NEUMOLOGA (2) Nemotecnias y Perlas PLUS Medica

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA

NEUMOLOGÍA (2)

NEMOTECNIAS Y PERLAS “Piensa, cree, sueña y atrévete.”

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

PINGPONG (Preguntas y respuestas TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Síntomas Síntomas más frecuentes

- Disnea (inexplicable) - Dolor torácico

Sígno más frecuente

-Taquípnea -Taquicardia sinusal

90% 85% 85% 58%

Diagnóstico por exámenes de laboratorio DÍMERO D S > 90% E <50% ¿Si es (+) corrobora el diagnóstico?

- NO, porque la especificidad es baja y hay muchos falsos (+). El dimero D (+) > 500ng/ml solamente nos dice que puede ser TEP.

¿Si es (-) descarta el diagnóstico?

-SÓLO si la probabilidad clínica no es alta descarta el diagnóstico. Si la probabilidad clínica es alta NO lo descarta.

1

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA PARA RECORDAR: El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco específica. Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad diagnóstica o la descarta sólo si la probabilidad clínica es baja. Si la probabilidad clínica es alta así la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnóstico. Cuando una prueba poco es específica es positiva no corrobora el diagnóstico porque hay muchos falsos positivos.

¿Cómo se hace el diagnóstico de TEP? Lo primero es tener una sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias básicas. El primer paso es hace el cálculo de la probabilidad pretest, este cálculo se realizará con criterios explícitos que están disponibles en diferentes protocolos. PROTOCOLO DE TVP

PROTOCOLO DE WELLS

Variable clínica

SCORE

Variable clínica

SCORE

Cáncer activo

1

Síntomas y signos de TVP

3.o

Déficit motor

1

3.0

Postración > 3d . Cirugía mayor <12 s

1

Alternativa diagnóstica menos probable que TEP FC > 100 latidos/min

1.5

Tumefacción de toda la pierna

1

1.5

Edema de la pantorrilla > 3cm

1

Inmovilización > 3días. Cirugía dentro de 4 semanas previas

Edema con fovea

TVP o TEP previos

1.5

1

Venas no varicosas colaterales superficiales

1.0

Hemoptisis

1.0

Alternativa diagnóstica tan probable como TVP

Cáncer

1.0

-2.0

Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP .

Score: > 6 puntos Alta probabilidad de TEP.

2


NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA PROTOCOLO DE WELLS

Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el 60% al 75%

Probabilidad clínica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo de dímero D: descarta el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clínica alta o intermedia con dímero D positivo : se debe solicitar TAC helicoidal o gammagrafía . Probabilidad clínica alta : se debe solicitar de frente el estudio de imágenes. GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

Gammagrafía pulmonar de perfusión: Hasta ahora era la primera exploración no invasiva que debía hacerse ante la sospecha de TEP (está siendo desplazada por la TC de alta resolución). o Inconvenientes: no está disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnóstica en un 38% de los casos o Una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamente significativo o En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafía de ventilación Xe133 o

3


NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA o

Ventajas: es un método no invasivo, rápido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y útil para el diagnóstico de TEP

Si la gammagrafía V/P es normal se descarta el diagnóstico de TEP .

Si la gammagrafía V/P es de alta probabilidad (las lesiones de perfusión son mayores que las de ventilación.) se confirma el diagnóstico de TEP.

Si la gammagrafía V/P es de probabilidad baja o intermedia se debe solicitar una arteriografía pulmonar.

4


NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA TC HELICOIDAL DE TÓRAX o

o o

Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Se prefiere en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos . Actualmente está desplazando a la gammagrafía

ARTERIOGRAFÍA PULMONAR ¿Cuál es la prueba de oro para - Arteriografía pulmonar el diagnóstico de TEP?

o Sensibilidad y especificidad del 99%. o Es una técnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura

compleja no siempre disponible. o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de

certeza y en situaciones de extrema urgencia.

Exámenes auxiliares complementarios EKG Electrocardiograma ¿Cuál es la alteración más frecuente?

1ºTaquicardia sinusal 2º T(-) en precordiales derechas

¿Cuál es la otra alteración más característica?

-Patrón S1 Q3 T3 (54%): S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII

Este patrón es indicativo de hipertensión pulmonar con la consiguiente dilatación del ventrículo derecho9;

Patrón S1 Q3 D3 5


NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Radiografía de tórax ¿Cómo se encuentra generalmente la radiografía de tórax en el TEP??

- La radiografía de tórax generalmente es normal (en un paciente con sospecha de TEP cuando se encuentra una radiografía normal está a favor del diagnóstico).

¿Cuál es la alteraciones TEP SIN INFARTO radiológicas en un embolismo .Signo de Westermark (oligoemia sin infarto? focal: áreas de enfisema local ) -Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por VC distal. -Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos ¿Cuál es la alteraciones TEP CON INFARTO radiológicas en un embolismo -Consolidación multifocal de con infarto? predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas . -Joroba de Hampton (Hampton's hump) : opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente . -Embolismo séptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cuña, periféricas y mal definidas.

Signo de Westermark

Joroba de Hampton : Opacidad homogéneo por infarto de pulmón

6



Tratamiento ANTICOAGULACIÓN -Heparina no fraccionada o de bajo ¿Cuál es el tratamiento inicial peso molecular. de elección ante un TEP con estabilidad hemodinámica ¿ ANTICOAGULACIÓN ¿En un paciente con probabilidad clínica alta de TEP, cuál es el manejo más adecuado mientras se esperan los resultados de las pruebas?

- Instaurar tratamiento con heparina y medidas de soporte vital

ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP

7



Anticoagualción parenteral inmediata Heparina no fraccionada, en bolo o infusión continua. Objetivo: TTPA: 2–3 veces el límite normal superior Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal) Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal) Fondaparinux c/24 h Anticoagulación con warfarina Dosis inicial. 5–10 mg. Objetivo INR: 2.0–3.0. FILTRO DE VCS (ICV FILTERS) Se utilizan en caso de contraindicación para la anticoagulación , el fracaso de la anticoagulación o la complicación de la anticoagulación en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa o en el uso de profilácticos en los pacientes con alto riesgo de emb TROMBOLISIS Cuando sus resultados se evalúan en función de la mortalidad, la evidencia encontrada sólo apoya su utilización en casos de pacientes con TEP, que cursan con estado de choque o de inestabilidad hemodinámica (Evidencia 1c). Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensión pulmonar y reduce sus efectos sobre el ventrículo derecho, pero no reduce la mortalidad (Evidencia 1b).

EMBOLECTOMÍA ¿Cuándo está indicada la embolectomía o tromboendarterectomía en TEP ?

- El fracaso de los trombolíticos en situación hemodinámicamente inestable

ANTICOAGULACIÓN Tras el episodio agudo ¿ Cuánto tiempo se debe mantener la anticoagulación oral ?

- De 3 a 6 meses tras el primer episodio cuando hay una causa reversible en un paciente menor de 60 años; de 6 a 12 meses, o de por vida cuando no hay una causa reversible; y 3 meses para la TVP de miembros inferiores sin TEP

8



ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

PINGPONG (Preguntas y respuestas) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Etiología ¿Cuáles son las causas de EPOC?

- Bronquitis crónica - Enfisema pulmonar - Enfermedad de pequeñas vías

Epidemiología ¿Cuál es el factor de riesgo principal para EPOC?

-Tabaquismo

Etiología ¿Cuál es la causa genética de EPOC? ¿Qué cromosoma está afectado?

-El déficit de alfa-1-antitripsina -Cromosoma 14

Diagnóstico En EPOC a diferencia del asma el VEF 1 no mejora con la administración de broncodilatadores. Sin embargo un porcentaje de pacientes con EPOC tiene una respuesta significativa al test en mención por lo que en estos casos no es útil para diferenciar EPOC de asma. -Test de rpta a broncodilatadores(BD) inhalados Se considera respuesta inmediata a los BD un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 ml al valor absoluto del basal luego de 15 minutos de administrar B2agonista

9



Clasificación 1. Estadio 1 o leve - VEF 1 > 80% 2. Estadio 2 o moderado - VEF 1 entre 50-79% 3. Estadio 3 o grave - VEF 1 entre 30-59% 4. Estadio 4 o muy grave - VEF 1 <30% ó VEF 1 > = 30% con Insuficiencia Respiratoria Crónica o Insuficiencia cardiaca derecha

Tratamiento 1. Estadio 1 o leve - Agonistas beta-2 de acción corta (únicos a demanda, tipo salbutamol) 2. Estadio 2 o moderado Broncodilatadores de acción prolongada (bromuro de ipratropio) y rehabilitación respiratoria 3. Estadio 3 o severo - Añadir corticoides inhalados 4. Estadio 4 o muy severo - Oxigenoterapia a largo plazo , cirugía

10



Tratamiento -Abandono del tabaco y ¿Cuáles son las medidas que oxigenoterapia dominiciliaria, aumentan la supervivencia de cuando esté indicado. los pacientes con EPOC? Antibioticoterapia ¿Cuándo está indicada la antibioticoterapia en EPOC?

- Aumento de: la disnea, la expectoración, y la purulencia del esputo.

¿Cuáles son los antibióticos recomendados?

-Amoxicilina-clavulánico, macrólidos y fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino)

¿Cuáles son los gérmenes responsables de las infecciones respiratorias en EPOC?

- H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis

Oxigenoterapia ¿Cuáles son las indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en EPOC?

- Cuando en situación estable: PaO <55 mmHg o entre 55 y 60 mmHg si hay hipertensión pulmonar (HTP), cor pulmonar, IC, arritmia cardiaca, policitemia y reducción del intelecto.

Transplante pulmonar

Menores de 65 años, con FEV1 < 25%, PaO < 55 mmhg, PaCO >55 mmHg y HTP

¿Cuándo está indicado el transplante de pulmón en EPOC?

11



ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE EPOC

12


NEUMOLOGA (2) Nemotecnias y Perlas PLUS Medica

Recommend Documents