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MED RESUMOS 2012
NETTO, NETTO, Arlindo Arlindo Ugulino. Ugulino. NEUROANATOMIA
VASCULARIZA€•O DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E MENINGES (Professor Stênio A. Sarmento) Sarmento)
O estudo da vasculariza€•o do SNC tem grande import‚ncia, principalmente pelo fato de as doen€as vasculares encefƒlicas representarem representarem,, atualmente, atualmente, uma das maiores maiores causas causas de mortalidade mortalidade em todo o mundo, al„m de causarem causarem frequenteme frequentemente nte graves graves sequelas. Apesar de o enc„falo corresponder a somente 2% do peso corporal, exige 15% do d„bito sangu…neo card…aco e 20% do oxig†nio respirado no repouso. O sistema nervoso „ formado de estruturas consideradas nobres e altamente especializadas, exigindo, portanto, um suprimento adequado e permanente para o seu metabolismo. A atividade do enc„falo depende, principalmente, de um processo de oxida€•o de carboidratos para obten€•o de energia, e n•o pode, mesmo que temporariamente, fazer uso de um metabolismo anaer‡bio. Assim, o consumo de oxig†nio e glicose pelo enc„falo „ muito elevado, o que requer um fluxo sangu…neo geralmente intenso. A para parada da da circ circula ula€• €•o o cereb cerebra rall por mais mais de sete sete segu segund ndos os leva leva o indiv indiv…d …duo uo ˆ perda perda da da consc consci† i†nci ncia. a. Ap‡s Ap‡s cerca cerca de de cinco cinco minutos, come€am a aparecer les‰es que s•o irrevers…veis, pois, poi s, como se sabe, os corpos de c„lulas nervosas s•o de dif…cil regenera€•o. Isso acontece, por exemplo, como consequ†ncia de paradas cardiorrespirat‡rias, das mais variadas etiologias. Š importante lembrar que no SNC, ao que parece, n•o existe circula€•o linfƒtica. Por outro lado, existe a… a circula‚ƒo liqu„rica que, entretanto, n•o corresponde quer anat‹mica, quer funcionalmente ˆ circula€•o linfƒtica. De fato, o fluxo sangu…neo cerebral „ muito volumoso, sendo superado apenas pelo pelo fluxo do rim e do cora€•o. Calcula-se Calcula-se que, que, em um minuto, minuto, circula pelo pelo enc„falo enc„falo uma quantidade quantidade de sangue sangue aproximada aproximadamente mente igual igual a seu pr‡prio pr‡prio peso. Este fluxo „ diretamente proporcional ˆ press•o arterial e inversamente proporcional ˆ resist†ncia cerebrovascular. Assim, as varia€‰es da press•o arterial sist†mica refletem-se diretamente no fluxo sangu…neo cerebral, o que explica o fato de que a sintomatologia de certas les‰es que diminuem o calibre dos vasos cerebrais (arteriosclerose) „ mais grave em indiv…duos hipotensos. A resis resist† t†nci ncia a cer cereb ebro rova vasc scula ularr dep depen ende de prin princip cipalm almen ente te dos dos segu seguint intes es fator fatores es:: Press•o intracraniana € € Condi€•o da parede vascular Viscosidade do sangue € Calibre dos vasos cerebrais € Verificou-se que o fluxo sangu…neo „ maior nas ƒreas mais ricas em sinapses, de tal modo que, na subst‚ncia cinzenta, ele „ maior que na branca, o que obviamente estƒ relacionado com a maio maiorr atividade metab‡lica da subst‚ncia cinzenta. O fluxo sangu…neo de uma determinada ƒrea do c„rebro varia com seu estado funcional. Assim, medindo-se o fluxo sangu…neo na ƒrea visual do c‡rtex de um animal, verifica-se que ele aumenta consideravelmente quando o animal „ colocado diante de um foco luminoso o que determina a chegada de impulsos nervosos no c‡rtex visual. V ASCU ASCULA LARIZ RIZA• A•‚O ‚O ARTERIAL DO E NCƒFALO NCƒFALO O enc„falo „ irrigado pelas art…rias car„tidas internas e pela pelass art…rias vertebrais, originadas no pesco€o, onde, entretanto, n•o d•o nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para a irriga€•o do enc„falo. Na base do cr‚nio, estas art„rias formam um pol…gono anastom‡tico, o pol†gono de Willis, de onde saem as principais art„rias para a vasculariza€•o cerebral. Do ponto de vista estrutural, as art„rias cerebrais s•o tamb„m peculiares. Elas t†m, de um modo geral, paredes finas, comparƒveis ˆs paredes de veias de mesmo calibre situadas em outras ƒreas do organismo. Este „ um fator que torna as art„rias cerebrais especialmente propensas ˆs hemorragias. Por„m, as art„rias cerebrais apresentam um espessamento da tŒnica elƒstica interna, o que gera um mecanismo de dispositivos anat‹micos que protegem o contato delas com o tecido nervoso, amortecendo o choque da onda sist‡lica responsƒvel pela pulsa€•o. Tamb„m contribui para amortecer o choque choque da onda onda sist‡lica a tortuosidade que apresentam as art„rias car‡tidas e as art„rias vertebrais ao penetrarem no cr‚nio, assim como as art„rias que saem do pol…gono de Willis. As pouc poucas as anas anasto tomo mose sess exist existen entes tes,, na na maio maioria ria das veze vezes, s, s•o s•o inca incapa paze zess de de mant manter er uma uma circu circula€ la€•o •o colateral ateral Œtil Œtil em caso caso de obstru€•o obstru€•o no territ‡rio da car‡tida interna. interna. As art„rias car‡tidas internas internas e vertebrais constituem, constituem, com as art„rias basilares, os dois sistemas de irriga€•o encefƒlica, o sistema carot†deo interno e o sistema v…rtebro-basilar . 1. Art…ri Art…ria a Car„t Car„tida ida Int Inter erna na ‡ ACI ACI (Circ (Circul ula‚ a‚ƒo ƒo Ante Anterio rior) r):: ramo da bifurca€•o da art„ria car‡tida comum quando esta se divide ao n…vel da emin†ncia tire‡idea. Atribui-se ˆ ACI quatro segmentos: cervical (C1), petroso (C2), cavernoso (C3) e cerebral ou supraclin‡ide (C4). Ap‡s um trajeto mais ou menos longo no pesco€o, sempre internamente ˆ bainha carot…dea, a ACI penetra na cavidade cavidade craniana pelo canal carot…deo do osso temporal (onde dƒ origem a ramos como a A. do canal pterig„ideo e as Aa. car„tico-timpˆnicas), atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve em um plano vertical uma dupla curva, formando um SŽ, o sifƒo carot†deo, relacionando-se com nervos cranianos como o N. abducente. Dentro do seio cavernoso (ao lado do corpo do O. esfen‡ide), a ACI (por€•o cavernosa) distribui os seguintes ramos: € Tronco meningo-hipofis‰rio: divide-se em artéria tentorial (ou de Bernasconi-Carcinari, que envia ramos para os Nn. oculomotor e troclear), artéria hipofisária inferior (irriga o lobo posterior da hip‡fise), artéria meníngea dorsal (envia ramos para o N. abducente). Raramente, origina a artéria inferior do seio cavernoso cavernoso. € Art…ria men†ngea anterior . € Art…ria capsular de McConnell: irriga a cƒpsula da hip‡fise e a dura-mƒter que reveste a parede anterior do seio cavernoso e do diafragma da sela. 1
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A seguir, a ACI atravessa os processos clin‡ides do O. esfen‡ide e perfura a dura-mƒter e a aracn‡ide. No in…cio do sulco lateral, pr‡ximo ˆ subst‚ncia perfurada anterior, divide-se em seus dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior . Al„m de seus dois ramos terminais, a ACI (por€•o cerebral) origina os seguintes ramos tamb„m importantes: € Artéria hipofisária superior: irriga o lobo anterior da hip‡fise e o infund…bulo. Participa da forma€•o do sistema porta-hipofisário (juntamente com v†nulas que drenam diretamente par ao seio cavernoso). € Artéria oftálmica: emerge da car‡tida interna quando esta atravessa o seio cavernoso, logo abaixo do processo clin‡ide anterior. Irriga o bulbo ocular e forma€‰es anexas. € Artéria comunicante posterior: anastomosa-se com a art„ria cerebral posterior, ramo terminal da basilar, contribuindo para a forma€•o do pol…gono de Willis. € Artéria corióidea anterior: dirige-se para trƒs, ao longo do tracto ‡ptico, penetra no corno inferior do ventr…culo lateral, irrigando os plexos corioides, tracto ‡ptico e corpo geniculado lateral, globo pƒlido, hipocampo e parte da cƒpsula interna (perna posterior). 2. Artérias Vertebral e Basilar (Circulação Posterior): as art„rias vertebrais direita e esquerda s•o ramos da primeira por€•o da art„ria subclƒvia, direita e esquerda correspondentes. Apresentam um trajeto ascendente, subindo na regi•o profunda do pesco€o dentro dos forames transversos das seis v„rtebras cervicais superiores; perfuram a membrana atlanto-occipital, a dura-mƒter e a aracn‡ide logo em seguida, penetrando no cr‚nio pelo forame magno. Percorrem a seguir a face ventral do bulbo para constituir um tronco Œnico, a artéria basilar , alojada em um sulco de mesmo nome na ponte. As art„rias vertebrais originam duas art„rias espinhais posteriores e a art„ria espinhal anterior. Originam ainda as art„rias cerebelares inferiores posteriores que irrigam a por€•o inferior e posterior do cerebelo, bem como a ƒrea lateral do bulbo. A art„ria basilar percorre geralmente o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as art„rias cerebrais posteriores direita e esquerda. Neste trajeto ascendente em seu sulco, a art„ria basilar emite os seguintes ramos: A. cerebelar inferior anterior, A. do labirinto, A. cerebelar superior e A. cerebral posterior. Sumariando, temos: € Artéria cerebelar inferior posterior: ramo da por€•o distal da A. vertebral que adota trajeto lateralmente ao bulbo para depois contornar a tonsila cerebelar. Š responsƒvel pela irriga€•o da parte dorso-lateral do bulbo, assim como a por€•o inferior do cerebelo. Estƒ relacionada com a Síndrome de Wallemberg. € Artéria cerebelar inferior anterior: primeiro ramo da basilar que se distribui ˆ parte anterior da face inferior do cerebelo. € Artéria do labirinto: penetra no meato acŒstico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear, vascularizando estruturas do ouvido interno. Entretanto, „ vƒlido ressaltar que em apenas 15% dos casos, a art„ria do labirinto origina-se diretamente da art„ria basilar; na maioria dos casos, esta art„ria „ um ramo menor da art„ria cerebelar inferior anterior. € Artéria cerebelar superior: nasce da A. basilar, logo antes das cerebrais posteriores, distribuindo-se para o mesenc„falo e parte superior do cerebelo. Entre a art„ria cerebelar superior e a art„ria cerebral posterior (ramo terminal da art„ria basilar, que corre paralelamente acima da A. cerebelar superior), localiza-se o nervo ‡culo-motor, que pode ser acometido nos casos de aneurismas dessas duas art„rias. CIRCUITO ARTERIAL DO CÉREBRO O circuito arterial do c„rebro ou polígono (círculo) de Willis „ uma rede de anastomose arterial de forma poligonal situado na base do c„rebro, onde circunda o quiasma ‡ptico e o tŒber cin„reo, relacionando-se ainda com a fossa interpeduncular e a subst‚ncia perfurada anterior. Š formado pelas por€‰es proximais das art„rias cerebrais anterior, m„dia e posterior, pela art„ria comunicante anterior e pelas art„rias comunicantes posteriores. A artéria comunicante anterior „ pequena e conecta as duas art„rias cerebrais anteriores adiante do quiasma ‡ptico; as artérias comunicantes posteriores unem de cada lado as car‡tidas internas com as cerebrais posteriores correspondentes. Praticamente n•o existe troca de sangue entre as metades esquerda e direta do c…rculo arterial. Ele, em casos favorƒveis, permite a manuten€•o de um fluxo sangu…neo adequado em todo o c„rebro, em casos de obstru€•o de uma (ou mais) das quatro art„rias que irrigam o c„rebro. As art„rias cerebrais anterior, m„dia e posterior d•o origem a ramos corticais e ramos centrais. Os ramos corticais destinamse ˆ vasculariza€•o do c‡rtex e subst‚ncia branca subjacente. Os ramos centrais emergem do c…rculo arterial do c„rebro, ou seja, da por€•o proximal de cada uma das art„rias cerebrais e das art„rias comunicantes. Eles penetram perpendicularmente na base do c„rebro e vascularizam o dienc„falo, os nŒcleos da base e a cƒpsula interna. Quando se retira a pia-mƒter, permanecem os orif…cios de penetra€•o destes ramos entram, o que valeu ˆs ƒreas onde eles penetram a denomina€•o de substância perfurada anterior e posterior . S•o especialmente importantes, e recebem a denomina€•o de artérias lentículo-estriadas (ou Aa. centrais ‚ntero-laterais), os ramos centrais que se destacam da art„ria cerebral m„dia e penetram na subst‚ncia perfurada anterior, vascularizando a maior parte do corpo estriado e da cƒpsula interna (contribuem ainda para a vasculariza€•o da cƒpsula interna e do corpo estriado a art„ria cori‡idea anterior e a art„ria estriada medial artéria recorrente de Heubner ). 2
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TERRITÓRIO CORTICAL DAS TRÊS ARTÉRIAS CEREBRAIS Ao contrário dos ramos profundos, os ramos corticais das artérias possuem anastomoses, pelos menos em seu trajeto na superfície do cérebro. Entretanto, estas anastomoses usualmente são insuficientes para a manutenção de uma circulação colateral adequada em casos de obstrução dos troncos principais ou de seus ramos mais calibrosos. Resultam, pois, nestes casos, lesões de áreas mais ou menos extensas do córtex cerebral com um quadro sintomático característico das síndromes das artérias cerebrais anterior ; média e posterior . Artéria cerebral anterior (ACA): um dos ramos da bifurcação da carótida interna, a ACA dirige-se para diante e para cima, ganhando a fissura longitudinal do cérebro. Curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de cada hemisfério desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital. Esta artéria divide-se ainda ao nível do joelho do corpo caloso em dois ramos terminais: a artéria pericalosa (alojada no sulco do corpo caloso) e a artéria calosomarginal (alojada no sulco do cíngulo). Ela distribui-se também à parte mais alta da face súpero-lateral de cada hemisfério, onde se limita com o território da artéria cerebral média. Ao longo de seu trajeto, a ACA envia ramos corticais primários como: artéria orbitofrontal medial (supre o lobo olfatório, giros retos e orbitais); artéria frontopolar (origina-se próximo ao joelho do corpo caloso e supre a superfície medial da região pré-frontal); ramos frontais internos anterior, médio e posterior (ramos da A. calosomarginal); A. paracentral. Termina se anastomosando com ramos da A. cerebral posterior. A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva que correspondem à perna e pé e que se localizam na porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral), além de distúrbios vesicais (por lesão do centro paracortical da micção). Artéria cerebral média (ACM): ramo principal da carótida interna, a ACM percorre o sulco lateral em quase toda a sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face súpero-lateral de cada hemisfério. Seu território de irrigação compreende áreas corticais importantes, como a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e outras. Seus principais ramos corticais são: A. orbitofrontal lateral (supre parte da área de Broca); A. pré-central (ou préRolandica); A. central (ou Rolandica); A. pós-central ( pós-Rolandica ou parietal anterior ); A. supramarginal (ou parietal posterior ); A. angular. As artérias Rolandicas suprem partes adjacentes dos giros pré-frontal e pós-frontal. Obstruções da artéria cerebral média, quando não são fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior, o que determina, portanto, um quadro de paresia e parestesia com predomínio braquiofacial), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem. O quadro é especialmente grave se a obstrução atingir também ramos profundos da artéria cerebral média (artérias lentículo-estriadas), que, como já foi exposto, vascularizam os núcleos da base e cápsula interna (vide OBS1). Artéria cerebral posterior (ACP): ramos de bifurcação da artéria basilar, as ACP dirigem-se para trás, contornando o pedúnculo cerebral ao longo do sulco do hipocampo. Em seu trajeto (percorrendo a face inferior do lobo temporal e chegando ao lobo occipital), a ACP envia ramos importantes como: A. temporal anterior (supre o uncos, parte anterior dos giros temporais inferiores, giro occipito-temporal lateral ou fusiforme e giro parahipocampal); A. temporal posterior (supre o restante dos giros fusiforme e temporal inferior); A. pericalosa posterior (ou ramo dorsal do corpo caloso, que irriga o esplênio); A. parieto-occipital (ou occipital posterior , que supre parte do cúneus); A. calcarina (que chega aos lábios do sulco calcarino). Sua obstrução causa a perda de uma parte do campo visual (hemianopsia homônima contralateral à lesão com preservação do reflexo consensual, diferenciando-se da lesão do tracto óptico). €
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OBS1: Principais ramos perfurantes (profundos). Como vimos, além dos ramos corticais, as artérias cerebrais e a ACI enviam ramos profundos responsáveis pela irrigação de estruturas profundas do encéfalo. O rompimento dessas artérias (frequentemente descritas como isquemia lacunar ) causa quadros neurológicos variados e bastante diversos. Dentre as principais, destacamos: A. estriada medial (ou artéria recorrente de Heubner , ramo da A. cerebral anterior): existente em 80% dos casos, tem um trajeto recorrente e, depois de emitir alguns ramos para o córtex orbital, atravessa a substância perfurada anterior e se une aos ramos profundos da ACM. Irriga parte inferior da cabeça do núcleo caudado, parte inferior do pólo anterior do putâmen, pólo anterior do globo pálido, perna anterior da cápsula interna (onde passam as fibras do tracto córtico-pontino e fibras do tálamo que partem para o giro do cíngulo), etc. Aa. centrais ântero-laterais (ou artérias lentículo-estriadas, ramos da A. cerebral média): logo depois de formadas, atravessam a substância perfurada anterior e suprem todo o putâmen (com exceção do seu pólo anterior), parte superior da €
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cabeça do núcleo caudado e todo o seu corpo, parte lateral do globo pálido, joelho da cápsula interna (por onde passam as fibras do tracto córtico-nuclear, que se dirigem para os núcleos da coluna eferente somática do tronco encefálico) e parte superior da perna posterior da cápsula interna. Essas artérias são as principais envolvidas nas isquemias lacunares. A. corióidea anterior (ramo da A. carótida interna): origina-se da ACI imediatamente antes da bifurcação da mesma. Ela se dirige para trás acompanhando o tracto óptico e entra no corno inferior (temporal) do ventrículo lateral. Ela supre o plexo corióide do ventrículo lateral e emite ramos para o tracto óptico, corpo geniculado lateral, hipocampo, cauda do núcleo caudado, parte medial do globo pálido e terços posteriores da perna posterior da cápsula interna (por onde passam fibras do tracto córtico-espinhal, radiações talâmicas sensitivas, radiações ópticas e auditivas). Admite-se, também, que, em alguns casos, pode irrigar o joelho da cápsula interna e/ou a porção medial da base do pedúnculo cerebral. Ramos dos núcleos talâmicos (ou artérias tálamo-perfurantes, ramos da A. cerebral posterior): irrigam a maior parte do tálamo. OBS2: Irrigação da cápsula interna. Tendo em vista que pela cápsula interna passam quase todas as fibras de projeção do córtex, pode-se entender que lesões de artérias que irrigam esta estrutura são particularmente graves. Estas lesões geralmente ocorrem em pacientes com hipertensão arterial, que devido à fragilidade da parede desses pequenos vasos, rompem-se com facilidade (sendo um dos mais frequentes responsáveis pelos acidentes vasculares encefálicos), causando isquemia para todas essas estruturas internas, o que mostra o seguinte quadro sintomatológico: hemiplegia e alterações sensitivas em todo dimídio contralateral (acometendo face, braço e perna), principalmente devido ao comprometimento da cápsula interna. A literatura é divergente quanto ao esquema de vascularização desta estrutura; entretanto, de uma forma geral, temos: Perna anterior da cápsula interna (A. estriada medial, ramo da A. cerebral anterior) € € Joelho e parte superior da perna posterior da cápsula interna (Aa. lentículo-estriadas, ramos da A. cerebral média) Parte inferior da perna posterior da cápsula interna (A. corióidea anterior, ramo da porção cerebral da A. carótida interna) € €
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DRENAGEM V ENOSA DO E NCƒFALO As veias do encéfalo, de um modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas. Drenam para os seios da dura-máter , de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, as quais recebem praticamente todo o sangue venoso do encéfalo. Os seios da dura-máter ligam-se também às veias extracranianas por meio de pequenas veias emissárias que passam através de forames muito pequenos no crânio. O fato de as paredes venosas encefálicas serem muito delgadas faz com que sejam necessários mecanismos de regulação ativa da circulação venosa. Esta se faz principalmente sob a ação de três forças: (1) aspiração da cavidade torácica; (2) força da gravidade; (3) pulsação das artérias: este fator é mais eficiente no seio cavernoso, cujo sangue recebe diretamente a força expansiva da carótida interna, que o atravessa. VEIAS DO CÉREBRO As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: o sistema venoso superficial e o sistema venoso profundo, sendo eles unidos por anastomoses. Sistema venoso superficial: é constituído por veias que drenam o córtex e a substância branca subjacente. Anastomosamse amplamente na superfície do cérebro, onde formam grandes troncos venosos, as veias cerebrais superficiais, que desembocam nos seios da dura-máter. As veias cerebrais superficiais superiores provêm da face medial e da metade superior da face súpero-lateral de cada hemisfério, desembocando no seio sagital. As veias cerebrais superficiais inferiores provêm da metade inferior da face súpero-lateral de cada hemisfério e de sua face inferior, terminando nos seios da base (petroso superior e cavernoso) e no seio transverso. As três principais veias que realizam a drenagem cortical superficial são: €
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Veia de Trolard (veia anastomótica superior) : é a
maior veia anastomótica que cursa ao longo da superfície cortical dos lobos frontal e parietal, entre o seio sagital superior e a veia sylviana (alojada no sulco lateral e que desemboca, indiretamente, no seio cavernoso), constituindo, assim, uma importante via anastomótica entre os seios venosos da abóbada e da base do crânio. É mais presente no hemisfério não-dominante. Veia de Labbé (veia anastomótica inferior) : é o maior vaso anastomótico que cruza o lobo temporal, conectando veias do sulco lateral ao seio transverso. Ao contrário da veia de Trolard, a veia anastomótica inferior é mais comum no hemisfério dominante. Veia sylviana superficial (veia cerebral média superficial): geralmente nasce na porção
posterior do sulco lateral, adotando um trajeto anterior e inferior ao longo deste sulco. Recebe as seguintes confluências: veia frontossylviana, parietossylviana e temporossylviana. Une-se ao seio esfenoparietal podendo, então, dirigir-se diretamente para o seio cavernoso. €
Sistema venoso profundo: compreende veias que drenam o sangue de regiões situadas profundamente no cérebro, tais como: o corpo estriado, a cápsula interna, o diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. Veias localizadas no ventrículo lateral (e que drenam estruturas profundas da região) desembocam, gradativamente, na veia septal 6
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anterior e veia tálamo-estriada (esta segue ao longo da estria terminal, que divide o tálamo do corpo do núcleo caudado, e recebe veias caudadas ao longo de seu trajeto) que, por sua vez, após cruzarem o forame interventricular e alcançarem o III ventrículo, se unem, juntamente às veias corióideas, para formar a veia cerebral interna. Esta adota um trajeto posterior ao longo do tecto do III ventrículo para formar a veia cerebral magna e, deste modo, receber as veias basais (de Rosenthal) ou basilares e veias cerebelares. A mais importante veia deste sistema venoso profundo é, de fato, a veia cerebral magna (veia de Galeno), para qual converge quase todo o sangue do sistema venoso profundo do cérebro. A veia cerebral magna é, portanto, um curto tronco venoso ímpar e mediano formado pela confluência das veias cerebrais internas (formadas, por sua vez, pelas veias tálamo estriadas, veias corióideas e septal anterior ), logo abaixo do esplênio do corpo caloso, desembocando no seio reto. A veia basal de Rosenthal é responsável por trazer o sangue da região mais inferior do diencéfalo (quiasma, hipotálamo) e se une com a V. cerebral magna para desembocar no seio reto.
OBS3: O ângulo formado pelas veias septal anterior e tálamo-estriada juntamente ao plexo corióide do corpo do ventrículo lateral, no momento em que essas estruturas ganham o forame interventricular, é um importante ponto anatômico de referência cirúrgica para acessos ao III ventrículo via ventrículos laterais e forame interventricular, assim como ocorre no caso de neuroendoscopias para o tratamento de hidrocefalias não-comunicantes (por meio da realização das terceiroventriculostomias). OBS4: O seio cavernoso é um importante seio venoso localizado na base do crânio que se relaciona com o sifão carotídeo e com alguns nervos cranianos: óculomotor (III par), nervo troclear (IV par), ramo oftálmico do trigêmeo (V1 e seus ramos) e nervo abducente (VI par). Trombose no seio cavernoso haverá compressão desses ramos nervosos, trazendo, além de uma possível lesão da carótida, sinais e sintomas correspondentes aos ramos nervosos que passam por entre este seio. OBS5: Toda drenagem que chega aos seios venosos confluem, de um modo geral, para os seios transversos dos dois lados, que se continuam para formar o seio sigmóide, que desemboca na veia jugular.
V ASCULARIZA•‚O DA MEDULA A medula espinhal é irrigada pelas artérias espinhais anteriores e posteriores, ramos da artéria vertebral; e pelas artérias radiculares, que penetram na medula com as raízes dos nervos espinhais. €
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Art éria espi nhal anterior: tronco único formado pela confluência de dois curtos ramos recorrentes que emergem das artérias vertebrais direita e esquerda. Ela se dispõe superficialmente na medula, correndo ao longo da fissura mediana anterior até o cone medular. Artéri as espinhais post eri ores (dir eita e esq uerd a): emergem das artérias vertebrais correspondentes, dirigem-se dorsalmente contornando o bulbo e, a seguir, percorrem longitudinalmente a medula, medialmente às radículas das raízes dorsais dos nervos espinhais. As artérias espinhais posteriores vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula. Artéri as radi cu lares : derivam dos ramos espinhais das artérias segmentares do pescoço e do tronco (tireóidea inferior, intercostais, lombares e sacrais). Estes ramos penetram nos forames intervertebrais junto aos nervos espinhais e dão origem as artérias radiculares anterior e posterior, que ganham a medula com as correspondentes raízes dos nervos espinhais. Das 60 artérias radiculares que penetram com os nervos espinhais, apenas seis ou oito realmente contribuem para a vascularização da medula. Deste modo, o conceito de uma vascularização segmentar da medula não é mais aceito. A Art éria Radicu lar Anterior Magna (artéria de Adamkiewicz) consiste no principal suprimento arterial da medula espinhal a partir de T8 até o cone, estando localizada à esquerda em 80% dos casos. Lesões deste vaso podem resultar em isquemia devastadora da medula espinhal inferior (síndrome espinhal anterior). 7
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M ENINGES E S EIOS V ENOSOS O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges e que são classicamente três: dura-máter (paquimeninge), aracnóide e pia-máter (o conjunto das duas: leptomeninge). O conhecimento da estrutura e da disposição das meninges é importante não só para a compreensão de seu importante papel de proteção dos centros nervosos, mas também porque elas são frequentemente acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas). DURA-MÁTER É a mais superficial das meninges, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos. A dura-máter do encéfalo é formada por dois folhetos justapostos, externo e interno, dos quais apenas o interno continua com a dura-máter espinhal. O folheto externo se adere intimamente com os ossos do crânio. O fato de este folheto externo não apresentar capacidade osteogênica, faz com que a consolidação de fraturas no crânio seja dificultosa. Entretanto, esse fato é vantajoso para que nesses casos de fratura, não ocorra a formação de calos ósseos, como o que ocorre em todos os demais ossos do corpo, evitando assim maiores irritações do tecido nervoso. Ao contrário das outras meninges, a dura-máter é amplamente inervada, sendo responsável por toda a sensibilidade intracraniana (estando relacionada, então, com a maioria das dores de cabeça). Em algumas regiões do encéfalo, as duas camadas de duramáter se separam para formar pregas e compartimentos que se comunicam amplamente: Foice do cérebro: septo vertical mediano que separa os dois hemisférios cerebrais entre si. Tenda do cerebelo: prega transversal que separa o cerebelo dos lobos occipitais e se insere na incisura da tenda. Foice do cerebelo: pequeno septo mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo, entre os dois hemisférios cerebelares. Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que fecha superiormente sela túrcica, protegendo a hipófise e dificultando consideravelmente acessos cirúrgicos a esta glândula. €
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A dura-máter também é responsável pela formação dos seios venosos, que são canais venosos revestidos de endotélio situados entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica. O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes para as veias jugulares internas. São encontrados dois grupos de seios classificados de acordo com a sua localização: Os seios da abóbada craniana são os seguintes: a) Seio sagital superior: ímpar e mediano, presente na margem superior de inserção da foice do cérebro. Termina próximo à protuberância occipital interna na chamada confluência dos seios (formada pela confluência dos seios sagital superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito). b) Seio sagital inferior: situa-se na margem livre da foice do cérebro, acima do corpo caloso, e terminando no seio reto. c) Seio reto: localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe em sua extremidade anterior o seio sagital inferior e a veia cerebral magna, terminando na confluência dos seios. d) Seio transverso: é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital. Termina ao nível da parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado de seio sigmóide. e) Seio sigmóide: em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular interna. O seio sigmóide drena a quase toda totalidade do sangue venoso da cavidade craniana. f) Seio occipital: pequeno e irregular, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo. €
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Os seios venosos da base são os seguintes: a) Seio cavernoso: é uma cavidade grande e irregular, situada de cada lado do corpo do esfenóide e da sela turca. Recebe sangue proveniente das veias oftálmica superior e central da retina, além de algumas veias de cérebro. Drena através dos seios petroso superior e petroso inferior, comunicando-se com o seio cavernoso do outro lado por meio do seio intercavernoso. O seio cavernoso é atravessado pela artéria carótida interna, pelo nervo abducente e, já próximo à sua parede lateral, pelos nervos troclear, oculomotor e pelo ramo oftálmico do N. trigêmeo. b) Seios intercavernosos: unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise. c) Seio esfenoparietal: percorre a face interior da asa menor do O. esfenóide e desemboca no seio cavernoso. Recebe, muito frequentemente, a veia cerebral média superficial (veia sylviana). d) Seio petroso superior: dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção da tenda do cerebelo na porção petrosa do osso temporal. Drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmóide, terminando próximo à continuação deste com a veia jugular interna. e) Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina lançando-se na veia jugular interna. f) Plexo basilar: ímpar, ocupa a porção basilar do osso occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso, ligando-se ao plexo do forame occipital e, através deste, ao plexo venoso vertebral interno. Aneurismas da carótida interna ao nível do seio cavernoso comprimem o nervo abducente e, em certos casos, os demais nervos que atravessam o seio cavernoso, determinando distúrbios muito típicos dos movimentos do bulbo ocular. Pode ocorrer ainda perfuração da carótida interna dentro do seio cavernoso, formando-se, assim, um curto-circuito artériovenoso (fístula carótido-carvernosa) que determina dilatação e aumento da pressão no seio cavernoso. Isso faz com que se inverta a circulação nas veias que nele desembocam, como as veias oftálmicas, resultando em grande protrusão do bulbo ocular, que passa a pulsar simultaneamente com a carótida (exoftálmico pulsátil). Infecções superficiais da face (como acnes) podem se propagar ao seio cavernoso, tornando-se, pois, intracranianas, em virtude das comunicações que existem entre as veias oftálmicas, tributárias do seio cavernoso, e a veia angular, que drena a região nasal.
ARACNÓIDE A aracnóide é uma membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas.Ela está separada da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém o líquido cérebro-espinhal, ou líquor , havendo ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula. As trabéculas aracnóideas são delicadas projeções de aracnóide que se ligam aos seios venosos e são responsáveis pela drenagem do líquor. A distância formada entre a aracnóide e a pia-máter quando esta se relaciona com o tecido nervoso pare recobrir os giros e sulcos forma áreas dilatadas denominados de cisternas aracnóideas, que contém grande quantidade de líquor. As principais são: Cisterna cerebelo-medular (cisterna magna): ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo e tecto do IV ventrículo. Continua caudalmente com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo através de sua abertura mediana. É a maior das cisternas da aracnóide e mais importante, sendo muitas vezes utilizada para obtenção de líquor através de punções suboccipitais (principalmente quando há hipertensão craniana diagnosticada por papiledema em exames de fundo de olho), em que a agulha é introduzida entre o occipital e a primeira vértebra cervical. Cisterna pontina: situada ventralmente à ponte. Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular. Cisterna quiasmática: situada adiante do quiasma óptico. Cisterna superior (cisterna da veia cerebral magna): situada dorsalmente ao tecto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso. Cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério. €
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OBS6: As granulações aracnóideas são projeções desta meninge que penetram no interior dos seios da dura-máter (sendo mais abundantes no seio sagital superior) sendo, pois, responsáveis pela reabsorção do líquor, que, neste ponto, cai na circulação. No adulto e no idoso, algumas granulações tornam-se muito grandes, constituindo os chamados corpos de Pacchioni, que frequentemente se calcificam e podem deixar impressões na abóbada craniana (fovéola granular), facilmente vistas na face interna ou cerebral dos ossos parietais.
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PIA-MÁTER É a mais interna das meninges, aderindo-se intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões acompanham, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. A pia-máter fornece resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito mole. A pia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso, a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares, apresentando papel importante no amortecimento da pulsação das artérias sobre o tecido nervoso circunvizinho. LÍQUOR O líquor ou líquido cérebro-espinhal (LCE) é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. Apresenta como função primordial a proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo. O estudo do LCE é especialmente valioso para diagnóstico dos diversos tipos de meningites. Algumas propriedades físico-químicas do líquor normal variam conforme o local de obtenção da amostra estudada, sendo ainda bastante diferente no recém-nascido. O líquor normal do adulto é límpido e incolor, apresenta de zero a quatro leucócitos por mm³ e uma pressão de 5 a 20cm de H 2O, obtida na região lombar com paciente em decúbito lateral. O LCE é produzido pelos plexos corióides. Ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário destes plexos e sua composição é determinada por mecanismos de transporte específicos. Sua formação envolve transporte ativo de Na + e Cl-, através das células ependimárias dos plexos corióides, acompanhado de certa quantidade de água necessária para a manutenção do equilíbrio osmótico. O volume total de líquor circulante é de 100 a 150cm³, renovando-se completamente a cada oito horas. Os ventrículos laterais produzem a maior quantidade de LCE, embora todos os demais apresentem formação do mesmo. O LCE passa para o III ventrículo por meio dos forames interventriculares, escorrendo pelo sulco hipotalâmico até alcançar o aqueduto cerebral para chegar ao IV ventrículo. Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o líquor formado no interior dos ventrículos ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter. A circulação do líquor é extremamente lenta e são ainda discutidos os fatores que a determinam. Sem dúvida, a produção do líquor em uma extremidade e a sua absorção em outra já são suficientes para causar sua movimentação. Outro fator é a pulsaçãodas artérias intracranianas que, a cada sístole, aumenta a pressão líquorica, possivelmente contribuindo para empurrar o líquor através das granulações aracnóideas. CONSIDERAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS SOBRE O LÍQUOR E AS MENINGES Hidrocefalia: processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do líquor, causam um aumento da quantidade e da pressão do mesmo, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro ao seu compartimento ósseo, com consequências muito graves. Existem dois tipos de hidrocefalias: comunicantes e nãocomunicantes. As hidrocefalias comunicantes resultam de um aumento na produção ou deficiência na absorção do líquor, devidos a processos patológicos dos plexos corióides ou dos seios da dura-máter e granulações aracnóideas. As hidrocefalias não-comunicantes são muito mais frequentes e resultam de obstruções ou estenoses no trajeto do líquido, que podem acometer os seguintes locais: forame interventricular, aqueduto cerebral, aberturas mediana e laterais do IV ventrículo (este último, provocando dilatação de todo o sistema ventricular), incisura da tenda (impedindo a passagem do líquor do compartimento infratentorial para o supratentorial). Para aliviar a hidrocefalia, pode-se drenar o líquor por meio de um cateter, ligando um dos ventrículos cerebrais à veia jugular interna, ao átrio direito ou à cavidade peritoneal (esta denominada de derivação ventrículo-peritoneal ) ou comunicando os ventrículos com as cisternas aracnóideas (vide OBS3). Hipertensão craniana: devido ao fato de a cavidade crânio-vertebral ser completamente fechada, sem que se permita a expansão de seu conteúdo, o aumento da hipertensão craniana reflete-se sobre as estruturas que o crânio alberga. Tumores, hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem não só as estruturas em sua vizinhança imediata, mas todas as estruturas da cavidade crânio-vertebral. Dentre os sintomas característicos, a cefaléia se sobressai. Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo óptico é envolvido por um prolongamento do espaço subaracnóideo, levando à compressão do mesmo. Isso causa obliteração da veia central da retina, que passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica. Essas modificações são facilmente detectadas no exame de fundo de olho, permitindo diagnósticos do quadro de hipertensão craniana e facilitando o acompanhamento de sua evolução. 10
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Hérnias intracranianas: processos expansivos como tumores ou hematomas que se desenvolvem em um dos compartimentos cranianos pode causar a protrusão de tecido nervoso para dentro do compartimento vizinho, atravessando as pregas de dura-máter que os envolve. Hérnia de cíngulo: tumor em um dos hemisférios cerebrais pode causar uma herniação do giro do cíngulo, que se insere entre a borda da foice do cérebro e o corpo caloso, fazendo protrusão para o lado oposto. Hérnia de Úncos: um processo expansivo cerebral pode determinar um aumento de pressão no compartimento supratentorial empurrando o úncos, que faz protrusão através da incisura da tenda, comprimindo o mesencéfalo. A compressão de estruturas mesencefálicas responsáveis pela ativação do córtex (como o sistema ativador reticular ascendente SARA) pode levar a uma rápida perda de consciência (coma). Hérnias das tonsilas: processos expansivos da fossa posterior, como tumores em um dos hemisférios cerebelares, podem produzir herniações de tonsilas. Nesse caso, há compressão do bulbo, levando geralmente a morte por lesões dos centros respiratórios e vasomotor, que nele se localizam. €
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Hematomas extradurais e subdurais: são complicações frequentes que acontecem quando há rupturas de vasos por traumatismos cranianos, resultando em acúmulo de sangue nas meninges sob forma de hematomas. Podemos destacar três tipos de hematomas: Hematoma extradural: geralmente ocorre devido a lesões da artéria meníngea média. Durante seu desenvolvimento, o hematoma separa a duramáter do osso e empurra o tecido nervoso para o lado oposto, levando à morte em poucas horas se o sangue em seu interior não for drenado. A figura ao lado mostra os principais eventos neurológicos que podem ocorrer na vigência deste fenômeno. Hematomas subdurais: geralmente ocorre por rupturas de veias cerebrais ( veias em ponte) no ponto em que elas entram no seio sagital superior. São mais frequentes os casos em que o crescimento do hematoma é lento, e a sintomatologia aparece tardiamente. €
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OBS7: No caso de hemorragias subsequentes no espaço subaracnóideo, não se formam hematomas, uma vez que o sangue se espalha no líquor, podendo ser visualizado na punção lombar. APLICA•„ES C L…NICAS G ERAIS Síndrome de Wallemberg (Síndrome da Artéria Cerebelar Inferior Posterior): a artéria cerebelar inferior posterior, ramo da porção mais distal da artéria cerebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões desta região freqüentemente decorrem de trombos da artéria, o que compromete várias estruturas, resultando sintomatologia complexa: € Lesão do pedúnculo cerebelar inferior: incoordenação de movimentos da metade do corpo situada do lado lesado. € Lesão do tracto espinhal do trigêmeo e seu núcleo: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade da face situada do lado da lesão. € Lesão do tracto espino-talâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do lado oposto ao da lesão. € Lesão do núcleo ambíguo: perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe. Acidente vascular cerebral (AVC). O AVC (ou, como seria corretamente denominado, acidente vascular encefálico), protótipo das doenças cerebrovasculares, ocorre por mecanismos que incluem interação entre vaso, elementos figurados do sangue e variáveis hemodinâmicas, que levarão à oclusão (AVC isquêmico e Ataque Isquêmico Transitório) ou ao rompimento do leito vascular (AVC hemorrágico). A maioria dos casos de isquemia cerebral focal é causada por um bloqueio de uma artéria cerebral, o que caracteriza o AVCi, cujo principal tratamento é a trombólise em tempo hábil. AVC da artéria carótida interna: a artéria carótida interna irriga, através de seus ramos, a maior parte dos hemisférios cerebrais e o diencéfalo, entretanto, a sua oclusão é insidiosa e causa poucas manifestações clínicas (pois o polígono de Willis supre o território cerebral acometido, até certo ponto). Caracteriza-se por: Amaurose fugaz ipsilateral Hemianopsia € € Afasia profunda (principalmente no Hemiplegia e hemiparesia contralateral € € acometimento do hemisfério direito) Nível alterado de responsividade € €
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AVC da artéria cerebral anterior: a ACA é ramo da ACI e irriga a parte medial dos lobos frontal e parietal, onde está presente, por exemplo, o córtex motor primário e o córtex somestésico primário pertinente aos membros inferiores, além de outros centros corticais não menos importantes. Entretanto, trata-se de um AVC raro (5% dos casos), pois o território de irrigação é suprido pelo polígono de Willis. Caracteriza-se por: Confusão mental Paralisia da perna e pé contralateral € € Fraqueza e dormência ipsilateral Perda da coordenação € € Déficit de mobilidade com maior sensação nos Déficit de função sensitiva € € membros inferiores do que nos membros Incontinência urinária € superiores AVC da artéria cerebral média: a ACM irriga toda a superfície súpero-lateral dos lobos temporal e parietal, além de uma porção do lobo frontal. Neste território de irrigação, estão inclusas as áreas motoras e sensitivas primárias pertinentes à face, à musculatura da garganta e membros superiores (mão e braço). Além disso, no hemisfério dominante (esquerdo, em 90% da população), existe a área motora da linguagem (área de Broca) e a área sensitiva de linguagem (área de Wernicke). A maioria dos AVCs acomete parte ou todo o território da ACM (70%). Caracteriza-se por: Alteração da comunicação (linguagem) Perda sensorial contralateral com predomínio € € € Afasia (por acometimento do hemisfério bráquio-facial dominante) Déficit motor contralateral com predomínio € Dificuldade de leitura (dislexia) bráquio-facial € € € Disfagia Hemianopsia AVC da artéria cerebral posterior: a ACP irriga face inferior do lobo temporal, lobo occipital medial (inclusive área visual), tálamo e hipotálamo. Corresponde a 15% dos AVCs. Caracteriza-se por: € € Hemianopsia contralateral Vertigem e ataxia Dificuldade para leitura Hemiplegia € € Afasia (dificuldade para nomear os objetos) Hemianestesia € € Agnosia visual (desconhecimento de objetos) € AVC do sistema vértebro-basilar: tal sistema irriga tronco cerebral e cerebelo. Caracteriza-se por: Síndrome bulbar lateral (caracterizada por Hemiplegia € € vertigem, náuseas, vômitos, nistagmo, ataxia) Paralisia pseudo-bulbar € Coma Tetraplegia e anestesia completa € € Diplopia € Artéria acometida
Território isquêmico
Quadro clínico
Artéria cerebral média
Artéria cerebral anterior
Artéria cerebral posterior
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