Propedeutika-neurologija

PROPEDEUTIKA NEUROLOGIJA

www.perpetuum-lab.com.hr

1

Moždani živci MOTORIČKI – III., IV., VI., XI., XII. OSJETNI – I., II., VIII. MIJEŠANI – V., VII., IX., X.

I. fila olfactoria – osjet njuha ISPITIVANJE: - sa čistim mirisnim tvarima (sapun, vosak, vosak, stearin, mirisna ulja…) u prostoriji bez mirisa sa zatvorenim očima, svaka nosnica zasebno OŠTEĆENJA: - obostrano smanjenje osjeta uglavnom kod upale (rinitis) (rinit is) ANOSMIJA – gubitak osjeta njuha (kvantitativno ošt) ---- intrakranijalni tumor  HIPOSMIJA – oslabljenost osjeta njuha (kvantitativno ošt) ---- intrakran tumor  OLFAKTORNA AGNOZIJA – neprepoznavanje osjeta HIPEROSMIJA – povećana olfaktorna osjetljivost (neurotska i psihotična stanja, migrena, trudnoća, menga) PARAOSMIJA – analog paresteziji (kvalitativni poremećaj) MEROSMIJA – ispad pojedinih kvaliteta mirisa  NJUŠNE HALUCINACIJE – bolesti bazalnih dijelova temporalnog režnja KAKOSMIJE – halucinacije neugodnih mirisa FOSTER-KENNEDYJEV SINDROM SINDROM – tumori frontalnog fr ontalnog režnja --- IPSI anosmija i atrofija optikusa, KONTRA zastojna papila Oštećenja: OLFAKTORNOG BULBUSA ili OLFAKTORNOG TRAKTA – ipsi ili obostrana oštećenja njuha OLFAKTORNE RADIJACIJE ili OLF KORTEKSA – ne uzrokuju lateralizirani gubitak njuha zbog bilateralne prezentacije, mogu smanjiti oštrinu njuha ili ne  prepoznavanje  prepoznavanje osijeta •

•

II. fasciculus opticus ISPITIVANJE: - samo orijentacijski, oštrini vida, širini vidnog polja i očnoj pozadini oštrina – pojednostavljene tablice, udaljenos 6 m (relaksirana akomodacija), svako oko posebno širina vidnog polja – test konfontacije (ispitivač pokreće svoj prst u svim smjerovima i pita pacijenta jel ga vidi, javlja j avlja kad ugleda prst, radi se za svako oko  posebno, dobar za VELIKE ispade vidnog polja) i bilateralno simultano •

•

www.perpetuum-lab.com.hr

2

Moždani živci MOTORIČKI – III., IV., VI., XI., XII. OSJETNI – I., II., VIII. MIJEŠANI – V., VII., IX., X.

I. fila olfactoria – osjet njuha ISPITIVANJE: - sa čistim mirisnim tvarima (sapun, vosak, vosak, stearin, mirisna ulja…) u prostoriji bez mirisa sa zatvorenim očima, svaka nosnica zasebno OŠTEĆENJA: - obostrano smanjenje osjeta uglavnom kod upale (rinitis) (rinit is) ANOSMIJA – gubitak osjeta njuha (kvantitativno ošt) ---- intrakranijalni tumor  HIPOSMIJA – oslabljenost osjeta njuha (kvantitativno ošt) ---- intrakran tumor  OLFAKTORNA AGNOZIJA – neprepoznavanje osjeta HIPEROSMIJA – povećana olfaktorna osjetljivost (neurotska i psihotična stanja, migrena, trudnoća, menga) PARAOSMIJA – analog paresteziji (kvalitativni poremećaj) MEROSMIJA – ispad pojedinih kvaliteta mirisa  NJUŠNE HALUCINACIJE – bolesti bazalnih dijelova temporalnog režnja KAKOSMIJE – halucinacije neugodnih mirisa FOSTER-KENNEDYJEV SINDROM SINDROM – tumori frontalnog fr ontalnog režnja --- IPSI anosmija i atrofija optikusa, KONTRA zastojna papila Oštećenja: OLFAKTORNOG BULBUSA ili OLFAKTORNOG TRAKTA – ipsi ili obostrana oštećenja njuha OLFAKTORNE RADIJACIJE ili OLF KORTEKSA – ne uzrokuju lateralizirani gubitak njuha zbog bilateralne prezentacije, mogu smanjiti oštrinu njuha ili ne  prepoznavanje  prepoznavanje osijeta •

•

II. fasciculus opticus ISPITIVANJE: - samo orijentacijski, oštrini vida, širini vidnog polja i očnoj pozadini oštrina – pojednostavljene tablice, udaljenos 6 m (relaksirana akomodacija), svako oko posebno širina vidnog polja – test konfontacije (ispitivač pokreće svoj prst u svim smjerovima i pita pacijenta jel ga vidi, javlja j avlja kad ugleda prst, radi se za svako oko  posebno, dobar za VELIKE ispade vidnog polja) i bilateralno simultano •

•

www.perpetuum-lab.com.hr

2

•

podraživanje (ispitivač istovremeno pomiče prste u temporalnim polovicama vidnog  polja, bolesnik gleda u oči dr, može se otkriti zanemarivanje jedne polovice vidnog  polja) pregled očne pozadine – oftalmoskopom; oštrina granice papile, boja papile, izgled krvnih žila očnog dna

OŠTEĆENJA ŠIRINE VIDNOG POLJA: SUŽENJE – najčešće pravilno koncentrično, rani objektivni znak primarne ili il i sekundarne atrofije optičkusa SKOTOMI – otočići ispada okruženi područjem normalnog vida AMAUROSA – sljepoća AMBLIOPIJA – slabovidnost HEMIANOPSIJA – ispad polovice vidnog polja heteronimne – bitemporalne --- oštećena KIJAZMA (ošt temp polovica vidnog polja) i binazalne (ošt nazalnih polovica vid polja) homonimne – ispadi istih polovica vidnog polja polja •

•

SKOTOMI – ispadi vida, slijepa mjesta različite veličine, oblika, lokalizacije i intenziteta,  posljedica bolesti oka (retinitis, glaukom…) ili oštećenja živca, mogu biti relativni (vidi oblik  ali ne i boju) i apsolutni (ne vidi ni oblik ni boju), mogu biti pozitivni (zbog oštećenja  prednjih dijelova retine ili koroideje, tamne slijepe pjege, posljedica eksudata ili krvarenja, nisu pravi) i negativni (bolesnik ih ne zamjećuje vide se kod ispitivanja vida, zbog oštećenja optikusa, puta ili vidne radijacije)

PATOLOŠKE PROMJENE OČNE POZADINE: ZASTOJNA PAPILA – edematozna, neoštro ograničena, sužene arterije, nabrekle vene, vid u  početku nije smanjen, bezbolna, često bilateralna, nastaje kod povećanog intrakranijalnog tlaka UPALA PAPILE (NEURITIS, PAPILITIS) – blijeda, edematozna papila, brzo slabljenje vida, bolovi u oku i kod pokretanja oka, edem retine, uglavnom ide unilateralno, skotomi može i sljepoća, kod neuromijelitisa optikusa, MS, anemije, deficita vit B… ATROFIJA PAPILE – blijeda oštro ograničena papila –  primarna atrofija (upala optikusa, tumori, traume…); sekundarana atrofija – nakon dužeg trajanja zastojne papile ili optičkog neuritisa, papila je blijeda i neoštro ograničena, vid je oslabljen RETROBULBARNI NEURITIS – upala intraobitalnog dijela optikusa, smetnje vida, akutno karakteristično za MS, bolest se razvija brzo, često zahvaća samo jedno oko; kronično –  sporije, bilateralno, u MS, optički neuromijelitis, bolesti sinusa…

III. nevrus oculomotorius; IV. nervus trochlearis; VI. nervus abducens KORTIKALNA I SUBKORTIKALAN KONTROLA BULBOMOT: - pokreti očnih jabučica j abučica su konjugirani – osovine oba oka pokreću se paralelno - centar koji regulira pokrete bulbusa nalazi se u FRONTALNOM r. (area 8) – odgovoran je za voljnu konjugiranu pokretnost očnih jabučica

www.perpetuum-lab.com.hr

3

- subnuklearni centar u čeonom režnju – odgovoran za brze, voljne pokrete u suprotnom  pravcu (podraživanje jednog frontalnog centra  brza konjugirana devijacija bulbusa u suprotnom smjeru) - u zatiljnom režnju uz aerostriatu (area 18, 19) okcipitalno očni centar za optički insucirane  pokrete očiju i optičke fikcacijse reflekse; upravlja sporim pokretima praćenja; suprimira ga frontalni centar  - podražaji doljnjeg frontalnog očnog polja  devijacira gore i lateralno - podražaji gornjeg dijela  pokret bulbusa dolje i lateralno - supkortikalni centri za konjugirane vertikalne pokrete očiju u pretekalnom dijelu tegmentuma mezencefalona i u području stražnje komisure (rostralno – pokreti bulbusa gore, kaudalno – pokreti dolje) - FLM (fasciculus longitudinalis medialis) – koordinirana inervacija očnih mišića, povezuje ih s jezgrama vestibularnog, akustičnog živca, V., VII i XI živcem, motoričkim jezgrama vratnih segmenata KM, jezgrom stražnje komisure, jezgrom medialnog longitudalnog fascikla i višim kortikalnim centrima  zbog te povezanosti nije moguća izolirana kontakcija  pojedinog očnog mišića

ISPITIVANJE BULBOMOTORIKE: - inspekcija – pregled očnog rasporka (treba biti simetričan i eliptičan) LAGOFTALNUS – proširenje očnog rasporka - ispitivanje položaja i konjugiranih pokreta bulbusa - očne jabučice normalno su ortoponirane ili medioponirane - pokreti prsta u svim smjerovima, dvoslike, nistagmus - zjenice - trebaju biti jednako široke, pravilne, okrugle (uravnotežen simpat i parasimpat)  IZOKORIJA; proširenost ovisi o osvjetljenju, dobi (djeca veće) - izravna reakcija na svijetlo  MIOZA, odmicanjem izvora  MIDRIAZA - neizravna reakcija na svijetlo  KONSENZUAKNA REAKCIJA, ispitujemo zjenicu koja nije osvjetljena - reakcija akomodacije – ispitanik gleda u daljinu, relaksacija akomodacije, onda fiksira prst ispitivača na 50 cm  suženje zjenice i konvergencija bulbusa (smatra se sinkinezom –  osacirani pokreti a ne prava refleksna aktivnost) - konvergencija prst probližavamo prema nosu; pri tome dolazi do uključivanja refleksnih konvergencijskih i akomodacijskih promjena leće pri fokusiranju i suženja zjenice (sinkinetički asocirani pokret)

SIMPATIČKA INERVACIJA ZJENICA: - cervikalni dio simpatikusa nalazi se u intermediolateralnoj skupini stanica KM - simpatički impulsi za proširenje zjenica (kontrola m. dilatatora pupile) naastaju u HIPOTALAMUS  FRONTALNI KORTEKS (area 8)  CILIOSPINALNI CENTAR  - vlakna za sužavanje zjenica dolaze iz područja oko AREJE STRIJATE do WESTPHALEDINGEROVE JEZGRE POREMEĆAJI BUBOMOTORIKE:

www.perpetuum-lab.com.hr

4

STRABIZAM – šliljenje; oštećenje vanjskog očnog mišića ili živca koji ga inervira; bulbusi se ne pomiču paralelno već dolazi do poremećaja pokreta u pravcu dijelovanja paretičnog mišića  pojava dvoslika -  jaka pareza – vidi se i pri gledanju naprijed - u blažim – tek pri pogledu u smjeru dijelovanja paretičnog mišića - može biti konvergentan ( pareza m. rectusa lateralisa) ili divergentan (pareza m. rectusa medialisa) - priroñeni poremećaju bulbusa  KONKOMITANTNI STRABIZAM, nema dvoslika, nema neuroloških ispada DVOSLIKE – ispitati je li stalna ili samo kad negdje gleda, ispitati odnos dvaju slika (jesu li u istoj, horizontalnoj ili okomitoj ravnini ili odvojene) -  javljaju se kod paralize mišića, promjene položaja oka zbog upale ili tumora, te u mijasteniji gravis - u isoitivanju manjih dvoslika – obojena stakla (crvena) - pozicija dviju slika označava se na posebnu kartu (hess – lancaster), analizom lokalizacije identificira se oštećeni mišić, stupanj oštećenja i prati progresija

OŠTEĆENJA POJEDINIH MIŠIĆA INERV. III - m. rectus medialis – (aducira bulbus) imamo LATERALNI pomak bulbusa, dvoslike su horizontalne i javljaju se pri pogledu medijalno - m. rectus superior – (oko gore i van) imamo bulbus prema dolje i van, pokreti gore ograničeni, pri pogledu gore i lateralno dvoslike - m. rectus inferior – (oko dojle i van) imamo bulbus prema gore i van, ne može dolje,  pri pogledu dolje i lateralno dvoslike - m. obliqus inferior – (oko gore i medijalno), imamo bulbus prema dolje i medijalno, ne može gore, pri pogledu gore i nazalno dvoslike - m. levator palpebre superior – kljenut uzrokuje ptozu, može biti jednostrana i obostrana; ptozu uzrokuje i edem (infekcija, trauma) UNILATERALNA PTOZA – oštećen III, HORNEROV sindrom OBOSTRANA PTOZA – posljedica miopatije, rijeñe neuralnog oštećenja (mijastenija gravis, miotonija, okularna i okulofaringealna distrofija) OFTALNOPLEGIJA – kljenut više očnih mišića i nepokretnos bulbusa - vanjska – oštćenje okulomotorijusa, ptoza koja se ne može podignuti usprkos kompenzatornom nabiranju čela, oko lateralno i dolje, ne može vertikalni pogled gore i dolje - unutarnja – izolirano oštećenje motoričkih parasimpatičkih vlakana okulomotorijusa, midrijaza, nema refleksne reakcije na svjetlo - vanjska i unutarnja (completa) – oštećen okulomotorijus, trohlearis i abducens - obostrana slabost podizanja bulbusa prema gore – oštećenje okulomotorijusa u mezencefalnom (nuklearno oštećenje), pareza oba gornja rectusa; kod oštećenja  periakveduktalne sive tvari mezencefalno; poremećaj konvergencije (može i kod encefalitisa, MS, traume, vaskularnih oštećenja)

DISOCIRANE PAREZE OČNIH MIŠIĆA – kada postoji kljenut samo pojedinih mišića, dok su funkcije drugih očuvane; dolazi do izražaja kod nuklearnog oštećenja III. - prvi znak oštećenja III. je ptoza, a zatim ispadi vanjskim mišića oka, dok kod oštećanja  jezgara u mezencefalon ptoza nastupa na kraju

www.perpetuum-lab.com.hr

5

- parasimpatička vlakana (s vanjske strane okulomotorijusa) – osjetljiva na kompresiju   proširenje zjenice bez znakova oštećenja vanjskih očnih mišića - ishemija, infarkt živca, dijabetička neuropatija  primarno zahvaćaju središnje dijelove živca

OŠTEĆENJA NERVUSA IV. - izolirana oštećenja su rjeña i rijetko se klinički prepoznaju - inervira m. obliques superior – za spštanje aduciranog bulbusa prema dolje, a u položaju abdukcije spušta i rotira bulbus prema unutra - kod oštećenja – oko pomaknuto gore (elevacija) i van; dvoslike kod gledanja dole pa bolenik  naginje glavu na zdravu stranu OŠTEĆENJA NERVUSA VI. - inervira m. rectus temporalis - povlačenje bulbusa prema unutrašnjem rubu oka (prevlast m. rectus med), nemogućnost abdukcije bulbusa  KONVERGENTNI PARALITIČKI STRABIZAM; javljaju se dvoslike  pri pogledu lateralno - pogled na paretičnu stranu je ograničen, bulbus se ne pomiće iz med linije UZROCI NUKLEARNIH I INFRANUKLEARNIH OŠTEĆENJA III., IV., VI. - III.  ispod temporalnog režnja u blizini circulus Willisi - ekspanzivni ili vaskularni procesi mezencefalona i temporalnog režnja - aneurizma (a. carotis interna, a. communicans post, a. cerebri posterior) - meningitis, herpes zoster, sifilis, neuropatija - IV.  NUKLEARNA – kontralateralna; INFRANUKLEARNA – ipsilateralna kljenut m. obliqusa superiora - trauma, neuropatija, aneurizma u kavernoznom sinusu, upale, tumori - VI.  oštećen u području jezgre u ponsu (nuklearno) i na putu (infranuklearno) do m. rectusa temporalisa - kod povećanja intrakranijalnog tlaka - izolirana DESNA paraliza znak infranuklearnog oštećenja - nuklearna oštećenja  ipsilateralna paraliza horizontalnog pogleda PARINAUDOV SINDROM – kljenut pogleda prema gore; oštećenje na razini GORNJIH KOLIKULA, PRETEKALNE REGIJE ili KOMISURE POSTERIOR  INTERNUKLEARNA OFTALMOPLEGIJA – djelomični gubitak konjugiranih horizontalnih pokreta očiju – DISKONJUGIRANI POKRETI ili mješana paraliza pogleda kod oštećenja INTERNUKLEARNIH SVEZA; oštećenjem FLM-a  specifični poremećaj –  INTERNUKLEARNA OFTALMOPLEGIJA - uzrok može biti MS (obostrana), infarkt moždanog debla (unilateralan) - kljenut m. rectusa medialisa  oštećenjeipsilateralne adukcije bulbusa; istodobno se na abduciranom oku javlja se nistagmus – ATAKTIČAN NISTAGMUS - POSTERIORNA INTERNUKLEARNA OFTALMOPLEGIJA – oštećenje FLM u kaudalnom dijelu, u blizini ponsa; konvergencija je uredna - PREDNJA INTERNUKLEARNA OFTALMOPLEGIJA – oštećenje blizu mezencefalona; pareza adukcije ipsilateralnog oka uz oštećenje konvergencije SINDROM JEDAN I POL – oštećenja u ponsu i FLM i RF ponsa – kombinacija internuklearne oftalmoplegije s nemogućnošću pogleda na stranu oštećenja; ipsilateralno oko www.perpetuum-lab.com.hr

6

 je nepokretno, kontralateralno moguća abdukcija, može postojati nistagmus; nastane zbog vaskularnih oštećenja ponsa, MS

SUPRANUKLEARNA OŠTEĆENJA OŠTEĆENJE KONJUGIRANIH POKRETA BULBUSA – ograničena pokretnost, izostanak   pokretnosti ili konjugirana devijacija bulbusa u jednom smjeru; nema dvoslika - akutno, destruktivno oštećenje frontalnog očnog polja  paraliza konjugirane devijacije bulbusa u suprotnu stranu; bulbusi su u položaju konjugirane devijacije na stranu oštećenja; ide sa oštećenjem piramidnog puta  konjugirana devijacija glave i  bulbusa na stranu oštećenog frontalnog očnog pola i kontralateralna hemipareza - oštećenje pontinog centra pogleda – paraliza pogleda u istu stranu gdje je oštećenje, te konjugirana devijacija pogleda u suprotnu stranu, obično postoji oštećenje piramidnog  puta pa bolesnik gleda u svoju hemiparezu (vlakna za konjugirane pokrete već su se ukrižala a od piramidnog još nisu)

PATOLOŠKE PROMJENE OBLIKA I REFLEKSNIH FUNKCIJA ZJENICA - MIDRIJAZA – oštećenje parasimpatičke inervacije (III.) ili podraživanje simpatikusa; lokalna primjena midrijatika; znak ireverzibilnog oštećenja mezencefalona kod osobe u komi; ukočena Hutchinsonova zjenica – kraniocerebralne ozljede - MIOZA – oštećenje simpatičke inervacije ili podražaj parasimpatikusa; ukapavanje miotika kod glaukoma; otrovanje morfijem; pontino krvarenje - ANIZOKORIJA – veća slabije reagira na svjetlo kod oštećenja III.; manja dio Hornerova sindroma - ARGYLL-ROBERTSONOVA ZJENICA – anizokorija i mioza – nepravilnog, nejednakog oblika, ne reagiraju na svjetlo, očuvana akomodacija i konvergencija; neurosifilis; slično nekada kod dijabetesa, encefalitisa, neoplazme moždanog debla - PUPILOTONIJA – zjenica zahvaćenog oka je šira, nema brze fazičke kontrakcije zjenice kod osvjetljavanja, troma reakcija; javlja se kao izolirana pojava ili udružena sa miotatskim arefleksom na donjim udovima  ADIEV SINDROM; kod mladih žena, unilateralno - ZJENICA SLIJEPOG OKA – ne reagira na izravno obasjavanje svjetlom, reagira kada se svjetlom podraži zdravo oko - JEDNOSTRANO SUŽENJE – dio Hornerovog sindroma (MIOZA, PTOZA, ENOFTALMUS, ISTOSTRANA HIPEREMIJA LICA, ANHIDROZA) – oštećenje centralnih simpatičkih puteva, ciliospinalnog centra ili perikarotidnog simpatičkog pleksusa

V. nevrus trigeminus - mješoviti živac; OSJET  lice od tjemena do ruba mandibule, uho, oko, nos, usta (sluznice), zubi i dura; MOTORIČKI  žvačni mišići

ISPITIVANJE OSJETNE FUNKCIJE: - površinski osjet (dodir, bol, temperatura) na simetričnim dijelovima lica u svim inervacijskim područjima - DODIR – blagim dodirom jagodicama prstiju ili vatom; BOL – iglom; TEMPERATURA –  epruvetama - uočiti postoji li disocirani ispad osjeta

www.perpetuum-lab.com.hr

7

- PROPRIOCEPCIJA – ne može se sa sigurnošću ispitati, možda ispitivanjem grafoesetezije na licu

ISPITIVANJE VOLJNIH MOTORIČKIH FUNKCIJA: - inspekcija oblika žvačnih mišića - oponašanje ugriza, čvrsto stiskanje zubiju, pomicanje čeljusti na jednu pa na drugu stranu (ispitivanje pterigoidnog mišića) ISPITIVANJE REFLEKSNIH FUNKCIJA: - KORNEALNI – za oftalmičku granu - REFLEKS MASETERA (MANDIBULARNI) – relaksirana lagano opuštena donja čeljust, čekićem preko palca koji je na bradi; pojačan refleks znak je oštećenja kortikobulbarnog puta ZNAKOVI OŠTEĆENJA TRIGEMINUSA: - SUPRANUKLEARNA OŠTEĆENJA – osjetni poremećaji (poremećaj diskriminacije KONTRALATERALNO) na licu; kod oštećenja parijetalnog režnja ili senzorne radijacije; iritativna oštećenja parijetalnog režnja  kartkotrajne paroksizme parestezija – žarišni epileptički poremećaj - motorički poremećaj – iritativne naravi ili kao motorička slabost; iritativno žarište u frontalnom režnju  konvulzivni napadaji mastikatornih mišića (tonički i klonički grčevi) - JEDNOSTRANA OŠTEĆENJA – nema pareze žvačnih mišića jer oni imaju bilateralnu kortikalnu inervaciju - ritmički tremor vilice – parkinsonizam, aritmička koreja - TRISMUS – bolni spazam žvačnih mišića, onemogućeno otvaranje (tetanus, bjesnoća, encefalitis, kavernozni fenomen…) - NUKLEARNA OŠTEĆENJA – u području moždanog debla je oštećenje - gubitak osjeta kože i sluznice u segmentalnoj distribuciji živca, poremećaj refleksa - oštećenje glavne jezgre – gubitak taktilnog osjeta, očuvana bol i temperatura - taktilni osjet  PONTINA JEZGRA - bol i temperatura  JEZGRA NUCLEUS TRACTUS SPINALIS N. TRIG. - oštećenja motoričke jezgre – jednostrano oštećenje žvačnih mišića s razvojem atrofije i fascikulacija; gubi se maseterov refleks - INFRANUKLEARNA OŠTEĆENJA –  lokalizirana su periferno od ganglija Gasseri;  jednak ispad svih kvaliteta ekstroceptivnog osjeta u inervacijskom području n. V; smanjenje osjeta, distenzije, parestezije, spontana bol - infranuklearno oštećenje motoričke grane – unilateralna pareza mišića i gubitak maseterovog refleksa; atrofija; nema fascikulacija; vilica skreće na paretičnu stranu (pareza pterigoideusa) TROFIČKI POREMEĆAJI – najznačajnije kod oštećenja oftalmičke grane; ANESTEZIJA KORNEJE – upala i vrijed korneje  NEUROPARALITIČKI KERATITIS; posljedica  presijecanja živčanih vlakana trigeminusa (rizotomija) što se ponekad radi u cilju lječenja trigeminalne neuralgije

www.perpetuum-lab.com.hr

8

VII. nevrus facialis = motorički inervira mimične mišiće i mani dio koji ne sudjeluje u mimici = parasimpatički preko n. intermediusa inervira salivatorne , submandibularne , submaksilarne i lakrimalne žlijezde = osjetno inervira ušnu školjku = osjetno inervira prednju 1/3 jezika

Ispitivanje funkcije facijalisa = inspekcija mimične muskulature (simetrija, tikovi,tremor..) = funkcija čela : gleda pred sebe i mršti čelo i diže obrve, snažno zatvori oči (ispitivač može  pokušati otvoriti oči) = kutovi usana : pokazati zube, napuhati obraze, pućenje usana = osjet : inervacija se prekriva sa trigeminusom, glosofaringeusom pa je nemoguće napraviti točnu evaluaciju osjeta Oštećenja živca facijalisa SUPRANUKLEARNA OŠTEĆENJA - uzrokuje nepotpun ispad funkcije mimičnih mišića  CENTRALNA FACIOPAREZA - gornji dio jezgre facijalisa prima kortikonuklearna vlakna iz obje hemisfere mozga oštećenje kortikonuklearnog puta u jednoj hemisferi neće uzrokovati neurološki ispad u inervacijskom području gornje jezgre facijalisa (čelo,obrve, mišić koji zatvara vjeñe)  jer se kompenzira impulsima iz ipsilateralne hemisfere mozga - donja jezgra (inervira donje 2/3 lica) prima vlakna samo iz kontralateralne hemisfere - klinički se očituje :  izravnana nazolabijalna brazda  spušten usni kut  filtrum pomaknut u suprotnom pravcu na polovici lica suprotnom hemisferalnom oštećenju  NUKLERANO I SUPRANUKLEARNO OŠTEĆENJE - nuklearno oštećenje u ponsu UVIJEK zahvaća obje polovice jezgre s posljedičnom parezom svih mišića iste polovice lica. - nuklearno i infranukl. Oštećenje očituje se ispadom motoričke finkcije mimičnih mišića na cijeloj polovici lica - pareza ili plegija je ipsilateralna oštećenju - klinički se očituje :  izravnana čeona brazda na ipsilateralnoj plovici čela  spuštena obrva  nemogućnost voljnog nabiranja čela i podizanja obrve  nemogućnost zatvaranja oka (proširen očni rasporak- lagoftalmus)  BELLOV ZNAK = pri pokušaju zatvaranja oka vidi se okretanje  bulbusa prema gore i lateralno s vidljivom sklerom  nazolabijalna brazda na toj strani je izravnana, usni kut spušten  usnice pomaknute prema zdravoj strani zajedno s koso Postavljenim filtrumom HUNTOV SINDROM = oštećenje gangliona geniculi  kompletna ipsilateralna pareza mimičnih mišića, hiperakuzija , oštećenje osjeta okusa, oštećenje sekretornih funkcija , te bol u vanjskom slušnom hodniku + herpetične eflorescencije

www.perpetuum-lab.com.hr

9

VIII. nevrus vestibulocochlearis  N. ACUSTICUS (N. COCHLEARIS) ISPITIVANJE: - osjet sliha se ispituje na dva načina , ispituje se orjentacijaski percepcija visokih i niskih tonova i percepcija vibracije sa glazbenom ugañalicom. -za visoke tonove – osluškivanje otkucaja sata na svakom uhu zasebno -niski tonovi – trljanje prstima ispred ušiju ispitanika -SCHWABACHOV POKUS- glazbena ugañalica se stavlja na mastoidni nastavak ispitanika , kada on javi da više ne čuje zvuk,ispitivač stavlja ugañalicu na svoj mastoidni nastavak. -RINNEOV POKUS – usporeñuje se koštana i zračna porvodljivost na istom uhu, kada javi da više ne čuje zvuk na mastoidnom nastavku,ugañalica se stavlja ispred uha i mjeri se vrijeme koliko dugo čuje zvuk. zračna provodljivost je normalna za 30 sekundi duža od koštane pozitivan Rinne -Ako je zračna provodljivost smanjena ili je nema, a koštana je prisutna KONDUKTIVNO OŠTEĆENJE Rinne negativan - Ako je smanjena i zračna i koštana provodljivost, a Rinne je pozitivan PERCEPTIVNO OŠTEĆENJE - WEBEROV POKUS – postavljanje ugañalice na čelo, normalno se zvuk ne širi ili se  podjenako čuje na oba uha. -ako se lateralizira u bolesno uho KONDUKTIVNO OŠTEĆENJE -ako se lateralizira u zdravo uho  PERCEPTIVNO OŠTEĆENJE -KOD DJECE : - audio-palpebralni-na jak zvuk trepne - kohleopupilarni – sužavanje ili proširenje, a zatim suženje zjenice na jak  zvuk  - audio-okulogirni – devijacija očiju prema izvoru zvuka - akustični mišićni refleks na jak zvuk  POREMEĆAJI SLUHA HIPOAKUZIJA – smanjen sluh ANAKUZIJA – gubitak sluha HIPERAKUZIJA – povećanje slušne sposobnosti DYSAKUZIJA- poremećaj osjeta sluha kojis e očituje u drugačijoj percepciji osjeta sluha PRESBIAKUZIJA – u starijih osoba,gubitak za visoke tonove, perceptivno ošetećenje TINITUS – percepcija abnormalnog zvuka u ušima,oćituje se zujanjem ili šumom u ušima

-dvije vrste gubitka sluha: KONDUKTIVNA – provodna,opstrukcijska ili transmisijska PERCEPTIVNA – zamjedbena, senzorineurinalna

- perceptivna – zbog bolesti kohleje, kohleranog živca ili centralnih putova - smanjena je provodnost zrakom i koštanim putom www.perpetuum-lab.com.hr

10

- Schwabachov pokus je skraćen - Weber se lateralizira u zdravo uho - konduktivna – zbog manjakvog prijenosa zvuka do kohleje - često opstrukcija vanjskog zvučnog hodnika ili bolesti srednjeg uha - gubi se zračna provodnost dok koštana može biti sačuvana - Rinne neg, Schwabach skraćen, Weber se laterlizira u  bolesno uho

UZROCI POREMEĆAJA SLUHA: SUPRANUKLEARNA I NUKLEARNA OŠTEĆENJA - jednostrana oštećenja rijetko uzrokuju kliničke poremećaje sluha - proces koji vrši pritisak na donje kolikule ili corpus geniculatum medijale može uzrokovati bilateralnu gluhoću - nesposobnost lokalizacija zvuka kod oštećenja kontralateralnog temporalnog režnja - tumori temporalnog režnja slušne halucinacije - tinitus može biti znak oštećenja cns-a INFRANUKLEARNA OŠTEĆENJA -  perceptivna gluhoća  kongenitalni, infekcije, traume, lijekovi, Menierova  bolest,tumori - konduktivna gluhoća  infekcije , traume, otoskleroza, tumori

 N. VESTIBULARIS ISPITIVANJE: - testira se osjet ravnoteže - ispituje se posturalnom devijacijom  savijanje cijelog tijela u smjeru strujanja endolimfe, ona ispituje ortostatiku i dinamostatiku (sposobnost održavanja ravnoteže tijela u stajanju i hodanju) . Radi se ROMBERGOV POKUS, TANDEM ROMBERGOV POKUS,HOD PO RAVNOJ LINIJI STAVLJANJEM NOGE ISPRED NOGE - ispituje se i kinetička devijacija  relativno odmicanje ekstremiteta u smjeru strujanja endolimfe . Ispituje se : kažiprst ispitanika na kažiprst ispitivača,zatim zatvori oči,pomiče prst pa opet vraća prst na ispitivačev - POKUS PREMA FUKUDI – sa zatvorenim očima se okreće 1 min oko svoje osi - ispituje se prisutnost nistagmusa ( ritmički trzaji očnim jabučicama) - Elektronistagmografija = postupak kojim se bilježi nistagmus, temelji se na korneoretinalnom potencijalu ROTACIJSKI POKUS = Baranyjev stolac, 10-20 okreta u sekundi + naglo zaustavljanje KALORIČKI POKUS = u vanjski slušni hodnik se instilira oko 100ml tople (44stupnjeva C) ili hladne (37 stupnjeva C) vode u trajanju od oko 40sekundi GALVANIČKI POKUS = stoji sa skupljenim stopalima i zatvorenim očima, postavljaju se elektrode za izazivanje nistagmusa  NYLEN – BARANYJEV POSTUPAK = ispituje se pojava nistagmusa u različitim  položajima glave DIX – HALLPIKEOV POKUS = ispitanika se naglo polegne s glavom spuštenom za 45 www.perpetuum-lab.com.hr

11

stupnjeva prema natrag i u jednu stranu -

oštećenje ili hipofunkcija labirinta te perifernog dijela vestibularnog živca uzrokuje izostanak nistagmusa pri indukcijskim pokusima

SIMPTOMI OŠTEĆENJA VESTIBULARNOG SUSTAVA = pojava spontanog nistagmusa = vrtoglavica (vertigo) = vegetativni simptomi : znojenje, mučnina, povraćanje, vazomotorički poremećaji NISTAGMUS - većina nistagmusa je FAZIČKA  ima brzu komponentu u jednom i sporu u suprotnom  pravcu. -  pravac nistagmusa se uvijek označuje prema brzoj komponenti - nistagmus može biti kongenitalni , stečeni , spontani ili inducirani - stupnjevanje nistagmusa se vrši prema INTENZITETU : 1.STUPANJ – pojava nistagmusa samo pri pogledu u smjeru brze faze nistagmusa 2.STUPANJ – pojava nistagmusa i pri pogledu prema naprijed 3.STUPANJ – pojava nistagmusa pri pogledu i u pravcu spore faze nistagmusa VRSTE NISTAGMUSA : OPTOKINETSKI N. = može se izazvati kod zdrave osobe , oštećenjem parijetalnog režnja on se može smanjiti ili izostati pri kretanju predmeta prema strani oštećenja PARETIČKI N. = pojava nistagmičnih trzaja na oku koje se pokreće u pravcu oslabljenog mišića VESTIBULARNI N. = poremećajem u labirintnom ili perifernom dijelu vestibularnog sustava, često je praćen povraćanjem, mučninom, vrtoglavicom CENTRALNI N. = kod oštećenja moždanog debla koje uključuje vestibularne jezgre ili sveze možd. Debla s vestibularnim jezgrama. Dolazi do promjene pravca nistagmusa promjenom  pravca pogleda, često je praćen dr. simptomima oštećenja moždanog debla PENDULARNI N. = karakteriziran je „prema i od“ pomakom očiju oko središnje točke, žale se na kretanje vidnog polja i slabljenje oštrine vida - oštećenje malog mozga uzrokuje poseban oblik nistagmusa  pogled u stranu uzrokuje brzi trzaj prema objektu fiksacije i polagani pomak u ishodišnu poziciju. Vrtoglavica = najkarakterističniji simptom vestibularnog poremećaja = zbog oštećenja ili iritacije labirinta, porasta ili smanjenja tlaka endolimfe = osjećaj rotacije vlastitog tijela (subjektivni vertigo) u prostoru ili rotacijom okoline (objektivni vertigo) oko vlastitog tijela u horizontalnoj ili vertikalnoj razini = prati je veća ili manje nesigurnost u hodu i stajanju (ataksija) = važno je razlikovati v. od sličnih pojava,npr. omaglica i sl.

IX. i X. N. glossopharigicus i N. vagus ISPITIVANJE: - promatra se položaj mekog nepca i uvule u mirovanju i u fonaciji www.perpetuum-lab.com.hr

12

- ispituje se artikulacija govora i sposobnost gutanja krutih i tekućih tvari - ispituje se fonacija REFLEKS MEKOG NEPCA – podizanje mekog nepca i pomak uvule prema natrag prilikom  podražaja mekog nepca ili uvule REFLEKS ŽDRIJELA – podraži se stražnji zid ždrijela i dobije se podizanje i konstrikcija mišića ždrijela uz istodobno povlačenje jezika prema natrag REFLEKS KAROTIDNOG SINUS – kontrolira krvni tlak, respiraciju, puls… masažom karotidnog sinusa u području bifurkacije a. carotis communis snižava se tlak, usporava srčani ritam, smanjuje se minutni volumen i povećava se periferna vazodilatacija OSTALI REFLEKSI VAGUSA – zijevanje, štucanje, kašljanje, kihanje, sisanje

OŠTEĆENJA: - SUPRANUKLEARNA – se očituju samo ako su bilateralna jer postoji obostrana inervacija - NUKLEARNA I INFRANUKLEARNA – izolirana oštećenja IX. su rijetka, očitovat će se spuštenim lukom mekog nepca u mirovanju, smetnjama okusa na stražnjoj trećini jezika, tonzila i epifarinksa - ev. se može javiti GLOSOFARINGEALNA NEURALGIJA – snažna bol koja se širi prema vanjskom uhu, mogu postojati trigger zone - JEDNOSTRANO O. IX. I X. ŽIVCA – asimetrični pomak mekog nepca na zdravu stranu zbog pareze mišića mekog nepca i ždrijela, pareza mišića larinksa (zbog toga disartrija i disfagija, regurgitacija tekućine na nos) - OBOSTRANO DJELOMIČNO O. IX. I X. ŽIVCA – obostrana pareza mekog nepca i nazalan prizvuk govora i regurgitacija tekućine na nos pri pijenju, disfagija, afagija - POTPUNO OBOSTRANO O. X. ŽIVCA – nije spojivo sa životom  nepravilan puls,  poremećaj srčane akcije, disanje usporeno i nepravilno, abdominalna bol i povraćanje - kod o. n. reccurensa – disfonija zbog pareze glasnica - OSJETNI POREMEĆAJI – jednostrani gubitak refleksa mekog nepca i ždrijela, uz očuvanu motoričku funkciju je znak gubitka osjeta na toj strani - PATOLOŠKE PROMJENE REFLEKSA KAROTIDNOG SINUSA – postoje tri tipa : 1. VAGALNI TIP – usporenje srčane aktivnosti 2. DEPRESORNI TIP – pad krvnog tlaka 3. CEREBRALNI TIP – vazovagalna sinkopa - VAZOVAGALNI NAPAD - palpitacije, dispneja, periferna vazokonstrikcija, omaglica, opća slabost, gubitak svijesti - OSJET OKUSA – kvalitete okusnih podražaja su SLANO, KISELO, SLATKO, GORKO - poremećaji okusa su : 1. AGEUZIJA – odsutnost osjeta okusa 2. HIPOGEUZIJA –oslabljen okus 3. HIPERGEUZIJA – pojačan osjet okusa 4. DISGEUZIJA I PARAGEUZIJA – analogni disestezijama i prestezijama, tj. označavaju kvalitativne poremećaje, drugačije doživljavanje osjeta okusa

XI. Nervu accessorius ISPITIVANJE: www.perpetuum-lab.com.hr

13

- ispitanik odiže ramena protiv otpora ispitivača koji ih potiskuje prema dolje - trapezius: ekstenzija glave nasuprot otporu ispitivača, paraliza oba mišića daje pad glave  prema naprijed - sternokleidomastoidni: okreće glavu prema suprotnom ramenu protiv otpora ispitivača koji mu pritišće lice i vrat - SUPRANUKLEARNA oštećenja – blaga oštećenja motoričke funkcije jer je kortikonuklearna regulacija živca djelomično bilateralna - NUKLEARNA oštećenja – rijetka, kod degenerativnih bolesti; uz parezu mišića, atrofija i fascikulacije - INFRANUKLEARNA oštećenja – pareza, rame i ruka su spušteni na strani oštećenog živca, skapula pomaknuta prema dolje i lateralno TORTIKOLIS – tonički i klonički spazmi mišića koje inervira accessorius, uzrok je bolest  bazalnih ganglija; kontrakcija mišića jedne strane uzrokuje okretanje glave i vrata na jednu stranu. Glava i vrat su nagnuti na jednu, a lice na drugu stranu RETROKOLIS - glava nagnuta prema natrag ANTEROKOLIS - glava nagnuta prema naprijed

XII. Nervus hypoglossus ISPITIVANJE: - promatra se oblik i veličina jezika - snaga i brzina pokreta u svim smjerovima OŠTEĆENJA: GLOSOPAREZA – ispruženi jezik skreće na stranu paretičnog mišića, supranuklearno oštećenje dovodi do pareze kontralateralne polovice mišića jezika koja je rijetko potpuna. Pareza se očituje usporenim pokretima jezika, nespretnošću i skretanjem jezika u pravcu od strane oštećenja, ali se funkcije obično dobro kompenziraju GLOSOPLEGIJA – obostrana paraliza mišića jezika, najčešće bolest DMN OŠTEĆENJE JEZGRE I PERIFERNOG ŽIVCA – uzrokuje parezu ipsilateralne polovice  jezika, oštećenja živca praćena su atrofijom i fascikulacijama

www.perpetuum-lab.com.hr

14

Osjetne funkcije PODJELA PREMA HEADU ( somalskog osjeta ) EPIKRITIČKI OSJET – omogućuje točnu diskriminaciju osjeta dodira i temperature PROTOPATSKI OSJET – označuje osjetljivost snažnih, grubih podražaja dodira i te,perature POVRŠINSKI OSJET – bol, temperatura, grubi dodir  FAZIČKA BOL – ograničena, brza, oštra bol TONIČKA BOL – polaganija, difuzna, teško lokalizirati DUBOKI OSJET – kinestezija, vibracija, duboka bol TOPOESTEZIJA = diskriminacija i taktilna lokalizacija osjeta dodira TOPOANESTEZIJA = nemogućnost taktilne lokalizacije ARTROESTEZIJA = percepcija pokretanja zglobova STATOGNOZIJA = spoznaja položaja STEREOAGNOZIJA ili ASTEREOGNOZIJA = poremećeno osjetno prepoznavanje ( oblik, veličina, težina predmeta ) GRAFESTEZIJA = prepoznavanje slova ili brojki napisanih na koži GRAFOANESTEZIJA = neprepoznavanje slova ili brojki napisanih na koži PISESTEZIJA = osjetljivost na pritisak  BARESTEZIJA = osjetljib+vost na osjet pritiska i težine BAROGNOZIJA = prepoznavanje i razlikovanje težine ANESTEZIJA, ANALGEZIJA, ALGOANESTEZIJA = gubitak svih kvaliteta osjeta ili samo  pojedinih modaliteta osjetne percepcije TERMOHIPOESTEZIJA = smanjivanje termičkog osjeta TERMOANESTEZIJA = odsustvo termičkog osjeta TERMOHIPERESTEZIJA = povećanje osjeta ISOTERMAGNOZIJA = i tople i hladne podražaje osjeća kao tople HIPOALGEZIJA = smanjuje osjetljivost na bol HIPERALGEZIJA = povećava osjetljivost na bol KAUZAGLIJA = zbog oštećenja živca neugodna poveća bol TAKTILNA HIPESTEZIJA = poremećaj osjetila dodira TIGMANESTEZIJA = gubitak osjeta laganog dodira TRIHOANESTEZIJA = gubitak osjeta pomicanja dlake PALEANESTEZIJA = gubitak osjeta vibracije ABADIJEV ZNAK = i zaostanak duboke boli na štipanje ahilove tetive BIERNACKIEV ZNAK = izostanak boli na pritisak ulnarnog živca PITRESOV ZNAK = izostanak boli na pritisak testisa ( u tabes dorzalisu i na bolestima oštećuju dorzalne kolumne ) PARESTEZIJE = osjećaj mravinjanja, bockanja, utrnulosti, drvenosti, topline, hlañenja ili nabreklosti DISTEZIJE = poremećajinterpretacije osjeta ( npr. osjet žarenja na dodir ) www.perpetuum-lab.com.hr

15

FANTOMSKE SENZACIJE = spontani subjektivni osjetni fenomeni u različitim osjetnim modalitetima, koji se javljaju u neosjetljivim dijelovima tijela ili mjestima projekcije amputiranih organa FANTOMSKI UD = osjećaj boli, parestezije ili kretanja u amputiranom ekstremitetu PRENESENA BOL LHERMITTEOV ZNAK  LASEGUEOV ZNAK  KERNIGOV ZNAK  KOČENJE ŠIJE BRUDZINSKI VALLEIXOVE

Ispitivanje motorike ISPITIVANJE VOLJNE MOTORIKE a) Gruba motorička snaga – križani test (mišići podlaktice)  b) Pozicijsko supinacijski test (sa zatvorenim očima) ---- tone ruka oštećenje kortikospinalnog c) Test ruku ispruženih uvis --- unutrašnja rotacija i fleksija ruku kod oštećenja koritkospinalnoga ili slabosti ramena d) Potiskivanje ispruženih abduciranih ekstremiteta dolje protiv otpora – ispitivanje deltoideusa e) Pokus prema Barreu – na trbuhu, potkoljenice flektirane i zadržati, ako tone –  slabost f) Pokus po Mingazziniju – na leñima, potkoljenice gore, ako tone slabost g) Suprotstavljenje sili teži – peta koljeno ISPITIVANJE SNAGE POJEDINIH MIŠIĆA ISPITIVANJE TONUSA - Pasivno pokretanje ekstremiteta ISPITIVANJE REFLEKSA - refleksi oslabljeni ili nestaju u bolestima mišića, oštećenju neuro-miš prijenosa i oštećenju refleksnog luka -  pojačanje kod oštećenja gornjeg motoričkog neurona - Jendrassikov zahvat – pojačava reklekse, zakvačeni prste obje ruke a) maseetrov ili mandibularni refleks (centar u ponsu) - pojačanje kod oštećenja kortikobulbarnih puteva  b) refleks brahioradijalisa (refleks supinatora, C5-C6) – refleksni luk kao i za biceps –  C5-C6 c) refleks bicepsa nadlaktice (C5-C6) d) refleks tricepsa nadlaktice (C6-C7) --- paradoksni tricepsov refleks znači fleksorni odgovor sa kontrakcijom bicepsa e)  patelarni refleks (kvadricepsa femorisa, L2-L4)

www.perpetuum-lab.com.hr

16

f) ahilov refleks (refleks tricepsa sure, S1-S2) g) kornealni refleks – smotuljak vate, oku se prilazi sa strane izvan vidnog polja, a refleksni odgovor je zatvaranje oka, oslabljen ili odsutan kod oštećenja osjetnog dijela refl. luka - oftalmička grana trigeminusa ili motoričke niti facijalisa za efektorni mišić h) refleks mekog nepca – lateralni zid mekog nepca, odgovor je kontrakcija mekog nepca s odizanjem lukova i uvule --- vagus, glosofaringeus i) refleks ždrijela (faringealni) – podražuje se zid ždrijela  j)  plantarni refleks (L4-S2) – po lateralnom dijelu tabana od pete prema prstima – dobiva se plantarna fleksija prstiju PATOLOŠKI REFLEKSI – kod oštećenja kortikospinalnog trakta, uz pojačanje miotatskih, i slabljenje kožnih - klonus - znak oštećenja Gornjeg Motoričkog Neurona, stalno trzanje - supklonus – ne mora bit oštećen GMN, trzanje prestaje nakon nekoliko trzaja a) Hoffmanov – podupiranje ruke ispitanika u položaju dorzalne fleksije u ručnom zglobu sa blago flektiranim prstima --- srednji prst se snažno kratkotrajno flektira i  pusti, ako je pozitivan znak dogodi se fleksija i adukcija palca i fleksija kažiprsta i drugih prstiju  b) Tromnerov znak – drži se srednji prst i udara po volarnoj strani distalne falange, ako je  pozitivan kao gore… c) Babinski – znak oštećenja kortikospinalnog, izvodi se kao i plantarni refleks ali dolazi do toničke ekstenzije palca i lepezastog širenja ostalih prstiju --- Chaddockov refleks  – varijanta babinskog, povlačenjem po koži vanjskog maleola od natrag prema naprijed; Gordonov refleks – varijanta babinskog pritiskom na mišiće lista; Oppenheimov refleks – povlačenjem prsta po medijalnoj ploštini potkoljenice prema stopalu d) Rossolimov refleks (plantarna fleksija prstiju stopala) – nježan pritisak u području tabana uzrokuje toničku fleksiju i adukciju prstiju stopala

ISPITIVANJE CEREBELARNIH FUNKCIJA Koordinacija - omogućuje pravilno i svrsishodno i pravodobno odvijanje statikčkih i kinetičkih motoričkih radnji a) pokreta ekstremiteta – fini i intencijski pokreti --- prst nos test, prst nos prst test, peta koljeno test; DIJADOHOKINEZA – izvoñenje brzih alternirajućih pokreta; FENOMEN ODBOJA (REBOUND FENOMEN) – zdrava osoba zaustavi kretnju i ne udari se u glavu  b) ravnoteže tijela – ROMBERGOV POKUS – sa zatvorenim (gubi se kompenzacija vidom) i otvorenim očima ruke ispred sebe, noge skupljene --- TANDEM POLOŽAJ  – noge jedna ispred druge c) pokus hodanja – prema naprijed i natrag; zahtijevanje brzog okreta u hodu; ustajanje, šetanje, sjedanje --- FOURNIEROV POKUS; tandem hod – hodanje po crti; hodanje na prstima i petama d) ispitivanje tremora – ispružene ruke sa raširenim prstima, akinetski u mirovanju

Poremećaji motorike www.perpetuum-lab.com.hr

17

Poremećaji voljne motorike PAREZA- djelomična oduzetost, slabost voljne kontrakcije pojedinog ili većeg broja mišića PLEGIJA – paraliza, kljenut ili potpuna oduzetost – nemogućnost izvoñenja voljne kontrakcije MONOPAREZA – samo 1 ekstremitet HEMIPAREZA(PLEGIJA) – pareza/plegija suprotne polovice tijela DIPAREZA – samo gornji udovi PARAPAREZA – samo donji udovi KVADRUPAREZA ili TETRAPAREZA – sva 4 ekstremiteta ALTERNA HEMIPAREZA – unilateralno oštećenje moždanoga debla – dobiva se ipsilateralno motoričko ili senzoričko oštećenje kranijalnih živaca i kontralateralna hemipareza KRIŽANA HEMIPAREZA – paretičan gornji ekstremitet jedne i donji ekstremitet druge  polovice tijela – oštećenje je na križanju piramidnog puta Poremećaji mišićnog tonusa - oštećenje spinalnog refleksnog luka – smanjen tonus - oštećenja supraspinalne razine koja normalno inhibira niže refleksne centre – povećan tonus HIPOTONIJA – otpor pasivnim kretnjama smanjen, može se postaviti u nefiziološki položaj HIPERTONIJA - SPASTIČNOST – oštećenje GMN, povećanje mišićnog tonusa, smanjenje praga refleksne aktivnosti, pojačani refleksi --- FENOMEN DŽEPNOG NOŽIĆA - RIGIDNOST – jednakomjerno povećan tonus kod bolesti  bazalnih ganglija --- FENOMEN OLOVNE CIJEVI i FENOMEN ZUPČANIKA (Parkinson) PARATONIJA - otpor spram izvoñenju pasivnih kretnji MIOTNIJA - povećanje mišićnog tonusa u miš. aktivnosti (kod kontrakcije), u relaksaciji je normalan KONTRAKTURE – ukočenje ekstremiteta u odreñenom položaju (fleksijske, ekstenzijske…)

Trofika mišića ATROFIJA i HIPOTROFIJA – redukcija mišićne mase, može biti denervacijska, kod dugotrajnog ležanja HIPERTROFIJA – kod trajno pojačanog korištenja, kod miotonije PSEUDOHIPERTROFIJA – kod mišićne distrofije Duchenneov oblik, veći dio mišićne mase čini masno tkivo, dok je funkcionalni mišićni parenhim reduciran Sinkinezije – asocirani pokreti, kod spastičnih kljenuti udova kao refleksna pojava, kretnje su nevoljne, često nepotpune Oštećenje GMN – centralan kljenut - oštećenje do kralježničke moždine - znakovi: - pareza ili paraliza - pojačani mišićni refleksi - oslabljeni ili uagsli trbušni refleks - povišen mišićni tonus (spasticitet) - patološki refleksi (babinski…) - nema neurogene atrofije www.perpetuum-lab.com.hr

18

Oštećenje DMN – periferna kljenut - znakovi: - paraliza mišića (motorička slabost mišića odgovara perifernoj motoričkoj inervaciji) - arefleksija - atonija - atrofija - fascikulacije Oštećenje ekstrapiramidnog (Parkinson) - kronični, postupnog nasupa - simptomi: - rigor s fenomenom zupčanika - tremor u mirovanju (akinetski tremor) - akineza, bradi(hipo)kineza – smanjena motorika - HIPOMIMIJA – lice poput maske - emocionalne promjene i spoznajni poremećaji - depresija, opsesivnost, iritabilnost - demencija - hiperkinetske pojave: korea, balizam, atetoza, distonija Poremećaji koordinacije – inkoordinacija ili ataksija -  povezan sa poremećajima motorike i osjetnog sustava, uzrokuju ga i poremećaji moždanog debla, psihički poremećaji, poremećaji tonusa, hiperkineze… - samo oštećenja malog mozga dovode do poremećaja koordinacije bez znakova motoričkih i senzornih poremećaja - KRETNJE: neodmjerene, nespretne, promašuje cilj i svrhu kretnje - ekstremiteti DISMETRIJA – poremećaj ocjene udaljenosti, promašivanje cilja kod prst-nos.. HIPERMETRIJA – kretnja je predimenzionirana HIPOMETRIJA – kratka kretnja i podbacuje INTENCIJSKI TREMOR – kod približavanja cilju SENZORNA ATAKSIJA – poremećaj prst-nos kod zatvorenih očiju DISDIJADOHOKINEZA – usporeno i nespretno izvoñenje brzih alternirajućih pokreta --izrazito nespretno – ADIJADOHOKINEZA – oštećen mali mozak  - tijelo - oštećenje MM – teškoće i kod otvorenih i zatvorenih očiju - oštećenje osjeta uzrok inkoordinacije – problemi samo kod zatvorenih očiju --- to je OSJETNA (SENZORNA) ATAKSIJA ATAKSIJA – poremećaj koordinacije tijela (senzorna i celebelarna) LABIRINTNA ATAKSIJA - + znakovi oštećenja vestibularnog sustava (vrtoglavica, nistagmus) KINETIČKA ATAKSIJA – poremećaj se manifestira pri kretanju, može bez statičke ABAZIJA – ne mogućnost hodanja STATIČKA ATAKSIJA – poremećaj se manifestira pri stajanju, ako postoji obično je više izražena od kinetičke i uglavnom idu zajedno ASTAZIJA – ne mogućnost stajanja DISTAKSIJA – blaži poremećaj koordinacije tijela www.perpetuum-lab.com.hr

19

LATEROPULZIJA – tendencija padanju RETROPULZIJA i PROPULZIJA – prema natrag, prema naprijed TITUBACIJA – ne može stajati priljubljenih stopala, razmiče ih da održi ravnotežu uz njihanje i naginjanje

- poremećaji hodanja SPASTIČKI HOD – oštećenje kortikospinalnog puta  jednostranih (SPASTIČKA HEMIPAREZA) – moždani, vanjska rotacija noge i stopala kod hodanja naprijed obostranih (SPASTIČKA PARAPAREZA) – kod djece s infantilnom cerebralnom paralizom – križanje nogu u hodu poput škara •

•

SPASTIČNO–ATAKTIČNI HOD – kod funikularne mijeloze i MS; kombinacija spastičke  parapareze i ataksije (cerebelarnog ili spinalnog tipa) HOD U PARKINSONIZMU – spor, sitni koraci, redukcija sukretnji, propulzija, glava i vrat nagnuti naprijed, sporo okretanje, bradikineza, tremor u mirovanju (akinetski tremor) PIJETLOV HOD – visoko odizanje stopala, pareza mišića stopala (TIBIALIS ANT., PERONEUS, kod ALS) uz onemogućenu dorzifleksiju, zvuk udarca prstiju od pod, ne može stajati na petama HOD U MIŠIĆNOJ DISTROFIJI – pareza mišića zdjelice i natkoljenica, gegajući patkast hod na širokoj osnovi, ne može po stubama, ne može iz ležećeg u sjedeći položaj HOD U RAZLIČITIM HIPERKINEZAMA – isprekidan suvišnim pokretima APRAKSIJA HODANJA – izgubljena sposobnost pravilnog korištenja nogu iako nema vidljivog motoričkog ili osjetnog poremećaja, otežana inicijacija pokreta i podizanja ekstremiteta s podloge HOD U RAZNIM POREMEČAJIMA ORGANSKE BOLESTI - oprezan, kratki koraci, kod lumbalgije naginjanje naprijed KONVERZIVNI POREMEĆAJI – bizarno držanje tijela i hod PSIHOTIČNA STANJA – zaostaje u hodu, usporen ili živahan (manija) • • •

Oštećenje motoričkog sustava malog mozga - cerebelarna ataksija --- trunkalna ataksija --- TITUBACIJA i KINETIČKA A. Bez oštećenja koordinacije ekstremiteta --- ataksija ekstremiteta – bez poremećaja ravnoteže tijela ASINERGIJA – poremećaj sinergije, kretnja je isprekidana, nema koordinacije kontrakcije agonista i antagonista koja je potrebna za glatko izvoñenje pokreta, kombinacija dismetrije i usporene inicijacije A(DIS)DIJADOHOKINEZA POZITIVAN REBOUND FENOMEN – izostanak reakcije zaustavljanja TREMOR KINETIČKOG TIPA i INTENCIJSKI TREMOR  DISARTRIJA – poremećaj artikulacije, skandirajući govor   NISTAGMUS – oštećen flokulonodularni, usmjeren u smjeru oštećenja •

• • • • •

www.perpetuum-lab.com.hr

20

Hiperkineze – patološke kretnje - nevoljna hiperaktivnost pojedinih dijelova motoričkog sustava i mišića - tremor - drhtanje pojedinih dijelova tijela, gledaj amplitudu i frekvenciju AKCIJSKI ili KINETIČKI – u mišićnoj aktivaciji, nema ga u mirovanju INTENCIJSKI TREMOR – podvrsta akcijskog (oštećenje cerebeluma, MS) TENZIJSKI ili POSTURALNI – pri voljnom povećanju mišićnog tonusa – ispružene ruke, nema u aktivnoj kretnji i mirovanju AKINETSKI – ima u mirovanju nema u kretanju (Parkinson) HEREDITARNI, ESENCIJALNI – prisutan u mirovanju, izraženiji u kretanju, sporo  progredira tijekom godina, počinje u dominantnoj ruci u emocionalnoj napetosti FLAPPING – uznapredovali stadij hepatolentikularne degeneracije PSIHOGENI – pojačava se sa aktivnosti, pojačava se u psih napetosti i stresu - fascikulacije – brze kontrakcije skupine mišićnih vlakana jedne motoričke jedinice, ali ne uzrokuju pokrete zglobova, „igranje mišića“ vidi se kroz kožu, javljaju se uglavnom u mirovanju, (kod umora i hladnoće su fiziološke), vide se kod kroničnih oštećenja mot jezgara kranijalnih živac i DMN koje dovode do denervacije mišića, kod toksikacije  puno Ach - fibrilacije – iritativni motorički fenomeni, izolirane, aritmičke kontrakcije pojedinih vlakana  poprečnoprugastih mišića, bilježe se samo elektromiografski 10-20 dana nakon denervacije mišića - miokimije – spontane, trajne ili prolazne mišićne kontrakcije, valovitog, crvolikog širenja, kontrakcija nekoliko vlakana unutar mišića, traju duže od fascikulacije i proširenije su –  nazivaju se lažne fascikulacije. Javljaju se kod premora, gladovanja, anemije, infekcije… ali i u bolestima oštećenja DMN… miokimija na licu  MS, tumori MD, siringobulija - mioklonije – iznenadni, brzi, kratkotrajni, aritmični trzaji jednog ili skupine mišića,  pojedinačni ili se ponavljaju, uglavnom u ekstremitetima ili trupu ali mogu i generalizirano, ne postoji jedinstvena patologija koja ih uzrokuje  encefalitis, meningitis, toksično, metaboličko, tumori, uz epi napad… fiziološki kod nekih prije usnivanja - tonički grčevi (spazmi) – dugotrajna tonička kontrakcija mišića, tonički spazam je kontinuiran za razliku od kloničkog koji su kratkotrajni i brzi, idu u TETANUSU, TETANIJI, OTROVANJU STRIHNINOM… ŠTUCANJE – kratkotrajni spazam ili refleksna kontrakcija dijafragme uz adukciju glasnica - krampi – bolni mišićni spazmi, lokalizirane nevoljne kontrakcije poprečnoprugastih mišića, sinergistički mišići u zahvaćeni, javljaju se kod umora ili manjka NaCl i kod oštećenja DMN ili kod bolesti poremećaja metabolizma mišića… profesionalni krampi – kod pisaca recimo  pisanje postaje bolno, pijanisti…

www.perpetuum-lab.com.hr

21

- tik – brza, kratkotrajna, nehotična, jednostavna ili složena motorička radnja, periodički se  ponavlja, nije svrsishodna, uvijek je praćena pokretom, uvijek na isti način, češće kod djece,  psihogena pojava - koreja – nehotične, brze, odsječene kretnje, pokreti nalikuju na voljne i ometaju prave  pokrete, javljaju se u mirovanju, emocije pojačavaju MINOR – SYDENHAMOVA KOREJA – uz reumatsku groznicu nekada, brzi nevoljni pokreti, nakon bolesti minimalni zaostaci ili tikovi HUNTINGTONOVA KOREJA – nasljedna bolest, progresija bolesti, sporije kretnje s mekšim pokretima, poremećaj držanja tijela, pokreti svih udova, zbog oštećenja n. kaudatusa i kod liječenja levodopom – tardivna diskinezija •

•

- balizam – eksplozivne koreatske kretnje, čitav ekstremitet je zahvaćen, nevoljne, besciljne kretnje, kontinuirane i snažne, UNILATERALNE uglavnom, nestaju tek u dubokom snu, uzrokuju iscrpljenost, oštećenje subtalamičke jezgre (corpus Luysi) - atetoza – nehotični, nevoljni, neritmički, pologani, crvoliki pokreti DISTALNIH dijelova udova, lica ili jezika, kombinacija fleksije i ekstenzije, abdukcije, supinacije, pronacije, može  biti kongenitalna, unilateralna ili bilateralna, promjene su u području n. kaudatusa i putamena, može i moždana kora - pseudoatetoza – slična atetozi, znatno izraženija kod zatvorenih očiju, oštećenje parijetalnog režnja i kod tabes dorzalisa, nastaje zbog GUBITKA OSJETA PROPRIOCEPCIJE - koreoatetoza – zbroj te dvije, prolaznog karaktera, patologija kao atetoza (poroñajna traume, Wlsonova bolest) - distonija – prolongirana kontrakcija agonističkih i antagonističkih mišića trupa i  proksimalnih dijelova ekstremiteta, veći dijelovi tijela zahvaćeni u odnosu na atetozu,  promjena držanja – kratkotrajno – DISTONIČKI SPAZAM, dugotrajno – DISTONIČKO DRŽANJE, ako se suprotstavi – DISTONIČKI TREMOR, uzrok je oštećenje n. kaudatusa, putamena i talamusa i nakon nekih lijekova (levodopa, fenotiazini) SPAZMODIČKI TORTIKOLIS – distoničke kretnje u miš vrata FOKALNA DISTONIJA – perifernog podrijetla, zbog neke traume - oro-facijalne diskinezije – bizarne kretnje usana, mišića lica, vilice i jezika, nazivaju se i TARDIVNA DISKINEZIJA – nakon uzimanja lijekova dugo (fenotiazini, levodopa) MEIGEOV SINDROM – kombinacija spastične distonije, blefarospazma i orofacijalne diskinezije - sindrom nemirnih nogu (Witmaack-Eckbom) – neodoljivi poriv za micanjem nogu, u mirnom sjedenju ili ležanju AKATIZIJA – neprekidni nemir i potreba za kretanjem (dugo fenotiazini) - nistagmus – ritmičko trzanje očnih jabučica, tremor vanjskih očnih mišića

www.perpetuum-lab.com.hr

22

Više živčane funkcije  Najviša razina intelektualnog funkcioniranja čovjeka

GOVOR – vanjska impresija interne simbolike ili mišljenja - dva su govorna centra u mozgu smještena u dominantnoj hemisferi ( kod dešnjaka domonantna je lijeva, a kod ljevaka desna hemisfera ) 1) MOTORIČKI CENTAR GOVORA ( BROCIN CCENTAR ) – treće čeona vijuga i dio operculuma predcentr. 2) OSJETNI, RECEPTIVNI ILI SENZORIČKI CENTAR (WERNICKEOV CENTAR )  – gornja vijuga temoralnog režnja  vezana uz razumijevanja govora ARTIKULACIJA = proces kojim se zvučna, fonirana ili bezvučna, afonična struja ekspiriranog zraka akcijom vilice, jezika, nepca, usana i grkljana pretvara u glasovni govor  FONACIJA = proces kojim se struja ekspiriranog zraka vibracijom glasnica pretvara u zvuk 

POREMEĆAJI GOVORA AFAZIJA = općeniti naziv za potpuni gubitak sposobnosti govora koji je uzrokovan oštećenjem kortikalnih centara govora u dominantnoj hemisferi mozga DISFAZIJA = djelomični gubitak govora BROCINA AFAZIJA ( motorička ili ekspresivna ) = zbog oštećenja Brocinog centra u domonantnoj hemisferi, bolesnik zna kako bi trebao izgovoriti riječ, ali ne može - razumije tuñi govor i naloge - može nastati AGRAMATIČAN govor u telegrafskom stilu  NEFLUENTNA AFAZIJA WERNICKEOVA AFAZIJA ( sluzorna ili receptivna ) = ne razumije govor drugih, geste može biti sačuvano, može govoriti, nekada brbljavost ( LOGOREJA ) - dolazi do zamijene značanja riječi ( parafrazija ), neprepoznavanje značanja riječi ( SEMANTIČKA AFAZIJA ), NEOLOGIZAMA I PERSERVACIJA ( ponavljanje riječi )  takav govor se zove ŽARGONSKA ILI SINTAKTIČKA AFAZIJA ( ona se često zove FLUENTNA AFAZIJA ) GLOBALNA ILI SENZOMOTORIČKA AFAZIJA – ne može govoriti, niti razumoje govor  AMNESTIČKA ILI NOMINALNA AFAZIJA – poremećeno imenovanje razumije govor ( ako mu se ponude nazivi, prepoznat će pravi ), zbog oštećenja temporalnog režnja KONDUKTIVNA AFAZIJA – oštećena je sveza, fascikulus arkuatus receptivnog i ekspresivnog centra govora: lohoreja, razumijevanje dobro, oštećeno je ponavljanje i imenovanje, oštećeno čitanje na glas, a u sebi sačuvamo…………………..? TRANSKORTIKALNA AFAZIJA – oštećenje kortikalnih sveza ili izolacija govornih centara - nastaju oštećenjem izvan govornih centara

www.perpetuum-lab.com.hr

23

MOTORIČKA  neflumentalan govor, dobro ponavlja riječi i fraze, razumijevanje i čitanje uredno, pisnje oštećeno SENZORNA  fluentna afazija, oštećeno razumijevanje govora, ne može čitati ni pisati, ima  poteškoće u pronalaženju riječi, ali ima sposobnost ponavljanja riječi APROSODIJA – poremećaj melodioznosti i intonacije govora koji uključuje i emocionalnu gestikulaciju koju pravi govor  AGRAFIJA – poremećaj izražavanja grafičkim simbolima ( blaži oblik je DISRAFIJA ) ALEKSIJA – nesposobnost čitanja, blaži oblik DISLEKCIJA AMUZIJA – poremećaj prepoznavanja glazbenih izraza i izražavanja glazbom AFONIJA – glas poput šapta DISFUZIJA – promukao glas RINOLALIJA – nazalan prizvuk govora ( zbog pareze nekog nepca ) DISARTRIČAN GOVOR – može biti poremećen u brzini, ritmu, intenzitetu, modulaciji, razumljivosti ANARTRIJA – nemogućnost govora zbog poremećaja artikulacije MUCANJE  DISARTHRIA SYLLABARIS SPASTICA – konverzivna dječja neuroza TEPANJE  DYSLALIA – govorna razvojna anomalija

GNOSTIKA – označava sposobnost visoke sinteze percepcije različitih osjetnih asocijativnih  područja, to se očituje sposobnošću prepoznavanja značenja i važnosti različitih osjetnih  podražaja AGNOZIJE – smetnje prepoznavanja ( gnostike ), nije oštećen osjet nego prepoznavanje složenijih osjetnih podražaja TAKTILNA AGNOZIJA ( STEREAGNOZIJA ILI ASTEREOAGNOZIJA ) – u oštećenjima  parijetalnog režnja - nemogućnost prepoznavanja objekta opipom ANOZOGNOZIJA – nemogućnost prepoznavanja ili uočavanja motoričkog deficita ekstremiteta, tvrdi da može pokretati kljenute udove -  parijetalne nedominantne hemisfere AUTOTOPAGNOZIJA – nesposobnost lokalizacije i pravilne orijentacije o pojedinim dijelovima tijela, može imati potpuni gubitak saznanja o vlastitom ekstremitetu ili polovici tijela, ne zna ni što je lijevo, a što desno DIGITALNA AGNOZIJA – poremećaj prepoznavanja i identifikacije pojedinačnih prstiju na rukama, često u sklopu Gestmanovog sy. GESTMANOV SY.  poremećaj desno.lijeve orijentacije  agrafija  akalkulija  digitalna agnozija AKUSTIČNA AGNOZIJA – nesposobnost prepoznavanja složenih slušnih informacija uz očuvan osje sluha, ošećenje temporalnpg režnja dominantne hemisfere OPTIČKA AGNOZIJA – očuvan osjet vida, ali ne prepoznaje predmete ili osobe ( okcipitalni režanj ) PROZOPOAGNOZIJA – ili agnozija lica, stražnji dio okcipitalnog režnja - nemogućnost vidnog prepoznavanja osoba ( ali sluhom može prepoznati )

PRAKSIJA – EUROPRAKSIJA  uredno izvoñenje tih radnji www.perpetuum-lab.com.hr

24

sposobnost izvoñenja različitih naučenih vještina ili kompliciranih spontanih i zapovijednih voljnih radnji i imitacija APSTRAKCIJA – poremećaj vršenja voljne aktivnosti bez oštećenja motorike, osjeta i koordinacije - nemogućnost planiranja, konstrukcije i realizacije voljne radnje IDEACIJA A. ( senzorna ) – poremećaj idejnog plana radnji, rasporeda i redoslijeda kretnji,  pojedini dijelovi radnje izvode se korekto, ali ne valja slijed ( npr. potkošulja na košulji ) 

IDEOMOTORNA ILI IDEOKINETSKA A. – zna idejno formulirati radnju ali je ne zna izvršiti KINETIČKA ILI MOTORIČKA A. – nemogućnost izvoñenja finih kretnji prstima, ali kretnje cijelim ekstremitetima mogu se izvesti APSTRAKCIJA HODA – gubitak sposobnosti pravilnog korištenja donjih udova u hodu, ali nema motoričke slabosti niti ispada osjeta KONSTRUKTIVNA A. – nemogućnost precrtavanja nejjednostavnijih zadanih likova ili u  poremećajima poslovne konstrukcije APSTRAKCIJA OBLAČENJA

OSTALE SPOZNAJE ( KOGNITIVNE ) FUNKCIJE POZORNOST – sposobnost usmjeravanja na specifičan položaj, dok se nevažni podražaji eliminiraju KONCENTRACIJA ILI VIGILNOST – sposobnost zadržavanja pozornosti tijekom odreñenog razdoblja INAKSTENCIJA – oštećenje pozornosti PAMĆENJE – ili memorija je ukupna kolikčina spremljenih iskustava neke osobe Tri vrste: 1) neposredno – nekoliko sekundi 2) kratkotrajno – nekoliko minuta, sati, dana 3) dugotrajno – više godina RETROGRADNA AMNEZIJA ANTEROGRADNA AMNEZIJA

Oštećenja kralježnike moždine „TRANSVERZALNA TRANSEKCIJA“ - flakcidna paraliza - arefleksija - gubitak svih osjetnih i vegetativnih funkcija ispod razine oštećenja  spinalni šok traje 3-4 tjedna, a onda nastupa: - spastičnost - facilitacija miotatskih refleksa -  površinski refleksi trajno izgubljeni - osjet potpuno nestao MOKRAĆNI MJEHUR – 1. alomičan i distendiran s relencijom i inkontinencijom - kasnije neurogeni mjehur 

www.perpetuum-lab.com.hr

25

-

u području vrata  spastička tetraplergija s gubitkom svih osjetnih i autonomnih funkcija

SINDROM KONUSA – niže od s2 slgm - anestezija jahačih hlača - slab ahilov refleks ( ostali ok ) - inkontinencija mokraće i stolice zbog kljenuti sfinklera - odsutnost analnog refleksa - nema motoričjih ispada na nogama BROWN-SEQUARDOV SY. - ipsilat. Spastička motorička slabost ( hemipareza ili pareza ) - facilacija refleksa - ipsilat. Nema kožnih refleksa -  babinski - ipsilat. Ispod dubokog osjeta - kontralat. Ispad površinskog osjeta - ipsilat. Vegetativne funkcije oštećene - flakcidna paraliza ipsilat. U miotomu koji odgovara visini oštećenja SINDROM KAUDE EKVINE  ISPOD L-2 - gubitak osjeta u perianogenitalnoj regiji  jahače hlače + bol

Periferni živci N. RADIALIS ( C5-C8 / TH1 ) - motorički inervira ekstenzore podlaktice i prstiju - glavne funkcije: ekstenzija u laktu, supinacija podlaktice, ekstenzija šake i prstiju - osjetno inervira: dorzalnu stranu nadlaktice i podlaktice dorzalnu stranu prva dva prsta i radijalnu polovicu trećeg GORNJE OŠTEĆENJE – kljijent svih ekstenzora  viseća šaka -  pareza mišića tricepsa ( ekstenzija u laktu nemoguća ) - refleks tricepsa oslabljen ili odsutan SREDNJE OŠTEĆENJE  oštećen posteomedijalni dio nadlaktice - ekstenzija u laktu moguća - šaka visi zbog pareze brahioradijalisa -  prstu flektirani - šaka – oslab. dorz. fleksija, supinacija otežana - slabiji refleks brahioradijalisa DONJE OŠTEĆENJE – oštećena ekstenzija prstiju i abduktura palca - šaka ne visi - nemogućnost abdukcije palca - nemogućnost ekstenzije prstiju u metaketpofalangealnim - atrofija ektenzora prstiju - nema osjetnih ispada www.perpetuum-lab.com.hr

26

N. MEDIANUS ( C5-TH1 ) - fleksori podlaktice i šake, fleksore prstiju, abduktor palca, oponeus palca unbrikalne mišiće - osjetno: - volarna strana od I. do IV. prsta, distalne falange dorzalne strane prstiju SINDROM KARPALNOG TUNELA  pareza mišića tenora  oslabljena opozicija ( palac-mali prst )  tenor postaje atrofičan  parestezije pri fleksiji i ekstenziji – isto to kod tinelovog znaka ( kucka se po karpalnom ligamentu )

N. ULNARIS ( C8 – TH1 ) - fleksori šake i prstiju, abduktore i oponeus petog prsta, hubrikalne mišiće ( od II. Do V. ), mišiće hipotenora, sve interosealne, abduktor palca - osjetno: volarna i dorzalna strana V. i ulnarnu polovicu IV. prsta - klijent malih mišića šake - oslabljena flekcija prstiju u bazalnim falangama - oslabljena ekstenzija prstiju u krajnjim falangama - prsti se ne mogu abducirati niti aducirati - palac se ne može aducirati - „PANDŽA“ N. TIBIALIS (L4-S3) - nemogućnost flekcije stopala - nemogućnost flekcije, adukcije i abdukcije prstiju - nemogućnost stajanja na prstima - trofičke promijena ili konzalgički bolovi - nema Ahilovog refleksa - peta  osjetni poremećaj - stopalo poput pandže

Sindrom moždanih režnjeva Destruktivna oštećenja – neurološki ispadi Iritativna oštećenja – podražajni fenomeni (npr. epi-napadi)

ČEONI REŽANJ  piramidni put  središte za govor   pisanje  voljno kretanje bulbusa -

motorička kora : pareza , kljenut pogleda (suprotna je lokalizaciji oštećenja), motorička afazija -  premotorička kora : oštećenje kompleksnih motoričkih radnji, npr. hodanja  APRAKSIJA ; primarni refleksi sisanja i hvatanja , paratonije www.perpetuum-lab.com.hr

27

-  psihički poremećaji : gubitak volje  abulija i nezainteresiranost  apatija - iritativna oštećenja: žarišni epi-napadi (jacksonovi) - Foster –Kennedyjev sy. = ipsilat. Slabljenje vida , ipsilat. Gubitak njuha (anosmija), kontalat. Zastojna papila

SLJEPOOČNI REŽANJ -  bilat. Oštećenja = GLUHOĆA - oštećenja opt. Radijacije = GORNJA KVADRANTNA HEMIANOPSIJA - srednji i donji dio temporalnog režnja povezan je s malim mozgom= KONTRALAT. ATAKSIJA - SY. KLUEVER- BUCY = oštećenje prednjeg dijela temp. Režnja = vidna agnozija = gubitak straha = agresivnost = povećana seks. Aktivnost = bulimija = smetnje pamćenja - iritativna oštećenja gornjeg dijela : slušne halucinacije (tinitus) , kompleksni  parc. Epi-napadi , iluzije i halucinacije (vidne, slušne , njušne ,okusne ) , neprepoznavanje okoline - gubitak razumijevanja govora - iritativna oštećenja medijalnog dijela – olfaktorne i gustatorne halucinacije TJEMENI REŽANJ - Slabljenje ili gubitak osjeta na suprotnoj starni tijela => OSJETNI HEMISINDROM - oštećenje gornjih dijelova optičke radijacije u parijetalnom režnju => DONJA KVADRANTNA HOMONIMNA HEMIANOPSIJA - oštećenje asocijativnih područja : jednostrano zanemarivanje osjetnog podražaja u  bilat. Osjetnom podraživanju , taktilna agnozija (neprepoznavanje dijela tijela koji je  primio osjet) , astereognozija , apraksija - nedominantna hemisfera : a/disleksija , a/diskalkulija, agnozija prstiju, poremećaj orijentacije lijevo-desno ( sve zajedno je GERSTMANNOV SY.) - iritativna oštećenja : epi-napadi, parestezije POTILJČANI REŽANJ - destruktivna oštećenja: skotomi, sljepoća , homonimna hemianopsija - iritativna oštećenja : vidne halucinacije - destruktivna oštećenja asocijativnog područja : vidna agnozija, poteškoće fiksacije i održavanja vidne pozornosti , gubitak steroskopskog vida, oštećenje vidnog pamćenja,  poteškoće u lokalizaciji objekta, oštećenje diskriminacije oblika, veličine , boje ,  promjene lokalizacije objekta ( METAMORFOPSIJA) - ANTONOV SY. = gubitak vizualne orijentacije s anosognozijom ili nijekanjem  poremećaja

Sindrom kapsule interne www.perpetuum-lab.com.hr

28

= kontralateralna hemipareza (ili plegija) = kontralateralna centralna faciopareza = kontralateralna glosopareza = kontralateralna hemihipestezija i homonimna hemianopsija

EKSTRAPIRAMIDNI SINDROMI  hipokinetsko – hipertonusni (Parkinsonova bolest i parkinsonizam) = smanjenje dopamina u nigrostrijatalnom putu = SIMPTOMI : - akinetski tremor , gubi se pri vršenju kretnje -  bradikineza - rigor, fenomen zupčanika - fleksijsko držanje tijela - hod sitnim koracima - izostanak sukretnji ruku pri hodu - lice poput maske - monoton govor  - sitna slova kod pisanja 

hiperkinetsko – hipotonusni ( korea , atetoza , distonija, hemibalizam ) KOREA = oštećen nukleus kaudatus = nagle nevoljne kretnje ekstremiteta = grimase = smanjen mišićni tonus = postoje dva oblika : 1. CHOREA MINOR (SYDENHAM) 2. MALIGNA HUNTINGTONOVA HEMIBALIZAM = jednostrane kružne kretnje ekstremiteta ATETOZA = crvolike kretnje DISTONIJA = spore torzijske kretnje + savijanje ramena, trupa, zdjelica

SINDROM PONTOCEREBELARNOG KUTA = gubitak sluha = vrtoglavica, ataksija = tinitus , osjećaj punoće u uhu = bol na ipsilateralnoj strani lica + oslabljen kornealni refleks PSEUDOBULBARNA PARALIZA = izazvana obostranim supranuklearnim oštećenjem kortikonuklearnih putova za jezgre motoričkih moždanih živaca u bulbarnom dijelu moždanog debla = uključeni su : IX. , X. , XI. , XII. , te motorička vlakna V. i VII. Živca = poremećene su funkcije : disanja , kašljanja, kihanja, fonacije, žvakanja , mimične ekspresije SIMPTOMI :  smanjen izražaj mimike  govor disartričan i anartričan  usta poluotvorena , žvakanje sporo i manjkavo www.perpetuum-lab.com.hr

29