sl. Najčešće je prisutna i Argyll-Robertsonova zenica. U završnim fazama bolesti razvija se teška demencija i kvadripareza, a sama bolest fatalno završava nakon 3-5 godina. (ii) Tabes dorzalis se javlja 25-30 godina posle primarne infekcije, a osnovna neurološka simptomatologija je posledica demijelinizacije zadnjih snopova kičmene moždine, zadnjih korenova i zadnjih spinalnih ganglija. Glavni simptomi bolesti su izražena ataksija sa ugašenim dubokim položajnim senzibilitetom, zbog čega se hod pogoršava sa zatvaranjem očiju, noge se odižu visoko i pri spuštanju prvo udara peta («talonirajući hod»). Prisutne su smetnje sfinktera i arefleksija, a česte su ArgyllRobertsonova zenica i atrofija optičkog nerva. Česti su intenzivni bolovi tipa probada (tzv. "lancinirajući" bolovi), koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu, abdomenu ili licu. Postoji poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni bolovi sa povraćanjem (tzv. "visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i do hirurških intervencija zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja. Kongenitalni neurosifilis nastaje usled prenošenja Treponeme pallidum sa majke na fetus između četvrtog i sedmog meseca trudnoće. Klinička ispoljavanja su slična kao kod infekcija odraslih, sem retke pojave tabesa. Povremeno se javlja hidrocefalus i tzv. Hutchinsonova trijada (gubitak sluha, deformisani zubi, intersticijalni keratitis).
Dijagnostički posupak
Suštinu dijagnostičkog postupka čini VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) test (otkrivanje nespecifičnih antitela kod bolesnika sa sifilisom, koja su pozitivna često u primarnom, ali češće u sekundarnom i tercijarnom stadijumu bolesti) i FTA (fluorescent treponemal antibody) -ABS test (specifičan za treponemske antigene i pozitivan od druge-treće nedelje infekcije pa do kraja života) u krvi i likvoru. Pozitivan VDRL i FTA-ABS test u serumu, pozitivan VDRL u likvoru i pleocitoza likvora čine modernu dijagnotičku trijadu neurosifilisa.
15
www.belimantil.info
Pleocitoza likvora je najbolji pokazatelj aktivnosti bolesti i kod uspešne terapije smanjuje se tokom 12 nedelja terapije penicilinom. U svakom slučaju, likvor treba ponovo ispitati 6 i 12 meseci nakon početne terapije.
Terapija
Lečenje neurosifilisa podrazumeva primenu visokih doza penicilina G ili prokain penicilina, a kod alergičnih na penicilin daju se tetraciklini, cefalosporini, eritromicin ili hlotramfenikol (Tabela 87).
Neuroborelioza
Udružena pojava artritisa, promena na koži u smislu erythema chronicum migrans i nekog neurološkog ili srčanog poremećaja, je još od 1975. godine vezana sa spirohetom Borreliom burgdorferi, koja se na ljude prenosi ujedom krpelja. Naziv Lymeska bolest se često koristi kao sinonim za neuroboreliozu. Tok infekcije Borreliom burgdorferi se deli na tri stadijuma, koji klinički nisu uvek jasno odvojeni i često se prepliću: (a) Stadijum I ili faza akutne lokalizovane infekcije karakteriše se razvojem migratornog eritema 3 do 30 dana po kontaktu sa krpeljem, a sam centar eritema je upravo mesto ujeda. U ovoj fazi se ispoljava glavobolja, bolovi u mišićima, pa čak i oštećenja kranijalnih nerava (gotovo po pravili n. facialis). Nalaz u likvoru je normalan, a eritem prolazi za 3-4 nedelje. (b) U II, subakutnom stadijumu ili fazi rane diseminacije ispoljavaju se kardiološki (poremećaji provođenje, mioperikarditis) i neurološki poremećaji. Oni se ispoljavaju nekoliko nedelja po pojavi eritema, mada se ova faza može javiti i bez njega, kao i bez podataka o ujedu krpelja. Osnovni deo kliničke slike čine simptomi i znaci zahvaćenosti moždanica. Javljaju se radikulitisi i radikuloneuritisi, sa teškim radikularnim bolovima i slabošću, obostrana lezija VII kranijalnog nerva i dr. (c) U III stadijumu ili kasnoj perzistentnoj infekciji nervnog sistema, koja se javlja mesecima nakon početne infekcije, uglavnom se ispoljava encefalopatija (poremećaji
16
www.belimantil.info
pamćenja i drugih kognitivnih funkcija), encefalomijelopatija (uz encefalopatske znake, nalaz oštećenja "dugih" puteva, kontrole sfinktera i optičkih nerava). Polineuropatije u ovom stadijumu su prvenstveno senzorne sa distalnim dizestezijama. Ukoliko postoji kombinacija meningitisa, radikulitisa i neuritisa bez povišene telesne temperature i groznice, kao i obostrano oštećenje nervusa facialisa, dužni smo da posumnjamo na neuroboreliozu. Posebnu podršku takvoj sumnji daje podatak o ujedu krpelja i razvoju erythema chronicum migrans. KT ili NMR mozga su, sem u III fazi, normalni, dok su poremećaji likvora često, ali ne i neizostavno prisutni. Osnovu dijagnoze neuroborelioze čini, uz kliničku sliku, nalaz povišenih nivoa imunoglobulina M ili G koji su specifični za spirohete u serumu i likvoru obolelih. Preporučuje se oralna primene doksiciklina i amoksicilina u lečenju prvog, kao i intravenska primena cefalosporina III generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefuroksin) u lečenju neuroloških simptoma tokom više nedelja.
Infekcije parazitima
Cisticerkoza
Cisticerkoza nastaje stvaranjem cista larvi svinjske gliste, Taenie solium, u različitim tkivima, tipa skeletnih mišića i mozga. Do infekcije dolazi ingestijom jaja, obično fekalnom kontaminacijom hrane ili, ređe, autoinfekcijom analno-oralnim prenosom. Jaja se razvijaju u forme koje prodiru kroz zid creva i krvotokom se šire do tkiva gde sazrevaju u stadijum larve (cisticerkus). Cisticerkus koji umire uzrokuje zapaljenjsku reakciju tkiva, sa stvaranjem edema i konačno biva kalcifikovan. Klinička slika zavisi od veličine (od nekoliko mm do 2 cm), broja, lokalizacije i stepena razvoja cisticerkusa sa jedne, i reakcije okolnog tkiva mozga sa druge strane. Najčešća početna manifestacija su epileptički napadi, znaci povišenog intrakranijalnog pritiska, a ređe meningitisa i hidrocefalusa. KT i NMR mozga su ključne dijagnostičke procedure (otkrivaju pojedinačne ili multiple cistične promene), uz serološke analize.
17
www.belimantil.info
Lečenje se sprovodi prazikvantelom i albendazolom, uz kortikosteroide. U retkim slučajevima neophodno je hirurško odstranjivanje cisti.
Ehinokokus
Ovu bolest uzrokuje larva Echinococcusa, čiji su konačni domaćini psi i lisice. E. granulosus uzročnik je solitarnih cista, a E. multilobularis aglomerata cisti, što je povezano sa težim i bržim tokom bolesti. Ciste su najčešće u jetri i plućima, dok je mozak zahvaćen u samo 2% slučajeva. Simptomi i znaci ehinokokusne ciste su slični simptomima i znacima tumora mozga u odgovarajućem regionu. Dijagnoza se postavlja na osnovu neuroradioloških (KT i NMR) i seroloških nalaza, koji nažalost, nisu uvek pozitivni. Ciste treba neurohirurški odstraniti, a kada to nije moguće upotrebljava se albendazol.
Trihineloza
Trihineloza je akutna infekcija uzrokovana Trichinellom spiralis, obično usled unošenja termički nedovoljno obrađene svinjetine. Nakon početne faze dijareje, koja može i da izostane, trihineloza se ispoljava kao sistemska infekcija (groznica, prostracija, mišićni bolovi, glavobolja, periorbitalni edemi i edemi lica, zahvaćenost srčanog mišića). U 10% simptomatskih infekcija ispoljava se neurološka simptomatologija u formi meningitisa, encefalitisa i meningoencefalitisa. Klinički je mudro u diferencijalnoj dijanozi svakog encefalitisa nejasne prirode uzeti trihinelozu u obzir! Višestruko ispitivanje krvi na eozinofiliju, indikator parazitne infekcije, povišene mišićne enzime, serološki testovi i biopsija mišića čine osnovu dijagnostičkog postupka. Na KT-u i NMR-u mozga uočavaju se multipli ili pojedinačni hipointenziteti bele mase i kore, koji se često prebojavaju kontrastom.
18
www.belimantil.info
U terapiji se koriste mebendazol ili albendazol, dok kortikosteroidi (prednizon, 1 mg/kg tokom 5 dana) smanjuje zapaljenjski proces u mišićima i edem mozga.
Toksoplazmoza
Toxoplasma gondii je intracelularni parazit čije infekcije u organizmu mogu biti (a) kongenitalne i (b) stečene. Infekcija se ostvaruje korišćenjem inficiranog mesa, neopranog povrća i voća ili kontaktom sa fecesom domaćih životinje i kućnih ljubimaca (posebno, mačka). Kongenitalna toksoplazmoza ima veoma lošu prognozu i na ovaj poremećaj treba da mislimo kod svakog novorođenog deteta sa horioretinisom, mikrocefalijom, konvulzivnim napadima, mentalnom retardacijom, kalcifikacijama moždanog tkiva uz sistemsku infekciju. Stečena toksoplazmoza je u 9 od 10 inficiranih osoba asimptomatska. U 10% međutim, javlja se poremećaj klinički nalik na infektivnu mononukleozu (limfadenopatija, groznica, promene po koži, bolovi u mišićima, hepatosplenomegalija), ali su serološki testovi na Epstein-Barrov virus negativni. Retko se javlja meningoencefalitis. Teže infekcije se manifestuju kod osoba sa poremećenim imunim sistemom, pa je toksoplazmoza posebno česta kod obolelih od AIDS-a. Može se javiti akutni meningoencefalitis sa progresijom do epileptičkog statusa i kome, znaci subakutnog ili hroničnog encefalitisa sa konfuzno-delirantnim stanjem, komom i konvulzivnim napadima, kao i fokalni neurološki znaci tipa hemipareze, afazije, ataksije i sl. usled pojedinačnih ili multiplih toksoplazmotskih granuloma ili abscesa. U dijagnozi se, uz kliničke i neuroradiološke nalaze, koriste serološki testovi, mada se definitivna dijagnoza postavlja izolovanjem ovog organizma iz biopsije tkiva, uključujući mozak. Terapija se zasniva na kombinaciji pirimetamina i sulfadiazina (ili klindamicina), zajedno sa leukovarinom.
Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistem
19
www.belimantil.info
Toksini koje oslobađaju mikroorganizmi mogu da blokiraju sinaptičku transmisiju (npr. botulinski toksin) ili, suprotno, da uzrokuju hiperekscitabilnost neurona (npr. tetanusni toksin).
Botulinski toksin
Botulinski toksin čini zapravo 7 imunoloških različitih tipova toksina koje oslobađa anaerobni Clostridium botulinum. Ovaj toksin blokira oslobađanje neurotransmitera acetilholina u svim perifernim sinapsama (hemijska denervacija) i tako izaziva slabost mišića i autonomnu disfunkciju. Postoje 3 vrste botulizma (botulizam = trovanje botulinskim toksinom): (a) usled rasta ovog organizma u ranama mekih tkiva, (b) kada se Cl. botulinum razmnožava u crevima i oslobađa toksin (tzv. intestinalni botulizam, češći kod dece), ali je najčešći (c) klasični oblik usled neadekvatno sterilizovanih konzervi sa hranom ili neadekvatno obrađene hrane. Bitno je upamtiti da je toksin termolabilan i da se lako uništava kuvanjem! Simptomi se ispoljavaju 6-48 sati po uzimanju kontaminirane hrane (npr. stare, od gasa nabubrele konzerve), što je od značaja pri uzimanja anamneze. Nakon ne uvek prisutne mučnine, povraćanja i proliva, javlja se poremećaj vida zbog poremećene akomodacije i konvergencije, sa ptozom i okulomotornim poremećajima, suvoća usta, midrijaza sa često ugašenom reakcijom zenica na svetlost, znaci bulbarnog oštećenja (dizartrija, dizfagija, slabost masetera), uz slabost koja se širi na mišiće trupa i ekstremiteta. Svest je dugo očuvana, ali se u težim formama razvija koma i konvulzivni napadi. Težina kliničke slike zavisi od količine unetog toksina, pa je moguć raspon od punog oporavka do smrtnog ishoda unutar nekoliko dana. Bolesniku je neophodno dati botulinski antitoksin, uz druge mere tipa ispiranja žaluca i creva, ako je potrebno, asistiranog disanja, ishrane preko sonde i dr.
Tetanus
Clostridium tetani oslobađa toksin tetanospazmin, koji izaziva fokalne ili generalizovane spazme mišića. Spore Cl. tetani dospevaju u telo putem ubodnih, ali i
20
www.belimantil.info
drugih tkivnih oštećenja, dok piogene infekcije i nekroza teško oštećenog tkiva pogoduju germinaciji bakterija i oslobađanju toksina. Lokalizovani spazmi su ograničeni na povređeni ekstremitet, dok su u slučaju povreda glave karakteristični trizmus, oftalmoplegija i znaci oštećenja n. facialisa. Generalizovana forma tetanusa, sa smrtnošću u oko polovine obolelih, uzrokuje spazam masetera, uz progresivan razvoj ukočenosti vrata, razdražljivost i psihomotorni nemir bolesnika. Kasnije ukočenost postaje opšta do dramatičnog položaja opistotonusa trupa. Na opisanu ukočenost nadovezuju se paroksizmalni tonički spazmi, bilo spontano ili u odgovoru na spoljne draži. Ukočenost mimišne muskulature daje karakterističan izraz risus sardonicusa. Sumnju na tetanus treba da pobudi klinički trijas: risus sardonicus, trizmus i tonički spazmi mišića, kod osoba sa povredom kože ili dubljih struktura. Ovakvi bolesnici zahtevaju intenzivnu negu, sa energičnim održavanjem vitalnih funkcija, a u slučaju ekstremno teških spazama neophodna je neuromišićna blokada uz održavanje disanja. Odmah se primenjuje antitetanusni serum, sa idejom da se neutrališe toksin koji još nije ušao u nervni sistem. Metronidazol je antibiotik izbora, a neophodna je hirurška obrada zagađene rane.
21
www.belimantil.info
Tabela 76. Šta ukazuje na infekciju centralnog nervnog sistema?
povišena telesna temperatura i do 40°C (ne mora kod novorodjenčad i starijih osoba)
novonastala, nepoznata glavobolja
muka i povraćanje
fotofobija
poremećaj svesti, pažnje i ponašanja
podatak o endokarditisu ili sepsi
podatak o bolestima sa imunodeficijencijom: leukemija, limfomi, AIDS, bubrežna insuficijencija, imunosupresivna terapija
infekcija struktura povezanih sa nervnim sistemom (paranazalne šupljine, unutrašnje uvo, koža lica, kosti lobanje, vratne kičme ...)
poremećaj krvno-moždane barijere npr. kod ishemijskog moždanog udara ili embolizacije kod urodjene srčane mane
trauma mozga
pozitivni meningealni znaci
neurološki znaci koji pokazuju oštećenje više regija nervnog sistema (kranijalni nervi, edem papile optičkog nerva, epileptički napadi, pomućenje svesti ...)
22
www.belimantil.info
Tabela 77. Šta tražiti u likvoru kod sumnje na infekciju centralnog nervnog sistema?
Rutinski testovi broj ćelija vrste ćelija (limfociti, neutrofilni granulociti, makrofagi, eritrociti) koncentracija glukoze koncentracija belančevina bojenje po Gramu bakteriološke kulture Specifični testovi ispitivanje antitela (IgM, IgG) na viruse ispitivanje antitela (IgM, IgG) na Boreliju burgdoferi kulture gljivica VDRL (i drugi testovi na sifilis) PCR metode
23
www.belimantil.info
Tabela 78. Šta nalazimo u likvoru obolelih sa različitim uzročnicima meningitisa?
Uzročnik
Broj ćelija
Ćelijski tip
3
(mm )
Glukoza
Belančevine
(odnos prema
(g/L)
vrednosti u krvi)
Virusi
50-1.000
Mononukleari
>½
0,4-0,8
Neutrofili
<⅓
0,5-2,0
(u početku mogu i neutrofili)
Bakterije
1.000-5.000 (100-10.000)
TBC
50-300
Mononukleari
<⅓
0,5-3,0
Gljivice
20-500
Mononukleari
<⅓
>0,45
(Kriptokokus)
24
www.belimantil.info
Tabela 79. Najčešći izazivači bakterijskog meningitisa Neonatalni period
Dečji uzrast
Odrasli
Stanja imunodeficijencije
- Gram negativni
- Haemophilus
- Neisseria
- Staphylococcus
bakterije, tipa
inflenze tip B
meningitidis
aureus
- Haemophilus inflenze - Streptococcus
- Streptococcus
- Listeria
tip B
pneumonie
monocytogenes
Escherichie coli, Klebsielle
pneumonie (pneumokok) - Neisseria
- Proteus
meningitidis (meningokok) - Streptokoke grupe A
25
www.belimantil.info
Tabela 80. Bakterijski meningitis – simptomi i znaci
Simptomi i znaci
Relativna učestalost (%)
Glavobolja
≥ 90
Febrilnost
≥ 90
Meningealni znaci
> 85
Pomućena svest
> 80
Povraćanje
≈ 35
Epileptični napadi
≈ 30
Fokalni neurološki znaci
10-20
Edem papile optičkog nerva
<5
26
www.belimantil.info
Tabela 81. Koje antibiotike primenjujemo u lečenju bakterijskog meningitisa?
Bakterija
Lek izbora
Lek drugog izbora
Haemophilus influenzae
Ampicilin ili cefalosporin
Hloramfenikol
treće generacije Neisseria meningitidis
Penicilin G ili ampicilin
Cefalosporin treće generacije
Streptococcus pneumoniae
Penicilin G ili ampicilin ili
(senzitivan)
celfalosporin treće
Vankomicin
generacije Streptococcus pneumoniae
Cefalosporin treće generacije Konsultovati
(rezistentan)
+ vankomicin
infektologa
27
www.belimantil.info
Tabela 82. TBC meningitis – činjenice koje govore u prilog dijagnozi podatak o kontaktu sa TBC inficiranom osobom postojanje aktivne TBC infekcije, naročito milijarne forme (Rtg pluća u samo 30-50% pokazuje aktivnu ili staru TBC infekciju) meningitis sa pozitivnim PPD testom (ovaj test je ograničene vrednosti u odraslih i u 30-50% bolesnika je negativan) najčešće prisutan karakterističan nalaz u CST: proteinorahija, hipoglikorahija i limfocitoza
28
www.belimantil.info
Tabela 83. Simptomi i znaci abscesa mozga
Simptomi i znaci
Relativna učestalost (%)
Glavobolja
≈ 70
Psihičke promene
≈ 70
Fokalni neurološki znaci
> 60
Febrilnost
45-50
Epileptični napadi
25-35
Muka i povraćanje
25-50
Meningealni znaci
≈ 25
Edem papile optičkog nerva
≈ 25
29
www.belimantil.info
Tabela 84. Uzročnici akutnog virusnog meningitisa i encefalitisa
Često
Retko
Enterovirusi
Adenovirusi
Arbovirusi
CMV
HIV
Influenca, Parainfluenca
Herpes simplex
Mumps
Varicela zoster
Rubela
30
www.belimantil.info
Tabela 85. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: akutne infekcije
Akutni aseptički meningitis Akutna encefalopatija Leukoencefalitis Konvulzivni napadi (fokalni ili generalizovani) Transverzalni mijelitis Kranijalne ili periferne neuropatije (npr., Bellova paraliza) Akutna demijelinizirajuća inflamatorna poliradikuloneuropatija (npr., GuillainBarreov sindrom) Polimiozitis Mioglobinurija
31
www.belimantil.info
Tabela 86. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: hronične infekcije
Perzistentna ili rekurentna meningealna pleocitoza sa ili bez meningealnih simptoma Organski moždani sindrom Demencija (statička ili progresivna, sa ili bez motornih znakova) Blagi kognitivni poremećaj Organski psihijatrijski poremećaji Cerebrovaskularni sindromi Cerebelarna ataksija Konvulzivne epizode Multisistemska degeneracija Hronična progresivna mijelopatija Bolest neurona prednjih rogova kičmene moždine Kranijalne i periferne neuropatije o Bellova paraliza o Gubitak sluha o Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija o Distalna simetrična senzorna neuropatija o Mononeuritis multipleks Autonomna neuropatija Miopatija
32
www.belimantil.info
Tabela 87. Preporučeno lečenje sifilisa Primarni, sekundarni ili rani latentni sifilis Preporučeno: benzatin-penicilin G, 2,4 miliona jedinica, i.m. u jednoj dozi Alergija na penicilin: doksiciklin, p.o. 100 mg dva puta dnevno tokom 14 dana Kasni latentni sifilis, sifilis nepoznatog trajanja, tercijarni sifilis Preporučeno: benzatin-penicilin G, 2,4 miliona jedinica, i.m. nedeljno tokom 3 nedelje Alergija na penicilin: doksiciklin, p.o. 100 mg dva puta dnevno tokom 28 dana Neurosifilis Preporučeno: vodeni rastvor kristalnog penicilina G, 18-24 miliona jedinica dnevno (3-4 miliona jedinica i.v. svaka 4 sata ili kontinuirane infuzije), tokom 10-14 dana Alergija na penicilin: prokain-penicilin 2,4 miliona jedinica i.m.jednom dnevno uz probenecid 500 mg p.o. 4 puta dnevno, tokom 10-14 dana
33
www.belimantil.info
XXVI poglavlje
Traumatske povrede nervnog sistema
Epidemiologija traume mozga
Traumatske povrede mozga (TPM; kraniocerebralne povrede) etiološki spadaju u neprogresivne neurološke poremećaje nastale jednokratnim dejstvom etiološkog faktora (mehaničke sile). TPM su treći po redu uzrok morbiditeta u svetu, posle vaskularnih bolesti i karcinoma, a prvi kod osoba mlađih od 44 godine! Nažalost, oko 10% TPM su smrtonosne. Najčešći uzroci traume mozga u mirnodopskim uslovima su saobraćajni udesi (do povrede glave i mozga dolazi u oko 80% slučajeva), padovi i namerno nanesene povrede. Depresivnost, drugi emocionalne smetnje, razni metabolički poremećaji, intoksikacije, kao i dejstva lekova, mogu da predisponiraju nastanak moždane traume. Kraniocerebralne povrede su u proseku dva puta češće kod muškaraca nego kod žena.
Patofiziologija i patologija traume mozga
Kranio-cerebralne povrede bez narušenog kontinuiteta tvrde moždanice (dura mater) nazivaju se (1) zatvorene (tupe) ili nepenetrantne, a sa probojem dure (2) otvorene ili penetrantne. Dva su osnovna mehanizma zatvorenih povreda glave: (a) akcelerativna povreda, kada na glavu u stanju mirovanja deluje mehanička sila i pomera je i (b) decelerativna povreda, kada glava koja je u pokretu udara u tvrdu površinu i zaustavlja se. Praktično nema povrede glave koja sem linearnog nema i rotaciono kretanje. U mozgu pod dejstvom traume nastaju fokalne i/ili difuzne lezije, sa oštećenjem mikrovaskulature i metaboličkim poremećajima od kojih su najznačajniji poremećaji neurotransmitera sa oslobađanjem glutamata i kateholamina. Na mestu dejstva mehaničke sile dolazi do naglog povećanja pritiska sa oštećenjem mozga neposredno ispod mesta delovanja sile (tzv. "coup" lezija), a na dijametralno suprotnom kraju lobanje nastaje negativan pritisak ("contracoup" lezija). Glava ne mora da bude direktno povređena, već može da dođe do prenošenja sile sa nogu i kičmenog stuba prilikom pada na noge ili na sedalni predeo.
www.belimantil.info
2
Penetrantne povrede glave nastaju usled dejstva sile koja narušava integritet lobanje i tvrde moždane opne. To može da bude strani objekt (ispaljeni projektil ili bačeni objekat) ili deo kosti lobanje koji perforiše moždane opne. Traumatske povrede mozga mogu da budu (a) primarne i (b) sekundarne. Primarne TPM nastaju usled direktnog dejstva sile koja nanosi povredu na lobanju. Primarna oštećenja kod zatvorenih povreda su prelom lobanje, kontuzija mozga, krvarenja, laceracija i difuzna aksonalna povreda. Sekundarna oštećenja mozga posle TPM tipično nastaju posle nekoliko sati ili dana od povrede i dele se na intrakranijalna i ekstrakranijalna. U intrakranijalne uzroke ubrajaju se hemoragije, edem, hiperemija, ishemija, povišen intrakranijalni pritisak, pomeranje mozga i hernijacije. Ekstrakranijalni uzroci sekundarnog oštećenja mozga su pridružene ekstrakranijalne povrede, hipoksija, anemija, metabolički i nutritivni poremećaji i masna embolija. U slučajevima povrede mozga dolazi do poremećaja srčanog rada što dovodi do smanjenog krvnog protoka i ishemije. Kod normalnih osoba pad krvnog pritiska ne uzrokuje i pad perfuzije mozga obzirom na dejstvo poznatog principa autoregulacije moždanog protoka. Međutim, TPM izaziva poremećaj autoregulacije i sistemska hipotenzija ima drastične efekte i na protok kroz tkivo mozga. Hipoksičko-ishemijsko oštećenje je najčešća sekundarna lezija mozga. Povrede kostiju, bez obzira na postojanje ili odsustvo traume mozga, mogu da budu uzrok masne embolije. Najčešće 24 do 72 sata posle traume nastaje akutno konfuzno stanje zbog diseminovanja masnih embolusa iz kosti u organizam, uključujući mozak.
Frakture lobanje
Klasična klasifikacija fraktura lobanje razlikuje (a) linearne, (b) kompresione i (c) kominutivne frakture. Ukoliko iznad frakture postoji laceracija kože poglavine govorimo o otvorenim frakturama. Kod svake sumnje na frakturu lobanje čak i kada se bolesnik klinički oseća sasvim dobro, treba ga pažljivo i kontinuirano pregledati i pratiti jer su moguće naknadne, veoma teške komplikacije (npr. epiduralni hematom, kasni subduralni hematom, meningitis i osteomijelitis) Prognoza frakture lobanje više zavisi od težine i prirode oštećenja moždanog tkiva nego od težine oštećenja samih koštanih struktura lobanje.
www.belimantil.info
3
Najčešći tip frakture lobanje je linearni (75-80% svih fraktura). Obično je u pitanju temporalna ili parijetalna kost, gde je lobanja najtanja. Takvi prelomi nisu nužno praćeni sa gubitkom svesti. Kod kompresionih fraktura, koje su obično otvorene i čine 20-25% svih preloma lobanje, nastupa fragmentacija kosti i jedan do dva koštana fragmenta se utiskuju u moždano tkivo sa pojavom fokalnih neuroloških znakova. Kod kominutivnih fraktura kost je bukvalno smrskana u brojne fragmente. Frakture baze lobanje (linearne, kompresione ili kominutivne) nalaze se u manje dostupnim delovima lobanje i čine oko 5% svih preloma lobanje. Često su povređeni kranijalni nervi ili je oštećen kontinuitet duralnog omotača, što otvara mogućnost širenja infekcije u subarahnoidalni prostor. Standardna radiološka snimanja lobanje ne moraju da ustanove postojanje ovog tipa preloma! Mađutim, često i bez neophodne radiološke potvrde možemo da sa velikom verovatnoćom posumnjamo na njih. Na primer, kod preloma baze prednje lobanjske jame (sfenoidne, etmoidne ili frontalne kosti), javlja se anosmija, rinoreja, bilateralni periorbitalni hematom (znak "naočara" ili "očiju rakuna") ili subkonjunktivalne hemoragije (Slika 134). Isticanje likvora iz nosa je obično intermitentno, posebno kada se bolesnik naginje put napred. Kod preloma petroznog dela temporalne kosti javlja se krvarenje iz spoljnog ušnog kanala zbog perforacije bubne opne, otoreja, gubitak sluha, a nakon 24-48 sati javljaju se ekhimoze (hematom) iznad mastoidnog nastavka (Slika 134). U slučaju preloma u predelu turskog sedla sa oštećenjem hipofize i/ili hipotalamusa dolazi do pojave dijabetes insipidusa, impotencije, sniženog libida i amenoreje.
Potres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksona
Akceleracione-deceleracione TPM mogu u trenutku nanošenja da izazovu istezanje, pa i kidanje aksona u moždanom tkivu, koje može biti praćeno gubitkom svesti. Kada je poremećaj svesti kraći od 6 sati koristi se termin comotio cerebri ili potres mozga. Bolesnici neposredno nakon povrede mogu potpuno da izgube svest ili ostaju budni, ali su ošamućeni i zbunjeni. Oporavak nastupa brzo, unutar nekoliko sekundi i minuta (pre nego sati), sa retro- i anterogradnom amnezijom za događaj. Potres mozga je praćen autonomnom disfunkcijom tipa fluktuacija krvnog pritiska, poremećaja znojenja i hiperpireksije, verovatno usled oštećenja moždanog stabla ili hipotalamusa. Pretpostavlja se da je osnovni mehanizam ovog poremećaja privremeni, funkcionalni prekid u aktivirajućem retikularnom sistemu, usled delovanja rotacionih sila u
www.belimantil.info
4
gornjim segmentima moždanog stabla. Najveći deo bolesnika ima uredne nalaze na KTu ili NMR-u, što potvrđuje funkcionalnu, a ne strukturnu prirodu oštećenja. Međutim, ako je trajanje traumatske kome duže od 6 sati, a KT-om ili NMR-om se ne otkriva neki drugi uzrok kome, govorimo o difuznom aksonalnom oštećenju (DAO). U pitanju je masivnije oštećenje aksona istezanjem ili kidanjem, posebno izraženo u strukturama mozga koje su posebno osetljive prema rotacionim silama (pons i međumozak, zadnji delovi corpusa callosuma, capsula interna, periventrikularni regioni i dr.). Bolesnici koji prežive mogu da budu u trajnom vegetativnom stanju ili da ispoljavaju poremećaje pažnje i pamćenja.
Traumatski edem mozga
Edem mozga, čest posle bilo kog tipa TPM, ne korelira uvek sa težinom povrede. U perakutnim slučajevima on se razvija već za nekoliko sati, ali je obično potrebno da prođe 24-48 sati od povrede. Pojava edema je česta kod DAO. Deca su posebno sklona da razviju težak traumatski edem mozga.
Kontuzija mozga i parenhimska krvarenja
Kontuzija mozga podrazumeva fokalno oštećenje parenhima mozga koje je praćeno parenhimskim krvarenjem kao posledicom nagnječenja i pokretanje mozga preko neravne unutrašnje površine lobanje. Predilekciona mesta za kontuziju mozga su temporalni i frontalni režnjevi na mestima kontakta sa ivicom temporalne kosti i orbitalnom ivicom. Kontuzija mozga se može javiti sa ili bez preloma lobanje. U slučaju kontuzije mozga tipično dolazi do gubitka svesti, arefleksije sa gubitkom tonusa, apneje koja, ukoliko se produži, može da dovede do smrti, kratkotrajne bradikardije, arterijske hipertenzije u kratkom periodu neposredno posle traume i potom hipotenzije. Fokalne kortikalne kontuzije imaju klinički tok kao i slične lezije ishemičke prirode. Rotacione sile traume uzrokuju povrede malih i srednjih parenhimskih krvnih sudova mozga, bilo usled istezanja ili oštećenja oštrim ivicama koštanih fragmenata, kada se stvaraju traumatski intracerebralni hematomi. Krvarenje može da nastupi odmah, u trenutku povrede, ili kasnije, čak i posle više meseci. Izlivena krv deluje kao i svaki drugi spaciokompresivni proces i može da dovede do hernijacija moždanog tkiva u otvore lobanje ili dure i ugrozi život povređene osobe.
www.belimantil.info
5
Traumatska intrakranijalna krvarenja
Pored opisanog intracerebralnog, traumatske intrakranijalne hemoragije mogu da budu (a) subduralne, (b) epiduralne i (c) subarahnoidalne (Slika 135).
Subduralno krvarenje (subduralni hematom)
Subduralno krvarenje je znatno češće nego epiduralno i podrazumeva nakupljanje krvi u potencijalnom prostoru između meke (arahnoidea) i tvrde moždanice (dura). U pitanju je vensko krvarenje iz oštećenih i pokidanih komunikantnih vena koje premošćuju subduralni prostor uspostavljajući vezu između duralnih sinusa i kortikalnih krvnih sudova. Ovakvo oštećenje obično izazivaju nagli, grubi pokreti glave tokom povrede. U nekim slučajevima krvarenje nastaje iz duralnih sinusa. Većina subduralnih hematoma nalazi se iznad lateralnih konveksiteta hemisfera mozga, ali su moguće i druge lokacije uključujući i zadnju lobanjsku jamu. Na KT-u oni se vide kao polumesečaste kolekcije visokog intenziteta, Starije osobe i deca, osobe sa poremećajima koagulacije ili bolesnici koji primaju antikoagulacionu terapiju, kao i alkoholičari, posebno su skloni subduralnom krvarenju. Veliki subduralni hematomi mogu da budu rezultat sasvim beznačajne traume, koje se bolesnik i ne seća. Ipak, svako subduralno kravavljenje je izazvano traumom! Razlikujemo (a) akutni i (b) hronični subduralni hematom. Akutni subduralni hematom je onaj čiji se simptomi ispoljavaju unutar 72 sata od povrede, mada najveći broj bolesnika odmah ispoljava neurološke simptome (polovina ovakvih bolesnika gubi svest u momentu traume). Lucidni interval, definisan kao stanje budnosti različitog trajanja nakon povrede iz koga bolesnik prelazi u komu, je ređi nego kod epiduralnog krvarenja i njegovo se trajanje u akutnom subduralnom hematomu meri minutima do satima. Kod manjih akutnih subduralnih hematoma koji ne dovode, ili bar ne odmah, do kome postoje klinički znaci lateralizacije i eventualno drugi fokalni neurološki znaci zavisno od lokalizacije pritiska koji hematom vrši na koru mozga. Najčešće se radi o hemiparezi i abnormalnosti zenica (Hutchinsonova zenica): tipična slika obuhvata ipsilateralnu nereaktivnu midrijazu i kontralateralnu hemiparezu, mada su, posebno sa razvojem uklještenja moždanih masa, mogući i lažni lokalizacioni znaci (Slika 136). Bolesnik se tada žali na glavobolju, produbljuje se poremećaj stanja
www.belimantil.info
6
svesti, prvo u smislu konfuznosti, a zatim i kvantitativno do kome. Kod dece može da dođe do pojave uvećanja lobanje, povraćanja i konvulzija. Hronični subduralni hematom je onaj koji se klinički ispoljava tek posle tri nedelje od povrede. On se posebno javlja kod starijih osoba (> 50 godina), ali se čak četvrtina do polovine takvih bolesnika ne seća bilo kakve relevantne traume. Oko 50% bolesnika sa hroničnim subduralnim hematomom su alkoholičari ili pate od epilepsije, pa je i verodostojnost njihovih anamneza problematična. Već posle nedelju dana od krvarenja pokreću se procesi fibroznog enkapsuliranje hematoma. Unutar kapsule se odigrava razmekšanje (likvefakcija) ugruška. Hematom može da se širi bilo usled ponavljanih krvarenja u stari hematom ili usled osmoze, zbog hiperosmolarnosti likvefakciranog sadržaja. Tada počinju da se ispoljavaju klinički simptomi i znaci, koji su samom početku mogu da budu ograničeni samo na mentalne funkcije ("bolesnik se promenio poslednjih nedelja"), uz laku slabost ekstremiteta jedne strane, pa se hronični subduralni hematom kod starijih osoba često pogrešno dijagnostikuje kao demencija ili cerebrovaskularni insult. Na KT-u se ukazuje izo- ili hipodenzna polumesečasta masa koja deformiše površinu mozga i čija se kapsula pojačava po ubrizgavanju intravenskog kontrasta.
Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom)
Epiduralno ili ekstraduralno (subperiostalno) krvarenje je retka komplikacija povrede glave koja nastaje nakon rupture jedne od meningealnih arterija (obično a. meningica media) ili, ređe, iz venskih sinusa dure. Epiduralni hematom je najčešće vezan za prelom lobanje (75% bolesnika). Mlaz krvi iz rupturirane arterije odvaja duru od lobanje i nakuplja se u tako stvorenom prostoru, sve dok veličina samog hematoma ne komprimuje ili okludira rupturirani krvni sud. Tipična lokalizacija epiduralnog hematoma je parijetotemporalna oblast, ali su moguće i druge lokalizacije (Slika 137). Za razliku od subduralnog, epiduralni hematom je češći kod mlađih osoba (sa starenjem je dura sve čvršće fiksirana za kosti lobanje). Kod 30%-50% bolesnika, klinički tok epiduralnog hematoma ima specifičan sled događaja: posle (1) povrede i inicijalnog gubitka svesti, (2) bolesnik se budi i ulazi u takozvani lucidni period, da bi potom došlo do (3) ponovnog pogoršanja stanja svesti i kome. Lucidni interval traje nekoliko sati, retko i nekoliko dana, ali se postepeno razvija glavobolja, mučnina, povraćanje, lezije kranijalnih nerava i akutno konfuzno stanje, koje može da napreduje do kome. Kod dece epiduralni hematom obično ima atipičan tok i najčešće nema gubitka
www.belimantil.info
7
svesti u dva vremena, odnosno nema lucidnog intervala. Sa porastom epiduralnog hematoma razvija se hemipareza sa hiperrefleksijom, znakom Babinskog, a mogući su i epileptički napadi i afazija. Epiduralni hematom na KT-u mozga ima tipičan sočivast, bikonveksan oblik.
Subarahnoidalna hemoragija
Subarahnoidalno krvarenje je najčešće posttraumatsko krvarenje, često udruženo i sa subduralnim i epiduralnim hematomima. Moguć je i prodor krvi iz intracerebralnog hematoma u subarahnoidalni prostor. Ukratko, svako traumatsko kortikalno oštećenje dovodi u izvesnoj meri i do subarahnoidalnog krvarenja.
Traumatska moždana uklještenja (hernijacije)
Traumatska moždana uklještenja nastaju usled ograničenosti intrakranijalnog prostora. Bilo koji spaciokompresivni proces, odnosno proces koji dovodi do povećanja IKP, usled prirodne nemogućnosti širenja lobanje, pomera mozak u pravcu gradijenta pritiska. Gradijent deluje od mesta gde je pritisak viši i gde se ekspanzivni proces (krvarenje, tumor, edem, DAO, kontuzija) odvija, ka onom odeljku gde je niži. Tako dolazi do hernijacije delova mozga u otvore dure ili kosti (Slika 138). Postoji više vrsta hernijacija: (a) Subfalksne podrazumevaju pomeranje ka suprotnoj strani mozga sa podvijanjem medijalne strane ipsilateralne hemisfere i cingularnog girusa ispod falksa. Obično je posledica frontalnih ili parijetalnih hematoma. (b) Uklještenje kroz hiatus tentorii podrazumeva potiskivanje moždanog tkiva ka zadnjoj lobanjskoj jami sa uklještenjem medijalnih temporalnih režnjeva između hiatusa tentoriuma i moždanog stabla (Slika 138). Prvo se ispoljavaju znaci pritiska na n. oculomotorius, sa oštećenjem posebno osetljivih parasimpatičkih grana i akutnom midrijazom praćenom gubitkom reakcije zenice na svetlost (Hutchinsonova zenica), a potom oftalmoplegija i ptoza. Zenica se obično širi na strani hematoma, mada taj nalaz nije u lokalizacionom smislu siguran jer se ponekad midrijaza razvija i na suprotnoj strani od strane na kojoj se razvio hematom). Ukoliko nastupi oštećenje moždanog stabla, ispoljava se postepeni gubitak svesti usled disfunkcije pritisnute retikularne aktivacione substance, sve do pojave kome. U najtežim slučajevima nastaje hemiplegija, dece-
www.belimantil.info
8
rebraciona rigidnost, poremećaj, pa i prekid disanja i smrt. Pritisak na arterije može da uzrokuje ishemiju u području a. cerebri posterior. (c) Uklještenje kroz foramen occipitale magnum potiskuje moždano tkivo ka spinalnom kanalu sa uklještenjem tonzila malog mozga u ovaj anatomski otvor (Slika 138). Posledica ove hernijacije je pritisak na vitalne centre produžene moždine, sa poremećajem disanja i rada srca, kome i smrti. Sa razvojem hernijacije mozga stanje svesti i opšte stanje bolesnika se pogoršava. Razvija se bradikardija ( 60 otkucaja/min) i hipertenzija (tzv. Kušingov efekat). Sa pojavom kome mogu da se nađu znaci obostrane piramidne lezije. Ako se bolesnik ne operiše, smrtni ishod je gotovo neminovan. Što je interval između povrede i operacije kraći, to je bolje preživljavanje bolesnika!
Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave
Od trenutka dovođenja bolesnika sa TPM istovremeno se sprovode mere reanimacije ili stabilizacije, prikupljaju podaci o okolnostima povrede i kliničkom toku i vrši ispitivanje bolesnika (Tabela 88 i 89). Tačke na kojima treba insistirati su: (a) trajanje gubitka svesti (korelira sa težinom difuznog oštećenja mozga i da traje od nekoliko sekundi do nekoliko nedelja); (b) trajanje posttraumatske (anterogradne) amnezije (i ovaj parametar korelira sa težinom oštećenja, dok je trajanje retrogradne amnezije od manjeg značaja); (c) uzrok i okolnosti povrede (bolesnik je možda pre traume imao kolaps ili neki drugi akutni poremećaj tipa epilepsije); i (d) prisustvo glavobolje i povraćanja (kada perzistiraju, treba misliti na mogućnost intrakranijalnih hematoma). Posebno loš efekat kod ovakvih bolesnika imaju hipoksija i hipotenzija. Kod bolesnika sa hipoksijom ili respiratornim poremećajima, treba sprovesti endotrahealnu intubaciju, iz imobilizaciju vratne kičme tokom te procedure. Hipotenziju treba korigovati intravenskim bolusima izotoničnih rastvora (fiziološki rastvor, Ringerov rastvor sa laktatima, transfuzije krvi) ili primenom vazopresornih supstanci. Hipotenzija međutim, zahteva opreznost, jer se iza nje može kriti krvarenje (abdomen, grudni koš, retroperitonealno, tkiva oko mogućih fraktura dugih kostiju i dr.) ili spinalni šok, u slučaju uporednog oštećenja kičmenog stuba. Svi bolesnici koji su razgovarali, a potom se pogoršali moraju se tretirati kao da imaju tekuće povećavanje intrakranijalnog hematoma, dok se ne dokaže suprotno!
www.belimantil.info
9
Težina traume ima kako terapijski tako i prognostički značaj. Najpraktičnija je podela na blagu, umerenu i tešku kraniocerebralnu povredu. Procena se vrši na osnovu dužine trajanja kome, skora Glazgov koma skale (GKS) ili dužine anterogradne amnezije (u znatnoj meri koreliše sa GKS) (Tabela 90 i 91).
Laka (blaga) moždana povreda
Kao kriterijumi lake (blage) moždane povrede (75% svih kraniocerebralnih trauma) se najčešće uzimaju GKS skor od 13-15, odsustvo neuroloških ili radioloških nalaza, trajanje gubitka svesti manje od 20 minuta, kao i trajanje posttraumatske amnezije kraće od 24 sata. Ovaj naziv odgovara starijem terminu komocije mozga i podrazumeva prolazni, funkcionalni ispad moždane funkcije sa kratkotrajnim gubitkom svesti, anterogradnom amnezijom, bez neuroloških sekvela i bez strukturnih lezija mozga. U nekim slučajevima nema gubitka svesti nego samo kratak period ošamućenosti. Autonomni poremećaji (mučnina, povraćanje, hipotermija, promene pulsa i krvnog pritiska) su česti, tako da je bolesnik neposredno posle povrede bled, oznojen, ataksičan i oseća mučninu. Preporučuje se ležanje, simptomatska terapija i podsticanje bolesnika da se vrati uobičajenim aktivnostima.
Teška zatvorena povreda mozga
Pod umerenom do teškom kraniocerebralnom povredom obuhvatamo one kod kojih je GKS skor 13, posttraumatska amnezija duža od 24 sata, a koma traje duže od 6 sati. U osnovi teške moždane traume leže kontuziona ognjišta, hemoragije, laceracije, hernijacije i ishemijske lezije, a u nekih bolesnika preovladava DAO. Bolesnici su u dubokoj komi, zenice su proširene, nereaktivne, nema spontanih pokreta očiju, a ugašeni su refleks lutkinih očiju, kornealni, konjunktivalni i faringealni refleksi. Ekstremiteti su flakcidni, disanje je nepravilno ili postoji insuficijencija disanja i ubrzo nastupa smrt. Pojava hipotermije, tahikardije, hipertermije, cirkulatornog kolapsa i dispneje nagoveštavaju fatalan ishod. Smrtni ishod nastupa usled (a) povećanja IKP sa pojavom ishemije i moždanih uklještenja ili je u pitanju (b) sistemski poremećaj (pneumonija, septikemija sa razvojem šoka, hiponatrijemija koja pogoršava edem mozga, hipoosmolarnost ili kombinacija ovih faktora).
www.belimantil.info
10
U slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska lumbalna punkcija je kontraindikovana jer provocira ili pogoršava hernijaciju mozga Ukoliko se pak oporavljaju, bolesnici su posle izlaska iz kome po pravilu dezorijentisani u vremenu, prostoru i prema ličnostima, apatični, depresivni ili hiperaktivni do slike manije, razdražljivi i nekritični sa izmenama ponašanja. Konfuzno stanje sa uznemirenošću i agresivnošću se naziva posttraumatski delirijum. Neurološki poremećaji zavise od lokalizacije moždanih lezija. Poremećaj pamćenja posle TPM može da traje od nekoliko sekundi do više dana, nedelja, pa i duže. Može da zahvati vremenski period pre povrede (pretraumatska ili retrogradna amnezija) i/ili period posle izlaska iz kome, sa nemogućnošću upamćivanja novog materijala (posttraumatska ili anterogradna amnezija). GKS skor ima ulogu i u predviđanju ishoda: smrtni ishod ili trajno vegetativno stanje je tragična posledica traume kod 85% bolesnika sa skorom 3 ili 4, dok kod onih sa skorom > 12 taj procenat iznosi 5%-10%. Oporavak je najintenzivniji u prvih šest meseci, prevashodno na kognitivnom planu, da bi se zatim usporio. U najtežem slučaju trajnog vegetativnog stanja bolesnici su nepokretni, imaju ciklus budnosti i spavanja, ali ne komuniciraju sa okolinom i nemaju nikakav trag mentalne aktivnosti (očuvana je budnost, ali ne u svest!).
Lečenje traumatske povrede mozga
U okviru terapijskih mera veoma je značajna brza hirurška obrada (sređivanje rana poglavine, debridman rane sa uklanjanjem koštanih fragmenata, eventualna evakuacija masivnih akutnih subduralnih, epiduralnih ili parenhimskih hemoragija) i regulisanje povišenog IKP (Tabela 92). Mere zbrinjavanja ovih bolesnika mogu se u vremenskom smislu podeliti u dve faze. (a) Postupak na mestu povrede. Po preduzimanju osnovnih mera na mestu udesa, bolesnika treba hitno prevesti u centar koji se bavi traumama, po mogućstvu u odgovarajućim vozilima i sa dobro uvežbanim osobljem. Prve mere na mestu povrede: 1. krvarenje iz skalpa se zbrinjava kompresivnim zavojem ili se, ako je potrebno i moguće, stavlja sutura; 2. vratna kičma se imobiliše i bolesnik oprezno pomera; 3. u slučaju apneje, primenjuje se veštačko disanje; i 4. kod zastoja srca primenjuje se spoljna masaža.
www.belimantil.info
11
(b) Postupak po dolasku u medicinsku ustanovu obuhvata procenu i stabilizaciju vitalnih funkcija (Tabela 93) i uporednu potragu za mogućim izvorima gubitka krvi (intraabdominalne, torakalne ili retroperitonealne hemoragije, a retko i veće povrede poglavine). Kada koma traje > 48 sati, plasira se nazogastrička sonda i sprovodi odgovarajuća ishrana, uz primenu antacida. Kod težih povreda obezbeđuju se bar dve venske linije i plasira urinarni kateter, kao i nazogastrička sonda sa sprovođenjem sukcije. Hipotenzija je uglavnom znak gubitka krvi iz unutrašnjih organa, preloma kostiju ili povrede kičmene moždine.
Komplikacije kraniocerebralnih povreda
Kraniocerebralne povrede su praćene velikim brojem komplikacija, koje se dele u akutne i hronične (Tabela 94). Neposredno ili u danima nakon povrede može da se ispolji karotidnokavernozna fistula usled traumatske laceracije zida unutrašnje karotidne arterije u onom delu koji prolazi kroz kavernozni sinus. Klinički se ispoljava trijasom egzoftalmusa na strani fistule, hemozom oka i pulzirajućim šumom koji se auskultuje iznad orbite, a mogu da budu oštećeni i kranijalni nervi koji prolaze kroz kavernozni sinus (III, IV, V i VI kranijalni nerv). Nakon angiografske potvrde, verovatno najefikasnija je endovaskularna terapija sa plasiranjem balona koji pokriva defekt u zidu arterije. Hronične komplikacije TPM (Tabela 94) obuhvataju klasični postkomocioni sindrom, ali i čitav niz drugih poremećaja koji bitno ograničavaju bolesnika. Već u prvim danima posle blage povrede mozga bolesnici se obično žale na slabu koncentraciju, glavobolju, zaboravnost, izmene ritma spavanja, dok je bol u vratu posledica lezije mekih tkiva vrata. Godinu dana posle povrede većina bolesnika povrati prvobitnu efikasnost. Međutim, oko 40% bolesnika sa lakom ili teškom TPM se i dalje žale na glavobolje, bolove u vratu ili ošamućenost, vrtoglavice, zamor, smetnje pamćenja, pažnje i koncentracije, egzekutivnih funkcija i afekta. Bolesnici mogu da budu razdražljivi, depresivni, nervozni, obeshrabreni ili ljuti. Ovo stanje koje traje nekoliko nedelja, ali može da traje i godinama naziva se postkomocionim sindromom. Nema korelacije između težine osnovne traume i intenziteta ili dužine trajanja opisanih simptoma postkomocionog sindroma. Takođe, i prognoza ovog stanja je neizvesna, ali se uglavnom sa vremenom može očekivati poboljšanje. Terapija uključuje psihoterapiju, kognitivnu i okupacionu terapiju, profesionalnu rehabilitaciju, uz primenu antidepresivnih i anksiolitičkih lekova.
www.belimantil.info
12
Ukoliko se epileptički napadi jave u prvih 7 dana posle kraniocerebralne traume radi se o ranoj posttraumatskoj epilepsiji, a ukoliko počnu posle više od 7 dana, o kasnoj posttraumatskoj epilepsiji. Učestalost ovakvih napada posebno je velika u grupi bolesnika sa penetrantnom povredom glave, posebno temporalnih režnjeva. Preventivna primena antiepileptika, dok još nema napada, nije opravdana. Treba uticati na provokativne faktore koji snižavaju konvulzivni prag: zabranjena je upotreba alkohola, nespavanje, premor i opterećenje tečnošću, a na povišenje telesne temperature treba odmah delovati antipireticima. Principi farmakoterapije epileptičkih napada isti su kao kod epileptičkih napada druge etiologije. TPM je povezana sa često dugotrajnim neuropsihološkim i kognitivnim problemima, tipa poremećaja pamćenja, pažnje i koncentracije, psihomotornom usporenošću i promenama ličnosti bolesnika, kao i emocionalnim poremećajima (najčešće depresija).
Povrede kičmene moždine
Traumatsko oštećenje kičmene moždine (TOKM): 1. zahvata mlade osobe (65% su mlađi od 35 godina); 2. odnos povređenih muškaraca i žena je 4:1; 3. smrtnost je velika (polovina umire na mestu udesa); 4. prvenstveno su u pitanju saobraćajni udesi, za kojima slede padovi, industrijske povrede, povrede tokom sportskih ili rekreativnih aktivnosti, nasilje i dr.); 5. najčešće je povređena vratna kičma (C5>C4>C6), potom slede nivoi Th12, L1 i Th10. Najčešći uzrok TOKM je indirektni prenos sile tokom iznenadne, neočekivane fleksije, hiperekstenzije, kompresije pršljenova ili rotacije kičmenog stuba. Posledice dejstva sile su kontuzija, istezanje, laceracija ili potpuna destrukcija kičmene moždine nagnječenjem. Ukoliko postoji prethodna patologija kičmenog stuba (vratna spondiloza ili suženje kičmenog kanala) čak i mala, beznačajna povreda može da uzrokuje teške neurološke poremećaje. Direktno traumatsko oštećenje kičmene moždine posledica je dejstva projektila velike brzine, stranih tela i koštanih fragmenata, oštrih predmeta i sl. Trzajne povrede vrata ili povrede po tipu hiperekstenzije-hiperfleksije vrata (engl. whiplash injury) su najčešći tip povrede u predelu vrata i karakteriše se naglom hiperekstenzijom-hiperfleksijom. Hiperekstenzija u vratu je opasnija od hiperfleksije. Kod naglog zaustavljanja automobila (na primer udar u prepreku), nastaje hiperfleksija glave sa udarom o staklo vetrobrana, a zatim povratna hiperekstenzija. Kada nastupi
www.belimantil.info
13
udarac u zadnji deo kola glava ide u hiperekstenziju ukoliko nema naslona za glavu, a potom u fleksionom pravcu. Najčešće su dislokacije u atlanto-okcipitalnom zglobu. U tim slučajevima nastaje oštećenje mekih tkiva, ali zbog sila inercije može biti oštećeno i tkivo mozga. Traumatski oštećena kičmena moždina je edematozna, crvenkasta i razmekšana, sa žarištima kontuzije, ekstra- ili subduralnim krvarenjem, subarahnoidalnom hemoragijom i dr. Pod traumatskom hematomijelijom podrazumevamo krvarenje u centralnoj sivoj masi kičmene moždine. Nakon absorpcije sadržaja krvi zaostaje centralna cista. Retko, takve rezidualne ciste mogu nakon nekoliko godina početi da se šire, uzrokujući odloženu pojavu mijelopatije (tzv. traumatska siringomijelija). Lečenje ovih bolesnika sa TOKM obuhvata 5 faza: (a) važnu prehospitalnu fazu u kojoj se zbrinjava prolaznost respiratornih puteva, obezbeđuje adekvatno disanje i cirkulacija, uz adekvatnu imobilizaciju kičmene moždine i transport u specijalizovane centre. U akutnoj fazi (prvih 8 sati od povrede) preporučuje se terapija metil-prednizolonom (i.v. bolus od 30 mg/kg t.t. tokom 15 minuta, na koji se do kraja 24 sata nadovezuje infuzija od 5 mg/kg t.t., koja se može produžiti još 48 sati). (b) Lečenje opšteg medicinskog stanja (hipotenzija, ishemija/hipoksija, promene telesne temperature, autonomni poremećaji, ileus); (c) fiksiranje kičmenog stuba (ne sme se pokušavati sa vađenjem bolesnika iz kola nakon udesa ako se pre toga nije obezbedila imobilizacija glave i kičmenog stuba, posebno vratnog dela, u neurtralnom položaju na tvrdoj podlozi); (d) ukoliko je potrebno, hirurška dekompresija kičmene moždine; i (e) razrađen rehabilitacioni program.
www.belimantil.info
14
Tabela 88. Šta uraditi u susretu sa bolesnikom koji ima povredu glave Ispitaj i obezbedi stabilnu prolaznost disajnih puteva, disanje i cirkulaciju Utvrdi i klasifikuj težinu povrede glave u kategoriju niskog, srednjeg i visokog rizika Isključu frakture vratne kičme Utvrdi sve ekstrakranijalne povrede
www.belimantil.info
15
Tabela 89. Dijagnostički postupci pri prijemu bolesnika sa traumom glave
Podaci o povredi
Kliničko ispitivanje
Radiografski pregledi
Sagledati sve informacije iz službenih beleški, ako je moguće od bolesnika ili, što je najčešće, očevidaca Odrediti što je moguće preciznije snagu i lokaciju povrede glave Podaci o glavobolji, mučnini i povraćanju, konfuznosti, epileptičkim napadima i dr. Skorašnje korišćenje alkohola i lekova, prethodno mentalno stanje bolesnika Palpacija lobanje zbog fraktura, hematoma i laceracija Spoljni znaci trauma vrata, grudnog koša, leđa, abdomena i ekstremiteta Eventualno krvarenje (nos i uši!) Detaljno opšte i, posebno, neurološko ispitivanje Kod većine bolesnika uraditi lateralni standardni radiografski snimak vratne kičme radi isključivanja eventualnih nestabilnih fraktura (alternativa je KT vratne kičme, koja je čak i osetljivija u otkrivanju fraktura gornja tri vratna pršljena Svim bolesnicima, sem onih koji su u malom riziku (nema potresa mozga, nema neuroloških poremećaja, nema nalaza ili sumnje na frakturu lobanje ili zloupotrebu alkohola ili lekova) treba uraditi KT glave KT daje više podataka od standardne radiografije kada su u pitanju prelomi, a posebno intrakranijalna krvarenja NMR je osetljiviji u otkrivanju diskretnih oštećenja, posebno fokalnih lezija kod DAO
www.belimantil.info
16
Tabela 90. Glazgov koma skala
Aktivnost/odgovor
Skor*
Otvaranje očiju Nikad
1
Na bol
2
Na verbalne stimuluse
3
Spontano
4
Najbolji verbalni odgovor Bez odgovora
1
Nerazumljivi zvuci
2
Neodgovarajuće reči
3
Dezorijentisan, razgovara
4
Orijentisan, razgovara
5
Najbolji motorni odgovor Bez odgovora (na bolne draži)
1
Decerebraciona rigidnost (ekstenzija)
2
Dekortikaciona rigidnost (fleksija)
3
Fleksiono povlačenje na bol
4
Lokalizovana odbrana od bola
5
Izvršava naloge (na verbalnu komandu)
6
Ukupno
3-15
* Ukupan skor = zbir skorova sve tri komponente
www.belimantil.info
17
Tabela 91. Određivanje težine povrede mozga prema Glazgov koma skali (GKS) i trajanju kome
Klasifikacija
GKS
Trajanje kome
Blaga
> 13
< 20 minuta
Umerena
9-12
do 6 sati od prijema
Teška
<8
> 6 sati od prijema
www.belimantil.info
18
Tabela 92. Redosled mera za smanjivanje intrakranijalnog pritiska 1. Podigni glavu za 15°-30° sa podloge 2. Primenjivati fiziološki rastvor (0,9% NaCl) u dozi 80-100 ml/sat (izbegavati hipotonične rastvore) 3. Razmišljaj o ponavljanim kompjuterizovanim tomografijama i hirurškom odstranjivanju hematoma ili drenažu komora 4. Manitol 20% 1-1,5 g/kg t.t. brzom intravenskom infuzijom, a potom 0,25-1g/kg t.t. svakih 2-6 sati (prema potrebi) 5. Intubiraj i hiperventiliraj bolesnika (ciljni PCO2 28-32 mm Hg) 6. Plasirati Foleyev kateter 7. Pentobarbital u visokim dozama (doza opterećenja 5-20 mg/kg, a potom doza održavanja 1-4 mg/kg/sat 8. Sistemska hipotermija
www.belimantil.info
19
Tabela 93. Mere koje se preduzimaju u zbrnjavanju bolesnika sa traumatskom povredom mozga Serijski neurološki pregledi i serijski pregledi vitalnih znakova Održavanje respiratorne funkcije Održavanje krvnog pritiska Nadoknada tešnosti Zadovoljavanje nutritivnih potreba Sedacija Održavanje telesne temperature Primena antikonvulzivne terapije Intenzivna insulinska terapija Primena steroida Profilaksa dubokih venskih tromboza Profilaksa stresnog ulkusa želuca Primena antibiotika
www.belimantil.info
20
Tabela 94. Komplikacije kraniocerebralnih povreda
Akutne komplikacije kraniocerebralnih povreda Likvorska fistula (likvoreja) Pneumocefalus (kolekcija vazduha u intrakranijalnom prostoru) Karotidokavernozna fistula Oštećenje krvnih sudova i tromboza Oštećenje kranijalnih nerava Infekcije Hronične komplikacije kraniocerebralnih povreda Postkomocioni sindrom Posttraumatska epilepsija Posttraumatski poremećaji pokreta Posttraumatska glavobolja Neuropsihološke sekvele kraniocerebralnih povreda
Posttraumatska amnezija
Frontalni dizegzekutivni sindrom
Izmene ličnosti
Emocionalni poremećaji
Posttraumatska afazija
Dementia pugilistica
www.belimantil.info
21
Tekst slika
Slika 134. Klinička ispoljavanja frakture baze lobanje: (a) rinoreja, (b) znak "naočara" usled obostranog periorbitalnog hematoma, (c) subkonjuntivalna krvarenja, (d) krvarenje iz spoljnjeg ušnog kanala i (e) hematom iznad mastoidnog nastavka (znak bitke)
Slika 135. Shematski prikaz različitih komplikacija kraniocerebralne traume
Slika 136. Shematski prikaz transtentorijalne hernijacije sa pritiskom na III kranijalni nerv i posledičnu Hutchinsonovu zenicu
Slika 137. KT glave sa epiduralnim hematomom
Slika 138. Shematski prikaz subfalksne, transtentorijalne i tonzilarne hernijacije
www.belimantil.info
22
Slika 137
www.belimantil.info
XXVII poglavlje
Tumori centralnog nervnog sistema Tumori mozga su na trećem mestu u grupi malignih oboljenja srednjeg životnog doba i na drugom mestu neuroloških uzroka smrti posle cerebrovaskulnih oboljenja. To su kod dece najčešći solidni tumori i, posle leukemije, nalaze se na drugom mestu po ukupnoj učestalosti svih maligniteta detinjstva. Većina tumora je češća kod muškaraca, sa izuzetkom meningeoma koji su češći kod žena. Tumori mozga se dele na primarne (nastale transformacijom tkiva u endokranijumu) i sekundarne, tj. metastaze primarnih tumora drugih lokalizacija. Najveći broj tumora mozga kod dece (najčešće astrocitomi i meduloblastomi) je infratentorijalne lokalizacije, dok je kod odraslih lokalizacija najčešćih tumora (gliomi, meningeomi i metastaze) uglavnom supratentorijalna. Klasifikacija tumora mozga prema lokalizaciji i patohistološkim osobinama data je na Tabeli 95. Intrakranijalni tumori rastu u malom prostoru ograničenom koštanim strukturama lobanje, koji ispunjavaju (a) tkivo mozga i moždanica, (b) krv i krvni sudovi i (c) likvor. Prema Monro-Kelliejevom zakonu svaki od ova tri kompartmana se može dalje širiti samo na uštrb druga dva. Ukoliko se još javi tumorska intrakranijalna ekspanzija, njen rast se odigrava na račun nekog od tri navedena fiziološka dela intrakranijalnog prostora. Upravo takva prostorna ograničenost čini da je svaki intrakranijalni tumor u izvesnom stepenu maligan, jer ugrožava tkivo mozga i protok likvora, bez obzira što u patohistološkom smislu može biti i benigan. Postepen rast tumora uzrokuje povišenje intrakranijalnog pritiska (IKP; Tabela 96). Međutim, postoji nesumnjiva moždana rezerva i ukoliko je rast tumora spor znaci povišenog IKP se ne moraju javiti sve dok tumorska masa na dosegne određenu zapreminu (~ 150 cm3). To je i objašnjenje zašto se tumori sa brzim rastom klinički ispoljavaju već posle nekoliko nedelja, dok oni spororastući mogu da budu godinama klinički "nemi".
Klinička dijagnoza
Jedina prava dijagnostička metoda tumora nervnog sistema je radiološka: KT ili NMR pregled endokranijuma i kičmenog stuba.
www.belimantil.info
Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema
(A) Zajednički simptomi i znaci tumora CNS-a posledica su (a) invazije tumorskog u tkivo mozga sa njegovim oštećenjem i destrukcijom, (b) pritiska ekspanzivnog procesa na mozak, (c) poremećaja protoka likvora sa posledičnim povišenjem IKP i razvojem hidrocefalusa ili (d) hernijacijom, tj. potiskivanjem delova mozga kroz postojeće anatomske otvore (foramen magnum, hiatus tentorii; Slika 138). Većina tumora mozga je praćena edemom okolnog tkiva (peritumorski edem), koji dopunski doprinosi težini kliničke slike. Kliničko je pravilo da što je brži rast tumora, to je veći edem oko njega! Opšti, zajednički simptomi tumora mozga su oni koji se javljaju kod većine bolesnika i nemaju lokalizacioni značaj: (1) klinički simptomi i znaci povišenog IKP; (2) promene ponašanja i psihičke promene; i (3) epileptički napadi. Najčešći simptom povišenog IKP je glavobolja sa ili bez mučnine i nagona na povraćanje. I. Glavobolja je po pravilu prisutna u više od polovine, a prvi je simptom u 30%-40% bolesnika sa tumorima mozga. U najvećem broju one nemaju lokalizacioni značaj. Karakteristično je da ovakve glavobolje često bude bolesnika iz sna, da su najizraženije u jutarnjim časovima posle buđenja i da slabe tokom dana. Tokom nedelja ili meseci, sa napredovanjem osnovnog tumorskog procesa, postaju učestalije i teže. Povraćanje je često spontano, nije praćeno mučninom i javlja se na prazan stomak. Može da bude eksplozivno (tzv. povraćanje u mlazu, karakteristično za povišeni IKP). To se posebno odnosi na decu sa tumorima zadnje lobanjske jame, koji pritiskaju centar za povraćanje u moždanom stablu. Edem papile optičkog nerva ne znači automatski da postoji tumor mozga, kao što ni izostanak edema papile ne isključuje ovu dijagnozu. On se razvija tokom dugotrajnijeg povišenja IKP (nedelje ili meseci), kada se pritisak prenosi duž omotača optičkog nerva i uzrokuje blokadu aksoplazmatskog transporta i venske cirkulacije. Ukoliko je u osnovi edema papile povišenje IKP, edem je najčešće obostran!
www.belimantil.info
Povišen IKP može biti praćen tzv. lažnim lokalizacionim znacima. Usled toga šeo je najvećim svojim delom smešten intrakranijalno, n. abducens je često oštećen kod povišenog IKP bilo kog uzroka, uključujući i one procese koji su udaljeni od samog živca. Ipak, najčešći razlog pojave lažnih lokalizacionih znakova je pomeranje struktura tkiva mozga tokom rasta tumora i njihovo potiskivanje kroz postojeće anatomske otvore (hiatus tentorii, foramen magnum; Slika 138). II. Promene ponašanja su, uz glavobolje, najčešći generalizovani poremećaj. Bolesnici se žale na brzu zamorljivost ili na iscrpljenost, dok njihovi ukućani primećuju poremećaje koncentracije, zaboravnost, gubitak inicijative, inertnost, nemarnost, neodlučnost, motornu i mentalnu sporost i druge kognitivne poremećaje. Ovakvi ispadi se dugo objašnjavaju umorom, stresom ili depresijom. Sa napredovanjem razvoja tumora javlja se izraženija apatija ili razdražljivost, mentalna usporenost i pospanost, a u odmaklim stadijumima konfuznost, dezorijentacija i demencija. III. Epileptički napadi se manifestuju u oko trećine bolesnika sa tumorima mozga. Prva pojava fokalnih ili generalizovanih epileptičkih napadi u srednjem životnom dobu uvek je znak upozorenja i obavezno zahteva neuroradiološka isptivanja! (B) Fokalni neurološki ispadi se obično javljaju kada su tumori mozga u uznapredovalom stadijumu (Tabela 97).
Lečenje tumora centralnog nervnog sistema
Lečenje tumora CNS-a može biti hirurško, može se primenjivati zračna i hemioterapija kada je reč o malignim tumorima, a bolesnicima se često daje i simptomatska terapija koja podrazumeva primenu kortikosteroida, pre svega deksametazona, koji redukuju peritumorski edem i smanjuju IKP, antikonvulzivne lekove, analgetike, sedative i dr.
Gliomi mozga
Gliomi su najčešći primarni tumori mozga (polovina svih simptomatskih intrakranijalnih neoplazmi). Njihova ključna patološka osobina je infiltrativna
www.belimantil.info
priroda: čak i kada na KT/MR snimcima tumori deluju mali, tumorske ćelije mogu da infiltriraju tkivo i nakoliko santimetara udaljeno od osnovne tumorske mase, što je jedno od objašnjenja nezadovoljavajuće terapije glioma. Gliomi potiču od glijalnih ćelija ili njihovih prekursorskih matičnih čelija i uključuju astrocitome, oligodendrogliome i ependimome. Klasifikacija glioma zasnovana je na postojanju ili odsustvu povećane hipercelularnosti, atipiji jedara, mitozi, proliferaciji endotela i nekrozi. Astrocitomi su podeljeni u IV stepena, pri čemu se pilocitni astrocitom (I stepen) prvenstveno javlja kod dece ili mlađih osoba i ima odličnu prognozu, dok je na drugom kraju spektra malignosti najmaligniji, glioblastoma multiforme (IV stepen; Slika 139). Oligodendrogliomi (potiču od oligodendrocita i mogu da budu kalcifikovani) i ependimomi se dele u samo dva stepena, niskomalignu i anaplastičnu varijantu. Ependimomi potiču iz ependimalnih ćelija koje oblažu površinu komora mozga i centralni kanal kičmene moždine i horiodne pleksuse, i posebno su česti kod dece. Njihova najčešća intrakranijalna lokalizacija je IV moždana komora. Čak i najmaligniji gliomi gotovo po pravilu ne metastaziraju van CNS-a! Klinička ispoljavanja su slična u gliomima svih stepena maligniteta, ali je različita učestalost pojedinih simptoma i znakova. Tumori niskog stepena malignosti (I i II stepen) češće počinju epileptičkim napadima (u > 80% takvih bolesnika), bez drugih neuroloških poremećaja (Slika 140), dok u tumorima većeg stepena malignosti samo 25% bolesnika ima na početku epileptičke napade, ali su zato izražene glavobolja i fokalni neurološki znaci tipa jednostranih motornih i senzornih ispada. Nije neobična pojava ni širenje glioma preko corpusa callosuma na suprotnu stranu («leptirasti gliom»). Meduloblastomi su najčešći maligni tumori detinjstva i razvijaju se u zadnjoj lobanjskoj jami. Oni tipično zahvataju vermis malog mozga, ispunjavaju IV komoru i infiltriraju okolno tkivo mozga. Deca sa meduloblastomom obično su stara oko 5 godina i ispoljavaju simptome povišenog IKP, nestabilnost i dvoslike. Lečenje glioma obuhvata sva tri modaliteta u lečenju kancera: hirugiju, radijacionu terapiju i hemioterapiju. Hirurško lečenje podrazumeva maksimalnu ekciziju tumora. Simptomatska terapija podrazumeva lečenje edema (kortikosteroidi i hiperosmolarni rastvori) i epileptičkih napada. Prognoza preživljavanja za tumore I stepena iznosi i > 20 godina, dok je za najmaligniji IV stepen < 3 godine.
www.belimantil.info
Meningeomi
Meningeomi, koji čine petinu svih primarnih intrakranijalnih tumora, su spororastući tumori koji potiču od meningealnih opni i imaju različite intrakranijalne lokacije i lokacije u kičmenoj moždini. Najčešći su u osoba u VI i VII deceniji života. Meningeomi se obično javljaju iznad konveksiteta hemisfera, uz falks i na bazi lobanje. Mogu da budu multipli. Obično su inkapsulirani, ovalni i vrše pritisak na okolne strukture, mada mogu da budu i pločasti (npr. meningeom sfenoidne kosti) (Tabela 98). Česte su kalcifikacije meningeoma, a uz to ovi tumori mogu da uzrokuju eroziju susednih kostiju. I na KT-u i na MR-u meningeomi se dobro diferenciraju po ubrizgavanju kontrasta (Slika 141). Kada se dijagnoza meningeoma postavi najvažnija odluka je da li je terapija uopšte potrebna. Veliki broj meningeoma je asimptomatski i slučajno se otkriva tokom KT ili MR snimanja, a ukoliko se prate godinama mogu da budu bez uočljivijeg rasta i simptoma, pa neposredna neurohirurška intervencija tada nije neophodna. Ukoliko bolesnik ispolji značajne tegobe tipa hemipareze, ili se tokom neuroradiološkog praćenja uoči rast tumora, potrebno je preduzeti pre svega hirurško lečenje bolesnika.
Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva)
Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva) predstavlja histološki benignu neoplazmu koja se razvija iz Švanovih ćelija prvenstveno vestibularne grane VIII kranijalnog nerva. Svoj rast započinje u unutrašnjem slušnom kanalu i širi se prema pontocerebralnom uglu (PCU). Vestibularni švanom je najčešći tumor PCU (ređe meningeomi, holesteatom i trigeminalni neurinom) i tokom svog napredovanja vrši kompresiju na moždano stablo, mali mozak i kranijalne nerve. Pojava obostranog postojanja vestibularnog švanoma ukazuje na dijagnozu neurofibromatoze tip 2. Kroz PCU, pored vaskularnih struktura, prolaze grane od V do XI kranijalnog nerva. Tumor svojim rastom potiskuje i komprimira susedni cerebelum, pons i kranijalne nerve. Obzirom na spor rast, u trenutku kada postanu simptomatski mnogi od ovih tumora su već veliki, pa i cistično izmenjeni.
www.belimantil.info
Pored VIII, posebno osetljivi na pritisak u regionu pontocerebelarnog ugla su V i VII kranijalni nerv, pa je jedan od najranijih neuroloških ispada kod tumora PCU ugašen konjunktivalni, odnosno kornealni refleks na strani tumora! Klinička slika počinje zujanjem u uhu (tinitus), istostranim oštećenjem sluha do njegovog gubitka i nestabilnošću pri hodu. Kasnije se razvijaju utrnulost i ređe, slabost polovine lica sa iste strane gde je tumor. Sa daljim rastom javlja se glavobolja, mučnina, povraćanje, dvoslike i ataksija sa nistagmusom. Sumnja da postoji vestibularni švanom (akustički neurinom) postavlja se ukoliko postoji zujanje u uhu i gubitak sluha na istoj strani! NMR snimanje identifikuje tumor i u početnoj, intrakanalikularnoj fazi, dok se KT snimcima sa kontrastom sa sigurnošću dijagnostikuju samo tumori koji su 1,5 cm, tj. kada su već prodrli u PCU (Slika 142). Tumori PCU mogu biti praćeni povišenim koncentracijama belančevina u likvoru! Uobičajen je veoma dobar oporavak kod većine bolesnika posle hirurške resekcije tumora, ali u postoperativnom periodu zaostaje visok procenat oštećenje sluha sa ili bez slabosti muskulature lica.
Tumori hipofize
Pituitarni tumori (tumori hipofize) su po svojoj prirodi uglavnom benigni i predstavlaju 10-15% svih intrakranijalnih tumora. Obično se javljaju kod osoba u III i IV deceniji života. Neurološka klasifikacija tumora hipofize zasniva se na dva principa. Prvi uzima u obzir veličinu tumora i razlikuje mikro ( 1 cm u rasponu) i makroadenome (> 1 cm u rasponu) (Slika 143). Mikroadenomi se obično oglašavaju simptomima nastalim usled ekscesivne sekrecije hormona, dok makroadenomi uzrokuju simptome pritiskom na okolno tkivo hipofize, mozga i krvne sudove. Makroadenomi mogu da zahvate duru i kosti, da infiltriraju kavernozni sinus, okolne kranijalne nerve, sinuse lobanje i dr. Drugi princip klasifikacije zasniva se na endokrinološkoj aktivnosti i razlikuje sekretorne od nesekretornih tumora. Makroadenomi kompresijom mogu da uzrokuju destrukciju tkiva hipofize sa posledičnim panhipopituitarizmom. Od sekretornih tumora česti su:
www.belimantil.info
(a) prolaktinomi (obično mikroadenomi); (b) adenomi koji sekretuju hormon rasta (obično makroadenomi koji uzrokuju akromegaliju); i (c) adenomi koji sekretuju ACTH (Cushingova bolest). Kraniofaringeom potiče iz ostataka embrionalnog tkiva u Rathkeovom špagu, iz koga se kasnije formira prednji režanj hipofize. Histološki su benigni. Kliničke manifestacije kraniofaringeoma obuhvataju kratak rast, hipotireoidizam i diabetes insipidus, sa gubitkom vida i znacima povišenog IKP. Radiološki ga prati proširenje turskog sedla. Glavobolja koja prati pituitarne tumore obično nastaje rastezanjem dijafragme sellae i susednih delova dure, ali može i da se paradoksalno smiri kada tumor probije dijafragmu. Ispadi u vidnom polju, najčešće po tipu bitemporalne hemianopsije, posledica su direktnog pritiska tumora na optičku hijazmu. Sa daljim rastom tumora vid je ugrožen, ali je edem papile redak. NMR snimanje identifikuje samo 70% mikroadenoma. Makroadenomi su manje problematični za dijagnostiku jer se najčešće prikazuju kao velike supraselarne mase koje uzrokuju destrukciju selarne regije. Hirurško lečenje rezervisano je za slučajeve kada je pritisnut vidni put, a radioterapija se koristi kod rezistentnih rekurentnih adenoma. Hormonska suplementarna terapija se preporučuje kada postoji deficit hormona hipofize.
Primarni limfomi mozga
Primarni limfomi mozga su najčešće non-Hodgkinski B limfomi koji su lokalizovani skoro isključivo u CNS-u i obično se javljaju kod osoba sa kongenitalnom i/ili stečenom imunodeficijencijom (AIDS, imunosupresija nakon transplantacije organa). Sistemski limfomi mogu da metastaziraju u CNS u bilo kom trenutku svog razvoja. Lečenje primarnih limfoma mozga obuhvata zračenje i hemioterapiju i omogućava preživljavanje i od nekoliko godina. Hirurško lečenje se ne preporučuje.
Spinalni tumori
www.belimantil.info
U poređenju sa intrakranijalnim tumorima, učestalost spinalnih tumora je 4 puta manja. Klinički se razlikuju: (a) intramedularni spinalni tumori (10% svih spinalnih tumora), koji su najčešće spororastući i nisu operabilni (ependimomi i astrocitomi) i koji direktno deluju na unutrašnje strukture kičmene moždine efektom tumorske mase, edemom ili razvojem siringomijelije; i (b) ekstramedularni spinalni tumori, koji svoje dejstvo ostvaruju spoljnim pritiskom na kičmenu moždinu i njene korenove, kao i okluzijom krvnih sudova kičmene moždine sa njenim posledičnim infarktom. Ekstramedularni tumori se dele na ekstraduralne (skoro uvek sekundarni metastatski tumori koji imaju lošu prognozu) i intraduralne spinalne tumore (neurofibromi, švanomi, meningeomi). Intramedularni tumori su češći kod dece, a ekstramedularni kod odraslih. Primarni intramedularni spinalni tumori se obično protežu kroz veći broj kičmenih segmenata, a retko i celom dužinom kičmene moždine. Prva manifestacija intramedularnih tumora može da bude nespecifični bol u leđima. Obzirom na intramedularnu lokalizaciju tumora dalji razvoj kliničke slike može da bude isti kao kod siringomijelije. Ekstramedularni spinalni tumori obično oštećuju samo par susednih segmenata kičmene moždine na koje vrše pritisak. I kod njih je prvi simptom najčešće radikularni bol i parestezije. Za ekstraduralne tumore su specifični koštana bol i palpatorna osetljivost u regionu gde se nalazi tumor. NMR i KT dijagnostika su ključne radiološke metode. Ukoliko tumorska masa izazove kompletan blok subarahnoidalnog prostora, likvor dobijen lumbalnom punkcijom je često ksantohroman sa visokim nivoima proteina (i do > 1000 mg/dL), dok je kod nekompletnog bloka proteinorahija nešto manja, a likvor je bistar ili lako opalescentan. Citološki pregled likvora je koristan ukoliko se sumnja na maligne tumore. Osnovna terapija, kada god je to moguće, je hirurško odstranjivanje spinalnog tumora.
Metastatski tumori
Metastatski tumori CNS-a predstavljaju loš prognostički znak. Gotovo bilo koji malignitet može da metastazira u mozak, ali su najčešće (85% svih metastatskih tumora u CNS-u) u pitanju karcinom pluća, karcinom dojke, maligni melanom,
www.belimantil.info
karcinom bubrežnih ćelija i kolorektalni karcinom, dok metastaze retko prate malignitete prostate, pankreasa i materice. Zanimljivo je da se simptomi i znaci intrakranijalnog poremećaja uzrokovanog metastazama mogu ispoljiti i pre nego što se nađe sistemski malignitet, a kod nekih bolesnika sa on nikada i ne identifikuje. Kliničke manifestacije najviše zavise od lokalizacije metastatskog tumora. Nisu retke ni asimptomatske metastaze koje se slučajno otkrivaju. Glavobolja je prisutna u 70-75% bolesnika, a mogu da se ispolje i epileptički napadi, hemipareze, kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja, i, u najtežim slučajevima, poremećaji svesti. Ukoliko se radi o brojnim, malim metastazama mozga, klinička slika može biti ista kao kod difuznih encefalopatija bez ikakvih znakova lateralizacije (Slika 144). Ishod metastatskih tumora primarno zavisi od postignute kontrole nad primarnim malignim tumorom. Metastatski tumori se leče hirurški (ako postoje do 2 intrakranijalna metastatska žarišta, ako je poznat primarni tumor i ako maligna bolest nije diseminovana) uz sledstvenu frakcionisanu radioterapiju.
Meningealna karcinomatoza Meningealna karcinomatoza nastaje usled infiltracije meningealnih ovojnica malignim ćelijama iz primarnog tumora neke druge lokalizacije. Najčešće se javlja kod hematoloških maligniteta (npr. akutna limfocitna leukemija, limfomi), dok su od solidnih tumora najčešći uzročnici karcinom dojke i pluća, maligni melanom i gastrointestinalni kanceri. Uobičajeni način diseminacije je putem krvi iz primarnih malignih tumora, ali i širenjem iz koštanih metastaza preko venskih sinusa, kao i metastaza u mozgu preko likvorskog sistema. Kliničko ispoljavanje zavisi od toga da li se radi o intrakranijalnoj (glavobolja, promene u mentalnom statusu, konfuznost, muka, povraćanje, epileptički napadi, ispadi na kranijalnim nervima, oštećenje vida, poremećaj senzibiliteta lica, pozitivni meningealni znaci, edem papile) ili spinalnoj lokalizaciji promena (poremećaji hoda, slabost ekstremiteta, parestezije, radikularni bolovi, poremećaj kontrole sfinktera, sindrom caude equine). Analizom likvora nalaze se maligne ćelije u 60% bolesnika već pri prvoj punkciji, ali je ponekad potrebno da se punkcije ponavljaju (najmanje tri) radi potvrđivanja dijagnoze. Obično je povišen pritisak likvora, broj ćelija i nivo proteina,
www.belimantil.info
dok su vrednosti glikorahije snižene. Određivanje tumorskih markera u likvoru može da pruži indirektne dokaze o postojanju leptomeningealnih metastaza. Lečenje uključuje radioterapiju, intratekalnu i/ili intraventrikularnu hemioterapiju i ponekad sistemsku primenu citostatika.
Paraneoplastični poremećaji nervnog sistema
Tumori svoja štetna dejstva mogu da ostvare ne samo direktnim efektom na nervno tkivo, već i udaljenim, najčešće imunski posredovanim efektima. Radi se o tzv. paraneoplastičkim neurološkim poremećajima. Predpostavlja se da je u pitanju imunološki odgovor na antigene koje eksprimiraju određeni specifični kanceri, ali isti imunološki mehanizmi ukršteno reaguju i na slične intraneuronalne antigene u centralnom i perifernom nervnom sistemu i uzrokuju čitav niz neuroloških sindroma (Tabela 99). Tumori koji su najčešće uključeni u ovakav scenario su mikrocelularni kancer pluća, timom, limfomi i drugi. Zanimljivo je da u preko polovine bolesnika simptomi paraneoplastičkih poremećaja se manifestuju pre nego što je utvrđeno postojanje tumora koji su u njihovoj osnovi. Dijagnoza ovih poremećaja je olakšana uvođenjem seroloških testova koji se zasnivaju na otkrivanju specifičnih antineuronalnih antitela u serumu i likvoru bolesnika.
Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
Kod bolesnika koji ima edem papile očnog živca i žali se na uporne glavobolje, neurolog je dužan da prvo posumnja na intrakranijalni tumor, opstruktivni hidrocefalus, intrakranijalnu hipertenziju i hipertenzivnu encefalopatiju. Međutim, ukoliko se neophodnim radiološkim i drugim ispitivanjima isključe ova stanja, kao i drugi poznati uzroci povišenog intrakranijalnog pritiska, postavlja se dijagnoza pseudotumora cerebri ili benigne intrakranijalne hipertenzije, mada se kao korektniji danas koristi naziv idiopatska intrakranijalna hipertenzija (IIH). Iako je spontani oporavak čest, naziv benigna nije uvek odgovarajući jer kod bolesnika sa edemom papile nekada dolazi do ispada u vidnom polju koji kod jednog broja može da progredira do gubitka vida. Dijagnoza IIH se postavlja isključivanjem poznatih uzroka intrakranijalne hipertenzije. Neurološke manifestacije su, osim glavobolje (difuzna, sa pogoršanjem
www.belimantil.info
pri naporima i pri budjenju), obično prisutan edem papile i proširenje slepe mrlje, dok je ostali nalaz uglavnom uvek normalan (Tabela 100). Bolesnici mogu da se žale na kratkotrajna zamućenja vida (obskuracije) posebno nakon naglih promena položaja. Glavobolja može mesecima da prethodi postavljanju dijagnoze. Likvor je normalnog sastava, a povišenog pritiska (> 200 mm H2O). Povremeno se na KT ili NMR ispitivanjima uočavaju izuzetno sužene komore. S obzirom da se ovaj poremećaj najčešće javlja kod mlađih, gojaznih žena, kod ovih bolesnica se savetuje smanjivanje telesne težine. U terapiji može da se pokuša sa primenom ponavljanih lumbalnih punkcija kojima se odstranjuje do 30 ml likvora u cilju sniženja pritiska likvora, ali je uspešnost ovakvih terapijskih punkcija pod znakom pitanja. Preporučuje se primena furosemida, acetazolamida i manitola. Za acetazolamid (250-750 mg dnevno), inhibitor ugljene anhidraze, je pokazano da smanjuje stvaranje i pritisak likvora. Kod bolesnika koji imaju neizdržljivu glavobolju i progresivno oštećenje vida, indikovan je lumbo-peritonealni šant ili dekompresija očnog živca.
www.belimantil.info
Tabela 95. Klasifikacija tumora CNS-a Primarni tumori mozga Glijalni tumori Limfomi Pinealni tumori
Meninegalne neoplazme Meningeom Hemangiopericitom
Tumori lobanje i kranijalnih nerava Pituitarni tumori Spinalni tumori Ekstramedularni tumori Intramedularni tumori Intraduralni tumori Vertebralni tumori
Metastaski tumori Parnhimatozne metastaze Leptomeningealne metastaze Metastaze u kičmenoj moždini
Vaskularni tumori i malformacije Kongenitalni CNS tumori
www.belimantil.info
Tabela 96. Kliničke manifestacije povišenog intrakranijalnog pritiska
Subjektivne žalbe Znaci preteće hernijacije
Oftalmološki nalazi
Radiografija lobanje
KT/MR EEG Lumbalna punkcija
Glavobolja, povraćanje, apatija Konfuznost, poremećaji disanja, bradikardija, hipertenzija, proširene zenice, povremeni ekstenzorski spazmi trupa (opistotonus) i ekstremiteta Edem papile, proširenje slepe mrlje, epizode slepila, slabosti pokretača očnih jabučica, povremeno oštećenje n. abducentisa Impressiones digitatae, prošireno tursko sedlo sa demineralizacijom njegovog dorzuma, kod dece diastaza sutura lobanje Male komore, promena periventrikularnog signala, nalaz uzročnog faktora (tumor, infekcija, krvarenje) Difuzno poremećan, nespecifičan Kontraindikovana ukoliko se sumnja na znatnije povišenje intrakranijalnog pritiska
www.belimantil.info
Tabela 97. Specifične manifestacije tumora mozga određene lokalizacije Frontalni režanj
Okcipitalni režanj Temporalni režanj
Corpus callosum
Pontocerebelarni ugao Pinealni tumori Mali mozak Meningeom olfaktivnog žleba Hipofiza
Epileptički napadi, promene ponašanja, demencija, poremećaj hoda, hemipareza i afazija (ukoliko je tumor u dominantnoj hemisferi) Homonimna hemianopsija, nedovoljno formirani poremećaji vida Promene ponašanja, poremećaj govornih funkcija (ukoliko je tumor u dominantnoj hemisferi), olfaktivni i parcijalnikompleksni epileptički napadi, ispadi u vidnom polju Demencija (ukoliko je tumor u prednjim delovima corpusa callosuma); promene ponašanja, težak gubitak pamćenja sa amnestičkim sindromom (ukoliko je tumor u spleniumu corpusa callosuma). Postoje slučajevi bez ikakvih simptoma. Istostrani gubitak sluha, trnjenje i retko slabost polovine lica, slabost, ataksija, tinitus Nemogućnost usmeravanja pogleda naviše (Parinaudov sindrom) i abnormalna reakcija zenica, hidrocefalus Glavobolja, ataksija, nistagmus, ponekad bol u vratu Anosmija Bitemporalna hemianopsija, glavobolja
www.belimantil.info
Tabela 98. Kliničke manifestacija meningeoma u zavisnosti od njihove lokalizacije Lokacija Olfaktivni žleb
Konveksitet hemisfera Parasagitalno (falks)
Krila sfenoidne kosti Tuberculum sellae Pontocerebelarni ugao
Foramen magnum Intraventrikularna Intraspinalna
Najčešća prva (početna) Manifestacije u daljem toku manifestacija bolesti Anosmija Epileptički napadi, glavobolja, promene ličnosti i ponašanja zbog zahvatanja frontalnog režnja, moguće oštećenje optičkog nerva Epileptički napadi Glavobolja, hemipareza Parapareza, ponekad Fokalni motorni/senzorni obostrani znak epileptički napadi koji počinju u Babinskog nozi i šire se prema telu, ruci i licu Poremećaji vida Egzoftalmus, hemipareza, (jednostrani) glavobolja, epileptički napadi. Poremećaji vida, bledilo Progresivni poremećaj vidnog optičkih diskova polja Gubitak sluha, vertigo Poremećaji V i VII kranijalnog nerva, kompresija moždanog stabla Spastička kvadripareza, Deficit donjih kranijalnih nerava disfagija, dizartrija Intermitentne glavobolje Progresivni hidrocefalus i povraćanje Progresivna parapareza Senzorni ispadi u donjim ekstremitetima, gubitak kontrole sfinktera
www.belimantil.info
Tabela 99. Klasifikacija najvažnijih imunski posredovanih paraneoplastičnih neuroloških poremećaja
Deo nervnog sistema koji je zahvaćen
Klasični sindromi
Centralni nervni sistem
Encefalomijelitis Limbički encefalitis Degeneracija malog mozga Opsoklonus-mioklonus Subakutna senzorna neuronopatija Gastrointestinalna pareza Dermatomiozitis Lambert- Eatonov sindrom
Ganglije zadnjih korenova ili periferni nervi Mišići Neuromišićna spojnica
www.belimantil.info
Tabela 100. Kliničke karakteristike idiopatske (benigne) intrakranijalne hipertenzije
Obično difuzna glavobolja (mesecima pre postavljanja dijagnoze)
Obično kod mladih žena
Često gojazne osobe
Često uz neregularne menstruacione cikluse
Mogu da se žale na tinitus i mrkosvestice
Čest edem papile
Ponekad pareza n.abducensa
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 139. Glioblastoma multiforme u frontalnoj regiji mozga
Slika 140. Infiltrativni gliom niskog maligniteta u temporalnom režnju u T2 (A) i T1 NMR sekvenci (B)
Slika 141. Meningeom okcipitalnog režnja
Slika 142. Veliki tumor pontocerebelarnog ugla sa kompresijom okolnih moždanih struktura
Slika 143. Veliki makroadenom hipofize sa supraselarnom propagacijom
Slika 144. Multiple metastaze u moždanom tkivu
www.belimantil.info
Slika 139
www.belimantil.info
Slika 140
www.belimantil.info
Slika 141
www.belimantil.info
Slika 142
www.belimantil.info
Slika 143
www.belimantil.info
Slika 144
www.belimantil.info
XXVIII poglevlje
Cerebrovaskularne bolesti Definicija i osnove klasifikacije
Cerebrovaskularne bolesti (CVB) obuhvataju širok spektar bolesti i poremećaja u čijoj je osnovi oštećenje krvnih sudova mozga. Simptomi CVB mogu da se razviju naglo i tada govorimo o moždanom udaru (MU; "šlog") ili se razvijaju postepeno. Moždani udar označava naglo nastali fokalni, nekonvulzivni neurološki poremećaj, koji traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka (vaskularnog oštećenja) ne može se otkriti drugi razlog opisanih poremećaja. Osnovna karakteristika MU je nagli početak neuroloških simptoma. Povremeno se radiološki (KT i NMR) otkrivaju "nemi infarkti", koji su se razvili bez jasnih kliničkih manifestacija, bilo stoga što su se odigrali u tzv. "nemim" zonama mozga ili stoga što bolesnik, odnosno njegovi ukućani nisu prepoznali diskretne i manje izražene simptome. MU se klasifikuje prema patologiji koja je u osnovi fokalnog oštećenja mozga, pa razlikujemo: (a) ishemički MU, koji nastaje usled nedovoljnog priliva ili potpunog prekida dotoka krvi u određeni region mozga, što za posledicu ima razvoj infarkta mozga (Slika 145). On čini 75%-85% svih MU i nastaje usled okluzije krvnog suda embolijskim materijalom ili razvojem tromboze in situ. (b) Hemoragički MU, koji nastaje usled rupture krvnog suda ili vaskularne malformacije, sa izlivom krvi u parenhim mozga (intracerebralne hemoragije) ili u subarahnoidalni prostor (subarahnoidalna hemoragija; SAH). Neurološki simptomi i znaci odražavaju mesto i veličinu MU, ali najčešće nisu od posebne koristi u diferencijalnoj dijagnozi MU. Ispoljavanje glavobolje, povraćanja, epileptičkih napada ili kome sa većom verovatnoćom ukazuje da je razlog MU krvarenje, a ne infarkt mozga! Prema brzini razvoja i trajanja simptoma, razlikuju se dva podtipa ishemičkog MU: (a) tranzitorni ishemički atak (TIA) je funkcionalni poremećaj, bez morfoloških promena, koji se mora ozbiljno shvatiti kao upozorenje o pretećem ozbiljnijem vaskularnom
www.belimantil.info
događaju. Naime, 90 dana nakon TIA rizik od MU iznosi 10%-20%, a gotovo polovina bolesnika koja nakon TIA doživi MU sa razvojem infarkta to doživi unutar prva dva dana od TIA. Ipak, kod samo petine bolesnika moždanom udaru prethodi TIA. Tranzitorni ishemički atak je kratkotrajna epizoda neurološke disfunkcije uzrokovana fokalnom ishemijom mozga ili retine, sa kliničkim simptomima koji tipično traju manje od 60 minuta, povlače se u potpunosti i nema dokaza (KT ili NMR) postojanja akutnog infarkta mozga. (b) Kompletan ili stabilan moždani udar označava MU čiji se deficit potpuno razvio neposredno po početku bolesti i ostao nepromenjen tokom 72 sata. Pogoršanje tokom prvih sati ili dana, ne duže od 3 dana od početka tegoba, ranije je nazivano moždanim udarom u razvoju.
Vaskularna anatomija centralnog nervnog sistema
Mozak se kao organ odlikuje izuzetno visokim energetskim potrebama. Iako iznosi samo 2% (~ 1500 g) ukupne telesne težine, on sam troši oko 20% kiseonika i glikoze koje se ukupno troše u telu. U stanju mirovanja, od 70 ml krvi koje svaka srčana kontrakcija potisne u ushodnu aortu, čak 10-15 ml je "namenjeno" mozgu. Prema tome, mozak zahteva kontinuirano i stacionarno snabdevanje glukozom i kiseonikom i, obzirom da ne poseduje rezerve, samo nekoliko minuta smanjenja ovih substrata ispod kritičnog praga rezultira u disfunkciji mozga. Ukupan protok krvi kroz mozak iznosi 50ml/min/100 g tkiva. Za tako osetljiv organ kao što je mozak bilo bi veoma štetno ako bi protok krvi zavisio od sistemskog pritiska koji je podložan promenama. Stoga u mozgu postoje mehanizmi cerebralne autoregulacije protoka krvi koji omogućavaju da se u širokom rasponu arterijskog pritiska (60-160 mm Hg) održava konstantan protok, tj. da perfuzija mozga ne zavisi od promena na "periferiji". Deo autoregulacije se zasniva na mišićnom omotaču glavnih arterija mozga koje se kontrahuju u odgovoru na porast krvnog pritiska, odnosno dilatiraju u odgovoru na njegov pad. Pored toga, arteriole mozga su izuzetno osetljive na promene parcijalnih pritisaka ugljen dioksida (pCO2) i kiseonika (pO2) u arterijskoj krvi. Na primer, porast pCO2 izaziva dilataciju arteriola i porast krvnog protoka, a njegov pad (npr. tokom hiperventilacije) konstrikciju arteriola i pad protoka. Promene u pO2 imaju suprotan efekat.
www.belimantil.info
Perfuziju mozga obezbeđuju karotidne i vertebralne arterije, a u kliničkom žargonu karotidne arterije i njihove grane nazivamo prednjim (karotidnim) slivom (prednjom cirkulacijom), dok vertebrobazilarni sliv i njegove grane nazivamo zadnjim slivom (zadnjom cirkulacijom) (Slika 146). Unutrašnja karotidna arterija (a. carotis interna) se, kao i spoljašnja, odvaja od zajedničke karotidne arterije u vratu, obično u nivou četvrtog vratnog pršljena (bifurkacija) i putem karotidnog kanala ulazi u prednju lobanjsku jamu. Karotidni sistem snabdeva uz optičke nerve i retinu, prednji deo moždanih hemisfera (frontalni, parijetalni i prednji deo temporalnog režnja). Intrakranijalno, unutrašnja karotidna arterija se deli na srednju (a. cerebri media) i prednju (a. cerebri anterior) moždanu arteriju (Slika 147). Najveća grana, srednja moždana arterija je zapravo produžetak unutrašnje karotidne arterije. Njene kortikalne grane snabdevaju krvlju gotovo celu površinu kore (Slika 148). Iz nje polaze penetrantne lentikulostrijatne arterije, koje pod pravim uglom ulaze u parenhim mozga i između ostalog ishranjuju najveći deo bazalnih ganglija, kao i gornje delove prednjeg i zadnjeg kraka capsulae internae. Prednja moždana arterija svojim kortikalnim granama snabdeva krvlju medijalnu i orbitalnu površinu frontalnog režnja (Slika 149). Vertebralne arterije (aa. vertebrales) potiču iz a. subclavie i kroz poprečne otvore (foramina transversalis) pršljenova vratne kičme (Slika 146) dolaze do baze lobanje, probijaju duru i na granici ponsa i produžene moždine spajaju se u bazilarnu arteriju (a. basilaris). Grane bazilarne arterije (paramedijalne, kratke i i duge lateralne cirkumferentne grane) ishranjuju moždano stablo (Slika 150). Bazilarna arterija završava grananjem u desnu i levu zadnju moždanu arteriju (a. cerebri posterior), koje snabdevaju krvlju donju površinu temporalnog, te medijalnu i donju površinu okcipitalnog režnja (Slika 151). Između arterija i arterijskih slivova postoji bogata mreža anastomoza od kojih je najznačajniji sistem Willisovog šestougla na bazi mozga (Slika 152). Male penetrantne arterije i arteriole su završne arterije, bez značajnijih međusobnih veza.
Patofiziologija ishemije mozga
www.belimantil.info
Ishemija mozga se definiše kao prekid cirkulacije barem u delu moždanog tkiva u toj meri da do njega ne dolazi dovoljno kiseonika, glukoze i drugih neophodnih sastojaka za podršku funkcija mozga, niti se odvode metabolički produkti. Već 30 sekundi po prekidu krvnog protoka nastupa poremećaj metabolizma mozga. Nakon jedne minute nastupa poremećaj funkcije neurona. Nakon 5 minuta anoksija pokreće lanac metaboličkih promena koje rezultiraju u infarktu mozga. Međutim, ukoliko bi se protok krvi dovoljno brzo ponovo uspostavio, oštećenje bi moglo biti reverzibilno! U kliničkom smislu, prekid cirkulacije u mozgu izaziva gubitak svesti za oko 10 sekundi, a gubitak spontane električne aktivnosti za oko 20 sekundi. To znači da ubrzo po početku ishemije mozak postaje električki "tih" i nesposoban za održavanje procesa transporta i sinteze. Međutim, prema histološkim kriterijumima, moždano oštećenje se javlja posle najmanje 5 minuta ishemije. Ovaj vremenski raskorak predstavlja zaštitni mehanizam u toku koga se "mozak primiri dok ne prođe oluja" ili, drugim rečima, "mozak žrtvuje funkciju da bi se očuvala struktura ćelije". Najraniji biološki odgovor na fokalnu moždanu ishemiju je relativno brz razvoj kolateralne cirkulacije, čiji je cilj da se ograniči oblast ishemije. Ovaj odgovor može biti kompromitovan aterosklerozom ili nekim drugim okluzivnim poremećajem arterija mozga. Okluzija neke od glavnih arterija mozga izaziva naglo smanjenje protoka krvi u onim oblastima mozga koje ta arterija vaskularizuje. Međutim, granica između ishemičkog i tkiva sa normalnom perfuzijom nije oštra: redukcija protoka je najveća u centru ishemičkog žarišta, a zatim je progresivno sve manje izražena što se više udaljavamo od tog centra (Slika 153). Upravo taj periferni deo ishemičke teritorije u kome je smanjenje protoka manje izraženo, naziva se zonom ishemičke penumbre, u kojoj još uvek postoji izvestan rezidualni protok krvi i u kojoj su neuroni funkcionalno "nemi", ali strukturno još uvek očuvani. U centru ishemičke zone nastaju ireverzibilne promene i infarkt mozga. Suprotno, funkcionalni poremećaji neurona u zoni penumbre potencijalno su reverzibilni pod uslovom da se u relativno kratkom vremenskom intervalu ponovo uspostavi protok krvi. Međutim, zona penumbre nije statična i ukoliko se recirkulacija ne odigra, stanje u ovoj zoni se pogoršava, tj. zona infarkta se širi na račun okolnih predela penumbre. U kliničkom smislu, terapijski pokušaji rekanalizacije okludiranog krvnog suda, uspostavljanja ponovnog protoka krvi i eventualna primena neuroprotektivnih lekova upravo je i usmerena na zonu penumbre, jer se, na žalost, u
www.belimantil.info
centralnoj zoni infarkta, koju karakterišu ireverzibilne promene, ne može očekivati bilo kakav efekat. Kakva je to kaskada događaja koje pokreće ishemija moždanog tkiva? Lanac događaja koji na nivou neurona uzrokuje njihovu disfunkciju i, konačno, smrt, između ostalog obuhvata energetsko osiromašenje (pad ATP-a), sa prekidom rada jonskih pumpi koje kritično zavise od utroška energije, sa posledičnom depolarizacijom ćelijskih membrana i nekontrolisanim oslobađanjem neurotransmitera koji u povišenim koncentracijama toksično deluju na neurone (npr. glutamat). Depolarizacija i aktivacija određenih receptora tokom oslobađanja neurotransmitera uzrokuje otvaranje različitih vrsta kalcijumskih kanala, sa posledičnim ulaskom i nagomilavanjem jona kalcijuma u ishemičkim ćelijama. Završni rezultat je slom intracelularne homeostaze kalcijuma sa njegovim nagomilavanjem do toksičnih nivoa, koji pokreću kaskadu fatalnih, degradacionih procesa koji uzrokuju smrt neurona (oštećenje mitohondrija, oslobađanje slobodnih radikala, poremećaj citoskeleta, aktivacija degradacionih enzima tipa proteaza, fosfolipaza i endonukleaza, promena u fosforilaciji proteina i transkripciji gena) (Slika 154). Na Tabeli 1 su prikazani najčešći uzroci infarkta mozga, uz napomenu da i nakon detaljnih ispitivanja u 15%-25% bolesnika uzrok MU ostaje nepoznat. (a) Infarkt izazvan aterosklerozom velikih krvnih sudova mozga. Aterosklerotske ploče se prvenstveno stvaraju na račvama velikih krvnih sudova (Slika 155): npr. bifurkacija zajedničke karotidne arterije, ušće prednje i srednje moždane arterije, kao i ušće vertebralnih arterija iz stabla a. subclaviae. Ishemija je tada posledica smanjene perfuzije usled stenoze ili okluzije krvnog suda. Međutim, aterosklerotska stenoza ili okluzija može da izazove infarkt mozga i embolizacijom: embolus se odvaja od proksimalne aterosklerotske lezije i nošen strujom krvotoka okludira distalne arterijske grane. Embolizacija je češći uzrok MU u podučju a. cerebri mediae, dok je izražena ateroskleroza sa formiranjem tromba in situ češća u slivu a. basilaris. (b) Kardiogeni embolizam takođe uključuje deo tromba koji se odvaja iz trombotičke mase u strukturama srca i nošen krvotokom okludira neku distalnu intrakranijalnu arteriju dovoljno malu da se tromb zaglavi. Pored tromba, embolizacionu masu mogu da čine neoplastične ćelije, vazduh, mast (kod preloma dugih kostiju) i dr. (c) Lakunarni infarkti posledica su patologije malih perforantnih krvnih sudova mozga. Radi se o ishemičkim infarktima u dubljim delovima mozga (subkortikalna bela masa, capsula
www.belimantil.info
interna, bazalne ganglije, pons i dr.), nakon kojih posle likvefakcije ostaju male šupljine u tkivu mozga (lakune) promera do 15 mm. Obzirom da je dijametar ovih sudova samo 200-400 m, angiografija mozga je najčešće normalna. (d) Pored navedenih, postoje i drugi, ređi etiološki faktori ishemičkog MU, čiji je značaj posebno izražen kod mlađih bolesnika sa MU (Tabela 101). Na primer, vaskulitisi su praćeni inflamacijom i nekrozom zidova krvnih sudova. Ponekad je ovim procesom zahvaćen samo CNS-a ili se njegova oštećenja ispoljavaju u sklopu generalizovane sistemske bolesti (npr. sistemski lupus eritematozus, reumatoidni artritis i dr.). Poremećaj bilo kog sastojka krvi (eritrociti, trombociti, proteini) može biti u osnovi MU, posebno kod mlađih bolesnika. Najčešći poremećaji eritrocita su anemija srpastih ćelija i polycythemia vera u kojima je hiperviskozitet krvi osnovni patofiziološki mehanizam. Poremećaji specifičnih proteina uzrokuju MU povećanjem viskoziteta ili protrombotičkim dejstvom. Najzad, čitav niz poremećaja koagulacije povezan je sa ishemičkim MU ili venskim trombozama mozga. Pod hipertenzivnom encefalopatijom se podrazumeva poremećaj moždane funkcije izazvan naglim i izraženim porastom krvnog pritiska. Klinički simptomi i znaci obuhvataju glavobolju, mučninu i povraćanje, poremećaje vida, konfuznost do težih poremećaja svesti, pa i kome, i generalizovane epileptičke napade. Fokalni znaci se u početku po pravilu ne javljaju, a ukoliko se jave obično znače razvoj fokalne infarktne zone. Pregledom retine konstatuje se spazam malih arterija, uz edem papile i same retine. Postoji stav da je eklampsija specijalna forma hipertenzivne encefalopatije u trudnoći. Patološke promene u mozgu su fokalni ili globalni edem mozga, petehijalne hemoragije i akutne zone infarkta. Ovo stanje spada u urgentna stanja i zahteva hitnu primenu antihipertenyivne terapije (intraveski labetolol, natrijum nitroprusid, nikardipin, ACE-inhibitori, hidralazin).
Epidemiologija moždanog udara
Akutni MU je treći uzrok smrtnosti i prvi uzrok invaliditeta u razvijenim zemljama sveta: procenjuje se da svakih 45 sekundi jedna osoba doživi, a svakih tri minuta jedna osoba umire od posledica MU. Incidenca MU je 150-200 slučajeva na 100000 osoba godišnje. Radi
www.belimantil.info
se stoga o veoma čestom oboljenju sa visokim stepenom smrtnosti (~ 30%; najveći u prvih mesec dana, posebno kod hemoragičkih MU). Ne manje ozbiljna je i činjenica da je ovo neurološka bolest sa najvećim stepenom invaliditeta. Samo oko polovine preživelih kasnije bude nezavisna i vrati se uobičajenim radnim i drugim aktivnostima, dok preko 30% nije sposobno za preživljavanje bez tuđe pomoći. Nad bolesnicima koji su doživeli MU visi Damoklov mač mogućnosti da se MU ponovi. Bar trećina bolesnika će unutar 5 godina nakon prvog, doživeti ponovljeni MU.
Faktori rizika za razvoj moždanog udara
S obzirom da su mogućnosti lečenja već nastalog MU skromne, od presudnog značaja je prevencija ove bolesti. Poznavanje faktora rizika za CVB i njihovo blagovremeno uklanjanje ili kontrolisanje izuzetno su značajni za smanjenje incidence MU. U faktore rizika na koje se ne može uticati spadaju: (a) starost (odmakle godine su veoma važan faktor rizika za MU i sa svakom decenijom posle 55. godine taj rizik se udvostručuje); (b) pol (muškarci su u većem riziku da dožive MU); (c) rasa (izgleda da je rizik od MU veći u crnoj i žutoj rasi); (d) nasleđe (porodična pojava bolesti povećava sklonost ka nastanku MU, što se može objasniti dejstvom genetičkih faktora, faktora sredine i stila života, koji su zajednički za jednu porodicu). Mnogo značajniji su faktori rizika na koje se može uticati. (a) Hipertenzija je najvažniji faktor rizika za nastanak ishemičkog i posebno hemoragičkog MU. Osoba sa hipertenzijom (bilo sistolnom ili dijastolnom) ima 3 puta veći rizik od nastanka MU, a njeno uspešno lečenje smanjuje ovaj rizik i za 50%. Hronična hipertenzija je povezana sa razvojem veoma malih Charcot-Bouchardovih aneurizmi u capsuli interni i bazalnim ganglijama. Čak do 70% primarnih intracerebralnih krvarenja kod hipertenzivnih bolesnika objašnjava se njihovom rupturom. (b) Fibrilacija pretkomora uzrokuje 15%, a kod osoba 80 godina i 30% svih MU. Uvođenje antikoagulantne terapije kod ovih bolesnika smanjuje rizik za 70%.
www.belimantil.info
(c) Bolesti srca (kardiomiopatija, koronarna bolest, bolesti zalistaka i dr.) su značajan rizik: mali broj bolesnika sa MU (14%) nema i neko srčano oboljenje. (d) Šećerna bolest povećava rizik od MU oko dva puta. (e) Dislipidemije (povišene vrednosti ukupnog holesterola, LDL-holesterola, triglicerida i lipoproteina (a), kao i snižene vrednosti HDL-holesterola, povećavaju rizik za nastanak ishemičkog, ali ne i hemoragičkog MU. (g) Pušenje cigareta je u svim starosnim grupama povezano sa povećanim rizikom od MU za 50%. Rizik je veći čak i kod osoba koje su pasivno izložene dimu (pasivni pušači). Nakon prestanka pušenja rizik se već nakon prve godine smanjuje za 50%, ali se normalizuje tek posle 5-9godina. Najzad, pod potencijalnim faktorima rizika za MU obuhvatamo one čiji nepovoljni efekat postoji, ali nije dovoljno dobro dokumentovan (gojaznost, fizička neaktivnost, način ishrane, zloupotreba alkohola, hiperhomocisteinemija, supstituciona hormonska terapija, upotreba oralnih kontraceptiva i dr.).
Klinička slika ishemičkog moždanog udara
Iako definicija MU uključuju naglo nastali početak, ima izvesnih razlika u brzini razvoja MU u zavisnosti od etiologije, tj. patogeneze. Kada je neurološki deficit najviše izražen na samom početku bolesti najverovatnije se radi o embolijskom MU, a ukoliko se neurološka simptomatologija razvija postupnije (pogoršanje praćeno delimičnim oporavkom, pa opet pogoršanjem) verovatnije je da se radi o trombozi. Kontinuirano pogoršanje neurološkog deficita od početka bolesti, sa razvojem simptoma povišenog IKP, ukazuje na intracerebralnu hemoragiju. Relativno retko se simptomi akutnog MU pogoršavaju u prvih nekoliko nedelja bolesti i tada je neophodno detaljno neurološko ispitivanje kako bi se napravila diferencijalna dijagnoza ka drugim neurološkim bolestima (npr. tumor, zapaljenje i sl.). Pridružena somatska pogoršanja (npr. zapaljenje pluća, aritmije, urinarne infekcije, anemije i sl.) mogu takođe da uzrokuju kasniju progresiju neurološke simptomatologije.
www.belimantil.info
Najzad, u akutnoj fazi ishemičkog MU moguće je da se javi i dramatično poboljšanje simptoma, što je najčešće posledica migracije embolusa iz većeg u manje, distalne krvne sudove, a obično se vidja kod kardiogenih embolizacija.
Tranzitorni ishemički atak
Tranzitorni ishemički atak (TIA) predstavlja alarm da postoji ozbiljno oštećenje moždane cirkulacije i sama pojava tranzitornog vaskularnog poremećaja predstavlja vrlo jak faktor rizika za razvoj MU. Uzrok TIA je isti kao i uzrok akutnog ishemičkog MU: hipoperfuzija, embolizacija ili tromboza. Simptomi bolesti se u potpunosti povlače za 15 do 60 minuta, a tranzitorni gubitak vida na jednom oku (amaurosis fugax) najčešće traje manje od 5 minuta. Neurološka simptomatologija koja se javlja kod TIA je veoma raznovrsna i zavisi od lokalizacije prolazne ishemije, tj. od krvnog suda koji je zahvaćen (Tabela 102). Simptomi su najčešće «negativni», tj. predstavljaju gubitak funkcije (npr. blaga slabost do potpune oduzetosti polovine tela ili jednog ekstremiteta, gubitak vida na jednom oku amaurosis fugax, hipestezija ili anestezija polovine lica, tela i sl.). Opšti simptomi tipa potpunog gubitka svesti, generalizovane slabosti, inkontinencije mokraće ili stolice, vertiga, konfuznih stanja i sl., retko su posledica TIA i tada je uz ove simptome najčešće prisutan i neki fokalni neurološki deficit. Pored epilepsije, kod bolesnika sa neurološkim deficitom po tipu TIA u diferencijalnu dijagnozu treba uključiti migrenu, hipoglikemiju, multiplu sklerozu, tumor mozga i dr. Dijagnostički i terapijski postupak kod bolesnika sa TIA ne razlikuje od onoga koji se primenjuje kod akutnog MU.
Simptomi i znaci ishemičkog moždanog udara
Simptomi i znaci ishemičkog MU se dele na (a) fokalne, koji zavise od zahvaćenog krvnog suda, i (b) opšte, koji su najčešće nezavisni od lokalizacije ishemičke lezije.
Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae)
www.belimantil.info
Srednja moždana arterija je najveća grana unutrašnje karotidne arterije, koja snabdeva krvlju najveći deo kore mozga (Slika 156) i čiji je sliv najčešće zahvaćen u MU. Ona je u morfološkom smislu gotovo produžetak unutrašnje karotidne arterije, tako da je klinička slika okluzije karotidne arterije najčešće identična onoj koja je posledica okluzije a. cerebri mediae (Tabela 103). Moguće je, međutim, da se okluzija unutrašnje karotidne arterije odigra bez ikakvih neuroloških simptoma, s obzirom da kolateralna cirkulacija preko Willisovog šestougla u potpunosti kompenzuje deficit protoka. Srednja moždana arterija snabdeva krvlju pored motorne i senzitivne kore i centre za govor (Brocina i Wernickeova areja u "dominantnoj" hemisferi). Neposredno posle njene okluzije javlja se slabost suprotne polovine tela i ekstremiteta, koji postaju flakcidni (mlitavi) i bez mišićnih refleksa. Nakon izvesnog vremena, refleksi se pojavljuju, postaju življi uz pojavu znaka Babinskog i uz razvoj povišenog tonusa po tipu spasticiteta. Slabost je pre svega izražena u kontralateralnoj polovini lica i ruke, a manje noge (tzv. faciobrahijalni tip hemipareze), za razliku od infarkta prednje moždane arterije gde je noga više zahvaćena od ruke (tzv. kruralni tip hemipareze). Infarkti u dubokim predelima mozga rezultuju u relativno jednakoj slabosti lica, ruke i noge sa suprotne strane. Kada je oštećena "dominantna" hemisfera (leva kod većine dešnjaka) može se javiti afazija.
Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior)
Dve prednje moždane arterije su u okviru Willisovog šestougla povezane prednjom komunikantnom arterijom (a. communicans anterior) (Slika 157), tako da postoje dve kliničke situacije: (a) okluzija se odigrala proksimalno od ušća prednje komunikantne arterije, što se klinički obično dobro podnosi zbog adekvatne kolateralne cirkulacije kroz ovu arteriju; (b) okluzija distalno od ušća prednje komunikantne arterije praćena je slabošću suprotne strane tela (kruralni tip hemipareze: noga je više zahvaćena od ruke) i kortikalnim gubitkom senzibiliteta za nogu. Često je prisutna inkontinencija. Treba međutim, naglasiti da je prednja moždana arterija retko izolovano zahvaćena u MU.
www.belimantil.info
Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)
Zadnje moždane arterije završne su grane bazilarne arterije i pored grana za temporalni režanj, okcipitalnu i vidnu koru, svojim perforantnim granama vaskularizuju talamus i međumozak (Tabela 104).
Okluzije u vertebrobazilarnom slivu
Na Slici 158 je shematski prikazana vaskularizacija prvenstveno moždanog stabla u vertebrobazilarnom slivu. Iz bazilarne arterije potiču paramedijalne, te kratke i duge cirkumferentne grane koje ishranjuju moždano stablo. Poremećaji cirkulacije u području bazilarne arterije kreću se od okluzije malih penetrantnih grana do potpune okluzije celog stabla ove arterije, sa posledičnim ispoljavanjem različitih simptoma i znakova oštečenja moždanog stabla, malog mozga, talamusa, temporalnog i okcipitalnog režnja (Tabela 105). Trombozi a. basilaris prethode prodromalni simptomi tipa teške glavobolje, osećaja nestabilnosti i nesvestice. Na njih se nadovezuju koma i kvadriplegija ili posebno stanje zvano locked-in sindrom. Ovaj sindrom čini obostrana oduzetost svih ekstremiteta i kranijalnih nerava, uz očuvanu svest. Bolesnik je jedino u stanju da vertikalno usmerava pogled i otvara, odnosno zatvara oči, što koristi kao jedinu mogućnost da komunicira sa okolinom. Ipak, najčešće se manifestuju izolovani mali lakunarni infarkti moždanog stabla (produžena moždina, pons, mezencefalon). Po pravilu infarkti moždanog stabla uzrokuju istostrani deficit kranijalnog nerva i motorne i/ili senzitivne sindrome suprotne polovine tela, uz moguće ispoljavanje ipsi- ili kontralateralne ataksije ili nevoljnih pokreta. Iz činjenice da su deficit kranijalnog živca i motorni, odnosno senzitivni hemisindromi na suprotnim stranama (ukršteni), kliničke slike su zajedničkim imenom nazvane alternim sindromima. Na osnovu kliničke slike alternog sindroma, a prvenstveno kranijalnog nerva koji je zahvaćen, moguće je lokalizovati leziju u moždanom stablu. Jedan od klasičnih alternih sindroma je Weberov sindrom u kome je istostrano oštećen n. occulomotorius (spušten kapak, oftalmoplegija), uz hemiplegiju/hemiparezu suprotne polovine tela, zbog oštećenja silaznih kortikospinalnih puteva iznad njihovog ukrštanja.
www.belimantil.info
Lakunarni infarkti
Ovi "mali infarkti" nastaju kao posledica okluzije malih perforantnih arterija koje vaskularizuju duboke delove moza (capsula interna, bazalne ganglije, pons i dr.), a njihova klinička prezentacija se kreće od njihovog slučajnog nalaza tokom KT ili NMR snimanja mozga, do teških stanja, posebno u slučaju multiplih lakunarnih infarkta (vaskularna demencija, vaskularni parkinsonizam i dr.) (Slika 159 i 160).
Opšti simptomi
Koma se veoma retko javlja na početku bolesti i uglavnom je karakteristika infarkta u vertebrobazilarnom slivu. Kod velikih infarkta kakvi su oni u distribuciji srednje moždane arterije, poremećaj stanja svesti nastaje od drugog do petog dana bolesti i posledica je progresije moždanog edema. Epileptični napadi, retki na početku bolesti, javljaju se kod 6%-l0% bolesnika uglavnom sa infarktom embolijske geneze. Glavobolja nije karakterističan simptom za ishemički MU, a kada se ipak javi na početku bolesti treba posumnjati na hemoragiju. Muka i povraćanje su takođe relativno retki i ispoljavaju se najčešće u okviru infarkta u vertebrobazilarnom slivu.
Komplikacije moždanog udara
Akutni MU je bolest koja je često praćena brojnim somatskim komplikacijma koje mogu da pogoršaju tok bolesti, pa i da ugroze život bolesnika (Tabela 106).
Prognoza
Mortalitet od MU u prvoj nedelji bolesti iznosi 10%, u prvih mesec dana 20%, a unutar prve godine 30%. Glavni faktori loše prognoze kod akutnog ishemičkog MU su koma,
www.belimantil.info
progresija bolesti, masivni infarkti verifikovani KT ili NMR pregledom, težak motorni deficit (hemiplegija) i izostanak poboljšanja u prvoj nedelji bolesti.
Dijagnostički postupak
Savremeni koncept MU kao urgentnog stanja zahteva brzu, usmerenu i tačnu dijagnozu (Tabela 107), od koje zavisi ne samo vrsta terapijskog pristupa, već i prognoza bolesti. Osnovni ciljevi početne dijagnostičke procene su: a) utvrditi da li je akutna neurološka simptomatologija nastala zbog MU; b) ukoliko jeste, utvrditi tip MU (ishemički vs. hemoragički); c) lokalizovati regiju moždanog oštećenja; d) utvrditi najverovatniji uzrok vaskularnog oštećenja; e) ustanoviti ostale eventualne akutne neurološke, odnosno, somatske komplikacije.
Terapijski pristup akutnom ishemičkom moždanom udaru
U okviru terapijskog pristupa ishemičkom MU razlikujemo (a) lečenje ispoljenog MU i (b) profilaktičku (preventivnu) terapiju. Prevencija cerebrovaskularne bolesti putem utvrđivanja i kontrole faktora rizika ima veći efekat u smanjivanju smrtnosti i onesposobljenosti od bilo koje farmakološke ili hirurške intervencije koju preduzmemo pošto se moždani udar odigrao.
Lečenje ishemičkog moždanog udara
Cilj savremenih terapijskih postupaka svodi se na pokušaj da se ćelije penumbre održe u životu, tj. da se spreči njihovo umiranje koje dovodi do proširenja infarkta. Najadekvatniji postupak u tom pravcu je da se obezbedi rekanalizacija okludiranog krvnog suda i recirkulacija zone infarkta unutar prvih 3 sati bolesti. Ovako kratak vremenski period za racionalnu terapiju ("vremenski prozor") razlog je zašto se akutni MU ispituje i leči po principima urgentne medicine. Takva strategija lečenja MU zasnovana je na konceptu koji već
www.belimantil.info
godinama vlada u lečenju akutnog infarkta srca i pojednostavljeno, infarkt mozga se tretira kao stanje: (a) gde faktor vreme postaje praktično najvažniji element uspešnog tretmana; (b) u kome se lečenje obavlja u specijalizovanim jedinicama za moždani udar; i (c) u kome se koriste lekovi i terapijski postupci koji sprečavaju prelazak reverzibilnog u ireverzibilno oštećenja neurona penumbre. Urgentno zbrinjavanje bolesnika znači da je potrebno vrlo rano prepoznati simptome bolesti i javiti se službi hitne medicinske pomoći, koja će zbrinuti vitalne funkcije bolesnika i odvesti ga na mesto gde će dobiti adekvatnu terapiju. Jedinice za moždani udar su regionalne organizacione celine koje se bave isključivo lečenjem MU i u kojima rade multidisciplinarni timovi koji su specijalno obučeni za ova stanja. U ovakvim jedinicama neopohodno je celodnevno praćenje osnovnih vitalnih funkcija (arterijski pritisak, saturacija kiseonikom, telesna temperatura, respiracije i EKG). Kontinuirano praćenje vitalnih funkcija omogućava da se onog trenutka kada dodje do poremećaja neke od njih, odmah reaguje i tako spreči pojava tzv. „sekundarnih (somatskih) insulta“ koji dovode do dodatnog oštećenja mozga (npr. izrazit porast ili pad arterijskog pritiska, hiposaturcija kiseonikom, srčane aritmije i sl.). Fizikalna terapija se primenjuje od samog početka lečenja, a osoblje je obučeno da bolesniku psihoterapijski pruži podršku, ohrabrenje i optimizam. Iz istih razloga omogućeno je da porodica provodi uz bolesnika više sati dnevno. Dokazano je da lečenje u jedinicama za moždani udar značajno poboljšava ishod, tj. smanjuje mortalitet i invaliditet. Lekovi i terapijski postupci u akutnom lečenju MU svrstaju se u pet kategorija: l. primena lekova za rekanalizaciju zapušenog krvnog suda; 2. neuroprotektivna terapija, koja za sada obuhvata opšte terapijske mere; 3. primena lekova i postupaka koji sprečavaju i leče komplikacije bolesti; 4. uvodjenje lekova za sekundarnu prevenciju; i 5. rana fizikalna terapija. I. Rekanalizacija zapušenog krvnog suda. Ponovno uspostavljanje protoka u zoni infarkta može da se obezbedi na tri načina: (a) primenom leka koji dovodi do rekanalizacije zapušenog krvnog suda; (b) spontanom rekanalizacijom zapušenog krvnog suda; ili
www.belimantil.info
(c) kolateralni krvni sudovi obezbeđuju preuzimaju i obezbeđuju protok u oštećenoj zoni. Ključni korak u lečenju ishemičkog MU je klinička potvrda da tromboliza rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) primenjena intravenski u prva tri sata bolesti ima povoljan efekat. To je bila klinička potvrda sugestije da je kritični korak u lečenju ishemičkog MU brzo ponovno upostavljanje protoka! Međutim, kratak terapijski prozor u okviru koga ova terapija ima smisla (u ovom trenutku, prva tri sata bolesti) i brojne kontraindikacije su razlog što ovu terapiju dobija mali procenat bolesnika. Problem sa primenom rtPA je i što njegovo davanje može da uzrokuje intarcerebralno krvarenje u oko 6% bolesnika, sa mogućim fatalnim ishodom. Stoga terapiju treba davati uz poštovanje veoma strogih kriterijuma za primenu ove terapije i detaljno isključivanje kontraindikacija. Osim intravenskog, postoji mogućnost i intraarterijske primene trombolitičkog leka na mestu okluzije i tada u nekim delovima oštećene cirkulacije (npr. vertebrobazilarni sliv) terapijski prozor može biti i duži od 3 sata. II. Neuroprotektivna terapija bi imala za cilj da zaštiti neurone u zoni penumbre i produži njihovo preživljavanje do ponovnog uspostavljanja cirkulacije, ali još uvek nije pronadjen lek koji ima dokazano neuroprotektivno dejstvo u ishemičkom MU kod čoveka. Umesto toga, dokazano je da (a) rana primena opštih terapijskih mera i regulisanje disanja, arterijskog pritiska, glikemije, telesne temperature, elektrolita i tečnosti, kao i (b) terapijske mere koje sprečavaju ili smanjuju pojavu povećanog intrakranijalnog pritiska, tj. moždanog edema deluju neuroprotektivno. Funkcija disanja. Normalna respiratorna funkcija i oksigenacija krvi je vrlo važna za ispunjavanje metaboličkih zahteva u ishemičkoj penumbri, te je neophodno bolesniku obezbediti prolaznost disajnih puteva i, ako je potrebno, veštačku ventilaciju. Nije opravdano terapijsko davanje kiseonika svim bolesnicima sa MU, već samo onima koji su hipoksični. Arterijski pritisak je povišen kod preko 80% bolesnika sa MU. On može da bude glavni uzrok bolesti, ali i posledica stresa zbog MU, bola, fiziološkog odgovora na hipoksiju ili prisustva povišenog intrakranijalnog pritiska. Agresivno snižavanje arterijskog pritiska u akutnoj fazi MU može da uzrokuje dalje smanjivanje perfuzije ishemičkog područja u mozgu i tako poveća zonu moždanog infarkta. U ranoj fazi MU, arterijski pritisak direktno utiče na moždani perfuzioni pritisak i to je razlog
www.belimantil.info
zašto se smatra da arterijski pritisak u akutnoj fazi MU ne treba smanjivati, osim ukoliko njegove vrednosti nisu preko 220/120 mmHg. Ovo pravilo se ne odnosi na bolesnike koji imaju vitalnu indikaciju za sniženje arterijskog pritiska (akutni infarkt miokarda, edem pluća, disekcija aorte, akutna bubrežna insuficijencija, hipertenzivna encefalopatija, kandidati za trombolitičku terapiju). Lekovi koji se preporučuju za snižavanje arterijskog pritiska su inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima i beta-blokatori. Snižen arterijski pritisak se retko javlja kod bolesnika sa MU, te uvek moraju da se isključe drugi razlozi koji mogu da budu razlog hipotenzije (disekcija aorte, dehidratacija, teška srčana bolest sa smanjenim minutnim volumenom srca i sl.). Najčešće primenjivana mera kod ovih bolesnika je intenzivna rehidratacija . Poremećaji regulacije glukoze. Hipoglikemiju je neopohodno veoma brzo korigovati, a u slučaju hiperglikemije u akutnoj fazi MU vrednosti glikemije je neophodno održavati izmedju 8 i l0 mmol/L. Telesna temperatura. Povišena telesna tempertura je loš prognostički znak u akutnom MU i treba je korigovati već kada predje vrednosti iznad 37,5°C. Uzrok temperature treba ispitati i intenzivno lečiti. Balans tečnosti i elektrolita. Dehidratacija smanjuje perfuziju u zoni penumbre, dok preterani unos tečnosti može da pospeši razvoj edema mozga. Stoga, bolesnike sa ishemičkim MU lečimo primenom izotonih rastvora, uz praćenje diureze i unosa tečnosti peroralnim putem. Iz istih razloga je veoma važno održavati nivoe elektrolita u fiziološkim granicama. Edem mozga je karakterističan za masivne infarkte kao što su infarkti u slivu srednje moždane arterije. On se razvija tek posle drugog dana bolesti, te primena antiedematoznih sredstava pre tog perida nema smisla. III. Primena lekova i postupaka za sprečavanje i lečenje komplikacija bolesti. Nepokretnost bolesnika sa MU glavni je etiopatogenetski razlog nastanka različitih infekcija (npr. hipostazna pneumonija) i trombotičnih dogadjaja (npr. flebotromboze nogu). Prevencija ovakvih komplikacija podrazumeva dobru negu (okretanje bolesnika u postelji, nega urinarnog katetera, nega intravenske linije i sl.), intenzivnu ranu fizikalnu terapiju i rutinsku primenu preventivnih doza antikoagulantnih lekova. Ukoliko se komplikacije jave, traži se njihov uzrok (urinokultura, radiološki pregled pluća) i primenjuje etiološki usmerena terapija.
www.belimantil.info
IV. Uvodjenje lekova za ranu sekundarnu prevenciju ishemičkog MU. Aspirin je klasični lek za sekundarnu prevenciju vaskularnih događaja, koji se uvodi odmah na početku ishemičkog MU, odnos u toku prva dva dana: to je praktično prvi lek koji dobija bolesnik sa ishemičkim MU ukoliko ne dobija trombolitičku terapiju. Antikoagulantna terapija se ne daje u akutnoj fazi MU, mada postoje retki izuzeci, npr. kod venske tromboze mozga i kod MU čiji je uzrok disekcija krvnih sudova. V. Fizikalna terapija, pored toga što ima veliku ulogu u sprečavanju brojnih komplikacija, uvedena rano značajno doprinosi i boljem neurološkom oporavku bolesnika.
Prevencija ishemičkog moždanog udara
Obzirom na ograničene mogućnosti lečenja ishemičkog MU, napori su prvenstveno usmereni na prevenciju MU, što podrazumeva kontrolu faktora rizika za nastanak ateroskleroze, kao i profilaktičku terapiju kod osoba za koje se smatra da su u grupi najvećeg rizika. Mere primarne prevencije MU imaju za cilj da spreče da se ova bolest uopšte pojavi i obuhvataju dva pristupa: (a) tzv. "pristup visokom riziku", koji podrazumeva otkrivanje i lečenje osoba koje su u visokom riziku od razvoja MU (npr. osobe sa fibrilacijom pretkomora ili arterijskom hipertenzijom); i (b) "masovni" ili "populacioni pristup" (npr. smanjivanje unosa soli u pokušaju da se arterijski pritisak smanji u čitavoj populaciji). Primarna prevencija obuhvata postupke koji se mogu svrstati u tri grupe: (1) primena mera koje kontrolišu faktore rizika; (2) primena antiagregacione i antikoagulantne terapije; i (3) hirurško lečenje.
Mere usmerene na faktore rizika
Arterijska hipertenzija je najvažniji nezavisni faktor rizika kako za ishemički, tako i za hemoragički MU. Smatra se da rizik MU nastaje već na vrednostima > 115 mm Hg za sistolni,
www.belimantil.info
odnosno > 75 mm Hg za dijastolni pritisak, a da se udvostručava sa svakim daljim porastom od 20/10 mm Hg. Sniženje visokog pritiska značajno smanjuje ovaj rizik, pa tako skromno sniženje sistolnog pritiska od 10 mm Hg smanjuje rizik od MU za oko 40%. Praktično, to znači da je merenje krvnog pritiska suštinski deo regularnih poseta lekaru, sa ciljem da se održava u okviru normalnih vrednosti (<140/<85 mmHg, odnosno <135/<80 mm Hg kod bolesnika sa šećernom bolešću) pomoću izmena u načinu života ili lekovima. Šećerna bolest udvostručava rizik od MU. Svaki bolesnik sa šećernom bolešću treba da bude tretiran kao da je već imao infarkt srca ili MU, te se preporučuje uvođenje aspirina kod svakog bolesnika sa ovom bolešću starijeg od 30 godina i bez poznatih kontraindikacija za primenu ovog leka. Hiperlipidemija. Snižavanje koncentracije lipida u krvi ima puno terapijsko opravdanje jer je holesterol veoma važan u razvoju, napredovanju i komplikacijama aterosklerotskih plakova. Ukoliko dijeta ostane bez efekta, pristupa se primeni različitih lekova koji mogu sniziti nivo lipida u krvi (npr. omega-3 masne kiseline i statini). Statini izazivaju smanjenje ukupnog holesterola, triglicerida i LDL-holesterola, a povećavaju koncentraciju HDL-holesterola, i time smanjuju rizik od ishemičkog MU za 29%. Pušenje cigareta treba obustaviti! Prekomerno konzumiranje alkohola (> 60 g/dnevno) povećava rizik od MU, što ukazuje na potrebu obustavljanja ovakve navike. Najzad, preporučuje se redovna fizička aktivnost, smanjenje telesne težine kod gojaznih osoba i dr.
Primena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj prevenciji moždanog udara
Rutinska primena antiagregacionih lekova, pre svega aspirina, ne sprečava pojavu prvog akutnog MU (za razliku od infarkta miokarda), ali se ipak savetuje davanje aspirina u primarnoj prevenciji MU osobama sa više faktora rizika. Dugotrajna antikoagulantna terapija (ciljni INR International Normalization Ratio 23) se preporučuje kod svih bolesnika sa fibrilacijom pretkomora koji su u visokom riziku od kardioembolizacije: bolesnici stariji od 75 godina ili stariji od 60 godina ukoliko imaju
www.belimantil.info
dodatne faktore rizika (arterijska hipertenzija, disfunkcija leve komore, šećerna bolest). Takođe, i osobe sa fibrilacijom pretkomora koje imaju prostetičke srčane zalistke treba da primaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju sa ciljnim INR ne manjim od 2,5-3,5. Hirurško lečenje u primarnoj prevenciji MU se uglavnom odnosi na karotidnu endarterektomiju, tj. hirurško uklanjanje tromba iz stenotične zajedničke ili vratnog dela unutrašnje karotidne arterije kod nekih asimptomatskih bolesnika sa stenozom od 70%-99%.
Sekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara
Mere sekundarne prevencije se primenjuju kod bolesnika koji su već doživeli TIA ili MU, kako bi se sprečilo ponavljanje istog do kojeg inače dolazi u velikom procentu obolelih. Ponovljeni ishemički MU ne samo da produbljuje invaliditet, već povećava smrtnost, produžava hospitalno lečenje i može da uzrokuje vaskularnu demenciju. Stoga je sekundarna prevencija od ključnog značaja. Slično primarnoj prevenciji, treba kontrolisati faktore rizika i primeniti farmakološku terapiju. Njen cilj je dugotrajna inhibicija stvaranja tromba (antitrombotička terapija), što se postiže (a) inhibicijom agregacije trombocita (antiagregaciona terapija; aspirin, kombinacija aspirina i dipiridamola, klopidogrel, tiklopidin) i (b) antikoagulantnim lekovima. U sklopu antiagregacione terapije, aspirin (acetil-salicilna kiselina u dnevnoj dozi od 50-325 mg) je najviše korišćeni lek u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU, koji smanjuje rizik od njegove ponovne pojave za 25%. Ako se aspirin uvede rano, u periodu od 24-48 sati po ishemičkom MU, smanjuje smrtnost i stopu ponavljanja ishemičkog događaja, što ukazuje na važnost njegovog brzog uvođenja po MU, sem u toku prva 24 h nakon fibrinolize. Pored aspirina, još dve terapijske mogućnosti se mogu, zavisno od individualnih osobina bolesnika, smatrati prvim izborom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU: klopidogrel (75 mg dnevno) i kombinacija aspirina i dipiridamola sa protrahovanim oslobađanjem. Oralna antikoagulantna terapija npr. varfarinom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU indikovana je: (a) nakon ishemičkog MU udruženog sa fibrilacijom pretkomora (ciljni INR 2-3); (b) kod bolesnika sa prostetičkim srčanim valvulama (ciljni INR 2,5-3,5); i
www.belimantil.info
(c) kod bolesnika sa dokazanim kardioembolijskim MU ukoliko je veliki rizik od ponovnog javljanja (ciljni INR 2-3). Karotidna endarterektomija je indikovana kod bolesnika sa velikom stenozom (70%99%), sa skorašnjim ishemičkim događajem (sa najboljim efektom u toku prvih 3-30 dana nakon MU/TIA) i ukoliko nema izraženog neurološkog deficita. Naravno, ova indikacija se odnosi na opremljene centre, sa edukovanim i iskusnim kadrovima.
Subarahnoidalna hemoragija (SAH)
Netraumatska subarahnoidalna hemoragija (SAH) podrazumeva krvarenje unutar subarahnoidalnog prostora, koje je u čak 80% bolesnika posledica rupture aneurizme intrakranijalnog krvnog suda. U preostalih 20% bolesnika, najčešči uzroci ovog tipa hemoragičkog MU su krvarenje iz arteriovenskih malformacija, koagulopatije ili širenje (proboj) intracerebralnog krvavljenja iz moždanog parenhima u subarahnoidalni prostor (Tabela 108).
Epidemiološki podaci
Krvarenje u subarahnoidalni prostor je uzrok 2%-5% svih akutnih MU. Incidenca raste sa starenjem, tako da se bolest najčešće manifestuje u šestoj deceniji života, a rizik javljanja je 1,6 puta veći kod žena nago kod muškaraca. Smrtnost iznosi oko 50% (!), uz podatak da 10% bolesnika umire pre nego što stigne do lekara, 25% u prvih 24 sata, a najveći deo preostalih u prve dve nedelje bolesti. Skoro polovina preživelih ima izražen kognitivni deficit koji značajno ograničava mogućnost funkcionisanja i kvalitet života. Faktori rizika za SAH koji se mogu korigovati su pušenje cigareta, zatim arterijska hipertenzija, korišćenje kokaina i alkoholizam. Takodje, faktor rizika je i pozitivna porodična anamneza, tj. dokazana SAH (intrakranijalna aneurizma) kod najbližih rodjaka. Postoje i nasledne bolesti vezivnog tkiva (bolest policističnih bubrega, Ehlers-Danlosov i Marfanov sindrom, fibromuskularna displazija, pseudoxanthoma elasticum i sl.) koje su praćene pojavom aneurizmi na krvnim sudovima mozga.
www.belimantil.info
Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije
Naglo povišenje IKP uzrokovano SAH-om najčešće se manifestuje karakterističnim simptomima i znacima: glavobolja, mučnina, nagon na povraćanje, fotofobija, poremećaji stanja svesti, pozitivni meningealni znaci i fokalni neurološki ispadi. Glavobolja, ključni simptom kod 85%-l00% obolelih, javlja se naglo, eksplozivno, a bolesnici je opisuju kao "za njih novu, nepoznatu i najjaču od svih do tada doživljenih glavobolja". Bol je u početku uglavnom prisutan u celoj glavi, a kasnije se lokalizuje u vratnopotiljačnoj regiji usled prisustva krvi u subarahnoidalnom prostoru i nastanku aseptičnog meningitisa. Kod 40% bolesnika glavobolja može biti jedini simptom bolesti. Međutim, glavobolja nekada može da bude blaža i prestaje za nekoliko minuta ili sati, kada se najčešće radi o intermitentnom krvarenju sa malom količinom krvi. Ovakva “upozoravajuća“ glavobolja se po kliničkim karakteristikama ne razlikuje bitno od običnih, benignih glavobolja, ali ako se prvi put javlja treba je ozbiljno shvatiti, tj. hitno obaviti detaljno kliničko ispitivanje zbog toga što se kod jednog broja dela bolesnika sa ovakvom glavoboljom u prve tri nedelje nakon nje ispolji teška SAH. Poremećaj stanja svesti javlja se kod oko 45 % bolesnika, usled naglog i dramatičnog porasta IKP. Manifestuje se komom, konfuznim stanjem ili epileptičnim napadima. Meningealni znaci su pozitivni jer krv u subarahnoidalnom prostoru dovodi do razvoja aseptičnog meningitisa. Kako je za nastanak zapaljenskog procesa moždanica potrebno nekoliko sati, a bolesnici se zbog izraženih tegoba vrlo rano javljaju lekaru, to ovaj nalaz ne mora da bude prisutan pri prvom pregledu. Stoga, odsustvo meningealnog sindroma kod bolesnika koji je suspektan na SAH, ne isključuje ovu dijagnozu. Fokalni neurološki ispadi prisutni su kod l0%-l5% bolesnika. Oni su najčešće posledica kompresije koju vrši sama aneurizma (npr. oftalmoplegija kao posledica pritiska aneurizme zadnje komunikantne arterije na n. oculomotorius), zatim širenja krvarenja u parenhim mozga, pojave subduralnog hematoma ili stvaranja velikog subarahnoidalnog ugruška.
Dijagnostički postupak
www.belimantil.info
Anamnestički podaci koji govore za intenzivnu, naglo nastalu, do tada nepoznatu glavobolju, sa ili bez pratećih tegoba u vidu mučnine, povraćanja i fotofobije, moraju da pobude sumnju da se kod bolesnika radi o SAH. Ukoliko je uz ove tegobe prisutan i poremećaj stanja svesti sa pozitivnim meningealnim znacima, onda je dijagnoza SAH vrlo verovatna. U priloge ove dijagnoze ide i prisustvo retinalnih hemoragija dijanostikovanih prilikom pregleda očnog dna. SAH predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u neurologiji i neurohirurgiji. Neophodno je hitno uraditi KT glave. Kod 90%-95% bolesnika sa SAH KT će pokazati krv u subarahnoidalnom prostoru (Slika 161). Negativan KT kod bolesnika sa navedenim tegobama znači da je neophodno nastaviti dijagnostički postupak pod sumnjom na SAH i sledeći pregled je lumbalna punkcija. Dijagnozu SAH potvrdjuje prisustvo krvi u likvoru. Nalaz u likvoru može biti potpuno uredan u prvih šest sati bolesti, pa se kao dijagnostički siguran nalaz smatra pregled likvora uzetog posle 9-l2 sati od nastanka bolesti. Kada se KT-om ili lumbalnom punkcijom postavi dijagnoza SAH, neophodno je što ranije uraditi pregled krvnih sudova mozga radi otkrivanje aneurizme koja je najčešći uzrok ove bolesti. Zlatni standard za otkrivanje aneurizme je digitalna subtrakciona angiografija (Slika 162), mada se često koristi i neinvazivna KT angiografija, čija je specifičnost i senzitivnost u otkrivanju aneurizmi visoka. Neophodno je uraditi detaljan pregled svih intrakranijalnih krvnih sudova jer oko l5% bolesnika ima multiple aneurizme (Slika 163). NMR pomaže da se otkrije vaskularna malformacija mozga, moždnog stabla ili kičmene moždine.
Komplikacije subarahnoidalne hemoragije
Neurološke komplikacije koje sa javljaju kod SAH su simptomatski vazospazam krvnih sudova mozga, hidrocefalus, ponovljeno krvarenje i epileptični napadi. Simptomatski vazospazam krvnih sudova mozga predstavlja reakciju zida krvnog suda koja se najčešće razvija izmedju 4. i l2. dana od početka bolesti. Smatra se da je uzrok ove pojave prisustvo produkata krvi (npr. oksihemoglobin) u subarahnoidalnom prostoru, a učestalost i stepen vazospazma direktno su proporcionalni količini krvi u ovom prostoru. Vazospazam sa klinički jasnom moždanom ishemijom (tzv. odložena ishemija) praćenom
www.belimantil.info
fokalnim neurološkim ispadima javlja se u preko 40% bolesnika sa SAH. To znači da bolesnik koji je preživeo prvih nekoliko dana SAH i čak se oporavlja, iznenada, nakon 4-12 dana manifestuje pogoršanje stanja, koje može da uzrokuje i smrt bolesnika. Osnovni dijagnostički postupak za otkrivanje vazospazma je transkranijalni dopler koji otkriva suženje krvnih sudova, posebno prednjeg sliva, sa uporedljivom preciznošću kao i angiografski pregled. KT i NMR mozga kod bolesnika sa vazopazmom nakon SAH pokazuju ishemičke infarkte mozga. Hidrocefalus se javlja kod oko 20% bolesnika sa SAH i najčešće je posledica poremećene absorbcije likvora. Ponovljeno krvarenje u ranoj fazi, najčešće prvih dana bolesti, javlja se u 7% bolesnika. Bolesnici sa ponovljenim krvarenjem imaju značajno goru prognozu sa većim mortalitetom i težim neurološkim oštećenjem. Epileptični napadi se javljaju u skoro trećine bolesnika i mogu značajno da pogoršaju tok bolesti, pa i da budu uzrok ponovljenog krvarenja. Osim neuroloških komplikacija, kod bolesnika sa SAH se javljaju i somatske komplikacije tipa plućnog edema, srčane aritmije, poremećaja elektrolita (najčešće hiponatrijemija), teških krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, najčešće želuca, i dr. . Lečenje
Terapijski postupci koji se pimenjuju u lečenju SAH su : 1. hitna primena opštih terapijskih mera; 2. lečenje uzroka bolesti – aneurizme; i 3. sprečavanje i lečenje komplikacija SAH. Hitna primena opštih terapijskih mera ima za cilj pre svega da obezbedi i stabilizuje vitalne funkcije - disanje i srčani rad. Arterijski pritisak treba da se održava u granicama normalnog, a pošto su i kod ove vrste MU hiperglikemija i hipertermija povezane sa lošijom prognozom, treba korigovati i ova stanja. Veoma je važno da se bolesnicima sa SAH obezbedi boravak u prostoriji bez buke, da budu mirni, ako treba i sedirani, i da im se energično leči bol, ako je potrebno i opijatnim analgeticima.
www.belimantil.info
Lečenje aneurizme može biti hirurško ili kada se putem intraarterijskog katetera u aneurizmu plasiraju mikrobaloni ili partikule koje pokreću trombozu i obliteraciju aneurizme. Lečenje aneurizme daje najbolje rezultate ukoliko se primeni u prvih 72 sata bolesti, jer sprečava ponovljeno krvarenje koje je najčešće na samom početku bolesti, a smanjuje i odloženi vazospazam i ishemiju. Ukoliko nije moguće rano lečenje aneurizme, bolesnika treba operisati kada prođe faza vazospazma. Sprečavanje i lečenje komplikacija. Vazospazam krvnih sudova mozga, kao najozbiljnija komplikacija, se delimično može sprečiti ili ublažiti primenom kalcijumskog antagoniste, nimodipina, u prve tri nedelje bolesti. Ukoliko se dijagnostikuje simptomatski vazospazam sa jasnom ispoljavanjem ishemičkih MU, primenjuje se tzv. "trostruka H terapija": indukovana hipertenzija, hipervolemija i, za bolesnike u komi, hiperventilacija. Hidrocefalus se leči hirurški, obezbedjivanjem drenaže likvora ili plasiranjem stalnog šanta.
Intracerebralna hemoragija
Netraumatska (spontana) intracerebralna hemoragija (ICH) predstavlja tip akutnog MU u kome dolazi do krvarenja u moždani parenhim, koje može da se proširi u moždane komore i retko, u subarahnoidalni prostor. Najčešći uzrok netraumatske ICH je ruptura malih krvnih sudova oštećenih hroničnom hipertenzijom ili amiloidnom angiopatijom (Tabela 109).
Epidemiološki podaci
Spontane ICH čine l0-l5% MU u beloj, a skoro dvostruko više (oko 30%) u žutoj rasi. Ovaj tip MU značajno je teži u odnosu na ishemički: mortalitet u prvih mesec dana iznosi 30%-60%, a manje od 20% obolelih je posle bolesti funkcionalno nezavisno. Stopa mortaliteta se značajno smanjila u proteklih 30 godina pre svega zbog uvođenja KT dijagnostike i bolje korekcije arterijske hipertenzije u populaciji. Vodeći faktori rizika za ovu vrstu bolesti su hronična hipertenzija i starenje, a u ređe spadaju konzumiranje većih količina alkohola, antikoagulantna terapija, uzimanje simpatikomimetika i droga (kokain). Oko četvrtine hemoragičkih MU može biti sprečeno ako se hipertenzija energično leči.
www.belimantil.info
Klinička simptomatologija
Oštećenje moždanog parenhima kod ICH prouzrokovano je pre svega kompresionim efektom mase hematoma i okolnog moždanog edema i direktno je proporcionalno količini izlivene krvi. Ranije se smatralo da je ICH monofazni dogadjaj koji se završava za nekoliko minuta procesom tromboziranja na mestu oštećenog krvnog suda i/ili pritiskom (tamponadom) od strane okolnih regiona mozga. Medjutim, ICH nije stacionaran događaj i kod najvećeg broja bolesnika hematom se u prva tri sata od početka bolesti povećava. Uvodjenjem KT pregleda pokazano je da kod više od trećine bolesnika sa ICH dolazi do porasta hematoma za trećinu volumena u prvih 24 sata bolesti. Ovakav tok krvarenja je i razlog što se naglo nastali simptomi i znaci ICH u prvim satima bolesti progresivno pogoršavaju. Iz činjenice da je u osnovi ICH najčešće oštećenje malih (penetrantnih i perforantnih) krvnih sudova mozga, proizlazi da je ICH najučestalija u predelu bazalnih ganglija, subkortikalne bele mase, moždanom stablu i cerebelumu (Slika 164). Intracerebralna hemoragija najčešće počinje naglo, znacima povišenog IKP. Poremećaj stanja svesti na samom početku bolesti je mnogo češći nego kod ishemičkog MU i SAH. Bolest može početi i epileptičnim napadima. Za razliku od SAH, kod ICH su fokalni neurološki znaci sastavni deo kliničkog ispoljavanja i zavise od lokalizacije hematoma. Već je rečeno da simptomi bolesti obično progrediraju prvih nekoliko sati, a može se javiti i pogoršanje posle 24-48 sati kao posledica razvoja edema tkiva oko hematoma.
Dijagnostički postupak
Nagli početak fokalnog neurološkog deficita uz glavobolju, mučninu, nagon na povraćanje, sa izmenjenim stanjem svesti sa velikom verovatnoćom govori da se radi o ICH. Medjutim, klinička ispoljavanja nisu dovoljan kriterijum za postavljanje dijagnoze ICH, pa je neophodna brza KT ili NMR dijagnostika. KT bez kontrasta je senzitivniji od NMR pregleda za prikazivanje kolekcije krvi u akutnoj fazi i veoma je informativan u prikazivanju lokalizacije i veličine hematoma, prodora krvi u komorni sistem i eventualnog razvoja hidrocefalusa. Ponekad je neophodno uraditi pregled krvnih sudova mozga (digitalna
www.belimantil.info
subtrakciona angiografija ima prednost nad KT ili NMR angiografijom) kako bi se utvrdio tačan uzrok bolesti (postojanje aneurizme ili arteriovenske malformacije, kod bolesnika koji imaju ponovljeno krvavljenje ili parenhimsko krvavljenje sa prodorom u subarahnoidalni prostor).
Lečenje
Kao i ishemički MU i ICH je bolest koja se leči po principima urgentne medicine, a najbolji rezultati u lečenju se postižu u specijalizovanim jedinicama intenzivne neurološkoneurohiruške nege ili jedinicama za moždani udar. Hirurško lečenje nije pokazalo prednost u odnosu na medikamentoznu terapiju, te sa za sada primenjuje u samo nekoliko jasno dokazanih indikacija: (a) kod bolesnika sa krvarenjem u malom mozgu koji se neurološki pogoršavaju, imaju kompresiju moždanog stabla ili hidrocefalus koji ugrožavaju život; (b) krvarenja koja su posledica aneurizme ili arteriovenske malformacije; i (c) klinička pogoršanja kod mladjih bolesnika sa srednjim ili velikim supratentorijalnim hematomima. Nehirurško (medikamentozno) lečenje ICH podrazumeva primenu kauzalnog lečenja, tj. zaustavljanje krvavljenja, uz ostalu terapiju koja je skoro identična kao kod ishemičkog MU. Jedina razlika u odnosu na lečenje ishemičkog MU odnosi se na arterijsku hipertenziju za koju postoji stav da je u ICH treba snižavati za l0%-20% više u odnosu na vrednosti kojima stremimo nakon ishemičkog MU. Osnovni napor usmeren je na zaustavljanje rasta intracerebralnog hematoma, tj. na zaustavljanje krvavljenja. U tom smislu vrlo ohrabrujući su rezultati dobijeni primenom rekombinantnog aktivirajućeg faktora VII (rFVIIa), u prva četiri sata bolesti. Pojednostavljeno, rFVIIa je hemostatik, koji posle vaskularnog oštećenja i započete koagulacione kaskade utiče na povećano stvaranje trombina na površini aktiviranih trombocita, te tako dovodi do stvaranja stabilnog tromba na mestu povredjenog krvnog suda.
Prognoza
www.belimantil.info
Faktor loše prognoze je pre svega veličina hematoma i izmenjeno stanje svesti. Prodor krvi u komore, kao i starija životna dob takođe značajno pogoršavaju ishod ICH.
Tromboze venskih sinusa mozga
Vene mozga se prazne u venske duralne sinuse, a ovi potom u unutrašnje jugularne vene (Slika 165). Venski sinusi su značajni i za apsorpciju likvora. Tromboza venskog sinusa najčešće se manifestuje u gornjem sagitalnom sinusu, a potom u lateralnim i kavernoznom sinusu. Tromboza sinusa može da uzrokuje venski infarkt u oblasti koja se drenira u zahvaćeni sinus (1% svih MU). Tromboza venskih sinusa je najčešće povezana sa: (a) trudnoćom, puerperijumom, upotrebom oralnih kontraceptivnih pilula; (b) hematološkim bolestima (npr. policitemija, koagulopatije); (c) dehidratacijom (npr. protrahovano povraćanje); (d) infekcijom (npr. srednjeg uva, paranazalnih sinusa, delova lica koji se venski dreniraju u ruralne sinuse); (e) zapaljenjskim bolestima (npr. sarkoidoza, sistemski lupus eritematozus i dr.); (f) traumom glave; (g) karcinomatozom meninga. Klinička slika tromboze venskih sinusa je heterogena, ali su najčešća ispoljavanja glavobolja, praćena motornim i senzitivnim ispadima, epileptičkim napadima, poremećajima svesti i edemom papile. Zbog posebne kliničke slike izdvaja se tromboza kavernoznog sinusa. Kroz njega prolaze karotidna arterija, te III, IV, oftalmička grana V i VI kranijalni živac. Često je posledica širenja infekcije iz oblasti gornje vilice preko vena koje dreniraju ovu oblast ili iz paranazalnih sinusa. U akutnoj fazi tromboze ovog sinusa tipično se manifestuje pad kapka, zakrvavljeno oko (hemoza oka), gubitak senzibiliteta u inervacionom području oftalmičke grane n. trigeminusa i bolna oftalmoplegija, a često se može čuti šum nad očnom jabučicom. Nalaz može da bude i obostran. NMR je ključna procedura za dijagnozu tromboze venskih sinusa mozga (Slika 166). Nekada je mogućno na KT videti takozvani «znak pune delte» (znak tromboze gornjeg sagitalnog sinusa) (Slika 166a).
www.belimantil.info
Primena antikoagulantne terapije (heparin) je kontroverzna. Simptomatska terapija uključuje antibiotike (u slučaju pridružene infekcije), postupke za snižavanje intrakranijalnog pritiska, antikonvulzivne lekove i dr.
Cerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine
Kičmenu moždinu krvlju snabdevaju jedna prednja (ishranjuje prednje dve trećine kičmene moždine) i dve zadnje spinalne arterije (ishranjuje zadnju trećinu kičmene moždine) (Slike 167). Krv u ove arterije dovode radikularne grane koje polaze sa aorte. Pet do osam radikularnih grana snabdeva a. spinalis anterior, od kojih je najznačajnija Adamkiewiczeva arterija, koja se uliva u prednju spinalnu arteriju na nivou T9-T11 i obezbeđuje protok za donje torakalne segmente i lumbalnu intumescenciju. Sistem zadnjih spinalnih arterija ima bogatu kolateralnu cirkulaciju i stoga je retko zahvaćen vaskularnim bolestima. Mnogo "ranjiviji" je sliv prednje spinalne arterije, jer su kolaterale znatno slabije razvijene (posebno u nivou srednjih torakalnih segmenata). Ateroskleroza spinalnih arterija je retka. Infarkti u teritoriji prednje spinalne arterije obično su posledica promena u zidu aorte na mestima ušća segmentnih radikularnih grana (ateroskleroza ušća ili disekcija aorte). Češći razlozi vaskularnih poremećaja u kičmenoj moždini su bolest malih krvnih sudova, kompresija ili okluzija arterije npr. fragmentima diska, ekstraduralnim tumorima i sl., embolizacija, izražena hipotenzija sa posledičnom hipoperfuzijom kičmene moždine i dr. Zavisno od toga koji je sliv zahvaćen razlikujemo dva glavna vaskularna sindroma kičmene moždine: (a) češći sindrom prednje spinalne arterije uzrokuje hipoperfuziju prednje dve trećine kičmene moždine (videti VIII poglavlje); (b) sindrom zadnjih spinalnih arterija, koje ishranjuju zadnju trećinu kičmene moždine (dorzalne kolumne), se retko ispoljava i obuhvata: gubitak mišićnih refleksa/motorna slabost; gubitak vibracionog i pozicionog senzibiliteta.
www.belimantil.info
Tabela 101. Uzroci ishemičkog moždanog udara
Ateroskleroza velikih krvnih sudova
- Značajne stenoze su one sa subokluzijom od 70% - Postoji veći broj faktora rizika - Prvenstveno kod starijih bolesnika
Kardioembolizacija
- Postoji srčano oboljenje sa rizikom za embolizaciju (fibrilacija pretkomora, mitralna stenoza, veštački zalisci, endokarditis, dilataciona kardiomiopatija, muralni trombi nakon infarkta miokarda i dr.) - Mlađi bolesnici
Bolest malih krvnih sudova
- Uzrok je patologija malih (200-400 m) perforantnih (penetrantnih) grane (mikroateromi i lipohijalinoza) - Najčešći razlog dugotrajna hipertenzija i šećerna bolest, a ređe kardiogeni embolusi, vaskulitisi i dr. - Infarkti su mali (3-15 mm) – tzv. lakunarni infarkti
Drugo
- Neaterosklerske inflamatorne arteriopatije (vaskulitisi) - Neaterosklerske neinflamatorne arteriopatije (disekcija arterije, fibromuskularna displazija, hiperhomocisteinemija i dr.) - Hiperkoagulabilna stanja - Vazospazam - Sistemska hipotenzija - Zloupotreba alkohola i hemijskih sredstava - Oralni kontraceptivi, trudnoća, puerperijum - Kompresija na krvne sudove (tumori)
www.belimantil.info
Tabela 102. Kliničko ispoljavanje tranzitornih ishemičkih ataka
Prednja cirkulacija (karotidni sliv)
Zadnja cirkulacija (vertebrobazilarni sliv)
Amaurosis fugax
Diplopije, vertigo
Disfazija
Dizartrija/disfagija
Hemipareza suprotne strane tela
Unilateralna/bilateralna ili alternirajuća
Kontralateralni homonimni ispadi vidnog
pareza ili gubitak senzibiliteta
polja
Gubitak vida na oba oka
Kombinacija gornjih nalaza
Gubitak svesti (retko) Kombinacija gornjih nalaza
www.belimantil.info
Tabela 103. Znaci okluzije srednje moždane arterije Hemiplegija/hemipareza suprotne polovine (slabost izraženija na donjoj polovini lica i ruci u poređenju sa nogom; tzv. faciobrahijalni tip hemipareze) Kortikalni gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela Ako je zahvaćena "dominantna" hemisfera (obično leva): afazija Ako je zahvaćena "nedominantna" hemisfera (obično desna): zanemarivanje ekstremiteta i prostora na oštećenoj strani Kontralateralna homonimna hemianopsija Moguće izmenjeno stanje svesti (najčešće posle 48 sati)
www.belimantil.info
Tabela 104. Znaci okluzije zadnje moždane arterije
Proksimalna okluzija
Istostrana paraliza III kranijalnog živca i hemiplegija/hemipareza suprotne strane, talamusni sindrom, pojava nevoljnih pokreta (balizam, horeja), hemisenzorni poremećaj
Okluzija kortikalnih grana
Homonimna hemianopsija sa očuvanim makularnim vidom (predeo makule je dodatno snabdeven krvlju preko srednje moždane arterije)
Obostrana okluzija
Kortikalno slepilo, ali bolesnik nema uvid u sopstveni deficit i često ga negira ili konfabulira u opisu onoga što navodno vidi (Antonov sindrom)
www.belimantil.info
Tabela 105. Osnovna klinička ispoljavanja ishemičkog moždanog udara u vertebrobazilarnom slivu
Arterija vertebralis (AV) Proksimalni deo - može da uzrokuje masivne infarkte moždanog stabla i cerebeluma Distalni deo (najčešće infarkt lateralnog dela produžene moždine - teritorija a. cerebellaris posterior inferior; lateralni medularni sindrom - Wallenberg): Hornerov sindrom, gubitak osećaja za bol i temperaturu na ipsilateralnoj strani lica i, ukršteno, na suprotnoj strani tela, nistagmus, ipsilateralna ataksija ekstremiteta, disfagija i vertigo. Arterija bazularis (AB) Proksimalni i središnji deo: Medula oblongata - bulbarna ili pseudobulbarna paraliza, kvadripareza (može i asimetrična), emocionalna labilnost Pons - pareza pogleda, internuklearna oftalmoplegija, paraliza abducensa, zenice uske ("čiodina glava"), kvadripareza Distalni deo („top of the basilar“) - poremećaj vertikalnog pogleda, abnormalnosti zenica i koma
www.belimantil.info
Tabela 106. Komplikacije koje prate moždani udar
Duboke venske tromboze i plućna embolija Hipostatska i aspiraciona pneumonija Tromboflebitisi na mestu venepunkcije Srčane aritmije Elektrolitni disbalansi Urinarne infekcije Dekubitalne rane Sepsa
www.belimantil.info
Tabela 107. Rani dijagnostički postupci kod bolesnika sa mogućim moždanim udarom Hitni Laboratorijski pregledi krvi i urina
Kompletna krvna slika sa brojem trombocita, sedimentacija
Protrombinsko vreme/Internacionalni normalizovani odnos (INR)
Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme
Glikemija
Urea, kreatinin, trigliceridi, holesterol, elektroliti
Elektrokardiogram Kompjuterizovana tomografija mozga Lumbalna punkcija Slede i nisu uvek neophodni Dopunska laboratorijska ispitivanja (imunoserološke analize, serološki testovi na sifilis) Magnetna rezonanca (bolja od KT u ranom prikazivanju ishemičkih infarkta, infarkta lokalizovanih u moždanom stablu i malom mozgu, tromboze venskih sinusa) Angiografija Ultrazvučna dijagnostika
Dopler ultrazvučna dijagnostika (ekstrakranijalni deo karotidnih i vertebralnih arterija, kvalitet aterosklerotskog plaka)
Transkranijalni dopler (procena Willisovog šestougla, procena dela intrakranijalnih arterija, dijagnostikovanje vazospazma nakon SAH)
Ehokardiografija o Transtorakalni ehokardiogram o Transezofagealni ehokardiogram
www.belimantil.info
Tabela 108. Najčešći uzroci subarahnoidalnih hemoragija Ruptura sekularne aneurizme Arteriovenska malformacija Dilaterane vene ili venske malformacije Okultne ili mikotične aneurizme Zloupotreba kokaina Koagulacioni poremećaji Tumori mozga Vaskulitisi Infekcije centralnog nervnog sistema
www.belimantil.info
Tabela 109. Etiologija netraumatske (spontane) intracerebralne hemoragije Hipertenzivne (hipertenzivna arteriopatija) – 50%-60% Nehipertenzivne
Cerebralna amiloidna angiopatija - 10%
Vaskularne malformacije (aneurizme, arteriovenske malformacije) - 25%
Druge arteriopatije - tromboza venskih sinusa, disekcije arterija
Krvarenje u tumorima mozga
Bolesti krvi - leukemije, trombocitopenije, koagulopatije
Lekovi – antikoagulantni i fibrinolitički lekovi, amfetamini i drugi simpatikomimetici
Alkohol
www.belimantil.info
Naslovi slika Slika 145. Klasifikacija moždanih udara (IKH=intrakranijalna hemoragija; SAH=subarahnoidalna hemoragija) Slika 146. Arterije prednjeg (karotidnog) i zadnjeg (vertebralnog) sliva. Slika 147. Distribucija tri glavne moždane arterije, prednje, srednje i zadnje (lateralni i aksijalni pogled) Slika 148. Grane srednje moždane arterije, koronarni i lateralni pogled. (1) duboke grane, perforantne lentikulostrijatne arterije: vaskularišu prednji krak kapsule interne i delove bazalnih ganglija. (2-4) kortikalne grane: (2) temporalne, (3) frontalne i (4) parijetalne. Slika 149. Grane prednje moždane arterije, medijalna površina desne hemisfere. Duboke grane vaskularizuju prednje delove kapsule interne i bazalne ganglije. Kortikalne grane snabdevaju medijalnu površinu hemisfera: (1) orbitalno, (2) frontalno i (3) parijetalno. Slika 150. Grane bazilarne arterije za moždano stablo (paramedijalne, kratke i i duge lateralne cirkumferentne grane). Slika 151. Završne grane bazilarne arterije, donja površina leve hemisfere i medijalna povrnina desne hemosfere. Slika 152. Arterije Wilisovog poligona, donja površina mozga. Slika 153. Ishemijska penumbra. Infarktni centar sa ireverzibilnim oštećenjem, zona penumbre sa rezidualnim protokom i zona oligemije. Slika 154. Mehanizmi ishemijske kaskade, intracelularni dogadjaji (NMDA=N-metil-Daspartatni receptori; nNOS=neuronska NO sintaza) Slika 155. Najčešća lokalizacija aterosklerotskih promena na arterijama moždane cirkulacije.
Slika 156. NMR mozga sa infarktom u slivu srednje moždane arterije i MRA prikaz kompletne okluzije a. cerebri medie (a)
Slika 157. NMR mozga sa infarktom u slivu prednje moždane arterije
Slika 158. Vaskularizacija i grane u vertebrobazilarnom slivu
www.belimantil.info
Slika 159. NMR mozga bolesnika sa multiplim lakunarnim infarktima i slivenim ishemijskm lezijama bele mase i kliničkom slikom vaskulne demencije
Slika 160. NMR mozga bolesnice sa lakunarnim infarktnom u ponsu
Slika 161. KT mozga bolesnika sa SAH, subarahnoidni prostor i bazalne cisterne ispunjeni krvlju
Slika 162. Angiografski prikz sakularne aneurizme mozga
Slika 163. Tipična lokalizacija i učestalost sakularnih aneurizmi
Slika 164. KT bolesnika sa intracerebralnim krvavljenjem koje zahvata i talamičke regije
Slika 165. Venski sistem mozga, moždane vene i sinusi
Slika 166. NMR angiografija tromboze levog transverzalnog sinusa koji se na snimku ne prikazuje i (a) KT prikaz znaka „ispunjene delte”, uz hiperdenzitet desnog tranverzalnog sinusa
Slika 167. Poprečni presek vaskularnog sistema kičmene moždine
www.belimantil.info
Slika 153
www.belimantil.info
Slika 156
www.belimantil.info
Slika 156a
www.belimantil.info
Slika 157
Slika 159
www.belimantil.info
Slika 160
www.belimantil.info
Slika 161
www.belimantil.info
Slika 162
www.belimantil.info
Slika 164
www.belimantil.info
Slika 166
www.belimantil.info
XXIX poglavlje
Edem mozga Koncept krvno-moždane barijere
Ćelije mozga su okružene intersticijalnom tečnošću koja je u dinamičkoj vezi sa likvorom. Izmedju likvora i intersticijalne tečnosti postoji nesmetana razmena materija i tečnosti. Pod normalnim okolnostima njihov sastav je konstantan i u značajnoj meri ne zavisi od sastava cirkulišuće krvi. Ova zaštićenost moždanih ćelija od promena ili eventualnih toksina u krvi omogućena je postojanjem krvno-moždane barijere (Slika 168). Krvno-moždana barijera predstavlja selektivo propustljivu, metabolički aktivnu, dinamičku strukturu sastavljenu od endotelnih ćelija koje su čvrsto povezane preko tesnih spojeva (engl. tight junctions) (Slika 168). Oko samih endotelnih ćelija se nalazi bazalna membrana, a spoljnju površinu lumena okružuju astrocitne nožice (glia limitans) i periciti, koji deluju kao mikroglija u perivaskularnom prostoru. Pored toga, unutar samih endotelnih ćelija postoje i odgovarajući enzimski sistemi koji razgrađuju određene supstance i time onemogućavaju njihov prodor u moždano tkivo, ali i obrnuto, njihov izlazak iz mozga u perifernu cirkulaciju. Endotelne ćelije kapilara mozga sadrže veliki broj mitohondrija što ukazuje na veliki broj procesa u ovim ćelijama koji zahtevaju utrošak energije. Kroz ovu barijeru moguć je nesmetan prolaz samo materija koje su rastvorljive u mastima. Druge esencijalne materije, kao što su glukoza i amino-kiseline transportuju se u mozak preko određenih transportera koji se nalaze u endotelnim ćelijama. Selektivna propustljivost krvno-moždane barijere je značajna i za razumevanje dejstva lekova na CNS. Medjutim, u nekim delovima mozga endotelne ćelije kapilara su propustljivije za supstance iz krvi i tu nema krvno-moždane barijere (area postrema, neuralni deo hipofize, eminencija medijana, pinealna žlezda). Ovaj fokalni izostanak barijere ima svoje fiziološke razloge: area postrema je u blizini centra za povraćanje i toksične supstance iz krvi kroz ovu propustljivu regiju mogu da aktiviraju taj centar, pokrenu povraćanje i doprinesu odstranjuvanju neželjenih supstanci. U drugim delovima bez krvno-moždane barijere omogućava se prolaz hormona i uspostavljanje povratne regulatorne sprege za njihovo izlučivanje.
Edem mozga
1 www.belimantil.info
Edem mozga predstavlja povećanje ukupne zapremine mozga usled nakupljanja vode u intra- ili ekstracelularnom prostoru moždanog tkiva. Identifikovane su tri vrste moždanog edema – citotoksični, vazogeni i intersticijalni (Tabela 110), mada je u kliničkim uslovima njihovo razlikovanje retko moguće zbog njihovog preklapanja u istoj patološkoj situaciji.
Citotoksični edem
Citotoksični edem nastaje usled intracelularnog nakupljanja tečnosti u neuronima, glijalnim i endotelnim ćelijama mozga mehanizmom osmoze, što dovodi do njihovog bubrenja, smanjenja interglijalnog prostora, potom smanjenja zapremine likvora i na kraju vaskularnog kolapsa. U ovom tipu edema krvno-moždana barijera je neoštećena. Nagomilavanje tešnosti se odigrava i u beloj i u sivoj masi, pa se uglavnom radi o difuznom edemu koji je u svojoj inicijalnoj fazi reverzibilan (Slika 169). Uzrok citotoksičnog edema je energetski deficit usled koga je poremećena funkcija ATP-zavisne natrijumske pumpe, što dovodi do intracelularnog nagomilavanja natrijuma, vodonika i laktata, koji za sobom povlače vodu (Tabela 111). Citotoksični edem se karakteriše dubljim poremećajima stanja svesti od sopora do kome, fokalnim ili generalizovanim epileptičkim napadima, postojanjem mioklonusa ili drugih motornih poremećaja. Na EEG se uočava difuzno usporenje osnovne aktivnosti.
Vazogeni edem
Vazogeni edem nastaje usled oštećenja endotela moždanih kapilara i integriteta krvno-moždane barijere (Tabela 112). Ovde postoji povećanje propustljivosti endotela za makromolekule usled oštećenja tesnih spojeva ili povećanog vezikularnog transporta kroz endotelne ćelije. Veliki makromolekuli proteina plazme prodiru u ekstracelularni prostor i sa sobom povlače vodu i elektrolite dovodeći do povećanja ovog prostora. Vazogeni edem se prevashodno razvija u beloj masi mozga i nalazi se u formi lokalizovanog, perifokalnog edema oko uzročne patološke lezije (Slika 170). Povećana propustljivost endotela rezultuje u povećanju nivoa proteina u likvoru. Vazogeni edem je najčešće fokalni edem koji okružuje samu leziju i može biti uniili multifokalan. Nekada ovaj perifokalni edem može biti i znatno veći od same
2 www.belimantil.info
ekspanzivne lezije (Slika 170). Kliničke manifestacije ove vrste edema mozga su fokalni neurološki deficiti, a na EEG-u se uočava fokalno usporenje osnovne aktivnosti.
Intersticijalni edem
Intersticijalni edem se javlja kod postojanja opstruktivnog hidrocefalusa gde dolazi do transependimalnog potiskivanja likvora kroz zid moždanih komora i nagomilavanja vode i natrijuma u tankom sloju periventrikularne bele mase (Slika 171).
Terapija edema mozga
U uspešnom lečenju edema mozga neophodna je kontinuirana primena niza opštih mera koje sprečavaju dodatan porast IKP: obezbeđivanje adekvatne prolaznosti disajnih puteva, oksigenacije i ventilacije; pažljivo praćenje i održavanje hemodinamske stabilnosti; održavanje balansa tečnosti; isključivo koristiti neglukozne i izoosmolarne kristaloidne rastvore, kao što je fiziološki rastvor; pozicioniranje glave u središnji položaj i njena elevacija na oko 15-30 stepeni; adekvatna sedacija i analgezija; i prevencija i lečenje stanja koja dodatno povećavaju IKP (hipertermija, konvulzije, hiperglikemija, diabetes insipidus, pneumonija, septična stanja i dr.). Od specifičnih mera za lečenje povišenog IKP, hiperventilacija (koristi se arteficijalna ventilacija) je veoma efikasna i brza. Naime, snižavanjem pCO2 za 5-10 mm Hg, smanjuje se intrakranijalni pritisak za 25-30%, ali je povoljan efekat ove mere kratkotrajan. Za brzo smanjenje IKP i lečenje edema mozga koriste se hiperosmolarni rastvori, čiji se efekat svodi na uspostavljanje razlike u osmolarnosti krvi i moždanog tkiva, gde veća osmolarnost krvi povlači višak vode iz moždanog tkiva. Uglavnom se upotrebljava 20% manitol koji se daje u malim dozama od 0,25-0,5 g/kg telesne težine(ređe i više) u vidu brze intravenske infuzije trajanja 20-30 minuta, a koje se mogu ponavljati na 4-6 sati. Manitol smanjuje zapreminu mozga, smanjuje stvaranje likvora i poboljšava krvni protok mozga.
3 www.belimantil.info
Kortikosteroidi (obično deksametazon u početnoj dozi opterećenja od 8-12 mg i.v., sa ponavljanjem doze od 4 mg i.v. svakih 6-8 sati) veoma brzo, već za nekoliko sati, smanjuju perifokalni vazogeni edem, ali nemaju nikakav efekat na citotoksični edem, pa se i ne preporučuju u lečenju edema koji se razvija nakon moždanog udara. Dejstvo kortikosteroida prvenstveno na vazogeni edem zasniva se na efektima koje ovi lekovi imaju na propustljivost krvnih sudova. Kada prethodne mere snižavanja intrakranijalnog pritiska ostanu bez efekta može se pokušati i sa uvođenjem bolesnika u barbituratnu komu ili se primenjuju hirurške dekompresivne intervencije.
4 www.belimantil.info
Tabela 110. Diferencijalna dijagnoza pojedinih vrsta edema mozga
Patogeneza
KMB Lokalizacija Sastav
Simptomi
KT nalaz
Citotoksički edem
Vazogeni edem
Intersticijalni edem
Intracelularno nagomilavanje vode (neuroni, glija, endotelne ćelije). Očuvana Siva i bela masa Intracelularno nagomilavanje vode i natrijuma Dublji poremećaj svesti Konvulzije, mioklonus, asteriksis Ređe znaci IKH Uredan ili ređe sužene lateralne komore i ispunjeni sulkusi
Ekstracelularno nagomilavanje vode usled povećanja endotelne permeabilnosti.
Ekstracelularno nagomilavanje vode usled transependimalnog prolaska likvora.
Oštećena Uglavnom bela masa Plazma filtrat sa proteinima
Očuvana Periventrikularna bela masa Likvor
Fokalni deficit Znaci IKH Poremećaj svesti
Asimptomatski Kognitivni poremećaji Poremećaj hoda Znaci IKH ukoliko se ne leči
Perifokalno kontrastno prebojavanje
Periventrikularni hipodenziteti
Terapija Kortikosteroidi
Neefikasni
Osmoterapija
Akutno smanjenje moždanog volumena
Efikasni kod moždanih tumora, apscesi, hematom Nepovoljan efekat zbog smanjenja tkivne tečnosti očuvanih delova mozga
Neizvestan efekat Retko korisna
KMB- krvno-moždana barijera, IKH- intrakranijalna hipertenzija, KT- kompjuterizovana tomografija
5 www.belimantil.info
Tabela 111. Uzroci citotoksičkog edema
A. Energetski deficit
hipoksičko-ishemička oštećenja mozga rana faza fokalne moždane ishemije hipoglikemijske encefalopatije lakše traume glave fulminantna hepatička encefalopatija
B. Povećanje intracelularnog osmotskog pritiska
dijabetička ketoacidoza hemodijaliza
C. Akutna hipoosmolarnost plazme i ekstracelularne tečnosti
trovanje vodom gubitak Na neadekvatna sekrecija ADH
ADH - antidiuretski hormon
6 www.belimantil.info
Tabela 112. Uzroci vazogenog edema
Tumori mozga
Traume mozga
Zapaljenska oboljenja mozga (apsces mozga, empijem mozga, gnojni meningitis)
Vaskularna oboljenja mozga (intracerebralni hematom, infarkt mozga - kasnija faza, hipertenzivne encefalopatije)
Toksična oštećenja mozga (npr. olovna encefalopatija)
7 www.belimantil.info
Slika 169
8 www.belimantil.info
a
b
c
Slika 170
9 www.belimantil.info
Slika 171
10 www.belimantil.info
Tekst slika Slika 168. Morfologija krvno-moždane barijere (1=pericit; 2=uski spoj između endotelnih ćelija kapilara mozga; 3=astrocitno stopalo) Slika 169. Citotoksični edem mozga kod bolesnika sa hipoksičko-ishemičkom encefalopatijom (difuzni edem sa zahvaćenošću i bele i sive mase) Slika 170. Vazogeni edem kod (a) bolesnika sa hipertenzivnom encefalopatijom, (b) bolesnika sa primarnim tumorom mozga i (c) bolesnika sa metastazom mozga
Slika 171. Intersticijalni edem (strelica) kod bolesnika sa akutnim hidrocefalusom (obratititi pažnju na hipodenzitete oko rogova lateralnih komora)
11 www.belimantil.info
1 XXX poglavlje
Demijelinizacione bolesti Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS-a: (a) primarno, u kome postoji neka primarna biohemijska abnormalnost mijelina (dismijelinizacija) ili (b) sekundarno, u kome neki drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje inače normalni mijelin ili oligodenroglijalne ćelije (demijelinizacija). Mijelinski omotač omogućeva brzo, skokovito prenošenje nervnih impulsa duž aksona, od jednog do drugog, susednog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava takav tok impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi multiple skleroze su upravo i izazvani blokovima provođenja (npr. u delu većeg demijelinizirajućeg ognjišta ili plaka). Sa porastom temperature pogoršava se membransko provođenje duž demijeliniziranih aksona, što je osnova Uhthoffovog fenomena u multiploj sklerozi, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza sa porastom telesne temperature ili prilikom izlaganja toploj kupki.
Multipla skleroza
Multipla skleroza (MS) je hronično inflamatorno oboljenje CNS-a koje se karakteriše se brojnim, izolovanim područjima u kojima se ispoljavaju zapaljenjske promene udružene sa demijelinizacijom i gliozom (žarišta demijelinizacije, plakovi).
Epidemiologija Učestalost MS je različita u različitim geografskim regionima i kreće se u rasponu od jednog do preko 100 obolelih na 100000 stanovnika. U područja sa visokom prevalencijom MS (>30/100000) spadaju zemlje severne Evrope, severni delovi SAD, Kanade i dr., uključujući i Srbiju. Područja sa niskom prevalencijom MS (<5/100000) su Japan, Kina, Afrika, Južna i Latinska Amerika. Ove razlike su posledica delovanja različitih faktora sredine, ali i genetskih faktora. Niz faktora sredine "osumnjičeno" je da predstavljaju pokretače MS (psihološki stres, neki toksini, fizičke traume, manja izloženost Suncu i dr.). Posebno, još uvek nerešeno pitanje je da li se MS razvija kao rezultat infekcije virusom ili drugim patogenim organizmom, odnosno da li MS može biti podstaknuta bilo kojom infekcijom ili samo infekcijom specifičnim agensom? Brojni dokazi ukazuju da genetski faktor ima značajno mesto u nastanku MS. Bolest se, medjutim ne može vezati za jedan gen. Smatra se da se radi o poligenskom tipu nasledjivanja,
www.belimantil.info
2 odnosno da multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS. Porodične i blizanačke studije dale su dopunsku podršku značaju genetskih faktora. Kod jednojajčanih blizanaca stepen konkordantnosti (obolela su oba blizanca) je iznosio 25%, a kod dvojajčanih samo 3%. Bolest se javlja oko dva puta češće kod žena nego kod muškaraca.
Etiologija i patogeneza Etiopatogeneza MS nije razjašnjena, ali brojni nalazi govore u prilog pretpostavci da se radi o oboljenju koje je posredovano imunskim mehanizmima usmerenim prema auto-antigenima mijelina, oligodendrocita, a možda i nemijelinskih struktura. Ključni dogadjaj u nastanku inflamatornih lezija unutar CNS-a je transendotelijalna migracija limfocita iz krvi u tkivo mozga. Cirkulišući autoreaktivni T limfociti moraju da budu aktivirani na periferiji da bi mogli da prodju kroz krvno-moždanu barijeru i započnu lokalni imunski odgovor u nervnom tkivu. U autoimunom procesu su najvažniji molekularna mimikrija i T ćelijska aktivacija bakterijskim superantigenima. Termin molekularna mimikrija označava stanje u kome neki mikroorganizam ima zajedničke antigene determinante sa proteinima domaćina. Ukoliko domaćin razvije imunski odgovor prema odredjenoj determinanti mikroba, T ćelije specifične za tu determinantu mogu da ukršteno reaguju prema sopstvenom antigenu i dovedu do razvoja autoimunosti. Različiti infektivni agensi, posebno virusi, su razmatrani kao mogući pokretači koji indukuju autoimunski atak na mijelin CNS-a. Aktivirane autoreaktivne T ćelije migriraju preko krvno-moždane barijere i dospevaju u CNS. Ukoliko ove T ćelije ne mogu da potom prepoznaju odgovarajući antigen, one propadaju. Medjutim, CNS-specifične T ćelije prepoznaju "svoje" antigene prezentovane od strane parenhimskih ćelija i započinju autoimunski odgovor. One produkuju čitav niz inflamatornih medijatora kao što su citokini i hemokini, koji podstiču zapaljenjsku kaskadu koja dovodi do smrti oligodendrocita, oštećenja mijelina i degeneracije aksona (Slika 172).
Patološke promene
Ključne patološke karakteristike MS su multifokalne zapaljenjske promene u CNS-u (plakovi) gde je zapaljenjski proces udružen sa oštećenjem mijelina i relativno poštedjenim aksonima. Makroskopski, na isečcima mozga se zapažaju brojne male, nepravilne sivkaste zone starih lezija i ružičaste zone akutnih lezija. Ove lezije mogu biti prisutne u bilo kom delu mozga i
www.belimantil.info
3 kičmene moždine. Veličina plakova je različita i kreće se od promena veličine čiodine glave do plakova koji svojom zapreminom zahvataju veći deo moždanog režnja (tumoroliki plakovi). U akutnim plakovima dominiraju intenzivne zapaljenjske promene (limfociti, makrofagi), uz oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najranijih karakteristika akutne lezije u MS je poremećaj funkcije krvno-moždane barijere, za koji se pretpostavlja da može da bude ključni rani korak u patogenezi oštećenja tkiva. Aktuelna eksperimentalna saznanja nameću pitanje da li je MS neurološki sindrom sa različitim imunopatološkim mehanizmima koji pokreću zajednički završni patološki proces ili se radi o jednoj bolesti? U prilog pretpostavke da je MS heterogeni sindrom govore rezultati histopatoloških studija. One ukazuju da kod različitih bolesnika postoji značajna heterogenost u strukturnom i imunopatološkom tipu demijelinizacije i oligodendrocitne patologije. Ove procese prati i oštećenje aksona, verovatno usled direktnog imunskog ataka, zapaljenjskog procesa, gubitka trofičke podrške od strane mijelinskog omotača ili primarne degeneracije. Oštećenje aksona predstavlja korelat trajne onesposobljenosti u MS.
Tok multiple skleroze
U oko 70% slučajeva MS počinje izmedju 20. i 40. godine života. Početak bolesti pre 15. i posle 50. godine života je neuobičajen. Tok MS je izuzetno varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici koji imaju benignu MS, pod kojom se najčešće podrazumeva postojanje minimalne onesposobljenosti i nakon 10 godina bolesti. Na drugom kraju su retki bolesnici sa malignom MS, koju karakteriše brza progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda posle samo nekoliko meseci trajanja bolesti. Postoje tri glavna tipa prirodnog toka MS: relapsno-remitentan, primarno progresivan i sekundarno progresivan tip (Slika 173). Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima relapsnoremitentnu, a preostalih 10-15% primarno progresivnu formu MS. Relapsno-remitentna forma se karakteriše akutnim nastankom neuroloških ispada ( faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja). Egzacerbacije se razvijaju tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim godinama bolesti, mada su individualne varijacije vrlo velike. U relapsno-remitentnoj formi bolesti nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i funkcionalne deficite ("taloženje" simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto pogoršava. Kod većine ovih bolesnika (40-65% bolesnika sa remitentnom bolešću) posle 10-15
www.belimantil.info
4 godina, bolest evoluira u sekundarno progresivna forma MS , koju karakteriše sporo, ali nezaustavljivo, progresivno nagomilavanje kliničkih deficita. Primarno progresivna forma MS se od samog početka karakteriše sporim, kontinuiranim nagomilavanjem kliničkog deficita, sa povremenim platoima, kao i retkim i privremenim, kratkotrajnim poboljšanjima. Bolest ne skraćuje značajno životni vek, ali veliki broj obolelih biva vezan za invalidska kolica, a oko 15% bolesnika u završnim fazama bolesti zahteva potpuni nadzor i apsolutnu negu. Oko 50% obolelih od MS umire od različitih medicinskih komplikacija ove bolesti. Učestalost samoubistava je kod bolesnika sa MS nekoliko puta viša u odnosu na opštu populaciju, što je verovatno posledica udružene depresije. Tok bolesti je uglavnom nepredvidljiv, ali ipak, neki parametri mogu imati prognostički značaj. Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova piramidnog i cerebelarnog deficita, kao i zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku bolesti, nepotpuna prva remisija, česte egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.
Klinički simptomi i znaci
Simptomi i znaci MS uključuju sve simptome koji mogu da nastanu kao posledica lezije bilo kog dela centralnog nervnog sistema, od kore mozga do kičmene moždine. Regioni CNS-a koji su češće zahvaćeni od drugih (predilekciona mesta) su optički nervi, periventrikularne regije, moždano stablo, mali mozak i kičmena moždina (Tabela 113). Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija MS koja se manifestuje naglim slabljenjem oštrine vida, zamućenjem u vidnom polju i bolom u oku pri pokretima bulbusa, jedna je od. Lhermitteov znak se tokom bolesti javlja kod oko 60% bolesnika i označava osećaj elektriciteta koji se spušta niz ledja i u noge posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih kolumni vratnog dela kičmene moždine i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude manifestacija i drugih oboljenja (npr. funikularne mijeloze, traume vratnog dela kičmene moždine i dr.). Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće n. abducens) u MS je retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS. Tokom bolesti vrtoglavica se javlja kod 30%-50% obolelih od MS. Senzitivni poremećaji često su početni i sa tokom bolesti neizostavni znaci MS (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu
www.belimantil.info
5 ili trupa). Takođe je česta i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća od slabosti ruku. Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili urgencija, su vrlo česti, a nešto redje se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija. Seksualna disfunkcija je prisutna kod oko 70% muškaraca (problemi s erekcijom) i žena (smanjenje i gubitak libida) obolelih od MS. Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu. Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom. Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Medju njima je najčešća depresija. Ranije se smatralo da je za MS karakteristična euforija, ali se zapravo radi o dezinhibicionom sindromu usled oštećenja frontalnog režnja. Kognitivni poremećaji, koji se javljaju kod oko 60% obolelih od MS, ispoljavaju se kao smetnje u prosudjivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti od fizičkog deficita. U MS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao kratkotrajni napadi (obično nekoliko sekundi) tipa paroksizmalne vrtoglavice, dvoslika, parestezija, trigeminalne neuralgije i toničnih spazama (tzv. paroksizmalni simptomi i znaci MS).
Radiološki i laboratorijski nalazi Ne postoji test patognomoničan za MS, ali su od najvećeg dijagnostičkog značaja pregled NMR-om, likvorske analize i ispitivanje evociranih potencijala. NMR mozga je neuroradiološki pregled izbora u MS, kojim se kod >90% bolesnika registruju multiple lezije u beloj masi, koje se na T2 sekvenci registruju kao fokalne, okrugle ili ovalne zone povišenog intenziteta signala, prvenstveno u optičkim živcima, periventrikularnoj beloj masi, korpusu kalozumu, dubokoj beloj masi i infratentorijalnim regionima mozga (moždano stablo i mali mozak) (Slika 174). Ovi hiperintenziteti su na T1 sekvenci, ukoliko se uopšte vide, hipointenzni (crne rupe) i tada su povezani sa gubitkom aksona koji može da prati demijelinizaciju. Medjutim, nalazi NMR mozga nisu specifični za MS, jer se slični nalazi registruju i u nekim drugim stanjima (multifokalne zone moždane ishemije, migrena, akutni diseminovani encefalomijelitis, sistemski lupus erythemathosus, Sjögrenov sindrom, antifosfolipidni sindrom, neurosifilis, neuroboreloza i dr.).
www.belimantil.info
6 Promene koje se kod MS registruju NMR-om u kičmenoj moždini su zone povišenog intenziteta signala na T2 sekvenci koje svojom dužinom ne prelaze dva vertebralna segmenta i ne zauzimaju čitav poprečni presek kičmene moždine (Slika 175). Od posebnog značaja je razlikovanje akutnih ili aktivnih žarišta od hroničnih plakova. Akutne lezije su obično veće, slabo definisanih ivica, a smanjuju se i dobijaju oštrije ivice sa prelaskom u hronično stanje. Paramagnetski kontrast, gadolinijum, prolazi samo kroz oštećenu krvno-moždanu barijeru, koja je prisutna u ranim fazama egzacerbacija. Stoga se gadolinijum nagomilava samo u novim, aktivnim plakovima, sa homogenin i kasnije prstenastim prebojavanjem, koje obično traje 4 do 6 nedelja (Slika 176). U likvoru > 90% bolesnika od MS nalazi se intratekalno sintetisani oligoklonalni imunoglobulin G (IgG) (Slika 177) i/ili povišen IgG indeks, koji su indikatori sinteze IgG unutar CNS. U citobiohemijskom nalazu likvora u MS postoji normalan ili blago do umereno povišen nivo proteina, maksimalno do 1000 mg/L, kao i normalan broj ćelija ili laka pleocitoza do 50 limfocita/mm3. Evocirani potencijali omogućavaju detekciju klinički “nemih” lezija kod bolesnika od MS, pa se u tom smislu danas najviše koriste vizuelni (VEP) i potencijali. Nalaz produženih latenci talasa je posledica usporenog provođenja impulsa zbog demijelinizacije u MS.
Dijagnoza multiple skleroze Neophodno je da se bolesnicima saopšti dijagnoza kada se ona sa sigurnošću postavi i da precizan odgovor na sva pitanja koja oni imaju u vezi sa bolešću. Kriterijumi za dijagnozu MS zasnovani su na kombinaciji kliničkih i parakliničkih kriterijuma, pošto ne postoji nijedna klinička manifestacija ili dijagnostički test koji bi bio apsolutno specifičan i senzitivan za postavljanje dijagnoze. Suština dijagnoze MS je u postojanju objektivnih znakova (kliničkih i/ili parakliničkih - NMR mozga i kičmene moždine i dr.) diseminacije lezija u vremenu i prostoru, kao i isključenju drugog, boljeg objašnjenja za nastale probleme (Tabela 114). Ključni koncept diseminacije lezija u vremenu i prostoru zasniva se na neophodnosti da se kod bolesnika utvrdi postojanje prostorno razdvojenih, multifokalnih lezija unutar CNS-a (diseminacija lezija u prostoru, što klinički znači da, sem u samom početku bolesti, lekar ne može da objasni neurološki nalaz postojanjem samo jedne lezije), koje su se javile u vremenskom razmaku od najmanje mesec dana. U najvećem broju bolesnika simptomi i znaci se javljaju u napadima (egzacerbacije ili recidivi) između kojih postoje faze kliničkog mirovanja MS (remisije) različitog trajanja (relapsno-remitentan tok), tako da je potrebno vremensko praćenje bolesnika da bi se takav obrazac bolesti klinički potvrdio (diseminacija u
www.belimantil.info
7 vremenu). Činjenica da se žarišta demijelinizacije mogu ispoljiti u bilo kom delu CNS-a uz posledičnu pojavu najrazličitijih neuroloških simtoma i znakova, čini MS jednim od najvećih falsifikatora u neurologiji, sposobnog da imitira čitav niz drugih kliničkih stanja (Tabela 114).
Terapija multiple skleroze Ne postoji kauzalna terapija za lečenje MS! Medjutim, od 1993. godine u lečenju ove bolesti se primenjuju lekovi koji mogu da menjaju njen prirodni tok. Tako, danas prihvaćena terapija MS obuhvata: (a) kortikosteroide, kao terapiju akutnih egzacerbacija bolesti; (b) intereferon-beta (IFN-), glatiramer acetat i mitoksantron, kao lekove koji utiču na prirodni tok bolesti; i (c) simptomatsku terapiju. Steroidna terapija utiče na skraćenje trajanja egzacerbacija MS i brži oporavak posle egzacerbacije. Primena 500 ili 1000 mg metilprednizolona u i.v. infuziji dnevno (tzv. pulsna terapija), tokom 3-5 dana, sa ili bez kratkotrajnog nastavka lečenja sa malim, postepeno smanjivanim dozama steroida peroralno, predstavlja standardni obrazac terapije egzacerbacija MS. Hronična peroralna primena steroida nema nikakvog smisla jer ne utiče na tok bolesti. Interferoni su citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim svojstvima. IFN-β, koji se u lečenju MS primenjuje od 1993. godine, dobijen je rekombinantnom DNK tehnologijom u tkivnim kulturama i visoko je prečišćen pre upotrebe. IFN-β, zavisno od preparata, bolesnik može da primenjuje sam potkožnim injiciranjem, svakog drugog dana ili tri puta nedeljno, ili da prima lek intramuskularno, jednom nedeljno. U placebom kontrolisanim studijama, preparati IFN-β su smanjivali učestalost egzacerbacija za 30% kod bolesnika sa relapsno-remitentnom formom MS i ublažavali njihovu težinu, usporavali su napredovanje progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, a uočen je i pozitivan uticaj na promene detektovane NMR-om mozga (smanjuje se broj aktivnih lezija i ukupna zapremina promena). Glatiramer acetat je mešavina sintetskih baznih kopolimera sastavljenih od 4 amino kiseline i sintetisan je kao imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina, potencijalnog autoantigena u MS. Pokazano je da su klinički efekti glatiramer acetata na smanjenje učestalosti i ublažavanje egzacerbacija vrlo slični dejstvu IFN-β, mada delovanje na progresiju bolesti i NMR promene nije jasno potvrđeno. Glatiramer acetat se svakodnevno potkožno primenjuje. Ćesta i teška pogoršanja MS ili njeno brzo napredovanje, koje ne reaguje na primenu steroida i imunomodulatornih lekova, predstavljaju indikaciju za primenu imunosupresivne terapije. Mitoksantron, antracenedionski imunosupresivni lek, može da smanji aktivnost i uspori
www.belimantil.info
8 napredovanje MS kod bolesnika sa progresivnom formom bolesti, ali njegova primena zahteva opreznost zbog ozbiljnih neželjenih efekata, posebno kumulativne kardiotoksičnosti. Različiti simptomi i znaci koji se javljaju kod bolesnika mogu se kontrolisati, pa i poboljšati simptomatskom terapijom (Tabela 115), čime se preveniraju komplikacije do kojih oni mogu da dovedu. Od velikog značaja je i fizikalni tretman koji ima za cilj da održi pokretljivost i spreči kontrakture kod bolesnika vezanih za krevet. Najbolja aktivna fizikalna terapija za bolesnike od MS je plivanje u hladnoj vodi.
Akutni diseminovani encefalomijelitis
Akutni diseminovani encefalomijelitis (ADEM) je retka, akutna, monofazna autoimunska bolest koja se javlja posle različitih infektivnih oboljenja, najčešće osipnih groznica tipa morbila (postvirusni ADEM), ili posle vakcinacije (postvakcinalni ADEM). U tim stanjima u svim delovima mozga i kičmene moždine nalaze se brojne sitne ovalne lezije, koje karakteriše perivenularna limfo-monocitna infiltacija i demijelinizacija, uz relativnu poštedjenost aksona. Nakon 4-21 dana posle početka egzantema ili druge virusne infekcije ili posle vakcincije ispoljavaju se različiti klinički simptomi i znaci tipa transverzalnog mijelitisa, sindroma moždanog stabla, cerebelarnog, encefalitičnog ili meningealnog sindroma, glavobolje i ukočenosti vrata usled zahvaćenosti moždanica. Razlikovanje ADEM-a od prvog ataka MS je teško, a nekada i nije moguće. Međutim, za razliku od MS tegobe se više ne javljaju, niti stanje progredira (monofazna bolest). Mortalitet je visok (10-30%) u slučajevima ozbiljne zahvaćenosti mozga. Od onih koji prežive, 90% se potpuno oporavi. Intravenska primena steroida smanjuje težinu neurološkog deficita.
Centralna mijelinoliza ponsa Centralna mijelinoliza ponsa je bolest koja se karakteriše simetričnom destrukcijom mijelinskih omotača na bazi ponsa. Bolji termin za ovo oboljenje je verovatno samo mijelinoliza, jer poremećaj može da zahvati i mijelin u drugim delovima mozga, pored ponsa. Većina bolesnika sa mijelinolizom su imali dokumentovanu hiponatremiju, koja je potom brzo korigovana do normalnih vrednosti ili čak preko njih. To se najčešće viđa kod alkoholičara, pothranjenih, dehidriranih osoba, tokom preterane postoperativne nadoknade tečnosti, transplantacije jetre i sl. Mada uzrok mijelinolize nije definitivno razjašnjen, smatra se da je uzrok oštećenja pre brzina korekcije natremije, nego nivo same hiponatremija.
www.belimantil.info
9 Klinička slika centralne mijelinolize ponsa može da varira od potpunog odsustva simptoma do kome. Neurološke manifestacije se obično javljaju 2-3 dana posle brze korekcije hiponatremije i uključuju dizartriju ili mutizam, poremećaj ponašanja, oftalmoplegiju, bulbarnu i pseudobulbarnu paralizu, kvadriplegiju, epileptičke napade, komu, a ređe parkinsonizam, ataksiju i nevoljne pokrete. Bolest može da se završi smrtnim ishodom, ali i potpunim oporavkom. Prevencija mijelinolize je u pažljivoj, postepenoj korekciji hiponatremije izotonim, fiziološkim rastvorom i ograničenjem unosa vode, ukidanjem diuretika, i korekcijom pridruženih metaboličkih poremećaja i medicinskih komplikacija.
www.belimantil.info
10
Tabela 113. Tipični klinički simptomi/znaci multiple skleroze
Optički neuritis Slabost ekstremiteta, spasticitet Zamor Ataksija, tremor, nystagmus Senzitivne smetnje Parestezije Dizestezije Smanjena osetljivost Diplopije, periferna pareza n.facialisa, neuralgija trigeminusa Vertigo Dizartrija Smetnje sa mokrenjem i defekacijom Seksualni poremećaji Depresija Kognitivne smetnje Paroksizmalni simptomi Lhermitteov znak Tonički spazmi Bolni sindromi
www.belimantil.info
11 Tabela 114. Glavna diferencijalna dijagnoza multiple skleroze
Bolesti CNS-a Infektivne
Borelioza, sifilis, progresivna multifokalna leukoencefalopatija, HIV, HTLV-1
Zapaljenjske
Sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, vaskulitis, sarkoidoza, Behçetova bolest
Metaboličke
Deficijencija vitamina B12, adrenoleukodistrofija, mitohondrijalne bolesti, druga genetska oboljenja
Neoplazme
Limfomi CNS-a
Bolesti kičmene moždine
Vaskularne malformacije, cervikalna spondilotična mijelopatija, degenerativne bolesi
legenda: CNS-centralni nervni sistem, HIV-virus humane imunodeficijencije, HTLV-1, humani T-ćelijski limfotropni virus tip 1
www.belimantil.info
12 Tabela 115. Simptomatska terapija multiple skleroze
Spasticitet
Tremor
Zamor
Poremećaj mokraćne bešike
Depresija Seksualna disfunkcija Bolovi
Baklofen (peroralno i intratekalno implantabilnom pumpom) Tizanidin Benzodiazepini Dantrolen natrijum Botulinski toksin A 4-Aminopiridin/3,4-diaminopiridin Tegovi na ručju Primidon Karbamazepin Gabapentin Klonazepam Propranolol Hirurške intervencije Amantadin Modafinil Pemolin Metilfenidat Oksibutirin Propantelin Dezmopresin Tolterodin Kateterizacija Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina Amitriptilin Sildenafil Karbamazepin Amitriptilin Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
www.belimantil.info
13 Slika 172. Shema patofiziologije multiple skleroze: bolest počinje aktivacijom limfocita na periferiji prepoznavanjem antigena na makrofagima. Tako aktivirani limfociti prolaze kroz krvno moždanu barijeru i dospevaju u CNS gde dolazi do njihove reaktivacije. Potom, aktivirani limfociti, antigen prezentujuće ćelije i nervne ćelije sekretuju citokine, hemokine, azot monoksid i enzime, koji u sadejstvu potenciraju zapaljenjski proces i dovode do demijelinizacije i oštećenja aksona.
Slika 173. Shema toka multiple skleroze: (A) relapsno-remitentna (RR) MS se karakteriše jasno definisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom ili sa sekvelama i rezidualnim deficitom nakon opravka. Između ataka nema progresije bolesti. (B) Sekundarno progresivna MS počinje RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog stepena u okviru koje mogu da se javljaju povremeni relapsi. (C) Primarno progresivna MS se karakteriše kontinuiranom postepenom progresijom onesposobljenosti od samog početka ili progresijom sa povremenim platoima i prolaznim minimalnim poboljšanjima.
Slika 174. Aksijalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje: A. multiple hiperintenzivne lezije periventrikularno, u dubokoj beloj masi i jednu subkortikalno, levo parijetalno; B. hiperintenzivnu leziju u ponsu levo.
Slika 175. Sagitalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje hiperintenzivnu leziju u cervikalnom segmentu kičmene moždine.
Slika 176. Aksijalna slika magnetne rezonance (T1 sekvenca) pokazuje da se posle primene gadolinijuma četiri lezije prebojavaju kontrastom homogeno ili prstenasto (aktivne lezije). Dve hipointenzivne lezije, locirane levo frontalno, se ne prebojavaju kontrastom i predstavljaju stare plakove.
Slika 177. Nalaz izoelelektričnog fokusiranja likvora (L) i seruma (S) prikazuje intratekalno sintetisane oligoklonalne IgG trake u likvoru, a normalan nalaz seruma.
www.belimantil.info
14 KRV T- limfocit
CNS
Hematoencefalna Hematoencefalna barijera barijera
aktivirani Tlimfocit
PATOLOGIJA
astrociti m ikroglija
oligodendrocit TNFα perforini
citokini citokini hemokini hemokini
NK ćelije γδ T ćelije At/komplement
APĆ APĆ
NO
lezija aksona demijelinizacija
monociti / makrofagi
Slika 172
www.belimantil.info
15
REMITENTNA MS
Invalidnost
vreme
Invalidnost
vreme
Remitentna MS se karakteriše jasno def inisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom (A) ili sa sekv elama i rezidualnim def icitom nakon oprav ka (B). Između ataka nema progresije bolesti.
SEKUNDARNO PROGRESIVNA MS
Invalidnost
Vreme
Invalidnost
Vreme
Sekundarno progresivna (SP) MS počinje RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog stepena (A), koja takođe može uključivati povremene relapse i remisije (B)
PRIMARNO PROGRESIVNA MS
Invalidnost
Vreme Vreme
Invalidnost
Vreme Primarno progresiv na (PP) MS se karakteriše kontinuiranom postepenom progresijom onesposobljenosti od početka (A) ili sa pov remenim platoima i prolaznim minimalnim poboljšanjima (B)
Slika 173
www.belimantil.info
16
Slika 174A i 174B
www.belimantil.info
17
Slika 175
www.belimantil.info
18
Slika 176
www.belimantil.info
19
S
L
Slika 177
www.belimantil.info
1 XXXI poglavlje
Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije Pothranjenost i nedostatci pojedinih nutritivnih faktora koje pothranjenost izaziva mogu uzrokovati različite neurološke poremećaje (Tabela 116). Vitamini grupe B, vitamin E i folna kiselina posebno su važni za nervni sistem. Nutritivna deficijencija je česta u siromašnim zemljama, ali se javlja i u razvijenim zemljama, uglavnom zbog loših navika u ishrani, alkoholizma i malapsorpcionih sindroma.
Nedostatak tiamina (vitamin B1) U uslovima nedostatka vitamina B1 glukoza podleže neadekvatnom, abnormalnom metabolizmu čiji su krajnji produkti piruvat i laktat, koji se nagomilavaju. Zbog toga je izuzetno važno da se svakom bolesniku sa sumnjom na deficit vitamina B1, ovaj vitamin uključi odmah, pre bilo kakvih infuzionih rastvora, a naročito pre 5% glukoze.
Beriberi Beriberi je poremećaj izazvan nedostatkom tiamina koji zahvata srce (kongestivna kardiomiopatija) i periferne nerve (senzomotorna polineuropatija). Klasično se opisuju vlažna i suva forma zavisno od toga da li postoje edemi (generalizovani edem, pleuralni izliv, ascit) ili ih nema (npr. izolovana polineuropatija). Bolest se posebno javlja kod pothranjenih ljudi usled neodgovarajuće ishrane (npr. u regionima gde je glazirani pirinač glavna hrana), koja je bogata ugljenim hidratima, a siromašna proteinima i povrćem, ali i u stanjima povećanih metaboličkih potreba, tipa trudnoće, maligniteta, sistemskih infekcija i alkoholizma. Bolesnik se žali na parestezije i bol u stopalima, uz napredovanje tokom nekoliko nedelja ili meseci, sa otežanim hodom, distalnom slabošću mišića, do pada stopala. Gubitak senzibiliteta je po tipu rukavica i čarapa, sa najčešće ugašenim mišićnim refleksima na nogama. Sa pojavom srčanih poremećaja, javlja se zamor, edemi potkolenice i palpitacije.
1 www.belimantil.info
2 Terapija se zasniva na primeni tiamina (50-100 mg dnevno), sa parenteralnom primenom ovog vitamina kada god se sumnja na bilo koji oblik poremećene gastrointestinalne apsorpcije. Sa nadoknađivanjem tiamina postepeno se normalizuje stanje bolesnika.
Wernicke – Korsakoffljev sindrom
Carl Wernicke je prvi, 1881. godine, opisao akutni sindrom koji uključuje konfuznost, oftalmoplegiju i ataksiju hoda, koji je po njemu nazvan Wernickeova encefalopatija. Iako je alkoholizam sa dugotrajno malim unosom vitamina B1 najčešće stanje koje uzrokuje Wernickeovu encefalopatiju (Tabela 117), postoje i drugi uzročnici čiji je zajednički imenitelj pothranjenost, bilo zbog neadekvatnog unosa ili povišenih metaboličkih potreba (Tabela 118). Povremeno se klinička slika Wernickeove encefalopatije može akutno izazvati kod osoba u riziku ukoliko se one podvrgnu preteranom unosu ugljenih hidrata (npr. kod intravenskih infuzija rastvora glukoze). Klinička slika. Wernicke – Korsakoffljev sindrom se sastoji iz (a) akutne (Wernickeova encefalopatija) i (b) hronične faze (Korsakoffljeva psihoza). Klinički trijas koji definiše Wernickeovu encefalopatiju obuhvata: (i) okularne znake (oftalmoplegija, nistagmus); (ii) trunkalnu ataksiju (hod na širokoj osnovi, uz znatno manju ataksiju ekstremiteta, slično kao kod alkoholne degeneracije malog mozga); i (iii) konfuznost (sa dezorijentacijom, poremećajima pažnje, apatijom, retko stuporom i komom). Kompletan trijas Wernickeove encefalopatije se viđa samo kod manjeg broja bolesnika. Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza ne predstavljaju dve različite bolesti, već različite stadijume istog procesa. Naime, Korsakoffljeva psihoza se nadovezuje na Wernickeovu encefalopatiju, kada je prvenstveno poremećeno pamćenje i to u disproporciji sa drugim kognitivnim funkcijama. Postoji amnestički sindrom (antero- i retrogradna amnezija), sa selektivnim oštećenjem kratkoročnog pamćenja (amnezija fiksacije). Praznine u pamćenju bolesnik često ispunjava konfabulacijama. Patoanatomske promene obuhvataju simetrična oštećenja sa multiplim, malim hemoragijama u mamilarnim telima, talamusu i periakveduktalnoj sivoj masi. 2 www.belimantil.info
3 Terapija. Prepoznavanje Wernicke – Korsakoffljevog sindroma je od velike važnosti. Nelečen, on napreduje do smrtnog ishoda, čak i uz primenu tiamina, u 10%20% bolesnika. U akutnoj fazi se parenteralno daje vitamin B1 (50-100 mg dnevno i.m. ili i.v.), uz uravnoteženu ishranu. Zanimljivo je da se okularni simptomi uglavnom potpuno povlače unutar nekoliko sati po uvođenju ove terapije, dok se drugi simptomi i znaci povlače sporije.
Nedostatak vitamina B6 Nedostatak vitamina B6 može da uzrokuje epileptičke napade kod odojčadi koji u potpunosti nestaju sa njegovom nadoknadom.
Nedostatak vitamina B12 Vitamin B12 (kobalamin) je posebno prisutan u mesu, dok ga u povrću ima malo ili nimalo. Međutim, obzirom da dnevne potrebe za njim ne prelaze 1 g, klinička slika deficita ovog vitamina se ne javlja čak ni kod vegeterijanaca, obzirom da su rezerve u telu dovoljne za > 2,5 godine, pre nego što se deficit ispolji. Patogeneza. Za absorpciju vitamina B12 u crevima neophodno je njegovo vezivanje za unutrašnji faktor, koga izlučuju parijetalne ćelije želuca. Tek nakon ovog vezivanja vitamin B12 biva unet u organizam preko mukoze tankog creva. Deficit vitamina B12 obično je posledica poremećaja resorpcije bilo usled nedostatka unutrašnjeg faktora (npr. kod urođene atrofije želudačne sluznice ili autoimunog procesa usmerenog ka ćelijama želudačne sluzokože, karcinom želuca, totalna gastrektomija) ili poremećaja tankog creva (steatoreja, ileitis, resekcije creva, malabsorpcioni sindromi). Treba naglasiti i da atrofija parijetalnih ćelija koja se javlja tokom starenja može biti uzrok nedostatka unutrašnjeg faktora. Najzad, u retkim slučajevima, kobalamin mogu da iskoriste neki paraziti u crevima (npr. Diphyllobothrium latum) i pre nego što se on absorbuje. Nedovoljna resorpcija vitamina B12 izaziva njegov deficit koji se karakteriše megaloblastnom (pernicioznom) anemijom i neurološkim poremećajima (demijelinizaciju nervnog sistema).
3 www.belimantil.info
4 Patološku osnovu neuroloških simptoma čine spongioformne promene i ognjišta razgradnje i oštećenja mijelina i aksona, prvenstveno u (a) dorzalnim kolumnama kičmene moždine, (b) kortikospinalnim putevima i (c) perifernim nervima. Otuda i nazivi subakutna kombinovana degeneracija kičmene moždine, posterolateralna skleroza ili funikularna mijeloza. Klinička slika. Neurološki i hematološki poremećaji ne moraju uporedo da se ispoljavaju, tako da je moguće naći izražen neurološki deficit čak i u odsustvu makrocitne megaloblastne anemije (25% bolesnika). Neurološki problemi nedostatka vitamina B12 počinju postepeno, parestezijama i dizestezijama u nogama i, ređe, šakama, na koje se nadovezuje nestabilnost i slabost u hodu. Bolesnik se žali na osećaj žarenja ili hladnoće, uz trnjenje, u stopalima. Ipak, najkarakterističniji nalaz u funikularnoj mijelozi je poremećaj proprioceptivnog senzibiliteta (rani gubitak dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta), koji se ispoljava nestabilnošću pri stajanju i hodu, progresivnim razvojem hipotonije i ataksije hoda, uz slabost nogu i često prisustvo znaka Babinskog. To je posebno upečatljivo kada bolesnik naglo pređe iz osvetljenog u zamračeni prostor. Takođe, tokom jutarnje toalete, dok nad umivaonikom žmureći pere lice, događa se da se bolesnik zanese ili padne (znak lavaboa usled poremećenog dubokog položajnog senzibiliteta). Radi se o spontanoj varijanti Rombergovog testa, koji je kod ovakvih bolesnika pozitivan sa zatvorenim očima. Vremenom se razvija taktilna hipestezija i hipalgezija, koje mogu da napreduju do totalne anestezije. Mišićni refleksi su ugašeni zbog polineuropatije, a znak Babinskog prisutan usled lezije piramidnih puteva (Crouzonov znak). Ponekad, uglavnom kod muškaraca, dijagnostikuje se atrofija optičkog nerva. Kasnije se u oko 5% bolesnika mogu javiti i psihičke promene bolesnika sa pojačanom razdrašljivošću, konfuznošću, paranoidnom psihozom, kao i kognitivnim osiromašenjem do nivoa demencije. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, hematoloških analiza i ispitivanja na ahiliju, merenja koncentracija vitamina B12 u serumu (smanjene kod obolelih od funikularne mijeloze), metilmalonične kiseline i homocisteina. Koristi se i resorpcioni test vitamina B12 (Schillingov test). Kod pojedinih bolesnika mogu biti pozitivna antitela na parijetalne ćelije želuca i antitela na unutrašnji faktor.
4 www.belimantil.info
5 Terapija obuhvata dnevnu primenu 100 g vitamina B12 i.m. ili 1000 g i.m. dva puta nedeljno i.m., tokom dve nedelje. Sledećih 2-3 meseca treba davati jednokratno 1000 g ovog vitamina i.m. svake nedelje, a kod pojedinih bolesnika se preporučuje doživotna primena 1000 g svakog meseca. Ako se ova terapija uvede dovoljno rano može se očekivati barem delimičan oporavak koji je najubedljiviji unutar prvih 6 meseci lečenja. Obzirom da deficit folne kiseline može, istina retko, da uzrokuje sindrom koji nije moguće razlikovati od funikularne mijeloze izazvane deficitom vitamina B12, predlaže se i uporedna primena folata (početna doza od 1 mg tri puta dnevno, praćena dnevnom dozom održanja od 1 mg). Primena folne kiseline bez vitamina B12 može da izazove dramatično pogoršanje stanja funikularne mijeloze.
Nedostatak nikotinske kiseline
Dugotrajni nedostatak nikotinske kiseline u ishrani izaziva bolest pelagru. Ona se sreće u regionima u kojima je kukuruz osnov ishrane. Kliničke karakteristike pelagre obuhvataju: dermatitis, dijareju i demenciju (''3D'').
5 www.belimantil.info
6
Tabela 116. Neurološke manifestacije izazvane deficitom vitamina
Nedostatak vitamina
Neurološke manifestacije
vitamin B1, vitamin B12, vitamin B6,
periferna polineuropatija
vitamin E, folna kiselina vitamin B1, vitamin B12, nikotinska
demencija, encefalopatija
kiselina, folna kiselina vitamin B6
epileptički napadi
vitamin B12, vitamin E, folna kiselina
mijelopatija
vitamin B1, vitamin B12, folna kiselina
optička neuropatija
vitamin E
spinocerebelarna degeneracija (ataksija)
6 www.belimantil.info
7
Tabela 117. Neurološke komplikacije alkoholizma
Nutritivni deficiti Wernickeova encefalopatija / Korsakoffljev sindrom Pelagra Direktno dejstvo alkohola Akutna intoksikacija Fetalni alkoholni sindrom Poremećaji elektrolita i osmolalnosti Centralna pontina mijelinoliza Prestanak uzimanja alkohola Delirium tremens Bolesti nejasne patogeneze Alkoholna polineuropatija Alkoholna miopatija Degeneracija malog mozga Marchiafava-Bignamijeva bolest
7 www.belimantil.info
8 Tabela 118. Stanja koja su pored alkoholizma povezana sa Wernickeovom encefalopatijom
Sistemski maligniteti
Hirurški zahvati na gastrointestinalnom traktu
Hiperemesis gravidarum
Anorexia nervosa
Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza
Produžena intravenska ishrana
Sindrom stečene imunodeficijencije
Hranjenje nakog dugotrajnog gladovanja
8 www.belimantil.info
XXXII poglavlje
Mitohondrijske encefalomioneuropatije Bolesti mitohondrija predstavljaju klinički, histološki, biohemijski i genetički heterogenu grupu oboljenja koja nastaju kao posledica strukturnih, biohemijskih ili genetičkih poremećaja mitohondrija. Najuopštenije shvatanje njihove patogeneze je da je reč o progresivnom smanjenju kapaciteta mitohondrija da proizvode adenozin trifosfat (ATP), što remeti energetske potencijale ćelija i, najzad, može da izazove njihovo oštećenje. U mitohondrijama, kao glavnom izvoru energije u svim humanim tkivima, odigravaju se brojni metabolički procesi (beta-oksidacija masnih kiselina, Krebsov ciklus, ciklus ureje), ali je sa energetskog aspekta najznačajniji transportni lanac elektrona (respiratorni lanac ili sistem oksidativne fosforilacije), koji se nalazi u unutrašnjoj membrani mitohondrija i sastoji se iz 5 multikomponentnih enzimskih kompleksa. Pored jedarnog genoma, ćelije sisara imaju i mitohondrijski genom (popularno nazivan i 25. hromozom), koji čini od nekoliko do 10 kopija malih, kružnih dvolančanih molekula dezoksiribonukleinske kiseline (mtDNK) po svakoj mitohondriji. Mitohondrijski genom se gotovo ekskluzivno nasleđuje od majke (maternalno nasleđivanje), obzirom da tokom formiranja zigota iz jajne ćelije i spermatozoida praktično sve mitohondrije potiču iz jajne ćelije. Svaka ćelija sadrži stotine mitohondrija, a time i hiljade kopija mtDNK, koje se tokom deobe nepravilno raspoređuju u sestrinskim ćelijama. Druga karakteristike mtDNK je velika učestalost mutacija ili heteroplazmija, tj. uporedno postojanje i normalne i mutirane mtDNK u istoj ćeliji. U normalnim stanjima, ćelija sadrži samo nemutiranu mtDNK (homoplazmija). Kliničko ispoljavanje patogenih mutacija mtDNK zavisi od relativne proporcije mutiranog u odnosu na normalni mitohondrijalni genom. Izgleda da je potreban neki kritički minimum broja mutiranih molekula mtDNK da bi se energetski metabolizam dovoljno poremetio da uzrokuje disfunkciju nekog tkiva ili organa (tzv. efekat praga). Sam prag u pojedinim tkivima ili organima zavisi od njihove osetljivosti na poremećaje oksidativnog metabolizma: dok učestalost mutiranih formi mtDNK od 70%-90% može da bude bez ikakvih kliničkih
www.belimantil.info
manifestacija u jetri, isti procenat u mozgu ili mišićima izaziva ozbiljna oštećenja. Od 80 proteina koji su uključeni u pet kompleksa respiratornog lanca, 13 kodira mtDNK, čime značaj mutacija mtDNK u poremećajima oksidativne fosforilacije postaje jasan. Opisano je preko 100 patogenih mutacija ili drugih poremećaja mtDNK. Međutim, obzirom da 85% mitohondrijalnih proteina kodira jedarna DNK, velika grupa mitohondrijalnih poremećaja nije posledica mutacija u mitondrijskom, već u jedarnom genomu. U širokom spektru kliničkih ispoljavanja (Tabela 119), najviše je zastupljena simptomatologija tkiva i organa sa velikim energetskim potrebama, kakvi su nervni sistem i mišići, pa kao posebnu grupu izdvajamo mitohondrijske encefalomioneuropatije. Postoje relativno jednostavna klinička pravila na osnovu kojih treba da posumnjamo na mitohondrijske encefalomioneuropatije: (i) anamnestički podaci o prethodnim, ponavljanim spontanim pobačajima ili ranoj neonatalnoj smrti, postojanje šećerne bolesti, moždanog udara, migrene ili srčanih bolesti u porodici, čije stablo ukazuje na maternalni tip nasleđivanja. Majka, koja je nosilac patogene mutacije mtDNK, prenosi tu mutaciju na svu svoju decu (kćerke i sinove), ali će jedino kćerke dalje prenositi ovaj poremećaj na svoje potomke. Postoje i izuzeci od ovog opšteg pravila. (ii) Pojava naizgled nepovezanih multisistemskih problema (npr. česta je kombinacija kliničke ili subkliničke zahvaćenosti nervnog tkiva, mišića, oka, srčanog mišića, slušnog sistema, jetre i bubrega) (Tabela 119). Kada se javi grupa specifičnih kliničkih simptoma (npr. nizak rast sa senzorineuralnom gluvoćom, oftalmoplegija sa ptozom, migrena i šećerna bolest) udružena sa znacima miopatije ili poremećajima nervnog sistema, koje ne možemo da svrstamo u neku sindromsku kategoriju, govorimo o verovatnoj bolesti mitohondrija. (iii) Pojava retkih kliničkih situacija tipa moždanog udara kod dece i mlađih osoba, hronične oftalmoplegije i dr. (iv) Istovremena kombinacija miopatije i neuropatije. (v) Tranzitorno pogoršanje postojećih simptoma (npr. konvulzivni napadi, laktička acidoza i dr.) ili, kod naizgled zdravih osoba, privremeno ispoljavanje izraženog zamora i osećaja slabosti tokom različitih bolesti, posebno ukoliko su praćene febrilnošću, trauma ili operativnih zahvata, koje se vremenom vraća na normalu.
www.belimantil.info
(vi) U dužem periodu praćenja nastupa pad funkcionalnih sposobnosti pacijenata sa bolestima mitohondrija. Postoje i klinički definisani sindromi, sa najčešće precizno utvrđenim mutacijama mtDNK, čija kombinacija simptoma omogućava lakšu dijagnozu (Tabela 120). Najzad, mitohondrije imaju važnu ulogu u procesu starenja i različitim neurodegenerativnim bolestima (Parkinsonova bolest, Alzheimerova bolest, Friedreichova ataksija i dr.). Među dijagnostičkim postupcima ističe se određivanje piruvata i laktata u serumu i likvoru, čije su koncentracije obično povećane, dok se sa fizičkim naporom po pravilu neproporcionalno povećavaju koncentracije laktata. Mlečna kiselina je završni proizvod anaerobnog metabolizma piruvata, pa se patološka laktička acidoza javlja u slučaju poremećaja oksidativnog metabolizma, kao što je slučaj u bolestima mitohondrija. U likvoru mogu biti povećane koncentracije proteina. Vrednosti kreatin kinaze u serumu su normalne ili lako povećane. Elektrokardiografija u nekim sindromima (npr. KearnsSayreov sindrom; Tabela 120) ukazuje na probleme srčanog provođenja. Elektromioneurografijom (EMNG) se nalazi normalan ili miopatski nalaz u mišićima, dok brzine provođenja u motornim i senzitivnim vlaknima mogu biti blago usporene. Ključni dijagnostički postupci su DNK analiza i biopsija mišića. Na bojenju po Gomoriju nalaze se tzv. krpasta mišićna vlakna (red-ragged fibers), koja karakteriše subsarkolemalna akumulacija abnormalnih mitohondrija, koje se boje crveno na osnovi plavih miofibrila. Radi se o kompenzatornoj proliferaciji mitohondrija, koje su uvećane, sa abnormalnim kristama i parakristalnim inkluzijama (Slika 178). Savremeni pristup lečenju bolesti mitohondrija obuhvata praćenje obolelih i asimptomatskih članova porodice u cilju sprečavanja mogućih komplikacija, te simptomatsku terapiju tipa hirurške korekcije ptoze, regulacije srčanih poremećaja, gastrostome i sl. Farmakološku terapiju čine molekuli koji su kofaktori u respiratornom lancu mitohondrija ili jedinjenja za koja verujemo da mogu pospešiti oksidativnu forforilaciju, mada jasni klinički dokazi njihove efikasnosti ne postoje (koenzim Q10, vitamin K, tiamin, folati, vitamin C, sukcinat, L-karnitin, kreatin, menadiol, idebenon, dihloracetat).
www.belimantil.info
Tabela 119. Kliničke manifestacije bolesti mitohondrija Poremećaji nervnog sistema
Mišići
Oko Srce Endokrini sistem
Koža
Mentalna retardacija i demencija Mioklonus i generalizovani konvulzivni napadi Glavobolje slične migreni Epizode slične moždanom udaru kod mladih Ataksija Distonija Parkinsonizam Poremećaj vida Gluvoća Spinalna mišićna atrofija Polineuropatija Neuropatija optičkog nerva Povišeni proteini u likvoru Progresivna eksterna oftalmoplegija Proksimalna slabost mišića Nepodnošenje fizičkih napora, zamor, bolovi u mišićima Rabdomioliza, mioglobinurija Miopatija sa krpastim mišićnim vlaknima Retinitis pigmentosa Katarakta Hipertrofička ili dilataciona kardiomiopatija Poremećaji provođenja Mali rast Šećerna bolest Hipogonadizam Hipoparatireoidizam Multipli lipomi Ihtioza
www.belimantil.info
Tabela 120. Specifični klinički sindromi u okviru bolesti mitohondrija Entitet Infantilna miopatija i laktička acidoza (letalna i neletalna forma)
Klinička slika Hipotonija u prvoj godini života, teškoće u ishrani, respiratorni problemi
Hronična progresivna eksterna oftalmoplegija Kearns-Sayreov sindrom
Eksterna oftalmoplegija i obostrana ptoza Progresivna eksterna oftalmoplegija sa početkom pre 20. godine života, pigmentna retinopatija, plus jedno od: proteinorahija > 1g/L, cerebelarna ataksija i blok provođenja srca Subakutno, bezbolno, obostrano slabljenje vida, sa predominantnim zahvatanjem muškaraca (4:1) i početkom pre 24. godine Nakon normalnog motornog i kognitivnog razvoja, pre 40. godine javljaju se epizode slične moždanom udaru, epileptički napadi, ciklično povraćanje, glavobolje slične migreni, laktička acidoza Mioklonička epilepsija, miopatija, cerebelarna ataksija
Leberova hereditarna optička neuropatija
Mitohondrijska encefalomiopatija sa laktičkom acidozom i epizodama sličnim moždanom udaru (MELAS)
Mioklonička epilepsija sa krpastim mišićnim vlaknima (MERRF)
www.belimantil.info
Dopunski nalazi Letalna forma može da bude udružena sa kardiomiopatoijom i/ili Toni-Fanconi-Debreovim sindromom Blaga proksimalna slabost mišića Obostrana gluvoća, miopatija, disfagija, šećerna bolest i hipoparatireoidizam, demencija
Distonija Srčani preekscitacijski sindrom
Šećerna bolest, kardiomiopatija, obostrana gluvoća, pigmentna retinopatija, cerebelarna ataksija
Demencija, optička atrofija, obostrana gluvoća, pigmentna retinopatija, periferna neuropatija, spasticitet, multipli lipomi
Naslov slike: Slika 178. Klasičan patohistološki izgled krpastog mišićnog vlakna sa subsarkolemalnim nagomilavanjem abnormalnih mitohondrija
www.belimantil.info
XXXIII poglavlje
Nasledne kanalopatije u neurologiji Kanalopatije se definišu kao poremećaji uzrokovani naslednim mutacijama u jonskim kanalima. Genetička otkrića su omogućila uvid u funkcije jonskih kanala kako u zdravlju, tako i u bolesti. Obzirom da postoje različiti jonski kanali i da se nalaze u različitim tkivima, nije iznenađujuće zašto postoje i klinički različite kanalopatije, mada većina pripada neurologiji. U zavisnosti od toga da li se radi o mutaciji gena za kanale natrijuma, kalcijuma, kalijuma ili hlora, sve kanalopatije se dele u 4 grupe (Tabela 121). Zavisno od toga da li se radi o mutaciji gena za jonske kanale skeletnog mišića ili neurona govorimo o skeletno-mišićnim i neuronskim kanalopatijama. Uprkos značajnoj heterogenosti fenotipova kanalopatija, njihova ključna zajednička karakteristika su ispoljavanja paroksizmalnih disfunkcija (npr. epizodične, paroksizmalne ataksije, familijarna hemiplegična migrena i sl.). U daljem tekstu ćemo se ograničiti na periodične paralize, obzirom da opis retkih oboljenja navedenih u Tabeli 121 prevazilazi namenu ovog udžbenika, dok će kongenitalne miotonije i kongenitalna paramiotonija biti detaljnije opisane u poglavlju o miotoničnim poremećajima. Familijarne periodične paralize se unekoliko međusobno razlikuju po težini i trajanju epizoda slabosti, kao i po nivoima kalijuma u serumu tokom spontanih ili izazvanih napada.
Hipokalemijska periodična paraliza
Hipokalemijska periodična paraliza (hipoKPP) se nasleđuje autosomnodominantno sa mutacijom gena za kalcijumski kanal na hromozomu 1, pa se stoga ova bolest smatra kalcijumskom kanalopatijom. Predstavlja najčešći oblik periodičnih paraliza. Karakterišu je epizode generalizovane mišićne slabosti koje traju od nekoliko do 24-48 sati. Učestalost napada je vrlo različita i kreće se od jednog napada godišnje do više napada u toku dana. Tokom paralitičkog ataka vrednosti kalijuma u serumu padaju
www.belimantil.info
3 mmol/l, što uzrokuje produženu depolarizaciju ćelijskih membrana i posledičnu mišićnu slabost. Kod većine bolesnika prvi napad bolesti se javlja pre 16. godine života. Napadi su u početku retki, do tridesete godine života postaju sve češći, kada im učestalost pada i, kod manjeg broja bolesnika, čak prestaju posle 40.-50. godine života. Napadi obično počinju nakon perioda odmora, u noćnim časovima ili u ranim jutarnjim časovima, posebno nakon unosa veće količine ugljenih hidrata. Težina napada se kreće od blage slabosti nogu do generalizovane mišićne slabosti, kada ove osobe nisu u stanju da ustanu iz postelje. Tokom teških napada mišićni refleksi su ugašeni. Srećom, respiratorna muskulatura je, čak i tokom teškim napada, najčešće pošteđena. Na dijagnozu treba da pomislimo u slučaju podataka o porodičnom ispoljavanju tranzitornih napada slabosti. Napad hipoKPP se može isprovocirati oralnom (ili i.v.) primenom glukoze (100 g uz 20 i.j. kristalnog insulina s.c.). Napadi se mogu brzo prekinuti peroralnom primenom kalijum hlorida (2-10 grama dnevno). U profilaksi ataka koristi se acetazolamid, inhibitor ugljene anhidraze (250-1000 mg dnevno), ili diuretici koji zadržavaju kalijum (spironolakton). U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti i na sekundarnu (stečenu) hipoKPP kod bolesti udruženih sa hipokalemijom, gde se terapija zasniva na lečenju osnovnog oboljenja.
Hiperkalemijska periodična paraliza
Hiperkalemijska periodična paraliza (hiperKPP) se nasledjuje autosomno dominantno, mada su opisani sporadični slučajevi, kao i nove (»de novo«) mutacije kod osoba čiji roditelji nisu nosioci patološkog gena. Nastaje usled mutacije gena koji kodira za alfa-subjedinici natrijumskih kanala skeletnog mišića na hromozomu 17, pa se stoga ova bolest smatra natrijumskom kanalopatijom. Kod ovih bolesnika dolazi do inaktivacije natrijumskih kanala uz produženu depolarizaciju ćelijske membrane, što se klinički manifestuje mišićnim slabostima. Bolest obično počinje u prvoj deceniji života i ispoljava se napadima generalizovane mišićne slabosti. Napadi su u početku retki, ali tokom života postaju učestaliji, nekada i svakodnevni, da bi se u drugoj polovini života ponovo proredili. Traju
www.belimantil.info
od nekoliko minuta ili sati do nekoliko dana, ali su u proseku kraći i slabijeg intenziteta nego napadi u hipoKPP. Elektromiografijom se tokom napada konstatuje miotonija, ali je ona retko klinički ispoljava (teškoće sa dekontrakcijom). Napadi se obično odigravaju tokom dana, a pokreću ih glad, odmor nakon napornog rada, hladnoća, emocionalni stres, kortikosteroidi i trudnoća. Tokom ataka serumski kalijum može biti povišen (> 5 mmol/l) uz visoke T talase na elektrokardiogramu (EKG). Međutim, u okviru ovog entiteta su moguće i normalne vrednosti kalijuma (tzv. normokalemijska periodična paraliza) i takve slučajeve ne treba izdvajati kao posebnu bolest. Napad hiperKPP se može provocirati primenom kalijum hlorida (2-10 grama uz obavezno praćenje EKG-om) ili opterećenjem na ergobicuklu. Napadi se mogu preduprediti unosom hrane bogate ugljenim hidratima, a siromašne kalijumom, uz izbegavanje hladnoće. Acetazolamid je i u ovoj formi periodične paralize smanjivao učestalost napada, kao i diuretici koji pospešuju izlučivanje kalijuma (tiazidni diuretici). Sami ataci se relativno efikasno prekidaju primenom kalcijum glukonata, glukoze i insulina. Kao i kod hiperKPP, mutacija za paramyotoniu congenitu se nalazi na istom lokusu natrijumskog kanala na hromozomu 17, ali se veruje da se ipak radi o posebnom sindromu. Paramyotonia congenita se ispoljava samo miotonijom, bez ispoljavanja paralize. Naziv paramiotonija je uveden zbog stava da se ovo stanje razlikuje od klasične miotonije time što (a) paramiotoniju izaziva hladnoća i (b) što se, suprotno klasičnoj miotoniji, pogoršava sa vežbanjem.
www.belimantil.info
Tabela 121. Nasledne kanalopatije koje nastaju mutacijom gena za kanale natrijuma, kalcijuma, kalijuma ili hlora Natrijumski kanali (nasleđuju se autosomno dominantno)
Kalcijumski kanali (nasleđuju se autosomno dominantno)
Hiperkalemijska periodična paraliza
Hipokalemijska periodična paraliza
Kongenitalna paramiotonija
Maligna hipertermija
Paramiotonija udružena sa hiperkalemijom Hladnoćom indukovana paramiotonija Fluktuirajuća miotonija
Epizodična ataksija tip 2 Familijarna hemiplegična migrena Spinocerebelarna ataksija tip 6 "Central core" miopatija
Permanentna miotonija Miotonija reaktivna na acetazolamid Generalizovana epilepsija sa febrilnim konvulzijama
Kalijumski kanali (nasleđuju se autosomno dominantno) Benigne familijarne neonatalne Konvulzije Epizodična ataksija tip 1
www.belimantil.info
Kanali hlora
Thomsenova kongenitalna miotonija (nasleđuje se autosomno dominantno) Beckerova kongenitalna miotonija (nasleđuje se autosomno recesivno)
XXXIV poglavlje
Razvojni poremećaji nervnog sistema Kongenitalne malformacije nervnog sistema posledica su poremećaja u njegovom formiranju i sazrevanju (maturaciji). Pojedini događaji u razvoju mozga jasno su vremenski određeni i predstavljaji kritična razdoblja ua nastanak specifičnih anomalija. Za funkciju nervnog sistema značajan je proces mijelinizacije koji počinje u 14. nedelji gestacije, traje tokom intrauterinog života i nastavlja se posle rođenja tokom naredne tri decenije. Mada etiologija malformacija nervnog sistema nije u potpunosti razjašnjena, uzroci se mogu podeliti u dve grupe: (a) genetski činioci (hromozomske aberacije, mutacije) mogu biti u osnovi defektnog programa moždanog razvoja; i (b) teratogeni činioci, koji utiču na maturacija mozga tokom kritičnih sekvenci razvoja bilo po tipu akutne ili hronične izloženosti toksinima.
Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosuma
Holoprozencefalija predstavlja kompleks anomalija koje se karakterišu odsustvom razdvajanja hemisfera mozga u nivou srednje linije. Pored hromozomskih abnormalnosti, uzročni činioci su i intrauterini faktori tipa šećerne bolesti majke, toksoplazmoze, sifilisa, fetalnog alkoholnog sindroma i dr. Alobarna holoprozencefalija podrazumeva teško malformisan mozak, sa jednohemisfernom moždanom strukturom i zajedničkom komorom, koje često prate defekti i anomalije baze lobanje, moždanica, lica, očiju (hipoplazija optičkih nerava ili postojanje samo jednog vidnog živca) i olfaktivnih struktura (odsustvo olfaktivnih bulbusa i traktusa). Većina embriona sa ovom formom poremećaja umire intrauterino, dok novorođena deca sa ovim poremećajem imaju epileptičke napade, krize apneje, toničke spazme koje provociraju različiti stimulusi, odložen psihomotorni razvoj i endokrinološke poremećaje zbog hipoplazije struktura hipotalamusa, hipofize, štitne i nadbubrežne žlezde. Ova deca umiru rano.
www.belimantil.info
2 Semilobarna i lobarna holoprozencefalija varijacije su navedenih poremećaja sa delimičnim ili potpunim razdvajanjem hemisfera, ali uz brojne poremećaje arhitekture mozga od npr. izostanka diferenciranja girusa (lizencefalija) do heterotopija i defekata migracije nervnih ćelija. Klinička slika ove dece je nešto lakša nego one sa alobarnom formom i uključuje zastoj u rastu, cerebralnu paralizu, farmakorezistentne epilepsije i umnu zaostalost. Corpus callosum je najveća interhemisferna komisura. Razvija se između 12. i 22. nedelje gestacije. Delimično ili potpuno odsustvo corpusa callosuma je jedna od najčešćih razvojnih anomalija mozga. Kod parcijalne agenezije obično nedostaje zadnji deo. U takvim slučajevima se pretpostavlja da se prenos informacija između hemisfera obavlja alternativnim putevima (npr. interkolikularne veze ili zadnja komisura). Agenezija corpusa callosuma može biti praćena i uvećanom (makrocefalija) i smanjenom glavom (mikrocefalija), zajedno sa drugim malformacijama mozga tipa hidrocefalusa. U slučaju uvećane glave, na licu se zapažaju naglašena čeona tubera, povećani razmak između očiju, ne retko medijalni rascep usana, tvrdog nepca i nosa. Umna zaostalost, poremećaji ponašanja, epilepsija, spastičnost, oduzetost ili slabost različite težine i cerebelarna simptomatologija su česti kod ove dece, dok se u odraslom dobu se mogu javiti teški psihički poremećaji. U ređim slučajevima izolovana agenezija kalozuma može biti praćena minimalnim simptomima kod dece sa normalnom inteligencijom. Dijagnoza se postavlja KT/NMR pregledom mozga.
Makrocefalija i megalencefalija
Povećanje obima glave za više od 2 standardne devijacije u odnosu na srednje vrednosti za odgovarajući uzrast, naziva se makrocefalija. Do srastanja sutura, najčešći patološki uzroci su hidrocefalus i lezije koje se karakterišu povećanom masom (tzv. maslezije) u CNS-a, mada postoji i benigna porodična makrocefalija. Uvećanje samog mozga (megalencefalija) ako je praćeno progresivnim neurološkim pogoršanjem obično je uzrokovano neurokutanim sindromima (npr. tuberozna skleroza, centralna neurofibromatoza), bolestima skladištenja u neuronima i
www.belimantil.info
3 degenerativnim poremećajima tipa mukopolisaharidoze ili leukodistrofija. Svako povećanje težine mozga za više od 2,5 standardne devijacije u odnosu na srednje vrednosti za odgovarajući pol i uzrast predstavlja kvantitativno svojstvo megaencefalije. Hemimegalnecefalija predstavlja lokalizovani poremećaj neuroblastne proliferacije, migracije i kortikalne organizacije sa uvećanjem jedne hemisfere ili njenog dela, često udruženo sa loše formiranom korom, poremećenim razvojem vijuga, velikim neuronima, neuronskim heterotopijama u beloj masi i porastom broja i veličine astrocita (Slika 179). Teška, farmakorezistentna, žarišna epilepsija dominira kliničkom slikom, uz hemiparezu i mentalnu retardaciju. Preporučuje se rana hemisferektomija u suzbijanju refrakternih napada i sprečavanju razvoja teške epileptičke encefalopatije. Funkcionalni oporavak bolesnika zavisi od stanja kontralateralne hemisfere.
Poremećaji rane migracije neuroblasta
Ovi poremećaji se odigravaju od 8. do 10. nedelje gestacije. U njih ubrajamo lizencefaliju, heterotopije tkiva, polimikrogiriju i shizencefaliju. (a) Lizencefalija se odlikuje izostankom razvoja vijuga moždane kore zbog poremećaja migracije neuro-blasta. Kora je glatka i podseća na onu kod ploda zrelosti od 2-4 meseca gestacije. Smanjeni broj neurona kore dovodi do nepostojanja sekundarnih vijuga (Slika 180). Bolesnici imaju duboku umnu zaostalost, tešku hipotoniju i epilepsiju. Tokom ranog detinjstva se razvija spastična kvadripareza. Epileptičke encefalopatije (Westov i Lennox-Gastautov sindrom) javljaju se kod skoro svih bolesnika. Deca sa klasičnom lizencefalijom često umiru rano. (b) Heterotopija nervnih ćelija podrazumeva nakupljanje nervnih ćelija u subkortikalnoj beloj masi, koje su jasno zaustavljene tokom njihove radijalne migracije iz periventrikulnih germinalnih zona. Radi se stoga, o poremećajima migracije neuroblasta, koja se ispoljava kao siva masa koja je paralelna sa korom i od nje odvojena subkortikalnom belom masom (tzv. dvostruka kora ili trakasta heterotopija) (Slika 181). Prema lokalizaciji neuronske heterotopije se dele na: (1) subependimne, (2) subkortikalne i (3) subarahnoidne. Ove malformacije uzrokuju umnu zaostalost ili narušenje kognitivnih funkcija i različite neurološke ispade. Farmakorezistentni napadi,
www.belimantil.info
4 najčešće u sklopu Lennox-Gastautovog sindroma i sekundarno generalizovane žarišne epilepsije, predstavljaju najznačajniju karakteristiku ovih bolesnika. Dijagnoza se postavlja NMR pregledom mozga. (c) Kod polimikrogirije površina moždane kore izgleda naborana ili kvrgava, sa puno malih polja, koja su rezultat preko-mernog formiranja sekundarnih i tercijarnih sulkusa i malih vijuga. Ova anomlija može biti difuzna ili fokusna. Klinička slika polimikrogirije se odlikuje pojavom često farmakorezistentne epilepsije, umnom zaostalošću, razvojem spastičnosti ili hipotonične cerebralne oduzetosti. (d) Shizencefalija predstavlja tešku malformaciju koja nastaje u početku neuronske migracije. Obostrani oblik se karakteriše se pukotinom koja je simetrično položena između moždanih hemisfera i širi se od površine kore do komora. Kora mozga koja okružuje pukotinu može biti normalna ili postoji njeno zadebljanje sa izmenama po tipu polimikrogirije, uz obimne neuronske heterotopije. Klinička slika shizencefalije se karakteriše nizom poremećaja tipa mikrocefalije, rascepa usne i vilice, umne zaostalosti, hipotonije ili spastičnosti. Žarišni epileptički napadi se javljaju kod većine bolesnika i često su farmakorezistentni.
Defekti u procesu zatvaranja neuralne cevi
Nepotpuno ili defektno zatvaranje neuralne cevi (disrafizam) smatra se najčešćim razvojnim defektom nervnog sistema, koji počinje približno 27. i završava se oko 28. dana gestacije. U osnovi postoji poremećaj spajanja dorzalnih središnjih struktura neuralne cevi (rahishiza). Potpuni izostanak ove faze dovodi do totalne kraniorahishize, a u većini ovakvih slučajeva nastupa rani pobačaj ploda. Defekti koji nastaju mogu biti posledica poremećaja u spajanju nervnih i/ili koštanih struktura u moždanom i/ili spinalnom regionu. Porodično javljanje ovakvih poremećaja je retko, a od egzogenih faktora najčešće se pominje nedostatak folne kiseline. Stoga je indikovano davanje folata i vitamina B12 od samog početka trudnoće. Prenatalna dijagnostika je od ključne važnosti, posebno in utero ultrasonografija. U krvi majke ili, što je još osetljivije, u amnionskoj tečnosti registruje se porast alfa-fetoproteina i acetilholinesteraze.
www.belimantil.info
5 Anencefalija, koju karakteriše nedostatak lobanje sa celokupnim sadržajem, jedna je od najčešćih velikih anomalija mozga. Moždane hemisfere se ne razvijaju i predstavljene su malom, bezobličnom masom sastavljenom od vaskulnih kanala i malih nepravilnih delova hemoragičnog, fibrotično izmenjenog moždanog tkiva. Ova anomalija je obično nespojiva sa dužim preživljavanjem novorođenčeta. Encefalokela je urođeno izbočenje mozga i meninga izvan lobanjskog prostora. Njen sadržaj čine likvor i tkivo velikog ili malog mozga sa delom komore. Ektopično moždano tkivo se sastoji od izmenjenih i nedovoljno zrelih ćelija. Defekt se može javiti na bilo kom mestu u predelu verteksa ili baze lobanje, najčešće duž srednje linije. Većina encefalokela su okcipitalno lokalizovane (Slika 182). U određenom broju dece sa encefalokelom funkcija mozga je kompromitovana u takvom obimu da je preživljavanje ograničeno na nekoliko časova ili dana po rođenju. Rana hirurška reparacija i rekonstrukcija pored otklanjanja rizika od infekcija i likvorskih fistula, može poboljšati ishranu i negu ove dece. Umna zaostalost, cerebelarna ataksija, cerebralna paraliza, teškoće sa vidom, epilepsija i hidrocefalus su česte posledice ove anomalije kod preživele dece. Spinalni disrafizam je česta anomalija nervnog sistema i podrazumeva heterogenu grupu poremećaja fuzije spinalnih mezenhimalnih, koštanih i nervnih struktura u srednjoj liniji, tj. poremećaj u spajanja spinalnog regiona neuralne cevi. Nedostatak zatvaranja pršljenskih lukova najčešće uzrokuje sledeće anomalije: (a) spinu bifidu occultu i (b) spinu bifidu cysticu (apertu) (Slika 183). Spina bifida oculta, koja nastaje zbog nezatvaranja pršljenskih tela u lumbalnom regionu (nivo L5-S1), najčešće je asimptomatska i otkriva se slučajno, radiografskim pregledom. Sve nervne strukture su na svom mestu, a iznad same promene mogu se naći dlake, lipom, nevus ili hemangiom. Spina bifida cystica (aperta) je defekt spajanju koštanih struktura (kičmenih pršljenova) u srednjoj liniji praćen prolapsom moždanica, bez (meningokela) ili sa protruzijom kičmene moždine (mijelomeningokela) različitog stepena. Meningomijelokele su najčešće lokalizovane lumbalno, torakolumbalno ili lumbosakralno i često su udružene Chiarijevom malformacijom, siringomijelijom, hidrocefalusom i drugim anomalijama. Denervacija mišića tokom fetalnog života dovodi
www.belimantil.info
6 do deformiteta ekstremiteta sa kontrakturama zglobova. Deca koja nisu neurohirurški lečena, često umiru tokom ranog detinjstva.
Malformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždine
Poremećaji u razvoju vratnog dela kičmenog stuba i baze lobanje dele se u tri grupe, koje mogu da se ispolje izdvojeno ili u kombinaciji: (1) bazilarna impresija; (2) malformacije atlasa i densa, i (3) malformacije ili srastanje (fuzija) pršljenova vratne kičme (Klipell-Feilova anomalija). (a) Platibazija je naziv za zaravnjenja baze lobanje. Ono se dijagnostikuje ukoliko je ugao čiji jedan krak formira linija od naziona do tuberkuluma sele, a drugi od tuberkuluma sele do prednje ivice foramena magnuma, veći od 140 (Slika 184). Bazilarna impresija ili invaginacija predstavlja pomeranje naviše ivica foramena magnuma u šupljinu zadnje lobanjske jame, čime se vrši kompresija kaudalnih delova moždanog stabla, malog mozga i, ređe, vertebralnih arterija. Ove anomalije se mogu javiti (i) izolovano, (ii) udružene sa drugim malformacijama (Klipell-Feilov sindrom, Chiarijeva malformacija) ili (iii) kao posledica osteomalacije, Pagetove bolesti, hiperparatireoidizma i dr. Dijagnoza bazilarne impresije se postavlja radiološkim pregledom u kome dens epistrofeus prominira iznad Chamberlainove linije (spaja zadnju ivicu tvrdog nepca sa zadnjom ivicom foramena magnuma; Slika 184). Lakši stepen platibazije i bazilarne impresije može da bude asimptomatski. Ako se ispolji, klinička slika nastaje usled sužavanja foramena magnuma i kompresije densa na pons, produženu moždinu, gornji deo cervikalnog dela kičmene moždine i mali mozak, te istezanja kranijalnih nerava. Karakteriše se kratkim vratom, spastičkom kvadriparezom, oštećenjem XI i XII kranijalnog nerva, ataksijom, nistagmusom i znacima vertebrobazilarne insuficijencije. Lečenje obuhvata hiruršku demopresiju zadnje fose i gornjih segmenata vratnog dela kičmene moždine.
www.belimantil.info
7 (b) Atlantoaksijalna dislokacija ili subluksacija, usled kongenitalnog ili stečenog poremećaja stabilnosti atlantoaksijalnih zglobnih struktura, može, u slučaju prednje dislokacije atlasa, da rezultira u kompresiji kičmene moždine koja se tada nalazi između protrudiranog densa i zadnje ivice foramena magnuma. Na primer, stečena atlantoaksijalna subluksacija je jedna od najozbiljnijih komplikacija reumatoidnog artritisa. Prvi simptomi su bol i parestezije tokom pokreta glave i vrata, na koje se nadovezuju spastička kvadripareza, dizartrija, dizfagija, nistagmus i dr. (c) Klipell-Feilov sindrom predstavlja anomaliju kod koje postoji fuzija više pršljenova vratne kičme sa smanjenjem broja gornjih cervikalnih pršljenova. Vrat je kratak, ograničeni su njegovi aktivni i pasivni pokreti, niska je linija kose ("kosa raste od leđa bolesnika"), a moguće je i nabiranje kože od nivoa ušiju do ramena. U kliničkoj slici dominira bol u vratu, dok su ostali znaci posledica kompresije vratnog dela kičmene moždine, vertebralnih i spinalnih arterija. Klipell-Feilov sindrom je često praćen postojanjem siringomijelije.
Poremećaj razvoja malog mozga
Mali mozak ima najduži period embrionalnog razvoja u poređenju sa drugim strukturama mozga (do kraja prve godine života). Stoga je cerebelum, a posebno njegova kora, dugo osetljiv na različita teratogena dejstva (razni lekovi, virusne infekcije, ishemičko-hipoksička oštećenja i dr.). Primeri takvih poremećaja razvoja su izolovana aplazija vermisa malog mozga, izolovana aplazija malomoždane hemisfere (Slika 185) i globalna cerebelarna hipoplazija. Chiarijeva malformacija, koja ima više podtipova, karakteriše se spuštanjem tonzila i zadnjeg vermisa malog mozga u kičmeni kanal iza produžene moždine i/ili spuštanjem produžene moždine sa delom IV komore u kičmeni kanal kroz prošireni foramen magnum (Slika 186). Posledica ovakvog izmeštanja moždanih struktura je kompresija moždanog stabla i kičmene moždine. Neurološki ispadi zavise od tipa Chiarijeve malformacije, ali se uglavnom ispoljavaju veoma rano (najčešće slikom hidrocefalusa) ili tek u adolescenciji sa kombinovanim oštećenjem donjih kranijalnih nerava, malog mozga, produžene i kičmene moždine. Ove malformacije takođe mogu da
www.belimantil.info
8 budu udružene sa drugim anomalijama tipa siringomijelije, sirignobulbije, mijelomeningokele i dr.
Kraniosinostoze
Kraniosinostoze (prerano zatvaranje kranijalnih sutura) se mogu javiti kao izolovana malformacija (primarna kraniosinostoza) ili češće, u sklopu različitih intrauterinih razvojnih anomalija, naslednih metaboličkih bolesti i dr. (sekundarna kraniosinostoza). Rast i razvoj lobanje uslovljeni su porastom moždane mase u prvoj godini života, koja u to vreme više nego udvostruči svoju težinu i zapreminu. Šavovi koji normalno razdvajaju lobanjske kosti na rodjenju, fibroziraju izmedju petog i šestog meseca života, a okoštavaju mnogo kasnije. Osifikacija lobanjskih šavova počinje oko šeste godine života, završavajući se u trećoj deceniji. Ukoliko je jedna ili više lobanjskih sutura prerano zatvorena, dalji rast lobanje je određen novim uslovima i to dovodi do nastanka nenormalnog oblika lobanje. Istovremeno prerano zatvaranje svih sutura uzrokuje mikrocefaliju (obim glave manji za 3 standarne devijacije od srednjih vrednosti obima za odgovarajući uzrast i pol) (Slika 187). Lice može biti normalne veličine što dovodi do karakteristične disproporcije sa spljoštenim potiljkom i naboranom poglavinom. Prerano zatvaranje većeg broja kranijalnih sutura, često udruženo sa drugim poremećajima lobanje i lica, uzrokuje porast intrakranijalnog pritiska, sa kompresijom optičkih i akustičkih živaca. Rano nastala mentalna retardacija različite težine i niz neuroloških poremećaja karakterišu ove osobe. Ukoliko postoji srašćenje samo jedne suture, rast je inhibiran u pravcu upravnom sa pravcem srasle suture, a povećan u pravcu koji je upravan sa pravcima otvorenih sutura. Primeri su dolihocefalija (uska i duguljasta glava) kod srašćenja sagitalne suture i brahicefalija (široka i kratka, "jajolika" glava) kod srašćenja koronarne suture. U ovim slučajevima ne postoji kompresija intrakranijalnih struktura. Lečenje je hirurško.
www.belimantil.info
9 Legenda za slike
Slika 179. Magnetna rezonanca mozga sa levostranom hemimegalencefalijom kod dečaka (3 godine) sa teškom umnom zaostalošću, kvadriplegijom i farmakorezistentnim žarišnim epileptičkim napadima i čestom sekundarnom generalizacijom
Slika 180. Magnetna rezonanca mozga sa lizencefalijom kod devojčice (5 godina) sa Lennox-Gastautovim sindromom, spastičkom kvadriplegijom i teškom umnom zaostalošću
Slika 181. Magnetna rezonanca mozga devojčice (5 godina) sa bilateralnim supkortikalnim trakastim heterotopijama i lakom spastičkom bihemiparezom, farmakorezistentnom epilepsijom i lakom umnom zaostalošću
Slika 182. Razvojne anomalije lobanje i mozga: (A) okcipitalna encefalokela; (B) frontalna encefalokela; (C) makrokrania kod kongenitalnog hidrocefalusa i (D) mikrocefalija
Slika 183. Spina bifida: (A) mijelomeningokela; (B) meningokela i (C) spina bifida occulta
Slika 184. Radiografija lobanje sa platibazijom i bazilarnom impresijom (vidi objašnjenja u tekstu za korišćene linije)
Slika 185. Magnetna rezonanca mozga devojčice (2,5 godine) sa kongenitalnom agenezijom leve hemisfere malog mozga, parcijalnom epilepsijom i lakom umnom zaostalošću
Slika 186. Različiti tipovi Chiarijeve malformacije
Slika 187. Bolesnik sa mikrocefalijom
www.belimantil.info
10
Slika 187
www.belimantil.info
1 XXXV poglavlje
Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema Urođene greške metabolizma (UGM) nervnog sistema su heterogena grupa poremećaja koja nastaje kao posledica poremećaja sinteze, transporta ili metabolizma ćelijskih i egzogenih sastojaka (najčešće unetih hranom) (Tabela 122). Urođene metabolopatije predstavljaju značajan uzrok oboljevanja (1:1000 novorođenih) i smrtnosti. Urođene greške metabolizma su značajan uzrok oboljevanja i smrtnosti. Bolest nastaje zbog nagomilavanja toksičkog metabolita ili zbog nedostatka metaboličkog proizvoda neophodnog za održavanje normalnih ćelijskih funkcija. Urođene metabolopatije često imaju progresivan tok i samo neke zavise od unošenja posebne hrane. Najčešće se nasleđuju po autosomno-recesivnom tipu. Rano postavljanje dijagnoze i lečenje mogu značajno uticati na tok bolesti i kvalitet života ovih bolesnika. Kada nedostatak enzima blokira normalne kataboličke procese, metabolizam se preusmerava na alternativne puteve koji mogu narušiti celovitost ćelije. Deficit enzimske aktivnosti najčešće nastaje zbog mutacije gena koji kodira za određene enzimske proteine ili pogrešne i neodgovarajuće unutarćelijske lokalizacije enzima.
Klinička slika
Klinička slika može biti manifestna na rođenju ili se razvija tokom prvih nedelja i meseci života. Neke urođene greške metabolizma dovode do poremećaja u detinjstvu, pubertetu, adolescenciji ili u ranom odraslom dobu. U zavisnosti od tipa i vrste genetički uslovljene metabolopatije, te životnog doba u kome se javljaju, kliničke manifestacije UGM su različite (Tabela 123). Većina, pored zahvatanja nervnog sistema, uzrokuje poremećaje više organa. Klinički tok može biti akutan, subakutan ili hroničan. Grupa urođenih metaboličkih grešaka koje rano izazivaju zastoj u razvoju, umnu zaostalost, senzorimotorna oštećenja ili demenciju je veoma brojna.
www.belimantil.info
2 Hepatosplenomegalija uz druge znake nagomilavanja metabolita (grube crte lica, fetalni hidrops, multipla dizostoza) karakteristika je lizozomskih poremećaja. Poremećaji jetrinih funkcija i hepatomegalija se najčešće sreću kod poremećaja metabolizma ugljenih hidrata (galaktozemija, nasledna netolerancija fruktoze, urođeni poremećaji glikozilacije). Nekonjugovana hiperbilirubinemija u sklopu nezrelosti ili poremećaja jetre može uzrokovati kernikterus i trajno moždano oštećenje. Kardiomiopatija se uglavnom razvija kod bolesnika sa bolestima nagomilavanja (poremećaji metabolizma glikogena ili glikozaminoglikana) i poremećaja energetskog metabolizma. Određeni broj UGM dovodi do poremećaja koji počinju tek u adolescenciji ili u odraslih, a mogu imati i netipični klinički tok (npr. defekti oksidacije masnih kiselina koji se karakterišu mioglobinurijom i rabdomiolizom posle fizičkih opterećenja). Ispoljavanje Xvezane adrenomijeloneuropatije kod odraslih karakteriše spastička parapareza, neuropatija i adrenalna insuficijencija.
Dijagnostički pristup
Rana dijagnoza UGM je važna za određivanje prognoze, genetsko savetovanje (ključno za prenatalnu dijagnostiku tokom narednih trudnoća) i blagovremeno lečenje. Specifični laboratorijski testovi su osnovna početna dijagnostika. Oftalmološki nalazi su često ključni za postavljanje dijagnoze UGM: katarakta, optička atrofija, retinopatije, mrlja boje višnje na makuli (GM-1 ganglioziodoza, NiemannPickova bolest A, sijalidoza 1, Tay-Sachsova bolest i dr). NMR mozga značajno je poboljšala dijagnostiku brojnih UGM, posebno bolesti koje se karakterišu demijelinizacijom mozga (npr., adrenoleukodistrofije). Neki metabolički poremećaji su udruženi sa kongenitalnim moždanim malformacijama, u prvom redu anomalijama neuronske migracije, koji se takođe otkrivaju NMR-om. Patohistološki pregled tkiva uzetog biopsijom (kože, kostne srži, rektalne sluznice, kulture fibroblasta kože, a u određenim slučajevima i biopsija moždanog tkiva) može pružiti odgovor na pitanje prirode materijala koji se nagomilava u tkivima kod određenih UGM (npr. lizozomske bolesti).
www.belimantil.info
3 Molekularno-genetička ispitivanja otkrivaju uzročne mutacije, uključujući i njihovo prenatalno otkrivanje.
Poremećaji koji uključuju složene molekule
(a) Lizozomske bolesti deponovanja. Lizozomi su intracitoplazmatske strukture koje sadrže enzime potrebne za razgradnju složenih lipida, proteina i nukleotida. U bolestima lizozoma, nagomilavaju se različita jedinjenja (složeni lipidi, saharidi, proteini) usled genetički uzrokovanog deficita kataboličkog enzima. Opisano je više od 40 lizozomopatija (Tabela 124) u kojima je CNS često oštećen. Iako specifična terapija u većini lizozomskih bolesti ne postoji, supstituciona enzimska terapija se koristi u mukopolisaharidozi tip 1, Gaucherovoj i Fabryjevoj bolesti. (b) Peroksizmalni poremećaji. Peroksizomi su organele koje se nalaze u svim ćelijama (izuzev u zrelim eritrocitima), a posebno u ćelijama tkiva jetre, bubrega i CNS-a. Uključeni su u različite anaboličke i kataboličke procese, posebno u metabolizmu lipida. Poremećaji biogeneze peroksizoma ili sinteze njihovih specifičnih enzima ozbiljno narušavaju metaboličke funkcije organizma i dovode do razvoja multisistemskih poremećaja. Većina peroksizmalnih poremećaja se nasleđuju po autosomno-recesivnom tipu. Panperoksizmalni poremećaji su klinički veoma teški, karakterišu se malformacijama (kranio-facijalne anomalije, renalne ciste, poremećaji neuronske migracije i mijelinizacije), dubokom umnom zaostalošću, epileptičkim napadima, nepokretnošću, mišićnom slabošću, hipotonijom, ataksijom, slepilom, gluvoćom i hepatičkom disfunkcijom.
Poremećaji koji uključuju male molekule
Poremećaji intermedijarnog metabolizma dovode do nagomilavanja sastojaka koji uzrokuju akutne progresivne neurološke poremećaje. Nivo ovih metabolita je povišen u krvi i likvoru, a oni se mogu izlučivati urinom. Posebno su brojne i raznovrsne aminoacidopatije i organske acidurije (fenilketonurija, bolest javorovog sirupa, Hartnupova bolest, homocistinurija, i dr.). Iako se radi o retkim
www.belimantil.info
4 poremećajima, njihovo prepoznavanje je veoma značajno jer se neurološka oštećenja često mogu sprečiti ranim lečenjem. Na primer, fenilketonurija nastala usled urođenog deficita fenilalanin hidroksilaze i poremećene hepatičke hidroksilacije fenilalanina u tirozin, klinički se ispoljava trijasom: mentalna retardacija, epileptički napadi i poremećaj pigmentacije kose (plavokosa i plavooka deca). Ukoliko postoji mogućnost određivanja nivoa fenilanina u krvi i identifikovanja ugrožene dece treba odmah započeti sa ishranom koja je siromašna u fenialaninu. Glavna klinička karakteristika ovih poremećaja je nagli razvoj teškog stanja (povraćanje, letargija, koma) posle asimptomatskog perioda. Akutna epizoda se odlikuje razvojem metaboličke acidoze, hipoglikemije, a često i hiperamonijemije. Progresivni zastoj i kašnjenje u psihomotornom razvoju i razvoj spastičnosti nastaju kao posledice ovakvog stanja. Hiperamonijemija. Amonijak u krvi najvećim delom potiče iz katabolizma belančevina i bakterijskih reakcija u gastrointestinalnom traktu. To je neurotoksični metabolit. Hiperamonijemija može nastati zbog primarnog poremećaja u ciklusu ureje ili u sklopu aminoacidopatija i organskih acidurija. Kliničke karakteristike zavise od životnog doba. Brzi razvoj neurološkog narušenja se vidi kod novorođenih i odlikuje se nastankom razdražljivosti ili letargije, epileptičkih napada, kome i zastoja u disanju. Neonatalna hiperamonijemija može biti prolazna i bez većih posledica. Poremećaji ciklusa ureje sa kasnijim početkom se karakterišu zastojem u razvoju, poremećajima ponašanja, hepatomegalijom, cikličnim povraćanjem i narušenjem mentalnih funkcija tokom metaboličkog stresa.
Poremećaji energetskog metabolizma
Energija koja je potrebna za ćelijski metabolizam potiče iz ugljenih hidrata, a tokom gladovanja nastaje iz glikogena i masnih kiselina. Tkiva sa visokom stopom aerobnog metabolizma (mozak, skeletni mišići, srčani mišić) su najosetljivija na poremećaje energetskog metabolizma. U ove poremećaje ubrajamo bolesti deponovanja glikogena, poremećaje glikoneogeneze, poremećaje oksidacije masnih kiselina i poremećaje ketogeneze i ketolize. Na primer, bolesti deponovanja glikogena nastaju zbog defekata enzima potrebnih za razgradnju glikogena. Ukoliko se radi o enzi-mima jetre, bolest se karakteriše hepatomegalijom i
www.belimantil.info
5 hipoglikemijom. Poremećaji koji nastaju zbog deficita ovih enzima u mišićima odlikuju se pojavom krampa, bolnih grčeva izazvanih fizičkim naporom i progresivnom mišićnom slabošću. Poremećaji glikoneogeneze uzrokuju ponavljane hipoglikemije sa laktičkom acidozom (sa i bez ketoze) i razvojem neurodegenerativnih promena.
Poremećaji metabolizma purina i pirimidina
Purinski i pirimidinski nukleotidi su esencijalne ćelijske komponente uključene u prenos energije i regulaciju i sintezu DNK i RNK. Poremećaj njihovog metabolizma uzrokuje anemiju, imunodeficijenciju, hipo- ili hiperurikemiju i različite neurološke poremećaje (senzoneuralni gubitak sluha, zastoj u razvoju, mentalna retardacija, autizam, epileptički napadi i poremećaji pokreta). Jedan od najčešćih entiteta iz ove grupe, Lesch-Nyhanov sindrom, nastaje usled potpunog deficita enzima hipoksantin-guanin fosforibozil-transferaze (HPRT), koji se nasleđuje se kao X-vezano recesivno svojstvo. Rano dolazi do psihomotornog zastoja i razvoja umne zaostalosti. U prvoj godini života se razvijaju spastičnost, horeoatetozni pokreti, distonija i dizartrija. Stajanje i hod se ne uspostavljaju. Otežano je uzimanje hrane. Akutni artritis, nefrolitijaza ili urolitijaza uzrokovani su povišenim nivoima urata u krvi i hiperurikozurijom. Megaloblastna anemija je česta. Kompulzivno samopovređivanje po tipu automutilacije postaje izraženo posle 2. godine života. Ova deca grizu svoje usne i prste. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, nalaza povišenih nivoa urata, hipoksantina i ksantina u plazmi i njihove ekscesivne urinarne ekskrecije, te određivanjem enzimske aktivnosti HPRT. Moguće je identifikovati mutaciju gena za HPRT.
Terapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
Značajan napredak u ovoj oblasti je doveo do napuštanja nihilističkog stava i primene postupaka sa ohrabrujućim rezultatima. Odgovarajući tretman bolesnika sa UGM, određen je uzročnim, specifičnim metaboličkim poremećajem (Tabela 125).
www.belimantil.info
6 Lečenje bolesnika sa UGM prilagođeno je vrsti uzročnog, specifičnog metaboličkog poremećaja. Individualni terapijski pristup je od posebnog značaja. Primena posebne dijete, kofaktora enzima, pojačano izlučivanje ili uklanjanje toksičkih metabolita i unošenje nedostajućeg enzima osnovni su oblici lečenja UGM. Simptomatska terapija ostaje jedini vid lečenja za značajan broj ovih bolesti.
Hromozomske bolesti nervnog sistema
Hromozomske anomalija se kod čoveka obično manifestuju kao promena u ukupnom broju hromozoma ili kao njihove strukturne promene (delecije ili insercije, segmentna translokacije ili inverzije, duplikacije i dr.). Najčešća manifestacija hromozomskih anomalija je mentalna retardacija, a u slučaju polnih hromozoma infertilitet.
Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom)
Downov sindrom (mongoloidizam) ili trisomija hromozoma 21 najčešće nastaje kod osoba sa postojanjem treće, ekstra kopije hromozoma 21 (Slika 188). Naime, analiza kariotipa kod 90%-95% bolesnika ukazuje na trisomiju hromozoma 21, ali su moguće parcijalne trisomije (translokacije) i mozaicizam. To ukazuje da kompletna triplikacija ovog hromozoma nije neophodna da bi se razvio Downov sindrom. Tipičan izgled ovih bolesnika (Slika 189) uključuje okruglo lice sa malim nosom i zaravnjenim grebenom nosa. Oči su ukošene i uskih proreza (spoljni uglovi su viši od medijalnih), sa povećanim razmakom između očiju. Uočava se tačkasta depigmentacija dužice. Bolesnik drži poluotvorena mala usta sa protruzijom voluminoznog jezika. Nepčani lukovi su elevirani. Uši su nisko postavljene. Strukturne anomalije srednjeg i unutrašnjeg uha uzrokuju česte otitise sa posledičnim konduktivnim poremećajima sluha. Česti su katarakta, razrokost i refraktorne anomalije. Skeletni poremećaji obuhvataju mali rast, kratke, stubičaste prste, sa povećanim razmakom prvog i drugog prsta i klinodaktilijom (unutrašnja zakrivljenost) petog prsta. Na širokoj šaci postoji jedna transverzalna linija. Kod čak petine bolesnika postoji nestabilnost atlanto-aksijalnog zgloba.
www.belimantil.info
7 Povećana je učestalost kongenitalnih srčanih mana. Genitalije su kod muškaraca slabo razvijene sa infertilitetom, dok su kod žena prisutni poremećaji jajnika i neregularni menstruacionalni ciklusi. Kod odraslih se konstatuju gastrointestinalne malformacije i abnormalnosti štitne žlezde. Povećan je i rizik od leukemije. Glavni neurološki znaci su infantilna hipotonija i mentalna retardacija. Koeficijent inteligencije se kreće od 20-70. Sa uzrastom od 35-40 godina odigrava se dalji pad kognitivnih funkcija usled razvoja demencije sa svim karakteristikama Alzheimerove bolesti. Naime, gotovo svi bolesnici sa Downovim sindromom posle 30. godine života imaju razvijene senilne plakove i neuritičku klubad. Ne postoji specifična terapija za neurološke i kognitivne poremećaje u Downovom sindromu. Napori su stoga usredsređeni na lečenje medicinskih i hirurških problema koji postoje u ovom sindromu. Međutim, prenatalna analizom kariotipa je od ključne vrednosti kod trudnica sa rizikom (trudnice starije od 35 godina i one koje su već imale dete sa hromozomskih poremećajima).
www.belimantil.info
8
Tabela 122. Klasifikacija urođenih grešaka metabolizma CNS-a
Grupa poremećaja
Glavne urođene greške metabolizma
I Poremećaji koji uključuju složene
- lizozomalni poremećaji nagomilavanja
molekule
- peroksizmalne bolesti - urođeni poremećaj glikozilacije - poremećaji sinteze holesterola
II Poremećaji koji uključuju male
- amino i organske acidurije
molekule
- hiperamonijemija - laktatna acidemija
III Poremećaji koji se karakterišu
- mitohondrijske citopatije
poremećajem ćelijskog energetskog
- poremećaji metabolizma ugljenih hidrata
metabolizma
- poremećaji oksidacije masnih kiselina
www.belimantil.info
9 Tabela 123. Osnovne kliničke karakteristike urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema
Poremećaji mišićnog tonusa Nevoljni pokreti Epileptički napadi (mioklonus se posebno često javlja) Ataksija Narušenje inteligencije i kognitivnih funkcija Znaci oštećenja perifernog nervnog sistema Uz prethodno navedene, često su udruženi sledeći poremećaji: - pigmentna retinopatija i oštećenje vida - oštećenja različitih visceralnih organa - gluvoća - anomalije skeleta - promene na koži, noktima, zubima
www.belimantil.info
10
Tabela 124. Klasifikacija lizozomskih bolesti deponovanja i njihove osnovne kliničke karakteristike
Glavne lizozomske bolesti deponovanja Sfingolipidoze Gangliozidoze GM1, GM2
Najčešća klinička svojstva
Metahromatska leukodistrofija Galaktoceramidoza (Krabbeova leukodistrofija sa globoidnim ćelijama)
Teška psihomotorna retardacija, distonija, epizode febrilnosti, slepilo, periferna neuropatija, smrtni ishod u ranom detinjstvu (Krabbeova leukodistrofija)
Sfingomijelinoza - Niemann-Pickova bolest (infantilna A, visceralna B, neurovisceralna C, D)
Zastoj u razvoju, gubitak psihomotornih sposobnosti, spastičnost, plućna infiltracija, hepatosplenomegalija, smrt u ranom detinjstvu (A,B), ataksija, demencija, napadi, supranuklearna oftalmoplegija, žutica, splenomegalija (C,D)
Teška psihomotorna retardacija, mioklonički napadi, slepilo, spastičnost, «mrlja boje višnje» na makuli, smrtni ishod u ranom detinjstvu (GM1), poremećaj hoda, demencija, kifoza, epileptički napadi (GM2)
Glikoceramidoza (Gaucherova bolest I, II, III) Zastoj u razvoju, umna zaostalost, epileptički napadi, hepatosplenomegalija, hematološki poremećaji, spastičnost Umna zaostalost, epileptički napadi, kranioMukopolisaharidoze tip I – IX facijalni dismorfizam, nizak rast, hepatosplenomegalija, gluvoća, zamućenje rožnjače, kardiomiopatija, skeletne anomalije, smrtni ishod u prvoj deceniji (tip I) ili kasnije Grub izgled lica, mioklonički napadi, umna Oligosaharidoze / glikopeptidoze Manozidoza, fukozidoza, sijalidoza zaostalost, gluvoća, kifoskolioza, hepatomegalija, oštećenje vida
www.belimantil.info
11 Tabela 125. Terapijske mogućnosti u lečenju bolesnika sa urođenim greškama metabolizma nervnog sistema restrikciona dijeta u cilju redukcije unosa supstrata iz koga nastaju toksična jedinjenja ili inhibicija sinteze njihovih prekursora (dijeta siromašna u fenilalaninu kod fenilketonurije, u leucinu, izoleucinu i valinu kod bolesti javorovog sirupa i dr.) uklanjanje ili pojačavanje izlučivanja toksičkih metabolita (natrijum-benzoat i natrijumfenilbutirat olakšavaju izlučivanje azota kod bolesnika sa hiperamonijemijom, u lečenju Lesh-Nyhanovog sindroma se koristi alopurinol koji redukuje nivoe urata u serumu i mokraćne kiseline u urinu, ali nema uticaja na neurološke poremećaje, i dr.) obnova ili nadoknada metabolita koji nedostaju i/ili suplementacija kofaktora (biotin, karnitin, kobalamin, folna kiselina, piridoksin, riboflavin i tiamin) enzimska terapija (supstitucija nedostajućeg enzima npr. kod Pompeove bolesti, Gaucherove i Niemann-Pickove bolesti) transplantacija tkiva (kostna srž, jetra, bubreg) ili matičnih ćelija sa diferencijacijom usmerenom prema posebnoj ćelijskoj liniji simptomatska terapija genetsko savetovanja gensko lečenje je retko zbog niza još uvek neprevaziđenih tehničkih i drugih teškoća
www.belimantil.info
12 Naslovi slika
Slika 188. Kariotip čoveka sa trisomijom hromozoma 21
Slika 189. (a) Lice devojčice sa Downovim sindromom: obratiti pažnju na očne proreze, više postavljeni spoljni ugao očiju i razmak između očiju; (b) transverzalna brazda dlana
www.belimantil.info
13
Slika 188
www.belimantil.info
14 Slika 189
a
a
www.belimantil.info
XXXVI poglavlje
Neurokutana oboljenja Neurokutana oboljenja predstavljaju veliku grupu neuroloških sindroma udruženih sa kožnim promenama, epilepsijom, mentalnom retardacijom i povećanom učestalošću javljanja tumora različitih organa. U osnovi udruženosti poremećaja CNS-a i kožnih manifestacija se nalazi njihovo zajedničko embrionalno, ektodermalno poreklo, pa otuda i naziv neurokutana oboljenja ili neuroektodermatoze (ranije se upotrebljavao naziv fakomatoze). Ovi poremećaji mogu da zahvate bilo koji deo centralnog i/ili perifernog nervnog sistema, kao i druge organe. Klinička ispoljavanja se kreću od slabo izraženih formi do teških, potencijalno fatalnih stanja.
Tuberozno-sklerozni kompleks
Tuberozno-sklerozni kompleks (TSK) (Morbus Bourneville; Morbus Pringle; Epiloia) je autosomno-dominantno nasledno, progresivno, multisistemsko oboljenje čije su glavne karakteristike mentalna retardacija, epilepsija, kožne manifestacije, tumori mozga i različitih visceralnih organa. Pretpostavlja se da je u pitanju poremećaj migracije, proliferacije i diferencijacije ćelija, što TSK svrstava u razvojne poremećaje neurogeneze i migracije neurona. Nastaje kao posledica mutacije gena na hromozomu 9 (TSK1) ili na hromozomu 16 (TSK2), koji kodiraju za proteine hamartin i tuberin. Ovi proteini imaju ulogu tumorsupresornih gena, što objašnjava glavnu karakteristiku ovog oboljenja: razvoj benignih tumora, hamartoma, u jednom ili više organa (mozak, koža, bubrezi, oči, srce). Poremećaj nervnog tkiva. Mozak se karakteriše postojanjem palpatorno čvrstih, beličastih čvorova (cerebralni hamartomi) različite veličine na površini kore, ali i supkortikalno, u beloj masi hemisfera i bazalnim ganglijama. Kortikalni tuberi mogu da kalcifikuju i tada se dobro prikazuju na KT. Subependimalni noduli su hamartomi lokalizovani u subependimu lateralnih komora koji vremenom kalcifikuju i protrudiraju u lumen (Slika 190), a u slučaju brzog rasta mogu usloviti opstrukciju protoka likvora. Od kožnih promena karakteristični su (a) angiofibromi lica (adenoma sebaceum), glatke, crvenkaste papule ili noduli simetrično postavljeni na koži lica (Slika 191), (b) hipomelaninske mrlje, tj. hipopigmentacije oblika javorovog lista na koži trupa i bedara, (c)
www.belimantil.info
ungvalni fibromi, tj. čvrste, bezbolne, crvene papule ili noduli lokalizovani ispod ili oko nokatne ploče, koji često izazivaju prskanje noktiju i (d) šagrinske ploče, koje predstavljaju hamartomatozno izmenjen deo kože, braonkaste ili crvene boje, u vidu kore pomoranđe u lumbosakralnom predelu. Intrakranijalni tumori (hamartomi, astrocitomi) se javljaju u 15% bolesnika. Hamartomi retine su multipli asimptomatski tumori udaljeni od optičkog diska. Sistemski tumori zahvataju bubrege, pluća, endokrine žlezde, jetru i mišiće, uključujući mišić srca. Klinička slika. Nepredvidljiva distribucija lezija uzrok je širokog spektra kliničkih ispoljavanja. Ključne karakteristike TSK su promene na koži, epilepsija i mentalna retadracija ! Jedna trećina bolesnika ima normalnu inteligenciju. Kod ostalih je zabeležena mentalna subnormalnost različitog stepena. Epileptički napadi su najčešći simptom TSK (> 85% obolelih). Njihov rani početak prediktor je pojave mentalne retardacije. Na dijagnozu TSK treba da pomislimo ukoliko kod male dece identifikujemo 3 hipomelaninskih mrlja koje su veće od 1 cm u promeru, posebno ako su ovakve promene kože praćene infantilnim miokloničkim spazmima. Kod starije dece i odraslih dijagnozu postavljamo na osnovu trijasa: adenoma sebaceum lica, epilepsija i mentalna retardacija, a od pomoći su i nalazi dopunskih ispitivanja (KT i NMR mozga, pregled retine, ultrazvučna dijagnostika i molekularno-genetička ispitivanja). Terapija je simptomatska (antiepileptički lekovi, hirurška terapija intrakranijalnih tumora, dermabrazija za adenome sebaceum lica).
Neurofibromatoza
Neurofibromatozu (NF) je prvi opisao von Recklinghausen, ukazujući na dve glavne karakteristike: brojne hiperpigmentisane mrlje na koži (mrlje boje bele kafe; café au lait) i multiple neurofibrome. Postoje dva tipa ove bolesti: (a) neurofibromatoza tip 1 (NF1) ili periferna NF, koja spada u najčešće nasledne bolesti nervnog sistema sa incidencijom od 1 na 3000 živorođene dece, i (b) neurofibromatoza tip 2 (NF2) poznata i kao centralna NF ili sindrom bilateralnog akustičkog neuroma. Obe forme se nasleđuju po autosomno-
www.belimantil.info
dominantnom tipu. NF1 gen se nalazi na hromozomu 17 i kodira za protein neurofibromin, a NF2 gen na hromozomu 22 i kodira za protein merlin. Radi se o tumor-supresorskim genima. Kod obe forme su potrebne redovne neuroradiološke kontrole u intervalima od jedne do dve godine.
Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)
Glavne karakteristike NF1 (Von Recklinghausenova bolest) su multipli tumori centralnog i perifernog nervnog sistema, hiperpigmentacije kože, vaskularne lezije i promene na unutrašnjim organima. Kriterijumi za dijagnozu NF1 prikazani su na Tabeli 126. Mrlje boje bele kafe su kožne hiperpigmentacije prisutne na rođenju, na bilo kom delu tela izuzev kosmatog dela glave, obrva, dlanova i tabana (Slika 192). Neurofibromi su benigni tumori koji nastaju duž bilo kog perifernog, visceralnog ili kranijalnog nerva, uključujući njihove korenove, spletove i ganglije. Ove benigne tumore čine neuroni, Švanove ćelije, fibroblasti, krvni sudovi i mastociti. Mogu biti površni (kutani) i tada su obično sesilni ili pedunkularni, meke konzistencije, pokretni i bezbolni (Slika 193) ili duboki (subkutani i duboki nodularni) koju se nalaze na dubljim perifernim nervima, nervnim korenovima i na autonomnim nervima koji inervišu krvne sudove i unutrašnje organe. Pojavljuju se tokom puberteta, a njihov broj se vremenom povećava i do nekoliko hiljada. Usled pritiska na nerve i korenove mogu se ispoljiti bolom, a veći neurofibromi oko kičmene moždine i caude equine mogu da izazovu kompresivne efekte na ove strukture. Pod difuznim pleksiformnim neurofibromima podrazumevamo velike, razgranate tumorozne mase koje rastu duž nerava, retko maligno alterišu, ne metastaziraju, ali su lokalno agresivni sa mogućnošću kompresije na kičmenu moždinu, mozak, unutrašnje organe, medijastinum i retroperitoneum. Pazušne i preponske pege su mrlje boje bele kafe malog prečnika (1 do 3mm). Pigmentirani Lischovi noduli dužice su hamartomi izgleda ćvorića. Kod NF1 gliom optičkog puta (Slika 194) je najčešća moždana neoplazma nepredvidljivog toka. Lečenje optičkog glioma još uvek je kontroverzno. Ako tumor ne pokazuje tendenciju rasta preporučuje se praćenje, a po potrebi se primenjuje hirurška, hemio- i zračna terapija. Kod pojedinih bolesnika dijagnostikuju se feohromocitomi, medularni karcinomi štitne žlezde ili druge multiple endokrine neoplazije.
www.belimantil.info
Makrocefalija postoji kod preko trećine osoba sa NF1. Svaki deseti bolesnik ima glavobolje različitog tipa, dok pojava različitih tipova epileptičkih napada treba da pobudi sumnju na postojanje intrakranijalne ekspanzije. Kod oko polovine obolelih od NF1 postoji poremećaj kognitivnih funkcija. Skoliozu ili druge poremećaje skeleta ima preko polovine bolesnika.
Neurofibromatoza tip 2 (NF2)
Neurofibromatoza tip 2 ("centralni" oblik neurofibromatoze; NF2) je znatno ređa od NF1. Karakteriše se razvojem tumora CNS-a, najčešće bilateralnim švanomom vestibularisa (85% bolesnika). Od ostalih tumora se javljaju meningeomi (često multipli), švanomi na drugim kranijalnim nervima, spinalni švanomi i ependimomi. Mrlje boje bele kafe su manje izražene i bleđe, a kutani neurofibromi su retki u odnosu na NF1. Klinički se NF2 ispoljava oko 20. godine gubitkom sluha, tinitusom, glavoboljama i poremećenom ravnotežom.
Encefalotrigeminalna angiomatoza
Encefalotrigeminalna angiomatoza (encefalofacijalna angiomatoza; Sindrom SturgeWeber-Dimitri) se karakteriše unilateralnim kožnim vaskularnim nevusom lica (nevus flammeus boje vina), uz kontralateralnu hemiparezu i hemiatrofiju, glaukom, epileptičke napade i mentalnu retardaciju, koje su posledice leptomeningealnog angioma. Javlja se sporadično, mada se opisuju i porodična grupisanja bolesnika. Kliničku sliku čine kožne, neurološke i oftalmološke manifestacije. Nevus flammeus lica je mrlja tamno crvene boje, u ravni kože, prisutna na rođenju (Slika 195). Neurološke manifestacije nastaju kao posledica pritiska angiomatozno izmenjenih krvnih sudova mekih moždanica na moždani parenhim i progrediraju usled ishemije uzrokovane obliteracijom krvnih sudova sa taloženjem kalcijuma. Epileptički napadi su najčešća neurološka manifestacija. Oko polovine ove dece ima mentalnu retardaciju različitog stepena. Hemiatrofija se može registrovati na strani suprotnoj od promena na licu. Oftalmološka oštećenja obuhvataju istostrani angiom horioideje i razvoj glaukoma.
www.belimantil.info
Dijagnoza se postavlja na osnovu kožne promene, kliničke slike, oftalmološkog nalaza, EEG-a i neuroradioloških ispitivanja. Na kraniogramu i KT endokranijuma uočavaju se kalcifikacije angioma sa karakterističnom slikom paralelnih zakrivljenih linija koje prate konvolucije mozga (znak "tramvajskih šina"). NMR endokranijuma je najosetljivija metoda za otkrivanje leptomeningealnih angiomatoznih promena i istostrane hemiatrofija mozga. Kontrola epilepsije je najvažniji terapijski cilj. Kod farmakorezistentnih slučajeva se primenjuje hirurško lečenje. Nevus flammeus se tretira laserom.
www.belimantil.info
Tabela 126. Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatoze Neurofibromatoza 1 (bilo koje dva ili više nalaza od navedenih) 6 kožnih mrlja boje bele kafe većih od 5 mm pre i više od 15 mm nakon puberteta Pege u aksilarnim i ingvinalnim regionima 2 neurofibroma ili pleksiformni neurofibrom Optički gliom Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 1 2 Lischova nodula (hamartomi dužice) Lezije kostiju: sfenoidna displazija ili istanjenost kore dugih kostiju sa ili bez pseudoartroze Neurofibromatoza 2 Obostrani tumor VIII kranijalnog nerva (NMR, KT ili histološka potvrda) Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 ili unilateralnim tumorom VIII kranijalnog nerva ili Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 i bilo koja dva od: neurofibrom, meningeom, švanom, gliom, ili juvenilno zamućenje sočiva
www.belimantil.info
Naslovi slika Slika 190. Kortikalni i subependimalni noduli tuberozne skleroze, od kojih su neki kalcifikovani Slika 191. Angiofibromi lica (adenoma sebaceum) kod bolesnika sa tuberoznom sklerozom Slika 192. Mrlje boje bele kafe kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1 Slika 193. Kutani neurofibromi kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1 Slika 194. Gliom optičkog živca kod bolesnika sa neurofibromatozom Slika 195. Nevus flammeus lica
www.belimantil.info
Slika 190
www.belimantil.info
Slika 191
www.belimantil.info
Slika 192
www.belimantil.info
Slika 193
www.belimantil.info
Slika 194
www.belimantil.info
Slika 195
www.belimantil.info
XXXVII poglavlje
Poremećaji pokreta Poremećaji pokreta obuhvataju širok raspon stanja koja se karakterišu (a) poremećajima voljnih pokreta ili (b) postojanjem neodgovarajućih, nevoljnih pokreta (diskinezija), i tradicionalno se vezuju za poremećaje bazalnih ganglija (BG: kaudatus, putamen, globus pallidus, subtalamičko jedro i substantia nigra). U funkcionalnom smislu međutim, BG su samo jedinice većih neuronskih krugova kroz koje određena motorna informacija prolazi tokom svoje obrade u mozgu (Slika 196). Kada je u pitanju tzv. motorni neuronski krug (Slika 197), on potiče iz pre- i postcentralnih delova kore mozga, prolazi kroz motorne delove BG (putamen, kao ulazna, i unutrašnji segment globusa pallidusa, kao izlazna struktura) do ventrolateralnog jedra talamusa, a odatle nazad do motorne i premotorne kore, kao i suplementarne motorne areje. Opisani krug u kome učestvuju BG značajan je za započinjanje i održavanje željenih, a istovremeno potiskivanje neželjenih motornih programa. Bolesti BG uključuju dve kategorije motornih poremećaja (Tabela 127): hipokinetski i hiperkinetski sindrom. Hipokinetski sindrom podrazumeva siromaštvo spontane motorike (primer je Parkinsonova bolest), dok se hiperkinetski sindrom u kliničkom smislu izjednačava sa nevoljnim pokretima (diskinezijama).
Parkinsonizam i Parkinsonova bolest
Parkinsonizam je klinički sindrom koji se karakteriše tremorom, akinezijom/bradikinezijom i rigiditetom. Ovaj sindrom može biti izazvan različitim bolestima i stanjima i lekar je dužan da zna razliku između koncepta parkinsonizma kao sindroma i Parkinsonove bolesti (PB), koja je samo jedan, idiopatski entitet iz ovog sindroma. PB = primarni idiopatski parkinsonizam. Uzroci parkinsonizma se mogu grubo podeliti u 4 grupe (Tabela 128): primarni (idiopatski), sekundarni (simptomatski; nastaje usled dejstva poznatog faktora), atipični (parkinsonizam-plus sindromi u kojima se pored parkinsonizma identifikuju i drugi neurološki poremećaji kojih nema u PB rani autonomni poremećaji, cerebelarni i
www.belimantil.info
piramidni znaci, poremećaj pokretljivosti bulbusa, rana demencija, amiotrofija) i parkinsonizam u okviru naslednih neurodegenerativnih bolesti.
Parkinsonova bolest
Bolest je dobila ime prema londonskom lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817. godine u svojoj monografiji An Essay on Shaking Palsy identifikovao osnovne karakteristike bolesti (latinski paralysis agitans). Epidemiologija Parkinsonove bolest. Parkinsonova bolest je najčešći entitet sindroma parkinsonizma, od koje boluje približno svaka stota osoba starija od 60 godina. Kliničku sliku PB karakteriše trijas: bradikinezija, rigiditet i tremor, dok je za samu dijagnozu bolesti potrebno prisustvo najmanje dva od ova tri osnovna znaka. U kasnijim fazama bolesti se ispoljava i četvrti ključni znak – posturalna nestabilnost. (A) Bradikinezija, koja je glavni uzrok funkcionalne onesposobljenosti obolelih od PB, obuhvatasiromaštvo spontane motorike, otežano započinjanje i sporost pokreta, smanjivanje njihove amplitude i gubitak ritma. U početku bolesti, bradikinezija se ispoljava u teškoćama i produženom vremenu potrebnom za zakopčavanjem dugmadi, vezivanje pertli ili korišćenje pribora za jelo, na koje se nadovezuje usporeno i teško ustajanje iz niskih i mekih sedišta, kao i problemi sa okretanjem u krevetu. Neki bolesnici uočavaju progresivno smanjivanje slova tokom pisanja, mikrografiju. Normalni asocirani pokreti (sinkinezije) tipa pokreta mahanja rukama tokom hoda i gestikulacije tokom razgovora, znatno su smanjeni ili u potpunosti izostaju. Lice je hipomimično (facies hypomimica ili lice-maska), treptanje retko i ponekad pljuvačka curi iz uglova usana. Međutim, termin sijaloreja nije adekvatan, jer se u PB ne radi o povećanom lučenju, već o poremećenoj evakuaciji pljuvačke usled usporenog spontanog gutanja. Govor bolesnika od PB karakteriše se slabim volumenom glasa ili hipofonijom, koja sa napredovanjem bolesti može biti redukovana do šapata. Poremećena je i artikulacija, pa sami bolesnici ili ukućani govor opisuju kao monoton i nerazumljiv. Ponekad bolesnik nekoliko puta ponavlja prvi slog u pokušaju da započne govor (palilalija), da bi se potom govor ubrzao do nerazumljivosti (tahifemija).
www.belimantil.info
(B) Rigiditet označava povećanje tonusa mišića (hipertoniju), koje se manifestuje i u proksimalnim i u distalnim mišićima, a ravnomerno zahvata i agonističke i antagonističke mišiće, celim tokom pokreta. Bolesnici stoga zauzimaju tipičan položaj: semiflektirani trup sa nogama savijenim u kolenima i rukama u laktovima (Slika 198). Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podseća na savijanje olovne šipke (fenomen olovne šipke) ili se javlja kao naizmenično pojačanje i opadanje otpora (fenomen zupčastog točka ili Negroov fenomen; Slika 199). (C) Tremor je znak PB koji najviše zaokuplja bolesnika, njegovo okruženje, ali nažalost i lekara. Nekritičko povezivanje svakog tremora sa PB uzrokuje brojne dijagnostičke greške. Zbog toga razmatranje tremora u PB započinjemo maksimom: nije svaki tremor Parkinsonova bolest, niti je svaka Parkinsonova bolest praćena tremorom! Tremor je početni simptom PB kod manje od dve trećine bolesnika, dok čak 20%-30% ovih bolesnika nikad nema tremor u toku bolesti. Tremor u PB gotovo po pravilu počinje asimetrično, na jednoj ruci. U početku bolesti tremor nije stalan, već intermitentan (npr. samo tokom uzbuđenja). Radi se o tremoru u miru (statički tremor), koji se ispoljava pri punoj relaksaciji ekstremiteta sa frekvencom od 3-5 Hz. Barem u početnim fazama bolesti, tremor se gubi pri izvođenju pokreta i tokom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava, a alternirajuća gruba opozicija palca i drugih prstiju asocira na brojanje novca, pravljenje pilula ili zavijanje duvana (Slika 200). (D) Posturalni poremećaji se u kliničkom smislu odnose na automatske refleksne mehanizme koji kontrolišu održavanje uspravnog položaja i štite pojedinca od padova tokom promene položaja. Bolesnici navode nestabilnost, posebno tokom naglih promena pravca kretanja, i padovi su česti. Tokom hoda bolesnik pokazuje tendenciju pogresivnog savijanja put napred do pada (antero ili propulzija), unazad (retropulzija) ili, izuzetno retko, u stranu (lateropulzija). Hod se karakteriše otežanim započinjanjem (hezitacija ili oklevanje pri startu), smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vuče noge i ne odiže stopala sa podloge i jednostavno vuče noge (magnetni hod), otežano se okreće i menja pravac, kada čini mnoštvo malih, opreznih koraka. U težim slučajevima se javlja fenomen festinacije ili progresivnog, nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka, koje može dovesti do pada.
www.belimantil.info
Povremeno se uoćava zanimljiv fenomen zaleđivanja (engl. freezing) ili motornih blokova kada bolesnik, do tada pokretan, iznenada postaje nesposoban da se pokrene i ostaje izvesno vreme kao ukopan (zaleđen). Asimetričan početak je pravilo (9 od 10 bolesnika), da bi se nakon dve do 5 godina bolest ispoljila i na drugoj strani. Sa trajanjem PB sve je uočljivija pojava tzv. nemotornih simptoma, koji obično slabo reaguju na standardnu antiparkinsonu terapiju i značajno utiču na kvalitet života: autonomni poremećaji (poremećaji gastrointestinalne peristaltike, konstipacija, urgencija i, retko, inkontinencija mokrenja, impotencija, poremećaj znojenja, ortostatska hipotenzija), kognitivni poremećaji (demencija se razvija kod oko 30% bolesnika), anksioznost i depresija (prisutni kod oko polovine obolelih), poremećaji spavanja, osećaj zamora, bol i dr. Ne postoji ni jedan specifičan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki znak za PB. Ukratko, PB je klinička dijagnoza! PB obično počinje između 50.-70. godine i sporo napreduje tokom 10-20 godina. Pre uvođenja terapije levodopom prosečna dužina bolesti do smrti iznosila je 8-10 godina, a smrt je obično nastupala zbog komplikacija kao što su pneumonija ili dekubitusi. Upotreba efikasne antiparkinsone terapije poslednjih decenija je gotovo normalizovala životni vek ovih bolesnika i za niz godina uspeva da održi njihovu funkcionalnost. Obzirom na heterogenost kliničkih ispoljavanja pokušano je da se izdvoje podtipovi ove bolesti na osnovu dominantnih simptoma i znakova: (a) tremorska (hiperkinetska) forma u kojoj dominira tremor i (b) akinetsko-rigidna (hipokinetska) forma, u kojoj dominira sporost i ukočenost. Postoje podaci koji ukazuju da tremorska forma sporije napreduje, kao i da je ređe praćena demencijom i komplikacijama terapije. Patologija Parkinsonove bolesti. Osnovno oštećenje u PB je progresivna degeneracija i izumiranje dopaminergičkih neurona u pars compacta substantie nigre (SNc). Substantia nigra je izduženo, kifličasto jedro u međumozgu koje ima dva dela: pars retuculata (SNr) i pars compacta (SNc), koji sadrži pigmentovane neurone koji kao transmiter koriste DA. U njima se nalazi neuromelanin, crni pigment, koji obezbeđuje prebojenost jedra i čije je prisustvo na makroskopskom pregledu i odredilo ime samog
www.belimantil.info
jedra (crna supstanca) (Slika 201). Nervni produžeci dopaminergičkih neurona u SNc projektuju se u strijatum (tzv. nigrostrijatne dopaminergičke projekcije; Slika 196). Zbog progresivnog gubitka dopaminergičkih neurona u SNc, osnovna biohemijska promena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma, pre svega putamena. Dopamin (DA) se u mozgu sintetiše iz aminokiseline L-tirozina, koja se pod dejstvom tirozin-hidroksilaze, konvertuje u L-dopu (u daljem tekstu: levodopa). Levodopa se potom, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatičnih aminokiselina (u literaturi obično: dopa-dekarboksilaza), konvertuje u DA (Slika 202). Dopamin se u fiziološkim uslovima oslobađa u sinaptičku pukotinu iz nervnih završetaka i potom deluje na specifične DA receptore na postsinaptičkim membranama ćelija strijatuma, ali i na receptore koji se nalaze na nervnom završetku iz koga je oslobođen (tzv. autoreceptori). Inaktivacija DA oslobođenog u sinaptičku pukotinu ostvaruje se putem njegovog ponovnog preuzimanja u nervne završetke iz kojih je oslobođen, kao i enzimskom razgradnjom. On se enzimski razgrađuje dejstvom dva enzima: (a) monoaminooksidaze (MAO), posebno izoforme MAO-B, i (b) katehol-O-metil transferazom (KOMT). Zanimljivo je da se PB klinički ne ispoljava sve dok ne izumre oko 50% neurona u SNc, kada su nivoi DA u strijatumu smanjeni za preko 80% svojih normalnih vrednosti. U preostalim neuronima konstatuju se karakteristične ovalne, eozinofilne, citoplazatične inkluzije, tzv. Lewyjeva tela (Slika 130), bez čijeg nalaza nema ni patološke dijagnoze PB. To znači da, iako klinički nema, lezija nigrostrijatnih puteva kod bolesnika od PB prethodi 5-7 godina ispoljavanju neuroloških znakova. U tom supkliničkom periodu bolesti stupaju u dejstvo kompenzatorni mehanizmi koji nadoknađuju efekte degenerativnog procesa, ali koji konačno postaju nedovoljni i bolest se klinički ispoljava. Pored nigrostrijatnog dopaminergičkog sistema, u PB se uočavaju oštećenja i drugih neurotransmiterskih sistema (noradrenergički, serotonergički, holinergički, peptidergički i dr.), koja su verovatno odgovorna za pojavu nemotornih znakova PB. Patogeneza PB nije razjašnjena, ali su dve osnovne pretpostavke (a) dejstvo faktora spoljne sredine (prevashodno toksičnih supstanci) i (b) genetički faktori. Preko 90% obolelih od PB ne daje podatke o sličnim poremećajima u porodici (tzv. većinski sporadični slučajevi), ali se opisuju i retki slučajevi porodičnog grupisanja
www.belimantil.info
parkinsonizma. Identifikovan je veći broj lokusa i genetičkih mutacija koje su povezane sa parkinsonizmom, a geni su, prema redosledu otkrivanja, nazvani PARK1, PARK2, PARK3, itd. Prva otkrivena mutacija opisana je u genu na hromosomu 4 koji kodira za protein -sinuklein. Ovaj nalaz je dobio na značaju kada se utvrdilo da je u Lewyjevim telima ne samo porodičnih, već i sporadičnih bolesnika, glavna komponenta upravo sinuklein, što ukazuje na njegov značaj u patogenezi i sporadičnih slučajeva. Genetičke mutacije ovog proteina, kao i njegove konformacione promene i oštećenja pod dejstvom npr. oksidativnog stresa u dopaminergičkim neuronima kod sporadičnih bolesnika, remete njegovu razgradnju i rezultiraju u agregaciji ćelijskih proteina, koja pokreće niz mehanizama čiji je konačni rezultat degeneracija i smrt neurona. Terapija Parkinsonove bolesti. Lekovi koji se primenjuju u PB (Tabela 129) isključivo deluju simptomatski. To znači da i u trenutku optimalne kontrole simptoma bolesti, njeno napredovanje teče nepromenjeno što od lekara zahteva česte korekcije terapije u cilju kontrole neizbežnog pogoršanja simptoma tokom vremena. Cilj terapije PB je da obolelom omogući prihvatljivu kontrolu simptoma uz minimalne neželjene efekte. Koncepcija lečenja PB dugo se zasnivala na pojednostavljenoj pretpostavci da je u osnovi simptoma narušena ravnoteža dopaminergičkih (smanjeni) i acetilholinergičkih (pojačani) mehanizama u strijatumu (Slika 203), što je logički nametalo zaključak da racionalna terapija treba da pojača dopaminergičke i/ili smanji acetilholinergičke efekte u strijatumu. Od otkrića da je za PB karakterističan deficit DA u strijatumu, pokušavano je sa supstitucionom terapijom (terapijom zamene). Pionirski pokušaji sa davanjem samog DA bili su neuspešni obzirom da, slično drugim kateholaminima, DA zbog svoje polarne strukture ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Stoga je pažnja usmerena na Ldihidroksifenilalanin (u daljem tekstu: levodopa; Slika 202), aminokiselinu koja je prekursor DA i koja lako prolazi u mozak. Levodopa se nakon peroralne primene u telu veoma brzo dekarboksiliše i pre nego što dospe do mozga, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatičnim aminokiselina (u daljem tekstu: dopa dekarboksilaza ili DDK), enzima koji se nalazi u zidu gastrointestinalnog trakta i u endotelnim ćelijama krvnih sudova tela, uključujući i kapilare mozga koji su morfološka osnova krvno-moždane barijere. Pod
www.belimantil.info
delovanjem ovog enzima, levodopa se dekarboksiliše na "periferiji", pa u mozak dospeva 1% primenjene doze. Da bi se ovako ekscesivna razgradnja sprečila i da bi se smanjili neželjeni efekti, levodopa se primenjuje zajedno sa inhibitorima DDK koji ne prolaze krvno-moždanu barijeru (otuda i naziv periferni inhibitori DDK). U upotrebi su dva ovakva inhibitora: benzerazid i karbidopa, a kombinacije levodopa/karbidopa i levodopa/benzerazid (obično u odnosu 4:1) se međusobno ne razlikuju što se tiče efikasnosti i podnošljivosti. Uvođenje levodopa u kombinaciji sa inhibitorima DDK je predstavljalo pravu terapijsku revoluciju, koja i danas, nakon gotovo 4 decenije, predstavlja zlatni standard terapije PB. Praktično svi bolesnici sa PB reaguju dobro na ovu terapiju, pa se smatra da izostanak takvog odgovora treba da pobudi sumnju da li se uopšte radi o PB ili nekom od oboljenje iz sindroma parkinsonizma (Tabela 128). Početni entuzijazam sa preparatima levodope ubrzo se suočio sa iskustvom da se, obično već nakon 2-5 godina, javljaju teški problemi koji su posledica dugotrajne, hronične primene levodope. Oni se grubo mogu podeliti u 3 grupe: (a) Fluktuacije motornog odgovora se odnose na gubitak ravnomerne, stabilne kontrole parkinsonizma u toku dana, što se ispoljava kroz predvidljive, ali i nepredvidljive smene stanja dobro i stanja loše kontrolisane PB, više puta tokom dana. Te često kapriciozne promene sami bolesnici porede sa paljenjem i gašenjem svetla (engl. on-off fenomen), koji budući često nepredvidljiv onemogućava bolesnika da planira dnevne aktivnosti. (b) Nevoljni pokreti (diskinezije) izazvani levodopom obično su horeičke ili, ređe, distoničke prirode. (c) U manjem broju bolesnika od PB koji se dugo leče levodopom, ali i drugim dopaminomimeticima (Tabela 129), javljaju se psihijatrijske manifestacije tipa halucinacija, psihoza, konfuzno-delirantnih stanja i dr. Direktni agonisti dopaminskih receptora. Obzirom da patološki proces u PB ne zahvata postsinaptičke DA receptore u strijatumu, kao mogućnost se pojavila ideja o njihovoj direktnoj stimulaciji agonistima DA, čime se "zaobilazi" poremećeni presinaptički metabolizam DA (tj. primarna degeneracija presinaptičkih dopamineričkih
www.belimantil.info
neurona) (Tabela 129), uz mogućnost da se tako izbegnu neke od teškoća koje prate dugotrajnu primenu levodope. Lekovi koji usporavaju razgradnju levodope i dopamine. Oksidativna deaminacija DA se ostvaruje prvenstveno dejstvom monoamino oksidaze B (MAO-B), pa je sa farmakološkog stanovišta bila razumljiva ideja da se inhibicijom ovog enzima blokira biotransformacija DA i produži njegov poluživot u mozgu. Obzirom da se levodopa daje uporedo sa inhibitorima DDK, njena razgradnja na periferiji se u tim uslovima dominantno odigrava pod dejstvom katehol-O-metil transferaze (KOMT). Inhibitori KOMT (entakapon, tolkapon) mogu biti korisni u simptomatskoj terapiji PB samo ako se daju uz levodopu i tako sprečavaju njenu perifernu razgradnju i povećavaju njenu biorasopoloživost. Amantadin ima ograničeno simptomatsko dejstvo u PB, ali je koristan u kontroli diskinezija izazvanih levodopom. Nekada jedina farmakološka mogućnost u PB, antiholinergici (triheksifenidil, biperiden, prociklidin) se sve manje koriste i to obično u stanjima u kojima dominira tremor. Izbegavaju se kod starijih bolesnika zbog mogućnosti da izazovu konfuznost, zamućen vid, poremećaje mokrenja i dr. Poslednjih 15 godina neurohirurške stereotaksičke operacije postaju sve zastupljenije. Radi se uglavnom o stimulaciji (frekvence koje se upotrebljavaju zapravo ne stimulišu, već inhibiraju neurone u okruženju elektrode) ili ozleđivanju prvenstveno subtalamičkog jedra ili, ređe, unutrašnjeg segmenta globusa pallidusa.
Tremor
Tremor se definiše kao nevoljna, ritmička oscilacija nekog dela tela, koja je izazvana bilo naizmeničnim ili sinhronim kontrakcijama recipročno inervisanih antagonističkih mišića. Tremor je fizički definisan svojom frekvencom i amplitudom. Frekvenca (periodicitet) tremora je u dužim vremenskim intervalima (meseci, pa i godine) nepromenjljiva, stalna karakteristika, dok se amplituda menja zavisno od različitih fizioloških i psiholoških faktora (svako uzbuđenje pogoršava svaki tremor). Tremor se obično gubi tokom spavanja.
www.belimantil.info
Klinički najkorisnija klasifikacija tremora zasniva se na prostoj proceni kada se određeni tremor javlja. Razlikujemo dve osnovne grupe: statički (tremor u miru) i akcioni tremor (tremor koji se javlja samo pri aktivaciji određenog mišića ili mišićne grupe) (Slika 204). (a) Statički tremor se ispoljava kada je deo tela zahvaćen tremorom potpuno relaksiran, tj. u stanju mirovanja, i karakterističan je za sindrom parkinsonizma. (b) Akcioni tremor se deli u tri osnovne podgrupe: (i) posturalni tremor se javlja prilikom aktivnog održavanja nekog položaja protiv sile gravitacije (npr. tremor ispruženih ruku). Tremor glave (zavisno od pravca oscilacija opisan kao da ili ne tremor) spada takođe u posturalne tremore jer je za održavanje uspravnog položaja glave potrebna stalna kontrakcija mišića vrata. Svaka osoba povremeno, u stanjima kao što su uzbuđenje, stres, zamor, hipoglikemija, hipertireoidizam, upotreba raznih lekova (kafein i teofilin, kalcijumski antagonisti, triciklični antidepresivi, valproat i dr.), manifestuje posturalni tremor (fiziološki tremor). Najčešći uzrok patološkog posturalnog tremora je poremećaj nazvan (benigni) esencijalni tremor. Esencijalni (benigni) tremor (ET) je poremećaj čija učestalost raste sa starenjem, tako da se ispoljava kod čak 2%-5% osoba starijih od 60. godina. ET se karakteriše primarno posturalnim tremorom (4-12 Hz), koji prvenstveno zahvata ruke, potom glavu (da ili ne tremor), mada mogu biti zahvaćeni i glas, jezik i brada bolesnika (Tabela 130). Može početi samo na jednoj ruci, ali se brzo širi i na drugu stranu. Ključno je uočiti da je ovde tremor jedini neurološki simptom, koji nije praćen promenama mišićnog tonusa i snage, koordinacije, kognitivnih sopsobnosti i dr. Oko 50% bolesnika navodi da unos čak i malih količina alkohola smanjuje tremor. ET se obično ispoljava posle treće decenije života, ali se početak opisuje u širokom rasponu od ranog detinjstva do 65. godine, uz postojanje sličnih slučajeva u porodici kod polovine obolelih. Farmakološka terapija (beta-blokatori, pirimidon, alprazolam, topiramat) omogućava izvesno poboljšanje, ali se ona uvodi samo ukoliko je bolesnik funkcionalno oštećen. U težim formama ET može se pribeći hirurškoj terapiji ET.
www.belimantil.info
(ii) Kinetički tremor se odnosi na tremor koji je prisutan tokom celog pokreta, od započinjanja do završetka. (iii) Intencioni tremor se javlja pri završavanju pokreta pred njegovim ciljem (otuda i naziv tremor pred ciljem) ili kao pogoršanje postojećeg kinetičkog tremora pred ciljem (Slika 205). Intencioni tremor je specifičan za poremećaje i oštećenja malog mozga i najlakše se izaziva tokom klasičnih cerebelarnih testova prst-nos ili petakoleno. Tremor može da bude i psihogen, u konverzivnim reakcijama ili tokom simulacije tegoba.
Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija)
Wilsonova bolest (WB) je izdvojena kao poseban deo u okviru poglavlja o tremoru, obzirom da se ovaj tip nevoljnih pokreta najčešće pominje uz nju. WB je retka (jedan oboleli na 50000 stanovnika) autosomno-recesivna nasledna bolest, koja nastaje usled mutacija u genu na hromozomu 13, koje uzrokuju teške promene u homeostazi bakra. Bakar spada u grupu esencijalnih mikrometala, a biohemijski je komponenta velikog broja važnih enzima. Bakar iz hrane se nakon apsorpcije prenosi u jetru koja ima osnovnu ulogu u njegovom metabolizmu i iz koje se izlučuje u žučne puteve, ali u formi koja se ne reapsorbuje. U WB je primarno oštećena bilijarna ekskrecija bakra, sa posledičnim nagomilavanjem ovog mikrometala u jetri i oštećenjem hepatocita. Kada se u jetri nagomilaju preterane količine bakra, slobodni bakar prodire u krv i dalje se akumulira u drugim organima, a prvenstveno u mozgu, bubrezima i korneji. U mozgu se bakar nagomilava primarno u bazalnim ganglijama (otuda i naziv hepatolentikularna degeneracija). U korneji se bakar nagomilava po njenom obodu u Descemetovoj membrani, formirajući žuto-zelenkasto-braon prebojeni Kayser-Fleischerov prsten, koji se posebno dobro vidi tokom pregleda slit-lampom (Slika 206). Klinička slika. Simptomi WB uglavnom počinju između 11. i 25. godine života i bez terapije napreduju do potpune onesposobljenosti i, nažalost, sigurne smrti bolesnika. Prema početnim simptomima razlikujemo tri forme bolesti: hepatičku, neurološku i psihijatrijsku.
www.belimantil.info
(a) Hepatička forma WB obično počinje u mlađem životnom dobu od neurološke (od 8-16 godina) i može se ispoljiti kao tranzitorni akutni hepatitis, fulminantni hepatitis, hronični aktivni hepatitis ili kao ciroza jetre. (b) Što se neurološke forme WB tiče ne postoje specifični simptomi i znaci kojima ona započinje. Kod svakog bolesnika kod koga se ekstrapiramidne tegobe ili neobični poremećaji pokreta javljaju pre 40. godine života treba izvršiti osnovna ispitivanja za dijagnozu WB. Kod oko 40% bolesnika neurološki poremećaji su prva klinička manifestacija i obično se ispoljavaju u drugoj ili trećoj deceniji života. Klasično se opisuju dva osnovna neurološka tipa WB: (a) distonička (klasična) forma i (b) pseudosklerotična forma, u kojoj dominiraju tremor, dizartrija i cerebelarna simptomatologija. Poremećaj bulbarne muskulature i mišića lica, izuzetno je čest u ovoj bolesti, sa teškom dizartrijom koja napreduje do anartrije, kada bolesnik proizvodi samo nejasne, neprijatne grlene zvuke. Distonijom mišića lica se objašnjava i tipični izraz lica sa fiksiranim pseudoosmehom (risus sardonicus), a zbog gubitka automatskog gutanja pljuvačka ponekad curi iz usta bolesnika. Od nevoljnih pokreta za WB se najčešće vezuje tremor. Prepoznatljiv tip tremora je posturalni tremor velikih amplituda (tzv. tremor po tipu mahanja krila sa ispruženim rukama), čiji se intenzitet pogoršava pri pokušaju pokreta, te može onemogućiti samostalno oblačenje, ishranu, održavanje higijene i dr. Ovaj tip tremora se javlja u manje od četvrtine bolesnika. Distonički pokreti ili položaji su takođe, dok pojedini bolesnici ispoljavaju sliku parkinsonizma (rigiditet i bradikinezija). Kortikospinalni putevi u WB nisu oštećeni, niti postoji poremećaj funkcije sfinktera. Već smo naveli cerebelarnu simptomatologiju u tzv. pseudosklerotičnoj formi WB, nazvanoj tako zbog sličnosti sa multiplom sklerozom. (c) U oko trećine obolelih, WB počinje psihijatrijskim poremećajima (socijalno neusklađeno ponašanje, depresija, psihoze). (d) Presimptomatski bolesnici. Braća i sestre osoba obolelih od WB su u riziku od 25% da će se i kod njih razviti bolest, te se predlaže da se i bez kliničkih manifestacija kod njih sprovede detaljno testiranje na WB (Tabela 131). U slučaju da se utvrdi
www.belimantil.info
postojanje laboratorijskih promena karakterističnih za WB može se pribeći profilaktičkoj terapiji (cink > penicilamin), sa idejom da se prevenira kliničko ispoljavanje bolesti. Dijagnoza Wilsonove bolesti. Pretpostavlja se da skoro polovina obolelih umire prerano zbog nepostojanja prave dijagnoze (Tabela 131). Terapija Wilsonove bolesti. Svi bolesnici od WB (i simptomatski i presimptomatski) zahtevaju lečenje. Početni cilj terapije je da se odstrane toksične količine bakra i spreči njegovo taloženje u tkiva. U drugoj fazi održavanja terapija je usmerena na održavanje adekvatne homeostaze ovog mikrometala. Najveće iskustvo postoji sa primenom penicilamina (600-3000 mg dnevno), koji kao helator metala vezuje bakar i uspešno pokreće njegovo izbacivanje iz organizma putem mokraće. Nažalost, ovu terapiju prate teški neželjeni efekti kod čak 25% lečenih bolesnika, pa se koriste soli cinka, a ređe tetrahidromolibdat i trientin. Kod bolesnika sa teškim oštećenjem jetre, transplantacija ovog organa je često i jedino rešenje. Dijeta siromašna bakrom nema ulogu u lečenju WB. Poboljšanje neuroloških simptoma započinje sporo, tek 5-6 meseci nakon uvođenja terapije, a puni efekat se očekuje posle dve godine!
Horeja
Naziv horeja potiče od grčke reči choreia, što znači igra (ples). Ovaj tip nevoljnih pokreta karakteriše se nepredviljivim, iregularnim, kratkotrajnim, nesvrsishodnim pokretima promenjljive amplitude koji se bez pravila ispoljavaju i "sele" sa jednog na drugi deo tela. Horeja je obično izraženija u distalnim delovima ekstremiteta. Horeja može biti ograničena na samo jedan deo tela (npr. oro-buko-lingvofacijalna muskulatura lica, kada se manifestuje mljackanjem, pokretima žvakanja ili grimasiranjem, ali je najčešća generalizovana horeja. Bolesnici vremenom uočavaju da ih nevoljni pokreti čine nespretnima, da im predmeti ispadaju iz ruku ili se sami sudaraju sa nameštajem, da je hod nesigurniji, a sa izraženijim horejičkim pokretima javljaju se i padovi, da je govor sliven, izmenjen, sa periodičnim naglim prekidima, te da i samo gutanje postaje otežano, sa zagrcnjavanjem i aspiracijom, do najteže komplikacije, tzv. bolus smrti.
www.belimantil.info
Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)
Huntingtonova horeja (HH) je autosomno-dominantno nasledna bolest, sa punom penetrantnošću. To jednostavno znači da će svaka osoba sa mutacijom u genu za HH, pod uslovom da živi dovoljno dugo, neumitno biti zahvaćena ovom bolešću, sa napredovanjem do smrtnog ishoda za u proseku 15-20 godina. Bolest obično počinje u IV ili V deceniji života (od 2. do 80. godine). Osnovne kliničke manifestacije HH su: (a) pojava generalizovanih nevoljnih pokreta, uglavnom horeje (početni znak u 60%-70% bolesnika); (b) sporo progresivno kognitivno propadanje bolesnika, do nivoa teške demencije; (c) neuropsihijatrijski poremećaji su prosutni kod gotovo svih bolesnika sa HH, a ponekad su početni znak bolesti (razdražljivost, apatija, agresivnost, depresija, ređe manija, psihoze). Samoubistva su česta. Osnovne patološke karakteristike HH su gubitak neurona i prateća glioza u jedrima kaudatusa i putamena, a kasnije i atrofija kore mozga. Gen odgovoran za nastanak HH nalazi se na hromozomu 4 i kodira za protein nazvan hantingtin. U delu sekvence ovaj gen sadrži niz uzastopno ponovljenih CAG tripleta. Normalni geni poseduju 9-34 CAG ponovaka, dok geni obolelih od HH sadrže 40 CAG tripleta. Ovaj tip mutacije (ekspanzija trinukleotidnih ponovaka) je specifičan za nervni sistem i obzirom da ponovljeni CAG tripleti u proteinu prevode u poliglutaminski niz, ove bolesti su nazvane i poliglutaminske bolesti (HH, neke spinocerebelarne ataksije, Kennedyjeva bolest i dr.). Proteini sa poliglutaminskim nizom skloni su promenama konformacije koja otežava ili onemogućava njihovu razgradnju, kao i stvaranje agregata sa drugim proteinima i pojavom unutarjedarnih inkluzija. Ne postoji terapija koja usporava ili zaustavlja degenerativni proces u HH. Neuroleptici (haloperidol, tioridazin, atipični neuroleptici), lekovi koji prazne sinaptičke depoe DA i antagonisti glutamata koriste se za kontrolu nevoljnih pokreta (horeja), a primenjuje se i simptomatska terapija za psihijatrijske poremećaje (npr. antidepresivni lekovi).
www.belimantil.info
Sydenhamova horeja (Chorea minor)
Sydenhamova horeja (chorea minor; chorea rheumatica; chorea infectiosa) se obično ispoljava kod dece između 6. i 13. godine (češće devojčice) i obično je povezana sa infektivnim bolestima (streptokokne infekcije), a pre svega reumatskom groznicom. U oko 2/3 bolesnika problemi počinju nekoliko nedelja po akutnoj fazi streptokoknog faringitisa/tonzilitisa, reumatskog artritisa ili endokarditisa. Bolest počinje nespecifičnim simptomima (zamorljivost, emocionalna labilnost, razdražljivost), na koje se nadovezuju specifični znaci, prvenstveno u formi generalizovanih nevoljnih horejičkih pokreta, koji su u početku blagi, ali mogu da napreduju unutar nekoliko nedelja do teške, onesposobljavajuće horeje koja zahvata lice, jezik i ekstremitete. Nisu retki mentalni poremećaji ponekad i do teških psihoza. Kao što se razvija nedeljama, Sydenhamova horeja se i spontano povlači tokom 6 meseci. U oko 20% dece može se ponovo javiti. Pozitivna kultura brisa grla i nosa ili povišeni titar anti-streptolizinskih antitela potvrđuju kliničku dijagnozu. Pored lečenja osnovne infektivne bolesti (salicilati, kortizon, piridoksin, dugotrajna primena penicilina), terapija nevoljnih pokreta obuhvata lekove koji blokiraju DA receptore (neuroleptici), karbamazepin i valproičnu kiselinu. Chorea gravidarum, klinički slična Sydenhamovoj horeji, javlja se kod trudnica, najčešće onih koje su u detinjstvu imale Sydenhamovu horeju. Tardivne diskinezije. Posebnu pažnju zaslužuje horeja koja se ispoljava tokom hronične blokade DA receptora, najčešće tokom primene neuroleptičkih lekova kod psihijatrijskih bolesnika. Naime, protrahovana primena (> 3 meseca) antipsihotičkih lekova ili lekova protiv mučnine (npr. metoklopramid), koji takođe blokiraju DA receptore, uzrokuje pojavu kasnih (tardivnih) nevoljnih pokreta (tardivne diskinezije). Tardivne diskinezije mogu biti bilo kog tipa (distonija, tremor, tikovi, parkinsonizam), ali se najčešće radi o horeji oro-buko-lingvo-mastikatornog regiona, sa nevoljnim pokretima žvakanja, oblizivanja, protruzije jezika i dr. Retko, tardivna horeja zahvata ekstremitete ili je generalizovana.
www.belimantil.info
Prvi, logični korak u lečenju tardivnih diskinezija je ukidanje neuroleptikaleka koji je uzročnik nevoljnih pokreta, ali je uprkos tome, njihov sponatni prestanak redak ili se odvija tokom više meseci, pa i godina. Stoga se često pristupa primeni lekova koji prazne depoe DA u mozgu (rezerpin, tetrabenazin), benzodiazepina, beta-blokatora, amantadina, vitamina E i sl.
Balizam
Balizam je najfascinantniji poremećaj pokreta, koji se karakteriše snažnim, nevoljnim pokretima velikih amplituda, koji podsećaju na pokrete bacanja i koji prvenstveno zahvataju proksimalne mišiće ruku i nosu. Obim i snaga ovih pokreta je takva da bolesnik nevoljno udara ekstremitetima u zid, ivice kreveta ili druge predmete oko sebe, pri pokretu ponekad pokreće celo telo i, ne retko, povređuje zahvaćene ekstremitete (do fraktura ekstremiteta). Postoji stav da balizam ne treba izdvajati kao poseban tip diskinezija, već da se radi o istom poremećaju u koji spada i horeja, samo što horeja prvenstveno zahvata distalne, a balizam proksimalne mišiće. Ukoliko se ovi pokreti manifestuju samo na jednoj strani tela, radi se o hemibalizmu. Najčešći etiološki uzrok naglo nastalog hemibalizma je cerebrovaskularna bolest (ishemički ili hemoragički moždani udar, vaskularne malformacije) koja oštećuje subtalamičko jedro (nucleus subthalamicus – Luysi) ili njegove veze sa strijatumom i globusom pallidusom (Slika 196) na suprotnoj strani mozga. Hemibalizam se u najvećem broju slučajeva povlači spontano unutar nekoliko nedelja. Nevoljni pokreti se smanjuju i primenom neuroleptičke terapije (npr. haloperidol do 10 mg na dan), uključujući i atipične neuroleptike, lekova koji prazne depoe DA u mozgu (rezerpin, tetrabenazin), karbamazepina, valproične kiseline, gabapentina i dr. Nažalost, mogući su i smrtni ishodi.
Distonija
Pod distonijom podrazumevamo nevoljne pokrete koji nastaju usled produžene nevoljne kontrakcije mišića koja uzrokuje uvrtanje (otuda i naziv torziona distonija),
www.belimantil.info
repetitivne pokrete i zauzimanje abnormalnog položaja delova tela, uključujući i trup. Kao i sve nevoljne pokrete, distoniju pogoršavaju uzbuđenje i zamor, dok je relaksacija i san ublažavaju. Etiološka podela podrazumeva postojanje idiopatske (primarne) i simptomatske (sekundarne) distonije, koje su izazvane različitim poznatim uzrocima (perinatalno moždano oštećenje, encefalitisi, trauma, moždani udar, upotreba različitih lekova, brojne nasledne i nenasledne neurodegenerativne bolesti i dr.). U kliničkoj upotrebi je najčešće klasifikacija zasnovana na delu ili delovima tela koji su zahvaćeni distonijom (Tabela 132). Fokalne distonije zahvataju samo jedan deo tela i predstavljaju najčešću formu distonije, 10 puta češću od generalizovane distonije. Grafospazam (Slika 207) podrazumeva teškoće koje se javljaju samo pri aktu pisanja, obično kao preterano stezanje olovke, fleksija, a nekad i ulnarna devijacija šake, ekstenzija prstiju sa ispadanjem olovke i dr. Blefarospazam (Slika 208) zahvata orbikularni mišić oka i druge periokularne mišiće, sa nevoljnim kontrakcijama koje u početku deluju samo kao učestalo treptanje, ali kasnije dominiraju nevoljne toničke, protrahovane kontrakcije ("grčevito zatvaram oči kao da mi je ušla sapunica"). Te kontrakcije mogu biti prisutne u velikom delu dana, pa je svaki 10. bolesnik zapravo funkcionalno slep. Tortikolis (Slika 209) je fokalna distonija mišića vrata i ramena koja uzrokuje nevoljno skretanje glave u stranu (laterokolis), put napred (antekolis) ili unazad (retrokolis). Distonije dečjeg doba su obično genetski uslovljene, tj. nasledne. Poznato je >10 lokusa ili gena čija mutacija izaziva distoniju (prema redosledu otkrivanja obeležavaju se kao DYT1, DYT2, DYT3...). Poseban problem za razumevanje distonije je izostanak specifičnih neuropatoloških promena u primarnim distonijama. Nije uočena promena nekog posebnog moždanog regiona, niti degeneracija neke posebne populacije neurona u CNSu, što ukazuje da je u osnovi ovog poremećaja funkcionalna abnormalnost ćelija mozga. Distonija je izuzetno rezistentna prema farmakološkoj terapiji (Tabela 133), dok je hirurška terapija primarno rezervisana za bolesnike sa generalizovanom distonijom, koji nisu reagovali na farmakološku i denervacionu terapiju. Terapija izbora, pre svega
www.belimantil.info
kod fokalnih distonija (blefarospazam, tortikolis), je hemodenervacija injiciranjem botulinskog toksina u mišiće zahvaćene distonijom. Botulinski toksin, koga izlučuje Clostridium botulinum, je izuzetno snažan neurotoksin koji izaziva slabost injiciranog mišića putem brze i ireverzibilne blokade neuromišićne transmisije (onemogućava oslobađanje acetil-holina iz presinaptičkog nervnog završetka). Ovaj tip lečenja je isključivo simptomatski i na žalost, tranzitornog delovanja, pa se bolesnik mora reinjicirati u proseku svaka 3 meseca.
Mioklonus
Pod terminom mioklonus obuhvaćeni su nevoljni, izuzetno brzi, kratkotrajni pokreti nalik trzajevima delova tela, koji su izazvani nevoljnom kontrakcijom mišića i praćeni elektromiografskim pražnjenjima akcionih potencijala u trajanju od 10-50 msec (pozitivni mioklonus) ili, sasvim suprotno, kratkim nevoljnim prekidom postojeće mišićne kontrakcije (negativni mioklonus). Negativni mioklonus se obično ispoljava u okviru metaboličkih encefalopatija uzrokovanih teškim poremećajima funkcija jetre, bubrega i pluća. Postoji i fiziološki mioklonus, koji se javlja kod zdravih osoba (npr. štucanje, trzajevi tokom spavanja, mioklonus u stanjima razdraženosti i dr.). Poremećaji u različitim delovima CNS-a mogu biti praćeni mioklonusom: kortikalni mioklonus, koji nastaje usled abnormalnih pražnjenja neurona u senzomotornoj kori, subkortikalni mioklonus, kod oštećenja talamusa i moždanog stabla, spinalni mioklonus, uz lezije kičmene moždine, i periferni mioklonus, usled nadražaja perifernih nerava ili nervnih korenova (npr. hemifacijalni spazam). Terapija mioklonusa obično zahteva uporednu primenu više lekova (valproata, klonazepama, primidona i levetiracetama).
Tikovi
Tikovi su ponavljani, neritmički, stereotipni pokreti (motorni tikovi) ili ispuštanje zvukova (vokalni tikovi). Za razliku od ostalih nevoljnih pokreta, većina bolesnika može da ih, bar za izvesno vreme, potisne i spreči njihovo ispoljavanje. Ipak, bolesnici obično
www.belimantil.info
navode postojanje intenzivnog, gotovo neizdrživog unutrašnjeg pritiska da izvedu tik, čije suprimiranje samo povećava tu unutrašnju psihičku tenziju, koje se oslobađaju, istina privremeno, samo izvođenjem tika. Uobičajena je podela tikova na proste i složene. Prosti motorni tikovi su obično brzi, izolovani pokreti, koje često samo njihova stereotipnost klinički razlikuje od mioklonusa, tipa žmirkanja, pućenja, kolutanja očima, pokretima ramena, glave i drugih delova tela. Prosti vokalni tikovi obuhvataju ispuštanje neartikulisanih glasova i zvukova, tipa ušmrkavanja, pročišćavanja grla, groktanja i sl. Složeni motorni tikovi uključuju koordinisane i komplikovane pokrete tipa dodirivanja delova svog ili tuđeg tela, odeće ili detalja iz okoline, udaranja o zid, mirisanja predmeta, skakanja, izvođenja obscenih pokreta (kopropraksija) ili ponavljanja tuđih pokreta (ehopraksija). Složeni vokalni tikovi obuhvataju prave ili izmenjene reči, onomatopeju, ali i ponavljanje tuđih (eholalija) ili sopstvenih reči, kao i potrebu za izgovaranjem skarednosti uz obično očuvanu svest o njihovoj socijalnoj neprihvatljivosti (koprolalija). Tikovi se javljaju kao primarni poremećaj ili sekundarno, uz neki poremećaj CNS-a (razvojni poremećaji, encefalitisi, neurosifilis, uzimanje neuroleptika, traume glave, moždani udar). U grupi primarnih tikova je i najčešći uzrok tikova, Gilles de la Touretteov sindrom, koji čine multipli motorni i vokalni tikovi sa početkom pre 21. godine života, koji se menjaju tokom vremena i po tipu i po intenzitetu, a traju najmanje godinu dana. Uz tikove, ovaj poremećaj je praćen i poremećajima ponašanja kao što su poremećaji pažnje, opsesivno-kompulzivni poremećaj i slaba kontrola impulsa. Ukoliko su tikovi blagi i socijalno ne ometaju bolesnika, lečenje nije ni neophodno. U težim slučajevima koriste se klonidin, neuroleptici, lekovi koji prazne depoe DA u mozgu, klonazepam i dr.
www.belimantil.info
Tabela 127. Tipovi poremećaja pokreta kod oštećenja bazalnih ganglija
Hipokinetski
Hiperkinetski
Parkinsonizam
Horeja
- primarni
Balizam
- sekundarni
Atetoza Distonija Tremor Tikovi Stereotipije
www.belimantil.info
Tabela 128. Klasifikacija sindroma parkinsonizma
Primarni (idiopatski) parkinsonizam Parkinsonova bolest Sekundarni (simptomatski) parkinsonizam Parkinsonizam izazvan lekovima (fenotiazini, butirofenoni, metoklopramid, rezerpin, alfa-metildopa) Infektivni (postencefalitički, sifilis, HIV infekcije) Metabolički (hepatocerebelarna degeneracija, hipoksija, poremećaj paratireoidne žlezde) Strukturna oštećenja (tumori, trauma, hidrocefalus) Toksini (ugljen monoksid, ugljen disulfid, cijanid, mangan, MPTP) Vaskularni Atipični parkinsonizam (parkinson-plus sindromi) Kortikobazalna degeneracija Progresivna supranuklearna paraliza Multipla sistemska atrofija Strionigralna degeneracija Sporadična olivopontocerebelarna atrofija Shy-Dragerov sindrom Parkinsonizam-amiotrofija Sindromi demencije Alzheimerova bolest Demencija difuznih Lewyjevih tela Frontotemporalna demencija Parkinsonizam-demencija-ALS kompleks sa Guama Parkinsonizam u okviru hereditarnih degenerativnih bolesti Genetički uslovljene forme parkinsonizma Spinocerebelarne ataksije Wilsonova bolest Hallervorden-Spatzova bolest/PKAN Juvenilna Huntingtonova bolest Bolesti mitohondrija Neuroakantocitoza
www.belimantil.info
Tabela 129. Lekovi koji se koriste u terapiji Parkinsonove bolesti
Preparati levodope Levodopa/karbidopa Levodopa/benzerazid
Agonisti dopaminskih receptora Bromokriptin Pergolid Pramipeksol Ropinirol Kabergolin
Inhibitori monoamino oksidaze B (MAO-B) Deprenil (selegilin)
Inhibitori katehol-O-metil transferaze (KOMT) Entakapon Tolkapon
Amantadin
Antiholinergici Triheksifenidil Biperiden Prociklidin
www.belimantil.info
Tabela 130. Osnovni i pomoćni kriterijumi za dijagnozu esencijalnog tremora
Osnovni Obostrani, ugalvnom simetrični posturalni ili, ređe, kinetički tremor šaka i podlaktica (ne i tremor u miru!) Odsustvo drugih neuroloških znakova Može se ispoljiti izolovani tremor glave Pomoćni Dugo trajanja (> 3 godine) Pozitivna porodična anamneza Dobro delovanje alkohola
www.belimantil.info
Tabela 131. Dijagnostički koraci u Wilsonovoj bolesti (WB)
Procedura
Komentar
Određivanje ceruloplazmina u krvi
- nivoi sniženi kod 96% bolesnika - deca do 6 meseci normalno imaju veoma niske nivoe ceruloplazmina - povećano u WB > 100 g (normalno 20-50 g
Izlučivanje bakra u urinu tokom 24 sata Ispitivanje na prisustvo Kayser-Fleischerovog prstena
Određivanje bakra u biopsijskom materijalu jetre
- koristi se slit-lampa - prisutan kod gotovo svih bolesnika sa neurološkom formom WB, kao i kod 75% onih sa hepatičkom formom - može se izgubiti tokom duže terapije - Obuhvata: (a) histološko ispitivanje bojenjem na bakar ili proteine koji učestvuju u njegovom metabolizmu; i (b) određivanje koncentracije bakra u suvom ostatku jetre (> 200 g/g suvog ostatka; normalno 20-50 g/g suvog ostatka
Genetičke analize
www.belimantil.info
Tabela 132. Topografska klasifikacija distonija (prema zahvaćenim delovima tela)
Fokalna: zahvaćen pojedinačni region tela
Segmentna: zahvaćeni susedni delovi tela
Multifokalna: zahvaćeni nesusedni delovi tela
Generalizovana: zahvaćene obe noge i najmanje još jedan deo tela
Hemidistonia: zahvaćena polovina tela (najčešće, simptomatska)
www.belimantil.info
Tabela 133. Lekovi koji se koriste u lečenju distonije Antiholinergici/antihistamici (triheksifenidil, benztropin, prociklidin...) Baklofen Benzodiazepini (klonazepam, diazepam...) Dopaminski antagonisti Lekovi koji prazne depoe dopamina u mozgu (rezerpin, tetrabenazin) Mišićni relaksansi (tizanidin) Antikonvulzivni lekovi (karbamazepin, gabapentin...)
www.belimantil.info
Slika 198
www.belimantil.info
a
c
b
d
Slika 201
www.belimantil.info
Slika 206
www.belimantil.info
Slika 207
www.belimantil.info
Slika 208
www.belimantil.info
Slika 209
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 196. Jedra bazalnih ganglija i neurotransmiterski sistemi uključeni u međusobne veze kore mozga, bazalnih ganglija i talamusa
Slika 197. Shema osnovne organizacije motornih fronto-supkortikalnih neuronskih petlji koji učestvuju u kontroli motornih radnji
Slika 198. Polusavijeni položaj trupa i ekstremiteta bolesnika od Parkinsonove bolesti
Slika 199. Karakteristike izmenjenog tonusa u spasticitetu (a) i rigiditetu kod Parkinsonove bolesti (b i c)
Slika 200. Shematski prikaz parkinsonog tremora
Slika 201. Presek moždanog stabla u visini substantie nigre u osobe (a) bez i (b) sa Parkinsonovom bolešću: obratiti pažnju na gubitak pigmentiranosti jedra kod obolele osobe i smanjenu broj neurona u preseku substantie nigre (d)
Slika 202. Metabolički put sinteze i razgradnje dopamina
Slika 203. Pojednostavljeni prikaz značaja ravnoteže dopaminergičkih (DA) i acetilholinergičkih (ACh) mehanizama u strijatumu (a), koji je narušen u Parkinsonovoj bolesti (b), sa pretpostavljenom prevagom ACh sistema, i mogućnostima terapijskog delovanja (c) i (d) radi ponovnog uspostavljanja ravnoteže ova dva neurotransmiterska sistema
Slika 204. Klinička klasifikacija tremora
Slika 205. Intencioni tremor (tremor pred ciljem) pri testu prst-nos
www.belimantil.info
Slika 206. Kayser-Fleischerov prsten kod dva bolesnika
Slika 207. Grafospazam
Slika 208. Blefarospazam (tonička kontrakcija mm. orbiculares oculi)
Slika 209. Tortikolis (laterokolis sa okretanjem glave udesno)
www.belimantil.info
XXVIII poglavlje
Bolesti malog mozga Mali mozak (cerebelum) čini samo deseti deo zapremine mozga, ali se u njemu nalazi više od 50% svih neurona CNS-a, što svedoči o važnosti ove strukture. Njegova uloga se može posmatrati kao uloga internog kompjutera ili mozga unutar mozga. U oblasti motorike on je stabilizirajući regulatorni sistem koji obezbeđuje vremensku i prostornu integraciju pokreta. Koordinišući aktivnost agonista, antagonista i pomoćne muskulature, mali mozak omogućava vršenje glatkih, vremenski usklađenih i preciznih pokreta, uz intenzitet mišićnih kontrakcija koji odgovara nameravanom pokretu. Kako se to ostvaruje? Mali mozak prima senzorne informacije sa periferije, koje potom integriše u neuralni supstrat voljnih pokreta (Slika 209). Informacije o položaju ekstremiteta i aktivnostima mišića ulaze u mali mozak putem spinocerebelarnih i vestibulocerebelarnih puteva preko donjeg i, manjim delom, gornjeg cerebelarnog pedunkula. Tako bolesnik dobija informacije o izvršavanju neke motorne radnje. Mali mozak prima informacije i iz kore mozga, pre svega senzomotorne (Brodmanova areja 4 i 6, somatosenzorne regije postcentralnog girusa i posteriornih delova parijetalnog režnja), koje se projektuju ka jedrima ponsa (kortikopontini putevi), a iz njih u cerebelum. Da bi se razumeo značaj kortikopontocerebelarnih projekcija dovoljno je navesti da one sadrže 20 miliona aksona, što je čak 20 puta više nego u piramidnom putu. Ovim projekcijama bolesnik dobija informacije o tome kakva je bila namera pokreta i kakve su komande izdate da bi se nameravani pokret izvršio. Prema tome, kontinuirani dotok informacija, ne samo o instrukcijama za izvršenje pokreta iz viših centara, već i sa periferije o tekućem izvršenju takvog pokreta, stavlja mali mozak u jedinstven položaj kada su pokreti u pitanju: on je mesto u kome se poredi ono što je nameravano sa onim što se zaista odigrava. Kada dođe do nesklada u tom poređenju, cerebelum svojim izlaznim projekcijama vrši kompenzatorne promene, tj. popravke pokreta. Izlazni putevi iz kore malog mozga kojima se navedene popravke realizuju, preko dubokih cerebelarnih jedara, gornjim malomoždanim pedunkulom najvećim delom odlaze u ventrolateralno jedro talamusa sa suprotne strane, čija se vlakna potom
www.belimantil.info
projektuju ka senzomotornoj kori velikog mozga (Slika 209). Manji deo izlaznih vlakana završava u nucleusu ruberu, čije projekcije takođe odlaze delom do talamusa, a delom, rubrospinalnim putem, do moždanog stabla i kičmene moždine.
Simptomi i znaci oštećenja malog mozga
Način da se sagleda uloga malog mozga je upoznavanje sa poremećajima koje izazivaju njegova oštećenja. Opšti principi tih oštećenja su da kod jednostranih lezija malog mozga, simptomi i znaci se ispoljavaju na istoj strani na kome je oštećenje, usled dvostrukog ukrštanja puteva. Akutno oštećenje cerebeluma može da izazove teške poremećaje koji se tokom vremena iznenađujuće dobro oporave. Nasuprot, hronične, sporo progresivne bolesti ovog organa uzrokuju postepeno, ali trajno pogoršanje tegoba. Ataksija predstavlja stanje poremećene koordinacije i harmonične saradnje različitih mišićnih grupa ili delova tela u izvođenju pokreta. Sam naziv se obično odnosi na hod (ataksični hod) ili pokrete ekstremiteta (ataksija ruku ili nogu). Ataksični hod je hod na široj osnovi (hoda kao pijan), usporen, nejednakih koraka i nepredvidljivih skretanja. Dizmetrija (promašivanje) označava nesposobnost adekvatne procene amplitude, brzine i, ponekad, pravca pokreta čiji je cilj da se dosegne neki predmet. Razlikujemo hipometriju (podmašivanje ili neodgovarajuće mala amplituda pokreta) i hipermetriju (premašivanje ili neodgovarajuće velika amplituda pokreta). Dizmetrija se najlakše uočava tokom testova prst-nos ili peta-koleno. Disdijadohokineza označava otežano (hipodijadohokineza) ili onemogućeno (adijadohokineza) vršenje brzih, naizmeničnih (antagonističkih) pokreta, usled poremećene sekvence naizmenične aktivacije agonista i antagonista (npr. brzi pokreti pronacije/supinacije šaka; Slika 210). Asinergija/disinergija je izostanak istovremenog, uporednog koordinisanja pojedinih mišića ili mišićnih grupa tokom izvođenja multisegmentnih, složenih pokreta. Svaka složena motorna aktivnost podrazumeva istovremeno koordinisano izvođenje više različitih prostih motornih radnji, što je u domenu funkcije malog mozga. U slučaju
www.belimantil.info
njegovog oštećenja nastupa dekompozicija složenih pokreta: bolesnik segmente složene motorne radnje izvodi u sekvenci (jednu nakon druge), a ne istovremeno. Oštećenja malog mozga često prati hipotonija. Nistagmus je čest u poremećajima cerebeluma. Kod jednostranih oštećenja malog mozga brza komponenta nistagmusa usmerena je prema strani oštećenja. Akcioni tremor je tremor koji se odigrava tokom celog vršenja pokreta, ali je za oštećenje malog mozga karakterističniji intencioni tremor, tj. oscilovanje ekstremiteta sa karakterističnim povećanjem amplituda pri kraju voljnog pokreta usmerenog ka dosezanju nekog cilja (npr. tremor pred ciljem kod probe prst-nos). Cerebelarna dizartrija se karakteriše izvesnom usporenošću govora, uz slivanje reči (sliven govor) i nemogućnost kontrole procesa artikulacije, uz nepotrebno oklevanje na koje se nadovezuje eksplozivno naglašavanje samoglasnika (bolesnik govori kao da skandira: skandirani govor). Funkcionalna organizacija malog mozga se može sagledati kao serija sagitalnih (longitudinalnih) zona (Slika 211). Srednje strukture (vermis) odvajaju međusobno dve lateralne hemisfere (Tabela 134). Flokulonodularni režanj ili vestibulocerebelum je filogenetski najstariji deo malog mozga, koji je aferentno-eferentnim vlaknima povezan sa moždanim stablom (pre svega, vestibularnim jedrima) i osnovna mu je uloga u održavanju ravnoteže i pokreta očiju.
Etiologija oštećenja malog mozga
Najopštija etiološka podela obuhvata (a) stečene ataksije, (b) nasledne ataksije i (c) idiopatske sporadične ataksije. U ovu poslednju kategoriju svrstavamo ataksije koje nastaju usled degeneracije malog mozga za koju ne možemo da ustanovimo bilo naslednu, bilo stečenu etiološku osnovu. Mađutim, ataksija ne mora nužno biti posledica oštećenja malog mozga, jer se poremećaj motorne koordinacije nalazi i kod bolesnika sa oštećenjima frontalnih režnjeva (frontalna ataksija), uz polineuropatije i oštećenja zadnjih kolumni kičmene moždine, sa teškim poremećajima vida, sa obostranom disfunkcijom vestibularnog sistema, do bezazlenije nesigurnosti nakon dugotrajnog ležanja, na primer, tokom hosppitalizacija.
www.belimantil.info
Stečena ataksija
Progresivna ataksija može biti posledica delovanja faktora spoljne sredine ili različitih bolesti koje zahvataju nervni sistem (Tabela 135). Najveći broj razloga koji su navedeni u Tabeli 2 uzrokuje akutni ili subakutni razvoj ataksije, mada je moguć i spor, progresivan tok, kao kod hipotireoidizma. (i) Alkohol je najvažniji egzogeni faktor koji izaziva ataksiju. Alkoholna degeneracija malog mozga javlja se kao posledica dugogodišnjeg alkoholizma. Karakteriše se, barem u početnim stadijumima, atrofijom vermisa uz relativnu očuvanost hemisfera malog mozga. Stoga u kliničkoj slici dominira ataksija hoda i trupa, uz znatno manju zahvaćenost ruku i govora (Tabela 134). (ii) Sindrom koji se karakteriše subakutnim razvojem pancerebelarnog sindroma (teška ataksija, dizartrija, ponekad dvoslike i vertigo) sa brzim napredovanjem unutar samo nekoliko meseci, može da bude posledica autoimunog procesa pokrenutog postojećim kancerom (karcinom jajnika, karcinom dojke, mikrocelularni karcinom pluća, Hodgkinov limfom i dr.). Stoga i naziv paraneoplastička cerebelarna degeneracija. Ispitivanja KT-om ili NMR-om pokazuju atrofiju malog mozga, dok se u likvoru nalazi mononuklearna pleocitoza i oligoklonalne trake. Zanimljivo je da neurološke manifestacije mogu da počnu mesecima, pa i godinama, pre nego što primarni tumor postane simptomatski. (iii) Nedostatak vitamina E, uslovljen bilo genetički ili poremećajima absorpcije masti (holestatska bolest jetre), uzrokuje atrofiju malog mozga i ataksiju. (iv) Akutna cerebelarna ataksija, obično kod dece između 2. i 6. godine života, može ponekad da se javi nekoliko dana ili nedelja nakon nespecifičnih virusnih infekcija. Stanje može da bude dramatično, sa akutnim razvojem nestabilnog hoda, tremora, dvoslika i nistagmusa, koji u 2/3 slučajeva spontano prolaze u potpunosti, dok kod ostalih mogu da zaostanu izvesne ataksične smetnje i poremećaji u učenju. Na ovaj poremećaj treba pomisliti u slučaju razvoja akutne ataksije koja nije praćena drugim manifestacijama tipa epilepsije, meningizama i poremećaja svesti.
www.belimantil.info
Nasledne ataksije
Nasledne forme cerebelarnih ataksija klasifikujemo prema tipu nasleđivanja na (a) autosomno-recesivne ataksije; (b) autosomno-dominantne ataksije; i (c) ataksije nastale usled mutacija u mitohondrijalnom genomu.
Autosomno-recesivne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije počinju u detinjstvu ili pre 20. godine života. Opisana je velika grupa retkih autosomno-recesivnih ataksija, među kojima je najčešća Friedreichova ataksija.
Friedreichova ataksija
Friedreichova ataksija se nasleđuje po autosomno-recesivnom tipu, a karakterišu je progresivna degeneracija ćelija u (a) ganglionima dorzalnih korenova sa posledičnom degeneracijom zadnjih kolumni kičmene moždine, te (b) degeneracija kortikospinalnih i cerebelospinalnih puteva (Slika 212), kao i (c) nešto manja zahvaćenost malog mozga (gubitak Purkinjeovih ćelija i neurona nucleusa dentatusa). Od ove bolesti oboli jedna od 50000 osoba, ali su zato heterozigotni nosioci patogene mutacije relativno česti (svaka dvadeseta osoba). Klinička slika. Friedreichova ataksija počinje u prvoj ili drugoj deceniji života, a kao kriterijum za tipične slučajeve je prihvaćen početak pre 25. godine. Prvi znak bolesti je nestabilan, trapav hod na široj osnovi, sa čestim padovima, dok se nespretnost ruku i sliven govor javljaju tokom prvih godina bolesti. Bolest napreduje sporo i pacijent nije u stanju da se samostalno kreće nakon 10-15 godina. Kod bolesnika u razvijenoj fazi Friedreichove ataksije nalazimo: (a) ataksiju, prvenstveno hoda; (b) teško oštećenje proprioceptivnog i vibracionog senzibiliteta, usled oštećenja zadnjih kolumni kičmene moždine;
www.belimantil.info
(c) slabost nogu i, u manjoj meri, ruku, sa ugašenim abdominalnim refleksima i pozitivnim znakom Babinskog, zbog oštećenja kortikospinalnih puteva; (d) ugašene mišićne reflekse, često samo na nogama, usled oštećenja dorzalnih korenova i perifernih nerava (obratiti pažnju na uporedno postojanje ugašenih refleksa i pozitivnog znaka Babinskog – tzv. Crouzonov fenomen); i (e) druge poremećaja, tipa dizartrije, disfagije, nistagmusa, distonije, fleksionih spazama, mišićne atrofije i kod jednog broja bolesnika, atrofije optičkog nerva i gubitka sluha. Pored nervnog sistema, u oko 50% bolesnika se javlja oštećenje miokarda (izražena intersticijalna fibroza miokarda do razvoja hipertrofične kardiomiopatije). Mišićno skeletni poremećaji (tzv. Friedreichovo stopalo i teška kifoskolioza) se uočavaju kod 80% bolesnika (Slika 213). Najzad, česta je i šećerna bolest (10% bolesnika). Friedreichova ataksija tragično zavšava smrću krajem četvrte decenije, najčešće zbog kardioloških razloga. Navedeni opis predstavlja opis tzv. tipične Friedreichove ataksije, ali se sa mogućnošću da se dijagnoza tačno postavi genetičkim testiranjem uvidelo da najmanje četvrtina bolesnika ispoljava "atipičnu" kliničku sliku (početak posle 25. godine, očuvanost mišićnih refleksa i/ili dubokog položajnog senzibiliteta i dr.). Stoga je klinička preporuka da se svaki ataksični bolesnik sa početkom bolesti nakon 25. godine i bez drugih objašnjenja ataksije genetički testira na ovu bolest. Dijagnostički postupci. Elektrokardiogram može da ukaže na poremećaj rada srca. EMNG dokumentuje gubitak velikih senzornih aksona u perifernim nervima. Upotrebom KT-a ili NMR-a ne nalazimo poremećaje malog mozga, ali se može uočiti atrofija vratnog dela kičmene moždine, Preciznu dijagnozu omogućava genetičko testiranje. Genetička osnova i patogeneza Friedreichove ataksije. Gen čija mutacija uzrokuje Friedreichovu ataksiju nalazi se kratkom kraku 9. hromozoma. Radi se o nestabilnoj ekspanziji broja trinukleotidnih ponovaka (GAA) u prvom intronu ovog gena. Naime, dok najveći deo zdravih osoba ima između 7 i 22 GAA ponovka, mutaciju predstavlja povećanje broja ovih trinukleotidnih ponovaka (patogene mutacije za Friedreichovu ataksiju sadrže 66-1000 GAA ponovaka). Obzirom da se bolest recesivno nasleđuje, potrebno je da obe kopije gena budu mutirane. U oko 95% bolesnika ova GAA
www.belimantil.info
ekspanzija postoji u oba alela (homozigotna ekspanzija). Samo 5% obolelih ima ekspanziju na jednom alelu (heterozigotna ekspanzija), ali se zato u drugom nalazi tačkasta mutacija. Broj ponovaka utiče na neke osobine bolesti: (a) šećerna bolest i kardiomiopatija se mahom javljaju kod bolesnika sa većim brojem GAA ponovaka (> 650-700) i (b) postoji obrnuta korelacija između broja ponovaka i starosti na početku bolesti (što je veći broj ponovaka, bolest će verovatno ranije početi). Gen kodira za mitohondrijski protein, frataksin, a mutacija patogena za Friedreichovu ataksiju uzrokuje parcijalni deficit ovog proteina. Frataksin ima ulogu u metabolizmu gvožđa u mitohondrijama, tako da njegov parcijalni deficit uzrokuje nagomilavanje gvožđa u mitohondrijama, što sa svoje strane pospešuje oksidativni stres i oštećenje ćelijskih struktura. Terapija. Suština napora treba da se zasniva na adekvatnoj rehabilitaciji i očuvanju pokretljivosti što je duže moguće, kao i na praćenju i pokušaju lečenja kardiomiopatije, šećerne bolesti i deformiteta skeleta. Izvestan pozitivan efekat na hipertrofičku kardiomiopatiju ima idebenon, analog koenzima Q, koji smanjuje oksidativno oštećenje pokrenuto nagomilavanjem gvožđa u mitohondrijama.
Autosomno-dominantne ataksije
Autosomno-dominantne ataksije obično počinju od 3.-5. decenije života (> 20. godine). Zanimljivo je da ove bolesti često u uzastopnim generacijama počinju sve ranije i ranije, kao i da su klinička ispoljavanja sve teža (fenomen anticipacije). Klinički se autosomno-dominantne ataksije manifestuju kao (a) izolovana, "čista" cerebelarna ataksija, bez drugih neuroloških simptoma i znakova (Slika 214), ili kao (b) ataksija uz koju se ispoljavaju, sem cerebelarnih, poremećaji i drugih struktura nervnog sistema (piramidnog, ekstrapiramidnog, znaci oštećenja perifernih nerava, amiotrofija, okulomotorni poremećaji, demencija i dr.). Međutim, sa razvojem genetičke dijagnostike identifikovan je čitav niz mutacija u različitim genima ili lokusa u kojima mutacije uzrokuju cerebelarnu degeneraciju (Slika 119). Ovi poremećaji su označavani kao spinocerebelarne ataksije (SCA) i dodavan im je broj prema redosledu otkrivanja
www.belimantil.info
mutacije (SCA1, SCA2, SCA3...). Progresivno motorno propadanje nakon u proseku 1015 godina uzrokuje vezanost bolesnika za kolica ili postelju.
Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija
Progresivna ataksija je često deo spektra kliničkih ispoljavanja mitohondrijalnih citopatija nastalih zbog mutacija u mitohondrijskoj DNK. Udruženost ataksije sa miopatijom, eksternom oftalmoplegijom, niskim rastom, endokrinološkim poremećajima, proteinorahijom, pigmentnom degeneracijom retine i drugim znacima bolesti mitohondrija, treba da pobudi sumnju na ovu etiološku mogućnost.
Sporadične ataksije
Dijagnoza sporadična ataksija koristi se za slučajeve u kojima su svi poznati uzroci cerebelarne ataksije isključeni. Obzirom da one često počinju nakon 50. godine života pretpostavlja se da je njihov uzrok u složenoj međuigri genetičkih i faktora spoljne sredine.
www.belimantil.info
Tabela 134. Kliničke manifestacije oštećenja pojedinih sagitalnih regiona malog mozga obzirom na moguća preklapanja, navedeni su karakteristični simptomi i znaci)
Region
Simptomi i znaci
Oštećenje vermisa (centralne strukture)
Ataksija trupa (trunkalna ataksija) i ataksija hoda, uz relativnu nezahvaćenost ekstremiteta, titubacija trupa, dizartrija
Paravermalno oštećenje (srednja zona)
Dizartrija Klinički sindrom nije definisan
Oštećenje hemisfera malog mozga
Prvenstveno ataksija ruku i nogu,
(lateralne strukture)
hipotonija, dekompozicija pokreta (asinergija)
www.belimantil.info
Tabela 135. Simptomatski razlozi ataksije Vaskularni poremećaji (moždani udari) Sekvele hipoksičke encefalopatije Demijelinizirajuće bolesti (multipla skleroza) Tumori zadnje lobanjske jame Anomalije kraniovertebralnog prelaza Hipotireoidizam Toksična dejstva
Alkohol, hemoterapija, metali
Organski rastvarači, neka antikonvulzivna sredstva
Infekcije
Akutni cerebelitis, postinfektivna stanja, Bickerstaffov encefalitis, HIV, prionske bolesti
Autoimune bolesti Paraneoplastička degeneracija malog mozga Glutenska enteropatija
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 209. Osnovni delovi malog mozga i glavni ulazni i izlazni putevi
Slika 210. Testiranje dijadohokineze brzim, naizmeničnim pokretima pronacije i supinacije
Slika 211. Finkcionalna podela malog mozga na sagitalne zone: medijalna (vermis), srednja i lateralna (hemisfere cerebeluma)
Slika 212. Osenčeno su prikazani putevi kičmene moždine koji su oštećeni u Friedreichovoj ataksiji: (1) dorzalne kolumne kičmene moždine, (2) kortikospinalni put, (3) dorzalni i (4) ventralni spinocerebelarni put
Slika 213. Skeletni deformiteti u Friedreichovoj ataksiji: (a) Friedreichovo stopalo sa pes cavus i ekstenzijom metatarzofalangealnih i fleksijom interfalangealnih zglobora (palac u obliku oroza) i (b) kifoskolioza
Slika 214. Pregled cerebeluma kompjuterizovanom tomografijom (a) i nuklearnom magnetnom rezonancom (b) kod bolesnika sa autosomno-dominantnom cerebelarnom ataksijom
www.belimantil.info
Slika 214
www.belimantil.info
XXXIX poglavlje
Bolesti motornog neurona Bolesti motornog neurona (BMN) su etiološki heterogena grupa bolesti za koje je karakteristično postojanje mišićne slabosti koja nastaje usled selektivnog oštećenja i nestajanja motornih neurona u motornoj kori mozga i/ili u prednjim rogovima kičmene moždine. Ove bolesti takođe, zahvataju i neurone motornih jedara kranijalnih živaca u moždanom stablu.
Bolesti sa uporednim oštećenjem centralnog i perifernog motornog neurona
Amiotrofična lateralna skleroza
Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je neurodegenerativno oboljenje progresivnog toka i nepoznatog uzroka, koje se klinički karakteriše uporednim oštećenjem i centralnih (CMN) i perifernih motornih neurona (PMN). Naziv potiče od Charcota (1869), koji je prvi opisao bolest: amiotrofična, zbog atrofije mišića, i lateralna skleroza, zbog degeneracije lateralnog kortiksopsinalnog trakta. ALS se uglavnom javlja sporadično (90-95% svih bolesnika), ali postoje i nasledne, familijarne forme (5-10% bolesnika). Kod nekih bolesnika se ALS u početku ispoljava samo kao oštećenje centralnog, kod nekih perifernog motornog neurona, sa kasnijim zahvatanjem i drugih delova motornog sistema. ALS predstavlja najtežu i najčešću BMN (godišnja incidenca od 1-2,5 na 100 000 stanovnika). Etiologija bolesti nije poznata. Oštećenje motornih neurona se objašnjava povećanjem vanćelijskih koncentracija glutamata (ekscitatorna aminokiselina) i njegovim ekscitotoksičnim efektom, ekscesivnim stvaranjem slobodnih radikala, nagomilavanjem neurofilamenata, poremećajem funkcije mitohondrija, poremećajem homeostaze kalcijuma, pospešenim mehanizmima apoptoze motornih neurona, poligenskim nasleđivanjem ili kombinacijom dejstva genetskih faktora i faktora spoljne sredine. Svi pomenuti mehanizmi mogu pojedinačno ili združeno da uzrokuju smrt motornih neurona. Patolološke promene kod ALS posledica su degeneracije motornih neurona u kori mozga, moždanom stablu i kičmenoj moždini. Pored gubitka Betzovih i drugih piramidalnih neurona motorne kore sa posledičnom degeneracijom piramidnog puta i gubitka neurona motornih jedara V, VII, IX, X, XI i XII kranijalnog nerva, najveće oštećenje je u nivou prednjih rogova kičmene moždine, posebno u nivou cervikalne i 1
www.belimantil.info
lumbalne intumescencije kičmene moždine. U ALS su dugo očuvani motorni neuroni pokretača očnih jabučica i neuroni parasimpatičkog sakralnog jedra (Onufovo jedro), koji inervišu sfinktere anusa i uretre i čija je funkcija stoga očuvana u ALS. Klinički simptomi i znaci. Početak ALS je najčešće u prvoj polovini sedme decenije, mada su opisani slučajevi sa početkom u drugoj deceniji. Pretpostavlja se da je preko 40% PMN već izgubljeno u trenutku kada se klinički ispoljavaju motorni problemi ALS-a, što znači da kliničkoj slici prethodi duga preklinička, asimptomatska faza ove bolesti. Bolest obično počinje znacima oštećenja i PMN i CMN (Tabela 136) u ekstremitetima, glavi i vratu, sa npr. spastičkom tetraparezom i življim mišićnim refleksima, uporedo sa izraženom hipotrofijom i fascikulacijama interosealnih mišića šaka i jezika. Prvi simptomi i znaci bolesti su najčešće fokalna slabost i hipotrofija distalnih grupa mišića ekstremiteta (šake ili stopala) (Slika 215), ali može biti i asimetrična slabost i hipotrofija proksimalne muskulature ekstremiteta, slabost mišića vrata, te spastična parapareza. Slabost mišića češće počinje na rukama nego na nogama. Postoji relativno karakterističan obrazac širenja bolesti: kada počne na jednoj ruci, bolest se prvo širi na drugu ruku, potom istostranu, pa kontralateralnu nogu i, najzad, bulbarni region. Početak na nozi (tzv. kruralna forma ALS) obično ima sličan, ali ovoga puta ascendentan tok, sa konačnim zahvatanjem bulbarne i respiratorne muskulature. Pomenuti obrazac se sreće u 75% bolesnika i označava se kao spinalni početak ALS. U 25% bolesnika postoji bulbarni početak bolesti, kada su dizartrija i disfagija prve manifestacije bolesti. One su praćene slabošću, hipotrofijom i fascikulacijama jezika (u početku na obodu – rubne atrofije i fascikulacije jezika), hipesalivacijom i dr. Retko, mišićna slabost počinje u respiratornim mišićima ili je ograničena na jednu polovinu tela (hemiplegična varijanta). Vrlo značajan prateći znak bolesti su fascikulacije, koje bolesnici opisuju kao titraje mišića ili poigravanje mišića ispod kože. Najbolje se uočavaju tangencionalnim osvetljavanjem ramena, natkolenica i jezika koji miruje u usnoj duplji. Pored fascikulacija javljaju se i grčevi (krampi) u mišima zadnje lože potkolenica, nadlaktica i mastikatornoj muskulaturi. Bez obzira na početne simptome i znake, sa napredovanjem bolesti dolazi do ispoljavanja kliničke slike udružene lezije CMN i PMN, sa postojanjem izražene slabosti ektremiteta, asimetrične hipotrofije/atrofije prvenstveno distalnih mišića ekstremiteta, naročito ruku (interosealni mišići, tenar i hipotenar), brojnih fascikulacija u oštećenim mišićima, hiperefleksije, klonusa, patoloških refleksa i spasticiteta, prvenstveno na nogama. Kao klasično kliničko ispoljavanje ALS-a opisuje se stanje u kome su posebno 2
www.belimantil.info
izraženi znaci oštećenja PMN na rukama (slabosti, hipotrofije, fascikulacije, uz življe, a kasnije ugašene mišićne reflekse) i znaci oštećenja CMN na nogama (spastička parapareza, sa pojačanim mišićnim refleksima, mada mogu istovremeno postojati hipotrofije podkolenica sa fascikulacijama). Simptomi i znaci zahvaćenosti bulbarne i pseudobulbarne paralize se ispoljavaju dizartrijom do anartrije, disfagijom do afagije, slabošću i hipotorfijom jezične muskulature sa fascikulacijama (Slika 216), pojačanim mandibularnim, palatalnim i faringealnim refleksima, te afektivnom inkontinencijom. Ključni problem napredovanja bolesti je pojava slabosti disajne muskulature sa razvojem respiratorne insuficijencije. U oko 35% bolesnika postoje blaži kognitivni poremećaji, koji su odraz disfunkcije frontalnog režnja, ali je demencija retka. Za diferencijalnu dijagnozu ALS je posebno značajno da se ne ispoljavaju poremećaji funkcije pokretača očnih jabučica, nema objektivnog oštećenja senzibiliteta, niti poremećaja funkcije sfinktera. Prognoza. Prosečno trajanje bolesti od početnih simptoma do smrti iznosi oko 3 godine, mada pojedini bolesnici žive i preko 10 godina. Smrt najčešće nastaje usled respiratorne insuficijencije. Kod bolesnika sa bulbarnim početkom bolesti (tzv. bulbarna forma ALS), trajanje bolesti do smrtnog ishoda je još kraće (godinu do dve). Dijagnoza. Osnovni kriterijumi za dijagnozu ALS su: 1) kliničkim pregledom utvrđeno oštećenje PMN; 2) kliničkim pregledom utvrđeno oštećenje CMN; 3) progresija bolesti; i 4) isključenje svih drugih bolesti koje imaju pomenute kliničke karakteristike. Elektromiografija je jedina dijagnostička procedura kojom se može postaviti dijagnoza u ranoj fazi bolesti, kada klinički postoje samo fokalni znaci oštećenja PMN. Elektromiografijom se kod ovih bolesnika registruje neurogena lezija u više ispitivanih mišića sa znacima aktivne i hronične denervacije. Senzitivne i motorne brzine provođenja su uredne. U diferencijalnoj dijagnozi je važno isključiti druga oboljenja kod kojih takođe postoje znaci oštećenja i PMN i CMN: (a) diskus hernije cervikalne kičme sa pritiskom na kičmenu moždinu i njeno oštećenje (mijelopatija); (b) tumori kičmene moždine, posebno u nivou vratne intumescencije, siringobulbija, siringomijelija i dr. Bilo da se radi o kompresivnoj spondilotičkoj mijelopatiji i tumorskoj kompresiji na nivou cervikalne intumescencije kičmene moždine, takav pritisak uzrokuje oštećenje alfa-motoneurona na tom nivou sa posledičnim kliničkim znacima oštećenja PMN na rukama, ali i kompresivno oštećenje piramidnih puteva, sa kliničkim ispoljavanjem 3
www.belimantil.info
distalnih simptoma i znakova oštećenja CMN na nogama. Ovi kompresivni procesi, međutim, oštećuju i druge ascendentne ili descendentne puteve u cervikalnom regionu kičmene moždine, pa su, za razliku od ALS, praćeni objektivnim poremećajima senzibiliteta (postojanje nivoa oštećenog senzibiliteta) i poremećanom funkcijom sfinktera. Lečenje ALS. Ne postoji prava kauzalna terapija ALS. Riluzol, antagonista glutamata, jedini je lek za koji je na osnovu kontrolisanih kliničkih studija pokazano da usporava progresiju bolesti, mada je njegov efekat skroman (produžava život bolesnika za samo nekoliko meseci). Simptomatska, uz fizikalnu terapiju, ima za cilj da poboljša kvalitet života ovih bolesnika i obuhvata antiholinergike, triciklične antidepresive i transdermalni skopolamin za kontrolu prekomerne salivacije, benzodiazepine i baklofen za smanjenje spasticiteta, fluoksetin i triciklične antidepresive za afektivnu inkontinenciju, kinin i karbamazepin za mišićne krampe i dr. Progresivni gubitak telesne težine koji nastaje usled disfagije iziskuje specifičan način ishrane putem endoskopskog plasiranja perkutane gastrostome. Sa nastankom respiratorne insuficijencije terapija izbora je primena aparata za neinvazivnu ventilaciju koji se mogu koristiti u kućnim uslovima.
Kliničke varijante sporadične ALS
Postoje brojne kliničke varijante sporadične ALS (Tabela 137). Primarna lateralna skleroza je retka forma ALS, koja se prepoznaje po izostanku zahvaćenosti PMN. Bolest počinje početkom šeste decenije i karakteriše se sporom progresijom simptoma i znakova oštećenja samo CMN: spastična para- ili kvadripareza, uz pseudobulbarnu paralizu. U patološkom nalazu dominira gubitak Betzovih i drugih piramidnih neurona frontalne i prefrontalne motorne kore, degeneracija kortikospinalnih puteva, dok su motorni neuroni prednjih rogova kičmene moždine pošteđeni. Preživljavanje je i do 20 godina, ukoliko ne dođe do napredovanja sa ispoljavanjem klasične slike ALS. Progresivna mišićna atrofija je forma u kojoj postoje znaci oštećenja samo PMN: fokalna asimetrična slabost sa hipotrofijom distalnog rasporeda i na rukama i nogama. Familijarna forma ALS (FALS) je genetski heterogena bolest, koja se najčešće nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu (Tabela 137). U 20% bolesnika od FALS nalaze se mutacije u hromozomu 21, na genu koji kodira za citosolnu superkosid dismutazu (SOD1), jedan od glavnih enzima antioksidativne odbrane ćelije. Sporadična i 4
www.belimantil.info
familijarna ALS se klinički vrlo teško razlikuju, sem što se prvi simptomi u FALS-u javljaju 5-10 godina ranije u odnosu na sporadičnu ALS.
Bolesti centralnog motornog neurona
Hereditarna spastična parapareza
Hereditarne spastične parapareze (HSP) su genetski heterogena grupa bolesti kod kojih postoji degeneracija kortikospinalnog puta ispod njegovog ukrštanja. Bolest se u 75% nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu, ali nasleđivanje može biti i autosomnorecesivno ili vezano za X hromozom. Na početku bolesti (od ranog detinjstva do devete decenije) dominiraju znaci spastičnosti nogu (spastična parapareza) sa hiperefleksijom i pozitivnim znakom Babinskog. Kasnije se može javiti i spastičnost na rukama. Klinički sindrom HSP deli se na tzv. čiste forme (isključivo spastična parapareza) i komplikovane forme, u kojima se uz progresivnu spastičnu paraparezu konstatuju i drugi neurološki problemi (ataksija, amiotrofija, periferna neuropatija, gluvoća, atrofija optičkog nerva i dr.). Tok bolesti je uglavnom sporo progresivan. Dijagnoza se postavlja se na osnovu pozitivne porodične anamneze, neurološkog nalaza i dopunskih ispitivanja kojima se isključuju drugi uzroci nastanka spastične parapreze. Moguće je i genetičkim testiranje. Terapija je simptomatska i uključuje primenu lekova protiv spasticiteta (baklofen, tizanidin, benzodiazepini), fizikalni tretman, različite vrste ortopedskih pomagala i dr.
Bolesti perifernog motornog neurona
Bolesti PMN mogu se podeliti na sporadične i nasledne, a u odnosu na klinički tok, akutne i hronične. Bolest PMN rezultira u denervaciji njihovih motornih jedinica, tako da broj u punoj meri funkcionalnih motornih jedinica opada sa pojavom karakterističnih simptoma i znakova.
Akutni poliomijelitis
Akutni poliomijelitis je prototip bolesti sa akutnom disfunkcijom PMN. Uzročnik je poliovirus koji ima naročiti afinitet za neurone prednjih rogova kičmene moždine. 5
www.belimantil.info
Prenos ovog virusa se odvija fekalno-oralnim putem. Zahvaljući sistematskoj vakcinaciji bolest se izuzetno retko sreće u zemljama Evrope i Amerike. Nakon kratke inkubacije (3-6 dana) nastupa faza viremije, koja je kod 90% osoba asimptomatska. Većina preostalih razvija kratkotrajno stanje slično nazebu. Manje od 1% onih bolesnika koji su uneli poliovirus razvijaju akutni paralitični sindrom koji se karakteriše teškim bolovima mišića (mialgije) i fascikulacijama, uz nagli nastanak najčešće asimetričnih fokalnih paraliza mišića. Svi mišići mogu biti napadnuti, ali se najčešće radi o mišićima nogu, a najređe bulbarnim mišićima. Najveći deo bolesnika sa paralitičkom formom bolesti se relativno dobro oporavi, s tim da se do 80% oporavka odigra unutar prvih šest meseci. Ipak kod 2/3 bolesnika zaostaje neki stepen značajne funkcionalne onesposobljenosti. Sem početne brižljive nege i izbegavanja mišićne aktivacije zahvaćenih mišića, praćene kasnijom fizikalnom terapijom, nema specifične terapije akutnog poliomijelitisa, pa je suština u prevenciji njegovog ispoljavanja vakcinacijom. Mnogo godina nakon oporavka od akutnog poliomijelitisa (najmanje 10 godina) kod jednog broja bolesnika počinje da se ispoljava progresivna slabost mišića, prvenstveno onih koji su bili zahvaćeni u akutnoj fazi. Takvo stanje se naziva progresivna postpoliomijelitična mišićna atrofija.
Spinalna mišićna atrofija
Spinalna mišićna atrofija (SMAt) predstavlja klinički i genetski heterogenu grupu neurodegenerativnih oboljenja kod koje simptomi i znaci bolesti nastaju kao posledica degeneracije motornih neurona kičmene moždine i motornih jedara bulbarnih mišića. Klasifikacija ovih poremećaja je izvršena shodno starosti na početku bolesti na: (a) SMAt sa početkom detinjstvu i juvenilnom periodu (96% svih SMAt) i (b) SMAt sa početkom u odraslom dobu.
Spinalna mišićna atrofija sa početkom u detinjstvu i juvenilnom periodu
U ovu grupu spadaju tri najčešća tipa SMAt (tip I, II i III), za koje je karakteristično da se najčešće nasleđuju autosomno-recesivno. Kod bolesnika sva tri tipa autosomno-recesivnih SMAt detinjstva utvrđene su mutacije u hromozomu 5. SMAt tip I (Werding-Hoffmanova bolest) je najteža forma bolesti sa početkom do šestog meseca života, premda bolest može početi intrauterino. Incidenca ovog 6
www.belimantil.info
poremećaja iznosi 1 na 25000 novorođenčadi. Ova deca imaju izrazitu hipotoniju (mlitavo dete) i slabost najpre proksimalnih, potom i distalnih mišića ektremiteta, vrata, trupa i interkostalnih mišića. Trećina majki još tokom trudnoće konstatuje slabije pokrete ploda pri kraju trudnoće. Gutanje i sisanje su jako otežani zbog slabosti bulbarne muskulature. Prisutna je arefleksija. U ležećem položaju ova deca zauzimaju karakterističan položaj žabljih nogu sa spoljnom rotacijom i abdukcijom u zglobu kuka i fleksijom u kolenu. Obolela deca nikada ne stiču sposobnost sedenja i obično umiru do druge godine života zbog respiratorne insuficijencije i aspiracionih pneumonija. SMAt tip II (intermedijarni oblik) je najređa forma bolesti. Prvi simptomi se najčešće javljaju pre 18. meseca života. Najpre se zapaža slabost sa hipotrofijom proksimalne muskulature prvenstveno nogu, potom je slabost generalizovana, uz fascikulacije, hipotoniju i arefleksiju. Roditelji i lekari često primećuju fin tremor ruku. Tokom bolesti razvijaju se deformiteti kičme i grudnog koša, koji uzrokuju respiratorne i kardiološke smetnje. Oboleli mogu samostalno da sede, ali retko stiču sposobnost samostalnog hoda bez tuđe pomoći. Zahvaljući primeni neinvazivne ventilacije ovi bolesnici mogu doživeti odraslo doba. SMAt tip III (Wohlfart-Kugeleberg-Welanderova bolest) je najčešći oblik SMA, sa početkom bolesti između 2. i 15. godine života. Kod najvećeg broja bolesnika dolazi do razvoja slabosti i hipotrofije proksimalne muskulature ektremiteta, prvenstveno pelvifemoralne muskulature, sa karakterističnim gegajućim hodom. Fascikulacije se češće sreću u odnosu na druge tipove SMAt. Mišićni refleksi su po pravilu sniženi. Sa trajanjem bolesti ispoljavaju se teškoće pri hodanju, penjanju, podizanju ruku i dr. Ova forma SMAt ima najbolju prognozu: životni vek nije skraćen i većina bolesnika je sposobna za samostalno kretanje i više decenija od početka bolesti.
Spinalna mišićna atrofija odraslog doba
SMAt tip IV (SMA odraslog doba) obuhvata heterogenu grupu bolesti. Kod 70% bolesnika nasleđivanje je autosomno-recesivno, dok je kod ostalih 30% nasleđivanje autosomno-dominantno. Prvi simptomi bolesti javljaju se posle 20. godine, a najčešće posle 30. godine života. Kod najvećeg broja bolesnika razvija se slabost i hipotrofije proksimalne muskulature ektremiteta, pre svega pelvifemoralne (kao i kod SMAt tip III). Fascikulacije su prisutne u oko 50-75% bolesnika. Vrlo retko kod SMAt odraslih viđamo distalni, facioskapuloperonealni ili skapuloperonalni raspored slabosti i hipotrofije. Tok
7
www.belimantil.info
bolesti je relativno benigan i samo mali deo bolesnika je vezan za kolica nakon 20 godina bolesti. Karakteristično kliničko ispoljavanje spinalne mišićne atrofije odraslog doba obuhvata sporo progresivnu pojasnu slabost sa teškoćama pri hodu, penjanju uz stepenice i ustajanju iz stolice.
8
www.belimantil.info
Tabela 136. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (CMN) i perifernog motornog neurona (PMN) Centralni (gornji) motorni neuron
Periferni (donji) motorni neuron
Spastička paraliza
Mlitava (flakcidna) paraliza
Nema hipotrofija
Izražena hipotrofija mišića
Nema fascikulacija
Prisutne fascikulacije
Pojačani mišićni refleksi
Oslabljeni ili ugašeni mišićni refleksi
Klonus
Nema klonusa
Pozitivan znak Babinskog
Fleksorni plantarni odgovor
9
www.belimantil.info
Tabela 137. Klasifikacija amiotrofične lateralne skleroze (ALS)
Sporadična ALS Klasična ALS spinalnog početka Atipični početak ALS
Hemiplegična varijanta
Početak sa atrofijom ruku
Monomelični početak
Početno oštećenje samo centralnog motornog neurona
Početno oštećenje samo perifernog motornog neurona
Bulbarni početak
Početak sa dispnejom (početno oštećenje disajne muskulature)
Progresivna mišićna atrofija Primarna lateralna skleroza Progresivna bulbarna paraliza
Familijarna ALS Autosomno-dominantna
Mutacije u genu koji kodira za SOD1
Autosomno-recesivna X-vezana dominantna ALS
Dezinhibicija-demencija-parkinsonizam-amiotrofija sindrom vezan za hromozom 17q21
ALS sa frontotemporalnom demencijom vezana za hromozom 9q21-22
10
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 215. Karakteristična atrofija malih mišića šake kod amiotrofične lateralne skleroze
Slika 216. Hipotrofija jezika kod amiotrofične lateralne skleroze (uoči najizraženije rubne hipotrofije)
11
www.belimantil.info
Slika 215
12
www.belimantil.info
Slika 216
13
www.belimantil.info
XXXX poglavlje
Oštećenja kičmenih korenova i pleksusa Postoji 31 par spinalnih nerava: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 par kokcigealnih nerava (Slika 74). Svi spinalni nervi, izuzev prvog i poslednjeg, imaju po dva korena: prednji (radix ventralis) i zadnji (radix dorsalis). Prednji koren sadrži motorna i vegetativna vlakna. U sastav zadnjeg korena ulaze centralni nastavci senzitivnih neurona koji su smešteni u ganglionu zadnjeg korena (Slika 217). Prednji i zadnji koren idu naniže kroz kičmeni kanal, gde se u predelu odgovarajućeg intervertebralnog otvora spajaju gradeći kratki, mešoviti spinalni nerv. Nervna vlakna sa svojim omotačima zauzimaju 35%-50% površine preseka intervertebralnih otvora (foramina intervertebralia), tako da i male patološke promene koje kompromituju ovaj prostor vrše kompresiju na nervna vlakna. Svaki spinalni nerv se neposredno po izlasku iz kičmenog kanala deli na prednju ili ventralnu (ramus anterior) i zadnju ili dorzalnu granu (ramus posterior) (Slika 217). Najdeblje, prednje grane u visini vratnog dela kičmenog stuba obrazuju plexus cervicalis i plexus brachialis, u visini slabinskog dela kičmenog stuba plexus lumbalis, a u visini krsne i trtične kosti plexus sacralis, plexus pudendus i plexus coccygeus. Zbog postojanja pleksusa, vlakna iz jednog spinalnog živca ulaze u sastav više različitih perifernih nerava. Svaka prednja grana u torakalnom delu kičmenog stuba predstavlja po jedan međurebarni (interkostalni) nerv. Zadnje grane spinalnih nerava su tanke i kratke. One inervišu paraspinalne mišiće vrata i trupa, kao i kožu iznad njih. Spinalni korenovi su približno desetostruko osetljiviji na istezanje od perifernih nerava, s obzirom da nemaju epi- i perineuralne omotače i poseduju manje količine kolagena. Glavni spletovi nerava koji služe za inervaciju ruku i nogu su plexus brachialis (inervacija ruku) i plexus lumbosacralis (inervacija nogu). Plexus brachialis sačinjavaju prednje grane od C5 do Th1 spinalnih nerava (Slika 218). Njegove završne grane su n. radialis, n. axilaris, n. musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii i n. cutaneus antebrachii medialis.
www.belimantil.info
Plexus lumbosacralis se sastoji iz lumbalnog pleksusa koga čine prednje grane Th12 - L4 spinalnih nerava i sakralnog pleksusa, koga čine prednje grane L4-S3 spinalnih nerava (Slika 219). Glavne završne grane lumbalnog pleksusa su n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius i n. femoralis, dok su završne grane sakralnog pleksusa n. glutei superior i inferior, a glavna pobočna grana n. ischiadicus.
Radikulopatije (oštećenja spinalnih korenova)
Najčešći uzroci oštećenja spinalnih korenova prikazani su na Tabeli 138. Među njima su daleko najčešće degenerativne promene i protruzije diska u cervikalnoj ili lumbosakralnoj regiji.
Protruzija intervetebralnog diska i spondiloza
Dva faktora doprinose promenama intervertebralnih diskusa: degenerativne promene i trauma. Intervertebralni disk se sastoji iz dva dela, centralnog mekanog jastučeta, nucleus pulposusa, i okolnog vezivnog prstena, annulus fibrosusa. Tokom godina se, kao rezultat starenja, u disku smanjuje količine vode, a elastična kolagena vlakna zamenjuju fibroznim vezivnim tkivom, što zajedno smanjuje elastičnost diska i redukuje njegov visinski promer. Ovakve promene uslovljavaju izrazito povećanje istezanja na nivou gornjih i donjih artikularnih nastavaka, sa posledičnim razvojem degenerativnih promena i hipertrofije fasetnih zglobova (spondiloza) (Slika 220). Uz takve promene, relativno male traume koje izazivaju oštećenje vlakana annulusa fibrosusa i konačno, hernijaciju diska (»curenje« nucleus pulposusa kroz napukli anulus fibrosus) (Slika 221) doprinose suženju spinalnog kanala i radikularnom oštećenju. Ove hernijacije se uglavnom odigravaju u trećoj i četvrtoj deceniji života, kada su centralne strukture diska još uvek gelatinozne. Zanimljivo je da u mnogim slučajevima ne postoje anamnestički podaci o traumi koja je prethodila pojavi radikulopatije. Klinička slika zavisi od tri faktora: nivoa protruzije, njene veličine i lokalizacije. Medijalna (centralna) protruzija diska u cervikalnom delu kičmenog kanala može dovesti do kompresije kučmene moždine sa posledičnom cervikalnom mijelopatijom (Slika 221a),
www.belimantil.info
paramedijalna (posterolateralna) do kompresije odgovarajuće polovine medule, a lateralna, inače najčešća forma protruzije cervikalnog diskusa, širi se ka intervertebralnom prostoru, gde pritiskom na koren izaziva cervikalnu radikulopatiju (Slika 221b). U slučaju velike centralne ili paracentralne protruzije u ovom regionu može se javiti kombinacija lezije korenova i kičmene moždine – radikulomijelopatija. Protruzija diska u nivou lumbalne kičme gde se nalaze isključivo nervni korenovi (cauda equina) dovodi do kompresije kaude (centralna protruzija) ili pojedinačnog korena (lateralna protruzija).
Klinički znaci radikulopatije
Sindrom radikulopatije se javlja akutno, često, mada ne i obavezno, usled naglih, posebno rotacionih pokreta ili teških naprezanja kao što je podizanje tereta sa podloge iz polusavijenog položaja trupa. Osnovni simptomi i znaci oštećenja spinalnih korenova su: (1) radikularni bol, tj. bol u distribuciji zahvaćenog korena (uvek prisutan kod akutnih lezija). Radikularni bol je po pravilu intenzivan, oštar i ima karakter probadanja ili žarenja, sa prostiranjem u kožne zone (tzv. dermatome) ili delove mišića (tzv. miotome) inervisane od datog korena. Tipično je da se pogoršava pri napinjanju (kašalj, kijanje, defekacija), istezanju (npr. tokom izvođenja Bickelesovog ili Lazarevićevog znaka) ili pokretanju. (2) Bol prate parestezije u specifičnom dermatomu, posebno u njegovim distalnim delovima. (3) U dermatomima koje inervišu oštećeni korenovi postoji smanjenje senzibiliteta za dodir i bol. Gubitak senzibiliteta uzrokovan oštećenjem samo jednog, izolovanog korena se teško može dokazati, s obzirom na preklapanje susednih dermatoma. To posebno važi za senzibilitet lakog dodira, dok se gubitak senzibiliteta za bol u jednom dermatomu može lakše otkriti. (4) Pareza mišića inervisanih oštećenim korenom. (5) Nije retka ni hipotrofija mišića inervisanih oštećenim korenom, mada je ona manje izražena u odnosu na hipotrofije koje prate oštećenje perifernih nerava i obično se može uočiti tek 3 nedelje posle nastanka radikularne lezije.
www.belimantil.info
(6) Oslabljeni ili ugašeni mišićni refleksi u čijim refleksnim lukovima učestvuje oštećeni koren. (7) Fascikulacije se retko viđaju kod radikularnih lezija. (8) Ukoliko se pritisak na koren ostvaruje proksimalno od izdvajanja zadnje (dorzalne) grane (Slika 217) javlja se paravertebralni senzorni deficit. (9) Kao mehanizam koji sprečava preterane pokrete kičmenog stuba u predelu radikulopatije se javlja spazam paravertebralne muskulature, sa gubljenjem fiziološke lordoze u regionu lumbosakralne kičme, akutnom skoliozom i dr. Radikulopatije se najčešće javljaju u lumbosakralnoj (60%-90% svih radikulopatija; u narodu popularni išijas), a zatim u cervikalnoj (5%-35% svih radikulopatija; tzv. cervikobrahijalgija), dok su u torakalnoj regiji one retke. Lumbosakralna radikulopatija. U lumbosakralnom regionu 95% svih radikulopatija se odnosi na L5 i S1 koren, dok je zahvaćenost L4 ili viših korenova veoma retka (Tabela 139). U S1 radikulopatiji, bol se širi iz krsta u glutealnu regiju i nadole, sa zadnje strane noge (klasični išijas), često se prostire do ispod kolena, sa parestezijama koje zahvataju zadnju stranu potkolenice i lateralni deo stopala ka malom prstu (Slika 222; Tabela 140). Usled hipotrofije m. gluteusa maximusa kod oštećenja S1 korena, glutealna brazda na strani lezije je niže postavljena u odnosu na zdravu stranu. U L5 radikulopatiji distribucija bola je slična, ali su parestezije prisutne na spoljnjem delu podkolenice, svodu stopala i palcu (Slika 222; Tabela 140). Cervikalna radikulopatija. U vratnom predelu najčešći nivoi hernijacije diska su C5-6 i C6-7, sa oštećenjem C6 i C7 korena (70% svih cervikalnih radikulopatija), dok su C5 i C8 korenovi retko zahvaćeni. Dominantni znaci cervikalne radikulopatije su bol u vratu, često prinudni položaj glave i radikularni bol. Početak može biti akutan ili, češće, subakutan, kada se simptomi i znaci pogoršavaju tokom jednog ili dva dana. Oštećenje korena C6 je praćeno bolom u ramenu, uz širenje niz nadlakticu i spoljašnji deo podlaktice do palca, dok su parestezije prisutne u palcu i drugom prstu (Slika 223; Tabela 140). U slučaju kompresije C7 korena, bol je nešto širi, zahvata rame, grudi, podlakticu i šaku, a parestezije se manifestuju na dorzalnoj strani srednjeg prsta. Istezanjem u ramenu ispružene ruke unazad provocira se bol koji zrači niz ruku, sa dopunskim pogoršanjem bola ako se istovremeno glava okreće na suprotnu stranu (Bickelessov znak).
www.belimantil.info
Dijagnoza radikulopatije postavlja se na osnovu detaljne anamneze (početak bola, njegov karakter i trajanje, distribucija, uslovi pod kojima se pojačava ili smanjuje, motorni i senzitivni simptomi, oštećenje funkcije sfinktera, prisustvo drugih bolesti), somatskog i neurološkog pregleda. Lazarevićev znak je pozitivan i ukazuje na radikulopatiju lumbosakralnih korenova kada se bol javlja ili značajno pojačava pri podizanju ekstendirane noge od podloge izmedju 30 i 70 (Slika 224 i 225). Test je pozitivan kod 95% bolesnika sa dokazanom hernijacijom diska i oštećenjem L5 i/ili S1 korena. Dijagnozu je neophodno potvrditi EMNG i radiološkim pregledom (KT, NMR ili mijelografija), kao i analizom likvora (može da ukaže na zapaljenjsku etiologiju, tumor i dr.). Lečenje radikulopatije je u svim slučajevima sa poznatim uzrokom kauzalno, što znači da je usmereno na otklanjanje oboljenja koje je dovelo do radikularne lezije (u slučaju tumora to je hirurško lečenje, u slučaju zapaljenja specifična antibiotska terapija, itd). Terapija radikularnog sindroma uzrokovanog degenerativnim promenama u vratnoj ili lumbosakralnoj regiji obuhvata samo kratkotrajno mirovanje (3-4 dana) sa primenom meke kragne u cervikalnim radikulopatijama, nakon čega se pristupa brzom aktiviranju bolesnika sa intenzivnom fizikalnom terapijom koja je ovde od presudnog značaja. Od lekova se preporučuju analgetici i antiinflamatorna sredstva (acetaminofen ili nesteroidni antiinflamaotorni lekovi), a ređe i miorelaksanti (u slučajevima gde je dokazan bolni spazam paravertebralnih mišića ili je prethodno uočen povoljan odgovor na ovu grupu lekova). U težim slučajevima se pristupa kratkotrajnoj primeni kortikosteroida, pa čak i opijatnih analgetika (fentanil, morfijum), ali ne duže od 7-14 dana. Na hirurško lečenje u slučaju cervikalnih radikulopatija odlučujemo se (a) ako klinički i radiološki znaci ukazuju na mijelopatiju, (b) ako je bol nepodnošljiv za bolesnika i ne povlači se nakon adekvatne konzervativne terapije i (c) ako postoji progresivna slabost u teritoriji oštećenog korena. Navedeno konzervativno lečenje lumbosakralnih radikulopatija je delotvorno u > 90% bolesnika. Za preostale se razmatra hirurški tretman uz poštovanje sledećih indikacija: (a) kod bolesnika sa razvojem sindroma caude equine, posebno ukoliko postoji poremećaj funkcije sfinktera (nekad je potrebna hitna neurohirurška intervencija), (2) ukoliko postoji teži neurološki deficit (pad stopala, inkontinencija) koji napreduje i (c)
www.belimantil.info
ako teški radikularni bol neprekidno traje 4-6 nedelja uprkos adekvatnoj konzervativnoj terapiji.
Pleksopatije (oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa)
Najčešći uzroci oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa prikazani su u Tabeli 141. Klinička slika je određena delom pleksusa koji je zahvaćen. U većini slučajeva, istezanje (trakcija) vratnih korenova uzrokuje dva osnovna klinička sindroma. U prvom, Erb-Duchenneovoj poralizi (lezija gornjeg dela pleksusa brahijalisa C5, C6) ruka visi uz telo u unutrašnjoj rotaciji i ekstendirana je u laktu zbog paralize mišića inervisanih C5 i C6 korenovima (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoideus, m. biceps brachii) (Slika 226). Povrede koje uzrokuju ovaj tip paralize su one koje dovode do naglog i preteranog povećanja ugla između vrata i ramenog pojasa, tako da se sila istezanja direktno prenosi duž gornjih delova brahijalnog pleksusa. Najčešće se radi o padu na rame (udesi motociklista) i istezanju ruke novorođenčeta pri otežanom porodjaju. Drugi sindrom, Klumpke-Dejerinina paraliza (lezija donjeg dela pleksusa brahijalisa C8, Th1), karakteriše se slabošću i hipotrofijom mišića šake sa karakterističnom kandžastom šakom (Slika 227). Najčešće nastaje usled pada sa visine sa ispreženim rukama da bi se ublažio pad, ali takođe i pri forsiranoj abdukciji ruke novorođenčeta pri otežanom porodjaju, usled vratnog rebra, pancoast tumora i dr. (Tabela 141).
Neuritis brahijalnog pleksusa (Neuralgička amiotrofija ramena; Parsonage-Turnerov sindrom)
Parsonage-Turnerov sindrom ili neuralgična amiotrofija ramena je imunskiposredovano oboljenje. Simptomatologija je najčešće jednostrana. Početak bolesti je obično nagao i najčešće nastaje u periodu od nekoliko sati do 23 nedelje nakon infekcije, imunizacije, porođaja, operacije ili nekog stresnog događaja, mada se javlja i spontano. Ispoljava se oštrim, intenzivnim bolom, koji često počinje tokom noći, u predelu ramena i nadlaktice, a ređe se prostire do podlaktice ili šake. Slabost jednog ili više mišića ramena i nadlaktice se javlja već nakon nekoliko časova do,
www.belimantil.info
ređe, nekoliko dana od početka bola. Na zaostalu slabost se nadovezuje razvoj teških hipotrofija do atrofija zahvaćenih mišića. Nalazi u krvi i likvoru su obično normalni, iako u likvoru može postojati blaga proteinorahija ili pleocitoza. Dijagnoza se potvrđuje elektromioneurografskim pregledom. Prognoza je dobra u većini slučajeva: bol prolazi nakon nedelju dana kod polovine, a nakon 3 meseca kod svih bolesnika. Slabost mišića je tvrdokornija i ponekad se oporavak mišićne snage manifestuje tek nakon 9-12 meseci od početka bolesti, dok sam oporavak može trajati i do dve godine. Lečenje je simptomatsko u akutnoj fazi, kada se savetuje mirovanje uz primenu kortikosteroida i nesteroidnih antiinflamatornih lekova, dok je u kasnijem periodu ključna fizikalna terapija i lokalna primena toplote.
Lumbosakralna pleksopatija
U zavisnosti od uzroka oštećenja (Tabela 141), simptomi mogu biti jednostrani ili obostrani. Klinička slika zavisi od dela pleksusa koji je zahvaćen (Tabela 142). Uvek postoji kombinacija senzitivnih i motornih simptoma, dok je funkcija mokraćne bešike obično očuvana.
www.belimantil.info
Tabela 138. Najčešći uzroci oštećenja spinalnih korenova (radiksa)
1. Degenerativne promene kičmenog stuba (hernijacija intervertebralnog diskusa, kompresija osteofitom u nivou intervertebralnog otvora) 2. Trauma (hernijacija intervertebralnog diskusa, fraktura pršljenskog tela, avulzija korena, spondilolisteza) 3. Infekcija (osteomijelitis, tuberkuloza, epiduralni absces, paravetebralni absces, herpes zoster, neuroborelioza, HIV, lues, bakterijski, gljivični meningoradikulitisi) 4. Kongenitalne (razvojne) anomalije (siringomijelija, deformiteti kičmenog stuba, arteriovenske malformacije, ciste, spondilolisteza) 5. Neoplazme (primarni tumori, metastatski tumori, karcinomatozni meningitis)
www.belimantil.info
Tabela 139. Nalaz tokom pregleda bolesnika sa lumbalnom hernijacijom diska
Simptomi i znaci na kičmenom stubu Zaravnjena fiziološka lordoza Moguća skolioza Smanjena pokretljivost kičmenog stuba Bol provociran pokretom Bolna osetljivost odgovarajućeg spinoznog nastavka na palpaciju Često spazam paravertebralne muskulature Znaci iritacije nervnog korena Pozitivan znak Lazarevića Ponekad pozitivan reverzni Lazarevićev znak (velika hernijacija ili slobodni intraspinalni fragment protrudiranog diska) Bolna osetljivost na palpaciju Valleixovih tačaka Saginjanje put napred izaziva fleksiju u kolenu na strani lezije (Nerijev znak) Neurološki ispadi Motorni (slabost m. gluteus maximusa, ekstenzora kolena, dorzifleksora stopala i palca, plantarnih fleksora) Mišićna hipotrofija (treba meriti obim lista i natkolenice) Radikularni ispadi senzibiliteta (ako se sumnja na kompresiju caude equine, treba ispitati postojanje ispada senzibiliteta po tipu jahaćih čakšira) Oslabljeni ili ugašeni odgovarajući mišićni refleksi Poremećaj sfinktera, posebno mokraćne bešike
www.belimantil.info
Tabela 140. Glavni radikularni sindromi
Koren
Deficit senzibiliteta
Motorni deficit
C6
Bol u vratu i ramenu, utrnulost radijalne strane podlaktice i palca Bol u vratu, ramenu i lopatici, utrnulost ekstenzorne strane podlaktiice do srednja tri prsta Bol i trnjenje u prednjem delu natkolenice, kolenu i medijalnom delu potkolenice
Slabost m. bicepsa Snižen ili ugašen refleks brachii i m. brahioradilisa m. bicepsa brachii
C7
L4
L5
Bol i trnjenje u zadnjoj strani natkolenice, spoljašnjoj strani potkolenice, ka palcu stopala
S1
Bol u zadnjoj strani natkolenice i potkolenice, utrnulost spoljašnje strane stopala ka malom prstu
Slabost m. triceps brachii, m. pronator teresa i, povremeno, fleksora prstiju (često se vidi atrofija tenara) Slabost dorzifleksije stopala, otežan ili nemoguć hod na peti (slabost kvadricepsa i m. tibialis anterior) Oslabljena dorzifleksija palca (m. extensor hallucis longus je inervisan isključivo od L5), u manjoj meri i stopala Oslabljena plantarna fleksija stopala i prstiju, otežan ili nemoguć hod na prstima
www.belimantil.info
Mišićni refleksi
Snižen ili ugašen refleks m. triceps brachii
Snižen patelarni refleks
Ugašen Ahilov refleks (rani znak S1 oštećenja)
Tabela 141. Najčešći uzroci oštećenja brahijalnog i lumbosakralnog pleksusa
1. Trauma (povreda ramena, trzajna povreda vrata, fraktura karlice) 2. Tumori (primarni tumori, metastatski tumori, maligna infiltracija pleksusa) 3. Absces (najčešće paravertebralni TBC absces) 4. Hematom (najčešće kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji) 5. Radijaciona pleksopatija 6. Sindrom gornje torakalne aperture 7. Neuralgična amiotrofija (Parsonage Turnerov sindrom) 8. Metabolički poremećaji (proksimalna asimetrična neuropatija kod dijabetes melitusa) 9. Vaskularni poremećaji (ishemija lumbosakralnog plekusa kod arterioskleroze pelvičnih arterija)
www.belimantil.info
Tabela 142. Glavni simptomi i znaci najčešćih pleksopatija
Lezija
Motorni simptomi
Gornji deo Slabost i atrofija mišića brahijalnog deltoideusa, supra- i pleksusa (C5, C6) infraspinatusa, bicepsa i brahioradijalisa. Ruka visi u ramenu sa šakom okrenutom put nazad. Donji deo Slabost i atrofija malih mišića brahijalnog šake sa razvojem tzv. pleksusa (C8, »kandžaste šake«. Slabost Th1) fleksora ručja, Hornerov sindrom Gornji deo Slabost fleksije u kuku, slabost lumbosakralnog adukcije natkolenice i pleksusa ekstenzije potkolenice Donji deo Slabost mišića zadnje lože lumbosakralnog natkolenice, slabost svih pleksusa mišića potkolenice
Mišićni refleksi
Senzitivni simptomi
Ugašen refleks bicepsa, snižen refleks brachioradialisa
Blaga hipestezija u spoljašnjem delu ramena ili je nalaz uredan
-
Hipestezija u zoni ulnarisa ili je nalaz uredan
Ugašen patelarni refleks Ahilov refleks i plantarni odgovor su ugašeni
Hipestezija duž prednje strane noge Hipestezija duž zadnje strane noge
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 217. Presek kičmenog stuba. U centru kičmenog kanala vidi se kičmena moždina, prednji i zadnji koren, kao i ganglion zadnjeg korena. U nivou intervertebralnog otvora vidi se spinalni nerv, koji se deli na prednju i zadnju granu
Slika 218. Shematski prikaz brahijalnog pleksusa
Slika 219. Shematski prikaz lumbosakralnog pleksusa
Slika 220. Shematski prikaz patogeneze spondiloze sa degeneracijom i smanjenjem promera diskusa, protruzijom fibroznog prstena, oštećenjem susednih apofizealnih zglobova i razvojem osteofita
Slika 221. Centralna ili medijalna hernijacija diska od vratne regije do donje ploče L1 pritiska kičmenu moždinu dovodeći do mijepotatije (a), a lateralna hernijacija pritiska nervne korenove dovodeći do radikulopatije (b)
Slika 222. Distribucija parestezija kod lumbosakralnih radikulopatija
Slika 223. Distribucija parestezija kod cervikalnih radikulopatija
Slika 224. Portret Laze K. Lazarevića (1851-1891)
Slika 225. (a) Lazarevićev znak: izvodi se tako što bolesnik leži na leđima, a ispružena noga se odiže od podloge do pojave bola (meri se u stepenima ugla između podloge i podignute noge). Provocirani bol je posledica istezanja ishijadičnog nerva i ima klinički značaj ako se javlja između 30° i 70°. (b) U momentu pojave bola vrši se dodatna dorzalna fleksija stopala, kada se zbog dodatnog istezanja ishijadičnog nerva bol pojačava (Bragardov znak)
www.belimantil.info
Slika 226. Položaj ruke i oštećenje senzibiliteta kod bolesnika sa Erb-Duchenneovom paralizom
Slika 227. Položaj ruke i oštećenje senzibiliteta kod bolesnika sa Klumpke-Dejerineinom paralizom
www.belimantil.info
Slika 224
www.belimantil.info
Slika 225
www.belimantil.info
1 XXXXI poglavlje
Bolesti perifernog nervnog sistema Funkcija perifernog nervnog sistema (PNS) je da prenosi impulse u i iz CNS-a. Ovi impulsi regulišu motorne, senzorne i autonomne aktivnosti. Periferni nerv sadrži brojne fascikuluse, tj. snopove većeg broja aksona (Slika 228). Svaki akson je obavijen produžecima Švanovih ćelija ili mijelinom i nalazi se unutar endoneuriuma, labavog omotača vezivnog tkiva. U endoneuriumu se nalaze i mali krvni sudovi, vasa nervorum, koju ishranjuju stablo nerva. Svaki fascikulus je obavijen perineuriumom, gustim vezivnim omotačem. Perineurium ima ulogu krvno-nervne barijere i obezbedjuje homeostazu endoneuralne mikrosredine. Celokupan periferni nerv je omotan gustim kolagenim omotačem, epineuriumom. Snopovi perifernih nerava sadrže mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna. Mijelin obezbedjuje prenošenje impulsa većom brzinom, višom frekvencom i uz manji utrošak energije. Mijelinizirana nervna vlakna prenose impulse brzo, skokovito, sa jednog na drugi Ranvierov čvor (tzv. saltatorno ili skokovito provodjenje), a nemijelinizirana provode impulse kontinuirano celom svojom dužinom, ali izrazito sporo. Izmedju aksona i mijelina postoji stalna interakcija, te je postojanje i njihovo funkcionisanje medjusobno uslovljeno. Primarno oštećenje jedne strukture dovodi do sekundarnog gubitka druge (npr. primarna aksonalna degeneracija perifernog nerva praćena je sekundarnom demijelinizacijom i obrnuto). Aksoni u perifernim nervima se strukturno razlikuju i te razlike su u vezi sa njihovom funkcijom. Moguće je razlikovati tri različita tipa nervnih vlakana (Tabela 143). Svi se mijelinizirani sem vlakana tipa C koja prenose bolne nadražaje. Oštećenje može zahvatiti sam akson, mijelinski omotač, telo neurona, potporno tkivo nerva i vasa nervorum, krvne sudove koji ishranjuju nerv. Osnovni patološki procesi oštećenja nerva su prikazani na Slici 229.
Klasifikacija bolesti perifernih nerava na osnovu patoloških promena
www.belimantil.info
2 Ukoliko se bolesti PNS-a klasifikuju prema patološkim promenama, razlikujemo tri grupe neuropatija: aksonopatije, mijelinopatije i neuronopatije (Tabela 144). (a) Aksonopatije obuhvataju neuropatije kod kojih je došlo do primarnog oštećenja aksona, bilo da se radi o fokalnoj leziji, prekidu strukture aksona sa Wallervom degeneracijom (Slika 229) ili o sistemskom oštećenju aksona, odnosno aksonalnoj degeneraciji različite etiologije. Aksonalne neuropatije karakteriše brzi razvoj atrofije distalnih mišića kada su zahvaćeni motorni nervi, distalne dizestezije i bolovi kod zahvaćenosti senzitivnih, uglavnom tankih vlakana i znaci trofičkih poremećaja kože kod zahvaćenosti autonomnih vlakana. Elektrofiziološke osobine aksonalnih neuropatija su denervacioni mišićni potencijali, neuropatski elektromiografski nalaz uz očuvane brzine provodjenja kroz motorne i senzitivne nerve. (b) Mijelinopatije karakteriše primarno oštećenje mijelina sa posledičnom demijelinizacijom perifernih živaca. Demijelinizacija je po pravilu praćena remijelinizacijom, koja se otkriva kao višeslojno omotavanje aksona mijelinskim ovojnicama što naliči na formu "lukovice" (engl. "onion-bulb" fenomen). Demijelinizacione neuropatije karakteriše razvoj paraliza kako distalnih, tako i proksimalnih mišića ekstremiteta, ali bez značajnijih atrofija, uz teško oštećenje taktilne diskriminacije i dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta i relativno odsustvo trofičkih promena. Elektrofiziološki ih prvenstveno karakteriše usporenje brzina provodjenja kroz motorne i senzitivne živce. (c) Neuronopatije obuhvataju neuropatije kod kojih primarna patološka promena zahvata ćelijsko telo neurona, tj. periferne motorne neurone u prednjim rogovima kičmene moždine kod motornih neuronopatija i senzitivne neurone u dorzalnim ganglijama kičmene moždine kod senzornih neuronopatija, sa posledičnom degeneracijom i perifernih i centralnih aksona.
Klasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastanka
Bolesti sa primarnim oštećenjem aksonskog transporta se manifestuju gubitkom funkcije i strukture najudaljenijih delova najdužih perifernih nerava (Tabela 145), zbog nemogućnosti da poremećeni aksonski transport obezbedi trofičke i potporne faktore za
www.belimantil.info
3 celu dužinu nerva. Kliničke karakteristike neuropatija dugih vlakana odgovaraju distalnim simetričnim senzorimotornim polineuropatijama (npr. tipičan predstavnik ove grupe je dijabetična polineuropatija). Drugu grupu čine neuropatije kratkih vlakana. Sa kliničkog aspekta mišićne slabosti zahvataju proksimalne mišićne grupe po «pseudomiopatskom tipu» (Slika 230), a oštećenje senzibiliteta se ograničava na trup. Mehanizam ovih neuropatija se sastoji u preuzimanju toksičnih, infektivnih ili imunoloških faktora od strane perifernih nerava na nivou terminalnih završetaka i prenošenju ovih agenasa retrogradnim aksonskim transportom do neuronskog tela gde uzrokuju njegovo oštećenje (npr. porfirijska neuropatija, gde se neurotoksični prekusori hema, pre svega delta-aminolevulinska kiselina, preuzimaju od strane perifernog živca i transportuju do neuronske ćelije). Sa trajanjem ovog tipa neuropatije bivaju zavaćena i sve duža vlakna, tako da u potpuno razvijenoj kliničkoj slici nestaje početna slika izolovane zahvaćenosti kratkih nerava. Treću grupu čine neuropatije koje ne zavise od dužine vlakana i kod kojih su u početku bolesti sa podjednakom učestalošću zahvaćena i kratka i duga vlakna perifernih živaca (npr. inflamatorne, imunski posredovane neuropatije).
Opšta klinička klasifikacija neuropatija
Klinički se neuropatije dele na (a) mononeuropatije, (b) multipne mononeuropatije i (c) polineuropatije. Kod mononeuropatija postoje simptomi i znaci oštećenja funkcije jednog perifernog živca. Mononeuropatije mogu nastati pod dejstvom traume ili u sklopu sistemskih bolesti sa sklonošću ka kompresivnim oštećenjima perifernih nerava u njihovim fiziološkim kanalima. Multiple mononeuropatije karakteriše oštećenje više od jednog perifernog nerva sa vremenskim razmakom izmedju oštećenja svakog sledećeg nerva, što sa trajanjem bolesti i sumacijom svih oštećenja daje krajnji rezultat koji odgovara kliničkoj slici polineuropatije (Tabela 146). Tipičan primer multiple mononeuropatije predstavlja mononeuritis multiplex, koga karakterišu asimetrične slabosti i oštećenja senzibiliteta više ekstremiteta u distribuciji više perifernih nerava.
www.belimantil.info
4 Polineuropatijama označavamo kliničku sliku lakše ili teže zahvaćenosti svih perifernih živaca, obično simetrične distribucije. Naziv neuritis se ograničava na zapaljenjske poremećaje nerava, nastale infekcijom ili imunski posredovanim mehanizmima. Klinički takođe razlikujemo (a) kranijalne i (b) periferne neuropatije. Kranijalnim neuropatijama označavamo oštećenja jednog ili više kranijalnih živaca. Najtipičniji primeri su Belova paraliza, nastala na primer usled periferne lezije n. facialisa kod neuroborelioze, ili lezija n. oculomotoriusa kod šećerne bolesti. Multiple kranijalne neuropatije sa obostranom distribucijom su često posledica sistemskih bolesti (neuroborelioza, sarkoidoza), a u slučaju jednostrane lezije više kranijalnih nerava u nizu govorimo o Garcinovom sindromu, koji je najčešće uzrokovan infiltrativnim meningealnim lezijama na bazi lobanje. Perifernim neuropatijama označavamo bolesti perifernih živaca ekstremiteta i trupa. U odnosu na tip predominantno zahvaćenih vlakana perifernih živaca sve neuropatije klasifikujemo u (a) motorne ili predominantno motorne, (b) senzitivne ili predominantno senzitivne i (c) mešovite, senzorimotorne neuropatije. Retke su neuropatije sa izolovanom zahvaćenošću samo autonomnih vlakana.
Etiološka klasifikacija neuropatija
Etiološka klasifikacija sve neuropatije deli u nasledne (genetski determinisane) i stečene neuropatije (Tabela 147). Nasledne neuropatije mogu biti primarne, koje su direktna posledica mutacije gena koji kodiraju za jedan ili više konstituenata mijelina ili aksona, ili sekundarne, kod primarnih naslednih metaboličkih bolesti (npr. porfirija).
Simptomi i znaci neuropatija
Većina polineuropatija, posebno primarno demijelinizirajućih, zahvata i motorne i senzorne funkcije. Senzitivni simptomi i znaci polineuropatija uključuju distalni (akralni) bol, parestezije, slabost i gubitak senzibiliteta. Bol ili neprijatne senzacije mogu da se jave
www.belimantil.info
5 spontano, bez nadražaja (parestezije) ili su izazvani nadražajem kože (dizestezije) i mogu imati karakteristike oštrog ili žarećeg bola. Bolesnici parestezije obično opisuju kao utrnulost, "kao da deo tela nije moj, kao da je mrtav", žmarce, peckanje, žarenje ili osećaj stezanja. Gubitak osećaja bola može da uzrokuje ponavljana oštećenja zglobova sa njihovim degenerativnim promenama (artropatije ili Charcotovi zglobovi) i hronične ulceracije (npr. stopala). Gubitak senzibiliteta ima karakterističnu distribuciju po tipu "čarapa i rukavica" (Slika 231). Kod pojedinih bolesnika mogu biti oštećeni svi modaliteti senzibiliteta, dok su kod drugih selektivno oštećeni samo pojedini modaliteti (npr. kod oštećenja debelih, mijeliniziranih vlakana "stradaju" osećaj lakog dodira, pozicioni i vibracioni senzibilitet, a kod oštećenja tankih, nemijeliniziranih vlakana osećaj bola i temperaturnih razlika). Motorni simptomi i znaci. Kod većine neuropatija mišićna slabost je najveća u distalnim delovima nogu i ruku. Jednostavno kliničko pravilo je da se bolesnici sa distalnim slabostima u početku žale na teškoće kod prelaska niskih prepreka (npr. pločnik, zapinjanje o tepih ili neravnu podlogu), dok se oni sa proksimalnim slabostima žale na teškoće pri penjanju uz stepenice ili pri češljanju kose. Gubitak mišićne mase (hipotrofije) je prisutan kod aksonalnih, a obično odsutan kod demijalinizirajućih neuropatija. Početne hipotrofičke promene kod neuropatija se ispoljavaju na prvom dorzalnom interosealnom mišiću šaka i m. extensor digitorum brevis na nogama. Mišićni refleksi su, posebno kod demijelinizirajućih neuropatija, ugašeni. U teškim formama polineuropatija bolesnici mogu biti kvadriplegični sa ugroženom disajnom muskulaturom. Grčevi mišića su neprijatno iskustvo. Pri njihovoj pojavi treba razlikovati one koji su nastali zbog neuropatskih poremećaja od vaskularno izazvanih grčeva mišića. Najednostavnija distinkcija je da se neurogeni grčevi (npr. u okviru različitih neuropatija) javljaju u miru (npr. tokom noćnog odmora), dok se oni koji su posledica vaskularnih subokluzija ekstremiteta ispoljavaju tek nakon izvesnog napora i aktivacije mišića (npr. claudicatio intermitens tokom hodanja). Autonomni simptomi i znaci. Kod bolesnika sa neuropatijama česti su trofički poremećaji tipa hladnih, cijanotičnih ekstremiteta, sa oštećenom funkcijom znojenja, gubitkom maljavosti i promenama na noktima. Najčešći uzroci autonomnih neuropatija su šećerna bolest i amiloidoza.
www.belimantil.info
6
Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije
Nasledne neuropatije su bolesti kod kojih mutacije odredjenih gena uzrokuju patološke promene u mijelinu i/ili aksonu perifernih motornih i/ili senzitivnih i autonomnih živaca sa dosta karakterističnim fenotipom. Ovo su najčešće monogenetske nasledne bolesti nervnog sistema sa prevalencom od 1-4/10 000. Najveći broj ovih bolesti ima relativno benigni i sporo progresivni tok i mnogi bolesnici žive normalan život. Klasifikacija naslednih neuropatija Dycka i Lamberta (1968) zasniva se na tipu zahvaćenih vlakana i načinu ispoljavanja: 1. hereditarne motorne i senzitivne neuropatije (HMSN); 2. hereditarne senzitivne i autonomne neuropatije (HSAN); 3. hereditarne motorne neuropatije (HMN); 4. hereditarne rekurentne fokalne neuropatije (hereditarna neuropatija sa sklonošću ka kompresivnim paralizama; HNPP); i 5. hereditarna neuralgična amiotrofija (HNA). U okviru HMSN izdvajaju se rani opisi naslednih neuropatija poznatih pod imenom peronealna mišićna atrofija ili Charcot-Marie-Toothove bolesti (CMT), prema autorima koji su ih nezavisno opisali 1886. godine. Radi se o heterogenoj grupi poremećaja. Naime, uključivanjem dodatnih kliničkih, elektrofizioloških, patoloških i genetičkih kriterijuma, omogućeno je razlikovanje čak 7 podtipova u klasifikaciji HMSN, od kojih se prva dva odnose na CMT: 1. HMSN I (CMT 1) (hipertrofički tip, sa brzinom provodjenja kroz motorne živce ruku ispod 38 m/s, što predstavlja znak primarnog oštećenja mijelina; demijelinizaciona lezija); 2. HMSN II (CMT 2) (neuronalni tip, sa brzinom provodjenja kroz motorne živce ruku preko 38 m/s uz neuropatski elektromiografski uzorak, što ukazuje na primarnu aksonsku leziju uz očuvanost struktura mijelina; aksonalna degeneracija); Kliničke karakteristike CMT su sporo progresivna slabost i atrofija distalnih mišića ekstremiteta, primarno peronealnih i mišića stopala (Tabela 148; Slika 232 i 233), a kasnije i mišića šaka i podlaktica (Slika 234). Iako su rani motorni miljokazi razvoja
www.belimantil.info
7 uredni, ova deca tokom školskih aktivnosti sporije trče i imaju posebne teškoće pri aktivnostima koje zahtevaju održavanje ravnoteže. Mada su šake retko oštećene u istom stepenu kao i stopala, bolesnici mogu u početnim fazama bolesti ispoljavati teškoće sa otključavanjem vrata, zakopčavanjem dugmadi ili zavezivanjem pertli. U isto vreme nastaje simetrično distalno oštećenje svih modaliteta senzibiliteta po tipu "čarapa i rukavica". Kod većine bolesnika nastaju deformacije stopala, pes cavus i tzv. čekićasti palci (Slika 233), i kandžasta deformacija prstiju šaka. Mišićni refleksi su ugašeni, najpre Ahilov. U odmakloj fazi bolesti cirkularne hipotrofije potkolenica i donje trećine natkolenica daju sliku "izvrnute šampanjske boce" ili “rodinih nogu” (Slika 232) i karakteristično izmenjen peronealni, "petlov" hod. Naveli smo da postoje dva tipa CMT (Tabela 148): (a) Hipertrofično-demijelinizacioni oblik CMT (HMSN I; CMT1) koji se kod najvećeg broja bolesnika nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu sa mutacijama u genima na hromozomima 1, 10, 16 i 17; (b) aksonalni, neuronalni oblik CMT (HMSN II; CMT2) čija je prevalenca jedna trećina prevalence CMT1 (Tabela 148). Lečenje podrazumeva sprovodjenje kontinuirane fizioterapije, primenu ortoza za podizanje stopala (peronealni aparat), a ponekad i primenu korektivnih hirurških intervencija u cilju otklanjanja teških deformacija.
Sekundarno nasledne, genetski determinisane neuropatije
Ovoj grupi pripadaju bolesti kod kojih oštećenje PNS-a nastaje sekundarno, kao posledica štetnog dejstva poremećaja u sklopu primarno nasledne metaboličke bolesti (Tabela 147).
Amiloidne polineuropatije
Pod amiloidom podrazumevamo nerastvorljive vanćelijske depozite proteina koji se stvaraju u nervima ili drugim tkivima kada nastupi povećana produkcija nekih od specifičnih proteina. Opisano je više od 10 različitih proteina koji se u tkivu mogu
www.belimantil.info
8 nagomilavati u vidu amiloida (npr. laki lanci imunoglobulina kod bolesnika sa primarnom amiloidozom i diskrazijom plazma ćelija). Sindrom karakterišu bolne senzorne neuropatije tankih vlakana sa progresivnim autonomnim poremećajima, simetričnim gubitkom osećaja za bol i temperaturne razlike, uz očuvan pozicioni i vibracioni senzibilitet. Dijagnoza amiloidne neuropatije se postavlja histološkim i imunocitohemijskim dokazivanjem prisustva depozita amiloida u nervu.
Porfirijska neuropatija
Hepatičke porfirije nastaju zbog naslednog enzimskog defekta u biosintezi hema. Neurološki najvažnija akutna intermitentna porfirija nastaje usled mutacije gena za enzim porfobilinogen deaminazu na kratkom kraku hromozoma 11, sa posledičnim parcijalnim deficitom ovog enzima. Penetrantnost ove mutacije je veoma mala i čak 90% osoba sa mutacijom ostaje u latentnom stadijumu bolesti. Manifestovanje bolesti, obično u trećoj ili četvrtoj deceniji života, precipitirano je uzimanjem odredjenih lekova, alkohola, hormona ili tokom raznih dijeta ili bolesti kada postoji negativan kalorijski balans. Klinički simptomi su posledica zahvaćenosti autonomnog, perifernog i CNS-a. Simptomi uključuju bolove u stomaku, mučninu, povraćanje, opstipaciju, tahikardiju, labilnu hipertenziju, ortostatsku hipotenziju i smetnje mokrenja, pri čemu je mokraća tamnocrveno obojena. U manjem broju bolesnika subakutno se razvija polineuropatija, po tipu zahvaćenosti kratkih vlakana, sa brzom atrofijom i paralizama proksimalnih mišićnih grupa, uz hipotoniju i arefleksiju. Često su zahvaćeni i kranijalni nervi. Senzitivna vlakna su redje zahvaćena.Oporavak teških atrofija i paraliza može biti začudjujuće dobar. Zahvaćenost CNS-a se ispoljava anksioznošću, konfuzno-delirantnim stanjima, epileptičkim napadima i komom. Brza dijagnoza akutne intermitentne potfirije postiže se dokazivanjem porfobilinogena u urinu, a definitivna dijagnoza utvrdjivanjem povišene koncentracije delta-aminolevulinske kiseline i porfobilinogena u urinu. Elektrofiziološkim testiranjem se otkriva aksonska neuropatija. Diferencijalno dijagnostički treba uvek razlikovati porfirijsku neuropatiju od Guillain-Barreovog sindroma!
www.belimantil.info
9 Lečenje bolesnika sa porfirijskom polineuropatijom treba sprovesti u jedinicama intenzivne nege. Tahikardiju i hipertenziju treba lečiti propranololom. Obavezno se daju infuzije glukoze i vitamina B6. Psihomotornu uznemirenost treba lečiti hlorpromazinom, a epileptičke napade diazepamom ili paraldehidom s obzirom da su mnogi drugi antiepileptici, pre svega barbiturati, kontraindikovani. Najefikasnija je primena intravenskih infuzija hematina (najduže dve nedelje). Prevencija porfirijskih napada se sprovodi izbegavanjem porfirogenih lekova tipa barbiturata, sulfonamida i različitih analgetika.
Stečene polineuropatije
Imunski posredovane, autoimunske neuropatije
Imunski posredovane neuropatije obuhvataju grupu stečenih bolesti PNS-a kod kojih patološke promene nastaju dejstvom ćelijskih i/ili humoralnih imunoloških mehanizama protiv jednog ili više konstituenata perifernih nerava.
Akutne autoimunske neuropatije
Ove bolesti karakteriše nagli početak simptoma i napredovanje unutar četiri nedelje. Početku bolesti najčešće prethodi bakterijska ili virusna infekcija. Bolesti imaju monofazni tok i retko recidiviraju. Najtipičniji predstavnik ove grupe bolesti je akutna inflamatorna neuropatija (Guillain-Barréov sindrom; GBS).
Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP; Polyradiculoneuritis acuta)
Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP) je klasična, demijelinizaciona forma GBS kojoj pripada 90% bolesnika sa GBS. Ona je najčešće indukovana prethodnom respiratornom, ali i gastrointestinalnom infekcijom (CMV, Mycoplasma, EBV, Campylobacter jejuni). Može početi i posle izvesnih vakcinacija,
www.belimantil.info
10 operacija, povreda i hirurških intervencija. Kada bolesti prethodi infekcija ili imunizacija mehanizam autoimunske neuropatije se zasniva na mehanizmu molekulske mimikrije. Kod povreda i hirurških intervencija senzibilizacija na dotle skrivene antigene, koji se eksprimiraju tokom oštećenja tkiva, može objasniti autoimunsku neuropatiju. Klinička slika. Virusne ili gastrointestinalne infekcije obično prethode neurološkim simptomima sa latencom od jedne do tri nedelje. Prvi neurološki znak je obično simetrična slabost nogu sa manjim trnjenjem stopala, uz bolove i grčeve u mišićima, koji se ubrzo, ponekad i perakutno razvijaju u oduzetost mišića nogu, a zatim i ruku. Za razliku od većine drugih neuropatija, proksimalni mišići su obično više zahvaćeni od distalnih. Mišićni refleksi mogu biti prisutni prvih nekoliko dana, ali se potom gube. Kod najtežih formi nastaju smetnje gutanja, a zatim i disanja sa razvojem respiratorne insuficijencije (Landryeva ascendentna paraliza). Akutan tok bolesti prate i sistemski autonomni poremećaji (ortostatska hipotenzija, brze promene arterijskog pritiska, tahi-/bradiaritmiju i dr.; Tabela 149). Paralize istovremeno zahvataju mišiće inervisane od kratkih i dugih nerava, tako da simptomi slabosti podizanja stopala mogu istovremeno biti praćeni nemogućnošću ustajanja iz čučnja. Postoji osetljivost mišićnih masa na palpaciju, mišićni refleksi su ugašeni, a oštećenje senzibiliteta može biti po tipu čarapa i rukavica. Česta je zahvaćenost kranijalnih nerava, najčešće n. facialisa (preko polovine bolesnika ima diplegiju facijalisa). Pregledom se nalazi jaka osetljivost nerava na istezanje (pozitivan Bickelesov i Lazarevićev znak), kao i difuzno prisutan Tinelov znak pri perkusiji dostupnih površnih nerava (osećaj trnjenja duž stabla nerva pri njegovoj laganoj perkusiji). Težina kliničke slike, a posebno težina paraliza, dostiže vrhunac obično posle dve do tri nedelje od početka, pri čemu ne mora doći do značajnijih atrofija mišića. Smrtni ishod je redak, ali se može javiti usled aspiracione pneumonije, plućnih embolija, interkurentnih infekcija ili autonomne disfunkcije. Posle toga prestaje evolucija bolesti i nastupa period stabilnog stanja, na koji se konačno nadovezuje period postepenog oporavka. Ipak, kod 35% nelečenih ili neadekvatno lečenih bolesnika ostaju trajne rezidualne slabosti distalnih mišića, pareze mimične muskulature, atrofije i hiporefleksija. Dijagnostički postupci. Bitan dijagnostički kriterijum predstavlja albuminocitološka disocijacija u likvoru, tj. povećanje koncentracije belančevina uz
www.belimantil.info
11 normalan broj ćelija u likvoru. Ona se međutim, ne javlja odmah, pa se dijagnostička lumbalna punkcija preporučuje između 10. i 14. dana bolesti. Postoji pravilna korelacija izmedju stepena proteinorahije i težine kliničke slike. Kod proteinorahija preko 2 g/L može se razviti zastojna papila optičkih nerava. Elektrofiziološke karakteristike bolesti su pre svega usporene brzine provodjenja kroz periferne živce (usled demijelinizacije). U serumu ovih bolesnika se mogu otkriti antitela na više različitih glikolipidnih (galaktocerebrozidi, sulfatidi, gangliozidi), proteinskih i glikoproteinskih antigena perifernih nerava. Biopsijski nalaz ukazuje na primarnu segmentnu demijelinizaciju i remijelinizaciju («lukovice») perifernih nerava. Lečenje GBS se sprovodi u jedinicama intenzivne nege! Neophodno je obezbediti prohodnost disajnih puteva, kod paralize disanja obezbediti asistiranu ventilaciju, pravilan unos tečnosti i kod onemogućenog gutanja ishranu nazogastričnom sondom. Simptomatska terapija zahteva borbu protiv infekcije, lečenje bolova i eventualne psihičke uznemirenosti, kao i prevenciju venskih tromboza primenom malih doza heparina i pasivnom fizioterapijom. Osnov lečenja predstavlja intravenska primena humanih imunoglobulina u vidu sporih infuzija u visokim dozama od 0,4 g/kg t.t. dnevno u toku pet dana. Jednako efikasno lečenje se može sprovesti i terapijskom izmenom plazme. U slučaju primene jedne ili druge terapije, može se očekivati brzi oporavak bolesnika. GBS se ne leči kortikosteroidima!
Varijante akutne inflamatorne demijelinizacione polineuropatije
Do skora se GBS odnosio samo na akutnu inflamatornu demijelinizacionu polineuropatiju, ali nova saznanja su dovela do subklasifikacije akutne inflamatorne neuropatije u nekoliko podgrupa, koje se često tretiraju kao varijante GBS (Tabela 147). (a) Akutna motorna aksonalna neuropatija (AMAN) je aksonalni oblik GBS koji se razvija kod bolesnika koji su prethodno imali gastrointestinalnu infekciju sa Campylobacter jejuni. Bolest počinje naglo sa teškim paralizama distalnih mišića ekstremiteta bez senzitivnih simptoma. Maksimum težine paraliza nastaje već posle 2- 3 dana i ubrzo se razvijaju mišićne atrofije (Slika 235). I ovde je albuminocitološka disocijacija obavezan nalaz, ali elektrofiziološki nalaz ukazuje na primarno aksonalno
www.belimantil.info
12 oštećenje sa relativno očuvanim brzinama provodjenja i znacima teške denervacije mišića. U serumu bolesnika se otkriva visok titar poliklonskih antitela protiv gangliozida GM1, koji pored ostalog ima i specifičnu lokalizaciju u Ranvierovim nodusima motornih nerava. Indukcija anti-GM1 antitela nastaje mehanizmom molekulske mimikrije s obzirom da omotač Campylobacter jejuni poseduje lipopolisaharid (LPS) sa karbohidratnom komponentom Gal(1-3)GalNAc, koji je ujedno i sastojak gangliozida GM1 i nekoliko drugih glikoproteina koji se takodje nalaze u sastavu Ranvierovih nodusa. Lečenje je identično kao i kod bolesnika sa klasičnim oblikom GBS. (b) Miller-Fisherov sindrom (MFS) je karakteristična varijanta GBS sa kliničkom slikom koju karakteriše trijas: oftalmoplegija, arefleksija i ataksija hoda, bez slabosti ekstremiteta. Indukuje ga gastrointestinalna infekcija sa posebnim serotipom Campylobacter jejuni, verovatno mehanizmom molekulske mimikrije. U likvoru je obavezan nalaz albuminocitološke disocijacije. Elektromioneuroigrafski nalaz je uredan i nema dijagnostički značaj. Terapijska izmena plazme ili terapija intravenskim imunoglobulinima se može primeniti kod težih oblika bolesti.
Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije
Ovu grupu bolesti karakteriše evolucija bolesti duža od 6 nedelja i sporo progresivan ili relapsno-remitentan tok (Tabela 147).
Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija
Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija (HIDP) se karakterišeje simetričnim distalnim i proksimalnim mišićnim slabostima i paralizama, uz znake oštećenja debelih mijeliniziranih senzitivnih nerava i uz obaveznu arefleksiju. Kod svih oblika mogu biti zahvaćeni i kranijalni nervi. HIDP može biti udružen sa monoklonskom gamapatijom neodredjene značajnosti, sa HIV infekcijom, Hodgkinovom bolešću, ulcerativnim kolitisom, Crohnovom bolešću, šećernom bolešću i sa CMT. Početak HIDP je postepen, a vrlo retko može početi kao klasična forma GBS. Slabosti mišića distalnog i proksimalnog rasporeda napreduju sporo, ali mogu uzrokovati tešku
www.belimantil.info
13 funkcionalnu onesposobljenost sve do nemogućnosti kretanja i samoopsluživanja. Stepen mišićnih hipotrofija nije veliki i ne prati stepen gubitka mišićne snage. Mišićni refleksi su ugašeni, oštećenje senzibiliteta je uvek prisutno, najviše sa znacima oštećenja debelih mijeliniziranih vlakana u vidu ugašenog položajng i vibracionog senzibiliteta nogu i šaka. Testovi istezanja nerava su pozitivni, kao i Tinelov znak nad većinom perifernih nerava. Obavezan dijagnostički kriterijum je normalan broj ćelija u likvoru (<10/mm3), a povišena koncentracija proteina likvora doprinosi dijagnozi bolesti. Elektrofiziološke karakteristike uključuju sve parametre demijelinizacije perifernih nerava: usporenje brzina provodjenja, produžene distalne latence, produžene latence ili odsustvo F talasa i blokove provodjenja. Biopsijski nalaz ukazuje na segmentnu demijelinizaciju i segmentnu remijelinizaciju, formacije «lukovica», inflamaciju i endoneuralni edem. Zlatni standard u lečenju bolesnika sa HIDP je, suprotno GBS, dugotrajna primena kortikosteroida u vidu pojedinačnih visokih dnevnih doza (1-2 mg/kg t.t.) koje se primenjuju svaki drugi dan. Kortikosteroidima se obično postiže remisija bolesti posle 6 meseci lečenja visokim dozama. Obustavljanje kortikosteroida se sprovodi postepenim i obazrivim smanjivanjem doza. Kod rezistentnih oblika se steroidna terapija kombinuje sa drugim imunosupresivnim preparatima (azatioprin, ciklosporin A, mikofenolat mofetil) ili se pristupa intravenskim imunoglobulinima, odnosno terapijskoj izmeni plazme.
Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije
Paraneoplastična senzorna neuropatija ili neuronopatija je subakutni progresivni oblik neuropatije sa zahvatanjem debelih i tankih nervnih vlakana. Najčešće je udružena sa sitnoćelijskim karcinomom bronha, ali i sa drugim malignim bolestima (npr. karcinom dojke). Bolest može godinama prethoditi manifestnoj malignoj bolesti. Bolesnici imaju asimetrično zahvaćene ekstremitete sa parestezijama i gubitkom senzibiliteta, pri čemu je upadljivo oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta, sa pseudoatetozom, ataksijom, hipotonijom i arefleksijom, a bez gubitka mišićne snage. Laboratorijski markeri ove bolesti su specifična antineuronalna antitela (npr. anti-Hu antitelo). Lečenje intravenskim imunoglobulinima može da da povoljne rezultate.
www.belimantil.info
14 Na mogući malignitet dužni smo da posumnjamo kod sredovečnih ili starijih bolesnika sa subakutnom senzornom neuropatijom ili poliradikulopatijom nejasnog uzroka, posebno ako je praćena i gubitkom telesne težine. Pored toga, svaka subakutna, posebno senzorna ili autonomna neuropatija koja se manifestuje kod pušača, treba da probudi sumnju da je u pitanju paraneoplastički poremećaj!
Neuropatije udružene sa monoklonskom gamopatijom (paraproteinemijom)
Ova grupa neuropatija pripada grupi hroničnih i najčešće demijelinizacionih polineuropatija. Paraproteinemija može biti posledica maligne hematološke bolesti (multipli mijelom) ili u sklopu monoklonske gamopatije neodredjene značajnosti (benigna). Ukoliko je paraprotein u klasi IgM onda se klinička slika manifestuje dosta prepoznatljivim znacima. Najbolji primer je hronična simetrična predominantno senzorna polineuropatija udružena sa IgM monoklonskim antitelima protiv mijelin-udruženog glikoproteina (MAG) perifernih nerava. MAG-neuropatija se javlja kod starijih muškaraca, ispoljava pre svega senzitivne simptome i znake u stopalima i potkolenicama, uz minimalne slabosti i ugašene Ahilove reflekse. Leči se primenom citostatika i terapijske izmene plazme. Ukoliko je monoklonsko IgM antitelo usmereno protiv gangliozida GM1 perifernih nerava može nastati klinička slika multifokalne motorne neuropatije sa blokovima provodjenja (MMN). Ovu bolest karakteriše klinička slika koja se u početku teško razlikuje od bolesti motornog neurona, ali je za razliku od bolesti motornog neurona pristupačna lečenju primenom intravenskih imunoglobulina. Ukoliko je neuropatija udružena sa monoklonskim antitelima klase IgG, onda se najčešće radi o neuropatiji kod multiplog mijeloma ili drugih malignih bolesti, i manifestuje se kao hronična senzorimotorna demijelinizaciono-aksonska polineuropatija sa lošim prognozom. Ukoliko je monoklonska gamopatija IgM benigna onda se najčešće radi o kliničkoj slici hronične inflamatorne demijelinizacione polineuropatije.
Neuropatije udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznim bolestima
www.belimantil.info
15 U ove poremećaje spadaju neuropatije udružene sa različitim formama vaskulitisa, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznim bolestima (polyarteritis nodosa, mikroskopski poliangiitis, Churg-Straussov sindrom, Wegenerova granulomatoza, temporalni arteritis, reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematodes, Sjögrenov sindrom, sistemska skleroza, krioglobulinemija, lekovima izazvani vaskulitisi, nesistemski vaskulitis, sarkoidoza i dr.). Vaskulitična neuropatija se ispoljava kao multipli mononeuritis ili distalna simetrična polineuropatija (Slika 236). Biopsija nerva i mišića tipično ukazuje na zapaljenjske ćelijske infiltrate i nekrozu zidova krvnih sudova. Lečenje polineuropatija udruženih sa vaskulitisom ili sistemskim bolestima se sprovodi uporednim lečenjem osnovne bolesti, koje najčešće uključuje kortikosteroide i/ili ciklofosfamid, ponekad i u kombinaciji sa terapijskom izmenom plazme.
Metaboličke i endokrine polineuropatije
U ovoj grupi čestih poremećaja polineuropatije su udružene sa metaboličkim i endokrinim bolestima (šećerna bolest, poremećaji funkcije bubrega, jetre, štitne žlezde, akromegalija i dr.). Uremijska neuropatija je najčešća komplikacija hronične uremije i vidja se kod 80% bolesnika u terminalnoj fazi bubrežne insuficijencije. Klinički i elektrofiziološki se ispoljava kao progresivna, distalna, simetrična senzorna i motorna aksonalna neuropatija. U početku se ispoljava "nemirom" nogu i potrebom da se one pokreću, grčevima i trzajevima mišića, da bi se kasnije ispoljile bolne dizestezije, gubitak senzibiliteta po tipu "čarapa i rukavica" i distalna slabost mišića. Hepatička neuropatija se otkriva u 70% bolesnika u terminalnom stadijumu insuficijencije jetre. Dominantno su oštećena duga tanka vlakna sa gubitkom senzibiliteta za bol i temperaturne draži u stopalima, uz ugašene Ahilove reflekse. Lečenje metaboličkih i endokrinih neuropatija podrazumeva lečenje primarnog metaboličkog ili endokrinog poremećaja
Dijabetične neuropatije
www.belimantil.info
16 Dijabetične neuropatije (DN) su najčešća komplikacija šećerne bolesti i ujedno najučestalija bolest perifernih nerava u razvijenim zemaljama. DN je heterogena bolest i obuhvata više oblika neuropatija sa oštećenjem proksimalnih ili distalnih senzornih i motornih vlakana kao i autonomnih nerava. U populaciji bolesnika koji se redovno kontrolišu u klinikama za šećernu bolest, 25% bolesnika ima simptome neuropatije, 50% imaju neuropatiju na osnovu kliničkog neurološkog pregleda, a 90% na osnovu sofisticiranog testiranja autonomnih i senzitivnih nerava. Osnovna klasifikacija DN obuhvata dve grupe: (a) subkliničke neuropatije, koje se otkrivaju tek elektrofiziološkim ispitivanjem i kvantitativnim testiranjem senzibiliteta, i (b) definitivne klinički potvrđene neuropatije. U odnosu na distribuciju zahvaćenih nerava, DN se takođe klasifikuje u dve osnovne grupe: (a) simetrične, obično hronične polineuropatije i (b) asimetrične, najčešće akutne neuropatije (Slika 237 i Tabela 150). (A) Mehanizam nastanka simetrične, hronične dijabetične polineuropatije (čini oko ¾ svih DN) objašnjava se različitim hipotezama: aktivacijom poliolskog puta i posledičnim metaboličkim poremećajima, neenzimskom glikacijom i oksidativnim stresom, poremećajem metabolizma lipida i mikroangiopatijom, nedostatkom neurotrofičkih faktora, kao i poremećajem dejstva insulina na nervno tkivo. Osnovni faktori rizika za nastanak ovog oblika DN su dužina trajanja šećerne bolesti, loše regulisana glikemija i starost bolesnika. Razlikujemo više formi simetrične, hronične dijabetične polineuropatije: (a) Distalna simetrična predominantno senzorna i aksonalna polineuropatija je najčešći oblik DN. Bolest počinje u prstima stopala smetnjama senzibiliteta, simptomi se polako šire naviše, kada dostignu nivo kolena neprijatne senzacije trnjenja i bola se javljaju i u prstima šaka. U početku nema motornih simptoma i znakova, ali u odmakloj fazi bolesti nastaju hipotrofije i slabosti dorzifleksora stopala. Ahilovi refleksi se gase vrlo rano, a takođe rano nastaju i prateći autonomni simptomi i znakovi. Ovo je neuropatija dugih vlakana sa primarnim oštećenjem aksonskog transporta. Gubitak senzibiliteta čini ove bolesnike podložnim ponavljanim, često neregistrovanim oštećenjima koja omogućavaju razvoj teških komplikacija tipa ulcera stopala ili destrukcije distalnih zglobova (akrodistrofička neuropatija) (Slika 238). Hronični ulceri
www.belimantil.info
17 stopala nastaju kombinovanim dejstvom neprimećenim traumatskih povreda, vaskularnim poremećajima u okviru šećerne bolesti i sekundarnim infekcijama. (b) Predominantno sezorna neuropatija tankih vlakana selektivno oštećuje aksone tankih vlakana (A i C vlakna) sa neprijatnim osećajem «gorućih stopala» ili bolne neuropatije sa dosta izraženim autonomnim poremećajima. Kod ovih bolesnika dominiraju simptomi neuropatskog bola. (c) Predominantno senzorna neuropatija debelih vlakana (tzv. ataksična neuropatija) naziva se i dijabetičnim pseudotabesom. Ovo je bezbolna ataksična neuropatija kod koje dominira hipotonija, arefleksija i ataksija senzornog tipa. Zbog bezbolnih mikrotrauma na zglobnim površinama javlja se dijabetična artropatija malih zglobova prstiju stopala u vidu Charcotovih zglobova. (d) Predominantno autonomna dijabetična neuropatija je retka manifestacija u kojoj dominiraju oštećenja kardiovaskularnih refleksa, vazomotornih, gastrointestinalnih i genitourinarnih funkcija. I ovaj oblik neuropatije mogu karakterisati bezbolne ulceracije stopala. (e) Akutna dijabetična neuropatija je izuzetak u ovoj grupi obzirom na početak i tok bolesti, ali je takodje simetrična, difuzna i manifestuje se difuznim neuropatskim bolom odmah posle poboljšanja ili pogoršanja terapijske regulacije glikemije (tzv. «insulinski neuritis»). Zanimljivo je da se znaci periferne neuropatije mogu ustanoviti i pre početka klinički manifestne šećerne bolesti (tzv. neuropatija uz poremećenu toleranciju glukoze). Svakom bolesniku sa etiološki nejasnom bolnom perifernom neuropatijom treba uraditi test opterećenja glukozom (OGTT)! Lečenje simetričnih DN podrazumeva pre svega optimalnu kontrolu i regulaciju glikemije. Simptomatsko lečenje uključuje negu stopala, sprečavanje povredjivanja stopala i samim tim sprečavanje nastanka neuropatskih ulkusa stopala. Deformacije tipa Charcotovih zglobova treba zbrinjavati ortozama i ortopedskim cipelama. Neuropatski bol treba lečiti metodama fizikalne terapije, lokalnim analgetskim kremama (kapsaicin), nesteroidnim antireumaticima, tricikličnim antidepresivima (amitriptilin), karbamazepinom, gabapentinom, a ponekad i primenom opiodnih analgetika. (B) Asimetrične, akutne dijabetične neuropatije se takođe dele u više podgrupa:
www.belimantil.info
18 (a) Kranijalne mononeuropatije najčešće obuhvataju bolnu okularnu mononeuropatiju sa zahvatanjem III, IV, VI ili VII kranijalnog nerva. Tipična je paraliza n. oculomotoriusa sa poštedom parasipatičkih vlakana i očuvanim reakcijama zenice na svetlost. Oporavak je spontan, mada spor (nekoliko meseci) i ponekad nepotpun. (b) Mononeuropatije ekstremiteta daju sliku kompresivnih mononeuropatija sa najčešćom zahvaćenošću n. medianusa, n. ulnarisa i n. fibularisa na tipičnim mestima kompresije. (c) Lumbosakralna radikulopleksopatija (asimetrična proksimalna dijabetička neuropatija; dijabetička amiotrofija) je akutna asimetrična neuropatija sa izrazitim bolovima u distribuciji femoralnog živca sa kasnijim fascikulacijama, atrofijama i paralizama mišića femoralne regije. Elektrofiziološki znaci ukazuju na akutnu denervaciju mišića, a u likvoru se može naći hiperproteinorahija. U patofiziološkom smislu radi se o vaskulitisu lumbosakralnih korenova i pleksusa, tj. o ćelijski posredovanoj autoimunskoj patologiji sa povoljnim terapijskim odgovorom na primenu kortikosteroida ili intravenskih imunoglobulina. Kod pojedinačnog bolesnika se istovremeno mogu ispoljiti razni tipovi dijabetičkog oštećenja perifernih nerava (kombinovani oblici dijabetične neuropatije).
Alkoholna i nutritivne neuropatije
Ove neuropatije se razvijaju uz beri-beri, deficit vitamina E, B12, B6, multiplu vitaminsku deficijenciju, kod kritično obolelih i dr. Beriberi neuropatija nastaje usled gladovanja i deficita tiamina (vitamin B1) ili u sklopu opšteg nutritivnog deficita kod alkoholizma. Bolest nastaje sporo, tokom više nedelja ili meseci, bolnim parestezijama (žarenjem), «gorućim stopalima», grčevima u distalnoj distribuciji sa kasnijim razvojem potpune senzorimotorne polineuropatije (slabost i hipotrofije posebno distalnih mišića, kao i distalni gubitak senzibiliteta) i trofičkim promenama ("sjajna" koža, gubitak maljavosti). Ponekad mogu biti zahvaćeni i kranijalni nervi. Lečenje zahteva intramuskularno ili intravensko davanje tiamina u dnevnoj dozi od 50-100 mg.
www.belimantil.info
19 Alkoholna neuropatija je klinički identična neuropatiji kod beriberi bolesti što ukazuje da je verovatna etiologija alkoholne neuropatije malnutricija i vitaminska deficijencija, mada se ne može isključiti i direktni toksični efekat alkohola. Pod multiplom vitaminskom deficijencijom (Strachanov sindrom) podrazumevamo sindrom izazvan nedostatkom većeg broja vitamina, uključujući tiamin, niacin, riboflavin, piridoksin i kobalamin. Kliničku sliku čini bolna, predominantno senzitivna polineuropatija udružena sa gubitkom vida usled centralnog skotoma i orogenitalnim dermatitisom. Neuropatija kritično obolelih je teška aksonalna senzorimotorna polineuropatija kod bolesnika koji dugo leže u jedinicama intenzivne nege zbog sepse i poremećaja funkcije više organa.
Traumatske neuropatije
Traumatske neuropatije su izazvane različitim fizičkim agensima i označavaju veliku grupu oštećenja perifernih živaca pod dejstvom raznih fizičkih sila. Kod dejstva direktne spoljne mehaničke sile nastaju laceracije, kontuzije, kompresije ili prekid perifernih nerava ili pleksusa, kada je najčešće neophodna mikrohirurška intervencija. Oštećenje može nastati i pod dejstvom drugih fizičkih faktora kao što su električni udar, izloženost hladnoći, opekotine, vibracije, zračenje i ishemija kod poremećaja cirkulacije. Posebno je velika učestalost kompresivnih neuropatija perifernih živaca u njihovim fiziološkim kanalima pod dejstvom lokalnih i sistemskih (metaboličkih) faktora. Od sistemskih faktora koji pospešuju razvoj kompresivnih neuropatija poseban značaj ima šećerna bolest, hipotiroidizam, akromegalija, amiloidoza i sistemske bolesti vezivnog tkiva. Pritisak obično uzrokuje lokalizovanu demijelinizaciju, mada ukoliko duže traje može da izazove i degeneraciju aksona. Kompresivne neuropatije se klasifikuju u (a) kompresivne neuropatije gornjih i (b) kompresivne neuropatije donjih ekstremiteta. (i) Kompresija nervusa axillarisa. Nervus axillaris inerviše m. deltoideus i m. teres minor. Obično je oštećen tokom dislokacije u zglobu ramena. Klinički se ispoljava slabošću abdukcije ruke u ramenu između 15°-90° i gubitkom senzibiliteta u spoljnjem regionu ramena.
www.belimantil.info
20 (ii) Kompresija nervusa radialisa. Tokom silaska iz aksile n. radialis skreće unazad oko humerusa, u bliskom kontaktu sa koštanim strukturama. Kompresija nervusa radialisa se obično ostvaruje kada se nerv pritisne na humerus (npr. kod ruke koja je dugo prebačena unazad preko oslonca stolice, kod na primer osoba u kafanama, posebno u pijanom stanju; tzv. paralize subotnje noći ili, znatno direktnije u francuskim opisima, paralize pijanaca, ali i kod fraktura humerusa ili pritiska tkivnih promena tipa lipoma, fubroma, neurinoma i sl.). Klinički rezultat ovakve kompresije je pad ručja (viseća šaka; Slika 239) uz semifleksiju prstiju, zbog slabosti ekstenzora i brahioradijalisa. Senzibilitet je izgubljen u predelu tzv. "anatomske burmutice" na dorzalnoj strani šake. Oparavak je obično spontan, mada može da traje i do 3 meseca. (iii) Kompresija nervusa medianusa se može odigrati na različitim nivoima njegovog toka. Proksimalne lezije ovog nerva nastaju pritiskom glave partnera pri spavanju (paralize ljubavnika) ili jednostavno pritiskom Esmarchove poveske. Visoke lezije n. medianusa onemogućavaju bolesnika da stegne pesnicu, obzirom da je stanju da flektira samo prste inervisane n. ulnarisom. Deformitet koji prati ovakva oštećenja se naziva ruka propovednika (Slika 240), ali se ne manifestuje kada je oštećenje nerva u predelu distalne polovine podlaktice. Manifestna je slabost abdukcije palca i atrofija lateralnih masa tenara. Najčešća forma kompresije n. medianusa je sindrom karpalnog kanala. Sindrom karpalnog kanala (engl. carpal tunnel sindrom) je kompresivna neuropatija n. medianusa u kanalu ručja. Razlog ovog pritiska na nerv u kanalu koji deli sa tetivama fleksora prstiju i koji pokriva retinaculum flexorum (transverzalni karpalni ligament) ne mora da bude jasan (idiopatski), ali se često radi o zadebljanju vezivnog tkiva u okviru različitih stanja i bolesti (trudnoća, gojaznost, hipotireoza, šećerna bolest, reumatoidni artritis, akromegalija). Bolest počinje noćnim parestezijama (mogu da bude bolesnika iz sna), a zatim i bolovima u palcu, kažiprstu i srednjem prstu, ali se može prostirati i ascendentno do ramena. Pregledom se otkriva Tinelov znak pri perkusiji kanala ručja (širenje parestezija duž stabla komprimovanog nerva). Kasnije dolazi do atrofije mišića tenara i gubitka osetljivosti u prstima i dlanu u distribuciji n. medianusa (palmarno tri i po prsta sa radijalne strane) (Slika 240). Lečenje se u početku može sprovesti infiltracijom kanala ručja sa depo-preparatima kortikosteroida ili njihovom peroralnom primenom, ali se kod
www.belimantil.info
21 težih i upornih slučajeva preporučuje hirurško lečenje, tj. dekompresija kanala presecanjem retinaculuma flexoruma ili dilatacija kanala ručja primenom balon katetera. (iv) Kompresivna neuropatija ulnarnog nerva tipično se odigrava u kubitalnom kanalu u predelu lakta, iza medijalnog epikondilusa, tokom preloma ulne ili kod dugotrajnog pritiska u ovom regionu (profesionalno, kod telefonskih operatera, ali i kod bolesnika prikovanih za krevet, kada čak i lak pritisak pokrivača može da izazove kompresivnu paralizu n. ulnarisa). Manifestuje se paralizom i atrofijama malih mišića i kandžastom deformacijom šaka (hiperekstenzija u metakarpofalangealnim i fleksija interfalangealnih zglobova; ulnarna kanđasta šaka) (Slika 241), uz gubitak osetljivosti petog prsta i ulnarne polovine četvrtog prsta, kao i ulnarne polovine dlana. (v) Kompresija zajedničkog peronealnog nerva odigrava se njegovim pritiskivanjem na vrat fibule usled npr. protrahovanog položaja ukrštenih nogu ili čučanja, nošenja gipsane udlage podkolenice i dr. Rezultat je "pad stopala", uz slabost njegove dorzifleksije i gubitak senzibiliteta u prednje-bočnim delovima cevanice i svoda stopala (Slika 242). Spontani oporavak je moguć, ali su za njega potrebni meseci. (vi) Meralgia paresthetica se manifestuje parestezijama, dizestezijama i hiperpatijom kože u predelu spoljne, lateralne polovine butine (Slika 243). Uzrok je u kompresivnoj neuropatiji n. cutaneus femoris lateralisa ispod ingvinalnog ligamenta.
Idiopatske neuropatije
Uprkos svim naporima, etiološka osnova dela stečenih neuropatija ostaje nerazjašnjena (tzv. idiopatske neuropatije). Radi se o stečenim, hroničnim senzomotornim ili senzornim aksonalnim neuropatijama, sporo progresivnog ili čak stacionarnog toka, kod osoba nakon 50. godine života.
www.belimantil.info
22
Tabela 143. Klasifikacija i karakteristike tri osnovna tipa nervnih vlakana u perifernim nervima Tip vlakna
Karakteristike
Funkcija
Tip A
Dijametar: 12-20 m
Motorna (alfa-motorni neuroni), vibracije,
Grupa I
Mijelinizirana
pozicioni senzibilitet (propriocepcija) Brzine provođenja: 90 metara/sekund
Tip A
Dijametar: 6-12 m
Dodir i pritisak
Grupa II
Mijelinizirana
Brzine provođenja: 50 metara/sekund
Tip A
Dijametar: 1-6 m
Gama-aferentna vlakna
Grupa III
Mijelinizirana
Brzine provođenja: 30 metara/sekund
Tip B
Dijametar: 2-6 m
Uglavnom preganglionska autonomna, neka bol i
Tanki sloj mijelina
temperaturu Brzine provođenja: 10 metara/sekund
Tip C
Dijametar: 1 m
Senzorna – bol i temperatura, postganglijska
Nemijelinizirana
autonomna Brzine provođenja: 2 metara/sekund
www.belimantil.info
23
Tabela 144. Patološka klasifikacija neuropatija
Vrsta neuropatije
Patološka promena
Aksonopatije
Wallerova degeneracija Aksonska degeneracija
Mijelinopatija
Demijelinizacija
Neuronopatija
Neuronalna degeneracija
www.belimantil.info
24 Tabela 145. Klasifikacija neuropatija u odnosu na dužinu vlakana Neuropatije dugih vlakana
Distalne simetrične neuropatije (npr. dijabetična polineuropatija)
Neuropatije kratkih vlakana
Proksimalne slabosti i proksimalni ispadi senzibiliteta (npr. porfirijska neuropatija)
Neuropatije čiji mehanizam nastanka ne
Istovremeno proksimalne i distalne mišićne
zavisi od dužine vlakana
slabosti (npr. inflamatorne neuropatija)
www.belimantil.info
25 Tabela 146. Uzroci multiplih mononeuropatija
Oštećenja aksona Vaskulitisi (sistemski, nesistemski) Šećerna bolest Sarkoidoza Lepra (Hansenova bolest) Infekcija virusom humane imunodeficijencije tip 1 Demijelinizacija/blokovi provođenja Multifokalna stečena demijelinizirajuća senzitivna i motorna neuropatija Multifokalna motorna neuropatija Multiple kompresione neuropatije (hipotireoidizam, šećerna bolest) Nasledna neuropatija sa sklonošću ka kompresivnim paralizama
www.belimantil.info
26 Tabela 147. Etiološka klasifikacija neuropatija
A. Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije B. Sekundarne nasledne, genetski determinisane neuropatije a. Familijarna amiloidna neuropatija b. Porfirijska polineuropatija c. Polineuropatije kod naslednih bolesti metabolizma masti (leukodistrofije) 1. metahromatska leukodistrofija 2. leukodistrofija sa globoidnim ćelijama 3. adrenomijelinoneuropatije
d. Polineuropatije kod naslednih bolesti lipoproteina 1. nasledni nedostatak lipoproteina visoke gustine (Tangerova bolest) 2. abetalipoproteinemija (Bassen-Kornzweigova bolest)
e. Polineuropatije kod naslednih bolesti metaboliyma ugljenih hidrata 1. deficit alfa-galaktozidaze (Fabryjeva bolest)
C. Stečene polineuropatije a. Imunski posredovane i. Akutne autoimunske neuropatije 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP) Akutna inflamatorna aksonalna polineuropatija Akutna motorna aksonalna neuropatija (AMAN) Akutna motorna i senzorna aksonalna neuropatija (AMSAN) Muller-Fisherov sindrom (MFS) Akutna senzorna neuropatija Akutna disautonomija (akutna disautonomička neuropatija)
ii. Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije 1. Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija (HIDP) 2. Multifokalna motorna neuropatija (motorna neuropatija sa multifokalnim blokovima provođenja) 3. Hronična demijelinizirajuća predominantno senzorna neuropatija udružena sa antitelima protiv MAG (engl. myelin associated glycoprotein) 4. Hronična senzorna demijelinizirajuća polineuropatija udružena sa monoklonskim IgM antisulfatidnim antitelima 5. Hronična demijelinizaciona predominantno motorna polineuropatija udružena sa osteosklerotičnim plazmocitomom (POEMS sindrom)
iii. Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije
www.belimantil.info
27 1. hronična senzorna aksonalna neuropatije/neuronopatije (ganglioneuritis) 2. Paraneoplastična senzorna neuropatija ili neuronopatija 3. Migratorna senzorna neuropatija (Wartenbergova neuropatija)
iv. Autoimunska autonomna neuropatija b. Udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznim bolestima c. Metaboličke i endokrine polineuropatije d. Nutritivna i alkoholna neuropatija e. Toksične neuropatije f.
Infektivne neuropatije (udružene sa HIV infekcijom, leprom, Lajmskom bolesšću, herpes zosterom, difterijom i dr.)
g. Traumatske neuropatije
www.belimantil.info
28 Tabela 148. Karakteristike hereditarne motorne i senzorne neuropatije tip I i II (CharcotMarie-Toothove bolesti tip 1 i 2) Tip
Kliničke
Patologija
Neurofiziologija Nasleđe
karakteristike HMSN tip I
Početak pre 30.
Demijelinizacija MBP usporene
AD
godine
sa zadebljanim
( 38 m/sec u
(X-vezano)
Slabost i hipotrofija
zonama
zajedničkom
mišića stopala
remijelinizacije
peronealnom
Zahvaćenost
("lukovice")
nervu
Gubitak aksona
MBP normalne
distalnih delova ruku Pes cavus i čekićasti palci (75% bolesnika) Palpabilni periferni nervi kod 25% bolesnika Ataksija i tremor u 10% bolesnika HMSN tip II
Početak posle 30. godine
ili samo
Slabosti i hipotrofije
granično
kao u tipu I, ali bez
usporene
AD
deformiteta stopala Periferni nervi se ne palpiraju MBP: motorne brzine provođenja; AD: autozomno-dominantno; AR: autozomnorecesivno
www.belimantil.info
29 Tabela 149. Dijagnostički kriterijumi za tipičan Guillain-Barreov sindrom Osobine potrebne za dijagnozu progresivna slabost u obe ruke i obe noge arefleksija Osobine koje podržavaju dijagnozu napredovanje simptoma tokom nekoliko dana do 4 nedelje relativna simetrija simptoma blagi senzorni simptomi i znaci zahvaćenost kranijalnih nerava, posebno obostrana lezija n. facialisa oporavak počinje dve do 4 nedelje nakon prestanka progresije autonomna disfunkcija visoki nivoi proteina u likvoru uz manje od 10x106/L jedarnih ćelija tipične elektrodijagnostičke osobine Osobine koje isključuju dijagnozu
dijagnoza botulizma, miastenije, poliomijelitisa ili toksične neuropatije abnormalni metabolizam porfirina skora difterija čisto senzorni sindrom bez slabosti
www.belimantil.info
30 Tabela 150. Klasifikacija dijabetičnih neuropatija
Simetrične polineuropatije Distalne senzorna ili senzomotorna neuropatija Neuropatije tankih vlakana Autonomna neuropatija Neuropatija debelih vlakana Bolna distalna neuropatija sa gubitkom težine (dijabetična kaheksija) Asimetrične neuropatije Kranijalne neuropatije (pojedinačne ili multiple) Trunkalna neuropatija (torakalna radikulopatija) Mononeuropatije ekstremiteta (pojedinačne ili multiple) Lumbosakralna radikulopleksopatija (asimetrična proksimalna motorna neuropatija) Kompresivne neuropatije Kombinovane neuropatije Poliradikuloneuropatija Simetrične polineuropatije
www.belimantil.info
31
Naslovi slika
Slika 228. Presek perifernog nerva i osnovne strukture
Slika 229. Shematski prikaz tri osnovna patološka procesa tokom oštećenja perifernog nerva. (A) Wallerova degeneracija podrazumeva da se nakon oštećenja aksona, distalno od mesta lezija razvija dezintegracija aksona i razgradnja mijelina u globularna mijelinska tela. Prekid aksona takođe indukuje i morfološke promene u telu nervne ćelije (hromatoliza) i smanjenje promera aksona proksimalno od mesta prekida. Regeneracija je moguća ukoliko je bazalna membrana Schwannove ćelije preživela, jer ona predstavlja morfološki putokaz za rast aksona. (B) Segmentna demijelinizacija odnosi se na segmentno oštećenje mijelina bez oštećenja aksona (primarno je oštećena Schwannova ćelija). Prognoza je dobra jer mišić nije denervisan. (C) Distalna aksonalna degeneracija se odnosi na stanja u kojima nakon oštećenja tela neurona ili aksona nastupa poremećaj aksona od njegove distalne distribucije (sa periferije; "dying back" neuropatija). Gubitak mijelina se odigrava kao sekundarni fenomen primarnog aksonskog oštećenja. Ukoliko je telo neurona uništeno, reinervacija mišića se može odigrati samo iz okolnih nerava.
Slika 230. Hipotrofije humeroskapularnih mišića kod neuropatije kratkih vlakana
Slika 231. Gubitak senzibiliteta po tipu "čarapa i rukavica": zapamtiti da granica nije oštra!
Slika 232. Hipotrofije mišića nogu (tzv. "rodine noge" ili "izvrnuta flaša šampanjca") kod bolesnika sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću tip 1
Slika 233. Izgled promenjenog svoda stopala i "čekićastog" palca kod bolesnika sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću
www.belimantil.info
32 Slika 234. Hipotrofije mišića šake kod bolesnika sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću tip 1
Slika 235. Teške atrofije mišića kod bolesnika sa aksonalnim oblikom GuillainBarreovog sindroma
Slika 236. Paraliza šake i hipotrofije tenara kod bolesnice sa teškom vaskulitičnom polineuropatijom
Slika 237. Shema najčešćih formi oštećenja perifernih nerava kod šećerne bolesti
Slika 238. Bezbolna ulceracija stopala kod bolesnika sa polineuropatijom
Slika 239. Tipična viseća ruka kod oštećenja n. radialisa (zasenčena je regija poremećenog senzibiliteta)
Slika 240. "Ruka propovednika" kod oštećenja n. medianusa sa palmarnim gubitkom senzibiliteta u tri i po prsta sa radijalne strane i atrofijom tenara
Slika 241. Tipična "kandžasta" šaka kod oštećenja ulnarnog nerva sa atrofijom interosealnih mišića
Slika 242. Zasenčena je oblast gubitka senzibiliteta na potkolenicama kod oštećenja zajedničkog peronealnog nerva
Slika 243. Zasenčena je oblast gubitka senzibiliteta na nadkolenici kod Meralgie paraesthetice
www.belimantil.info
33
Slika 232
www.belimantil.info
34
Slika 234
www.belimantil.info
XXXXII poglavlje
Sindromi oštećenja neuromišićne transmisije Neuromišićna spojnica se sastoji iz presinaptičkog nervnog završetka, sinaptičke pukotine i postsinaptičke mišićne membrane (Slika 244). Transmiter u neuromišićnoj spojnici je acetil-holin (ACh). Kada nervni impuls koji se širi duž motornog nerva dospe do nervnog završetka, dolazi do influksa jona kalcijuma i posledičnog oslobađanja ACh. Acetilholin se vezuje za nikotinski acetilholinski receptor (nAChR) na postsinaptičkoj membrani, izaziva depolarizaciju mišićne membrane i obezbedjuje nastanak mišićne kontrakcije. Proces neuromišićne transmisije se prekida hidrolizom ACh od strane enzima acetilholinesteraze (AChE) i difuzijom ACh iz sinaptičkog prostora. Svaki poremećaj u stvaranju, vezikularnom skladištenju ili oslobađanju ACh (presinaptički nivo), u količni i aktivnosti AChE (sinaptički nivo) ili poremećaj na nivou nAChR ili drugih proteina postsinaptičke membrane (postsinaptički nivo), može dovesti do oštećenja neuromišićne transmisije, što za posledicu ima slabost i zamorljivost različitih mišićnih grupa. U odnosu na način nastanka ovi poremećaji mogu biti nasledni (kongenitalni mijastenični sindromi) ili stečeni (Tabela 151).
Kongenitalni mijastenični sindromi
Ovoj grupi bolesti pripadaju retki, nasledni poremećaji neuromišićne spojnice, koji po svom kliničkom ispoljavanju veoma liče na stečenu autoimunu mijasteniju gravis. U odnosu na mesto defekta oni mogu biti presinaptički, sinaptički i postsinaptički (Tabela 151). Znaci bolesti su najčešće prisutni već na rođenju ili u periodu ranog detinjstva, a znatno ređe se javljaju kasnije, povremeno čak i u odraslom dobu. Ne retko, bolest može početi i intrauterino, kada se već na rođenju kod novorođenčeta registruju kontrakture. Bolest po pravilu nema progresivan tok. Klinički se najčešće manifestuje ptozom, oftalmoparezom ili slabošću mišića ekstremiteta koja se potencira u toku zamaranja. Ovi bolesnici su izuzetno retko vitalno ugroženi. Kod bolesnika sa kongenitalnim mijasteničkim sindromima antitela na nAChR su uvek negativna, što ovu grupu jasno razlikuje od stečenih autoimunih formi, neonatalne i
www.belimantil.info
juvenilne mijastenije gravis. Postojanje više od jednog obolelog člana u porodici olakšava dijagnozu kongenitalnog mijasteničnog sindroma. Tip nasleđivanja je najčešće autosomno recesivni. Tačna dijagnoza kongenitalnih mijasteničkih sindroma je izuzetno važna da bi se izbeglo lečenje ove dece imunosupresivnom terapijom i temiktomijom, koja s obzirom na naslednu, a ne autoimunu prirodu poremećaja, u ovoj grupi bolesti nema opravdanja. Ove poremećaje treba odvojiti od tranzitorne neonatalne mijastenije. Naime, 10%-20% dece koje rode majke obolele od stečene autoimune mijastenije gravis na rođenju imaju hipotoniju i probleme sa gutanjem tečnosti, a manji broj i sa disanjem. Ovi problemi traju samo nekoliko dana, retko preko 2 nedelje, i potom nestaju. Epizode neonatalne mijastenije se delom objašnjavaju pasivnim prenosom antitela sa majke na dete.
Stečeni poremećaji neuromišićne transmisije
Stečeni poremećaji neuromišićne spojnice takodje obuhvataju heterogenu grupu oboljenja (Tabela 151). Na presinaptičkom nivou najčešći su botulizam i Lambert-Eatonov mijastenčni sindrom, a na postsinaptičkom nivou stečena autoimuna mijastenija gravis.
Botulizam
Trovanje botulinskim toksinom (botulizam) najčešće nastaje nakon uzimanja termički nedovoljno obrađene hrane kontaminirane botulinskim egzotoksinom (riba, kobasice, hrana iz konzervi) ili kod same infekcije Clostridiumom botulini. Toksin sprečava oslobađanje ACh iz nervnog završetka i time dovodi do presinaptičkog bloka neuromišićne transmisije. Klinički znaci bolesti nastaju 24-48 časova nakon unosa toksina. Gastrointestinalne smetnje su praćene mišićnim slabostima koje po pravilu imaju silazni tok: prvo se javlja paraliza akomodacije, dvoslike i ptoza, zatim paraliza mekog nepca sa disfagijom i dizartrijom, a kasnije slabost mišića ruku i, na kraju, nogu. Uporedo, javljaju se i vegetativni znaci: suva, zažarena usta i lice, široke, nereaktivne zenice, opstipacija i ileus. U 5-10% bolesnika ishod može biti fatalan, dok se ostali oporave u periodu od nekoliko nedelja do nekoliko meseci. Dijagnoza se potvrdjuje analizom seruma i stolice bolesnika na prisustvo botulinskog toksina.
www.belimantil.info
Važno je ove bolesnike smestiti u jedinice intenzivne nege, gde je, u slučajevima respiratorne insuficijencije, moguća primena asistirane ventilacije. Lečenje trovalentnim antitoksinom može biti od koristi u pojedinačnim slučajevima, ali je često praćeno ozbiljnim neželjenim efektima.
Lambert-Eatonov mijastenični sindrom
Lambert-Eatonov sindrom predstavlja relativno retko oboljenje koje se najčešće javlja kod starijih muškaraca. Kod 60-70% bolesnika to je paraneoplastična bolest, najčešće udružena sa mikrocelularnim karcinomom bronha, ređe sa karcinomom ovarijuma, kolona i dr., dok je kod preostalih 30-40% bolesnika čisto autoimune prirode. Autoimunu osnovu LambertEatonovog mijasteničkog sindroma potvrdjuje udruženo javljanje ove bolesti sa drugim autoimunim oboljenjima, kao što su Hashimotov tireoiditis, vitiligo, perniciozna annemija i dr. U njegovoj osnovi je poremećaj neuromišićne transmisije uzrokovan antitelima prema naponsko-zavisnim kanalima za jone kalcijuma na presinaptičkom nervnom završetku. Njihovo vezivanje uzrokuje smanjeno oslobadjanje ACh na nivou nervnomišićne spojnice i vegetativnih ganglija. U kliničkoj slici dominira slabost i zamorljivost pre svega proksimalnih mišića ekstremiteta, a redje i mišića inervisanih kranijalnim nervima. Mišićni refleksi su sniženi ili ugašeni, a često su prisutne i parestezije u šakama i stopalama, bolovi i ukočenost mišića. Slabost se lako poboljšava nakon kraćeg fizičkog opterećenja, a izrazito pogoršava sa produženjem fizičke aktivnosti. Ipak, specifičnost kliničke slike Lambert-Eatonovog mijasteničkog sindroma u odnosu na mijasteniju gravis predstavlja prisustvo znakova vegetativne disfunkcije: izrazita suvoća usta, smanjeno znojenja, opstipacija, impotencija, ortostatska hipotenzija i dr. Ovi simptomi i znaci posledica su smanjenog oslobađanja ACh na nivou parasimaptičkih ganglija. Dijagnoza bolesti se postavlja klinički, a potvrdjuje elektrofiziološki i imunološki. Elektrofiziološki se nalazi niska amplituida prvog evociranog potencijala mišića, a pri visokofrekventnoj stimulaciji (>10Hz) registruje se porast veći od 100%. Analizom seruma većeg broja bolesnika nalaze se antitela na naponsko-zavisne kanale za jone kalcijuma.
www.belimantil.info
Kod najvećeg broja bolesnika Lambert-Eatonov mijastenički sindrom je hronična bolest, sa veoma retkim remisijama. Kod paraneoplastičnog Lambert-Eatonovog mijasteničkog sindroma prognoza zavisi od uspešnosti lečenja malignog oboljenja. Simptomatska terapija obuhvata preparate koji povećavaju oslobađanje ili dejstvo ACh. Lek izbora je 3,4diaminopiridin, posebno ako se kombinuje sa inhibitorima enzima acetilholin esteraze(AChE). Kod autoimunog Lambert-Eatonovog mijasteničkog sindroma primenjuje se imunosupresivna terapija po istim principima kao kod mijastenije gravis.
Stečena autoimuna mijastenija gravis
Stečena autoimuna mijastenija gravis (u daljem tekstu: mijastenija gravis) je organspecifično autoimuno oboljenje u kome antitela na nAChR uzrokuju postsinaptički blok neuromišićne transmisije i dovode do patološke zamorljivosti i slabosti mišića. Smatra se da senzibilizacija na nAChR verovatno nastaje unutar timusa, što potvrdjuju česte timusne abnormalnosti kod bolesnika sa mijastenijom gravis (kod 10-15% tumor timusa, timom, kod 60-80% timusna hiperplazija, i kod svega 15-20% normalan ili atrofičan timus) i pozitivan učinak timektomije kod ovih bolesnika. Antitela usmerena prema nAChR ostvaruju svoje dejstvo trojako: (a) blokadom vezivanja ACh za nAChR, (b) ubrzanom razgradnjom receptora i (c) aktivacijom sistema komplementa (Slika 245), što za posledicu ima destrukciju postsinaptičke membrane i smanjenje broja nAChR. Aktivacija sistema komplementa predstavlja najvažniji način delovanja anti-nAChR antitela. Klinička slika. Osnovne kliničke karakteristike mijastenije gravis su (a) promenljiva slabost i prekomerna zamorljivost pojedinih ili svih skeletnih mišića i (b) pogoršavanje takve slabosti tokom produžene ili ponavljane aktivacije mišića, odnosno izvesno poboljšanje nakon odmora. U početku je bolest obično blaga i pokazuje tipične dnevne varijacije. Simptomi su odsutni ili blagi u jutarnjim časovima i nakon odmora, a potenciraju se u toku dana, posebno u večernjim satima. Bolest najčešće počinje znacima zahvaćenosti očnih mišića, da bi u kasnijem toku u oko 80% zahvatila i druge mišićne grupe, dobijajući svoj generalizovani oblik. Senzibilitet i mišićni refleksi su očuvani, a atrofije mišića se sreću kod manje od 10% bolesnika i znak su veoma uznapredovalog procesa na postsinaptičkoj membrani određenih mišića. U
www.belimantil.info
kliničkoj slici najčešče su prisutni spuštanje kapaka i pojava dvoslika, slabost i zamorljivost mišića za žvakanje, otežan, često nazalan govor, otežano gutanje sa zagrcnjavanjem i vraćanjem tečnosti na nos, slabost mišića vrata sa otežanim održavanjem glave u uspravnom položaju, slabost mišića jezika sa otežanim izgovaranjem reči, smetnje sa disanjem, slabost i patološka zamorljivost mišića ruku i nogu sa otežanim obavljanjem dnevnih aktivnosti (češljanje, pranje kose, brijanje, penjanje u autobus, ustajanje sa stolice i dr.). U odnosu na kliničke manifestacije mijastenije gravis široko je prihvaćena klasifikacija prikazana na Tabeli 152. Dijagnoza mijastenije gravis se postavlja na osnovu tipične kliničke slike i kliničkih testova zamaranja, a potvrdjuje različitim testovima. U tzv. farmakološkim testovima (prostigminski i tenzilonski test) se koriste lekovi koji inhibiraju AChE, enzim koji razgrađuje ACh. U tenzilonskom testu (edrofonijum hlorid) se edrofonijum (2-10 mg) daje i.v. sporo, tokom 10 sekundi, uz dostupnost atropina (1 mg i.v. uz eventualno ponavljanje ako je neophodno) da bi se reagovalo na neželjene muskarinske efekte (mučnina, bradikardija). Efekat se ispoljava kao bitno poboljšanje prethodno verifikovane mišićne slabosti već nakon 30 sekundi, ali traje kratko (oko 3 minuta) (Slika 246). U drugom, prostigminskom testu (1,5 mg prostigmina neostigmina i.m.) efekat nastupa nakon 15-20 minuta, ali traje duže (2-3 sata). U elektrofiziološkim testovima se konstatuje smanjenje amplitude mišićnog akcionog potencijala za preko 15% pri niskofrekventnoj repetitivnoj stimulaciji nerva (do 3 Hz) (Slika 247a). Elektromiografijom pojedinačnog mišićnog vlakna (mikroelektromiografija) se prati varijabilnost intervala akcionih potencijala iz dva pojedinačna mišićna vlakna koja pripadaju istoj motornoj jedinici (fenomen «jittera»; Slika 247b) i ukoliko je ta vremenska razlika veća od 50 sec smatra se da je nalaz patološki i govori u prilog poremećaja neuromišićne transmisije. Čak i u blagim slučajevima mijastenije gravis ova metoda otkriva poremećaj u preko 95% bolesnika. Imunološki testovi se prvenstveno odnose na nalaz povišenog titra antitela na nAChR u serumu bolesnika. Ova antitela su prisutna kod oko 90% bolesnika sa generalizovanom formom i kod oko 50% bolesnika sa očnom formom bolesti. Pozitivan nalaz potvrđuje dijagnozu mijastenije gravis, ali je negativan nalaz ne isključuje. Bolesnici bez anti-AChR antitela u serumu nazvani su «seronegativni» bolesnici.
www.belimantil.info
U dijagnostističkom postupku obavezna je i radiološka eksploracija prednjeg medijastinuma, u cilju otkrivanja timoma ili uvećanog timusa (Slika 248), što takodje utiče na odluku o daljem lečenju bolesnika. Lečenje. U lečenju mijastenije gravis postoje dva osnovna terapijska usmerenja: simptomatska terapija, kojom se poboljšava snaga mišića, bez uticaja na tok same bolesti, i kauzalana terapija, kojom se deluje na uzrok bolesti i menja njen dalji tok. Simptomatska terapija obuhvata primenu antiholinesteraznih lekova koji svoje dejstvo ostvaruju privremenom inhibicijom enzima AChE, što uzrokuje nakupljanje i produženo delovanje ACh u sinapsi i punu aktivaciju svih raspoloživih nAChR (npr. piridostigmin). Ekscesivno visoke doze mogu uzrokovati holinergičku krizu (agitiranost, pogoršana slabost, povećano znojenje i sekrecija pljuvačke, povećana bronhijalna sekrecija, dispneja, mučnina, abdominalni grčevi, glavobolja, konvulzije i dr.), kada je potrebno privremeno prekinuti njihovu primenu i dati atropin. Kauzalna terapija obuhvata primenu timektomije i lekova kojima se postiže imunosupresvni i imunomodulatorni efekat. Timektomija je metoda izbora u lečenju svih bolesnika sa timomom, kao i svih mlađih bolesnika (<55 godina) sa generalizovanom, seropozitivnom formom mijastenije gravis. Poboljšanje se registruje kod oko 85% bolesnika, ali je ono najčešće odloženo i javlja se više meseci posle operacije. Kod bolesnika kod kojih efekat antiholinesteraznih lekova i timektomije nije zadovoljavajući i kod bolesnika sa tumorom timusa, obavezno je uvodjenje imunosupresivne terapije. Lekovi prvog terapijskog izbora u ovim slučajevima su kortikosteroidi. Pravilno data terapija kod oko 80% bolesnika dovodi do poboljšanja stanja. Doza leka se postepeno smanjuje do doze održanja koja se određuje za svakog pojedinačnog bolesnika i potom daje narednih meseci ili godina, a ponekad i čitavog života. U slučaju postojanja kontraindikacija za uvođenje kortikosteroidne terapije, nedovoljnog učinka ili pojave neželjenih efekata lečenja, potrebno je uvodjenje drugog imunosupresivnog leka (azatioprin, ciklosporin A ili mikofenolat mofetil). Međusobno se ovi lekovi ne kombinuju, jer dati zajedno značajno povećavaju rizik od maligniteta. Pored ovoga postoje i privremeni terapijski postupci, kao što su terapijske izmene plazme i intravenski imunoglobulini (IVIg), koji imaju brz, ali prolazan učinak i koji se pre svega koriste u slučajevima akutnih pogoršanja bolesti, uvek kombinovano sa imunosupresivnom terapijom.
www.belimantil.info
Mijastenična kriza
Mijastenična kriza se definiše kao pogoršanje mijastenične slabosti koje je takvog stepena da ugrožava život bolesnika. Kod bolesnika postoji respiratoprna insuficijencija, najčešće udružena sa nemogućim žvakanjem i gutanjem. Lečenje se sprovodi isključivo u jedinici intenzivne nege. Osnov terapije je respiratorna podrška (priključivanje bolesnika na aparat za asistiranu ventilaciju) i aplikacija nazogastrične sonde radi dalje ishrane. Antiholinesterazna terapija se obustavlja radi oslobađanja bolesnika od neželjenih muskarinskih efekata, a kako je najčešći uzrok krize interkurentna infekcija, potrebno je što pre uključiti i adekvatnu antibiotsku terapiju. Terapijski postupci, izmene plazme ili IVIg najčešće doprinose brzom i uspešnom oporavku. U toku krize se nastavlja sa davanjem imunosupresivnih lekova.
www.belimantil.info
Tabela 151. Klasifikacija sindroma oštećene neuromićićne transmisije
Presinaptički
Nasledni poremećaji
Stečeni poremećaji
1. Oštećenje sinteze ili vezikularnog
1. Intoksikacija ili infekcija
skladištenja ACh
(Clostridium botulini, trovanje
2. Smanjenje broja sinaptičkih
školjkama)
vezikula ACh
2. Lekovi (npr., aminoglikozidni
3. Smanjeno oslobađanje ACh
antibiotici) 3. Lambert-Eatonov mijastenički sindrom
Sinaptički
Deficit ili odsustvo AChE
Trovanje reverzibilnim i ireverzebilnim inhibitorima AChE (bojni otrovi)
Postsinaptički 1. Sindrom sporih kanala
1. Depolarizujući miorelaksansi
2. Sindrom brzih kanala
2. Blokirajući miorelaksansi
3. Primarni deficit AChR sa ili bez
(kurare)
kinetske abnormalnosti
3. Stečena autoimuna mijastenija
4. Druga oštećenja
gravis
ACh – acetilholin; AChE – acetilholin esteraza; AChR – acetilholinski receptor
www.belimantil.info
Tabela 152. Klasifikacija stečena autoimune mijastenije gravis (prema: Osserman i sar., 1971)
Forma SAMG
Karakteristike
Forma I - očna forma
Zahvaćeni isključivo očni mišići
Forma IIA - blaga generalizovana
Blaga generalizovana slabost, pošteda bulbarne i
Forma
respiratorne muskulature, povoljan učinak antiholinesteraznih lekova
Forma IIB - umereno teška
Obavezna zahvaćenost bulbarnih i respiratornih
generalizovana forma
mišića, nepotpun učinak antiholinesteraznih Lekova
Forma III - akutna fulminantna forma Fulminantan razvoj bulbarne i respiratorne slabosti u periodu kraćem od 6 meseci nakon početka bolesti, česte krize i često prisustvo timoma Forma IV - kasna teška forma
Razvoj akutne fulminantne simptomatologije posle 2 ili više godina postojanja bolesti u formi IIA ili IIB
www.belimantil.info
Tekst slika
Slika 244. Shema neuromišićne spojnice
Slika 245. Osnovni mehanizmi delovanja antitela protiv nikotinskih acetilholinskih receptora (nAChR) u stečenoj autoimunoj mijasteniji gravis: 1. blokada nAChR vezivanjem antitela za mesto vezivanja ACh; 2. ubrzana razgradnja nAChR; 3. aktivacija sistema komplementa Fab krakom antitela, što dovodi do lize membrane i smanjenja broja nAChR
Slika 246. Tenzilonski test: (a) pre i (b) posle davanja tenzilona i.v.
Slika 247. Elektrofiziološko ispitivanje mijastenije gravis: (a) test neuromišićne transmisije pri niskofrekventnoj repetitivnoj stimulaciji nerva uzrokuje smanjenje amplitude akcionih potencijala mišića veće od 15%; (b) elektromiografija pojedinačnog mišićnog vlakna sa fenomenom kašnjenja impulsa («jitter» > 60µs)
Slika 248. Kompjuterizovana tomografija sa i.v. kontrastom u mijasteniji gravis: (1) atrofičan timus sa ostrvcima očuvanog timusnog tkiva; (2) hiperplastični timus; (3) kalcifikovani timom
www.belimantil.info
Nerve termina – Nervni završetak Acetylcholine – Acetilholin Muscle endplate – Postsinaptička membrana Acetylcholine receptor – Acetilholinski receptor Acetylcholinesterase – Acetilholinesteraza VGCC – Napon-zavisni kalcijumski kanali Slika 244
www.belimantil.info
b 1
2 .
3
3 3
Slika 245
www.belimantil.info
a
b
Slika 246
www.belimantil.info
a
b
BB B
Slika 247
www.belimantil.info
1
2
Slika 248
www.belimantil.info
3
XXXXIII poglavlje
Bolesti mišića Sve bolesti mišića (miopatije) mogu da se podele na (a) nasledne i (b) stečene miopatije. U nasledne mišićne bolesti u najužem smislu (mišićno oboljenje je uvek prisutni i dominantni znak bolesti) spadaju progresivne mišićne distrofije, uključujući i kongenitalne miopatije. Postoje i stanja kod kojih je bolest mišića povremeni ili stalni pridruženi klinički znak u spektru naslednih oboljenja drugih sistema, kao što su poremećaji energetskog metabolizma, mitohondrijska oboljenja, poremećaji ekscitabilnosti mišićne membrane (kanalopatija) i brojne druge metabolopatije. Stečena mišićna oboljenja su posledica nenaslednih bolesti (miopatije u okviru endokrinoloških bolesti, inflamatorne miopatije, miopatije koje prate razne sistemske bolesti). Različiti toksini i lekovi mogu da uzrokuju teška oštećenja mišićnog tkiva (toksične i medikamentozne miopatije). Pri uzimanje autoanamnestičkih, a ako je bolesnik dete, heteroanamnestičkih podataka, treba se usmeriti na: (a) Snagu fetalnih pokreta u drugoj polovini trudnoće. Neke mišićne bolesti počinju još in utero, što se manifestuje jedva primetnim pokretima fetusa, iako je pri tome srčani rad normalan. Rezultat takve umanjene pokretljivosti može da bude razvoj masivnih kontraktura mišića u više velikih i malih zglobova sa kojima se dete rađa (arthrogryposis multiplex). (b) Tonus mišića deteta na rođenju i u prvim mesecima i godinama života. Deca sa mišićnom bolešću izrazito su mlitava i usporenog motornog razvoja. (c) Blagovremeno pojavljivanje motornih i psihičkih miljokaza. (d) Ako je dete osvojilo (makar i usporeno) određena motorna postignuća, treba uočiti kada počinje da ih gubi, pošto je najveći broj neuromišićnih bolesti progresivnog toka. Ako je bolesnik odrasla osoba treba postaviti pitanja kada je izgubio spretnost, sposobnost da učestvuje u sportskim aktivnostima, od kada mu je teško da se penje uz brdo ili uz stepenice i sl. Klinički tok velikog broja neuromišićnih bolesti je spor i u
www.belimantil.info
početku neprimetan, tako da bolesnik, bar neko vreme, ima prostora da se prilagodi novim okolnostima i ne primeti da se radi o bolesnom stanju. Posebno značajno je pitanje da li je postojao bol u mišićnim masama, slabost u mišićima i u kojim, smanjenje mišićne mase (hipotrofije, atrofije) ili pak njeno uvećanje (hipertrofije). Važno je ustanoviti i da li postoji oštećenje funkcije mišića oživčenih kranijalnim nervima: pokretača očnih jabučica, žvakača (sreće se kod miastenije gravis, miotonične distrofije itd.), mimične muskulature (sreće se kod facio-skapulo-humeralne distrofije), bulbarnih mišića i jezika. Porodična anamneza je takođe izuzetno značajna. Sve hereditarne mišićne bolesti nasleđuju se na četiri načina: (a) autosomno vezano za pol (za hromozom X), (b) autosomno-recesivno (AR), (c) autosomno-dominantno (AD) i (d) isključivo preko majke (maternalno nasleđivanje kod mitohondrijskih bolesti). U neurološkom pregledu bolesnika od mišićnih bolesti posebno težište se stavlja na ispitivanje grube motorne snage (Tabela 153), utvrđivanje prisustva, odnosno odsustva mišićnih refleksa (najčešće su prisutni do odmaklih faza kod miopatija, a ugašeni od početka bolesti kod neuropatija), uočavanje postojanja eventualnih fascikulacija ili tremora i sl. Klasični dijagnostički postupak kod miopatija zasniva se na: (1) pregledu nivoa serumskih enzima (najznačajnija i najspecifičnijai je kreatinfosfokinaza [CPK]); (2) elektrofiziološkim pregledima (elektromioneurografija; EMNG); i (3) neuropatološkim ispitivanjima iz biopsijskih uzoraka mišića. Klinička slika nekih miopatija obuhvata i oštećenje srčanog mišića, pa je detaljan kardiološki pregled neophodan i mora se ponavljati u godišnjim intervalima. Pregled plućnog kapaciteta je jedini način da se stekne precizniji uvid u stanje respiratorne muskulature.
Nasledne bolesti mišića
Progresivne mišićne distrofije
www.belimantil.info
Progresivne mišićne distrofije su genetski determinisana oboljenja koja karakteriše progresivna hipotrofija i slabost skeletnih mišića uz snižene ili ugašene mišićne reflekse i uz očuvan senzibiliet. Klasifikacija mišićnih distrofija se zasniva na kliničkim i genetičkim karakteristikama (Tabela 154). Tako se prema kliničkom fenotipu mišićne distrofije mogu svrstati u jednu od grupa: udno-pojasne, facio-skapulohumeralne, distalne i očne mišićne distrofije. Otkriveni su brojni genetički poremećaji različitih proteina skeletnih mišića, pa se shodno oštećenom proteinu mišićne distrofije dele na distrofinopatije (Dišenova i Bekerova mišićna distrofija), sarkoglikanopatije (pojedine udno-pojasne miopatije), disferlinopatije, merozinopatije itd. Prema vrednostima kreatinfosfokinaze (CPK) u serumu, mišićne distrofije se dele na (a) one sa veoma visokim vrednostima ovog enzima (npr. Dišenova i Bekerova mišićna distrofija), (b) sa umereno povišenim vrednostima i (c) sa blago povišenim ili normalnim vrednostima CPK (npr. miotonična distrofija).
Dišenova (Duchenne) mišićna distrofija
Dišenova mišićna distrofija (DMD), najčešća od svih mišićnih distrofija (jedan oboleo na 3500 živorodjene muške dece), je X-vezano recesivno nasledno oboljenje iz grupe distrofinopatija, koje karakteriše progresivna slabost proksimalne muskulature ekstremiteta uz pseudohipertrofiju mišića zadnje lože potkolenica (otuda naziv „pseudohipertrofična“ mišićna distrofija (Slika 249). Kliničke karakteristike. Simptomi DMD najčešće počinju izmedju 3. i 5. godine života, mada se mogu uočiti i ranije. Roditelji uočavaju da je dete “trapavo“, da često pada, da pokazuje tendenciju hoda na prstima, da se teško penje uzbrdo i uz stepenice, traži da se nosi i sl. Hipertrofija mišića, naročito listova nogu je čest klinički znak. Pored listova hipertrofični mogu da budu i drugi skeletni mišići, pa i jezik (makroglosija). Kada dečak izgubi pokretljivost, hipertrofija polako prelazi u hipotrofiju, a mišićna vlakna, koja su u fazi hipertrofije bila nekoliko puta uvećanog dijametra, u fazi hipotrofije propadaju i zamenjuju se masnim i vezivnim tkivom. Vremenom tegobe napreduju. Gegajući hod postaje sve upadljiviji, dečak sve teže ustaje iz čučnja »pužući uz sopstvene noge» (tzv. Gowersov manevar koji se viđa i kod drugih neuromišićnih oboljenja kod
www.belimantil.info
kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu) (Slika 63). Zbog slabosti karlične, ali i peronealne muskulature, dečaci razvijaju lumbalnu lordozu. Između 7. i 13. godine života, većina dečaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta kičmenog stuba po tipu izražene skolioze i sa razvojem kontraktura u većini zglobova (kukova, kolena, laktova, skočnih zglobova). Skolioza i distorzija grudnog koša doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog hoda i proksimalni mišići ruku mogu da oslabe u meri da bolesnik nije u stanju da se sam očešlja ili da se sam hrani. Često je zahvaćena muskulatura lica (facies myopathica), koje je hipomimično, dok su pokreti očnih jabučica i funkcija sfinktera do kraja života očuvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sedi, da bi u završnim fazama bio u stanju samo da leži, nemoćan da učini i najmanji pokret. Sklonost ka ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama pluća postaje sve prisutnija, te većina obolelih umire pre 20. godine života. Ostali uzroci smrtnog ishoda najčešće su aspiracija hrane ili akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni deo kliničke slike. Intelektualni deficit je čest kod ove dece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera. Blaga slika miopatije može biti prisutna u oko 10% žena prenosilaca ove bolesti, koje u 2/3 slučajeva imaju i povišene vrednosti CPK u serumu. Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristične kliničke slike i ekstremno visokih vrednosti serumske CPK (obično povišena 50 do 100 puta u odnosu na normalne vrednosti, mada to povećanje u početku bolesti može da iznosi i nekoliko hiljada puta). Elektromiografski se registruju tipični znaci miopatije, u početku samo na proksimalnim, a kasnije na svim mišićima, uz normalne motorne i senzitivne brzine provođenja u perifernim nervima. Biopsija mišića pokazuje znake distrofičnog procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima. Genetičkom analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X. Zajednički nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim mišićima uopšte nema distrofina, dok je kod BMD prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu! Ove metode pružaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem žena prenosilaca DMD i eventualnim omogućavanjem prenatalne dijagnostike. Patogeneza DMD. Distrofin je veliki protein, koji se u mišićnom vlaknu nalazi ispod sarkoleme i tesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbeđujući vezu
www.belimantil.info
između aktina mišićnog vlakna i ekstracelularnog matriksa (Slika 250). Jedna od mogućih funkcija distrofina jeste održavanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije. Narušenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu događaja koji rezultiraju u nekrozi mišićnog vlakna. Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, što je važno za objašnjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod BMD. Terapija DMD. Primarni cilj je prevencija radjanja deteta koje je nosilac odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih čupica, moguća je analiza fetalne DNK). Kod obolelih od DMD primenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna (uključujući i primenu ortoza) i hirurška terapija (operacija kontraktura, deformiteta ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju Dišenove distrofije. Pokušaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin) dali su slične rezultate, ali uz češće neželjene i štetne efekte.
Bekerova (Beckerova) mišićna distrofija
Bekerova mišićna distrofija (BMD) takođe spada u grupu distrofinopatija i predstavlja blaži oblik X-vezane recesivno nasledne mišićne distrofije, koji nastaje usled mutacije istog gena koji je odgovoran i za Dišenovu distrofiju. Učestalost javljanja BMD iznosi 3-6 obolelih na 100000 živorodjene muške dece (5-10 puta ređe od DMD). Kliničke karakteristike bolesnika sa BMD su slične onima kod DMD, samo u značajno blažem obliku (Slika 251). Bolest najčešće počinje izmedju 5. i 15. godine života, mada kod nekih osoba bolest može početi u trećoj ili četvrtoj deceniji života. Najviše su zahvaćeni proksimalni mišići, posebno nogu. Sa napredovanjem bolesti, hipotrofije i slabost mišića postaju generalizovane, dok se izraženija slabost mišića lica retko sreće. Pseudohipertrofija mišića, posebno zadnje lože potkolenica, je rani znak bolesti. Pseudohipertrofični mišići su čvrste, gumaste konzistencije, zbog umnožavanja masnog i vezivnog tkiva koja zamenjuju mišićno. Kod bolesnika sa BMD samostalni hod je moguć i posle 15. godine života, a neki bolesnici ostaju pokretni i posle 60. godine života. Većina bolesnika sa BMD ima benigan tok bolesti, uz važenje opšteg pravila za
www.belimantil.info
sve mišićne ditrofije da što ranije bolest počne, to je prognoza gora! Skolioza se kasno i retko javlja i to u blagom stepenu, bez uticaja na respiratorne mišiće, koji su pošteđeni. Oboleli od BMD mogu, ali veoma retko imati i mentalne poremećaje. Srčani mišić može biti zahvaćen kod 75% obolelih od BMD, sa nastankom kardiomiopatije koja može biti uzrok smrti kod ovih bolesnika. Dijagnoza BMD se postavlja na osnovu kliničke slike, nivoa serumske CPK (20 do 50 puta povišeni u odnosu na normalne vrednosti), EMG nalaza i nalaza biopsije mišića. Genetička analiza može da otkrije mutacije u genu koji kodira za distrofin. Sem u završnim fazama bolesti, normalne vrednosti CPK isključuju DMD i BMD. U terapiji BMD nije dokazan povoljan efekat kortikosteroida (kao kod DMD), te se terapijski pristup uglavnom zasniva na anabolicima, fizikalnoj i simptomatskoj terapiji.
Emeri-Drajfusova (Emery-Dreifuss) mišićna atrofija
Ova bolest se nasleđuje recesivno vezano za X hromozom, ali i po AD i AR tipu. Karakteriše je slabost i hipotrofija prvenstveno humeralne i peronealne grupe mišića, rane kontrakture, koje čak mogu prethoditi mišićnim slabostima, i kardiomiopatija. Tokom napredovanja bolesti slabost se ispoljava i na proksimalnim udno-pojasnim mišićima. Posebno je izražena kardiomiopatija sa naglo nastalim poremećajima srčanog ritma.
Druge mišićne distrofije
Druge mišićne distrofije uključuju (a) udno-pojasnu distrofiju, (b) facio-skapulohumeralnu distrofiju, (c) skapulo-peronealnu distrofiju, (d) očnu, odnosno očno-ždrelnu mišićnu distrofiju i (e) distalne miopatije. Sami nazivi umnogome govore o primarno zahvaćenim mišićnim grupama u pojedinim od navedenih tipova. (a) Udno-pojasne mišićne distrofije (UPMD; engl. limb girdle) su heterogena grupa progresivnih miopatija kod kojih je prisutna hipotrofija i slabost primarno mišića ramenog i karličnog pojasa, a uz uvek očuvanu muskulaturu lica i relativno benigni tok (2-3 decenije do gubitka sposobnosti hoda). Većinom se nasleđuju po AR i ređe, AD tipu.
www.belimantil.info
Mišićne slabosti se ispoljava u oba pola, sa početkom od kraja prve do četvrte decenije života. Najveći broj mutiranih gena koji dovode do fenotipa udno-pojasne mišićne distrofije kodiraju za belančevine sarkoleme, te se UPMD nazivaju i sarkoglikanopatije, mada postoje i entiteti gde proteini odgovornih gena nisu vezani za membranu. (b) Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija (FSH) se nasledjuje po AD tipu, uz visoku učestalost sporadičnih slučajeva. Bolest može početi u detinjstvu, adolescenciji ili kasnijem životnom dobu (i ovde važi pravilo: kasniji početak sporije napredovanje bolesti). Kod najvećeg broja bolesnika slabost mišića lica je početna manifestacija bolesti (lice dobija karakterističan »miopatski« izraz) (Slika 252), uz dalje zahvatanje mišića vrata (hipotrofija m. trapesiusa > m. sternocleidomastoideusa). Usled hipotrofije i slabosti mišića skapularne regije otežano je podizanje ruku (Slika 252) uz prisutan fenomen "krilastih" skapula (scapule alate ili leteće skapule ni kod jedne druge mišićne distrofije toliko dramatično ne upadaju u oči). Na rukama dominira hipotrofija m. bicepsa i m. tricepsa, sa urednom trofikom distalnih mišića, te ruke ovih bolesnika podsećaju na ruke junaka crtanih filmova, mornara Popaja. Na nogama se može naći hipotrofija i slabost prevashodno proksimalnih mišića. Kada je izraženija hipotrofija i slabost dorzifleksora stopala u odnosu na proksimalne mišiće, bolesnici imaju »peronealan« hod, a ova forma distrofije se označava kao facio-skapulo-peronealna mišićna distrofija. U FSH uglavnom nisu zahvaćeni drugi sistemi i organi. Nivo serumske CPK je normalan ili blago povišen. (c) Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija se nasledjuju po AD tipu i karakterišu se progresivnom eksternom oftalmoparezom, koja se ispoljava sporo progresivnom semiptozom i simetrično ograničenim pokretima bulbusa u svim pravcima pogleda, bez dvoslika i uz očuvanu reakciju zenica na svetlost. Kod očno-ždrelne forme, prisutne su i smetnje sa gutanjem, uglavnom čvrste hrane, ali ponekad mogu da budu tako teški da bolesnik nije u stanju da guta pljuvačku i ima česte epizode aspiracije hrane ili tečnosti. Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija počinju u kasnijem životnom dobu od 4. do 6. decenije života. (d) Distalne miopatije predstavljaju izuzetak od pravila da kod miopatija očekujemo proksimalne slabosti. Radi se o heterogenoj grupi distrofija koje karakteriše
www.belimantil.info
slabost i hipotrofija distalnih mišića ekstremiteta uz miopatski nalaz na EMG-u i u biopsijskom uzorku mišića. Nasleđuju se po AD ili AR tipu. Distalne miopatije su bolesti odraslog doba (počinju uglavnom > 15. godine života).
Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica)
Miotonična distrofija (MD) ili Štajnertova (Steinert) bolest je najčešća forma mišićne distrofije kod odraslih osoba. Ova bolest se javlja sa incidencom od jednog obolelog na 8000 osoba u populaciji i podjednako zahvata oba pola. MD se nasledjuje po AD tipu, a u preko 98% slučajeva nastaje usled ekspanzije trinukleotidnih CTG ponovaka u genu koji kodira za serin-treonin-protein kinazu na hromozomu 19. Ova forma miotonične distrofije se označava kao miotonična distrofija tip 1 (MD1). U nešto više od 1% bolesnika radi se o drugim mutacijama (MD2). Kod sasvim malog broja bolesnika sa kliničkom slikom MD mutacija nije poznata. Broj CTG ponovaka je u korelaciji sa težinom bolesti i vremenom njenog početka: što je broj ponovaka veći, to je bolest teža i ranije počinje! U MD postoji fenomen genetičke anticipacije, tj. da u svakoj sledećoj generaciji bolest počinje ranije, a klinička slika je teža. Ovaj fenomen se objašnjava tzv. dinamičkim mutacijama, tj. povećanjem broja CTG ponovaka u mutiranom genu iz generacije u generaciju. Kliničke karakteristike. Miotonična distrofija je miopatija sa varijabilnim fenotipskim ispoljavanjima i sa zahvatanjem većeg broja organa i sistema, zbog čega se smatra multisistemskom bolešću. Bolest može biti manifestna već od rodjenja, kada se radi o kongenitalnoj formi miotonične distrofije koja se po pravilu nasledjuje od obolele majke (Slika 253). Obolela deca imaju hipotoniju od rodjenja, upadljivu diplegiju mišića lica sa stalno otvorenim ustima u obliku «šatora», otežano sisaju i imaju usporen psihomotorni razvoj. Miotonija gotovo nikada nije prisutna kod ove dece u prvim godinama života. "Klasična" juvenilno-adultna forma MD obično počinje izmedju 15. i 30. godine života, ali se obično kasnije dijagnostikuje, jer gotovo polovina bolesnika nema uvida u svoje stanje, uprkos prisustva sasvim jasnih simptoma i znakova bolesti. U razvijenoj
www.belimantil.info
formi MD dva su ključna nalaza: (a) postojanje miotonije ili otežane dekontrakcije mišića i (b) mišićnih slabosti i hipotrofija usled njihove distrofije. (a) Za razliku od distalnih miopatija, kod MD su prisutni miotonični fenomeni, koji označavaju odloženu i usporenu relaksaciju prethodno kontrahovanih mišića. Miotonija se uglavnom registruje na rukama. Može se izazvati voljnom kontrakcijom bolesnika, od koga tražimo da stisne i potom relaksira pesnicu (Slika 254) ili da se čvrsto rukuje, nakon čega nije u stanju da za izvesno vreme pusti ruku ispitivača. Miotonija se može izazvati i perkusijom npr. mišićne mase tenara (perkusiona ili mehanička miotonija) ili mišića ekstenzora prstiju. Na sličan način je moguće izazvati i miotoniju jezika. (b) Obolele osobe imaju tipičan "miopatski" izgled lica usled hipotrofije i slabosti temporalnih, maseteričnih i mimičnih mišića lica (Slika 254). Često je kod ovih bolesnika prisutna simetrična semiptoza koja se ne pogoršava tokom zamaranja. Mišići vrata (po pravilu m. sternokleidomastoideus > m. trapesius), kao i distalni mišići ekstremiteta zahvaćeni su na početku bolesti. Slabost dorzifleksora stopala uzrokuje pojavu "visećih stopala", te bolesnici na početku bolesti imaju »peronealan« hod, da bi se sa napredovanjem bolesti zbog proksimalne mišićne slabosti javila i "gegajuća" komponenta u hodu, sa hiperlordozom lumbalne kičme. Zahvaćenost palatinalnih i faringealnih mišića, kao i mišića jezika, uzrokuje dizartričan i nazalan govor. Kod nekih bolesnika se javlja slabost dijafragme i interkostalnih mišića, što uzrokuje respriratornu insufucijenciju. MD se od ostalih miotoničnih poremećaja razlikuje prisustvom oštećenja većeg broja organa i sistema, tako da su u potpuno razvijenoj kliničkoj slici MD prisutne (i) kardiomiopatija sa poremećajima sprovođenja; (ii) katarakta; (iii) atrofija testisa i sterilitet kod muškaraca (žene uglavnom ostaju fertilne); (iv) tipična frontalna ćelavost kod muškog pola, čak i kad su u pitanju deca; i (v) oligofrenija ili demencija. Međutim, većina bolesnika, bar za dugi niz godina ima relativno blage simptome ili subkliničku formu bolesti i prepozna se da su oboleli tek u okviru pregleda nekog izrazitije zahvaćenog člana porodice. Ukratko, ekstremi u kliničkom ispoljavanju se kreću od teških paraliza i hipotonije u novorođenčeta, koje je vitalno ugroženo zbog nemogućnosti spontanog disanja, do praktično asimptomatskih odraslih bolesnika koji imaju samo
www.belimantil.info
presenilnu kataraktu ili rani razvoj frontalne ćelavosti. Česti su i endokrinološki poremećaji (insulinska rezistencija, smanjena tolerancija na glukozu) i autonomna disfunkcija. Presenilne katarakte treba da pobude sumnju na MD! Jedna trećina obolelih od MD umire naprasno zbog teških poremećaja srčanog ritma i sprovodjenja. Blagovremeno otkrivanje ovih poremećaja i ugradnja "pejsmejkera" značajno produžava život ovim bolesnicima. Dijagnoza MD se obično postavlja već nakon neurološkog pregleda. Nivo serumske CPK može biti normalan ili blago povišen. Elektromiografskim pregledom se uočava prisustvo miopatskih potencijala u mišićima lica, vrata i ekstremiteta, uz prisustvo tzv. električne miotonije. Naime, miotonija se provocira perkusijom ubodenog mišića ili samim pomeranjem igle, što proizvodi karakterističan zvučni korelat pražnjenja akcionih potencijala sličan zvuku "bombardera u obrušavanju". Biopsijom mišića kod MD1 nalazi se atrofija mišićnih vlakana tipa 1 i hipertrofija mišićnih vlakana tipa 2, centralno postavljanje jedara, uz kasnije i druge miopatske promene. Genetičkom analizom se nalazi pomenuta ekspanzija CTG ponovaka u miotonin protein kinaza genu na hromozomu 19 kod MD1. Terapija MD se sastoji od fizikalne i simptomatske terapije. Kada su izraženi miotonični fenomeni od koristi je primena stabilizatora ćelijske membrane (kinin, kinidin, prokainamid, fenitoin, kalcijumski antagonisti tipa nimodipina, nifedipina, meksiletina i dr.).
Kongenitalne miopatije
Kongenitalne miopatije (KM) su grupa heterogenih bolesti koje se često klinički manifestuju već na rođenju sa hipotonijom, generalizovanim mišićnim slabostima, nekada sa pridruženim dizmorfičnim znacima (usko, izduženo lice ), sa mogućim respiratornim, bulbarnim i okularnim znacima, tipa oftalmoplegije i ptoze. Dijagnoza se najpreciznije postavlja mišićnom biopsijom, kada se ne nalazi distrofični proces, već se opisuju specifične promene u građi mišićnih vlakana, zbog čega ove miopatije nazivaju i »strukturalnim miopatijama« (npr. nemalinska miopatija, bolest sa brojnim malim
www.belimantil.info
jezgrima, centronuklearna miopatija, miotubularna miopatija i dr.). Tok bolesti je obično stacionaran ili blago progresivan, bez zahvatanja CNS-a.
Kongenitalne mišićne distrofije
Kongenitalne mišićne distrofije (KMD) su takođe veoma heterogena, relativno neprogresivna grupa oboljenja, čije je razlikovanje od kongenitalnih miopatija postalo moguće tek sa uvođenjem elektronske mikroskopije. Deca sa KMD su mlitava već na rođenju, sa mišićnim slabostima, nekada izraženim kontrakturama do stepena multiple artrogripoze. Razvoj ove dece je usporen, neka nikada ne dostignu mogućnost samostalnog stajanja, uz moguću mentalnu retardaciju, epilepsiju i različite razvojne anomalije CNS-a.
Metaboličke miopatije
U osnovi metaboličkih miopatija su urođene greške mišićnog metabolizma. Skeletni mišić je energetski visoko zahtevno tkivo koje za svoje funkcionisanje najvećim delom koristi dva glavna izvora energije: glukozu i masne kiseline. Bilo koji od ova dva izvora energije da zataji, doći će do određenih kliničkih problema. Fenotipska ispoljavanja variraju od sindroma mlitavog odojčeta, preko razvoja progresivnih mišićnih slabosti koje liče na mišićne distrofije, često praćenih grčevima mišića i nepodnošenjem mišićnog napora, do akutnog bolnog mišićnog sindroma sa rabdomiolizom, mioglobinurijom i posledičnom insuficijencijom bubrega. Ipak, najčešća klinička ispoljavanja metaboličkih miopatija su: (1) nepodnošenje (netolerantnost) napora, sa ili bez rabdomiolize; (2) progresivna mišićna slabost, sa ili bez kardiomiopatije; i (3) multisistemske manifestacije (posebno kod mitohondrijskih bolesti). Glavni uzroci metaboličkih miopatija su: (a) glikogenoze; (b) defekti u oksidaciji masnih kiselina; i
www.belimantil.info
(c) mitohondrijske bolesti (bolesti respiratornog lanca), ali ćemo se zadržati samo na opisu najčešće glikogenoze, McArdleove bolesti.
McArdleova bolest
Najčešća glikogenoza je McArdleova bolest, u čijoj osnovi je nedostatak miofosforilaze, enzima razgradnje glikogena. U mišiću se stoga negomilava nerazgrađeni glikogen. Na biopsijskim uzorcima mišića jasno se uočava eksces glikogena u mišićnim vlaknima, a histohemijskim pregledom se potvrđuje odsustvo mišićne fosforilaze. Poremećaj u metabolizmu glikogena uzrokuje nepodnošenje fizičkih napora (pešaćenje, časovi fiskulture). Bolesnik opisuje bolno zatezanje mišića ili osećaj bolnih grčeva, zamor. Simptomi mogu trajati satima i danima i biti praćeni izrazito visokim vrednostima CPK u serumu, ali i izmenom boje mokraće zbog mioglobinurije kao posledice rabdomiolize. Mioglobinurija se može javiti u oko 50% bolesnika sa McArdleovom bolešću kada preti opasnost od razvoja akutne insuficijencije bubrega. Između epizoda “metaboličkih kriza” u mišiću bolesnik može biti bez simptoma sa urednim neurološkim nalazom. Međutim, kod 30% bolesnika u kasnijoj životnoj dobi se razvijaju progresivne mišićne atrofije i slabosti. McArdleova bolest se nasleđuje po AR tipu. Mutacija je na genu koji se nalazi na hromozomu 11. Povoljan terapijski efekat se dobija umerenim, kontinuiranim fizičkim treningom, kao i peroralnim uzimanjem šećera pre planiranog fizičkog napora.
Stečene bolesti mišića
Inflamatorne miopatije
Inflamatorne miopatije (IM), polimiozitis (PM) i dermatomiozitis (DM; ukoliko je pored mišića bolest zahvatila i kožu), najveća su grupa stečenih i potencijalno izlečivih miopatija i obuhvataju heterogenu grupu subakutnih, hroničnih ili, najčešće, akutnih stečenih bolesti skeletnih mišića (i kože), čija je zajednička osobina oslabljenost snage
www.belimantil.info
mišića različitog stepena i prisustvo inflamacije na mišićnoj biopsiji. Slučajeve u kojima znamo precipitirajuće faktore delimo na virusne (virus influence tipa A i B, kaksaki virusi, HIV i dr.), bakterijske (TBC, anaerobne bakterije, Staphylococcus aureus i dr.), gljivične i parazitarne infekcije mišića (trihinoza, cisticerkoza, toksoplazmozai dr.), dok je kod velikog broja bolesnika uzrok nepoznat, pa tu grupu nazivamo idiopatskim PM, odnosno DM. Tri najvažnija oboljenja u okviru idiopatskih inflamatornih miopatija (IM) su: (a) dermatomiozitis (DM); (b) polimiozitis (PM); i (c) miozitis sa inkluzionim telima (engl. inclusion- body myositis; IBM). Iako su mišićna slabost i endomizijalna ćelijska infiltracija zajedničke karakteristike sva tri entiteta, postoje različite kliničke, imunopatogenetske, biopsijske, prognostičke i terapijske karakteristike, koje omogućavaju razlikovanje pojedinih tipova IM. Kliničke osobine DM/PM u dece značajno se razlikuju od onih u odraslom dobu: npr. malignitet gotovo da ne postoji kao uzrok DM/PM u dečjem i adolescentnom uzrastu, dok je relativno čest kod odraslih. Predpostavlja se da su PM i DM dve različite imunološki posredovane bolesti: kod DM se radi o vaskulitisu kao posledici poremećaja humoralnog imuniteta, a kod PM o poremećaju ćelijskog imuniteta, kod koga je ciljni organ mišićno tkivo. Medjutim, čak i kod "najčistijeg" PM obično postoje makar minimalne promene na koži. U dečjem uzrastu DM je mnogo češći od PM. (a) Dermatomiozitis. U odnosu na starost bolesnika, DM pokazuje bimodalnu distribuciju: najčešće se javlja u detinjstvu i poznim srednjim godinama, mada može da se javi i u bilo koje drugo doba života. Bolest je dva puta češća kod žena. Početak bolesti je obično neupadljiv sa ispoljavanjem samo opštih tegoba. Na to se nadovezuju promene na koži i slabosti mišića, koji su povremeno bolni i uz osećaj njihove napetosti. Tri osnovna poremećaja u DM su: (1) opšti simptomi su slični simptomima koji se manifestuju u toku ili neko vreme nakon npr. respiratorne ili urinarne infekcije (osećaj umora, gubitak apetita i telesne težine, svakodnevni periodi subfebrilnosti i dr.). Opšti simptomi, tipa subfebrilnosti i
www.belimantil.info
iscrpljenosti se ređe javljaju kod odraslih, dok kod dece postoji pravilo: subakutni razvoj mišićnih slabosti + opšti simptomi = dermatomiozitis, dok se ne dokaže druga dijagnoza. (2) Promene na koži se razlikuju i po intenzitetu i po kvalitetu. Ponekad su gotovo neprimetne i maskirane brojnim opštim tegobama ili teškim mišićnim slabostima, dok u drugim slučajevima dominiraju kliničkom slikom. Najčešće se ispoljavaju kao ljubičasta prebojenost gornjih kapaka koji su često i natečeni, sa ili bez pratećeg "leptira" na licu (eritem na gornjim delovima obraza i preko gornje polovine nosa). Eritematozne promene mogu da se vide i iznad metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova na šakama, oko laktova, kolena i skočnih zglobova, uz diskoloraciju u periungvalnim predelima vrhova prstiju (Slika 255). Kožne promene mogu da poprime i dramatičan izgled vaskularnih ulcera koji, ako su npr. na prstima nogu ili na ivici ušne školjke, mogu da se razviju do gangrenoznih razmera. Stvaranja kalcifikata u intersticijalnom tkivu mišića ili u supkutanom tkivu je specifičnije za dečji nego za adultni dermatomiozitis. (3) Uporedo ili nešto kasnije počinju da se javljaju mišićne slabosti, koje su obično izraženije i ranije se javljaju u nogama nego u rukama i pretežno zahvataju proksimalne mišiće. Hod je poremećen. Kod nekih bolesnika dodatni problem su i napetost i bolovi u mišićima. Slabost i drugih mišićnih grupa u DM/PM može da uzrokuje na primer „padanje“ glave zbog slabosti ekstenzora vrata ili do disfagije. Mišićne reflekse zahvaćenih mišića tokom napredovanja slabosti je sve teže izazvati i konačno se gase. Bolest retko može da počne fulminantno, sa brzim razvojem teških mišićnih slabosti i nekrozom, mioglobinurijom i insificijencijom bubrega. Brzi razvoj kontraktura, naročito kod dece, predstavlja veliki problem tokom akutne faze bolesti, ali i u kasnijem toku. U DM su često zahvaćeni i drugi organi i sistemi. Najčešće se radi o ulceracijama na gastrointestinalnom traktu, usporenom motilitetu glatkih mišića jednjaka, poremećajima žučne kese, poremećajima srčanog mišića (miozitis miokarda), promena na plućima, insuficijencije bubrega u slučaju mioglobinurije, limfadenopatijama, splenomegaliji i hepatomegaliji. (b) Polimiozitis. Mišićna slabost je nezavisno od uzrasta na početku PM praktično uvek prisutna, ali se njen intenzitet razlikuje i ponekad može da bude tako mali da se
www.belimantil.info
previdi. Najčešće se radi o simetričnoj proksimalnoj mišićnoj slabosti koja počinje podmuklo, nekada napreduje brzo i za par dana dovodi do teških oduzetosti, a nekada veoma sporo, nedeljama i mesecima, tokom kojih mogu da se jave i produženi periodi bez ikakve progresije, pa čak i delimične ili potpune remisije. Bolesnici se, mada ne uvek, žale na osećaj napetosti i bola u mišićima, više nogu nego ruku, zbog čega izbegavaju da hodaju, teško se penju uz stepenice, teško ustaju iz čučnja, teško se češljaju i sl. U PM su gotovo obavezne i promene na zglobovima, splenomegalija, hepatomegalija, limfadenopatije, poremećaji kardiovaskularnog, gastrointestinalnog, respiratornog i bubrežnog sistema. PM i DM pokazuju veću udruženost sa drugim bolestima tipa sistemskih bolesti vezivnog tkiva (npr. sistemski lupus eritematodes i periartritis nodosa) ili sa malignitetom. Paraneoplastični sindrom je češći kod DM nego PM i javlja se u oko 10% obolelih od DM nakon 40. godine života (najčešće karcinom pluća i dojki). I neki lekovi koji se upotrebljavaju u lečenju bolesti vezivnog tkiva mogu sekundarno da indukuju promene na mišićima (npr. steroidi koji se upotrebljavaju u lečenju praktično svih bolesti vezivnog tkiva). Dijagnoza DM/PM obuhvata: (a) pregled nivoa CPK u serumu. Visoke vrednosti su obično u koorelaciji sa aktivnošću bolesti, ali kod velikog broja bolesnika mogu da budu i u granicama normale. (b) Elektromiografija pokazuje tipičnu “šarenu” sliku: u nekim delovima istoga mišića nalaz je miopatski, u drugom postoji spontana aktivnost (karakteristika neuropatija), a u trećem delu je nalaz normalan. (c) Biopsijom mišića se utvrđuje infiltracija zapaljenjskih ćelija (Slika 256). Pored navedenih analiza, uvek treba pregledati krvnu sliku, sedimentaciju (u velikom broju bolesnika ona je značajno povišena), druge serumske enzime, nivo mioglobina u serumu i urinu, uraditi testove na bolesti vezivnog tkiva i malignitet. Terapija DM/PM. Dijagnoza DM ili PM zahteva uvođenje dugotrajne imunosupresivne i/ili imunomodulatorne terapije, sa mogućim povoljnim terapijskim ishodom. U terapiji koja je po pravilu dugotrajna, a nekada i višegodišnja, koristimo:
www.belimantil.info
(i) konvencionalnu, nespecifičnu imunoisupresivnu terapiju (kortikosteroidi, azatioprin, metotreksat, mikofenolat, ciklofosfamid i ciklosporin); (ii) terapiju visokim dozama intravenskih imunoglobulina i monoklonskim antitelima; i (iii) selektivnu, antigen-specifičnu imunoterapiju. (c) Miozitis sa inkluzionim telima (IBM) je treći entitet u okviru IM, na koji treba da posumnjamo kada bolesnik sa slikom PM i distalnih mišićnih slabosti ne pokazuje povoljan terapijski odgovor (terapijska rezistentnost na konvencionalnu imunoterapiju). Radi se o hroničnoj miopatiji koja ima sporo progresivan tok dovodeći do slabosti i hipotrofija koje nekada zahvataju distalnu, nekada proksimalnu muskulaturu, a nekada su generalizovane. Hipomimija i disfagija mogu da budu deo kliničke slike. Javlja se najčešće sporadično, posle 50. godine života. Oboleli od IBM nikada nemaju bolove u zglobovima, niti promene na koži. Naziv "miozitis" potiče od prvobitnog utiska da se radi o hroničnom polimiozitisu, a "sa inkluzionim telašcima" zbog toga što postoje tvorevine označene kao inkluziona telašca i u jedru i u citoplazmi ćelija skeletnih mišića, zbog čega je biopsija mišića ključni dijagnostički korak. Nivoi CPK u serumu su uglavnom u granicama normale. Elektromiografski nalaz je sličan nalazu kod PM.
Endokrine miopatije
Poremećaj brojnih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, bilo pri njihovoj hipo- ili hiperfunkciji, može da uzrokuje miopatske promene. Do miopatskih poremećaja najčešće dovodi disfunkcija hipofize, štitne, paratireoidne i nadbubrežne žlezde, kao i pankreasa. Gotovo po pravilu serumske vrednosti CPK nisu povišene, sa izuzetkom hipotireoidizma. Endokrine miopatije obično dobro reaguju na lečenje osnovnog endokrinološkog poremećaja, zbog čega je veoma značajno njihovo prepoznavanje.
Miopatije izazvane lekovima i toksinima
www.belimantil.info
Promene na mišićima kao neželjeni efekat raznih lekova mogu da se ispolje kao fokalna miopatija, inflamatorna miopatija, akutna rabdomioliza, akutna i subakutna bolna proksimalna miopatija, subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija, slabosti vezane za hipo-, odnosno hiperkalemična stanja, mišićna fibroza i kontrakture, miotonična stanja, maligna hipertermija i dr. Subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija je najčešće posledica kortikosteroidne terapije. Ova miopatija gotovo nikada nije posebno izražena, ali je stvara problem u razlikovanju u kojoj meri je mišićna slabost posledica osnovne bolesti zbog koje je i uvedena steroidna terapija, a u kojoj meri neželjenih efekata upotrebljenog steroidnog leka.
Tabela 153. Skala za procenu mišićne snage 0 - nema nikakve kontrakcije mišića 1 - kontrakcija malih mišićnih snopova, nedovoljna da učini pokret 2 - aktivan pokret, ali ne i mogućnost da se on obavi protiv zemljine teže 3 - aktivan pokret uz suprotstavljanje zemljinoj teži, ali ne i nasuprot snazi ispitivača 4 - aktivan pokret uz suprotstavljanje i zemljinoj teži i snazi ispitivača, ali snage manje od normalne 5 - normalna mišićna snaga
www.belimantil.info
Tabela 154. Klasifikacija naslednih miopatija Nasledna miopatija 1. Distrofinopatije Dišenova mišićna distrofija Bekerova mišićna distrofija 2. Emery-Dreifussova mišićna distrofija 3. Udno-pojasne mišićne distrofije 4. Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija 5. Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija 6. Distalne mišićne distrofije 7. Miotonična distrofija (Morbus Steinert) 8. Kongenitalne miopatije 9. Kongenitalne mišićne distrofije
www.belimantil.info
Tip nasleđivanja Vezano za hromozom X Vezano za hromozom X X, AD, AR AR, AD AD AD AD, AR AD AR, AD AR
Slika 249
www.belimantil.info
Slika 250
www.belimantil.info
Sl 4 Tipičan izgled bolesnika sa BMD
Slika 251
www.belimantil.info
Slika 252
www.belimantil.info
Slika 253
www.belimantil.info
Slika 254
www.belimantil.info
Slika 255
www.belimantil.info
Slika 256
www.belimantil.info
Naslovi slika
Slika 249. Dečak sa Dišenovom mišićnom distrofijom: uočiti hipotrofiju proksimalnih mišića i pseudohipertrofiju listova
Slika 250. Membranska organizacija distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa
Slika 251. Tipičan izgled bolesnika sa Bekerovom mišićnom distrofijom: treba uočiti lumbalnu hiperlordozu i pseudohipertrofiju listova
Slika 252. Devojka obolela od facio-skapulo-humeralne mišićne distrofije: treba uočiti amimično, miopatsko lice (a), slabost abdukcije ruku (b) i “leteće skapule” (c)
Slika 253. Devojka sa kongenitalnom formom miotoničke distrofije: uočljiv je fenomen "viseće" vilice
Slika 254. Bolesnik od miotoničke distrofije (Morbus Steinert): treba uočiti miopatski facijes, hipotrofije (i slabosti) mastikatorne muskulature, ćelavost tipičnu za ovu bolest (prednje dve trećine glave), koja je počela da se manifestuje u dečačkim danima, i istanjene podkolenice zbog atrofije sve tri lože (tzv.“rodine noge”). Na tri slike u donjem redu prikazana je miotonija šaka (otežana dekontrakcija mišića šaka prethodno stegnutih u pesnicu).
Slika 255. Kožne promene kod dečaka sa dermatomiozitisom: promene se ispoljavaju na predilekcionim mestima kao što su kapci, ekstenzorne površine ekstremiteta i šake
Slika 256. Promene u mišiću oboleloga od polimiozitisa: treba uočiti bogatu infiltraciju inflamatornim ćelijama, nekrotične promene i perifascikularnu atrofiju (atrofiju onih mišićnih vlakana koja se nalaze na periferiji fascikulusa)
www.belimantil.info
XXXXIV poglavlje
Neurološke komplikacije sistemskih oboljenja Bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i vaskulitisi
Sindromi vaskulitisa i bolesti vezivnog tkiva (kolagenoza) se obično zajedno prikazuju jer ih povezuje kliničko ispoljavanje koje se često karakteriše kombinacijom artritisa, ospe i bolesti unutrašnjih organa. Bolesti vezivnog tkiva se karakterišu autoimunskim zapaljenjskim odgovorom, posebno nekrotizirajućim vaskulitisom. Neurološke komplikacije bolesti vezivnog tkiva ili vaskulitisa mogu da budu: a) direktna posledica zahvaćenosti nervnog sistema patološkim procesom; b) sekundarna komplikacija ošećenja drugog unutrašnjeg organa zahvaćenog ovim poremećajem; ili c) posledica terapije koja se primenjuje u njihovom lečenju. Kliničke manifestacije zahvaćenosti mozga, kičmene moždine, perifernih nerava i mišića su značajne u ovim relativno retkim oboljenjima (Tabela 155). Uobičajena ispoljavanja direktne zahvaćenosti CNS-a vaskultisima su kognitivne promene, poremećaji ponašanja i fokalni neurološki deficiti. Periferne neuropatije su najčešće manifestacije oštećenja PNS. Terapija neuroloških komplikacija ovih oboljenja podrazumeva primenu kortikosteroida i/ili imunosupresivnih agenasa.
Sistemski eritemski lupus
Sistemski eritemski lupus (SLE) se karakteriše rasprostranjenim zapaljenjskim promenama u vezivnom tkivu (kolagenu) kože i sistemskih organa. Patogeneza neuropsihijatrijskih manifestacija SLE nije jedinstvena. U većini slučajeva, u pitanju je ishemija moždanog tkiva izazvana neinflamatornim proliferativnim vaskulopatijama. U pojedinim slučajevima, značajnu ulogu imaju antineuronalna i antifosfolipidna antitela (antikardiolipinska antitela i lupus antikoagulans), čije prisustvo dovodi do mikrovaskularnih okluzija. Nervni sistem je oštećen u SLE kod čak 75% bolesnika, a izuzetno retko neuropsihijatrijski simptomi mogu da budu i prva manifestacija bolesti. SLE prvenstveno zahvata CNS (Tabela 156), sa često fatalnim ishodom.
1 www.belimantil.info
U okviru moždanih komplikacija najčešće se javljaju psihijatrijski poremećaji (od afektivnih poremećaja i poremećaja ličnosti do psihoza). Kod preko polovine bolesnika prisutne su i kognitivne smetnje. Medju drugim češćim neurološkim komplikacijama u SLE navode se glavobolje, epileptički napadi i MU (češće moždani infarkt, a redje SAH). Ne treba sve simptome i znake automatski pripisati SLE, s obzirom da su neki od njih sekundarna posledica interkurentnih infekcija ili primenjenih imunosupresivnih lekova. Tako, primena steroidne terapije može izazvati psihotične manifestacije ili arterijsku hipertenziju kod ovih bolesnika. Konvencionalni NMR glave je od najveće dijagnostičke važnosti u neuropsihijatrijskim manifestacijama SLE. Kod oko polovine bolesnika sa jasnom zahvaćenošću mozga, uočavaju se multiple periventrikularne i supkortikalne zone povišenog intenziteta signala na T2 sekvenci, za koje se pretpostavlja da odgovaraju mikroinfarktima. Kod bolesnika kod kojih se SLE ispoljava depresijom, epileptičkim napadima ili glavoboljom, NMR mozga može biti normalan. Terapija neuropsihijatrijskih formi SLE je empirijska i najčešće podrazumeva primenu kortikosteroida (metilprednizolon 1000 mg dnevno, tokom 3 dana, i.v., potom prednizolon peroralno) i imunosupresivnih lekova (ciklofosfamid).
Sarkoidoza
Sarkoidoza je multisistemsko granulomatozno oboljenje nepoznate etiologije koje najčešće napada pluća, a retko nervni sistem (neurosarkoidoza). Osnovna histološka karakteristika ovog oboljenja su nenekrotizirajući granulomi sastavljeni od epiteloidnih makrofaga, limfocita, monocita i fibroblasta. Dijagnoza se obično postavlja izmedju 20. i 40. godine života. Neurološke komplikacije se javljaju kod oko 5% bolesnika sa ovim poremećajem, a izolovana neurosarkoidoza je vrlo retka. Zahvaćenost CNS-a i PNS-a je jednaka. Kod polovine bolesnika sa neurosarkoidozom prisutne su lezije kranijalnih nerava, i to najčešće n. facialisa i n. opticusa. Ostale neurološke manifestacije ove bolesti su aseptički meningitis, glavobolja, epileptički napadi, kognitivni poremećaji, pituitarno/hipotalamička disfunkcija (diabetes insipidus, impotencija, amenoreja), intramedularne lezije kičmene moždine, polineuropatija i miopatija. Neurosarkoidoza se obično povlači spontano, ali u oko 30% slučajeva postepeno progredira. Neurosarkoidoza se teško dijagnostikuje u odsustvu sistemskog oboljenja, posebno kožnih i plućnih promena. U diferencijalnoj dijagnozi, u okviru koje je posebno značajno isključiti infektivna oboljenja i malignitete, najveću ulogu imaju neuroradiološki pregledi (NMR mozga i kičmene 2 www.belimantil.info
moždine) (Slika 257) i analiza likvora, u kome dominira proteinorahija, pleocitoza (prevashodno mononuklearna), hipoglikorahija i postojanje oligoklonalnih traka. Osnov terapije sarkoidoze su kortikosteroidi. Dužina lečenja se prilagođava kliničkom odgovoru svakog pojedinačnog bolesnika. U slučaju izostanka odgovora, u terapiju se uključuju imunosupresivni lekovi (najčešće, metotreksat).
Neurološke komplikacije leukemija
Neurološke komplikacije leukemija se javljaju kao posledica: (a) direktne infiltracije nervnog sistema leukemijskim ćelijama, (b) krvavljenja i (c) hiperviskoznog sindroma. One takođe mogu nastati i kao komplikacije terapije ovog hematološkog oboljenja. Izraženije povećanje broja belih krvnih ćelija (> 150000/mm3) može da uslovi okluziju krvnog suda u mozgu ili krvavljenje zbog infiltracije zida arteriole. Za razliku od akutnih, hronične leukemije, posebno limfocitna, vrlo retko zahvataju CNS. Leukemijske ćelije iz kostne srži dospevaju do moždanica i infiltriraju leptomeningealne opne duž arahnoidalnih vena. Tako nastaje meningealna leukemija koja je praćena glavoboljom, povraćanjem, pospanošću, konvulzijama i komom. U pojedinim slučajevima se razvijaju kranijalne, često multiple neuropatije, poliradikulopatije i opstruktivni hidrocefalus. Pregledom likvora se otkriva prisustvo abnormalnih leukemijskih ćelija, mada njihovo odsustvo ne isključuje dijagnozu meningealne leukemije. Terapija obuhvata intratekalnu hemioterapiju. Hiperviskozni sindrom nastaje kada se značajno poveća otpor protoku krvi, najčešće zbog povećane koncentracije cirkulišućih imunoglobulina. Karakteriše se glavoboljom, pospanošću, tranzitornim ishemičkim atacima i MU.
Oboljenja jetre
Kod bolesnika sa akutnom hepatičkom insuficijencijom obično dolazi do razvoja akutne kome koja je praćena velikim porastom amonijuma u serumu. Ona nastaje brzo, fulminantnog je toka i klinički se karakteriše delirijumom, konvulzijama i decerebracionom rigidnošću. Kod 75% bolesnika sa akutnom komom, razvija se edem mozga sa mogućim smrtnim ishodom. Tretman podrazumeva primenu antiedematoznih sredstava tipa manitola. Hepatička encefalopatija obično nastaje kod bolesnika sa hroničnim oboljenjima jetre kod kojih portna hipertenzija dovodi do ekscesivne kolateralne portne cirkulacije. Portna venska krv mimoilazi jetru kao mesto detoksikacije i direktno donosi toksične azotne materije iz creva u
3 www.belimantil.info
sistemsku cirkulaciju. Tako dolazi do intoksikacije mozga, čiji bi najispravniji naziv bio portnosistemska encefalopatija. Mehanizam nastanka nije sasvim jasan, ali se za njen nastanak na prvom mestu okrivljuje hiperamoniemija, uz uticaj i drugih potencijalnih neurotoksina kao što su metionin, druge amino kiseline i biogeni amini. Hepatička encefalopatija se klinički ispoljava postepenim usporenjem misaonog procesa, pospanošću i zbunjenošću. Grub posturalni tremor (asteriksis ili tremor po tipu "mahanja krila") je skoro uvek prisutan i nekad je jedini neurološki znak ove encefalopatije. Sa njenim napredovanjem, moguć je razvoj fokalnih neuroloških znakova. Za razliku od uremičke encefalopatije, konvulzije se vrlo retko javljaju u ovom oboljenju. U dubljim stadijumima kome dolazi do razvoja difuznog spasticiteta i decerebracionog stava. NMR može da prikaže izmenjen intenzitet signala u bazalnim ganglijama. Lečenje se sastoji u primeni antibiotika (neomicin ili metronidazol), koji redukuju populaciju crevnih organizama čime se smanjuje produkcija amonijuma i drugih cerebrotoksina, u kombinaciji sa laktulozom. Kod pojedinih bolesnika sa hroničnim oboljenjem jetre dolazi do razvoja hronične hepatocerebralne degeneracije. Ovo oboljenje označava hronični neurološki deficit koji se razvija i u odsustvu portno-sistemske encefalopatije. Neurološke manifestacije su slične Wilsonovoj bolesti: intencioni tremor, ataksija, dizartrija i horeoatetoza. Specifična terapija ovog poremećaja ne postoji.
Insuficijencija bubrega
Termin uremija obuhvata simptome i znake kod bolesnika sa teškom azotemijom koja je izazvana akutnom ili hroničnom insuficijencijom bubrega. Neurološke manifestacije bubrežne insuficijencije nisu u korelaciji ni sa jednim pojedinačnim pokazateljem biohemijskih poremećaja. Patofiziološka osnova uremičke encefalopatije nije potpuno jasna, ali se pretpostavlja da je u pitanju smanjenje krvnog protoka i metabolizma u mozgu. Uremička encefalopatija se ispoljava čitavim spektrom neuroloških poremećaja, od dizartrije, nestabilnosti stajanja i hoda, intencionog tremora, asteriksisa i mioklonusa, do epileptičkih napada i mentalne usporenosti. Karakteristična je fluktuacija simptoma i znakova iz dana u dan. Često je najranija manifestacija uremičke encefalopatije usporenost bolesnika, koji deluje umorno i bezvoljno. Potom se javljaju asteriksis i trzajevi mišića (mioklonus), koji su asimetrični i menjaju lokalizaciju, a najčešće se javljaju na licu i rukama. Sindrom nemirnih nogu se javlja kod 40%, a epileptički napadi kod trećine bolesnika sa uremičkom encefalopatijom.
4 www.belimantil.info
Terapija izbora je obično hemodijaliza, mada se ponekad primenjuje i peritonealna dijaliza. Uremička neuropatija, najčešća neurološka komplikacija hronične bubrežne insuficijencije, je distalna, simetrična, senzorimotorna polineuropatija, koju je klinički teško razlikovati od polineuropatija u okviru šećerne bolesti ili polineuropatija alkoholičara. Dugoročna dijaliza može da poboljša ili stabilizuje uremičku neuropatiju.
Poremećaji metabolizma glukoze
U normalnim uslovima, glukoza je ekskluzivni izvor energije za mozak. Za razliku od jetre i skeletnih mišića, mozak nije u stanju da uskladišti više od neznatnih količina glikogena. Intenzitet metabolizma glukoze u tkivu mozga je veoma visok i moždane koncentracije glukoze su normalno niske (~ 25% koncentracija u plazmi), pa je tkivo mozga izuzetno osetljivo na čak i kratak prekid snabdevanja glukozom. Mozak bolje podnosi hiperglikemiju od hipoglikemije. Dijagnoza hipoglikemije na osnovu kliničkih ispoljavanja nije laka. Tri su osnovna sindroma neurološki simptomatske hipoglikemije: (a) Akutni sindrom hipoglikemije, najčešće u sklopu primene insulina sa kratkim dejstvom ili oralnih antihiperglikemika, počinje simptomima malaksalosti, koja nije u skladu sa aktivnostima bolesnika, osećajem nemira i gladi, uz preznojavanje, tremor, uznemirenost koja može da napreduje do napada panike, osećaj toplote i ataksiju. Svi ovi simptomi brzo reaguju na oralno ili parenteralno primenjenu glukozu, mada mogu i spontano da prođu. U slučaju produbljivanja hipoglikemije međutim, manifestuju se konvulzivni napadi i koma, što predstavlja rizik za trajno moždano oštećenje. Hipoglikemija je urgentno medicinsko stanje, pa kod svih bolesnika kod kojih samo posumnjamo na hipoglikemiju, što uključuje i sve bolesnike u komi nepoznatog porekla, treba parenteralno primeniti glukozu, neposredno po uzimanju uzorka krvi za laboratorijske analize! (b) Subakutni sindrom hipoglikemije se javlja u stanjima gladovanja. Dominira usporenost procesa mišljenja, smanjena pažnja, a ponekad postoji i amnezija za takve epizode. Ovaj sindrom često prati hipotermija, pa se savetuje kontrola glikemije kod svake osobe sa neobjašnjivo niskom telesnom temperaturom. (c) Hronični sindrom hipoglikemije je redak i treba da pobudi sumnju na tumor koji luči insulin. Karakteriše se postepenim izmenama ličnosti, poremećajima pamćenja i ponašanja. Nasuprot akutnom i subakutnom, simptomi hroničnog sindroma hipoglikemije ne reaguju na primenu glukoze.
5 www.belimantil.info
Tabela 155. Sindromi udruženi sa sistemskim vaskulitisom Sindrom
Sistemske manifestacije Sistemski vaskultis Koža, bubrezi, (periarteritis zglobovi, pluća, nodosa) hipertenzija; abdominalni bol; srce Wegenerova Nos, paranazalni granulomatoza sinusi, pluća, drugi organi Temporalni Groznica, arteritis (giant cell malaksalost, arteritis) mialgija, gubitak težine, klaudikacija tokom žvakanja Sistemski eritemski Koža, pluća, lupus bubrezi, zglobovi, jetra, srce, Raynaudov sindrom, groznica Sistemska skleroza
Reumatoidni arthritis
Dermatomiozitis
Koža, pluća, gastrointestinalni trakt, bubrezi, srce, zglobovi, Raynaudov sindrom Zglobovi; povremeno unutrašnji organi Koža, po definiciji; pluća; retko gastrointestinalni trakt
Laboratorijski poremećaji Snižen serumski komplement; imunski kompleksi; hepatitis B antigen i reumatoidni factor Kao gore; takodje povišen serumski IgE Povišena sedimentacija eritrocita
Neurološki sindromi Periferna neuropatija; mononeuritis multiplex; moždani udar; polimiozitis Periferna ili kranijalna neuropatija, encefalopatija Gubitak vida zbog oštećenja optičkog nerva ili retine; diplopije; retko moždani udar
Leukopenija, multipla autoantitela, povišena sedimentacija eritrocita; znaci oboljenja bubrega i jetre Ništa karakteristično osim poremećaja mobilnosti jednjaka i creva
Organska psihoza; epileptički napadi; horea; mijelopatija; periferna neuropatija; polimiozitis; aseptični meningitis
Reumatoidni faktor
Polimiozitis; mononeuritis multiplex, periferna neuropatija; moždani udar retko Polimiozitis
Inflamatorni infiltrati u mišićima
Polimiozitis
6 www.belimantil.info
Tabela 156. Neuropsihijatrijske komplikacije SLE
Centralni nervni sistem Neurološke Aseptički menigitis Cerebrovaskularna bolest Demijelinizacioni sindrom (multifokalne lezije) Glavobolja (uključujući migrenu i benignu intrakranijalnu hipertenziju) Ekstrapiramidni poremećaji (horeja, parkinsoni sindrom) Epileptički napadi Psihijatrijske Akutno konfuzno stanje Anksioznost Kognitivni poremećaji Afektivni poremećaji Psihoza Periferni nervni sistem Guillain-Barréov sindrom Autonomni poremećaj Mononeuropatija, pojedinačna ili multipla Kranijalna neuropatija Miastenija gravis Pleksopatija Polineuropatija
7 www.belimantil.info
Slika 257. (a) Aksijalna T1-sekvenca magnetne rezonancije mozga posle primene kontrasta GdDTPA pokazuje nodularno, homogeno prebojeno fokalno zadebljanje moždanica (označeno strelicom), uz difuzno homogeno prebojene moždanice, posebno u predelu tentoriuma malog mozga (označeno strelicama); (b) sagitalna T1-sekvenca mozga pokazuje veliku kontrastom prebojenu leziju (granulom) (označeno strelicom)
8 www.belimantil.info
Slika 257.
a
b
9 www.belimantil.info
