ISTEMA NERVOSO 1.CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O organismo humano interage com o ambiente porque é dotado de órgãos especiais, como os olhos, as fossas nasais, a língua, as orelhas e a pele, que são capazes de receber e transformar as energias e as substâncias oriundas do meio exterior. Os chamados “cinco órgãos dos sentidos” possuem estruturas que permitem
receber uma grande variedade de informações do ambiente por meio de receptores sensoriais, que são células sensíveis à luz, à pressão, a substâncias químicas, à variação da temperatura, etc. Por exemplo, os olhos têm componentes transparentes que permitem que uma forma específica de energia (a luminosa) penetre adequadamente em seu interior e chegue às células especializadas. Isso, porém, não é suficiente, pois o cérebro também participa do processo da visão, no entanto a energia e as substâncias não chegam ao cérebro. Este não funciona com luz (energia luminosa). Os diferentes tipos de receptores sensoriais, como os fotorreceptores (olhos), os quimiorreceptores (paladar e olfato), os termorreceptores (pele) e os mecanorreceptores (pele e órgãos internos, como da orelha interna: a audição), existentes nos órgãos dos sentidos, têm a importante função de gerar impulsos elétricos, que tornam possíveis as ações cerebrais.
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Quando as ondas de energia e as substâncias interagem com os terminais nervosos que estão presentes em todos os sentidos são geradas correntes elétricas bastante variadas, em geral denominadas de impulsos elétricos. Ou seja, a transformação é possível devido à existência de células, como os cones e bastonetes (da visão), com propriedades de gerar potenciais elétricos (transdução), isto é, de transformar t ransformar a energia luminosa recebida em impulsos elétricos. Além disso, a condução dos impulsos elétricos até o cérebro se dá via sinapses. As informações, na forma de impulsos elétricos, são interpretadas pelo cérebro, o qual produz uma resposta em relação a cada fenômeno que possibilita a interação do ser humano com o ambiente e sua percepção por meio de um dos sentidos. Podemos dividir o Sistema Nervoso em duas grandes partes: o Sistema Nervoso Central (S.N.C) e o Sistema Nervoso Periférico (S.N.P.). O primeiro reúne as estruturas situadas dentro do crânio (encéfalo) e da coluna vertebral (medula espinal), enquanto o segundo reúne as estruturas distribuidas pelo organismo (nervos, plexos e gânglios periféricos) O Sistema Nervoso Central pode ser comparado a um supercomputador, capaz de processar um número enorme de bits de informação, provenientes de diferentes órgãos sensoriais e, então, determinar a resposta a ser executada pelo organismo.É formado por encéfalo e medula espinhal, que constituem o neuro-eixo. O encéfalo está localizado dentro do crânio neural e a medula espinhal se localiza dentro do canal vertebral. O encéfalo é constituído por cérebro, cerebelo e tronco encefálico. Esse tronco encefálico é composto pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. A ponte separa o 3
Quando as ondas de energia e as substâncias interagem com os terminais nervosos que estão presentes em todos os sentidos são geradas correntes elétricas bastante variadas, em geral denominadas de impulsos elétricos. Ou seja, a transformação é possível devido à existência de células, como os cones e bastonetes (da visão), com propriedades de gerar potenciais elétricos (transdução), isto é, de transformar t ransformar a energia luminosa recebida em impulsos elétricos. Além disso, a condução dos impulsos elétricos até o cérebro se dá via sinapses. As informações, na forma de impulsos elétricos, são interpretadas pelo cérebro, o qual produz uma resposta em relação a cada fenômeno que possibilita a interação do ser humano com o ambiente e sua percepção por meio de um dos sentidos. Podemos dividir o Sistema Nervoso em duas grandes partes: o Sistema Nervoso Central (S.N.C) e o Sistema Nervoso Periférico (S.N.P.). O primeiro reúne as estruturas situadas dentro do crânio (encéfalo) e da coluna vertebral (medula espinal), enquanto o segundo reúne as estruturas distribuidas pelo organismo (nervos, plexos e gânglios periféricos) O Sistema Nervoso Central pode ser comparado a um supercomputador, capaz de processar um número enorme de bits de informação, provenientes de diferentes órgãos sensoriais e, então, determinar a resposta a ser executada pelo organismo.É formado por encéfalo e medula espinhal, que constituem o neuro-eixo. O encéfalo está localizado dentro do crânio neural e a medula espinhal se localiza dentro do canal vertebral. O encéfalo é constituído por cérebro, cerebelo e tronco encefálico. Esse tronco encefálico é composto pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. A ponte separa o 3
bulbo, situado caudalmente, do mesencéfalo, situado cranialmente. Dorsalmente à ponte e ao bulbo localiza-se o cerebelo. O fluido cérebro espinhal e as meninges envolvem o sistema nervoso central e fornecem proteção adicional. As principais funções do sistema nervoso central são integrar e coordenar os sinais neurais que chegam e saem; e executar as funções mentais mais elevadas tais como pensar e aprender. O Sistema Nervoso Periférico é constituído pelos nervos e gânglios nervosos e sua função é conectar o sistema nervoso central às diversas partes do corpo humano. Nervos são feixes de fibras nervosas envoltas por uma capa de tecido conjuntivo. Nos nervos há vasos sanguíneos, responsáveis pela nutrição das fibras nervosas. nervosas. As fibras presentes nos nervos podem ser tanto dentritos como axônios que conduzem, respectivamente, impulsos nervosos das diversas regiões do corpo ao sistema nervoso central e vice-versa. Gânglios nervosos são aglomerados de corpos celulares de neurônios localizados fora do sistema nervoso central. Os gânglios aparecem como pequenas dilatações em certos nervos. Nervos sensitivos são os que contêm somente fibras sensitivas, que conduzem impulsos dos órgãos sensitivos para o sistema nervoso central. Nervos motores são os que contêm somente fibras motoras, que conduzem impulsos do sistema nervoso central até os órgãos efetuadores (músculos ou glândulas). Nervos mistos contêm tanto fibras sensitivas quanto motoras. 4
2.TRONCO ENCEFÁLICO Localiza-se, em sua quase totalidade, na fossa ou andar posterior da cavidade intracraniana, interpõe-se entre a medula espinhal e o diencéfalo, situandose ventralmente ao cerebelo. É formado pela substância cinzenta, representada pelos núcleos dos nervos cranianos sensitivos e motores (dos 12 pares de nervos cranianos, 10 fazem conexão no tronco encefálico) e pelos núcleos- estações de fibras aferentes e eferentes, distribuídos simetricamente na substância branca. Esta é constituída por feixes ascendentes e descendentes e de associação. O tronco encefálico é semelhante a uma grande estação intermediária, por onde transitam as informações (impulsos) oriundas da periferia para os múltiplos centros encefálicos e os respectivos impulsos- respostas desses centros para as várias partes do corpo. É constituído craniocaudalmente das seguintes porções: bulbo, situado caudalmente; mesencéfalo, situado cranialmente; e ponte, situada entre ambos.
2.1.BULBO É a porção mais inferior do tronco encefálico e continua-se com a medula espinhal sem limites nítidos. Une-se posteriormente ao cerebelo pelos pedúnculos cerebelares inferiores, e em sua face anterior, fazem revelo na superfície duas formações denominadas pirâmides, uma de cada lado da linha média. As pirâmides são constituídas pelas fibras oriundas das áreas motoras dos hemisférios cerebrais, cujo feixe ou tracto é chamado corticoespinhal ou piramidal. Cerca de 90% dessas fibras motoras se cruzam na linha média, formando a decussação das pirâmides. A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos ora mais, ora menos paralelos, que continuam com os sulcos da medula. Estes dulcos delimitam 5
as áreas anterior (ventral), lateral e posterior (dorsal) do bulbo, que, vistas pela superfície, aparecem como uma continuação direta dos funículos da medula. A fissura mediana anterior termina cranialmente em uma depressão denominada forame cego. De cada lado da fissura mediana anterior existe uma eminência alongada, a pirâmide, formada por um feixe compacto de fibras nervosas descendentes que ligam as áreas motoras do cérebro aos neurônios motores da medula (tracto córtico-espinhal ou tracto piramidal). Na parte caudal do bulbo, fibras deste tracto cruzam obliquamente o plano mediano em feixes interdigitados que obliteram a fissura mediana anterior e constituem a decussação das pirâmides. Entre o sulco lateral anterior e lateral posterior temos a área lateral do bulbo, onde se observa uma eminência oval, a oliva, formada por uma grande massa de substância cinzenta, o núcleo olivar inferior, situado logo abaixo da superfície. Ventralmente à oliva emergem do sulco lateral anterior os filamentos radiculares do nervo hipoglosso, XII par craniano. Do sulco lateral posterior emergem os filamentos radiculares, que se unem para formar os nervos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par), além dos filamentos que constituem a raiz craniana ou bulbar do nervo acessório (XI par), a qual se une com a raiz espinhal, proveniente da medula. A metade caudal do bulbo ou porção fechada do bulbo é percorrida por um estreito canal, continuação direta do canal central da medula. Este canal se abre para formar o IV ventrículo, cujo assoalho é em parte constituído pela metade rostral, ou porção aberta do bulbo, O sulco mediano posterior termina a meia altura do bulbo, em virtude do afastamento de seus lábios, que contribuem para a formação dos limites laterais do IV ventrículo. Entre este sulco e o sulco lateral posterior está situada a área posterior do bulbo, continuação do funículo posterior da medula e, como este, dividida em fascículo grácil e fascículo cuneiforme pelo sulco intermédio 6
posterior. Estes fascículos são constituídos por fibras nervosas ascendentes, provenientes da medula, que terminam em duas massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e cuneiforme, situados na parte mais cranial dos respectivos fascículos, onde determinam o aparecimento de duas eminências, o tubérculo do núcleo grácil, medialmente, e o tubérculo do núcleo cuneiforme, lateralmente. Em virtude do aparecimento do IV ventrículo, os tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme afastam-se lateralmente como dois ramos de um V e gradualmente continuam para cima com o pedúnculo cerebelar inferior. Este é formado por um grosso feixe de fibras que forma as bordas laterais da metade caudal do IV ventrículo, fletindo-se dorsalmente para penetrar no cerebelo.
2.2.PONTE Ponte é a parte do tronco encefálico interposta entre o bulbo e o mesencéfalo. Está situada ventralmente ao cerebelo e repousa na base occipital e o dorso da sela túrcica do esfenoide. Sua base, situada ventralmente, observam-se formações transversais de fibras nervosas que formam, a cada lado, os volumosos pedúnculos cerebelares médios, que penetram no hemisfério cerebelar correspondente. Entre esses pedúnculos e a ponte, emergem os nervos trigêmeos, V par craniano. Esta emergêncisa se faz por duas raízes, uma maior, ou raiz sensitiva do nervo trigêmeo, e outra menor, ou raiz motora do nervo trigêmeo.
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O sulco basilar percorre longitudinalmente a superfície ventral da ponte, por onde passa a artéria basilar. Na parte inferior e pela face ventrolateral, no sulco bulbopontino, tem origem aparente os nervos abducentes (VI par), emerge entre a ponte e a pirâmide do bulbo. Nervo vestíbulo-coclear (VIII par) emerge lateralmente próximo a um pequeno lóbulo do cerebelo, denominado flóculo. Nervo facial (VII par) emerge medialmente ao VIII par, com o qual mantém relações muito íntimas. Entre os dois emerge o nervo intermédio, que é a raiz sensitiva do VII par. A presença de tantas raízes de nervos cranianos em uma área relativamente pequena explica a riqueza de sintomas observados nos casos de tumores que acometem esta área, levando à compressão dessas raízes e causando a chamada síndrome do ângulo ponto-cerebelar. Já na face dorsal, a ponte e o bulbo se continuam sem limites precisos, formando o assoalho do IV ventrículo. Em seu interior existem inúmeras formações nervosas, dispostas simetricamente:
2.2.1. IV VENTRICULO – SITUAÇAO E COMUNICAÇÃO A cavidade do rombencéfalo é denominada quarto ventrículo, situado entre o bulbo e a ponte ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente. Continua caudalmente com o canal central do bulbo e cranialmente com o aqueduto cerebral, cavidade do mesencéfalo, através da qual o IV ventrículo se comunica com o II ventrículo. A cavidade do IV ventrículo se prolonga de cada lado para formar os recessos laterais, situados na superfície dorsal do pedúnculo cerebelar inferior. Estes recessos se comunicam de cada lado com o espaço subaracnóideo por meio das aberturas laterais do IV ventrículo (forames de Luschka). Há também uma abertura mediana do IV ventrículo (forame de Magendice), situado no meio da metade caudal do tecto 8
do ventrículo. Por meio destas cavidades o líquido cérebro-espinhal, que enche a cavidade ventricular, passa para o espaço subaracnóideo.
2.2.2. ASOALHO DO IV VENTRÍCULO O assoalho do IV ventrículo ou fossa romboide é formado pela parte dorsal da ponte e da porção aberta do bulbo. Limita-se ínfero-lateralmente pelos pedúnculos cerebelares inferiores e pelos tubérculos do núcleo grácil e do núcleo cuneiforme. Súpero-lateralmente limita-se pelos pedúnculos cerebelares superiores, compactos feixes de fibras nervosas que, saindo de cada hemisfério cerebelar, fletem-se cranialmente e convergem para penetrar no mesencéfalo. O assoalho do IV ventrículo é percorrido em toda sua extensão pelo aqueduto cerebral e caudalmente no canal central do bulbo. De cada lado do sulco mediano há uma eminência, a eminência medial, limitada lateralmente pelo sulco limitante. Este sulco separa os núcleos motores, derivados da lâmina basal situados medialmente, dos núcleos sensitivos, IV, derivados da lâmina alar e situados lateralmente. De cada lado, o sulco limitante se alarga para constituir duas depressões, a fóvea superior e a fóvea inferior, situadas respectivamente nas metades cranial e caudal da fossa rombóide. Medialmente à fóvea superior, a eminência medial dilata-se para constituir de cada lado uma elevação arredondada, o colículo facial, formados por fibras do nervo facial, que contornam o núcleo do nervo abducente. Na parte caudal da eminência medial observa-se, de cada lado, uma pequena área triangular de vértice inferior, o trígono do nervo hipoglosso, correspondente ao núcleo do nervo hipoglosso. Lateralmente o trígono do nervo hipoglosso e caudalmente à fóvea inferior. Lateralmente ao sulco limitante e estendendo-se de cada lado em direção aos recessos laterais, há uma 9
grande área triangular, a área vestibular, correspondendo aos núcleos vestibulares dos nervos vestíbulo- coclear. Cruzando transversalmente a área vestibular, existem finas cordas de fibras nervosas que constituem as estrias medulares do IV ventrículo. Estendendo-se da fóvea superior em direção ao aqueduto cerebral, lateralmente à eminência medial, encontra-se o locusceruleus, área de coloração ligeiramente escura, cuja função se relaciona com o mecanismo do sono.
2.2.3.TECTO DO IV VENTRÍCULO A metade cranial do tecto do IV ventrículo é constituída por uma fina lâmina de substância branca, o véu medular superior, que se estendem entre os dois pedúnculos cerebelares superiores. Na constituição da metade caudal do tecto do IV ventrículo temos as seguintes formações: Uma pequena parte de substância branca do nódulo do cerebelo; O véu medular inferior, formação bilateral constituída de uma fina lâmina branca presa medialmente às bordas laterais do nódulo do cerebelo; Tela corióide do IV ventrículo se une as duas formações anteriores às bordas da metade caudal do assoalho do IV ventrículo. A tela corióide é formada pela união do epitélio ependimário, que reveste internamente o ventrículo, com a pia-máter, que reforça externamente este epitélio. A tela corióide emite projeções irregulares, e muito vascularizadas, que se invaginam na cavidade ventricular para formar o plexo corióide do IV ventrículo.
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Os plexos corióides produzem o líquido cérebro-espinhal, que se acumula na cavidade ventricular passando ao espaço subaracnóideo através das aberturas laterais próximo do flóculo do cerebelo exterioriza-se uma pequena porção do plexo corióide do IV ventrículo.
2.3.MESENCÉFALO Formado pelos pedúnculos cerebrais em sua parte anterior e pelo tecto do mesencefálico posteriormente, apresenta um estreito canal denominado aqueduto do mesencéfalo (aqueduto de Sylvius), que se liga ao III e IV ventrículos. Entre os pedúnculos, observa-se a origem aparente dos nervos oculomotores; já os nervos trocleares emergem da face posterior, logo abaixo dos colículos inferiores. 2.3.1 MESENCÉFALO – LIMITES E DIVISÃO O mesencéfalo interpõe-se entre a ponte e o cérebro, do qual é separado por um plano que liga os corpos mamilares, pertencentes ao diencéfalo, à comissura posterior. É atravessado por um estreito canal, o aqueduto cerebral, que une o III ao IV ventrículo. A parte do mesencéfalo situada dorsalmente ao aqueduto é o tecto do mesencéfalo; ventralmente temos dois pedúnculos cerebrais, que por sua vez se dividem em uma parte dorsal, predominantemente celular, o tegmento, e outra ventral, formada de fibras longitudinais, a base do pedúnculo. Em uma secção transversal do mesencéfalo vê-se que o tegmento é separado da base por uma área escura, a substância negra, formada por neurônios que contêm melanina. Correspondendo à substância negra na superfície do mesencéfalo existem dois sulcos longitudinais: um lateral, sulco lateral do mesencéfalo, e outro medial, sulco 11
medial do pedúnculo cerebral. Estes sulcos marcam na superfície o limite entre base e tegmento do pedúnculo cerebral. Do sulco medial emerge o nervo oculomotor, III par craniano.
2.3.2 TECTO DO MESENCÉFALO Em vista dorsal, o tecto do mesencéfalo apresenta quatro eminências arredondadas, os colículos superiores e inferiores, separados por dois sulcos perpendiculares em forma de cruz. Na parte anterior do ramo longitudinal da cruz aloja-se o corpo pineal, que, entretanto, pertence ao diencéfalo. Caudalmente a cada colículo inferior emerge o IV par craniano, nervo troclear, muito delgado. O nervo troclear, único dos pares cranianos que emerge dorsalmente, contorna o mesencéfalo para seguir ventralmente entre a ponte e o mesencéfalo. Cada colículo se liga a uma pequena eminência oval do diencéfalo, o corpo geniculado, através de um feixe superficial de fibras nervosas que constitui o seu braço. Assim, o colículo inferior se liga ao corpo geniculado medial pelo braço do colículo inferior, e o colículo superior, se liga ao corpo geniculado lateral pelo braço do colículo superior, o qual tem parte do seu trajeto escondido entre o pulvinar do tálamo e o corpo geniculado medial.
2.3.3 MESENCÉFALO - PENDÚNCULOS CEREBRAIS Os pedúnculos cerebrais aparecem como dois grandes feixes de fibras que surgem na borda superior da ponte e divergem cranialmente para penetrar profundamente no cérebro. Delimitam, assim, uma profunda depressão triangular, a 12
fossa interpeduncular, limitada anteriormente por duas eminências pertencentes ao diencéfalo, os corpos mamilares. O fundo da fossa interpeduncular apresenta pequenos orifícios para a passagem de vasos e denomina-se substância perfurada posterior.
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3. NERVOS CRANIANOS Os nervos cranianos representam o SNP da cabeça e parte do pescoço, assim como os nervos espinhais representam o SNP do restante do corpo. Existem 12 nervos cranianos em cada lado do encéfalo, assinalados por números em sequencia rostrocaudal e por nomes específicos que esclarecem alguma coisa de suas conexões ou de sua função. Os nervos cranianos são diversificados no que tange a sua origem, seu trajeto, seu território de inervação e sua função. Dois deles são exclusivamente sensoriais (I e II), e quatro são exclusivos motores (IV, VI, XI e XII) e os seis restantes são mistos, ou seja, alojam fibras motoras e sensoriais. Os nervos sensoriais (quase todos com exceção do X), inervam órgãos sensoriais especializados situados na cabeça (como os olhos, os ouvidos, o nariz e a boca) ou distribuem-se pela superfície cutânea da face. Os nervos com função motora, por sua vez, inervam músculos da cabeça ou do pescoço, e desempenham importante função de comando da expressão facial, dos movimentos oculares e da fala. Os nervos com função autonômica inervam músculos lisos vinculados as glândulas. O nervo vago (X) e diferente dos demais pois projeta-se para fora da cabeça, inervando grande parte das vísceras torácicas e abdominais . o nervo olfatório (I) também e diferente, pois suas fibras constituintes não são agrupadas compactamente como os demais, mais formam filetes originados na mucosa nasal, que penetram pelo osso etmoide para inervar o bulbo olfatório. De acordo com o componente funcional, os nervos cranianos podem ser classificados em motores, sensitivos e mistos. 14
Os motores (puros) são os que movimentam o olho, a língua e acessoriamente os músculos látero-posteriores do pescoço. São eles: III - Nervo Oculomotor IV - Nervo Troclear VI - Nervo Abducente XI - Nervo Acessório XII - Nervo Hipoglosso Os sensitivos (puros) destinam-se aos órgãos dos sentidos e por isso são chamados sensoriais e não apenas sensitivos, que não se referem à sensibilidade geral (dor, temperatura e tato). Os sensoriais são: I - Nervo Olfatório II - Nervo Óptico VIII - Nervo Vestibulococlear Os mistos (motores e sensitivos) são em número de quatro: V - Trigêmeo VII - Nervo Facial IX - Nervo Glossofaríngeo X - Nervo Vago Cinco deles ainda possuem fibras vegetativas, constituindo a parte crânica periférica do sistema autônomo. São os seguintes: 15
III –Nervo Oculomotor VII - Nervo Facial IX-Nervo Glossofaríngeo, X - Nervo Vago XI - Nervo Acessório
3.1. DEFINIÇÕES DOS NERVOS I - Nervo Olfatório- É um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfatórios, sendo classificados como aferentes viscerais especiais.
II - Nervo Óptico - É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina, emergem próximo ao pólo posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico une-se com o do lado oposto, formando o quiasma óptico , onde há cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no tracto óptico até o corpo geniculado lateral . O nervo óptico é um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos visuais, classificando-se como aferentes somáticas especiais. III - Nervo Oculomotor , IV - Nervo Troclear e VI - Nervo Abducente - São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo 16
superior, oblíquo inferior. Todos estes músculos são inervados pelo oculomotor, com exceção do reto lateral e do oblíquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que inervam os músculos extrínsecos do olho são classificadas como eferentes somáticas. O nervo oculomotor nasce no sulco medial do pedúnculo cerebral; o nervo troclear logo abaixo do colículo inferior; e o nervo abducente no sulco pontino inferior, próximo à linha mediana. Os três nervos em apreço se aproximam, ainda no interior do crânio, para atravessar a fissura orbital superior e atingir a cavidade orbital, indo se distribuir aos músculos extrínsecos do olho. O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vão à musculatura intrínseca do olho, a qual movimenta a íris e a lente
V – Trigêmeo- O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz sensitiva e uma motora. A raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se
aos
músculos
mastigatórios.
O
problema
médico
mais
freqüentemente observado em relação ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território de um dos ramos do nervo: a). Nervo oftálmico: atravessa a fissura orbital superior (juntamente com o III, IV, VI pares cranianos e a veia oftálmica) e ao chegar à órbita fornece três ramos terminais, que são os nervos nasociliar, frontal e lacrimal.
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O nervo oftálmico é responsável pela sensibilidade da cavidade orbital e seu conteúdo, enquanto o nervo óptico é sensorial (visão). b). Nervo maxilar: é o segundo ramo do nervo trigêmeo. Ele cruza a fossa pterigopalatina como se fosse um cabo aéreo para introduzir-se na fissura orbital inferior e penetrar na cavidade orbital, momento em que passa a se chamar nervo infra-orbital. O nervo infra-orbital continua a mesma direção para frente transitando pelo soalho da órbita, passando sucessivamente pelo sulco, canal e forame infra-orbital e através desse último se exterioriza para inervar as partes moles situadas entre a pálpebra inferior (n. palpebral inferior), nariz (n.nasal) e lábio superior (n. labial superior). O nervo infra-orbital (ramo terminal do nervo maxilar) fornece como ramos colaterais o nervo alveolar superior médio e o nervo alveolar superior anterior, que se dirigem para baixo. Nas proximidades dos ápices das raízes dos dentes superiores, os três nervos alveolares superiores emitem ramos que se anastomosam abundantemente, para constituírem o plexo dental superior. c). Nervo mandibular: é o terceiro ramo do nervo trigêmeo. Ele atravessa o crânio pelo forame oval e logo abaixo deste se ramifica num verdadeiro ramalhete, sendo que os dois ramos principais, são o nervo lingual e alveolar inferior. O nervo lingual dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade geral aos seus dois terços anteriores.
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O nervo alveolar inferior penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso pelo canal da mandíbula até o dente incisivo central. Aproximadamente na altura do segundo pré-molar, o nervo alveolar inferior emite um ramo colateral, que é o nervo mental (nervo mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer sensibilidade geral às partes moles do mento. Dentro do canal da mandíbula, o nervo alveolar inferior se ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente para constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais inferiores que vão aos dentes inferiores. A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal, masseter e pterigóideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos músculos. VII - Nervo Facial- É também um nervo misto, apresentando uma raiz motora e outra sensorial gustatória. Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio. Juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno, no interior do qual o nervo intermédio perde a sua individualidade, formando-se assim, um tronco nervoso único que penetra no canal facial. A raiz motora é representada pelo nervo facial propriamente dito, enquanto a sensorial recebe o nome de nervo intermédio.
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Ambos têm origem aparente no sulco pontino inferior e se dirigem paralelamente ao meato acústico interno onde penetram juntamente com o nervo vestibulococlear. No interior do meato acústico interno, os dois nervos (facial e intermédio) penetram num canal próprio escavado na parte petrosa do osso temporal, que é o canal facial. As fibras motoras atravessam a glândula parótida atingindo a face, onde dão dois ramos iniciais: o temporo facial e cérvico facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os músculos cutâneos da cabeça e do pescoço. Algumas fibras motoras vão ao músculo estilo-hióideo e ao ventre posterior do digástrico. As fibras sensoriais (gustatórias) seguem um ramo do nervo facial que é a corda do tímpano, que vai se juntar ao nervo lingual (ramo mandibular, terceiro ramo do trigêmeo), tomando-se como vetor para distribuir-se nos dois terços anteriores da língua. O nervo facial apresenta ainda fibras vegetativas (parassimpáticas) que se utilizam do nervo intermédio e depois seguem pelo nervo petroso maior ou pela corda do tímpano (ambos ramos do nervo facial) para inervar as glândulas lacrimais, nasais e salivares (glândula sublingual e submandibular). Em síntese, o nervo facial dá inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço (músculo estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico).
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VIII - Nervo Vestibulococlear- Costituído por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente, os nervos vestibular e coclear. É um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo. Ocupa juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal. A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilíbrio. A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição. As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais.
IX - Nervo Glossofaríngeo- É um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular. No seu trajeto, através do forame jugular, o nervo apresenta dois gânglios, superior e inferior, formados por neurônios sensitivos. Ao sair do crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na faringe. Desses, o mais importante é o representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior 21
da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Merecem destaque também as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes à divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo e que terminam no gânglio óptico. Desse gânglio, saem fibras nervosas do nervo aurículo-temporal que vão inervar a glândula parótida.
X - Nervo Vago - é misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem para formar o nervo vago. Este emerge do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago dá origem a vários ramos que inervam a faringe e a laringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. O vago possui dois gânglios sensitivos: o gânglio superior, situado ao nível do forame jugular; e o gânglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois gânglios reúne-se ao vago o ramo interno do nervo acessório. Fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes originados na faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras do tórax e abdome. Fibras eferentes viscerais gerais: são responsáveis pela inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais. Fibras eferentes viscerais especiais: inervam os músculos da faringe e da laringe. As fibras eferentes do vago se originam em núcleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos gânglios superior e inferior. 22
XI - Nervo Acessório- Formado por uma raiz craniana e uma espinhal. A raiz espinhal é formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no crânio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno une-se ao vago e distribui-se com ele, e o externo inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. As fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago são: Fibras eferentes viscerais especiais, que inervam os músculos da laringe; Fibras eferentes viscerais gerais, que inervam vísceras torácicas
XII - Nervo Hipoglosso - Nervo essencialmente motor. Emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Este, emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, e dirige-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (está relacionado com a motricidade da mesma). Suas fibras são consideradas eferentes somáticas.
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4.NERVOS São cordões esbranquiçados constituídos por feixes de fibras nervosas reforçadas por tecido conjuntivo, que unem o sistema nervoso central aos órgãos periféricos. Logo após sair do tronco encefálico, da medula espinhal ou de gânglios sensitivos, as fibras nervosas motoras e sensitivas reúnem-se em feixes que se associam com outras estruturas conjuntivas constituindo nervos craniais e espinhosos, conforme sua união se faça com a medula espinhal ou com o encéfalo. A função dos nervos é conduzir, através de suas fibras, impulsos nervosos do sistema nervoso central para a periferia (impulsos eferentes) e da periferia para o sistema nervoso central (impulsos aferentes). 4.1 NERVOS ESPINHAIS Nervos espinhais são aqueles que fazem conexão com a medula espinhal e são responsáveis pela inervação do tronco, dos membros e partes da cabeça. São em número de 31 pares, que correspondem aos 31 segmentos medulares existentes (33 se forem considerados dois pares de nervos coccígeos vestigiais que, as vezes, existem justapostos ao filamento terminal da medula e que, entretanto, não tem nenhuma significação funcional). São, pois, oito pares de nervos cervicais, doze torácicos. cinco lombares, cinco sacrais, um coccígeo. Cada nervo espinhal é formado pela união das raízes dorsal e ventral, as quais se ligam, respectivamente, aos sulcos lateral posterior e lateral anterior da medula através de filamentos radiculares. Na raiz dorsal localiza-se o gânglio espinhal, onde estão os corpos dos neurônios sensitivos pseudo-unipolares, cujos prolongamentos centrais e periféricos formam a raiz. A raiz ventral é formada por axônios que se originam em neurônios situados nas colunas anterior e lateral da medula. Da união da raiz dorsal, sensitiva, 24
com a raiz ventral, motora, forma-se o tronco do nervo espinhal, que funcionalmente é misto.
As fibras dos nervos espinhais e sua classificação funcional estão intimamente relacionadas com a classificação das terminações nervosas. Do ponto de vista funcional, os nervos espinhais são muito heterogêneos, podendo existir num mesmo nervo em um determinado momento fibras lado a lado, conduzindo impulsos nervosos e direções diferentes parra estruturas diferentes, enquanto outras podem estar inativas, isto é possível, pois, possuem funcionamento independente. Fibras aferentes se ligam perifericamente a terminações nervosas aferentes conduzem impulsos centripetamente; Fibras exteroceptivas, são originadas em proprioceptotres ou exteroceptores, conduzem impulsos originados na superfície, relacionados com temperatura, dor, pressão e tato, são somáticas, podem ser conscientes ou inconscientes, e as que se originam em interoceptorees são viscerais; Fibras eferentes conduzem impulsos nervosos centrifugamente, se ligam perifericamente a terminações nervosas eferentes, podendo ser somáticos ou viscerais. As fibras eferentes somáticas dos nervos espinhais terminam em músculos esfriados esqueléticos. As viscerais, em músculos liso, cardíaco ou glândula, integrando, como será visto mais adiante, o sistema nervoso autônomo.
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4.1.1SEGMENTOS MEDULARES - CONEXÕES COM OS NERVOS ESPINHAIS Na medula espinhal, nos sulcos lateral anterior e posterior, os filamentos radiculares unidos formam as raízes ventral e dorsal da dos nervos espinhais, que se unem para formar os nervos espinhais, distalmente ao gânglio espinhal na raiz dorsal. Os nervos espinhais e sua conexões marcam a segmentação da medula espinhal, onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na composição deste nervo, é incompleta. Existem trinta e um pares de nervos espinhais, correspondendo a trinta e um segmentos medulares distribuídos em oito cervicais, doze torácicos, cinco lombares, cinco sacrais e, geralmente, um coccígeo. O primeiro par cervical (C1) emerge acima da primeira vértebra cervical, portanto, entre ela e o osso occipital. Enquanto o oitavo par (C8) emerge abaixo da sétima vértebra, acontecendo o mesmo com os nervos espinhais abaixo da C8, que emergem, de cada lado, sempre abaixo da vértebra correspondente.
4.1.2.EMERGÊNCIA DOS NERVOS ESPINHAIS CERVICAIS C1 - O primeiro par cervical emerge acima da primeira vértebra cervical, entre a primeira vértebra cervical e o osso occipital. C2- O segundo par cervical emerge acima da segunda vértebra cervical, entre a segunda e a primeira vértebra cervical.
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C3- O terceiro par cervical emerge acima da terceira vértebra cervical, entre a terceira e a segunda vértebra cervical. C4 - O quarto par cervical emerge acima da quarta vértebra cervical, entre a quarta e terceira vértebra cervical. C5- O quinto par cervical emerge acima da quinta vértebra cervical, entre a quinta e a quarta vértebra cervical. C6- O sexto par cervical emerge acima da sexta vértebra cervical, entre a sexta e a quinta vértebra cervical. C7- O sétimo par cervical emerge acima da sétima vértebra cervical, entre a sétima e a sexta vértebra cervical. C8- O oitavo par cervical emerge abaixo da sétima vértebra cervical, entre a primeira vértebra torácica e a sétima vértebra cervical.
4.1.3.EMERGÊNCIA DOS NERVOS ESPINHAIS TORÁCICOS T1- O primeiro par torácico emerge abaixo da primeira vértebra torácica, entre a primeira e segunda vértebra torácica. T2- O segundo par torácico emerge abaixo da segunda vértebra torácica, entre a segunda e a terceira vértebra torácica. T3- O terceiro par torácico emerge abaixo da terceira vértebra torácica, entre a terceira e a quarta vértebra torácica.
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T4- O quarto par torácico emerge abaixo da quarta vértebra torácica, entre a quarta e a quinta vértebra torácica. T5- O quinto par torácico emerge abaixo da quinta vértebra torácica, entre a quinta e a sexta vértebra torácica. T6- O sexto par torácico emerge abaixo da sexta vértebra torácica, entre a sexta e a sétima vértebra torácica. T7- O sétimo par torácico emerge abaixo da sétima vértebra torácica, entre a sétima e a oitava vértebra torácica. T8- O oitavo par torácico emerge abaixo da oitava vértebra torácica, entre a oitava e a nona vértebra torácica. T9- O nono par torácico emerge abaixo da nona vértebra torácica, entre a nona e a décima vértebra torácica. T10- O décimo par torácico emerge abaixo da décima vértebra torácica, entre a décima e a décima primeira vértebra torácica. T11- O décimo primeiro par torácico emerge abaixo da décima primeira vértebra torácica, entre a décima primeira e a décima segunda vértebra torácica. T12- O décimo segundo par torácico emerge abaixo da décima segunda vértebra torácica, entre a décima segunda vértebra torácica e acima da primeira vértebra lombar.
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4.1.4.EMERGÊNCIA DOS NERVOS ESPINHAIS LOMBARES L1- O primeiro par lombar emerge abaixo da primeira vértebra lombar, entre a primeira e a segunda vértebra lombar L2- O segundo par lombar emerge abaixo da segunda vértebra lombar, entre a segunda e a terceira vértebra lombar. L3- O terceiro par lombar emerge abaixo da terceira vértebra lombar, entre a terceira e a quarta vértebra lombar. L4- O quarto par lombar emerge abaixo da quarta vértebra lombar, entre a quarta e a quinta vértebra lombar. L5- O quinto par lombar emerge abaixo da quinta vértebra lombar, entre a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral.
4.1.5.EMERGÊNCIA DOS NERVOS ESPINHAIS SACRAIS S1- O primeiro par sacral emerge abaixo da primeira vértebra sacral, entre a primeira e a segunda vértebra sacral. S2- O segundo par sacral emerge abaixo da segunda vértebra sacral, entre a segunda e a terceira vértebra sacral. S3- O terceiro par sacral emerge abaixo da terceira vértebra sacral, entre a terceira e a quarta vértebra sacral. S4- O quarto par sacral emerge abaixo da quarta vértebra sacral, entre a quarta e a quinta vértebra sacral. 29
S5- O quinto par sacral emerge abaixo da quinta vértebra sacral, entre a quinta vértebra sacral e o cóccix.
4.1.6.EMERGÊNCIA DO NERVO ESPINHAL COCCÍGEO Coc.1- O par coccígeo emerge entre as últimas vértebras, as sacrais, geralmente fundidas em uma única na fase adulta.
4.2.TRAJETO DOS NERVOS ESPINHAIS Através do forame intervertebral o tronco do nervo espinhal sai do canal vertebral e se divide em um ramo dorsal e um ramo ventral, ambos mistos. Os ramos dorsais são menores que os ventrais correspondentes, com exceção dos três primeiros nervos cervicais, eles se distribuem aos músculos e a pele da região dorsal do tronco, da nuca e da região occipital. Os ramos ventrais representam, praticamente, a continuação do tronco do nervo espinhal, distribuindo-se pela musculatura, pele, ossos e vasos dos membros, bem como pela região anterolateral do pescoço e do tronco. Os ramos ventrais dos nervos (com exceção dos intercostais) se anastomosam, entrecruzam e trocam fibras, resultando na formação de plexos nervosos (plexo braquial, lombar), dos quais emergem nervos terminais. A raiz ventral é formada por axônios que se originam nos neurônios situados nas colunas anterior (motor somático) e lateral da medula (motor visceral)
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Os nervos originados em plexos são plurissegmentares, ou seja, contêm fibras originadas em mais de um segmento medular. Os nervos intercostais (espinhais torácicos) são unissegmentares, isto é, suas fibras se originam de um só segmento medular, tem trajeto aproximadamente paralelo, seguindo cada um individualmente no seu espaço intercostal, guardam, pois, no adulto, a disposição metamérica observada em todos os nervos no início do desenvolvimento (ex: nervomediano; origem em C6, C7,C8, T1). Da união da raiz dorsal com a raiz ventral , forma-se o tronco espinhal que deixa o canal vertebral através dos forames intervertebrais. O destino, geralmente, é alcançado pelo caminho mais curto. Todavia, existem exceções explicadas por fatores embriológicos, como a do nervo laríngeo recorrente, que contorna a artéria subclávia, à direita ou o arco aórtico, à esquerda, antes
de
atingir
o
seu
destino
nos
músculos
da
laringe.
O trajeto de um nervo pode ser superficial ou profundo, predominantemente sensitivos e motores, respectivamente. No entanto, mesmo quando penetra em um músculo, o nervo não é puramente motor, pois apresenta sempre fibras aferentes que veiculam impulsos proprioceptivos originados nos lusos neuromusculares. Do mesmo modo. Os nervos cutâneos não são puramente sensitivos, pois apresentam libras eferentes viscerais (do sistema autônomo) para as glândulas sudoríparas, músculos eretores dos pêlos e vasos superficiais.
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